补充医疗保险管理办法范文

导语：如何才能写好一篇补充医疗保险管理办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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随着国家城镇职工基本医疗保险和居民医疗保险制度相继建立以及人们的生活水平不断提高，广大职工、家属生活质量和健康需求日益增长,基本医疗保险已无法满足企业职工及其家属，特别是大病人员医疗保障需求，尤其是国有大型企业，职工较多，人员复杂，迫切需要企业社会保险管理部门，在新形势、新环境下，研究建立保障多层次、管理科学、运行高效的补充医疗保障制度，以适应国有大型企业发展，增强企业医疗保障能力，进一步减轻职工医疗费个人负担，为企业发展提供和谐稳定环境创造条件。从2004年我公司建立补充医疗保险起，在充分研究地方基本医疗保险制度，不断总结企业补充医疗保险的成功经验与教训的情况下，对国有大型企业补充医疗保险管理进行认真的研究与探索，通过多年的实践与应用，取得了较好的效果。

二、企业建立补充医疗保险的关键点

一是企业补充医疗保险保障水平问题。企业建立补充医疗保险，确定保障水平是关键，必须考虑企业经济承受能力、各类人员医疗需求以及企业历史医疗保障水平。二是与基本医疗保险有效衔接的问题。重点就是要充分发挥基本医疗保险与补充医疗保险各自优势，相互补充。在保障原则、支付内容、票据利用、信息共享等方面实现有效衔接，保证补充医疗保险业务顺利运行。三是企业不同群体平衡问题。重点分析企业各类人员的医疗需求，确定不同群体医疗保障水平，确保新旧制度平稳衔接和过渡。四是补充保险基金监管问题。保障基金安全，防止基金流失、浪费，是补充医疗保险管理的一项重要内容，因此在补充医疗保险制度设计中必须充分考虑内控管理。五是高效运行问题。补充医疗保险涉及企业人事、财务、社保等部门，涉及职工医疗待遇计算、费用报销与结算，在管理方式、运行机制和管理手段等方面要科学、便捷。

三、企业补充医疗保险管理技术

一是充分考虑各类群体需求。职工、退休人员和家属（子女）分别按照当地城镇职工基本医疗保险和城镇居民医疗保险制度，同步建立企业补充医疗保险，保持公司新旧医疗保险制度平稳过渡。二是多层次提供医疗保障。对于基本医疗保险不予负担的部分，通过门诊和住院费用分别补贴办法，解决基本养老保险门诊额度低、住院报销比例不高的问题；通过投保商业保险，解决基本医疗保险最高支付限额以上医疗费用报销问题以及重大疾病人员医疗费个人负担过重问题。三是一般疾病与特殊疾病分开管理。按照“保基本、向大病倾斜”的原则，对于需要门诊长期治疗、费用较高的门诊特殊疾病患者，通过提高门诊报销额度和比例，减轻慢性疾病患者门诊医疗费用个人负担。四是应用现代信息管理手段。研究开发信息管理软件，应用计算机信息技术，支持IC卡技术应用，实现企业社保部门与定点医院、基层单位的数据信息共享与业务处理。五是完善制度，规范工作流程。重点在补充医疗保险的保费筹集、费用审核、就医流程、费用结算以及管理职能等方面建立各项规章制度，统一业务流程，确保业务规范运作。

四、管理技术主要创新点和效果

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一、我国企业补充医疗保险管理现状

相对欧美国家，我国医疗保险业起步较晚，各企业不断探索找寻适合自己的补充医疗模式，主要综合考虑企业资金情况、人员数量、年龄结构等实际情况。目前主要存在自主管理模式、商业保险公司模式、地方政府主导模式和第三方委托管理模式四种。大型国有企业大多实行企业自主管理模式，或是选择第三方管理模式，在提高职工医疗待遇、享受专业化医疗服务的同时提升企业医疗管理水平。企业人员结构年轻、人员数量少、医疗费用少或管理机构简单的企业，大多参加地方补充医疗保险或选择商业医疗保险，从而有效控制企业整体医疗成本。

二、大型国有企业补充医疗管理现状

目前大型国有企业补充医疗保险统筹管理模式大致分为“省级公司统筹”、“省级公司部分统筹”两种。“省级公司统筹”的特点为统一基金运行管理，统一委托或经办业务，优点为统一征缴、支付能力强、资金安全。“省级公司部分统筹”的特点为政策相对统一、业务企业自行经办，优点为基层单位灵活度较大，资金安全性高，有利于总体费用控制。在“省级公司统筹”和“省级公司部分统筹”两种管理模式下，又分为“自主运作”、“第三方委托”、“自主运作与第三方委托混合”三种运作方式。“自主运作”是指企业医保管理部门设专户管理，单独管理，优点为自主性较强，简便易行，管理费用低。“第三方委托”是指由企业制定补充医疗保险管理办法，将补充医疗保险事务交由第三方管理机构统一管理，优点为降低企业管理人力成本，转移企业运作风险，提高运作效率。“自主管理和第三方委托混合”是指企业和第三方管理机构共同管理补充医疗资金，企业自留一部分资金，用于医疗费用支出，其余基金委托第三方管理机构管理运作，优点为缓解企业部分压力，保留部分自主性，有利于医疗费用合理支出。

