医保定点医疗机构管理制度范文

导语：如何才能写好一篇医保定点医疗机构管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、医保定点店没有核心竞争力

目前我国的医保定点药店，其实是没有核心竞争力的，依靠定点资格的取得就可以获得足够的客流量、营业额和销售利润。因此他们的服务技能、药学服务水平等方面大都没有明显优势，也大都不正规，不是真正靠卖国家规定的基本药物目录内的产品。

未来随着新医改的深化，按照政府新医改的推进安排，到2010年年底，基层医疗机构基药目录产品使用比例是60%，2012年底则要达到100%，基药目录内产品使用在基层医疗单位是零差率，价格上有明显优势；加上医保深入、患者呼声日高以及各地基层社区卫生机构为了留住患者，基层医疗机构的门诊患者购药可以报销的比例正在逐步提高，广州每人每月可以报销300元，加上零差率后，定点药店就没有任何优势。

二、新医改药店的定点资格和政策限制

1、数量不可能无限多。

由于政府财政支付能力和城市职工和居民参保覆盖率的限制，任何地方政策都不可能全面放开医保定点药店的审批，目前绝大多数城市医保定点药店数量都低于城市药店数量的10%。比如广州6000多家药店，医保定点资格仅400家左右。

2、准入标准越来越高。

目前的准入标准大概有：（一）药品经营企业许可证和营业执照的副本及复印件；通过GSP认证的证明材料； （三）药师注册证或资格证及其与零售药店的劳动关系证明原件及复印件；（四）相应的医疗保险管理制度和药品经营品种清单；（五）零售药店医疗保险管理人员、药店职工及各类专业技术人员名单；（六）市劳动保障行政部门规定的其他材料。

遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；严格执行国家和省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；具备及时供应基本医疗保险用药，24小时提供服务的能力，经营品种不得少于乡镇职工基本医疗保险用药的90％。药品抽验连续2年合格率达100％，无违法违规行为，定点期内不得发生假药案件；能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员必须经地{市)以上药品经营管理部门培训合格，并取得有关部门发放的药品经营职业资格证和健康证；能严格执行乡镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度。

2009年《广州市医疗保险定点零售药店管理办法》 从3月1日起正式实施， 针对不同类型的药店，其销售营业额有不同的要求：经营中药的零售药店日均2000元以上，经营综合药品的零售药店日均4000元以上，连锁经营企业在大型商场内直营的零售药店日均10000元以上。

2010年2月18日，新出台的《河南省基本医疗保险定点零售药店管理办法》有了距离限制：凡申请医保定点的零售药店，有500米距离的限制。上海的规定 “同一条街只能设一家医保定点药店”。杭州市劳动保障部门则早就规定，现有定点医疗机构、定点药店1000米范围内不新增定点。

投资其他软硬件：电脑一台、刷卡机一台、打印机一台、专用软件一套，大约需要9000多元；

每月向电信局缴纳一定金额的医保网络运行费。各地缴纳的标准不一。各地还对医保定点店进行分级考核、公开招标等限制措施。

3、管理制度上的限制

药店的主管部门是食品药品监督管理局，医保中心作为社保局下属的事业单位，并非行政部门，其同零售药店之间应该是合同关系。 既然是合同关系，协议的内容就应该由双方协商制定。但现实却是，药店的声音很小，即使是行业协会，其力量依然太弱。有些根本不敢告，搞一次就会长期得不到资格或被死死盯住进行监管。也有地方告民政部门，但作用甚微。

4、非药品的禁销的限制

医保定点药店由于很少能拿到医院外流的处方，笔者曾经多次演讲中说过，医药分开的标志不是医院设不设药房，而是处方能否外流，目前医院以药养医，补偿机制不到位的情况下，医院就千方百计不让处方外流，药店于是想起对策，这就是各种套取医保资金的行为：主要有：不按处方规定配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改外配处方；违反药品价格政策；向参保人员出售假药、劣药；为参保人员套取个人账户现金；用参保人员的个人账户销售主副食品、化妆品、日用品等；其他违反基本医疗保险政策规定的行为。　于是河北省劳动和社会保障部门近日发出通知，从2006年1月16日起，医保定点药店仍然摆放和销售化妆品及生活用品，将取消医保定点资格。接着各地同样举措迅速蔓延。估计有些地方时自己办的药店，非药品才迟迟不要求撤柜，连锁药店对此则很是愤怒，我符合GSP标准和《药品管理法》，营业执照上有一些非药品的经营资格，你凭什么要我下柜！？但社会劳动保证部门就是坚决这样做，各地药店为了保住定点资格还是乖乖就范。

以后这样的限制一定会越来越严格，执法力度也同样是越来越强。

三、医保定点店的未来趋势

1、非基药目录内产品的销售慢慢扩大

医保目录产品大于基药目录内产品数量。加强对于医保目录内产品的销售，淡化基药目录内产品的销售，这样就可以区别于基层社区医疗机构的产品结构。

2、提高服务水平和能力，以服务促进非报销刷卡品种销售

可以预见，由于社区基层医疗机构是政府举办，政府买单，机制的问题，使得他们的服务意愿和服务态度，以及服务数量上都不会有积极性，能够少干点他们不会选择多干。这就是国有体制的通病，机上基层医疗机构人才的匮乏，他们的服务水平肯定好不到能力去，这就给医保定点店留下机会，医保定点药店，可以通过积极主动、热情周到、系统推进的高水平的药学征服患者，说法他们除了可以刷卡的产品外，自费多花钱购买一些高档高端升级换代药品产品。带动整个非医保品种的销售。

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覆盖城乡 农民工可参加职工医保

城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

待遇相同 报销不分农村人城里人

为整合城乡居民基本医保，意见提出“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

“这意味着城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。”国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说，整合城乡居民基本医保只是一方面，还需发挥大病保险、城乡医疗救助、疾病应急救助等多项制度的合力，切实提高保障水平，进一步降低居民就医负担。

统一范围 报销比例保持75%左右

统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省（区、市）要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

住院治疗 在医院可以直接报销

山东，是全国首批实行城乡居民医保并轨的省份之一，自2013年底开始逐步建立并实施全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。

实施“两保合一”后，家住山东潍坊临朐县上林镇东洼子村的王庆海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我们住院医疗费全部白己付，出院后再回去报销。现在，我的住院费在医院可以直接报掉了。”实施城乡医保一体化后，不仅意味着医保报销更便捷，还意味着他们医保用药范围南原新农合的1127种扩大到2500种，增加了l倍多。

支付多样 按人头按病种复合支付

系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

城乡共济群众看病更有“底气” 统一定点管理和统一基金管理，是整合城乡居民基本医保的重要内容。

意见提出，统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准人退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

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一、提高工作标准，创建人民满意办所

一是加强学习，不断增强本所人员的素质，能够熟练地掌握和运用医疗保险知识，准确理解和执行有关政策，医保工作计划。二是树立好形象。增强工作责任心，实事求是，不谋私利，笑脸迎人，秉公办事，不断提高办事效率。

二、努力扩大覆盖面，做好城镇医疗保险费征缴工作。

以优质的服务，热忱的态度取得各社区居委会的支持和理解，加大宣传力度，引导广大居民关心医保工作，使大家明白只有尽了缴费义务，才能享受医保权利。争取在2月底全面完成城镇医疗保险费征缴工作，同时做好参保人员的名册登记。

三、不断强化服务，做好城镇医疗保险费报销工作。

坚持“以人为本”，认真做好票据的收集和审核工作，做到应报尽报，同时确保将报销费用及时发放到居民手中，让参保者能最快拿到医药报销费用。

四、不断提高素质，积极做好宣传工作

一是撰写新闻稿件，充分利用各种渠道宣传工作动态；二是组织一些通俗易懂，群众喜闻乐见的宣传活动，大力做好居民的宣传工作，使医保的宗旨和政策家喻户晓，争取最广大居民的理解和支持。

我们相信，在区政府的高度重视和支持下，在区医保主管部门的指导下，在有关部门密切配合下，2010年的各项工作一定能顺利进行。我们的工作人员也将振奋精神，扎实工作，积极探索，开创我街医疗保险事业的新局面。

一、推进我市医疗保险制度改革

（一）提高职工医疗保险统筹层次。根据《江门市城镇职工基本医疗保险市级统筹工作方案》的部署和要求，做好城镇职工基本医疗保险市级统筹的政策解释和宣传工作，完善市级统筹后医疗保险相关经办流程，简化办事程序，工作计划《医保工作计划》。

（二）推进医疗保险城乡一体化工作。做好新农合移交前后经办管理工作的衔接和医疗费用结算工作，以确保参保人医疗待遇不受影响。

（三）落实城乡医保普通门诊统筹待遇。做好城乡医保普通门诊统筹的实施工作，推进普通门诊即时结算，方便被保险人。

二、完善各项经办业务管理

（一）统一医保业务经办规程。配合我市医疗保险一系列的改革，制定全市统一的医疗保险待遇给付经办规程，规范业务环节，明确各环节的标准与要求，使各级经办部门职责明确，业务处理连贯，权限分配适度，制约监督平衡，内控严密安全。

