医疗服务改革措施范文

导语：如何才能写好一篇医疗服务改革措施，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词:医院；成本核算；改革

一、医院开展全成本核算的作用与意义

医院开展全成本核算的作用与意义可以从宏观与微观两个角度进行阐述。

1.从宏观上讲，医院开展全成本核算可以为卫生行政部门和物价、财政部门合理制定卫生服务收费标准、经费补助标准提供科学依据。

（1）医院全成本核算中的医疗项目成本是制定收费标准的依据。成本核算人员要深入科室，详细计算不同医疗项目的直接发生成本，如卫生材料费、低值易耗品、直接劳务费、专用设备的折旧费等等。并将医疗项目间接发生的成本，如行政后勤、医辅科室的成本要素消耗，按照科学的分摊系数分摊至医疗项目中去。（2）医院实行成本核算，是深化卫生改革的要求。建立鼓励质量和效益的机制正是深化卫生改革的目标之一。医院实行成本核算，政府部门按卫生服务社会平均成本制订收费标准，鼓励卫生机构开展公平竞争，有利于建立、培育和完善医疗服务市场。

2.从微观上讲，医院实行全成本核算是医院制定科学决策、加强管理强有力的手段。主要表现在以下几个方面：（1）医院实行成本核算，有利于提高医院的经济效益对于一般商品生产和交换而言，市场竞争意味着价格竞争，价格竞争实质是成本最小化竞争。对医疗服务市场来说，虽然价格竞争不是主要竞争手段，但面对政府规定的价格，在保证服务质量和数量的前提下，成本控制己经成为并必将成为医院生存和发展的重要手段。（2）医院实行成本核算，为评价分析卫生服务综合效益提供信息资料。卫生投资的效益，不论是宏观的社会效益和微观的经济效益都与成本成反比。医院的资源也存在合理配置问题。通过成本核算，可以寻求降低成本的途径，针对成本管理中存在的问题和薄弱环节，制定措施改进工作，挖掘潜力，使各类卫生资源处于最佳利用状态，减少浪费，从而达到提高资源综合效益的目的。

二、传统医院成本核算方法的弊端

1.医疗服务成本核算组织管理体系尚未健全

新成立的医疗服务成本核算部门与原来经济管理部门一财务部门基本不发生大的关系，二者之间只是相关数字之间的提供和合作关系。由于两个部门或机构在医院经济管理中的作用和地位不同，原财务部门或机构在医疗服务成本核算中往往处于被动地位，而新建的核算部门或机构掌握全院经济的基础数据和管理思想处于主动地位，在医院经济整体管理工作中两部门或两机构难免出现不协调不配合的局面。

2.医疗服务成本核算内容有待完善

医疗服务成本管理不仅要重视物化成本，还要重视劳动成本及技术成本，使医疗服务成本内容综合完善，真正反映医疗服务的全部价值。然而，由于医务劳动计量标准不规范，大部分医院在成本核算中只简单地以门诊人次、住院天数作为计量单位，对于病人病情轻重、诊断的难易程度、诊疗中存在的风险等没有得到真正反映，从而挫伤了一部分临床医护人员的工作积极性。

3.医疗服务成本核算方法体系及信息化还欠成熟

我国现行的会计准则和医院会计制度中对医院成本核算的原则和核算方法并无具体和明确的规定，多数医院参照企业成本核算的基本原理，单独制定自己的成本核算制度，因此，成本核算数据与财务核算数据之间的不匹配现象在所难免，各个医院成本开支范围大小不一，采用的成本核算方法也不统一，有的用完全成本核算，有的用不完全成本核算。

三、医院成本核算改革的策略

1.医疗服务成本核算管理应遵循价值规律

在市场经济体制下，卫生服务属于第三产业，并作为特殊商品部分进入市场。卫生服务所消耗的社会必要劳动时间具有市场的基础。价值规律要求等量劳动等量交换，因此，卫生服务成本应真实反映卫生服务的价值。医院经营管理应以追求医疗服务效益的最大化为原则，合理利用有限的卫生资源，优质、高效、低耗地为社会提供医疗服务，最大限度地提高社会整体人群的健康水平和生命质量。

2.医疗服务成本核算管理应避免短期行为

目前有研究提出顾客总价值与顾客总成本的差额的“顾客让渡价值”策略，一方面，通过提高医疗服务水平、服务质量、医务人员综合素质，树立医院的形象来增加顾客总价值；另一方面，降低顾客总成本，即减少患者的货币成本、时间成本、精力成本等支出，使患者获得更大利益。因此，医院经营管理应在不增加病人疾病负担的前提下进行成本核算，加强自身成本控制，提高劳动效率，达到经济效益和社会效益双丰收的目的。

3.医疗服务成本核算管理应实施科学化规范化

目前国内大多数医院开展的成本核算主观性随意性太强，科学化规范化欠缺。如对医院进行成本核算调研时发现，对记入科室支出的成本范围不同，导致进入成本标准范围不确定，有的支出进入成本，有的支出不进入成本，从而影响成本核算的准确性和最终目的。对医疗服务成本核算信息系统的开发和应用，政府和有关部门应大力支持和极力推广应用，真正做到科学化规范化信息化管理。

4.成本核算必须与医院其他管理改革措施紧密结合

成本核算不是万能的，它是一种长效机制，并不能指望它解决医院及科室中的所有问题。成本核算是医院改革的突破口，这项改革措施与医院其他改革措施是有机结合、相辅相成的。通过成本核算可以发现医院在管理上、制度上出现的漏洞甚至是宏观政策上的缺陷，但要弥补漏洞，改正不足，必须适时地推进其他改革措施，这样医院的各项改革措施才能收到成效，形成良性循环。

参考文献：

[1]李信春:医院成本核算，人民军医出版社，1999，3.

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为应对新一轮危机和防止危机再度发生，美国决策者正在积极推行医疗、法律和保险等法律制度改革，特别是加强医疗事故预防工作，修改侵权法律和诉讼规则，改善医疗保险政策，建立无过错责任医疗赔偿制度，探索代替性医疗事故解决机制，以提高医疗事故处理的速度和效率。

有趣的是，美国医疗事故法律制度改革所追求的一些目标正巧是我国现行的法律规定，而这些法律规定却是国人呼吁改革的“问题”。

「关键词医疗事故危机，医疗保险改革，侵权法改革，医疗诉讼，代替性医疗事故解决机制，医疗调解，医疗仲裁，严格责任，无过错赔偿制度

与我国不同，美国没有独立的医疗事故法律制度，处理医疗事故的法律依据主要是“侵权法”理论、判例和散见于公法和私法中的法律规定。

由于美国法律是一个由判例法和制定法混合构成的相对分散的体系，联邦与各州法律不尽相同，而医疗事故纠纷又涉及医疗、法律和保险多个行业，因此美国医疗事故法律制度难免存在着不协调、不一致甚至是矛盾的情形。

一，美国医疗事故危机及其成因

在美国，解决医疗事故问题的传统方式是医疗诉讼，如果医方败诉，保险公司则在保险范围内负责向患方赔付医疗损害赔偿，所以医疗事故不只是法律问题，同时也是医疗体制和保险制度问题，三者之间能否协调一致决定着解决医疗事故的成败。

(一)医疗事故危机回顾

上世纪70年代中期，美国医疗事故案件激增，医疗责任保险公司为此赔付了巨额医疗损害赔偿，无法维持正常业务运作。各州保险公司被迫提高医疗责任保险费率，提高幅度根据医疗专业的不同从15%到30%不等。结果一些从事高风险医疗活动的医疗机构和执业医师如创伤外科、产科等，因付不起高额保险费而停业或改行，医疗服务市场遭到巨大冲击，患者就医受到了严重影响。这就是美国历史上第一次医疗事故危机。

到了80年代，几乎出于同样的原因，保险公司再度陷入入不敷出的困境，纷纷提高保险费率以减少营业损失，但美国保险监督委员会明令禁止保险公司提高保险费，迫于财务压力医疗责任保险公司不得不陆续退出市场，结果导致保险服务严重不足，直接影响到医疗服务行业。美国经历了第二次危机。

2000年后，医疗责任保险公司依然难以摆脱经济困境，平均每收入1美元的保险费就要赔付1.29美元的医疗责任赔偿，主要医疗责任保险公司因此改弦易辙。保险费过高和保险服务不足的问题同时存在，医疗机构和执业医师不仅面临着付不起保险费的问题，而且想要获得医疗保险服务也越来越困难。2005年，美国医学协会分析报告指出，12州已经陷于医疗事故危机之中，另外30州也初露端倪，其余各州因保险费较低尚未发生危机。美国正在经历第三次危机。

