建立医保违规处理制度范文

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【关键词】管理制度 医保医师 医疗保险 定点医疗机构 管理工作 医疗服务行为 必要性

医疗费用高涨已经成为一个全球性问题，在我国伴随着医疗保险制度对所有人无缝隙覆盖，越来越多的人享受到医疗保障的同时，医疗保险制度的平稳运行也受到了高额医药费用的冲击。当前，医疗机构及医务人员趋于利益，为患者开更多的药品及动用大型新型检查设备变得十分普遍，在医患关系中，占主导地位的医务人员为供方，作为需方的患者需求只能由医务人员单方决定，并且难以拒绝其对高价检查及高价药品的选择，加上存在医务人员工资奖金与业务收入挂钩以及药品营销中回扣提成的现实环境，医务人员难以因病施治，医保医师制度势在必行。

一、建立医保医师管理制度

在医疗保险基金统筹范围内全面建立统一的医保医师管理制度。明确各统筹地区医疗保险经办机构对定点医疗机构从事医疗保险服务医师的管理，制定各统筹地区统一医疗保险服务医师违规行为判定标准和处理方法，解决各统筹地区在医疗服务管理体系建设中，在管理水平、管理方法、管理标准、违规行为判定标准和处理方法等方面存在的差异，规范定点医疗机构医保医师的医疗行为，控制医疗费用不合理支出，直接保护参保人员的医疗保险权益，确保医疗保险基金管理制度安全、健康的平稳运行。

二、规范管理，促进医保医师管理制度实施

通过建立动态管理机制，实行“一人一证一码”管理，建立各统筹地区医疗保险服务医师信息库，实现医保医师的规范管理。

（1）实行“一人一证一码”管理。医保医师实行“一人一证一码”管理。“一证”即《医疗保险服务医师证书》，具有《执业医师》（由国家卫生厅颁发）资格的从业人员，由其所属定点医疗机构推荐，医保经办机构颁发《服务医师证书》。 “一码”即医保医师服务编码，按照国家统计局的行政区划代码配置以流水码编制，各统筹地区可根据需要配发副码。医保医师持“一证”上岗服务，凭“一码”跟踪管理，且市区与所属县域一致管理，实现资源共享。

（2）建立动态管理机制。医疗保险经办机构在对医保医师考核时建立动态管理机制，对医保医师考核实行积分制。医保医师每年度初始积分为10分，考核时根据本年度考核查实的违规情形的严重程度扣除相应分值，并根据扣分情况，暂停或取消医保医师资格，定点机构被取消医保医师资格人数达到该医疗机构（科室）医师总数的30%的（医疗机构或科室在5人以下的，比例为50%），医疗保险经办机构可以暂停该科室医疗保险服务资格，或暂停该定点医疗机构服务协议。

（3）借力职改平台，将医保医师岗位管理与自身待遇挂钩。在专业技术职务评聘工作中，医保医师考核分数作为其能否晋升高一级专业技术职务的重要因素，在同一等级岗位分级聘用中，医保医师考核分数做为晋、降级的首要条件，从资格晋升和工资待遇上督促医保医师合理检查，合理用药，合理治疗，保障参保人员的合法权益。

（4）改变医务人员收入分配方式，促进医保医师自律。大力推行就医基本药物制度，切断医务人员和药品营销之间的直接经济利益联系。如北京、上海等一线城市的大中型医院已全面推广住院费用计算机查询，尊重患者对检查治疗用药和价格的知情权。医务人员的奖金与药品销量脱钩，代之以患者的满意度，促使医保医师自觉提升医疗服务质量，从源头上减少医保基金流失。

（5）搭建医保医师管理信息平台。建立医疗保险服务医师信息库，不仅设置医保医师的自然情况和编码，同时设置医保医师信誉档案，对医保医师医疗服务行为进行跟踪管理，由医、保、患三方评定其服务质量，对多点执业的医保医师异地违规情况做到及时统计、合计扣分，各统筹地区间可以信息共享，共同管理医保医师医疗服务行为。各级医保经办机构可将医疗保险服务费用拨付与医保医师服务个体挂钩，切实加大对医保医师的管理力度。

三、齐抓共管，提高医保医师服务水平

通过加强和完善医疗监管，提高定点医疗机构自我管理和医保医师自我约束能力，接受社会监督，切实提高医保医师的服务水平。

（1）完善医疗保险监督管理。医疗保险监管特别是对定点医疗机构的监管是当前制度运行的薄弱环节，医保经办机构在实际工作中，通过细化定点医疗机构定点资格，完善服务协议管理，加强对医保医师日常管理和监督考核，对参保人员加强医保政策宣传及医药费结算预警，强化参保人员费用意识，加大对违规诊疗和就医行为的查处力度，以及切实加强自身干部队伍建设，不断加强和完善医疗保险的监督管理。

（2）加强定点医疗机构自我管理。各定点医疗机构依据医保医师贯彻执行医保政策情况、履行医保服务协议情况、医保服务质量、参保人员满意度评价等，制定内部配套管理制度和医保医师奖惩措施，形成定点医疗机构自我管理和医保医师自我约束的良性机制。

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毕黎琦说，目前，一些地方的医保局或医保中心自行指定参保者在某一定点医疗机构就医，直接控制参保者的就医取向，这种各自为政的行政干预破坏了医疗机构提供服务的公平竞争环境，在很大程度上影响了基本医疗保险工作的健康发展。使参保者没有选择权，参保者也必须服从“行政命令”，否则医保局不给报销医疗费用。这种局面直接的受害者是广大参保的群众，同时还破坏了各医保定点医院的公平竞争环境，争相与相关医保局“搞好关系”，而提高医疗服务水平和质量则被一些医疗单位忽视。这种不正之风会直接影响医疗保险事业的健康发展。

现在，管理规范、运行良好的是新型农村合作医疗即“新农合”。我省于2009年下发了《关于加强参合农民患者转诊管理工作的通知》，通知要求“转往县级以上定点医疗机构就诊必须坚持参合农民自愿原则，由参合农民患者自由选择定点医院就医”，“各级新农合管理经办机构和定点医疗机构，不得以任何理由指定或强迫参合农民患者转往某一定点医疗机构就医”。但目前省、市、城镇居民医保还没有出台这样明确的转诊规定，致使个别医保管理部门违规操作，而且，在制度层面上缺少有效的监督机制，这种局面亟待扭转。

基本医疗保险工作是各级政府关注的民生问题，其成效主要看广大参保者对医疗服务的需求是否得到满足。目前，一方面，省、市、城镇职工基本医疗保险基金均存在同样的问题，即国家投入低，个人缴费少，致使社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保者的基本医疗需求。另一方面，在有的定点药店用医保卡支付可以购买保健品，甚至化妆品等生活消费品。因此，需要加强监督和管理，以保证有限的医保资金的合理使用。

毕黎琦建议，完善制度，加强监督，保证医保工作的健康发展。要建立有效的监督和检查机制。本着对参保群众高度负责的态度，医保工作应接受社会监督。省、市医保上级主管部门应借鉴新农合的管理经验，制定明确的管理规定，特别是转诊规定，杜绝各地医保管理部门为拉关系、走后门而自行设定医保定点医院的违规操作。要建立有效的监督举报制度及监督举报途径，向社会公开。参保者、医保定点医疗机构和医保局上级主管部门是这项工作的主要参与方，一经发现违规行为应有处罚规定。目前，我省制定的《吉林省省直医疗保险违规行为处理暂行办法》中只有对医疗机构和参保者的处罚细则，没有对各地医保管理部门和药店违规的处罚措施，而医疗保险工作涉及参保者、医疗机构、药店和各地医保管理部门，这四者任何一方的违规行为都会直接影响医保工作的健康运行，因此任何一方的违规行为均应平等地受到处罚。尽快完善和补充对医保管理部门违规的处罚规定，以保证医保制度在全省各地的有效贯彻执行，保证广大参保者的利益。