三、典型管理及运作模式研究

为进一步提高企业补充医疗保险管理水平，进一步规范企业补充医疗保险管理工作，加强和改进企业补充医疗保险管控模式显得尤为重要。结合内外部研究，按照“运作规范、管控到位”的原则，设计出六种“典型管理+运作模式”。管理模式一：省级公司全统筹+自主运作管理省公司层面统一制定企业补充医疗政策，由省公司内部经办机构自主运作、完全封闭运行的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司全统筹管理模式，省公司内部经办机构业务经办能力达到要求，并已建立或有条件省级统一企业补充医疗保险信息化平台的单位。该模式能在省公司范围内统筹平衡使用企业补充医疗保险基金，充分提高基金的利用率，充分发挥省公司统筹抗风险、调剂和支付能力强的优点。管理模式二：省级公司全统筹+全委托管理省公司层面统一制定企业补充医疗政策，通过法定合理的程序，对符合资质的外部经办机构进行筛选，委托一家或几家外部经办机构具体负责企业补充医疗保险的全部业务经办，并由省公司进行监督检查考核等的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司全统筹管理模式，省公司内部经办机构不具备业务经办能力，省内外部经办机构能够提供符合要求服务的公司。该模式可以充分发挥外部经办机构的专业化管理和运作，转移企业运作风险，提高运作效率，降低企业管理人力成本。管理模式三：省级公司全统筹+（自主管理+部分委托）管理省公司层面统一制定企业补充医疗政策，由省公司内部经办机构来自主运作部分企业补充医疗保险业务，同时参照管理模式二，委托一家或几家外部经办机构负责部分企业补充医疗保险经办业务，并由省公司进行监督检查考核等的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司全统筹管理模式，省公司内部经办机构业务经办能力有所欠缺，省内外部经办机构能够提供符合要求服务的公司。该模式除了具有上述管理模式一、二的各方面特点外，还具有相当的灵活性，可根据省公司内外各方面情况，灵活调整公司内部经办机构与外部经办机构的具体业务经办范围。管理模式四：省级公司部分统筹+自主运作管理省公司将制定企业补充医疗政策的部分权限下放至市、县参保单位，省公司内部经办机构负责部分业务经办或者不负责具体业务经办，市、县参保单位内部经办机构负责全部或者部分业务经办，自主运作，完全封闭运行的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司部分统筹管理模式，省公司或市、县参保单位内部经办机构业务经办能力达到要求，组织体系健全，人员配置完备的公司。该模式能有效提高企业补充医疗保险基金的运作效率，减轻省公司的管理压力，同时充分发挥市、县参保单位的主观能动性，对于某些具有属地特征的项目及病种具有更有效用。管理模式五：省级公司部分统筹+全委托管理省公司将制定企业补充医疗政策的部分权限下放至市、县参保单位，由省公司或市、县公司通过法定合理的程序，对符合资质的外部机构进行筛选，委托一家或几家外部机构具体负责企业补充医疗保险的全部业务经办，并由省公司或市、县公司进行监督检查考核等的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司部分统筹管理模式，省公司或市、县参保单位内部经办机构不具备业务经办能力的公司以及省公司或市、县参保单位有全委托管理要求的公司。该模式结合了管理模式二与管理模式四的部分特点，既充分考虑了市、县公司的主观能动性和积极性，也充分发挥外部经办机构的专业化管理和运作能力，合法合规地在企业补充医疗管理各方面为职工提供更广泛、更优质的服务。管理模式六：省级公司部分统筹+（自主管理+部分委托）管理省公司将制定企业补充医疗政策的部分权限下放至市、县参保单位，由省公司或市、县参保单位内部经办机构来自主运作部分企业补充医疗保险业务，同时参照管理模式五，委托一家或几家外部经办机构负责部分企业补充医疗保险经办业务，并由省公司或市、县公司进行监督检查考核等的企业补充医疗业务管理模式。该模式适用于已建立或拟建立省级公司部分统筹管理模式，省公司或市、县参保单位内部经办机构具备部分业务经办能力的公司以及省公司或市、县参保单位有部分委托管理要求的公司。此种典型管理模式的特点与管理模式五相类似，但具有最强的灵活性和适用性，需支付一定管理费，能够适用于任何未采用以上五种管理模式的单位。

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――2004年，扬中市在江苏省委、省政府提出了为农村办好“五件实事”之一的推行农村合作医疗保险的工作要求下，广泛听取社会各界意见，出台了《扬中市新型农村合作医疗制度管理办法及其补充规定》，将全市农村居民、学生、外来务工农民等统一纳入到新型农村合作医疗的范畴。

――2007年，扬中市出台了《扬中市城镇居民基本医疗保险管理办法》，将未参加职工基本医疗保险、住院医疗保险、新农合的城镇居民纳入医保范畴。

――2009年，扬中市通过统一政策制度，统一保障待遇，率先将新农合与城保进行了无缝对接，并轨运行，打破了城乡二元分割的保障模式，让广大城乡居民都享受到了同等医保待遇。这一创新举措在当时完全走在了全省乃至全国的前列。

――2012年，扬中市又将新生儿纳入居民医保的参保范围，在家长自愿的原则下，打破参保时间限制，采取“即生即保即享受待遇”，让新生儿自出生之日起即能享受到医保待遇。

到2015年，我市参保居民为175625人，其中居民参保142078人，学生参保33547人，在校大学生全部纳入了居民医疗保险，参保率达99.6%，基本实现了全民参保。

从破冰试水到稳步推进，我市居民保险工作走过10余年历程，已然成为全民医疗保障体系的一个重要组成部分。

一、加大财政投入，提高医保待遇

提高医保待遇，加大财政投入历来是扬中市委、市政府调整政策的主线，扬中市每年都会根据基金的运营情况及疾病谱的变化，增加财政投入，适当提高报销待遇。

2004年我市财政投入179.61万元，2015年扬中财政补助达到5934.23万元。十年间，财政强有力的投入是我市居民医保持续发展的不懈动力。2004年，我市新农合个人缴费50元，财政补助只有每人20元。2015我市居民医保个人缴费200元，财政补助已达到了430元。

在提高报销待遇方面，“一降一升一并”是对十年来扬中市医保政策发展历程的最好概括：“一降”指我市住院报销起付线由1000元降至500元（社区医疗机构300元，扬中以外医疗机构1000元）；“一升”指报销最低档封顶线由2万元提高到8万元，最高档封顶线由3万元提高到12万元；“一并”指合并低费用段报销比例，将原来的“0-3000元补偿30%、3001-5000元补偿40%、5001-10000元补偿45%、10001-15000元补偿50%、15001-20000元补偿55%、20001-25000元补偿60%、25001-30000元补偿65%”整合并轨为“0-10000元补偿60%、10001-50000元补偿65%、50001-120000元补偿70%”。

不仅如此，扬中市医保中心还不断扩大补偿范围，实行一系列减负措施。2007年，在坚持住院补偿为主的前提下，将小额门诊医疗费用纳入补偿范围；2008年，将病床费结算标准由每天17元提高至30元，提高药品报销比例；2009年，将 17种慢性病门诊治疗费用视作住院予以报销；2010年将参保人员住院期间发生的特殊检查费用纳入可结算医疗费用范围；2011年将患白血病、先天性心脏病参保学生纳入医疗救助范围； 2012年将孕产妇住院分娩纳入报销范围； 2013年我市居民医疗保障待遇又有了“大手笔”：一方面是提高居民医保年度可结算费用封顶线，另一方面是提高居民医保乡镇卫生院住院报销比例。按照“基层首诊，逐级转诊，建立分级医疗制度”的要求，将在我市乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）住院治疗的居民医保参保人员起付线以上的医疗费用由原来补偿70--80%提高到85%，比在市级医院就医平均多补偿20多个百分点。

2014、15年我市居民保险政策大体上保持了稳定，增设了特殊药品的报销政策，将用于治疗慢性髓性白血病的格列卫、达希纳、伊马替尼，治疗胃肠间质瘤的格列卫，治疗肿瘤的赫赛汀纳入居民医疗保险报销75%。并实施了居民大病保险，这两项政策的实施，切实减轻了参保人员大病医疗费用的负担，有效缓解大病患者因病致贫、因病返贫的问题。