(二)医疗事故危机成因分析

从表象看，三次危机的发生都是因为医疗责任保险公司大幅提高保险费率和退出服务市场所致;然而深入分析可知，美国医疗事故危机实际是其不合理的医疗体制、法律制度、司法惯例和保险政策之间相互作用的结果。

1，产生危机的医学原因

(1)自上世纪70年代以来，医药技术空前发展，新药物新疗法给患者带来利益的同时，也附带较大医疗风险，医疗事故不降反增。

(2)医学知识具有高度专业性和未知性。患者常以为医师应该掌握自己的病情，能做出及时、准确的诊断和治疗，其实不然，医患双方认识不一致必然导致纠纷产生。

(3)社会经济发展和人类寿命普遍延长要求更完善的医疗服务，而医疗服务需求的增加给医疗行业造成更大的压力，医疗过错的绝对值随之升高。

(4)医疗过错发生后，医疗机构和执业医师因害怕被起诉，不愿承认或故意掩盖其医疗过错，医患关系日益恶化。

2，产生危机的经济原因

(1)医疗事故增多，保险公司的赔付加大，同时由于国家整体经济不景气，保险公司的投资收益减少，无法冲抵医疗保险的资金缺口，只能被迫提高保险费收拢资金。

(2)医疗保险费率的升降，主要根据国家经济形势的好坏而定，而不是依据医师的事故记录区别对待，保险费率的不确定性加大。

(3)医疗事故案件的发生、诉讼、判决和赔偿支付往往不能与保险期间同步，保险公司确定保险费率时缺乏精确参照数据，比较困难。

(4)医疗保险属于典型商业行为，保险费率的确定因医疗专业的风险分级而不同。某些州的医疗市场规模较小，缺乏大量的投保人分担风险，保险费率自然很高。

3，产生危机的法律原因

(1)美国法律规定和司法环境有益于患者提起医疗事故法律诉讼，而没有医疗背景的陪审团更容易支持患者巨额诉讼请求。

(2)医疗律师通常可以得到患者胜诉赔偿额的30%到50%作为风险费，因此更愿意帮助患者提起医疗诉讼。

(3)美国的诉讼程序需要花费大量人力、物力用于认定“医疗过错”，约占诉讼费用的60%，导致诉讼效率不高，很多医疗事故不能及时解决。

(4)医疗诉讼充满变数、不可预测，同样性质的案件在不同法院和陪审团面前，判决可能大相径庭。轻伤多判或重伤少判的情况屡见不鲜。

(5)美国法律对医疗诉讼的限制很少，患者非常容易起诉他们的医师，但统计表明仅有3%到30%的患者的诉讼是有事实和法律根据的。

二，医疗事故法律制度改革

医疗事故在美国是一个涉及多个社会层面的复杂问题，需要有一套广泛系统的解决方案，不但要改革侵权法律，还要改革医疗体制和保险制度。

(一)第一次危机后的改革措施

早在70年代第一次危机时，为了解决危机带来的社会问题，弥补医疗责任保险的缺位或不足，美国各州相继出台了多项综合改革措施，特别是侵权法律的改革，但最终都不成功。

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两会声音回放

加快健全基本医疗卫生制度。完善城乡居民基本医保，财政补助标准由每人每年320 元提高到380 元，基本实现居民医疗费用省内直接结算，稳步推行退休人员医疗费用跨省直接结算。全面实施城乡居民大病保险制度。深化基层医疗卫生机构综合改革，加强全科医生制度建设，完善分级诊疗体系。全面推开县级公立医院综合改革，在100 个地级以上城市进行公立医院改革试点，破除以药补医，降低虚高药价，合理调整医疗服务价格，通过医保支付等方式平衡费用，努力减轻群众负担。鼓励医生到基层多点执业，发展社会办医。开展省级深化医改综合试点。

加快建立医疗纠纷预防调解机制。人均基本公共卫生服务经费补助标准由35元提高到40 元，增量全部用于支付村医的基本公共卫生服务，方便几亿农民就地就近看病就医。加强重大疾病防控。积极发展中医药和民族医药事业。推进计划生育服务管理改革。健康是群众的基本需求，我们要不断提高医疗卫生水平，打造健康中国。

——摘自《政府工作报告》

一问：如何破除公立医院以药补医做好支付制度改革，建立医院医生控制成本的激励机制

记者：《政府工作报告》提出，今年要在100 个地级以上城市进行公立医院改革试点，破除以药补医，降低虚高药价。如何试点？

北京大学医学部主任助理吴明：公立医院改革，一是治理机制改革，一是补偿机制改革。前者因涉及政府管理体制和治理结构改革，以及政府部门之间、政府与公立医院院长之间的权责调整，在短时期内难以完全到位。因此，现阶段补偿机制改革将作为改革的重点和突破口，内容包括落实政府财政投入政策、支付制度改革、医疗服务价格改革、药品招标采购等在内的一组改革措施。

支付制度改革是其中行之有效的核心措施。建议将“病种付费+ 临床路径+ 质量监控+ 医院、医生收入分配激励”的综合支付制度改革，作为重要的补偿机制改革措施。在保证医疗服务质量的前提下，实施临床路径规范提供者行为，通过病种支付方式建立起医院和医生控制成本的激励机制，改变医院获取利润的途径。如果允许医院以低于政府招标采购价格的价格购进药品和耗材，医院有动力压低药品和耗材的进价，长期下来也会让医院失去扩大规模、购买高档设备的动力，降低医疗服务成本。

安徽省卫生和计划生育委员会主任于德志：以药补医机制，无法越过取消药品加成销售这一关。安徽省初步设计的公立医院改革思路是：在关闭药品加成闸门的同时，打开调整诊察费等技术劳务价格、推行药品联合带量采购两个口子，量化分析表明，用新增的两项收入能够弥补取消药品加成带来的费用缺口。

二问：怎样鼓励医生基层多点执业职称晋升、收入待遇、福利保障等方面予以激励

记者：鼓励医生到基层多点执业，发展社会办医，在政策上还有没有障碍？

有哪些实现路径？

吴明：要让人们留在基层就医，应该鼓励医生到基层执业。但目前医生还缺乏动力，不仅因为多点执业政策需要细化，也因为去基层执业的收入吸引力不强。所以这只能是一个过渡性的办法。

要从根上解决基层缺医生的问题，应该建立让医生愿意留在基层工作的激励办法，从职业发展、职称晋升、收入待遇、福利保障等方面予以激励。

于德志：总体来说，医生多点执业，目前还存在一些政策上的障碍，需要医保、价格等政策的配套。我们鼓励医生到基层多点执业，更希望首先在医疗联合体内有组织、有计划地多点执业。目前试点建立和推广医疗联合体，主要是通过大医院带小医院、带社区医院，城市以三级医院为龙头，与二级医院、社区卫生服务中心建立起城市医疗联合体。县域以县医院为龙头，与乡镇卫生院建立县域医疗联合体。

比如合肥市有50 个社区卫生服务中心，就近划分到不同大医院，大医院派出合适的医生轮换到社区卫生服务中心执业看病，通过就近划片，实现分级诊疗，让小病、常见病留在社区看，也带动基层服务能力的提升，还要制定不同就医群体的诊疗时间，可以实行午间、夜间门诊等措施，方便社区居民看病就医。

三问：怎么方便几亿农民就近看病调动村医积极性，改善县级医院、乡镇卫生院条件

记者：人均基本公共卫生服务经费补助标准由35 元提高到40 元，增量全部用于支付村医的基本公共卫生服务，方便几亿农民就地就近看病就医。5 块钱的增量，如何能让几亿农民愿意就近看病？

吴明：在《政府工作报告》中，明确提出将多少钱直接给村医，非常少见。此举既调动了村医的积极性，有助于使基本公共卫生服务提供到位，提高了农民对公共卫生服务的可得性，也有助于稳定村医队伍。

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1.医患之间加强沟通，构建和谐医患关系

医院思想政治工作的主要内容就是和患者进行沟通，其中，院内与院外是沟通的两大方面，院内沟通主要是医患之间的沟通、科室之间以及医护之间的沟通等；而院外沟通是指医院与社会之间的沟通，这种沟通是转变医学模式的基本要求，也是建设医院新思想政治工作的必要条件。所以，在新形势下，要通过学习，让全体医务人员都能够对院内与院外沟通给予充分的重视，在工作中学会如何进行沟通，以及如何更好沟通和选择合适的时机进行沟通等都是当前最主要的工作。只有做好了沟通工作，我们医务人员的思想政治水平才会得到提高，才能在工作中促进和谐医患关系的建立。

