农村医保基金管理范文

导语：如何才能写好一篇农村医保基金管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

［关键词］智利模式；农村社会养老保险；保险基金；基金管理

1 “智利模式”简介

智利模式的基本内容，是以个人资本为基础，实行完全的个人账户制，将个人工资总额的10%存入个人账户并进行积累，并且交由私营机构投资管理，最终个人账户中积累的储蓄及增值收益作为个人养老金的资金来源。

1.1 养老基金的筹集方面

智利实施的是政府立法和监控，民营机构具体操作，个人账户强制储蓄，政府承担最终风险。保险费完全由个人负担，雇主不承担缴费义务。雇员按月缴纳养老保险费(月工资的10%)，缴费金额全部记入养老金的个人账户。

1.2 养老金的管理和运营方面

智利的基本做法是，由多个竞争性的私营养老基金管理公司(AFPs)来负责个人账户养老金资金的管理并进行市场化的投资运作，利用投资回报收益使养老基金升值。

1.3 养老基金投资监管方面

智利政府采取严格的数量监管模式。同时，为了保证养老基金的安全，政府成立养老金管理公司总监署(SAFP)来管理各公司的运营状况。

2 我国农村社会养老保险及基金管理状况

目前我国的农村养老方式主要依靠家庭养老，同时辅助于“五保”制度。从全国各地试点的新办法与传统农村社会养老保险基金监管制度实施方案比较来看，新型农村社会养老保险基金监管原则明确、模式统一，新制度已经较原有监管制度有了显着的有效性和先进性。但是，它同时也存在着一些问题，主要表现在管理不够规范、监管缺失、基金保值增值方式单一、法律制度不完善等方面。

3 我国农村社会养老保险基金管理存在的问题

3.1 养老保险基金被挤占、挪用，造成基金流失

养老保险基金、待业保险基金必须专款专用，任何部门、单位和个人都无权挪作他用；国务院也多次明文规定不得挪用社会保险基金。

3.2 预筹积累为特征的储蓄型保险制度导致养老基金互济性差

现行的农村社会养老保险以个人缴费为主，集体经济予以适当补助，投保对象平等享受集体补助；与城镇养老保险相比，最大的区别在于其并不具有互济性。

3.3 农村养老保险基金投资渠道单一，保值增值能力差

个人账户基金的投资收益率将直接影响到个人未来养老金的给付，影响到老年人的生活水平。积累制养老金制度下形成的巨额个人账户养老基金将面临巨大的通货膨胀风险和经济增长风险。

4 “智利模式”给我们的启示

4.1 政府在投资运作中的作用发生转变

在公共养老保障体系中，政府由直接包办养老基金投资运作转为由专门的投资管理机构负责基金的投资运作。政府职能转向投资运作的监督和管理，养老基金的行政管理和投资管理适当分离。这是一个基本经验。

4.2 不同类型养老保险基金应该采用不同的管理模式

个人账户基金属于基本养老保险范畴，应该实行政府机构管理模式。但应该与统筹账户基金的管理完全分开，以有效避免个人账户资金被统筹基金挪用。全国社会保障基金是由全国养老保险基金理事会统一负责筹集的，由全国社会保障基金理事会进行管理。补充养老保险基金管理，可以建立独立的补充养老基金会。

篇2

关键词:监督;管理;扩面;保障;待遇;支付

医疗保险基金是保障整个基本医疗保险制度正常运转的基础,事关参保人员的切身利益,是群众的“保命钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息的公开化,如何加强医疗保险基金管理,确保其安全有效运营,已成为当前研究的一个重要课题。加强医疗保险基金管理,当务之急应做好两件事,一是做好外部基金监管,二是加强内部基金控制。通过制定规则、加强监督、信息公开等一系列制约手段来保护参保者的利益,从而为基金管理创造良好的外部环境,以确保基金安全运行。

在医疗保险基金管理的过程中,有效的行政监督将对基金运转方向起到正确的引导作用。《社会保险基金财务制度》中明确规定“劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收支和结余情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并向政府和基金监督组织报告。”这一规定界定了基金监督的主要部门、基金监督的范围以及基金监督结果的处理过程。

医疗保险制度建立之初,国务院[1998]44号文件就明确提出“统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,以加强对基本医疗保险基金的社会监督”,这项规定体现了基金监管的社会化职能,如何运用好这项职能,对于加强医疗保险基金管理具有深远的意义,因为这种来自于不同群体的基金监督组织可以从不同的角度审视监督医疗保险基金管理使用情况,促使经办部门更全面的管理老百姓的“治病钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息公开化作为参保人员有权了解基金收支动向,监督基金使用,以维护自身的利益,这种合理知情权,要求医疗保险经办部门及时向社会公告基金收支和结余情况,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社会监督。因此,笔者认为主要从以下几个方面入手:

一、扩面征缴,不断扩大基金规模

一抓缴费基数的申报稽核,保证缴费基数“应报尽报”,保证基金的合法来源;二抓基金收缴,采取灵活缴费形式,确保基金“应收尽收”,增强基金抗风险能力。要确保扩面征缴数据的真实性,扩面征缴任务制定不合理,尤其是任务指标偏高将可能导致数据虚高而失真,为避免此状况的出现,应着重抓好“两个结合”。一是扩面征缴需结合不同地方实际。各地工农业发展规模不同,经济水平参差不齐,导致医疗保障各险种发展态势不一致,工业发达地区职工医保容易扩面征缴,农业为主地区新农村合作医疗容易扩面征缴,老城镇居民医保容易扩面征缴,而相对来说流动性大,工作不稳定的人群基金征缴的难道就大一些。二是制定扩面征缴任务需结合不同时段的实际,根据情况变化做相应的调整。扩面征缴随时间发展态势当为抛物线形,即早期由于政策了解少,医疗保障险种少,扩面征缴有一定难度;中期,随着政策的广泛宣传,广大民众医保参保意识的增强,扩面征缴相对容易。但是,目前随着医疗保障逐渐走向全覆盖,加上金融危机的负面影响,扩面征缴难度再次加大。

二、加强管理,确保医保基金安全运行

(一)医保基金是“救命钱”,应谨慎科学使用。

城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。基金筹集后,一部分划入个人账户用于门诊治疗,其余部分用于职工住院治疗;城镇居民基本医疗保险基金由各级财政补助和个人分不同情况缴纳筹集,基金筹集后一部分用于居民门诊治疗,其余部分用于居民住院治疗。由此可见,医保基金的总数是有限的,其作用为参保对象出现疾病时用于疾病治疗是“救命钱”,不可以滥用。一定要明白基金必须慎之又慎的使用,保证每一分钱都用在刀刃上,用在人们群众最需要的时候。

(二)加强监察的力度,及时查堵漏洞。

目前由于种种原因,在医疗保险基金的管理上确有骗取医保基金、滥用医保基金现象的存在。当前通过超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内服务项目、造假病历挂床、分解住院等手段骗取医保基金、允许个人账户刷生活用品滥用医保基金等违规现象屡禁不止。因此有关管理部门应该加强监察的力度,注重从源头上及时查堵漏洞,确保保险基金每一分钱的使用都必须做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容许有骗保、诈保的现象出现。