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关键词：医疗保险制度 弊端 改革思路

医疗保险制度是国家通过立法，按照强制性社会保险的原则筹集医疗资金，保证人民享有医疗服务的一种制度，医疗保险制度是一项利国利民的制度，到2010年，天津参与医疗保险制度的人数已经达到956万，城镇职工的报销率达到80％，城乡居民也达到了60％，但医疗保险制度在实施过程中难以避免的会出现一些问题。

1.我国医疗保险制度存在的弊端

1.1公民缺乏社会保险意识

由于公民对医疗保险制度不甚了解，常常把医疗保险制度和公费劳保医疗制度混为一谈，实际上两者有本质的区别，也有一些公民把医疗保险制度当成了社会福利，希望政府把养生保健项目、公共卫生项目、疫苗接种项目等纳入医保的范围，并要求医院取消医保门槛费、封顶线等，这虽然体现了公民对更高待遇的追求，但也反映出公民对医疗保险的认识不够，有泛福利化倾向，如果政府满足人们的利益和要求，那医疗保险制度就会脱离国情，医疗事务也不符合医疗保险的基本办事规律，进而会影响基金安全，如果政府严格按照医疗保险制度开展工作，那么人们长期稳定的医保权益就会受到威胁，这给医保工作带来了困难，说明医疗保险制度需要进行改革。

1.2不良就医导致药品浪费

由于人们对医保制度的了解不全面，或者把医保制度当成了社会福利，因此导致了不良就医的现象严重，参保人员无论病情大小都奔往医院，使用高价药品，做昂贵检查，经调查，2009年国民共输液104亿瓶，平均每人输液8瓶，而国际上的平均水平只有2.5瓶。天津城镇的居民在2010年次均发生住院费用12800元，城乡居民6913元，保障水平较高的参保人员产生的费用接近14000元，过度的浪费造成了医疗负担，加重了基金支付压力，也增加了群众的负担，不利于居民的身体健康，传统的治疗观念是尽量不打针、不输液，现代的风气是不打针不输液就吃亏了，这样风气影响了人们的身体素质，亟需改善。

1.3对医保制度的监管不严

由于缺乏完善的监管制度，对医保制度的监管不严，使得违规骗保的现象时有发生，给监管工作也带来了难度。公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差，利用医疗费用支付方便、没有相应的制约政策等漏洞，乱开医疗费用，甚至用医疗保险的费用购买生活用品，使得医疗保险浪费严重，基金也大大减少。从天津医疗保险的服务和管理来看，还存在着很多不和谐的现象发生，主要表现为骗保现象。一些参保人员利用社保卡和医保优惠的便利，频繁刷卡、倒要套现，使医疗管理混乱，如果不及时治理这种行为，还会威胁到医疗保险制度的正常运行和长远发展。

2.我国医疗保险制度的改革思路

2.1提高公民的医保意识

政府应该加强对医疗保险制度的宣传，让广大市民了解医疗保险制度的内容和作用，在医疗保险制度实施的过程中医院、参保人员和政府享有同等的话语权，不但我国公民对医疗保险制度的了解甚少，甚至连很多医院和参保人员对医疗保险制度的了解也很少，因此，医保单位应该和政府机构配合，加强对医疗保险政策的宣传。医院可以利用患者在医院就医的过程中，加强对医疗保险制度的宣传，让患者明确医疗保险制度的内容、要求以及相关的报销手续，这样有利于促进公民主动参保，不但有利于公民的身体健康，也有利于解决医患矛盾。采取措施提高人们对医疗保险制度的信誉程度，建立医疗供方的声誉机制，促进医疗保险制度的改革，鼓励人们参保。

2.2提高医疗保险的信息化管理水平

随着科学技术的发展，信息技术已经深入到各行各业，为企业和事业单位的管理工作做出了重大贡献，随着医院管理的信息化，医疗保险的管理也应该适应社会的发展，提高信息化水平。目前天津大多数医院都采用计算机联网来结算医疗费，这在全国都是做的比较好的，但是由于网络技术的限制，有时会因为网络不畅造成死机现象，使参保人员不能及时取药，给人们带来很大的不便，甚至会造成医患纠纷，因此，应该加快医疗保险管理的信息化进程，提高工作人员的信息素质，保证医疗保险工作的正常进行。提高医疗保险的信息化水平还能够有效对骗保行为进行监督，可以在天津市内实现定点医院的联网，对定点医院实施远程监控，政府能够清晰的查看到市民的参保就诊信息和基础的使用情况，信息化还能够对基金的使用情况进行统计分析，出现异常情况能够自动提示。

2.3加强完善城乡居民的医疗保险制度

国家应该重点完善城乡居民的医疗保险制度，按照医院的类型提高住院报销比例，一级医院的住院报销比例增加到65％、70％、75％，二级医院的住院报销比例增加到55％、60％、65％，降低城乡居民的门诊起付费，由以前的八百元降低到六百元，对参保的居民进行补助，每人每年在原有的基础上增加了二十元。同时，还应该根据参保人员的参保原因制定相应的意外伤害保险，对由于意外突发事故导致参保人员受伤的情况，应该纳入意外伤害保险之中。完善城乡居民的医疗保险制度有利于实现城乡的一体化发展。

2.4建立门诊统筹制度

医疗保险制度是一项惠民政策，门诊统筹重点保护了重病大病、老弱病残等弱势群体的利益，能够提高待遇，减轻人们的负担。门诊统筹制度使参保人员享有门诊保障的待遇，取消一些门诊和住院的门槛费，天津把报销门槛从3000元降到1700元，社区医疗机构的门诊报销比率从55％上升到了75％，药品的报销也在原来的基础上提高了7％，取消了常见病和慢性病的医保患者使用的药材的药品个人增付费，城镇居民的统筹基金从4.4万上升到了15万。

2.5加强医保基金安全监管

首先，应该加强医保基金的预算管理，在研究医保基金支出时间和支出方向的基础上总结规律，实行基金收支的动态监管，促进基金使用率的提高；其次，应该建立医保诊疗监管制度，加强医疗保险的监督管理工作，使参保人员享有对资金使用的知情权，由参保人员组成监督委员会，对医保工作进行监督；第三，定期进行违规活动的专项治理，通过行政监督、社会监督等手段，进行全面的检查，天津在2010年检查了医疗机构820家，其中处理了154家，对172家进行限期整改，检查药店76家，处理了24家，查处违规参保的患者约700人；第四，各个有关部门之间加强联系，形成医疗监管的合力，医疗保险机构可以和药品监督部门、卫生部门、物价局等密切联系，坚决打击欺诈行为；第五，鼓励社会团体或者个人对欺诈行为进行监督，建立举报奖励制度，对有效信息的举报者给予一定的物质奖励，促使社会监督发挥作用。

3.总结

目前，我国的医疗保险制度在实施过程中还存在着公民缺乏社会保险意识、不良就医导致药品浪费、对医保制度的监管不严等问题，需要国家对医疗保险制度进行一些改革和创新，加强对医疗保险制度的管理和落实，这样才能发挥医疗保险的作用，促进医疗保险制度的不断完善和发展。

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（一）医疗保险内部会计控制多样化

医疗保险的基金筹集是多方面的，因此财务会计控制管理也会面临多样化的问题，对管理带来一定的难度。内部会计控制体系建设过程中需要从基金多样化出发，优化内部控制管理体系，才能从根本上提升医疗保险内部财务管理水平。医疗保险基金内部会计控制管理需要从基金征缴、管理、发放等角度出发，具体实施过程中涉及到多个部门，比如涉及财政、金融、劳动保障、医疗机构等部门，各个环节都需要进行会计管理和控制，因此内部会计控制管理体系需要不断优化，从多方面出发，提升财务控制管理水平。各个部门之间财务信息和工作流程如果不顺畅，对内部会计管理会产生重要的影响，因此在实施过程中存在财务管理难度大的客观问题。

