医保基金预算管理范文

导语：如何才能写好一篇医保基金预算管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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（哈尔滨爱尔眼科医院有限公司，黑龙江哈尔滨150076）

摘　要：医保基金是国家统筹建立的用于提供医疗服务保障的公益性基金，其管理效率和效益直接关系参保人群的切身利益。对医保基金进行预算控制，能够有效解决当前医保基金管理的某些问题，增强医保基金使用效率。本文将就医保基金的预算管控问题进行研究，并提出相关措施建议。

关键词 ：预算控制；医保基金；稽查；信息化

中图分类号：F275文献标志码：A文章编号：1000-8772（2015）25-0181-02

一、预算控制模式对医保基金监管的重要意义

早在2010年，国务院就颁发了《关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号），推动将医保基金纳入预算管控体系。2012年，人社部、财政部和卫生部联合下发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70号），推进和深化医保基金预算管理。对于医保基金而言，实施预算管理是对公共资源管理和使用的回归。医保基金作为一种公共和公益资源，政府不仅需要承担管理职能，而且必须相应地接受监督，这样才能够达到权责的统一，形成管理的闭环。之前许多地方政府将医保基金放入银行代管，这无疑使得医保基金逃离监管范围之外，给不法分子予以可乘之机。同时，实施预算管理能够对医保基金进行合理的管控、协调和分配，最大限度发挥医保基金的效用，避免医保资源的浪费，促进医疗服务制度化、规范化和合理化发展，保障医疗公平。

二、预算控制模式在医保基金监管中发挥的作用

（一）管理收束作用

预算是一种资源分配计划，它能够科学合理的统筹调度资源，并使之发挥出最大效用。在医保基金的管理使用上，要通过预算编制对医保基金的支出构成进行科学合理的测算，既保证参保人员的合法权益，又要避免医保基金的无端浪费。借助预算控制能够遏制医院随意支出使用医保基金增加收入的冲动，促进医保基金支出合理化、规范化。人社部、财政部、卫生部2012年启动实施的医保付费总额控制管理模式，就旨在规避医保基金滥用、浪费的风险，通过指标分解、超支分担等方式，增强医院在医保基金使用中的主体责任，对医院的医疗服务行为起到约束和监督的作用。

（二）财务监督作用

预算控制的一项重要职能就是财务监督。发挥好预算控制的这个职能，就能够有效促进和推动医保基金管理使用合法、健康、阳光、透明。预算监督主要体现在三个方面：医保基金预算的编制，医保基金预算的执行和医保基金制度、财经纪律的执行情况。而且，预算监督涉及多个部门，人大、财政、审计、纪检监察等部门被赋予各自相应的预算监督职能，这就从主体上扩大了监督范围。预算控制的这种财务监督职能，如同悬在医保基金管理单位和管理者头上的利剑，让心怀不轨的不法分子有所顾忌，不敢越雷池半步、胡作非为。如有的医生在诊疗过程中通过开高价药、大处方、全检查的方式，增加医院收入，亏蚀医保基金。这些就有必要通过预算结算审计等方式进行监督和问责。

（三）政策导向作用

预算体现的是一种计划性，是前瞻性的将统筹资源进行合理分配、调拨、管理和支出使用的一种规划。在部门预算中，预算的这种计划性由于政府自身的特殊性更多地被赋予政策导向职能。当医保基金纳入预算管理控制模式之下，预算的这种政策导向功能将更加凸显出来。就医保基金而言，其本身的公共性和公益性就决定了政府在资源统筹和分配过程中的地位和作用，由于医疗资源的稀缺性和普通民众偏弱的抗疾病经济能力，使得政府必须通过合理的政策调控来最大限度发挥资源的效用。预算控制恰好就能够体现出政府的这种政策控制和导向能力，如政府在大病医保、住院诊疗、基本药物目录上的预算投入等，就体现出政策对于贫困群体的关怀和倾向性。

（四）统筹协调作用

医保基金是社会统筹资源，将医保基金纳入预算管理控制之中，有助于统筹协调和调配医疗资源。如当前存在的大医院和中小医院资源分配不均的问题，由于大医院基础设施完善、诊疗设备齐全先进、医务人员业务素质精湛等，使得病患在初诊选择时，会尽量选择医疗服务能力和接待能力更为突出的大医院，这就使得本来因为就诊患者不多的中小医院更加捉襟见肘。但中小医院尤其是社区医院、乡镇卫生所（站）在医疗体系中又是不可或缺的重要组成部分，因此有必要通过预算这种控制管理模式来统筹协调医疗资源，以促进医疗资源使用优化。如当前对社区医院、乡镇卫生所的医保预算投入和报销政策比例都体现了预算的这种统筹协调功能。

三、完善预算控制模式对医保基金监管的对策建议

（一）科学提高医保预算编制水平

预算编制是预算管理的基础和关键，预算编制是为医保基金管理和使用规划和确定科学的方向。就医保基金而言，要本着“以收定支，总额控制”的原则科学编制年度医保预算。预算的编制要结合本地区的医疗资源、群体规模、参保人数、物价水平、离退休人员规模、地方政策、疾病谱等情况，并研判近几年医保实际总额支出及支出构成，全面综合各类因素后科学合理编制。预算编制过程中要注重沟通与协商，各级政府、医保部门要充分动员与沟通，增强上下之间的沟通与互动，提高预算编制的准确性。同时，要广泛征求定点医疗机构、参保人员、相关行业专家等的意见建议，夯实医保预算的群众基础。

（二）加强基金监管和财务稽查

预算执行和绩效管理也是预算管理中的重要内容。医保基金监管主要是做好几个方面的工作：一是做好医保报销审核工作。医保报销支出是医保基金支出的主要构成部分，要结合预算指标和政策要求，对报销账目进行仔细审核，纠正和控制不合理的预算支出。二是要加强各类稽查工作。如加强住院稽查、跨区域转院等工作，看住院、转院等是否符合要求、手续是否齐全，是否存在小病大治、大病不治、过度医疗等问题。三是要合理控制药费支出。药费是诊疗费用中的一项重要支出，要关注是否存在开高价药、滥开药等问题。同时，要加强对定点医疗机构的监督和管理。此外，要注重医保基金预算管理的制度建设，看制度是否符合政策规范、要求，是否齐全，通过制度来保障预算管理的实施效果。

（三）构筑信息化的预算控制管理模式

诸多领域的实践证明，信息化能够激发和创造出新的活力，是一种新型的创造力和生产力。在预算管理领域，尤其是在企业预算管理方面，关于信息化控制和管理的应用已经非常普遍。在部门预算中，不少行政事业单位也开始部署和推进预算管理信息化建设。对于医保预算而言，由于涉及众多医疗服务机构、医保管理部门等，管理单位、管理人群、管理资金和管理信息的规模都非常庞大。构筑信息化的预算管理系统，并实现医保管理部门、医保单位之间信息的互联互通，有助于加强对医保基金管理和使用的监管，同时也能够通过数据平台进行挖掘和分析，便于医疗资源的统筹调度和使用。预算管理系统应当同其他财务系统实现功能对接，便于资源共享和服务扩充。

（四）抓好人员素质教育和政策培训

以往在医保基金的监管过程中仅仅关注执行人员的能力和素质教育是有失偏颇的，在医保基金的预算管理过程中，预算编制和预算监督人员的能力和素质对预算管理水平也有着非常重要的影响。要充分重视对预算编制人员、执行人员和稽查人员的能力和素质教育，加大培训力度、加强资源投入，培育出一批素质高、业务强、品德优、能吃苦的预算管理队伍，用坚实、优秀的人才队伍来夯实医保基金预算监管的基础。医疗保险是一项政策性很强的福利工具，在医保基金的运用和管理中要时刻关注政策的走向和变化，及时在预算管理中贯彻和执行政策。为此，应当加强对医保人员的政策培训，并做好信息公开和宣传工作。

四、结论

运用预算管理控制模式对医保基金加强监管，有助于科学合理使用医保基金，提高基金利用效率，保护参保对象的切身利益，引导医疗机构规范、健康管理，更好促进我国医疗卫生事业稳步发展。

参考文献：

[1]张文英.医保基金预算存在的问题及对策[J].财经界（学术

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关键词：优化 医保财务 管理

衡水市医疗保险自2002年1月1日启动实施以来，已有近十二个年头，各项工作取得了飞速发展，一个覆盖城镇职工与城镇居民，由基本医疗保险为基础、大额、补充、意外伤害医疗保险、公务员医疗补助为辅助的多层次医疗保障体系已经构建完成。而医保基金财务，作为医保管理的核心，涉及征缴、审核报销、信息管理等医保工作的方方面面，也取得了很大的进步。

