医保基金监督管理制度范文

导语：如何才能写好一篇医保基金监督管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、现阶段我国医疗保险基金财务核算的现状

对于社保基金的管理，我国施行的是1999年颁布的《社会保险基金财务制度》，明确规定了财务管理的任务及核算基础。表示必须依法使用基金，做好核算工作，如实反映基金使用情况。现行的基金财务制度要求实事求是的反映社保基金的收入与支出情况，能够满足管理的需要。但随着社会的发展，人们健康水平的提高，又暴露出一些问题，失去了合理性，阻碍了医保行业的发展。

医保制度并没有深入人心，职工对其没有太明确的概念。而且医疗保险信息数据库非常庞大，信息的交换量过大，对从中要筛选出重要信息的工作人员要求很高，处于人才匮乏阶段。同时医疗保险报表种类繁多，制表人员填充数据任务繁重，难免犯错，最后影响数据分析。

法律制度的不完善，参保人员的投机取巧，会计人员的不认真负责，管理层的草草了事以及监督人的疏忽大意从而导致了医保基金财务漏洞频频出现。

二、我国现行医疗保险基金财务核算的不足

随着社会的发展，现行的医疗保险基金制度已不能与人们的生活状况相适应，近几年的实践证明，基金财务制度必须进行完善和改进，才能更好地适应医疗保险事业的发展。

（一）工作不规范，信息不准确

医疗保险基金的收入情况不准备，无法得到科学的财政信息。收付实现制以资金进出作为核算的唯一依据，容易造成工作人员无法准确估计盈亏情况，也无法对最后财务结果做出好的判断。不能真实准确地反映基金的结余情况，也就不利于防范风险。按规定，会计人员应负责核算和监督，但实际上并非如此，因其工作量的繁重，财务人员一般只进行核算，并没有严格的审核，所以费用审核总是出现重大问题。

（二）核算工作要求高，会计人员素质有待提高

我国是人口大国，参保人员也是最多的，因此，我国每个工作人员的工作量很大。人民生活水平日益提高，参保人员不断增加，基金的缴纳和结算工作也随之更加困难，工作人员无法对基金的运行合理分析，没能尽到自己的职责。医疗保险涉及多个领域，需要极其繁多的信息交流，需要会计人员较为精确地提取和利用有效信息，但目前大多会计人员职业素质参差不齐，电脑水平达不到要求。另外，硬件和软件配置不高也是影响财务管理职能正常发挥的重要部分。

（三）法制不健全，管理和监督不到位

医疗保险基金需要多个部门的共同合作，采用多元化手段来管理，然而缺乏有效的管理制度是其无法正常运行的最主要的原因。各部门之间协调性相对较差，阻碍基金的正常管理。目前，医保基金财务管理制度还不完善，缺乏强有力的监督管理体系，致使国家无法对财务情况即时正确的管理，最终形成财政问题。

基金的征收根据政策、人群的不同也作相应的变化，管理制度的不严格导致某些领导为谋利益，不顾法律的约束，擅自动用基金，造成不可挽回的损失。

三、医保基金会计核算的建议

医保基金财务核算的改革，不仅需要整个财务科的整顿，还要注重法律制度的不断完善和改革，人员素质的提升，管理监督人员以身作则的态度，才能保障医保行业的更好更快的发展。

（一）制度改革

收付实现制的基金核算基础已不符合现阶段的国情，必须转向权责发生制，这样才能够准确地反映现阶段的财务状况和有无隐性债务情况。建立安全运行机制，加大对资金的投入力度，实现多元化筹集，扩大医保的覆盖范围。

（二）加强会计人员的职业道德素质

根据医保管理制度，医保会计人员必须保证得出真实准确的结果。对于基金财务管理人员来说，必须严格要求自己，要不定期学习、更新自己的专业知识，提高自身职业道德素质、法律意识，并且知法、懂法、遵法，抵制违规违法行为。秉承公平、公正、公开的原则，接受全社会人民的监督。财政信息采用完全透明的形式，及时发现问题，解决问题，保障医保基金的正常运行。

（三）加强医保的管理与监督

要规范基金的管理和使用，确保收支平衡，必须落实对基金的监管力度，通过全方位的监管，各部门相互监督，相互促进，来提高医保基金的使用效益，为医保基金的发展提供强有力的安全保障。加大对医疗保险经办机构的监督，经办机构人员必须秉公执法，清正廉洁。另外，还必须加强对医疗服务机构和参保人的监督，禁止使用高价药，禁止进行不必要的检查项目，保障医患花最少的钱治好病。参保人也必须遵纪守法，严禁出现虚报，掺假等现象。

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1完善医保管理体系建设

1.1建立健全医保管理组织

为有效提高医保管理质量，中心成立了医保管理领导小组、工作小组，建立了由医疗、护理、医技、药剂、财务、收费、信息、全科服务团队等多个部门协作的组织机构，形成了“中心、科、员”三位一体的管理模式，多个部门相互配合与支持，形成医保管理工作的合力；明确岗位分工和强化岗位职责，有效结合医保质量管理与医疗质量管理，强化医保管理与环节控制，确保医保管理制度及政策的贯彻执行和落实，坚决杜绝医保基金的不合理使用。

1.2领导重视支持医保管理

中心领导高度重视医保管理工作，思想统一、目标清晰、责任明确，全面协调医保管理工作。在日常工作中，严格遵守医保法律、法规，认真执行医保相关政策。每季度召开医保工作专题会议，研究部署医保工作开展情况、存在问题及整改措施，确保医保工作有序、规范开展。

2注重医保政策学习宣传

2.1有效开展医保政策培训

在新形势下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注，不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质［2］。中心每年组织多次医务人员学习医保政策，邀请区医保办的专家来中心辅导培训。通过专题讲座、院报、“三基”等形式，做好医保政策、防范医保欺诈等内容的培训及警示教育工作，不断规范中心医务人员医疗服务行为，每年对新进医务人员集中强化培训。为规范医疗保险服务、方便医师更好掌握适应证用药，中心将《宝山区医疗保险服务指南》和《基本医疗保险和工伤保险药品目录》下发到每位医务人员。同时通过中心“职工书屋”QQ群、“科站联系桥”微信群等平台将有关内容挂在网上，医务人员可以随时查阅学习医保政策。医疗保险管理是一门专业性强的业务，医务人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为社区卫生服务中心医保管理和环节控制的主力军［2］。

2.2加强社区医保政策宣传

中心有效开展各种形式的医保政策、“反医保欺诈”等医保知识宣传活动。充分利用区医保办下发的“医保欺诈案例汇编”宣传手册和光盘，在中心候诊大厅和中医楼候诊区滚动播放案例集锦，进一步强化参保人员的法律意识。结合医保年度转换日，积极开展“反医保欺诈”主题宣传活动，不断增强参保人员共同维护医保基金安全的责任意识。同时，开辟社区联动宣传平台，与辖区内街道办事处、各居委会加强联动，利用宣传栏、电子滚动屏、社区健康报等渠道宣传医保政策，促进医保宣传走进社区、走进家庭，增强广大参保人员的防范意识和诚信意识，提升了基层打击防范能力，切实维护医保基金的安全运行和保障参保人员的合法权益。

3贯彻落实药品管理制度

中心药品采购规范，形成由药剂科专人负责、药事管理委员会监督的管理机制。积极配合推进上海市医药采购服务与监管信息系统的启用，中心所有药品全部由市药采信息系统全量、直通采购，采购信息及时、准确、全面上传，确保药品采购平台正常运行。严格贯彻落实沪人社医监（2015）34号《关于进一步加强定点医疗机构门诊用药管理》的通知要求，对中心用量前20位的药品外包装加盖印章并在药房窗口张贴温馨提示；做好药品外包装加盖印章的信息汇总统计、监测工作，有效防范骗保贩药、维护医保基金安全。

4规范内部监督管理制度

4.1完善医保监管体系建设

充分发挥领导小组的作用，定期督查临床科室和各社区卫生服务站医保政策的落实情况；抽查审核门诊电子病历，审核内容主要是合理检查、合理治疗、合理用药和准确收费情况；缺陷问题及时反馈、限期整改、动态跟踪，形成完善的监督和约束机制。

