如何加强医保基金管理范文

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关键词:监督;管理;扩面;保障;待遇;支付

医疗保险基金是保障整个基本医疗保险制度正常运转的基础,事关参保人员的切身利益,是群众的“保命钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息的公开化,如何加强医疗保险基金管理,确保其安全有效运营,已成为当前研究的一个重要课题。加强医疗保险基金管理,当务之急应做好两件事,一是做好外部基金监管,二是加强内部基金控制。通过制定规则、加强监督、信息公开等一系列制约手段来保护参保者的利益,从而为基金管理创造良好的外部环境,以确保基金安全运行。

在医疗保险基金管理的过程中,有效的行政监督将对基金运转方向起到正确的引导作用。《社会保险基金财务制度》中明确规定“劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收支和结余情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并向政府和基金监督组织报告。”这一规定界定了基金监督的主要部门、基金监督的范围以及基金监督结果的处理过程。

医疗保险制度建立之初,国务院[1998]44号文件就明确提出“统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,以加强对基本医疗保险基金的社会监督”,这项规定体现了基金监管的社会化职能,如何运用好这项职能,对于加强医疗保险基金管理具有深远的意义,因为这种来自于不同群体的基金监督组织可以从不同的角度审视监督医疗保险基金管理使用情况,促使经办部门更全面的管理老百姓的“治病钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息公开化作为参保人员有权了解基金收支动向,监督基金使用,以维护自身的利益,这种合理知情权,要求医疗保险经办部门及时向社会公告基金收支和结余情况,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社会监督。因此,笔者认为主要从以下几个方面入手:

一、扩面征缴,不断扩大基金规模

一抓缴费基数的申报稽核,保证缴费基数“应报尽报”,保证基金的合法来源;二抓基金收缴,采取灵活缴费形式,确保基金“应收尽收”,增强基金抗风险能力。要确保扩面征缴数据的真实性,扩面征缴任务制定不合理,尤其是任务指标偏高将可能导致数据虚高而失真,为避免此状况的出现,应着重抓好“两个结合”。一是扩面征缴需结合不同地方实际。各地工农业发展规模不同,经济水平参差不齐,导致医疗保障各险种发展态势不一致,工业发达地区职工医保容易扩面征缴,农业为主地区新农村合作医疗容易扩面征缴,老城镇居民医保容易扩面征缴,而相对来说流动性大,工作不稳定的人群基金征缴的难道就大一些。二是制定扩面征缴任务需结合不同时段的实际,根据情况变化做相应的调整。扩面征缴随时间发展态势当为抛物线形,即早期由于政策了解少,医疗保障险种少,扩面征缴有一定难度;中期,随着政策的广泛宣传,广大民众医保参保意识的增强,扩面征缴相对容易。但是,目前随着医疗保障逐渐走向全覆盖,加上金融危机的负面影响,扩面征缴难度再次加大。

二、加强管理,确保医保基金安全运行

(一)医保基金是“救命钱”,应谨慎科学使用。

城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。基金筹集后,一部分划入个人账户用于门诊治疗,其余部分用于职工住院治疗;城镇居民基本医疗保险基金由各级财政补助和个人分不同情况缴纳筹集,基金筹集后一部分用于居民门诊治疗,其余部分用于居民住院治疗。由此可见,医保基金的总数是有限的,其作用为参保对象出现疾病时用于疾病治疗是“救命钱”,不可以滥用。一定要明白基金必须慎之又慎的使用,保证每一分钱都用在刀刃上,用在人们群众最需要的时候。

(二)加强监察的力度,及时查堵漏洞。

目前由于种种原因,在医疗保险基金的管理上确有骗取医保基金、滥用医保基金现象的存在。当前通过超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内服务项目、造假病历挂床、分解住院等手段骗取医保基金、允许个人账户刷生活用品滥用医保基金等违规现象屡禁不止。因此有关管理部门应该加强监察的力度,注重从源头上及时查堵漏洞,确保保险基金每一分钱的使用都必须做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容许有骗保、诈保的现象出现。

(三)用制度规避风险,科学实施监管。

医保基金的管理是整个医疗保险工作的核心问题,实行全民医保后,将有大量高风险人员进入社会统筹,对医保基金支付能力是巨大挑战,最大限度地保证医保基金合理使用,成为顺利推行全民医保工作的关键之一。有无健全的医疗保险基金管理机制,有无人品正、业务熟、作风硬、守规矩的基金管理队伍,能否对医保基金实行有效的监督管理,是医疗保险能否健康运行的关键环节。能否管好、用好、控制好医保基金,从某种意义上说,可能比征缴还难、还重要,“三分征缴、七分管理”,就是精辟的概括。在稳步推进医疗保险健康发展过程中,必须自始至终把基金监督管理作为各项管理的核心和重中之重来抓实抓好抓到位。

(四)明确基金管理要求,保障基金使用安全。

基金管理是手段,实现医疗保障是目的,基金管理部门应该结合国家有关规定,进一步明确管理要求。一是医疗保险基金要纳入财政专户管理,做到专款专用,收支两条线,任何单位和个人不得挤占挪用,任何一级领导都无权乱批条子,不能搞“体外循环”,医疗保险基金只能用于保障参保人员的基本医疗,结余部分除留一定的储备金、周转金外,只能用于购买国债和定期存款,不能用来搞投资、买股票;二是统筹基金要以收定支,量入为出,保证收支平衡;三是医疗保险经办机构的事业经费不能从基金中提取,由各地财政预算解决;四是建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和审计制度;五是要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗方代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,并定期向社会公布基金收支情况,加强社会监督。

三、做到平衡收支,确保待遇支付

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我国的现代医疗保险制度的推行，对我国的群众医疗状况产生了非常积极的改善作用，我国人民群众的基本医疗需求也在很大程度上得到了满足。但是随着我国医疗费用的支出逐年升高，在我国对于医疗保险基金管理中所出现的问题也渐渐地凸显了出来。如何在根本上解决我国的医疗保险基金在管理上的问题，改变医疗保险基金的管理方式，提高医疗保险基金的使用效率，已经成为了我国医疗保险在发展中一个亟需解决的问题。

【关键词】

医疗保险；基金；管理

0 引言

作为我国医疗保障的生命线，医疗保险基金同时也是社会和谐稳定的关键因素。通过加强我国对于医疗保险基金的管理，保障医疗保险基金的安全，维护人民群众的合法权益，是广大医疗保障工作人员以及政府部门的重要职责。文章将对如何做好医疗保险基金的管理工作，作出简单的阐述和探讨。

1 医疗保险与医疗保险基金的概念

1.1 医疗保险

作为我国社会保障体系中一个重要的组成部分，医疗保险是为补偿参保人员治疗疾病所带来的经济财产损失的一种保险。参保人在因疾病、负伤、生育的时候，由社会或是所在单位提供医疗服务和物质帮助的一种社会保险。和其他类型的保险一样，医疗保险也是由合同的方式预先向参保人收取一定的医疗保险费用，从而建立医保基金，当参保人因患病并在医疗机构就诊后产生了医疗费用之时，医疗保险机构在核实情况之后，便能给以参保人一定的经济补偿。医疗保险作为现今全球都在广泛推广的社会保险项目，也具有保险的两大特点，补偿转移与风险转移。这就是指，将个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失[1]。

1.2 医疗保险基金

医疗保险基金作为参保人参与医疗保障的经济基础，是以法定或是约定的方式，由社保经办机构向参保单位以及个人征集的医疗保险费用。在医疗保险的关系之中，社保经办机构与参保人作为医疗保险的双方，参保人在想社保经办机构履行了交纳一定医疗保险费用的义务之后，便有权利享受相应的医疗保险待遇。医疗保险基金是由很多个参保单位和个人所交纳的医疗保险费用所组成的，由社保经办机构一并组织管理，同时在执行医疗费用的赔付时，也由社保经办机构依照医疗保险的赔付办法，向参保人赔付在医疗保险规定范围内的医疗费用。

随着社会改革的不断进步和深入，财务管理在基金管理中的重要性也渐渐地凸显了出来。由于医疗保险自身的特殊性，在对医疗保险基金的管理过程之中，依旧存在着许多问题，这些问题对于基金的征缴、管理、支付等环节都非常不利。

2 我国医保基金中存在的问题

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各地各级相继成立了以“低水平，广覆盖”为原则，“个人账户与社会统筹”相结合的城镇职工基本医疗保险制度，并制定了用药范围管理、费用结算等一系列的配套办法[2]。对于那些非常容易产生高额医疗费用的参保人员来说，医疗保险不仅仅在很大程度上减轻了他们的个人生活负担，还分散了参保人员个人面对疾病时所要承担的风险，医疗保险互助共济的作用在这里得到了充分的体现。但是仔细分析并观察我国的医疗保险制度以及医保基金的管理现状，可以看出我国的医疗保险基金无论是在制度还是管理上都存在着一定的问题。这些问题主要是：征收而来的医保基金上缴不及时；医保基金遭到挪用和挤占；基金支出的范围被扩大，在基金中列支购买支票等费用；基金的结余比例过大，违背了“以收定支，收支平衡”的管理原则；对失业人员的医疗补助金的发当未按照规范发放；在医保基金中列支出应当由个人所承担的医疗费用。

3 完善医疗保险基金管理方式的措施

3.1 加强对医疗保险的立法

对医疗保险基金进行管理是一件比较艰巨的工作，在进行这项工作的时候，不仅需要医疗机构、患者以及社保经办机构三者共同努力，还需要国家在立法层面上，对医疗保险的各项政策进行完善。由于我国的医疗保险缺乏相对较高层次的法律，因此政府应当加快立法的步伐，在最大限度上将医保基金的运营效率提高。新的法律应当对医保管理部门、参保单位以及个人的权利和义务进行明确地规范，同时对于医疗保险的原则、范围、待遇项目以及享受的条件都应当有明文的规定。

3.2 整合医保资源，合理使用医保基金

所有的社会保险基金都会受到大数定律的影响：基金运作的稳定性与社会保险基金的规模呈正比。所以在进行医疗保险基金的管理时，应当对我国各类的医疗保险资源进行整合，将我国的医疗保健基金进行统一，造福全民。该项举措可以由中央选取经济实力较为雄厚的省份，进行试点试验，通过将城镇与农村的医疗保险基金进行整合，统一全民医疗保险基金。在整合过程中，还应当注意以下两点。第一，要对以往不合理的医保资金结算的时间进行调整。第二，确保医院不会作出医疗保险基金的不合理的支出。