（二）医疗保险内部会计电算化管理方式不足，监督效率低下

医疗保险内部会计控制体系建设过程中需要形成一套通用性强、适应性好的社会保障信息化系统，从而能够保证财务会计控制能够实现信息化管理，提升会计控制的整体效率，同时对信息监督也会产生重要的影响。当前财务会计监督效率低下，对医疗保险管理也产生了一定的影响。会计控制采取信息化方式，可以促使财政、劳动保障、医疗卫生、金融等部门之间信息沟通更加顺畅。通过信息库管理，可以保证医疗保障体系更好的覆盖老百姓，不断调整会计处理方式，让调整和监管更加科学合理，保证医疗基金能够有效使用和安全运行。

（三）医保基金增值效益低，收支无法保持平衡状态

医疗保险需要实施全面内部会计控制，从而能够促使基金能够保值、增值，让医保基金能够更好的发挥作用。从当前情况看，医保基金的增值能力有限，基本只是购买国债和存款，对其增值效应影响不大③。基金管理可以更好的促使个人账户和统筹基金结合，保证医疗机构的基金收支部门能够独立运行，确保基金能够实现收支平衡。这些工作的具体实现都需要完善的内部会计控制体系，提升会计管理水平。从当前的情况看，很多参保单位的经济效益意识差，很难保证医保基金的增值和保值，当前要采取积极有效的工作确保基金收支保持平衡。

（四）医保基金筹资成本高，违规行为严重

医保基金筹资过程中存在成本高的现象，因此需要采取完善的内部会计控制体系，降低医保基金的筹资成本。具体实施过程中还需要各级人员进行组织培训，积极宣传指导。内部会计控制过程中需要提供重要的人力、物力、财力支持，从多方面角度降低医保基金筹资成本。个别地区存在挪用医保违规行为，对此行为需要严惩，确保医保基金能够得到合理的利用，这些工作都需要采取有效的会计控制策略。

二、加强医保内部会计控制的对策

（一）加强基金筹集和监管力度，确保基金能够安全有效运行

医疗保险在内部会计控制中，主要是对基金进行运行管理，从会计角度出发加强基金的监管，确保基金能够得到安全合理的运行。医疗保险内部会计体系需要形成全方位、立体式监督模式，保证医疗保险基金的健康高效运行。医疗保险内部会计控制过程中需要借助网络平台，通过网络手段对会计活动进行动态检测。还能对病人的权利进行保护，对病人的用药、就医、收费等情况进行全面评估。通过医疗保险会计网络平台，对发现基金进行截留，对挪用行为进行责任追究，确保医保内部会计控制管理更加科学。

（二）规范医疗保险内部基金分配和使用，实现基金的全面收支平衡

医疗保险内部会计控制体系实施过程中需要根据相关政策，采取有效的分配和管理工作，全面提升社会保险基金运行效率。规范医疗保险制定科学合理的政策，防止各种违规现象产生。会计控制需要发挥监督和管理的作用，推动基金管理收支平衡工作顺利开展。医保基金通过合理的会计手段，可以实现价值投资，保证其增值。医疗保险需要通过会计手段，保证基金的分配、预算、使用更加科学，提升会计控制水平。

（三）提高会计职业素养，强化内部会计监督管理，完善医疗保险财务管理制度

医疗保险内部会计控制体系建设过程中需要强化监督作用，积极实现会计制度创新，实现会计内部控制科学化合理化，逐步消除财务控制管理风险，提升内部会计管理水平。医疗保险建立完善的内部会计管理制度，可以保证基金能够真实、全面、准确的运行。会计内部控制过程中需要加强会计人员培训，努力提高会计素质，实现业务技能和职业道德的双重考核，全面提升内部会计控制水平，为实现基金的有效管理营造良好的氛围。医疗保险内部会计控制体系建设过程中需要健全预警机制，对医保基金运行过程中产生的问题进行及时发现，采取有效的手段进行控制，建立完善的风险控制制度，全面提升会计人员的职业素养和管理水平，从制度上保证医疗保险内部控制体系更加完善。

（四）加大医保财政投入，形成安全的内部会计控制基金运行机制

医保基金在运行过程中需要通过会计手段进行各类风险防控，确保基金能够在安全的环境下合理运行。从基金来源角度看，需要建立完善的财政补贴机制，确保基金能够得到科学合理的补充，不断加大对医保的财政投入，逐步提高财政支出比重，提升医保运行效率。通过内部会计控制，可以保证基金的安全运行。医保内部会计控制体系需要从多个指标出发进行优化，保证内部控制模式更加科学合理，实现基金的有效运行。医疗保险内部会计控制体系与完善的财务管理是分不开的，因此需要从会计、管理、网络平台等方面建立一体化管理模式，推动会计内部控制工作水平不断提升，保证医保基金能够实现真正的保值、增值，确保收支平衡，基金能够安全平稳运行。

三、总结

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[关键词]医保定点医院；财务管理；内控机制；人员素质；财务控制

[中图分类号]R-0；F234.4　[文献标识码]A　[文章编号]1672-2728(2010)11-0039-02

医保定点医院财务管理的主要原则是保障基本医疗、鼓励节约、减少浪费，这就要求医保定点医院必须按照因病施治、合理检查、合理用药、合理收费等基本要求进行医疗活动，只有这样才能跟上市场经济发展的步伐，适应新医疗体制的改革，满足社会和人民健康的需要。笔者以在泉州市医保定点医院财务管理工作中的实践经验，对医保定点医院财务管理中存在的问题加以剖析，并提出改革的相关措施和建议，以期能对促进医保工作和谐、稳步的健康发展，构建和谐的医保关系有所裨益。

一、存在问题

1.医保基金运行监管不严。监管机制有待提高。医保基金的支付大部分是通过定点医院支付，因此，对定点医院的医保财务监管尤为重要。医疗科负责定点医院医保运行监管，由于参保人数不断增加，险种不断扩大，基金结算日益加大，大部分医疗人员只是忙于日常的零星医疗费用报支工作，很少有时问对定点医院的医疗费用进行日常监控，以致出现有的定点单位冒名住院、挂空床，非医保医疗项目套取医保医疗项目，医保医疗项目数据库对应不准确，医疗分解收费、重复收费，从而造成了大量医疗保险基金损失。

2.医保次均测算方法不科学、数据不准确。虽然医保中心每年都与定点医院签订服务合同，规定次均住院日、次均住院费用、次均门诊费用等考核指标，但在测定预算过程中，对医保次均预算管理的重要性重视程度不够，对次均预算只是停留在3年的平均数上，忽视重大因素如扩大医保医疗项目数据库、各定点医院的业务专科情况、医院的等级情况等，导致编制出来的预算往往缺乏科学性、可操作性；同时也缺乏有效的监管，造成次均测算严重偏离事实的后果，导致对定点医院的考核形同虚设，影响医疗保险管理的顺利进行。

3.医疗保险政策宣传不够。医保定点医疗单位的医保政策宣传不但要靠医院的领导、医院的医保科，同时也需要全体医保中心人员的齐心协力。由于对医疗保险政策宣传不够，部分医生开处方时，开大方，开大量非医保项目，开医药代表的促销药品，获取私利，有部分医院的药品销售收入占业务收入的比例大于50％，形成以药养医，影响广大参保人员的利益。有的定点医院甚至违反医保政策，编造假住院以骗取医保基金；有的卫生院则是管理混乱，非医保药品项目可以换取医保药品，重复收费，分解收费，巧立名目获取医保基金。