从过去的三个人，一人身兼数职，会计岗位分工无法明确，到现在的八个人，分工明确，相互制约，相互监督；从过去的手工编制凭证、记账、对账，工作量大且容易出错，到现在的会计电算化成熟运行，网络版账务处理系统操作简单，不易出错；从过去的手工填制报表，过程繁琐，出错率高，到现在的直接通过报表管理系统设置公式从账务取数，节省时间，数据准确无误；从过去的对单位支票报销，参保单位来回往返，结算时间长，到现在的银行网上转账支付，直接进入个人银行存折，报销时间大大缩短；从过去的参保单位去银行交现金，拿现金银行进账单回来开收据，来回往返，费时费力，到现在的直接拿银行卡刷POS机，方便快捷，省时省力。

医保财务科始终坚持以人为本，从参保单位、参保患者的角度考虑，在日常工作中不断改进创新，提高服务质量和办事效率，极大地方便了办事人员。始终严格遵守《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》的有关规定，医疗保险基金及时上缴财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占挪用。工作中充分发挥财务人员的积极性，始终把增强服务意识作为一切工作的基础，坚持严谨、细致、扎实、求实的工作作风，从学习中找到差距，从改变中找到创新，逐步建立健全以会计核算为基础，以财务管理为重点的财务管理组织形式，在抓好会计核算工作的同时加大财务管理力度，充分发挥基金财务管理的职能和核心作用。

一、优化业务流程，提升服务质量

我们要克服人少事多的困难，在所有工作当中始终贯穿"医保就是服务"的理念，创新和改进工作方法，简化和优化业务流程，既考量业务环节的必要性，又合理地简化相关手续，方便参保对象。同时，全体工作人员严格遵守《衡水市医保中心窗口服务标准》，从服务水平、服务态度、服务用语、服务纪律等方面严格要求自己，并自觉接受社会各界对窗口服务工作的监督与评判。

二、加强业务学习，提高财务人员综合素质

医保各项事业的快速发展对财务人员的素质和业务能力提出了新的、更高的要求，原有的财务知识及管理方法已不能适应新的财务管理的需要。财务人员通过业务培训，不断学习、提高和充实专业知识，优化知识结构，是改进医保财务管理、提高效率的必然要求。为此，我们要采取灵活多样的学习方法：一是岗位自学。就是将自身分管工作中的工作流程、具体规定和要求以及所依据的文件等进行自学。二是专题学习。就是对在财务工作中遇到的特殊的问题进行重点专题学习。三是全面学习。就是对整体财务工作的流程、工作事项、处理方法以及财务管理知识的全面自学。通过以上学习，使每一名财务人员都能做到一专多能，全面提高财务人员的业务水平。

三、完善内部控制制度，确保基金安全

强化内部控制，完善单位内部会计控制制度，真正做到不相容职务相互分离、相互制约、相互监督，是提高医保财务管理的有效措施。为此，我们要进一步完善《会计人员岗位责任制》、《基金结算办法》、《基金票据管理制度》、《会计电算化信息管理制度》等一系列内部会计控制制度，制约行政权力运用，为基金安全高效运营提供制度保障。

四、优化财务分析功能，做好医保财务顾问

医保财务管理工作不应只是收缴、审核、报销、记账、报表等各项日常工作，同时也要拿出必要的人力和精力，研究会计报表和日常核算资料，开展基金运行分析，多提供一些有数据、有分析、有预测、有建议的财务分析报告，为医保基金的健康发展提供优质的财务顾问服务。一是既要分析“量”，又要分析“质”。 即不仅分析今年收入多少，收入预算完成多少，支出多少，支出组成中各部分所占的比重是多少等，还要对影响医保收入变化的主要影响因素、支出结构是否合理、配置是否科学等进行分析；二是既要分析“内部”，又要分析“外部”。即不仅运用内部的会计报表、预算方案及相关资料对本地医保的收支基本情况、预算执行情况等进行分析，还要考虑金融政策、市场状况、国家财经法规及财务管理体制等外部因素，与同行业其他地区医保的相关指标进行比较分析，了解自己在同行业中所处的位置；三是既要分析“事后”，又要分析“事前”。即不仅运用已有会计报表和相关核算资料，进行事后分析总结，还要通过预测为医保的发展预先提供高质量的指标信息，以适应医保体制改革的逐渐深化。

五、强化预算管理，完善基金监督

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作为全国医保改革试点城市和公立医院改革国家联系试点城市，江苏省镇江市医保历经18年四种管理体制模式变革，最终形成了由人力资源和社会保障局(下称“人社局”)、财政局和卫生局三方共同参与的管理架构。

其中，人社局主要负责医保行政管理和“金保工程”管理。其下设的社保基金征缴中心承担了医保基金的征缴和参保人员的登记与个人账户管理等工作；卫生局的职责则多体现在新农合的综合管理上。而对于医保基金的支付结算和医保费用的支付方式研究，以及定点医疗机构的监督管理和医保政策执行中的协调工作，则统一由其下设的医保结算中心全权负责。

与此同时，财政局担负起了医保基金的监管和预算管理工作。值得一提的是，人社局、财政局和卫生局三方均参与医保政策的制定，并在此基础上，由镇江市医改办负责全方位协调。

因此，镇江市医保在多部门协调的医疗保险管理体制下，有效控制了医疗费用的增长，最大限度地发挥了医保支付的杠杆作用。

管理体制沿革

1995年，镇江市经国务院批准成为医改试点城市。为了配合改革试点工作，镇江市成立了医疗制度改革领导小组，由分管卫生、医保的副市长担任小组组长，并下设医改办公室。同时，社保局负责医保工作的具体运行。

此模式运转两年后，出现诸多问题。其一，一些单位拖欠医保基金，致使基金征缴不到位，导致对定点医疗机构的结算不及时；其二，医疗机构分解处方、重复挂号频现，加速了医疗费用增长，致使医保统筹基金超支；其三，社保局对医疗机构干预过度，影响正常医疗秩序，从而使医疗机构与患者间、医保经办机构与医疗机构和患者间、社保局与卫生局间的矛盾日益凸显。

为此，镇江市委市政府决定，由市人大、政协、社保、财政、卫生、物价、发改委、市政府研究室、医疗机构等多部门组成调研小组，针对医保改革试点初期产生的问题，进行全面调研。最终提出医保基金管理模式的调整建议，即成立由卫生局代为管理的医疗保险管理局，其职能是负责基金的结算和对定点医疗机构的监管。

其中，基金管理实行“收支两条线”，即社保局负责基金的征缴，并将其上交至财政局医保基金财政专户。同时，财政局根据时间进度，再将基金划拨给医疗保险管理局，由其进行基金的支付和结算。

直至2001年全国行政机构改革时期，镇江医保基金管理模式进行了大幅度调整。首先，将原社保局改为隶属劳动和社会保障局管辖的医保局，并赋予其医保行政管理职能。其下设的镇江市医保基金管理中心，则承担医保基金的筹集和个人账户的管理等日常工作。

其次，将原医疗保险管理局更名为镇江市医疗保险结算中心，并为卫生局下设机构，负责医保基金的结算和定点医疗机构的监督管理，同时，参与医保政策的贯彻执行与完善。

2009年，全国新一轮地方政府机构改革实施期间，镇江市人事局与劳动保障局合并成立人力资源和社会保障局，由于内设机构的调整，撤销了医保局。因此，自2010年起，镇江市医保参保扩面、基金征缴以及账户管理工作，均交由社保基金中心管理。

现行体制之便

事实上，2001年以来，镇江市医保就已建立了多部门参与的分工协作机制。所有医保政策、预算方案、决算方案、基金管理，都要经人社、财政、卫生三方共同讨论，并由医改办协调一致后，方可上报市政府审批。三方相互制衡的关系，不仅确保了医保政策、制度、基金支付、结算管理代表社会各方利益，而且能使其管理更加公平、公正。

同时，在基金的筹集分配支付方面，镇江市同样采取多部门参与模式。即由人社局负责基金的筹集，并上缴到财政局的医保基金财政专户，由财政局根据市政府下达的医保基金支出总额预算指标分序时进度，下拨给结算中心的支出账户，最后由结算中心支付结算。

如此一来，人社部门拟定基金一级预算，医保结算中心拟定基金二级预算。两级预算都需经三部门讨论一致后下发执行，保证了基金使用的公开透明。

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一、科学梳理了会计要素，权责发生制应用程度大大提升

新制度中规定医院会计采用权责发生制基础，并明确医院会计要素包括资产、负债、净资产、收入和费用，而不再要求医院的会计核算除采用权责发生制外，均按照《事业单位会计准则》规定的一般原则和本制度的规定进行。医院同一般的事业单位不一样，它需要通过成本核算来提高资金的使用效率。虽然现行的医院会计制度要求部分采用权责发生制，但是由于处在事业单位会计制度这个框架下，医院执行权责发生制不是很到位，待摊费用等并没有完全使用，资本化支出和权益性支出也划分不准确。这种情况导致的结果是会计信息不能满足成本核算精细化的要求。