二、多渠道扩大参保面

在扬中市，在校学生、在园幼儿能不能参加医疗保险，一直是家长们普遍关心的问题。2004年8月，扬中市出台《扬中市新型农村合作医疗保险管理办法补充规定》，将学生儿童纳入了保障范围。

从2004年至2015年，我市四次提高学生医保的个人缴费标准，财政补助也一涨再涨，从最初每人每年筹资标准65元，其中个人缴费45元，政府补助20元，提高到现在的每人每年筹资标准630元，其中个人缴费200元，政府补助430元。

在校学生、在园幼儿每年度符合规定的可结算医疗费用最高限额为12万元，门诊医疗费用对半补偿，住院医疗费用补偿最高可补偿90%。到目前为止，扬中市本地学生初步实现人人享有基本医疗保障。

扬中市对于新生儿，自出生15个工作日内，家长可凭医学出生证明，为新生儿参加居民医保，自出生之日起的药费可纳入补偿范围。

广大的外来务工人员。这一群体往往因为一纸户籍的限制，难以享受到跟本地人同等的医疗保障、子女就学等同城待遇。扬中市目前共有流动性人口5万余人，外来务工人员的医疗保障问题一直是市委、市政府牵挂、关心的事，在本市居民初步实现“人人享有基本医疗保障”目标后，在市委、市政府的支持及推动下，扬中市医保中心不断加大扩面力度，让越来越多的在扬务工人员及其子女加入到居民医保的队伍中来，与本地市民一样享受“同城待遇”。

三、建立多层次医疗保障

2005年，我市在实施城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、合作医疗保险的基础上，建立了医疗救助制度，构筑起多层次医疗保障体系中的最后一道保护屏障。

经过多年的运作，目前，扬中市医疗救助由市财政按人均6元标准拨款设立专项基金，全年实际筹集基金198万元。救助内容包括两大项：一是由财政扶持特困人员参加居民基本医疗保险；二是特困人员在获得常规保障待遇的基础上，享受医疗救助待遇。

从2004年以来的10年里，我市财政累计投入429万元，扶持53042人次参保；累计投入889万元设立医疗救助专项基金，8869人次获得了866.58万元的医疗救助。

“专款专用，应享尽享”是扬中市医疗救助的最大特点。为避免“穷人缴钱、富人看病”现象的发生，扬中市医保中心每年都会联合村（社区）对大额费用患者经济承受能力等基本情况进行严格认证，将个人自付金额虽然较多，但家庭条件优越的人员排除在救助范围之外。

以2014年为例，全市救助职工医保66人，居民医保153人，这219名患者医疗费用在得到常规报销的基础上，每人还额外得到了2000-10000元不等的医疗救助。

医疗保险的目标是让更多的人享有更高层次保障。2013年我市还进一步扩大了残疾人医保报销康复项目。 新增六类残疾人员康复项目辅助器具纳入医保报销范畴，由医保基金按一定比例“买单”。据测算，这次“扩容”将会给全市200余名符合条件的人员带来福音。

四、加强监管，规范医疗服务行为

十年来，居民医保基金的发展，一方面是扬中市医疗保险制度体系和各项政策措施不断健全完善，保障范围已覆盖全民，待遇水平不断提高，网上结算快捷方便，减轻了百姓看病就医负担。另一方面，在方便就医的同时，一些参保人员、定点医院，违反医保规定，过度检查治疗、使用贵重药品，既加重了医保基金的支付压力，又加重了参保人员的个人负担。

为进一步规范基本医疗保险就医诊疗行为，管好用好医保基金，维护好广大参保群众的医保权益，市扬中市医疗保险管理中心通过与定点医疗机构签订服务协议，加强了对这些机构的服务管理和监督。为了确保参保人员发生的医疗费支出真实、合理，对参保住院人员进行不定期抽查，并派医疗专家审核病历记载的病史，判断病人是否达到了住院指标。对参保人员在医院发生的特检项目设立了考核标准，对达不到考核标准的费用由医院承担。建立定点医疗机构检查考核机制，严格履行定点医疗服务协议，对违约、违规行为严肃处理，对增加病人负担，不合理的医疗行为加大处罚力度。对医疗违规行为多发的环节，采取突击检查 、重点核查、定期考核和费用拨付相结合；媒体报道与群众监督、公开公示等方法，对查处的医疗违规行为严肃处理，引导定点医疗机构自觉规范医疗服务行为。

第二是制定科学合理的医保结算方案。今年，我们根据基金收入情况，实行总量控制，采取总额预算与均次考核相结合的办法，将全年指标分解落实到各医院，采取节余奖励超支扣减的办法，鼓励各医院强化管理，共同使用好有限的医保基金。

第三是加强转外就医管理。我市2014年为了进一步规范基本医疗保险参保人员外地就诊管理，制定了《扬中市基本医疗保险外地就诊管理办法》，使转外就医制度化。

五、加大宣传力度，增大影响力

宣传工作是我市居民医保工作的重要环节，我们一直秉承“宣传出效益”的方针，在实际工作开展中，注重从多方面、多层次做好宣传工作。定期对外公布居民医疗保险基金运行情况，并多次对享受过费用补偿的人员进行采访和报道，使参保居民能切实感受到居民医保政策带来的看得见、摸得着的实惠，从而积极主动的参加和支持居民医保。同时，在每年收缴保费期间，发放《告居民书》，以问答的方式，详细解读当年的居民医保政策，并通过广播、电视、报纸等途径，解答热点问题，使参保居民对政策能做到心中有数。

六、创新缴费结算方式，保证基金安全

2010年7月起，我市居民医疗保险第二代身份证结算系统正式启用，参保居民在本市和镇江五家特约医院看病，凭第二代身份证可以现看现报。2011年我市与农村商业银行合作，开发了银行缴费系统，续保人员可在规定时间内凭二代身份证、居民保险参保证在我市农村商业银行19家网点缴纳保费，基金及时到帐，减少了社区和村干部的工作量，保证了基金的安全性和信息的准确性，同时，也方便了参保居民缴费，也在一定程度上促进了参保人员主动缴费的意识。2015年随着全市金保工程的实施，全市所有参保人员办理了统一的社会保障卡。

七、与商保公司共担风险

创新居民基本医疗保险与商业保险机构合的经办的模式，以期能达到风险共担、费用共管、运营双营的目标。目前，扬中市已在居民基本医疗保险中的学生保险、意外伤害保险等领域与商业保险公司展开合作，并取得了较好的成效，积累了合作经验。2014年又将城乡居民大病保险向商保公司进行再保险，发挥其专业医疗监管的优势，分担医保基金超支的风险。

