精神病患者指导意见范文
时间：2024-01-11 17:48:07
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篇1
为达到这种目的，精神卫生的法律规范和制度完善，是前提和保障。而在此领域相对成熟的国家，能给我们提供参考和借鉴。
“在医院里的67天，精神和肉体上的痛苦难以言表。为什么今天我一定要到会场?是为了以后的人不能再有我这样的痛苦，今天有我，明天有他，无限制地这么下去。”
“中国精神卫生立法问题法律与伦理”研讨会上，精神病强制收治受害人周铭德，略显激动地叙述着他曾经的遭遇。
2011年6月20日上午，长期关注精神病强制收治问题的深圳衡平机构，联合中国医学科学院、中华全国律师协会宪法与人权专业委员会等，就《精神卫生法(草案)》进行讨论。
会上，精神病强制收治受害者的叙述，让与会专家和媒体慨叹不已，周铭德便是其中一位。2009年，来自上海的周铭德到北京上访时，被当地派来的人员用棍棒打昏后带回上海，送往上海精神卫生中心，被强制注射镇定剂，收治两个月。这段时间，成为周铭德人生中最为痛苦的非人般经历。
出院后的周铭德并未“脱离苦海”，在艰难地维权同时，为避免“很有可能第二次又被送进去”，他必须和妻子离婚，但“法院至今不判我，我没法提出离婚，法院不受理，因为我是‘精神病’”。
周铭德的经历并非鲜见，近年来中国精神疾病患者数量不断增加，“被精神病”等乱收治的社会问题更是日趋严重，如邹宜均、徐武等人皆有此遭遇。这些都直接指向了中国精神卫生领域。
在这样的大背景下，历经26年，从1985年开始起草，到2011年6月1 1日国务院法制办公布并征求意见的《精神卫生法(草案)》，更加备受关注。专项领域立法，能否解决中国现存的种种精神卫生问题?能否遏制“被精神病”的怪象?卫生部医学伦理专家委员会委员邱仁宗教授在“中国精神卫生立法问题法律与伦理”研讨会上表示：草案能否从根本上保护精神障碍者的权利并杜绝收治过程中的权力滥用值得思考。
精神卫生领域的法律保障，必须在遵循国际规范借鉴良益经验上不断改进。《精神卫生法(草案)》的公布，在形式上固然是一个“进步”，法律形式来规范精神疾病的救治与管理，是一个“共识”。那么，这样的共识之途，中国正怎样走着，他国又是怎样走过的?
国际规范：底限性尊重
中国因长期制度保障上的缺失和社会伦理痼疾，精神病人一直处于被边缘化和被歧视的状态。
去年10月10日，是第19个“世界精神卫生日”。一直致力于推动中国精神卫生领域立法，关注精神病患者权益的非盈利机构――深圳衡平机构，了《精神病收治制度法律分析报告》，在详实的案例支持和客观理性的分析中，反映出中国在精神卫生领域的制度建设上，与国际标准存在着很大距离。
这也是相关专家对《精神卫生法(草案)》的重要关注点之一。
1991年12月17日，联合国大会通过了第46／119号决议，即《保护精神病患者和改善精神保健的原则》(以下简称《原则》)。该《原则》从25个方面对精神病患者、精神病院、精神保健、精神保健工作者、相关独立主管和司法机构等做出了明确规定。
在适用范围上，开宗明义地写道，“本套原则的适用不得因残疾、种族、肤色、性别、语言、宗教、政治或其他见解、国籍、民族或社会出身、法律或社会地位、年龄、财产或出身而有任何歧视。”
《原则》首先对精神病患者享有的自由和基本权利做出了规定，“所有精神病患者或作为精神病患者治疗的人均应受到人道的待遇，其人身固有的尊严应受到尊重”。
这是将精神病患者作为一个“人”来对待的底限要求。但中国因长期制度保障上的缺失和社会伦理痼疾，精神病人一直处于被边缘化和被歧视的状态。在某种程度上讲，精神病患者往往被视作“疯子”，而非“病人”。
另一方面，法律保障和救助制度的缺失，也很大程度地导致了我国精神病患者被非人对待的现状。这样的例子很多，衡平机构的《精神病收治制度法律分析报告》就记载了诸如江苏宿迁一男子遭车祸患精神病，妻子无奈将其锁进铁笼六年；江苏兴化一精神病儿家中施暴伤人，四亲人不堪忍受将其杀害；重庆一男子照顾精神病妻子40年，为结束妻子痛苦将其杀死等悲剧。
在以精神病患者为第一考量的权益规范中，《原则》中第11条“同意治疗”的规定尤其值得注意，“未经患者知情同意，不得对其施行任何治疗”。此处的“知情同意”，指的是《原则》通过针对精神病患者的“所诊断评价”、“建议治疗的目的、方法、可能期限和预期好处”等几方面情况，“在无威胁或不当引诱情况下自由取得的同意”。同时还明文补充了一点：“患者在给予同意的过程中可要求由其本人选择的一个或多个人在场。”
“同意治疗”已成国际性原则，在中国具体的精神卫生领域和立法进程中，有着很多值得商榷之处，比如患者亲属的“善意推定”，患者权益的司法介入等方面。这在本刊此期关于《精神卫生法(草案)》的解读报道中将有详尽论述。
众所周知，精神疾病如何界定、预防、治疗和康复，至今仍是一个难题。所以，处于精神卫生工作中的重要一方――精神病学研究及精神病治疗从业者的职业操守和伦理架构，直接关系到精神病患者的切身权益。
早在1977年，第六届世界精神病大会上通过的《夏威夷宣言》(以下简称《宣言》)，对精神病学研究者和精神科医生的职业规范，做出了严格规定。如《宣言》第五条规定，“不能对病人进行违反其本人意愿的治疗，除非病人因病重不能表达自己的意愿，或对旁人构成严重威胁。在此情况下，可以也应该施行强迫治疗，但必须考虑病人的切身利益，且在一段适当的时间后，再取得其同意；只要可能，就应取得病人或亲属的同意”；第六条：“在执行强迫治疗和隔离期间，应由独立或中立的法律团体，允许病人通过人向该团体提出申诉，不受医院工作人员或其他任何病人的困扰。”
此《宣言》在1983年被重新修订，要求从事精神病学研究的人不断检讨自己的伦理标准。在此《宣言》的基础上，1996年8月召开的世界精神病学大会又通过了《关于精神病学职业伦理标准的马德里宣言》(以下简称《马德里宣言》)。
从《夏威夷宣言》到《马德里宣言》，对精神病学从业者的不断修正和严格要求，目的所在，就是如宣言中所说，保证精神科医师制定的治疗性干预，“对患者自由的限制程度应是最低的”；“倡导为精神病患者提供公平和同等的治疗，倡导为整个人类的社会公义和公正”。
美国经验：多方性推动
在美国要对一个精神病人进行强制性治疗，根据相关法律规定，必须要向审查委员会递交各种相关文件，经过审查委员会批准，方可施行。
在人类历史上，由于认知上的局限，精神疾病患者一直被迷信地认为是恶魔附身、灵魂惩戒，对待患者如同对待野兽，经常把他们展出，供人参观，并收取小额费用。故而，在精神卫生领域，如何治疗一直是个空白。当时诸多“治疗”手段实际上就是酷刑和巫术，精神病患者被锁人监狱甚至被活活烧死的事情也常有发生。
后来法国医生皮内尔开创了“道德疗法”，以人道主义态度来对待精神疾病患者，他否认“魔鬼附体说”，认为精神疾病是由情绪障碍所致，遗传和“个体敏感”也是发病因素。同时随着人类在疾病认知上的不断深入，这种情况开始慢慢有所改善。精神疾病问题的控制和精神卫生制度的完善，放之世界，都极不易。在这个问题上，美国的“疯人院”“飞越”之路，具有典型意义和价值参考。
1960年，当选美国总统的肯尼迪，开始着手从政府层面进行突破性改革，从而填补了精神卫生领域的制度空缺。1961年，在精神疾病及健康委员会(JCMH)法案中，政府授权国家精神健康研究院(NIMH)主导全国精神疾病的防治工作，全面实行精神病治疗的社区化探索。
1963年，肯尼迪政府决定，将医院中的慢性精神病患转移至社区，希望其能够接受以社区为基础的照顾，并由联邦政府拨款，推动社区心理卫生中心法案。该法案别强调：精神分裂病患在六个月内可被治疗，应将机构中所收留的病患放回社区之中。
从肯尼迪政府的举措和法规中，我们可以看到，美国在精神卫生领域的举措，契合了此后的国际性规范――《关于精神病学职业伦理标准的马德里宣言》，走在了世界前列。而且这种精神病诊疗的社区化精神，一直延续至今。
