药店医保基金监管范文

导语：如何才能写好一篇药店医保基金监管，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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福建厦门是全国较早实现全民医保的城市，在医保惠及越来越多群众的同时，也对医保基金的监管带来了压力。医保骗保手法已从早期的以药品换物品，发展到医院药店勾结、门诊假冒住院“空刷”医保卡等多种手法，并呈现作案组织化、利益链条化苗头。

骗保手法花样百出

据了解，近年来，骗取医保基金的手法不断翻新，不少药店经营者同时开设门诊部或与某些医疗机构勾结骗取医保基金。厦门市查处的万善堂药店就是一个典型案例。据了解，该药店负责人李某每隔两三天就将万善堂药店收取的医保卡送到德丰堂门诊部刷卡后拿回，店里则备有生活用品、保健滋补品供医保参保人用于“套刷”。该店要求营业员发展“客源”盗刷医保卡以完成门诊部“外刷”的营业额，并从中抽取一定的比例分红。后续调查了解到，万善堂药店和德丰堂门诊部的老板是同一人。

厦门市查处的集美东南医院涉嫌合同诈骗案，则创下了全市骗取医保基金的最高纪录，目前已查明该院骗取医保基金496.6万元人民币，涉及的参保人员达数千人。2009年1月至2011年4月间，集美东南医院出资人、实际控制人苏某和该院院长张某组织人员大肆宣扬“看病不花钱”、免收患者自付段费用等，以此手段招揽参保人员到该院看病，采用“小病大治”的方式，由医院医生给参保人员办理“假住院”骗取医保基金。

一些不法分子甚至在没有发生医疗服务行为的情况下“空刷”社保卡。厦门市有关人士透露，现在诈骗医保基金已从以往的刷非医保药、刷保健品、生活用品等“套刷”阶段，向伪造医疗服务项目“空刷”医保卡发展。但苦于参与作案的参保人不配合，执法人员很难查实。

“不拿白不拿”思想助长骗保歪风

厦门秋生律师事务所律师杨毅表示，医保基金的监管是个世界性难题，我国也不例外。在国内目前最突出的问题是个别群众思想认识不到位，对骗取医保基金行为的危害性和严重性认识不足。

记者采访了解到，不少人将医保基金视为“政府福利”，即使没买药看病也要想方设法将钱弄出来，存在“不拿白不拿”的思想，对骗保行为的严重后果认识不足。一些医保工作人员表示，随着医保覆盖面的不断扩大，医保基金的监管面临着新的挑战。一个突出的问题是，相对于在职职工，其他参保人群没有个人账户，这些人看病买药有个自付比例，而报销部分全部从统筹基金的“大锅”中支出。一些参保群众自觉或不自觉配合医疗服务机构，参与骗取、套取医保基金。

违法成本低打击难

目前我国针对社保资金监管的法律主要是《中华人民共和国社会保险法》，该法规定，对于骗取社保基金的“责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。”厦门市近年来查处的医保骗保案件，也多以罚款来处理。而对涉及骗保案件的普通参保人，更只能罚款了事。

目前我国刑法中“保险诈骗罪”针对的是商业保险，个人进行保险诈骗数额在1万元以上的属于“数额较大”，单位进行保险诈骗数额在五万元以上属于“数额较大”，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处1万元以上10万元以下罚金。厦门市人力资源和社会保障局一位工作人员说，目前国家法律对医保基金的保护力度，竟还赶不上对商业保险金的保护力度。

厦门市社保中心相关人士介绍，目前医保定点服务机构与医保管理部门之间是合同协议管理关系，因此骗取医保基金也多以合同诈骗罪来追究。在厦门市集美东南医院案件中，骗取医保基金达496万元之巨，涉及数千参保人，可谓数额巨大、情节恶劣，但最终也是依涉嫌合同诈骗来追究法律责任，处罚尺度也相较保险诈骗罪轻微。

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[关键词]医疗保险；基金监管；信息系统

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2014）24-0078-01

1.加强医保基金监管的迫切性

随着医改的逐步深化，医疗服务水平明显提高，烟台市目前已经实现市级统筹，随着医保全覆盖的基本实现，医保基金管理规模空前扩大，医疗服务管理面临的挑战越来越大。频繁就医、过度诊疗、超量用药的现象普遍存在，冒名就医、挂床住院、刷卡套现等违规行为屡有发生。所有的这些状况已经影响了医保事业的发展，这对医保基金监管提出了新的更高的要求。

1.1 医保事业快速发展对完善医保基金监管的要求

随着医疗保险政策改革，“人人享有”的全民医保目标已经基本实现，以烟台市福山区为例，基本医疗保险制度呈现三个突出特点，一是参保规模、基金收支规模不断扩大。2013年底，烟台市福山区城镇基本医疗保险参保人数达到近16万人，参保率达到90%以上，基本实现应保尽保；基金总收支规模近年来每年净增2000万元以上，2013年已达到22491万元。二是门诊业务量不断扩大。随着门诊大病和慢性病业务开展，据统计，福山区医疗保险门诊业务规模涵盖了门诊统筹病种5000余名患者的动态信息管理、全区参保职工医疗卡使用信息等等。由于医保门诊业务政策性强、涉及面广、信息量大，导致了医保基金门诊医疗费用支出风险加大，因此，新形势下定点机构门诊医保基金的使用监管显得尤为重要。三是医保定点服务机构网点增多，且分布广泛。福山区辖区内目前有定点医疗机构12家，定点零售药店85家，每年就诊数万人次，2013年医保基金支出总额达7000多万元，而福山区医保经办机构专职从事医疗服务监管的工作人员仅有4人。面对如此繁重的监管任务和捉襟见肘的监督力量，创新监管手段，提升监管能力是当前一项紧迫的任务。

1.2 潜在风险对完善医保基金监管的要求

1.2.1 住院违规医疗行为

烟台市虽已经开展门诊统筹，但是，仅有16种大病，21种慢性病，大部分病种门诊看病需个人自费，因此医院就以减轻个人负担、全面进行身体检查、治病与疗养相结合等条件为诱饵，诱导参保人员住院治疗。部分医院追求经济利益，在诊疗过程中，存在夸大病人病情，增加检查内容，叠加使用药物，滥用抗生素等情况，医院失去合理控费、节约基金的激励，导致过度医疗。

1.2.2 门诊违规医疗行为

如何规范定点零售药店行为一直是亟待解决的问题，出售生活用品、虚开处方套取基金、串换药品窃取基金的行为一直存在，违规形式多样。例如，我们通过“网上民声”一位职工的咨询了解到，个别定点零售药店受利益驱动，提供兑换医保卡个人账户金的违规操作，按兑换金额收取一定比例的手续费，并主动教唆个别人违规操作，造成了医保基金大量流失，也牺牲了参保人员的长期利益。

我们应该清醒地看到，医保稽核是减少和防范欺诈行为的利器之一，但医疗违规现象不会因为有了医保稽核而消失，因此医保管理部门与定点医疗机构的博弈在所难免，而有些时候定点医疗机构与患者相互庇护，给监管增添了难度，因此，加强对医保定点医疗机构稽核管理，避免医疗费用不合理增长，是当前亟待解决的问题。

1.3 人工监管的局限性对完善医保基金监管的要求

疾病的诊断治疗专业性强，复杂程度高，违规行为相对隐蔽，有时很难有效界定和处理。同时，现场监管存在着一定的局限性和风险性，过度介入容易引起参保人员和医务人员的排斥，即使采取“人盯人”的策略，也无法真正实现全天候、全过程的监控。因此，将“人防”的危慑优势与“技防”的“实时动态”优势结合起来，形成优势互补的医疗保险稽核监控系统，已成为提升监控及时性和可靠性的必然选择。