在我市医保中心，有句人人熟知的“工作标准”：要看群众高兴不高兴，答应不答应，满意不满意。医保上下严格按照这样的高标准，开展“对党负责，让人民满意”的高效优质服务，让老百姓真正感受到人性化服务和文明服务的无处不在。

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一、优化流程，做好基础业务管理工作

（一）学习并理顺养老、医疗、生育等保险政策，及时通知，做好在职工中的宣传及政策解读工作。为最大程度方便一线职工了解和办理社保业务，将社保政策与办理流程制作成电子版业务指南，如《职工医保就医与报销办理指南》《社保卡服务指南》《职工生育保险待遇办理指南》《工伤申报流程》等资料下发到各二级单位，获得职工一致好评。

（二）积极配合公司ERP信息系统架设，提高了工作效率，统一了工作平台，确保快速准确的完成工作业务。自2019年初开始，在上级领导的指导下多次与信息计量部、山信软件公司交流，为ERP信息系统架构提出合理需求，配合提供系统开发的思路，完成子模块建设、基础数据的采集、系统分步测试等一系列工作。

（三）结合实际，做好特殊工种界定工作，为职工退休、退养条件管理奠定基础。根据公司现有工种岗位的工作环境、劳动强度等情况，对照国家特殊岗位工种名录，参照济钢、莱钢现行政策，制定公司特殊工种名录初稿，报日照市社保局审核，现已全面完成《##单位特殊工种名录》制定工作。

（四）做好稳岗补贴申报，充分利用政策维护公司利益。依据日照市关于《关于申报失业保险稳岗补贴的通知》等文件规定精神，根据公司2018年度缴纳失业保险实际情况，结合公司采取有效措施不裁员、不减员、稳定就业岗位为山东省化解钢铁过剩产能、淘汰落后产能和节能减排做出的积极的贡献，按照山东省关于稳岗补贴有关规定，积极申请补贴。经日照市劳动和社会保障局审核批准我公司稳岗补贴，并严格按照相关要求，专项使用此类补贴，确保稳定就业岗位。

（五）落实服务职工的宗旨，完成社保基数转换及补充医疗保险管理办法制定。根据统计的2018年度职工平均工资，及日照市2018年度企业职工平均工资标准，按照日照市人社局、住房公积金管理中心的要求，及时完成社会保险及住房公积金缴存基数的转换工作。同时在2019年完成制定《企业补充医疗保险管理办法》，办法的实施降低了职工医疗负担，提高了职工医疗保障水平。

二、“互联网＋”办公，不断创新服务模式

（一）优质服务“不见面”，改革创新“码上办”。根据市人社局加大社会保障卡系统建设力度等有关规定及政策，结合当前疫情防控形势，充分落实社保业务“网上办、掌上办、自助办”。2019年初以来，在社保卡的办理、领取、使用等方面实现“互联网＋”模式，职工信息全部通过网络上传，原申领社会保障卡的“申请、领取、激活”模式改为在合作银行现场办理，现场激活，职工只需一次“跑腿”即可办好。同时，面向广发职工宣传“日照人社”手机APP、“日照人社”微信公众号、自助服务一体机等渠道查询、办理社会保险、社会保障卡业务，极大程度上方便了办理相关业务的职工。

（二）爱岗敬业、热情服务。始终以“热情、周到、和气、文明”为服务宗旨，保障员工合法权益。近两年，公司新进员工人数众多，且进厂报到集中，保险的转移、立户及缴费工作任务重，涉及济南、莱芜、日照、淄博等多个地市的社保转移工作，要求需在一定时限内办理社保转移工作，为保证员工社保的正常缴费，频繁多次的与多地市的社保部门联系，不等不靠，主动完成各项社保转移等工作。2019年全年共完成318名职工社保立户，为新进人员办理职工社保卡，转移1200多名职工的参保信息及医保账户资金，有力的保障了员工权益。

（三）广泛利用宣传载体，做好工伤预防工作。根据山东省、日照市开展工伤预防工作的要求，完成制定##单位《工伤预防实施方案》，落实各项工伤保险政策和安全生产措施，从源头上减少工伤事故的发生，从根本上保障职工的生命安全和健康权益，积极稳妥推进工伤预防工作。同时2019年在公司微信公众号推送工伤预防知识，开展政策咨询互动活动7场；利用电子屏、班车车载电子屏等方式，滚动播放工伤预防宣传标语，播放工伤预防宣传片、公益广告、专题片等。通过活动的开展，在全公司范围内营造了全员支持、广泛参与的工伤预防氛围。

三、立足自身求发展，巾帼岗位建功

（一）在上级领导的指导下积极参与“文明窗口”建设，以窗口建设为契机，大大提升了服务管理水平。从初始的微笑服务、便捷服务，发展到现在的规范服务程序，提高队伍素质，实施优质服务，使“文明窗口”创建工作常抓常新，留下了不断在创新中发展的坚实足迹。

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一、建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1.基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2.补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业（行业）为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业（行业）在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3.商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：（1）特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。（2）康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1.制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2.实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性“，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3.选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方（医院和医生）密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

篇6

关键词 企业补充养老保险 企业年金 补充医疗保险政策 弹利制度

一、企业参保现状和所存在的问题

作者所在的企业目前依法为全员缴纳社会保险费，五项社会保险：养老、医疗、失业、工伤、生育保险覆盖率达到100%。在企业保险制度方面一直以国家及天津市的社会保险征缴管理办法为蓝本，严格遵守有关规定，依法缴纳社会保险费。社会保险缴纳一直作为我们企业管理的高压线，在严格按照标准执行的基础上，充分考虑员工及全体社会成员的公共利益，在社保缴费基数确定过程中，将个人全年工资性收入全部纳入其中，尽量提高员工养老保险和医疗保险待遇。这一做法是企业社会保险管理规章制度的原则，从制度上引导员工正确合理看待个人职业生涯过程中的总体薪酬问题，长远考虑个人退休养老问题，最大程度上为个人储备养老金。

但目前的问题是，由于国家管理政策的整体要求和养老保险所开始的时间，造成绝大部分员工退休后养老金水平和在职时工资相比差距较大，难以顺利地完成过渡，造成员工退出工作岗位后由于收入差距造成的心情压抑和生活质量的下降，从企业社会责任角度来讲这是一个亟待解决的问题。

自实行基本医疗保险制度以来，员工看病所产生的医药费就实行了社会化管理，同时由于社会医疗事业整体调整，职工不断反映看病贵、看病难的问题，我们通过分析可以看出：职工个人就医负担在急剧增加。医疗保险统筹基金支出虽然也在增加，但增幅远小于个人账户支出增幅。职工反映看病贵、看病难问题是真实和客观存在的。对于一些有特殊大病的员工来讲企业负担的确减少，但员工负担急剧加大，甚至使某些员工对生活失去信心，对未来失去信心，在一定程度上影响着企业和社会的公平、正义、稳定、和谐。