虽然如此，但因精神病群体的特殊性、边缘性，及长期缺乏社会关注，即使在政府层面有改革和完善意识，但初期精神病人的权益保障、精神卫生的制度规范，仍面临着很大困境。
1973年，斯坦福大学的研究者罗森汉做了一个著名实验。他招募了8位身心健康的志愿者，假扮精神病人前往精神病院进行诊断。结果他们先后在5个州的12家精神病院都顺利住院，其中7位被诊断为精神分裂症，平均住院19天。
罗森汉将这个研究结果以《当正常人在不正常的地方》为题，发表在美国权威学术期刊《科学》上，引起心理学界和精神病学界的轰动和强烈关注。并由此引发对精神病人鉴定、以及以此手段对他人实施打击报复的可能性的大讨论。
曾在普利策手下工作的美国著名女记者内莉・布莱(Nellie Bly)，经过不断“练习”，装成疯子，采用“暗访”的形式，“潜伏”进布莱克韦岛疯人院。十天后，《纽约世界报》刊发了《在疯人院铁栏的背后》的报道，向公众展示了疯人院医生的冷酷无情、护士的心狠手辣、令人作呕的食物、肮脏不堪的居住条件，像地狱般的精神病院。此文一出，轰动一时，美国政府随即对疯人院展开调查，并拨款用以改善精神病院的条件。
学术研究和媒体曝光，引发了美国全社会对政府的质疑和声讨，从而加速推动了美国对精神卫生制度的完善，和对精神疾病患者的权益保护进程。
此后，美国在精神卫生领域不断完善制度法规和指导思想。代表性的表现是他们对精神病研究者和精神病医师的要求格外严格，对精神病人进行强制性治疗也形成了一套严格的法律法规，并有相应的机构进行监管。
在美国要对一个精神病人进行强制性治疗，根据相关法律规定，必须要向审查委员会递交治疗机构资料、诊断证明、病人意见书(无论同意或者拒绝)、保护人(监护人、家属)意见书，经过审查委员会批准，方可施行。
此外，还有“预先指令”政策规定：在患者尚具有决定能力时(如在疾病间歇期或尚未表现严重痴呆时)便让其作出预先指令，以便当患者丧失决定能力时，能够按照其所希望的方式进行治疗。
凡此种种，都能为中国精神卫生立法和制度建设提供有益的借鉴。特别是针对此次《精神卫生法(草案)》里关于精神患者的非自愿性治疗、精神患者家属权力等的规定。(详见P34页)
中国现实：争议性进程
“与全球迄今上百部拥有相同名字的法律不同，中国的精神卫生法注定将以一种最奇特的方式面世。”而黄雪涛则认为这是“普世价值与现实的妥协”。
《精神卫生法(草案)》出台前，我国在精神卫生领域的法律规范和制度建设，是通过何种方式表现出来的?纵观此前与精神卫生相关的政策和规范，可以反映出现实存在的问题，更能对《精神卫生法(草案)》本身提供参考。
记者通过深圳衡平机构提供的相关法律资料，看到《中华人民共和国民法通则》第13条、第14条、第18条和第19条中，对精神病患者的行为辨认能力及利害关系人等有所涉及规定。
在《民法通则》第13条中，规定了“不能辨别自己行为的精神病人是无民事行为能力的人，由他的法定人民事活动”，但“不能辨别自己行为”的标准并未有界定；第18条对精神病患者的监护人的职责、义务进行了规定，第19条则相应规定了精神病人的“利害关系人”的权利：“可以向人民法院申请宣告精神病人为无民事行为能力或者限制民事行为能力人。”
关于这一点，《精神卫生法(草案)》第24条规定，“除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者的监护人、近亲亲属可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。”
对此，相关专家有质疑之声，即对精神病患者的监护人界定是否过于模糊，而赋予监护人对精神病患者的权利行使，是否又过大?该点同样会在本刊此期的《精神卫生法(草案)》解读中有所论述。这里需要提及的是，长期致力于推动精神卫生立法的公益律师黄雪涛告诉记者，鉴于《精神卫生法(草案)》中与《民法通则》相关联的规定，一旦最终确立，应该相应地也对《民法通则》做出调整和修改。
同样的，这也涉及到《中华人民共和国民事诉讼法》的原有规定。《最高人民法院关于适用(中华人民共和国民事诉讼法)若干问题的意见》第193条条规定，“在诉讼中，当事人的利害关系人提出该当事人患有精神病，要求宣告该当事人无民事行为能力或限制民事行为能力的，应由利害关系人向人民法院提出申请，由受诉人民法院按照特别程序立案审理，原诉讼中止。”
由此可见，《精神卫生法(草案)》的意见征集，及意见征集后的分析完善，并非是一部法律的单独考量，而是要将其置于整个法律体系中综合考量，这方面如何进行统一和修订，也是值得我们关注的重点。
若说前所提及的相关法律法规，是在涉及精神卫生领域的法律观察，那么2004年8月，由卫生部、教育部、公安部、民政部、司法部、财政部、中国残联的《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，则是专门针对精神卫生领域的规范指导。
《指导意见》指出，“精神卫生已成为重大的公共卫生问题和突出的社会问题”。并力图加强“分工协作”，如在第三条“组织领导”这一条目下，有“没有安康医院的省、自治区、直辖市要尽快建立”的意见；在第五条“加强精神疾病的治疗与康复工作”条目下，有“尚未建立精神卫生机构的省、自治区、直辖市要尽快建立”意见等。
卫生部2009年11月、2010年10月8日修订的《卫生部重性精神疾病管理治疗工作规范》，以及卫生部2001年11月30日并实施的《卫生部关于加强对精神病院管理的通知》等，前者对重性精神病患者的管理做出了详细规定，后者对精神患者的治疗机构做出了具体指导。
观察国际准则，借鉴他国经验，梳理本国规范，其目的唯有一个――让已在形式上取得阶段性进步的《精神卫生法(草案)》，最终能够落于众所期待的实质性进步。
篇2
1实施背景
我中心前身是一所乡镇卫生院，近年随着医改的不断深入，2010年8月变身为社区卫生服务中心，本中心强化制度化，规范化的服务，中心的公信力不断提升，居民的满意度及信任度也随之提升。全科团队下社区进家庭工作的有序开展，社区卫生服务居民知晓率的增高，门诊人次不断攀升，中心临床人员全部通过规范化全科医生培训，每个团队都配备2～3名全科医生，居民的健康管理得到有效的保障。
2主要做法
我中心自成立家庭医生团队以来，首先明确各家庭医生服务人群和重点人群，其次积极评估工作中可能遇到的难点，寻找到解决问题的切入点，各村明确1名健康信息联络员，依托村联络员和服务站乡村医生，广泛宣传家庭医生制度，寻求社会支持，把社区中热心人士纳入到宣传队伍中来。每月对社区居民和慢病患者开展健康教育讲座，通过口口相传，由他们帮助宣传服务内容和健康管理的重要性。工作中规范服务行为，优化服务理念，提高服务质量，适时改变服务模式。
2.1团队的组成 我镇总人口58748人，中心全体职工81人，其中卫生技术人员76人。组建了9个家庭医生团队，为每一村都配备一个服务团队。团队以全科医生为核心，全科团队为支撑，乡村医生为依托，家庭医生团队由全科医生2名，公卫医生1名，护理人员2名，乡村医生2名组建成。
2.2进社区工作的评估 团队成员兼顾着中心的医疗工作，下基层时间的不确定性，社区居民组成比较复杂，文化层次不同，工作和生活习惯不同，人员素质不同，对团队工作需求不同，对健康认识不同，是团队工作的难题和困惑，但是我们坚信随着生活水平的不断改善，居民对自己和自己家庭成员的健康重视程度不断提高，加上我们的不懈努力，真诚付出，团队工作将不再是难题。
2.3广泛宣传 针对社区团队工作的特殊性，利用健康信息联络员和乡村医生，把社区中热心人士纳入宣传队伍来，积极争取镇政府，村委的大力支持，在社区设置宣传海报，公示家庭医生团队工作人员人员的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容，再通过挨家上门签订家庭医生服务协议，让每个居民知晓自己的家庭健康医生。召集村民和慢性患者开展健康讲座，形成一个强大的宣传平台，让更多的居民了解健康管理的重要性。让家庭医生能方便有效地为居民提供所需的服务，同时让居民能信任和接受家庭医生的服务，家庭责任医生和社区居民之间多了一些信任少了一份猜疑，为下一步团队工作的开展打下坚实的基础。
