医保管理总结分析范文

导语：如何才能写好一篇医保管理总结分析，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

【关键词】医院管理;医疗保险;模式

医疗保险是一项重要的民生工程，涉及广大人民群众的切身利益。医院同时承担提供医疗服务和控制医疗费用两大任务，其对医保政策的落实关系到能否更好地实现医疗保险的基础性作用。医院医保管理服务部门作为前沿窗口直接面对参保患者，其管理和服务的质量和水平关系到患者的就医感受，进而影响到医院的形象和效益。同时，医院医保质量管理是医疗质量管理的重要内容，提高医保管理质量可直接促进医疗质量整体提升。国务院关于医药卫生体制改革的重点工作任务明确了新一轮医改工作的方向，强调深化医疗、医保、医药改革联动［1］。如何适应医保改革的新要求，探讨符合新形势及我国国情的医院医保管理与服务模式已成为研究热点之一。本文就医院医保管理和服务模式的发展、现状进行分析，并对广西医科大学第一附属医院(以下简称“我院”)所建立的基于以人为本理念的管理和服务模式进行总结。

1医院医保管理与服务模式的发展

在医疗体制深化改革和市场经济快速发展的背景下，医疗市场的竞争日益激烈，如何提升自身的竞争能力，使医院在新形势和新环境下实现可持续发展，是每个医院都必须面对的课题［2］。其中，医院医保管理质量和水平是医院综合管理中非常重要的评价内容，与医院的生存和发展休戚相关。1998年国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各省、区、市参照文件陆续制定配套制度，标志着我国的医保事业进入全面发展的快车道。广西自2002年正式实施职工基本医保制度以来，不断建立健全相关制度，稳步扩大医保覆盖范围，保障水平逐步提高。近年来，为了顺应医保经办管理要求，广西区内二级以上医疗机构均基本成立有从事医院医保管理的职能部门，主要功能为医保政策的落实和宣传。但是随着医保制度改革的逐步深化和“全民医保”时代的到来，传统的医院医保管理与服务模式已无法满足发展现状，医院医保管理部门的功能也呈现多元化态势，只有不断创新和完善自身管理，转变管理思维，实现医院医保管理的专业化、精细化、信息化，才能适应医保制度发展的要求，实现更好更快的发展。

2医院医保管理与服务面临的问题及挑战

2．1医院与医保经办部门的协作与矛盾

在当前的医保管理体制下，医院除了提供医疗服务外还要承担医保政策解释和执行的任务，其中的矛盾无形中转嫁到医院身上［3］。另外，医保经办机构和医院之间的结算方式以总额预付制度为主，这种支付方式在一定程度上起到引导医院合理检查、合理用药、合理治疗的作用，但也会导致多种负面问题。

2．1．1限制医院的持续发展:作为区域性医疗中心，我院以收治疑难重症患者为主要任务，客观上无法避免大额医疗费用的产生。在现行的医保付费方式下，超出总额的费用由医疗机构分担，这在一定程度上限制了部分正常诊疗行为的实施。现行医保基金预算增速明显低于医疗费用的增速，医保控费政策并不根据医院收治任务进行科学化精细化的差别对待，而强调使用经济适用的医疗项目，在一定程度上限制了新技术的应用发展，进而对医院硬件和软件的更新产生影响，最终可能导致医疗资源不能得到与需求相适应的发展，“看病难”的问题可能愈演愈烈。

2．1．2影响医院的经济运行:医保的统筹支付部分费用由医院垫付，随着院端直接报销的覆盖范围逐步扩大，医院垫付的资金额度也日益膨胀，且垫付的资金回流周期较长，对医院经济的正常运行产生影响。

2．1．3存在影响医疗质量的隐患:在医保政策的具体执行过程中，由于医保经办机构与医院客观的现实利益关系，有些意见无法完全一致，因此存在损害医疗服务质量的潜在可能。

2．2医患双方对医保政策的了解掌握不足

2．2．1参保患者:医保政策的宣传力度不足，普及程度较低，参保人员对医保报销的比例、范围等基本政策知晓率较低;媒体对报销比例存在一定程度的虚高宣传，导致惯性思维与实际报销之间有差距;在政策调整上，定点医疗机构表达意见或交流协商的空间狭窄，甚至存在政策的强制执行;医保政策变化较快，但相应的培训未能同步有效普及［4］。多数参保患者是在有医疗服务需求或费用发生之后才对医保政策进行了解，当报销水平与其预期存在落差时，极易产生不理解和不信任的情绪，进而影响医保服务质量。

2．2．2临床一线医务人员:目前，全民医保体系初步形成，但因各种因素导致不同统筹区、不同医保类型的政策不一致。临床一线医务人员除要按医疗规范、医疗操作规程完成日常医疗诊疗行为外，还要熟悉各项医保政策及相关管理规定和要求，导致临床一线医务人员的日常工作内容、工作范围延伸过广过宽，可能造成因医保政策执行不规范而引发医患纠纷。

2．3难以满足部分参保患者的非正常医疗需求

我国现行社会医保制度仍出于保障基本医疗需求的发展阶段。但实际工作中，存在部分参保人员期望获得更高质量的医疗条件和服务水平的现象［5］，甚至有要求占用更多医疗资源的情况，如符合出院条件的拒绝出院而门诊要求入院治疗等。同时，由于现阶段医疗保险制度的特殊性，医保政策执行与医药费用的控制均由医院直接操作，这也增加了参保患者对医院的不满。

2．4现行医保管理信息系统欠完善

医保管理信息系统是通过对医保运作过程中的数据进行获取、控制处理和传输，并向定点医疗机构、参保人员等提供医疗保险信息的系统，是形成医保高效管理的重要途径。但是，各统筹地区存在系统标准规范不统一、缺乏统一管理和充分的需求分析，开发的软件不能适应医保业务的变化要求，仅从自身角度出发进行设计规划，没有充分考虑医疗保险业务发展的一体化要求等问题。医保管理信息系统的不成熟和不统一，增加了医院医保管理的难度。随着医疗保险事业的发展，建立高效和完善的医保信息管理系统，有利于推进高效优质信息化服务的实现。

3基于以人为本理念的医院医保管理与服务模式实践

我院高度重视医院医保管理与服务工作，不断探索和创新管理模式，改进管理方法，促使医院医保管理始终能够顺应医保制度的连续发展和改革。近年来我院获得“全国医院医保管理先进单位”、“全国医院医保服务规范示范单位”、“广西首批AAA级定点医疗机构”等荣誉称号。现就我院在医院医保管理与服务工作中的实践和经验进行总结。

