医院医保费用结算管理制度范文

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【摘要】随着医疗保险制度的不断完善，医疗保险范围不断扩大，医院垫付医保费用和新农合资金树木也不断变化，而且医院结算方式也发生较大的变化，对医疗服务机构的经营模式产生较大的影响。现阶段的医保财务管理已经无法满足新医改形式的发展，要求医院财务管理工作必须要做出改变，建立完善的医保财务管理，预防医院财务风险的出现。本文主要分析医院财务管理和医保结算方式的有效结合。

【关键词】医院 财务管理 医保结算 方式 合拍

医院实施医疗卫生体制改革和医改革后，医保结算制度也必须实施该和，这对财务核算有重要的影响[1]。传统的结算方式已经不能满足医保结算的需求，这种情况下医院财务管理工作者必须要做出整改，在实际工作中使财务管理工作和医保结算方式能相互融合，共同发展，促进医院医疗服务水平的提高。

一、目前医院医保结算在财务管理中存在的问题

（一）门诊费用项目繁多，账目模糊

医院的各项杂款比较多，在结算的过程中医保政策只能笙一部分款项，有些项目可能处于医保范围内，但是由于结算标准不同导致医保不能报销。所以医院由于收费款项较多和收费不明确可能会导致相关单位在拨款时不能对医保患者及时拨款，这种现象导致医保患者利益受到损害，同时也会造成医保医疗服务出现问题[2]。

（二）计算差额影响财务成本核算

由于医院在实际工作过程中进行差额结算时没有能够和医疗结构拨付款项的时间保持一致，导致医院会计处理时满意对核算的结果实施全面核算，从而减少核算收入，导致医疗收入结算差额存在较大的不确定因素，影响医疗风险基金数据的真实性，很难有效控制医院财务成本管理水平的提高。

（三）医疗收费政策和医保单病种包干政策相背离

在医疗服务管理中为了更大的让利于医保患者，单病种包干标准是由医保经办机构依据该病种临床治疗费用载下浮10%-30%的情况下确定的，发生实际治疗费用后包干标准一般低于收费标准[3]。单病种患者医疗服务涉及医院的各个科室，比如检验科、放射科、麻醉以及住院部等等，医院是能分解或者自设结算医疗费用，单病种医疗成本管理问题给医院材财务管理带来较大的困难，比较同意出现推诿或者的现象。

二、医院财务管理和医保结算方式的融合发展措施

（一）健全医保材料管理制度

医保改革形势下必须要建立一个与之相对应的医保资金管理机构，对每个岗位的职责权限实施划分，并责任到人，预防财务管理出现空缺现象。同时要提高财务管理人员的工作效率，保证内部管理流程规范化，并本着为患者服务的态度不但优化报销审核工作。另外还要不断规范和监督医院的结算审核工作，并从多个方面加强医院预算管理工作，这样能够很好的预防医院各个部门出现骗保的可能。再次医保中心要加强与各个机构的相互合作和交流，并制定协作协议提高服务质量。

（二）加强财务管理中对应收账款的管理

医保结算过程中患者的出院信息和材料在上报的过程中，必须按时完成有关账目的核对工作，保证住院应收账款准确度的提高。首先医院医保科室必须要配合会计人员管理医疗保险，并做好住院应收账款和医保的结算工作；其次医院财务对应收账款要按各医保经办机构和核算制度设立二级、三级、四级明细科目，同时要对各医保险种的不同结算方式实施改革，预防各个医保相中应支付费用因业务量的大小、时间而造成漏账。

（三）制定单病种诊疗管理制度

单病种患者的治疗涉及的科室比较多，是一个多环节衔接和密切配合的过程，为了更好的保证医疗服务质量的提高，必须要制定单病种管理制度，加强单病种费用的成本核算管理。首先要依据临床路径制定单病种诊治流程，包括检查、麻醉、住院等方面的问题；其次要依据医疗服务流程和诊治成本制定收费流程，将单病种包干费用分解到各个医疗服务科室，并明确这些科室的收费标准，提高医院服务质量。

（四）加强医保结算人员培训工作

医院财务管理和医保结算方式融合发展中首先要求医保结算人员了解医保相关政策和知识，财务人员也必须对医保政策实施学习，了解相关政策内容，这样才能在平时的工作中使财务人员和医保结算人员更好的在工作中融会贯通的工作。所以医疗工作中必须要加强对财务人员和医保计算人员的知识培训，利用讲座、活动定期对他们实施教学，提高他们对医保政策的了解程度，从而更好的是财务管理和医保结算方式的融合发展。

三、结语

总之，医保改革实施以后，医院的各项管理也必须实施改革，在实际工作中要使财务管理和医保结算方式更加合拍，注重人员培训工作，加强财务管理制度的完善和提高医保结算中财务管理效率，从而更好的促进医院健康、稳定发展。

参考文献：

[1]蔡宗泰.浅析现行医保结算方式下医院的财务管理[J].商业会计，2015，（22）：90-91.

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1.社会医疗保险处与医院财务管理方法不一致。

从当前情况来看，定点医院的医保欠费收回情况不容乐观。由于社会医疗保险处的拨款有限，多数医院的医保欠费都不能按时收回，且大部分无法全额收回。这其中的主要原因是医保结算扣款。由于医疗保障偿付标准、报销比例、报销病种等方面处理不一致，从而容易导致医保结算审核不通过产生扣款。而会计处理中事先不能预测扣款的发生，收回的金额与实际发生的金额不一致，导致会计信息的失真，违背了会计信息的准确性和及时性要求。这些扣款中有些是暂时性以保证金名义扣押，也有以罚没性质的永久性扣除。大量的医保结算扣款不能收回或不能及时收回，非常不利于医院的资金管理。

2.医院医保部门和财务部门缺乏信息沟通。

医院的医保部门和财务部门是独立的两个部门，但是往往因为医保资金管理问题有较多业务交叉。医保部门负责与医疗保险处接触，致力于收回医保欠费；财务部门负责对医保费用的发生及收回进行会计记录。大多数医保部门人员对医保欠费的会计处理不了解，以至于只关心金额收回的问题。而财务人员因为对医保信息的不了解，在进行会计处理的时候只能依据医保部门提供的数据，对于收回医保欠费项目明细，扣款情况不甚了解，通常只能进行表面的会计录入，不能对医保欠费进行系统的管理。

3.医保账务处理混乱。

由于医保账务处理没有规定的方法或准则约束，在账务处理方面医院多采用不同的记账手法。财务部门出现医保账混乱的主要原因主要有以下几个方面：

（1）市直医保处下设各个县区医保处，且医保范围涉及职工医保、居民统筹及农村合作医疗，或再细分为普通医保、生育医保、工伤医保、离休医保等门诊费用及住院费用部分。

这导致医保资金来源增加，资金种类繁复。科目设置不详细，账务录入不准确等显然会造成账务处理混乱。财务人员对医保进行账务处理主要依据医保部门报账明细，由于不能及时获知医保信息的更改，极易出现科目错入情况，也会产生账务混乱的情况。

（2）医保欠费无法及时收回。

费用的发生往往先于资金收回，财务核算时通常先挂账，再根据资金收回按月份冲销。这些核算依据来自医保部门要回的款项，偶尔有跳月甚至跳年度收回的资金，导致在核算时间上不连贯致使账目不清晰。医保结算扣款或财政赤字导致的无法全额拨付，这使得财务人员在进行账务处理时往往会出现发生欠费与收回金额不等的情况，这些差额有些是暂扣款项，有些是罚没款项，也有些是无款拨付。财务人员处理这些问题通常没有一个明确的准则约束，处理方法往往不尽相同，这也同时违背了会计信息可比性及准确性要求。