（二）完善定点机构协议管理。完善我市医疗保险定点服务机构协议管理制度，加强对定点机构的日常巡查工作，提高定点医疗机构和定点零售药店医疗保险服务质量。

（三）实现异地就医即时结算。结合省异地就医医疗费即时结算试点城市的要求，做好市外异地医疗机构纳入定点医疗机构管理工作，与省异地就医结算系统联网，解决参保人员异地就医结算问题。

（四）完成药品目录更新工作。根据省厅实施基本医疗保险和工伤保险新药品目录的要求，组织各级经办机构与医保定点机构完成新药品目录的对应，做好新目录实施工作。

（五）实施国家基本药物制度。结合医疗体制改革方案的实施，根据省实施国家基本药物制度的要求，研究制定基本药物零差价补偿方式并开展相关工作。

三、提升统筹城乡的医保管理能力

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结合医疗保险数字化建设与应用的实践，以医疗保险运行报表为指南，回顾了我省医疗保险工作取得的成绩和存在的问题，分析了数字化建设在提高医疗保险人群覆盖率、加强医疗质量管理、促进医疗质量提高等方面均发挥着极其重要的作用。全面推进和提高我省医疗保险管理工作，保障医疗保险基金的健康安全运行，必须具备四个基本条件。一是完善的基础设施及技术支撑环境；二是从事医疗保险管理工作的高素质队伍；三是良好的医疗保险制度环境；四是科学有效的管理。

2医疗保险档案管理数字化与医疗服务的关系

门（急）诊人次、门诊大病（慢特病）人次、住院人次住院率等有关数据为了解参保人群的整体健康状况，调整医疗费用报销范围和比例有着一定的指导意义。科学合理地使用医保基金保障参保人的健康是医疗保险制度的根本目的。健康与医疗服务统计指标，可以通过数字客观地描述和反映一定时间内，地区人口的健康状况及其动态变化、发展趋势，以及医疗服务水平和医疗保险制度对人口健康的影响。

3医疗保险档案管理数字化管理与基金运行的关系

医保基金的运行情况不仅是政府关心的问题，更是老百姓热切关心的焦点问题。要保障医保基金的健康、安全、高效运行就必须及时的了解医保基金的收支余情况，保证其“总量控制、略有结余”。我们应充分发掘医疗保险数字化管理的技术优势，进一步提高效率，降低运作成本，创造性地发展具有中国特色的医疗保险基金运行模式和保证基金运行的数字安全，同时也要保证其制度上的安全。各地医保经办机构都要根据省有关规定，建立比较完善的内部管理制度，对医疗保险基金的筹集、支付、使用和管理做出具体规定，从制度上保证社保基金的安全。其次，我想谈谈医疗保险数字化平台与医疗质量管理之间的关系。医疗保险制度的建立和完善归根到底是形成良好医疗费用共济和医疗管理监督机制，使医疗机构为参保人创造健康价值。握参保人的基本情况和医疗保险基金的运行情况，能为政府出台社会保障政策提供强有力的依据。数据共享和表达标准化。推行医疗保险基金运行情况上报制度，强调各类数据采集的真实性和及时性，并根据各地实际情况，对部分指标进行了增删，建立数据共享平台，使政府有关部门及时了解医疗保险运行动态，为进一步制定医疗政策提供了科学的依据，同时也为各地市州相互交流学习管理经验提供了平台和参照。

4利用医疗保险数字化平台加强医疗质量的管理

医疗保险管理的数字化要求医保定点机构也实行数字化管理，医疗机构为了获得更多的医疗保险赔付就必须对参保人就医进行数字化管理和加强医疗服务的质量管理。这样就更加有利于参保人的医疗费用的控制和医疗服务质量的提高。特别是出台了基本药物目录以后，医保定点机构加强了药品使用管理，如抗生素分三级管理和使用、品管理等效果明显。

5医疗保险数字化管理的意义

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第一条为建立和完善农村医疗保障体系，保障农民获得基本医疗保健服务，防止农民因病致贫和因病返贫，促进农村经济发展，根据《*市*区建立新型农村合作医疗制度的实施意见》（金区政〔2003〕80号）精神，在总结完善前五轮试点工作经验的基础上，制定本实施办法。

第二条新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。坚持“政府组织，群众参与，多方筹资，以收定支，保障适度”的原则。

第三条在本区范围内，凡参与新型农村合作医疗以及从事此项工作的部门、单位或个人，都应当遵守本办法。

第二章组织机构和职责

第四条*区农村合作医疗管理委员会（以下简称合作医疗管委会）由区政府主要领导任主任，区分管领导任副主任，成员由区委办、区府办、宣传部、卫生局、财政局、人劳局、农林局、民政局、审计局、残联等单位组成。合作医疗管委会在区卫生局设立新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称合作医疗办），负责日常业务管理。各镇乡（街道）设立新型农村合作医疗管理办公室，指定1—2名专职人员负责，人员从各镇乡（街道）现有编制中调剂解决。各行政村设立联络员，负责处理日常工作。

第五条区合作医疗管委会主要职责：

（一）编制我区新型农村合作医疗工作的发展规划和总体方案，制订本办法。

（二）负责新型农村合作医疗制度的宣传发动、组织实施和监督检查。

（三）确定年度筹资标准、支付标准及收缴管理办法。

（四）讨论决定工作中的重大事项，完成上级部门交办的其他工作。

（五）受区政府委托，定期向区人大常委会汇报工作。

第六条区合作医疗办主要职责：

（一）负责处理日常工作和档案管理，制作具体业务操作流程。

（二）负责合作医疗基金管理与合作医疗证件的制作、发放和年检等工作。

（三）负责确定农村合作医疗定点医疗机构，协同有关部门对定点医疗机构服务质量、收费等情况进行监督检查。

（四）负责合作医疗审批、审核、报销等工作。

（五）负责合作医疗基金预决算草案的编制以及基金的财务会计和内部审计工作；做好统计、财务等报表的上报工作，对合作医疗基金的运行情况进行分析，及时向上级有关部门提供基金预警报告，并基本保证收支平衡。

（六）定期向社会公布合作医疗基金运行情况，主动接受财政、审计部门监督。

（七）定期向区合作医疗管委会及上一级合作医疗办报告工作，并负责对各镇乡（街道）合作医疗办工作指导与督查。

（八）负责调查处理与新型农村合作医疗制度相关的举报和投诉事件，确保参保者合法权益不受侵害。

第七条各镇乡（街道）合作医疗办主要职责：

（一）负责处理日常工作和《花名册》、档案管理。

（二）负责《合作医疗卡》的发放、年检工作。

（三）负责医药费用审核、报销、发放工作。

（四）负责定期向社会公布合作医疗基金运行情况，协同有关部门对定点医疗机构服务质量、收费等情况进行监督检查。

（五）完成上级部门交办的其他工作。

第三章参加对象及其权利和义务

第八条参加对象：

除已参加城镇职工医疗保险及城镇居民医疗保险外，其余户口在本区的农民均可以户为单位参加区新型农村合作医疗（父母与子女分立的，父母可与其中任何一个子女设定为一户）。户口挂靠、户口暂寄等在我区农村的且未参加城镇职工医疗保险及城镇居民医疗保险者，以其户口所在户为单位参加。非本区户籍的外来务工人员在试点企业（单位）自愿和达到规定参保率的前提下，也可参加。

第九条参保者的义务和权利：

（一）按期足额缴纳合作医疗费用。

（二）自觉遵守本办法及各项规章制度。

（三）在指定医疗单位就诊和逐级转诊。

（四）按照本办法的规定享受医药费用补偿。

（五）每两年进行一次（儿童、学生为每年一次）免费健康体检。

第四章基金筹集与管理

第十条筹集标准与来源：

（一）2009年度基金筹资标准为每人每年150元，其中政府财政补助每人110元，个人缴纳40元。非本区户籍人员参加本区合作医疗不享受政府补助。

（二）农村五保户、特困户、低保家庭和特困残疾人等困难群体，其合作医疗个人出资部分全免，由镇乡（街道）和区财政各负担50%。

第十一条筹集办法：

（一）基金筹集以整户参保为原则，一次性缴清。2009年参保者个人缴纳部分由户口和企业（单位）所在地镇乡（街道）与村委会负责筹集。并出具财政监制的统一专用票据。

（二）个人缴纳基金，由各镇乡（街道）筹集后于20*年12月25日前统一上缴到区农村合作医疗基金专户，方可享受本办法的各项补助。在规定收缴入库日以后不办理资金退补手续。

（三）有条件的镇乡（街道）村集体经济组织要对本地新型农村合作医疗参保农民给予资金扶持，但农民个人缴费标准不应低于20元。鼓励社会团体和个人捐赠资金支持新型农村合作医疗基金。

第十二条新型农村合作医疗基金管理实行“区级统筹、统一管理、集中核算”的原则，基金使用遵循“以收定支、统筹使用、收支平衡”的原则。

第十三条合作医疗基金由区合作医疗办管理，在全区范围内统筹使用，严禁任何单位和个人借支挪用。区合作医疗办接受区合作医疗管委会和财政、审计部门监督。每年收支帐目定期向社会公布，基金结余转入下一年度使用。基金结余或亏损数额较大时，由合作医疗管委会报区政府批准，调整基金筹集标准或报销比例。

第十四条新型农村合作医疗基金筹集工作列入年度考核内容。以镇乡（街道）为单位参保率必须达到95%以上（其中农民自愿参保率要在90%以上），不足部分合作医疗基金由各镇乡（街道）从自有财力中补足，并及时划拨至区合作医疗基金专户。