二、一个会计系统同时体现预算和财务两种信息

新制度明确规定对医院实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法。将医院所有收支全部纳入预算管理，维护预算的完整性、严肃性，杜绝随意调整项目支出等问题，促进医院规范运营。在一个会计系统中同时容纳了预算信息和财务信息，这也就确立了兼顾财务管理和预算管理双目标、双基础的会计模式。强调医院的公益性是一个热点话题，因为医院服务的对象是广大普通民众。今后国家将增加对医院的财政补助以提高其公益性，这样一来就涉及到预算管理的问题。在明确医院预算管理总体办法的基础上，与财政预算管理体制改革相衔接，新制度对医院预算的编制、执行、决算等各个环节所遵循的方法、原则、程序等做出了详细规定，并明确了主管部门（或举办单位）、财政部门以及医院等主体在预算管理各环节中的职责。

三、夯实资产负债信息，加强资产管理与财务风险防范

新制度规定医院要完整核算所拥有的资产和负债，全面披露资产负债信息，客观反映资产的使用消耗和实际价值。创造性地提出了采用“待冲基金”这一会计科目，以此来解决财政补助资金形成的固定资产折旧问题，兼顾满足预算管理需要。以前，用财政性资金购买资产时形成支出，它反映的是预算支出的发生，没有办法计提折旧。而现在同时对这部分资产计提折旧，预存到“待冲基金”里。等到资产要被摊销或者存货被领用的时候，不再反映为成本费用，而是冲销待冲基金。这样的话，医院就可以把财政资金和非财政资金形成的资产区分开来，通过“待冲基金”对财政资金形成的资产进行过程性管理。

新制度取消了修购基金，对固定资产计提折旧，让资产负债更加清晰。

四、收支更全，会计科目更具实用性，充实了各科目的确认、计量等核算内容，使医院的日常核算依据更为明确

新制度根据收入按来源、支出按用途划分的原则，合理调整医院收支分类。配合推进医药分开改革进程，弱化药品加成对医院的补偿作用，将药品收支纳入医疗收支统一核算。根据业务活动需要，收支分类中单独核算科研、教学项目收支。新制度在规范会计核算的同时，也满足了实务工作的需要。医院是一个医、教、研三位一体的整体，在现行的医院会计制度中，科教资金不纳入收支管理，而作为专用基金管理，或挂在往来款中，这就导致医院整体收入数据不全，也就无法真实反映医院的收支情况。

新医院会计制度将医疗、药品放在一起进行会计核算。药品管理是大医疗行为的一部分，不应该将医疗和药品分开核算，而且人为分摊管理费用的方式容易造成医院收支结余不准，为避免因数据处理不当造成误解，新医院会计制度的规定就显得更加合理一些，也更符合国际惯例。

五、硬化成本核算，强化成本控制

新制度要求加强公立医院成本核算与控制，定期开展医疗服务成本测算，科学考评医疗服务效率。重点强化了对成本管理的要求，对成本管理的目标、成本核算的对象、成本分摊的流程、成本范围、成本分析和成本控制等作出了明确规定，这些规定，对于医院加强自身的运行管理、全面提升成本核算与控制水平提供了有力的数据支持，细化了医疗成本归集核算体系，为医疗成本的分摊与核算提供口径一致、可供验证的基础数据，并为今后管理部门制定合理的医疗服务价格提供了参考依据。

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【关键词】医疗保险 内部控制 保险基金

一、医疗保险经办机构内部控制的运行特点

医疗保险经办机构的职能是向参保单位征收医疗保险费，然后对征缴来的医疗保险费进行归集，继而对参保人员发生的购药、就医费用进行待遇审核支付，由此医疗保险经办机构将与参保单位（或个人）、定点药店和定点医疗机构发生业务往来；由此医疗保险经办机构内部控制建设的目标是建立一个运作规范、管理科学、监控有效、考评严格、纠错有力的内部控制体系，对医疗保险经办机构各项业务、各环节、各岗位进行全过程的监督，提高医疗保险政策法规和各项规章的执行力，保证医疗保险基金的安全完整，维护参保者的合法权益。

二、医疗保险经办机构内部控制存在的薄弱环节

（1）组织架构设计与运行中的主要风险。内部机构设计不科学，权责分配不合理，导致工作重叠、职能交叉或缺失、推诿扯皮、运行效率低下、效能问责。聘用临时工作人员，未进行岗前培训。

（2）业务运行控制现状。目前存在的主要问题是：有的参保单位缴费基数未及时足额上报，致使保费未能应收尽收；对全省联网医疗费用的待遇支付审核力度不够；对定点医疗机构监管不力，协议流于形式；业务统计台帐不全，影响数据分析、决策；各业务环节衔接不畅，业务单据、数据未能及时传递财务部门。

（3）基金财务预算现状。预算不健全，导致缺乏约束；预算目标不合理、编制不科学，导致资源浪费或发展战略难以实现；预算缺乏刚性、执行不力、考核不严，导致预算管理流于形式；缺乏科学决策、良性运行机制和执行力，难以实现可持续发展；未能结合内外部环境变化作出适时调整。

（4）信息系统控制现状。信息系统，是指利用计算机和通信技术，对内部控制进行集成、转化和提升所形成的信息化管理平台。目前，医院信息系统和医保信息系统分设，各用独立模式 ，结算时将医院信息系统数据导入医保信息系统。双方结算时两个系统数据对接、转换时常出差错。如：胪内支架系统是医保项目却对应成非医保项目，心电监护每小时5元，一天24小时对应成一天240小时。这样，不是流失医保基金就是损害参保患者利益。

（5）内部稽核控制现状。稽核控制既包括对本单位内部各职能科室、各业务流程的稽核，也包括对参保单位和定点药店、定点医疗机构的稽核。目前对参保单位缴费基数的稽核力度不够，每年只抽取少数单位例行抽查。对定点药店和定点医疗机构发生的刷卡购药、就医费用的稽核更是控制不到位，特别是全省联网医疗费用这块，全权委托省医保中心审核，而省医保中心人力有限，对其本身所属的定点药店、定点医疗机构的费用稽核都自顾不暇，放在异地委托的业务上的精力更是有限。

三、加强医疗保险经办机构内部控制需要关注的几个问题

（一）组织机构控制

应当按照科学、精简、高效、透明、制衡的原则，综合考虑单位性质、发展战略、文化理念和管理要求等因素，合理设置内部职能机构，明确各机构的职责权限，避免职能交叉、缺失或权责过于集中，形成各司其职、各负其责、相互制约、相互协调的工作机制。参保征收、待遇核发、基金财务、稽核内审、信息技术等工作责权应分设在不同部门。按照不相容职务相互分离的要求，对各机构的职能进行科学合理的分解，确定具体岗位的名称、职责和工作要求等，明确各个岗位的权限和相互关系。从组织机构的设置上确保各部门和岗位权责分明、相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。内部控制保持持续性，不因机构调整、人员更换而出纰漏。在岗位、部门和单位三级内控管理模式的基础上，形成科学合理的内部控制决策机制、执行机制和监督机制。建立合理的内控程序，保障内控管理的有效执行。医疗保险经办机构应对内部机构、岗位设置、决策程序、法人授权、会议纪要、审批归档等方面作出具体、明确的规定。在共同遵守的单位人事管理制度外，应对岗位设置与职责、人员配备与使用、学习与培训、考核与奖惩作出规定。根据工作需要和人员状况，医疗保险经办机构各职能岗位应当进行岗前培训并适时轮岗。

（二）业务运行控制

医疗保险经办机构各项业务管理行为都应有相应的制度规定和监督制约。所有部门、岗位和人员，所有业务项目和操作环节都在内部控制的范围内。各项业务办理环节中的办理手续是否完备，相关凭证是否真实有效，数据录入是否完整准确，相关岗位之间的制约是否落实都要进行监控，以确保各业务环节环环相扣又相互制衡。

（三）基金预算控制

要对基金收支进行平衡预算，以收定支。预算支出还要进行分解，分解到各定点医疗机构。严格执行预算，进行事前、事中、事后监控。没有严格的预算控制，基金支出很容易失控，导致支付风险，影响可持续发展。

（四）信息系统控制

充分利用计算机技术手段规范业务操作程序，减少操作过程的人为因素，最大限度地实现内部控制的自动化。要利用现有管理系统进行整合、完善和优化。整合模式是指将多个与内部控制密切相关的管理系统、业务系统同内部控制信息系统进行集成，形成单位整体的管控体系。在整合模式下，内部控制将完全融入单位的管理决策和日常经营活动之中。信息系统对有关联的业务必须建立联动和牵制关系，并设置防止错误操作的警示和制约功能。

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关键词：公立医院；基本医疗保险；总额控制

中图分类号：R197.3 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2015）018-000-01

一、优化总额控制目标设定

目前我院实行的医保付费总额控制，在将额度下分到定点医疗机构时，实际只是一个总的额度，一个数值，没有具体的分项。建议下一步可以探索在总控指标管理的框架下，建立多维度的分类预算，如药品、诊疗项目以及医用耗材费用分类预算，进一步细化预算管理，防止医疗机构管理者简单将总额指标分解到科室、医生，避免出现推诿病人、限制医疗服务、转嫁医疗费用等现象。