2.完善医保基金监管模式的途径

2.1 明确监管法定权责

根据社会保险法、执业医师法等，针对上述问题研究了新办法，明确医保监督检查的执法依据、职能分工、处罚标准等内容，完善定点机构服务协议、制定费用结算协议、住院协议，使定点机构服务工作有规可依、监管稽查有章可究、奖励惩罚有据可依。通过不断规范和完善各项政策和措施，在政策体系上防范定点机构不规范行为的发生。政策完善的同时，作为医保管理部门应将医保政策的培训和宣传放在重要的位置，以达到定点机构、医生和参保人员的自律管理。一是针对定点机构的宣传，要求经办人员必须熟练掌握好有关政策，努力为医保患者提供质量高效、费用低廉的医疗服务，杜绝违规行为的发生；二是加强对参保人员的宣传，广而告之，这种宣传效应比单纯查处几个案例的益处大的多，通过使参保人员知晓医保政策，了解自己的权利，通过舆论的力量促进医疗与就医行为由违规频发向守规成习转变。

2.2 深化医疗服务监控系统建设

医保业务的专业性强、环节多，监管的工作量大、责任重，而在新形势下，为了科学、严谨、快捷、高效地对医保门诊基金进行监管，单靠人工监管难以为继，利用高科技含量的计算机信息技术打造“升级版”稽核监管系统势在必然。近年来，福山区医保经办机构不断创新，从起初探索使用计算机浏览寻找违规问题到开发简单程序对违规项目进行筛查，再发展到对参保人员异常就诊行为的网上监控和初步建立违规预警监控指标体系，经历了医保信息化监管从无到有、从有到优的发展过程。烟台市福山区结合烟台市医保大病门诊联网结算的实际情况，借鉴了国内外医保管理的先进经验，开发了由电子处方管理、中心统计分析、定点医疗机构进销存管理系统三部分组成的监管模式，该系统的建成，实现业务处理计算机化，用科技手段来提高医保的管理水平和决策的科学性，提高医保经办部门办事效率，方便患者就医购药。该系统将定点医疗机构、定点零售药店等相关部门建立网络联结，通过数据库对基本医疗保险门诊费用支出进行动态监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，实现事前、事中监督，支持医保基金长期安全运行。这些有益的探索为提升医保监管水平提供了可借鉴的实践经验，今后仍然需要大力倡导。

2.3 扩充力量，加强监管队伍建设

医保监管力量不足与监管任务艰巨是当前的一个突出矛盾，扩充监管力量已成为加强医保监管的当务之急，定点医疗机构的增加，也意味着基金运行的风险点增加和监管任务的加重，更需要足够的监管力量。考虑到医保监管专业性强的特点，通过总结几年来对定点机构的监管经验和教训，我们认识到首先应强化医保稽查队伍的建设，建立一支专业监管稽查队伍，人员由具有医学专业知识和临床工作经验的医学专业人员以及具有掌握各种法律知识的执法人员构成，这部分人员既要具备较高的专业水平，查准查实，又要善于交流和沟通，及时宣传政策，化解矛盾，另外应发动社会对医疗服务行为的监管，医保基金是每一位参保人员的“救命钱”，每一位参保人员都有责任对基金使用情况进行监督，因此，我们医保管理部门应该鼓励社会各界对定点单位的违规行为进行监督。

综上所述， 在医保经办工作中要提高对医保基金的监管认识，增强监管的责任感和使命感，不断完善、充实医保监管制度，确保医保监管工作到位，确保医保基金健康、安全运行。

参考文献

[1] 宋京燕，景玺.以信息化手段开辟医疗服务监控之路[J].中国医疗保险，2012，48（9）：23-25.

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一、工作目标

聚焦定点零售药店（诊所）欺诈骗保行为，以药店（诊所）经营生活用品和购药服务为主要检查内容，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。

二、检查对象及内容

检查对象为全县医保定点零售药店（诊所），重点检查是否存在经营生活用品、串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。

三、工作时间安排

1、集中检查阶段(2019年3月下旬)

制订工作计划，组织稽查队伍对全县定点药店（诊所）进行全面拉网式检查。重点检查定点药店（诊所）以“双门面”、“暗超市”等违规行式出售生活用品、套取现金等行为，确保规范检查，不留死角。

2、整顿处理阶段(2019年4月上旬)

对于现场查实的违规行为，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对查实的违规行为，视情节轻重，给予约谈、限期整改、暂停医保结算资格、取消定点资格等处理。对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪律监察委处理。

3、总结报告阶段(2019年4月中下旬)

对集中检查情况和处理结果进行汇总和分析，对照政策规定和定点协议，客观评价全县定点药店（诊所）经营现状，研究改进下一步监管工作。对查出的违法违规实例，整理并向社会通报，形成宣传舆论之势，对违法违规行为形成震慑。

四、工作要求

1、切实加强组织领导，落实工作责任，扎实做好本次整治行动。对整治行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。

2、行动涉及面广、工作难度大，要抽调工作责任心强、业务熟悉的同志参加专项行动，全体检查人员要严格按照规定参与检查，分组密切配合，严格依法办事。

3、在开展整治行动中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，也不得因检查影响药店（诊所）的正常工作秩序。

4、整治行动结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，从源头治理。

附：1、防范欺诈骗保承诺书

防范欺诈骗保承诺书

本单位郑重承诺：

一、严格遵守《中华人民共和国社会保险法》、国家省及扬州市有关政策规定，切实履行“宝应县基本医疗保险定点零售药店服务协议”，建立健全内部医保管理部门，配备专(兼)职管理人员，严格履职尽责，确保提供合法、合规、合理的医保服务。

二、坚决杜绝虚构服务、经营生活用品、盗刷医保卡等有损基金安全的违法违规行为，营造风清气正的医保服务环境，全力维护医保基金安全，切实加强防范和打击欺诈骗保行为，一经发现立即上报医保部门，若本单位内部发现违规行为，一律严肃处理，绝不姑息。

如经查实有欺诈骗保违法行为，本单位愿接受相关部门作出的处理处罚决定、并承担相应的法律责任。

承诺法定代表人:

单位(盖章):

年

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【关键词】 医疗保险基金 保值增值 监管力度 预算管理 基础管理

一、引言

随着我国医疗保险参加人数的增加，我国医疗保险基金的规模也逐渐扩大。医疗保险基金的管理作为我国基本医疗保障体系正常运转的核心内容，对于完善我国公民基本医疗、促进社会稳定发展有着相当重要的作用。2015年3月10日，人力资源和社会保障部副部长胡晓义表示：我国全民医保体系基本建成。虽然我国医疗保障体系改革在不断深化的过程中取得了骄人的成绩，但是我国医疗保险基金的管理在保值增值、监管力度、预算管理以及一些基础管理工作上还存在着一些问题亟待我们思考和解决。

