围手术期医疗质量管理范文

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篇1

[关键词] 原发性肺癌；单病种；质量管理；效果分析

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）10-0145-03

[Abstract] Objective To discuss the importance of performing the single disease quality management in the tumor hospital. Methods Taking the primary lung cancer as an example， we analyzed the changes of concerned indexes before and after the implementation of the single disease quality management with statistical methods. Results We found that indexes of medical quality and medical safety， such as preoperative ratio of TNM stages （90.2%）， ratio of rational applications of antibiotics（79.9%） and ratio of postoperative morbidity（5.1%）， had all been obviously improved， while the improvements of indexes reflecting work efficiency or patients’ burden， like average hospitalization time（22.52±6.98） d and average hospitalization cost（79 688.59±21 551.58） yuan， were not significant. Conclusion The single disease quality management canstandardize clinical diagnosis and treatment， control average hospitalization time and reduce unreasonable expense.

[Key words] Primary lung cancer； Single disease； Quality management； Effect analysis

2012年底原卫生部首次将单病种质量管理纳入肿瘤专科医院评审内容，并在《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）实施细则》（以下简称实施细则）第七章第三节设置原发性肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌、宫颈癌、甲状腺癌等6个单病种质量指标。根据《实施细则》内容，结合医院实际，我院确定原发性肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌、宫颈癌、甲状腺癌等6种疾病为第一批开展单病种质量管理的病种。为做好单病种质量管理工作，医院领导高度重视，成立相应组织机构，制定下发单病种质量管理的实施方案，明确各级管理职责，逐项梳理6个病种的单病种质量控制指标，并建成以单病种依从性执行率、术前TNM分期率、抗菌药物使用合理率、术后并发症发生率、健康教育、平均住院天数、平均住院费用等为主要内容的考核体系。此外，结合医院信息化建设，分阶段完成单病种质量管理信息平台建设，经过两年多探索与实践，有效地监督6个单病种执行的情况，本文以原发性肺癌为例做进一步阐述，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

通过医院病案数字化综合管理系统提取2013年原发性肺癌相关病例223例，另外，从单病种质量管理信息化平台提取2014年原发性肺癌相关病例254例，共提取477例病例，其中男290例（60.8%）、女187例（39.2%），平均年龄（6.84±9.04）岁。两组病例在性别、年龄等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

原发性肺癌单病种的入组标准[1]：第一诊断为原发性肺癌（ICD-10编码为C34），并进行肺叶切除术、袖式肺叶切除术、全肺切除术或肺段切除术等手术病例（ICD-9-CM-3编码分别为32.401、32.402、32.501或32.302等）。另外入院后48 h内死亡，或虽已确诊，但未完成手术治疗，如只做活检就出院的病例则被排除在外。

1.2 研究方法

本研究将2014年符合原发性肺癌单病种条件并实施单病种质量管理的病例作为调查组，2013年符合原发性肺癌单病种条件但未实施单病种质量管理的病例作为对照组，以术前TNM分期率、抗菌药物使用合理率、术后并发症发生率、住院天数、住院费用等作为评价指标，依次对两组的指标进行比较分析。其中术前TNM分期率=术前使用TNM分期的病例数/提取的总病例数×100%（即术前诊断是否使用TNM分期计算术前TNM分期率）；抗菌药物使用合理率=抗菌药物使用合理的病例数/提取的总病例数×100%（即围手术期抗菌药物使用是否合理计算抗菌药物使用合理率）；术后并发症发生率=术后发生并发症的病例数/提取的总病例数×100%（即术后是否发生并发症计算术后并发症发生率）；药占比=平均药费/平均住院费用×100%。

1.3 统计学处理

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P

2 结果

2.1 两组术前TNM分期率、抗菌药物使用合理率及术后并发症发生率比较

调查组的术前TNM分期率、抗菌药物使用合理率均高于对照组，术后并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P

2.2 两组平均住院天数、平均住院费用、平均药费、平均手术费及药占比比较

调查组的平均住院天数、平均药费、药占比均略低于对照组，平均住院费用略高于对照组，差异均无统计学意义（P>0.05）。调查组的平均手术费高于对照组，差异有统计学意义（P

3 讨论

3.1 实施单病种质量管理保障医疗质量与安全

单病种质量管理是以病种为质量单元的医疗质量评价方法[2]，实行单病种质量管理是医疗质量管理的方向，能规范各病种的诊疗过程[3]。为加强对原发性肺癌诊疗过程的监控，我院制订了配套检查标准，包括所有围手术期的原发性肺癌必须进行术前TNM分期，按照TNM分期确定手术适应证及手术方案；依据术后病理分型分期制定术后综合治疗方案等标准。依据标准有针对性对非计划重返ICU、非计划二次手术、术中输血量≥400 mL、术后并发症预防与处理等进行重点干预。检查中发现的问题及时反馈病区及主诊组，并监督相关人员进行整改，同时对检查发现的缺陷数、缺陷点的重复次数等进行汇总，找出共性问题进行追踪检查。此外，根据围手术期病历书写存在缺陷有针对性地对重点人员，尤其是病历书写者进行相关知识的培训与考核。经过一年多的检查整改，目前我院胸外科术前TNM分期由原来72.6%提升至90.2%。变事后控制为事前、事中控制，使围手术期病历书写缺陷得以及时控制与纠正[4]，有效地提高医疗质量，保证医疗安全。

3.2 实施单病种质量管理促进合理使用抗菌药物

根据原卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定，原发性肺癌手术病例做为清洁-污染手术是允许预防性使用抗菌药物，但围手术期抗菌药物使用合理率低，主要在药物的品种选择、使用时机、用药疗程等方面存在不合理现象[5]。针对此现象，我院以单病种质量管理为抓手，对围手术期所有原发性肺癌使用抗菌药物的病例进行点评，着重对使用药物适应证、使用时机、用法用量等进行点评，同时关注联合用药，将点评中发现抗菌药物使用不合理的病例及时反馈给病区及主诊组，要求整改，并与相关责任人的职称晋升、评优选先、绩效考核等挂钩。经过一年多的检查整改，目前我院胸外科围手术期使用抗菌药物合理率由原来的9.9%提升至79.9%，术后肺部感染发生率由原来的6.3%（14/223）下降至3.1%（8/254），术后并发症发生率由原来的11.2%下降至5.1%。通过对抗菌药物进行点评，使得我院胸外科围手术期预防性用药时间和选药方案逐步规范，在减少医院感染发生的同时也降低了治疗费用[6]。

3.3实施单病种质量管理控制平均住院天数

平均住院天数是衡量医院医疗技术水平、医疗服务质量、医院工作效率等的综合性指标[7]，平均住院天数影响因素主要包括入院情况、是否转科、是否手术、治疗疗效等[8]。为进一步缩短平均住院天数，2014年我院开展为期一年的“强化临床路径和单病种质量管理，进一步提升肿瘤多学科规范化综合治疗水平”专项主题活动，通过加强内部管理、优化医疗服务流程、加强培训提高个人技能、适当增加手术台数[9]等措施来缩短平均住院天数。目前我院胸外科原发性肺癌单病种病例的平均住院天数由（22.77±7.09）d降至（22.52±6.98）d，虽降低幅度不是很大，但在现有医疗资源不变的条件下，除去合并症等特殊情况发生外[10]，还是有效控制了平均住院天数的增长。

3.4 实施单病种质量管理降低不合理收费

单病种管理研究根源于美国的疾病诊断相关分组（DRGS），DRGS能有效管理医院“合理”的费用偿付，降低住院费用[11]。实施单病种质量管理后，我院原发性肺癌单病种病例的平均住院费用由（78 025.01±21 794.75）元升至（79 688.59±21 551.58）元。针对此现象，笔者也对原发性肺癌单病种病例的平均药费、平均手术费用做进一步调查分析。①平均手术费用由（21 502.69±6430.71）元升至（24 258.26±6390.91）元，差异有统计学意义，究其原因随着时代的发展、人民生活水平的提高以及医疗保障体系的健全，越来越多的患者选择腔镜手术、进口材料及进口药品，而新技术、新材料的引用必然伴随着住院费用的上涨[12]。②平均药费由（29 778.58±12 190.54）元下降至（29 668.97±12 497.08）元、药占比由38%下降至37%，究其原因我院遵照《省级医疗单位服务收费项目及标准》实行收费，严格控制用药比例，医院根据“药品比例控制，结构调整”原则，通过对药品合理性检查[13]，明确用药指征，减少不合理费用，从而降低不合理收费。

4 小结

单病种质量管理能够对疾病诊疗进行过程质量控制，是评价医务人员诊疗行为是否符合规范及合理性的依据[14]。通过开展单病种质量管理，医院相关病种诊疗规范性得到了提高，有效控制平均住院天数增长，减少不合理费用。在取得成效同时，也存在不足，个别疾病诊断编码与手术码存在同一编码现象，系统导出时无法识别，如食管胃交界处癌ICD编码是胃癌编码，而根据NCCN指南应根据肿瘤位置分属“食管癌”或“胃癌”，另外个别医师有抵触情绪[15]。下一阶段，我院将继续完善单病种管理过程，根据实际情况调整管理方式，做好单病种质量管理。