（3）无法收回的医保欠费不能清楚反映。

由于医保结算的时间差与资金拨付的滞后性，往往前一年度的欠费在后两年中仍有收回的情况，且大部分医保欠费是无法全额收回的，产生的差异无法直观地反映在账目中。

（4）医保结算流程往往是医保部门先开据医院的医疗收据，而后资金到账时再到财务部门报账。

医院的医疗收据作为有价证券存放于财务部门，而使用时一般进行连号登记。医保部门因为需要到不同医保处结账，医保入账不连贯导致票据号混乱。不利于有价证券的安全及管理。

二、建议

1.加强医院内控管理，权衡医院收入与医保政策规定。

针对出现的医保结算扣款应及时查明原因，将扣款分摊到各个责任中心，计入各自成本。这在一定程度上形成医保政策约束，可以减少审核扣款。减少医院资金损失。

2.建立定期对账制度。对账务不相符情况及时沟通处理。

不仅可以增加医保账务录入准确性，医保部门人员在与社会医疗保险处对账结算中更有针对性。

3.合理设置会计科目，清晰反映医保资金收回情况。

财务部门应对医保费用按各地区实际情况划分明细，医保资金收回按对应科目及时入账冲销欠费。及时处理医保未收回欠费，对发生的医保结算扣款区分暂时性扣款和永久性扣款。对暂时性扣款采取先挂账，实际收回后再冲销；对确定无法收回的欠费由相关负责人确认签字后计提坏账准备。准确反映医院医保欠费的账面价值，防止虚增应收医疗款造成医院资产的虚高。建议开具医疗收据结算医保欠费时可采用预借票据方式。开具发票时即入账，待资金收回时冲销借款。此方式不仅能保证有价证券的使用安全，也可在一定程度上约束医保催款人员，积极推进医保欠费的收回工作。

三、总结

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关键词:基本医疗保险 医疗费用结算 规范管理 经济效益 ｝

医疗保险定点医院是参保就医患者获取基本医疗服务和实现基本医疗消费享受参保待遇的主体,又是实现控制医疗费用的载体，还是医院与参保人员医疗行为、落实医保政策的场所。定点医疗机构与医疗保险紧密结合体成为医疗保险管理体系中极其重要的组成部分，处理好它们之间的关系直接影响到医疗改革的成功与否和控制定点医院医疗费用的关键。

一、医保结算方式在医院规范管理中起着重要作用

在医疗保险制度中起到重要的杠杆作用和主导地位是医院与医疗保险管理部门之间的费用结算方式，也是制定医疗保险制度的关键环节之一。医疗结算方式的公平、科学性势必影响医院正常运行，也容易诱发医患矛盾。我市于2001年起实施秦皇岛市城镇职工基本医疗保险制度改革，结算方式实行按住院患者实际消费和部分单病种疾病按病种付费项节约按比例归医院的支付方式及由医保医疗服务不定期审查制度结合，有效地控制了医疗保险统筹基金的流失和浪费，规范了医院的医疗服务，发挥了结算方式在医保管理中的经济杠杆的作用，使医院管理工作在医改中的取得了突飞猛进的发展。

二、医疗保障制度的实施促进医院管理理念的转变

医疗保险制度的改革对医院来说既是机遇也是挑战，它打破了原有“公费医疗”的垄断局面，给医疗机构增加了发展空间和契机，释放了参保患者的就医需求、就医的行为、大幅度增加医院稳定的病源和医疗收入，也促进医院的建设内涵，促进医疗市场竞争有序化。统计资料显示我院2010年比2009年出院人数增长了27.6%，2011年比2001年增长了23.55%。随着医疗保险政策的不断完善和深化，医务人员的医保意识不断增强，由原来的被动执行到自觉遵守医保各项规章制度，由过去的医生只注重医疗水平的提高为患者看好病不管费用到直觉合理的为医疗保险降低费用。

三、医保结算方式的科学性 是促进医院医疗行为规范和医疗质量的关键

“加强医院管理、提升内涵质量、维护公益性质、兼顾各方面的利益”是落实科学发展观体现。只有医疗服务行为规范，同时协调好“保、患、医”三者之间的关系，才能在激烈的医疗市场竞争中求生存。

(1)从医学、护理、管理上制定符合一定诊疗项目、卫生材料及手术术式、住院天数等方面的管理的标准，如从规范医疗操作规则着手，制定和完善诊疗规范，包括药品规范使用制度、中医医院病历书写制度、处方制度、医保患者住院管理制度、大型检查审批、非医保费用患者同意签字、物价收费管理制度等。

(2)在倡导合理用药方面，我院调整了库存基本医疗保险目录内药品种类的比例，给医保患者尽量使用医保用药，着力控制药品占医疗费用比例，并实施了每月凸高用药药品种类的监督、医生高频度用药种类分析。其次为方便医生在计算机程序内标识“医保用药”、对贵重药、自费药品严格控制用药指征及适用范围，此外，医院药品质控部门还定期进行病情用药合理性检查，增强每位医生合理用药的自觉性。通过一系列干预手段，加强对各科医师用药的指导，也从源头上及时规避了商业因素导致的某种药品用量的非正常增长，降低了医院的成本。2011年院药占比比2010年下降了3.68%控制在医保制定的60％范围以下。

(3)建立医保工作责任制，根据各科专业特点在医保中心下达部分“单病种”付费基础上，把定额标准发放给各个科室，现在医务人员即要遵循医学规律因病施治，还要考虑医保政策和患者医疗费用支出，把去是因病施治，变成现在还要因钱施治（单病种付费结算）。

四、促进社会、医院经济技术效益的提高

(1)从缩短平均住院日入手2011年我院平均住院日比2010年下降了4天，其次是提高医疗质量，降低成本消耗，尤其是减少高档器材和一次性物品的使用，从投入产出上做好文章，以实力参与竞争；

(2)盘活医院资产，向医院存量要效益，降低药品支出增加医疗收入是提高经济效益的重要环节，也是医疗机构适应医改的重要手段之一，医院要依靠挖掘潜力，减低成本，研发出适宜、科学的医疗服务项目，以优质高效的技术手段来吸引更多的患者，从而赢得较好的社会效益和医院的经济效益，2011年我院收入比2010年增长了33.25%；

(3)严格按照物价标准紧扣医疗市场，向社会公布收费标准和物价部门的监督，保证医疗收费的高度透明。

五、科学的医保结算和医保医疗服务审查制度要有强大的医院信息化建设

医疗保险的实施对医院HIS系统的建设提出了更高的要求，为不断提高网络服务效率和质量，实现医院HIS系统与医疗保险机构的网络信息平台的融合，10年间我院4次升级了医院的HIS系统并建立了医生站、护士站、物价系统、病案管理、LIS等一系列网路管理系统，形成集“一卡通”“电子病历”“日清单”和“日结算”传输的快捷管理模式。

总之，医保结算方式——作为深化改革的“催化剂”，在医改中将最大限度的发挥其调节作用。而医疗机构在不断提高医疗质量,合理利用有限的医疗资源,合理使用医保基金,控制医疗费用不合理增长，又要争取医院经济效益和社会效益的共同发展,这是医院医保管理的核心。

参考文献：

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一、事业单位医疗保险管理中存在的问题

(一）医疗保险制度不完善

由于我国的事业单位起步比较晚，并没有较为成熟的医疗保险管理体系，导致医疗保险制度不完善，在一定程度上阻碍了我国医疗保险的发展。具体表现在医保中心的各个部门责任分布不明确，没有彻底贯彻落实医疗保险的责任，使得患病员工找不到具体的部门来报销医疗费用，还有就是医疗资金的分配没有相关标准，造成了医疗保险资金不能及时到位的现象。这几方面的问题使得医疗服务的质量下降，医疗保险管理的水平也有所降低。

(二）医疗费用控制不到位

在事业单位的医疗保险管理中，医保费结算不合理现象常有发生。主要有以下三方面原因：其一是事业单位没有根据医疗保险的服务类别来对医疗费用进行一定比例的明确划分，使得费用结算出现差错；其二是有些事业单位在进行成本预算时，并没有考虑到医疗保险费用，造成了医保费不到位的现象；其三是由于员工入院的标准不规范，使得员工有些小病就选择住院，以此来获得较高的医保费。(三）监管力度不够当前事业单位医疗保险中的最普遍问题就是对医疗机构的监管力度不够。主要问题有以下几方面:首先是有些医院为了自身的利益，会给患者增加一些并不需要的检查和治疗项目，以此来提高医疗保险的费用；然后是医院的用药不合理，滥用药现象普遍存在，而且所用药品的价格也没有进行统一规定，使得最后结算的医疗费用存在很多差错，并不合理，这在无形中浪费了患者的时间和金钱，也给医疗保险基金增加了压力。

二、事业单位医疗保险管理的完善对策

（一）建立完善的医疗保险制度

现在的事业单位的医保都纳入统一医保报销，因此，要严格规范地进行事业单位的医疗保险工作，建立一套完善的医疗保险制度。可以从以下几方面入手，第一要细致地分配好医疗保险管理的责任，具体落实到哪个部门负责哪个部分，使员工能在就医之后马上得到相应的医保费用，比如，冠心病是由心内科负责、骨折是由骨科负责；第二要结合事业单位的发展情况，制定出一套合适的医保基金分配计划，按照不同的病种以及住院费用来划分，比如，门诊检查头疼发热所划分到的基金要比骨折住院划分的少。