4.财务控制和分析体系薄弱。多数医保中心的财务人员习惯于把大量的工作用于记账、报账，很少对医保的收支活动情况进行深入、细致、可行性的分析，对定点医院的医疗活动不知如何监控管理。医保财务人员缺乏管理性思考，对医保的财务处理仅仅反映在医疗费用的收支结果，而不能反映定点医院经营活动的具体细节，缺少对基金财务收支情况的深入剖析，使管理不能科学有效地进行。如果医保财务控制不能在医保财务管理中发挥保障基金医疗、鼓励节约、减少浪费的作用，就会严重阻碍医保中心管理者决策的科学性和及时陛，造成决策的失误，影响医疗保险制度整体的良性发展。

二、管理对策

1.建立高效的财务内控机制。高效的财务监督管理组织机构是确保财务内控机制顺利实现的前提。医疗科负责参保人员和各定点医疗机构医疗费用的结报和审核；财务科负责医疗、工伤、生育保险基金的二次审核和拨付，防止某一部门权力过于集中，达到了内部牵制的目的。此外，应设立财务稽核审计科，专门负责对各项基金的业务运行、财务结算进行监督管理，定期不定期地组织对征收核定、业务经办、财务拨付等程序的审查，包括对参保人员缴费基数的审核、对医疗费用零星报销支付的审核、对定点医疗机构有无骗保和套保行为的审核、对基金支付是否符合程序和制度的审核以及对医保定点医院采取日常审查、抽查与实地检查相结合的方式，保证医保基金的安全完整。

2.建立有效的财务数据分析机制，逐步实行按单病种支付。随着医疗保险制度的深入实施，应注意基础数据的收集与整理，建立财务数据的定期分析、报告机制，定期全方位、多角度地分析基金运行情况。新的医疗保险制度提倡的是基本医疗和基本用药，针对个别确实需要花更多的钱才能医治的患者给予更多的帮助，比如特病管理和单病种管理等等。而即使就是针对特病和单病种管理也存在不同病人区别对待的原则，如定额核定给付原则，针对各种病人患病的程度给付不同的定额。医保中心在核定不同患者需要救治的情况时，应作大量细致的调查工作，比如癌症病人、手术病人，应逐步实行单病种支付，对于节约的全额奖励给定点医院，超出定额的定点医院负担70％，医保中心负担30％，这样能够鼓励医院合理用药、合理医治，减少开大方、开人情方、拿药品回扣等不良现象的发生。

3.运用计算机系统进行财务指标分析。根据医疗保险统计和日常管理的实际需要，利用计算机系统对定点医院进行费用分析，将医疗保险的待遇进行对比分析，参保人员的报销比例过高或过低，系统都会自动筛选出来，财务人员再根据筛选结果进行分析论证，实现对定点医院的违规行为在第一时间发现，违规行为在第一时间告知，违规费用在第一时间扣除，为医疗费用稽核指明方向，使费用稽核更加有的放矢。如利用计算机对药品的销售情况进行排名，并对药品销售排列前10名进行审核论证，对属于厂家促销又治疗效果不明显的药品，将其剔除出医保药品目录；对重复收取医疗费用或分解收费的，计算机自动查出，拒绝支付医保基金。

4.加强财务人员业务培训。参与决策管理。要加强医保财务管理队伍的建设，必须配备相应的会计专业技术人员，不断提高财务管理人员的思想政治素质、综合业务素质和职业道德修养，使财务人员树立起诚实守信、遵纪守法、廉洁奉公的工作作风，自觉维护和执行财会法律法规，抵制违法、违规和违纪行为。通过相应的技能培训提高医保理论水平和财务专业知识，发挥对财务信息和管理信息熟悉的优势，对相关决策进行分析研究，提出可行性报告，为医保的运行决策服务。

5.加强稽查管理。降低医疗费用。对定点医院的财务应加强稽查管理，财务人员应全面参与费用的稽核与控制，充分发挥自身的财务专长，通过指标监控和分析，对出现的不正常的苗头及时进行稽查，使费用控制关口前移，扭转以往财务监督均为事后监督的弊端，改为事前预警和事中控制，并将稽查分为重点指标稽查、重点人群稽查、重点医疗机构稽查、重点病种稽查4类。对发现异常的单位进行重点稽查，在实施稽查中，重点对上年度考核得分较低以及医院日常管理比较混乱的定点医院进行检查，并对各项费用指标进行实时监控，对非医保支付范围对象的重点稽查，如工伤、交通事故、打架、斗殴、酗酒、女职工生育等发生的费用进行稽查。

6.加大处罚力度，保证基本医疗管理的健康发展。通过日常检查和重点稽查，查处一些违规行为，对查出的问题及时与医院医保科沟通，如果是医生或医院管理引起的，一经查实，实行以一罚十的处罚措施。泉州市2009年稽核剔除不合理医疗费用206.59万元，与2008年的157.74万元相比较，增加了48.85万元，增长率为30.97％。这一系列的举措促使医生及医院严格按照基本医疗规程办事，保证了基本医疗管理的健康发展。

总而言之，医保定点医院的财务管理是一项复杂而又艰巨的工程，医保中心的工作人员必须加强对医保定点医院财务管理的日常检查，建立高效的财务内控机制，使医保定点医院的财务管理走上合理化、规范化的道路，促进医院的健康发展。

[参考文献]

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【关键词】国有企业；医疗保险基金；财务管理

我国的医疗保障制度确立多年，也经历发展期和探索期，目前以“统帐结合”为基础的新型城镇职工基本医疗保险制度框架基本确立。这个体系框架主要是将政府部门、经办机构、医疗服务机构、参保职工纳入同一个系统中去，使得各方形成相互监督、相互制约的管理和服务的关系。

一、国有企业医保保险基金财务管理所存在问题和难点

（1）部分国有企业筹集医保基金的方式较多元化，难于管理，企业财务管理人员未能发挥基金管理作用。由于目前医疗保险种类繁多，企业征收基金的形式多样，征缴、管理基金过程中步骤繁多，涉及多个部门，这直接导致医保基金的收、支、管过程冗长累赘，效率底下，而且呈现出延迟性；又由于医保基金数目庞大，处理程序复杂，致使管理起来有一定难度。从另一个角度看，医疗保险上级部门对下级业务员的作用认识不足，认为基金管理人员只存在查账、核帐、结账清算等作用，因此忽略管理人员的专业技能培训，致使整体上缺乏一套的指导和培训方案，这不但会影响医保基金管理人员不能充分发挥其管理作用，长期以往，还会影响医保制度的健康发展。（2）管理医保基金的方式落后，监管效率低。现阶段，采用会计电算化的办法管理医保基金的方式明显不足，由于没有利用电算化技术建立统一的医保基金监管信息库，可能会造成监管性弱，资金管理存在漏洞，不能确保医保基金的安全运行与有效使用。（3）医保基金的增值率低，缺乏地方财政支持，收支无法保持平衡。目前，医保资金仅仅用于存款或者购买国债，其增值空间很小。基金的筹资形式是现收现付，管理形式是“统帐结合”，但因为医保机构是独立运作基金的收支，地方财政并未纳入扶持范畴，加上基金的管理受参保企业效益与其缴费意识的影响，许多企业的医保基金并不能按时到账，这直接影响了医保基金收支失衡，不利于医保政策的落实。（4）基金筹资成本高，存在截留、挪用等违规行为。我国现阶段呈现医保资金筹集成本偏高的状况。因为医保刚刚开始改革不久，各方面的专业人才都需要花费成本去培养，为了增强公民的参保意识，还要进行一定的宣传活动，这些培训、宣传都是需要大量人力、财力和物力支持的。这样加起来，筹资成本必然自然偏高。另外，在个别地区和机构，存在利用行政手段挪用、截留基金等违规行为，这造成基金管理使用方面安全性很低。（5）企业职工对现行医改认识不足。部分国有企业的职工对现行医改认识不足，误以为现在上医院看病一种可以贪多的福利，个人不用掏钱，全部的费用都由企业承担，但是当了解到个人也需要承担一部分，或者医保报销延迟了，又极端地认为医疗保险是不可靠的，因而拒绝缴保费或者消极投保，这种情况尤其在年龄较大的职工中常见，这在一定程度上影响了企业落实医保政策的效率。（6）与定点医院和零售药店的矛盾突出。企业在参保后，都会与定点医院进行合作，其中大部分的医院都能按照合约不超范围治疗，但是也存在一小部分弄虚作假的医院，而且只顾自身利益，部分医生在给病人开药或者检查病因的时候，故意进行诱导需求，不按照医疗保险药品的目录开处方；或者为了自身利益专拣高价药品开使职工及职工所在单位造成额外的经济负担。而零售药店更多也是为了经济利益，让职工多消费医疗卡费用、多买药品或者购买与药品无关的商品，白浪费了医疗费用，使医疗费资金流失，让医疗保险失去了原有价值和意义。（7）职工重大疾病报销审批手续多，过程长。许多企业职工在参加大额医保后，有重大疾病都需要经过单位及医保机构层层审批，超过企业负担范围比例后有商业保险公司报销，商业保险公司把大额医疗投保费作其他投资，职工的救命钱报销时间要等上很长时间，这样繁琐的报销行为削弱了职工参保的耐性和信任度。另外，目前全国无法实现“一卡通”，职工去外地好的医疗机构看病，申请报销手续繁多，审批比较严格，这严重限制了职工的看病选择范围，无法体现医疗保险的人性化。