2.4明确服务人群 羊尖镇共12112户居民，总人口58748人，>65岁老年人7413人，高血压4698例，糖尿病1121例，登记确诊重性精神病患者135例，0～6岁儿童3401例。按照全方位覆盖的原则，每责任医生分管160多户居民，明确了各责任医生服务片区，落实服务内容与责任，首先是把社区的老年人、慢性病、精神病患者为工作重点管理对象，优先覆盖、重点管理、全部签约、优质服务，最终实现全面覆盖，为广大居民建立个人健康档案盒家庭健康档案。
2.5规范服务内容 按照2011版国家基本公共卫生服务规范，为居民提供健康服务，家庭责任医生在开展上门服务时，以重点人群优先，服务协议遵循自愿签约的原则，定期为重点人群进行免费管理，对>65岁老年人每年进行一次免费健康体检，对高血压、糖尿患者进行随访管理，指导服药和生活行为方式的干预，免费测量血糖4次/年。家庭医生和所服务的居民建立朋友式的关系，为其提供亲人般的关怀。家庭责任医生在开展上门服务时，挂家庭医生服务卡，拎家庭医生团服务包，使用文明用语，提倡微笑服务，耐心服务，细心解答同时注意保护居民隐私。为居民提供服务并及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务方式不断改进和提高，最终赢得社区居民的认可和赞同。
2.6优化服务方式 每团队每周下社区服务半天，由于白天居民多数不在家，于是选择下午16∶00～19∶30的时间段，在各自服务区挨家挨户服务，为居民建立健康档案，测量血压，健康宣教及生活行为方式的指导，健康问题的解答等。马路边、锅灶旁、病榻前、树荫下都是我们的工作场所，团队工作得到顺利开展。
2.7辛酸与困惑 对于我们团队的家庭医生来说，白天在服务中心忙碌着基本医疗工作，傍晚，踏着夕阳走进乡村，开始为居民提供各类健康服务：从常规体检（测量血压、心率、脉搏），到询问生活方式、家属史等一样不落。为村民精心制定健康教育计划，实施健康指导，提供普通疾病的诊疗咨询和药物使用指导，及时联系各种医疗服务；为老弱病残、行动不便的居民提供上门访视、上门医疗。当遇到有的居民不在家，他们还会2次、3次…直到服务到为止。每一次下乡都要忙到晚上19∶00多，每次都是步履匆匆、饥肠辘辘。两年来，东家老伯血压高需要服药了，西家老太患糖尿病需要监测了…都了如指掌，因为他们心中时刻装着一本百姓的"健康账"。他们也曾遇到不理解的冷言冷语，甚至遇到精神患者的谩骂和撕扯；他们也曾一度感到无奈和迷茫，疲惫和失落。但随着工作理念的转变，服务意识的增强，他们却把健康服务工作做得更加深入，工作成效也就日益明显。居民们体会到了家庭健康医生给他们带来的"幸福"，态度终于由陌生变成了熟悉甚至走向了亲切比并且主动接受服务。
3取得的成效
3.1通过宣传和两年来的上门服务，社区居民对社区卫生服务和家庭责任医生的知晓率大大提升，团队工作亦慢慢走上正轨，居民对家庭医生的信任度逐渐提高，也提高了我中心在社区居民中的公信力。
3.2通过不断优化服务方式，使签约和健康管理更为顺利，居民对家庭责任医生的满意度进一步提升。
3.3团队工作得到有效落实，到目前为止，我镇共签约10295户，签约率85%。建档人口44215人，建档率75%，>65岁老年人建档7043人，建档率95%，高血压管理4698例，糖尿病管理1121例，登记确诊重性精神病患者135例，0～6岁儿童3401人均得到有效管理。
篇3
【关键词】社区卫生服务 国家基本公共卫生项目
社区卫生服务在我国需要探索和完善，社区卫生服务的兴起是医疗保健事业发展的必然。目前，在城市优质的卫生资源都集中到了大医院，那里具备了先进的设备和优秀的医学人才。昂贵的医药费用使病人不堪重负，导致居民“看病难，看病贵”现象时有发生。其实，并非所有的疾病都要到医院才能够解决，而真正需要接受现代化医疗治疗也只是小部分人群。健康需要从个人做起，从家庭做起，从社区做起。医疗保健的中心回归社区是维护和促进健康行动的体现。是医学发展的必然规律。
1、社区卫生服务发展需要政府的支持
社区卫生服务是个什么机构，有什么职能。在许多百姓心中还很陌生。要百姓早日接受社区卫生服务中的公共卫生项目。需要政府做后盾，需要相关卫生制度和政策保障。发展社区卫生服务要和医疗保健制度改革结合起来。扩大医疗保障的覆盖率。
2、完善社区卫生服务的内容
社区卫生服务的内容按照2011年国家公共卫生服务规范增加到11个项目，而因为地区差异，我国很多地区未能全面执行开展，开展的项目中有待完善的内容很多。
2.1、社区卫生服务健康档案的管理，健康档案是社区卫生的核心内容。是社区卫生信息工作的重要方面。为了保证社区能连续性的获得有关个人和家庭的信息，社区卫生服务中心必须首先入户调查建立居民健康档案，实行计算机化管理， 记录每次治疗过程中的情况。便于对居民进行连续性的服务。目前普遍存在的问题是：居民建档后并不到社区卫生服务机构接受服务，档案不能更新，造成“死档”现象严重，怎么让“死档”变成活档，这是有待解决的大课题。
2.2、健康教育：社区健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助居民掌握健康知识，树立正确的健康观念，现在开展健康教育讲座时社区居民的参与指数低，健康教育宣传单不能及时发放到居民手中，如何避免是社区医生值得关注的问题。
2.3、预防接种：现代预防医学认为，疫苗接种是防止人类遭受传染或感染性疾病的最好方式。加大居民的认知非常重要，预防接种存在建卡率及建卡合格率低，需要加强计划免疫宣传， 让居民认识疾病，了解疫苗。儿童的计划免疫工作开展的很好，而重点人群的预防接种工作还需要我们大力宣传。全民意识有待提高。
2.4、0-6岁儿童健康管理：需要加强社区卫生服务机构儿保科医生的素质，扩大诊疗项目，“早发现、早治疗”儿保科医生任务重大。按时、高质量地完成辖区幼儿园儿童体检，对筛查儿童疾病很重要，社区医生不能因为工作任务多应付了事。
2.5、孕产妇健康管理：孕产妇系统管理是围绕分娩前后涵盖孕前、孕期、产时和产后各时期，为孕产妇和胎婴儿提供医疗和保健服务，孕产妇健康教育，新生儿、孕产妇家庭访视是目前孕产妇健康管理的薄弱环节。
2.6、老年人健康管理：基层社区卫生机构的医疗服务设施陈旧，更新医疗设备，提高医护人员的水平，增加体检项目，提供优质服务，会吸引更多的老人接受服务。
2.7、慢性病管理：慢性病防治是一种综合性、连续性的服务，目前纳入规范的慢性病有高血压、糖尿病。普及城镇职工、居民医疗保险，强制慢病管理到社区卫生服务中心是好举措，部分地区已经开展的很好。存在问题：2.7.1发现病人困难，主要是在社区调查和门诊发现病人，社区调查中很多居民不愿透露自己患病情况。2.7.2随访工作开展困难，影响随访质量的一个重要的因素既病人失约，不能完成规范化管理。2.7.3慢病医保补助病种有限。2.7.4高血压患者的分级管理困难，达不到管理。
2.8、重性精神疾病患者管理：目前我们地区纳入国家“686”管理，686项目的主要任务是登记、评估重性精神疾病患者，定期随访有危险倾向患者，并为贫困患者提供免费药物治疗、免费应急处置等。开展与精神病患者家属的沟通很重要 。
2.9、传染病及突发公共卫生事件报告和处理： 传染病宣传是我们目前社区卫生服务中心的工作重点，开展手足口病知识、麻疹知识、结核病知识宣传，感到宣传力量有限，普及率，知晓率不到位。
2.10、卫生监督协管：2011年新增加的项目，协助疾控中心监督所进行协管 因为是协管，不具备行政执法权利，还是缺乏力度。
3、全科团队建设是社区卫生服务的基础