其次，现行文件中明确了总额控制的费用范围是基金实际支付的医疗费用，这也是部分医疗机构为“节约”总控额度，优先选择使用非基金支付药品原因之一，这会导致参保患者自费费用快速增加，最终损害参保患者的利益。建议下一步可探索在对定点医疗机构的考核中加入“使用自费药品比例”这一因素，在控制医保支出的同时确保参保人的利益。

再次，医保付费总额控制工作的开展，是一个循序渐进的过程，不管是对制度的设计，还是医疗机构和患者对政策的接受，都有一个完善、适应的过程。建议在政策执行的前期，适当加大总额控制的弹性，待政策执行上轨道后，再逐步加大控制力度，使医疗机构和参保患者更容易接受该政策，也为政策的逐步完善预留时间。

二、健全总额控制协商机制

我院目前在制定总额控制目标的三个层次中，医疗机构可以参与的只有第三个层次，经与医疗机构充分协商谈判确定后，将指标纳入协议管理。这样的制度设计容易产生以下两大问题：第一，将总控总指标细分到各科室时，主要依据各科室上年医疗支出占全市医疗支出的比重。以此为分配依据的前提是全院的发展状况都与上年保持一致，容易忽略个别医院发展的特殊状况。第二，医疗机构对总额控制指标的认可度较低。

针对这个问题，建议借鉴上海市的“三轮协商”机制，在总控指标制定的每一步都加强同医疗机构的协商机制，充分了解各医疗机构的实际发展状况，尽量合理的制定总额控制的指标。

在加强同医疗机构协商的同时，加强对医生的培训和管理也可提高总额控制的效果。在德国，“德国医师协会”既是医师利益集团的代表，同时也负责对医师监督管理，规范其医疗服务行为。在我国，是由当地的卫生局来负责对医师的监督管理，但这只是卫生局众多职责中的很小一点，大部分时候对医生的监督管理，都是由医院自身来执行。建议可以借鉴德国经验，探索建立医师行业协会，独立于医疗机构存在，充分发挥行业协会作用，既对医师行为进行规范和监督，也可促进医师行业整体有序健康的发展。

三、探索新的医保付费方式

总额控制严格说来只是控制医保支出的阶段性目标，我院现有的政策设定，实际是围绕着如何制定这个目标和如何考核这个目标，而并没有提出如何达到这个目标的具体做法。国家在制定《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》时，已经提出了下一步的工作方向：“结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”。

在按项目付费为主导的医保付费方式下，医疗机构所有合理的医疗支出，医疗保险机构都该全额给予报销，而实行总额控制其实是对按项目付费下应该报销的医保支出打了个折扣，并不是完整的按项目付费的支付方式。这也是在对暂扣款的分担协商中，医疗机构争议最大的部分。由此可见，只有探索新的医保支付方式，让医疗机构对医保支出有了明确的分担意识，才能确保医保支付总额控制长期稳定的开展。

鉴于现有的医保付费方式各有利弊，建议在下一步探索新的医保付费方式时，不用单一的形式，而是根据具体情况具体实施，充分利用各种医保付费方式的优点，建立有层次的综合性医保付费方式体系。如对门诊医疗费用实行更高质量的门诊统筹，并探索实行按人头付费；对住院医疗费用根据医院的等级和规模探索实行按人头付费和按服务单元付费；对区域内医疗水平和管理水平较高的医院，试点开展按病种付费。

四、加强对医保基金的管理

实行医保付费总额控制的目标是为了确保医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”，以达到保障参保人员医疗需求，促进医疗资源合理利用，控制医保支出过快增长的目的。在实施医保付费总额控制的同时，加强对医保基金的管理也是必不可少的。对此提出几点建议：

一是研究开征社会保障税。在国际上一些发达国家，已经采用了征收社会保障税。仍以德国为例，德国的社会保障筹资实行社会保障专用税制，法定医疗保险是五个独立专用税中的一部分。以专用税制方式筹资强化了企业和个人参保的意识，实现了广覆盖的目标，提高了保险的公平性，保证了资金筹集的到位，降低了筹集成本。以税代费加大了保险基金筹资的强制性，可以缓解我国目前保险基金筹资的问题，建议可以借鉴德国的方式，逐步实现以税代费。

二是适当提高征收水平。我院目前实行的城镇职工基本医疗保险的缴费费率为上一年市职工平均工资的7.6%，而德国在进行医疗保险改革后，医疗保险税率已从30年前的8%增长到现在的14%-15%。虽然这个两个数据不能直接进行对比，但是可以看出，在医保费用支出连年上涨的情况下，适当的提高征税水平有利于医保基金的平衡发展。

三是探索行政手段主导下的商业保险辅助作用。德国医疗保险体系以法定社会医疗保险为主题，覆盖了85%的人群，以私人商业保险等为补充，覆盖有特殊保险需求的特殊人群。我院目前已实现了以城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为主体的全民医保体系，在政策上已实现了“全覆盖，保基本”的要求，下一步就要逐步探索特殊人群的特殊医疗保险需求。城乡居民大病保险由商业保险机构承办，将对我院探索行政手段主导下的商业保险辅助作用起到试点作用。

参考文献：

[1]傅鸿翔.总额控制之下的医保付费方式改革[J].中国社会保障， 2012（05）.

篇7

我受区政府的委托，向大会报告我区2009年财政预算执行情况和2012年本级财政总预算草案，请予以审议。

一、2009年财政预算执行情况

2009年在工委（区委）的正确领导下，面对国际金融危机给经济运行带来的持续冲击，全区上下齐心协力、克难求进，认真贯彻落实中央和省、

市为应对危机出台的一系列“保增长、促发展”重大举措，努力化解金融危机对实体经济带来的不利影响，全区经济继续保持了平稳较快发展的态势。在严峻的形势下，区财税工作紧紧围绕全区的总体工作思路和要求，深入贯彻落实科学发展观和积极的财政政策，依法加强收入监管，不断优化支出结构，继续深化公共财政体制改革，较好地完成区九届人大二次会议通过的财政预算目标，财政预算执行情况总体良好。

（一）全区财政预算执行情况 按现行财政体制结算，完成上述地方一般预算收入后，预计全区一般预算财力为347963万元（含上年结转结余16503万元及上级指标补助25231万元等）。另财政部发行的2009年地方政府债券，经市政府批准我区的额度为5000万元，相应增加2009年的可用财力，以及调入资金1738万元（主要是预算单位归还以前年度专项结余），全区一般预算财力为354701万元。基金预算财力291874万元（含上年结转7611万元及上级指标补助5448万元）。 （二）区本级财政预算执行情况 区九届人大二次会议确定的2009年区本级财政一般支出预算160000万元，区九届人大常委会第十五次会议调整后区本级财政一般支出预算168000万元，加上年结转结余及上级指标补助等区本级一般支出预算为204650万元。调整后基金支出预算148454万元，加上年结转结余和上级指标补助等，调整后区本级基金支出预算为188296万元。执行结果，区本级一般预算支出196592万元（含补助下级支出），完成年度预算的96.1%，同比增5.8%。基金支出为174300万元，完成年度预算的92.6%，同比增长31.7%。

区本级财政支出的主要项目为：城乡社区事务支出52710万元（其中含地方债支出3994万元），完成年度预算的98.1%，增长78.2%；农林水事务支出8419万元，完成年度预算的98%，下降36.2%，主要是由于08年有市补助环太湖生态林建设专项资金1120万，09年无此项目；交通运输支出1268万元，完成年度预算的100%，增长14.4%；采掘电力信息等事务支出7538万元，完成年度预算的81.6%，下降64.7%，主要是09年财政贴息列支渠道改变，减少了该科目的支出；粮油物资储备及金融监管等事务支出2974万元，完成年度预算的90%，增长248.6%；其他支出3532万元，完成年度预算的100%，下降31.5%。

（三）区本级财力平衡情况 基金预算财力188296万元，支出174300万元，结余13996万元为未完工项目结转。 收入多为一次性收入，不确定性大，缺乏可持续增长的稳定性。四是镇（街道）、浒墅关开发区、科技城财政收入总量、占比稳步提高。完成财政收入总量已超29亿元，占比达58%，全面完成工委管委会下达的目标任务，并以较高的增幅有力地拉动了全区财政收入的增长。五是在财政增收面临巨大困难的同时，一方面继续贯彻落实从中央到地方厉行节约的各项规定，另一方面千方百计筹措资金，落实各项企业扶持政策，加大财政在调结构、抓创新方面的扶持力度，切实保障民生支出。