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篇2

【摘要】目的分析非预期二次手术发生原因及影响，提出改进措施。方法从医院HIS系统中提取二次手术相关数据。结果2013年共计发生非预期二次手术114例，发生率为2.06‰。术后出血及血肿是非预期二次手术发生的主要原因。结论非预期二次手术延长了住院时间，增加了医疗费用，且死亡率明显增加。医院为此设计开发了手术质量监测系统，加强了对重点科室、重点病种的监控以及对手术并发症的管理，并落实质量考评。提升了手术质量，降低了二次手术发生率。

关键词 非预期二次手术；影响；改进措施

Analysis on the Influence Factors of 114 Cases of Unplanned Re-Operation/LIU Yuehui，CAO Xiutang，WANG Hua.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：54-55

AbstractObjectiveTo analyze the influence factors of 114 Cases of unplanned re-operation， to make targeted improvements.MethodThe psychological health status of 62 outpatient nurses was investigated with the Symptom Checklist 90 (SCL?90) and Coping Style Questionnaire (CSQ).ResultIn 2013， 114 unplanned re-operations were occurred with rate of 2.06%. Post-operation bleeding and hematoma were major risk factors for unplanned re-operation.ConclusionUnplanned re-operation promoted the medical expense， prolonged length of stay， increased mortality. By developing an operation quality monitoring platform， the major departments and major diseases were monitored， and the management on adverse events of the operations was strengthened with quality evaluation， which increased operation quality and reduced the incidence of the unplanned re-operation.

Key wordsRe-Operation；Influence；Quality Management

First?author’s addressHospital Management Institute of PLA General Hospital， Beijing，100853，China

手术质量是医疗质量的重要体现。加强手术质量监管，提高手术成功率，是保障医疗质量、减少患者痛苦、减轻患者经济负担的重要举措。

1资料与方法

对某院2013年开展的55 383例手术（含介入手术）进行筛查。二次手术界定：在一次住院期间，因第一次手术原因造成事前无预计的二次手术，以及在非预期内因手术引起的出院后再次入院手术，不包括白内障分期手术、急性坏死性胰腺炎多次开腹清创引流手术、肿瘤患者根据病理报告行扩大手术等。从医院HIS系统数据库提取数据，根据界定范围通过电子病历确定二次手术数据。利用Excel进行统计处理。

2结果与分析

共获得符合条件病例114例，发生率为2.06‰，低于文献［1］中3.89‰的水平。其中，发生3次以上手术6例，占5.26%；因并发症重返住院行二次手术9例，占7.89%。

2.1发生原因

导致二次手术的因素主要是术后出血与血肿，58例，占50.88％；切口感染、延迟愈合排第2位，27例，占21.05％；肠瘘、胰瘘、吻合口瘘等各种瘘22例，占19.30%；脑脊液漏4例，占3.51%；肠粘连、肠梗阻3例，占2.63%；压迫神经2例，占1.75%，乳糜胸1例，占0.88%。

2.2数质量影响分析

将平均住院日、平均医疗费用和死亡率与手术科室同期值进行比较发现，非预期二次手术病例数据3项指标均高于一次手术病例指标。

2.2.1 对住院时间的影响二次手术平均住院日32.6天，手术科室同期值仅9.93天。目前，大型医院床位紧张，侯床病人多，二次手术的发生延长了住院时间，对患者满意度及医院声誉都有不良影响。

2.2.2 对医疗费用的影响二次手术人均医疗费用14.48万元，手术科室同期值仅4.5万元。二次手术明显增加了医疗费用，加重了病人的经济负担。据统计，非预期二次手术中有4人未结账出院，共逃费78万元，给医院带来经济损失。

2.2.3 对治疗效果的影响二次手术死亡率为3.33%，手术科室同期值仅0.16%。可见，二次手术影响了治疗效果，降低了医疗质量。

3改进措施

3.1开发手术监测系统

以HIS系统手术患者信息为数据源，与电子病历系统、手术进程管理信息系统、手术预约与登记系统、手术麻醉与复苏系统、LIS系统、PACS系统等链接，基于《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011版）》和相关病种常见并发症，设定并发症关键指标，开发并实施信息化手术监测系统。每日对二次手术数据进行滚动显示，使质控部门在第一时间了解手术动态，督导主诊组医生查找原因，促使科室落实患者围手术期管理制度，落实二次手术讨论与医患沟通工作，积极避免二次手术发生，防范医疗纠纷。

3.2加强重点科室、重点病种的监控

对容易发生二次手术的科室和病种进行重点监控。严格落实医疗规章制度，规范临床诊疗流程，术前认真进行体格检查和检查报告审核，慎重制定手术方案，细心观察病人术后情况，加强手术病人术前、术中、术后的环节质控。质控部门参加科室术前讨论和术后查房，督导落实术前与患者谈话制度。通过电子病历系统监控病程记录，及时了解疾病治疗进展。

3.3加强手术并发症管理

手术并发症是导致非预期再次手术的主要原因［2］。做好手术并发症的预防与监管十分重要。将在院手术并发症预警、出院并发症监测与非预期再次手术实时监测相结合，及时纠正治疗存在问题，及时调整诊疗方案，提高治愈效果。对手术并发症及非预期再次手术进行监管，可发现并发症较高的手术、病种及科室， 通过改良手术、完善术前准备及术后管理、开展专题讲座等，降低手术并发症发生率，促进医疗质量持续提高。

3.4做好质量考评

手术质量与考核挂钩。按手术分级标准制定二次手术发生标准权重，对外科科室和医生进行质量评比。对于全年二次手术及手术并发症发生率低的科室和医生进行奖励，与评优评先挂钩。对于二次手术发生率高的医生必要时开展针对性手术技能培训。

4小结

非预期二次手术发生率是监测医疗质量和医疗安全的有效指标。二次手术不仅给病人带来身体和精神上的痛苦，增加了病人的经济负担［3］，而且会对医院声誉产生不利影响。胡蕾等的调查发现，二次手术病人在躯体化、敌对性、抑郁方面显著高于第一次手术，病人最担心的问题偏重于家庭及经济问题［4］。同时，非预期二次手术风险因素显著增加，北京肿瘤医院此类纠纷占医疗纠纷总量的25%［5］。为此，医院应加强医疗质量管理，对围手术期病例进行专人、专项管理，并通过信息化监管系统强化手术质量动态管理。

利用信息化专项管理手段，进行医疗质量过程管理，可促使手术质量不断改进，更好地保障手术安全。医院将国家评价手术质量指标监测信息化，有效提高了医院质量管理数字化水平。同时，将手术质量专项监管纳入管理者每日需获取数据信息内容，强化了对手术质量的监管，提高了手术质量，进一步确保了患者安全。

参考文献

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通信作者：

刘月辉：解放军总医院医疗质量管理科副主任

E-mail：liuyuehui301@sina.com

篇3

关键词：PDCA循环；手术室；护理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0228-01

PDCA循环是由美国质量管理专家戴明提出的一种全面质量管理所应遵循的科学程序，即计划（plan）、实施（do）、检查（check）、处理（action）几部分[1]。它是质量计划的制订和组织实现的过程，即全面质量管理活动的全部过程。这个过程按照PDCA周而复始不停顿循环运转。近年来， 随着医院改革的不断深入，我院于2010年采取PDCA 循环法进行手术室护理管理，促进了手术室护理管理工作的进步与发展，使护理质量持续提高，以促进手术室护理管理的规范化， 系统化。现将具体方法报道如下。

1计划（plan）

1.1现状分析：认真收集资料，分析手术室护理管理中实施PDCA循环前护理质量的具体情况、存在的问题、导致的原因、需要解决具体问题等，找出主要矛盾， 明确改进目标， 成立了整天护理质量管理小组，形成由科护士长、护士长、组长逐渐监控的三级质量管理网络。提出计划对策和实施方案， 制定实施方案和管理的量化标准以及评价指标。

1.2制定计划：具体步骤如下。

1.2.1分组管理：现将手术室工作分为普外科组、妇产科组、骨外科组、胸心外科组、、耳鼻喉科组、口腔科组、泌尿外科组、神经外科组等小组，所有护理人员均做到熟悉本组疾病，有扎实的医学理论和娴熟的手术配合技巧，对该科疾病心中有数。

1.2.2手术室接到手术通知单后，巡回护士了解患者年龄、性别、姓名、术式、麻醉方法等情况，对患者进行访视，了解患者病史、有无义齿、是否有月经、心理家庭状况等。以保证对患者情况做到心中有数，可避免和及时处理突发状况。并针对不同患者、不同病情、不同手术方式做出具体的护理计划。如术前准备应注意哪些事项，术中患者的手术、生命特征的监测，术后患者的护理等。制定的护理计划去执行并做好PIO记录。

2实施（do）

2.1手术室管理和器械管理：制定严格的手术室工作制度，手术室物品定位放置，特殊器械、精密仪器专人保管，定期对手术室空气进行消毒，并进行检测，保证细菌总数< 200cfu/m3，保证手术的安全。

2.2护理人员管理：对护理人员进行业务素质培训，尤其要重视年轻护士的业务素质培训，培训内容主要有护理知识、专科理论知识、专业护理技能、护理文件书写、医德医风、沟通技巧等，提高护士的主观能动性，提高护士的业务素质，并定期对护士进行量化考核。