二、医疗保险基金管理面临的困境

1、医疗保险基金保值增值措施有待多元化

负债经营一直都是基本医疗保险基金经营的特点之一。随着我国经济的迅速发展，医疗保险基金面临着巨大的经济压力。目前，我国一些医疗保险基金管理单位的保值增值意识不强，在执行相关法律法规政策时积极性不高。根据社保基金管理的相关规定：社保基金实行收支两条线管理，其每天收纳的保险基金必须全部上缴财政专户储存账户。然而，在目前的医疗保险基金管理中，专户储存账户活期资金较多，定期资金较少。我国社保基金财务制度还规定：存储在财政专户的社保基金除了预留相当于两个月的周转金外，应全部购买国家债券和存入定期。在实际执行中，医疗保险基金购买国债的较少，多数转存为定期，这种单一化的保值增值方式严重影响了医疗保险基金的使用效率。此外，政府给与医疗保险基金许多优惠的利率政策，但是这些优惠政策的具体落实情况并不乐观。

2、医疗保险基金的监管力度有待提高

2014年末，苏州某公司收购五家医保定点药店，通过雇佣群众演员空刷医保卡的方式，利用五个月的时间骗取医疗保险基金近20万元。这类现象在现实生活中屡见不鲜，也反映出我国在医疗保险基金监管上存在的漏洞。定点医疗单位作为医疗保险的载体，受到利益的驱使，通过各种不正当的手段（如虚假延长住院时间、医保定点药店偷卖各种不符合报销规定的生活用品等）来谋得自身的经济效益。相关单位在这些问题的处理和监管上缺乏强有力的措施，没有起到一定的威慑作用。此外，从医疗保险基金内部管理来说，欠缺有效的内部控制体系。一份近期的调查报告显示，65.7%的基层医疗保险基金管理单位的内部控制流于形式。比如，有些单位存在着一人多岗的现象，有些单位则没有具体的量化考核措施等。从对医疗保险基金的外部监管来看，目前对于医疗保险基金的监管呈现出“轻外部监督以及社会监督”的现象，医疗保险基金运作的透明度问题正是这一现象的具体体现。

3、医疗保险基金预算管理有待进一步实施

至2010年，我国基本医疗保险制度取得了阶段性的成果，基金管理也逐渐向综合性管理发展，预算管理的重要性也就凸现出来。在整体管理过程中，医疗保险单位的预算管理缺乏明确、详细的管理细则，使得预算管理的具体工作缺乏方向性。在具体工作中，预算编制往往缺乏一定的政策性和预见性，对于我国公民收入分配等各方面数据的考虑较少，因此呈现出粗放式的编制思路。在执行过程中，随意性较大。有的单位随意变更预算科目或者资金用途；有的管理单位违反财会相关规定，延缓收入或支出的确认等。由于不重视医疗保险基金预算管理的考核与激励机制，其管理效果更是大打折扣。

4、医疗保险基金基础性管理工作有待完善

医疗保险基金的基础性管理工作主要从两个方面来讲：一个是内在的员工专业素养的提升，一个是外在的管理制度的完善。医疗保险制度以及基金运作的不断改革都需要参与基金日常管理的员工能够及时接受新的思想以及操作知识。但是，由于医疗保险基金管理单位的工作性质较为稳定，一些员工忽视了自身专业素质的提高，一些单位也缺乏对相关方面素质的针对性培养，无法为基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基层单位缺乏严格的管理制度，无法为日常基金管理信息公开、来访人员咨询、办理报销手续等各项工作提供良好的社会服务，导致一些社会人员对医疗保险基金的管理制度产生误解，同时也降低了基金管理工作的效率。

三、加强医疗保险基金管理的思考

1、组合医疗保险基金保值增值渠道，充分利用国家优惠政策

医疗保险基金保值增值对于提高基金本身的抗风险能力以及保证医保体系的正常运作有着重要的作用。医疗保险基金管理单位应当在解读国家相关政策的基础上，不断探索稳妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，进行多元化的投资。根据现资组合的相关理论来看，多元化的投资组合可以达到“既定收益水平下承担风险最小”的状态。医疗保险基金的投资要大胆实现低风险低收益（国债、银行存款等）以及高风险高收益（股票、证券投资基金、企业债、金融债等）的投资方式的组合。同时，不断拓展基金投资渠道。有的单位提出可将基金投资于地方基础设施建设或者购买地方政府发行的基建债券等。其次，遵循流动性，合理控制各投资方式之间的比例。以某基层医疗保险基金管理单位为例，该单位以居民消费价格指数增长率、城镇居民人均可支配收入增长率、国内生产总值增长率等各种数据为基数，通过方差模型等经济分析方式来计算出各种投资之间的比例。结合单位的具体运转需求，合理分配投资比例，以获取股息、利息为收入，而不是以买卖差价为投机收入。最后，要充分利用国家对于医疗保险基金各种投资方式的优惠利率计息政策，在计算收益或者进行投资组合时，不能忽略该因素在其中的影响。

2、从定点医疗单位、单位内部监督及外部监督三个方面加强医疗保险基金的监管

首先，要加强对定点医疗单位的监督。政府应当加大社会保险法律法规的宣传力度，完善对违规操作行为的处理程序，并加大处罚力度，不能仅仅停留在经济处罚上。此外，还要加强日常的监督管理。以河南省某县级市为例，为了治理医保定点药店违规刷卡的行为，构建“大众监督员监督管理体系”，不定期对其工作场所进行突击检查，并通过暗访买药人员了解药店是否存在违规刷卡现象。在近一年的检查过程中，发现11.5%的药店违规操作，对其进行了严厉的处罚。为了调查医疗单位收费情况，组建了“专家审核监督管理体系”，定期审核病人病例以及相应费用，并将结果在医疗单位之间进行公示，起到相互监督的作用。其次，医疗保险基金管理单位要不断完善基金监管制度，规范医疗保险基金支付以及使用的制度化、规范化。通过严格构建支付、使用等程序的内部控制制度（如严格行政审批、合理进行岗位安排等）来做好单位内部的基金监管活动，并就可能发生违规现象的工作环节设置风险评估环节，将违规支付、使用或者挪用基金的行为扼杀在行为开始之前。最后，实行医疗保险基金使用情况信息公开制度。欧美一些国家在医疗保险基金使用情况的公开方面做的相当完善，它们有完善的信息化管理系统，也有完善的信息公开平台。我国可以借鉴这些国家的信息公开体系，从信息系统、公开平台、举报反馈等方面构建医疗保险基金信息公开体系，保证社会监督的威慑性。

3、规范化、精细化的开展医疗保险基金预算管理工作

健全的医疗保险基金预算管理可以合理的反映出一定时期基本医疗保险基金计划的规模，也是控制医疗保险基金收支以及考核基金日常运营业绩的具体依据。从规范化的角度来看，医疗保险基金的预算管理涉及的部门较多、程序复杂，管理部门应当将预算管理的具体执行程序进行规范化，通过文件形式来呈现，给员工的具体工作形成指引，避免出现执行过于随意的现象。从精细化的角度来看，医疗保险基金的预算管理应当涉及到每一个基金管理环节。有的基层单位在具体开展预算管理工作中，按照单位内部各管理部门的工作来划分，针对每个部门不同的工作来设置预算编制、监督和控制预算执行、制定预算考核与激励机制，并进行事后的预算差异分析，逐渐自成体系，形成良性循环。值得注意的是，医疗保险基金的预算管理涉及到国民的基本医疗质量，因此精细化工作开展的前提是要有科学、准确的预算数据。单位要充分收集和细化指标数据，进行多角度的数据统计（如可以以不同的分析指标作为角度；也可以从宏观经济发展、社会发展、参保结构以及微观预算编制科目的需求、费用组合等作为统计角度），为预算管理后期精细化工作开展奠定科学的基础。