第五章定点医疗机构的确定与管理

第十五条区属各医疗机构（包括符合《区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》规定，服务规范、服从卫生业务部门管理的村级医疗机构）及具备住院条件、取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，均可向区合作医疗办申请农村合作医疗定点资格。区合作医疗办按定点医疗机构管理办法和实际需要，确定定点医疗机构。

第十六条区合作医疗办与各定点医疗机构签订协议，明确责、权、利。

第十七条加强对定点医疗机构的管理。对违反有关管理制度的单位和个人要追究责任，区合作医疗办有权取消其定点机构资格。

第六章报销办法

第十八条新型农村合作医疗参保者在参保期内，因患病而在定点医疗机构门诊或住院，其医药费可按规定比例报销。

（一）门诊报销：参保者在*区属各定点医疗机构就诊发生的门诊医药费用（可报销费用）按30%比例（其中：源东按35%比例）报销，不封顶。

（二）在各市属定点医院就诊的门急诊费用（可报销费用）年度内累计超过2000元以上的，超出部分按30%的比例报销，年度内封顶额3000元。

（三）实行3类特殊病种（尿毒症血液透析、恶性肿瘤放化疗、重度精神病）门急诊费用（可报销费用）按市属住院标准补偿。

（四）参保人在保障期内住院分娩合法生育的，凭参保人（产妇）的合作医疗卡、身份证、准生证、出生证明，领取一次性生育补偿金，在区属定点医院住院分娩的每例补偿300元，其他医院住院分娩的每例补偿200元。

（五）住院实行分段报销，具体报销标准如下：

10000元以下，支付40%；

10001元至30000元，支付50%；

30001元以上，支付60%。

总报销款为各段报销款的累计数额。

在区属各定点医疗机构住院治疗，报销比例在现有各段上提高15%。

在非定点医疗机构住院的不需要区合作医疗办审批同意，但只有在县级以上（含县级）或Ⅱ级以上等级并医保定点医疗机构的住院费用才可报销，标准按定点医院标准的80%报销。

年度内多次住院的，实行分次报销，除3类特殊病种（尿毒症血液透析、恶性肿瘤放化疗、重度精神病）住院医疗费用（可报销费用）分段累计外，不得累计报销。

一次性生育补偿金、特殊病种、大额门急诊费用及住院报销累计最高限额6万元（其中中小学生住院报销年度内最高封顶7万元），对连续参保人员住院报销封顶额逐年提高1000元（从20*年起计）。

第十九条报销手续：

（一）门诊报销：参保者在*区属各定点医疗机构就诊结帐时，其门诊医药实际报销费用由区合作医疗办与各定点医疗机构按月结算，其余由定点医疗机构直接收取，门诊报销基金实行实报实销定额管理制度，门诊报销基金按全区统筹每人每年最高限额26元。

在市属定点医院就诊的门急诊费用累计每年2000元以上部分，于当年12月25日至次年的1月25日期间，凭合作医疗参保卡和身份证明，统一到区行政服务中心报销窗口办理。所有门诊报销必须使用发票原件及附方，否则不予报销。跨年度不予报销。

（二）住院报销：参保者在定点医院出院结帐时，凭合作医疗参保卡和身份证（未满18周岁者带户口簿或户籍证明，特殊病种须审批后方可分段累计）在定点医院指定窗口当场报销；在非定点的县级以上（含县级）或Ⅱ级以上等级并医保定点医疗机构住院的，出院后凭合作医疗参保卡、身份证（未满18周岁者带户口簿，特殊病种须审批后方可分段累计）、病历（或出院小结）、费用总清单（或医嘱复印件）、住院发票等材料直接到区行政服务中心报销窗口报销；所有住院报销必须使用发票原件（参加过商业医疗保险者允许凭加盖公章的发票复印件并附商业保险保单复印件），否则不予报销。市、区各医院住院报销从出院之日起3个月内办理有效，外地非定点医院的报销从出院之日起6个月内办理，逾期不予办理报销手续。

生育金补偿：凭参保人（产妇）的合作医疗卡、身份证及准生证、出生证、出院小结，到户口所在地卫生院合作医疗报销窗口，领取一次性生育补偿金。有效时间为出院后6个月内办理。

在各定点医疗机构住院跨年度的参保人员，按出院日期所在年度的报销政策办理补偿手续。

第七章奖惩

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一、我国医保的难点

自解放初期的实行公费医疗到现在国家出台的新医保政策，我国的医疗保险主要有两大难题：

（一）医保费用难控制。据有关资料显示：全国公费医疗支出从53年到95年增长了106倍，而同期财政收入仅增长27倍；全国劳保医疗支出78年到96年增长了20.8倍，而同期职工收入仅增长8.6倍。后来我国许多地方实行大病统筹，96年费用支出是93年的5倍多，仅96年比95年翻了一番强。再从95年开始的“两江”（即江西九江市和江苏镇江市）试点看：九江市直行政事业单位的医保实际费用支出96、97年分别比上一年增长65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直医保统筹基金累计赤字2875万元，98年的情况更加严峻。“两江”四年医改试点，九江共超支3，000多万元，镇江共超支5，000多万元。全国40个扩大试点城市的费用也未得到有效的控制。国务院的(1998)44号文件出台后，对医保费用的合理、有效控制仍然是医保工作者面临的最大难题。由于费用失控，许多地方财政和企业背上了沉重的债务包袱。

（二）医保水平与质量难提高。具体表现在：

1、公费医疗、劳保医疗的医保水平不平衡，医疗效果不佳。有些行业和单位（如银行系统等），不仅门诊、住院和大病都是实报实销，而且另有医疗补贴，而有些财政困难的基层行政事业单位和困难企业，每月十几元甚至几元的医保费用进行包干，包干费用完后全由患者个人负担。尤其是有些小企业职工如患大病，因企业无力支付高额医疗费用，不少职工家破人亡。同时公费医疗、劳保医疗的医疗效果也不理想，许多为了多创收，只要知道患者是公费（或劳保）医疗，本来只需一次门诊非让患者跑

二、三次不可，只需住院一个月非让患者住两个月不可。

2、在九江全国医改试点中，为了争得更多的医保基金，各医院的滥开药、滥检查现象普遍严重，这样不仅导致医保水平和质量严重下降，同时也造成了医保基金的严重超支。由于医保基金的严重超支，医保经办机构长期大量拖欠医院的医保费用，导致医院与医保经办机构的关系恶化，医院拒绝医保经办机构的监督检查，医院的滥开药、滥检查行为也更加严重，这又进一步加剧医院的医保费用的拖欠，这种恶性循环到一定的程度，有的医院就可能不得不单方对部分参保单位甚至所有参保单位职工实行停保。单位和职工按规定交了保费，却完全得不到医疗保障，这种医疗保险的水平和质量就不言而喻了。

3、按国务院（98）44号文件的要求，建立全国城镇职工基本医疗保险制度工作从99年初启动，应于99年底基本完成。而相关资料显示，此项工作进展非常缓慢。在今年7月在上海召开《城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议》上，国务院又不得不把基本建立城镇职工医疗保险制度的时间推迟到今年年底。但时至今日，依然困难重重。究其原因，据有的地方医保部门反映：一是担心执行新的医保政策后，职工看病个人负担过重，将有许多职工，尤其是年老体弱和家庭生活困难职工不堪重负。因为按新规定职工看病最多的要付6笔费用：①门诊在用完个人账户后的全部费用；②住院起付线以内的全部费用；③住院起付线至大病封顶线以内按比例的个人付费（特检特治和转外地还要增加个人付费比例）；④大病封顶线以上的分部费用（缴不起补充保险费的困难企业职工有可能要付全部费用）；⑤基本医疗保险病种范围以外的全部费用；⑥基本医疗保险药品、诊疗、设施目录以外的全部费用。二是觉得新的医保政策对控制医院滥开药、滥检查、人证不符等违规行为没有多少行之有效的过硬措施，因而在对执行新的医保政策后，能否提高医保质量、遏制医保费用的流失缺泛信心。

二、医保难点的原因

（一）医保费用控制难的主要原因有三：

1、医院用的是别人（医保和患者）的钱，不用白不用，用得越多医院的收益越大。过去公费、劳保医疗是医院用病人和财政或企业的钱。实行医疗保险制度改革后，不论是“两江”模式，还是国家出台的新医改政策，都是医院用病人和医保经办机构的钱，而且医院的收益多少是与病人和医保经办机构费用支出的多少成正比，用得越多医院的收益越大。这就必然导致：

一、医生为了多得奖金和药品回扣，则积极滥开药、滥检查甚至滥住院；

二、药品采购人员为了多拿回扣则在选择药品价格时舍低就高；

三、医院管理人员为了医院自身的利益则对上述行为放任甚至纵容。这是导致医院滥开药、滥检查、滥住院以及药品虚高定价的主要原因。

2、医患利益趋同，导致医患合谋，共同侵蚀医保基金。不论“两江”通道模式，还是国家新出台的板块模式，在许多情况下，病人和医院利益是一致的：如当病人正在用统筹金时，当病人是费用全免对象时，当“病人”是替亲友开药甚至将药卖给个体诊所和药店时，此时病人和医方都希望多开药、开好药。因为这样医院可多创收，医生可多拿奖金，患者可吃小亏占大便宜（甚至只占便宜毫不吃亏）。这是医保基金流失的另一个重要原因。