4.2加强门诊委托配药管理

根据《关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知》和《关于进一步加强本市医保门诊委托代配药管理的通知》的要求，为保证参保患者用药安全，管好用好医保基金，中心加强了医保门诊委托代配药管理，完善门诊委托配药管理制度。增强预检、挂号收费、门诊医生等岗位人员对就诊对象身份识别的责任意识，做到责任明确、各环节严格控制。预检人员严守第一关，发现身份信息不匹配时认真做好解释宣传工作；临床医生在接诊时，须认真核对患者医保卡信息，坚决杜绝冒用他人医保卡就诊的现象发生；收费处再次核对就诊患者身份信息，杜绝因医生疏忽而发生违规使用医保基金现象的发生。同时，借鉴兄弟单位经验，进一步加强代配药制度的管理，切实维护医保基金安全。

4.3执行违规医师约谈制度

根据《宝山区执业医师违反医保有关规定约谈制度》的要求，每月对医保执行情况进行自查，对违反医保有关规定的执业医师发出约谈通知，由医保管理工作小组组织约谈，做好约谈笔录并存档，对约谈中发现的问题及时落实整改，并加强跟踪、监督，对部分医务人员不合理检查、不合理用药等行为起到了警示作用。

4.4落实医保定期自查制度

完善医保自查制度，坚持自查月报制度。医保管理工作小组每月对中心医保各项工作进行自查。处方点评小组每月开展门诊以及社区卫生服务站药物处方、门诊电子病史、家庭病床病史的自查；医务科、信息科定期对性别相关检验项目医保结算情况、临时上门服务医保结算情况、限儿童用药、“四合理”等情况进行自查。自查结果按时上报区医保办监督科，对自查中发现的问题，医务科及时反馈当事人、落实整改、跟踪监测并纳入考核。每季度召开医疗质量讲评会，通报自查，提高了医务人员安全意识及遵守医保相关制度的自觉性。同时不断提升自查人员的业务知识、强化医保自查小组职能、动态调整自查内容，切实提升自身医保政策水平。

4.5异常医保费用动态监控

医保管理工作小组加强门急诊日常管理，重点关注异常就诊频次、异常就诊费用、异常就诊行为，畅通、接受个人、组织举报渠道，及时发现参保人员就诊和医疗费用异常情形。每月对药品消耗量排名，对排名居前、同比费用增长较快的药品进行重点监控，切实规范医疗服务行为。

4.6未纳入医保联网服务站监管

为切实维护医保基金的安全运行，制定、落实未纳入医保联网服务站的医保卡管理制度，定期督查执行情况，原则上做到卡不过夜。

5年度医保预算合理可行

根据历年的医保执行情况，年初制定科学、可行的医保年度预算报告。每月及时上报上月医保预算执行情况分析和自查报告。在执行过程中严格控制医保费用的不合理增长，对发现的问题及时采取相关措施，并落实整改，使医保各项指标执行在可控范围。

6持续改进医保信息管理

6.1健全医保信息管理制度

建立并完善医保信息安全管理制度、机房访问人员管理制度。信息安全管理人员设置AB角，软件和硬件系统由专人管理、定期维护，并及时更新。严格按照规定，做到内外网物理隔断、机房环境温湿度的监控。严格落实机房每日二次的巡查登记制度。日对帐工作由专人负责，每日上传明细，并做好记录。每个工作站安装杀毒软件，定期更新病毒库，保证中心业务系统及医保网络正常运行。

6.2完善医保网络安全管理

落实第三方服务商的监控与管理、员工的保密工作、数据导入导出的书面记录的督查工作，对涉及信息工作的所有医务人员均签订《信息安全工作协议》，提高了医务人员的信息安全意识，有效保障了网络信息安全。

6.3医保费用实时更新公开

中心所有的药品、开展的检查、诊疗项目的费用信息实行电子屏滚动播放、实时更新，方便患者查询和监督。

7小结

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[关键词]医疗保险;费用;控制

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.22.150

[中图分类号]F842.684 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2015）22-0-01

1 海南省基本医疗保险费用控制机制现状

1.1 对需方的控制机制

起付线标准为：城镇职工医保在职人员800元、退休人员600元;城镇居民医保600元;新农合1 000元。封顶线标准为：城镇职工医保26万元、城镇居民医保和新农合10万元。报销范围包括：符合海南省基本医疗保险诊疗项目管理规定及服务设施管理规定、基本医疗保险病种目录及基本医疗保险药品目录的医疗费用。三甲医院住院统筹报销比例为：职工医保：在职人员，满31周岁报销85%（自付率15%），不满31周岁报销80%（自付率20%），退休人员，女性缴费满25年、男性满30年报销90%（自付率10%），缴费年限每少一年递减3%;居民医保：报销60%（自付率40%）。新农合：报销60%（自付率40%）。

1.2 对供方的控制机制

海南省目前采取混合支付制，即在“总额预付制”的基础上，结合使用按定额付费、按项目付费、按人头付费，按病种付费。海南省本级职工医保住院病人、海南省本级离休人员、海口市城镇职工医保实行总额预付制。医保部门与医院按合同规定结算，采取“结余奖励，超支分担，总量封顶”方式。医院的使用金额占总额预算值的比例大于等于90%时，将余下的10%中的90%留给医院使用;小于90%时，按实际的使用金额定下年的总额预算值;医院的使用金额超过总额预算值20%以下的，超出10%部分的合理医疗费用由社保承担70%，医院承担30%;超出大于10%小于20%部分的合理医疗费用由社保和医院各承担50%;超支20%以上的部分由医院自行承担。新农合（除海口市）、城镇居民医保（除三亚）、工商、生育保险、门诊特殊病种（除海口市）采取按项目付费。新农合25个限价病种群和16种重大疾病的医疗费用付费时采取按病种付费。海口地区新农合、三亚地区城镇职工医保及城镇居民医保、各市县城镇职工医保及居民医保住院病人采用次均费用定额。2013年全国人次均住院费用增长率为6.6%，海南省城镇从业人员医疗保险参保人的人次均住院费用2013年增长-3.02%，2014年增长3.13%，远低于全国平均水平。横向比较海南省人次均住院费用还是偏高。海南省对初级卫生保健服务按人头付费。

2 存在的问题

2.1 违规处罚力度不够

海南还没建立对医生的信誉评定机制，对触犯规定的医生及医院处罚处罚较轻。

2.2 起付线、自付比例设定不是很合理

2012年海南职工年平均工资为40 051元，城镇职工医保和居民医保起付线定为600元，占职工年平均工资的12.5%，新农合起付线1 000元，占职工年平均工资的25%，我国其他省起付标准为10%左右;海南居民医疗保险和新农合自付比例为40%，而国际上自付比例多为20%，海南个人自付比例过高，加重了参保人员的经济负担。

2.3 卫生服务信息不全面、不及时

卫生服务信息不全面、不及时，信息透明度不高。

3 建 议

3.1 完善监督管理制度，对违规者严厉惩罚

完善医疗保险监督管理制度，将医生诊疗病人的用药恰当与否，医疗费用的高低等与医生的信誉评定挂钩，对用药量超常的医生、使用数量异常增高的药品厂商进行告诫、对经常乱开大处方、诊疗过度的医生永久吊销医生执业资格。建立卫生服务信息制度，全面、及时信息。

3.2 将基本医疗保险费用的核定工作交由社会中介组织办理

医保部门应将具体医保费用核定工作（制定药品使用目录、药品购买、分销管理等）交由专业化的社会中介组织完成。中介组织制定药品使用目录，目录详细注明在什么情况下，使用什么药品能达到最佳的成本效果和最高的临床有效率，以指导医生优选用药。综合考虑临床安全性和用药经济性来决定是否增减目录中的药品。

3.3 以量化考核结果合理调整给付费用

建立医院质量评估体系，以服务质量、服务数量、服务效率、医疗安全和服务满意度作为考核评估指标，由第三方评估机构每月或每季度对医疗机构进行考核评估，得出一个质量校正系数，医保机构按系数调整偿付额度。

3.4 奖励未就医者

对一年内从未就医者给以给予一定奖励，将该职工当年结余的医疗经费的一定比例（深圳定为20%）结转到下一年度继续使用，历年结转未用的累计余额，当该职工迁离海南时，发给职工本人，职工如果去世了，就由其家属继承。

3.5 降低个人起付线，降低个人自付率

2012年，海南省城镇职工基本医疗保险基金和城镇居民基本医疗保险基金收入分别为35.13、6.03亿元，基金支出分别为29.40、4.28亿元，2012年结余分别为5.73、0.3亿元，基金累计结余分别为39.75、6.84亿元。2012年结余率为16.3%，远超过发达国家的10%，表明基金使用效率不高，故应降低个人起付线，提高医保报销比例，降低个人自付率，切实减轻参保人员的经济负担。