2.3术中护理质量管理：巡回护士在术前对患者进行充分访视，术中巡回护士、器械护士密切配合术者、麻醉师进行手术，准确无误地传递各种器械、物品，使手术顺利完成。在术前、术中、术后清点核对手术用物数量，避免遗留在患者体腔内，严格查对术中输液、输血、用药。术后与病房护士及时交接，以保证护理的连续性，详细说明患者所施手术、麻醉方法、术中用药、患者术中基本情况、麻醉注意事项等，并正确书术记录，做到无漏缺、错误。及时预防术后可能发生的并发症，对术后的疼痛给予一定指导。

2.4护理安全管理：增强护士责任感和安全意识，组织学习医德医风教育和法律知识，明确实际工作中存在的潜在的问题，早期防范[2]，并将已出现的差错事故记录并及时上报。

3检查（check）

检查计划实施情况和效果：手术室护士长应及时随访，采用问卷调查的方法，定期了解手术室护理人员的护理操作技术、工作纪律、医生满意度、患者满意度等，及时发现和总结计划实施过程中出现的问题，分析导致的原因，纠正出现的偏差，提高护理质量。

4处理（action）

篇4

【关键词】 急诊科 医疗情况 管理质量

【中图分类号】 R197.4 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0349-01

近年来，各级急诊医疗质量控制中心的成立，体现了医疗卫生行政部门对急诊医疗质量的重视。本文就急诊科医疗误诊做一客观实例分析，寻找问题原因，以求能完善和提高急诊科医疗质量管理。

1 急诊科误诊实例分析

下面就我院急诊科自2013年1月至2013年7月发生的误诊分析如下。

本组男63例，女48例，年龄23～85岁89例，平均年龄（56.47±13.56） 岁，10岁以下7例，院前误诊15例。本组病例主要以昏迷、头痛、头昏、抽搐、晕厥等神经系统症状体征及呕吐、腹痛等急腹症就诊，也有突发呼吸、循环衰竭就诊。均为急性起病或慢性病急性发作，涉及多系统并出现相应症状，所有误诊患者均为急诊、留观或住院患者。

1.1 诊断方法

经院前或我院急诊科一线医生首诊并给以一定救治后病情无好转或进一步加重而请示上级医师，根据病史及体格检查并结合心电图、血气分析、床旁血糖、实验室以及影像学等检查结果作出正确诊断。

1.2 结果

所有误诊患者最终确诊情况如下： 急诊科87例，各住院病房23例。在急诊科确诊患者为上级医师查看并结合相应辅助检查明确，尤其双侧气胸致呼吸、心脏骤停患者，蛛网膜下腔出血首诊以脑供血不足收入急诊科，1h后上级医师结合病史特点行头部CT检查明确，出血热患者首诊以多个疾病收入急诊科住院，次日查房根据病史特点、体征及检查结果确诊，其他误诊疾病均因为病史、体查、辅助检查及临床思维等多因素所致；病房确诊患者则为完成一定辅助检查后明确。

1.3 讨论

急诊患者病种广泛、复杂，容易导致误诊，尤其老年患者，常合并多种疾病，且病情危重，很多患者病史不清，体征不明显，或症状与体征不相符，辅助检查结果与临床表现不吻合等。部分病例根本没有明确诊断的时间，必须立刻对症处理，如心肺复苏、气管插管、控制抽搐、降温、恶性心律失常处理及外伤止血固定等等，表明急诊临床工作的突发性及复杂性等特点。因此，救治过程中很难保证没有误诊出现，关键在于如何降低误诊事件发生。急诊误诊原因可能与下列因素有关。病史不清楚，急诊患者均为急性发病，病情进展快，患者及家属或其他陪同人员对其病史情况常常叙述不清楚，尤其是急性中毒或意识障碍患者，给医生诊断及决策造成极大困难，是导致急诊误诊的主要原因之一。

常见于以下情况： ①有意隐瞒病史，本组1例经肠道携带海洛因中毒患者，反复发生呼吸衰竭及意识障碍，应用纳洛酮等抢救后神志清楚，其拒绝告知携带，后发现腹部膨隆，肠鸣音消失，行影像检查发现肠道节段性异物，术中清理出大量海洛因。②病史叙述不清楚，患者本人因为病情或自身表达能力差不能清楚讲述发病经过，导致临床医生很难确定患者所患疾病，本组 1 例老年男性，因头昏口服药物后出现右侧肢体无力，诉自己服错药，急诊科洗胃后发现右侧肢体功能障碍，头颅CT检查明确为脑出血。③患者本人丧失告知能力，而他人不清楚发病情，如昏迷患者。

以上情况常可能造成误诊，甚至误治。急诊医生遇到上述情况时，在救治患者同时应尽可能详细了解病史并仔细查体，通过全面或有针对性的体格检查，常能及时发现病变部位，再结合辅助检查来综合分析便能作出诊断。查体不细或体征隐匿，急诊患者病情严重，医生可能首先不是体格检查，而是紧急对症处理，或是边处理边检查，这是急诊危重患者处理特点，实际工作中，常常遇到病情不允许、体征不典型或患者不配合，给诊断造成一定困难，亦有因为体格检查不仔细而发生误诊或漏诊现象，本组因为未仔细查体而将腹股沟嵌顿疝误诊为急性阑尾炎，相反，认真查体对诊断及救治极为关键，本组2例突发呼吸心脏骤停的老年患者，确定气管插管位置及深度时疑诊双侧气胸，穿刺证实后及时处理，患者获救。故要求急诊医生必须认真查体，通过体格检查有时可直接作出诊断及决策。辅助检查不完善，见于临床表现不典型、病情危重不宜承受太多搬动及检查或不能开展相应急诊检查，亦可能是临床医生思维主观、片面，先入为主，忽略必要的检查等，本组1例左下腹疼痛患者，首诊医生根据病史及体征先后行血、尿常规及腹部 B 超检查后诊断仍不明确，上级医师查看后行腹部CT检查，提示腹主动脉瘤破裂；另1例大汗淋漓的中年男性，末梢血糖正常，考虑中暑，后行心电图检查提示心肌梗死，急诊介入治疗后康复出院。上述情况表明，急诊科需要具备相应急诊检查实施，包括POCT开展，以便及时、有效开展急危重症患者救治。因此，急诊检查的完善是减少误诊发生的重要因素，直接决定医院急诊患者救治能力，同时亦是降低各种医疗纠纷的重要因素。

2 加强监测和评估是提高急诊科质量管理的有力保证

2.1 急诊科医疗质量管理组织需要定期对质量管理体系的实施效果进行数据收集和分析探讨，掌握医疗质量控制目标的实现情况，了解急诊科各部门的工作配合情况，定期进行小组会议，对发现的不足提出持续改进的方案。

2.2 急诊科医疗质量管理组织需要全面实施质量管理工作，全面收集急诊科诊疗过程中的问题，及时进行针对性分析，提出可行的整改措施，再对改进后的医疗质量控制效果进行评价，提出持续改进意见，形成良性循环。

2.3 在实施医疗质量管理的过程中一定要严格遵照事先拟定的急诊科各项规章制度规范化实施。另外，还要针对医护人员的急诊处方书写、病历书写等进行规范化管理，保证急诊处方及病历合格准确。

2.4 在实施医疗质量管理的过程中，注意急诊科Ⅰ类切口手术预防用药的控制，加强对患者围手术期抗菌药物的使用管理，严格依据急诊科用药管理条例控制用药剂量。另外，还需重视手术安全管理，落实手术安全核查，有效控制手术室安全风险隐患。

2.5 加强急诊科医护人员的综合素质，开展定期业务培训教育工作也是降低急诊科医疗质量管理难度的重要手段。尤其是对于医护人员的法律意识及安全风险意识的培养，更是有效减少医疗事故发生的基础措施。对新参加工作的医护人员以及违反急诊科规章制度的医护人员进行强化教育，提高其法律意识和医疗质量意识。

参考文献

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【关键词】 品管圈； 食管胃吻合口瘘

中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）22-0154-02

食管胃吻合瘘是食管癌术后最常见、最严重的并发症，造成患者极度痛苦和住院费用、住院时间大幅度增加，甚至死亡。品管圈是由在相同、相近或有互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。医疗领域的品管圈管理的直接目标是增强医疗人员发现和解决医疗问题的意识，提高员工工作士气，改善医疗工作环境；其间接目标是提升医疗质量，降低医疗管理成本，提高医疗服务效率[1]。本研究对笔者所在医院胸外科实施品管圈活动前后的食管癌术后吻合口瘘发生情况进行分析，探讨吻合口瘘发生的主要原因并采取的相关措施，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月-2014年6月在笔者所在医院胸外科住院的食道癌手术患者为调查对象，其中活动开展前9个月的患者为对照组（n=119），活动开展后9个月的患者为品管圈组（n=125）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 遵循品管圈“自愿参加、上下结合”的原则[2]，成立了由胸外科医护人员、院质控科、院感科组成的共12个成员的品管圈小组，并确定以“降低食道癌术后吻合口瘘发生率”为圈活动主题。由胸外科科主任圈长负责确定活动主题、拟定活动计划；质控科科长任辅导员，负责指导正确使用质量管理工具，协调与其他部门间的协作；10名圈员积极参加圈活动，完成圈长分配的工作，积极提出自己的建议和意见。