（二）完善医疗费用的管理

虽然事业单位的医保都纳入统一医保报销，但事业单位仍要保证相关医疗费用的科学合理使用。首先领导要做好带头作用，坚决杜绝经济违法行为，重视经费管理，可以建立多种医保费的结算方式，比如DRGs付费方式，中文名称叫做诊断相关分组，它可以根据患者的年龄、性别、住院时间、病症严重程度、所做的手术和临床诊断等因素将患者分为诊断相关组，对于患者的这些因素进行分级测算，给予定额预付款，简单来说，就是DRGs是事业单位与医院对于医疗费用的标准达成的协议，患病员工的医疗费用由事业单位支付经DRGs计算的部分，超出的则由医院负责，该方式比较先进科学。其次，事业单位要安排专门的会计进行医疗费用的预算，以免员工患病事业单位没有足够的资金来进行帮助；最后是要规范员工入院的统一标准，事业单位可以与医院签订协议，提供多种医疗服务套餐，员工与医院共同商讨选择哪种套餐进行治疗，来选择经济适用的方式，这样可以在一定程度上节约医保基金。

（三）加大对医疗结构的监管力度

首先医院要制定一套细化的标准，明确表示出患者的病症需要进行哪些项目的检查和治疗，不能随意增加或删减。比如，冠心病的治疗主要检查以下几方面：心电图负荷、动态心电图、心肌酶学检查以及冠状动脉造影检查，患者在医院进行检查时可以将自己所做的检查与标准相对比，这样可以有效地杜绝医疗机构为了利益多增加项目的现象。其次要邀请一些医药界的专家，经过专家的分析，来确定药品的用量及价格，对于哪种病症该用哪些药也要进行统一规范，将这些规范公布于众，使得患者对自己的病症该用什么药用多少有初步的了解，很大程度上避免了滥用药、多收费的情况发生。比如，慢性肠胃炎的病症由多方面引起，可以服用的药物有甲硝锉、颠茄片、妈咪爱、金双歧和黄连素等，患者要根据自己的发病原因来与医生探讨用药，避免医院将这些药物全部推荐给患者，让患者多吃药多花钱。综上所述，医疗保险管理是社会保障的重要组成部分，保障事业单位员工的基本医疗，加强事业单位医疗保险管理，有利于事业单位的发展。希望可以使事业单位的医疗保险管理体系更加完善，丰富事业单位医疗保险管理制度的研究。

参考文献

[1]史晓霞.浅谈医疗保险管理中存在的主要问题与对策[J].基层医学论坛,2015（08）:1101-1102

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一、基本情况及主要做法

1、加强领导，落实工作责任。区政府每年都将医保工作列入重要议事日程，把建立和完善城镇职工基本医疗保险作为解决人民群众看病难的一项政治任务来抓，坚持目标责任管理，制定实施方案和考核办法，确定工作目标，分解工作任务，将其纳入对区级各单位和乡镇领导班子绩效考核的主要内容。各单位和乡镇落实了专门人员，明确工作职责，结合本单位工作实际，认真做好医疗保险工作。调查组所调查的单位都做到了为医保病人建立个人档案，半年工作有小结，年终工作有总结，全区城镇职工医疗保险工作稳步开展。

2、强化征缴，确保应收尽收。经过7年多的运行，城镇职工基本医疗保险已经形成了比较稳定的参保面，区医保局提出了巩固成果，积极扩面的工作思路，更加重视续保工作的开展，积极做好新单位扩面，加强基金征缴力度。一是按月对工作进行分析，对存在的问题，及时研究解决方法和工作措施，并对下月工作提出思路和打算，有效地促进业务工作开展。二是根据工作实际，及时调整工作思路，制定详细的参保续保工作计划和工作措施，并有针对性地加大扩面工作力度，把扩面工作重点放在企业单位，将任务分解到人，落实责任，确保参保扩面任务的完成。三是加强医疗保险基金的稽核工作，对未及时缴费的单位实行稽核，督促各单位按时缴费，并把征缴任务落实到人，上门进行催缴，确保了医疗保险基金按时足额到位。

3、健全制度，促进规范管理。区医保局制定完善各项管理制度、相关工作职责及费用支付、审核、报销工作流程，制作了城镇职工医疗保险政策问答、报费流程等展板上墙公示，同时加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，督促定点医疗机构认真落实各项医疗质量管理制度和诊疗操作规程，规范诊疗服务行为，把好住院病人关，杜绝冒名住院，挂牌住院，及时查处和纠正超标准收费，设立项目乱收费等违规行为，合理增设定点零售药店网站，形成良好竞争局面，降低药品价格，切实维护参保职工的合法权益。

二、存在的主要问题

1、医疗保险政策的宣传力度和广度不够。医疗保险政策宣传形式单一，不够新颖，到基层、到企业宣传较少，覆盖面小。通过调查我们发现一些参保单位和职工对医疗保险政策学习了解不够，有些个体工商户和民营企业对医保政策一点也不知晓。许多参保人员不了解新制度下如何看病就医，如个别参保病人不知道个人账户如何使用，不了解什么是起付费用，以及分段自付等知识，加上费用结算中存在一定比例的自付药品费用，造成医疗机构和病人之间的矛盾，在一定程度上影响了医疗保险工作的开展。

3、扩面工作开展难度大。目前全区医保扩面征缴空间较小，区级行政事业单位都已基本参保，乡镇卫生院和一些部门80%都未参保，职工想参保，上访不断，但单位的确无力解决经费，难以征收。2008年医保扩面工作主要放在个体工商户和民营企业，但这些企业都以职工队伍不稳定，企业经营困难，增加企业成本为由，拒绝参加医疗保险。区级事业单位环卫局、国有企业电力公司都应进入医保。环卫局以单位条件差，无力支付为由拒绝参加医疗保险。电力公司领导认为参保不划算，以报费比例较低、手续复杂为由不参加医疗保险。这些单位不参加医疗保险损害了职工的医疗保险权益，也给政府埋下了不稳定的种子。

三、几点建议

1、进一步加大医保政策的宣传力度。区人民政府要高度重视，坚持领导干部带头学习宣传医保政策。主管部门要采取行之有效的方法，利用电视、报刊、网络等新闻媒体宣传《劳动法》、《劳动合同法》、《社会保险费征缴暂行条例》等法律法规，引导城镇职工特别是企事业单位负责人充分认清参加医疗保险的重要性和必要性，主动自觉地为职工办理医疗保险，切实维护职工的合法权益。

2、加大扩面征缴力度，维护医保基金平稳运行。区人民政府要高度重视基金风险问题，专题研究医保费的征收管理工作。区医保局要采取积极有效措施，深入企事业单位上门征收，化解基金透支风险。区政府要将企业改制政府挂帐和表态缓缴的医保费纳入政府总体债务，每年安排部份资金化解缴纳，确保改制企业退休职工医疗费用支付。区财政局将代扣代收职工个人每月缴纳的医保费和预算给各单位的医疗保险费用分季度划入医保基金专户，确保当期统筹资金支付。

3、加强部门联动，强化监督管理。尽快建立由财政、审计、物价、药监、卫生、劳动保障、医保等部门主要负责人参加的医保基金监督领导小组，发挥联动作用，加强对医疗保险基金的筹集、使用和监督检查，加大对定点医疗机构和零售药店的监督管理，规范医疗服务行为，保证医疗服务质量，加大对违规事件的查处力度，对违背医保管理制度和不履行服务承诺的取消其定点资格。

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关键词：应收医疗款；形成原因；影响；措施

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）06-0-01

应收医疗款是医院会计的一个科目，核算的是应收门诊病人和已经出院的住院病人所发生的医药费用，包括享受公费医疗、劳保医疗、医疗保险等病人及病人个人所欠医药费用和其他应收未收的医药费用。

一、加强应收医疗款管理的重要性

随着医疗体制改革的不断深化，2011年我国基本医疗保险覆盖率达95%，全民医疗保险的制度框架已经建立，应收医疗款占业务收入的实际比重也越来越大。应收医疗款占用了医院大量资金，如果不能按期回收，将严重影响医院正常运转和良性循环，制约医院进一步发展；且如长期不能收回，还易形成坏账呆账，给医院造成经济损失。就这一会计科目核算的金额所占比重，以及新医改背景下的重要意义来看，足以引起医院管理者的重视，加强应收医疗款的管理在医院管理中具有十分重要的意义。