3.3 加强对医保基金管理的监督

3.3.1 提高医疗保险经办队伍的素质

医保经办人员除了应当拥有高度的事业心和责任感之外，还应对医保管理人员的医疗专业知识、医保管理能力、计算机运用能力等综合能力有所要求，这样才能满足现代医疗保险基金的管理工作，从而防止保险基金的流失。

3.3.2 开展社会监督

我国已经在福建、吉林、河南、广东等6省开展了社会保险基金社会监督试点地区，其他各省市也将要选择有条件的市县进行试点试验，鼓励并支持社会各方面参与到其中，同时，还应当建立好行政监督与社会监督相结合的有效机制[3]。政府还应当对这一举措进行适当的宣传，让更多的人们参与到社保基金管理的监督中来，对侵占公共利益的行为要及时地检举并且抵制。

4 结语

医疗保险基金的管理是一件艰巨、长期的工作，需要医疗机构、患者以及社保经办机构三者共同的努力。因此我们要不断地对医疗保险的各项政策进行完善，从而使得整个医疗保险基金体制能够实现自我制约的效果，同时在制度上还应当对医疗保健体制、医疗卫生体制、药品流通体制进行改革，让医疗保险基金能有一个较为良好的环境。通过上文所阐述的建议措施，相信医保基金的管理一定会越来越好。

【参考文献】

[1]唐晨杰.我国医疗管理体制改革研究[J].企业家天地2008（6）

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一、我市城镇职工医疗保险基金运行风险分析

（一）从账面基金结余和实际基金结余方面进行分析

根据社保基金会计制度的规定，医疗保险基金的账务处理实行收付实现制又称实收实付制，即是以收到或者付出现金的时间作为标准确认收入或费用，将所有收到的现金都作为本期收入,所有支出的现金都作为本期费用。采用收付实现制不能完整、及时、真实、准确地反映当期的医疗保险基金的收入、支出情况,无法为领导决策提供科学的财务数据。就我们我市医疗保险基金而言，财务账面存在虚增基金结余的现象，具体情况如下：

一方面存在虚增收入的现象。我市医疗保险基金征缴征收一直比较及时，特别是自2009年启用五险合一，一票征缴上线系统后，单位缴费更加及时（否则，一旦住院影响医疗费的结算），截至到2010年末几乎不存在欠费现象。

另一方面，医疗保险基金账面支出并不是当年实际发生的医疗费支出，医疗费的拨付存在延迟现象。我市对定点医疗机构住院医疗费的拨付和特病门诊医疗费的拨付基本上是采取“后付制”结算方式进行支付。在2010及以前年度对于特病人员发生的门诊医疗费一年报销两次，上半年的医疗费于每年的5月份报医保处业务科审核，下半年的医疗费于每年的12月份报医保处业务科审核，这样下半年发生的门诊医疗费就全部延迟到下一年度拨付；对于定点医疗机构发生的住院费用，由于数据上传和业务科审核需要一定的时间，从而定点医院到医保处结算拨款一般都要拖后2-3个月。

从以上分析看出，医疗保险基金账面累计结余不能真实反映出我市医疗基金结存情况，容易造成信息误导,不利于防范基金风险。为了准确、客观、真实的反映医疗保险基金抗风险能力，建立基金运行情况分析和风险预警机制，必须分析出医疗保险基金的实际结余情况。

2010年12月31日医疗保险基金结余调整表

项目 账面累计结余(万元) 一次性缴纳收入(万元) 延迟2011年度拨付费用(万元) 实际累计结余(万元)

统筹基金 3553.1 405 755.83 2392.27

大额救助金 -639.08 222.54 -861.62

合计 2914 405 978.37 1530.63

（二）从医疗保险基金累计结余实际结余可支付月数分析

根据以上分析得到我市2010年末城镇职工医疗保险基金实际结余是1530.63万元，按照2010年度财务账面医疗费支出情况测算累计结余可实际支付月数为6.4个月。

实际累计结余可支付月数测算表

年度 统筹金支出(万元) 大额救助金支出（万元） 医疗费用支出合计（万元） 月平均医疗费支出(万元) 实际累计结余可支付月数（个）

2010 2311.2 555.39 2866.59 239 6.4

省人力资源和社会保障厅和省财政厅联合下发的《关于进一步加强基本医疗保险基金收支政策及基金管理有关问题的指导意见》（鲁人社【2009】55号文件中建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度的要求，将统筹基金累计结余作为基本医疗保险基金风险预测的关键性指标。统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6-9个月平均支付水平，基金累计结余超过15个月平均支付水平的，为结余过多状态，累计结余低于3 个月平均支付水平的，为结余不足状态。由此可见我市城镇职工医疗保险基金结余处于不高不低状态，就目前来看，城镇职工医疗保险基金收支基本平衡，累计结存比较合理，抗风险能力一般。

（三）从参保人员在职、退休比例，职工住院率、住院报销费用、人均费用等方面进行分析

虽然我市城镇职工医疗保险基金结余比较正常，实际累计结余可支付将近6个半月的医疗费用支出。但结合我市的实际情况，形势也不容乐观，我市地处市区，底子薄，没有经济效益好的大企业，很多破产改制单位的参保在基金缴纳上，出现了缴纳得少，支出得多的"倒挂"现象，给医保基金支付带来风险和潜在的压力。乡镇街道退休人员较多，特别是三个街道参保人员中退休人员比重较大。退休人员不缴费，还要划入较高比例的个人账户，导致统筹基金收入减少，退休人员发病率高，医疗医疗费用支出增长速度越来越快，人均医疗费用逐年增加，这些无形中都增加了医保基金的风险。

二、医疗保险基金管理研究

自2002年以来，我市医疗保险工作取得成绩显著，较好的保障了参保人员的基本医疗待遇，管理制度创新上实现了新突破，我市按照“六统一”的要求实现了市级统筹，进一步完善了医疗保险结算办法，重点加强了基金监管和定点单位的医疗服务监管，严格医疗待遇稽核，确保了基金的安全和参保人员医疗待遇的及时落实，实现了医疗费用及时结算，方便了参保单位和人员，收到良好的社会效益。

（一）做好外部基金监管，加强医疗保险基金的社会监督

新实施的《社会保险法》中明确欲更好地监管社保基金，须重视外部监督，引入社会监督。不能自己监管自己，应强化第三方监督。在医疗保险基金管理的过程中,有效的行政监督将对基金运转方向起到正确的引导作用。《社会保险基金财务制度》中明确规定“劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收支和结余情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并向政府和基金监督组织报告。”这一规定界定了基金监督的主要部门、基金监督的范围以及基金监督结果的处理过程。

医疗保险制度建立之初,国务院[1998]44号文件就明确提出“统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,以加强对基本医疗保险基金的社会监督”,这项规定体现了基金监管的社会化职能,如何运用好这项职能,对于加强医疗保险基金管理具有深远的意义,因为这种来自于不同群体的基金监督组织可以从不同的角度审视监督医疗保险基金管理使用情况,促使经办部门更全面的管理老百姓的“治病钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息公开化作为参保人员有权了解基金收支动向,监督基金使用,以维护自身的利益,这种合理知情权,要求医疗保险经办部门及时向社会公告基金收支和结余情况,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社会监督。

（二）加强内部基金控制，确保医疗保险基金的安全运转

1、统筹做好参保扩面增收工作，增强医疗保险基金的抗风险能力。 进一步扩大医保覆盖面。根据医疗保险“大数法则”的原理，要增强医疗保险基金统筹共济及抗风险能力，必须加大扩面征缴力度。就目前情况来看机关事业单位人员参保率达到了100%，扩面的重点在于个体工商企业和灵活就业人员。我市充分利用局监察大队对各用人单位进行劳动用工年审的机会，把基本医疗保险作为一项督查内容，对没有组织基本医疗保险登记和申报的单位开展专项监察，并以此为契机，向未参保单位特别是一些规模企业进行宣传、督查，使许多单位认识到参加基本医疗保险的重要性，促进了扩面征缴工作的顺利开展。同时，医保处统筹科要加强对缴费基数的稽核，确保医疗保险基金应收尽收。

2、充实壮大稽核监察部门力量，加强医疗保险基金稽核监督力度，强化医疗费用支出的监管。医保基金的总数是有限的,其作用为参保对象出现疾病时用于疾病治疗，是参保人员的“救命钱”,决不可以滥用。但是目前由于种种原因,医疗费用居高不下，基金结余率逐年降低。因此医保监察部门应该加强监察的力度,坚决杜绝超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内服务项目、造假病历挂床、分解住院等手段骗取医保基金。注重从源头上及时查堵漏洞,确保保险基金每一分钱的使用都必须做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容许有骗保、诈保的现象出现。

同时要进一步完善医疗服务管理办法，加大对定点医疗服务机构的监督检查力度，强化医疗费支出监管措施，严格控制不合理的医疗费用支出，督促医疗卫生人员严格执行政策规定。建议定点经办医疗机构定期分病种公布各定点医疗机构住院人均费用支出水平，通过舆论和社会评议监督，促进定点医院降低住院费用成本；对于享受特殊疾病门诊报销待遇人员，建议可以按照病种进行定额报销，提高参保患者费用节约意识。

3、探索科学合理的医疗费用支付制度。在实施医保的过程中，医保行政管理部门及经办机构应逐步摸索出一整套科学、合理、行之有效的支付制度，意在促使医疗机构建立成本约束机制，规范医疗机构临床诊疗行为，从而达到控制医药费用不合理增长、减轻患者负担。在确定支付制度时，一定要“以收定支”，而且最好在实施一种主要的支付方式时，针对其他特殊情况采取相应的支付方式，即采用混合的支付制度。现在可以考虑对现行的以项目付费(即后付制)结算为主的费用支付制度进行调整完善，改为总额预付为主的支付制度，同时对部分病种试行单病种结算。在总额预付方面，可运用我市医保运行十年来的经验数据，测算各等级、各类型医院参保人员医疗费用的真实水平，合理确定各医院的费用额度。在病种结算方面，可先从部分常见、多发病种试行，运用医保经验数据测算确定不同等级、不同医院的病种结算标准。同时，对定点医疗机构的亏损一定要客观分析，合理地控制给予补偿的部分，对不合理的部分或无合理原因解释的部分，坚决不能给予补偿，以杜绝定点医疗机构钻空子违规和产生依赖习惯。