社区卫生服务的发展依赖于高素质的全科医生团队，注重社区卫生的人才培养，资源的引进至关重要。按照《国务院关于建立全科医生的指导意见》到2020年，我国力争让每个家庭都有自己的家庭医生。这个目标让人期待，但让我们看到目前的现状是全科医生数量严重不足。全科医生的素质和水平有待加强。他们中的大部分人是从基层卫生机构走出来的，经过全科培训后上岗。距离大医院医生的水平还有差距，导致居民对他们的信任度不够。因为待遇低，真正有水平有特长的医生不愿意留在社区。国家投入到全科医生的经费很多，实施合理的培训方案十分重要，因人而异、因材施教、发挥每个人的特长。不做规模培训、重复性培训。注重细节，做到少而精，让经过培训的全科医生有自己的特长。发挥亮点，在居民中树立品牌，不要让居民感到他们什么都懂又什么都不精，社区卫生人才的培养会提高社区卫生服务的质量。而高的服务质量是将病人留在社区的首要条件之一。
4、社区卫生服务网络化建设
社区卫生服务的功能完善需要健全的是社区卫生服务网络。
4.1、医疗市场竞争的无序性严重，卫生资源的配置不合理，某些地区医疗资源饱和现象严重，制约着社区卫生服务的发展，需要加强医疗市场的规范性。
4.2、加强与社区各部门的合作，社区卫生服的工作必须由社区做依托得到各部门的支持。
4.3、加强社区卫生机构与医院的联系。开展双向转诊。双向转诊是社区卫生服务的关键。危重病人和疑难病人转往上级医院，康复病人再转回到社区。
篇4
《强制医疗所条例(送审稿)》的说明
一、制定《强制医疗所条例》的必要性
近年来，由于多种因素影响，精神疾病发病率高，一些精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的情况下肇事肇祸时有发生，对公共安全造成危害，社会反应强烈，成为严重的公共卫生和社会安全问题。但是，与之相应的管控措施尚不规范，相关法律制度亟须完善。
(一)精神病人肇事肇祸成为影响社会治安的安全隐患。近年来，精神病人肇事肇祸主要呈现出以下特点：一是以杀人伤害居多，手段残忍，死伤严重，伤及无辜。二是以爆炸、纵火手段危害公共安全。三是重复发生。精神病人肇事肇祸问题，已经影响到社会治安、人民群众生活秩序。
(二)强制医疗相关法律规定不完善。按照《刑法》规定，精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管并送医疗;在必要时，由政府强制医疗。对于应当由政府强制医疗的精神病人，由于相关法律制度不完善，直接影响了《刑法》执行效果。《刑事诉讼法》未修改前，按照《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步加强精神卫生工作指导意见的通知》要求，对肇事肇祸精神病人的收治工作，由公安机关管理的安康医院承担(20xx年，安康医院名称改为“强制医疗所”)。但由于缺乏直接的法律依据，强制医疗所的运转与发展受到限制，职能作用难以充分发挥。修改后的《刑事诉讼法》增加了强制医疗程序，规定强制医疗由法院决定，但对强制医疗执行及强制医疗机构的设置等问题仍未作出相应规定，同时，强制医疗所在医疗、诊断评估、解除强制医疗、保障被强制医疗人员合法权益等方面亟须行政法规规范。
(三)强制医疗所的设置直接关系着强制医疗措施的适用。修改后的《刑事诉讼法》实施以来，各地强制医疗执行工作不规范，适用强制医疗措施标准不统一。在未设置公安机关管理的强制医疗所的地方，较设置了公安机关管理的强制医疗所的地方启动强制医疗程序的比例偏低。在未设置强制医疗所的地方，上述精神病人部分被送至精神病院住院治疗;部分被交由家属送精神病院治疗;部分被家属领回家自行监管;还有部分人员被释放后，重新流散到社会。即使一些地方指定医疗机构收治被强制医疗人员，但由于执行场所分散，执法主体不明确，安全管理、评估出所、执法监督、后续管控工作机制难以建立等原因，社会效果和法律效果也不明显。
综上，维护社会治安和公共安全、保障被强制医疗人员合法权益需要强制医疗措施，强制医疗所相关问题需要得到法律规范，因此，有必要制定《强制医疗所条例》。
二、起草过程
20xx年《精神卫生法》、修改后的《刑事诉讼法》出台，公安部着手准备强制医疗立法工作，20xx年将《强制医疗所条例》纳入本部年度立法计划，拟出草稿，两次征求中央综治办、国家卫生计生委、民政部、最高人民法院、最高人民检察院等相关部门意见。，《强制医疗所条例》被纳入国务院立法计划，公安部再次进行了论证和修改，形成了《送审稿》。
三、主要问题说明
(一)关于强制医疗所的设置。考虑到强制医疗机构有迫切的现实需要，同时为节省资源减少重复建设，《送审稿》规定了强制医疗所的设置原则，提出省、自治区、直辖市设置强制医疗所(第七条第一款)。同时，兼顾到一些人口众多、居住密集、精神疾病高发、强制医疗需求较大的地市，《送审稿》规定了市、州、盟设置强制医疗所的审批程序(第七条第二款)。
(二)关于医疗工作模式。强制医疗所是执行刑事法律规定的强制措施的场所，其机构性质应当是执法机关，不是单纯的医疗机构，但医疗是实现这项强制措施的必要手段，是强制医疗所的重点工作。为切实保证医疗质量和水平，强制医疗所医疗工作拟与看守所等其他公安监所一样推行专业化的医疗工作模式，由医疗机构承担医疗，卫生计生部门负责医疗业务的管理。《送审稿》规定了强制医疗所设置医疗机构(第十条)，规定了对被强制医疗人员的诊疗活动应当符合国家有关规定，对被强制医疗人员的医疗与其他精神病患者相同(第二十八条)。
(三)关于强制医疗的解除。关于强制医疗解除条件，《刑事诉讼法》规定为“已不具有人身危险性、不需要继续强制医疗”，为此，《送审稿》结合各地多年实践工作，对“已不具有人身危险性、不需要继续强制医疗”规定了因精神疾病病情稳定和因躯体原因的两种情形。讨论中，有意见提出为了防止被强制医疗人员出所后病情反复、再次发生肇事肇祸行为，在解除强制医疗时还应当参考监护人履责能力、社区管控等情况。但考虑到《强制医疗所条例》应当与《刑事诉讼法》规定保持一致，而且在实践工作中，人民法院在审查解除强制医疗时可以将监护人履责能力、所在社区管控等情况纳入综合考量，因此，《送审稿》没有作出相应规定。
(四)关于临时请假回家制度。调查反映，住院时间越长的精神病人，其社会功能越差，其监护人及其他近亲属的接纳程度越低，出院愈发困难。为此，考虑到精神疾病大多能够通过药物控制和改善症状，经过半年时间的治疗，病情得到缓解后，最终需要回到社会，重新建立家庭关系、社会关系，恢复其社会功能，《送审稿》建立了临时请假回家制度，可以为那些病情得到较大缓解、监护人愿意承担监护责任的精神病人更好地回归社会作准备(第二十五条)。
(五)关于患传染病、严重躯体疾病被强制医疗人员所外就医。强制医疗所虽然设置医疗机构，但其主要诊疗范围是精神疾病的治疗，同时可以治疗和处置日常躯体疾病，难以具备治疗传染病、严重躯体疾病的条件，为保障被强制医疗人员的生命、健康权，《送审稿》设立了所外就医制度(第三十三条)。
(六)关于收治被采取临时保护性约束措施的精神病人。《刑事诉讼法》第二百八十五条第三款规定，对实施暴力行为的精神病人，在法院决定强制医疗前，公安机关可以采取临时的保护性约束措施。但是，因执行场所不明确，实践中难以执行。为了贯彻执行好法律规定，有效解决上述问题，《送审稿》规定了临时的保护性约束措施可以在强制医疗所执行，但是应当与被强制医疗人员分类收治，在附则中作出了相应规定(第四十五条)。
下面是《强制医疗所条例(送审稿)》的全文：
《强制医疗所条例(送审稿)》
第一章 总 则
第一条 为了规范强制医疗所工作，保障被强制医疗人员的合法权益，维护社会秩序和社会治安，根据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》、《中华人民共和国精神卫生法》有关规定，制定本条例。
第二条 强制医疗所是强制医疗决定的执行场所。
被人民法院依照《刑法》和《刑事诉讼法》决定强制医疗的人员，在强制医疗所执行。
第三条 强制医疗所应当依法对被强制医疗人员进行相应的治疗、康复、看护和监管。