二、2012年本级财政总预算草案

2012年是实施“十一五”规划的最后一年，也是我区加快推进转型升级在更高平台上谋求新跨越的关键之年，加快发展、转型升级和争先进位对财政工作提出了新要求。一方面我们要看到经济社会发展的有利因素。国家将保持宏观经济政策的连续性和稳定性，继续实施积极的财政政策和适度宽松的货币政策，工委（区委）提出推进经济结构转型升级创造了新的机遇，对全区经济和社会发展将产生积极的影响，也为财政持续增收拓展了空间。另一方面财政收支矛盾依然存在。如区域经济虽然呈现企稳回升的态势，但是经济回升基础还不牢固，财政增收压力较大；增值税转型、房地产业发展中政策调整等因素也会对一般预算收入的增收带来不利影响；落实积极的财政政策，转型升级、拉动内需、促进就业、改善民生、生态环保、收入分配制度改革等都需要政府的刚性投入，支出结构调整的空间越来越小。 2012年财政预算编制原则。保障重点原则。在保证机构运转必要支出的基础上，按项目轻重缓急，有保有压、有进有退，优先确保重点工程、实事项目的资金需要，从严控制一般性项目支出和行政开支、公用经费，将更多的资源向招商、科技、开发建设一线倾斜。优化支出原则。按照公共财政和市场经济要求，严格财政支出范围，加强自主创新、加快产业转型升级，加大城乡一体化、社会保障、公共事业的投入，支持各项改革和和谐社会建设。综合预算原则。综合安排预算内外资金，对政府税收收入和非税收入实行统一编制预算、统一管理、统筹安排，统筹用好上级各类补助资金和部门预算结余资金。收支平衡原则。预算编制要与经济发展和社会水平相适应，做到量入为出、量财办事，既要考虑实际需要，又要考虑财力可能，确保预算收支平衡。注重绩效原则。完善预算制度，提高科学聚财、理财水平，财政预算管理与财政各项改革相衔接，对项目执行过程和完成情况实行跟踪问效。

（一）全区财政收支预算草案 （二）区本级财政预算收支草案

1、区本级财政收入预算草案 本级地方一般预算收入的主要项目：

增值税（25%）部分70900万元，增长12%；

各类所得税（40%部分）68000万元，增长22%；

其他地方税收57700万元，增长9%；

财政性收入43900万元，下降2%（主要是2009年收入中有一次性入库因素）。 本级基金收入的主要项目：

地方教育附加收入2100万元，下降17%；

城镇公用事业附加收入3000万元，下降3%； 2、区本级财政支出预算草案 本级财政一般支出预算的主要项目：

一般公共服务支出29728万元，下降0.9%；

国防支出294万元，增长1.4%；

公共安全支出8561万元，增长10.9%； 科学技术支出16827万元，增长16.2%；

文化体育与传媒支出697万元，增长47%；

社会保障和就业支出28030万元，增长6.7%；

医疗卫生支出7436万元，增长33.6%；

环境保护支出2245万元，增长57.4%；

城乡社区事务支出21041万元，下降47%；

农林水事务支出8927万元，增长3.8%； 资源勘探电力信息等事务支出7902万元，增长167.9%；

商业服务业等事务支出3280万元（今年新增科目）；

国土资源气象等事务支出1509万元，增长58.8%； 粮油物资储备管理事务支出50万元，下降28.6%；

其他支出1273万元，下降9%；

预备费7500万元，增长50%。 本级基金支出预算的主要项目：

教育基金支出1850万元，下降39.7%；

城乡社区事务基金支出110600万元，增长156%，主要是国有土地使用权出让金支出。

3、区本级财政收支平衡预算草案

按现行财政体制本级财政实现预算后，当年可用一般预算财力为167000万元，本级财政一般预算支出167000万元，当年实现收支平衡。 （三）完成2012年度财政预算的主要措施：

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关键词：总额预付制；影响分析

中图分类号：F230 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）009-000-02

一、国外总额预付制研究概况

总额预付制是保险机构与医院协商提前确定好年度预算总额，继而根据这种额度进行支付的支付方式。这种支付方式有很多优点，比如：医院既提供医疗服务又必须控制医疗费用，因此会努力在总额预算内利用最低成本提供相应的医疗服务，以实现一定的利润，结算简单导致监管简单，有利于保险机构降低管理成本，从而减少费用风险。缺点方面是最重要的是很难准确制定预算标准，预算过高和过低都会导致医疗服务提供者或被保险人的经济利益受损。

在国际范围内，很多国家的医疗保险支付方式都经历了从后付制向预付制的发展的阶段[1]。我国人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏曾指出，在我国总额预算管理的强化发展是将来医保付费方式的大势所趋，住院上向按病种分组（DRGs）付费发展，门诊上向按人头付费发展[2]。DRGs 在德国实行了很多年，但未能达到 100%的覆盖，因为DRGs 对管理体系和管理基础的要求高，需要较高的管理成本[3]，建立完善的临床诊疗标准和规范难度大，按照目前我国现状来说，恐怕无法取得较好的于控费效果。但总额预付制则相对而言在管理上具有效率高、成本低和效果好的优点，符合我国医保支付方式发展的大趋势。

国际上，法国通过“总量控制，层层承包”的总额预付制方式对其医疗费用进行控制[4]。作为另一个实行总额预付制的典型国家，德国也将总额预付制作为主要控制医疗费用的方式。德国将门急诊与住院医疗服务相互独立进行支付，在医疗保险基金的管理方面采用现收现付方式，进行总额预付制支付方式。1993年的德国通过了其“卫生保健法案”，规定门诊服务需要实行总额预付制下的按项目付费，医疗保险基金不负责总额预算以外的部分；住院服务部分进行总额预付制下的按平均床日付费，一旦超过预算，超支部分由医疗保险基金负担 75%，其余部分由医院负担，这项法案的实施从总体上控制了补偿费用，不但加强了医生之间的竞争，而且费用控制取得了明显成效，却在一定程度上降低了服务质量[5]。

二、国内总额预付制实施的影响分析

（一）对医疗费用的影响

在田婧对旬邑县新型农村合作医疗住院费用总额预付制实施效果的研究中，旬邑县统计的次均费用和住院费用等指标略有上升，但均在新农合基金安全使用范围内，并且总额预付后县、乡两级定点医疗机构住院总费用的增长率控制在稳定水平，其中2010年县级定点医疗机构住院总费用的增长率下降了近10个百分点；在不同级别医疗机构中，已经进行了总额预付制改革的县、乡两级医疗机构在次均费用的涨幅上明显低于尚未实施总额预付制改革的省、市级定点医疗机构[6]。在杨玉婷对医保总额预付制对医院费用的影响研究中，总额预付制实施以前，各类三级医院住院医疗费用增幅均在 20%以上，从2010年到2012 年，总额预付制试点实施后，综合性医院、中医类医院以及专科类医院的住院医疗费用同比增幅出现了明显下降[7]。冯蕾和张文燕研究发现，在台湾实施总额预付制后，台湾医疗费用增长率被控制在了5% [8]。在刘忆对北京实施医保总额预付制对三级医院的影像研究中，在对4家医院总额预付实施前后对照情况来看，在总额预付之后住院次均费用都有所下降，表明总额预付确实发挥出了较好的控费作用[9]。在赵红等对医保患者住院费用实行总额预付制前后相关指标的比较研究中，实行总额预付制后的次均住院费用、平均住院日药占比和自费比均比之前有所下降[10]。在陆兴华对新农合医疗住院费用补助实施总额预付的成效研究中，自从实施新农合参合患者住院费用补助总额预付以来，一年中住院人次增幅由前两年的28%降为13%，参合患者住院总费用增幅也由前两年的26%降为22%，基本实现的政策预期效果。上述事实均证明了在总额预付制下，医疗机构提高了对本单位费用总额的自控水平，医疗费用控制效果显著[11]。

（二）对医疗机构的影响

1.医疗机构自身发展的变化

实施总额预付制在控制医疗费用方面出现了明显的成效，医疗机构增强了主动控费和合理控费的意识，在减轻参保人经济负担方面起到较好效果，同时促进了医保基金的合理使用，确实能够起到很好的控制医保支出费用过快上涨的作用[12]。

作为医疗机构，总额预付制付费方式对其服务量具有很高的控制权，实施了总额预付制付费方式后，医院如何解决在固定费用的前提下保证医疗质量，确定诊疗标注就成为医院需要解决的重要问题。也就是说，当出现亏损时，医院如何通过自身的力量而不是通过医保基金部门去弥补收支亏损是医院应该考虑的重要问题，医院需要根据实际情况制定合理的调整方案和措施，否则其经济情况肯定会每况愈下，同样，对于医保基金部门也有了更高的要求，医保部门同时要兼顾控制医疗费用增长以及保证医院的正常发展的双重任务[13]。

2.医疗机构自我约束机制的建立

在进行了总额预付制改革后，鉴于资金总额的预定性，医院为了控制成本，会尽可能的减少各种不规范行为，比如很多县乡镇卫生院也随之改变了自身对医生的内部分配规则。

尚娥等人认为，总额预付制可以更大程度的促使医院去降低服务成本，进而促进卫生资源的合理配置，如减少过度的及无效的检查，减少高价和不必要的药物等成本消耗[14]。张笑天等认为总额预付制会使得以往成本过高、效益较低的粗放经营方式向追求效益、提高质量、控制成本的精细化管理方式转变，以往无序的过度服务、高价多收等医疗行为将进一步受到监管[15]”。邱晓禹认为自从天津市总额预付制改革实施后，医院的自律性有了很大提高，为了在总额预算范围内收益最大化，医院开始主动进行控制管理，通过采用定期召开医保专题例会、进行医护人员的医保政策培训以及加强政策学习等方式进行费用控制 [16]。同时，有些医院通过成立药事管理委员会，建立抗生素审批使用机制，定期公布药品使用情况，严格限制违规药品使用等去进行费用控制，同时还提高了资金周转率[17]。