2.转变服务观念，提高沟通艺术

从当前的实际情况看，我国的医务人员之间的医疗技术水平上的差异还是存在的，同时，多数的患者家属对医学的特殊性了解得不多，对医疗效果的期望值过高，再加上县级的医院在衡量医疗行为的标准时由于医疗设备不足，因此，盲目性比较多，多数患者家属认为，只要病人进入了医院，就是进了保险箱。如果病人没有被治好，那么就是医生的错。另外有些医务人员和患者之间的交流沟通技巧太低，很容易引发纠纷。所以，只有通过思想政治工作来对医务人员进行教育，改变医务人员的服务观念，让医务人员能够自觉地将自身的医患沟通水平加以提高，从而建立起医患之间进行沟通的平台。

3.发挥道德约束功能，加强制约监督机制

在处理医患关系时，主导矛盾的仍然在医方，医患关系的发展方向也是由医方来主导的。因此思想政治工作的开展对医院影响最大，有利于医院建立新型的医德医风。为此，医院应该把考评制度与社会监督结合起来，通过问卷调查的形式对医院的满意度进行社会调查，同时，要建立奖励制度，对工作优异、患者满意度高的医务人员进行适当的奖励。另外，还建议医院应该定期同患者之间进行交流，以座谈会的形式让患者对医院的工作提出意见，并创造条件，让监督者能对医院的各个部门进行检查，通过这些方式，使得医院的精神文明建设能够比过去有显著地提高。为了提高医院的医疗水平，医院还要通过培养和招聘的手段，吸引更多的人才加入，使医院工作人员的整体业务水平得以提高。

二、发挥思想导向功能，创新医院服务模式

1.坚持以人为本的是构建和谐医患关系的思想基础

我国的医疗保险制度已经建立起来，并在逐步进行完善。但在目前为止，还是有许多患者必须自己承担很大的医疗费的负担，同时，在医疗费用这一块，对医院期望值与医院实际表现存在之间有着较大的差异，再加上在医患沟通上存在着缺陷，使得医患关系因为医药费的缘故，始终处于紧张趋势，导致双方冲突不断发生。这样的医患冲突，原因既有主观方面，也有客观方面，但根本原因还是在于医院对思想政治工作的开展没有坚持以人为本，这是建设和谐医患关系的根本和基础。所以，无论何时，医院思想政治工作的开展都必须始终坚持以人为本，医院职工在患者服务时，必须端正思想，全心全意为患者着想，在开展思想政治工作时，必须以做好本职工作为导向，把各方的积极性都充分发挥出来，让职工在工作中能激发创造性和积极性，发挥医务人员的敬业精神，使自己的工作能够得到患者的认可和满意。

2.坚持医院公益性是构建和谐医患关系的首要条件

新出台的医改方案中，把医药卫生体质改革的基本原则进行了深化，明确了医务人员的职责。规定在服务中，医务人员要做到以人为本，把患者的健康权益放到第一位。公立医院更应坚持医院公益性，要从大局出发，把以人为本的理念深化到每个医务人员的工作职责和内心之中。只有把思想政治工作和业务工作结合起来，才能使干部职工自觉坚持医院的公益性，自觉规范医疗行为，改善对患者的服务态度，提高对患者的医疗质量，降低患者的医疗费用，实现医患关系的和谐稳定。

3.构建和谐医患关系的必然手段就是加强思想政治工作

医院当前面临的主要问题就是处理好医患关系。医患之间的关系从大处看就是医疗界与社会层次之间的关系。对医务人员进行思想政治工作，就能让医务人员了解新时期下和谐医患关系的重要性。尤是当前工作的重点就是要要努力提高医院的服务水平和质量，是医疗服务对社会的影响能处在一个良好的层面。为了实现这一目标，医院在为患者服务的过程中，就必须不断创新服务手段，寻找能让患者满意的服务模式。医院要采取措施，把医疗流程进行改革，尽量优化服务过程，把医疗服务的范围拓宽，深化对患者的服务理念，使得医院的工作效率和医疗水平都有显著的提高。医院要从提高医疗水平入手，加强医院内部管理，让患者能享受到高水平的医疗服务，缓解医患双方的紧张关系。

三、小结

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人口老龄化在欧洲已经成为现实。随着时间推移，该问题将日益严重。中国已经进入了老龄社会的门槛，但也要面对老龄化社会的各种保障压力。欧洲从19世纪末开始建立老年保障制度，尽管在25个成员国中老年保障的具体模式和运转机制各不相同，但均建立了面向劳动者和所有国民的养老保障体系，并且成为社会福利制度甚至福利国家的重要支柱。欧洲老年保障体系在调节收入分配，防范老年贫困，促进社会团结，保持社会安定等方面发挥了重要作用。但是，欧洲的老年保障体系在人口日益老龄化、经济增长迟缓和日益激烈的国际经济竞争压力下，日益成为欧洲劳动力市场和社会模式改革的重点。

里斯本战略的起草人罗得里格斯Maria Joao RODRIGUES在她的报告中指出，欧洲社会模式面临的主要挑战有：经济全球化和国际竞争压力，向知识经济的转型，人口日益老龄化，新家庭模式，欧洲一体化进程等。面临挑战，欧洲社会保护模式需要进行根本的结构变革。为适应知识经济时代，需要激发个人的主动性，同时使个人在使用各种社会福利时具有更大的灵活性。为应对经济全球化和国际竞争压力，需要把建立一个更加有效的积极劳动力市场政策置于优先位置，使人们具有劳动的积极性而不是仅仅依赖社会福利，以减少失业，强化社会保护体系的财务基础。针对老龄化，欧盟要实施积极的老年保障政策，引入弹性退休时间制度，为人们继续工作提供更多的激励，减少提前退休现象。同时，要保障养老保障的财务负担在不同代际之间的平衡，需要更加仔细地设计养老保障三支柱体系之间的平衡。面对家庭模式变迁，要扩展家庭服务范围，使工作时间更具灵活性以保证工作与家庭生活的平衡。在欧洲一体化进程中，一方面要为欧盟共同市场内部建立一个基础法律框架，另一方面又要使这一标准与各国社会保障体系的改革有机协调起来。

欧方学者对里斯本战略的基本原则表示赞同。但如何落实里斯本战略，还需要各成员国从本国实际出发，在协调各方意见的基础上进行。欧方专家认为，欧洲社会保护模式改革的直接动因是促进经济增长和扩大就业，而不是为了降低目前各国社会保障的水平。与贫困做斗争，促进经济社会之间的良性发展，本身就是建立社会保障体系的重要目标，也是实现经济社会全面协调发展的支柱。社会保障制度保证了欧洲人享有较高质量的生活水平和生活品质。欧洲各国社会保障制度在这方面的作用值得借鉴。但是，欧洲社会保护模式的一个重要教训，是在老年保障制度建立初期尤其是在战后经济繁荣时期实施了刺激提前退休的养老金政策、失业保障和社会福利政策。这一政策在人口老龄化和经济增长乏力的情况下显现了一些不良后果，因此不得不进行改革。延迟退休年龄，延长工作年限，激活接近退休年龄阶段的劳动力继续留在或者返回劳动力市场，是从北欧开始的一个改革措施，已经逐步向各成员国扩展。提前退休制度的改革是应对上述挑战的重要举措，也是中国从欧洲可以借鉴的一个教训。职工提前退休，不仅减少劳动供给和养老金的积累，还提高了养老基金赡养比例并使老年保障水平难以提高，加剧了老年保障负担。欧洲目前已经注意促使50-67岁的人口继续参与劳动，这是中国可以从欧盟学习的一个经验。

在建设多支柱老年保障体系方面，曼海姆大学老龄化研究所所长苏潘Axel BORSCH_SUPAN教授认为，老年保障体系必须走向多支柱，否则难以应对老龄化的危机。目前欧洲老龄化是人们寿命延长和生育率下降的共同结果，传统的老年保障制度难以适应这个变化，因为很多问题是制度本身随时间产生的。在这种情况下不仅要延长退休年龄，还必须建立合理的养老金结构，以保证制度具有财务上的可持续性。欧洲一些国家尤其是新加入欧盟的新成员国已经根据世界银行推崇的“三支柱”养老保障模式进行了一些改革。但是，要建立全面覆盖的老年保障体系，仅仅依靠“三支柱”是不够的，因为总有一些社会成员难以覆盖在“三支柱”体系之内。因此，要实现养老金财务的可持续性及扩大社会保障覆盖面的双重目的，应当建立比“三支柱”更多的支柱，比如在社会化的养老保险体系之外，还应当建立以税收为基础的社会最低养老金制度以及建立以家庭为基础的非正式老年保障体系。他认为这是“五支柱”体系，对于中国来说可能比“三支柱”体系更有推广价值。