4、加强基础性管理工作，为医疗保险基金管理提供坚实的保障

医疗保险基金管理单位应当重视员工专业素养的提升，为员工知识更新和技术更新提供良好的氛围，为单位管理提供全面发展的人才。某市为了提高医疗保险基金管理单位的工作效率，全面开展员工培训工作，使员工对基金筹集、使用、支付等各个流程有一个综合的把握，并对医疗保险基金的预算管理、投资分析、内部控制制度建设等配套管理制度进行相应的剖析，旨在使得员工打破工作的局限性，对整体工作进行综合把握，提高管理工作效率。一些基层管理单位则通过与专家、学者进行沟通来解决管理过程中遇到的疑难问题，构建管理人才库。在单位的日常管理工作中，应当秉着“提供优质”服务的理念进行严格管理，对一些常见的咨询问题或者新的政策法规要及时进行整理和公示，将服务反馈以及投诉工作切实付诸实施，使其真正发挥作用。

四、结论

医疗保险基金的管理不仅关系着我国医疗保障体系改革的进程，更关系着国民的基本医疗水平以及基本生活质量。医疗保险基金管理单位应当重视管理过程中的问题，在做好基础性管理工作的基础上，通过合理组合投资渠道、加强基金监管以及完善预算管理等各种措施来不断提高管理水平，助推医疗保障体系建设。

【参考文献】

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记者19日从“第三届海峡两岸绿色通道紧急救援暨两岸旅游安全高峰论坛”上获悉，针对目前大陆居民赴台湾旅游各类安全事故较快增长的情况，大陆居民赴台旅游意外、突发疾病医疗保险项目已启动。

大陆居民个人赴台游自2011年6月启动后一直发展迅速。今年1至7月，大陆居民赴台旅游达187.9万人次，同比增长45%，占台湾入境旅游总数的36%，其中个人游61.5万人次，同比增长147%。

大陆居民赴台旅游意外、突发疾病医疗保险项目由大陆首家保险经纪公司――江泰公司设计研发，采用与旅行社责任保险统保示范项目配套衔接的方式，主要承保因意外伤害或突发疾病导致的医疗费用，以及随之产生的紧急救援服务和意外伤害金、伤残保险金等。

该保险项目依托“海峡两岸紧急医疗救援服务平台”，在台湾设立旅游保险服务中心，为游客及旅行社提供24小时援助热线、紧急救援、案件处理、理财准备金管理、定责定损、健康档案等一系列保障配套服务。

参加论坛的一些业内人士称，这一项目可以让赴台大陆居民获得满足自身的专属风险保障，其配套机制及服务将大幅降低由于大陆游客旅游期间遭受意外伤害事故或突发疾病而引发的医疗纠纷、责任纠纷等，提高游客自身的抗风险能力。

（稿件来源：《福建日报》）

福州市将开展城镇基本医疗保险血友病患者

优惠待遇试点工作

据了解，符合规定的血友病患者可在试点医院门诊接受特定重组人凝血因子Ⅷ注射治疗，年度内在城镇基本医疗保险统筹基金最高支付限额内，由统筹基金补偿90%、试点医院减免10%。参保人员其他治疗需求产生的医疗费用以及在非试点医院接受重组人凝血因子Ⅷ注射治疗医疗费用，仍享受原城镇基本医疗保险门诊特殊病种待遇不变。首批确定省协和医院为试点医院，享受优惠待遇的患者在试点医院就医发生的医疗费用，可在试点医院刷卡结算。

基本医疗保险定点服务机构“宽进严管”

近日，从莆田市人社局获悉，该局采取多项举措，强化基本医疗保险定点服务机构（即定点医疗机构、定点零售药店，简称“两定点”）的管理。

该局实行“宽进严管”措施，适度放开定点医疗服务机构准入条件，把符合福建省城市社区卫生服务中心基本标准的社区卫生服务中心，列入基本医疗保险定点服务机构。同时，做到准入门槛无差异，民营与公立医院医保定点服务资格认定标准相同。在申报上，规范公开办理程序，实行县（区）受理初审、莆田市局复核审批、邀请党风政风监督员全程监督，对行政审批全方位实行公开公示。在退出上，建立“能进能出”机制，若“两定点”出现套刷卡、出售假药、劣药和禁售药品等8种违规行为，将被取消其定点资格，5年内不再确认定点资格。

该局推行“记分量化”监管办法，对定点零售药店实施违规记分管理，采取“十二分”计分制，累积记分周期为一个自然年度。定点零售药店在一个自然年度内，违规扣分累计超过7分以上的，按规定扣除违规金额、暂停医保服务、取消医保定点等相应处罚；每年各医保经办机构都与“两定点”重新签订医保服务协议，根据管理中出现的新问题不断修订协议内容。明确要求定点药店在醒目位置摆放医保监督举报牌，规定定点药店不得经营食品（无国家“保健食品”标志）、生活用品、化妆品等非药品类物品。

该局开通公开举报渠道，明察暗访、网络监控、聘请党风政风监督员、县区间交叉等方式进行检查，整合社会监督力量参与监督，优化医保稽核软件及基金预警软件，加大对“两定点”网上稽核力度。

据了解，目前全市已审批“两定点”176家，其中定点医疗机构97家，定点药店79家，基本实现“全覆盖”。自去年以来，共查处违规“两定点”22家，其中取消定点医院3家，取消定点药店1家，暂停定点药店18家。

（周凌瀚）

2015年度福清市城镇居民基本医疗保险参保登记及续保缴费工作已经启动，缴费期限截至12月15日

据悉，2015年度福清市城镇居民基本医疗保险参保登记及续保缴费工作已经启动，缴费期限截至12月15日。

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为进一步加强我县医疗保险定点零售店管理，规范医疗保险基金的合理、安全、有效使用，保障广大参保人员的基本医疗需求。按照市医保处《关于在全市医疗保险定点零售药店中开展“保障民生，和谐医保”创建活动的通知》精神，结合我县实际，通过精心组织，明确责任，层层落实等措施。创建活动取得了较好的效果。现就创建工作情况总结如下：

一、加强组织领导，确保创建活动顺利开展。为了保证创建活动有序开展并取得实效，首先成立了创建活动领导小组，明确了工作职责，制定了工作措施。确立由医疗管理股具体组织实施，分管副局长负责抓落实的工作格局，从组织上加强对创建活动的领导，各成员相互配合，各负其责，充分发挥其职能作用，真正形成齐抓共管的创建工作局面。

二、加大宣传动员力度，形成浓厚的舆论氛围。全县共认定定点零售药店16家。主要分布在县城区域范围内和部分人口较集中的乡镇，为了保证“保障民生，和谐医保”创建活能够如期顺利开展，使之做到家喻户晓，深入人心，且产生较好的社会效应，首先我局及时将市处《关于在全市医疗保险定点零售药店中开展“保障民生，和谐医保”创建活动的通知》转发给了各定点零售药店。要求他们认真组织学习，充分了解到这次创建活动的重要意义和工作要求，端正态度，提高认识。二是在六月二十日我局组织召开了全县定点零售药店负责参加的创建活动动员大会，统一思想，统一认识，按照市创建活动工作要求，进行了具体的安排和部署，同时在会上充分肯定了我县定点零售药店在医保服务工作中的积极作用，诚恳指出了我县定点零售药店目前的现状，以及在医保服务工作中存在的问题，并且针对存在的问题，着重强调这次创建活动中重点整治的范围和内容，确保创建工作有的放矢，扎实整治，务求实效。