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【关键词】新型农村合作医疗基金；会计核算制度；改进策略

一、引言

新型农村合作医疗基金（以下简称新农合基金）是解决农民因病致贫、因病返贫的重要举措，新农合基金会计核算制度能反映基金的收支情况和监督基金的实际运营。目前，新农合基金会计制度的运行机制尚存缺陷，会影响新农合基金的正确核算，更不利于新农合基金的监督和运行。因此，结合已有的研究成果，本文尝试从分析新农合基金会计核算目前存在的主要问题，提出更为有效的新农合基金会计的核算方法，通过改进新农合基金的会计核算制度来加强对新农合基金的监管。

二、相关研究文献述评

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【关键词】医疗保险；基金；管理机制；内控

随着经济、社会的不断发展，我国在实施医疗保险制度的过程中，旧的体制机制内部存在许多矛盾和隐患，逐渐影响我国医保事业的健康发展。为了解决这些问题，经过研究发现，加强内控建设，是建立医疗保险基金管理机制并保障其顺利健康实施的有效途径。加强内控建设可以增强医疗保险基金管理机制运行的制度化，使其在运行过程中不断改进，并朝着规范化方向发展，能够在保障民生、社会和谐稳定发展方面发挥更重要的作用。

一、何谓“内控制度”

我国在医疗保险制度方面实施内控制度的时间比较晚，这种制度是由国外引进中国的，它是在现代社会条件下，企业或者机构为确保内部机制健康有效运行，达到基本目标，而采取的关键的管理方式之一。内控制度的实施有严密的法律制度依据和规定，一般包括组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制四大方面。医疗保险基金关系到每个国民自身健康和利益，是中国重要的社会保障基金，加强内控的重要性不容忽视。“管好医疗保险基金，保障基金的安全运行，要求我们加强基金财务管理，制定各种政策和内控制度加强对医疗保险基金的监督管理”[1]。

二、医疗保险基金管理制度实行现状

通过对现行医疗保险基金管理制度的实施进行调查和研究，发现了许多问题和状况，主要体现在以下几方面：

1.医疗保险基金管理不规范

我国现行医疗保险制度中的一些法律和规则，还有许多不够成熟和完善的地方，在实施的过程中也存在着较大的问题，以至于医疗保险基金在管理方面存在许多不足。比如不同的实施区域有自己相应的医疗保险制度，每个地方的医疗保险制度都有不同之处，有的甚至不管医疗保险基本法规，有自行的一套。这些都会导致医疗保险基金管理不规范，缺乏制度化，对于医疗保险基金的安全及其合理利用都造成了极大的危害。

2.医疗保险基金利用不合理

依据大量的研究发现，许多地方的医疗保险基金在使用方面存在许多问题，一定数量的资金的使用不合理，资金浪费的现象普遍存在。这样会导致医疗保险基金的利用无法达到最佳效果，难以发挥其应当有的作用，利用效益不高。事实上这就是一种资源的浪费，在社会上造成许多不良的影响，给医疗保险基金的管理以及其机制的完善带来巨大困难。现在的医院及保险机构都缺乏医疗保险基金预算意识，严重影响资金安全性，资金不合理使用现象严重。“医疗保险基金纳入了预算，从而才能保证资金的稳定性和安全性”[2]。

3.医疗保险基金管理不完善

医疗保险制度在中国的实施和改革虽然取得一定成绩，但是在基金管理方面还是不完善的。在医疗保险基金的来源、基金自身运行机制、相关管理基金的组织建立等方面都存在一定的问题。资金管理缺乏系统性，管理经验不足，预防意外情况的能力很低，这些都非常不利于医疗保险基金的管理，甚至加大医疗保险制度运行风险。这些问题都需要能够得到切实解决，只有把管理机制方面的基础问题彻底解决，才能够促使医疗保险基金管理制度顺利发展、不断前进，进而发挥更重要的作用。

4.对医疗保险基金的监督管理缺乏专业性

由于监管人员在专业知识上、个人基本素质等方面的欠缺，以及监督管理制度本身的不完善等问题，对医疗保险基金的筹备和使用的监督管理缺乏专业性。在这种不完善的监督体系之下，部分监管人员监管意识弱，甚至出现的情况，导致大量医疗保险基金不合理利用，甚至造成巨大损失。

面对我国医疗保险基金管理存在的问题，从多个方面入手，系统地加强内在控制机制，促使医疗保险基金管理规范化与制度化，确保医疗保险基金的合理利用，从而进一步推进医疗保险制度健康顺利实施。

三、加强内控，建立医疗保险基金管理机制的措施

要推进医疗保险基金管理机制的建立和规范化运行，加强内控建设是非常必要的途径。加强内控需要从财政管理、监管机制等方面系统地采取相应措施，全面地推进医疗保险基金管理机制的建立。

1. 加快医疗保险立法

我国的医疗保险基金管理，需要医院、患者、保险管理三方的共同努力，明确三方各自在医疗保险体系中的具体权利和义务等，并通过长期的贯彻和执行，不断完善医疗保险的各项法规政策，形成医疗费用的自我制约的机制。同时，我国应该加快医疗保险的立法，让医疗保险有法可依，制定一些操作性强的配套的政策法规，这样可以最大限度地提高医疗保险基金的运营效率。加强指导和实施医疗保险制度、医疗卫生体制、药品流通体制三大改革，从而使医疗保险改革有一个良好的外部环境。

2. 整合社会医疗保险资源

一般保险基金运作大多受定律支配，因此，整合社会各类医疗保险资源，提高资源的利用效率，“要以保证安全、提高效率为重点，完善医疗保险基金管理制度”[3]，消除基金安全隐患。成立统一的全民医疗保险基金，是我国建立全民医疗保险体系的必由之路。根据医疗保险的具体情况，可以采取以下措施整合医疗保险基金，一是对医疗保险资金结算的时间进行调整，改善以往的医疗保险结算时间不合理的状况；二是加强医院方面的管理，可以加强医院医疗保险资金使用的管理，以控制医疗保险基金不合理的支出状况；最后可以在医疗保险资金的支付方式上进行调整，建立多种支付方式和平台。同时，中央可以在一些省份进行试点，将城镇医疗保险、商业医疗保险以及农村合作医疗保险进行整合，通过试点，再进一步改善和推进，这样逐步建立统一的全民医疗保险基金。

3.配备高素质的医疗保险工作人员

医疗保险资金是需要专人管理的，其使用情况也需要专人负责，所以，医疗保险管理人员责任都是非常重大的，要有高度的事业心和责任感。他们都是医疗保险基金的卫士。同时，为了更好的管理医疗保险资金，应对医疗保险工作的需求，相关部门可以培养复合型的医疗保险管理人才，按一定的比例标准建设配备一支高素质的医疗保险经办队伍，有计划地轮流培训，不断加强医疗保险管理队伍建设，这样才能在医疗保险资金的管理方面由被动管理转为主动管理，才能遏制住医疗保险基金流失，保证各项医疗保险工作顺利、有序、高效的开展。

4.加强对医疗保险基金支出监督的市场机制

“医疗保险基金管理具有政策体系复杂，受益人群范围广泛，基金管理涉及部门增多，风险点复杂多样，风险识别难度大等特点，医疗保险基金风险的特点决定了基金风险管理任务的艰巨性”[4]。虽然我国的医疗保险基金是由医疗保险基金管理机构、财政部门、审计部门和社会舆论对医疗保险支付进行联合监督，但是由于政府难以掌握医方与患方关系的完全信息，再加上我国医疗保险基金流失问题比较严重。针对这一问题，新医改方案提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等”，并实行“医药收支分开管理”和“国家定点生产、集中采购和统一配送基本药物”的应对方案。

然而，为了更好的贯彻实施这些改革举措，政府还需要出台相应的政策法规，让这些改革措施有制度保障。比如，政府在向全体公民收取强制性全民基本医疗保险费的同时，可以采取竞标方式，通过商业保险公司为全体公民提供无差异的医疗保险服务。实行这种机制，可以达到双赢的局面，一方面商业保险公司为了盈利，必然加强对医患关系的专业化监督；同时，也克服政府监管的种种低效和“软约束”弊端，一定程度上减少了医疗保险基金的流失。