3、老子得病，逼儿子喝药－－既无理又无效。在许多上患者是无辜的，如医院的医药乱收费、乱定价，医生给病人开高价低效药、作完全没有必要的检查、私改化验结果骗取住院费用。对此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果问题不作具体的分析，仅仅把费用失控的原因都归结在患者身上，因而只是一味地加大患者的自费比例，增加职工负担，这种作法既不公平，对控制医保费用也是无效的。今年8月4日《焦点访谈》报道哈尔滨传染病医院私改病人的肝功能化验单，使一个健康人在传染病医院无缘无故的住了38天的院，还白白的花掉了3900多元。类似此类现象患者有什么责任？九江的全国试点开始不久，将患者就诊5000元以内的个人付费比例由15％提高到20％，特检特治和转外地治疗也作较大幅度的上调，但医保费用仍然照涨不误。

（二）医保水平与质量提高难的原因主要有二：

1、医保费用的严重浪费和超支，导致一方面真正用在参保患者本人身上的有效费用十分有限，另一方面又不得不加大患者个人的付费比例以缓解医保基金收支的严重失衡；

2、现行医疗保险运作机制上的严重缺陷。因为现在许多医保（或公费、劳保医疗）定点医院的业务收入在一定程度上是靠滥开药、滥检查等非正当业务收入。医院为了生存和发展，必然会放任甚至纵容滥开药、滥检查等不正当的医保行为。如果医院严重存在滥开药、滥检查等浪费行为，要想提高医保水平和质量这是绝对不可能的。而现行医疗保险运作机制对这样的医院基本上没有约束力。

三、医保难点的主要对策（即“413”医保模式的主要作法）

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制医保费用又能提高职工的医保水平和质量呢？主要对策有三：

1、对医院实行医保费用与医保责任包干。要想实行包干就必须对医院实行四定：第

一、定就诊医院。由职工自愿选择一家自己满意的医院（或医院集团）作为定点就诊医院，当医院条件有限，经医院同意，患者可以转诊，费用由定点医院结算。第

二、定医保费用标准。根据以收定支的原则，参照前几年全市实际发生医疗费用，扣除不合理因素，确定年轻、年老、退休、离休等不同人群的不同医保费用包干标准，由医保经办机构按照各定点医院的实际定点人数定期拨付，节余归医院，超支也由医院自己承担。第

三、定医保水平和质量。医保经办机构要与各定点医院签订医保协议，协议中要明确各定点医院的医保范围、质量要求及奖罚办法。第

四、定医院定点人数规模。为确保定点医院抗风险能力，定点医院的参保定点人数必须达到一定规模，达不到一定规模取消当年的定点资格。这条措施的作用主要在于控制医保费用总量。

2、如职工对当前医院的医保质量不满意，可以在规定的间隔期满后自由退出另选医院定点，任何单位和个人均不得以任何理由进行干涉。为便于操作，重新选择医院定点的间隔时间不得少于半年。实行包干的头一年，可由医保部门以单位为整体就近划定一家定点医院，半年后逐渐放开，由职工个人自由选择医院定点。此举的作用是通过职工的自由选择促成医院之间竞争，进而提高职工的医保水平和质量。

3、职工看病时必须按一定的方式个人付费。具体作法可以保留“两江”模式中的“三段自付”（即按0.5万元以下、0.5－1万元、1万元以上三段分不同比例累加个人付费），但实际操作中不一定非分三段，可根据当地当时的具体情况而定。但有一点非常明确，除老、离休等特殊人群除外，决不允许跟医院包干后就完全免费就诊（在“两江”试点中，在职、退休、离休三种不同的个人付费比例，导致退休、离休职工医保费用分别是在职职工的几倍、几十倍不正常现象，这足以说明个人付费的重要）。此条意在制约参保患者向医院提出过分要求，以缓解医患矛盾，减轻医院的管理难度，避免造成新的医疗资源浪费和流失。

上述三条归纳起来就是“四定一自由三段自付”（简称“413”）医保模式。为了与国务院的（98）44号文件接轨，可用“413”医保模式的机制（即“413”医保费用与质量双控法），先对住院进行控制，如运作良好，经医保主管部门同意，再延伸到门诊，以减轻年老体弱，尤其是困难职工的大额门诊负担。

四、“413”医保模式的优势

“413”医保模式（以下简称“413”）的优势在于能促进“三项改革”：

（一）“413”能有效地促进城镇职工基本医疗保险制度改革。这体现在：

第

一、因“413”的作法是将职工的医保费用连同医保责任按人头包干给，这从根本上打破了多年来医院用别人（患者和医保）的钱，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改医院用别人的钱为用自己的钱，大大增强了医院的费用节约意识，促使医院自觉地采取措施对滥开药、滥检查、滥住院、人证不符等现象严加控制，从而最大限度地减少医保基金的浪费和流失，遏制医保费用的过快增长，进而为较大幅度减轻职工、和财政的负担，提高医保水平提供条件。

第

二、因“413”规定职工个人有选择医院定点的自由，所以虽然医院用的是自己的钱，不该花的钱医院不会乱花，但为了留住甚至吸引更多的职工到自己医院定点，医院必须不断提高医保水平和质量，那么医院该花的钱也必须得花。这样，医院只有在不断提高医保水平和质量的情况下，才能在激烈的竞争中求得生存与。也只有通过医院之间的激烈竞争，才能让广大职工从中得到质优价廉的医疗服务。

第

三、因企业、财政、职工个人负担减轻了，职工的医保水平和质量提高了，就可激发广大职工和用人单位参保积极性，从而减轻医保扩面工作的难度。

这里需要说明的是，现在国家和不少地方出台了“医药分开”和“患者选择医生”的医改新举措，也许有人觉得现在再用“413”来控制费用完全是多余的。其实不然，现已出台的这些新措施，对完全自付费用的非医保人群的作用是明显的，但对主要由第三方（医保经办机构）付费的医保人群的作用却有明显的局限性。比如有些地方试行医药分开，把药房从医院中分离出来，同时全国也将普遍实行用医生开的处方到药店购药，其目的是为了割断医生开处方与从药品中获利之间的必然联系，这对于遏制完全自费的非医保人群的医疗费用是明显有效的，而对于医保人群的效果则大不一样：由于医保人群的医疗费用主要是由第三方（医保经办机构）支付，医、药、患三方为了大家的共同利益（占用更多的医保基金），必然会串通一气，如“患者”为了替亲友开药则用假病情（无病），医生为多得诊疗费或有碍于熟人面子则开假处方（无病开方），药店为了自己多创收则售假药品（指目录外药品甚至非医药用品），这样，医保基金的流失依然是一路绿灯。又如“患者选医生”，医生为了让患者满意必然用低廉的费用提供优质的医疗服务，那么医疗费用也会得到有效的遏制，这对完全自费的非医保人群是完全有效的。但对主要由第三方（医保经办机构）付费医保人群并非就是如此：患者会根据各自的需要提出种种要求，其中包括一些不合理要求（如开大处方，用自己的医疗证为亲友开药、作检查、甚至住院），而医生觉得这反正又不是用医院的钱，拿别人（医保经办机构）的钱去讨好自己的“上帝”，何乐而不为呢？这样医生就有可能完全无条件的满足患者种种不合理要求。所以本人认为，唯有采用“413”，变医院用别人的钱为用医院自己的钱，彻底打破第三方付费的利益格局，不论是否实行“医药分开”和“患者选医生”，医保人群的医保费用无法控制这一难题均能迎刃而解。

（二）“413”能促进医疗机构改革。

由于“413”是让医院用自己的钱，彻底改变了公费医疗、劳保医疗、“两江”模式、海南模式第三方付费的利益格局，加之允许职工个人有选择定点医院的自由，这会在医疗机构这间建立一种公平、合理的优胜劣汰良性竞争机制。

现在我国的医疗保险定点医院有三种类型：第一种是完全没有竞争的。这种类型的定点医院是我国多年来实行的公费医疗和劳保医疗，职工看病由单位或企业固定在一家医院或职工医院，不管医疗质量是否满意，患者别无选择。医疗费用则一般都由市财政或企业按实际发生的金额往定点医院如数拨付。这种定点医院无需与其它医院竞争，那么这种医院的浪费行为和医保质量也就可想而知了。第二种是虽有竞争，但存在许多严重的非正当竞争行为。这种类型包括大病统筹、“两江”模式、海南模式及有些地方的公费医疗、劳保医疗的定点医院。尽管职工可选择多家定点医院就医，但因这些医保模式在许多情况下主要是由第三方（医保经办机构）付费，当就医者为非正当医保行为时（如无病开药、人证不符、开大处方、开目录外药品甚至非医药用品），此时首选的医院并非是医疗水平高、管理严格、操作规范的医院，而恰恰相反，却是一些管理混乱，一贯靠滥开药、滥检查度日，能为非正当医保行为大开方便之门的医院。那么，医院为了争取更多的此类就医者，以便从医保机构哪里获得更多的医保基金，医院之间必然会展开另外一种竞争：看谁违规的胆子大，而且歪点子多，谁就可以在竞争中立于不败之地。这种竞争，凡可供患者选择就医的定点医院越多,造成的不良后果也就越严重。这种不正常的竞争行为还没有找到一种有效、合理的控制办法。第三种是建立了公平、合理的优胜劣汰竞争机制。这就是“413”医保模式中的定点医院。由于医保费用和责任是按人头包干，同时给予职工对医保质量不满意可定期重新选择医院定点的自由。这样，促使医院之间展开激烈的良性竞争：医院一方面必须加强管理，严格控制医保费用的浪费和向非医保对象流失，以降低医疗成本，提高医院的利润率，降低亏损风险；另一方面必须提高医疗服务质量，吸引更多的职工选择自己医院定点，以争取更多的医保基金，不断增强自己的实力，避免因选择定点的职工人数过少而被医保机构取消医院定点资格。这种竞争除了能避免第二种类型定点医院不良竞争行为和后果，让患者实实在在得到好处外，还能加速医疗机构的改革。