二、分析相关问题并提出解决思路

笔者所在的企业采用了补充养老保险（企业年金计划）、补充医疗保险和弹利制度，它的重大突破在于深深地印证了以人为本的现代管理理念，让员工拥有了主动权，尊重了员工自我需要的价值。

企业补充养老保险、企业补充医疗保险、弹利制度势在必行，针对企业参保职工的问题，适时调整企业补充养老保险、医疗保险政策及福利政策，充分利用基本社会保险与企业补充保险政策的互补性，依靠企业补充保险的强大保障作用，积极努力解决参保职工的后顾之忧，缓解参保职工的养老、就医压力，有效拉动保险统筹基金支出，盘活保险统筹基金，促进企业职工队伍稳定，体现企业补充养老保险、补充医疗保险、弹利制度的重要作用。

三、企业补充养老保险的建立

企业补充养老保险是企业为职工建立的旨在补充基本养老保险不足的一种养老保险形式。企业按规定缴纳基本养老保险费后，在国家政策指导下，根据本单位经济效益情况，为职工建立补充养老保险并为员工建立企业年金保障。企业补充养老保险采用年金制。企业年金指由政府提供优惠政策，实行劳动权利与义务相结合的原则，由企业为主，个人为辅供款，实行积累制筹资方式。对象为企业职工，执行保障和储蓄功能。实行激励机制，保证缴费者退休后有更高的生活水平和更为充分的保障。目前较为普遍的补充养老保险操作方式一般为：企业以员工所确定的当年基本养老保险缴费基数为基础，确定一个全员的缴费比例，由此计算每位员工全年应得的企业年金，即补充养老保险。这种做法实际上将补充养老保险作为了一种基础福利，与全年工资性收入和基本养老保险费的缴纳完全相关。笔者所在的企业在补充养老保险的操作上更多体现了激励机制，以年度绩效考核结果为基础确定员工奖励梯次，每个梯次人员获得相应比例奖励，金额注入个人企业年金计划账户。这种做法相对公平一些，可以使考核优秀的普通员工获得更多收入，拉小企业内部贫富差距。但是也存在弊端就是绩效评价的公正性。

笔者所在的企业采取的是对外投保，这种方式下企业养老金的支付风险转移到了保险公司，因而它可以克服“直接承保”方式下没有第三方承担支付风险的缺点。在对外投保方式下，企业和职工向保险公司缴纳保费。

四、企业补充医疗保险的特点

笔者所在的企业实施的企业补充医疗保险政策有如下特点：首先是进入企业补充医疗保险的门槛低，没有起付限制，规定在一个自然年度内，参保职工只要在定点医疗机构就医，不论是符合医限报销的支出还是自付费部分，均给予企业职工补充医疗保险补助。其次是自付统计范围大，包括职工全年普通问诊、慢性病门诊和住院所产生的符合基本医疗保险的自负费用。第三是补助金额高，符合基本医疗保险的自付费用最高补助10万元，并对当年统筹累计超过20万元者给予超大额企补。最后是补助比例大，补助采取分段补助，自付医疗费累计在0～50000元，补助50%；自付医疗费累计在50001～100000元，补助60%；自付医疗费累计在100000元以上，补助70%。针对企业部分员工的特殊情况，单位特设置了爱心救助基金，专门帮助患有大病的员工，支付标准没有上限。企业职工补充医疗保险是建立多层次医疗保障体系的一个重要方面，是在城镇职工基本医疗保险基础上建立的一种补充医疗保障形式。通过对企业补充医疗保险政策的不断修改，降低门槛，提高补助比例，使享受企业补充医疗保险的人数和补助金额呈现跨越式地增长，职工得到企业医疗补助的实惠。

五、试行弹利制度

弹利制度，又称为自助餐式的福利制度，指在固定的福利费用预算内，企业针对不同层次员工的个性化福利保障需求，有针对性地设计和实施多样化的福利项目供员工选择，使每个员工的福利保障需求得到最大满足的福利项目组合。简而言之，就是员工从企业提供的一份列有各种福利项目的“菜单”中选择其所需要的福利项目，还包括工作条件弹性化。每位职工都可以选择适合自己的福利项目，每个福利项目一一定价，职工可以根据企业福利规定，结合自己能够享受的福利总额自由选择所需要的福利项目。

弹利制度政策需随时调整，为了达到随时为每位员工提供有吸引力福利的目标，需要不断调整企业的福利政策以适应环境条件的变化。我们首先诊断福利体系是否需要改变，要看福利制度总体的状况是否有效。其次，在这个基础之上对一些福利项目做出评价，对核心福利应定期评审一次以保持其有效性。第三，我们还需要诊断员工对现有水平的满意度。因为员工的积极性与其期望有很大的关联，如果与外界的福利无法获得平衡，必然引起员工的不满和失望，从而导致劳动生产率的下降。所以应该定期将本企业的福利政策进行合理调整。

六、结语

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随着国家信息化的高速进展，复杂信息系统逐渐占据了市场的主流，由于信息系统的复杂化，传统的软件需求分析不能很好地对复杂信息系统进行管理，需求工程的概念应运而生。需求工程是随着计算机的发展而发展的，随着软件系统规模的扩大，需求工程与定义在整个软件开发与维护过程中越来越重要，直接关系到软件的成功与否。本文主要介绍了软件需求的概念、内容，需求工程的概念、需求开发、需求管理以及需求工程各阶段的具体实现，而且还以医疗保险管理信息系统项目为例，详细说明了网站开发项目的需求实现过程。

关键词：

信息系统；需求工程；需求管理

用户定义的“需求”对开发人员来说是一个较高层次的产品概念，而开发人员所说的“需求”对用户来说又像是详细设计。对于软件需求，可以从以下几个观点来看：从用户角度出发的观点指明从系统外部能够发现系统具有的满足于用户的特点、功能及属性等。从开发人员角度出发的观点指明必须实现何种目的的规格说明。他描述了系统的行为、特性或属性，是在开发过程中对系统的约束。

综合用户和开发人员双方的观点

1、用户解决问题或达到目标所需的条件或能力。2、系统或系统部件要满足合同、标准、规范或其他正式规定文档所需具有的条件或能力。3、一种反映上述所描述的条件或能力的文档说明。它强调了不但需求中包含目标而且还要包含实现用户目标所需要满足的条件或能力，同时必须以规范文档的形式表述。需求工程的概念：需求工程包括创建和维护系统需求文档所必需的一切活动的过程，包括需求开发和需求管理两大工作。一个小的项目要做到需求过程的完全规范化，随着开发工作的进行和用户需求的不断变更，其工作量已经相当惊人。实例——医疗保险管理信息系统需求管理的实现。基本的医疗保险制度是社会保险制度的重要组成部分，关系到百姓的切实利益，而且涉及面广、金额大、业务量大、政策性强，因此，在实施管理系统时必须要可靠、高效、稳妥，最好一步到位实现信息化管理。