3．1完善组织管理体系和管理制度建设

3．1．1完善医保管理体系:2009年我院成立医疗保险管理委员会，院长亲任主任，分管院领导任副主任，医疗保险科负责人任秘书，成员由相关职能部门负责人以及临床、医技及药学专家组成。设专职管理部门—医疗保险科，负责医保政策的落实和考核;每个临床科室(或病区)设医保协管员，承担所在病区医保政策落实与监督工作;制定《医疗保险协管员工作职责及考核办法》，由医院发放医保协管专项绩效奖金。由此形成“医院—医疗保险科—临床科室”三级医保管理网。

3．1．2健全医保管理制度建设:医院医保管理需由经验型管理逐步向标准化、规范化及精细化管理推进，以制度建设作为提升医保管理与服务能力的核心内容。我院根据国家、自治区、南宁市相关文件和政策要求，结合医院实际，建立健全各项医保管理制度，如《医保病历审核制度》、《医疗保险信息反馈制度》、《门诊慢性病管理办法》、《医疗保险管理培训方案》、《医保病人转院、转诊制度》、《门诊处方点评制度》、《住院病人大额医疗费用预警制度》等工作制度。制度建设一方面为医保管理服务提供工作依据，以制度建设促进制度执行，另一方面将日常工作纳入程序化管理中，提高了工作效率。

3．2推进信息管理系统建设

我国医保改革已从原来的扩大参保人群覆盖面阶段向探索支付方式精细化管理阶段转变，这对医院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基础是完善的网络信息平台，为此医院投入大量人力、物力进行网络信息平台的建设。目前，我院已完成了以电子病历为核心的信息系统平台建设，实现全程信息化医疗管理，使医保管理更加规范和精细。在信息系统平台的基础上进一步完善，增加了医保综合查询、项目维护、项目审批、质量监控等模块。现已实现医保线上审批、医保规定镶嵌信息系统内，禁止、提醒、重点监控等多点设置及全程临床路径电子化管理，并开发医保质量监控及决策系统，为管理制度的制定提供依据。通过信息管理系统的不断完善，实现进行网上审批、统计、查询、指标分析等实时操作，一方面优化了就诊流程，另一方面实现对医疗行为的实时监控。

3．3强化医保质量考核，规范诊疗行为

3．3．1制定标准，公正考评:医院参照基本医疗保险服务协议要求，结合医院实际，经过医疗保险领导小组的研究讨论，制定《医保服务质量考核评分标准》，并进行定期检查与评估，将考核结果与科室绩效挂钩。

3．3．2深入临床，考核常态化:专职医保管理医师定期到临床科室进行检查，根据PDCA(计划、执行、检查及调整)循环原则，有计划地分期分重点检查病历，及时发现缺陷，立即指出并监督改正，同时将考评数据综合统计后，给予院内通报，并纳入医疗质量管理体系，进行绩效考评。

3．3．3严格规范诊疗行为:严格住院标准，不符合标准的患者不得按医保登记住院;加强对医保限制性药品的管理，在信息系统对限制性药品进行备注，医生开具医嘱时系统自动提示，有效控制了不合理用药现象;进一步强化对辅药品和高值材料的监管，并在信息系统设置综合查询分析功能，对辅药品和高值材料使用情况进行实时监控。

3．4加强内部队伍建设和团队协作

3．4．1强化队伍建设，提升服务能力:医院医保服务管理工作具有专业性强、综合性高的特点，对医保管理人员素质有较高的要求。因此，需要有一支“内强素质、外树形象”的医保服务队伍作支撑。知识的获取和更新能力是人才竞争力的关键，而这种能力的提升则是以不断地学习为基础。我院通过建立医保学习型组织，打造医保服务团队，通过积极开展各类培训，召集各级各类人员定期学习开会，有针对性地组织开展新技能学习，不断更新、补充和强化有关人员的知识储备，从而提高团队整体素质。

3．4．2加强多科协作，提升服务能力:医院医保管理涉及面较广，与其他职能部门的高效协作是保证工作顺利开展的基础。例如，我院医保管理服务能力的提升得益于我院完善的信息化平台建设，信息化是医保工作及时、顺畅的保障;医保管理与医院综合管理、医疗行为管理密不可分，控制医保费用支出、缓解患者“看病贵”的问题主要集中在药品和医疗耗材费用上，而降低药品和医疗耗材的费用，既是医院管理运营的核心内容，也是卫生事业改革的方向;此外，医保工作与财务、物价、药事等部门都有交集，因此多科协作的细化至关重要。

3．5注重细节，提升医保服务质量

3．5．1强化服务体系，提高服务水平:高质量和高效率的医院医保管理与服务会给参保人员带来更多的获得感。我院一直秉持“以人为本，患者至上”的服务理念，以提升服务质量和效率为重点，提高医保患者满意度。通过医院信息系统实现医疗服务项目电子审批，最大限度减少参保人员跑动;在多媒体自助机上嵌入医保目录查询模块，参保患者可自行查询药品、耗材、诊疗项目的医保类别、价格等信息。

3．5．2加强宣传辐射能力:加强医保政策宣传，提高参保病人对政策的知晓率，是医保服务的重要工作之一。除了采用发放纸质宣传材料以及设立宣传海报等传统宣传方法外，我院还利用“互联网+医保”的现代信息化手段，通过电子显示屏、多媒体自助终端机、手机掌上医院、微信公众号等渠道向参保人提供相关医保政策、待遇、目录查询等资料，最大限度向参保宣传医保政策。

3．6加强与医保经办机构的沟通与合作

在做好自身建设和管理的同时，医院医保管理工作还应做到与外部的有效沟通和交流，以取得各级管理部门的政策指导和社会各方面的理解。目前，医保监管不断加强，医院更应加强与医疗保险经办机构的协调联系，以更好地执行医保政策，规范审核流程，落实医保服务协议内容;还可邀请经办机构的管理人员参加医疗行业的新技术新进展学习班，更新医疗知识。双方通过建立高效沟通交流途径的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使医保管理更加人性化。

篇2

关键词：医保 医保档案 档案管理 意义 问题 方法

一、医保档案管理的意义

自二十世纪九十年代以来，我国人民的生活水平正在不断提高，医保也从自费参保发展到基本医疗保险参保。这在一定程度上增加了医保档案管理的内容。因此，医保档案管理工作具有一定的重要性且是一项比较基础的工作，能够为医院的决策层提供一定建议和意见，从而实现科学化的管理，进而能够通过可靠且有效的资料来促进医保的发展。就医疗机构而言，如果医保档案没有进行有效的管理，那么之前有关医保方面的事件就无法进行记录，从而也不能够对医保的进一步发展提供一定的科学依据。医保档案得不到管理，那么医院也无法积累有关医保工作的经验和教训，从而也不能够对以往工作中的优势和弊端进行总结，无法促进医保工作的进一步发展。另外，医保档案的管理也可以为医院保存相关的经营活动的资料，能够为医院后续的医保工作排除相关的困难，提供一定的帮助。