（三）对医护人员行为的影响

1.医务人员工作积极性的变化

在总额预付制下，超过预算费用后收治病人产生的医疗费用将全部或大部分由医院承担，因此出现收治医保病人越多亏损增多的现象，严重挫伤了医院和医务人员的工作积极性，如果医院拒收医保病人，将更加激化目前的医患矛盾[18]。

2.医生处方行为变化

在实施总额预付制之前，药品收入势医疗机构的主要利润来源，鉴于此，为了提高收入水平，药品收入便在各县、乡镇卫生院计入了科室分配范围。这样，一些医生在利润的驱使下，利用医疗市场中的信息不对称，运用其绝对优势，最大限度的多开药、开贵药。在姬小荣等对云南省禄丰县新农合医疗门诊总额预付制制度研究中，此地于2006年在专家的指导下进行了门诊总额预付制度的探索，通过抽查2005-2009年共8683张处方分析乡村两级医生处方行为的变化，结果表明平均处方用药及用药种类均出现了下降，并且激素滥用的现象得到了明显遏制[19]。另外一些研究结果显示，在医疗服务行业中，医患双方存在信息不对称，医院为了控制医保门诊均次费用，易导致医生利用职业优势分解门诊处方，增加医保患者的门诊就诊次数，造成医保门诊复诊率高，势必会增加医保患者负担，不利于医疗服务质量的提高[20]。

目前，政府在制定预算总额时，主要是按照历史情况并给予定加成来计算的，没有充分考虑每家医院的实际贡献。正是由于医院的预算额度确定后，医院收入状况就没办法随着医疗服务量的增加而增加，使得预算总额与实际需要之间生了很大的背离。如果医疗机构年度费用小于预算总额，医保经办机会按实拨付，但如果医疗机构年度费用总额超出了预算总额，鉴于超支费用必须由医疗机构进行消化，而医疗机构为了规避利益受到损害，往往会为了压缩预算开支，在预算总额内精打细算，从而控制过度的医疗服务[21]。曾耀莹（2013）指出：总额预付制控费在管理上简单易行，但由于医疗机构无法预测患者数量，这种支付方式无形中给医疗机构造成了自身预算压力，因此，为完善这种支付方式，还需进一步进行相关顶层设计[22]。

参考文献：

[1]胡苏云.从上海实践看总额预付制中的矛盾[J].中国卫生，2012 （6）：22-23

[2]张灿灿.支付方式改革成公立医院改革重头戏[N].健康报，2011-12-23（1）.

[3]高解春.整体改革缺一不可[J].中国卫生，2012（8）：79-79.

[4]Sorum P C.France tries to save its ailing national health insurance system[J]. Journal of public health policy，2005：231-245.

[5]刘晓惠.国外医疗服务支付方式综述[J].经济与管理研究，2006，（7）：81-84.

[6]田婧.旬邑县新型农村合作医疗住院费用总额预付制研究[D].西北大学，2013.

[7] 赵国祥，顾永祥，王振.新型农村合作医疗门诊总额付费与公共卫生服务购买相结合的付费模式探讨[J].中国初级卫生保健，2011，03： 14-16

[8]冯蕾，张文燕.总额预付拧紧费用之阀 管窥台湾全民健保[J].中国医院院长，2010，（5）：46-48.

[9]刘忆，贾向媛，陈治水.总额预付制度下三级专科公立医院的管理策略分析[J].中国医院管理，2013，05：61-63.

[10]赵红，陶玉长，高峰，等.医保患者住院费用实行总额预付制前后相关指标的比较[J].中国病案，2012，10：47-48.

[11]陆兴华.新型农村合作医疗住院费用补助实施总额预付的成效[J].中国卫生标准管理，2014，19：100-102

[12]陈洁，赵冠宏.医保总额预付制对医疗机构经济运营的影响初探[J].临床和实验医学杂志，2012，07：545-546+549

[13]张宇霞.医疗机构新农合总额预付制试行体会[J].江苏卫生事业管理，2013，06：198-199.

[14]尚娥，董芊芊，高燕.总额预付制下的三级医院住院费用控制办法利弊分析[J].中国老年保健医学，2011，05：118-119.

[15]张笑天，张亚林，张邹.总额预付是控制医疗费用上涨的必然选择[J].中国医疗保险，2011，07：24-26.

[16]邱晓禹天津市医疗保险费用总额预付结算方式研究[J].天津社会保险，2009（1）：6-9.

[17] 兰迎春，戈文鲁，张德书.我国医疗费用总额预付制改革研究综述[J].中国卫生质量管理，2013，05：95-98.

[18]焦云洞.总额预付制在四所公立中医医院的实施情况研究[D].北京中医药大学，2014.

[19]姬小荣，王禄生，李润萍.云南省禄丰县新型农村合作医疗门诊总额预付制度研究[J].中国卫生政策研究，2011，02：27-33.

[20]龚忆莼.总额预付： 困局与前景[J].中国社会保障，2012（9）：74-75.

篇9

关健词:基本医疗保险基金 会计核算基础 收付实现制 权责发生制

为了规范和加强医疗保险基金的会计核算，维护保险对象的合法权益 ，财政部于1999年制定了《社会保险基金会计制度》，本制度第一章总则第四条规定:社会保险基金的会计核算采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法。医疗保险基金会计核算之所以采用收付实现制，主要是考虑到将医疗保险基金纳入国家社会保障预算，以实际收到或实际支出的款项为确认标准，能如实反映国家社会保障预算的收入、支出和结存情况，防止社会保障预算虚收、虚支现象的发生。以收付实现制为记账基础的会计核算，基本上能满足管理的需要。但随着我国医疗保险制度的不断完善，医疗保险基金会计核算已不单纯是基金的收入、支出和结余，还包括基金的监督和管理、保值和增值等情况，参保人、监督机构、管理机构也都希望获得更全面、真实的财务信息，以收付实现制为基础的医疗保险基金会计核算，逐渐显露出某些方面的局限性，面临着改革的需要。本文以基本医疗保险基金为例展开论述。

对一个会计期间的收入与费用的会计核算有两种方法:收付实现制和权责发生制。收付实现制又称实收实付制或现金制，是以收到或者付出现金的时间作为标准确认收入或费用。所有收到的现金都作为本期收入，所有支出的现金都作为本期费用。《企业会计准则》规定企业不予采用，它主要应用于行政事业单位和个体户等。权责发生制，也称应计制，是以权利或责任是否发生的时间作为标准进行确认资产、负债、收入和费用等会计要素。即把属于本期已实现的收入或者已承担的费用以及属于本期的资产或负债，不论款项是否收付都作为本期的收入或费用以及资产或费用处理;反之亦然。不同的会计确认基础，具有不同的特点和适用范围，能满足不同的决策管理的需要。选择不同的会计确认基础，会直接影响到会计核算与会计报告的质量，影响到会计信息的相关性、必然性、可靠性和及时性。

一、基本医疗保险基金采用收付实现制存在的局限性

1.不能完整、及时、真实、准确地反映当期的医疗保险基金的收入情况，无法为领导部门决策提供科学的财务数据。

随着医疗保险参保覆盖面的不断扩大，医疗保险政策体系的不断完善，计算机网络技术广泛深入地应用到医疗保险管理当中，采用以收付实现制为基础的会计核算，只能反映医保基金收入中以现金实际收入的部分，无法反映出当期医疗保险基金收入的真实情况。例如:基金结余投资的国债增值收入，按收付实现制只能待该投资到期变现后才能确认为当期收入，无法反映出各会计期间医疗保险基金的增值收入情况。再如:正常的基金征缴收入，如参保单位违反规定不及时缴纳医疗保险基金，按收付实现制来进行收入核算，就无法准确、及时地反映出参保单位的欠缴数额、欠缴时间，从而无法实现应收尽收，形成资金管理缺位。再比如:破产改制单位的一次性征缴收入，按现行收付实现制全部体现为当期的收入，此举无疑是虚增了当期的基金收入，不符合收入与费用配比原则。无法准确地反映出每个会计年度基金结余的真实情况，无法为决策部门及时调整征缴政策提供科学的决策数据。