二、强化国有企业医疗保险基金管理的对策

（1）国有企业内部建立一个完善的医保部门。通常国有企业的规模大，职工人数较多，如果没有设置一个专门的部门来管理医保基金事务，那么该企业的医保行为必然效率低下，医保基金也不能妥善安排。所以国有企业内部建立一个完善的医保部门，聘用专业的财务管理人员等。目前大部分的国有企业都已初步建立本企业内的联网管理系统，通过这个管理系统，能够随时随地监控和抽检职工的就医动态。例如，河南煤业化工集团医疗保险已经自办多年，积累丰富经验，在基金管理方面就落实得很到位。其根据省人民政府的意见要求，将本集团公司作为一个社会统筹地区，参照省直医疗保险制度独立管理本企业的医保基金，并成立了专门的医疗保险统筹工作领导小组，制定相关的成员责任准则，同时将具体医保基金管理目标、步骤以及相关要求印成文件，指导全体职工学习文件精神；集团领导也组织有关人员深入各成员企业对医疗保险工作运行情况进行反复、细致的调研和开座谈会讨论，并参照省直医保政策听取各方意见不断的进行改革创新制定好的医保政策和方案；另外集团内部2011年底启用了比较先进的会计电算化系统，走上了会计电算化财务管理的道路，确保这项工作能够顺利进行。（2）提高企业医保基金管理人员的管理意识和管理技术。要切实落实企业医疗保险统筹管理工作，需要与时俱进的基金管理观念作为基础，需要可靠、可行的管理技术作为支撑，因此，上级医疗体系要关注下级企业财务管理人员管理观念的培养和指导，提高管理人员的道德素质，从思想上杜绝人员挪用、拦截基金的行为；并且加大投入，对专业基金管理人员进行业务培训，使其对现行医保政策有一个清楚的认识，并认真学习研究基金管理的办法，这样方能将资金成本、效益、投入产出结合起来对医保基金做出准确的预算和核算，也能及时发现存在问题并纠正，这样医保改革的新观念、新精神才能得到体现。（3）推进电算化进程，加快网络信息化建设步伐。当代财务活动需要凭借电算化技术才能实现高效管理的要求。前面谈到，现阶段相当一部分的医保部门还是使用传统的财务管理办法进行基金管理，这已经不能符合当前高效经济活动的要求，只有借助电算化管理，能够准确、及时地处理财务数据，规范填制表格、凭证，实现“日清日结”，防止出现重登、资金账目不符、漏登、汇总出错等问题象。因此各企业、各单位应该大力推进网络信息化建设的行动，加快电算化财务管理人员的培训，增强财务管理软件的培训工作，加快网络信息化建设步伐。（4）规范基金的分配与使用，确保基金的收支平衡和安全性。企业根据实际情况自行制定约束制度，将处罚标准明确清楚，可以有效预防人员套取医保基金的行为，一旦发现违规行为处理起来就有据可依。与此同时，上级医保机构要采取定期或者不定期检查的方式巡查各医保、医疗机构，发现问题及时处理；体系内加强基金的预算、分配与使用，降低基金大规模超支和结余过多的可能性，使基金实现收支平衡。（5）将财政纳入医保扶持范围，拓宽基金筹集渠道，有利于形成安全的基金运行机制。政府努力建立各级地方财政对医保的补贴制度，而地方政府也要切实参与到保社会保障系统中去，所以不断加大医保财政的投入，逐步提升财政支出比重、拓宽筹集医保资金的渠道等，可以最大程度地帮助筹集，增加医保投入总额，扩大社会保险覆盖面，帮助把合资、私营企业等纳入医疗保险覆盖网、在基本的医疗保险落实后，要尽快落实大额医疗补贴，以增强医保的吸引力，提高公民的参保意识和最大程度发挥医保的功用。

参 考 文 献

[1]尹维红．论我国医疗保险基金财务管理中的问题与对策[J]．中小企业管理与科技（上旬刊）．2011（2）

[2]徐静．浅谈医疗保险基金财务管理中的问题与对策[J]．中国集体经济．2010（7）

[3]薄云霓．医疗保险基金管理相关问题的探讨[J]．现代商业．2010（18）

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关键词:职工 医疗保险基金 财务管理 现状 策略

一、我国职工医疗保险基金财务管理的现状

(一)基金管理程序过于复杂

当前基金的收缴方式多种多样，医疗保险基金在征缴、管理和发放的环节需要经过劳动保障部门、财政部门、金融机构以及医疗机构等多个部门[1]，基金管理程序中环节过多，各部门之间信息未充分共享，导致基金管理流程不够顺畅，增加了基金管理的周期，很大程度的增加了医疗保险基金的管理难度。

(二)未合理使用信息化管理手段

随着信息社会的发展，各项事业都开始引进先进的信息化手来管理工作，我国的社会保障部门还未形成一个适应性好、通用性强的社会保障网络系统，导致医疗保险基金管理程序上涉及到的各部门之间不能及时的传递数据信息，难以实现有效的对账制度，使财务部门的会计核算工作难度增加。目前来看，我国电算化资金管理方式还处于探索阶段，再加上没有建立科学的医保基金监管信息系统，如果再不加强信息化和电算化的建设，一定会制约医保基金正常的财务管理。

(三)基金收支难以保持平衡

当前，医保基金的收支都是由医保机构独立操作的，地方财政没有列入补助范围，而医保基金无非通过购买国债或者存入银行来实现增值，使基金增值率较低，难以保证收支平衡，再加上有些参保单位经济效益较差或者缺乏及时上缴保险费的意识，更加使基金收缴额不足，影响了保险基金以收定支、收支平衡目标的实现。

(四)基金使用存在安全威胁

在开始基金筹资工作之前，需要对各级工作人员展开组织培训和教育指导，这一系列培训工作需要投入较多的人力、财力以及物力，无形中已经增加了基金筹资的成本，然而，利用行政手段挪占、截留资金的违规行为还时不时的出现，使资金的使用管理存在极大的安全威胁。