二、医保档案管理的现状

第一，虽然我国医疗保险事业得到了整体性的发展，但是我国医保档案管理却未得到相关领导的重视。目前由于我国已经实现了全民参保，我国的医保档案数量也在大幅度增加。另外医保档案管理的流程以及内容比较复杂且繁重，相关领导也不愿对其投入过多的精力和资金。因此，医院的医保科总是由于设备以及人力不足而使得档案管理的流程出现混乱的现象。另外，部分档案管理人员自身也对工作缺乏认识，不仅意识淡薄，也不愿意从专业角度加深对于知识与技能的培养，长此以往，医保档案管理就将全面陷入“弱势”局面，走入不为重视的恶性循环。

第二，落后的档案管理方法导致管理水平偏低。医疗保险管理局近年来业务量的持续增加，对档案管理工作提出了全新的要求。鉴于此。医保档案管理需要借助现代先进的技术手段以及高科技的信息工具来提升管理的工作效率。部分医保部门的档案管理业务甚至还未能实现电子化管理，这必然会影响到工作展开的效率。

三、做好医保档案管理的方法

1.加强领导的重视程度

医院的医保科属于行政管理部门。但是目前受到了利益的驱使，一些领导过于重视医院的业务能力的培养，而忽视了医院的行政管理部门的职能和责任，从而无法做好医保档案管理的工作。随着我国经济水平的不断提高，医院的医疗技术水平也得到了很大提升，我国目前已经实现了全民医保。因此，医保科的地位也得到了各个领导的不断重视。医院领导也将医保档案管理工作的相关内容提高日常的工作中来。医院的医保科通过建立医保档案来加强领导开展医保管理工作，并且通过制定管理标准和管理方向来提高医院的经济效益。

2.专业管理人员的配备

医院医保科一方面要做好有关医保档案的各种行政管理工作，另一方面还要进入临床科室来管理各种医保检查工作。医保科室的领导要定期加强管理人员的培训工作，通过为管理人员提供以往医保档案管理的经验以及借鉴其他档案管理的经验来提高管理人员的专业素质，并且要通过建立责任制来提高管理人员的责任心，使管理人员具有一个严谨的工作态度。另外，医保科的人员也要通过综合测评推选出专人来做好科室以及相关的医保档案管理工作。管理人员在管理的过程中要将管理文件夹进行编号并按照年份装订成册，每册的内容要具有相关的目录以及根据时间编排的页a，从而做到医保档案的有序性。

3.加强档案管理的信息化

医保管理信息化建设以提高医保管理效率和科学决策为目的，以医疗保险信息的收集、传递、储存、加工维护为主体。以往医保信息的收集靠人工完成，手工汇总、分析、核算，人员天天在科室收集数据资料，占据了科室大部分工作，管理信息滞后，不完善。 医保档案信息化使医保科人员从手工核算中解放出来，有更多的时间做管理工作。①医保档案信息化将医保科数项数据在单位内部互联网上进行筛选，医院的各类参保患者进行分类，医保科可进行各类医保各项数据挖掘。建立报表系统，进行数据分析对比。 ②医保档案信息化将每位参保患者从入院到出院的进行实时管理， 参保人员的医疗服务进行动态的、全过程监控。对住院患者的医疗、检查、用药进行全天候实时监控，及时掌握参保患者的动态信息，重点监控，及时记录，及时发现问题解决问题，做到及时有效管理。③医保档案种类多，数据量大，涉及的内容广，医保档案信息化可以节省存储空间，保存年限不受限制，防止信息丢失，查找简洁方便。数据统计准确率高，时间短，节省人力物力，节约纸张。④医保档案信息化为管理者查阅数据提供方便， 制定医保管理方向。

4.更新档案管理理念

以往的医保档案管理只是为了保存医保人员的资料，而没有对医保档案进行有效的利用。目前，医院医保科的作用不仅是为了保存医保人员的资料，还为了通过分析医保档案中的各种数据来加强对于医保各方面的有效管理。第一，通过对于数据的分析和利用来监督医保管理工作的各个环节和过程。并且通过比较计划和实际情况的差距来对医保管理工作进行有效的控制，从而使其达到预期的效果。第二，利用医保数据以及各种数学模型来预测将来参保人的健康指数以及参保人员用于医保的金额。第三，通过数学模型来为医保管理的各个层次提供不同的决策方案，从而为医保管理工作提供具有一定规划性的管理方法。

四、结语

通过以上的方法医保档案管理在一定程度上取得了很大的成效。医保档案管理有序，切实应用于医保管理工作中，管理时效性强，数据准确率高，管控有效结合使医院医保管理工作才能越做越好。

参考文献：

[1]刘代诚.医保档案管理存在的主要问题及对策[J].企业改革与管理.2016（05）

[2]于红红.新时期医保档案信息化管理工作研究[J].人力资源管理.2016（07）

[3]于红红.医保档案管理信息化建设要点分析[J].信息系统工程.2016（08）

篇3

 

医疗保险管理局：

我中心按照《xxx〔2018〕69号》文件，关于2018年度两定机构医保服务质量考核有关问题的通知，对照考核内容，我中心开展了自查自评，现将工作情况作如下汇报：

一、   基础管理：

1、     我中心成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2、     各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。

3、     医保管理小组定期组织人员对参保患者各项医疗费用使用情况进行分析，发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。

4、     医保管理小组人员积极配合医保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核，及时提供需要查阅的医疗档案盒相关资料。

二、   医疗管理：

1、     提供优质的服务，方便参保人员就医。

2、     对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。

3、     对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。

4、     对就诊人员要求或必须使用自费药品、诊疗项目事先都征求参保人员同意并签字存档。

5、     严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

6、     达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。

7、     门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定执行。

8、     严格执行基本医疗保险诊疗目录管理规定。

9、     严格执行基本医疗保险服务设施管理管理。

10、   我中心信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保医保系统的正常运行。

11、   对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。

12、   医保数据安全完整。

13、   医保管理小组不定期对我中心医保患者病历进行检查学习，对不能及时完善病历的医生作出相应的处罚，并在分管领导的监督下进行业务学习。

三、   协议管理：

1、     严格执行医疗收费标准和《医保定点服务协议》规定的日均费用、次均住院天数。

2、     严格掌握出、入院标准，未发现减低住院标准收治住院、故意拖延出院、超范围检查等情况发生。

3、     严格按照《医保定点服务协议》收治外伤住院病人，及时向保险公司报备外伤报备表。

4、     每月医保费用申报表按时报送。

5、     合理科学的控制医疗费用增长。

四、   政策宣传：

1、            定期积极组织我中心各科室、卫生室、卫生服务站人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。

2、            采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放医保政策文件资料，中心内部工作QQ群等。

近几年来，我中心外科、内科、康复科业务技术快速发展，医疗设备更新，医护人员增加，新技术不断增加，加之我中心报销比例高，在业务技术、服务质量、服务态度、就医环境上都得到了社区居民和患者的认可。

篇4

Abstract： Medicare regulatory agencies require designated medical institutions to reimburse immediately and take the rate of immediately reimbursed as an important part of the cooperation agreement to assess. Using PDCA to predict， control and evaluate the rate of immediately reimbursed is accord with the regularity of immediately reimbursed management， also has the role of stressing effectiveness and solving practical problems.