(三)用制度规避风险,科学实施监管。

医保基金的管理是整个医疗保险工作的核心问题,实行全民医保后,将有大量高风险人员进入社会统筹,对医保基金支付能力是巨大挑战,最大限度地保证医保基金合理使用,成为顺利推行全民医保工作的关键之一。有无健全的医疗保险基金管理机制,有无人品正、业务熟、作风硬、守规矩的基金管理队伍,能否对医保基金实行有效的监督管理,是医疗保险能否健康运行的关键环节。能否管好、用好、控制好医保基金,从某种意义上说,可能比征缴还难、还重要,“三分征缴、七分管理”,就是精辟的概括。在稳步推进医疗保险健康发展过程中,必须自始至终把基金监督管理作为各项管理的核心和重中之重来抓实抓好抓到位。

(四)明确基金管理要求,保障基金使用安全。

基金管理是手段,实现医疗保障是目的,基金管理部门应该结合国家有关规定,进一步明确管理要求。一是医疗保险基金要纳入财政专户管理,做到专款专用,收支两条线,任何单位和个人不得挤占挪用,任何一级领导都无权乱批条子,不能搞“体外循环”,医疗保险基金只能用于保障参保人员的基本医疗,结余部分除留一定的储备金、周转金外,只能用于购买国债和定期存款,不能用来搞投资、买股票;二是统筹基金要以收定支,量入为出,保证收支平衡;三是医疗保险经办机构的事业经费不能从基金中提取,由各地财政预算解决;四是建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和审计制度;五是要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗方代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,并定期向社会公布基金收支情况,加强社会监督。

三、做到平衡收支,确保待遇支付

篇3

关键词: 居民医保;新农合;对比分析;新型医疗保险

中图分类号:C9

文献标识码:A

文章编号:1672-3198(2010)17-0098-01

1 城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险基本情况,政策要点对比

两种保险的基本情况

1.1 统筹层次、参保人数、筹资标准、缴费情况对比

昭通市现有人560万人,2009年新农合参保人数是4561147人, 居民医保参保人数是162329人。

统筹层次的比较:新农合县级统筹,各县区政策都有差异,居民医保地市级统筹,实行全市统一政策。

筹资标准的比较:新农合每人每年100元,居民医保筹资标准为每人每年220元,单纯从数额上比较,新农合的筹资标准低于居民医保,从筹资总额来看,居民医保是3571万元,,新农合45611万元,居民医保只占的新农合的7.8%

财政补助的比较:2008年新农合人均补助80元,而居民医保人均补助达到110元,约是新农合的1.38倍。

参保缴费类别的比较:新农合参保人员类别较为单一,未能体现出缴费补助向低收入人群倾斜,而居民医保中的孤儿、孤寡老人参保不用缴费,低保人群、学生儿童中的独生子女参保缴费后还可以全额报销。

1.2 运作模式、医疗服务水平对比

新农合全采用手工操作,运作成本低,但漏洞较多,居民医保采用开发专门软件,计算机连网操作,漏洞较少,但运作成本较高。

新农合定点医院为乡镇卫生院,居民医保门诊则可在市区社区卫生中心就医,住院可在市内二、三级综合性医院或专科医院,因此,居民医保的就医环境和医疗技术资源相对具有一定优越性。

1.3 医保待遇对比

支付限额的比较:新农合门诊最高支付限额为每年200元,住院每年2万元,居民医门诊不予报销,住院每年最高支付限额为3万元。

生育费用的比较:对符合计划生育政策的生育费用,新农合参保人员按规定报销,居民医保则不能报销。

住院费用的报销比较:居民医保基本医疗保险一级医院平均报销比例75%,二级医院报销比例65%,新农合一级医院平均报销比例为80%,二级医院报销比例为70%,都比居民医保高5个百分点。

1.4 基金管理

基金管理对比:2009年新农合共收入45611万元元,支出44029万元,基金使用率96.53%。居民医保收入3571万元,支出566.5万元,基金使用率15.86%(居民医保2009年7月1日才启动,预收2010年上半年交费,但基金结余还是过大)。

2 结论

(1)与新农合相比,居民医保政策复杂,使人难以理解大部分参保人都反映城镇居民医疗保险政策太复杂了,是“内行说不清,外行听不懂”。相比新型农村合作医疗保险,无论是参保缴费、还是医药费用报销管理都简单易懂,人们更容易接受哪一种,自然明了。

(2)与新农合相比,居民医保个人缴费更高,小额医药费用报销比例更低根据政策,居民医保成年人缴纳每人每年90元,未成年人每人每年40元,新农合只要每人每年缴纳20元,而小额医药费用报销政策农民比居民可以享受到更多实惠,虽然大额医药费用居民报销更多,但能享受到这种待遇的人群较少,居民政策与新农合政策相比缺少吸引力,故宣传效应不高。

(3)与新农合相比,居民医保没有将生育费用纳入报销范围。这是一个比较直接的对比,生育费用对一个家庭来说是一笔不可缺少的开支,居民医保并没有将这项费用纳入报销范围,使人会很直观地进行对比。

(4)新农合与居民医保隶属于不同的部门,有时为完成任务,出现在城乡结合部争抢参保人的现象。

3 相关思考

(1)两种保险应提高政策吸引力、使政策惠及面广,惠及程度深。重新调整药品目录,将一些物美价廉的适用于基层的药品纳入目录内;适当降低住院起付线;适当提高一、二级医院基金报销比例,或者不再设立医院级别限制,完全放开,只用起付线来控制转诊转院;将生育费用纳入城镇居民医疗保险的报销范围。

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国务院日前印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称《意见》），就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求。

《意见》就整合城乡居民医保制度政策明确提出了“六统一”的要求：一要统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资，合理确定城乡统一的筹资标准，现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步提高门诊保障水平。四要统一医保目录。由各省（区、市）在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化，制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。五要统一定点管理。统一定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。六要统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

《意见》明确，城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。整合现有信息系统，做好必要的信息交换和数据共享，强化信息安全和患者信息隐私保护。系统推进按人头、按病种付费等支付方式改革，推动形成合理的医保支付标准，引导医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。

《意见》强调，整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，各省（区、市）要于2016年6月底前对制度整合作出规划和部署，各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。

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《意见》引起社会广泛关注，专家认为，这一政策的核心在于“公平”二字，是推进医药疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。

各项要求明确

《意见》表示，城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。

为整合城乡居民基本医保，意见提出“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。意见明确提出了工作进度和责任分工。各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，确定时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，落实责任制，确保各项政策措施落实到位。

不仅如此，各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。

在筹资方面，意见提出，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2-3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

各地要完善筹资动态调整机制，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

制度更加公平

为整合城乡居民基本医保，《意见》提出“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

“这意味着城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。”国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说。

目前，我国全民医保体系基本形成，覆盖人口超过13亿，但仍分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、医疗救助四项基本医保制度。

近年来，随着经济社会快速发展，制度城乡分割的负面作用开始显现。顾雪非说，医保制度不统一带来的问题主要在于“三个重复”：同一区域内，居民重复参保、财政重复补贴、经办机构和信息系统重复建设。