1.2.2 拟定活动计划 按照PDCA的循环原理，计算各活动步骤的实施时间。P（plan）即计划阶段，拟占用1个月；D（do）即执行阶段，拟占用3个月；C（check）即确认阶段，拟占用3个月；A（action）即执行阶段，拟占用2个月。

1.2.3 现况分析 2013年1月-2014年9月笔者所在医院食道癌术后吻合口瘘发生率为14.29%，从患者自身因素、吻合方法因素、医师因素、术后管理因素、抗菌素应用因素、环境因素这几个方面寻找吻合口瘘发生的原因，根据柏拉图80/20原理，确定患者自身因素、围手术期管理作为本次品管圈活动改善的重点。

1.2.4 目标设定 根据品管圈活动计算公式，计算品管圈活动目标=现况值-（现况值×改善重点×圈能力），结合专科国际指南吻合口瘘发生率的国际平均水平，确定本圈目标值为7%。

1.2.5 对策制定和实施 （1）严格掌握手术适应证，特别是高龄、基础疾病多、合并严重并发症的患者，术前认真评估。（2）术前呼吸道准备，戒烟1～2周；雾化、使用化痰/平喘药物；爬楼梯、吹气球等肺功能锻炼；肺功能、动脉血气检查；合并肺部感染者，根据药敏结果行抗感染治疗。（3）消化道准备，术前应用制酸剂1～3 d，合并消化道溃疡等严重胃肠疾病患者需请专科协助会诊；梗阻严重者加强肠外营养支持，并口服莫西沙星片剂3 d以上及食道冲洗（甲硝唑）。（4）其他准备：使用激素、利血平、抗凝剂、非甾体类药等特殊患者停药1周以上；合并心脑、肝肾功能、血糖、凝血明显异常者请相关专科会诊处理；血常规HGB

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P

2 结果

品管圈活动实施后食管胃吻合口瘘发生率为6.40%，活动实施前为14.29%，两组相比差异有统计学意义（字2=4.122，P=0.042

3 讨论

品管圈活动是质量持续改进的一种运作方式，目前已越来越多运用到医院的细节管理中。品管圈是一项具有挑战性、科学性、持续性的活动，品管圈小组又称为质量持续改进小组，品管圈工作方法即是通过PDCA循环去进行选题，定期组织会议及其他活动[3]。品管圈活动不同于既往的通过行政方式推动的自上而下的改进，也不同于基于绩效考核的质量改进。品管圈倡导以一线部门为中心，组成质量改善圈，共同学习和运用品管方法，讨论、发现、解决工作中存在的问题，最终形成自动自发、自下而上、卓有成效的质量持续改善机制[4]。它能营造积极向上、团结互助的团队气氛，运用科学的工作方法看，可使工作顺利开展，获得满意效果，并在工作中愉悦自己、升华自己、提升自己[5]。

通过品管圈活动，降低了笔者所在医院食道癌术后的吻合口瘘发生率。活动前笔者所在医院食道癌术后吻合口瘘发生率为14.29%，活动后为6.40%，说明品管圈活动能应用到食道癌手术患者的围手术期医疗质量控制中，通过品管圈的归因理论，寻找食道癌手术后发生吻合口瘘的原因和对策，有效降低食道癌术后吻合口瘘发生率。

为确保医疗质量能持续地改进和提高，就需要利用科学的管理工具来实行有效的管理[6]。通过笔者所在医院的品管圈活动，表明品管圈是一种科学、高效的管理工具，它强调让圈员自主自发地参与活动，使自己享有更高的主动权、参与权，发挥管理潜能。年轻的圈员不仅有机会接触全新的品管知识及先进管理模式，还有机会展示专业以外的技能，为其提供了今后全面发展、体现个人价值的平台[7-8]。它使得每一位参加圈活动的医护人员、医院管理人员成为活动的责任者，对提高医疗质量有积极的作用。经过本次品管圈活动，胸外科对食道癌手术患者的围手术期处理形成了标准化作业流程。

参考文献

[1]刘庭芳，刘勇.中国医院品管圈操作手册[M].北京：人民卫生出版社，2011：1-3.

[2]张幸国.医院品管圈活动实战与技巧[M].杭州：浙江大学出版社，2010：5-6.

[3]倪栋梅.“品管圈”活动在健康教育质量改进中的应用效果探讨[J].护理实践与研究，2012，9（1）：97-98.

[4]梁铭会，刘庭芳，董四平.品管圈在医疗质量持续改进中的应用研究[J].中国医院管理，2012，32（2）：37-39.

[5]周慧琴，李小飞，张伏萍.品管圈活动在提高点眼药水正确率管理中的运用[J].中国医学创新，2014，11（33）：93-95.

[6]李田军.利用品管圈提高门诊药房处方调配的规范率[J].中外医学研究，2014，12（32）：157-159.

[7]章飞雪，于燕燕，徐枝楼，等.品管圈在精神科老年病房基础护理质量管理中的作用[J].中华护理杂志，2013，48（2）：127-130.

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【关键词】优质护理；不良事件；手术；患者；满意度

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）05-0059-02

一、引言

随着现代人们对医疗资源需求量的不断增加，人们对其医疗质量的要求也越来越高，手术作为医疗救治的重要方式，成为解除患者病痛的主要方式。然而由于现代医院手术数量急剧增多，患者心理压力过大，手术期间配合度降低等原因，出现了手术室中护理不良事件，这直接影响了整个手术质量，对患者的伤害是直接的[1]。本院开展了优质护理试点，进一步规范手术室护理工作，建立优质的手术护理服务，降低不良事件发生几率。本研究针对这一护理凡是进行探讨，报道如下：

二、资料和方法

（一）一般资料

本研究选择在2015年6月至2016年5月期间，在本院接受手术治疗的患者100例，其中男性患者56例，女性患者44例，年龄跨度在17岁至69岁之间，平均年龄在46.5岁，其中耳鼻喉科手术患者25例，消化外科手术患者34例，骨外科手术36例，其他科室手术患者5例。患者的文化程度分布为：大学及以上程度的患者为23例，高中程度的患者为59例，初中及以下程度的患者为18例。由于本院开展优质护理试点工作，在征求患者同意的情况下，因为征求患者意见的时候都是随机进行的，在性别、年龄、科室、文化程度等个人信息等方面具有统计学意义，可以进行下一步有效统计分析。其中最终在手术围期选择优质护理的患者有56例，将其设置为试验组，另外还有44例患者没有参与到手术围期的优质护理试点之中，将其设置为对照组。

（二）方法

第一，护理方法。对照组实施的最为常规的护理方式，对患者进行手术前的注意事项进行介绍，进行每天一次的查房，针对患者的不同变化及时与医生沟通，叮嘱医嘱。试验组在护理过程中融入更多优质服务。具体来说，首先，规范手术围期患者的护理制度。因为制度是保障优质护理的基础和前提，需要从护理制度的执行上下功夫，例如护理人员交班患者情况交接的需要有文字记录，在管理过程中，护理人员需要严格执行病房的消毒、药品分发、护理操作等制度。其次，需要多与患者沟通[2]。在手术围期内，患者的心理压力很大，存在着焦虑、不安等不良情绪，这种不良情绪将直接影响其家属，使得他们在手术前存在很多方面的担心，这种不良情绪将可能直接影响手术过程中患者的配合程度，一旦出现配合不到位，可能直接影响手术医师的操作，最终影响手术治疗，甚至可能出现手术失败的情况，因此需要进一步加强护理人员在手术前与患者及家属之间的沟通，了解他们对手术的担心，从医学的角度进一步化解他们在手术过程中的担心和不安，手术都是经验丰富的医生操刀，同时有更多的医疗设备保障，在手术的成功几率上还是比较有把握的，需要将这种担心和焦虑收起来，相信医生、相信护士，也需要相信自己，这样才能在手术过程中达到最佳的配合度，提高手术质量。再次，多与医生、麻醉师沟通。手术毕竟存在一定的风险，需要进一步拓展护理人员在手术过程中的操作规范和注意事项，这些依据在于对于整个手术的认识和了解，这就需要进一步与主刀医生和麻醉师进行沟通，多了解其中需要注意的问题，进一步规范自己的护理操作。最后，严格执行手术室护理制度。对使用的医疗器械进行严格检查、登记，在手术结束之后，需要严格检查手术器械的数量。

第二，评价方式。在试验组和对照组手术的不良事件统计，在手术结束之后，统计手术完成的质量、患者投诉等情况，对相关的护理工作有无意见和建议，将患者对手术围期的护理满意度分成非常满意、满意、不满意三个等级，征求患者意见。

第三，本研究选择的SPSS15.0统计软件。对最终的统计信息和数据进行软件统计，另外样本选取和分组采用的随机方式进行，在相关信息上不存在明显差异性，具有统计学意义，可以实施统计分析。

三、结果

在对试验组、对照组进行满意度调查之后，本研究将两组患者的护理满意度进行有效的统计分析，得出如下表的结果：试验组在非常满意和最终的满意度（55.4%，100%）方面明显高于对照组护理人员（41%，95.5%）。同时对照组实施的手术过程中出现了2次小型的不良事件，试验组没有出现不良事件。对照组出现的不满意案例主要还是由于这两起小型的不良事件引发的。

四、讨论

优质护理是提升手术室护理质量的有效措施，进一步降低了手术围期的不良事件，在患者满意度上有着积极的作用，可以有效降低患者的心理压力，提升手术治疗效果[3]。因此，在手术围期内实施优质护理是一种值得推广的护理方式。

参考文献：

[1]孙丽娟，暴继敏，孟大为，等.手术室应用非惩罚性护理不良事件报告制度对护理质量管理的影响[J].中国临床研究，2016，18（06）：125-126.