建立多支柱的老年保障体系将使在职人员为自己的老年进行积累和储蓄，这也意味着老年保障体系从现收现付制向部分积累制或者积累制转变。来自伦敦经济学院的巴尔Nicholas BARR教授认为，向部分积累制或者积累制转变的养老金有利于提高储蓄率以促进经济增长，并有利于实现不同代际之间的收入平衡。但是，建立了部分积累制或者积累制的养老金制度必须与有效的投资结合在一起才能发挥上述作用，这就需要一个完善的资本市场与之相适应。如果不具备上述条件，建立一个空账运行的记账式积累制也是有价值的，这是一些欧盟成员国尤其是一些经济体制转轨国家的做法。这样做有利于明确个人的养老保障权益，实现保障模式的转换，又不需为账户资金（实际为空账）进行投资。当然，这仅仅是一种权益之计。针对中国的养老金制度改革，巴尔教授认为不同的养老金制度应当有不同的目标，中国养老金制度目前聚集的因素太多，不同地区之间还存在不同的供款制度，而且面临着资本市场不健全，储蓄率居高不下和经济体制转轨等多种因素的制约，将基本养老保险制度中的个人账户部分转变为完全的积累制是否有必要值得研究。他认为，根据一些欧洲国家的经验，没有必要将个人付费的个人账户制度做成实际的积累基金，作为计账使用的名义账户可能更好。由于仅仅具有计账作用，因而不可能有实际的养老金基金收益。当然，这只是暂时的、阶段性的做法，希望对中国老年保障体系的建设有所借鉴。

日益增长的医疗费用需要改革卫生服务模式和医疗保障制度

遍及所有居民的医疗保障制度是欧洲社会模式的重要组成部分，也是欧洲福利国家和社会保障体系的重要支柱。但是，由于医疗保障制度涉及医疗服务供需双方、经费筹集、质量监管、费用控制等多因素、多环节影响，使其成为十分复杂、管理难度最大的一种社会保障制度。世界各国国情各异，医疗保障制度设计和运行机制千差万别。在欧盟内部，以英国为代表的国家医疗服务体系模式（包括爱尔兰、丹麦、瑞典、芬兰、意大利、西班牙、葡萄牙、希腊、马尔他、塞普路斯等国）和以德国为代表的社会医疗保险模式（包括比利时、法国、奥地利、卢森堡等）是最具有代表性的两大模式。其他欧盟成员国的医疗保险和医疗服务体系在某种程度上糅合了上述两种典型模式的要素，同时又在某些环节上有所创新，形成了一些新的医疗保障类型，比如目前广受推崇的荷兰新医疗保险模式。

英国国家医疗服务体系NHS 建立于1948年，经历半个多世纪的运行，体现了其优越性，也暴露出一些问题。英国国家医疗服务体系旨在为英国的全体国民提供免费医疗服务。国家医疗服务体系由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构（也称为联合体）组成。这些医疗单位能够提供国民日常所需的医疗服务，能够满足大多数患者的需要。联合体通过健康中心和门诊部提供服务，有时还会到患者家中进行诊疗。这些预约和治疗都是免费的。支持国家医疗服务体系的资金82%由政府财政拨款，12.2%出自国民保险税，其余部分来自社会及慈善机构的捐款和少量的非免费医疗收入。在医药管理方面英国实行医药分离制，除牙科收取少量治疗费外，国家医疗服务体系下的医院门诊基本上不收费，约85%的处方药免费。儿童、孕妇、一年期的哺乳妇女、60岁以上的老人、低收入者和欠发达农村地区人群一律享免费医疗。患者可以在国家医疗服务三级体系中得到医疗服务。一般常见病患者就医必须先到一级机构即基本护理机构（医疗保健和社会关怀在内的综合服务机构，数量最多，其资金使用约占英国卫生总预算的75%）看医生，然后根据病情的需要转到相应的上一级医院治疗。一级医疗机构在转诊的时候，如果认定病情复杂可以直接转给三级，而二级医疗机构也可以转给三级。地区医院（第二级医疗机构）通常就是这个地区的医疗中心，而地区医院有的是好几家，由同一套管理层管理。地区医院接待医治从第一级机构转诊来的患者。三级医疗机构是教学医院，以紧急救治和重大疑难病医院为主。卫生部是最高决策和管理部门，负责统筹规划英国的整体医疗发展蓝图，负责医疗服务战略制定和管理。英国国家卫生服务体系的运转费用主要来源于财政拨款，在控制费用方面具有很硬的约束机制，英国医疗费用在欧盟内部和发达国家中几乎是最低的。

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[关键词]制度　经济　医疗保障

我国的医疗制度改革走的是一条不平凡的道路，在医疗保障体系建设中面临着众多问题，这些都迫切需要切实可行的改革措施与配套政策。以医疗保障在内的现实经济生活中，交易费用不可能为零，制度形式与资源配置效率是直接对应的，因而运用制度经济学来探索我国医疗保障制度的完善具有极其重要的意义。

一、我国医疗保障制度的发展历程

医疗保障与人们日常生活的关系最为密切，对提高人们生活质量的意义也最为明显。我国的医疗保障制度经历了由计划经济体制到市场经济体制转变的制度变迁。在计划经济体制下，我国医疗体系处于城乡分割、三元并立、封闭运行的状态。在城市建立以企业为单位的劳保医疗和以机关事业单位为主体的公费医疗制度，在农村建立以社队为本位的合作医疗制度，各自封闭运行。随着改革开放的推进，传统医疗保障体制赖以生存的制度基础发生了变化，支撑计划经济体制下形成的医疗保障制度的经济基础被瓦解。不论是农村还是城镇，不管是农民还是市民，他们在不同经济成分中的经济地位发生了深刻变化。以农村为主要内容的农村经济改革逐渐弱化了农村集体经济的基础，使原来农村中的社会保障制度名存实亡，尤其是医疗卫生保障体系的瓦解，使农民饱受了“看病难、看病贵”的困扰；城市中以效率优先的市场改革目标也因改革措施的不配套，使我国政府提供社会福利的能力大大削弱，医疗保健矛盾突出，卫生资源配置错位。因下岗、失业而享受低保的无业人员的收入与快速上涨的医疗费用形成了巨大的反差。尽管制度变迁存在着严重的路径依赖效应，但也并不意味着人们在路径选择中就无所作为。为了避免居民的医疗保障权益日益受到损害，政府颁布了各项医疗保障的改革政策，重新探索新的医疗保障制度，形成了目前的城镇职工基本医疗保险，即以城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度为主体，城乡医疗救助制度等为补充的新型医疗保障制度。制度的动态演进必须具有“适应性效率”的制度特征，由旧三元到新三元的制度安排是国家为适应改革开放的发展，为人民不断探索新的、合理化的医疗保障制度。

二、现行医疗保障制度中存在的问题

1、道德风险和“搭便车”现象

道德风险是指从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动。科斯指出，当代制度经济学应该从人的实际出发来研究人，对人的行为的假定要更接近现实。自亚当斯密以来，经济学家们就把人类行为界定为追求财富最大化，即人们通常所说的经济人。因而道德风险并不是一个人是性本善还是性本恶的问题，而是根源于市场经济与经济人本身。其产生的根本原因在于个人追求收益最大化与制度约束软化的矛盾。在医疗保险中，道德风险的存在意味着同一种疾病的治疗有不同的成本。由于信息的不对称，医患双方都可以搭上第三方支付机构的“便车”，医生可以在药品和检查器械上为患者提供过度的医疗服务以增加医院的收入，公费医疗的患者也可能因获取低于市场价格的医疗服务而存在过度使用医疗服务的倾向。本文认为，“搭便车”现象也是道德风险的一种表现，它是指某些人或某些团体在不付出任何代价(成本)的情况下从别人或社会获得好处(收益)的行为。产权界定不清、外部性、公共品的存在都是“搭便车”产生的根源。每+经济人都愿意强调公用成分，为私人消费追求公家的补贴。在医疗保险中，采用第三方支付机构这种制度被医患双方认为是公共品，制度的采用是可以“搭便车”的。而在经济活动中的人并不是完美无缺的，一般来说，人都希望以最低的成本(或代价)获得最大的收益。若能搭上便车，那么成本就最低，但这种成本的降低是建立在别人成本提高的基础之上的，因此，医患双方“搭便车”的现象越普遍，医疗保险资金的负担就越重，那么整个制度运行的效率就越低。