第四条 强制医疗所应当依法保障被强制医疗人员合法权益，不得侮辱、体罚、虐待被强制医疗人员，或者指使、纵容他人侮辱、体罚、虐待被强制医疗人员。
第五条 国务院公安部门主管全国强制医疗所的管理工作。
设区的市级以上地方人民政府公安机关主管本行政区域强制医疗所的管理工作。卫生计生部门负责强制医疗所的医疗业务指导和管理。民政部门负责对符合救助条件的被解除强制医疗的人员按照国家有关规定予以供养、救助。
第六条 强制医疗所执行强制医疗的活动依法接受人民检察院的法律监督。
第二章 建设与保障
第七条 强制医疗所由省、自治区、直辖市人民政府根据本行政区域强制医疗实际需要、国民经济和社会发展规划设置。
设区的市、州、盟人民政府需要设置强制医疗所的，应当报所属省、自治区人民政府批准。
第八条 强制医疗所应当根据工作需要设置功能区域，配备相应的装备设施，符合对被强制医疗人员进行安全看护和临床治疗、康复的要求。
强制医疗所建设标准，由国务院住房城乡建设部门、发展改革部门、卫生计生部门会同公安部门制定。
第九条 强制医疗所应当按照国家有关规定配备相应的管理、卫生技术等人员。
强制医疗所的执法管理人员按照人民警察的编制配置和管理。
第十条 强制医疗所应当设有相应的医疗机构，其标准由国务院卫生计生部门会同公安部门制订。
强制医疗所医疗机构应当按照《医疗机构管理条例》及国家有关规定进行设置审批和执业登记，按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
第十一条 强制医疗所经费开支单立账户，其修缮、工作人员费用、被强制医疗人员治疗、生活等所需经费开支，纳入本级政府财政保障。
强制医疗所新建、扩建和迁建应当列入基本建设项目。
第三章 收 治
第十二条 强制医疗所凭人民法院的强制医疗决定书、强制医疗执行通知书收治被强制医疗人员。
第十三条 强制医疗所应当在被强制医疗人员入所五日内向其监护人、近亲属发出收治通知书。
第十四条 强制医疗所应当及时告知被强制医疗人员及其监护人、近亲属依法享有的权利和应当遵守的规定。
第十五条 被强制医疗人员入所前，强制医疗所应当对其人身和携带物品进行检查。
发现被强制医疗人员身体有外伤的，强制医疗所应当要求送交的公安机关作出书面说明。
被强制医疗人员的非生活必需品移交其监护人、近亲属保管，没有监护人、近亲属或者难以移交的，由强制医疗所登记后统一保管。检查中发现的违禁品和其他与案件有关的物品由送交的公安机关依法处理。
第十六条 对女性被强制医疗人员的人身检查，应当由女性工作人员进行。
第十七条 强制医疗所发现被强制医疗人员不符合被强制医疗条件的，应当向作出强制医疗决定的人民法院提出。
第四章 管 理
第十八条 强制医疗所应当建立值班巡视制度和突发事件应急处置机制。
强制医疗所应当安装监控录像设备，对被强制医疗人员进行安全监控。
第十九条 强制医疗所应当根据被强制医疗人员的性别、躯体疾病、治疗康复等情况，对被强制医疗人员实行分别管理和分区医疗。
对女性被强制医疗人员的直接管理，应当由女性工作人员进行。
第二十条 强制医疗所应当建立被强制医疗人员管理、治疗康复档案，对其身份和治疗康复信息予以保密，但是，有关机关依法履行职责需要查阅的除外。
第二十一条 强制医疗所应当按照规定的标准为被强制医疗人员提供饮食，尊重少数民族被强制医疗人员的饮食习惯。
第二十二条 强制医疗所应当保障被强制医疗人员的通信自由和通信秘密。对送给或者寄给被强制医疗人员的物品、邮件，强制医疗所应当进行检查，防止夹带危险品。
第二十三条 经被强制医疗人员或者其监护人、近亲属同意，其亲友和所在单位或者就读学校、所在社区的工作人员，可以探访被强制医疗人员。
探访人员应当持有效身份证件，按照规定的时间在强制医疗所会见室探访被强制医疗人员。
第二十四条 被强制医疗人员或者其监护人、近亲属委托的律师要求会见被强制医疗人员的，应当持律师执业证书、律师事务所证明和委托书或者法律援助公函。
第二十五条 被强制医疗半年以上、经诊断病情明显缓解，本人申请临时请假回家，其监护人、近亲属书面担保能够履行看护、治疗、安全、按期送回责任的，强制医疗所可以批准其临时请假回家，并出具准假证明，同时向作出强制医疗决定的人民法院备案。
临时请假回家期限一次不得超过十天，离所、回所时间计算在内。连续两次临时请假回家间隔至少三个月。
第二十六条 被强制医疗人员提出举报、控告，或者对被强制医疗决定不服申请复议的，强制医疗所应当在二十四小时内将有关材料转送相关部门，不得检查或者扣押。
第二十七条 被强制医疗人员在被强制医疗期间死亡的，强制医疗所应当立即报告主管公安机关，通知其监护人、近亲属，同时通知作出强制医疗决定的人民法院和同级人民检察院。
强制医疗所主管公安机关应当对死亡原因作出鉴定。监护人、近亲属对死亡原因鉴定有异议的，可以向人民检察院提出。
第五章 医疗与康复
第二十八条 强制医疗所开展诊疗活动，应当遵守法律、法规有关规定和医疗技术规范。
禁止对被强制医疗人员实施以治疗精神障碍为目的的外科手术。
第二十九条 强制医疗所应当按照国家有关规定管理和使用药品。
第三十条 强制医疗所应当组织被强制医疗人员参加康复活动，促进其病情缓解，帮助其恢复身体机能和社会功能。
强制医疗所不得强迫被强制医疗人员从事生产劳动。
第三十一条 对被强制医疗人员实施或者将要实施伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序行为的，强制医疗所可以采取约束、隔离等保护性医疗措施。
对被采取保护性医疗措施的人员应当密切观察，可能发生危险行为的情形消除后，强制医疗所应当立即解除保护性医疗措施。
实施保护性医疗措施应当遵循医学诊断标准和治疗规范，禁止用以惩罚被强制医疗人员。
第三十二条 强制医疗所应当建立传染病防控制度。
被强制医疗人员患有传染病时，强制医疗所应当按照国家有关规定进行报告，并进行规范治疗。
第三十三条 被强制医疗人员患传染病、严重躯体疾病，强制医疗所不具备治疗条件，需要转送其他医疗机构治疗的，强制医疗所应当在发现后立即提出所外就医意见，报主管公安机关审批。经批准后，强制医疗所应当立即将被强制医疗人员转至具备条件的医疗机构治疗，并在二十四小时内通知监护人、近亲属，同时通知作出强制医疗决定的人民法院和同级人民检察院。
所外就医期间的监护，由被强制医疗人员的监护人、近亲属承担。被强制医疗人员没有监护人、近亲属，或者监护人、近亲属不履行监护职责的，强制医疗所应当对其进行看护。
第六章 评估与解除
第三十四条 强制医疗所定期对被强制医疗人员进行诊断评估。
自强制医疗执行期满一年之日起三十日内应当进行首次诊断评估。首次诊断评估后，一般每隔半年进行诊断评估。
第三十五条 诊断评估应当由三名以上精神科执业医师组成的评估组实施。
评估组应当对被强制医疗人员的精神病性症状缓解程度、认知和控制能力恢复、社会适应能力等进行精神检查，对其人身危险性进行评估，并出具诊断评估报告。
第三十六条 经诊断评估，评估组认为被强制医疗人员病情未缓解、需继续治疗的，强制医疗所应当将诊断评估意见告知其本人及其监护人、近亲属。
第三十七条 经诊断评估，具有下列情形之一的，强制医疗所应当提出解除强制医疗的意见，报作出强制医疗决定的人民法院批准，同时抄送同级人民检察院。
(一)被强制医疗人员病情稳定、已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的;
(二)被强制医疗人员因严重躯体疾病、伤残或者年老体弱致使日常生活中起床、用餐、行走、如厕等不能自理，已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的。
第三十八条 强制医疗所提出解除强制医疗意见时，该被强制医疗人员没有监护人、近亲属，或者其监护人、近亲属不明确的，应当提请作出强制医疗决定的人民法院依法确定监护人。
第三十九条 被强制医疗人员或者其监护人、近亲属向作出强制医疗决定的人民法院申请解除强制医疗的，强制医疗所应当向人民法院提供被强制医疗人员近期的诊断评估报告。