二、职工医疗保险基金有效的财务管理策略

(一)加强基金的程序管理和基金支出的监管

对于申保单位，医保机构应加强征缴基数的稽核力度，派专人到实地考察，根据申保单位与职工签订的劳务合同、申保单位的工资记录等信息，严格核对工资基数，打击那些少报、瞒报基数的行为，实现基金上缴的有效管理。医保机构应该及时建立全面、系统的监督体系，为医保基金正常、有序的运行提供基本的保证。积极引进先进的信息技术，形成完善的网络平台，网络平台上要设置每位患者的医疗费用、药物费用以及各项服务费用，医保机构可通过该平台监测医保基金的动态情况，同时可确保患者享有正常的医保服务。通过严密监测基金的动态变化，可以明确基金的筹集、储存、支出以及使用情况，保证了基金的安全。在基金的使用程序中若发现挪占、截留等违规行为，要彻底查找原因，并给与责任人严格的惩罚。

(二)推进电算化建设实现信息化管理手段

医疗保险基金金额较大，管理过程涉及环节众多，所以核算工作十分复杂。为了保证基金核算的准确性和高效性，医保机构应该积极推进会计电算化的进程，使用信息化手段进行基金的核算工作，及时、准确的处理复杂的会计信息，保证会计核算的标准和规范，实现当日结清基金的收支账目，避免出现金、帐不符、基金漏记、重记、以及汇总错误等现象，不断提高财务管理的水平。各地在加快电算化管理进程的同时，做好财务管理软件使用的培训，为基金实行电算化会计核算提供人力保证。

(三)加强监督手段保证基金收支平衡

医保机构要制定合理的基金分配和使用制度，确保基金保值、尽力使基金增值，实现收支平衡的基本目标。在基金的收支过程中，要制定严格的惩罚条例，一经发现任何违规的套取医保基金行为，必要严惩不贷。同时要加大监督力度，开展定期或不定期的医疗机构实地考察，及时发现问题并采取有效的解决。对于基金的增值目标，医保机构与地方财政部门可以和银行之间做好协调沟通，请银行为医保基金做理财服务，使基金能够保值、增值。合理做好基金的预算和分配，严格控制基金的使用，尽量避免基金高额的结余或超支，力争做到基金收支保持平衡。

(四)加强财务部门内控制度

医保机构应加强单位财务部门的内控制度，按照《会计法》制定科学、严谨的会计管理制度，保证会计信息的真实性、准确性，使领导者能够全面、客观的了解基金的运行状况。不断加强会计人员的综合素质培养，不仅要加强业务技能的考核，还要重视职业道德的考核。激发会计人员不断学习、提高自己的意识，促进会计人员不断充电、不断提高自身的职业修养以及法律意识，在面对各种违法犯罪行为时，敢于指出，用法律武器加以抵制，成为医保基金安全的内在保证。 财务部门的基金管理工作要坚持公开、透明的原则，自觉配合行政的监督和社会的监督。医保机构要加大内控的力度，对于基金的收缴要制定严格的申报和审核制度，对于医疗费用报销要制定合理的复核及签字确认制度。总之，各方面的工作都要求会计不断提高自身的职业素养，实现医保基金的规范化管理。

(五)拓宽医疗保险基金的筹资渠道

可以实行地方财政的补贴政策，各地政府要充分支持医疗保险事业，适当调整社保的财政投入，逐渐提高财政支出的比重，并且辅助医保机构获得更多的基金筹集渠道，不断提高医保的投入金额，最后扩大社会保险的覆盖范围。基本医疗保险得以落实后，推出合理的大额医疗补贴制度，提高医疗保险的吸引力，并实现安全的基金运行流程。

三、结束语

医疗机构想要实现医保基金的收支平衡，就必须正视医保基金收缴、管理以及支出过程中存在的问题，及时采取各种有效的解决策略，以实现医保基金安全、有序的运行。

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【关键词】医保费用；制约机制；医疗保障

实施城镇职工基本医疗保险制度改革，如何合理地控制医疗费用的过快增长，提高全体参保人员的基本医疗保障水平，一直是困扰当前医保改革的一大障碍。要克服这一顽症，笔者认为就应当从机制本身入手，充分运用现有行政的、经济的、法律的有效手段，加快建立健全以下四个制约机制。

一、建立健全对医保定点医疗机构的制约机制

对于医疗费用的过激增长，患者这个消费主体应承担重要责任。但就另一方面来说，医疗消费属于一种特殊的消费形式，患者在接受医疗服务的整个过程中，能够自由选择的余地非常小。因此可以说，控制医疗费用的主动权自始至终掌握在医疗机构手中。而且从实行多年的医疗改革实践来看，情况也正是如此。在当前医疗保险改革已由过去的医疗保险本身制度建设逐步拓展为医疗、卫生体制改革的前提之下，医疗机构能否密切配合医疗体制改革，已成为决定医疗保险最终运行质量的关键要素。为此，政府必须对基本医疗核心制度彻底改革，最终为医疗保险改革提供一个规范有序的运行空间。对定点医疗机构的制约机制建设，重点表现在以下几方面：

1、对医疗机构实行严格的定点制度。医疗保险改革经办机构要派出专门人员，采取定期与不定期相结合的方式，对提供医疗保险服务的医院和药店不得让其进行医疗保险服务业务，对如发生有严重违规行为的已经取得资格认定的医院与药店，也要坚决取消其定点资格。

2、实行定点医疗机构的服务项目准入制度。医疗保险改革经办机构要直接控制定点医疗机构的服务范围与水平，对未列入基本医疗目录

的服务项目与药品，医保基金不予支付。另外，对少数医疗服务人员通过“偷梁换柱”等途径，变其他额外服务项目为合理服务项目的行为要坚决予以打击。以有效地遏制医疗服务的过度供给。

3、实行基本医疗服务及药品的统一定价制度。我们要防止医疗服务的过度市场化，就必须要让医疗服务价格由政府物价部门统一确定，而不能根据供需由市场自然形成。当前市场上的种种引导医院重检查、重设备，“吃检查、吃药品”的价格制度，实质上是医疗服务机构提供过度服务的重要诱因。因此，政府必须要高度重视改革医疗价格体系，努力加快价格结构调整步伐，逐步将体现医务人员技术服务水平的项目价格提高，把大型设备检查的价值降低。

4、实行住院费用定额结算制度。对大多数普通的住院患者实行费用定额结算制度，是控制住院费用的最为直接且有效的途径。具体执行时，通常以上年度实际发生的平均住院天数以及日均费用为基数，综合考虑该地区或单位医保基金的收支平衡与医院对设备、技术的更新应用等情况，来确定住院定额标准。并以此作为医保机构与定点医院结算住院费用的主要依据。

5、实行对医疗行为的考核评议制度。对定点医院的门诊、住院、检查、用药、收费、管理等情况在年终进行综合考核评议，并将考核评议结果与下年度的费用结算挂钩，同时按得分高低，实行年终一次奖惩制度，从而达到督促医疗机构规范医疗行为，提高服务质量的目的。

二、要建立健全对参保对象的制约机制

“利益”原则告诉我们，一种个人不承担或只承担极小部分经济责任的医疗制度，是无法在市场经济条件下正常运转下去的。因此，在现行制度中，应该把强化个人缴费意识作为一个重要问题来对待，并以此为基础，建立一个强有力的个人制约机制，最终促使参保对象非因病所迫不得已，不轻易地去挤占统筹基金。而个人制约机制的建立，应当着重通过以下三个方面来完成：