2、市民医疗费用自担依然沉重

近年来，医疗费用上涨过快，这可能是由社会、经济的发展和医疗技术的进步等多种因素导致的，但归根结底，医疗保险制度的不完善、对医学新发展、新技术的滥用、缺乏对医疗机构制约和调控的机制、医疗机构没有形成竞争机制等制度性缺陷才是导致医疗费用上涨的最主要原因。在基本医疗保险实施过程中，制度性缺陷加重了个人的负担。为了防止患者过度使用医疗服务的倾向，在进行城镇职工医疗保障制度改革时，制度设计者设置了起付线、共付比例和封顶线等制约患者道德风险的措施，但这一措施控制过严，削弱了医疗保险中风险分担这一基本功能，提高了个人对医疗费用风险承担的比例。另外，制度设计者试图以个人医疗账户来进一步强化个人的风险意识和责任。事实上，个人账户无法起到遏制受保障者谨慎消费的作用，并且由于目前的个人医疗账户资金额有限，也无法发挥当初设想的充当老年医疗基金储蓄的功能，因此，即使是参加医疗保险的市民，由于保障程度低，其分担的费用也不少，而那些没有参保的市民就不得不自己承担所有的更高的医疗费用。在追究我国医药费用居高不下的原因中笔者发现，药价虚高、市场失灵以及医药消费所具有的被动性、盲目性和制度安排性是我国现行医药供应链上出现的问题，而现行的医药体制和医药市场中，国有资本比重偏高、缺乏利益共享机制、政府干预过多等是其问题形成的主要原因。在政府实行第三方支付机构的同时，由于信息的不完全性和不对称性，经济人会有机会主义的倾向，他们为谋取更大利益，在追求自身利益的过程中随机应变，采用微妙的手段滥施医疗服务以获取医保补贴。

3、不公平与不合理性降低了效率

国家在推行城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险之后继而推出了城镇居民医疗保险，以覆盖城镇非从业居民。然而医疗保险正处于转型期间，改革任务尚未完成，各种医疗保险覆盖范围仍存在“死角”。一方面部分市民继续搭着公费医疗的“便车”，另一方面低覆盖率使不少市民仍被排斥在制度之外，这些都导致社会成员在医疗保障享受上的不公平。另外，城镇居民基本医疗保险把自由职业、灵活就业人员等都纳入到这一体系中，但实际上他们所需上缴的医疗保险费用并不低。一方面，这些居民的收入大多十分有限并具有极其不稳定性，另一方面，没有单位或者单位没有能力为他们缴纳社会保险费。因此，为了老有所养、病有所医，他们就只能自己缴纳养老保险和医疗保险费，所缴的费用只能是国家和个人的两方负担。这

样的分担方式导致收入较少的灵活就业和自由职业者缴纳的费用相对多，而收入较多的企业职工缴纳的费用却相对少，这也是现行制度的不公平表现。这种不公平带来的较高缴费金额，使许多没有交费能力的身体健康的年轻人在自愿参保的情况下会选择不参保。因此，在缺乏对贫困群体参保资助的前提下，自愿参保必然会遭到经济困难群体的排斥，客观上形成对能够参保的富裕群体的逆向财政补贴，而具有逆向转移支付的作用。另外，大病保障医疗政策中的“保大”不“保小”也是青年人无法获得实际收益而选择不参保的原因，而只“保大”将直接威胁到医疗保障制度自身的财务稳定性与可持续性，最终加重医疗保障体系的治疗负担，使医疗保险制度难以得到有效运转。

三、完善我国医疗保障制度的措施

我国医疗保险制度中存在的问题是多方面的，只有妥善解决好这些问题，才能使医保制度沿着解除人民疾病后顾之忧、保障人民健康的方向发展。

1、扩大医保覆盖范围，向更多受雇劳动者扩展

彻底取消机关、事业单位遗留的公费医疗计划，把符合条件的中小企业职工、灵活就业人员和统筹区域内农村雇佣劳动者纳入覆盖范围，以此来促进统筹发展和城乡融合。

2、提高保障程度和制度的强制性

政府提供较贫困居民和中小型企业的参保补贴，并提供门诊和住院两方面保险，加大医疗救助力度以提供最后的保障防线。同时，提高个人缴费水平以增加基金筹集总量。

3、积极推进医疗服务之间的竞争机制

国家应放弃为了保护公立医院垄断地位而在市场准入方面对私人医疗服务领域进行不合理的限制，鼓励私立医院和个体诊所的发展；同时也加强医药供应链的竞争能力，整改其因制度缺陷造成的内部混乱和低效率，不断提高药品质量、降低药品价格。

4、在制度结构上，从现行“三元制”过渡到“二元制”最后到“一元制”

在尽快实现多元医疗保障制度覆盖全民的基础上，将城镇居民医疗保险与农村新型合作医疗制度并轨，并在条件成熟后，与职工医疗保险并轨，形成统一的全民医疗保险。

四、结语

正如科斯在《企业的性质》中指出的，市场的运行是有成本的，通过形成一个组织，就能节约某些市场的运行成本。

+好的制度能将稀缺性的资源达到最优配置，提高市场的运行效率，制度减少着协调人类活动的成本，不论从国家还是从个人的角度来看，我国医疗保险制度的收益都大于成本，这项制度产生和推广的原因也在于此。同时，我国的改革任务尚未完成，制度仍需要进一步深化，医疗保障体系的改革对经济行为影响的有关分析也应该居于经济学的核心地位。制度作为一个重要变量能够改变人们为其偏好所付出的代价，新制度经济学家揭示了人类行为与制度的内在联系。我国医疗保障体系尚不完善应归因于制度的不完善，其根源在于人类的有限性，人是想把事情做到最好，但人的智力是一种有限的稀缺性资源。因此，应加强教育力度，不断发展科学文化水平，提升人类智慧，才能完善医疗制度，达到“帕累托最佳境界”。

[参考文献]

[1]诺斯：制度、制度变迁与经济绩效[M]，上海三联书店，1999

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[7]叶堂林：我国医药供应链存在的问题及其形成原因研究[J]，商业经济，2009(5)

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医疗保险支付制度进行了改革，并逐渐的转化为按病种付费、总额预付等多种支付方式相结合的方法，医院必须合理、合法、规范的进行收费和治疗，并且保证其医疗质量。但一些医院却过分强调收入的重要性，以增加收入为主要目的，让增收成为考核制度的主旨，这不但不利于医疗制度改革，更不利于各项改革措施在医院进行开展。

二、医疗服务项目“收支结余挂倒”

由于医院没有医疗服务的定价权，许多的收费标准都不能够体现出医疗服务的技术含量、技术风险、服务质量等方面的差异，也为体现出医务人员真实的劳动成本，所以许多医疗服务项目“收支结余挂倒”，阻碍了医院的发展，影响了绩效考核，不能够调动医生的积极性。

三、成本管理在医院绩效考核中的应用

（一）建立健全绩效考核成本核算组织

绩效考核是一项系统工程，涉及到医院各个部门、各个科室、每一位员工，也关系到多个科室和多种信息之间的协调，为了保证考核工作的顺利进行，首先应该建立一个以领导为首、财务管理部门为核算中心的绩效考核成本核算组织，形成由上至下，由领导到员工，由行政后勤到临床医技部门，医院每个工作人员密切配合的完整体系。

（二）做好成本控制

材料消耗是医院成本的重点，首先，应该对医用材料实行动态定额控制，消耗等额根据实际消耗和业务收入增长因素制定，必须控制在定额内。另外，对医院的库房进行限量库存，每一间库房的库存量不能超过一个月的消耗量，不但要保证医院对材料的供应，还要降低浪费率。最后，如果医院要采购材料，可以采用公开招标的办法，引入竞争机制，选择价格最优、质量最优的材料和产品，降低采购成本。

（三）实施考核制度

医院的领导和行政部应该坚持用最少的成本，在既达到降低病人的诊疗费的同时，又实现利益的最大化。成本的核算因为要面临大量的原始数据，多种测算指标和复杂的评价模型，进行核算的人必须通过医院收入、成本系统、人事信息系统多个信息系统收集到医疗数量、医疗质量、科研教育等方面的数据，以及成本核算数据。使之及时并准确的分析，提高绩效成本核算管理质量和效率。

（四）成本考核与绩效管理结合在一起

医院成本核算和绩效管理两项工作应该相辅相成，医院内部科室绩效管理中财务指标的科学订立与考核需要全成本核算工作的有效配合。成本核算与绩效考核是科学评价员工工作绩效、调动员工积极性、提升管理成效、节约运行成本的重要管理手段及方法，医院成本的核算数据来自于各个科室和部门，通过对这些数据库进行分析、归类，为各个科室提供有效的数据支持。这样来开展医院全成本绩效评价，可以充分调动员工的工作积极性。当然，。医院也不能单纯只依靠成本核算的数据来进行奖金的分配，也应该早医院各个科室其他方面的核算数据基础上加上业绩指标，这样才公平有效。