二、应收医疗款形成的主要原因

1.医疗保险政策形成的欠费。按现行医保政策，医保病人出院结算时，只需支付自负部分，医保报销的医药费全部由医院先行垫付。经过医疗保险管理机构审核后，剔除因违规不予支付部分后，按“定额预付，按月控制，年终结算”的方法进行拨付。这样医院的垫付款与实际收到的拨付款之间就形成了时间上的差异和数量上的差额。新型农村合作医疗也存在类似的情况。因医保政策形成的欠费，目前在医院应收款项中占有越来越大的比重。

2.医疗纠纷形成的欠费。随着社会的发展，群众对医疗服务的期望值在不断提高，个人法律意识也逐渐增强，因此医疗纠纷也在逐渐增加。医疗纠纷形成的欠费往往数额较大，催讨困难。

3.医院绿色通道形成的欠费。医院绿色通道对急、危重病人实行先救治、后收费，是为挽救生命而设置的快速通道。但与此同时，绿色通道也形成了大量的医疗欠费，特别是“三无”病人形成的欠费，基本上无法收回。

4.医院内部管理不善形成的欠费。医院管理制度不健全。结算流程不畅通，计算机信息系统不完善，造成费用漏记、错记形成的欠费等。

三、应收医疗款管理不善的弊端

由于以上原因使得医院形成大量的应收医疗款，给医院的正常运营带来了一定的负面影响。具体表现为：

1.造成医院资金被长期占用，降低了资金使用效率。随着新医改政策逐步深入落实，医院在让利于民的同时也对财务管理提出了更高要求。如果再发生应收医疗款对资金的长期大量占用，将会给医院财务的正常运行带来很大的压力，造成医院经营困难，影响医院健康、可持续发展。

2.影响医院管理者的正确决策。因为应收医疗款的收回存在不确定性，可能造成会计处理虚增医院资产和虚增当期的业务收支结余。容易误导管理者错误估计经营业绩，对医院发展态势过度乐观，从而盲目扩大医院规模，造成社会资源的浪费，影响医院的健康、可持续发展。

3.如果应收医疗款不能按期收回，医院可能因现金流量不足而丧失机会成本。

4.应收医疗款在清收过程中，迫使医院不得不投入大量人力、物力和财力，给医院带来沉重的负担。

四、加强应收医疗款管理措施初探

(一)加强政策学习，严格执行公费医疗和医保政策

随着医保政策不断深化，医疗保障的惠民范围越来越大，病种也越来越多，应收医疗款中来源于医保病人的数额越来越大，经统计，医保和公费医疗两类病人产生的应收医疗款占医院“应收医疗款”总额近乎99%，对此医院必须高度重视，剔除政策性原因导致的扣款，公费医疗和医保业务的用药目录、治疗原则、规定、审批程序等都是明文规定的，医院完全可以通过加强内部人员的培训和管理，减少这些方面的违规和差错，减少以至杜绝人为因素造成的扣款，提高相关款项的回收比率。

(二)严抓医疗质量和安全管理、防范医疗纠纷的发生

医疗质量和安全是医院生存和发展的生命线。医疗行业高风险性客观存在，患者的自我保护意识和维权意识逐渐提高以及公安机关在处理医疗纠纷时缺乏有力措施和力度，多方面因素导致目前的医疗纠纷日益增多，本着息事宁人的态度，医院对于涉及医疗纠纷病人的减免也越来越多。要改善这种状况，医院首先要从自身完善，在医疗活动中除了积极施救外，要将各种规章、制度落到实处，减少医疗事故和医疗纠纷的发生，在治病救人的同时实现医院的经济收入，促进医疗事业良性健康发展。

(三)加强应收医疗款内部管理，完善内部监督制度，加强每个环节的管理

加强对应收账款的管理，是完善医院内部控制的一项重要内容。为防止坏账的发生，应针对不同情况采取不同的处理方式：对抢救无主病人和重大伤亡事故发生的医疗欠费，医院要保留医疗救治的原始资料，申请当地政府给予补助；对治愈后恶意逃账或以医疗纠纷为借口、长期住在医院不支付医疗费用的病人，要通过司法途径解决；对确实无支付能力病人欠费，报卫生行政部门批准，在“坏账准备”账户中核销。

强化应收医疗账款管理措施，更重要的是医院在收取病人住院预交金、及时清算、组织催收方面采取相应措施，减少应收医疗款的发生和损失。具体措施是：病人住院时，住院处要根据病情收取住院预交金；及时结算住院病人医药费，发现住院预交金不足，要及时通知病人或家属补交，建议把住院处收费员奖金和发生病人欠费联系起来；建立考核机制，对医保部门审核扣款，由违反医保条例规定的科室或个人承担费用，以防止滥开大处方、大检查，给病人造成沉重的经济负担。医院明确催收病人欠费不仅仅是财务人员的工作也是医务人员的责任，同时，制定严格的资金回款考核制度，以实际收到现金作为科室的考核指标，由财务部门监督欠费回收情况，以达到内部控制的目的，减少医院经济损失。

参考文献：

[1]张岚,主编.陈代清,张进,副主编.实用医院财务管理[M].西南财经大学出版社,2006,12.

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关键词:医疗保障制度医院管理

我县地处湘南，比邻广东，地处五岭山脉，农业人口居多，属于国家级贫困县，长期以来，“就医难，用药贵”使得很多老百姓有病不能就医，担心一病致贫。自从2007年普遍开展新型农村合作医疗政策（简称农合）和2009年推广城镇居民保险政策（简称居保）以来，医疗保障体系不再是职工的特权，这种状况正逐步得到改变，也对我院的管理产生了一系列的影响，对医院的管理提出了更高的要求。

一、我院医疗保障制度的实施情况

医保政策在我县已经实施多年，为广大干部职工、离退休老干的生病就医提供了保障，而农合与居保制度的普及推广更在不同程度上减轻了广大病患和病患家庭的负担，让所有人病有所医。我院作为全县的公立性医院，责无旁贷地成为广大群众就医的首选对象，从2007年-2010年间，病人的住院费用和三保（医保、农合、居保）病人医药费用占我院业务收入的比重等数字彰显了医疗保障制度在我院的成功实施。具体数字见下表：

二、加强管理，设置机构

为了对参保人员实现统一管理，及时处理参保对象在就医过程中发现的问题，我院设立了独立的医疗保障管理机构，规范医保、农合、居保服务的工作程序和制度；同时建立了三保管理的信息化系统，包括医保费用的管理、参保人员身份识别、处方审核、特殊检查项目申请认定以及费用结算等流程，实现了我院与医疗保险管理机构间的相关信息资源共享，简化了繁杂程序，减少了参保人员在就医、报账等过程中东奔西跑，为患者及其家属提供方便，极大地提高了工作效率。

三、不断完善管理制度

我院根据国家医疗保障相关政策，建立健全了一系列的医保、居保、农合管理制度和服务流程，如分别制定了《三保管理方案》，《离休干部管理细则》《生育保险管理细则》《农合报账制度》，等等。以制度的形式要求各岗位工作人员从自身岗位职责出发，将管理工作逐步细化，责任到人，措施到位，形成了高效优质、规范合理的管理机制。尤其是对资金的使用过程加强监管力度，层层把关，从未出现套取国家资金和拖欠参保人员资金的现象，确保了基金的安全运转。

四、促进合理用药、合理检查的实施

新医改着重强调要以患者为中心，为患者提供“方便、有效、优质、价廉”的服务。随着医疗质量万里行和“三好一满意”活动的开展，我院进一步加强了医疗质量管理，不断规范临床路径，大力推行单病种限费管理措施，让患者得到真正的实惠，切实做到让利于人民。基本用药目录的使用杜绝了大处方、大检查，同时严格规范抗生素的合理使用，坚持对症检查和因病施治，并将上述措施写进了医院目标管理方案，对照方案严格执行，处罚到位。通过一系列的措施，开大处方的现象正大辐减少，从2007年到2010年之间我院药品收入占医药收入和的比重呈不断下降的趋势。

五、解放思想，更新观念

在以前，医生只管看病，护士只管打针，从来不管就诊过程之外的事情。随着三保政策的实施，现在，医务人员还要懂得国家相关的法律、法规及政策，了解如何为患者争取更多的保障资金，让患者在政策允许的范围内获得最大利益。