三、认真开展自查自纠，以实际行动推进创建工作。针对我县部分定点零售药店不能严格执行医疗保险政策、规定，在提供医疗保险服务过程中，存在以药易物，变相出售日常生活用品，食品等与药品无关的物品以及人卡不符，冒名用卡，滞卡消费，串换药品等不良现象。要求各定点零售药店必须认真对照创建工作方案，进行自查自纠。一是在自查过程中，针对自身存在的问题，对员工进行宣传、教育和培训，让全体员工充分认识到这次创建活动的重要性，以及在医保服务工作中必须具备的职业道德素质，充分了解和掌握医疗保险相关政策规定以及应该履行的职责和承担的责任，确保在今后的医保服务工作中，为广大参保人员树立良好的形象，提供优质的服务。同时，各定点零售药店必须按照创建工作要求，向社会公开作出医保服务承诺，以此营造创建和谐医保氛围。二是各定点零售药店面对自查过程中发生的问题，进行深刻的反思和扎实整改，在规定的期限以内清场下架各类不符合医保规定的日常生活用品、食品、化妆品等物品，退还所有滞压在店的医保卡，并且做好参保人员的解释、说服工作，以免产生不必要的影响。从而，以实际行动促进创建活动的顺利实施。在此期间各定点零售药店上报自查整改材料16份。

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一、扩面情况分析

扩面工作进展较快，参保人数由2007年的15890人增加到2008年的16225人(其中农民工380人、灵活就业人员194人)，净增了1065人，增长10.7%。主要原因有：

(一)医疗保险被纳入再就业的社会保险补贴;

(二)各级各部门对农民工参保问题的重视;

(三)灵活就业人员的保险意识增强;

(四)加大了扩面宣传力度;

(五)劳动监察执法劳动力度的加大;

(六)经办能力和服务质量的不断提高。

二、参保结构分析

2008年实际参保人员中，在职职工(含灵活就业人员)为12787人，退休人数为3438人，分别占参保总人数的78.8%和21.2%，在职、退休之比为3.7：1。与2007年同期相比参保人数增加1065人，其中在职职工增加了1046人、退休人员增加19人。

从中看出：参保人员比去年递增快，对基金抗风险能力增强的同时，给管理工作也大大增加工作量和难度;退休人员的增加对基金的风险也随之加大。

三、参保统筹单位性质分析

2008年全县参保人数为16225人，其中国家机关事业单位10420人、企业5370人、其他灵活就业人员435人，比2007年参保总人数14591人新增1274人，其中国家机关事业单位、企业、灵活就业人员分别新增471、588、215人，分别占参保人数的64%、33%、3%。

从中看出：国家机关、事业单位仍然是参保主体，企业和灵活就业人员的参保扩面空间仍然很大。

四、年龄结构分析

全县共有参保人数16225人，其中60岁以上的3428人(其中国家机关事业单位1558人、企业1870人)、45岁至60岁1200人、45岁以下11955人，所占比例分别为19%、7%、74%。

从中看出：国家机关事业单位退休人员财政不缴费，但划入个人账户基金平均都在1250元以上、达200万元。企业退休人员虽然有1101人作了一次性清算，但划入个人账户基金平均都在650元、达80万元，其一次性清算的医保费最多够划7年。并且随着退休待遇和医疗需求逐年递增，而加大了基金的风险承受力。

五、基金收支情况分析

(一)基金收入

2008年基金收入方面全年基本医疗保险基金应收2871.6万元、实收3107万元(其中当年收入2871.6万元、利息收入91万元、上级补助39.67万元收回欠费104.73万元)。总收入比2007年的2805万元增了302万元。其主要原因有：

1、加大了清欠力度;

2、扩面取得成效;

3、上级对破产企业实行一次性补助;

4、基金存款实现了保值增值;

5、灵活就业人员参保明显增多。

(二)支出方面

基金支出压力与上年同期相比大大增加，2008年医疗保险基金支出2671.4万元，比2007年的1818万元，增加了853.4万元。其主要原因：

1、重病、癌症患者明显增加，其中住院费超过43700元的患者就有45人，比2007年增加了12人;

2、医疗消费水平普遍提高、定点医院药价居高不下，以药养医现象仍很严重，次均住院费4850元，比上年明显增长;

3、享受特殊慢性病门诊待遇患者比上年增加了92人，统筹金支付特殊慢性病门诊费比上年增加了20万元。

(三)基金收支积累方面

2008年全县基本医疗保险基金收入3107万元，比上年收入2805万元增收了302万元，增长10.7%，划入统筹基金的收入为53%比上年减少1%，个人账户的比例为47%、比上年增加1%。2008年基金总支出2671.4万元、其中统筹金支出1286万元，比上年的974.5万元增了32%，个人帐户支出1385.4万元、比上年的843.5万元增了64%。2008年收支相抵，当期共结余436万元，其中统筹金收入1659万元、支出1286万元、结余373万元;个人账户收入1448万元、支出1385.4万元、结余63万元。截止2008年12月31日，资产滚存结余3478万元，其中统筹金结余1786万元、个人账户基金1692万元。从中看出：

1、收入增幅不大，并且增收部分主要是利息收入91万元、上级补助39.67万元、回收欠费104.7万元;缴费收入66.63万元，只增了0.02%，基本为零。

2、支出增幅较大，个人账户增幅正好是统筹金增幅的2倍，主要原因：一是对“两定”机构的稽核力度不够;二是参保人的医疗保健意识及消费水平显著提高;三是“两定”机构，特别是零售药店会以促销手段刺激个人账户消费。

六、特殊慢性病管理情况分析

特殊慢性病患者人数迅猛增加，2008年共有387人享受特殊慢性待遇，比2007年284增加103人，统筹金支付特殊慢性病门诊费74.72万元比上年增加了20万元。特殊病以癌症(80人)为主，慢性病患者以糖尿病为主(205人)、其次是二级以上心功能不全(63人)、其它39人，。从中看出：

1、特殊慢性病患者人数逐年迅猛增加;

2、糖尿病和二级以上心功能不全患者呈年轻化和广泛性方向发展;

3、自然减少的特慢人员，除了年均5人左右死亡和肺结核患者治愈外，其他都要享受长达10年、20年、30年以上特慢待遇;

七、医疗服务设施利用及费用情况分析

全县共有“两定”机构34家，其中定点零售药店10个、定点医疗机构24个(10个门诊)，平均每个定点药店承担1622.5人参保人员的药品供应、每个定点医疗机构承担676人的住院医疗服务。从中看出：

1、“两定”机构数量明显饱和，超过了曲劳社发[2005]23号文件规定的药店与参保人的布局比例1：2000和医院与参保人的比例1：1000要求。

2、“两定”机构数量多，固然给参保人带来就医方便，但给医保管理和防范基金风险增加了很大难度。

八、离休人员医疗费统筹收支情况

今年参加离休人员医疗统筹122人，其中县级财政供养102人、驻县单位20人，医疗保险基金收入167.8万元，其中县财政拨付130.8万元，企业缴纳37万元，利息收入0.2万元，支付离休人员医疗保险费用186.3万元，其中医疗费用支出157.3万元，健康奖为29万元(上年)，收支结余-18.3万元，加上上年结余基金73.6万元，离休人员医疗保险基金结余55.3万元。但是，本年还欠县医院、中医院等医疗单位近百万元。

欠费的主要原因：一是随着离休人员年纪的逐年增大与医疗费用支出成正比;二是县级财政困难，未按人均2万元规定预算划拨;三是人均2万元的统筹费本来就难以保证122人的正常需求，加上未足额预算划拨，更是造成前非得必然