顾雪非认为，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义，整合城乡居民基本医保只是一方面，还需发挥大病保险、城乡医疗救助、疾病应急救助等多项制度的合力，切实提高保障水平，进一步降低居民就医负担。

保障待遇更加均衡

山东，是全国首批实行城乡居民医保并轨的省份之一，自2013年底开始逐步建立并实施全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。

实施“两保合一”后，家住山东潍坊临朐县上林镇东洼子村的王庆海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我们住院医疗费全部自己付，出院后再回去报销。现在，我的住院费在医院可以直接报掉了。”实施城乡医保一体化后，王庆海看病能跟城里人享受一样的待遇。这不仅意味着医保报销更便捷，还意味着他们医保用药范围由原新农合的1127种扩大到2500种，增加了1倍多。

中国医疗保险研究会副会长吴光介绍，从目前已经推行“两保合一”的省份来看，基本推行的是“目录就宽不就窄、待遇就高不就低”的原则，这意味着整合后，百姓可享受的基本医疗“服务包”可以向较高的标准看齐，其中包括医保报销的范围扩大和医保用药范围的扩大。

此外，随着整合后基本医保统筹层次的提高，参保居民就医范围也会相应扩大。吴光介绍，比如，假设农村居民老王此前在新农合的政策下是县级统筹，整合后提升为市级统筹，那么以前他到市里的医院就医属于异地就医，整合后就不是异地就医了，保障待遇也相应会享受本统筹地区的政策。

“当然，整合城乡基本医

I保的主要目的是为了促进公平正义，可能并不会带来保障水平的大幅度提高。”吴光同时提醒，应当理性看待这一政策的目的和意义。

管理更加统一

统一定点管理和统一基金管理，是整合城乡居民基本医保的重要内容。

《意见》提出，统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

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（一）新型农村合作医疗制度

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

（二）城镇居民基本医疗保险制度

城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织，城镇非从业人员自愿参加（灵活就业人员可自愿选择参加），实行个人缴费和政府补贴相结合，以大病统筹为主的基本医疗保险制度。

2 城乡两种医疗保险制度运行下的问题分析

（一）参保人群

城镇居民医保和农村合疗在参保人员范围上具有交叉地带，农村合疗参保在很多地区存在家庭捆绑式参保，家庭患病人员要看病报销话，家庭成员不能有人漏参，否则无法享受合疗政策，尤其在农村合疗制度刚刚推行的时候，这种情况非常普遍，剥夺了公民自主选择的权利，间接造成了外出务工人员转入职工医疗保险及新生儿转入城镇居民医保的制度障碍，这种情况目前仍然存在。

城镇居民医保政策规定灵活就业人员可以自主选择参加城镇职工医保或城镇居民医保，同时，当前公安部门在进行户籍登记时，已经取消的城镇人口和农村人口的区别，统一登记为“居民”，都为我国合法公民，城镇居民医保在登记参保时也无法甄别城乡居民，只要是“居民”，均可参加城镇居民医保。

目前我国政府管理中，很多地方政府普便采用的目标设置及任务责任考核制度，在目标责任设置很可笑，在实际操作中，往往出现城镇居民医保单位和农村合疗单位争抢参保人员的事情，例如中小学生参保中，合疗运用“捆绑式”已经将农村学龄儿童纳入合疗范围，城镇居民医保又同时将全部学龄儿童纳入参保范围。

在2014年7月国务院印发《关于进一步推进户籍制度改革的意见》出台之前，在我国地方政府管理中，已经有部分省市推进着户籍制度改革。以陕西省渭南为例，在2007年即取消农村户口，统一登记为居民，合法享有公民权利，在实际当中，全国地方中对于新生儿已经全部登记为居民户口，打破了户籍登记中城乡隔阂，在户籍制度正式改革之前，户籍制度已经趋向良好，而作为基本公共服务重要组成部分的医疗保险却因为“城乡居民”设置了越来越多的制度壁垒，造车了一系列社会不公正的问题。

（二）基金运行

农村合作医疗缴费是严格实行农民个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，目前全国大多地区实行的是县（区）级基金统筹管理。基金县级统筹，筹资水平低，管理水平较低，抗风险能力差，目前在一些地方已经出现合疗基金收不抵支的现象，而且在农村合疗实际运行当中，因为农村居民整体教育水平及文化知识水平较低，在农村中存在骗保现象，基金征缴及运行管理存在安全隐患。

城镇居民医保缴费实行个人缴费和政府补贴相结合，目前全国大多地区实行的是市级统筹，部分经济发达省份已经实现了省级统筹，管理水平较高，抗风险能力较强。

城乡两种医保制度整合并轨可以大大提高基金的抗风险能力，提高基金的筹措水平和支付能力，更好的维护患者的权益，通过进一步提高统筹层次，基金管理水平更会大大提高，服务于医保患者。

（三）医保服务

参保的城镇居民和农村居民因为参保的不一样，在参保缴费及医保受惠上均不公平，我本人从事的便是社会保险工作，每每遇到“为啥国家政府把人分成不一样的，为啥缴费和报销不一样..？”这样的问题时，我都无言以对，因为制度设计的不公平，导致社会群体间的隔阂进一步加大。

在定点医疗机构和定点零售药店的管理中，“两定机构”面临双头审批、应对双头检查，增加了“两定机构”的运行成本。在定点医疗机构中，医生护士经常为两种医保政策的记忆及解释而埋怨，因为城镇居民医保政策和合疗政策的交叉，医生护士常常为患者解释政策而困苦不已，出现解释失误，便会造成患者的医保受惠损失，还会引起医患矛盾。

3 新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度并轨的思考

（一）城乡医保“两制并轨”试点的现状

目前在全国有10几个地区在进行试点，分别是山西省晋中市榆次区、襄汾县，江苏省镇江市、常熟市，浙江省嘉兴市，重庆市江北区、九龙区、合川区，云南省开远市，浙江金华市、安徽铜陵市、青海互助县等地区。

2008年浙江省嘉兴市被列为新农合和城镇居民基本医疗保险制度相衔接的城乡居民合作医疗保险试点城市。嘉兴市是我国推行城乡一体化先行之地和浙江省统筹城乡综合配套改革试点城市。根据这一实际，在新农合的制度设计和最初运行时，嘉兴市提出了统筹城乡医疗保障、逐步实现城乡医疗保障一体化的目标。

在城乡医保制度试行并轨同时，也有挫折，青海互助县在2010年选择退出并轨试点，实施一年之后，开始将新农和与居民医保分别交给卫生、社保部门管理，重新回到分开运行的状态。

通过对开展城乡医保制度并轨衔接试点地区的经验进行总结可以发现，城乡医保并轨究其目的都是为了适应当地经济发展的需要，为了更好的提供给人民医疗保险服务。随着城市化进程的不断加快和城乡融合的发展，城乡医保并轨的经济社会背景已经存在。另外，通过前面对两种医保制度的比较可以看出，不管城乡两种医保制度覆盖人群的特征还是经济状况等都有很大的共性，城乡医保并轨的是大势趋势。