六、改善环境，让群众满意

我院现只开设了273张床位，三保政策的实施对我院业务量的提升起到了推波助澜的作用，就诊人数一路攀升，每年的出院人数从2007年5424人上升到2010年15670人（具体出院人数见下表），病床用率高达133%。

就医条件简陋，环境拥挤，就连病房的走廊上、医生办公室也挤满了病人。为了改变这种状况，我院积极争取国债资金、中央预算外资金和地方配套资金等，克服重重困难兴建门诊住院综合大楼，成为我县为民办实事重大工程项目之一，目前正进入全面装修阶段，相信不久地将来，这栋大楼将为我县广大的老百姓看病就医发挥巨大的作用。

从我院的情况可以看出，我国医疗保障体系的覆盖面积还不高，很多公民都无法享受到国家的医疗保障，“看病难”和“看病贵”甚至看不起病的现象在我国还广泛存在。因此，国家在进行进一步的医疗体制改革时，应该加大对医院各项设施的投入，不断扩大我国医疗保障体系的覆盖面积，使更多的人能够看得起病，能够有病看病，无病保健。而且目前的医疗费用报销比例还不是很高，在有的地方即使已经在医疗保障体系的覆盖范围之内，还是有很多人看不起病。随着我国社会经济的不断发展，我国的经济实力也能够做到加大医疗费用的报销比例了。

参考文献：

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一视同仁

日前，经福建省政府同意，福建省人社厅、省卫计委、省财政厅出台《推进福建省公立医院改革医保联动十条措施》，充分发挥医保在医改中的基础性作用，进一步支持和促进公立医院改革。

一般诊疗费

个人只要付1.5元

《措施》明确，对实行药品零差率改革的医疗机构给予综合补偿，适当提高医疗技术服务价格，将调整后的医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。《措施》指出，落实一般诊疗费政策。对实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构，将原有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，除个人支付1.5元外，其余全部列入医保基金支付。

基层医疗机构就诊报销可达90%

有关医保报销比例，《措施》给予明确，加大差别支付政策向基层倾斜。进一步拉大基层医疗卫生机构与高等级医院在报销比例上的差距，职工住院医保政策范围内报销比例三级医院75%左右、二级医院80%左右、一级医院90%左右；城镇居民住院医保政策范围内报销比例三级医院50%左右、二级医院65%左右、一级医院80%左右；新农合住院政策范围内报销比例县外医院50%左右、县级医院80%左右、基层医疗卫生机构90%以上。

慢性病处方用量

可增加至4周

《措施》完善了慢性病门诊管理和择日住院前门诊费用纳入医保支付政策。

延长慢性病门诊处方时限。对于诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病患者，可适当延长门诊处方用量至2～4周，减少就诊频次，方便慢性病患者就医治疗。对高血压、糖尿病、精神病等三类慢性病患者的门诊治疗费用，不纳入各级医疗保险经办机构“医疗保险门诊次均定额”管理。

将择日住院前门诊费用纳入医保住院费用结算。

民营医院与同级公立医院报销政策相同

《措施》放宽了医保定点准入条件，促进基层医疗卫生机构和社会资本办医的发展。

对经批准的承担国家医改任务的社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院等基层医疗卫生机构，取消经营面积的准入要求，符合条件的及时纳入医保定点范围。

对经批准的民营医院在内的医疗机构，取消批准时限和空间距离的准入要求，符合条件的均可纳入定点范围，民营医院执行与同级公立医院相同的报销政策。

支持养老机构内设的医疗机构纳入医保定点。凡符合城镇基本医疗保险和新农合定点条件的，可申请纳入定点范围。

（福州晚报记者 李 晖）

福建首开通服务平台办医保 用支付宝缴纳大学生医保

从2014～2015学年开始，福州、泉州等地的大学生可通过“福建省学生服务平台”办理参加大学生医保手续。其中，缴费环节可使用支付宝进行网上缴费，十分方便快捷。这也是我省首个开通支付宝缴纳大学生医保经办机构。

此前，福州医保中心不断对便民措施进行优化和创新，联合“福建省学生服务平台”开发机构进行“大学生医保平台”的研发工作，至今已在榕数十家高校运行了三年。该医保平台主要包含参保登记、参保审核、医保缴纳、报销管理、医保宣传等功能。

本次开通的支付宝缴费业务，参保大学生可以通过网银、支付宝、余额宝付款等方式，轻点鼠标即可完成缴费，还实现了24小时不间断缴费，延长了缴费时间。

（海峡都市报）

福州医保规范大额医疗费用手工报销审核管理

8月5日，福州市医疗保险管理中心印发了《大额医疗费用手工报销审核管理办法》，加强对大额医疗费用发票真实性的核查，防范不法人员通过医疗费用手工报销渠道弄虚作假骗取医保基金。该《办法》从2014年8月10日起正式实行。

为切实推进大额医疗费用手工报销审核工作，福州市医保中心成立了专门的工作小组，由工作小组对参保人员手工报销大额医疗费用真实性进行审核和调查。《办法》中所指的大额医疗费用是参保人员单次医疗费用在5万元（含）以上的费用；同时，如对其他手工报销医疗费用所涉及发票的真实性存有疑义的，也要进行审核和调查。

《办法》对审核程序做出了明确规定，参保人员备齐手工报销所需材料至福州市医保中心费用审核科办理报销手续，参保人员单次医疗费用在5万元（含）以上案例，由费用审核科收件人员填写好《医疗费用手工结算核查表》后，将相关材料提交工作小组进入审核程序。工作小组对费用审核科提交的参保人员报销材料的真实性和完整性进行审核和调查，一般需在10个工作日内完成。调查结束后，工作小组集体研究作出案例审核和调查的初步结论，报中心主任批准后，将核查结果通报费用审核科。符合条件的，费用审核科按正常报销流程进入报销程序；对不符条件的，存在弄虚作假的，由费用审核科予以退回参保人员不予以报销，并告知保留追究法律责任的权利。参保人员医疗费用在5万元以下的，费用审核科按正常报销流程，进行初审、审核，将其中存有疑义的案例提交工作小组进行审核。

在核查过程中，工作小组本着实事求是、弄清事实的原则，可通过发函协查、电话核实、实地核查等方式，要求参保人员就医地医疗机构、就医地医疗保险经办机构或就医地城镇基本医疗保险大额医疗费用补充保险承办单位等部门协助核查。

同时，工作小组在对每一案例进行核查时，应认真做好各种文字记录和影像记录，做好一案一档，形成完备的档案。并定期不定期召开专题会议，对相关案例进行分析，及时总结核查工作的经验和做法，不断改进方式方法，建立长效机制。

（福州市医保中心）

福州市民可在620多家药店 为两名家人

代缴医保

获悉，福州市城镇职工医保参保人员可持社保卡，在全市620多家医保定点药店为2名家庭成员续缴下一年度的城镇居民医保费，这是一项涉及140多万参保人员的便民举措。职工医保参保人可为两名家人代缴费

福州市医保中心表示，在缴费期限内（每年7月1日至12月31日），参保人员可持本人社保卡到农行网点，用现金办理续保缴费业务（银行现金解款单要注明本人身份证号码），也可通过网上银行缴费。城镇职工医保参保人员可到市医保中心签订个人代缴协议，使用个人账户基金，为家庭成员缴纳城镇居民医保费。

2013年12月起，市医保中心推出便民措施：城镇职工医保参保人员可在全市620多家医保定点药店为1名家人续缴下一年度的医保费用。“这项举措受到参保人员的普遍欢迎。”市医保中心负责人表示，但不少市民也反映，家庭成员较多，希望能增加代缴的人数。市医保中心响应市民呼声，决定从今年8月起，城镇职工医保参保人员可在全市医保定点药店为2名家人续缴下一年度的城镇居民医保费。

首次参保的城镇居民需持本地居民户口簿、身份证原件和复印件，港、澳、台居民需提供居住一年以上的证明，以及本人近期免冠一寸彩照一张，到所属社区居委会办理参保登记。在缴纳费用方面，市城镇居民基本医保实行个人缴纳和政府补助相结合的方式：政府补助340元/人，成年人个人缴纳150元，未成年人个人缴纳40元；重度残疾人、低保人员、三无人员、重点优抚对象、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人，个人缴纳部分由政府全额补助。