九、革命伤残军人医疗统筹收支情况

今年伤残军人26人，由民政移交到医保中心，收入22万元，其中财政拨入20万元，企业缴纳2万元，支出20.3万元，基金结余1.6万元。但是还有10万元左右要转2009年财政预算才能支付。

十、附加商业保险(大病保险)收支情况

今年大病保险收入65万元(其中利息收入0.4万元)，支付保险公司88.9万元，上年结余30.8万元，今年累计结余7万元。从中看出：

1、参保单位本年欠费23.9万元，将在2009年度中缴清;

2、本年保险公司将赔回医疗费92万元，赔付比例103%，均超过往年。主要原因是重特病比去年增加了12人

十一、工伤保险基金收支情况

今年工伤保险财政拨付6万元，经与财政协商将工伤保险费调10万元到生育保险费，支出7.3万元，上年基金结余22.6万元，减去调出的10万元，基金结余11.3万元。

十二、生育保险基金收支情况

今年生育保险基金财政拨付3.9万元，利息收入0.1万元，支付生育保险基金19.4万元。上年结余基金5.4万元，加上调进的10万元，基金结余0.1万元。

十三、城镇居民医保保险收支情况

今年城镇居民医疗保险基金收入229万元，其中个人缴费42.8万元，中央财政补助16万元，省级财政补助106万元，市级财政补助12.1万元，县财政补助40.2万元，基金支出41.1万元，基金结余188.3万元。

十四、行政事业单位与企业单位缴费及支出分析

(一)收入分析

在2008年的3002万元当期收入中，行政事业单位参保人10420人(其中在职8970人，退休1450人)，占总参保人的64%，完成缴费1591万元(财政缴了1297万、个人缴了294万)，占总收入的53%、人均缴费1526元;企业和灵活就业人员参保人5805人，占总参保人的36%，完成缴费1320万元，占总收入的47%、人均缴费2274元。从人均缴费上看，行政事业单位的人均缴费只有企业和灵活就有人员人均缴费的67%，还不及全县人均缴费1794元，其主要因素有：

1、财政未将退休人员的单位缴费部分列入财政预算;

2、财政在计提缴费基数确定中只按工资内容的前8项总和为基数计提;

3、企业单位全部按退休人员退休金总额的10%计缴或一次性清算。

(二)行政事业单位的缴费及个人帐户分析

1、退休人员按退休金的6%计入:

年总额(229万元×12月)×6%﹦165万元

2、在职人员个人帐户计入:

年总额(1360万元×12月)×2.2%(平均计入比率)=359万元

3、在行政事业单位所缴的1591万元中,除在职人员个人缴纳的2%外,财政实际只缴纳了1297万元,其中划入个人帐户524万元,实际可用于住院报销和特慢待遇的统筹金就只剩下774万元

(三)统筹基金支出分析

本年住院总人次4950人，比2007年的4400人增了550人。全年统筹基金总收入1659万元(企业885万元、行政事业单位774万元)，支出1286万元,其中企业参保人住院支出570.3万元、行政事业参保人住院支出715.7万元。从统筹金收支分析中可以看出:全年的统筹金支出1286万元，其中行政事业单位支出715.7万元、企业支出570.3万元。可见，行政事业单位的实际缴费基本以满足实际支出，只结余58.7万元，而企业却结余314.7万元。

十五、经验及对策

(一)医保中心在业务运作中必须严格执行医保住院报销政策;

(二)专人专车加大对定点医院医保业务的监管力度，是有效减少和杜绝了假住院、虚开发票、虚做明细清单、小病大医等违规行为的必须手段;专项经费养“线人”和聘用编外监管人员是加强“两定”管理的重要措施。

(三)规范特殊慢性病待遇管理，特殊慢性病患者有了特殊慢性病待遇后就以慢性病门诊为主，客观上减少了住院统筹金支出;

(四)积极宣传和引导参保人“小病进药店，大病再住院”、科学使用个人账户基金，对缓解统筹金压力大有好处;

(五)企业单位能按时足额缴费，并且所有企业全部按退休人员退休金总额的10%缴纳了退休人员医保费，其中2002年以来的企业改制和退休人员移交社会化管理中，一次性缴纳了退休人员医疗保险费511万元，而财政预算缴费的行政事业单位，未按退休人员退休金总额的10%预算缴纳退休人员医疗保险费;

(六)如果把企业和财政供养的县乡行政事业单位分开运行，财政供养的县乡行政事业单位的医疗保险基金早就无法运行了，只能靠占用企业缴费的调节，才能保证正常运行，如果政府财政再不按规定调整医疗保险缴费支出预算，两年内，所积累的老本必然用尽，整个医疗保险基金将无法运行;

(七)财政应足额预算离休人员和残疾军人的医疗保障金按时足額预算划拨;

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我县医疗、工伤、生育三大保险工作的总体要求是：以党的十七届三中全会精神为指导，深入学习实践科学发展观，紧紧围绕经济建设和改善民生大局，认真贯彻落实省、市劳动保障工作会议精神，全力推进城镇职工、城镇居民医疗保障制度，完善工伤、生育保险政策。通过稳健运行、完善制度、强化创新、夯实基础、严格监管，狠抓各项工作措施落实，确保完成省、市政府下达的各项目标任务，为构建和谐社会再创新业绩。至年底，全县城镇职工医疗保险参保人数达到26100人，力争达到28710人；全县城镇居民医疗保险参保人数达到118700人，力争达到130570人，使覆盖率维持在100％的水平；工伤保险参保人数达到12800人，力争达到14080人；同时稳妥推进生育保险的进一步扩面工作。

一、完善制度，不断扩大医疗保险的覆盖范围

进一步扩大医疗保险的覆盖面。把扩面和基金征缴放到首位，以国有农林水企事业单位在职退休人员、灵活就业人员及在校大学生为重点，通过政策宣传引导，简化办事程序，提供各种方便参保举措等，进一步扩大医疗保险的覆盖范围，促进各个医疗保险制度平台参保人数的协调增长，全面落实和完成省、市政府下达的医保扩面和基金征缴任务。

二、强化管理，进一步完善医疗保险政策体系。

坚持从实际出发，加强调查研究。根据医保制度运行的实际、参保人员的医疗需求等情况，不断修改完善医疗保险费用结算办法，使医疗保险费用结算和支付办法更加适应医疗服务开展的需求。

围绕医疗保险市级统筹等重大政策、热点难点问题，从保障民生的大局出发，统筹兼顾，突出重点，大力开展调研探索工作。特别要研究制定市内县外居住人员异地就医结算的方式和方法，逐步实现与市内县外各定点医院的联网结算或通过当地医保经办机构与医院联网方式结算，协调解决市内县外居住人员医疗费用结算问题。

三、夯实基础，促进管理服务上新台阶

提升医保计算机系统的技术支撑能力。启动实施市级统筹医保网络信息系统及实时结算的升级改造，加快建立医保药品目录、医疗服务项目目录、医用材料目录的信息化管理系统，逐步实现住院明细的按日传送和医保费用结算的集中处理，进一步提高费用审核、结算工作的效率和医疗管理的标准化水平，提高医保计算机系统的技术支撑能力。