关键词： PDCA；出院即报；医保管理

Key words： PDCA；immediately reimbursed；health insurance management

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）08-0302-02

0 引言

随着医保体制改革的不断推进，各级医保管理机构对定点医院提出了新的要求，强调定点医疗机构全部实施即报，并将出院即报率作为合作协议的一项重要内容来考核，意义重大。

出院即报的理想状态就是床头结算，一切即报的准备工作都在患者出院前完成，做法如下：病房医务人员在his系统中，于患者出院前1日（或前2日）作预出院登记，然后医院的医保审核员根据预出院患者名单必须在患者出院前审核完毕，并在微机上做上标记，医保科核算人员随即根据医保审核员的审核结果按照有关政策计算报销金额，也在微机上做上标记并记录报销金额和注意事项，财务科结算人员打印发票，核对付款金额是否与医保核算人员的计算报销金额是否一致，只有完全一致的情况下才给予结账。真正让患者看到的就是，患者出院时，拿着医护人员下达的出院通知单到住院处结账，医疗费用及时报免，多退少补，整个过程没有时差，没有等待，真正做到即报。

PDCA[1]是质量管理中[2]的一种方法，运用PDCA来预测、控制和考核出院即报率，既符合即报管理工作本身的规律性，也具有讲究实效、解决问题的作用。

1 第一阶段：计划（Plan）

1.1 制定即报管理各项指标的计划 结合各科室即报管理实际情况，分析即报管理的现状，每个临床科室即报管理取得的成就给予肯定，同时客观的分析其间出现的问题。

各临床科室的医保专管员是即报管理过程控制的关键人，而查找即报管理中存在的缺陷的过程也是重新审视自身工作的过程，没有过硬的职业素养和道德底线是无法完成这项工作的。为了使纠错过程更为客观公正，除了需要科室医保专管员的参与，还需要科主任、护士长以及医保科成员在政策和能力上的大力支持，以谋求这项工作顺利开展和客观公正。

各项指标的计划：

①病人在院期间是否存在冒名、挂床或其他实施确定的违规行为。接诊医护人员严格核查身份，冒名、挂床行为坚决杜绝，医保专管员日常工作中定时、不定时巡视或探访病房，注意病人的动向，并以专管员的身份告知其有关政策和临时离院的相关手续。②病种是否符合报销范围。严格执行病种报销目录，对于超出范围的，同时又在实际工作中经常出现的，将病种上报医保科，医保科将沟通有关管理部门后整理成标准，便于临床科室对照执行。③限制药使用前要写明原因，不符合限制药使用条件的患者自费，及时履行知情同意的义务，并签立自费通知单。④大型检查如彩超、CT、核磁等，检查前要写明原因，考虑检查结果的阳性率，并在拿到报告后作仔细分析，同时查看介入治疗的出院病历是否填写《特检特治审批表》，应用血液、蛋白制品的是否填写《血液、蛋白制品应用审批表》，并报医保科签字同意。⑤医嘱、药品、检查和治疗与收费一致、数量相符，长期医嘱不能通过临时医嘱一次性收费。⑥新增诊疗项目、新增药品、耗材是否及时审批为医保项目，这些项目应及时上报医保科，医保科限时做出回复。⑦网络、系统定期维护，保持畅通。在医保的日常管理过程当中，常常会碰到意想不到的情况，如参保单位未及时缴纳医保费、医保卡信息有误、电脑故障等非人为原因造成出院患者不能正常结算，在诸多的造成不能及时结账的原因中，坚决杜绝主观因素，减少客观因素。

1.2 分析产生问题的原因 即报管理涉及医护、医技、项目收费等诸多科室，要全面查找并纠正即报管理中的问题相当困难。这就要求医保专管员与医保科等有关部门的人员通力协作，逐项调查即报管理的重点环节；将实际即报率与控制标准进行对比，绘制出对比分析表；重点分析有利差异与不利差异的根源，运用SWOT方法来判定问题是否由于制定的标准不符合客观情况所致，或是因不合理的控制措施所致，进而采取相应的纠偏措施。

1.3 找出影响出院即报管理上升的关键 影响出院即报管理上升的原因虽然是多方面的，但也有主次之分。其中那些医保科经常指出而临床科室屡教不改的内容，应当认为是影响出院即报率上升的主要因素。以重要性原则及成本绩效原则为出发点，基于即报管理中问题原因的分析确定问题根源所在，重点处理主要问题，以取得良好的管理绩效。

1.4 制定措施和计划 查明主要原因以后，针对引起本年度医保患者出院即报率上升的原因，采取相应的控制措施，并根据控制计划认真落实每一项控制措施。通过上述各项措施对出院即报管理中实际执行结果，基于过程分析，查明管理工作中存在的缺陷，并具体分析这些缺陷产生的原因。

2 第二阶段：执行（Do）

执行阶段主要是执行措施和计划。这一阶段是具体实施上一阶段的控制目标和控制措施的过程。在实施过程中，需提前采取机动性的措施及时应对各类突发问题。该阶段的控制措施对整个医保患者出院即报管理的作用举足轻重，整个PDCA循环能否顺利进行关键在于该阶段的执行效果。鉴于此，所有参与控制管理的部门必须通力协作，进一步改进自身的工作方法，为实现控制目标贡献自己的一份力量。在执行过程中，应实行责任制管理，层层落实控制任务，从而顺利达成计划指标。

3 第三阶段：检查（Check）

检查阶段主要是检查执行结果。这一阶段的工作是对制定的各项控制措施和计划指标的执行情况进行检查，及时发现其中的问题，并关注最终的控制效果。可对比检查实际指标与计划指标的实施情况如果科室出院即报率在某月份突然下降，并且严重偏离，则立即查明导致即报率降低的因素，同时制定相应的纠偏措施，确保顺利达成控制指标；若科室某月份出院即报率大幅度上升，也需要查明缘由，在一定范围内将其控制措施进行推广。

4 第四阶段：处置（Action）

4.1 总结经验，巩固成绩，纳入标准 由于临床科室在实际出院即报管理过程中所采取的方式方法是多种多样的，而在制定即报率标准时又不可能对未来进行完全的预测。因此，对于某一科室超过或低于即报率标准时，应对其进行具体的分析，找出差异的原因，以便于今后对标准进行修改。

4.2 遗留问题转入下期 对于遗留问题，可转入下一个循环予以解决，并作为下一个循环解决的主要问题，防止类似情况的再次发生。这样，随着一个PDCA循环结束后，再将其转入下一个循环。经过不断循环，使控制医保患者出院即报管理的工作能不断进行，不断总结经验，弥补不足。

参考文献：

[1]Mary Watson-The Deming Management Method[中译本《戴明的管理方法》，台湾天下文化出版社，1997.