“413”能加速医疗机构改革，主要体现在能促使医疗机构的“优化重组”和“减员增效”。因为采用“413”，定点医疗机构必须一方面要严格控制医疗资源的浪费和流失，另一方面要不断地提高医保质量。在这两方面做得好的医疗机构医疗费用低、质量好，愿来定点的人就会越来越多，收益也会越来越丰厚，医疗机构也会越来越兴旺发达；而在这两个方面做得差的则会走向反面，甚至最终被淘汰。这种优胜劣汰的竞争结果：通过收购、兼并、联合等方式在一个城市和地区形成几个有相当竞争实力的医院集团；许多没有竞争实力的弱、小医疗机构，有的成为医院集团在当地的派出机构，有的成为社区服务机构，有的转向市郊和，有的则被关、停。有些医疗机构为了在激烈的竞争中求得生存和发展，必然会自觉地对自身的机构和人员进行精简，以降低医疗成本；同时加强对医务人员和管理人员的业务培训，健全各项管理制度，提高工作效率，增强竞争实力。这种通过市场优胜劣汰的竞争行为远比政府层层用行政手段“减员增效”要有力、有效得多。

随着医院集团的出现和不断增加，将会使“413”不能让参保人同时选择多家医院定点，可能使患者感到转院看病不如其它模式那么大方便这一唯一缺陷将不复存在。因为一家医院集团一般都是由多家不同专业、不同规模、不同等级的、不同区域的医疗机构组成，参保人在一家医院集团定点就等于在若干家普通医院定点。

（三）“413”能促进药品生产流通体制改革。

由于“413”是将医保费用按人头包干给医院，所以患者医药费用绝大部分是由医院承担（除少量应由患者个人负担的费用外）。这样，药品流通中的利益格局在“413”的医保定点医院必然会发生根本性的变化：

第

一、会彻底打破现有的医院药品进价越高医院获利越多的利益格局，医院的药品的高进价就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，医院药品的进价越高，医院的医疗成本越大，获利越小，过高的药品进价必然导致医院亏损甚至。因此医院在采购药品选择价格时必须彻底改变现在舍低就高的作法，只有这样医院才能得以生存和发展。

第

二、医院药品的虚高定价对于医保人群没有多少实际价值，因为医院的药价定得再高，大多数钱还是医院自己掏。明智的作法应该是医院根据药品的合理进价和实际质量实实在在定价。

第

三、如果医院药品采购选择价格不再是舍低就高，同时医院不再搞药品虚高定价，那么药品回扣的空间就必然会大大缩小；再加上因费用是跟医院包干，医院及有关人员所得的回扣，不再是像现在仅仅是损害患者的利益，而且更主要直接侵害医院全体员工的利益，甚至严重威胁着医院的生存与发展，那么，为了自身的利益，医院领导包括所有员工必然会明显加强对有关人员回扣行为的监督和控制力度。

第四，由于在医保费用与医保责任包干的同时让职工有自由选择医院定点的权利，这就迫使医院在节约费用的同时必须注重医疗质量，而要做到这一点至关重要的就是要提高药品的疗效，那么医院购进的药品就必须是质优价廉的，如再购进的是疗效不稳、不佳的新药、洋药甚至假药，不再是患者不答应，同时医院领导包括医院的所有员工都不会答应。

只要医院这个关键环节的机制转变了，药品生产流通中的其它环节（如药品生产厂家和医药公司）的不正当行为也必然会得到有效的遏制。

篇7

《意见》引起社会广泛关注，专家认为，这一政策的核心在于“公平”二字，是推进医药疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措。

各项要求明确

《意见》表示，城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。

为整合城乡居民基本医保，意见提出“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。意见明确提出了工作进度和责任分工。各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，确定时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，落实责任制，确保各项政策措施落实到位。

不仅如此，各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作的统筹协调，加快推进。

在筹资方面，意见提出，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2-3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

各地要完善筹资动态调整机制，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

制度更加公平

为整合城乡居民基本医保，《意见》提出“六统一”的要求：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

“这意味着城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。”国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说。

目前，我国全民医保体系基本形成，覆盖人口超过13亿，但仍分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合、医疗救助四项基本医保制度。

近年来，随着经济社会快速发展，制度城乡分割的负面作用开始显现。顾雪非说，医保制度不统一带来的问题主要在于“三个重复”：同一区域内，居民重复参保、财政重复补贴、经办机构和信息系统重复建设。

顾雪非认为，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义，整合城乡居民基本医保只是一方面，还需发挥大病保险、城乡医疗救助、疾病应急救助等多项制度的合力，切实提高保障水平，进一步降低居民就医负担。

保障待遇更加均衡

山东，是全国首批实行城乡居民医保并轨的省份之一，自2013年底开始逐步建立并实施全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。

实施“两保合一”后，家住山东潍坊临朐县上林镇东洼子村的王庆海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我们住院医疗费全部自己付，出院后再回去报销。现在，我的住院费在医院可以直接报掉了。”实施城乡医保一体化后，王庆海看病能跟城里人享受一样的待遇。这不仅意味着医保报销更便捷，还意味着他们医保用药范围由原新农合的1127种扩大到2500种，增加了1倍多。

中国医疗保险研究会副会长吴光介绍，从目前已经推行“两保合一”的省份来看，基本推行的是“目录就宽不就窄、待遇就高不就低”的原则，这意味着整合后，百姓可享受的基本医疗“服务包”可以向较高的标准看齐，其中包括医保报销的范围扩大和医保用药范围的扩大。

此外，随着整合后基本医保统筹层次的提高，参保居民就医范围也会相应扩大。吴光介绍，比如，假设农村居民老王此前在新农合的政策下是县级统筹，整合后提升为市级统筹，那么以前他到市里的医院就医属于异地就医，整合后就不是异地就医了，保障待遇也相应会享受本统筹地区的政策。

“当然，整合城乡基本医

I保的主要目的是为了促进公平正义，可能并不会带来保障水平的大幅度提高。”吴光同时提醒，应当理性看待这一政策的目的和意义。

管理更加统一

统一定点管理和统一基金管理，是整合城乡居民基本医保的重要内容。

《意见》提出，统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

篇8

要提高医院医疗保险管理水平、降低医疗成本，可引入精益管理和环节控制管理模式来做好医保基金的合理使用。阐述了二级医院通过医疗保险管理制度和政策宣教、医保定额精益管理、信息化立体网监管控制、医疗保险管理成效与考核评价体系、医疗保险基金监管与稽核、创新医疗保险环节控制等多方面齐头并进措施，将医院医疗保险工作提升到新的管理和服务高地。

【关键词】

医疗保险；精益管理；环节控制

精益管理来源于20世纪80年代的丰田生产管理，是一种注重改善质量、提高效率和降低成本的先进管理理念［1］。面对医疗保险费用的日益增长，各医疗保险管理和经办机构加大了对定点医院的管理和监督力度。医院医疗保险管理存在很大的挑战并面临着改革与创新。医院将通过以改进医疗服务、降低医疗成本、重视医疗保险精益管理、加强环节控制来做好医保基金的合理使用。精益管理作为一种科学有效的管理模式，将其应用于医院医疗保险管理，对于提高医院医疗保险综合管理水平，改善医疗保险服务质量，有着极为重要的意义［2］。新疆维吾尔自治区人民医院北院地处新疆边疆民族地区，坐落在首府乌鲁木齐市，是一所集医疗、教学、科研、预防保健、社区服务为一体的二级甲等综合型医院，是医保、新农合以及商业保险的“定点医疗机构”，也是乌鲁木齐市120急救的院前急救站。近10年来，该院依托自治区人民医院强大医疗资源，坚持公益性质，以患者需求为导向，以常见病、多发病和老年病诊治为基础，承担基本医疗职能，开展特色优质医疗服务，在医院运营中不断改革创新，优化管理模式，转变经营理念，持续提高医疗质量和服务效率，让来院看病就医的患者享受三级医院的医疗服务，二级医院的医疗收费待遇。面对当前医疗保险支付方式的改革和医疗保险基金监管督导，部分大型三级医院已经开展了医疗保险精益管理和环节控制工作模式，这对医院医疗保险管理、医疗经济运行和医疗保险基金安全带来了正效应。为进一步促进该院医疗保险工作走向科学化、规范化、制度化、信息化管理，医院在推进医疗保险精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通过该院实施医疗保险工作成效为目标，基于医院医保定额科学、合理分配使用、医疗保险基金安全运行为抓手，不断探索二级医院医疗保险精益管理和环节控制模式。