一、业务需求

通过与客户的反复沟通，以与客户开座谈会、与用户进行访谈，与客户的领导进行沟通，得到本医疗保险管理信息系统所涉及到的基本业务有：1、参保人员社会保险基金的征缴；2、参保人员医疗费用的审核、结算；3、参保人员的自然状况，健康状况的动态记录、修改及管理；4、参保人员30年有关医疗保险信息的保存与管理；5、参保人员医疗保险卡制作、发行与管理；6、经常大规模的信息查询与统计；7、特别情况的管理及处理。

二、功能需求

面对如此复杂的系统，技术人员通过与客户的领导和相关人员反复沟通，首先确定了一些技术要点和优先要实现的目标。也就是确定了本医疗保险管理信息系统的功能需求：1、通过医保信息系统的建设，使客户医保工作从基金收缴、支付到账务往来管理、统计分析基本实现计算机化；2、将各经办机构的工作人员集中在控制中心，开展业务工作，行使管理职能；3、建立参保人口的医疗保险个人信息数据库，并将涵盖其它险种所需的基本信息；4、在医疗机构与医保中心之间通过数据接口实现计算机费用结算工作；5、在银行与医保中心之间通过数据接口实现计算机自动转账；6、通过与定点医疗机构、定点药店等相关部门建立网络连接，实现门诊处方的计算机系统事前审核（PCS），改善医疗保险监控手段，为合理控制医疗费用增长，减少医疗资源浪费提供支持，进而保障医疗保险基金高效运行；7、通过业务数据，对基本医疗保险基金的收入和支出进行动态监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，达到决策科学化，进而保障医疗保险基金长期运行；8、并通过本次医保信息系统的建设，为客户社会保险信息系统（养老、医疗、工伤、生育、失业五险合一）的建设作好准备。

三、涉及部门

为了适应社会保障体系信息系统一体化建设的需要，以及医保业务的变化，还有医疗保险险种的扩充（如企业补充医疗保险、公务员医疗补助、大额医疗费用互助保险、商业医疗保险等），在数据结构的设计中采用了冗余化和分段处理的思想，使得系统数据不仅满足医疗保险，同时满足社会保险各险种的需要。分段处理的设计，可以使不同的险种业务构件处理对应区段的医保业务。为了保证这些要求的实现，主要涉及到了一下部门：劳动行政主管部门、医保中心、定点医疗机构（定点医院和定点药店）、参保单位、参保职工、财政部门、经办银行等单位。1、劳动行政主管部门：制定医疗保险登记管理、基金征缴管理、基金监督检查等政策细则；会同卫生部门、财政部门等有关部门制定医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准及相应的管理办法；对医疗保险基金实行全面的监督管理等。2、医保中心：负责医疗保险登记管理、变更登记管理、注销登记管理；负责医疗保险基金的缴费申报核定工作；负责管理统筹基金收支；负责完成参保职工的特殊医疗费用的报销；负责定期与定点医疗机构进行费用结算；负责监督检查医保政策在各定点医疗机构的执行情况。3、定点医院：向参保患者提供医疗服务；按医保政策与参保患者进行结算；向社会保险事业管理局提供详细的医疗数据；按政策与社会保险事业管理局结算医疗费用。4、参保单位：管理本单位参保职工的基本资料；向社会保险事业管理局办理参保登记、变更登记；按时进行医疗保险费的缴费申报；代扣代缴本单位职工个人应缴纳的医疗保险费；按时缴纳基本医疗保险费；定期代表单位职工到医保中心办理报销业务。5、参保职工：按月缴纳个人应缴纳的医疗保险费；持医疗保险IC卡到各定点医疗机构就医或购药。6、银行：负责医保个人账户和统筹基金账户的建立；给医疗机构、药店拨付资金；受社会保险事业管理局委托，强制收缴缴费单位的医疗保险费等。

四、结论

在软件项目的开发过程中，需求变更贯穿了软件项目的整个生命周期，从软件的项目立项，研发，维护，用户的经验在增加，对使用软件的感受有变化，以及整个行业的新动态，都为软件带来不断完善功能、优化性能、提高用户友好性的要求。在软件项目管理过程中，项目经理经常面对用户的需求变更。如果不能有效处理这些需求变更，项目计划会一再调整，软件交付日期一再拖延，项目研发人员的士气将越来越低落，将直接导致项目成本增加、质量下降及项目交付日期推后。这决定了项目组必须拥有需求管理策略。在开发实践中，首先应该不断地探索需求，分析需求，实现需求，响应需求的变更。在需求开发的整个过程中，应该从本质开始，边捕获、边分析、边实现，通过不断的迭代交付来响应需求变化，以需求基线来保证开发的节奏，通过对变更的管理来更好地响应变化。总而言之，需求管理是整个开发生命周期中的重中之重。在将来的发展中，需求管理将起到至关重要的作用。

参考文献：

[1]崔立元,罗燕京,李刚.基于企事业模型的软件需求工程方法[J].计算机工程与应用,2002(7).

[2]别春丽.对开发与管理软件需求的探讨[J].中国金融电脑,2001(10).

[3]苗炬.基于RUP的软件需求分析[J].计算机与网络,2003(3).

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关键词：社保基金　投资管理　问题　对策

一、社保基金运营过程中存在的问题

随着我国社会保障事业的发展，社会保障基金的规模日益扩大，如何加强投资管理使其保值增值，是现阶段必须解决的一大课题。笔者在实际工作中体会到现阶段社保基金运营过程中存在以下问题：

1.统筹层次不同，基金管理主体分散，影响了基金的存量规模，削弱了基金运营的规模效益。目前地方保险基金的统筹层次也不尽相同，中央和省属企业养老保险、失业保险实行了省级统筹，医疗、生育、工伤保险实行地市级统筹或县级统筹，统筹的层次还处在较低的水平。一些企业还建立了补充医疗保险和补充养老保险，企业是补充保险基金的管理主体。这样的管理体制，使基金节余分散，管理难度增大。

2.基金管理制度的约束。在保险基金的管理上，前一时期，确实存在大量基金被挤占和挪用的现象，在这种情况下，国家严格限制了基金的投资渠道，只允许投资国债和银行定期存款。在资本市场发育的初期，防范风险的能力较小，对社保基金的投资范围作出限制是必要的，但是不应当成为一个长期的政策选择。就目前讲，只有国家级社会保险基金有投资管理的办法，详细规定了投资的渠道和管理方法，地方结余保险基金的投资渠道还没有打开。