四、总结与体会

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各级价格主管部门要把保持价格总水平基本稳定作为全年价格工作主线。一是及时提出价格调控的政策建议。认真执行宏观调控的政策措施，定期向市委、政府报告价格运行情况，当好参谋助手；根据各县(区)经济发展状况和群众承受能力，把握好出台政府提价项目的时机和力度，避免集中出台，防止价格总水平过快上涨。二是做好价格监测工作。进一步加强市场价格的监测，完善监测体系建设。继续做好重要商品市场价格监测日报、周报、月报工作。要密切注视和分析预测粮油、肉禽蛋菜、农业生产资料等与群众生产、生活关系密切的商品和服务价格，以及重要的能源、原材料和运输价格的动态，对可能引起市场价格异常波动的倾向性、苗头性问题，及时做出预警预报，加强监管。做好重大节假日市场价格监测工作。三是加强价格形势分析预测预警工作。加强对粮食、化肥、煤炭、石油、钢材、水泥、运输、房地产等重要商品(服务)价格走势的分析预测。密切关注上游产品涨价对下游产品的影响，健全完善价格形势分析制度，研究分析价格运行态势。加强价格信息和价格形势的对外工作，在价格上涨达到一定程度时，向省物价局、市政府提出应对工作预案，必要时进行适度干预，确保低收入群体的基本生活不受影响，确保社会稳定。

二、继续深化价格改革，促进经济平稳运行

1、完善涉农价格政策。要防止粮食价格暴涨。继续做好粮食等主要农产品和特色产品价格行情工作。完善农资价格管理办法，防止农资价格过度上涨。配合落实农村税费改革政策，全面清理涉农收费，取消农民跨地区就业、进城务工的歧视性规定和不合理收费。

2、争取电价优惠政策。发挥电价调整结构的作用，运用积极的价格政策促进电力建设，约束建设成本和电价水平，维护用电企业正常的生产经营秩序。

3、全面推进水价改革。进一步完善水价形成机制，保护水资源的合理开发和利用、促进节约用水，保护水资源。合理制定城市供水价格、水利工程供水价格和污水处理收费标准。将农业供水各环节水价纳入政府价格监管范围，整顿水价秩序。

4、调整市、县(区)医疗服务价格。按照省级医疗服务价格改革方案，积极做好相关准备工作，根据实际，兼顾群众的承受能力，合理确定市、县(区)医疗服务价格水平。认真做好医疗价格改革方案出台后的监管工作，确保改革措施落实到位。

5、用足用活价格政策。充分发挥价格政策的扶持和保证作用，积极参与各级政府项目建设和招商引资的前期调研工作，适时制定符合我市经济发展的价格政策。充分利用价格(收费)承诺制度，向省物价局争取价格(收费)批文质押贷款政策。运用价格手段促进项目建设和企业改革，用价格政策为我市招商引资提供支持。

6、积极疏导价格矛盾。适时适度地疏导城市供水、供热、公共交通、污水和垃圾处理、危险废弃物处置等公用事业、公益价格矛盾，促进城市建设、促进循环经济发展和生态环境保护。

三、整顿规范价格秩序，维护群众合法权益

1、加强涉农价格监管。要把涉农价格的监管作为当前及今后一个时期的大事来抓，促进农民减负增收，强化农业基础地位。

2、整顿医药价格秩序。落实医疗服务价格改革措施，合理调整市、县(区)医院的医疗服务价格，理顺医疗服务收费比价关系。继续降低偏高的药品零售价格。加强对药品、医疗器械市场价格监管，规范市场价格秩序。

3、规范教育收费行为。贯彻执行义务教育阶段“一费制”收费办法，督促落实“一费制”配套措施；继续完善公办高中招收择校生的“三限”政策，严格控制择校生的招生比例和录取分数线。规范高等学校收费行为，禁止高校在招生录取期间向学生收取违反国家规定的费用。研究制定民办教育收费政策，规范各类培训班收费。

4、加强和改进收费管理。全面清理地方行政机关、事业单位、中介机构和社会团体的收费，完善收费项目和标准管理办法，加强收费标准成本审核工作。进一步完善收费统计报告制度，改进收费许可证管理办法，推进落实城市各行业收费公示制度。

5、加强房地产价格管理。完善以基准地价为主调控引导房地产市场价格的制度。加强土地、房地产交易、物业服务价格(收费)、经济适用住房价格和廉租住房租金管理。规范农村集体上地征用过程中的价格行为。

6、规范中介服务价格。整顿规范中介服务收费标准，促进中介服务业健康发展。建立旅游景点门票价格协调制度，加强对门票价格的协调指导，规范旅游市场价格秩序，维护旅游市场公平竞争环境。

四、加强价格监督检查，创造良好价格环境

1、加大对重要商品、重点行业价格检查力度。开展涉农价格和收费专项检查，稳定农业生产资料和农村用水、用电价格。开展教育和医疗服务收费检查，着力解决群众反映强烈的教育、医疗乱收费问题，整顿和规范医疗服务价格和教育收费秩序。加强煤、电、油、运市场价格巡查，强化对放开价格的监管，规范市场价格秩序，保证宏观调控措施的落实。

2、开展市场不正当价格行为检查。严厉查处价格欺诈、价格串通、哄抬价格、价格垄断等不正当价格行为，规范市场价格秩序，防止价格异常波动。

3、开展价格诚信体系建设。不断增强经营者价格自律意识；继续深入开展“价格信得过”、“价格诚信单位”等多种形式的活动，提高公众认知度；研究建立经营者价格诚信信息记录公布制度，适时开展经营者价格信用等级评价；进一步加大经营者价格诚信宣传力度。

4、推进明码标价和收费公示制度。继续推进明码标价和收费公示制度，规范经营者价格行为；开展“百城万店诚实标价”活动，切实提高专业市场、个体经营户明码标价率，提高明码标价覆盖面和准确度，维护公平竞争。

5、加强价格举报工作。健全价格举报工作制度、节假日值班制度、价格异动信息上报制度、内部考核奖励办法等各项工作规范，不断提高工作质量和效率。

6、因地制宜开展检查。各县(区)要结合实际，有选择、有重点地组织开展技术监督收费。国土资源收费、电信资费、环保收费、就业和再就业收费等检查，维护市场价格秩序，优化地方经济和社会发展环境。

五、加强价格制度建设，推进依法行政

结合实施《行政许可法》，加强执法监督，完善执法体制。制定和完善价格监督检查案卷评查制度，健全案卷管理制度，继续落实价格行政执法错案责任追究制度，推行价格行政执法回访制度，建立权责明确、行为规范、监督有效、保障有力的执法体制。完善成本监审制度，加快制定政府定价商品和服务成本核算办法，规范成本监审工作程序。建立成本监审工作考核评比制度。逐步实现成本监审工作信息化、标准化和规范化。建立宣传工作制度，加强对重大价格政策出台前的宣传。加强与新闻媒体的联系，疏通宣传渠道，争取各方面对价格工作的支持，营造有利的舆论环境。

六、加强基础工作，提高工作水平

1、加强重要价格问题调查研究工作。提出保持物价基本稳定的调控措施，深入研究公用事业价格监管、行政收费管理、经济增长与物价上涨的关系，深入研究对放开的商品和服务价格如何引导和干预、价格干部队伍建设等问题。

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【关键词】医疗保险管理；医疗服务；成本控制

医疗卫生改革是人们目前最关注的一个问题，高药价、红包、大处方一直以来都是医疗改革的重点，能否建立健全的医疗保障制度直接关系到老百姓的切身利益。中国现行的医疗保险制度已经无法适应市场经济的要求，必须将现有的医疗保险制度进行改革。医疗保险管理和卫生保健提供者之间的和谐互动的建设，提供服务和费用报销的医疗保险经办机构和享受医疗服务的参保人员在医疗活动与中介，直接和全面的互动。频繁的业务往来，由于指导思想不同，工作方法和业务目标也不同，这三种存在不同的和谐状态、对立和冲突，他们之间产生互动。

一、医疗保险服务机构合作的必要性

国家医疗保险经办机构和医疗服务机构之间的互动，充分理解合作的意义，是双方建立合作的双边关系互动过程中的主要目标之一。主要方式的协调、沟通有利于合作，双方高度重视互利的前景，相辅相成的过程，采取措施，扩大合作，抑制冲突，共谋发展。这是理想的医疗保险和医疗服务系统的交互和运行状态。医疗保险经办机构和医疗服务机构，他们的目标是在双方之间顺利合作，但是冲突是不可避免的，在医疗保险经办机构和医疗服务机构以不同的速度，自己的方式，讨价还价，甚至偶尔的摩擦现象，但毕竟在一个给定的框架下合作，这是为实现各自目标的主要途径之一。