1具体做法

1．1多渠道、多层次、多形式宣教医疗保险政策医疗保险的政策性很强，工作涉及医疗过程的多个环节。医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供医疗保险优质服务的基础。该院引入精益管理理念，通过在全院范围内对内科片区、外科片区、医技片区、护理片区和窗口收费人员组织开展医疗保险政策解读、精益管理模式和医疗服务协议专题培训，设立政策宣传栏、汇编医疗保险政策应知应会手册、在医院内外网站内设置医疗保险政策专栏等多种形式，向参保人员普及和宣传医疗保险政策和制度。

1．2以医疗保险精益管理目标为核心，坚持以患者为中心，提供优质医疗服务医院“以患者为中心”是实施医疗保险精益管理的首要原则，减少患者就医流程是节约患者时间、提高医疗服务效能是落实精益服务目标的必然要求。医院按照精益管理理念，不断优化管理模式、创新服务模式，为患者提供人性化的服务［3］，医院通过改造门诊各诊室，将相关科室集中于同一区域，减少流程环节，推行挂号与收费窗口一体化、各类报告单集中在门诊大厅自助打印、设立导诊咨询台与专科分诊台等多项措施，整合窗口功能［4］。

1．3建立医疗保险精益管理考核制度和环节监控体系

1．3．1医疗保险政策的正确落实是医疗保险精益管理的重要内涵精益管理能否在医院成功推行，取决于全院职工的共同努力。医院精益管理方案制定完毕后，医疗保险办公室（以下简称“医保办”）工作人员深入临床科室解读方案内容，现场答疑解惑。患者来医院就诊，需要医务人员正确宣传医疗保险政策，严格落实医院医疗保险规章制度。因此，医院医疗保险精益管理和环节控制需要全院医务人员共同参与，形成合力。

1．3．2以医疗保险制度和考核体系为抓手，建立全方位环节监控体系强化医院医疗保险管理制度的落实和追踪，建立常态化考核体系和监控机制，这是做好医院医疗保险工作的有力抓手。医院千分质量考核中，对医疗保险服务进行全方位环节监控，加强医疗保险精益管理和环节质量控制。对每次检查中发现的医疗保险违规问题进行综合分析，存在争议的问题要经过医疗保险基金管理专家小组讨论决定，促进服务质量不断改进。若临床科室医保医师给医保患者违规使用医保基金导致医疗保险经办机构拒付的，需依据医院医疗保险管理制度追究相应的临床科室和责任医师，并进行经济处罚。

1．3．3通过推广临床路径减少过度医疗及医保费用的不合理增长2009年，原卫生部下发了《临床路径管理试点工作方案》，在北京等12个省市部分医院开展了临床路径管理试点工作［5］。医院将临床路径这个新型的现代化模式作为规范医疗管理化一个重要抓手，对控制医疗成本、降低医保费用、保障医疗质量起到了核心作用，临床路径规范化的诊疗流程为医疗保险支付方式付费标准的制定提供了可靠依据。实施临床路径，推行临床路径探索基于临床路径的病种成本、补偿标准和支付方式，能够控制医疗保险费用的不合理上涨，减轻患者负担［6］。

1．4医保定额的精益管理面对医疗保险费用的持续增高，如何控制医疗保险费用的不合理支出，是医、政、保三方共同关注的焦点。该院为合理完成医保各项指标要求，防止医保超定额基金分摊甚至不能回收事件的发生，自2014年年初开始，医院将各社保部门在医疗服务协议中拨付给医院全年医保统筹额度总额拆分，按照前3年各临床科室实际发生的医疗指标为参考值取均数作为核定值进行二次分配，将总额拆分到各临床科室，给各临床科室核定收治出院患者人次、次均住院费用、药品比例和材料比例，定期对各科室的完成情况督导，制定并实施奖惩方案。2013年该院市医保结余医保定额2319484．53元（2013年市医保住院总定额为29790690元，2013年该院实际使用市医保住院定额27471205．47元，导致医保住院定额结余2319484．53元）。为了更好地用足、用好社保局分配给医院的医保定额，该院引入医疗保险精益管理与环节控制模式，经过信息化医疗保险系统环节控制和督导，2014年该院市医保超定额4692400．74元（2014年市医保住院定额为29790690元，2014年该院发生市医保住院定额34483090．70元）。通过自身前后对比可以看出：该院2014年初实行了医保定额精益管理，年初将各类社保部门分配给医院的定额进行拆分，分配到每个科每个月需完成的具体医保份额，在医院和各科室的医疗保险定额运行协议中体现每个临床科室收治各类医保患者的人次上限和下限，即控制好收治人次的左右区间，同时将全院的均费分4个档次核定每个临床科室的次均住院费用，内系各科室药品比例不超过36％，外系各科室药品比例不超过34％，外系各科室材料比例不超过20％，医保办按季度对各科室的上述业务指标进行平衡，以确保各临床科室收治的医保患者发生的医保基金既不结余也不超出核定的区间。

2创新医院医疗保险环节控制

2．1调整医院医疗保险监管的内容和方式当前“先结算，后稽核”的管理模式依然是主流，这种事后控制的管理模式主要存在以下3个弊端：一是阻碍了稽核工作效率与质量进一步提升；二是缺乏实地稽核，医、保、患3方沟通存在不足；三是只注重事后罚款的控制办法对于医院的监督作用有限，不能够及时制止和纠正不规范的医疗服务行为［7］。为了做到真正意义上的医疗保险事前、事中、事后全方位监管，医院主要从以下两个方面入手。

2．1．1实地事前、事中监管，尽量减少事后滞后管控由医保办工作人员组成的医疗保险监督小组，每周定时到各科室监督管理，分别从有无挂床住院、空床住院、分解住院、冒名顶替住院，有无违规使用医保限定性药品，有无患者身份识别表等医保协议中规定的相关内容着手，对违反医疗服务协议相关内容的医保医师即时培训，解读医疗保险政策。

2．1．2建立信息化立体网环节控制医保办工作人员每周在医院信息系统中对自己的布点科室进行稽核，通过信息化立体网环节控制。主要针对是否合理使用限药、是否在病程记录中将所做的检查具体描述等，将违规的具体情况记录登记，对稽查出的医疗保险违规问题及时反馈、立即落实、督导整改，同时下科给违规医保医师讲解医保政策。一手抓实地监管，一手抓信息化监管，真正意义上做到了事前、事中、事后全方位覆盖的医疗保险管理模式，能更好的监督医疗保险基金的使用情况，防止基金拒付的发生，确保医院医疗保险基金安全、平稳运行。

2．2推行临床科室“行政秘书”岗位和医疗保险兼职协管员岗位，开展医疗保险落实控制医院设立临床科室“行政秘书”岗位和医疗保险兼职协管员岗位，主要负责临床科室主任行政工作的安排、处理，侧重在临床科室宣传医疗保险政策。为更好地提高“行政秘书”对医疗保险政策的知晓度，每周安排一次医保办与行政秘书的“医疗保险政策讨论会”，讨论医保政策新动态及临床医保医师遇到的医疗保险政策疑难问题。医疗保险政策的宣传工作通过医保办和行政秘书共同协作，能更好地为各科室杜绝医保限定性用药的违规使用、控制次均住院费用，严格落实医疗保险政策，减少医疗保险基金拒付等方面起到极大的作用。

2．3以合理反馈为桥梁，形成有效协作机制医院建立了医疗保险数据监测和上报机制，将数据分析结果定期向院领导、临床科室、相关管理部门在院内自动化办公，网上反馈，形成院内沟通与合作机制。医保办与各临床科室根据费用情况及科室特点有效沟通，根据实际情况适时调节管理目标和方向［8］。

3促进医院医疗保险精益管理的对策

3．1调整职工工作观念医院医疗保险精益化管理和环节控制模式的推行，需要职工不断地调整自己的观念，医院对医务人员实施常态化每季度三技考核，让其具备多技能、互有良好的团结协作能力等，不断学习业务本领来适应医院改革的新要求［9］。调整每位医务人员的思维，将其日常工作和医疗保险考核标准，医保定额管理，与能够推动医疗工作效能提升的指标联系在一起，并将上述考核指标纳入医院绩效核算和经济运行的全过程，提高医务工作者的积极性。通过激发医院内在活力，坚持“多劳多得，优劳有得”的奖励机制，调整医务工作者的工作观念。

3．2强化医保定额精益管理医院通过医保定额拆分的方式二次分配到各临床科室，确保各类社保经办机构分配给医院的医保定额既不结余，也不超出医保定额合理区间范围内的核定比例。医保工作通过精益管理和环节控制模式，一方面严格督导并控制次均住院费用，每月医院核定的内科体系的药品比例以及外科体系的材料、药品比例；另一方面将全院平均住院日和床位使用率核定在某个科学化、本土化的范围内，加快床位周转，合理控制医疗保险基金的支出。