5.规范院方和参保人的医疗保险行为严格规定医院的准入条件，加大对相关医院治疗资金的监督和管理力度。确保医疗保险机制能在规定的医院机构实行，参保患者在治疗时与院方签订相关的合同，确保责任的实施和权利的使用。对于有医疗保险实施的医院要定期的对其医疗资金的使用进行监督检查，明确规定各项医疗费用的收取。“要加强基本医疗保险支付管理，重点加大医疗保险对医疗服务行为的监控力度，建立和完善对定点医疗机构服务质量的考核评价体系”[5]。平时注意开展一些医学常识的普及、宣传活动，向群众介绍一些基本的医学知识，教导他们不能盲目就医，促使人们养成良好的就医习惯。积极向参加医疗保险的人员介绍医疗保险制度的基本运行机制，使其对这一制度有基本的认识和常识性的把握。医疗保险定点医院要做到医疗保险信息的公开化，向参保人员定期公布相关疾病的治疗常识、一些常规检查的收费情况、各种治疗会诊的价格等等。在实行这些措施的基础上，要进一步实行定点医院与参保病人双方约束制度，这样可以从两方面控制医疗基金的使用，控制医疗保险基金的急剧增加，减少资金的不合理利用以及浪费现象，最终有利于医疗保险制度的健康稳定运行，利于中国的国计民生、社会稳定。

四、小结

医疗保险基金管理机制的建立与健康运行，是一个长期、不断完善的过程。这个过程中，医疗保险制度实施的特定医院单位，参加医疗保险的病人以及医疗保险管理实施的机构都需要切实做出自己的努力，为建立和完善医疗保险基金管理机制贡献应有的义务与责任。加强内部控制，是有效的管理途径，也需要在医疗保险管理机制实施过程中不断发现问题，解决问题和其中存在的隐患，不断完善机制的管理和运行。这样才能统筹全局，全方位把控医疗保险制度的运行，促使其长期有效的发展，惠泽民生，在建设和谐社会的历程中发挥自身最大的作用。

参考文献

[1]张迎红.加强内控建立医疗保险基金财务管理机制[J].中国集体经济，2010（01）：168|169.

[2]赵慧、王涛. 国家强化医疗保险基金管理三大指向[J].中国会计报，2009（02）：1.

[3]刘宏. 完善医疗保险基金管理、消除基金安全隐患[J].法制日报，2009（07）：1.

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一、目标任务

按照统筹规划、规范引导、协调发展、稳步推进、逐步完善的原则，在全州范围内实行城镇职工医疗保险州级统筹（以下简称“州级统筹”），进一步提高城镇职工抵御疾病的风险能力和健康水平，保障城镇职工医疗保险需求，实现州级统筹“五个统一”，即：政策标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一。

二、基本原则

按照以收定支、收支平衡、略有结余、统一管理、统一调剂、风险共担的原则，统一本统筹地区（州、市、县、行委）城镇职工基本医疗保险缴费基数、缴费标准、基金征缴和调剂使用、待遇支付标准及服务标准。

三、统筹层次和范围

城镇职工基本医疗保险实行州级统筹，统一政策，基金分级筹集，统一管理和使用。统筹范围包括、市，、、县，、、行委。

四、基金筹集和管理

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，依照《州人民政府关于印发州城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（政〔〕1号）和大额医疗补助及公务员医疗补助有关规定执行。

（一）缴费基数

城镇职工基本医疗保险基金缴费基数不得低于上年度本统筹地区职工平均工资的60%，低于60%的按60%缴费；超过上年度本统筹地区职工平均工资300%的按300%缴费。

1、基本医疗缴费标准

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位按上年度在职职工工资总额的6%，职工个人按上年度在职职工工资总额的2%缴费。

退休人员个人不缴费，由用人单位按每人每年800元缴费。

离休人员、老、二等乙级以上革命伤残军人的医疗费参照上年度离休人员人均支出费用核定和缴纳。（依据政〔〕1号）

2、大额补助标准

城镇职工大额医疗费，由个人按每人每年90元缴纳。（依据政办〔〕115号）

3、公务员补助标准（含事业单位）

公务员医疗补助费由机关事业单位按在职职工和退休职工上年度工资总额的4%和5%分别缴纳。（依据政〔〕144号、州政府届三十二次常务会议纪要和政劳社〔〕161号）

（二）基金筹集方式

1、城镇职工基本医疗保险基金由基本医疗基金、大额补助基金、公务员补助基金三部分组成，各市、县、行委医疗保险经办机构按自然年度统一征缴后，上解至州城镇职工基本医疗保险基金专户。

2、各级政府补助资金纳入本级财政预算，由各市、县、行委经办机构上解至州城镇职工医保专户。

3、城镇职工基本医疗保险个人缴费标准和财政补助标准需调整时，由州人力资源和社会保障部门提出调整方案，报州人民政府批准后实施。

（三）基金管理

1、城镇职工基本医疗保险基金以州为单位统筹，实行“收支两条线”管理，各市、县、行委医保经办机构统一上缴职工医保基金，统一管理、单独列帐、单独核算，实行报账制。

2、基金实行专户专账管理。设立基金专户，专户储存，专账管理。医保经办机构设立基金支出专账，按项列支，专项使用，实行收支分离，管用分开。

3、基金使用由各级医保经办机构审核，向上级部门提出支付申请，经上级部门审核无误后，再提交银行直接将资金转入下级经办机构的银行账户进行支付。

4、严格执行省财政厅、原劳动保障厅制定下发的城镇职工基本医疗保险的基金财务管理制度和会计核算办法。

五、补助范围和标准

（一）补助范围

城镇职工基本医疗保险补助范围以住院医药费用为主，适当补助门诊医药费用。参保人员在保险年度内且在规定的定点医疗机构就医，药品及诊疗项目符合基本药品目录、诊疗目录的费用纳入补助范围。超出城镇职工基本药品目录和诊疗项目的费用，以及在省内非定点医疗机构就医发生的费用不予补助。

（二）补助标准

1、门诊个人账户：

个人账户用于支付本人一般门诊的医疗费用，超支自理。个人账户历年结余基金也可用于支付统筹医疗基金报销时个人自负部分的支出。

个人账户基金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人账户结余随之转移。无继承人的个人账户结余并入社会统筹基金。

个人账户以上年度职工工资总额为基数，按年龄段，以不同比例划入个人账户，35岁以下按0.5%，36岁至45岁按1.5%，46岁以上按2.5%，退休人员按每人每年400元划入。

2、住院医药费用

住院统筹基金主要用于支付住院费用，实行起付线、补助比例、封顶线控制。

起付线：省级（或三级）定点医疗机构第一次700元、第二次450元、第三次以上350元；州级（或二级）定点医疗机构第一次600元、第二次340元、第三次以上300元；县级（或社区卫生服务中心、一级）定点医疗机构第一次500元、第二次280元、第三次以上220元。住院医药费用补助时，起付线标准以下的费用由个人承担。

补助比例：住院医药费用在起付标准以上，最高支付限额以下，个人要承担一定比例的费用，起付标准以上至6万元，在职职工个人负担9%，退休人员个人负担7%；6万元至9万元，在职职工个人负担8%，退休人员个人负担6%；9万元至10万元，在职职工个人负担7%，退休人员个人负担5%；

封顶线：城镇职工基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额为一个年度内起付标准以上医疗费用累计为10万元。

3、大额医药费用

城镇职工大额医疗费用为参保人员在一个年度内的住院费用最高支付限额为10万元至20万元的医疗费用,个人承担20%，大病医疗补助基金支付80%。

4、公务员医疗补助费用（含事业单位）

公务员医疗补助4%：按照应享受公务员医疗补助的范围，以上年度在职职工工资总额和退休人员退休金4%比例，全部划入医疗保险个人账户，主要用于支付享受公务员医疗补助人员的门诊医疗费和住院医疗费用个人负担部分。

公务员医疗补助5%：按照应享受公务员医疗补助的范围，以上年度在职职工工资总额和退休人员退休金5%的比例缴纳，专款专用、单独建账、单独管理、单独核算。主要用于支付：（1）公务员每人每年应缴纳的大额医疗补助基金由公务员医疗补助费里支付；（2）特殊病种门诊费的医疗补助在《州关于特殊病种门诊费在统筹基金报销试行办法》（政劳人〔〕94号）规定的基础上，符合特殊病种目录中（一）、（二）、（三）种疾病门诊医疗费，由公务员医疗补助费再补助费10%，最高支付限额加至8000元；符合特殊病种目录中（四）、（五）种疾病门诊医疗费，由公务员医疗补助费再补助费10%，最高支付限额加至2500元；（3）符合基本医疗保险规定，住院医疗费用进入统筹基金支付后，个人承担的部分（不含起付线、完全自费部分），由公务员医疗补助费给予补助，具体补助标准为：在职人员补助50%，退休人员补助55%。（4）城镇职工大额医疗补助费用，在本年度内出现缺口不足支付时，由公务员医疗补助基金支付。