2. 不能真实反映出医疗保险基金支出的情况，容易造成信息误导，不利于防范基金风险。

医疗保险基金的支出可分为:定点医疗机构、定点零售药店的医疗费记账支出，参保职工个人报销的支出以及转移支出等。其中定点医疗机构的记账医疗费支出占医疗保险基金总支出四分之三以上，是医疗保险基金支出管理的重点。在收付实现制下会计核算无法真实反映出定点医疗机构医疗费的发生情况。如:各级医疗保险经办机构对定点医疗机构的发生医疗费用基本上是采取“预付制”或“后付制”结算方式进行支付。医疗保险费的结算方式无论是采取“预付制”还是“后付制”结算，收付实现制无法准确、及时、完整地反映当期医疗费实际支出的总体情况，这部分费用只有在实际收到或支付时才能体现，无法反映当期损益的全貌，造成基金会计账务和报表一定程度上的“失真”，不利于报表使用者准确认识基金收支状况，以防范基金风险，形成管理漏洞。

3. 不能为编制医疗保险基金收支预算提供详实的基础会计数据和会计信息。

医疗保险基金收付实现制无法在现行情况下对医疗保险基金收支进行科学、准确的会计核算，那么就无法提供完整、详实的财务报告。不仅制约了准确地编制年度医疗保险基金收支预算，也影响了决策部门的数据需要，同时也给及时、足额征缴医疗保险基金，应收尽收医疗保险基金埋下隐患，进一步影响到医疗保险基金安全运行。

4. 不能适应计算机网络技术管理和财会电算化的要求。

随着计算机网络技术的广泛应用，医疗保险基金的管理工作已经从手工操作逐渐转变成电脑操作。收付实现制无法实现医疗保险基金收支数据自动化。

5. 不能适应医疗保险信息系统实现省、地市、县区、乡镇四级联网而发生的大量的纵向、横向医疗保险基金往来结算的要求。

实现市级统筹后，各级医疗保险经办机构的会计人员为了尽量提供较为科学的数据，不得不设置大量的医疗保险基金收支、往来辅助账，以及利用详细的医疗保险基金收支数据说明，以弥补采用收付实现制的不足，不但浪费了大量的人力、财力，又由于缺乏连续性与科学的计量性，使得财务报告无法反映医疗保险发展的历史状况。

二、完善基本医疗保险基金会计核算基础改革的建议

医疗保险基金会计核算采用什么样的会计核算基础，不应由社会保险经办机构性质决定，而应与社会保险基金的性质或业务相适应，针对不同险种基金运行特点，采用以收付实现制和权责发生制相结合的方式。在实行收付实现制的基础上，根据基金核算和管理的需要，部分地采用一些权责发生制为核算基础来弥补收付实现制的局限性，使基金管理更加合理化、全面化。

1. 采用“收付实现制与权责发生制”相结合的核算基础，可以真实、准确记录医疗保险基金的收入状况和全面掌握参保单位的缴费情况。

基本医疗保险基金执行收付实现制和权责发生制相结合的会计核算基础是可行的，它既可解决现行收付实现制核算基础存在的缺陷，满足政府对医疗保险基金实行宏观管理的需要，又能提高医疗保险基金财务数据的透明度和真实性。如在医疗保险费的征缴方面，对于可以正常收到的医疗保险费，可以按照收付实现制的原则，在款项实际收到时记入收入;对参保单位违反规定不按时缴纳医疗保险费，补缴或预缴医疗保险费及应计利息的计提等，应采用权责发生制。经办机构应设置“应收医疗保险费”科目，待实际收到医保费时再冲减“应收医疗保险费”科目。“应收医疗保险费”的借方余额即为应收未收的欠缴基金，欠缴基金根据单位设立明细账，并在会计报表附注中加以披露。只有这样才能反映当期医疗保险基金收入的情况，确保医疗保险基金征收的准确性，为决策部门及时调整征缴政策提供科学的决策数据。

2. 采用“收付实现制和权责发生制相结合”的核算基础，有利于全面反映医疗保险基金的运行情况和财务成果。

医疗保险基金支出管理是基金管理的重点，在医疗保险基金会计核算过程中，对已发生的定点医疗机构、定点药店的记账医疗费，经办机构可以设置“应付医疗保险费”科目，待实际支付医保费时再冲减“应付医疗保险费”科目。只有这样，才能准确、完整地反映当期医疗费实际支出的总体情况，进而真实反映出每个会计年度基金结余的情况，同时又能有效地将医疗保险基金的运行绩效与医疗保险基金管理经办机构的责任联系起来。

3. 采用“收付实现制和权责发生制相结合”的核算基础，为科学、详实的编制医疗保险基金预算提供了有力依据。

随着医保基金会计基础的转换，要满足财政管理的要求，预算管理不仅要根据以前年度的现金实际收入数和现金实际支出数，也要参考那些当取得的收入或承担的支出而实际尚未收到或无力承担的债权或者债务，对医保基金预算采用权责发生制也是一种可行的方法。

4. 采用“收付实现制和权责发生制相结合”的核算基础，是促进医疗保险财务管理科学化、网络化的需要。

随着计算机网络技术广泛应用，单一的收付实现制已无法对医疗保险基金的收支在医疗保险信息系统应用软件与财会电算化应用软件系统同步、同数额进行核算。采用收付实现制与权责发生制相结合的会计核算基础，才能使财会电算化软件与医疗保险信息系统应用软件实现接口成为可能，从而促进医疗保险财务管理的科学化、网络化的需要。同时，也适应将来实现市级统筹后发生的大量的纵向、横向医疗保险基金往来结算的要求。

参考文献

[1]财政部，社会保险基金会计制度(财会字[1999]20号).

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分级诊疗格局下健全基层医保支付

分级诊疗是我国当前医改的重要内容，2015年9月，国务院办公厅下发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，标志我国医改进入新阶段。在服务模式转型的情况下，我国的社区卫生组织医保支付应该如何运作？对此，中国人民大学医改研究中心主任王虎峰给出解答。

据悉，我国社区卫生服务起步于20世纪90年代，随后发展迅速，截至2012年底，我国设立社区卫生服务中心8182个，服务站25 380个，乡镇卫生院37 707个。而国际上社区卫生组织支付方式主要有以英国为代表的按绩效支付为主的复合式支付，以德国为代表的总额预算下的按点数付费，以美国为代表的商业保险灵活支付，新加坡为代表的按市场价格全额自付等。

面对国际上对全科医生及基层医疗机构医保支付的经验，王虎峰指出，国外社区卫生组织门诊支付相对独立，医保支付方式更加注重对全科医生的激励，积极探索后付制向预付制发展，更为聚焦总额控制下多种支付方式相结合的支付模式。

对于我国来讲，未来社区卫生组织医保支付改革路在何方？王虎峰给出了四大“处方”。

首先，强化医保基金总额预算，建立复合式支付方式。

目前，社区卫生组织的医保支付方式多种形式并存，按项目付费、总额预付，按病种、人头付费等形式纷纷在各地开展，而未来要在强化医保基金总额预算的基础上根据社区医疗服务的变化，特别是分级诊疗后就诊需求的变化，对社区卫生组织建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合式支付方式。

“长期来看，随着健康信息系统的完善及社会办社区卫生组织的健全，支付方式应逐步向基于患病率的按病种加权的人头费方式转变，同时附加部分按项目付费的方式。”王虎峰表示。

其次，鼓励社区卫生组织通过签约服务将慢性病纳入管理。基层签约服务制度的建立是落实社区卫生组织职能的具体措施，以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群的签约服务，需要规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制。

再者，从医保实际出发开展门诊统筹。即立足参保人员基本医疗需求推行门诊统筹，合理确定门诊统筹支付比例、起付额和最高支付限额，并随着基金承受能力的增强逐步提高，通过差异化的偿付比例提高医疗保障制度的可持续性，最大限度吸引患者到基层就诊。

最后，需要完善人事薪酬等相关配套措施。“全科医生是海、陆、空部队的军总，应该是和大医生并列的，具有相同报酬体系。”面对当下基层“守门人”全科医生待遇低下的问题，王虎峰表示，在创新医保支付方式的同时，应切实完善基层人员编制管理，深化人事分配制度改革，建立科学合理的绩效管理体系，强化全科医生团队建设，完善绩效激励措施。与此同时，要通过组建医疗联合体、对口支援、医生多点执业等方式提高社区卫生组织服务能力，有条件的地方可根据实际状况积极拓展服务项目。

医院需在“总额预付时代”做好内控

2012年《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》出台，各地纷纷探索其可实施路径。北京地区于2013年在二、三级医院实施城镇职工医保费用总额预付，核心内容为以收定支、科学分配、公开透明、激励约束，强化管理。

对此，作为北京地区的三甲医院――航天中心医院进行了一系列的探索。院长杜继臣结合医院实际与参会者分享了在总额预付制度下医院的控费心得。

航天中心医院于1958年建院，现为北京市大型三级综合医院、北京大学航天临床医学院，拥有介入诊疗、微创外科、再生医学、急危重症救治等四大技术优势。

杜继臣表示，付费方式改革能够在市场经济条件下，发挥医疗保险对医疗服务行为的规范和引导作用；能够调动医院和医务人员参与医疗费用管理的积极性，将医疗行为主动权还给医生；能够提高医疗保险基金使用效率，把有限的资金使用好。然而，随着参保范围的逐步扩大，医保基金成为医院收入的主要来源，实行总额预付以后医院发展面临巨大挑战。因此，医院提出以提升内涵发展为抓手应对医保付费方式的变革。