（二）城乡医保“两制并轨”存在的问题

通过对多地城乡医保制度并轨运行的分析研究，城乡医保制度并轨的成功运行还有赖于地区经济发展水平、城乡差距大小、筹资水平高低等条件。江苏常熟市、浙江嘉兴市等地区之所以在试点中运行比较好，很大方面归功于这些地方经济比较发达，财力相对雄厚，城乡的差异不是很大。没有较好的经济实力，卫生服务体系及卫生服务设施等得不到完备，基金支出的压力比较大。

除了经济方面的制约之外，城乡医保合并之后的管理权的归属也是存在争议的，目前农村合疗是由卫生部们管理，而城镇居民医保由人社部门负责管理。分割管理体制会导致诸多问题。

（三）实现城乡医保“两制并轨”的思考意见

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一、基本情况

（一）社会保险基金实现保值增值有限

《社会保险法》第六十九条规定，社会保险基金在保证安全的前提下，按照国务院规定投资运营实现保值增值。《全国社会保障基金投资管理暂行办法》中明确规定了社保基金投资的范围限于银行存款、买卖国债和其他具有良好流动性的金融工具，包括上市流通的证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。理事会直接运作的社保基金的投资范围限于银行存款、在一级市场购买国债，其他投资需委托社保基金投资管理人进行管理和运作并委托社保基金托管人托管。

目前，有关部门及受委托单位已按照国家有关规定进行了社保基金的投资运营，也取得了一些成效。但这只是部分的、局部的、有限的。包括涉及社保基金量小，没有包括五个险种的累计结余基金等。投资运营的实体仅限于全国社保基金理事会，其他省、自治区、直辖市人民政府尚未被授权进行运营，投资的收益及增值效应极其有限，远不能满足参保人员日益增长的医疗消费的需要，远远没有达到保值增值的目标。

（二）医疗服务市场高度垄断，医保基金管理、医保付费方式仍停留在计划经济时代，没有积极应对市场化的需要

市场经济是通过市场机制来配置资源。在医保市场，医疗服务供给方高度市场化且高度垄断，而作为医疗服务需求方――医保制度、医保基金管理及其付费方式仍停留在计划经济时代，没有充分发挥医保基金资源在市场中的杠杆作用，使医疗服务需求方在市场经济中处处被动。在市场经济活动中，医疗机构为追逐利润和谋求自身发展，加上医学科技的进步，医疗服务高度市场化，而且是高度垄断的市场，垄断助推了“以药养医”的利益机制。在医疗服务市场上，医生握有消费决定权和供给决定权“二权合一”的绝对主动权，使得参保人员、医保经办机构在医疗消费过程中只能处于被动地位。此外，医药价格不合理甚至失控，医疗保障对医疗服务的监管制约作用远没有得到发挥。于是，便有了老百姓“看病贵、看病难”的问题。

（三）医保基金面临着严峻的形势

《社会保险法》的颁布实施和全民医保的启动运行，标志着我国已基本解决了全民医保从无到有的问题。如何实现从有到好，需要解决的难题还很多。如医保费的征缴、统筹基金管理和运营等仍不完善、不规范，面临的形势依然很严峻。

1．维持医疗保险基金收支平衡的任务艰巨。医疗保险在平衡公平诉求中的福利化趋势；基金收入的能力赶不上基金支出的需求；医疗服务市场化、医疗费用增速与保障能力的差距拉大；医保付费方式改革推进不尽如人意、医保基金保值增值没有取得实质性进展。

2．医保基金不仅承担支付参保人员医药费用的功能，同时还承担解决一些历史问题的责任。老企业、困难企业退休人员参保、企业改制中退休人员作为改制企业一部分整体参保，而这部分企业由于历史原因，在职人员经改制分流，人员大幅度减少，为解决企业退休人员和接近退休人员的医疗保险问题，虽然尚能一次性收取一定的保费，但远不能平衡基金的需要。

3．医保基金的使用绩效低，医保付费方式不符合形势发展的需要。以往的医保支付方式以“按服务项目付费”为主，这是造成医保基金浪费的主要原因之一。这种付费方式不仅不能对医疗服务提供方实施有效监督制约，促进其进行合理有效治疗，而且对过度治疗、过度检查等滥用医疗资源的行为在一定程度上起着推波助澜的作用。其结果是，既损害了基金的使用绩效，也损害了参保人员的保障权益。

4．医保基金监管力度还不够，造成基金流失。由于医保经办机构受人力、物力、财力等因素限制，有关部门对医保基金监管力度不够，造成一些挂名住院（包括参保和非参保的），尤其是挂退休人员名住院或异地就医的现象，导致基金严重流失。

5．医保信息管理系统建设滞后。一些统筹地区由于医保信息管理系统建设滞后或是系统规模较小、功能不完善、运行速度慢、资源数据库容量有限、兼容性能差等，未能建立起完整有效的监控过度医疗、反欺诈的预警系统，对合理控制基本医疗费用增长、减少基金浪费缺乏有力的技术支持。

6．人员构成老龄化。参保人员结构失衡，加大了基金运行风险。自医疗保险制度改革以来，参保人员已基本覆盖至广大企业职工和社会灵活从业人员、农村户籍人口以及城镇居民，基金运行亦基本实现了“收支平衡、略有节余”的目标。但从实际情况来看，我国人口老龄化形势严峻。据资料统计，2000年，我国大于65岁老年人约占总人口的7%，到2008年，我国65岁以上老年人占总人口的8.3%。参保人员老龄化的速度明显高于扩面和基金增长的速度，基金运行风险凸显。从广西职工医保参保人员构成看，2010年，退休人员占总参保人数的比例高达29.74%，比例严重失衡。

二、按市场规律的要求运作

所谓医保基金市场化运营就是通过国家立法，授权国家有关专业委员会及各省（自治区、直辖市）人民政府在保证安全、注重效益的投资原则下，通过对医保基金规范、稳健、专业化、市场化运作，以实现医保基金收益稳定增长、充分发挥基金绩效为目标的一种管理模式。

按市场规律管理医保基金，实现三方共赢。用人单位及其参保人员将医疗保险费缴纳给医保经办机构，是希望医保经办机构成为自己的经纪人，作为需求方利益的代表与医疗服务机构（包括医院和药店）进行团购谈判，购买医药服务。医疗保险经办机构以集体的力量，成为医疗服务市场上具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来限制医疗服务机构的行为，约束医疗费用飞速上涨，确保医疗服务的质量与价格相匹配。各类医疗机构则通过展开充分的竞争，争取更多来自医保基金的支付，从而提高工作人员的待遇水平，并实现自身的发展壮大。

医保基金市场化就是回归其资源的属性，建立以医保基金为主导的卫生资源配置机制，使有限的资源发挥最大的绩效，使参保人员不再“看病贵、看病难”，医疗机构随着改革的深入而发展，医务工作者因改革而使自身技术和价值得以充分体现。基金市场化是实现这一目的的必要手段和途径。

因此，为发挥医保基金在资源配置中的基础作用，国家有必要立法，将基金在确保安全、有效监管前提下纳入市场化运营，使医保基金健康、安全、可持续、科学发展，以最大限度满足参保人员日益增长的医疗消费的需要。