1、建立个人账户包干制度。其核心内容为：个人账户资金属个人所有，可以自主使用，节余归己，超支自付，并实行滚存结转，可以依法继承。同时还允许个人账户上的上年积累资金可以用来抵消住院治疗时个人的自负费用。当个人账户实行包干后，不仅可以初步控制门诊医疗总费用，而且还有利于从个人角度建立起对规范医疗行为的有效监督机制。

2、建立费用自负制度。在个人账户实行包干以后，个人所要承担的经济责任主要就体现在住院医疗费用当中。此时个人责任制约机制便表现为：通过个人负担一定比例所造成的经济后果让医疗消费者“心疼”，并以此做到自我约束、珍惜花在自己身上的统筹基金。而具体的费用自负主要体现在以下两个环节上：①在统筹基金起付住院费用之前，个人要完全承担一定数额的费用（其多少由当地的经济或单位经济效益与医疗水平状况而定，这笔金额俗称住院门槛）。②在统筹基金支付住院费用时，个人也要承担一定比例的医疗费用（这个比例数是按住院总费且划级确定，通常是5%-20%，且总费用愈高，比例愈低）。这种新的费用自负制度不仅可以最大限度地遏制“小病大养、无病保养”等不正常现象，而且还可以更大程度地帮助重病患者，真正体现医疗保险的统筹互济作用。

3、健全对违规行为的严格处罚制度。虽然规定了门槛费用和个人也要承担一定比例的住院费用，但总还会有人采取冒名住院、挂名住院、二次返院等多路投机方式，把本应在门诊治疗的疾病转为住院治疗，或把非参保对象的住院费用转嫁给统筹基金支付。对此，医疗保险行政管理部门应当制定出严格的专项处罚制度，并不断加大稽查力度，对一经查实的违规行为要进行严肃处理，最大可能地减少保险基金的额外流失。

三、要建立健全对参保单位的制约机制

医疗保险改革后，虽然参保单位在管理职工医疗保障方面，职能有所弱化，但医疗保险改革的最终成败与其也是休戚相关的。因此，各参保单位仍要采取积极的态度，支持各项医疗保险改革政策的落实工作。

1、在缴费方面，必须要报全、报实所有本单位职工的缴费基数。缴费基数足与不足，不但关系到医疗保险基金收支平衡大局。且关系到划入职工个人账户资金的多少，直接影响到职工的切身利益。所以，对于参保单位来说，应按国家规定的职工工资总额统计口径落实缴费基数，并做到按时足额缴纳医疗保险基金。对久拖不缴的单位，医疗保险改革部门应适时采取停止就医的制约措施，并在其他部门配合之下采取一些相应的行政手段加以惩处。

2、单位必须要核实全体参保对象的年龄结构。由于在医疗保险改革中，职工的年龄结构既是单位缴费的依据，同时也是职工享受医疗保险待遇的依据。因此单位应当实事求是地认真填报。

3、单位应当参与承担少数参保对象的大额医疗费用。参保单位在对本单位职工进行器官、组织移植等发生大额医疗费用以及享受统筹基金总额超过规定以上的费用必须要与医保机构共同负担。

四、要建立健全医疗保险机构的内部制约机制

医疗保险机构的自身制约机制建设，不仅直接关系到医疗保险的各项改革政策能否得到快速、正确的贯彻执行，而且还关系到党和政府为人民服务的窗口形象。因此，在构建机构人员自身制约机制的过程当中，要将克服机关不良作风、提高工作技能、增强服务大局意识作为突破口。具体要做到“四个坚持”，即：①坚持公平公开、一视同仁；②坚持医保基金专款专用、力保收支平衡；③坚持以完善内部规章制度为重点，做到按章办事、违者必究；④坚持高效服务，做到患者利益至上。内部工作人员要以良好的职业道德和自身形象去影响和引导参保对象以及医疗机构自觉执行医疗保险改革规定，切实化解来自供需（医患）双方的道德风险，确保参保职工医疗保障。

参考文献

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[3]孙静，李华丽.建立医疗合同制度的必要性和可行性[J].经济研究导刊，2009；（9）：65-66

[4]龙官保，龙十龙.医疗保险管理的难题与对策[J].江苏卫生事业管理. 2008；（12）：88-91

[5]苟忠武，宗秋，文成奉，荣根满等.医疗保险的难题与对策[J].中华临床医学杂志，2005；15（84）：1414-1415

[6]刘洋，尚程程.医疗保险制度下医疗服务监督指标体系的建立[J].中国卫生经济，2006；（9）：31-33

[7]孙希文，宗秋，苟忠武，荣根满等.参保人员健康状况与医疗费用控制要点分析研究[J].中国医院管理，2006；26（8）：38-39

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［关键词］基本医疗保险；管理；提升

在信息化高速发展的今天，各行各业都在突飞猛进，人们的个人修养和认识水平也在不断提高，关注健康，减少疾病也成为了人们经常关注的话题，而医保的相关规定和具体实施情况更是人们最关心的问题。而基本医疗保险的管理是医保顺利实施的基础，所以，本文根据实际情况，分析医保管理中现存的问题，提出了一些医保管理措施。

1异地就医

1.1异地就医存在的问题异地就医结算困难，就诊困难。异地就医一般都是患者先自己现金垫付，再回到当地结算。而结算要经过医院、医保部门、职工单位等部门，流程繁琐，且整个过程时间也很漫长，有些地区最少要几个月甚至更长。个别地区职工的医保卡和医疗保险相关的待遇并不是可以在不同的地区都可以使用，除了定点医院，其他医院都是全费医疗。1.2规范省内异地就医直接结算根据国家有关规定，加强省内异地就医的管理，建立和完善信息化医疗费用医保结算平台，根据省内异地就医人员的个人信息、病例内容和费用结算情况等信息建立信息库，药品、医疗项目和医疗服务设施等要有统一标准，规范管理，完善异地就医相关的结算办法，简化结算流程，提高结算效率,从而实现省内医保的就地结算，设立异地就医办理机构，负责省内异地就医的经办和监管工作。1.3加强异地就医人员的管理服务加强对异地就诊人员的管理，把患者根据退休人员、异地转诊人员、异地急诊人员的不同特点进行分类，实行管理责任制，切实做好异地就医人员的管理服务。特别是对于退休人员，其在异地定点医院和零售药店享有和当地参加医保人员同样的医疗服务和管理，跨省的异地就医退休人员在医疗过程中产生的医保住院医疗费用，基本医疗保险应支付的部分，可以通过各省级异地就医结算平台实行跨省直接结算。1.4提高异地就医信息化管理水平不断提升异地就医的信息化管理水平，加强医保信息系统的省级集中，统一规范信息系统的接口、操作程序、数据库标准和信息传输的有关规则等，通过省级异地就医结算，完善省内统筹地区之间异地就医结算的数据传输和问题协调，逐步通过建立信息平台实现跨省异地就医数据交换等功能。1.5进一步完善跨省异地就医人员的政策规范医疗保险异地就医管理，财政部门要结合异地就医结算工作的具体开展情况，不断完善有关的会计核算办法，根据经办机构的具体用款计划，依照相关规定及时全额划拨异地就医的结算费用。加大医疗保险费用的资金投入，提高相关部门的支持力度，确保参保人员异地就医经费的有效落实。