3．3全程稽核住院医疗费用每位住院患者的医疗费用由检查费、化验费、治疗费、药品费、手术费、其他费等组成，医疗费用的增长就是其中某一项或是某几项过度增长的结果。医院医疗保险专职稽核人员采取分级、分层、包片的方式通过信息化质控和追踪，时时监管每位医保医师的医嘱和运行病历，重点稽查规范用药、合理检查、合理化验、合理治疗等医疗全过程，对过度医疗行为，严格按千分质量考核进行处罚。对违反医疗服务协议，违反医保政策和医保管理制度者从严处理，临床科室因违规产生的医疗保险基金由责任医保医师全部承担。只有将每个稽查环节控制工作到位，才能保证患者住院期间的医疗费用用到刀刃上。

3．4在不同医院之间建立医疗保险政策交流和学习的平台部分医院医疗保险管理和业务人员参加本地区举办的医保研讨会、医疗保险沙龙或培训班的形式创造工作和学习的交流平台，通过同行之间的联系与合作，达到相互学习、取长补短、共同提高的成效。另外也可以通过本地区的医院协会医院医疗保险专业委员会提供的各类培训学术会议，促进不同医院，多个专业出身的医院医保管理和业务经办人员的交流与协作，相互取经，将学到的医疗保险管理经验、创新方法、工作机制带回各自的医疗保险工作岗位，从而更好地做好所在医院的医疗保险工作。通过交流平台，及时发现各自医保工作中的问题，并快速解决问题，通过持续改进，使医院医疗保险管理迈向规范化和精细化。

3．5建立医院医疗保险管理委员会定期例会制度医院医疗保险管理委员会每季度召开全体会议，讨论这一季度全院的医疗保险定额运行情况，医疗数据汇总通报，医疗保险指标分析，医疗保险稽核中存在的问题汇总，持续改进措施，由该管理委员会决定下一步需要解决的问题和工作的目标。通过医疗保险管理委员会的职能和作用，进一步推进医院医疗保险精益管理和环节控制模式向深度和广度发展。

参考文献

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1 军队医院医保管理中存在的问题

1.1对基本医疗保险政策认识、宣传不够。部份医护人员对医保政策了解的不深不透，医生开处方还是沿用过去的老习惯，医生开什么药，患者就用什么药；医院对参保人员到医院看病住院，正确引导参保患者合理治病用药宣传力度不够。

1.2对医保政策知晓率普遍较低。参保患者对医保政策理解有误，对哪些是医保药品、医保治疗项目以及就医报销流程、报销比例等缺乏了解，一旦在就医或报销环节中发生异议，未尽告知义务的责任以及对医保政策的不满和怨愤就全部转嫁到医院，这已经成为医疗纠纷的一个突出问题。

1.3医疗保险政策不健全 ①医疗保险管理机构对某些特殊患者没有非常明确的政策规定和操作细则，让医院的医保办无所适从，还经常遭到患者的责难或医保管理机构的处罚；②医疗保险管理机构信息系统建设的不健全，应该享受医保待遇的患者不能按时享受，造成患者对医疗机构的不理解；③因信息错误，造成患者频繁往返于社保与医院之间，加剧了医患之间的矛盾，同时也加重了临床医务人员及医院医保管理的负担。

1.4医保医疗费用控制困难 当前医院基本医疗保险保障的仅仅是基本医疗，而不能满足患者的全部医疗需求，由于医保部门根据医保基金收支平衡的原则给各医保定点医院制定了费用控制指标，医院就要对患者的检查、治疗和用药严加限制，医院医疗行为既不能超出范围，也不能超标准。这样，一旦控制费用就容易得罪患者，引起纠纷；从医院自身来讲，既要符合医疗保险要求，又要增加医院收入，其医保管理难度增大。在医疗服务过程中除要面对参保患者无限需求和医疗保险有限支付能力的矛盾外，还要兼顾医疗技术发展和自身发展需要。因此，医院在医疗费用控制方面处于是两难的境地。

目前，医保实行"以收定支"的结算方式与定点医疗机构中较高医保费用存在矛盾，如果医疗费用高于最高支付限额，医院将面临很大的经济风险；如果医院中危重患者所占比例过高，医院将面临亏损，因此，导致医院在收治危重危医保患者时存在为难情绪，不利于患者就诊治疗。还有部分医保患者，对"基本医疗"的理解有误，要求医务人员用最好的、最贵的药，不利于医院合理控制费用。

1.5医保政策掌握不熟练 医保工作是一项政策性很强的工作，且涉及到医疗过程的多个方面，要求每个医务人员都要熟练掌握和执行各项医保政策。当前，我国现行的医保政策较为复杂，且军队医院与其它地方医院不同，医保定点机构地位的特殊性与军队医院保密的特殊要求，使得军队医院医保政策信息不能实现网络化直接普及，加上医务人员流动性大，从事医保工作人员少，且工龄短，经验不足，加之日常工作繁忙，没有更多的时间学习、领会医保相关政策，直接影响医院医保工作的顺利开展。

1.6医患之间矛盾不断加大 目前的军队医保政策是在保证合理检查、合理用药的前提下，使真正有需要的患者尤其是危、重症患者，能够得到较高的医疗保障。近年来，医疗保险制度发生了改变。一是按个人按比例分担医疗费用替代了原有的公费医疗制度，使很多患者不愿接受，存在抵触隋绪。二是医保药品分类、诊疗分类繁多且支付方式不同，患者难以理解，导致部分患者在诊疗过程中将不满情绪发泄至医务人员身上，使原本紧张的医患关系更加紧张。

1.7医疗纠纷与费用超标的风险共存 医疗纠纷风险与费用超标风险在军队三级甲等医院就诊的患者共存，就诊的大多数是危、急、重症患者，如果不能得到及时有效的救治，很容易引起医疗纠纷。从保证患者的医疗安全和杜绝医疗纠纷等方面考虑，就可能造成医疗费用超出医保范围。如果将医疗费用控制在医保范围，临床医师就可能选择保守、廉价、疗效差的治疗手段，这就使医院处于患者无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾中，给医院质量管理及成本管理带来巨大的压力。

1.8经费补偿机制不够完善 目前，"以药养医、以检查养医"的传统机制还未能从根本上扭转，定点医院追求的是利润最大化，因此在传统的卫生医疗体制下医院普遍都养成了"以药养医"，"以检查养医"的习惯，尽管相关部门给医院补贴了一部分，但医院靠药品收入来补贴经费不足的运行机制没有从根本上得到解决，成为对定点医院管理的难点。

2 加强医院医保管理

2.1抓好医保政策的宣传培训 医保工作是一项政策性非常强的工作，新的医保政策规定不断出台，而且医保工作涉及到医疗行为的各个环节，这就需要做好医务人员的医保政策培训工作，使每名医务人员都能透彻理解、熟练掌握医保政策并严格执行。医保办应结合国家医保政策适时调整医院实际情况，如定期召开医保工作会，医保管理人员要制定合理的的医保政策培训制度，通过培训，使医务人员熟练掌握医保政策的各项规定和要求，利用医保管理更好地提高医疗质量；要加大宣传力度，设立宣传专栏将医保政策及关于医疗费用报销的注意事项展示出来，为患者提供参考与指导，提高患者对医保工作的满意度。医保管理人员应具备良好的职业素质，耐心细致地向患者做解释工作，化解矛盾，解决问题，平息纠纷。认真接待有关医疗保险问题的投诉、咨询，分析原因，及时协调解决，树立医院良好形象和品牌。随着医疗保险的深入发展，医保患者对医疗保险知识不断了解掌握，就可以做到明明白白消费。比如患者非常关注住院费用中的自费部分，对此经常提出质疑，甚至由此可能引发纠纷和投诉。定点医院必须具备诚信意识，维护医疗保险患者的知情权、健康权，向患者解释清楚，向他们提供费用明细，以避免医疗纠纷。同时也应加强对参保患者医保政策的宣传，让患者真正了解基本医疗保险中"基本"的含义，降低患者对基本医疗保险过高的期望值。

2.2建立完善目标考核等管理机制 要建立考核机制，使医院与科室之间明确责任，签订医保管理责任书，对违规操作以及未按规定要求引发的医患纠纷均纳入考评范围；加强监督管理，对医保患者的检查及用药等费用要定期进行检查，及时消除出现的问题；医保小组成员要定期对医保工作进行检查，定期召开工作会议，交流与沟通。各部门相互协调，确保医保工作质量；分管院长在周会工作总结中，抓重点、分析工作难点，对全院的医保工作进行通报，对工作中存在的问题研究出解决方案，从而达到提高医保管理质量，促进医疗质量的目的。

2.3建立健全的医保管理制度 ①建立和完善医院领导、医教部主任及医保办公室三级组织，明确各级责任，由医保办对医保具体工作的实施进行全程化管理，落实从患者的门诊挂号到出院的的全面掌控和管理；配备专职人员，制定专项制度，如医保质量监控制度、违规处罚制度、处方审核制度等；②加强医保成本核算。医疗保险实行总费用控制、定额结算补偿及按项目支付费用后，由结合现有的成本核算制度，施行医院与科室共同合作管理，将科室的全部资产、设备及职工薪酬都纳入到成本体系中来；③要提高医务人员的综合素质，加强医疗团队素质建设。定期对医务人员进行医保相关知识的业务培训，提高其对医保知识、医保政策以及医保相关药品的熟悉度，做到熟知熟用，增强规避风险的能力。