三、医保基金实现可持续发展的建议

目前，我国社会保障基金市场化运营已经在限量、局部进行，取得了一些收益，但还远远不够，仍需要配合国家深化医改规划，作更深层次的改革和更大规模的运作。

（一）在政府宏观指导及有效监管下进行市场化运营

国家通过立法授权各省（自治区、直辖市），遵循安全性、收益性、流动性原则，按照循序渐进方式进行专营或委托经营权。

1．按《全国社会保障基金投资管理暂行办法》进行投资，使基金保值增值或使基金发挥最大绩效。基金投资银行存款、买卖国债和其他具有良好流动性的金融工具，包括上市流通的证券投资基金、股票、信用等级在投资级以上的企业债、金融债等有价证券。

2．进行医保支付制度改革，通过团购的力量提高基金的绩效。要把医保基金团购按市场规律进行运营，医保经办机构在与医疗机构谈判医保总额预付、按病种付费或按人头付费标准等凡涉及医保基金付费时，都可以进行协商谈判。通过团购谈判达到“医、患、保”三方共赢。要借鉴国际上的做法，凡进入医保目录的药品、耗材，由医保经办机构与药商谈判，在谈判中形成一个既能反映价值又能反映供求较为合理的价格。

（二）建立奖励机制

1．参保人员参保期间，在一定期限内没有发生住院医疗费用（包括门诊）支出的，可给予一定比例的基金划入其个人账户的奖励。

2．连续累计缴费达到一定年限的，给予增加一定数额的统筹基金报销比例。

3．体检。参保人员连续参保达到一定期限后，可由医保统筹基金支付体检服务费用。

（三）向有利于控制和减少疾病的领域投资

国务院副总理提出：“要认真贯彻预防为主的方针，实施好重大公共卫生项目，扩大覆盖人群，充实服务内容，提高服务质量，大力开展健康教育，切实提高防病能力，努力使群众不生病、少生病。”

国家或地方通过立法，允许专营机构或委托运营机构每年从基金结余中按一定比例提取经费用于有益于参保人员身心健康的疾病预防与控制、全民健身活动以及宣传医学常识，将健康管理前移，将医疗保险工作前移，以达到增进健康、减少疾病发生，实现“努力使群众不生病、少生病”的目标，同时，也减少基金支出。

1．配合有关部门，提供一定经费开展全民健身运动，提高全民身体素质。

2．普及宣传科普知识。通过网络媒体宣传普及医学常识、疾病预防与控制知识等。如怎样合理膳食、养成良好的卫生习惯等医疗保健知识。

3．开展疾病预防与控制、健康体检，给参保妇女提供定期专项检查如妇科病、宫颈癌、乳腺癌等普查，还可以进行高血压、糖尿病等的普查，做到早发现早诊断早治疗，在很大程度上减少基金的支出。此外，还可以以乡镇卫生院为主体，有计划、有步骤地开展预防保健，将预防保健纳入医保基金的支付范围，从而大大提高基金的使用绩效。

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【关键词】 合作医疗基金 财务管理 新型农村合作医疗

新型农村合作医疗是一项减轻农民医疗负担的重大措施,有效提高了农民生活水平,保障了农民生活质量。目前,我国新型农村合作医疗的筹资水平还较为低下,保障水平也不高,如果基金的安全性和使用合理性与合法性发生问题,将会对农民参加新型农村合作医疗的积极性造成较大的打击,不利于新型农村合作医疗制度的发展。由于这项制度是一项新的制度,没有以往成功的经验可以借鉴,但保障基金的安全是这项制度顺利推行的基础,因此,必须加强新农合基金的财务管理水平。

一、将乐县新型农村合作医疗基金使用基本情况

2007年全县参合农民128533人(含特殊人群12335人),参合率达91.5%,农民个人缴费收入1606663.50元,其中:财政替特殊人群缴费154187.50元;中央、省级财政资助收入4820000元,市级财政资助收入882000元,县级财政资助收入964012.50元,利息收入55658.85元。基金总收入8328334.85元已全部到位(以上收入从2006年10月1日算起)。基金总支出6199514.65元,累计基金结余2128820.20元(含风险基金25万元),累计基金结余率25.56%。

2008年全县参合农民126548人(含特殊人群12652人),参合率达90.09%,农民个人缴费收入1266445元,其中:财政替特殊人群缴费92710元,贫困家庭医疗救助金替特殊人群缴费34790元;中央、省级财政资助收入7710000元,县级财政资助收入2530960元,利息收入102167.63元。基金总收入11609572.63元已全部到位。基金总支出10264632.37元,其中:住院补偿支出7940054.47元,特殊门诊补偿支出18632.64元,补充医疗保险支出632485元,二次补偿支出1673460.26元,当年基金结余1344940.26元(含计提风险基金350000元),累计基金结余3473760.46元(含风险基金60万元),累计基金结余率17.42%。

2009年全县参合农民126504人(含特殊人群13417人),参合率达90.05%,农民个人缴费收入2530080元,其中:财政替特殊人群缴费195840元,贫困家庭医疗救助金替特殊人群缴费72500元;中央财政资助收入2530000元,省级财政资助收入4940000元(含扣除2008年多拨收入12万元),县级财政资助收入2530080元,利息收入-90253.97元(含银行冲回2008年多记利息116281.91万元)。基金总收入12439906.03元已全部到位。基金总支出13457638.97元,其中:住院补偿支出12731993.34元,特殊病种门诊补偿支出93125.63元,补充医疗保险支出632520元,当年基金结余-1017732.94元(当年未计提风险基金),累计基金结余2456027.52元(含风险基金60万元),累计基金结余率7.59%。

将乐县新型农村合作医疗制度自2006年10月实施以来,紧紧围绕中央、省级有关政策,在基金征缴方面,严格按照上级统一规定缴费标准收费,实行专户存储,不存在隐瞒、转移基金收入现象;在基金使用方面,实行收支两条线管理,基金的调度和用款计划按规定程序报批,不存在虚列基金支出、转移资金、挤占挪用基金、用基金弥补经费等现象;在基金存储与管理方面,建立建全内部控制制度,严格按规定设立收入户、支出户和财政专户,按规定传递票据、划转资金和进行会计核算,及时做好基金的预算与统计汇总工作,实时调整补偿方案,做到合理使用基金,确保基金安全。

二、新型农村合作医疗基金财务管理存在的问题

1、基金管理机构财务人员综合素质不高

新型农村合作医疗基金管理机构一般为新组建的单位,人员素质不整齐,其中财务人员多由乡镇财政所会计兼任,由于其以前并没有接触过类似业务,加之培训不到位,致使基金财务管理过程中有较多错误发生,导致新农合医疗基金财务管理水平低下。