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【关键词】 急性阑尾炎；手术患者；临床路径；护理

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.06.159

本文旨在探讨分析急性阑尾炎手术患者实施临床路径的护理体会， 以期为临床提供参考， 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2013年1～12月收治的80例急性阑尾炎手术患者， 随机分为观察组和对照组， 各40例。观察组中男19例， 女21例。年龄18～60岁， 平均年龄（40.0±8.5）岁。对照组中男18例， 女22例。年龄19～59岁， 平均年龄（41.0±8.2）岁。两组均无穿孔性阑尾炎， 合并其他疾病患者。两组患者性别、年龄、病情等一般资料方面比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 观察组给予临床路径护理 由护士长、责任护士组建临床路径小组， 在护理部的指导下开展工作， 根据循证医学的证据、指南， 参照《临床路径应用指南》[1]， 经集体讨论后制定护理项目明确具体的《急性阑尾炎手术临床路径护理》与临床路径护理表单， 分别有医师版、护理版、患者版。临床路径护理管理方法：患者入院床位安排后， 护理人员对患者进行全面评估， 检查患者的病历， 收集辅助检查结果， 如符合准入标准， 则开始给予进入临床路径护理。对入院后的患者给予二级护理， 在术前准备以健康教育宣教的临床路径作为实施办法， 以得到患者的配合。术前对患者讲解各项注意事项， 包括手术室环境、手术制定、主治医生、责任护士等， 给患者发放临床路径护理单， 告知术前相应的检查项目及各种检查的必要性和重要性， 协助及时完成后进行打钩。在临床路径护理单中注明注意事项等。告知患者术前禁食水， 指导术中术后配合要点及注意事项， 放松心态， 与患者进行沟通交流， 行心理疏导。术前收回临床路径护理单， 以了解完成情况。患者入院后急查血型、血、尿常规、凝血功能、肝肾功能。在当天于硬膜外麻醉下进行阑尾切除术， 在术后对患者生命体征进行6 h监测， 观察伤口敷料情况。医师根据伤口的情况选择相应的抗生素， 遵医嘱在术后1～3 d给予患者抗感染治疗。指导早期下床活动以利肠功能恢复。第2天进行伤口换药， 术后第5～7天对于一般情况较好、排泄正常、无腹胀、进食正常、无腹痛、无发热、切口愈合好、无感染征象（红肿、硬结、渗液）、未有需要住院治疗的合并症、明确出院注意事项和伤口观察、门诊随访的符合出院标准的患者， 可以给予出院， 做好出院健康宣教。在临床路径护理实施的过程中， 应定期组织讨论分析， 以制定适合患者的护理方案， 在制定护理方案的过程中， 应让医生进行指导[2]。

1. 2. 2 对照组给予常规医疗护理。

1. 3 观察指标 观察比较两组的医护质量满意率、住院时间、并发症发生率。

1. 4 统计学方法 数据结果采用SPSS17.0统计学软件进行分析处理。计量资料以均数± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

两组观察项目比较， 观察组医护质量满意率、住院时间、并发症发生率明显优于对照组， 差异具有统计学意义（P

3 讨论

临床路径指的是针对某种疾病制定的一种标准化治疗模式和治疗程序， 属于一种临床治疗综合模式， 是根据循证医学的证据、指南对治疗组织、疾病管理的一种方法， 最终发挥规范医疗行为， 提高质量， 降低成本， 减少变异的作用。其内容简洁、易读， 适合多学科、多部门操作， 注重实施过程中的协同性、结果性、时间性。临床路径实施以护理人员为核心， 是护理人员护理患者的具体工作指引， 经过不断的改进和创新， 临床路径成为了多部位协作， 包含患者住院的一切医疗需求。国外应用临床路径较早， 应用范围较广， 国内引入临床路径较晚， 应用范围较小， 但作为一种单病种的质量管理手段， 临床应用效果显著， 现已经在本科多种疾病中运用。临床路径在实施的过程中， 需要参与人员进行充分的沟通、协调、配合， 进行全面管理， 控制重点环节。以安全至上， 质量第一的原则， 以患者为作为中心， 加强医生、护理人员、患者间的沟通合作， 规范医疗、护理行为， 提高医疗、护理质量， 提高医护质量满意率， 提高医护质量及竞争力[3]。本研究显示， 给予临床路径护理的观察组医护质量满意率、住院时间、并发症发生率明显优于给予常规医疗护理的对照组。

综上所述， 对急性阑尾炎手术患者实施临床路径护理， 可提高医护质量， 缩短住院时间， 减少并发症， 提高满意率， 值得临床推广应用。

参考文献

[1] 马集云， 吴燕子， 蔡艳， 等.临床路径在单病种管理中的应用.中国病案， 2008， 9（2）：22-25.

[2] 张逸芹.急性阑尾炎的围手术期舒适护理研究.中国中医药咨讯， 2011， 12（5）：77.

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手术室是涵盖妇科、产科以及五官科、外科为一体者，属于医院内的核心，而控制感染更是各科的重点。手术室护理质量高低将决定手术的成功率，故手术室需创立合理的护理质量控制体系，确保病患的安全。PDCA循环法[1]又称之为质量管理工作循环法，其于20世纪50年代而问世，分为4个阶段，即P（计划）、D（执行、）C（检查）、A（总结）等阶段，该管理模式更适用于手术室护理质量管理中。本院自2013年将PDCA循环法使用在护理质量控制管理中，取得显效效果，现将内容阐述如下。

1.PDCA循环法

1.1 计划阶段内容（P）

（1）收集全面临床资料：待手术室接到手术通知单后，由相应的巡回护士应全面了解手术病患的年龄、床号、性别以及手术时间、术式、麻醉方法等，做好术准备工作；后与病房护士交接，经病房护士同意后可对病患探访，了解病患的病情、是否有运动障碍、有无义齿和隐形眼镜，女性有无例假；而病史主要包含既往病史、现病况以及以往手术史；同时掌握病患的生活方式、心理变化、经济状况等。（2）依据资料，拟定护理计划：参照病患的收集资料制定详细的护理计划，用以护理干预指导。围手期护理应详细分为术前、术中、术后等干预计划。由巡回护理人员将整理的临床资料和本次手术的器械护理人员以及护理小组共同商讨、分析，依据不同病患的病情以及术式的差异性制定对应的护理方案。护理干预计划可涉及到术前的心理干预，对其胃肠道、口腔以及膀胱等准备工作；术中病患的心理变化、手术、生命体征观察；术后呼吸道、伤口疼痛干预等方面。

1.2 实施阶段（D）

1.2.1 术前干预 全部病患均会产生不同程度的负面心理，随着临床护理理念的转变，为满足患者的临床需求；故手术护理模式应体现人文化，以病患为中心。在对病患做相应的护理干预同时，向其讲解术前常规检查必要性、准备工作、注意事项以及留置管道的重要性等，消除病患心理的顾虑和疑问。如术前应嘱咐病患禁食，主要为避免麻醉和术后出现呕吐和反流现象；留置导尿管可避免出现尿潴留。针对术前的特殊措施，需由护理人员向患者讲解原因；像腹腔镜术前的饮食告知，嘱咐病患术前3d要食用低脂食品，防止食用全脂类奶粉、煎鸡蛋等能刺激胆囊收缩的物品，禁忌饱食。因而，每台手术护理人员都应根据护理计划行PIO记录。在与患者交流时，需做自我介绍、对病患行心理疏导等工作，提高患者的依从性。

1.2.2 顺利完成手术 病患进入手术室内，因陌生的环境以及手术器械的撞击声、检测仪器的声音均能使其产生不安感；对此，护士需利用通俗易懂的语言介绍手术的方法；介绍麻醉师以及手术师的资历。同时多给予患者鼓励，多与其沟通，回答其问题。如在更换时，需了解患者的舒服度，避免并发症出现。翻身动作需轻慢，禁止实施超过患者忍受限度的；麻醉中的头晕、嗜睡、疼痛和牵拉痛需向其解说。在获得病患信任后，可与其聊家常，使其生理、心理均处于最佳的状态中，有利于提高手术成功率。巡回护士需有序协助术者、手术师手术的开展，快速正确提供器械和药品，观察患者的生命体征和心理变化保证手术顺利开展。