福州市医保开展医保相关法律法规宣传活动

以《中华人民共和国社会保险法》实施三周年和《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》实施一周年为契机，福州市医疗保险管理中心于近期组织开展了医疗保险相关法律法规宣传活动，进一步提高参保人员和定点服务单位的法律意识。

一是举办法律法规培训班。7月16日上午，福州市医保中心召集定点零售药店负责人和经办人员举办专门的法律法规培训班，组织学习《社会保险法》和《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》，引导定点服务单位依法依规为参保人员购药提供良好服务。

二是发放宣传材料。组织印制相关法律法规宣传材料，分发给参保人员、参保单位和“两定”单位，累计发放宣传材料1000多份，提高法律法规意识。

三是电子屏幕滚动宣传。利用电子显示屏，滚动播放有关医疗保险的各项法律法规和政策，方便参保人员更好地了解医保政策。

四是政策宣传进参保单位。组织工作人员深入参保单位，积极向参保单位负责人和工作人员解读医疗保险法律法规和政策，引导用人单位自觉主动为员工办理参保手续，维护员工的合法权益。

（福州市医保中心）

“新窗口”展现新形象

――泉州市医保完成服务大厅改造

为转变医保窗口服务形象，进一步提升服务水平，泉州市医保中心结合党的群众路线教育实践活动，按照边学边改具体要求，于近期完成了医保服务大厅改造工作，同时启用窗口叫号系统，设立“引导台”，营造医保温馨服务。

泉州市医保中心按照《社会保险服务总则》和《社会保障服务中心设施设备要求》要求，对医保服务大厅进行重新装修，改进窗口服务环境。一是降低服务大厅窗口柜台高度，方便了参保群众和工作人员面对面交流；二是启用自动排队叫号系统，避免出现参保群众排队等候无序状态；三是设立“引导台”，由工作人员专职引导参保群众办事；四是设置双液晶屏带触摸功能的液晶显示屏，宣传政策及办事流程；五是设置触摸屏式自助查询机，提供个人参保账户基本情况、缴费明细和消费明细等查询；六是在办理等候区安放休息座椅和饮水机等；七是配置电子宣传牌，实现不间断的告示或通知。下一步，泉州市医保中心还计划建设电话总机呼叫系统，方便参保群众电话咨询。通过医保服务大厅的改造，进一步塑造服务窗口新形象，带动医保服务质量、服务水平和办事效率的全面提升。

（泉州市医保中心）

漳州医保试行外伤住院医院审批、结算

7月1日起，因外伤在漳州市医院、一七五医院、市中医院住院治疗的漳州市本级参保人员，可直接向所在医院医保办申请外伤审批并可办理刷卡结算，不需要再到漳州市医保中心审批。

为进一步方便参保人员住院就医，落实群众路线教育活动为民办实事具体措施，近日，漳州市医保中心与漳州市医院、一七五医院、市中医院签署协议，自7月1起漳州市本级试行外伤住院刷卡结算由医院医保办审批，不再由市医保中心审批。这次试点，是由漳州市医保中心向三家医院委托授权，把审核权限前移，进一步方便参保人员。因处于试点阶段，目前仅限于漳州市直、芗城区、龙文区的参保人员，不含其他各分中心参保人员。

协议同时规定，因外伤住院的参保人员住院，经治医师在接诊时应如实、及时、完整记录致伤原因和意外受伤的情形。医院医保办应按照《漳州市医改方案实施细则》（试行）的规定，不得将参保人员应当由工伤保险基金支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的相关医疗费纳入医保刷卡结算范围。对于外伤原因不详、无法确定责任方或其他医院医保办认为需要市医保中心审批的，医院要提醒参保人员携带入院记录、门诊病历和社保卡、代办人身份证到漳州市医保中心办理审批手续，医院凭市医保中心出具的《漳州市基本医疗保险外伤住院刷卡证明》刷卡结算外伤住院费用。直接在医院刷卡结算的外伤申报材料，医院医保办负责严格把关并存档备查。

（漳州市医保中心）

南平市建设网上办事大厅取得实效

在企业单位申报医疗保险缴费基数的工作现场，服务窗口办理申报业务井然有序，与过去熙熙攘攘排长队的场景形成了强烈反差，这是南平依托“E点通-医疗保险网上申报系统”开展网上申报便民举措以来取得的明显成效。目前，南平医保网上办事大厅已开展缴费基数申报、增员、减员、单位和个人基本信息变更等五项医疗保险业务，占基金征缴科业务50%，今后将结合实际情况逐步增加网上办理项目。过去，由于医疗保险缴费基数申报的时间紧、任务重，常出现排长队、来回“折腾”现象，单位经办人员对此反映强烈，南平市本级去年开始启用“网上办事大厅”，有效提高缴费基数申报工作效率，今年已有608家企业单位通过网上申报医疗保险缴费基数，占总申报数的51%。今年在E点通服务器扩容升级改造的基础上，南平市将加大E点通宣传力度，在各县（市、区）全面推广启用，着力打造高效便捷的网上办事大厅。

（南平市医保中心）

明明白白缴费 清清楚楚对账

今年7月初，宁德市医保中心已完成市直机关事业单位45065名参保职工的医疗保险数据采集及核对工作，并将相关数据提交至宁德市邮政局以信函形式发放。目前，2014年上半年医疗保险个人账户对账单已陆续发放至参保人员手中，对账单内容包括姓名、身份证号码、个人账户余额、个人账户划入明细表等信息，是反映参保人员及其用人单位履行医疗保险义务、享受医疗保险权益状况信息的一项证明。参保人员可以从对账单中了解半年内个人医疗保险账户内资金的增减变动情况，并有效行使监督权利，真正实现了“明明白白缴费，清清楚楚对账”。发放对账单不仅为群众提供了便捷的服务渠道，也是宁德市医保中心践行党的群众路线和开展民主评议政风行风活动的一项重要举措。

（宁德市医疗保险管理中心）

平和县职工医保实现厦漳泉同城化

漳州市平和县通过参保信息共享机制和医疗费用同城结算机制，依托全省联网信息平台，实现职工医保在厦门泉州两市的全省联网医保定点机构的同城化刷卡结算。目前，厦漳泉三地全省联网医疗机构和药店共有360家，一年来，已实现该县参保人员在厦门和泉州异地住院实时结算296人次，直接报销医疗费用463万元，个账刷卡支付20万元；异地门诊（含特殊门诊）刷卡571人次，直接报销医疗费用21万元，个账刷卡支付29万元。厦门和泉州参保人员到该县住院实时结算15人次，直接报销医疗费用17万元，个账刷卡支付1万元；门诊刷卡406人次，个账刷卡支付2万元。

（平和县人社局）

尤溪县各医疗定点机构8月起可即时结算商业补充医疗保险

今年7月底，尤溪县各定点医疗机构已按最新《福建省新农合医院信息系统接口技术规范》对医院接口进行了升级，更新后的城乡居民医疗保险信息管理系统实现了商业补充医疗保险赔付的即时结算。

从8月1日起，办理住院和门诊特殊病种结算费用达到商业补充医疗保险赔付标准的参保患者，将可在领取医疗补偿金时一并领取商业补充医疗保险赔付金。该项措施的实施进一步减轻城乡参保患者的医疗负担。

（尤溪县人社局）

明溪县人社局四措施提升农民工维权

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传统财务管理中，财务预测、财务计划、财务决策等环节处于分散管理状态，这样很容易在账务处理、资金调配等环节出现问题，网络技术的应用很好地解决了这一问题，但是适应于互联网时代的财务管理手段创新成为企业财务管理的重点与难点。资金活动作为企业财务管理最直观的表现，支付手段的单一化成为制约财务管理效率提升的瓶颈。传统财务管理的支付手段单一，时效性差，技术进步使得支付手段也随之发生变化，无现金化成为互联网时代支付方式的亮点，其所伴生的快捷、高效也是财务管理变革的动力所在。医疗保障作为广受民众关注的重点领域，其支付手段创新对减轻医患负担、普惠全民有着非常积极的意义。传统支付手段由于监管、政策等诸多方面的原因，医保过度消费成为很难根除的痼疾，创新支付手段对医保过度消费有很好的遏制作用，但同时会给财务管理造成一定困难。财务管理由创收型向成本控制型转变中，有许多值得注意的问题。