被强制医疗人员及其监护人、近亲属对强制医疗所作出的诊断评估报告有异议的，可以向人民法院提出重新诊断评估的申请。
人民法院要求强制医疗所重新诊断评估的，强制医疗所应当在十五日内进行诊断评估，并出具诊断评估报告。
第四十条 强制医疗所收到人民法院解除强制医疗决定书后，应当立即解除强制医疗。
第四十一条 强制医疗所解除强制医疗时，应当返还代为保管的财物。
第四十二条 对被解除强制医疗的人员，其监护人、近亲属应当按照人民法院通知的时间到强制医疗所接回被强制医疗人员。
第七章 附 则
第四十三条 对所外就医或者被解除强制医疗的人员，强制医疗所应当通知其监护人、近亲属的户籍地或者居住地社区卫生机构和公安派出所。
第四十四条 强制医疗所的工作人员有下列行为之一的，依照有关规定予以处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)侮辱、虐待、体罚被强制医疗人员的;
(二)收受、索要财物的;
(三)擅自使用、损毁、处理没收或者代为保管的财物的;
(四)在诊断评估工作中弄虚作假的;
(五)私放被强制医疗人员的;
(六)其他滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、不履行法定职责的行为。
第四十五条 被公安机关依法采取临时的保护性约束措施的精神病人，可以在强制医疗所执行。执行中应当与本条例第二条规定的被强制医疗人员分别收治，具体管理办法由国务院公安部门参照本条例规定。
篇5
一、社区卫生服务中心的基本现状
（一）阿克苏市卫生服务中心的医护人员情况
截止2011年，阿克苏市社区卫生服务中心共有222个工作人员，医生48个，占总工作人员的21.6%。护士65个，占总工作人员的29.3%。全科医生74个，占总工作人员的33.3%。全科护士31个，占总工作人员的14%。预防医生4个，占总工作人员的1.8%。从医护人员的学历水平指标来看，该市的医生本科学历占47.9%，大专学历占47.9%，中专占到4.2%；相比而言，护士的学历以专科及以下水平为主，占到89.2%，本科学历人数占到10.8%。
（二）阿克苏卫生服务中心的基础设施情况
阿克苏市五个社区卫生服务中心平均有1000平方米的医疗用房。这些社区卫生服务中心都有一些基本的血糖仪、血压计、听诊器、电冰箱、疫苗标牌、冷藏包、身长（高）和体重测查设备等诊疗设备和预防保健设备。
（三）社区卫生服务机构开展的主要工作
阿克苏市社区卫生服务中心在按照国家基本公共卫生服务规范的要求，对35岁以上人群实行门诊测量血压，并重点为儿童、老年人、慢性病人等人群建立健康档案。按照国家统一建立居民健康档案的目标是2011年城市建档率达到50%。目前阿克苏市全城区共建立健康档案人数183705人，建档率70.37%。电子建档案160194份，建档率61.37%。5个社区服务中心除了基本的建档工作，还完成了以下工作内容：对高血压、糖尿病进行随访，确保每年随访4次，指导患者正确就医，向居民宣传健康教育及卫生防疫知识，开展健康知识讲座，提高了居民的自我保健能力；为适龄儿童接种国家免疫规划疫苗，达到了4.4万余人次；为0～36月婴儿建立儿童保健手册；为辖区的孕妇开展至少5次孕期保健服务和两次产后访视；对辖区65岁及以上老年人进行登记管理并进行免费常规项目体检；对辖区的重型精神病患者进行登记管理，每月一次对他们进行随访康复指导。
二、存在的问题
（一）社区卫生服务中心人员学历不高，综合素质偏低
根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，原则上社区卫生服务中心按每万名居民配备2～3名全科医师，1名公共卫生医师。每个社区卫生服务中心在医师总编制内配备一定比例的中医类别执业医师。全科医师与护士的比例，目前按1:1的标准配备。阿克苏市全科医生和护士的比例约为1:1.3。与国家标准相比，阿克苏市的医护人员结构基本合理；现阶段我国医护人员基本学历平均水平为本科及以上学历，但从阿克苏市医护人员学历指标可以看出，该市卫生人才队伍的整体素质偏低，以专科及以下学历为主，与国家现阶段医护人员的学历为本科及以上水平还存在很大的差距；此外，阿克苏市的医护人员缺乏定期的技能培训和职业道德再教育，存在医护人员普遍技能水平偏低的问题。
（二）社区卫生服务中心的基础设施不足
阿克苏社区卫生服务中心所需要的基本设备严重不足。目前这些服务中心仅有极少的诊疗设备和预防保健设备，而卫生部、国家中医局《关于印发城市社区卫生服务中心站基本标准的通知》中规定的辅助检查设备的配置严重缺乏，如该市五个社区均没有急救车等，最终造成该市五个社区医疗服务功能单一，难以组织有效的疾病监测和健康促进活动，甚至容易出现误诊，使小病变大病，危及患者生命的情况。这也给大医院的资源配置带来严重压力，并导致大医院的资源配置效率下降。
（三）社区卫生服务中心管理体制不完善
阿克苏市的各社区卫生服务中心正在逐步按照国家社区卫生服务信息化、标准化等要求提供医疗服务，但其在卫生服务管理方面中仍存在着一定程度的偏离。存在的主要问题包括：（1）办公设施落后，医疗信息的录入和保存只能采用简单的手工记录，信息化程度很低。（2）医院对分科室管理意识不强，五个社区中心均没有设置基本的科室，对相关人力资源的配置安排也未做到岗位需求和其实际医疗技能相匹配。（3）基层社区卫生服务中心的绩效考核制度不健全，工作人员缺乏工作积极性。同时领导者没有及时监督、检查下属的工作，造成整体工作效率低下的现状。（4）工作人员的相关职业技能培训不足，卫生服务意识有待于进一步提高。
三、对策
（一）加强人才队伍建设
人才建设是发展社区卫生服务工作的核心。要加快卫生事业发展，满足城乡居民基本医疗和公共卫生服务的需求，提高各族群众的健康水平，就必须加强卫生人才队伍建设。（1）要加强对全科医师、护士和管理人员的培训和再教育，提高其业务素质和技能水平，使其符合岗位要求。（2）积极发展学科带头人的作用，广泛吸引高素质人才走进基层，服务社区。（3）充分吸纳应届毕业生，及时补充新鲜血液，活跃人才队伍，保证人才梯度向上发展。（4）建立帮扶带教机制?，让优秀的人才指导基层医疗工作，提高社区整体医疗水平。
（二）增加资金和设备投入
资金是卫生建设的重要基础，国家应当通过以下几个方面来增加对阿克苏市的社区卫生资金投入。（1）引入市场化机制，政府通过优惠政策，吸引当地企业和个人资助社区卫生服务中心的硬件设施的建设。（2）国家和政府应加大对社区卫生服务中心的资金支持，扩大对医疗服务费用的划拨比例。同时，应组建第三方机构对诊疗设备和检查设备进行定期维修和保养。（3）健全社区卫生建设补助制度，各级政府要为社区公共卫生服务提供专项资金，采取政府购买社区卫生服务的方式，适当给予补贴，并随着政府财力增长逐步提高补助标准。
（三）完善创新管理体制
针对各社区的不同需求，实行特色的服务模式和管理方案。（1）优化卫生机构内部管理机制，采取科室分块化的管理，加强工作人员的岗前培训和在岗培训，采用短期学习和集中脱产学习相结合的方式，全面学习专业业务知识，提高社区卫生服务中心等基层工作人员的综合素质。（2）建立内部竞争机制，深化改革激励制度，形成优胜劣汰，能者上、庸者下，奖勤罚懒的内部运行机制，极大地提高工作效率。（3）适时研发和建立社区卫生信息化管理系统。开发一套医疗、健康教育、慢病与康复、保健、预防与计划免疫、计划生育六位一体功能的服务软件，实现诊疗业务数据和健康档案的数据共享，实现一次录入多次使用。真正解决社区卫生服务中心（站）信息的安全性、稳定性、易使用性。
【参考文献】
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[4]谢显慈,陈艳,郑联.南昌市社区卫生服务现状调查及浅析[J].医学与社会,2011,(2):116-118.