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基金失衡的社会焦虑值得一提的是，2011年10月，有关北京市医保基金入不敷出的传闻在网上不胫而走，并在较短时间内被高频率转发。这一事件经北京市和国家人力资源社会保障部出面澄清系误传才得以渐渐平息，但引起的热议却颇有深意。较之于此前人们对医保基金的关注主要集中于结余，突然出现的北京医保“没钱了”，就像一道惊雷，引起了人们的空前担忧和焦虑。从网友的评论中不难看出，医保基金“没钱了”对于社会信心的打击超出了预期，说明医保“没钱”是万万不能的。如何理解社会对基金平衡的焦虑？不同的利益方对基金平衡有不同的认知。医保基金具有社会性、风险性和权益性的基本属性。这些基本属性提示我们，医保基金平衡目标需要为公众接受，对风险的出现和化解应具有可预见性，并且能够保障对参保人的权益承诺。缓释基金的社会风险消除人们对基金平衡的焦虑，至少需要考虑三个方面的因素：一是明确的医保基金平衡目标。这个目标应该包含结余率高限和低限的区间目标，而不是单向的高限目标，单向目标很容易导致管理行为失衡。二是公众的知情与可预见。应该告诉公众在一定的区间内，医保基金的运行是健康的，以避免短期赤字引发社会恐慌。三是政策干预的情形限定与选择。政府在医保基金管理中应当有相当的远见并有政策储备。当基金运行出现何种情形时，政府需要出台政策进行干预，包括选取何种政策、政策干预的“节点”、可预期的政策目标等，都需要政府有预见性及相应的政策储备，在应对突发事件中掌握主动权，为医保基金的可持续运行做好周密的部署。

对医保基金风险的再认知

国家在建立职工基本医疗保险制度之初，提出“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则。但是，医保基金作为一个风险基金，在长期运行中，每年都略有结余是不现实的；而在医保基金每年都有结余的情况下，历年结余会缓慢增加，同时降低历年结余也不合逻辑。因此，只有在出现大规模当期基金赤字时，才能短期大量消耗历年结余。但是，这种大规模的当期赤字并不符合医保运行的要求。应该看到，作为一个社会基金，医保基金需要包容各种利益诉求，适度的、间断性的当期赤字显然不能被简单理解为基金“崩盘”，反而有利于遏制利益诉求过度释放，增加管理张力，促进管理规范化。化解风险的关键是拥有对医保基金风险的认知能力、控制手段和化解能力。基本医疗保险基金何以承受高风险压力？美国联邦医疗保险从1960年到2004年长期回顾性研究揭示，按可比价格计算，平均每年医疗费用增长为10%，其中因通货膨胀和人口增长造成的增长为5.6%，医疗系统内部因素造成的支出增长为4.4%；在医疗系统内部因素中，驱动美国医疗费用增长的主要因素有四种，即人口老龄化、个人收入增长、医疗保险对需求的刺激和技术进步，其贡献分别为0.5%、1%-1.3%、0.5%和2.1%-2.4%。另一项研究显示，2002年美国医疗费用增长因素中，新诊疗技术，如MRI（磁共振成像）和心血管介入治疗的应用，对住院医疗费用增长的贡献为19%，门诊医疗费用增长的贡献为18%，专利药品应用对医疗费用增长的贡献为17.2%。从美国对社会养老保险（OASI+DI）和联邦医疗保险(HI+SMI)支出占GDP的比例（SocialSecurityandMedicareCostasaPercentageofGDP）（见图）的回顾与预测看，医疗费用占GDP的比例总体趋于较快上升态势。从我国的情况看，医保基金未来面临的压力更大。人口老龄化是经济社会发展所面临的重大问题，未富先老带来的医疗及各项社会保障支出将出现巨大的压力；技术进步是人类不懈追求健康目标的主要工具，中国医疗的现代化正处于快速发展时期；基本医疗保险的全覆盖以及待遇的逐步提高，无疑会进一步刺激医疗需求释放。统计数据显示，近10年来，中国卫生费用增长平均每年达到14.2%左右的高位，反映了医疗支出压力与日俱增。但由于医疗需求的刚性，压缩医疗费用总量的难度很大，基本医疗保险结余基金将成为社会的稀缺资源，应该倍加珍惜。

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1现阶段社会医疗保险资金筹集管理中的问题

1.1医疗保险资金征集不到位

研究发现，当前医保资金筹集不到位，主要体现在征收机构或是用人单位少缴少征，财政部门对医保的补助未及时足额拨付到位，或是将医保基金应用到其他社保支出上面，探究其原因主要因为个人、单位、政府责任的不落实，用人单位未及时为职工缴纳费用，说明了参与单位没有及时履行责任，医保财政补贴、征收机构应征未征，医保补贴资金没有按时足额拨付等，这些都说明政府及有关部门责任的不到位。基于此，必须要将责任落到人头上，才能及时有效地征收医保资金[1]。

1.2医疗保险资金应缴未缴、应保未保

分析当前我国职工医保筹资机制，总地来说，还是较为规范全面的，但其中也存在诸多不稳定性因素，调查发现，用人单位少报参保人数和少报缴费基数的情况长期存在。另外，由于医保机构人力有限，缺乏必要的监管，这样一来，就造成法定人员应保未保和医保费的应缴未缴，这对社会医疗保险资金筹集和管理是非常不利的[2]。

1.3支付管理存在问题

当前有一小部分不法分子会通过各种途径钻社保基金支付管理机制空子，如有些工作人员、单位，伪造相关医疗费用的票据来享受社保待遇，或者是通过各种途径来套取医保资金，在医疗保险中冒名顶替享受报销，将非支出范围药品划到可报销范围中。另外，在异地报销费用审查方面也具有很大的难度，给医保基金的安全和完整造成了极大的影响，违背了医保制度的建设初衷。

1.4缺乏稳定性医疗资金筹资机制

当前个人、单位、政府除了在应拨付未及时足额拨付、应保未保、应征未征等问题，在医保筹资责任不均衡、不合理问题也非常突出。研究发现，在当前的居民医保筹资中居民医保筹资中的政府责任过重、个人责任过轻，已成为筹资机制不尽稳定的突出表现之一。随着医疗的深入推进，国家财政对城乡居民参保补贴也在不断增长，纵观当前城乡居民个人缴费而言，随着个人缴费在增加，但总地来说，个人缴费责任还是比较轻的，存在地区不平衡的情况。2016年国家财政部和人社部出台了医疗保险筹资文件中，提出在新形势下居民个人缴费必须要达到财政补助的30%，受各种因素的影响，很多地方都没有落实政策。失衡现象是当前个人和政府分担责任中突出的问题。另外，居民医保定额筹资是当前社会医保筹资机制不稳定非常突出的现象，尽管这种筹资方式直观，但是这种筹资方式无法让人了解到之后年份的筹资标准是多少，一般来说主要是由政府来决定补助数额的，因此不是机制决定的，导致筹资不稳定。

1.5缺乏健全的医疗保险资金管理制度

在现阶段社会医疗保险实施过程中，尽管政府出台了一系列的法律法规来保障医疗保险的实施，但由于在现行法律中，缺乏专门针对医疗保险财务监督的规章制度，极大地影响了医疗保险资金的管理，导致在医疗保险资金的管理中缺乏科学全面的管理制度作为管理依据。由于每个地区的特殊性，因而医疗保险资金的管理具有很大的差异性，在很大程度上影响了医保资金的管理，无法全面提升医保资金的运作效率。侵占或是非法挪用医疗保险基金的现象也难以得到有效的管制，极大地打击了参保人的积极性，制约整个医疗保险体制的稳健长远发展[3]。

2完善社会医疗保险资金筹集与加强管理有效策略

2.1建立多元化的资金筹资渠道

在新时期下，政府需进一步加强对医疗补贴制度的建设力度，切实减少社会大众的医疗负担。同时还需进一步完善医疗监督保障机构，规避不规范行为的发生，进而促使社会医疗保险资金筹资渠道的多元化发展。现阶段我国医疗卫生事业的资金有很大部分都是来自于政府财政的支持，但是我们绝不能将政府看作唯一筹资渠道。随着社会的不断发展，多种医疗模式共同发展才是社会的主要发展趋势，资源配置有效性、看病难、看病贵是根本性原因。虽然政府出台了各种调控措施，但是这些调控措施的作用并没有得到有效的体现，正是因为上述问题的存在，造成现阶段医疗环境的错综复杂，同时也充分体现了民众对医疗服务缺乏购买力，无法体现医疗保险在社会当中的主体地位。

2.2切实加强缴费政策的统一性

当前社会医疗保险资金筹资决策中的混乱具体表现在企业封闭运行和自定政策两方面。因为每个地区情况的不同，按照各地具体情况征收统筹基金。一般来说，统筹氛围层次主要是以市、县为主，地区差异性，各地区缴纳统筹基金计算方法和比例存在一定差异性，这样一来，就导致各地各自为政，企业和地方财政负担的水平存在着不平衡的情况，无法充分体现社会保障的社会性能，在很大程度上降低了社会医疗保险统筹资金分担社会风险的能力。立足于单位的角度来分析，随着退休员工数量的增加，单位无法承担其巨额保险费用，针对于此，越来越多的单位减少了保险购买力，在这过程中，存在着支付不及时或是停止购买的情况，就会导致医疗保险无法有效获得全额资金来源，同时还会在很大程度上限制个人账户资金额度，造成支出能力的下降。故而，需进一步重申国家政策和社会保险的整体性和统一性，采取有效措施，将封闭运行企业有效纳入到社保体系中。立足于决策方面来分析，还必须规范地方政府的政策权限，进一步调整依据和决策程序，通过这样举措，明确规定地方越权处理方法。

2.3重申第一机制作用和地位

众所周知，医疗保险的第一机制是筹资机制，为制度的运行筹集资金是社会保险的首要功能，该功能就如同“兵马未动，粮草先行”一样。在新时期要想构建医保制度，一定要做好筹资先行，我们只有具备了筹资机制这个基础，才会有后续待遇制度和支付的稳健长远发展。最近几年，因为医保基金在很多地区都有一定数量的累计结存，另外，社会大众在就医诊疗的过程风险的加大，导致医保经办机构将工作重点放置在支付环节上，在很大程度上忽视了对筹资的敏感度和重视程度，故而存在征收机构未足额征收或者是应征未征，用人单位少报缴费基数的现象[4]。基于此，我们必须要从思想意识上认识到筹资机制的重要性，并将其当作进一步实现公平可持续发展的基础。除此之外，还必须要构建城乡居民医保个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态筹资机制，通过科学合理机制，更好地保障筹资标准与社会经济发展水平适应。