对此，医院以精细化管理为抓手，制定可行的指标管理体系，并将体系于绩效管理挂钩，约束到人。

为了降低各项成本支出、增加医院收益，结合医院实际情况，医院推出管理“组合拳”：将门诊药占比、住院药品加耗材比、门诊住院次均费用、平均住院日等指标纳入科室绩效考核；定期对门诊住院药品进行排名，定期进行处方和医嘱点评；对违规、超量用药的医生加大处罚力度；将高值耗材进行条码管理杜绝以领代耗；针对低值收费耗材，对科室请领进行动态趋势分析，与工作量对标，控制异常请领。

“医疗费用中30%？40%都是药品，因此要把合理用药作为长期的管理制度。”杜继臣强调：“我们始终坚持不将医保基金简单地分解到科室，以免造成科室推诿患者、危重患者得不到就医的情况，给医院带来了良好的社会声誉。”

通过近年来医保总额预付的实施，杜继臣感受到医院管理有了很大转变：从“卖药品、耗材”变为“卖服务”，更加注重规范医疗行为；更加注重对市场需求的研究，扩大医院辐射面，努力拓展非医保市场；从眼中有“病”到“心”中有患者，更加注重患者感受；促进医疗安全和质量持续改进，更加注重医疗内涵的提升；更加注重医疗费用的构成，降低医院成本，减轻患者经济负担；更加注重医院内部人、财、物有限资源的合理分配，提高了资源利用效率。

DRGs引导医院精细化管理

2011年，北京市人社局、市卫生局、市财政局、市发展改革委四部门联合了《关于开展按病种分组（DRGs）付费试点工作的通知》。北京大学第三医院（以下简称“北医三院”）成为第一个吃螃蟹的人。

DRGs（Diagnosis Related Groups），即根据疾病诊断、治疗过程、病情 （合并症）等因素，将资源消耗近似、病情近似的病例分类组合为若干诊断组。目前，多数发达国家以此为手段进行医保支付。

北医三院医保办主任胡牧介绍，试点以来，医院住院服务绩效在综合产能、效率、安全三个维度的指标值一直保持较好状态。“外部补偿依靠制度设计，内部挖潜依靠医院的精细化管理。”他指出，成绩的取得与医院开展精细化管理有着巨大关系，医院不仅开展了预算管理、成本核算、内部管控，同时设定科学考核指标、加强临床路径使用。

谈及科学设定考核指标时，胡牧指出，应该将“平均住院日”与“病例综合指数”指标进行更好地利用。其中，平均住院日可以作为管理的核心指标，以全市、全国、国际最好水平为目标，将提高绩效作为长期战略；病例综合指数（CMI）反映医院收治患者的病情复杂程度，用它作为控制指标，保证了重病患者及时收住院。

对于北医三院来讲，医院采取标杆法，选取了澳大利亚2003年的平均住院日和北京市2004年的平均住院日为参考值进行对比，设定自身的目标值。与此同时，医院将平均住院日的纵向值与横向值进行比较，反映学科服务效率的改变；对于各科室来讲，医院还将每一个DRGs组的每年改变情况进行分析，并找出与同行中最好学科的差距。以此类推，医院还运用DRGs对学科收治患者的疑难程度、中低风险死亡率等质量指标进行比较，对学科进行精确指导。

谈及临床路径时，胡牧分享道，根据北京市实施的DRGs付费108组，医院按照医疗服务流程近似的原则，设计研发出能够照顾多个疾病诊断和手术操作的病组临床路径共计275个，从而使52%的病例能够入组并完成，提高效率、保证安全的同时使管理部门能够有效监管。

在分享经验的过程中，他也指出了需要注意的问题。面对资源结构严重扭曲的挑战，若将医务人员的奖励与直接利益指标挂钩，容易出现改诊断、高编码假象，可以采用加台阶式方法来激励医生创新，采用时间度量方法确保护服务质量，采用时间节点法提高服务满意度。

“再好的绩效激励方法都不如建立一个能够调动员工积极性的组织文化氛围。”胡牧强调，竞争价值构架（CVF）在帮助管理和解释各种组织现象时非常有效，目前已广泛应用于组织文化的诊断和变革中。

竞争价值构架把组织文化的指标按照内部外部导向和控制授权两个维度进行分类，形成四个基本的价值模式―四种文化类型：合作式文化、创新式文化、市场式文化和等级式文化。对此，胡牧表示，中庸之道使我国文化的结晶，如何将其更好运用是管理者的责任。

医保管理需“四分合一”

作为医保试点改革的样板，青岛市社会保险事业局医保处处长刘军帅分享了青岛市医保支付改革“从疾病费用财务技术管理到健康服务保障管理”的创新实践。

他表示，在以往的观念中，医保的关键与核心在于支付，基金支付的本质是财务管理，其主要做法是基于医疗机构的支付，注重基金支付的空飞价值，即收入与支出的平衡。在刘军帅看来，医保支付本质上是医保资源配置的一种方式，未来医保支付将会更加关注基于支付的质量价值。

近年来，青岛医保在支付改革方面不断探索，实现了从简单支付到支付与共付并举，从关注基金支付到强化资源配置，从旧常态转型结合慢性病管理、长期护理、社商合作的新常态，从局部创新到全面改革基础上的创新，从疾病费用财务技术管理到健康服务保障管理的转型。

在医疗机构端，政府对住院费用采取总量控制与复合式付费相结合的方式；在门诊，主要以按人头付费的方式，门诊大病采取按项目限额付费，慢性病管理采取按人头付费与服务包付费相结合的方式；长期护理保按项目限额付费。

“任何一种支付方式的作用都是有限的，尤其是在总量控制的情况下。”“基础条件及配套措施是否具备对支付方式改革的实践效果影响巨大。”刘军帅强调，支付改革牵一发动全身，其深层内涵是实现资源配置前提下的有价值购买，重要任务在于选择的支付方式是否合适。

面对目前状况下支付方式改革单兵突击的局面，他指出，总量控制本质上只是一种管理手段，可能间接影响患者福利，也会对医院发展以及医疗、医药技术发展产生一定的负面影响。

支付方式的改革“出路”在何方？

刘军帅强调医保到了做资源的时代，而不是做基金的时代，需要开源、节流、系统改革。他指出，应当开展“以选择性适应为基本、技术性创新为导向的支付方式系统改革，并且将定价体系、共付模式、风控机制、业务拓展等配套推进。”

“功夫还在诗外。”刘军帅表示，改革的首要问题是转变观念，同时要清醒地意识到改革的最终症结在于政府与医院，改革的关键在于体制机制的创新。

谈及如何定义改革成功，刘军帅给出了“四分一合”对策，医疗分流、医生分解、医药分开、管办分离与三医联动。

“仅仅凭借支付方式改革就能做出一片崭新的天地，我认为做不出来。它的价值更多需要通过外在事物体现，所以我说它是‘功夫在诗外’。没有这些改革，支付方式改革不可能成功，你再要求医保通过支付方式改革、控费，那也只能暂时的，不可持续的。”刘军帅强调。

医保管理应“整合资源”

“最优秀的医保制，或者最先进的医保支付制度不等于是最好的支付制度，这点各方要有共鸣，很关键的一点是干活的人是不是适合这种方式。”镇江市卫生计生委主任林枫如是认为。

镇江，作为我国医疗卫生改革的先行军，始终在改革中勇于探索、大胆实践。至于收获如何，林枫给出了这样一个概念――管理型医疗。他强调要通过医疗费用支付的方式，激励和引导供方能动整合资源，转变医疗模式，删除不必要的医疗行为，降低医疗成本，提高效率和效益，从而取得保方、需方、供方共赢的局面。

“管理型医疗并不是医保机构深入到医院心脏内部手把手地教。”林枫指出，在美国，医疗管理机构更多地介入医疗管理，其主要原因在于自身在办医院，但是在中国，此种方法行不通。

“在我国，我们要用支付制度改革推动公立医院能动性地改变自己的行为。”对此，林枫强调医疗资源的整合。

“第一，需要整合医院与基层。”林枫指出，在进行医保支付改革前，首先要进行体系的调整，建立医院与基层融为一体的健康服务联合体。与此同时，也要整合全科与专科，整合预防与治疗，整合康复与医养，整合医疗与药品，整合线上与线下，整合医保与公卫，整合医保与医疗。

在谈及医保与公共卫生整合时，他表示，需要进行资金的整合。“长期以来应该叫做全面健康保险，应该是公共卫生经费与医保经费能够整合使用，从而发挥健保作用。”林枫举例表示，一件事情应该交由一个人做，如果一定要两个人做，两个人一定要系统地完成。

在医保与医疗整合过程中，林枫强调打包服务与打包支付，尤其医保支付方式改革需要整合资源，建立连续全程的健康管理服务，并且需要整合资金，开展总额预算人头点数法付费。他对“资金跟着人走肯定是对的，全世界最好的办法是总额预算人头点数法”深信不疑。