（三）补助方式

在本统筹区域内的定点医疗机构就诊时，实行定点医疗机构记账制。参保人员凭城镇职工医疗保险本及卡在定点医疗机构就诊住院后，按城镇职工医疗保险规定在定点医疗机构记账，只收取个人承担的费用。由定点医疗机构每月编制汇总报表向各市、县、行委城镇职工基本医疗保险经办机构申请统一支付，各市、县、行委城镇职工基本医疗保险经办机构审核定点医疗机构的支付申请后定期结算。

在本统筹区域以外定点医疗机构就诊，实行参保人员个人垫付结算。参保人员在统筹区域以外定点医疗机构就诊住院按照就诊医疗机构规定自行付款结算后，持有关凭据资料（收据、出院证、医药费用明细清单、转院手续等）到所辖医保经办机构申请、审核、支付。

六、医疗服务管理

按照资源共享、分级利用、加强管理、强化考核的要求，实行全州统一的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围，实行定点医疗机构、定点药店统一管理，执行统一支付标准，统一考核办法。

（一）城镇职工基本医疗保险实行定点医疗制度。定点医疗机构由各市、县、行委人力资源和社会保障部门，按照便捷、优质、低廉的原则，经医保经办机构审核后，审批确定为本级城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，并签订定点医疗机构服务协议，确定双方的权力和义务，建立对定点医疗机构的监督、考核、奖惩制度，实行动态管理。

（二）充分发挥社区卫生服务作用，实行社区卫生服务首诊制和双向转诊制。门诊就诊为参保职工所在地定点社区卫生服务机构，住院就诊首诊为就近的社区卫生服务中心。根据病情，确需到上级定点医疗机构住院治疗的应及时由社区卫生服务中心说明理由、病种，经办机构批准并出具转诊证明。康复期的病人应及时转到社区卫生服务机构进行康复治疗。

（三）加强定点医疗机构监督和管理。各市、县、行委医保经办机构要严格落实定点医疗机构监督管理制度，加强监督和管理，实行严格的医疗质量、服务质量和医药费用控制的考核、评价制度，落实单病种费用控制、抗生素药物常规监测和超常规预警制度，建立社区卫生服务机构与二、三级医院的业务协作关系。

（四）定点医疗机构要严格遵守职工医保的相关制度和规定，执行基本用药目录、基本诊疗项目和医用高值耗材目录，严格执行医疗服务和药品价格政策。实行公示、承诺和告知制度，限定单次门诊费用，控制医药费用，规范服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。

七、信息网络管理

建立统一的医疗信息管理系统，信息共享，逐步建立全州统一的医疗保险信息网络系统，统一应用软件，实现全州政策统一和待遇统一，做到监督、管理、服务相一致，逐步实现全州城镇职工基本医疗保险“一卡通”的目标。

八、机构管理

按照精简、效能的原则，加强经办机构的管理和服务能力建设，充分发挥市、县、行委、乡（镇）级经办机构的重要作用，建立健全科学合理的绩效评价体系，考核激励机制，提高经办机构管理服务水平和能力。

九、工作要求

州级统筹工作是一项复杂的社会系统工程，在州委、州政府的支持和关心下，各级政府和有关部门要切实加强领导、统筹安排、有效实施，确保管理到位、操作规范、基金安全、群众满意。

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【关键词】医疗保险 提升质量 转变

随着新的形势变化，医保事业也不断面临着新的要求，因此，要想完成医疗保险由扩大范围向提升质量转变，就必须要加强对医疗保险现有情况的分析，并结合形势变化，切实保证医保政策的执行。

一、医疗保险发展现状

随着医改进入攻坚阶段，全民医保面临新形势，同时，这也对我国的医保事业提出了更高的要求。从目前我国医疗保险事业的总体发展情况分析，其已经在全国范围内得到普及，因此，目前的中心工作也应该由扩大范围转移到提升质量的工作中心上来。但是，目前大多数医院领导还没有清楚地认识到这一点，造成了巨大的资金支出压力，使得民族的竞争力和创造力都受到了影响，这是当前医疗保险事业所要面临的新突破，与此同时，由于市场经济的发展，导致整个行业出现过于市场化的倾向，进而产生了高成本、高消耗的问题，这也是当前所要高度重视的问题。

二、推动医疗保险由扩大范围向提升质量转变的有效措施

随着社会的不断发展，医疗保险改革也在不断地深入，要想充分实现全民医保体系的新突破，就需要政府和医院部门保持清楚的头脑，提高认训，在保证医保范围的基础上，把握当下医保工作的中心，提升医保质量，使得医保的基础性作用得到充分发挥，具体要可以从以下几个方面入手：

（一）高度重视医保工作

各级部门要高度重视医保工作，尤其是医院作为医保事业的直属部门，要建立相应的管理机构，加强对医保病人的有效监督，并且在此基础上，要加强医保知识以及医保政策的宣传，通过咨询部门的建立，使得广大群众加强对医保事业的深入了解，强化对各个环节的监督管理，并且针对其执行情况，进行检查，做好医保操作流程、管理办法以及医保制度的研究，确保医保质量的有效提升。另外，要加强医保队伍的建设，各个医保定点医院，要配备高素质的管理人才以及专业技能人才，如财会人员要保证业务精湛、医生要有丰富的临床经验，尤其是对于一些机关的老同志，他们不仅具备丰富的经验，而且工作作风良好、责任心强，通过他们的带动作用，切实保证医保质量。

（二）完善管理制度

要想从根本上提升医保质量，就要健全各项管理制度，规范医保行为，具体从以下几个方面做出努力：首先，要建立质量管理机构，明确相关的管理人员和责任人，加强对医保工作的全方位、全过程以及全角度控制，与此同时，还要建立相应的质量管理制度，针对现行的医保工作制定可行、合理的计划方案，并要做好检查工作，落实执行情况。其次，要针对已有的医保种类，制定相应的管理办法，并且纳入到质量管理制度当中，完善相关的奖惩制度，使得医疗服务行为不断规范化，进而有效地保证各项医保工作的有序展开。

（三）加强医保工作的动态管理

随着医保工作的深化改革，医保工作的有效进行，必须要加强科学动态化的管理。首先，要以医保政策为依据，确定合理的费用指标，结合相应的核算标准，有效地控制费用情况，对于超出的部分，可以与奖金挂钩，加强对工作的激励，相反，对于不合格的人员则要给予相应的处罚。其次，要有专门人员针对医保工作做好实时调查，监督医务人员对医保政策和制度主动遵守，对于工作中的失误要给予一定的经济处罚，质量管理到位的部门要给予精神以及物质奖励。通过这样的动态管理，不仅可以减少医院的损失，充分调动医务人员的工作积极性和工作热情，而且，还有效地保证参保人员的利益，切实提升医保质量。

（四）推行医保工作的协调发展

医保工作的有效进行，必须要建立良好的环境，进而才能提升医保工作质量。首先，要加强医院内部环境的建立，医院各个部门要加强相互的协调和沟通，明确责任制定，不可以推诿责任，针对工作中的矛盾和冲突，做好及时的疏通和管理，避免矛盾尖锐化，造成更大的冲突，提升整个医院的向心力和凝聚力，与此同时，医院要建立自己的管理文化，为医务人员营造一个轻松、愉快的工作的氛围，增强工作人员的积极性。其次，医院要加大与社会各界的协同合作，正确处理好与医院外部环境的关系，增强广大参保人员的认同感，与参保人员形成良好的互动，及时处理医保工作的反馈信息，有针对性地进行调整，切实提升医保质量。

（五）建立灵活的医保政策

医保政策所面对的群体来自于社会的各个阶层，再加上，医保的不断改革，所以，必须要保证医保政策的灵活性、广泛性。首先，相关人员要全面掌握医保政策，结合形势变化，完善现有的医保政策，使得更加科学化和全理化，与此同时，要加强对参保群体的分析，使得更多的人得到医保惠利。其次，医保办工作人员进行明确分工，及时了解医保政策，解决实际工作中的问题，并且针对实际问题，做好医保政策的及时调整，真正确保医保行为的规范性。

三、总结

总而言之，要完成医疗保险由扩大范围向提升质量转变，就要规范医保管理，建立一套完善的医疗保险质量管理体系，规范各项医保工作，落实政策执行，禁止各类违规行为的发生，提高医保基金的使用效益，为参保患者提供安全、有效、价廉、质优的医疗服务。

参考文献

[1]张琳. 推进全民医保 全国医疗保险工作座谈会在长沙召开[J]. 中国医疗保险， 2010（03）.

[2]在全国医疗保险工作座谈会上 胡晓义强调巩固全民医保[J]. 中国医疗保险， 2011（04）.