2.4重点加强医保基金的支付管理

从当前医保基金的支出来分析，征收机构采取一定的措施，优化或是扩展保险基金筹措渠道，并优化调整保险基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，规避或是减少基金中的浪费现象。最近几年，医疗费用日益上升，在这过程中，存在着医疗收费不合理问题，在某种程度上影响了我国医疗基金，由于损耗性比较大，也损害职工合法权益。另外，还会破坏医疗体系在社会群众心目中的高大形象，基于此，国家医疗保障局调整或是重新制定医疗服务方面的收费标准，适当地规范医疗服务，进一步控制医疗费增长速度，为医疗保险科学合理的支付提供强有力的保障。相关部门还必须要系统地核查医保指定医院，积极引导医院监控医疗费用。

2.5构建全面医疗保险基金管理制度

全面且系统医保资金管理制度是科学合理管理医疗保险资金的基本保障。医疗保险资金是在科学合理的管理制度的约束下，才能有效确保医疗保险资金的科学、规范化。因此，有关部门要在此基础上，根据当前医保资金管理工作的特点，构建全面且系统医保基金财务管理机制，通过科学合理的制度，实现管理规范化和制度化。另外，新形势下，完善医保基金管理体制，能够科学合理地管理医保基金，同时还利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，从整体上提高医疗保险基金管理效率，助推我国医疗保险事业稳健长远发展。

2.6切实加强医疗保险法律的建设

我们深知，医疗保险资金筹集和管理不是一朝一夕的，是一项艰巨且长期的工作，这项工作必须要医、患、保的协同努力。对此，政府有关部门要进一步完善现行医疗保险各项政策，以便更好地形成医疗费用自我制约机制[5]。另外，还需出台一些针对具体问题操作性强的配套政策法规，促使医保资金运营效率的提升，进一步明确个人、单位以及相关管理部门在医保体系中责任的权利，进一步明确医疗保险的待遇项目，覆盖范围、享受条件以及原则等；还需进一步规范医保立体管理和参保的行为，并且实施药品流通体制、医疗卫生体制、医疗保险制度等改革，以便更好地为医疗保险改革营造良好的环境。除此之外，还需用一系列严格的管理措施来引导医疗保险资金的合理管理体制，用具有可行性的规章制度来加强科学管理医疗保险的合理用药、合理检查以及合理收费等。

篇6

走在街头巷尾总是听到这样的议论：“国家政策好，住院还有补贴”，“好是好就是手续复杂，特别是外出就诊更麻烦”，“政策不是很透明，许多东西还不是很清楚”。褒贬不一，作为一名来自基层的医保工作者，每每听到这些既感到欣慰又有些彷徨。欣慰的是百姓对医保工作有了一个崭新的认识，彷徨的是体制不顺，制度不全带来的工作被动。笔者认为要以此次学习实践科学发展观为契机，转变职能，规范行为，提高效率，改进服务，促进医保工作健康发展，应从以下几点着手，创造性地开展工作。

一、政策制定法制化、程序化、规范化

目前，我县参保机关事业单位在职、退休职工近2万人，城镇居民、在校学生4.7万余人，共计近7万人。人数多、对象复杂、文化素质参差不齐，如何让每一个参保者都能真正成为政策制订到实施的全过程监督者？笔者认为应从以下几个方面强化：一是要充分调研，深入实际，了解我县财政、单位、个人三者经济承担能力。统筹兼顾，制定合理的筹资标准和报销比例。二是发放征求意见表，集思广益。三是召开听证会，充分发挥广大老百姓的积极性、参与性。四是要加强宣传力度，一项好政策的实施，结果好坏不仅完全停留在红头文件上，而且更需要加强宣传，要通过电视、报刊、宣传栏等多种形式开展宣传，让每一个参保职工、居民真正全方位了解医疗保险政策。

二、异地住院建立实名制

纵观近几年城镇居民住院情况，经缜密分析，外出就诊呈现两大特征：一是外出就诊人次多。二是就诊医院泛。以20xx年城镇职工、居民住院情况为例，职工全年住院1900余人次，其中：县内住院1200人次，县外住院700人次。城镇居民全年住院1200余人次，其中：县内700人次，县外500人次，就诊医院跨地区跨省份涉及面十分广泛，既有省内医院又有省外医院，出现此类局面原因：一是基层医疗机构基础设施陈旧，技术落后致使大量患者外出就诊；二是参保对象健康意识加强，医疗服务需求增大；三是异地居住及在外打工人数较多。面对如此数额大的外出就诊群体，如何加强监管，跟踪服务，笔者认为除了现有的外出就诊备案登记外，更主要的是采取实名制，在原有的职工医保卡上纳入更多的身份证元素，在医保卡上印制参保者相片、姓名、身份证号码，所在单位，医保经办机构名称等。通过实名制管理可以减少冒名顶替现象，避免报销信息错误。但必须取得外地就诊医院的大力支持，要及时予以识别医保卡上的信息。

三、异地住院，网上审核

针对目前现有情况，医疗保险未实行全市、全省、全国统筹。外出就诊患者主要是采取自己先垫付，出院后携带所须资料回所在地医保经办机构审核报销，手续繁琐，效率低，患者压力大，特别是遇到重病，急须资金时更是心急如焚。快捷、简便、高效率有效手段是与省内外著名医院签订协议书，建立网络一体化服务，实行网上审核，患者直接在就诊医院报销，经办机构与医疗机构结算，避免患者来回跑。这就需要省内外各级劳动保障行政部门同卫生主管部门协调，同意各地基层医保经办机构与各级著名医院签订相关协议。

四、制定激励机制

冒名顶替、虚开发票、搭车开药，伪造病历等手段骗取医保基金，每年案例不少，涉及金额数仟元至数万元不等，其造成主要原因是医院未实行实名登记住院，医院管理不善，个别医生缺少职业道德，追求个人利益为病人骗取医保基金提供了便利。此外医保经办机构因人力、财力原因不能一一实地督查，电话查询不少医院不配合，即使查实，因缺少此方面法律依据对相关责任人无法处理到位。要减少此类现象的发生急需建立激励机制，以制度管人管事。与医院签订责任书明确医院职责，医院与医生签订责任书明确医生的职责，做到任务到单位责任到人，层层落实，层层把关，年终根据激励机制兑现奖惩，对无违反基金管理的医院上报主管部门，恳请予以精神、物质奖励。

五、力破企业退休人员医保难题

篇7

一方面是参保者抱怨医保报销比例低，另一方面却是城镇医疗保险基金结余7644亿元。

这是为什么？

7644亿元不能反映医保结余

2013年的一次卫生会议上，北京市卫生局副局长雷海潮一句“到2012年年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。”将城镇基本医疗保险结余现象公之于众。

关乎大众利益的7644亿元就此引来热议

“我国医疗保险结余过多由来已久。”中投顾问研究总监郭凡礼接受《经济》记者采访时表示，自1999年至今，除2010年外，我国城镇基本医疗保险基金结余率都在20%以上，其中2001年的结余率最高达到35%。

在郭凡礼看来，出现长时间的医保基金结余，反映出我国医保制度存在缺陷，由于结余量较高，不仅不能使这笔基金使用效率最大化，反而容易被挪用，滋生风险。

中央财经大学中国社会保障研究中心主任褚福灵认为，分析城镇基本医疗保险切不可笼统来看，更不能简单的以结余的钱多钱少来评价。

褚福灵告诉记者，对于城镇基本医疗保险来说，要把医保基金的统筹基金累计和个人账户积累分开看待。统筹账户基金是采取现支现用方式，因此这一部分基金的结余应该适中，要始终保持在一个合理的区间内；然而，个人账户是公民随时取用的，如果参保人没有生病，个人账户就处于积累状态；如果一旦生病的话，个人账户有可能随时花完。

“个人账户这一部分比较复杂，到底是花得差不多了，还是大量结余了，与一定时期的人口结构有关，也与当时当地的疾病发生率有关，7644亿元的结余到底多还是少，还是要进行一定的科学测算。”褚福灵表示。

事实上，按照2009年人力资源和社会保障部、财政部《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》，目前的结余规模并不算过多。《意见》明确表示，统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6—9个月平均支付水平。当累计结余超过15个月平均支付水平时，为结余过多状态。

据悉，2012年年末，全国城镇基本医保基金支出5544亿元，月平均支付462亿元。统筹基金累计结存4947亿元，相当于10.7个月平均支付水平，稍微超过9个月的规定，不算“结余过多”。

国际医保结余标准不一

在这场争辩中，业内人士多认为，国内城镇医疗保险结余比例高于发达国家控制在10%以下的水平。

对此，郭凡礼认为，对于结余比例的控制，每个国家有不同的国情和制度，各国也需要根据具体情况做适当的调整，尽可能的缩小结余量。

褚福灵也认为，发达国家结余比例只是一个数据，并不能拿来比照我国的医疗保险结余标准。他说，由于各个国家的医保基金制度各不相同，彼此必然存在差异，那么也就有各自的医保结余标准。

他举例，在一些国家，医保基金是必须要花空的，不允许有结余，有些国家医保基金甚至要呈现赤字才符合制度，但对我国而言，一定的医保基金结余是符合实际的。

“我国医保制度统筹层次低，地区又十分广泛，包括了30多个省区市、2800多个县，各地情况还是要具体分析。比如医保基金的类型、地区发展情况、生活水平等都要考虑，不能一概而论。”褚福灵表示，必须统筹看待我国医保基金的结余状况。

此外，就个人账户积累而言，所有人的结余是交错在一起的，相比较，年轻人的账户是累积的，而老年人的账户可能已经空了，因此，不能简单的从一个方面比较不同制度下的医保基金。

在北大医学部主任助理、卫生经济学教授吴明看来，7644亿元的结余看上去非常大，但这个数据却不能清晰地表明不同地区间和制度间的差距，也就是说，其只在总量数据上具有纵向比对的作用，而缺乏有效的横向对比。

吴明认为，不仅不同地区之间的城镇基本医保基金结余率差距较大，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合3种基本医保之间的基金结余率也存在差距。

一边医保结余，一边看病因支付费用较高而看病难。该如何化解中间的矛盾？

郭凡礼认为，可以根据当前结余情况，适度提高报销比例，以解决看病难、看病贵以及基金结余等问题，但是他强调，进行调整的过程中一定要慎重，避免潜在风险。

医保转移续接仍是难题

采访中，一些专家告诉记者医保转移难续接的问题也是造成医保结余的原因之一。

张美珍这一次没有要求公司给她办理社保。

河北籍姑娘张美珍曾在南方几个城市工作，今年年初，她来到北京投奔姐姐成为了北漂。与其他同事不同的是，张美珍执意要求公司不要给她上社保。因为张美珍认为对于像她这种将来还要漂到其他城市的人，转移续接手续太麻烦了。