2城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理

2.1存在的问题2.1.1医疗保险信息系统不够完善一些门诊的慢性病网络信息系统不完善，定点医疗机构的网络管理技术水平落后，甚至有些规模较小的医疗机构根本没有计算机，药品的进出库账目完全依靠手工操作，门诊发票的打印都是脱机进行，有些数据甚至可以通过后台进行人为更改。计算机的发票打印系统经常与购药系统脱离，发票所记录的内容和实际购药的情况根本不符。定点单位和医疗保险经办机构没有进行网络连接，缺乏系统的管理，没有专门的监管机构。2.1.2门诊慢性病支付方式存在弊端门诊慢性病通常采用的结算方式是先自己付费，结算后再报销医保部分，这种情况下，医疗所用的费用越高，按相应的比例报销回来的金额就会越多。这种支付方式，在某种程度上，鼓励了医院为患者提供更高价的服务，还有一些人为了牟取私利，甚至会出现医患双方联手合谋套取医保费用的违规行为。2.1.3定点单位的违规行为在一些定点医疗机构，计算机的发票打印系统和药品进、销、存系统根本没有连接，发票上的金额、收款的药物名称、收费的日期可随意进行更改。通过提供虚假发票，诱导门诊慢性患者购买其销售的日用品、食品、家用电器等，甚至虚开发票、倒卖药品，骗取医保费用。还有些医疗机构为了营业额等私利，擅自使用门诊慢性病的定点资质。2.2提升城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理的措施2.2.1建立健全医疗保险监管机构建立健全独立的医疗保险监督管理机构，专门负责医疗保险的基金管理、使用和运营的监管工作，不断提高医疗保险基金核查的专业性和自主性，这样不仅可以提高工作效率，而且还能比较客观的处理监管中存在的各种问题，找出产生问题的原因和政策缺陷，随时发现监管漏洞，督促定点医疗单位或经办机构及时进行修正，确保基本医疗保险的有效实施。2.2.2完善支付方式规定门诊慢性病不同病种的用药和诊疗项目范围，做到用药合理，有效控制门诊慢性病患者存在的有病乱投医，乱用药现象，为医保费用审核提供费用支付的可靠依据。门诊慢性病付费的结算方式可采取按病种付费，通过科学、合理的数据测算，确定门诊慢性病不同种类疾病患者的医保统筹基金全年应付费用的支付标准，超过标准的部分可以通过参保患者的情况说明和专家会诊结果，确定是否给予相应的补助和具体的补助标准。2.2.3加强监管力度完善慢性病医保管理体制，加强对医疗保险基金的监管力度，使相关部门通力协作，确保医保基金安全、有效的使用，对于各种违规行为要根据规定给予相应的处分，从而充分发挥医保资金的使用效益。

3三甲医院的基本医疗保险管理

3.1存在的问题随着社会经济的不断发展，物价水平的不断提高，人们对健康水平的要求也越来越高，个别患者为了套取医保资金，通过关系住进医院，占着床位，不顾及真正需要住院的患者需求，严重影响医院的正常秩序，且无形中增加了三甲医院患者的数量，同时，由于三甲医院是地方最先进的医院，信誉和知名度也导致前来看病的患者增多，而医保管理部门拨付给医院的经费达不到患者需求增加的水平，且由于医保费用的控制比较严格，致使三甲级医院在医疗服务过程中，既要面对参保患者健康需求的高要求，又要考虑到本单位医保费的具体支付能力，同时还要顾及医院的增收问题，因此，经济压力大，管理困难重重。3.2提升三甲医院基本医疗保险管理的措施成立专门的监管机构，建立与完善新农合、基本医疗保险制度，并做好相关病例的审核工作，不定期对自付比例和次均费用增长较快的科室进行抽查，抽查病例为当月出院的市医保和新农合患者。随时监督过度使用抗菌素药物、辅助药物、中药注射剂等不合理用药行为、对患者进行过度检查或滥检查等违规行为，一旦发现问题，按规定做必要的处分和惩罚。严格执行自费药品患者家属签字制度，降低个人自付比和次均住院费用。严格掌握自费药品和自付比例较高药品的使用指征，当病情确实需要使用时，必须经患者及其家属签字同意。在诊疗和服务过程中，大力加强和规范收费行为，严禁乱收费现象，不得分解收费、重复收费，不得私自巧设项目擅自收费，随意更改收费标准，对各种违章行为严惩不贷。

4结语

随着社会经济的发展，人们生活水平的不断提高，人们对健康的要求也越来越高，而基本医疗保险是健康的前提保障和有力后盾，因此，加强和提升基本医疗保险的管理是极为重要的。在新医改背景下，只有紧跟时展的步伐，提升基本医疗保险的管理水平，为患者解决后顾之忧，才能促进经济发展和社会的进步。

主要参考文献

［1］陈程.统筹城乡视阈下重庆基本医疗保险制度改革研究［D］.重庆:重庆工商大学,2016.

［2］仇雨临,吴伟.城乡医疗保险制度整合发展:现状、问题与展望［J］.东岳论丛,2016(10).

［3］宋占军.城乡居民大病保险运行评析［J］.保险研究,2014(10).

［4］张再生,李亚男.中国医疗保险法律体系的发展与改革［J］.中国卫生政策研究,2015(4).

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一、强化医保管理机制，提高管理服务水平

（一）稳步推进我市职工、城乡居民和普通门诊统筹医保三项制度实施。

落实城镇职工医疗保险市级统筹和城乡居民医疗保险一体化经办管理工作的衔接，全面开展普通门诊统筹实施工作，确保三项制度改革平稳有序进行。

（二）不断完善医疗保险费用结算办法。

从源头上控制不合理的费用支出，要根据不同医疗机构和疾病发生的特点，细化和完善医疗费用结算办法，目前我市普遍使用定额结算办法。我们可积极探索实行总额预付、按病种付费、按人头付费等鼓励医疗机构主动降低成本的费用结算办法。

（三）完善和深化定点医疗机构医疗服务协议的管理。

1、根据新社保年度的发展和要求，不断完善协议内容，将医保政策和医保管理标准充实到协议条款中，提高协议内容的可操作性。

2、加强就医管理。要积极探索与市级统筹适应的就医管理办法，建立完善对定点机构参保病人住院登记和探访机制，处理好方便参保人员就医与合理控制医疗费用的关系，防止医疗机构挂床住院、冒名住院、过度治疗以及骗取医保费用等违规行为发生。

（四）全面落实定点机构考评制度。

社保经办机构要积极配合做好定点机构定点服务质量考评工作，建立对定点机构的服务态度、执行医保规定情况和服务质量等进行综合考核、考核结果与医疗费用结算经济补偿挂钩的管理机制。

（五）做好医保运行情况分析工作。

开展医疗保险运行情况分析，使之成为经办机构基金结算决策、提高医疗保险经办管理服务水平和成为经办系统提高执行力的一个有力抓手。通过数据整理并进行分析，以数字化、定量化评估医疗保险运行效果，推动经办管理优化。HTtP//:

（六）积极探索研究解决异地就医实时结算难题。

我们必须加大力度，建立和完善定点医疗机构医疗费用实时结算管理制度，一是建立全市定点机构协议管理一体化，做到市、区定点医疗机构互通；二是研究探索建立定点机构实时结算系统，尽快实现参保人在异地看病医疗费用由统筹基金和个人帐户资金实时结算。

二、完善工伤、生育、失业保险市级统筹

要全面贯彻落实《江门市失业、工伤、生育保险市级统筹实施方案》，为下一阶段最终实现社会保障市级统筹打下了坚实的基础。

（一）完善工伤、生育和失业保险基金统一调剂制度。解决地区内市、区之间基金统一调剂结算、数据资料资源共享、以及待遇发放统一流程的问题。

（二）建立和完善工伤保险服务协议管理制度。要完善工伤保险医疗服务协议管理。对未建立工伤保险医疗服务协议管理的市、区，应尽快签定工伤保险医疗服务协议机构。通过协议管理进一步确保工伤职工救治的合理需要，以及工伤保险基金的合理使用，遏止浪费，规范工伤保险管理服务。

（三）积极探索建立医疗、工伤保险定期待遇的异地人员资格实时认证机制。实地对一次性缴纳医疗保险费参保人和享受工伤保险待遇情况进行认证，防止冒领和骗保现象发生，确保基金的安全。