加强医保经办机构能力建设。适应新形势和新任务的需要，不断充实医保经办机构人员力量，进一步优化科室职能和岗位设置，探索建立与医保经办工作任务相适应的人员和经费保障机制。同时，医保经办机构全体工作人员要认真学习党的十七届三中全会精神和科学发展观重要思想，深刻领会和把握其思想内涵和精神实质，不断提高工作人员的思想政治素质。积极创造条件，加强对经办机构人员的业务培训和职业精神、职业风范的培育，不断提高经办机构工作人员的综合素质和经办机构的执行力。继续拓展基层劳动保障服务机构的管理服务职能，整合资源，延伸网络，提高效能，逐步实现县、乡镇、居委会﹙街道﹚一体化的医保管理服务格局。

四、严格监管，不断提高医保管理水平

一是要加强内控制度建设。针对内控制度专项检查发现的问题，逐一进行整改和落实，重点抓好“两个完善”和“一项治理”，即完善管理规章制度和经办业务流程，开展医保基金专项治理工作。通过完善基金征缴、支付、管理等各个环节的制度和机制，形成层层把关，项项审核，人人监督的良好氛围，提高基金的管理水平和使用效率。

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开发区医疗保险管理中心在劳动人事局的直接领导下，始终站在营造和谐的医疗保险体系、构建和谐开发区这一高度，来健全开发区城镇医疗保险体系，为开发区百姓减轻经济负担，将改革发展成果惠及更多的百姓。自2001年成立以来，紧围绕开发区党工委、管委会的中心工作，按照“以人为本、健康有序、强化管理、提高服务、健全机制、统筹兼顾、突出重点”的工作思路，合理利用卫生资源，不断提高医疗保险管理水平和医疗保险基金使用效率，提高参保人员的医疗待遇，确保我区医疗保险事业健康有序平稳运行。

领导的高度重视和大力支持，是医疗保险事业得以顺畅发展的保证。营口开发区是国家级开发区，也是一个新兴的城区，外资企业较多，企业办医比较多，各类企业管理方式、职工收入差别比较大，开发区党工委、管委会充分考虑开发区的实际，为确保医疗保险事业的全面启动，经过调查研究，制定了《营口开发区城镇职工基本医疗保险试行办法》，作为开发区城镇医疗保险政策的一条主线，并在改革的过程中不断充实完善，几年来共进行政策完善10多次，基本建立了比较完善的城镇医疗保险政策体系。在这一政策体系指导下，初步形成了以基本医疗保险制度为主体，以企业补充医疗保险、高额补充医疗保险为辅助的多层次医疗保险体系的基本框架。开发区医疗保险事业的发展，得到了开发区党工委、管委会的高度重视，自组建以来，在财力紧张的情况下，不断加大对医疗保险事业的投入，为医疗保险中心建立了服务大厅，方便医保患者进行政策咨询和相关事宜的办理；区财政还拿出资金，帮助医疗保险中心建立微机管理系统，为医疗保险事业提供方便快捷的办公环境。

完善政策法规，确保医疗保险事业平稳运行。为了使我区的医疗保险事业有法可依，在出台《营口开发区城镇医疗保险试行办法》的同时，有针对性的就医务人员的行为、医疗保险具体业务制定了相应的规定。由区劳动人事局先后出台了《营口经济技术开发区城镇职工基本医疗保险违规行为有奖举报及处理暂行办法》、《医疗定点机构医务人员守则》、《关于规范我区基本医疗保险慢性病门诊管理的通知》、《营口经济技术开发区失业人员、个体工商户、自由职业者基本医疗保险实施细则》、《营口经济技术开发区灵活就业人员参加基本医疗保险补充规定的通知》，等等，这些政策、法规的出台，确保了医保患者的合法权益，切实规范了医疗保险管理工作，提高了我区城镇职工基本医疗保险水平。

采取各种措施，不断扩大参保面，确保基金的稳定。自成立以来，他们通过建立用人单位与职工个人共缴费用的机制，全面启动城镇职工医疗保险体系，截止到10月末，全区共有参保单位370家，征收参保基金3059万元，确保了基本医疗保险基金的来源；还采取有效措施，扎实开展扩面征缴工作，在党工委、管委会的高度重视和区劳动人事局的直接参与下，对我区灵活就业人员和全区国有困难破产关闭企业摸清底数，搞好测算，通过发放宣传就医购药指南手册、广场宣传日、媒体宣传医保政策、制作医疗保险信息等形式，积极吸纳有缴费能力但尚未参保的企业和国有困难企业退休人员参保，修改并出台了城镇灵活就业人员参加医疗保险的指导意见——《营口经济技术开发区失业人员、个体工商户、自由职业者基本医疗保险实施细则》和《营口经济技术开发区灵活就业人员参加基本医疗保险补充规定的通知》，两个文件的出台，推动灵活就业人员参保；还下发限期参保通知单，采取政府拿一部分，企业和医保人员各承担一部分的原则，在各主管部门的通力配合下，将国有企业买断工龄前的3931名退休人员在今年10月1日前全部纳入参保范围，使这部分人员充分享受医疗保险的待遇，从而满足了不同层次人员参保的需求，也使营口开发区成为营口地区第一家完成此项任务的地区。截止到10月末，今年新增参保人员7900多人，比上年增加4．9％。还吸纳农民工参保，通过调查摸底、加大宣传等措施，使我区农民工参保人员显著增加，全区农民工参保人数达4800人，征缴基金120万元。

强化业务监管，确保城镇职工基本的就医需求。健全了医疗保险管理和服务，通过设立“定点

医院”和“定点药店”，患者可以自己选择医院、药店、医生进行治病，大大方便了职工就医和购药，患者拥有了更多的就医选择权和政策知情权。为了加强城镇职工基本医疗保险服务管理，保证医疗保险基金安全合理使用，确保基金健康良性运作，区医疗保险管理中心召开了开发区基本医疗保险“定点医院”和“定点药店”的管理工作会议，60家定点医疗机构及定点零售药店的法人、分管院长、医保科科长参加了会议，出台了医务人员工作守则，强化了医、保、患三方互动良性合作关系，并与“双定”单位签订了协议，进一步明确了医疗保险政策的严肃性，强化了对“双定”管理的约束性、规范性，严格执行定点单位准入退出机制；同时，规范了各定点医疗机构及定点零售药店的医疗行为，有利地促进医保工作的健康有序发展。还组织开展了由全区定点医疗机构的院长及医保相关人员参加的关于基本医疗保险知识、政策法规等学习和考试，通过学习考试，规范了定点医院及医务人员的医疗行为，使他们更好地掌握医保各项政策，提高了医疗保险管理能力，保证基金的安全运行，堵塞基金流失。为了防止医保基金的不合理流失，提高医保基金的抗风险能力，他们与中华财产保险公司合作，实施商业保险，以保证高额医疗保险患者能够及时救治，增大了参保人员大额医疗费的抗风险能力，得到了参保单位和个人的赞许。同时，还下发了《关于对定点医疗机构用“优惠政策”诱导参保职工住院进行专项整顿的通知》，责令各定点医疗机构立即废止各项“优惠政策”，医保中心还采取定期、不定期、暗访、新闻曝光等措施，对有令不行、有禁不止、有章不循的定点医疗机构进行严肃查处，甚至追究其法律责任。针对医疗专业人员少，工作量大和难度增加的实际，他们还成立医疗管理审核专家组，对“双定”业务行为进行规范化监督检查管理，加大监管检查力度，保证基金的合理使用，查收不合理费用50多万元，杜绝了跑、冒、滴、漏。