“医疗保险是最让我头疼的。”回想此前的经历，张美珍说，在换城市工作的过程中，医疗保险的转移续接让她“煞费苦心”，以至于，在各项社会保障中，她首先“放弃”的便是医疗保险。

几年前，张美珍从南京换到江苏另外一座城市工作，但由于省内各地政策不同，在新的工作城市，用人单位不能接收张美珍以前的医保个人账户，直接影响了她个人入职新单位的进度。为了尽快办理入职，张美珍只能忍痛舍弃原来的医保个人账户，在新城市又开立了她的新个人医保账户。她苦笑着告诉《经济》记者，幸好工作年限不长。

此次来到北京工作，张美珍下定决心不上医保了，当然也只能放弃了其他社保项目，“反正我以后还得换城市工作，每个地方政策都不一样，担心再次白交这些钱。”张美珍说。

张美珍绝非个例。

对于我国大量流动性务工人员来说，转移医疗保险的确成为不小的难题。就全国来看基本医疗保险多为县级统筹，收支医疗保险费的行政区域之间的政策各不相同，缴费年限不能直接叠加，导致流动务工人员的基本医疗保险关系难以接续。

这就造成一个局面，由于流动人口流动性频繁，其在某个城市办理的城镇基本医疗保险却不能轻易跟着他走，并且个人医疗保险属于个人所有、不能作为他人医疗支付所有，这就在一定程度上促使城镇基本医疗保险沉淀下来。

对此情况，褚福灵认为，目前，这种不同统筹地区医疗保险缴费年限不能叠加的制度模式，非但严重弱化了基本医疗保险的保障功能，而且一定程度上阻碍了劳动力在全国范围内的正常流动和合理配置。应打破“户籍”限制，消除“城乡”分割，以“劳动”为标准实现基本保险关系的跨地区转移接续“一卡通”。

医保报销的“门槛”过“高”，也是医保结余的原因。

以北京地区规定为例，参加基本医保的在职人员纳入门诊大额医疗费用互助资金报销范围的费用标准，为累计超过1800元，超出的部分报销比例为70%。

此规定对于年轻人来说，一年内很难累积到1800元。此外，关于医疗保险报销的比例以及覆盖的医疗项目还较少，比如看牙基本不在报销范围等。对此，接受采访的参保者多认为比例仍可提高而报销的医疗项目也希望增加。

而对于提高报销比例和扩大覆盖范围的问题，郭凡礼认为，我国城镇基本医疗保险报销制度存在着问题，没有充分发挥医疗保障的作用。

郭凡礼说，在当前形势下，提高报销比例，既能够解决看病难、看病贵的问题，又能缩小结余量，但是，扩大覆盖范围，不确定性因素增加，容易滋生政策性风险，难以保证下一年结余量继续为正。

王虎峰：应建立医保绩效评价体制

当城镇基本医疗保险结余超过7600亿元的消息公布后，参保者的质疑声音响起，为何存在大量结余的基金，参保者的医疗报销比例却不高呢？

在梳理这个问题时，我们首先要问的是，超过7600亿元的结余到底“余”在了哪儿？我们又该如何衡量“结余”的水平？这对今后医疗保险制度的调整又有何意义呢？

王虎峰，中国人民人学医改研究中心主任，这位曾在地方社会保险局任要职、后又在原国家劳动和社会保障部医疗保险司任职的公共卫生政策专家，在接受《经济》记者专访时表示，调整我国城镇基本医疗保险的前提是，要建立相应的绩效管理评价体系，以此作为参考，从而对医疗保险结余、医保筹资标准、报销比例等关键问题进行有效调整。

三部分结余

《经济》：截止到2012年年底，我国城镇基本医疗保险累计结存7644亿元，您如何评价这样的“结余”？

王虎峰：社会上的认识各有不同。有人认为这个钱是不是可以马上花掉，去提高医保待遇呢？我认为，国内统筹的层次比较低、多数是以县为单位，这么多的基金平均下来就没有多少钱了。而更关键的是，这笔钱是不能平均的，因为不同地方经济发展水平、筹资比例、医疗消费水平都不同，所以不能简单来看钱是多是少。

《经济》：结余的城镇基本医疗保险具体组成部分有哪些？

王虎峰：对于医疗保险基金结余要做具体分析，一是职工医保基金累计中近40%为个人账户资金结存。职工医保个人账户资金归参保者个人所有，不参与统筹调剂，因此不能做结余统计（2012年个人账户累计结存资金2697亿元，占职工医保基金结存总量的39.2%）。

二是职工医保统筹基金结存中包括了一次性趸拨资金。2009年以来，为解决关闭破产企业退休人员参保等历史遗留问题，中央和地方财政专项安排了约1300亿元资金，占累计结存额的20%左右。这笔资金要保障相关群体今后二三十年的医疗支出。

三是基金结余在地区间分布很不平衡。一些劳动力流入大省由于参保人员结构的原因结存较多；一些老龄化突出的地方如北京、天津等地基本持平；还有一些省出现了当期收不抵支。

其中，对趸交资金来说，当时是我国改制高峰，这笔钱未来还是会慢慢消化的，当年只是一次性缴费，二三十年这部分基金就会用完，有可能还需要往里“填”。

《经济》：在您看来，医疗保险基金产生结余的主要原因是什么？

王虎峰：一是医保基金收入增幅较大。近年来，我国宏观经济发展较快，职工工资增长也较快，居民医保制度建立初期，财政补助增长率也快速提高。二是医疗保险有效管理减少了浪费，特别是深化医药卫生体制改革推进以来，医疗保险通过加强医疗服务管理，在一定程度上遏制了滥用医疗资源现象，由此节约下来的资金形成结存，仍将用于参保人员。三是医疗保险统筹层次和预算水平还比较低。城镇医保刚实行地市级统筹不久，资金“蓄水池”小，一些地区存在多预留资金的情况。

“花钱”不是出路

《经济》：针对目前医疗保险的运行情况，今后调整的大方向是什么？

王虎峰：针对当前医保基金运行情况，在坚持保基本、守底线、促稳定、可持续的原则下，要加强分类指导。一是稳步提升保障水平。全面推进大病保险，把基本医保结存资金作为大病保险的筹资来源之一，以困难群体为重点，加大大病保障力度，承担更多“守住底线”的责任。

二是对于基金结余过多的地方，在保障基本待遇的前提下，通过降低缴费率等方式，支持产业结构调整，减轻企业负担，将结余控制在合理水平。

三是全面实行和完善市级统筹，有条件的地区实行省级统筹和省级调剂金制度，做大资金“蓄水池”，提高预算水平，减少冗余的结存资金。

《经济》：在加强分类管理过程中，如何对一次性趸交资金和个人账户分类管理？

王虎峰：我们的出路不是简单地把钱给花了，而是进一步调整和完善现在的制度，使其更加科学合理，医保基金存量应该进行制度调整和优化。

首先，过去趸交的那部分钱，有关部门应该靠出台特殊政策，保障这部分基金最大限度保值增值。因为趸交资金的周期比较长，应该作为单独的数据来统计、单独处理，可剔除出来衡量每年的实际收支情况，以便有效观察基金的变动趋势。

其次，医保个人账户的设置要适时而变、进行政策调整。随着时间推移，不同年龄段和不同人群的个人账户积累不同、有多有少，而使用效率不是很高，监管也很高。既然大家已经认识到这个问题，我们也要适时而变，可以制定政策促进个人账户功能的转变、促进资金高效率使用。

比如，未来对补充医疗保险的支付，可考虑选择个人账户支付，建立多层次的保险制度，鼓励转化、不要呆滞。另外，个人账户在现有基本医保范围内不能支付的医疗项目，根据个人账户积累较多的人群的医疗需求，在卫生技术评估的基础上，可以研究用个人账户来支付。

总之，就是实现多渠道转化个人账户基金，逐步解决基金沉淀，尤其是在当前没有好的增值保值方法的前提下。

提高统筹层次要慎重

《经济》：在明确调整方向后，您认为，当下亟需解决的问题是什么？

王虎峰：建议参考公立医疗机构建立绩效管理评价机制的方法，建立相适应的医保绩效管理评价体系，通过这个体系对各项指标进行评价、做出有针对性的调整。

据我们研究发现，不同地区医保待遇差距还是很大的，简单的靠是否有结余来评判医保管理好坏是不科学的，也是很难持续的，医保的绩效特别需要横向的评价，因此不能用一个统筹地区差不差钱来衡量医保管理情况。

其中，我们要引入一些客观科学的指标来衡量、考评各项情况，从而得出什么样的收支情况，该怎样管理更加有效。这样，很多问题就能一目了然，避免盲目的通过调整报销比例、提高筹资标准来维持医保制度运行。

《经济》：在这样一个评价体系上，医疗保险的统筹层次该如何提高？

王虎峰：目前，我们面临的问题是，在不同资源配置管理条件下，同一政策不同地区差异很大，在服务水平和监管力度没有提高的情况下，单一提高医保统筹层次的风险会加大，因为当基金池做大后，各地的风险也是联通的。

篇8

【关键词】广西；城乡居民医保；整合

广西壮族自治区人社厅、广西壮族自治区卫计委于2016年7月联合了《整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》（城乡居民基本医疗保险本文简称城乡居民医保），《方案》指出，从2017年1月1日起开始实施广西统一的城乡居民医保制度，在全区范围内推进整合城镇居民医保和新农合制度工作，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的有机统一，建立由人力资源社会保障部门统一管理的统筹城乡、公平可及、管理规范、便民高效的城乡居民医保制度。根据2016年10月印发的《广西炎遄灾吻关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，整合内容包括统一管理体制、统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理和统一经办管理，同时完善信息系统、完善支付方式、加强医疗服务监管、创新经办管理以提升服务效能。