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关键词：商业保险；社会医疗保险；运行机制

商业保险机构参与社会医疗保险管理是社会保障制度健全发展的科学安排，在两者合作过程中应坚持政府主导，明确权责，分工合理，保障医保业务规范运作，确保各项医保工作持续健康发展。并在实践中不断完善服务质量，提高医保工作效率，加大医疗服务及医保经费的使用监管工作，促进参保者医疗待遇得到全面提升并得以及时的补偿，确保参保者的医疗保障权益的实现。辽宁省2014年1月起实施大病医疗保险业务，全面开启了商业保险公司参与社会医疗保险工作的新局面。基于辽宁省医保工作现状及未来医保发展的趋势，商业保险公司参与社会医疗保险管理应在保证基金安全运行和有效监管的前提下，运用合理高效的运行机制，确保两者的和谐健康发展，本文就从商业保险公司参与社会医疗保险管理的业务工作展开，分析商业保险机构管理社会医保的运行机制。

1商业保险公司参与社会医疗保险机构的权责分工

保险公司与社会医疗保险机构合作过程中，政府与保险公司应明确各自的责任与分工，在医保体制管理中政府其主导作用，政府的主要职能是医保制度的建立与规划，在政策，法律法规层面上总体规划社会医保的总体要求及制度安排，并制定商业保险公司经办社会医疗保险的准入标准，在政策上扶持管理社会医保的商业保险公司发展，在业务上协助商业保险公司完善医疗保险管理工作并监督其实施效果，引导医疗保险工作的持续健康发展。保险公司在参与社会医疗保险管理中应本着保本微利的原则经营社会医保。实务中负责医保的具体业务操作。制定业务操作流程及实施细则，负责建立参保人档案，保费的收取及医保待遇的支付，负责根据每年医保收支状况反馈医保基金的使用情况，以使政府部门及时调控医保资金的筹资标准，负责监督医疗服务机构使用医保经费的合理性，提高医保基金的有效利用率。

2完善招标准入标准，规范招标工作

根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》辽宁省各市积极利用市场机制和保险公司的专业优势通过招标方式向保险公司购买大病保险和委托经办基本医疗保险业务，为确保专业能力强的保险公司参与社会医疗保险的管理与经营，在招标选择保险公司的过程中，政府作为主导力量应积极作为，向有意参选保险公司提供参保人数，筹资水平，风险发生率，赔付率等真实的数据资料，以利于保险公司在费率厘定，起付标准，赔付限额和风险的分担等方面有客观的数理基础为参考。确保保险公司经营社会医疗保险的风险在可控制范围。其次招标工作全程清晰透明，应坚持使公民的医保权益最大化原则，以民生为导向，严格制定招标标准，加强对招标中介机构的监管，确保专业实力强，资源优势明显的保险公司经营社会医疗保险。作为竞标一方的保险公司应积极与政府部门沟通信息，掌握标的的风险状况，获得真实可靠的数据资料，科学预测担负的风险责任。其次可与政府部门谈判争取扩大经营保险业务的范围，比如可将职工的生育险与工伤险的服务项目同大病医疗险业务打包招标，这样既有利于保险公司规模效益的实现，又有利于保险公司为创新产品积累经验并可以拓展保险公司的客户资源，促进公司相关业务开展，多方共进与社会医疗保险业务共担风险。

3保险公司经办社会医疗保险管理流程的优化

3.1业务操作

保险公司经营社会医疗保险业务应与社保机构联网共享数据信息，形式上可采取合署办公共同完成公民的医保管理工作，但应确保信息的封闭性，以保护参保人的个人隐私。同时保险公司还应建立相关的数据服务平台及计算机管理软件的开发保障信息的衔接与即时转换，可与定点医疗机构建立一站式的网上即时结算服务系统，建立异地结算平台，方便参保人及时得到医疗保险报销。

3.2风险的管控

风险管控是保险公司能否持续性经办社会医疗保险的重要保障技术，保险公司应建立对医疗机构的监督管理制度及可行性措施，严格控制不合理医疗费用支出，在所经办的社会医疗保险基金方面应与社会医疗保险机构协商建立风险的比例分摊机制与费率联动调整机制，确保保险公司在可控制风险范围内经办社会医保业务。

3.3研发相关延伸与补充产品

由于社会医疗保险建立的特点是广覆盖，低水平，医疗保险的缴费标准较低，因此商业保险公司经营社会医疗保险获得的利润较低，保险公司除了与政府部门协商获得更大范围的保险业务管理和政策支持外，还应该积极运用经营管理社会医保时积累的丰富经验，掌握疾病的风险状况，熟悉社保的保障范围，保障程度及参保者与医疗服务供给者的相关信息，保险公司通过这些数据资料能更准确的测算健康险及重疾险的费率，研发基本医疗保险的衔接或补充产品，创新公司的健康险及重疾险产品，如住院补偿医疗保险，门诊保险，住院津贴保险，护理保险及重大疾病保险。充分开发多样性的产品，在险种，保障范围，保障额度等方面满足客户对医疗保险的多层次需求。

3.4保险公司参与社会医疗保险管理的绩效评估指标建立

保险公司参与经办社会医疗保险业务管理的效果影响社会医疗保险的发展前景，为使保险公司在参与社会医疗保险的竞争机制中稳定运行，应通过建立科学合理的绩效评估指标予以考核，评估指标的建立应与社会医疗保险体系保持统一的参照口径，同时评估指标应具有易操作性，便于计算，并有参考价值。基于以上要求，我们把保险公司管理社会医疗保险的效率提升、医疗保险的风险管控与服务质量的提高作为三类一级指标。

（1）效率的提升指标下设子项目考核指标包括居民的医疗保险费用增长速度，速度下降说明效率提升；医疗保险报销比例，报销比例提高说明效率提升；医疗保险的人均管理费用，通过投入与产出的比值进行考核。

（2）风险管控指标下可分别从患者的同类病人均住院费用变动以及保险公司支付保额/保险费的比值趋向均衡来衡量，若比值趋于1则说明支付总保额与收入总保费基本平衡，符合商业保险公司经营社会医疗保险的保本微利原则。

（3）服务质量指标的考核主要通过调查参保人员的满意度评价来进行。对于考核分值高应予以基金或政策奖励，以激励商业保险公司更好完成社会医疗保险管理工作。

参考文献

[1]陆琪.商业保险公司受托经办社会医疗保险的运行机制研究[D].成都：西南财经大学.

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【关键词】医院医疗保险；管理现状；应对措施

随着我国经济社会的快速发展，医疗机构的管理和服务水平稳步提升，但和参保患者的需求还有不同程度的差距。参保患者住院治疗所需的医疗费用由医疗保险基金按照规定的比例统筹支付，这就需要医院医疗保险管理部门一方面向来院看病就医的参保患者准确宣传国家的医疗保险制度和政策；另一方面督导医务人员在医疗活动中严格执行各项医疗保险制度和政策。二级医院是以常见病和多发病为诊疗的主体，医疗保险统筹支付比例高于三级医院，随着国家分级诊疗和双向转诊制度的全面推进，二级医院的诊疗人次持续递增。当前，一些地区社保经办机构医疗保险支付方式由原来的“总额预付、定额控制、超支分担”逐步过渡到后来的“总额控制、超支不补”，这给医院医疗保险管理工作带来了更大的挑战。本文就二级医院医疗保险管理工作的现状进行调查，进一步提出新常态下二级医院医疗保险管理工作的完善措施。

1对象与方法

1．1调查对象

采用随机抽样的方法，于2015年8月对新疆维吾尔自治区二级医院从事医疗保险管理和经办工作的人员进行调查，资料收集方法采用自填式问卷调查及访谈，此次调查共收集有效问卷350份，问卷有效率100％。

1．2研究方法

本次调查采用自制的调查问卷，遵循问卷保密和自愿的原则，在获得调查对象知情同意的基础上，采取匿名的方式开展自填式问卷调查。调查内容包括被调查人员的基本信息、医疗保险政策宣传普及、各类医疗保险报销比例、各类医疗保险患者的次均住院费、医疗保险信息系统、医疗保险工作人员业务知识以及在医疗保险实际工作中遇到的问题等内容。

1．3统计学方法

根据调查问卷结果汇总，其有5种共性问题，运用描述性统计方法对5种共性问题进行描述，分析当前二级医院医疗保险管理工作的现状和存在的问题。

2结果

本研究分析显示，有97．1％的人认为医疗保险政策宣传普及不够，在共性问题中，除了医疗保险报销比例差异大这个政策因素导致二级医院医疗保险管理工作遇到较多问题之外，还有住院费用过高、医院信息系统因素和医疗保险工作人员专业知识欠缺等这些医院自身存在的问题。