篇5

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

高度重视医疗保险工作，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

根据此次自查工作要求，中心领导对自查工作进行了精心部署，明确职责，落实责任，组织院医保管理人员对全院各个科室、社区站进行逐项检查，按照文件要求和内容现场查验，责令科室管理人员限期整改，并时时督促相关人员整改到位，确保自查工作取得实实在在的效果。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

在上级部门的正确领导及指导下，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；公布咨询与投诉电话；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保人员就诊时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊现象。做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，禁止自立项目收费或抬高收费标准。

篇6

【摘要】随着我国医疗体制改革的不断深入和现代医院管理制度的逐步完善，医保款项的核算在整个医院财务会计的循环中起着重要的作用。在此基础之上，财务人员进行相应的财务分析，就能找出医保财务的问题所在，从而采取有效的应对措施。

【关键词】医保核算流程 医保财务分析 医保对账 医保应收款周转率

doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.055

随着医学技术的进步，医院不断引进新药品和医疗器械，医保目录库结构变得越发复杂，这不仅要求医保财务人员要具备专业的财务知识，还要熟知医保政策和掌握必要的医疗知识。但大多数医院的医保财务管理工作都是由会计人员兼办，缺乏医保方面系统性理论知识，所以会计人员要通过不断的学习深刻领会医保内涵。

在医保财务预算方面，定点医院财务人员缺少对医保政策整体的驾驭能力，并且预算对医保费用的及时性和有效性监控也有一定程度的欠缺。大部分医院财务部门在编制医保财务预算过程中重视程度不够。为了控制医保费用，简单的将医保总控指标按比例分解到每个临床科室进行控制，导致编制出来的医保总控分解预算指标往往缺乏科学性、可操作性，同时也缺乏有效的实时监督，造成总控指标预算严重偏离实际的后果［1］。长此以往不利于医院医保工作的开展，也必将影响医保制度的健康发展。

1医保核算分析

医疗保险制度发展至今，已经形成比较完善的核算流程，但其中还是存在不够合理的地方亟待解决［2］，使其更加符合现实状况。

1.1二级科目的管理

由于医疗保险有很多种类，在性质上截然不同，核算方法又不一样（例如生育险、工伤险、城居、城职、大额救助等），所以医保欠费作为一级科目已经满足不了核算需要，应该增加相应的二级科目，且各医疗险种对应的预留金也应该分开核算。

1.2权责发生制原则

在财务管理上事业单位对经营性收支业务应遵循权责发生制原则，但医保作为一种特殊业务往往要等款到才提预留金，根据拨付表上的数据提预留金更能符合权责发生制原则。

1.3坏帐准备的提取

《新医院会计制度》规定在院病人医疗费的应收款项不再提取坏账准备，而对于计提坏账准备的方法应根据医疗险种的不同而有所区别。如生育险一般情况下是当月收到医保局的报盘名单，转月拨付款才到帐；再如城市职工医疗保险分为两个部分，一部分是总额预付款项当月到账，另一部分超出待返还会等到医保年度结束后医保局统一决算另行拨款，回款的快慢也会有所影响。 这就要求每个险种有不同的计提方法，计提的百分比也要有所不同。

1.4医保应收款的保理业务

应收账款作为资金回流的一个重要部分，为避免坏账的产生，应对其信用上“保险”，即应收的保理业务，而保理商通常是金融机构，医保应收款也应该有一个监督机构监督社险中心按期拨款，进一步降低财务风险。

2医保财务对账

在医保核算体系中，非常重要的环节就是对账，对账包括两个部分，一部分是医保拨付表与款到情况的核对；另一部分是报盘人员名单与医保结算信息的核对。其中，报盘人员名单是拨付表的明细，目的都是为了让医院内部医保部门与财务部门的帐务经调整后数据相等。这就要求两个部门相互协作，资源共享。

2.1未达帐项调整法

这样的对帐模式有些类似于银行存款余额调节表，但二者的本质内容截然不同。医保部门和财务部门分别核对各自的拨付明细并整理出医保未批人员名单，而后进行调节。财务挂账，医保未挂的情况是就诊患者已经结算，但医保部门未将该结算信息上传至医保局；而医保挂账，财务未挂是指财务还没有收到的结算票据已经医保科上传至医保局（属提前打票）。财务冲账，医保未冲的情况是医保局已将款拨到财务科，但医保部门还未收到拨付表；而医保冲账，财务未冲的情况截然相反。总之，调整后的月末账面余额应该相等。

2.2财务基础核算法

纵观表2，不仅财务部门应该进行及时对帐，医保部门也应依据上传名单和审批名单核对拨付信息，并根据医保应收款项和拨付表进行冲账。表中医保的核算项目包括已结算未批付金额和未结算已批付金额。已结算已批的部分不对医保挂账产生影响，而未结算未批的部分在财务账上不列示，所以不作为对帐基础信息。

两种方法各有各的优势，相同点都要进行拨付明细的核对，不同点是核算信息的基础。未达帐项调整法是医保财务两个部门各司其职，把未达账项作为调节项目分别调整；而财务基础核算法侧重于财务方面的调节，以财务信息为基础调整与医保信息不符的项目，最终达到与医保信息相符为止。在实际工作中，笔者更倾向于前者，因为这样做有利于调动两个部门的工作积极性，也能通过双方的努力沟通使数据信息更精确，对保证医院宏观经济运行起到积极地推动作用。

3医保财务分析

医保的财务分析一直停留在“量”上，即医保收入多少，自费收入多少，医保占总收入的比重是多少，收入预算完成情况，费用支出多少，支出经费组成中各部分所占的比重是多少等。而对影响医保收入变化的主要影响因素、支出结构是否合理、配置是否科学等“质”上进行的财务分析非常少。因此，既要重视分析医保财务的“量”，更要重视分析其本“质”。