1 整合城乡居民医保的意义

1.1 有利于促进居民的合理流动

在整合城乡医保之前，以城、乡为单位设计的不同的医疗保险制度导致二元特征突出，而且各医保制度之间缺乏有效的衔接和统筹。参保人身份发生变化时（如农民工和灵活就业人员），由于城乡医保在缴费基数、缴费比例和享受待遇标准等各方面的不统一，医疗保险待遇难以衔接，容易产生脱节漏保，或重复参保的问题。同时，由于城乡之间的具体政策各不相同，甚至有的差异较大，这就造成了医保制度碎片化的格局，引发公平性质疑。整合城镇居民医保和新农合，统一由人力资源和社会保障部门管理，逐步统一保障范围和支付标准，完善基层医疗结构建设，推进分级诊疗制度建设，利于建立统一的基本医疗保险体系，完善医疗保险制度，解决地区医保政策割裂的局面；便于人员流动时医保基金能随医保关系的变动转移，有效防止漏保和重复参保的现象，激发群众参保积极性，促进社会公平和城乡一体化，实现医疗保险的可持续发展。

1.2 有利于提高保障能力

实行城乡居民医保整合，扩大参保人群，提高城乡居民参保热情，能够把更多的人纳入到基本医疗保险制度中，根据“大数法则”分担风险，提高抵抗风险能力，提高医疗保险的综合保障能力。扩大统筹范围也为提高待遇水平创造了空间，更有效地为城乡居民提供医疗保障。同时，随着城乡医保整合，居民看病也有了更多的选择，更好地满足了不同层次的就医需求，对症求医。

1.3 有利于降低管理成本

城乡医保整合之前，城镇居民医保和新农合分别由人力资源与社会保障部门和卫生计生部门负责，实行的是两套运行机构和网络，造成了资源重复浪费，降低行政效率。统筹城镇居民医保和新农合，实行统一经办管理，统一信息管理系统，能够减少政府管理成本和社会成本。让商业保险机构参与基本医保的业务经办过程，建立竞争机制，能更有效地发挥医疗保险机构的谈判功能和监督功能，有效减少政府管理和监督成本，减少道德风险导致的医疗资源浪费，提高医疗服务质量。同时实行“一卡通”，也便于城乡居民异地就医，利于社会经济的发展。

1.4 有利于促进社会公平

整合之前，原有的新农合和城镇居民医保在具体政策上，个人缴费和财政补贴是一致的，但是报销待遇不一致；整合后城乡居民在筹资标准和待遇水平上相一致，这就有利于城乡医疗资源的公平分配，促进社会公平，推动基本医疗保险一体化。

2 广西城乡居民医保整合可能面临的问题

2.1 整合工作彻底落实的问题

从其它实行城乡居民医保整合的地区来看，大部分试点地区的整合工作存在不少问题，广度、深度都不够。多数地方整合后将原城镇医保和新农合的制度统一，但基金账户并没有统一，仍各自运行，或是采取“调剂金”的方式而不是“统收统支”， 降低了医疗保险的互济功能和保障能力。在信息系统的建设方面，一些地方系统性、整体性不强，医保信息、卫生信息和医疗机构信息相互隔离，没有真正实现信息整合。此外，一些地区出现了逆向再分配现象。由于城乡居民对医疗服务需求的数量和质量高于农村居民，合并二者容易出现农村居民补贴城镇居民的现象。通过其它地区整合工作的经验，反思如何有效彻底落实整合工作，实现医保体制顺利统一，医疗资源公平分配，是广西在城乡医保整合过程中需要面对的问题。

2.2 相关政策制度建设的问题

城镇居民医保与新农合在药品目录、待遇水平、筹资方式等多方面存在显著差异，特别是县区之间的新农合政策也存在较大差异，如果统一政策标准，部分参保人群的既得利益将无法得到保障，从而产生对制度的质疑；如果全部以最高标准进行补偿，基金将无法承担，也无法保障医保的稳定性和可持续性。整合后的城乡医保由人社部门管理，负责业务经办的各级社会保险经办机构也是人社部门的下属单位，可以说人社部门既是监督管理者，又是具体经办者，可能会导致政事不分、管办不分的局面。随着城乡医保的整合，医保经办机构的工作量和服务对象也将大幅增加，如何提高经办能力以适应医保整合的发展也是需要解决的一个问题。除此之外，大病保险、医保控费和医保监督方面的政策制度也亟需进一步完善。

2.3 提高基层医疗机构服务能力的问题

近年来，国家和自治区不断加强广西的基层卫生医疗建设，增加投入资金，使我区的基层卫生基础建设得到了很大的改善。但一些地区由于底子薄、人力资源不足等原因基层卫生建设仍然较为滞后，面临技术力量不强，资金不足，难以满足人民日益增长的健康需求等问题，主要体现在一些基层医疗机构尤其是乡镇卫生院医疗资源缺乏，医疗服务能力偏低。据自治区卫生和计划生育委员会2015年的统计信息显示，硬件设施方面，全区医疗卫生机构床位数214485张，每千人口医疗卫生机构床位数4.47张；乡镇卫生院床位数59406张，每千农业人口乡镇卫生院床位数仅为1.38张。人才队伍建设方面，全区卫生计生人员总数375570人，乡镇卫生院卫生人员数68517人；全区每千人口卫生技术人员数为5.73人，每千农业人口乡镇卫生院卫生技术人员数仅为1.34人；全区执业医师和执业助理医师91821人，乡镇卫生院执业医师和执业助理医师数16714人，仅占18.2%。2015年末广西常住人口统计显示，居住在乡村的人口占总人口一半以上，因此必须要提高基层医疗机构服务能力，尤其是加强乡镇卫生院的建设，才能更好地推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序，满足农村人口的医疗需求。

2.4 特殊人群参保的问题

整合后的城乡居民医保与原来的新农合、城乡居民医保同样实行自愿参保，这种自愿参保模式难以避免地会带来特殊人群的逆向选择问题。这类特殊人群包括身体素质较好的大学生、劳动转移灵活性较高的农民工和停止领取失业保险金的下岗、失业人员等。特殊群体的参保问题增加了医保管理经办机构的工作量和工作难度，同时随着个人缴费水平的提高，可能将会进一步对低风险参保人群产生挤出效应，降低制度的覆盖范围和财务的可持续性。

3 推进广西城乡居民医保整合的对策建议

3.1 加强部门的沟通合作

在加强顶层设计、减少地方运行成本的同时，加强各部门间的协同合作，有序地推进各项政策的落实。卫生、人社和财政等相关部门合理界定职责，加强沟通协作，保证信息通畅共享，建立联动机制，扎实推进城乡居民医保整合的各项工作。同时出台具体配套过渡性措施，确保新旧制度的合理衔接，建立公平、可持续的财政补贴机制，在实践中积极探索适合广西地方实际的城乡医保并轨方式。

3.2 加强基层医疗机构建设

基层医疗机构是是为城乡居民提供预防、诊治、康复等一系列基础性医疗服务、与群众距离最近的机构。因此必须根据现实需要，加强基层医疗机构的建设。结合广西基层医疗机构的的实际情况，简化申报审批程序，加大财政资金扶持力度，增加基层医疗机构人员编制数量，完善基础设施建设，按实际需要和相关规定更新扩充医疗设施，保障基层医疗机构在诊疗环境、人员配备和医疗设备方面满足群众医疗卫生需求。同时，要加强人才的引进和培养，通过制定优惠政策、提高财政补助等途径吸引人才，并对基层医疗卫生人员进行在岗培训，进行医疗设备常规操作和新增项目的培训，以及重点人才培养项目，选拔技术骨干进行有针对性地重点培养，完善激励和监督机制，调动基层卫生人员的工作积极性。除此之外，统一医保目录的同时，应提高基层医疗机构药品品种与县级公立医院药品品种的匹配率，并完善药品管理和流通制度，规范用药，方便基层群众就近配药，满足群众的用药需求。

3.3 推进医疗保险制度改革

《意见》中提出鼓励引入竞争机制，让商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。在城乡医保整合过程中，应不断推进医保经办管理体制改革，使医疗保险机构和政府管办分离，处理好政府与市场的关系，注重发挥市场机制的作用。明确人社部门和医保经办机构的关系，提高经办机构的独立性，推动经办机构的去行政化，人社部门负责规划协调和监督管理，具体业务由经办机构负责，并引入竞争机制和激励机制，提高行政效率，降低行政成本，完善医疗保险服务。同时，由于商业保险机构具有专业优势，在确保基金安全和有效监管的前提下，应鼓励商业医疗保险参与到医疗服务的监管、待遇核发结算等医保管理服务中，可以允许多家保险机构竞争运行，提高服务质量，充分发挥医疗保险机构的谈判功能和信息功能。除此之外，应合理界定城镇居民基本医保和商业保险的关系，完善商业保险的管理制度，鼓励居民参加各类商业保险，形成基本医保和商业医保共同发展的良好格局，保基本与高水平相结合，满足医疗保险的多样化需求，促进可持续发展。

3.4 创新保障机制

在完善城乡居民医保整合制度的基础上，可以逐步探索“三保合一”制度，创新机制设计，探索城乡居民医保和城镇职工医保缴费年限的折算办法，打破城乡居民医保和城镇职工医保之间的壁垒，实现医疗保险全民覆盖和公平待遇。在参保方式上，可以将现有的个人身份参保转变为以家庭为单位参保，从而打破城乡劳动力人口之间、劳动力人口和非劳动力人口之间的壁垒。城镇就业人口实行强制参保，其家属自动纳入参保范围，其余人群按家庭收入的一定比例进行缴费，通过财政补贴使二者筹资水平相当，确保基本医保待遇的公平性。或者根据镇江市的成功经验，可以不按照个人身份来划分保险种类，个人只要补缴（两种医保制度）个人账户差额及统筹账户差额的4%。同时在条件成熟情况下要尽快实现省级统筹，提高基金的支付能力，提高保障水平和抗风险能力。

【参考文献】

[1]王超群.城乡居民医保制度整合面临的三大挑战及应对[J].卫生经济研究，2016（4）.

[2]何伶.广西统筹城乡居民基本医疗保险的难点及对策研究[D].南宁：广西医科大学，2013.