1.2.3 术后无缝护理干预 完成手术需由巡回护士和麻醉师送病人回到病房，向病房护士交代手术方法、麻醉方式、术中用药情况和术中病患麻醉的情况，麻醉后的注意事项。及时通知患者和家属手术完成；对于术后疼痛者给予合理干预，指导病患尽早下床运动；预防潜在的并发症，促进患者快速恢复。

1.3 检查环节（C） 术后重在检查计划和落实情况，及时发现存在的弊端，并总结护理经验。故手术室护士长应随即开展随访工作，采用问卷调查法或者和科护士长共同查房；同时对巡回护理人员的工作情况合理评价，总结本台手术的不足。在实施质控管理中应根据本院护理综合量化管理标准，对工作人员手术规章制度落实、核心制度实施、输血流程以及管道标识落实、手术访视等工作予以量化考核；最终参照评分结果给予合理的绩效奖励，提高护理人员工作的积极性。

1.4 处理阶段（A） 在手术结束后，手术室护士长需根据检查结果及时开展相关的讨论，总结护理经验，重新审视规定；对于复杂型手术像开颅、开胸等之类术式要求护士定期查房，并实施相关的专题报道。

2.结果

PDCA循环法在手术室护理质量控制中，可将护理职责、人员合理分配、奖惩制度等合理化，使制度更加的人性化，管理更加科学化和系统化；同时还能提高护理人员的责任感，增加护理人员的凝聚力，使手术任务有序开展，提高手术的成功率，更有助于建设良好的医患关系。

3.体会

手术室象征着医院医疗技术的水平，是救治病人的核心场所，具有举足轻重的作用。因而每位手术室护士必须要有过硬的心理素质和护理能力，是干预行为更加可续化。而PDCA循环法更能保证医院的护理质量，其主要围绕4个环节[2]紧密展开，其以质量目标为核心；于每次循环护理质量管理中，都会使护理水准有所提高，在持续不断地的循环中将护理质量管理的内容不断丰富化。

参考文献

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【中图分类号】R714.7 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2010)2-021-04

围手术期合并症是指与手术诊疗疾病同时存在又相互独立的疾病。随着手术、麻醉理论与技术的拓展，手术范围及病人年龄的扩大，当今手术已经涉及全身任何组织、脏器，病人年龄也从胎儿到百余岁的老人，围手术期合并症的比率显著增加。因我国麻醉学科特殊发展史与目前管理体制，使目前在岗的部分麻醉科医师，尤其是县及县以下医院(简称基层医院)麻醉科医师缺乏系统的临床医学理论与技术学习培训。对围手术期合并症缺乏应有的重视，甚至缺乏对其识别与治疗的技能，使其成为当今临床麻醉医疗安全最大的风险因素。2006年1月至2009年2月间作者有记录的会诊处理的“麻醉意外”病例63例中46例与围手术期合并症未能识别或充分治疗有关。对此，本文结合相关的病例资料，就围手术期合并症识别不到位、治疗不充分导致“麻醉意外”的因素进行分析并提出改进措施，以引起麻醉科医师的重视。

1 围手术期合并症导致“麻醉意外”因素分析：

“麻醉意外”是手术麻醉期间发生的未能有效预测或预防性处理的可危及手术病人生命安全的严重麻醉并发症。任何事物的演变有其内在的规律，物不但对神经功能发挥作用，同样对神经支配的组织、器官产生作用，因而。麻醉期间生理功能监控成为当代临床麻醉管理的核心。因手术病人围手术期合并症使机体生理功能变化复杂化，增加了麻醉科医师麻醉期间生理功能调控、维护生命安全的难度，若对合并症不能适时有效地识别或有效地处理，尤其是麻醉期间忽视这些合并症对病人生理功能的影响，麻醉期间发生“意外”风险就会显著增加。分析相关病例资料，认为围手术期合并症导致“麻醉意外”的主要因素有：

1.1　缺乏围手术期诊疗的理念：存在合并症46例患者发生“麻醉意外”均有术前识别缺失、治疗不当等，调研其原因均存在“没有意识到……”的说词。显示其部分麻醉医师缺乏应有的围手术期诊疗理念。正确的理念是质量的保证。临床麻醉学在国外又称为“围手术期治疗学”，即麻醉科医师临床麻醉的技能不是单纯地以“无痛、肌松、镇静、无知晓”为管理目标，而是整体分析手术病人机体生理功能特点，适时、有效地监控手术、麻醉状态下机体功能的变化，给予有效地营养支持，最大限度地降低相关并发症，维护其生命安全。因而，整体分析、监控围手术期病人机体生理功能变化是麻醉科医师最基本的工作理念。“麻醉意外”案例分析显示，相关麻醉科医师专业技能相当地娴熟，因缺乏围手术期诊疗的基本理念，不能有效地整体分析、监控手术病人的生理功能，麻醉前不能有效地识别并充分治疗合并症，麻醉期间出现“难以解释的生理功能变化"SL不能适时有效地治疗而导致“麻醉意外”。如女性、42岁，拟腰硬联合神经阻滞下行子宫肌瘤剔除术。快速扩容同时L1-2间隙硬膜外置管，L3-4间隙布比卡因15mg重比重液腰麻，恢复平卧位后5分钟麻醉平面满意准备手术时病人出现显著地低血压、心率快伴重度低氧血症，行紧闭面罩吸氧时病人咳大量泡沫痰，听诊双肺湿罗音。意识到发生了急性心衰。当场医师不能解释并不能有效处理而急会诊。电话指导治疗同时迅速到场，检查全导心电图、结合术前胸片并详细询问病史，考虑为病毒性心肌炎致肥厚性心肌病。术后进一步检查超声并经心脏内科专家会诊确诊肥厚性心肌病。

1.2　缺乏学术沟通致相关专业医师“共同缺位”：46例存在围手术期合并症手术病人中31例手术主管医师和麻醉医师都未能适时有效识别并充分治疗，且基本是高血压病、冠心病、糖尿病、肺部感染等常见内科疾病。随着新卫生体制改革的深入，许多医院手术病人成倍增加，医护人员高负荷工作状态下不能适时有效地知识更新及学术沟通，尤其是相当部分医护人员专业技能快速提高，但整体分析与处理能力不足。如小儿手术病人人院后发生肺部感染，儿科治疗“痊愈”一周内手术，麻醉科医师应用氯胺酮麻醉，术中出现急性肺水肿、低氧血症或支气管痉挛等“意外”。调查发现相关手术医师对物的副作用不知晓，麻醉科医师未详细询问病史或对小儿呼吸系统感染“痊愈”后病理生理变化与物的相互关系认识不足。作者对此种现象称为围手术期诊疗的“共同缺位”。这种“共同缺位”的现象在基层医院并不少见。尤其是麻醉科体制未到位的医院，麻醉科医师思维观念停留于“麻醉术”状态，而手术医师对麻醉学科理论与技能发展知之甚少。加之工作量增大同时，医护人员缺乏知识更新机制与愿望，管理者追求经济效益而对医疗质量内含建设缺乏相应的措施而出现“共同缺位”现象。

1.3　围手术期合并症处理与麻醉操作时机把握不当：46例患者中13例“麻醉意外”为合并不同程度的高血压病拟行下肢、下腹部手术者，术前血压调控“正常”。人手术室血压≥180／110mmHg。麻醉科医师主观上认为椎管内麻醉后生理变化使血压自然降低而先实施麻醉操作。而患者不能耐受麻醉刺激或椎管内神经阻滞生理变化导致血压剧烈波动。诱发高血压病危象、一过性脑缺血、急性心衰肺水肿、心绞痛发作等“麻醉意外”的发生。尚有1例合并高血压病的胫腓骨开放骨折老年患者急诊人手术室。监测血压240／130mmHg，病人诉头痛、视力模糊。麻醉科医师嘱病人舌下含化硝苯地平片同时给予咪达唑仑5mg肌注。观察30分钟血压降至140／90mmHg后实施椎管内麻醉操作，手术开始时手术医师发现患者下肢加压结扎带未定时松解至小腿、足部缺血坏死，最终实施截肢而形成医疗事故。这些案例表明术前合并心脑血管疾病者，若术前未能适时诊断，手术日心理紧张、恐惧或术前治疗不充分等。病人接人手术室后病情可出现反复或加重，若麻醉科医师对其风险认识不足，盲目地麻醉操作，进一步加重患者生理与心理伤害刺激则可诱发严重内科并发症的发生。因而，麻醉科医师须具备基本的常见内科急症处理技能，有效地识别高血压病、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等风险因素，学习积累围麻醉期处理经验，尤其是把握高风险合并症处理时机及麻醉操作与管理对这些高风险因素的影响。丁香园麻醉疼痛版中有学者强调麻醉科医师须有“9811”风险意识，即98％的手术病人常规处理没有问题，但1％的麻醉病人可能存在对物的高敏或发生麻醉操作意外：1％病人因术前存在合并症危及麻醉的安全。麻醉科医师重点管理对象是两个1％，而非98％。同时，这些案例提示麻醉科医师须掌握常见围手术期合并症应急处理技能，树立整体分析、病情评估理念，动态地评估手术病人整体生理功能变化及与手术、麻醉的相互影响。适时调控生理功能指标，切忌孤立地评估、处理合并症或盲目地麻醉操作与