3讨论

3．1二级医院医疗保险管理行业现存的问题

根据本次自填式问卷调查及访谈，结合医院医疗保险管理工作过程中实际存在的问题，既有医疗保险政策层面制定和执行中存在的问题，也有医院医疗保险管理滞后存在的问题，还有医院医疗保险从业人员自身专业技能和业务素质严重缺陷造成的问题。

3．1．1部分医保医师对医疗保险规章制度执行错位

虽然医院医疗保险管理部门会按时以大、小讲课，院内通知，到相关科室实地发放纸质文件的形式进行医疗保险基金拒付常见案例分析、相关制度、新增政策进行培训，但仍有部分医保医师在遇到实际问题时执行错位，在医疗工作中遇到不清楚的医疗保险问题时不能及时与医院医疗保险管理部门联系解决。

3．1．2医保医师及患者对医疗保险政策了解不够

二级医院对于各类医疗保险的政策、标准和具体的实施内容了解不够，业务人员和经办人员为各类医疗保险患者提供更满意的服务普遍存在不到位现象。考虑到医疗保险工作的政策性很强，涉及医疗过程的多个环节，医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供优质医疗保险服务的基础［1］。每年社保行政和经办机构举办的医疗保险培训及相关政策解读班，只对大部分的制度进行解读，在具体实施操作的过程中，二级医院仍有很多具体问题出现，当遇到问题咨询上级部门时，却不能及时得到回复或有效解决方法。

3．1．3医院信息系统不能给医疗保险提供智能审核

例如医保限制性药品种类繁多。临床医保医师在为医保患者开具医嘱时选择使用了限制性药品时，如果医疗机构的信息系统维护到位，住院医生工作站中就会自动弹出一段红色字体描述相应医保限制性药品的限制内容并闪烁，提示医生考虑该患者是否符合用药适应症和限制条件，只有符合限定条件时才能开具处方。在信息系统维护上也可以在医生工作站中增加一些医保审批程序，通过方便快捷的信息化审批流程，防止医保医师违规使用限定性药品而受到社保经办机构医疗保险基金拒付和处罚。

3．1．4医疗费用中手术使用医用高值耗材比例过高

本研究在对住院医疗费用的合理使用方面进行医保质控时发现，手术科室的患者一次住院产生9万元的医疗费用，植入性耗材及特殊耗材的费用占到6万元，耗材比例在住院费用中的占比高达66．67％，体现出医务人员真正的诊疗技术含量产生的项目比例较低，未能充分体现出医务工作者因技术含量产生的业务价值。这就需要优化医务人员绩效薪酬分配机制，调整和控制住院费用结构比例，按照每个月的实际工作量和诊疗技术难度系数等方面改革医务工作者的收入分配体系。

3．1．5不同医疗保险类别患者的统筹支付存在差异

因新疆的人文地理原因和传统体制，呈现多种医疗保险类别共存现象。包含自治区医保、乌鲁木齐市医保（城镇职工和城镇居民）、兵团医保（兵团直属、兵团各师职工医保）、乌鲁木齐铁路医保、新型农村合作医疗保险、异地医保、乌鲁木齐石化职工医保等。各类医疗保险之间又有许多政策上的区别，导致同种疾病在统筹基金支付比例上有高有低，使医院在医疗保险政策执行过程中无形中增加了很大的难度。

3．1．6部分医疗保险类别患者的次均住院费用超标

2015年部分社会保险经办机构制定了关于对医疗机构控制次均住院费用的指标，如果医疗机构次均住院费用连续超标，社保经办机构将会暂停医疗机构的医疗保险结算，这一控费新举措的出现给医疗机构医保管理提出了更高的要求。医疗保险政策及支付措施与医疗机构对高新技术的发展应用、宽泛和高价的医保用药范围形成突出的供给侧矛盾，医疗机构为此要承担因客观因素造成的费用超支风险［2］。但各家医疗机构还得纷纷采取措施严控次均住院费用，按照社保经办机构对定点医院考核的“指挥棒”来收治患者。

3．1．7医疗保险从业人员和稽核人员专业素质不够

各医疗机构医疗保险管理部门的业务人员常规稽核医保病历，在质控各种医疗文书和日常医疗保险政策咨询过程中，由于缺乏专业的培训和指导，常存在稽核出的问题不符合社保经办机构的标准，质控不到病历存在的真正违规问题，对实际工作中撰写的各类医疗保险报告、总结和通知内容缺乏专业内涵。另外，医疗保险结算人员由于对医疗知识不了解，导致个别医院出现了错将应该由生育保险基金支付的住院费用却按照医疗保险基金统筹支付结算，或者应该由医疗保险基金统筹支付却按照生育保险基金支付结算的错位情况。

3．2完善措施

3．2．1医院领导应重视对医保政策的解读和学习

医保医师完全决定着医疗保险基金是否合理使用，部分临床医师对医院医疗保险工作有少许抵触情绪或事不关已的态度，甚至不能认真学习并落实医疗保险的法规和制度。这就需要加强对院领导和医院中层干部的培训，提高领导层面对医疗保险工作的认知率和执行力度［3］，利用院周会和临床科室晨间交班会的形式，多做医疗保险政策的讲解，在医院上下形成学习医保、热爱医保、运用医保和执行医保的氛围，最终让广大医生主动掌握和执行医保政策，遇到新的问题及时与医院医保管理部门取得联系，携手解决问题，为医疗保险患者提供优质医疗服务。

3．2．2加大医疗保险政策宣传力度

制作医保应知应会宣传手册放在医疗机构门诊大厅及各住院部，在门诊大厅设立医保政策咨询室，为医院医务人员和来院看病就医的各类患者进行相关医疗保险知识、政策和制度讲解，制作医疗保险政策宣传栏［4］，也可将医疗保险政策以多媒体形式在显示屏滚动播放。同时社会层面也应加大宣传力度，让广大群众根据自己的实际情况，在参加国家社会保险的同时为自己选择增加一份商业保险，多一份保障。

3．2．3引入信息系统智能审核监控

在互联网、大数据和云计算的今天，信息时代飞速发展，科学高效的医院信息系统给医务人员带来医疗工作中的便捷、高效，从而提高了工作质量、减少了工作差错。医院医疗保险管理工作一方面需要通过在医院HIS系统通知、政策告知、医保审批和医疗保险数据的统计公布；另一方面还要引入医保智能监控软件，时时监管医保医师的临时和长期医嘱，在事前和事中过程监管医院各科室医疗保险政策的执行情况和医疗保险基金的合理使用情况。

3．2．4做好高值耗材的准入与监管

医疗耗材品种繁多，价格不一，医疗机构的相关科室应精准做好高值耗材的出入库医疗保险对接，临床科室要做好使用各类植入性材料的条形码黏贴和审核工作。医院医保管理部门要加强对高值耗材的事前和事中监管，每月统计并公布各临床科室的住院费用结构比例，并对各临床科室的耗材比例进行排序。医疗卫生行业需要不断培养和树立医务人员良好的医德情操，要正确引导医疗保险患者选择合理、合适、价廉的高值耗材，而不是一味奉行“贵的就是好的”的意识

3．2．5控制各类医保次均住院费用

医疗保险患者的医疗费用增长过快已成为不争的事实，这给医疗保险基金管理造成了巨大的压力［5］。社保经办机构为了管好医疗保险基金以防止基金崩盘，给各家医疗机构核定了次均住院费用这一指标，使医保基金的使用更加合理化，这也是对医疗机构和医务人员专业水平的考验，对于合理检查、治疗、用药的情况提出更高要求［6］，避免套餐式检查及直接开具大型检查的情况，引导医保医师多选用基础药物并因病检查、合理施治，杜绝“出院带药”等医保违规情况的发生。严格控制药品和材料比例，采取强有力的举措加强对医师因利益驱动而过多用药和使用高昂费用材料的监管，最终实现控制住院费用不合理增长的目的［7］。

3．2．6提升医疗保险人员的胜任力

医疗机构的医疗保险工作人员应努力提高自己的专业知识，结合临床实际为医务人员和医保患者提供医疗保险服务，尤其是在医保科学管理、医保病历稽核方面需要接受正规的培训，也需要医保工作者在日常管理工作中不断积累经验和优化工作流程，征求和接受院内医疗和管理专家对医疗保险工作的意见和建议，逐步提高业务水平。同时，医院也有必要组织人员参加全国医院医疗保险从业人员胜任力培训班，不断提升本单位医疗保险从业人员的业务能力和工作技能。