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社会保障基金是一项特殊的公共基金，包括养老、医疗、失业、工伤、生育以及通过其他合法渠道筹集的社会保障专项资金。社会保障基金监管是指国家行政监管机构、专职监管部门为防范和化解风险，根据国家法规和政策规定，对参保企业、社会保险经办机构、地税征收机构、基金开户行、基金运营机构及社会保险基金的管理过程及结果进行监督。社会保险基金是社会保障制度的经济基础，社会保障制度的稳定运行，有赖于社会保险基金的支撑。基金管理好坏，监督工作是否得力，监督机制是否健全，直接关系基金的安全和完整，影响社会保障制度的顺利实施，影响社会的稳定。

随着社会保障制度改革的不断深化，社会保险基金的规模以较高的速度逐年增长，给社保基金的风险控制及监管提出了更高的要求。但由于我国有关法规政策不够完善，社会保险基金监督管理制度还不健全，管理和监督的不到位，使“跑、冒、滴、漏”、挤占挪用等违纪违规问题仍然存在。因此，如何利用各种方法健全和完善对社保基金的监管，成了社会保险执行及监管部门迫切需要研究和解决的问题。

一、我国社保基金监管现状

(一) 社会保障基金监管体系初步形成，基金监管日益健全。

我国自社会保障体制建立以来，特别是社会保障基金实行收支两条线管理模式后，劳动行政部门、财政和审计等部门均承担起了社会保险基金相应的监管职责。随着社会保障制度改革的不断深化，我国各级政府部门先后设立了由政府相关部门组成的基金监管机构，构建了一套自上而下的行政监管体系。为加强对基金的管理和监督，劳动保障部、财政部等部门依据国家的法律、法规制定了先后制定了《社会保险费征缴条例》、《社会保险基金财务制度》《社会保障基金财政专户管理暂行办法》等一系列规章制度，各级劳动和财政部门也建立了相应的规章制度和实施办法。劳动保障、社会保险经办机构及财税等部门基本上能够认真贯彻实施这一系列规章和制度，使社保资金运行的安全性进一步加强，基金管理逐步改善，违纪违规行为得到初步遏制。这对加强社保基金管理和监督，确保基金安全，起到了积极的推动作用。

（二）社会保险基金的管理运行情况基本良好。

强化社会保险基金在各个环节的规范运作，是化解基金运营风险、确保基金安全完整的重要条件。据调查，在社保基金由地税部门征收、社保经办机构使用的地区，地税、劳动和财政各部门大都能认真按照各自职能分工合作，密切配合，共同做好社保基金管理工作。

在基金的扩面和征收环节，各部门为完成上级下达的基金收入、净增参保人数等目标任务，结合本地实际，能采取切实可行的措施，完成和超额完成各项目标任务。

在基金的支付环节，各级社保经办机构基本上能按照法律、法规和规章的有关规定使用基金，通过制定和完善各项管理和规章制度，采取各种有效措施防止基金流失，例如，建立离退休人员生存调查制度、基本医保实时监控制度等，尽量杜绝各种欺诈冒领和违规行为的发生。当然，在实际工作中，个别地区出现了一些欺诈冒领和违纪违规行为，也给各级社保监管部门提出了更高的要求。

在基金管理方面，各级劳动和财政部门均加强了对银行帐户和基金结余的管理，在地税部门征收社会保险费的地区，能实行收支二条线和财政专户管理。对于结余的各类社保基金，除预留正常开支资金外，大部分在银行开立定期存款帐户或购买国家债券。

（三）有计划地开展社保基金专项审计和检查。

社会保险基金的安全完整，直接关系到人民群众的切身利益与社会的和谐稳定。为进一步加强社会保险基金的管理，各地区都十分重视对社保基金的专项审计和检查。拿我们县来说，除了每年由审计局对社保基金进行专项审计外，各级劳动、财政、纪委等相关部门也经常开展对社保基金定期和不定期的专项检查。通过自查自纠和全面整改措施，使社保基金的安全规范运行有了较为可靠的保障。

二、我县社保基金监管的基本情况

随着社会保障制度改革的不断深化，我县社会保险基金的规模以较高的速度逐年增长，在20__年时社保基金结余（指五大基金）仅有0.9亿左右, 20__年末已有结余基金7亿,这给我县社保基金监管提出了更高的要求。我县劳动部门着重抓了以下几方面工作并取得了初步成效：

（一）制度建设和监管体系日趋完善。近几年来，在县委县府的高度重视和支持下，我县在加强社会保险基金管理、健全制度和监管体系等方面采取了许多积极措施。根据省财政厅、劳动厅和省地税局的文件精神，我县及时建立了由县分管领导为主任、各有关部门组成的__县社会保障监督委员会，切实加强对社会保险基金的监督管理。同时根据财政部、劳动和社会保障部和省劳动厅等部门的基金管理规定，先后制订了《__县社会保险费征缴管理暂行办法》、《__县社保基金内部财务制度》、《__县社会保险经办机构内部控制实施细则》等一整套行之有效的基金筹集、使用和管理制度，为规范我县社会保险基金监管提供了依据。制度建设和监管体系的日趋完善，为我县社会保险工作的平稳运行、基金的安全规范运作打下了良好的基础。

（二）大力推进计算机网络信息化建设，促进监管网络的不断健全。我县自20__年建成“五

保合一”社保信息管理系统后，20__年又投入360万元进行信息系统的升级、数据库扩容更新，在此基础上，20__年开发了劳动保障信息网站和社会保险网上申报系统，现已正式对外运行。通过对信息系统的更新和延伸开发，克服了设备陈旧、配置低带来的速度和安全问题；解决了劳动保障信息数据不共享、人力资源浪费的问题，不仅使监管人员、社会公众也能通过信息网络对社保基金进行一定的监督。（三）加强安全教育，抓好基金安全教育和业务能力建设。我们从基金安全教育入手，结合上级有关社会保险基金管理和监督的文件精神，利用多种形式广泛开展基金的安全宣传教育和业务知识学习，确保宣传教育和日常工作“两手抓，两手硬，两不误”。并不断创新安全教育方式，完善机制，改进方法，给基金安全宣传工作不断注入新的活力，为基金的安全运营提供了良好的思想基础。

（四）基金监管日益强化完善，杜绝违纪违规行为发生。规范社保基金管理机构和人员的合规运作，是化解管理运营风险、确保基金安全完整的重要条件。我们从规范社保经办机构业务流程和内部控制入手，不断强化基金监督。如每年积极与财政、地税部门沟通，按照上级的要求有计划地开展社保基金专项检查和内部控制检查，并结合实际拟定整改措施，逐步完善基金管理。通过经常性的专项检查，使社保基金监管更加规范有序，杜绝违纪违规行为发生。

当然，我县社会保险基金的征缴、使用、资金运营管理分别由地税、社保、财政部门实施，由于各部门的工作侧重点不同，基金监管合力仍有很多不足之处，在实际执行过程中还有待提高和完善。

三、我国社保基金监管存在的问题与原因分析

（一）社保基金的监管体系不够健全，监管政策和管理制度有待完善。从立法层次上看，我国目前尚没有一部人大立法通过的正式社会保障法律，而是由国务院行政法规、部门行政规范性文件架构起社会保障的法律框架，使其缺乏相应的权威性和稳定性，横向对有关部门，纵向对地方政府，都存在一些监督不力的问题。没有一系列完善的基金监管政策法规，加上基金监管体系不够健全，社保基金监管部门的执法力度受到制约和障碍，从而造成社保基金管理出现问题。

（二）部分地方政府安全意识不强，存在一些违纪违规现象。部分地方没有将社保基金当作公共资金，对基金的重要性认识不够，将其作为地方性的资金。局部地方存在社会保险基金被挪用作财政支出和违规投资现象。如前年查出的上海“社保案”，其违规投资及挪用社会保险基金的现象，不仅严重损害了百姓的切身利益，而且极大地削弱了政府在百姓中的良好形象。其他还有如把基金以“启动资金”、“扶持资金”的名义借给企业，企业倒闭后借出去的资金无法收回等。

（三）社保基金的各项管理制度执行不到位。尽管我国在社保基金方面的制度还不够健全，但对已有的各项管理政策和制度，各级社保、财政、地税部门由于各自的工作侧重点不同，监管合力不足，在实际执行过程中出现了一些执行不到位的现象。如从全国范围来看，由于制度执行不到位，参保企业瞒报社会保险缴费基数、少缴或不缴社会保险费、参保职工骗保或违规冒领社会保险金、社保经办机构违规支付社会保险待遇等问题时有发生，甚至违反国家政策规定，挤占挪用、违规动用基金的问题也屡有发生。尽管这是少数现象，却对社会造成了相当大的负面影响。

（四）社保经办机构内部基础管理工作还有待提高。随着社会保障制度改革的不断深化，各级社保经办机构的业务量与日俱增，所承担的安全有序管理职责也日渐沉重，但由于人员编制紧张，经常通过加班加点来完成日常工作，对业务运行的监管控制还没有足够的时间和人力去执行，导致很多经办机构的社会保险稽核工作流于形式，未能落到实处，极大地影响了社保工作的健康发展。

四、进一步完善社保基金监管的对策和建议

针对社保基金管理出现的问题，我们要充分利用包括科技手段在内的各种监管措施，切实加强社会保障基金监管工作，确保社会保障基金管理政策法规的贯彻执行，切实保障参保职工的切身利益。

（一）进一步建立健全社会保险基金的监管体系。建立健全社会保障基金监管体系是完善社会保障制度的重要组成部分。由于社会保险管理部门多、环节多，基金监督涉及面广，仅仅依靠单一部门或各部门孤立开展工作，已无法形成合力。因此劳动行政部门要与财政、审计、地税、纪委、工商等有关部门建立协同监管的机制，逐步健全以社会保障监督委员会为统领，行政监督、专门监督、社会监督和内部监督共同组成的基金监管体系，构建全方位、多层面的监督网络，切实加强社会保险基金在筹集、使用和管理等方面的监督。

（二）加强安全意识，加大监管力度。社会保险基金是广大参保人员的“生活钱”和“救命钱”，各级部门要以“重视基金安全、维护基金安全”为突破口，利用多种形式广泛开展基金的安全教育，切实提高广大监管干部和社保经办人员的安全意识。同时要加强队伍建设，配备一支与当前形势发展相适应的基金监管和专业化稽核队伍。如选配必要的财会、金融、法律等专业人员，充实社会保障基金监督队伍，加大监管力度，确保基金监督和社会保险稽核工作的有序、有效开展。

（三）完善基金监管长效机制，创新基金监管模式。面对社会保险事业的快速发展，应健全完善基金监管的长效机制，积极探索监管的新途径和新办法，开展创新活动。一是充分运用现代信息技术，如推进劳动保障“金保工程”网络系统，通过计算机技术对社保基金实施过程监控和实时动态监控，加大监控力度，提高基金的监督管理水平。二是完善劳动保障信息网站，通过网络加大社会保险政策宣传力度，充分公开涉及参保职工切身利益的信息资料，让参保者本人知晓有关情况，保障社会公众获取社保基金信息的权利，自觉维护自身的合法权益。三是建立健全社保基金信息披露管理制度。通过媒体及时向社会公布包括财务会计报告在内的社保基金