管理。

1.4　麻醉监测不到位致围手术期合并症识别与治疗失误：会诊处理的63例“麻醉意外”案例不同程度地存在麻醉监测不到位现象。其中21例术前确诊为合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、营养不良患者，麻醉期间仅常规监测Bp、SpO2、ECG和RR等指标，缺乏血糖、血气或呼末二氧化碳分压、电解质监测意识与风险判断技能，其中因高血糖症11例、高碳酸血症6例、低钠血症4例等因素导致麻醉苏醒延迟。更有1例术前合并支气管哮喘的急诊剖宫产孕妇，入室先行椎管内神经阻滞麻醉操作，5分钟完成操作后发现病人重度紫绀，意识不清，连接监测发现SpO242％、心率28次，分钟，紧急准备复苏抢救药物、设备时发生呼吸、心跳停止。虽孕妇心肺复苏后快速剖宫产取出新生儿经抢救保全其健康，但产妇最终成为植物人。当今。多功能监测仪普及到所有开展手术麻醉的医院。监护设备的使用极大地提高麻醉科医师麻醉管理质量。但围手术期如何有效地规范应用监测仪器?如何针对个体病人病理生理特点确定适宜的监测方案?值得麻醉科医师认真地思考!这些教训提示麻醉科医师不能满足于麻醉手术病人的常规监测，须依据病人个体生理功能及病理生理变化特点，确定适宜的围麻醉期监测指标。动脉血气分析、末梢血糖监测、快速电解质检测、适时血常规检测等辅助检查目前均可达到适时监测的要求。作者单位2007年以来，麻醉期间常规监测末梢血糖，不但适时调控合并糖尿病手术病人麻醉期间血糖值，尚能适时处理危重手术病人应激性高血糖症。此外，当今循证医学时代，证据化临床诊疗应当是临床医护人员提高医疗质量。确保医疗安全的基本理念。麻醉科医师围手术期诊疗证据就是个体化的生理功能监测数据，因而，数据化麻醉管理应当是当代麻醉管理的基本特点。

2　围手术期合并症的有效识别与充分治疗：

综合上述，围手术期合并症的有效识别与充分治疗应建立于规范的术前检查与评估之上。随着各级各类医院管理规范及各专业诊疗指南的实施，常见围手术期合并症的识别应当是能够做到的。而对其充分治疗尚存在不少的争议。实际临床麻醉中尚有许多问题需要提高或理顺，对此，提出下述围手术期合并症有效识别及充分治疗的措施与各位同道讨论：

2.1　提升围手术期诊疗理念，强化在岗麻醉科医师临床诊疗技能的培训：人类任何理念的形成需要知识获取、社会支持与干预措施等三要素。麻醉科医师围手术期临床诊疗理念的培养同样需要不断地围手术期诊疗知识的学习培训、获得相关领导与其他专业医师的支持条件下的学科管理体制的完善、临床技能考核措施的落实以提高麻醉科医师学习与应用的动力。为此，中华医学会麻醉学分会、中国医师协会麻醉科医师分会等学术组织提请卫生部实施的专科医师培训、住院医师培训计划均是以围手术期诊疗为基础，强调围手术期诊疗在麻醉学科专业技能中的重要性。但现实问题是对当今在职麻醉科医师，尤其各级各类医院麻醉学科带头人或骨干(中高职称麻醉科医师)围手术期诊疗理念与技能培训。大量事实证明，只有目前在岗骨干麻醉科医师具备围手术期诊疗理念及相应的技能，方能逐步带动全体麻醉科医师围手术期诊疗水平的提高，进而降低围手术期合并症导致的“麻醉意外”发生比率。如今，卫生部及各级卫生行政部门已经开展基层医院内科、外科、儿科等专业医师的培训，麻醉学专业预计不久的将来也会开展。关键是麻醉科医师培训的内容仍是传统“麻醉术”还是围手术期诊疗，是实施三级学科培训还是二级学科教育，值得麻醉学界关注。

2.2　完善、提高麻醉前病情评估质量，明晰手术、麻醉适应证：因术前合并症导致“麻醉意外”关键原因是麻醉科医师或／和手术医师术前对合并症未能有效地识别并充分治疗。严格依据麻醉前病情评估流程，全面询问既往病史、手术麻醉史基础上，细致地对基本生命体征、重要脏器进行系统检查，结合必要的辅助检查等进行整体评估手术病人的病情，适时发现合并症，并评估术前治疗效果。然而，因目前医疗市场竞争；新卫生体制下政府与医疗保险部门对医疗费用的控制；民众对慢性疾病知晓、诊断与治疗的依从性低；少数病人或亲属对既往病史或手术麻醉史有意或无意的隐瞒；医院辅助检查设备不足等因素均可能导致术前手术病人重要疾病信息采集不全或遗漏，术前病情评估缺陷，甚至遗漏重要的合并症，增加手术麻醉的风险。对此认为，围手术期临床医疗服务中有必要引入健康管理的理念与措施，从手术病人健康维护的角度，全面、详细地采集病人个体健康风险数据，评估手术、麻醉风险同时有效地评估手术病人存在的健康风险因素及对麻醉医疗安全的影响，从健康管理的角度评价手术、麻醉的适应证，制订适宜维护手术病人健康安全的手术、麻醉计划。健康管理理念与技能不但可完善术前准备与手术病人生理功能的调控措施，尚可改变传统生物学模式下医护人员单纯的疾病诊疗理念，增加手术病人心理、社会、环境等健康风险因素分析、评估与调控，尤其是麻醉前病情评估中关注手术病人心理状态、亲属支持状况与手术麻醉对未来健康环境的影响等。有助于对手术、麻醉适应证与时机的全面评价，拓展围手术期临床诊疗思维空间，重新审视手术、麻醉适应证。

2.3　提高麻醉前合并症治疗质量。提高相关病人手术麻醉的耐受力：虽然当今大多麻醉科医师临床技能在麻醉期间可以有效地调控手术病人术前合并症的病情。但术前合并症对机体生理、病理功能的影响因个体差异而千差万别，加之，手术病人心理承受能力的差异与麻醉科医师技能不同，术前合并症对麻醉期间生理功能调控的影响同样是参差不齐。所以，除危及生命的急诊手术外。原则上所有术前合并症从理论、麻醉医疗安全角度考虑均应当进行充分治疗，尽可能地使手术病人麻醉前健康状态调控于“最佳”状态。如高血压病患者麻醉前血压应当调控到≤130／80mmHg；糖尿病患者麻醉前应当调控至GIu8.6mmol几以下；室性心律失常者应当调控至室性早搏≤8次／分钟等。而对目前围手术期合并症治疗中争议较大的麻醉前降压药物的调整、术前肺部感染者手术时机的把握、月经期能否手术、阻塞性肺功能障碍者手术指标的确定等，尤其是术前合并二种及以上合并症危重手术者手术时机的把握建议以现有临床诊疗指南为基础，结合各自医院设备、技术条件，尤其是主麻医师的技能水平个性化地评估与把握。多学科会诊或病理讨论是危重手术病人术前处理的基本原则之一，麻醉科医师应当充分认识多学科会诊的重要性，主动参与、申请与主持危重手术麻醉病人多学科病理讨论，有效地评估麻醉前合并症治疗效果及对麻醉医疗安全的影响，不断提升自身围手术期诊疗质量。“先做学生，后做老师”是当今麻醉科医师拓展临床诊疗技能应当遵循的基本途径。此外，各级各类医院的学术委员会以自身医院设备、环境与医护人员素质为基础，依据相关临床诊

疗指南与医院管理制度，制订适宜本院临床需求的围手术期诊疗规范或临床路径，并实施动态地医疗护理质量管理，为当今医院管理的重要内容，麻醉科管理者及所有麻醉科医师应当积极主动地参与其中，在实践中提高自身理论与技能。

篇10

青岛大学医学院附属青岛市海慈医疗集团，山东青岛 266033

[摘要] 目的 探讨四维满意度调查对提高手术室护理工作质量的影响。方法2013年9月—2014年8月期间设计并发放外科医生、麻醉师、外科护士、患者四个维度的满意度调查问卷，根据调查结果对手术室护理工作进行相应的干预。结果 比较实施四维满意度调查前后的护理质控成绩，护理安全由原来的（88.9±7.2）分增长到（93.5±5.8）分，消毒隔离由（90.3±8.9）分增长到（96.7±7.5）分，急救药械由（89.6±8.4）分增长到（95.4±6.7）分，护理文书由（84.4±9.8）分增长到（92.7±8.9）分，教育培训由（86.4±7.6）分增长到（91.8±9.4）分，差异有统计学意义（P＜0.005），实施四维满意度调查前后，外科医生对手术室护理工作的满意度由（85.5±10.7）分增长到（97.4±9.2）分，麻醉师对手术室护理工作的满意度由（88.5±12.3）分增长到（98.4±13.2）分，外科护士对手术室护理工作的满意度由（86.5±15.1）分增长到（97.9±10.5）分，患者对手术室护理工作的满意度由（85.9±11.2）分增长到（98.1±10.6）分，差异有统计学意义（P＜0.001）。结论 四维满意度调查有助于提高手术室护理工作质量。

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关键词 ] 四维满意度调查；手术室；护理质量

[中图分类号]R47　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2015）01（b）-0088-02