篇6
一、政府购买社会工作服务合同的法律属性分析
探究政府购买社会工作服务合同的法律属性，其实质是确认这种行为属于民事行为还是行政行为，在民法或行政法中属于哪种具体行为，以及它在相应的法律制度中具有什么样的法律特征。为此，我们必须追本溯源，回到政府购买社会工作服务这一行为本身，从行为表征、法律定性和法律特征这三方面去寻找答案。
( 一) 政府购买社会工作服务的行为表征
在民发[2012]196 号文件中，明确规定了政府购买社会工作服务的主体、对象、程序与政府义务。购买社会工作服务的主体( 以下简称购买主体) 是各级人民政府，而各级民政部门对社会工作服务进行统筹规划、组织实施和绩效评估，各级财政部门具体负责计划审核、经费安排与监督管理。政府购买社会工作服务的对象( 以下简称购买对象) 主要为取得相应从业资格的社会团体、民办非企业单位、基金会，以及具备相应能力和条件的企事业单位。政府购买社会工作服务的程序，必须符合《中华人民共和国政府采购法》以及相关法律法规和部门规章要求，通过公开招标、邀请招标、竞争性谈判和单一来源方式组织采购等方式进行，同时以书面合同将购买服务的范围、数量、质量要求以及服务期限、资金支付方式、违约责任等确定下来。而政府的义务不仅应履行合同，还应对购买对象开展服务进行指导和监督管理。购买主体对专业服务过程、任务完成和资金使用情况等进行指导、督促和检查，购买对象严格履行合同义务，按时完成服务项目任务，保证服务数量、质量和效果; 购买对象还可以采取第三方评估方式进行综合考评。由前述内容可知，政府购买社会工作服务是通过合同方式来约定购买主体和购买对象之间的权利义务，也就是说，政府通过合同管理来实现社会管理的目的。
( 二) 政府购买社会工作服务合同的法律定性
尽管政府购买社会工作服务合同具有政府通过合同管理实现社会管理的的行为表征，但政府的购买行为往往存在着民事行为和行政行为的区分，政府购买社会工作服务合同是行政法上的行政合同还是民法上的私法合同呢? 首先，我们应清楚弄清这个问题的意义。德国行政法学专家哈特穆特毛雷尔( HartmutMaurer) 曾说: 行政机关( 作为具有权利能力的行政主体的代表者) 参与的合同是行政合同还是私法合同。明确这个问题具有重要意义，它决定着: 应当适用哪种合同法，采取何种责任规则，存在何种执行方式，以及发生争议时可以诉诸何种法律途径。[1]349此外，我们应明确界定政府购买社会工作服务合同属于行政合同还是私法合同的判定标准。我国台湾行政法学学者陈新民先生归纳总结了界分行政合同与私法合同的标准。他认为在学说上存在三种方式: 一是利用合同订立所依据的法律做标准，如果行政机关采取私法方式与公民缔约，属于私法合同; 如果依据行政法规的规定来缔约且不是产生私法的关系，便是行政合同。二是以行政合同的内容为标准，如果合同内容是私法民事关系，如买卖、租赁，自然属于私法合同; 如果合同内容属于公法关系的产生、变动或消灭时，便是行政合同。三是以合同的目的为标准，在法律依据或合同内容无法界定合同属于行政合同还是私法合同时，此时必须就合同的目的来加以判断。[2]180
我们认为，弄清政府购买社会工作服务合同的性质，确定属于行政合同还是私法合同的意义在于有利于解决法律适用问题。而界分政府购买社会工作服务合同的标准，不能就台湾行政法学学者陈新民先生的三条标准单独适用，应结合法律依据、合同内容和目的等因素综合考虑。从法律依据看，民发[2012]196 号文件规定，购买主体与购买对象之间就购买社会工作服务的合同主要是依据《中华人民共和国政府采购法》缔结、变更、中止或终止，而《中华人民共和国合同法》则是根据特别法优于一般法的原则，在《中华人民共和国政府采购法》就有关问题没有相应规定的情况下予以适用。从合同内容看，民发[2012]196 号文件规定，政府作为合同的当事人享有指导购买对象实施合同的权力，享有对专业服务内容、资金使用等过程进行督促检查的权力，享有引入第三方评估的权力( 购买主体享有的这些权力，无论在服务合同中约定与否，由其职权所决定自然享有) 。从合同目的看，民发[2012]196 号文件规定，政府购买社会工作服务的目的在于满足城市流动人口、农村留守人员、困难群体、特殊人群和受灾群众的个性化、多样化的需求，服务的接受者既不是作为购买主体的政府，也不是作为购买对象的社会团体、民办非企业单位、基金会和企事业单位，而是具有特殊需求的人群。张越先生在《英国行政法》一书中讲契约政府时，曾写道: 以前由应当受司法审查监督的某一部门或者其他公共机构提供的服务，现在却由基于某项合同的一个私法主体具体提供，而该服务通常的接受者( recipient) 却往往不是合同的缔约方。[3]403它山之石可以攻玉，由此，我们可以看到在新公共管理的发源地英国，是将行政合同作为政府管理手段来运用的。而德国在《联邦行政程序法》第54 至61 条对行政合同专门做了规定，其中第54 条第1 款规定，行政合同是指设立、变更和终止公法上的法律关系的合同。我国台湾地区《行政程序法》第三章第135 至149 条专门规定了行政契约的相关内容，同时，台湾的学者也认为，行政契约是行政程序法及其他公法相关规定所规制的行为，因此，行政契约是公法性质的行为。[4]126 因此，从上述的三个标准的分析，借鉴其他国家和地区的经验，我们认为，在我国，政府购买社会工作服务的行为是行政行为，购买主体与购买对象之间所签订的合同属于行政合同的范畴。
( 三) 政府购买社会工作服务合同的法律特征
政府以合同形式购买社会工作服务的行为是行政合同，这种行政行为与行政处罚、行政许可等行政机关具有单方面决定权的行政行为比较，具有怎样的法律特征呢? 我们认为，合意性、双务性和非权力性是政府购买社会工作服务合同的主要法律特征。所谓合意性，是指购买主体以合同形式购买社会工作服务必须和购买对象在法律许可与自由裁量权范围内达成一致意见，民法或合同法等私法中当事人的合意原则是合同的成立要件，并且这种合意是具体性的规定，仅针对合同的签订者，规定相关权利义务的产生、变更或消灭。所谓双务性，是指购买主体以合同形式购买社会工作服务必须和购买对象各负对待给付义务，作为购买主体的政府应当按照合同约定支付服务费用，而作为购买对象的社会团体、民办非企业单位、基金会和企事业单位则应向合同主体之外且在合同中约定的具有特殊需求的人群提供服务。所谓非权力性，是指购买社会工作服务的政府及其职能部门，尽管是行政主体，但在合同缔结时必须遵守私法领域的平等和自愿原则以构建当事人之间的权利义务关系，在合同履行过程中主要采取非权力性的行政手段保障合同义务的实现，其中最为重要的手段是行政指导。
二、政府购买社会工作服务合同的法律适用问题
在弄清政府购买社会工作服务合同的法律属性之后，有关法律适用的问题是不可回避的问题。在我国，法律的适用即通常所说的执法，是指被授予专门职权的国家机关及其工作人员，按照法定的程序，实现法律对特定的社会关系的调整活动，其法律适用的主体就是司法机关和某些行政机关。本文秉持这种观点，在弄清政府购买社会工作服务合同如何适用《合同法》的基础上，从政府的角度探讨政府购买社会工作服务合同在合同缔结、履行、变更、中止或终止等环节中的法律适用问题。
( 一) 《合同法》是直接适用还是参照适用
政府购买社会工作服务合同的缔结、履行、变更、中止或终止等，由合同具有行政行为的法律属性所决定，理所当然应该适用《中华人民共和国政府采购法》，但是，当《政府采购法》对有关问题没有做出相应规定的情形下，依据《政府采购法》第43 条第一款规定: 政府采购合同适用合同法。在这里，我们必须要弄清政府购买社会工作服务这类行政合同对《合同法》是直接适用还是参照适用呢? 从《合同法》第2 条的规定看，《合同法》中的合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议，合同的直接受益人是合同的当事人，当事人缔结合同的目的主要在于实现各自的经济利益，而政府购买社会工作的服务合同是坚持利他主义原则的，其直接受益人是接受服务的具有特殊需求人群，间接受益人是政府。从二者的差异看，政府购买社会工作服务这类行政合同对《合同法》是直接适用存在着问题，但是，近年来，我国行政管理领域出现了行政私法化趋势，诸如运用民法中的代位权制度解决因三角债所造成的拖欠税款问题，这些直接运用民事法律的规范处理行政案件的做法也出现在《政府采购法》中。因此，《政府采购法》第43 条第一款有关适用《合同法》的规定，体现的是政府购买社会工作服务合同在《政府采购法》没有特别规定的情形下直接适用《合同法》相关规定的法律精神。
( 二) 合同缔结的法律适用问题
政府购买社会工作服务合同的缔结是行政机关在遵守依法行政原则的前提下运用有关法律规范在购买主体和购买对象之间确定权利义务关系的行为。根据现行法律制度，购买主体应按照我国的《政府采购法》确定的采购方式、采购程序确定购买对象，而服务合同当事人资格和效力则应依《民法通则》和《合同法》确定，服务合同内容依《合同法》和民发[2012]196 号文件的有关精神确定，服务合同的形式依我国《政府采购法》应为书面形式。但是，合同缔结的意思自治问题在我国《政府采购法》中却没有提及，这为政府在确定合同内容和解决合同纠纷方面埋下了隐患。基于我国《民法通则》第4、6、7 条的规定，行为人只要不违反法律、社会公共利益及国家政策，就可以自由地缔结任何合同。这种意思自治原则，却因行政合同是行政行为的种类之一，受到依法行政原则的拘束，行政法并不承认公法自治原则，因此，政府购买社会工作的服务合同无法仿效私法的意思自治原则实行合同内容的意思自治，而必须受到如下限制: 第一、权限限制。合同内容必须属于购买主体的管辖事务、管辖地域之内和依法应采取的手段，否则，越权无效，特别是应遵守法律优先和法律保留原则。第二、程序限制。为确保政府购买社会工作服务遵循公开透明、公平竞争和公正原则，购买主体必须按照我国《政府采购法》规定的程序选择购买对象。第三、目的限制。政府购买社会工作的服务合同，不得由购买主体任意决定合同内容，必须实现满足城市流动人口、农村留守人员、困难群体、特殊人群和受灾群众的个性化、多样化需求之目的。