2、基金筹集过程中存在较多问题

新型农村合作医疗基金主要来源包括参加新农合的农民个人缴纳的资金,各级财政部门安排的用于新农合的补助资金,镇村集体经济组织筹集的部分资金以及新农合基金的利息收入、捐赠等其他资金。当前,新农合基金收缴方式有多种,包括上门收缴、滚动收缴、协议委托等,在新农合刚开始运行的时候,由于不同的地区情况不同,因此多样的收缴方式基本可行;然而随着新农合制度的不断完善,多样的收缴方式必然会带来基金管理上的困难。同时,在收缴资金的时候,还会面对基金筹资成本过高的问题。在每年的资金收缴时期,相关部门比如财政部门、卫生系统、银行等都需要提供一定的人力、物力、财力,筹资成本较高。

部分地区还存在着财政资助资金不能按时到位的问题,在发放财政资金补助时,需要对具体参合人数进行统计,再根据统计的人数由中央到地方各级层层拨付资金,所需时间较长,影响了资金到位的及时性。有些地方财力有限,也妨碍了资金足额、准时地到达基金账户。还有部分地区存在截留、挤占基金的问题,违规将新农合运行中产生的业务费用、工作经费等项目列入新农合基金支出账户,基金用途的合理性与合法性得不到保证。

3、基金结余问题突出

在对新型农村合作医疗基金的使用与分配过程中,由于一些原因,导致基金的大量结余。虽然从当前看,基金结余是因为基金数额较大的缘故,但从长期来看,新农合基金也有可能出现基金超支。一些医疗机构为了追求利益,违规操作,采取小病大治、延长住院时间等方法,诱使农民医疗消费,在很大程度上增加了新农合基金的支付压力,造成基金的大量超支。部分地方政府为了保证收支平衡,对于报销条件要求较为苛刻,报销流程复杂,使得新农合基金出现“惜付”现象,不利于新农合基金的有效使用。一些农民对于新农合基金的理解存在误解,担心自己所缴纳的费用供他人使用,采用向无法参合农民出租或出借新农合医疗证、帮他人购药等办法套出医疗基金,增加了基金支付的可能,对基金的正常支付造成了严重的影响。

4、信息管理系统建设不到位

随着新型农村合作医疗覆盖面的扩大、参合率的提高、筹资标准的上调以及筹资渠道的拓宽,新农合基金额度也在不断地增加。由于新型农村合作医疗基金规模较大,涉及环节较多,随着新农合基金金额的增加,基金会计核算业务量必然会增加,不可能再单纯地依靠人工来完成繁琐复杂的会计核算,必须引入信息管理系统。然而,部分地区虽然配置了计算机等硬件设备,但并不重视管理软件的开发,没有形成信息化网络管理平台,主要还是依靠手工操作,审核程序复杂,效率低下,难以实现基金的会计电算化管理,导致财务管理水平低下。

三、将乐县提高新型农村合作医疗基金财务管理水平的对策

1、建立医疗管理服务中心

随着医保制度的不断完善,将乐县在努力实现人人享有基本医疗保险这个目标的同时,积极探索打造新的服务平台。为进一步理顺将乐县医疗保险机构的管理体制和运作机制,提高工作效率和服务水平,2009年4月,经县政府第十八次常务会议通过将将乐县医疗保险管理中心与新型农村合作医疗管理中心正式整合,成立新的将乐县医疗保险管理中心,重新核定编制17名,形成一套班子,一支队伍,一套管理方式,负责全县城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助、老干部医疗费管理等工作,把分散的管理资源重新整合在一起,形成了集职工医保、居民医保、新农合、城乡医疗救助、离退休老干部医疗费用管理于一体的服务机构。

2、加大基金的筹集管理力度

加大基金的筹集管理力度,应进一步规范基金收缴方式,对基金的收缴方式进行统一,逐步摒弃上门收缴、主动收缴等方式,建立多方参与的资金筹集机制,采取协议委托等方式从农业补贴的其他应发基金中扣除,有效降低了筹集成本以及部分农民抵制缴费的可能性。2008年将乐县新农合中心与建行将乐支行合作推出的“妈祖平安卡”,兼具代扣保费、补偿金等功能,并且能实现实时核销、实时到账,解决了新农合办理过程中流程长、资金不安全、参合人无法及时拿到补偿金等问题,为参合农民提供了便捷服务。

3、推进信息管理系统的建设

会计电算化对会计工作的各个方面都将产生深刻的影响,它有利于促进新农合基金管理工作的规范化,减轻劳动强度,提高工作效率。推进信息管理系统的建设,实施会计电算化,是提高基金财务管理效率和质量的重要手段,各地区应做好新农合医疗财务管理软件的安装、调试、培训等工作,引入财务人才,推进基金会计核算电算化的进程。新型农村合作医疗基金会计核算业务量大,通过实行会计电算化,可以及时的对会计信息进行处理,规范、清晰地填制会计凭证,实现自动记账和日清日结,有效避免了现金额不符、漏登、重登、汇总错误等现象的发生。县委、县政府将“建立新农合乡镇卫生院计算机管理系统”列为2009年为民办20件实事项目之一,投入资金100万元,分两年实施。2009年已经为南口、黄潭等六个乡镇卫生院安装了“新农合卫生院计算机管理系统”,实现了网络化、现代化管理,计划于2010年为安仁、漠源等六个乡镇卫生院安装“新农合卫生院计算机管理系统”,进一步规范网络化管理,为参合农民提供便捷服务。

4、加强基金的分配与使用管理

加强基金的分配与使用管理,应从制度上加强对定点医疗机构的监管,规范各级定点医疗机构的相关手续,加强对合作医疗报销操作规程、医疗质量、一次性医疗用品使用、合理用药及诊疗等的监督与检查。根据《新型农村合作医疗基本药物目录》,制定具体的政策,明确处罚标准,以有效防止各种不正当手段套取新农合基金的行为,降低了基金大量结余的可能性。相关部门还应定期或不定期到合作医疗机构的科室、病房进行检查,了解医疗机构对合作医疗政策的执行、资金补偿以及合作医疗财务等情况,严肃处理违纪违规等行为,防止过度医疗现象的发生,实现基金基本收支平衡。另外,地方财政部门可与银行进行沟通,在遵守相关原则的基础上,要求银行提供个性化金融服务,做好新农合基金的理财服务,保证基金的保值增值。

5、完善新农合基金监管体系

完善新农合基金的监管体系,首先要完善基金管理机构内部的治理结构,应成立新农合基金理事会,这个理事会独立于基金高层管理部门之外,主要负责重大计划和决策的制定或审批以及对管理部门监督评价。新农合基金理事会应由客观公正、了解新农合业务及其风险的人或专家构成。然后要完善基金的外部监管体系,新农合基金的外部监管主要包括行政主管部门监督、社会监督和专门监督等,监管主体包括财政部、审计部、基金监督委员会、卫生主管部门、社会公众等。在对机构进行设置时,要清楚不同机构的监管责任,将分管具体事务的人员责任落实到位,确保新农合基金的监控到位。此外,完善新农合基金监管体系,还要加强审计工作,并建立完善的报告机制。新农合基金的内外监督都需要审计做基础,对基金的审计有内部审计、社会审计和国家审计,不同类型的审计侧重点不同,可以协同发挥作用,确保了新农合基金健康高效运行。

【参考文献】

[1] 杨金侠、王禄生:新型农村合作医疗基金预警指标体系研究[J].中国卫生经济,2007(1).