手术室是医院全体手术科室的运转枢纽，工作风险大、涉及环节多、技术要求高，手术室工作质量的高低直接影响到手术的好坏乃至成败，而护理工作也是其中非常重要的组成部分，细微的差错就可能会给患者造成巨大伤害，甚至危及生命。目前，患者满意度评价在国内逐步成为全面衡量护理质量中非常重要的指标，以是否能够满足病人的要求作为评价的依据，也有文献通过对手术医生的满意度调查评价手术室护理质量[1]，来分析手术室护理工作中的缺陷，但若仅适用一种形式的满意度来衡量手术室护理质量，评价的准确性和全面性不足，对手术护理工作的指导作用也缺乏有说服力的依据。在 2013年9月—2014年8月期间，该院高度重视满意度调查工作，创新满意度调查方式，调研外科医生、麻醉师、外科护士、患者对手术室护理工作的评价，通过问题的整改落实，健全相关制度，完善服务措施，最大限度地满足临床科室及患者需求，取得了一定成效。现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取该院手术量大、与手术室联系密切的手术科室的外科医生、外科护士，手术室麻醉师，随机选取部分患者或家属各30名为调查对象。调查对象医务人员中男性52名，女性38名，高级职称6名，中级职称58名，初级职称26名，涉及专业包括普外科、骨科、神经外科、泌尿外科、妇产科、口腔科、眼科、心胸外科等。

1.2方法

1.2.1满意度调查表的设计根据手术室护理工作的性质，经过查阅相关文献[2-3]，咨询业内护理专家，设计4种调查问卷，包括外科医生版、外科护士版、麻醉医师版、患者版，每种调查问卷侧重点不同，外科医生版主要围绕手术安排、器械准备、三方核查、手术配合、应急处理等内容，外科护士版主要包括手术交接（包括患、药品、管路等）、手术期间护理文书规范、术前术后访视等内容，麻醉医师版主要包括麻醉前准备、三方核查、术中配合、术后苏醒管理等内容，患者版主要包括术前术后访视、术前准备、隐私保护、护患沟通、人文关怀等内容，给出非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意5个等级，各赋分值：5、4、3、2、1。每种调查表附有调查对象最满意的手术室护士及对手术室护理工作的建议。

1.2．2调查方法手术室满意度调查每季度进行1次，护理部成立手术室护理工作满意度调查小组，由专门经过培训的调查人员负责到麻醉科、各病区发放调查问卷，解释表格填写方法。调查表不记名，填完后当场收回，尽量避免干扰因素。表格收回后进行统计分析，统计结果在手术室护理专题会上组织讨论，必要时召开手术室临床科室联席会，对存在的问题进行探讨，找出手术室护理工作存在的隐患或缺陷，提出相应的改进措施，进行针对性的制度完善、流程优化及业务培训，将整改情况列为下一季度满意度调查的追踪内容，直至整改落实到位。此外，将满意度调查结果与科室护理绩效考核相结合，给予“最满意护士”一定程度的奖励。

1.3统计方法

应用spss13.0统计软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验。

2结果

通过满意度调查，护理部组织召开手术室护理工作专题会6次，手术室临床科室协调会2次，共完善手术室护理工作制度、流程10余项，推出优质护理举措3项。

建立围手术期护理安全与优质护理服务专项标准，关注病人交接转运与安全查对，加强细节服务，通过病房与手术室床边交接双人核对、护送转运途中亲情交流，术前等候时专人沟通与心理护理等举措，缓解患者术前恐惧感。

修订手术交接单，确保手术病人术前术后用药、皮肤、切口、管道等交接准确性；建立手术结束主动沟通制度，保证病房医护专人、及时、做好充分准备迎接术后病人。

加强对手术安全核查、术前术后访视、术前术后规范交接专项督查，全年手术安全核查落实率100%，术前术后规范交接执行率100%。

经过一年的系统分析调查后，手术室各项护理工作质量逐步上升，外科医生、外科护士、麻醉医师、患者对手术室护理工作满意度也逐步提高，围术期护理工作和谐程度逐渐达到理想状态，结果见表1、表2。

3讨论

3.1四维满意度调查可多层次、全方位的评价手术室护理工作质量，为持续提高手术室护理工作质量提供依据

手术室工作环节多而复杂，护理风险无处不在，且后果严重，任何一个环节稍有不慎，都有可能使潜在的护理安全隐患转变成实际差错事故，给患者造成难以弥补的损失[4]。刘红通过医生满意度测评改善手术室护理工作，罗丹阳应用患者满意度调查发现工作中存在的问题，分析原因并提出整改措施，提高整体业务能力，逐步提高护理质量，但都存在调查对象单一，信息收集不全面的问题。该院创新使用外科医生、外科护士、麻醉医师、患者四个维度的满意度调查，改变了单一形式满意度调查导致的信息收集不及时、不全面、不准确的现象，从多个角度进行评价，可以真实地反映手术室护理工作的真实情况，有利于及时了解、分析护理管理、业务上存在的不足和缺陷，为制定有效的持续整改措施提供依据，使科室护理质量得以提升，是护理质控体系不可或缺的环节。

从表1可以看出，实施四维满意度调查后，手术室护理质量得到明显提升，各项护理质控成绩显著提高，护理安全由原来的（88.9±7.2）分增长到（93.5±5.8）分，消毒隔离由（90.3±8.9）分增长到（96.7±7.5）分，急救药械由（89.6±8.4）分增长到（95.4±6.7）分，护理文书由（84.4±9.8）分增长到92.7±8.9分，教育培训由（86.4±7.6）分增长到（91.8±9.4）分，差异有统计学意义（P＜0.005），实施四维满意度调查前后，外科医生对手术室护理工作的满意度由（85.5±10.7）分增长到（97.4±9.2）分，麻醉师对手术室护理工作的满意度由（88.5±12.3）分增长到（98.4±13.2）分，外科护士对手术室护理工作的满意度由（86.5±15.1）分增长到（97.9±10.5）分，患者对手术室护理工作的满意度由（85.9±11.2）分增长到（98.1±10.6）分，差异有统计学意义（P＜0.001）。

3.2四维满意度调查方法将竞争机制引入手术室管理，为鼓励医护人员良性竞争创造了条件，有利于增强每位护士的进取心和积极性

在四维满意度调查过程中，手术室护理人员接受所有合作人员和患者的监督，有利于增强护士的进取心和积极性，满意度调查结果与绩效考核挂钩的做法也让护理人员充分感受到多劳多得、优劳优酬的实惠，从而形成良性循环，在手术室护理团队出现了“勤奋学习、努力工作、争先创优”的良性局面。科室借此契机，完善手术室护理教育培训体系，根据护士层级制定具有针对性的培训计划和重点，对新入科护士实施路径化培训，切实提高了全科护理人员的业务水平和工作积极性。

3.3四维满意度调查使手术室医护关系、护患关系、临床科室手术室医护、护护关系更加融洽

手术室护理工作的特殊性使得手术室护士与跨科室的外科医生、护士以及麻醉师、患者之间均有不同程度的工作交接，相比其他科室而言，工作环节显得更加复杂，却并未建立适当的沟通途径。手术医护协作不默契不仅影响整体的团结，而且因矛盾印发言语冲突时，影响工作情绪及患者对手术的信心，成为诱发医疗纠纷的隐患，严重时关系到手术成败，影响患者的生命安全，导致医疗事故[3]。通过四维满意度调查，及时将各方面的意见与建议反馈给手术室护理人员，并通过专题会、联席会的形式迅速解决了沟通协作中存在的隐患，及时消除了负面情绪，使得围术期各环节衔接更加顺畅，配合更加默契，关系更加融洽。

综上所述，手术室护理工作四维满意度调查结果是护理质量管理的重要环节，满意度的高低可以直接反映手术室护理业务水平的高低，是对手术室护理工作客观公正的评价。它是完善手术室护理管理，加强手术室护士培训，优化围术期护理流程，提升围术期护理服务的重要依据，使手术室护理管理工作有的放矢，最终目的就是培养高素质的手术室护理团队，提高手术效率和质量[6]。四维满意度调查只是手术室护理质量管理的一项辅助手段，护理人员对围术期护理技能的掌握、护理工作流程的优化、科学规范的管理才是提高手术室护理质量的关键。在日常管理中，充分发挥护理人员的主管能动性，及时强化护理工作中的薄弱环节，合理运用现代管理工具，对出现的问题持续整改追踪，确保实施效果。

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参考文献]

[1]张荣.手术医师对手术室护理满意度调查解析及决策[J].临床合理用药，2012，5（17）：138.

[2]胡玲，蒲琴.满意度测评对手术室护理质量的影响[J]，临床合理用药，2013,6（2）：39-40.

[3]孟发蓉，何晓蓉.我院手术室护理工作满意度调查分析及对策[J],中国社区医师，2013,15（2）：268-269.

[4]张海伟，杨美玲，冯建萍.医生对手术室护理工作满意度测评量表的研制及其应用[J],护理研究，2013,27（11）：3574-3575.

[5]全寒珍，蒋维连.手术室护理风险管理的研究进展[J],当代护士，2013（11）:14-15.