1 支付方式创新

不同行业、不同产业、不同机构的支付方式存在很大差异。企业的支付方式主要通过银行完成，而事业单位则各有不同，财务管理越是不完善，支付方式就越是多样化。就医保支付手段而言，2011年从上海、北京等一线城市进行改革试点，支付方式的改变对财务管理提出了更好要求，其影响既有正向，也有负面。我国医疗保险起步较晚，所以可以在很大程度上借鉴医保支付成熟国家的先进经验。国外对医保支付方式研究较早，其在财务管理与支付方式之间关系的处理上有很多值得借鉴的经验。随着参与医保群体的不断扩大，医保支付方式对于医院财务管理而言，成为复杂且极其重要的内容。在网络经济时代技术革新与思想革新并进时期，医保支付方式被引导成过度消费成为普遍现象。由此，要从三个方面对医保支付方式进行变革，即按照服务的医疗项目进行收费、根据总额费用进行预付、依据事件情况进行支付。总之，医保支付方式在医院财务管理中的研究是一个长期过程，在社会经济不断发展，社会保障体系不断完善的现阶段，医保支付手段创新是伴随技术进步与思想进步的必然趋势。

现阶段常用的两种支付方式为预付制和后付制。两种支付手段各有其优点与缺点。后付制在所有费用产生后统一进行结算，以服务项目或服务单元实际发生的费用进行支付，具有明显的直观测算、操作便捷、管理成本较低等优势，同时对新科技成果的应用与服务项目更新有促进作用，后付制的服务水平要明显高于预付制，原因很明显，后付制中服务项目会计入收费选项，额外产生的费用则是医院总体收入的一部分。财务管理在此时以创造利润为目的，成本控制力度很小。但是，收入与费用挂钩使得引导过度消费成为这种方式的最大弊端，医保过度消费后，付费第三方与医患利益均受到侵害，这也是支付手段创新的内在要求，而支付手段的改变驱动财务管理变革。预付制则通过预先核定的按病种及疾病诊断预付医疗服务费用总额支付给医院，对总费用控制的效果明显，但费用减少后服务质量下降的必须得到重视。另外，在提前对收费项目或服务项目进行核定时，要做到公平公正，避免通过提高预先核定费用增加收入，引起医保过度消费现象。预付费与后付费相比，前者在避免过度消费方面效果明显，但是后者的服务水平更优。由上述两种支付方式可见，单一支付方式转变到多层次混合支付方式是医保支付方式创新的重点。

2 支付方式创新对财务管理的影响

随着医保参与群体的急速扩大，我国医保的覆盖面越来越大，医院收入中第三方付费所占比重越来越大。支付医保费用的保险机构数量较少，绝大多数医保支付由同一机构完成，这就使保险机构对医院的控制力度随社会经济发展而不断变强，医院的收入来源伴随医保覆盖面的提高而日渐集中，到医保完全覆盖后医院对医保的依赖程度将会达到最高，这就使得医疗机构与医院因利益关系而产生不对等的差距，并逐步影响配置资源、费用控制、服务质量以及效率。医保结算中心的主要作用是作为第三方代表医患付费，其通常采取协商定点医院方式，对医院收入进行一定程度的规范。医保支付方式变革直接影响到医院收支，医保过度消费现象也由此而生。代表医患付费的第三方与医院收入之间的矛盾迫使双方寻找有利于自身的支付方式。这也是支付方式创新的核心所在，医院应适应总额预付、按病种付费等支付方式。医保支付方式变革不仅可以对总费用进行控制，还能从内部改变医院经营管理模式，促使医院财务管理开始重视成本控制，通过成本控制与预算约束使医院收入得到一定程度的增长，而不是依靠引导医保过度消费提高收益。医保支付制度变革对财务管理造成巨大压力，其主要表现在约束收支硬性预算，只有与医保经办机构建立良性互动关系，才能提高医保经办机构控制医院费用的水平，避免不必要的浪费，在既定预算约束下获得合理收益。另一方面，对医院成本内部控制方面也会造成一定压力。医保支付制度变革的本质是利用支付方式的经济杠杆作用，调动医疗机构积极性，将质量、安全、成本以及避免浪费作为管理的主要内容。预付费在医保支付方式中对费用控制的效果最好，管理方通过合理计算预付一个阶段费用，在预算额度内由供方提供相应医疗服务费用。预付费具有费用控制效果佳、具有较高管理效率、医院成本降低、主动性提高等明显优势，是首选的控制医保费用方案。

支付方式变革后的医保支付主要包括按项目付费、按人头付费、按病种付费、按平均额付费、总额预算制等五种支付方式，不同的支付方式均有各自明显的优缺点。新型支付方式的多元化，使财务管理工作受到影响。选择适合的支付或付费方式是财务管理系统工作的核心，支付方式的多元化变革，极大地减少了现金费用收取，财务管理人员必须综合多种因素，选择有利于提高医院服务水平和治疗水平，保障人们利益的同时也要保障医院利益的支付方式。从实际情况可以看到，现阶段保险公司在医疗保障方面的介入力度较小，第三方往往相同，也就是说大部分人的医疗保障都是由国家提供。这在很大程度上有利于财务管理工作的顺利进行与完善，一旦保险公司介入力度与比重不断提高，多元化混合支付方式下的财务管理将更具难度。通过给病人提供有效的治疗来获取国家提供的相应的资金，新支付方式在最终结算时，须经过国家相关人员的审核，这样一方面对医院是一种很好的约束，另一方面由于支付对象单一，容易滋生腐败等问题，这也与我国国情有密切关系，监管方与被监管方身份长期一致的情况下，基于利益的幕后交易便不可避免。现阶段，在使用医疗保障的群体已高达百分之九十，医保已占到医院收入的绝大多数，为了正常的运转与盈利，必须与医保管理部门建立新型合作模式。此时，财务管理工作的核心内容由原先的增加收入变更为成本控制，用严格的成本控制达到利益最大化。大力提高财务管理水平成为成本控制的关键，明确各项收入支出，严格费用控制，使得财务管理方式更加成熟。成本控制的观念提升主要表现在相较于传统的全额现金支付方式，新支付方式减少了现金流通，在带来了便捷的同时，很容易产生资金缺乏的问题。当现金流通越来越少时，成本控制变得尤为重要，这就需要财务管理人员对相关的资金进行统计，还要对单位的收费体制进行深入了解，进而全面掌握各项支出，严格控制资金的使用情况。为了更好地完成既定目标，财务管理方面必须要制定相关规定，从内部节省开支，减少不必要的资金浪费。

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【关键词】公立医院；应收医疗款；欠费管理

一、公立医院应收医疗款管理不善的不利影响

1.造成医院资金被长期占用，降低了资金使用效率

随着全民医保的实行，医保部门支付费用占医院医疗收入比重越来越大，医院被医保挤占的资金越来越多，拖欠的时间越来越长，与此相应，应收医疗款中应收医保款所占比例越来越大。医院流动资金被应收医疗款长期占用，必然影响医院资金周转，降低资金使用效率，给医院财务的正常运营带来巨大的压力，使医院经营效益下降。

2.虚增医院资产和当期业务收支结余，影响医院管理者的正确决策

自费病人欠费原因各异，催讨非常困难，绝大部份形成坏账、呆账；医院超医保定额部分在医疗保险机构对医院年终清算之前，由于无法确定其金额，滞留在应收医疗款中。这些不确定的或有损失在医院应收医疗款中的大量存在，导致医院资产负债表的总资产水分含量大，实质与形式不一致；医院收入费用总表中的医疗结余本期账面金额的增加并不表示能如期实现现金流入。误导管理者错误估计经营业绩，对医院发展态势过度乐观，从而盲目扩大医院规模，影响医院健康、可持续发展。

3.给医院造成经济损失

新的《医院财务制度》和《医院会计制度》明确规定：“年度终了，医院可以采用应收款项余额百分比法、账龄分析法、个别认定法等方法计提坏账准备。累计计提的坏账准备不应超过年末应收医疗款和其他应收款科目余额的2%～4%。”医院按制度规定提取坏账准备，给医院带来很大的经济损失。如应收医疗款不能如期收回，医院还可能因现金流量不足而丧失机会成本，而且，如长期不能收回，形成坏账、呆账，将给医院造成直接的经济损失。

4.增加了医院运营成本

应收医疗款在清收过程中，医院不得不投入大量人力、物力和财力，从而增加了医院运营成本，给医院带来沉重的经济负担。

二、应收医疗款的形成原因

1.医疗保险政策形成的欠费

医疗保险付费多实行“后付制”，且医疗保险管理机构审核、付款时间相对较长，少则2个月，多则半年甚至更长，加上医保支付的金额并非足额支付，而是按医保月定额支付，超医保定额部分和每年11-12月的医保定额作为考核金暂不支付。这样医院的垫付款与实际收到的拨付款之间就形成了时间上的差异和数量上的差额。考核金将推迟到下年度视综合考核评分得分情况再返还，医保超定额部分则视本年基金筹集和使用情况决定是否支付