篇9

今天,市政府召开这次大会,主要任务是安排部署、迅速启动城镇居民基本医疗保险工作,早日让这项制度惠及全市城镇居民。会前,王书记、郭市长多次听取了汇报,并就做好这项工作做出了重要指示;市政府召开了常务会议,对城镇居民基本医疗保险工作进行了专题研究。省劳动保障厅韩厅长也在百忙中亲临会议,并作了重要的指导性讲话。在此,我代表市委、市政府对省劳动保障厅多年来对*工作的关心、支持和帮助表示衷心的感谢!下面,我讲三点意见:

一、深化认识,统一思想,确保高度重视

医疗保障是社会保障体系的重要组成部分,也是党和政府工作的重点、人民群众关心的热点。近年来,我市在省委、省政府的正确领导下,在省劳动保障部门的大力支持下,以科学发展观为指导,牢牢把握以人为本的核心理念,始终把建立和完善社会保障体系作为构建和谐*的一项重要任务来抓。先后建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度,使我市的社会保障工作迈上了新台阶,体现了市委、市政府高度关注民生、着力改善民生的坚定决心。各级、各有关部门必须从贯彻*精神、全面落实科学发展观、构建和谐社会的高度,从讲政治、讲大局、讲稳定的高度,充分认识实施城镇居民基本医疗保险的重大意义,切实增强关注民生、改善民生的责任感和紧迫感,以对党、对人民高度负责的态度,积极推进城镇居民基本医保制度。

(一)启动这项工作是消除"盲点"、完善社会保障体系的需要。建立完善的社会保障体系是经济社会全面协调发展的内在要求。目前,我市在城镇有覆盖城镇职工的基本医疗保险体系;在农村有覆盖农民的新型农村合作医疗制度。但城镇居民这样一个相当庞大的群体,既不属于城镇职工医保的对象,又不属于新农村合作医疗的对象,成为医保政策中的"盲点"。启动城镇居民基本医保,是我市社会保障体系建设的又一次跨越。城镇居民基本医保制度的建立,将与城镇职工基本医保、新农合形成"三足鼎立"的良好格局,标志着我市覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系基本形成,将成为我市社会保障事业和卫生事业发展的一个新的里程碑。

(二)是改善民生、缓解群众"看病难、看病贵"问题的需要。看病难、看病贵是当前关系人民群众切身利益的热点问题,也是党和政府关注的重点难点问题。截止2007年底,我市城镇职工基本医保参保人数达47.8万人,新农合参合农民达583万人,救助城乡患病困难群众38万余人次,广大职工和农民群众从中享受到了社会保障政策带来的实惠。但目前仍有186万城镇居民尚未享受到医保,主要包括城镇居民中的非从业人员、中小学生、老年人、以及丧失劳动能力的残疾人等。如果这些弱势群体得不到基本医疗保障,就可能出现因病致贫、因病返贫的现象。实施城镇居民基本医保,就是把这个群体纳入到医疗保障体系中来,最大限度地减轻他们的医疗负担,最大限度地解决他们"看病难、看病贵"的问题,保障他们的健康权利。

(三)是维护稳定、营造和谐社会环境的需要。和谐稳定的社会环境是经济社会健康发展的基础,但随着改革的深入,积淀的矛盾也凸显出来,不稳定事件时有发生。当前,全市上下正处在"争当中原崛起生力军,建设魅力*"的关键时期,需要一个和谐稳定的社会环境。做好城镇居民基本医保工作,为他们提供全方位的基本医保服务,解除他们的后顾之忧,有利于激发全市人民奋发有为、积极进取的创业热情,有利于维护安定团结的社会局面

二、把握政策,抓住关键,确保顺利启动城镇居民基本医保是关注民生、改善民生的一件实事和好事,但同时也是一个新生事物,涉及面广,政策性强。根据国务院和省政府确定的基本原则和主要政策,结合我市实际,我们制定印发了《*市城镇居民基本医疗保险试点工作实施方案》和《*市城镇居民基本医疗保险暂行办法》,大家要认真学习,准确把握这两个文件的总体精神和政策规定,全面启动城镇居民基本医保工作。这里,我着重强调几个要点:

(一)准确把握政策内涵,建立科学合理的运转机制。今天会上印发的《暂行办法》已对参保范围、筹资办法、医疗服务、基金管理等问题作了明确要求,各县区、各有关部门要按照相关规定,认真抓好各项工作落实。特别要注意把握好几个基本原则:一是低水平、广覆盖的原则。社会保险制度的覆盖面越广,参保群众越多,其互助共济功能就越强,制度的有效性就越能充分发挥。我市确定的筹资标准正是充分考虑了市、县区财政状况和个人承受能力,符合我市经济发展的实际水平,同时也有利于降低参保门槛,扩大覆盖面。各县区一定要严格遵照执行,不得随意变更。二是群众自愿的原则。城镇居民基本医保是一个新事物,群众有一个认识、接受的过程。要通过政府的资助、广泛的动员、优质的服务和实实在在的成效切实增强政策的吸引力,充分调动居民的参保积极性,不断扩大参保人群。同时,也要通过有效的政策引导,鼓励群众连续参保,防止有病参保、无病退保。新农合工作中就曾出现过这种现象。三是统筹兼顾的原则。城镇居民基本医保涉及面广,必须统筹兼顾各种保障制度的衔接,包括政策、措施和部门工作的衔接。特别要兼顾医保体制与药品流通体制、医疗卫生体制的配套改革,兼顾各县区之间的平衡,兼顾新制度的出台对其他人群的影响,使这项工作更具全局性和前瞻性。有关部门在制定具体的实施方案时,也要站在全局的高度,处理好各方利益关系,防止顾此失彼,引发新的矛盾。

(二)加强基层劳动保障机构和社区平台建设。基层劳动保障机构和城市社区是登记参保、政策咨询、就医管理的基本平台,其工作人员对居民情况最了解,发挥好他们的作用,对医保制度的健康运行十分必要。在推进城镇居民基本医保过程中,要建立健全医疗保险公共服务和管理服务网络,充分发挥街道、社区等基层组织的作用,提高其服务居民、管理社区的能力。按照属地管理的原则,街道(乡镇)、社区劳动保障工作机构具体承办医保的材料初审、信息录入和医疗保险IC卡发放等管理服务工作,承担的任务很重。各县区一定要把这项工作作为当前的一项阶段性重要任务,抓紧完善基层平台功能,配齐人员,完善设施,全力推进。

(三)加强医疗保险经办机构和医疗服务体系建设。城镇居民基本医疗保险是一项新制度、新业务,政策内容新、业务流程新、管理措施新,各级、各有关部门特别是经办机构要切实抓好人员培训,努力提高服务人员的政策水平和业务素质。要把对参保人员的服务摆在首位,制定简便易行的管理服务办法,方便居民参保、缴费、报销。特别是报销环节要认真落实首问负责制、服务承诺制、限时办结制,最大限度地减少报销环节,压缩报销时限。要抓好医保计算机网络建设,各级经办机构要抓紧完成硬件更新、软件升级和资料录入等工作,争取在明年1月1日前与定点医院联网,实现医疗费正常结算报销。要加强城镇居民基本医保定点医疗机构建设,规范定点医疗机构的服务行为,大力发展社区卫生服务,建立健全与新的制度相配套、保障有力、服务到位的管理服务体系。各级劳动保障部门要及时将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围,为广大参保居民提供方便、高效、优质的医疗服务。