年度报告，将社保经办机构基本情况、社会保险基金征收支付情况、欠费单位及金额、基金结余及保值增值情况等涉及参保职工切身利益、社会公众普遍关心关注的重要事项披露出来，增强基金运行的透明度，形成全社会舆论监督氛围，以透明运行促进有效监督和安全运行。四是设立基金监督举报电话，鼓励有偿举报。通过完善有偿监督举报制度，鼓励社会公众对社保基金进行有效监督，促进基金的安全和完整。（四）加强与相关部门的沟通协作，推进社保基金监管的信息化、规范化、科学化管理。社保基金监管是一项政策性、业务性很强的工作，故劳动部门应加强与财政地税、工商及银行等部门的沟通和联系，共同探索社保基金监管的新思路、新方法，以确保社保基金的顺利运行和部门间基金监管的协调配合。同时应完善相关部门（如财政地税、社保、工商、银行等部门）的资源共享平台，促进社会保险信息系统、地税征缴信息系统、银行基金运行网络及工商登记网络等各个平台的资源共享功能，确保社会保险费应收尽收、基金使用合规有序、基金运营安全规范。

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关键词：医疗保险；筹资；政府责任

一、政府在医疗保险筹资中应承担的责任

我国的医疗保险行业是一个兼具公共产品和私人产品性质以及信息严重不对称的行业，需要政府从公共利益出发进行干预，承担起纠正市场失灵、维护社会公平的责任。政府在医疗保险筹资中的责任主要表现在以下几方面：一是制度设计责任。由于需求无限和供给有限，医疗保险制度必须解决如何筹集更多的资金及如何有效配置医疗资源的问题。对此，市场机制通过将医疗保障与缴费挂钩可以解决筹资激励问题，但容易将缺乏收入来源的弱势群体排除在外，效率有余而公平不足。如果由政府统一提供，不仅受政府筹资能力限制，还难以解决效率低下、过度消费等问题。所以，需要政府设计合理的医疗保险制度框架，根据社会经济发展水平确定保障范围和保障水平，选择多元化的医疗保险筹资模式，建立包括筹资制度、基金管理制度、监管制度、弱势群体救助制度等完善的医疗保险制度体系。为筹集充足和稳定的医疗基金，提高社会对各种疾病的控制能力，西方发达国家还通过国家立法的形式增强医疗保险筹资的强制性。二是资金投入责任。由于医疗保险具有准公共产品属性，容易导致需求和供给不足，以政府财政投入弥补市场失灵是政府不可推卸的责任。即使是美国这样强调个人责任的国家，三个资金来源(消费者或病人、私人医疗保险和政府)中，占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府举办全部医疗机构，使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的国民健康产出是政府选择干预目标、干预重点和干预方式的唯一标准。三是独立监管责任。由于医患间存在严重的信息不对称，消费者无法摆脱对医生的依赖，存在供方主导需求的问题。为保证医疗服务的质量，抑制医疗费用的上涨趋势，减少医疗资源的浪费，必须对医疗活动进行监管，这种监管一般通过独立的监管机构进行。监管机构的另一重要任务是提高医疗保险基金的治理水平和管理效率，增强人们对医疗保险制度的信心，提高市场主体缴费的积极性。

二、我国医疗保险筹资过程中政府责任缺失的表现

1．筹资目标不清，责任不明确。受资金投入限制，现行的基本医疗保险制度以“低水平”为起点，只能保证城镇职工最基本的医疗保障需求，保障层次低。同时，尽管制定了“广覆盖”原则，城镇中的失业人口、外来农民工等人群仍被排斥在基本医疗保险制度之外。这些弱势群体抵御疾病风险的能力最弱，但在遭遇疾病时却得不到医疗保险的保障。与之形成鲜明对比的是，过度市场化的改革使医疗资源向大中城市集中，医疗服务越来越向富裕阶层倾斜，难以实现社会公平。随着经济体制改革和中国经济的快速增长，医疗保险的保障范围和保障水平、相关的筹资模式和具体制度也应随之做出调整。但如何调整，如何变革，以“市场主导”还是以“政府主导”，到目前仍然没有形成一致的意见，以至于出现了“一年深入调研、二年出台政策、三年宣传成绩、四年暴露问题、五年推倒重来”的现象。由于缺乏明确的筹资目标和完善的筹资制度，相关主体筹资责任不明确，作为筹资主体的政府过分重视经济增长，忽视对医疗卫生事业的投入，并在医疗机构推行市场化改革，医疗保险缺乏稳定可靠的资金来源，供求矛盾突出。

2．政府投入不足，城乡结构不合理。由于政府在医疗保险筹资中的责任不明确，没有建立有效的财政转移支付制度，地方财政承担了医疗卫生事业发展的主要责任，却缺乏相应的财力，导致政府投入严重不足。从卫生总费用结构看，政府预算卫生支出所占比例从1990年的25．0％下降到2002年的15．21％，而居民个人卫生支出所占比例却从1990年的38．0％上升到2002年的58．34％，增幅超过20个百分点。可以看出，随着国民经济的发展，政府对医疗保险的投入明显落后于国民经济的发展速度和国家财政支出增长幅度。在政府投入中，不仅总量偏低，而且城乡投入结构也不合理，用于农村的投入不足总额的20％，城市人均占有的卫生费用为农村的3倍多。这种资金分配的城市偏向严重影响了农村医疗卫生事业发展的绩效。即使在农村地区内部，由于主要是以地方财政投入为主，经济发展水平不同也决定了各地的经费投入存在较大差异。

3．制度设计不合理，缴费主体积极性不高。现行医疗保险制度是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上确定覆盖范围的，多数地区的医疗保险机构在计费年限、缴费办法和待遇享受等方面，都依据正规就业水平设计，不适应非正规就业的情况。由于非正规就业者只有收入，没有工资，要将其纳入到保障体系中存在较大困难。因此，从事非正规就业的人员普遍没有参加医疗保险。医疗保险的覆盖面过于狭小，一方面影响了医疗保险风险分担的功能，另一方面也影响了人们对财务稳定性的信心，对筹资非常不利。现行医疗保险制度以名义工资作为缴费基数，名义工资水平的高低直接影响医疗保险基金筹集的总量。自上世纪90年代以来，名义工资外收入逐渐增加，甚至远远超过名义工资，名义工资并不能准确反映个人的真实缴费能力，以名义工资作为缴费基数的筹资公平性受到质疑。同时，由于不同地区、不同性质；不同体制单位缴费额度不一，体现不出公平原则，相当多的企业对医疗保险经办机构隐瞒企业工资总额，效益好的行业和企业不愿意加入，直接造成保费的流失，影响筹资规模和医疗保险基金的互助共济能力。

4．基金管理不规范，老龄化储备不足。在现行的统账结合模式下，个人帐户的资金所有者是缴费职工，统筹基金所有者是国家，但具体管理机关却是分散的各地政府的医疗保险机构，相关利益者缺乏对医疗保险基金管理的参与和监督，医疗保险基金成了一个黑箱，部分地区基金的收支未纳入财政专户管理，基金的收支情况成了一本糊涂账，贪污、挤占、挪用情况屡禁不止，直接威胁到所筹集资金的安全，也为未来的支付埋下隐患。与此同时，目前医疗保险基金的省级统筹很难实现，统筹层次低，县市级统筹的医疗保险基金风险集中程度高，风险分散化程度低，稳定性差。现行医疗保险个人账户设计的目的是激励个人积累，形成对有限资源的最优利用，还可以作为老龄化的储备。但支付制度的设计使职工倾向于尽快花完个人账户的钱。由于存在历史欠账问题，在职人员既要承担自己的缴费，也要承担离、退休人员的缴费，现在在职人员未来医疗费用的来源又要依赖下一代，这也给医疗保险制度的连续性埋下隐患。因此，目前医疗保险形式上是统账结合，实 际上仍实行的是现收现付制。随着老龄化社会的到来，现有的基金结余将很快被消化掉，基金也会形成比较大的缺口，资金筹集面临的压力会越来越大。 　5．宏观管理未理顺，微观监管缺位。从宏观层面看，虽然在医疗保险改革中引入了市场化因素，但并来建立与之相适应的市场化监管体系，医疗保险宏观管理涉及国家食品药品监督管理局、劳动和社会保障部、民政部、卫生部、国家发改委、财政部等部门，条块分割问题仍然存在。多头管理不仅使医疗保险改革方向和目标不协调、不统一，还使医疗资金的筹集和管理受到影响。在微观层面上，由于已下放了药品经营权和定价权，医院、医生收入与药品销售收入间的联系不断加强，医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品，药品价格失控、伪劣药品泛滥及滥用药品等问题愈演愈烈。由于主要管理部门与医疗服务提供者间有密切的利益关系，对药品生产许可、质量标准、适用范围及价格的管制日益放松，很难站在第三方的公平角度对违规行为进行监管，从而使看病难、看病贵、看不起病的问题日益突出，医患关系紧张。

三、完善医疗保险筹资过程中政府制度供给责任的对策

1．明确筹资目标与责任，提供制度框架。首先，应确定医疗保险制度应提供的保障水平和人群范围，以明确医疗保险的筹资和筹资强度。其次，应合理界定政府、企业、个人在医疗保险制度中的责任与义务，特别是在筹资中的责任。政府供给的边界应限于公共卫生和对弱势群体提供医疗救助。即使在这个范围内，政府也可通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。其他医疗保险的提供和购买应主要依靠市场来完成，政府可根据公共需要提供政策扶持、财政补贴、业务指导。在此基础上，应对各方责任予以明确，并提供一个制度框架，以保证医疗保险资金筹集的稳定性，建立良好的筹资秩序，克服目前政策主导型架构下的各级政府在制度设计和政策制定上的前后多变性和上下矛盾性。

2．完善政府投入制度，多方筹集资金。缺乏合理的财政投入体制是政府投入不足的主要原因。为建立稳定的政府投入制度，应明确中央政府与地方政府在医疗保险资金筹集中的责任，调整财政支出结构，调整中央财政与地方财政的分配比例，完善财政转移支付制度，尽可能做到各级财政的财权与事权相统一，解决各地财力差异和医疗卫生机构的补偿机制问题。在政府资金投入有限的情况下，政府应在税收、信贷、投融资、土地等方面制订相应政策，鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是非政府的投资，包括一部分慈善组织的资金投向医疗卫生行业：一是参与公立医院的产权改革和经营方式的改革，对原有的存量资产进行重组。二是直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。伴随政府职能转变和企业社会职能分离，大量“单位人”将变为“社区人”。在新增投资中，应充分重视对社区医疗卫生事业的投资。