首先，要制定一些合理的财务指标，比如有些规模较小的医院，由于医保欠款数额相对过大，占用资金过多，又没有充足的周转金，受现金流的制约，这些医院无法引进技术先进但价格昂贵的设备，更没有闲置资金搞医疗研究，甚至拒绝医保病人，相比较更欢迎自费病人亦或全额垫付病人，这在一定程度上阻碍了医院的发展。医保应收款周转率可以衡量医保回款情况，从而针对回款速度的快慢采取必要的措施。医保应收款周转率计算公式如下：

医保应收款周转率=医保业务收入/应收医保款平均余额

（注：医保业务收入是指医院全年尚未收回的收入净额，即医保欠款数额；应收医保款平均余额=（医保应收帐款余额年初数+医保应收帐款余额年末数）/2）

医保应收款周转率越高，平均收账期越短，说明医保应收账款的收回越快。否则，医院的营运资金会过多地滞留在医保局（社险中心），影响正常的资金周转。当然还有很多其他的财务指标，诸如医保收入成本率、资金周转天数等，在这里不进行赘述。

其次，要注意财务指标的横向、纵向可比性，也就是说各个医院的医保部门统计数据的口径必须一致，医院财务部门每年统计的数据期间必须一致，即基比、环比的确定期间要对应，比如医保应收款周转增长率=本年医保应收款周转率/基期医保应收款周转率；医保应收款环比周转增长率=本年医保应收款周转率/上年医保应收款周转率，其中，周期都是会计年度1月1日到12月31日（会计年度与医保结算年度不同）。

最后，也是最关键的一步，根据财务数据进行财务分析。财务分析是指以财务报表和其他资料为依据和起点，采用专门方法，系统分析和评价企业的过去和现在的经营成果、财务状况及其变动，目的是了解过去、评价现在、预测未来，帮助利益关系集团改善决策。对于医保信息亦如此，及时检查各个医保财务指标完成情况，使用因素分析法找出发生差异的原因，从而进一步调整和纠正。

医院财务部门对医保运行过程的财务处理仅仅反映医院医保资金收支的结果，而不能反映医院医保经营活动中的细节，缺少了对医院医保整体运营状况的深入剖析。因无法得到一些有助于决策的医保财务指标，从而影响了医院管理者进行科学有效的管理，同时也影响了医疗保险制度良性发展。

综上所述，随着我国医疗制度改革步伐不断推进和现代医院管理制度的逐步完善，医保款项的核算在整个医院财务会计的循环中起着承上启下的作用，对医院经营现金流量有着至关重要的影响［3］。因此，做好医院医保财务管理工作，可以揭示医院经济管理中存在的问题，掌握医院财务活动的客观规律，总结医院管理经验［4-5］，从而提高医院资金使用效率和财务管理水平，为医疗卫生事业的经济决策提供可靠依据。

参考文献

［1］王媛,赵卫,叶青林.规范医保管理工作提高医疗服务质量［J］.中国医院管理，2007,27（12）：67.

［2］蔡小艳,付婷.浅谈新形势下医院医保管理工作［J］.中国保健营养，2012,11(1):4738.

［3］林翠群.执行新医院财务、会计制度存在问题探讨 ［J］.现代医院，2013,(10）：133-134.

篇7

一、工作目标

聚焦定点零售药店（诊所）欺诈骗保行为，以药店（诊所）经营生活用品和购药服务为主要检查内容，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。

二、检查对象及内容

检查对象为全县医保定点零售药店（诊所），重点检查是否存在经营生活用品、串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。

三、工作时间安排

1、集中检查阶段(2019年3月下旬)

制订工作计划，组织稽查队伍对全县定点药店（诊所）进行全面拉网式检查。重点检查定点药店（诊所）以“双门面”、“暗超市”等违规行式出售生活用品、套取现金等行为，确保规范检查，不留死角。

2、整顿处理阶段(2019年4月上旬)

对于现场查实的违规行为，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对查实的违规行为，视情节轻重，给予约谈、限期整改、暂停医保结算资格、取消定点资格等处理。对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪律监察委处理。

3、总结报告阶段(2019年4月中下旬)

对集中检查情况和处理结果进行汇总和分析，对照政策规定和定点协议，客观评价全县定点药店（诊所）经营现状，研究改进下一步监管工作。对查出的违法违规实例，整理并向社会通报，形成宣传舆论之势，对违法违规行为形成震慑。

四、工作要求

1、切实加强组织领导，落实工作责任，扎实做好本次整治行动。对整治行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

2、行动涉及面广、工作难度大，要抽调工作责任心强、业务熟悉的同志参加专项行动，全体检查人员要严格按照规定参与检查，分组密切配合，严格依法办事。

3、在开展整治行动中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，也不得因检查影响药店（诊所）的正常工作秩序。

4、整治行动结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，从源头治理。

附：1、防范欺诈骗保承诺书

防范欺诈骗保承诺书

本单位郑重承诺：

一、严格遵守《中华人民共和国社会保险法》、国家省及扬州市有关政策规定，切实履行“宝应县基本医疗保险定点零售药店服务协议”，建立健全内部医保管理部门，配备专(兼)职管理人员，严格履职尽责，确保提供合法、合规、合理的医保服务。

二、坚决杜绝虚构服务、经营生活用品、盗刷医保卡等有损基金安全的违法违规行为，营造风清气正的医保服务环境，全力维护医保基金安全，切实加强防范和打击欺诈骗保行为，一经发现立即上报医保部门，若本单位内部发现违规行为，一律严肃处理，绝不姑息。

如经查实有欺诈骗保违法行为，本单位愿接受相关部门作出的处理处罚决定、并承担相应的法律责任。

承诺法定代表人:

单位(盖章):

年

篇8

（南京中医药大学附属南京市中西医结合医院江苏·南京）

摘 要：医院怎样以较少的卫生资源投入，为患者提供满意的医疗服务，成为医院管理者的重要课题。进行医保定额结算指标成本测算以及病种成本核算时运用目标成本法，是医改和医保制度改革发展的要求，伴随着医保管理部门对医保病人住院费用实行以定额指标结算以及按病种结算，目标成本法在其中的应用将会越来越重要。通过对其研究分析，结合医院临床路径的实施，找出一种有效方法，来控制医保患者住院费用低于其单元费用定额或者是低于其医保的病种费用，从而提高医院成本管理水平和核心竞争力。

关键词 ：临床路径；目标成本；医保费用；成本控制

目前，医院医保住院患者的费用结算类别有很多种，各地医保管理部门对医保患者住院费用的结算方式主要有定额费用以及病种费用两种。从目前情况来看，上述医保患者实际住院发生的费用远高于其所对应的单元费用定额或者是病种的限额，到月末或者年末结算的时候，如果没有非常充分的理由，高于医保患者的单元费用定额或者是病种的限额，将会被对应的医保管理中心扣除，这对医院效益将造成严重的影响。医院想要生存发展，就必须加强对上述住院医保患者的成本费用控制，这已成为医院管理者的共识。