因此，双方在一定程度上重视双方的合作关系，通过合作来实现自己的利益，合作是最重要，是首先要考虑的。这是医疗保险制度运行实践中最常见的表现形式。医疗保险经办机构和医疗服务机构过分强调自己的利益，争相实现自己的利益最大化，达到各自的利益目标，这种指导思想成为处理双方关系的主要思想。双方脆弱的和非正式的合作，以实现各自对立的目标，摩擦，对抗和矛盾的交互形式在其相互关系中占主导地位。在实际工作中，致力于实现其利润目标的定点医院，在这个过程中的机会主义动机和道德风险会导致增加不必要的医疗费用。医疗保险管理部门要加强对医疗费控制，在既定利润目标的指导下，对医疗保险基金超支的风险往往寻求更为有力的手段，从而导致对医疗保险部门控制和监管措施加大，双方由此陷入一个恶性循环的控制-反控制。这种类型的冲突相互作用，以促进双方的冲突不断升级，最终导致合作关系破裂（暂停），维护了医院的利益，引起医疗保险制度运行障碍。

二、加强服务机构之间合作对社会的影响

1、控制不合理的费用，提高保险基金使用效率。传统的健康保险在很大程度上是一个过程中的成本控制与反控制，医疗管理机构、医疗服务与消费者保护机构互相制衡，这种成本控制在实践中，往往耗费的管理成本高，成本控制的最终效果非常不理想。这将大大提高成本控制的效果，减少资金的浪费，有效地防止医疗保险基金的风险，提高基金使用效率。

2、抑制损害行为，扩大社会支持面。一方面，可以帮助医疗保险部门规范参保职工就医行为，有效地抑制虚假医疗，小病护理等现象，减少医疗保险基金的损失；另一方面，可以面对机遇，推动医疗保险政策，简化就医程序，以尽量减少参保职工医疗保险手续繁琐的不满。在这种方式中，医疗机构积极合作，将促进医疗保险制度改革，降低单位和个人的保险资金，扩大医疗保险覆盖面，提高基金抗风险能力。

3、以医疗保险制度改革为契机，推动成本降低，医疗保险费用的浪费的降低，以收定支，以医疗机构的预算为约束。医院应积极参与和积极配合这一改革，以适应新的外部环境条件下的生存和发展，通过建立于医疗保险管理部门的稳定和谐关系。形成了医院成本倒逼机制，以促进其树立成本意识，努力降低成本，减少浪费，并在一个给定的预算中寻求合理的利润。

4、医疗保险制度的成本控制措施，有利于规范医疗行为，促进医院的商业模式的改造，医疗卫生服务的发展表现出增长的数量和规模扩张的粗放型增长模式。定点医疗机构通过与医疗保险管理机构建立和谐的关系，转变发展思路，自觉接受医疗保险制度的各种成本控制措施，规范医疗行为，努力促进服务社会化，促进人事制度改革措施，改变重数量和规模的粗放型增长方式，把重点放在质量和效益增长方式上，这是一个长期而稳定的发展道路。

5、吸引参保职工前来就医的医院，医院必须转变指导思想，改变发展道路，提高声誉和形象，势必会吸引了众多的工人前来就医，提高了医院的声誉和形象，提高资源利用效率，最终对医院的快速发展大有裨益。参保人员能享受更低的价格和更优质的医疗服务，双方形成了一个良性互动，医疗机构内部自我控制，双方协调控制，将大大提高成本控制的效果，并增强医疗技术人员的服务意识，改善服务，优化服务，使参保职工享受到质优价廉的医疗服务。高效、便捷的医疗治疗和费用结算之间的目标的良性互动，使医院能自觉按照要求，改造工作流程，为提高医疗结算效率提供方便，节约患者在医疗过程中所花费的时间和成本。

三、加强医疗保险管理的对策

1、加强医疗保险机构的合作。要形成两者之间的长期稳定的良性互动，我们首先要在指导思想上实现根本性变化。医疗保险管理部门应开发医疗保险制度的方案，设计机构之间的相互合作，必须打破过去的思维习惯，要走出控制与反控制的怪圈，实现机构间的良性循环，广泛征求定点医院的意见作为主导思想，以处理双边合作关系，减少对抗和摩擦，加强信任和协调，为形成良性互动关系奠定坚实的基础。

2、签订和履行服务协议。应根据双方的长远和根本利益，协调和互利合作、共赢的良性互动，认真的原则订立服务协议，明确他们之间的权利和责任，服务的范围、内容、质量、价格，违反合同的责任和责任处理作出规定。在提供服务的过程中，双方应在协议中规定，严格遵守既定规则，并履行该协议的条款，实现他们之间的良性互动。

3、双方定期召开联席会议。对于在实践中经常出现的分歧和争端，有必要建立一套制度，定期召开联席会议，以这种方式来解决冲突，促进双方合作。其主要任务是：第一，要合理解决争议和分歧，如对医疗费用的疑问，应该加强双方磋商和对话，给对方一个解释的机会。所有医院能够给一个合理的解释，医疗保健管理组织应该给以明确的回答，应该给一个合理的解释，即使不支付的医疗费用，也不影响双方之间的相互合作。二是促进定点医院合作和协作，如充分利用面对面服务的机会来调节与患者的矛盾，简化服务流程，促进医疗保险政策得到贯彻落实，达成双方之间的顺利合作。

4、工作机制。应该完善医疗保险管理部门和医疗机构的工作机制，使两个机构保持经常性的通信，建立良性互动的桥梁和纽带。通过定期和稳定的信息交换，相互了解对方的基本系统，工作思路，管理措施，关键绩效，增进相互认识和相互理解，促进业务往来，减少摩擦和错位所造成的不足，双方的工作应加强沟通与合作，这将是有效的合作。

医疗保险管理与医疗服务两者在激励机制、经营目标、努力方向等方面既有共同的基础，又有一定程度的对立。从根本上看，双方都是为参保职工提供服务，让参保职工感到满意，最大限度地保障健康，这是双方的存在依据和一致追求。从运行过程看，两者由于目标存在差异，因而又存在着潜在的对立和冲突。因此，在实际工作中，医疗保障体系与卫生服务体系的互动关系充满了冲突与合作、对立与和谐、交换与竞争的多种可能性，而这种互动关系对医疗保障制度自身的运行以及所涉及的多个方面都有着重要影响。

参考文献：

[1]杨爱荣，魏鹏，张慧英.医院管理信息化建设初探[J].中国管理信息化，2011（17）.

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关键词：医患关系 第二轮医改 公益性

中图分类号：F045.9;R197 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）09-260-02

医患关系主要是指患者与医疗机构在诊治活动中形成的权利与义务关系。随着医疗技术突飞猛进，医学模式也不断更新，理论上医疗服务更加完善，但是杀医等暴力恶性事件在全国频频“上演”，医患关系恶化貌似医院为发源地，大量调查报告显示：医患关系恶化至少不是医院一方惹的“祸”。探究其主要成因，与社会互相博弈形成的看病难、看病贵有关{1}，与医患双方在法律地位上的失衡有关{2}。目前，医改已进入深化阶段，从湖北天门地区来看，第三方社会机构满意率调查达90%以上，医患纠纷逐年减少，医患关系已有了初步改善。本文分析了医患关系恶化的主要因素，旨在从政策源头找到改善医患关系的根本措施，并基于第二轮医改政策对医院公益性的影响及医院内部挖潜举措，来展望新医改形势下医患关系将进一步改善。

一、医患关系恶化成因分析

1.政府宏观经济政策引发的矛盾。经济改革为参与者带来看得见的利益，逐利成为全社会的共同价值观，医院也不例外。人民群众日益增长的医疗需求促使财政筹资职能进一步弱化、物价部门严守低收费政策、卫生行政部门对医院监管只能做适应性努力。医院为追求利益最大化最终导致公益性缺失。药品、设备制造商和经销商不正当竞争促使医药挂钩、过度医疗，看病难、看病贵等问题凸显，医院社会公信力下降，医患关系成为防范关系。

2.医学伦理价值观偏移引发的矛盾。相对一些行业来说，医疗行业存在着高风险、低收入的问题，部分医务人员对工作失去了热情，他们对工作消极、倦怠;部分医务工作者收受商业贿赂，使得医学技术的生命伦理价值发生畸变，医务工作失去人文关怀的道义方向，缺乏对患者的疾病认知权、知情同意权、隐私权等权利的尊重，医患关系的情感距离拉大。

3.患者权益不对等引发的矛盾。在社会飞速发展的今天，法律知识渗透到各个领域，在医疗活动中，当患者的切身利益受到伤害时，患者便会拿起“法律武器”来捍卫自己的权利。医患纠纷表面上看是患者对医疗行为不满而引发的冲突和矛盾，实质上医疗纠纷背后所反映出来的却是医患双方在法律地位上的失衡而引起的法律问题{3}。

4.媒体推波助澜引发的矛盾。部分媒体为了吸引大众眼球，制造新闻话题，有悖于职业操守，违背事实，对“医患纠纷”进行片面报道，激化矛盾，将患者与医务人员置于对立位置，使医患关系更加恶化。