及具体支付金额。这样就造成了大额医疗保险欠费。新型农村合作医疗、城镇居民医疗也存在类似的情况。因医保政策形成的欠费，目前在应收医疗款中占有越来越大的比重。

2.医疗纠纷形成的欠费

随着社会的发展，群众对医疗服务的期望值在不断提高，个人法律意识也逐渐增强，因此医疗纠纷也在逐渐增加。医疗纠纷形成的欠费往往数额较大，催讨困难。

3.医院内部管理不善形成的欠费

医院管理制度不健全，结算流程不畅通，计算机信息系统不完善，造成费用漏记、错记形成的欠费等。

4.其他原因造成的欠费

主要包括：由医疗费用高而造成欠费，突发公共事件欠费，医院绿色通道形成的欠费，无主病人欠费、责任不清欠费、故意欠费等。

三、完善应收医疗款管理的具体措施

加强对医院医疗欠费行为的控制，是医院应收医疗款管理的一个非常重要的关键点。通过对医疗欠费行为实施三环节控制、全过程管理，减少医疗欠费现象的发生，来强化医院的应收医疗款管理就显得十分重要。

1.完善事前控制

（1）实施流程再造

对HIS系统进行升级改造，在电子病厉程序植入医疗收费项目，使医嘱与收费无缝对接，医护人员执行医嘱的同时就完成了收费。有效避免了医护人员及财务人员对药品、卫生材料、诊疗项目及其收费标准等不十分清楚而导致的收费差错，保证了收费的及时性和准确率，减少因为收费问题引起的纠纷欠费和内部管理不善形成的欠费。

（2）狠抓新员工培训，加强政策学习，严格执行医保政策

医保业务的用药目录、治疗原则、审批程序等都是明文规定的，通过加强员工的培训和管理，减少以至杜绝违规和差错的扣款，提高医保病人应收医疗款的回收率。对医院超出医保定额付费标准的部分，实际上是一种因医保政策所造成的医院经济损失，不能落实到具体病人的具体项目，通过加强医疗质量的管理，吃透和掌握医保政策，实行医保分科指标和临床路径管理，保证医疗保险基金合理有效利用，控制医院医保超支，增加应收医疗款中应收医保机构金额的含金量，减少医院的潜在亏损。

（3）明确岗位职责

一是入院前，首诊医生在HIS系统准确完整录入病人相关信息，就病情、治疗方案和大概所需医疗费用与病人及其家属进行充分沟通，让病人、家属心中有数，积极筹集医疗款；对120、110和群众送到医院的无主病人，请送诊人填写《“三无”病人确认表》，科室及时与当地救助站联系确认，以便日后申请医疗救助基金；突发公共事件按绿色通道抢救的病人，科室要及时报告医务部、保卫科。保卫科与公安机关配合及时与病人家属或其单位联系，积极催收。如果是交通事故，通知病人家属到交警部门申请道路交通事故社会救助基金，尽可能减少交通事故欠费的发生。

二是办理入院时，住院处收款员要熟练本职业务，对每个病种治疗费用要有基本的了解，准确收取预收医疗款。

三是病人住院期间，住院处实行分病区管理欠费，审核员每天对所管病区的住院病人进行电脑查询，发现有欠费500元以上者，填制催款通知书，交护士长及时催收。

（4）建立健全绩效考核机制

一是为防止医务人员片面追求完成业务收入，同时明确催收病人欠费不仅仅是财务人员的工作，也是医务人员的责任，增强医务人员风险意识，加强催收，减少欠费，制定严格的资金回款催缴考核制度，以实际收到现金作为科室的绩效考核指标。财务部每月对科室的病人欠费汇总，视欠费原因不同全额或按一定比例减去科室收入，扣罚绩效工资，待欠费收回再纳入科室收入。

二是实行收费员劳务费和发生病人欠费挂钩，对不及时送催款通知书的审核员，执行严格的处罚措施；对未发生或很少发生病人欠费的，给予一定奖励。

三是对专职催缴人员确定催缴率，与个人绩效工资挂钩，以提高催缴效率。

2.加强事中监督

（1）利用HIS欠费监控报警和查询系统，实时掌握病人交费情况，根据病情严格执行记账制度

对急危重病人欠费，采取边治疗边催收的柔和方式；对轻缓病人欠费，经多次通知仍不补交者，无特殊情况，暂停用药和检查；对职工或职工的亲朋好友等病人，预交款不足又不愿意补交的，要求担保人签署担保书；确实无力支付的患者，要求其提供《城镇居民最低生活保险金领取证》、《农村居民最低生活保险金领取证》、《农村五保供养证》复印件或当地民政局证明，改用基本的低医疗费用的治疗方式，控制医疗费用，减少欠费。

（2）严抓医疗质量和安全管理，加强医患沟通，防范医疗纠纷的发生

医院在医疗活动中除了积极施救外，要将各种规章、制度落到实处，加大检查和考核力度，督促医务人员严格执行诊疗常规。尊重病人知情权，医患双方对病情变化进展、医生诊疗案例多作交流，发放每日费用清单，增加病人的信任度和医疗的透明度，减少医疗事故和医疗纠纷的发生，在百姓心中树立良好形象，在治病救人的同时实现医院的经济收入，减少医疗纠纷欠费。

（3）实行预出院制度

主管医生提前一天通知患者或其家属出院时间，嘱咐患者或其家属做好出院前准备。收费员对预出院病人医疗费用准确审核，做到应收不漏，避免出院后补计价收费，将内部差错欠费降到最低以至消除。

（4）及时结清出院病人医疗费用

遇到病人出院时不够钱结清医疗费用的情况仍办理结算打印收据，在财务部领导的见证下，病人或其家属签署欠条一式两联，限期还款，一联交财务部；一联病人或其家属保管。护士查看欠条并登记《欠费病人登记表》，准许病人出院。病人回家筹到款后持欠条到财务部交足欠费，领取医疗收据、疾病证明书、出院小结及医疗费用清单。《欠费病人登记表》除了欠费病人信息外，特别要填写清楚病人入院时病情是否急危重；住院原因是否突发公共事件、绿色通道等；欠费原因是无主病人、责任不清、医疗纠纷故意欠费等资料。为财务部分析欠费原因，争取政府相关部门医疗救助基金补助提供信息支持。

3.加强事后欠费清缴，绩效考核落到实处

经过入院时把关，住院期间积极催收，出院结算时补交后，仍发生欠费的，医院欠费追缴员针对不同情况应采取不同的处理方式。对抢救无主病人和重大伤亡事故发生的医疗欠费，收集医疗救治的原始资料，向政府相关部门申请应急救助基金；对自费病人欠费，欠条作为设置应收医疗款明细账的依据，妥善保管，抓紧催收；对确实无支付能力病人欠费，报上级主管部门批准，作为坏账损失处理，通过坏账准备核销，尽可能保证应收医疗款数字真实，减少可能引发财务风险的因素；对治愈后恶意欠费或以医疗纠纷为借口、长期住在医院不支付医疗费用的病人，要积极催讨，必要时通过司法途径解决。

4.加强与医疗保险机构、政府和媒体的有效沟通

一是针对医疗保险付费严重滞后的问题，医院医保管理部门要与各医疗保险机构加强沟通，每月医保报表要按时报送，协助医疗保险机构审核，提高审核效率，缩短审核时间，促成及时回款。

二是针对120绿色通道抢救病人造成的欠费，通过新闻媒体向社会公布，一方面可以扩大医院的影响，提高声誉，让每个公民都知道120是急救之神；另一方面还可以征得社会各界对医院的支持，征得政府对呆账损失的补偿。

通过以上措施，可以减少医疗保险政策形成的欠费、医疗纠纷欠费、因医院内部管理不善形成的欠费和无主病人欠费；突发公共事件欠费，医院绿色通道形成的欠费、责任不清欠费、故意欠费等也明显减少。而上述方法还有很多不完善的地方，彻底解决医疗欠费问题难度很大，如何完善公立医院应收医疗款的管理，减少坏账、呆账，需要我们大家共同努力，在工作中不断总结经验，探索新方法。

参考文献：

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