目标成本法是丰田公司在20世纪60年代开发出来的，它包含目标售价、目标利润和目标成本三种不同的价格与成本概念，目标成本等于目标售价减目标利润。为了实现目标利润，最大程度的满足客户需求，它使成本管理与企业经营管理全过程的资源消耗和资源配置协调起来，该方法的特点是在产品规划与设计上就重视产品成本管理，是一种全过程、全方位、全人员的成本管理方法。

医院对病人进行医疗服务，需要使用医疗设备，消耗药品、卫生材料，此外医务人员要付出劳动，医院要维持其医疗服务，那么消耗的资源在得到补偿的同时，还要有一定程度的盈余。随着医保部门试点按病种付费以及对医疗机构收治的医保病人住院费用实行以定额结算指标结算费用。医院只有利用目标成本法进行病种成本以及定额结算的管理才会有竞争力，临床路径的应用能够使医院在使用目标成本法的时候更加程序化、具体化和规范化，使医院能够加强成本管理，降低成本、提高社会效益和经济效益。

目标成本法从成本源头抓起，可以较大幅度降低成本，是一种战略性利润与成本管理工具。目前、医疗保险机构制定的医保住院病人费用结算定额对医院的成本管理提出了新的要求。目标成本的实现要经过计算成本差异，优化治疗方案和组织实施三个阶段，优化治疗方案是目标成本管理的关键，要通过价值工程过程，根据实际的临床路径，确定优化临床路径，压缩成本，确保目标成本的实现。目标成本法与成本加成法的比较见表l。

建立了目标成本模型以后，就要想办法实现它。首先估算其成本，比较其与目标成本的差异。其次对成本进行压缩，压缩的方法可以采用价值工程过程，通过价值工程过程，可以使其接近或者达到目标成本的要求。最后在生产过程中，对成本进行持续改进。价值工程过程目的是逐步优化产品的功能和成本。它起到逐步优化目标成本的作用。

通过对上述两种计算成本方法的相互比较，应该能够充分认识到目标成本法的优越性，把临床路径和目标成本法很好的结合起来，对医院在控制医保定额结算指标以及病种成本管理上有积极的作用。

医保部门对医保病人住院费用同医院实行以定额结算指标结算，迫使医院必须加强成本控制，努力使医保病人住院费用在定额范围内。否则超出部分的费用如果没有正当理由，医院将会得不到任何补偿。此外按病种结算是对部分病种试行按病种偿付，政府部门限定医院部分病种的最高限价，医院同病人结算以限价费用结算，多出费用部分医院自行承担。

三、医保及病种成本的目标成本模型

医院价值补偿主要包括以下两个主要方面，一是医疗收费，二是财政补助收入。

(1)确定单病种的偿付标准和医保病人住院费用定额结算指标。单病种偿付标准由医疗主管部门制定，医保病人住院费用定额结算指标是由医保机构根据医院的资质、等级以及以往的费用标准等综合制定。

(2)确定单病种以及医保病人住院费用定额结算指标收支结余标准。单病种以及医保病人住院费用定额结算指标收支结余标准可以根据偿付标准、财政补贴标准和科室历史收支结余率等指标计算得到。

(3)计算单病种以及医保病人住院费用定额结算指标的目标成本。根据医院目标成本计算公式，医院单病种以及医保病人住院费用定额结算指标充许的目标成本为结算标准加上财政补助标准，减目标结余（目标利润）。

四、医保及病种成本的目标成本实现

医保病人住院费用定额结算指标以及病种目标成本的实现要经过三个阶段才能完成。第一阶段是估算成本差异；第二阶段是节约医疗成本，而节约医疗成本的基础是建立在优化治疗方案上的；最后阶段是组织实施，这里的组织实施，前提是必须根据优化过后的治疗方案来实施，否则实施效果将会受到一定的影响。下面的基本流程图展现了三个阶段实施的过程。图中，方框部分代表估算成本差异，圆框部分代表通过压缩成本过程从而节约医疗成本，六边形部分为最后阶段即按目标成本和优化的治疗方案进行组织实施。

(1)估算成本差异的基础数据来自于最初制定的的目标成本，如果不根据目标成本来估算成本差异，那么成本差异的计算将会毫无意义。制定医保病人住院费用定额结算指标以及单病种的目标成本根据以下两步进行：第一步，依据循证医学的先进医疗方式，设计治疗方案，根据治疗方案制定病种的临床路径；第二步，确定了治疗方案以后，根据确定的治疗方案来计划和编制目标成本。

(2)优化治疗方案，在实施治疗方案的时候，临床路径、价值工程等手段的运用将会使医疗成本得到节约。实施目标成本管理，最重要的就是对治疗方案的优化，建立临床路径管理小组，在治疗方案实施过程中运用价值工程，确定优化临床路径，目的是使医疗流程更加规范和合理。

篇9

部科站室主任按照所承担职责的履行情况,依据《工作月报》和《考核月报》内容总结全年工作.侧重本部科站室工作的主要绩效,突出的员工事迹,存在的主要问题等.12月10日前完成并报院长.在医院专题研讨会议上交流汇报.

各科室业务主任,护士长依据《月度工作小结》内容总结全年工作.侧重总结所承担职责的履行情况,工作的主要绩效,突出员工的事迹,在管理上存在的主要问题等.12月5日前完成并报所属部科站主任;科室护士长总结同时报医院护理办一份.在专题研讨会议上交流汇报.

全体员工总结个人全年工作,同时制订2006年度个人职业发展计划.总结注重工作绩效,思想认识,工作缺陷,尤其总结今年个人职业发展计划的执行情况.医疗科所属内科医护人员结合三级医师,护师职责履行情况加以总结.个人总结11月20日以前完成.各部科业务主任,护士长签署评价意见,11月底报部科站主任.

各部科站主任签署对所属科室业务主任和护士长在业务,管理,沟通三方面能力的评价意见,于12月10日前报院长处;主持召开员工年终工作交流会议和核心组会议,汇总本部科站人员全年工作评议并签署考评意见,12月15日前报经保部,为年终先进工作者评比做准备.

经营保障部依据《医院月度综合考核情况通报》汇总全院全年个人考评情况.按照奖励和处罚加减百分办法,以各部科员工高低分排序.12月10日前完成.为年终先进工作者评比做准备.依据全院每月工作总结,做好2005年医院工作总结,12月20日前完成.在2006年工作会议上汇报.