二、县级公立医院改革为天门地区医患关系带来积极的变化

1.收费结构调整的意义。取消药品加成，降低检查费用，使用适宜耗材，提高诊疗费价格，体现了对医务工作着劳动成果的尊重，促动医院管理层调整战略，主动控制药占比、材占比，主动提供更合理的服务措施来体现优质优价服务，最终拉近医患关系。但是，2014年11月第二轮医改实施以来，医院收费结构调整致使医院业务收入同比下降约8%左右，每年直接经济损失约4000万元。分析原因为，基层医院手术、诊疗难度及开展范围有限，诊查、护理费用基础太低，并没有体现价格调整带来的收入增长或持平，未来还是应该考虑诊查、护理费用提高来体现医疗风险和劳务强度的价值。价值感、认同感、归属感必将刺激医务人员工作热情，最终和谐医患关系。

2.基本医疗服务及保障界定的意义。医改明确了公立医院应提供基本医疗服务的定位内涵：提供低成本、安全、有效、可接受的诊治必须服务。政府积极推进基本医疗保障制度建设，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖不同人群的基本医疗保障制度，比较科学地结合了我国当前的经济和社会发展实际，增加政府投入，改变投入方式，把政府主导与市场机制结合起来，突出了医疗卫生回归公益性。因此，笔者认为，只有医院进一步回归公益性，看病难、看病贵才能得到缓解。通过合理调整医患利益关系，从而为构建健康和谐医患关系奠定基础。

三、医改配套措施促进天门地区公立医院内部挖潜的意义

1.改革人事分配制度。按国家卫生计生委的“九不准”，做到了考核与创收脱钩，考核与医生利益相一致，实现了积极性和公益性二者的平衡。绩效工资由基础绩效和奖励绩效两部分构成，奖励绩效的考核以成本控制率为基础，运用平衡积分卡、关键绩效指标考核、360度评价与目标管理相结合，实施以工作数量、工作质量、病人满意度相结合的综合绩效考核模式，取消将医务人员收入直接与药品、检查收入挂钩的传统管理方式。

2.改革药品采购供应机制。严格落实医改政策，按要求执行2012年湖北省网上药品集中招标采购政策，招标药品采购总量占总用药采购量90%以上（毒麻精放、中药饮片、人血制品等除外），抗菌药物采购严格执行省卫计委备案目录，品种数量≤50个，认真执行国家基本药物政策，优先采购、使用基本药物，全年采购使用湖北省基本药物目录品种268种，占湖北省基本药物品种数量的55.4%，基本药物使用金额占药品使用总额的17.6%，达到上级相关指标要求。重新修订了《医院药品供应目录》，医院药品采购供应目录品规数量

3.加强医院服务功能治理。

（1）大力推进便民惠民服务。医院制定医改惠民便民措施21条，不断优化就医流程及就诊环境，进一步提高群众就医的满意度。为了方便患者就医，笔者所在的天门市第一人民医院完善了预约诊疗制度，实行网上平台及电话预约就诊，微导诊，实行全天候诊，节假日无休。医院支助中心护士提供导医、导诊服务。“危、急、重症“患者就医，施行“三先三后”，即先就诊，后挂号、先抢救，后交费、先住院，后补办手续，并根据门诊流量合理调度人力资源，适时启动门诊病人高峰时段分流患者应急预案等医院优化了服务流程，门诊分科分层分散就诊、收费;门诊各诊室以及化验室、超声科、放射科设置了电子叫号系统;放射科为患者提供了更衣设施和放射防护设施（如铅帽、铅围脖、铅围裙等）;开设了便民门诊、平价药店;有专门的残疾人、老年人服务窗口，免收普通门诊挂号费;实行了门诊病历全省“一本通”等。门诊候诊区、医技检查区配置有患者休息候诊椅，并提供饮用水服务。急危重患者有专人陪送到病房，确保了急诊“绿色通道”的畅通无阻。

（2）全面开展人本位医疗服务。开展人本位医疗服务、深化优质护理服务示范工程、创建无痛医院等，通过“品管圈”活动，充分调动医务人员积极性，变被动管理为主动管理，全面提升服务质量，持续改进服务品质，改善患者就医体验，真正做到患者满意、社会满意。2014年，通过第三方社会机构满意度调查，我院满意度达95%。配合改善医疗服务行动计划，医院在骨科、普通外科、神经内科试点开展人本位医疗。提倡高度关注患者，减少不确定性，尽量缓解和满足患者在情感、心理、功能等方面的需求{4};通过建章立制，密切观察和监护病人，提供确保安全的医疗和护理措施，提供身心伤害最小化的有效治疗，开展多学科合作，及早介入疼痛管理，让患者体会到人本位医疗的好处，最终提高医院社会效益。

（3）全面推进精细化管理。通过大力宣传“从细节抓起，追求优质目标”的精细化文化理念，让“细节意识、服务意识、规范意识、系统意识”四种精细化管理意识深入人心。落实“精、准、细、严”管理措施，开展治庸问责，转变工作作风，提高执行力和运营效益来改善患者就医体验。

（4）加强县级医院人才队伍的建设。按照医院发展战略规划及医院的用人计划需求，3年来，我院共引进医学博士1人，医学硕士研究生35人，医学本科生148人。同时我院还与武汉大学联合举办临床在职博士班，共有21人参加学习，自主培养博士生，加强人才队伍建设。在科研教学方面，加大建立力度，扶持重点学科发展，目前有省级重点学科4个。

（5）充分体现医院公益性。医院与25家乡镇卫生院建立横向联系，签订双向转诊协议，免费培训社区、乡镇卫生人员和全市医技人员300多人。常态开展传染病防治工作，免费开展“臀肌挛缩、儿童龋齿、儿童扁桃体增生”等疾病普查;配合人社局、民政局及市残联，做好伤残体检、伤残等级鉴定、计划生育鉴定等工作;继续开展120免费接诊，绿色通道畅通;开展多种形式的健康教育活动，如期举行了每月一次的健康大讲堂活动，组织医院专家进学校、赴社区开展健康义诊宣传活动;开展红十字会工作，组织医院职工进行义务献血活动;实行阳光院务，定时定点公布医疗服务、费用的信息;开展临床路径及单病种管理，为困难群体提供济困医疗服务;坚持合理用药，合理检查、合理治疗、合理收费，为群众提供便捷、优质、低价的服务。

（6）控制医药费用不合理增长。医院积极推行临床路径管理和单病种费用管理，以规范诊疗行为，控制不合理检查、用药。药剂科实行了处方点评制度、严格查处“大处方”行为，每月对使用数量排名前十名的高档药物予以停用，每年有20多个品规的高档抗生素被停止使用。医院公示了各种收费信息和价格投诉电话，主动接受社会监督。患者可在门诊、病房电子触摸屏自己查询收费明细及医疗服务项目、药品及医用耗材价格及单病种付费等信息。各科护士站实时查询、打印收费明细。在严格执行物价政策、严格执行医保、农合政策的同时，实施了贫困患者医疗费用减免及优惠服务，仅2014年，我院配合民政部门对213位贫困患者减免各种费用共200多万元。对于患者反映的问题，医院认真查处，有错必究。岳口某患者反映普通外科有乱收费现象，医院纪委和物价科通过调查，确实有重复收费、比照收费现象，通过通报批评、限期整改、责成科室登门道歉、退赔患者医药费2000多元，挽回了患者的信任，由于患者的信任，该院床位使用达160%以上。2015年初，香港艾力彼中国县级医院综合实力排名，我院名列14位，连续蝉联中部地区第一。

四、小结

医改正在摸索之中，目前，天门地区公立医院在第一轮医改的基础上又开展了第二轮医改，取消了药品加成，调整收费结构，努力内部挖潜，充分发挥区域三级医院服务功能;启动改革补偿机制及配套措施，虽然政府补偿暂不能落实，但是，责任主体的确认，对医院的监管和扶持已促进医疗服务质量好转，医患关系有了初步改善。由此可见，政府对医院投入责任落实情况、医疗保险基金保障及时、法人治理结构调整等政策性改革措施直接影响医患关系发展。展望未来，宏观政策更加理性，医改成效更加显著，医院公益性更加完善，医患关系将得到彻底改善。

注释：

{1}郑余焕，吕军，郝模.冰冻三尺非一日之寒：看病贵是社会互动博弈的结果[J].中国卫生资源，2007，10（3）：121

{2}杨爱丽.解决医疗纠纷问题的对策[J].辽宁医学院学报（社会科学版），2008（1）：17-19

{3}金姬，刘继虎.新医改背景下公立医院医患关系法律性质研究[J].中南林业科技大学学报（社会科学版），2013.7（4）：92

{4}张智慧，张中南.重构医疗和护理[J].中国医院院长，2015（1）：61