3.基金运营不规范。社会保险基金运营主体的非专业性以及过多的行政干预导致基金运营的低效率、高风险并存。从目前社会保险基金的管理机构设置来看，社会保险的事务性管理和基金的运营都是由政府组建的事业性机构即社会保险管理局（中心）来管理，其管理模式是政府行政命令式的管理，而非市场指导下的商业化运作，这使基金在运营过程中存在很大弊病。

二、目前应采取的具体措施

1.国家应尽快制定保险基金的投资管理办法，依法管理和规范基金投资。尽管有中央管理的社会保险基金投资管理办法，但还不是全部保险基金的投资管理办法，对其他保险基金的投资管理还是空白。社保基金关系到广大人民群众根本利益，需要以立法的形式加以保证。因此，应尽快对社会保险基金投资立法，依法管理基金的投资，财务风险的防范都应制度化、法制化，使社会保险基金在运行过程中真正做到有章可循、有法可依，防止出现管理混乱的现象，给国家经济和社会的稳定造成不利影响。

2.建立社会保险基金的投资管理机构和监管机构。国家、省、市应建立起保险基金的投资管理机构和监督管理机构，明确各自的工作职责，按照基金投资管理办法进行投资和监督管理。投资管理部门和监管部门应相互制约，有各自的职责，互不隶属。投资管理部门内部要严格遵守国家投资法规和政策进行投资管理，监管部门还应具有较强的独立性，按照法律规定的投资办法进行独立的监督和检查，确保基金按照规定去运转。同时，应建立分权制衡的运作机制，基金的运用决策系统、执行系统、考核监控系统，由此形成相互协调，相互制约的分权制衡机制。

3.社保基金的投资应明确规定为委托理财。目前社会保险经办机构专业理财人员还不多，也没有资本市场投资经验，直接投资风险比较大，考虑到社保基金的收益目标和风险，通过委托和关系，签订合同，实现进入资本市场是比较好的选择。

4.在基金投资过程中，应处理好投资组合问题。目前，全国社会保险基金的投资限制是，银行存款和国债的比例不得低于50%，企业债券、金融债券不得高于10%，证券基金、股票投资比例不得高于40%.当前我国金融市场还不发达，保险基金还存在较大的隐性债务，对于股票和证券基金的投资应保持较低比例。

5.在基金的运作过程中，可以考虑以下几种投资形式：投资开放式基金；发行定期保险基金的国债；委托银行抵押贷款；公司或企业债券。

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关键词：社保基金投资管理问题对策

一、社保基金运营过程中存在的问题

随着我国社会保障事业的发展，社会保障基金的规模日益扩大，如何加强投资管理使其保值增值，是现阶段必须解决的一大课题。笔者在实际工作中体会到现阶段社保基金运营过程中存在以下问题：

1.统筹层次不同，基金管理主体分散，影响了基金的存量规模，削弱了基金运营的规模效益。目前地方保险基金的统筹层次也不尽相同，中央和省属企业养老保险、失业保险实行了省级统筹，医疗、生育、工伤保险实行地市级统筹或县级统筹，统筹的层次还处在较低的水平。一些企业还建立了补充医疗保险和补充养老保险，企业是补充保险基金的管理主体。这样的管理体制，使基金节余分散，管理难度增大。

2.基金管理制度的约束。在保险基金的管理上，前一时期，确实存在大量基金被挤占和挪用的现象，在这种情况下，国家严格限制了基金的投资渠道，只允许投资国债和银行定期存款。在资本市场发育的初期，防范风险的能力较小，对社保基金的投资范围作出限制是必要的，但是不应当成为一个长期的政策选择。就目前讲，只有国家级社会保险基金有投资管理的办法，详细规定了投资的渠道和管理方法，地方结余保险基金的投资渠道还没有打开。

3.基金运营不规范。社会保险基金运营主体的非专业性以及过多的行政干预导致基金运营的低效率、高风险并存。从目前社会保险基金的管理机构设置来看，社会保险的事务性管理和基金的运营都是由政府组建的事业性机构即社会保险管理局（中心）来管理，其管理模式是政府行政命令式的管理，而非市场指导下的商业化运作，这使基金在运营过程中存在很大弊病。

二、目前应采取的具体措施

1.国家应尽快制定保险基金的投资管理办法，依法管理和规范基金投资。尽管有中央管理的社会保险基金投资管理办法，但还不是全部保险基金的投资管理办法，对其他保险基金的投资管理还是空白。社保基金关系到广大人民群众根本利益，需要以立法的形式加以保证。因此，应尽快对社会保险基金投资立法，依法管理基金的投资，财务风险的防范都应制度化、法制化，使社会保险基金在运行过程中真正做到有章可循、有法可依，防止出现管理混乱的现象，给国家经济和社会的稳定造成不利影响。2.建立社会保险基金的投资管理机构和监管机构。国家、省、市应建立起保险基金的投资管理机构和监督管理机构，明确各自的工作职责，按照基金投资管理办法进行投资和监督管理。投资管理部门和监管部门应相互制约，有各自的职责，互不隶属。投资管理部门内部要严格遵守国家投资法规和政策进行投资管理，监管部门还应具有较强的独立性，按照法律规定的投资办法进行独立的监督和检查，确保基金按照规定去运转。同时，应建立分权制衡的运作机制，基金的运用决策系统、执行系统、考核监控系统，由此形成相互协调，相互制约的分权制衡机制。

3.社保基金的投资应明确规定为委托理财。目前社会保险经办机构专业理财人员还不多，也没有资本市场投资经验，直接投资风险比较大，考虑到社保基金的收益目标和风险，通过委托和关系，签订合同，实现进入资本市场是比较好的选择。

4.在基金投资过程中，应处理好投资组合问题。目前，全国社会保险基金的投资限制是，银行存款和国债的比例不得低于50%，企业债券、金融债券不得高于10%，证券基金、股票投资比例不得高于40%.当前我国金融市场还不发达，保险基金还存在较大的隐性债务，对于股票和证券基金的投资应保持较低比例。

5.在基金的运作过程中，可以考虑以下几种投资形式：投资开放式基金；发行定期保险基金的国债；委托银行抵押贷款；公司或企业债券。

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关键词：健康保险　现状　问题　对策

[中图分类号]D669　[文献识别码]A　[文章编号]1004-7069(2011)-02-0152-02

一、我国健康保险发展现状分析

我国的健康保险发展开始于上世纪80年代保险业全面复苏的时点，时至今日，已取得了不小的进步。一方面，社会保障的覆盖面在逐步扩大，保障力度在不断加强，总的来说社会保障是“低水平、广覆盖”。另一方面，我国医疗费用的偏低是不争的事实，在这一方面，仍有很大的缺口需要弼补。在人们的多种医疗需求中，一些费用是社会保障所无法给予的，而商业健康保险对其的很好补充就是最大的竞争点，同时也是其存在必要性的很好例证。