(四)加强医疗保险基金管理。要充分借鉴其他社保基金监管的成功做法和经验,综合采取措施,使基金成立之初就纳入制度化、规范化的管理轨道。市委、市政府对涉及群众切身利益的各项配套资金一分也不会少,将全部拨付到位。要按照收支两条线的管理办法,将基金全部纳入财政专户,实行单独建帐、单独核算,切实做到管理规范、支出合理,做到以收定支、收支平衡、略有节余。要加强对各县区配套资金落实情况和市级补助资金使用情况的监督检查,切实管好用好基金。各县区要建立基金管理使用情况公示制度,定期公布城镇居民基本医保基金收支、结余情况,主动接受社会监督。同时,千方百计地扩大参保人数,膨胀基金总额,化解基金不足的风险。

三、强化措施,统筹推进,确保健康运行

城镇居民基本医保是一项复杂的系统工程,涉及千家万户,涉及到每一个普遍群众的切身利益,时间紧迫,任务繁重。以今天会议为标志,我市的此项工作已正式启动。各级、各有关部门要总揽全局、统筹考虑,拿出足够力量,采取得力措施,确保我市的城镇居民基本医保工作顺利启动、健康运行。

(一)既要加强组织领导,又要注重搞好部门配合。各县区、各有关部门主要领导要把城镇居民基本医保工作时常想在心上、抓在手上,坚持亲自抓、负总责;分管领导要靠前指挥具体抓,要吃透上级政策精神,深入调查研究,了解群众需求,亲自协调解决工作推进中的有关问题。有关部门要密切配合,齐抓共管,形成合力。劳动保障部门要制定好实施方案和配套政策,全力以赴抓好制度的实施和相关管理工作;财政部门要做好补助资金的安排、拨付和监管工作;教育部门要加强对在校学生的宣传动员,协助组织做好参保登记缴费工作;民政部门和残联要做好城镇低保对象和重度残疾人的身份确认和参保工作;卫生、公安、物价、宣传等部门都要结合自身职责,积极主动地配合做好城镇居民基本医保的启动实施工作。

篇10

【关键词】新型农村合作医疗城 镇居民基本医疗保险 城镇职工基本医疗保险

一、城乡医疗保障制度分割存在问题分析

首先，城乡二元医疗保险制度的建立，人为的进一步拉大了城乡差距。我国以前所采取的城市偏向的公共资源配置制度与工业主导发展模式导致城乡在经济发展上的不均衡，造成了城乡医疗保障水平存在差异。而进入新世纪以后，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两种以户籍类型区分的医疗保险制度的先后建立，则将这种差异人为的进一步拉大。2014年7月，国务院关于进一步推进户籍制度改革的意见中提出，要进一步调整户口迁移政策，统一城乡户口登记制度，努力实现社会公共服务的均等化。而城乡二元医疗保险制度的存在，制约着这一目标的顺利实现。

其次，城乡二元医疗保险制度的存在，造成了公共资源的浪费。我国现行的医疗保险制度分为城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗三种，具体业务经办机构分别归属人力资源社会保障部门和卫生部门，各个险种分别有自己的信息管理系统、结算办法。由于多头管理，各部门又缺乏沟通衔接的机制，造成新农合与城镇职工医保、新农合与城镇居民医保重复参保现象时有发生。新农合和城镇居民医保的筹资模式都是个人自愿参保，中央、省、市和县四级财政补贴，重复参保现象的发生，造成了财政资金的浪费。

再次，城乡二元医疗保险制度的存在，制约了医疗卫生事业的发展。城镇医疗保险和新农合自成体系，分别有各自的药品目录和诊疗项目目录，以河北省为例，城镇医疗保险药品目录中包括西药1136种，中成药939个;新农合药品目录包括西药1284种，中成药767种。两个药品目录既有交叉，又有所不同。有的药品在医保药品目录内，却不属于新农合目录范围，有的新农合能报销而医保不能报销，这就造成了医务人员在治疗时无所适从，从而制约了医疗卫生事业的发展。

二、统筹城乡医疗保障制度的必要性分析

首先，统筹城乡基本医疗保障制度是我国经济社会发展的必然趋势。根据国务院关于进一步推进户籍制度改革的意见，通过进一步推进户籍制度改革，统一城乡户口登记制度，全面实施居住证制度，是户籍制度改革的发展目标。伴随着这一发展目标的实现，城镇户口和农业户口也将成为历史。而城乡差别的消灭，也使得城乡二元的医疗保险制度失去了存在的基础。

其次，统筹城乡基本医疗保障制度是实现社会公共服务均等化的必然选择。医疗保障制度作为社会保障体系的重要组成部分，公平是这种制度存在的基石。新农合与城镇居民医保做为我国医疗保障体系建设的阶段性产物，在制度建立之初，的确有效缓解了参保人员因病致贫、因病返贫等问题，但随着经济社会的进一步发展，这两种制度的补偿比例不一致，参保人员享受医疗卫生服务不均等的矛盾日益突出，这种现象的发生，与公平性这一社会保障制度的本质要求相去甚远。因此，实现城乡基本医疗保障制度的统筹也是维护公正的要求。

再次，统筹城乡基本医疗保险制度，是增强医保基金抵御风险能力的必然要求。无论是城镇居民医保，还是新农合，都属于社会保险范畴，而保险就一定要遵从大数法则。将居民这个整体划分成条块参加不同的医疗保险，就人为地缩小了风险分担范围，减弱了医保基金的抗风险能力，不利于医保基金的平稳运行。

三、统筹城乡医疗保障制度的实现路径

（一）整合业务经办机构，将由卫生部门管理的新型农村合作医疗管理中心和由人社部门管理的医保中心合并，成立医疗保险局，统一划归人社部门管理。卫生部门本身是医疗服务的提供方――医疗机构的主管部门，同时也是医疗服务的购买方――新农合管理中心这个管理新农合资金单位的主管部门，同一个部门既是运动员，又当裁判员，容易造成新农合资金的滥用。人社部门做为社会保障制度的实施者，在控制基金风险方面有着天然的优势。因此，应整合新农合和医保中心，将所有医疗保险业务统一归口人社部门管理。

（二）整合城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度，建立覆盖全体无业人员的居民医疗保险制度。首先要进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，将包括农民工（本身这个称呼就是特定历史发展阶段的产物，将来必然会随着户籍制度改革而消失）在内的所有在用人单位就业的从业人员纳入职工医疗保险范围，在法定就业年龄从事非全日制、临时性、季节性、弹性、自营和家庭就业等灵活形式就业的人员本着自愿原则参加职工医保;另一方面要取消城乡差别，不分户籍类型将所有无业人员纳入居民医疗保险制度覆盖范围。