3．2．7用足用好医院各类医保定额医疗保险

改革以来，医疗机构要逐步改变方式，用足、用好各类医保定额。以降低医疗成本和提高服务质量为抓手，凡是一般检查能解决问题的不用高档大型检查，普通药物起效的不用高档和进口药物。医院应将每年的住院医保定额通过科学测算，二次分配到各临床科室，分内外系两个片区向科主任和医保医师解读定额拆分、定额左右区间控制等管理政策，指导各临床科室医保医师合理使用医院二次分配的医保份额，对不同类别医保患者的收治根据情况采取不同的方式，对每月或是每季度超出定额或是核定次均住院费用的科室提出院内医保预警，由责任科室主任主持召开科内专题会议提出相应的控费措施和整改计划，对执行控费政策不力的科室通过建立医保预留金的方式经考核合格后在年底方予返还。

3．2．8优化绩效而提高医疗纯收入

在医院医疗保险工作中，及时通过每月的医保数据统计，可对医保定额完成较好的科室、次均住院费用未超标的临床科室予以奖励，对部分临床科室因出现了医保定额超区间和次均住院费用超标，应及时通过医保预留金的形式按季度予以考核并在绩效中体现。调整收入分配结构，优化绩效分配，对药品和耗材比例较低的临床科室及时奖励，通过统一的“绩效指挥棒”调控，不断提高医院的医疗纯收入，让医疗保险工作为医院的经济运行带来正效应。当前，我国医疗保险事业快速发展，各类医疗保险制度将不断完善和改进［8］，医院作为医疗保险基金的使用机构，要不断适应医疗保险基金监督管理过程中的变革与考验，及时更新内部管理制度，优化结构［9］。加强自身医疗保险精益化管理，持续提高管理效能，合理使用医保基金，为国家全面推进医疗、医保和医药“三医联动”作出应有的努力。

参考文献

［1］李中凯，廖原，于爱平，等．二级医院医疗保险精益管理与环节控制［J］．中国社会医学杂志，2016，33（1）：3－6．

［2］刘亚琴，陈宝霞．医疗机构在构建和谐医保中的问题及对策［J］．中华临床医学研究杂志，2008，14（8）：1232－1233．

［3］徐兰兰．医院医保管理的实践与探讨［J］．江苏卫生事业管理，2013，24（6）：187－189．

［4］李中凯，姚晓叶，潘雯，等．医院医疗保险管理中的问题及对策［J］．中国社会医学杂志，2015，32（2）：93－95．

［5］徐凌中，邴媛媛，柳丽华．卫生筹资政策对公平性的影响［J］．中华医院管理杂志，2001，17（5）：268－271．

［6］李中凯，吴婧，郝靖．三级甲等医院医疗保险管理与环节控制［J］．中国医药导报，2013，10（2）：161－163．

［7］王庆宏，毛瑛，田玉兔，等．不同医保患者住院费用比较研究［J］．中国卫生质量管理，2010，17（4）：24－27．

［8］王丽华，王晓瑜．试论新医改环境下的医院医保管理［J］．中国卫生标准管理，2015，6（2）：14－15．

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关键词：新农合基金；会计核算

财政部在2008年颁布实行了《新型农合基金会计制度》（简称），其颁布实行五年多来，对规范新农合基金的会计核算，强化新农合基金管理达到科学、精细，推动新农合制度的顺利发展发挥了关键性作用。

一、新农合基金的概念及其会计核算的原则

1.新农合基金的概念。新农合基金也就是由政府组织和引领以及支撑、农民个人自愿参入、个人和集体以及政府各个方面筹措资金，以大病保险为工作重心的农民合作医疗共济制度。实施农民个人上缴费用、集体予以扶持协助和政府出资协助的模式筹措资金。

2.新农合基金的会计核算的原则。新农合基金统筹的地方财政机构以及卫生行政机构负责对新农合基金实施监督管理，同时由办理机构（简称办理机构）具体负担新农合基金的平时业务管理与会计核算工作。每个统筹地区财政机构于社保基金财政专户里设置新农合基金专门账户（即财政专户），专一管理与核算基金。新农合基金列进财政专户，采取收支两个路径监管，做到专款专用。任何地区、机构、单位与个人均不可挤用占用与挪用新农合基金，不可用在平衡财政预算，不可用在办理机构工作者与工作经费。新农合基金的会计核算基于收付实现制展开，采取借贷记账法进行会计记账，同时遵循如下几项基本原则：（1）新农合基金的会计核算要以客观真实发生的医疗事件为根据，准确披露新农合基金的财务实情以及收入支出现状等信息，确保会计信息正确可信、内容全面具体；（2）新农合基金的会计核算要基于完善的财务管理制度，统一落实新农合基金的计划、新农合基金的核算、新农合基金的分析以及新农合基金的考核工作；严格恪守财经纪律，强化监督与检查，保障新农合基金的安全；（3）新农合基金的会计核算要及时履行，不可提前抑或拖延。对于新农合基金的会计部门的设置、会计工作者的配备、内部会计监监督控制以及与会计基础工作有关的诸多方面等，新制度规定要严格贯彻落实国家相关的法律和法规以及制度等来实施设置与配备。合理筹措和利用新农合基金。

二、新农合基金的会计核算

1.新农合基金属于独立的会计主体，实行专款专用。新制度第三条指出：“新农合基金要作为单独的会计主体予以明确、计量和揭示，其单独存在经办部门的固有财产与所管里的其他方面财产，采取专款专用”。也就是新农合办理部门本身各项经济业务与事项要同新农合办理部门办理的新农合基金分开核算，新农合办理部门一定要设置两本账，一本为用办理部门自身为会计主体之经费账；一本为用新农合基金为主体核算之新农合基金账。新农合基金账仅仅体现单纯的基金运营状况，即专款专用状况。此外支付新农合基金过程中，基金账户中产生的银行手续及工本费均不可于基金账内列支，银行也不可于银行基金账户中代扣，仅可在办理部门的经费账户中列支，基金支付仅仅体现用在参合农民医病的补偿支出。

2.采取收付实现制同权责发生制结合的会计核算原则。新制度要求新农合基金的会计核算是基于“收付实现制”进行的，可是其在客观现实工作操作中，“收付实现制”的应用尚存很多问题。因此，选择收付实现制同权责发生制二者相融的会计核算原则愈加适宜新农合基金管理和运营模式的需要，愈加能够揭示真实可靠的会计信息。

3.规范新农合基金会计科目设置及基本核算方法。《新农合基金会计制度》规定办理部门要结合本制度的要求设置与运用会计科目编汇会计凭证、记录会计账簿，针对新农合基金进行会计核算。在会计科目上，主要包含如下五类科目：（1）资产类科目主要含有六项，即：现金；财政专户存款；收入户存款；支出户存款；暂付款；缴存省级风险基金；（2）负债类科目仅仅只有暂收款科目一项；（3）净资产类科目主要含有两项，即：统筹基金；家庭账户基金；（4）收入类科目主要含有六项，即：农民个人缴费收入；农村医疗救助资助收入；集体扶持收入；包含有政府资助收入；包含有利息的收入；其他的收入；（5）支出类科目主要含有两项，即：统筹基金支出；家庭账户基金支出。

4.规范新农合基金会计科目的核算内容及记账方法。就“现金”科目来讲，其核算内容要求如下：（1）得到现金模式的收入时，借本科目，贷相关收入科目；（2）把现金存进银行时，借“财政专户存款”科目、借“收入户存款”科目，贷本科目；（3）由银行提现时，借本科目，贷“支出户存款”科目；（4）支付现金，借“统筹基金”与“家庭账户基金”，贷本科目；（5）现金科目还要设置“现金日记账”，由出纳根据收付款凭证，根据业务出现顺序，依次登记，每日结束，要运算当天的现金收入合计款额、现金支出合计款额和结余款额，同时把结余款额同现实库存额予以核对，达到账款相一致（6）新农合基金的财务报表要依据月、年编汇，达到数字信息可靠、计算正确、手续齐全、内容具体、编报准时。

三、结语

总之，新农合属于我国农民本身建立的互助共济的医保制度，在保证广大农民得到基本医疗服务、克服农民“因病致（返）贫”等问题方面起到了关键性的作用。新农合从试点到运行，显现出较为良好的发展趋势，差不多所有的人都认可，新农合医疗是政府给广大农民创造的一件大好事。因此，新农合基金的会计核算应当设置适宜新农合基金会计核算要求的统一会计科目与会计核算方法；应当不断改善新农合定点医院的成本核算制度；应当构建成本核算信息化网络化体系；不断提升新农合基金的会计核算能力。

参考文献：