1.社会健康保险

从资金来源来看，新的社会健康保险强调单位与个人的责任，一改过去政府大包大揽的风格，要求加入社会健康保险体系的单位和个人承担一定的费用。从管理机构来看，全国由新组建的社会劳动保障部门主管健康保险工作，但各地做法尚不统一，如深圳、成都、九江、镇江等地由社保局作为社会健康保险的管理机构；上海则由健康保险局管理社会健康保险。在待遇享受方面，新的社会健康保险将资金划分为个人账户和社会统筹账户两部分，医疗费用先从个人账户中支付，个人账户用完后。进入社会统筹账户支付，并提高了被保险人的自付比例，体现了“公平优先、兼顾效率”的社会保障原则，在一定程度上有利于控制医疗费用的过度上涨。

2.商业健康保险

根据新的保险法，财产保险公司也允许开展短期健康保险业务。从产品的情况来看，主要有定额给付型、费用报销型以及住院津贴型三大类，主要的医疗险种有中国人寿的生命绿荫疾病保险、关爱生命女性疾病保险(A、B款)；中国太平洋的长健健康保险(A、B款)、团体重大疾病保险；中国平安的99住院安心保险、99住院费用保险、平安康泰保险等。近年来，各保险公司对于健康保险业务性质和特征的认识逐渐加深，业务发展迅速。保费收入呈高速增长态势，年均增幅高达30％，而同期寿险保费增幅仅为14％；业务结构逐步从以团险业务为主转变为以个人业务为主，到2003年个人业务占比达到62.19％：商业健康保险覆盖人群也逐步扩大。2001年商业健康保险承保人次首次突破1亿人次，2002年达到1.36亿人次，2003年接近1.5亿人次，医疗健康保险产品种类超过300种。目前，我国商业健康保险已经覆盖了包括能源、烟草、铁路、航空、邮政、通讯等支柱行业，社会影响正逐步扩大。

二、我国健康保险发展中存在的问题

1.目前我国健康保险市场很不规范，导致现实中存在着两大矛盾，即“供求矛盾”和“市场潜力与市场风险矛盾”

供求矛盾：

一方面市场空间大得惊人，另一方面保险公司踌躇不前；一方面社会公众需求迫切，另一方面市场供给乏力。(1)有效供给不足，难以满足居民的巨大需求。随着居民收入不断提高、医疗费用快速增长和我国逐步进人人口老龄化阶段，人民群众的健康保障需求日益高涨，健康保险前景十分广阔。但从各寿险公司提供的健康保险产品看，其范围和责任雷同，缺乏特色，缺少市场细分，各公司在市场竞争和经营过程中多以“价格战”和“手续费”为主展开竞争。而很少在服务和技术上比拼，尚未形成竞争优势。(2]我国商业健康保险还处于初级阶段，健康保险在人身保险业务中的比重较小。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2％增至2005年的8.4％，2006年的8.81％；该比例自2003年起相对稳定，无显著增加。国际经验显示：一个成熟的保险市场，健康险保费收入占总保费的比例一般要在30％左右。商业健康保险在医疗保障体系中的比重较小，与居民对健康保障的需求还有很大的差距。

市场潜力与市场风险矛盾：风险控制薄弱制约健康保险的发展规模。健康保险一直面临着市场潜力巨大和风险控制薄弱的矛盾。健康保险发展的风险环境非常复杂，除了国外经营健康保险都会面临的医疗费用上涨风险、投保人和被保险人的逆选择和道德风险、医疗服务提供者的道德风险等风险因素外，我国健康保险发展还面临特有的体制性风险，如卫生体制、医疗体制以及药品流通体制带来的风险等。风险控制成为制约健康保险潜在需求转化为现实需求的瓶颈。所有寿险公司都看到了健康保险市场蕴含的无限商机，但出于对医疗费用失控风险的忧虑，谁也不敢在这个充满风险的市场中盲目冒进，两者遂产生了矛盾。面对如此诱人的市场前景，保险公司却似乎显得无动于衷，尽管市场上时常有新的健康保险险种推出，但销售规模未有质的突破。因此，如何理顺保险公司、医疗服务提供者和被保险人的关系有效避免道德风险。降低医疗费用，实现健康保险参与者三方和谐“共赢”，也是健康保险企业经营绕不过去的坎儿。

2.商业健康保险的作用未得到充分发挥。我国社会医疗保险体系的制度设计在一定程度上使得政府介入较深，降低了商业保险的发展空间。主要表现在政府在健康保险体系中的“越位”与“缺位”。

政府的“越位”主要表现在。大部分地区在基本健康保险的层面上又举办形式不同的补充健康保险，这种由社会保障部门通过强制参保、以基本健康保险的方式来经营的补充健康保险，从体制上很难判定其盈利性与否。如果说补充健康保险举办的目的在于盈利，则有悖于政府部门的职能；如果说补充健康保险举办目的是非盈利性，则无异于基本健康保险在量上的扩张，导致资金管理上的困难和政府部门人力成本的加大。其次是财政负担和企业负担的加大。未来健康保险费用的增长趋势与政府收费的稳定性之间的矛盾难以克服，现行收费的比例可能不足以应付未来的支付。一旦出现补充健康保险账户资金不足，难免出现向其他账户透支而导致资金管理混乱、或由财政垫付而增加财政的负担、或给付不及时而影响整个社会保障体系和政府的信誉。

三、促进我国健康保险发展的对策

1.健康保险应专业化经营

健康保险与其他险种相比，其在理赔、核算方面有独特之处，这就需要专业化的经营才能保证其健康有序迅捷的发展。这样的专业化主要体现在以下几个方面：

专业化的人才：保险作为一个专业性很强的金融产品，其对从业人员的综合素质都有很高的要求。针对健康保险，这种专业性会体现得更明显，对于医学、法律人才的需求缺口，一直是困扰我国健康保险行业发展的阻碍。由于健康保险的特殊性、不确定性会给承保理赔带来很大的风险。由于不确定性对于一个特定的人群来说，某种疾病的发病概率或许可以通过科学方法进行预测；但对于个人来说，是否会发病却很难估计，疾病的突发性和随机性，决定了医疗服务消费的不确定性。因此，专业化的人才培养应是健康保险发展的重要条件。

专业化的管理：根据健康保险的经营特点，专业销售既是市场拓展的重要手段，又是风险控制的有效措施。在专业销售队伍尚未建立以前，健康保险专业销售部门可依托规章制度和管理办法，实行销售风险控制，操作上可借助公司现有的销售渠道。

2.加强社会健康保险与商业健康保险的协调与整合