今年，他们还根据收支情况制定相应政策，坚持以收定支原则，在原有起付标准基础上，先后两次对起步标准进行调整，体现分担机制，并对医疗材料进行分类，改变原来按原材料、产地定支付比例的办法为按价格定支付比例，使医疗保险政策随市场进行调整，减少不合理行为，保证支付基金略有节余，从而保证基金平稳运行。截止到10月末，今年全区基金收入3059万元，基金支出2193万元，从成立到现在累计结余5067万元。重新规划了慢性病门诊管理、特殊病门诊，提高了参保人员医疗待遇，减轻了基本医疗保险人员的经济负担。

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随着医疗保险制度改革的不断深入，参保覆盖面不断扩大，医疗保险待遇水平逐渐提高，全民医保逐步实现。医疗保险工作矛盾多，难度大，收上来的钱怎么用，支的是否合理，老百姓的救命钱能否管得好，是医疗保险管理工作的重心，也是贯穿整个管理工作的一条主线。在实际工作中，要全面提高医疗保险监管服务水平，严格执行“两定单位”协议化管理，建立一个科学化、制度化、操作性强的医疗监管体系，保障医保基金安全有效运行，从而缓解参保人员“看病难”和“看病贵”的问题。

关键词：制度建设、协议管理、透明工程、监督管理

中图分类号：C93文献标识码： A

为确保医疗保险基金科学、有效、安全合理运行，要切实加强监督管理体系建设。

一、要强化协议管理，为医疗监管工作提供制度保障。

为做好定点医疗机构基本医疗保险服务管理工作，要制定并完善《定点医院（药店）医疗服务协议文本》，把“三个目录”实行项目标准化管理，具体量化到“两定单位”的协议中去，量化到各个医疗服务项目上，量化到质量标准和费用额上，量化到实施医疗服务行为人的奖惩、考核和结算项目上。通过签订医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。建立“以病人为中心”，医、患保三方互相制约、互相监督的管理机制，为医疗监管工作的顺利开展，提供制度保障。

医疗保险经办机构依据“服务协议”进行年终考核，对医院不规范用药和检查、虚抬药价，多收费等情况实行拒付，并根据情况在相关新闻媒体上对违规行为进行曝光。定点医院不合理用药，检查受到了限制，医疗费用不合理支出现象将得到有效的遏制，促使医院医疗服务质量提高。把有限的医保基金真正花在刀刃上，切实维护广大参保城镇职工和城镇居民的合法权益。

二、要保证医保政策透明度，推行管理“透明工程”。

实践证明，只有提高医保政策透明度，让参保人员获得充分的知情权利，才能使医保工作真正做到取信于民，才能使医疗保险监管工作得到医院、参保患者的支持和拥护。主要是推行“三二一”管理和“透明工程”：

所谓“三”是指实行国家七部委下发的三个目录：即《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围目录》，在医疗上进行规范管理。

所谓“二”是“两定”单位协议管理。即与定点医院、药店，签定协议，量化到各个医疗服务项目上，量化到质量标准和费用额度上，量化到实施医疗服务行为人的奖惩、考核上。实行专业监督，舆论监督、社会监督相结合，对药品价格，药品目录等通过各医院电子屏幕公布。在监督层次上，实行业务主管科室监督和内部稽核审计科室的再监督相结合，在监督工作的组织管理上社会保障部门与各涉及部门共同监督相结合。

所谓“一”是指一个结算方式。在结算工作上，通过完善协议管理，改革结算办法。在结算方式上采取项目付费与人均住院水平相结合的结算方式，调动定点医疗机构控制费用的积极性，减轻统筹金面临的压力。

“透明工程”就是让参保职工明明白白自己的医疗消费，在定点医院参保患者每日有医疗消费清单。

三、要狠抓日常监管，防止基金滴冒跑漏。

（一）严把住院关。医疗保险经办机构要把监督关口前移，制定严格的医疗监管工作流程，要求所有定点医院必须抽调专人成立医保科。由医院医保科对住院患者人、卡是否相符，严控参保患者冒名顶替，杜绝骗保行为发生，把住住院关。同时，要建立社会义务监督管理员制度，让社会监督积极参与，聘请政府、人大、政协、纪检、财政、新闻媒体等相关部门的工作人员做为医疗保险基金义务监督员，通过暗访形式发现医疗保险基金违规、违纪现象，保证医保基金的严肃性。

（二）科学施治，杜绝医疗浪费。由于财政补偿机制不足，市场经济实行以来，医院已成为一个企业，赢利为第一要务，市场经济的驱动力量促使医师开贵重药物、滥检查、采用昂贵的治疗手段。许多规范和质量控制成为一种摆设。医院科室经济承包，二级法人制，美其名曰实行目标管理，实际上是将科室收入与奖金挂钩。如此一来，医务人员便逐利施治，不合理用药层出不穷；随意检查，滥做检查现象十分普遍；任意放宽出入院标准，分解住院防不胜防。不但使医保基金浪费严重，而且增加了参保病人的个人负担。

在实际工作中，要从控制医疗费用不合理支出入手，科学规范协议，聘请医疗专家对患者病历进行审核，对治疗过程中出现的“大方”、“人情方”和搭车开药等现象常抓不懈。要求定点医院必须保证做到“四个一致”，即实际用药与病情相一致；因病施治合理用药，病历记载与实际用药情况相一致；医院信息系统记载与病历记载和医保信息系统相一致，医疗收费与物价部门规定的收费标准相一致。还要通过技术手段，使医院信息系统与医保信息系统联网运行，杜绝医院篡改医疗信息的现象发生。

（三）抽调精兵，加强外转患者监督管理。由于外转院患者具有病情重，费用大，核对难的特点，要定期组织抽调专人负责外转院患者的审核。患者转院时，必须由本人或家属提供患者的身份证复印件。医保经办机构对每一名外转院患者资料都要进行核对。派人到省外定点医院调查病历、收据，走访参保患者，对于某些大额工伤医疗费还采取用人单位公示等办法，对查出的假收据，按规定予以拒付，对于那些拒不改正的，要采取司法手段追究责任，严格控制骗保行为发生，确保基金安全稳定运行。

四、要协调和处理好医、保、患三者关系。

在医疗监管工作中，医保经办机构日常面对的就是定点单位和参保患者，这就构成了在新的医疗保险制度下的医疗市场的三大环节：定点医院、医保局、参保患者。这三方的利益和义务在医疗保险运行中不可避免地要有所碰撞，定点医院要求经济效益，患者医疗费支出越大越好，医保局希望对症治疗、合理用药避免浪费支出，医保患者要求用好药，治好病。这就给第一时间接触二者，并代表医保局的医疗监管工作带来了新课题――必须调整好、处理好三者的关系。这样才能使医疗保险工作顺畅运行。首先是通过定期，不定期的宣传及座谈的形式让二者去了解并理解医疗保险政策，让定点医院在内部管理上适应这一新制度，医院只有通过提高服务质量才能吸引更多的病人，才能获得医疗保险的更多偿付。其次是深入到定点医院，帮助理顺参保患者就医、用药检查等细节的医保程序问题。使医、保、患三方的利益关系相对有效地结合起来，形成关系制衡、相互影响、相互制约的共同体。

五、要加强医保医师管理，建立考核管理机制。

医疗保险服务医师（简称医保医师）作为定点医疗机构为参保患者提供医疗服务的主体，医疗服务质量的好与坏，医保医师将起到至关重要的作用。个别定点医疗机构医生还存在开大处方、超剂量配药或搭车开药，无适应症用药及检查，挂床治疗、过度治疗、滥用抗生素、降低服务质量等一系列违规现象，使医疗费用过快上涨，从而造成医保基金浪费，增加了参保人员的医疗费用负担。