医疗社区部主持总结医疗业务及社区卫生服务开展,病友协会,残疾人康复,计免防疫及疫苗注射全年工作和开展情况,对外出培训,进修情况加以汇总分析;质控办主持总结质量控制,风险管理,临床路径,投诉处理等工作情况;护理办主持总结规范护理,培训和继续教育,院感管理情况,对陪护管理制定并实施改进加强措施.12月10日前分别报主管院长.

经营保障部主持汇总财务,投资,员工福利,职业培训,读书活动,后勤保障等情况,侧重全年及2006年各项变动成本分析;医保办总结分析医保管理的主要难点,对全年多次违反医保规定的员工进行汇总分析;微机办总结评价各工作站运行情况,对计算机操作的员工进行能力分析评估.12月10日前报总会计师.

2006年的工作研讨和部署

召开院领导和部科站室主任专题会议.分析明年社会及改革进展,国家和上级政策变化,医疗市场竞争趋势,我院发展应对策略.重点学习我院内参资料《梁万年—建立以顾客满意为导向的医疗卫生服务》和《医生收入的市场化是医疗改革当前急务》两篇文章,回顾我院几年来经营管理的理念和做法,遵循我院追求卓越理念和保证我院的持续发展,针对2005年工作的缺陷,思考研讨确定2006年医院工作要点,综合工作目标和具体办法.年底之前结束.

各部科站主任主持,召开各部科站员工会议.集中学习我院内参资料《梁万年—建立以顾客满意为导向的医疗卫生服务》文章,回顾我院几年来经营管理的理念和做法,遵循我院追求卓越理念和保证我院的持续发展,针对本科室2005年工作的缺陷,思考研讨确定2006年科室工作加强改进的措施.12月25日前结束.

召开院领导专题会议.调整和确定《2006年组织机构设置和部科站室主任,业务主任,护士长任职》和《职能管理组织和人员名单,主要职责及考核办法》等事项.年底之前完成.

按照2005年各职能部室业务分工和职责,各职能部室分别提出医疗社区卫生工作,质量控制工作,护理工作,经营后勤保障工作,计算机管理工作,医疗保险管理工作的2006年度工作安排,报主管院长,总会计师审定,12月底完成.

按照医疗社区,经营保障两大系统工作内容,主管院领导,总会计师主持,部主任参加,召开各项工作专题研讨会议.制定2006年度精神文明建设,社区卫生服务,健康教育,慢病防治,残疾人康复,继续教育,院感管理,质控活动,病友协会,职业培训和读书活动,财务监查,物资采购,物价管理,治安消防等系列工作安排.2006年年初工作会议之前完成.

总会计师主持,对成本核算科室的经营情况,费用提留及核算办法评估分析,制定《2006年各部科站成本核算办法》,修订《2006年财务预算及各项费用控制办法》,确定《2006年各部科站岗位奖金标准及考核发放办法》.12月底完成.

篇10

自去年10月1日我市城镇居民医保启动实施以来，在各级党委、政府的领导下，县（区）和市级有关部门做了大量的工作，全市城镇居民医保试点工作进展顺利。截至目前，全市参保居民达100484人，占应参保人数的48.20%，其中：成年人39390人（含低保户11218人、重残247人、低收入老年人810人），学生儿童61094人（含低保户4720人、重残60人）；截至1月底，全市共征收居民医保基金1354万元，其中：个人缴费977万元、财政补贴377万元（其中：中央财政补助112万元、省级财政补助43万元、市及其以下财政补助222万元）；享受医疗保险待遇达834人，累计基金支出31万元。

二、目前试点工作存在的主要问题

（一）工作整体进展不平衡。按政策规定，居民医保实行属地管理，其主要工作在县（区），特别是要靠县（区）医保经办机构和街道、社区、学校等参保单位具体经办。但由于重视程度不一致，各县（区）劳动保障平台建设发展不平衡，设施条件参差不齐，人员配置及工作经费保障情况不一，致使各县（区）之间工作整体进展不平衡。

（二）政策体系尚需完善。按照现行政策，在城市或乡镇就读的农村学生不能参加居民医保，只能参加“新农合”，但实际操作中不易把握；而入城农民工子女虽然纳入了参保范围，但附加条件过多，实则很难参保。同时，也存在选择性参保，出现年轻人不愿参保、老年人急切参保的现象，致使我市城镇居民基本医疗保险覆盖面还比较窄，受益面还不够大。

（三）业务经办能力有待提高。尽管我市已经举办了20期业务培训班，但由于城镇居民医保是一项全新工作，部分业务经办人员对现行居民医保政策和业务经办流程还不够熟悉，个别社区宣传解释政策不能够准确，错开缴费金额、票据管理不够完善等现象时有发生。

三、下一步试点工作要求

（一）开展城镇居民基本医疗保险试点工作，切实解决人民群众的基本医疗保障问题，是一项造福民众的崇高事业。一是各县（区）对这项工作务必高度重视，要进一步加强领导，提高认识，确保做到领导重视到位、责任明确到位、措施落实到位、服务保障到位。会后，各县（区）要认真开展一次调查研究，重点了解并准确掌握应参保人员的实际情况。目前我市居民医保应参保人数比例的统计数据是48.20%，是否真实反映了我市居民医保试点的情况，是否真实反映了我市居民医保参保率和覆盖面，要进行认真的调查和核实。要切实弄清居民医保应参保人数和应参保而未参保人数，对未参保人员进行认真的分析，采取有针对性的措施，确保困难群体人员及时参保。二是有关部门要统筹协调，密切配合，克服畏难情绪，坚定信心，全力攻坚，积极稳妥地推进试点工作，确保全国居民基本医疗保险试点工作在我市取得圆满成功。

（二）加大宣传，完善措施，强化管理。结合城镇居民特点，一是各县（区）要进一步加大宣传动员力度，提高城镇居民的政策知晓率。要根据试点工作的进展情况和工作重点，建立长效宣传动员机制，努力扩大参保的覆盖面。二是各级劳动保障部门要认真总结经验，研究试点工作中出现的新情况、新问题，要积极探索居民医保普通门诊医疗费用统筹和医疗保险城乡一体化制度模式等问题，为逐步建立政策能衔接、待遇较均衡、管理更高效的医疗保险政策和管理服务平台探索路子。三是要加强基础建设，特别是要加强社区劳动保障平台建设，充分发挥社区平台的作用。各县（区）重点要落实经费、人员、经办培训、办公场地、办公设施设备。四是要加强经办管理能力建设。要进一步优化和规范医保管理服务流程，积极探索建立与服务人群和服务量挂钩的经费保障机制。要加快居民医保网络建设步伐，尽快实现全市经办网络化管理，方便居民参保和报销，通过现代化的手段、科学的管理来增强管理和服务能力。五是要进一步加强居民医保基金监管，确保居民医保基金安全完整。