( 三) 合同履行中的法律适用问题
政府购买社会工作服务合同的履行，应适用我国《政府采购法》、《民法通则》和《合同法》。《政府采购法》第3 条中的诚实信用原则，也是《民法通则》和《合同法》规定的合同履行原则，既适用于合同缔结也适用于合同履行。在具体的合同履行中，该原则体现为购买主体和购买对象之间的按约定履行、通知、协助和保密等义务。《政府采购法》第48 条明确了购买对象依法将服务内容分包的仍应对分包项目承担责任，第50 条明确了合同履行过程中出现继续履行将损害国家利益和社会公共利益的可以履行中止。上述内容是《政府采购法》对合同履行的具体规定。而《政府采购法》第43 条规定政府采购合同适用合同法，这是否意味着凡是《政府采购法》未明确规定的均应按照《民法通则》和《合同法》规定来执行? 如是，则有如下三个问题需要解决: 本人履行的问题; 合同履行抗辩权的问题; 购买主体对合同履行的指导权和监督管理权问题。
本人履行问题。这里的本人履行包括作为购买对象的社会团体、民办非企业单位、基金会和企事业单位不得转包和擅自分包，也包括服务项目的负责人和提供技术服务的主要人员不得更换。要求购买对象本人履行合同义务，在行政合同制度比较健全的法国就是如此。在法国，一切行政合同，不论缔结的方式如何，包括由招标缔结的合同在内，都重视对方当事人的个人因素。当事人必须本人履行义务，没有得到行政主体的同意，不能由他人代为履行[5]195。我国《政府采购法》和《合同法》均禁止转包服务项目，而明确规定购买对象就服务项目有依法分包的权利，同时有义务对分包项目承担责任。对服务项目如何分包《政府采购法》没有明确，则应参照《合同法》第253、254 条的规定。购买对象将服务项目的主要工作分包给第三人完成的，应当取得购买主体的同意并就第三人提供的服务向购买主体负责;购买对象将服务项目的辅助工作分包给第三人完成的，不须取得购买主体的同意，但须就第三人提供的服务向购买主体负责。关于服务项目的负责人和提供技术服务的主要人员不得更换的问题，应参照《合同法》第253 条之规定约束，同时坚守诚实信用原则之精神，以确保服务质量。
合同履行抗辩权的问题。从民事合同理论看，合同履行抗辩权，是指在双务合同履行中，当事人一方在符合法定条件时享有的，对抗另一方履行请求权的权利。包括同时履行抗辩权、先履行抗辩权和不安抗辩权三种。单务合同不存在抗辩权。这些抗辩权是一时的抗辩权、延缓性的抗辩权，其行使只是在一定期限内中止履行合同，并不消灭合同的效力。当抗辩的事由消除后，债务人应当履行合同[6]115。关于抗辩权的行使，话分两头来说，如购买主体违反合同义务，未尽拨款或协助义务等，购买对象能否行使抗辩权呢? 因政府购买社会工作的服务合同属于行政合同，合同履行的直接受益人是合同当事人之外的有特殊需求的人群，该人群关系多数人的利益，牵涉面广，一旦购买对象行使抗辩权，将会在社会公众中造成不良影响，因此，购买主体不得行使同时履行抗辩权。在这方面，法国的做法值得我们借鉴，行政机关违反合同时，对方当事人不能主张私法合同上的同时履行抗辩权，必须继续履行合同[5]197。我们认为，从公平和服从社会公益的角度看，服务的提供主体在提供服务后有权要求购买主体承担给付义务。而先履行抗辩权和不安抗辩权，我们认为合同当事人均可以行使，以保障合同当事人的利益。购买主体对合同履行的指导权和监督管理权问题。在法国，行政机关对合同的履行不仅有监督和控制力，而且对具体的执行措施有指挥权. . 即使合同中没有规定，最高行政法院认为行政机关仍然具有这种权力。因_行Y_鷞为行政合同的履行必须符合公共利益，行政机关是公共利益的判断者，哪种履行方式最符合公共利益由行政机关决定
196 号文件是购买主体行使对合同履行的指导权和监督管理权的政策依据。在民发[2012]196 号文件中对购买主体的监督管理权已有明确规定，但购买主体怎样行使指导权却语焉不详; 此外，在民发[2012]196号文件中对服务合同的内容做了明确规定，主要包括购买服务的范围、数量、质量要求以及服务期限、资金支付方式、违约责任等内容，但没有涉及到购买主体在合同履行中的指导权和监督管理权。因此，我们有必要探讨购买主体怎样行使指导权以及指导权和监督管理权是否作为合同条款出现在合同中。
第一，关于购买主体怎样行使指导权的问题。我国大陆没有象德国、日本和台湾地区制定专门的《行政程序法》，也没有建立专门的行政合同制度，有关行政指导的具体内容，仅以我国台湾地区《行政程序法》第六章第165、166、167 条之规定作为借鉴的依据。台湾地区《行政程序法》第165 条规定，行政指导是行政机关在其职权或所掌事务范围内，为实现一定之行政目的，以辅导、协助、劝告、建议或其他不具法律上强制力之方法，促请特定人为一定作为或不作为之行为。同时，第166 条规定行政机关不得滥用行政指导权，必须符合法规之目的和取得相对人同意; 第167 条规定行政指导须采取明示的方法。因此，政府购买社会工作的服务合同履行中的行政指导，是指购买主体依其职权，对购买对象运用辅导、协助、劝告、建议或其他不具法律上强制力之方法，获得购买对象的同意或协助，促使购买对象采取或不采取某种行为，以实现满足特定人群个性化和多样化需求的行为。
第二，关于指导权和监督管理权是否作为合同的内容出现在合同中的问题。我们认为，政府购买社会工作服务合同的目的在于实现某种公共利益，满足具有特殊需求人群的个性化和多样化需求，在公共利益所需要的范围内，行政机关对于合同履行必须具有自身不可放弃、转让或委托他人办理的职权，这些职权来源于法律和政策的赋予，即使在合同中未作为条款予以明确规定，行政机关得依职权行使。
( 四) 合同变更、中止或终止的法律适用问题
政府购买社会工作服务合同的变更、中止或终止的法律适用问题，依我国《政府采购法》第50 条第1 款规定，政府采购合同的双方当事人不得擅自变更、中止或者终止合同。第2 款规定，政府采购合同继续履行将损害国家利益和社会公共利益的，双方当事人应当变更、中止或者终止合同。有过错的一方应当承担赔偿责任，双方都有过错的，各自承担相应的责任。从上述规定看，政府购买社会工作服务合同的变更、中止或终止仅限于继续履行将损害国家利益和社会公共利益这两种情形。将合同的变更、中止或终止限定在法定情形中，一方面防止合同当事人擅自变更、中止或终止合同，以维护行政合同的确定力、拘束力和执行力，另一方面也有利于保护合同中受益人的利益。行政合同制度比较完善的法国和我国的台湾地区均有这方面的规定。在法国: 行政机关单方面变更合同标的权力只能在公共利益需要的限度内行使，不能变更和公共利益无关的条款。行政合同缔结以后或在履行过程中，由于社会情况变更，原来的合同不再符合公共利益的需要时，行政机关随时可以解除合同，这也是私法合同所不能具有的权力。[5]196在我国台湾地区，《行政程序法》第146 条第1 款规定，行政契约当事人之一方为人民者，行政机关为防止或除去对公益之重大危害，得于必要范围内调整契约内容或终止契约。但政府购买社会工作服务合同的当事人在遭遇不可抗力和情势变更的情况下，应该如何处理呢?关于合同当事人遭遇不可抗力的法律适用问题。《合同法》第94 条规定: 合同当事人一方因不可抗力致使不能实现合同目的可以解除合同。该规定是否适用于政府购买社会工作服务合同的解除呢?从《政府采购法》第43 条第1 款政府采购合同适用合同法的规定看，答案是肯定的。关键是在实务中怎样操作。在法国，当事人基于不可抗力解除合同必须符合三个条件: ( 1) 构成不可抗力的事件和当事人的行为绝对无关; ( 2) 事件的发生不可预见; ( 3) 合同的履行根本不可能，而不是遇到困难。在不可抗力的情况下，当事人可以请求行政法院宣告解除合同义务。[5]195 在我国，处理私法合同当事人遭遇不可抗力也是有条件限制的，要求遭受不可抗力的当事人在无法实现合同目的时，为防止损失的扩大必须立即通知对方当事人，并在取得有关机关的证明后解除合同。这些限制性条件同样也适用于政府购买社会工作服务合同。
关于合同当事人遭遇情势变更时法律适用的问题。最高人民法院《合同法解释( 二) 》第26 条规定: 合同成立以后客观情况发生了当事人在订立合同时无法预见的、非不可抗力造成的不属于商业风险的重大变化，继续履行合同对于一方当事人明显不公平或者不能实现合同目的，当事人请求人民法院变更或者解除合同的，人民法院应当根据公平原则，并结合案件的实际情况确定是否变更或者解除。在我国，无论是《民法通则》《合同法》，还是《政府采购法》，均未规定情势变更原则，而是最高人民法院以司法解释的形式出现的，该司法解释能否在处理政府购买社会工作服务合同纠纷中适用呢? 从理论上讲，购买主体和购买对象均可以适用的，但在合同履行过程中需要购买主体认可情势变更原则并加以适用。