2.4加强培养高素质的医保管理人员 医疗保险工作是一项全新的工作，比其它四大保险起步晚，缺乏管理经验，要在日常管理中不断的总结经验，提高人员素质，为此必须培养高素质的医院管理人才，这对促进医保事业的健康有序发展至关重要。

2.5规范医疗服务行为，降低医疗成本。医院根据医疗服务的特殊性，加强医德医风建设，对医疗进行动态跟踪，自觉规范其医疗行为：注重病种与检查、治疗、用药的关系，严格遵循因病施治、合理检查、合理用药原则，减少医疗资源浪费，降低医疗成本，提高医疗技术水平和服务质量，树立诚信形象，为医院赢得更大市场，创造更多的社会经济效益。完善计算机网络系统建设，制定完善的反馈系统和令行禁止的执行系统；建立医院内医保监督体系动态跟踪，及时反馈，指导整改，促进医务人员增收意识、政策意识和规范意识，形成较为完善的自我监督约束机制。

2.6加强与医保管理部门和社会的联系与沟通 医院应加强与医疗保险管理部门的协调联系，增进与社会的沟通，医院的医疗保险管理，在做到对内控制的同时，需要做到对外开拓，以取得医疗保险管理部门和社会的支持，以利于医院顺利实施医疗保险有关规定。让医保管理部门了解医院的学科优势、收治病种的特点以及影响医院医疗费用的客观因素，用数据和事实说话，争取获得对医院的理解与支持。基本医疗保险制度是一项系统的、具有公益性的综合工程，在促进经济发展和社会稳定方面起着重要的保障作用。医院只有先给自己定好位，坚持"以患者为中心"的服务宗旨，努力提高经济效益和社会效益，并且不断的增加和完善服务项目，建立强有力的医疗服务监督机制，才能使医院在市场经济的大环境下稳健发展，使患者真正以低廉的价格享受到满意的医保服务。

2.7加强住院患者管理，降低医疗成本。严格控制住院患者出、人院指征，患者在就医过程中，常因用药、费用、服务质量等因素引发医患纠纷。医保办应严格按照医保管理规定，审核是否存在多收、少收以及不合理收费隋况，并及时将情况告之相关科室进行纠正；定期和不定期检查各种特殊药品与特殊项目的使用是否符合规定，患者出院时所带药物是否过量或违反处方原则；正确把握患者入、出院指征，杜绝小病当成大病的现象，对符合出院条件的患者要及时安排出院，减少患者在院时间，同时对在院患者进行严格管理。杜绝挂床、压床住院现象的发生，增加床位周转率，避免医疗资源的浪费，降低诊疗费用从而降低医疗风险，并且能够避免一些医患纠纷的发生，避免医保资金的不合理增长，提高医疗质量，从而达到医保、医疗共赢的目的。

2.8 改善服务质量，提升医院服务管理。医保工作人员要充分发挥军队医院帮扶群众、优质服务的良好传统，改变一直以来患者就医难的现象，提高医疗服务质量。加强医德医风建设，以患者为中心，建立方便、高效的就医程序。强化信息管理，通过互通信息减少复杂的就医流程，将医保管理部门、医院信息中心、医生、护士、患者等相关信息进行互通；医生、护士可及时查阅药品及诊疗项目信息，医保管理部门能随时查阅患者的病历记录以及相关检查等，患者也可通过医院的各个治疗终端进行缴费，不仅优化了就诊流程，也减少了患者的就诊时间。医疗过程中，以患者评价好、医院创收为目标，杜绝过度医疗的行为，严格控制医疗费用、减少不必要的医疗纠纷。对乱开处方、随意治疗、不合理检查等增加医疗保险费用的现象进行严格控制与处罚；务必严格执行医疗收费标准，将检查、治疗以及药品等项目的收费标准公布出来；严格管理药品采购，在保证本院医保规定目录药品的供应的前提下，严格控制目录外药品的进药量；患者就医过程中，主动为他们介绍各项医疗备选方案的优缺点，让患者根据自身情况选择。降低患者住院费用，提升医院服务管理层次。

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药品生产行业出现的产业集中度低、新药研发创新能力弱、生产管理现代化水平低等问题，流通行业出现的市场集中度低、流通环节加价过高、流通秩序混乱、发展布局不合理、现代化水平低等问题，根源在于相关体制改革不到位。

（一）实行以药养医体制

市场化改革中，政府在医疗卫生服务领域的筹资职能逐渐弱化，对医疗卫生机构的财政拨款不足，同时强调医疗服务的公益性，对医疗服务价格进行管控。为了解决医院经费不足问题，上世纪90年代以来，允许医院按照一定比例顺加作价销售药品，形成了以药养医体制。以药养医不仅养了医院，还养了医生。医生掌握处方权，而处方不能外送，加之医生工资性收入低、缺乏有效监管等，医生开具药方拿取回扣现象比较普遍。

在以药养医体制下，药品销售收入成为医院的主要收入来源，开具处方收取回扣成为医生收入的重要组成部分。新医改前，允许所有公立医院按不超过15%的差价出售药品，新医改后，二、三级公立医院仍然享有这项政策。这在客观上造成药品价格越高，医院获得的差价收入越多，医生获得的回扣越多。受利益驱动，医院和医生倾向于使用高价药。

（二）公立医院居于垄断地位

医院是药品到达消费者的主要渠道，而我国90%左右的医院都是公立医院。对生产流通企业而言，公立医院是最大买方，具有买方垄断地位；对患者而言，需要在医生的指导下购买药品，加之处方不能外送，医院在药品终端销售中具有卖方垄断地位。公立医院所具有的买方垄断和卖方垄断双重优势，使其购进药品时可以利用买方垄断地位索取高回扣，销售药品时诱导患者多用药、用高价药。

这种体制滋生了大量参与药品流通的隐易者，并与以药养医体制相结合，客观上刺激医院和生产流通企业生产经营高价药品，形成医院、医生、生产企业、流通企业及各类隐易者共同推动药品价格上涨的利益共同体。结果不仅抬高了药品价格，扰乱药品流通秩序，而且扰乱药品生产的市场信号，影响医药产业健康发展。

（三）药品监管制度尚不完善

1、新药注册审批制度不完善

我国对新药的规定过于宽泛，仿制药、改剂型药都被作为新药①，企业申报仿制药、改剂型药就可以重新定价并获取可观回报，不需投入巨额资金进行研发。此外，新药审批时间长，专利药获得批准上市的时间大约需要10年，仿制药大约需要4—5年，远远大于全球新药审批平均周期，这相当于延长了企业研制新药的周期，造成企业投入的研发费用难以尽早见到效益，一些时候还使企业失去市场机会。

2、药品价格管理体系尚不完善②

首先，现行价格管理体系事实上形成对公立医疗机构两套并行的药价管理系统，不仅给市场提供了混乱的价格信号，而且给生产流通企业提供了混乱的政策信号，不利于企业做出合理的市场预期和相应的投资决策。

其次，价格主管部门尚未与流通企业、医疗机构、社会药店、社保机构联网建立统一的信息交换平台，无法实时采集药品购销价格的一手数据和及时调整药品零售限价，造成每一轮价格调整周期较长、调价品种较少，而且经常出现药价“该降的不降、不该降的降多了”的情况，对药品流通业发展造成不良影响。

3、药品质量安全监管体系尚不完善

我国药品上市后的大规模、多中心的临床循证评价规范不够成熟，评价效果不够权威，尚无法成为质量安全监管的政策依据。长期以来，也没有对仿制药开展全面、有效的药物疗效一致性检验，质量安全监管缺乏依据。以上都制约药品质量安全监管效能的提高。

4、尚未形成高效、统一的药品市场监管体系

药品生产流通分属卫生部、药监局、工信部、商务部等部门管理，生产流通流域的问题需要多个部门协作与配合。由于管理边界不清，监管职能交叉，存在多头管理和政出多门现象。改革中多从部门利益出发考虑，不能有效协调和沟通，政策脱节和相互矛盾现象时有发生。此外，一些政府部门及工作人员在市场准入、技术和质量监管中存在所有制歧视、地方保护、寻租等不当行政行为，也影响监管效率。

（四）现行药品集中采购制度存在缺陷

新医改以来开展以省为单位的网上集中采购，对于规范医疗机构采购行为、减少流通环节、降低药品价格有重要作用，但招标由行政机构主导，服从行政绩效目标，不少地方将招标采购异化为纯粹的降价行为。一些地方在基药招标采购中一味强调降价，导致价格越招越低、品规越招越少。非基药招标后，中标企业还需“公关”和二次议价方可将药品销售到医院。医疗机构通过二次议价压缩上游企业利润空间，一些生产企业迫于生存，降低生产成本，药品质量受到影响；部分质优价廉药品的生产企业难以承受压价而停产；医院拖欠货款现象严重，流通企业垫资销售，经营困难。

现行药品集中采购制度存在的另一个突出问题是，招标主体的确定违背了医疗机构产权关系或财政隶属关系。目前各地的招标中，招标组织机构一般由卫生部门主导，发改委、药监部门、纠风办等部门参与，最大的支付方——医保机构缺位。由于招标主体与采购主体分离，招标后不能确保合同履行，很难做到招采合一、量价挂钩。

此外，我国部分地区在招标中实行了药品质量分层评价，但由于药品质量分层评价标准不完善，很难通过招标体现优质优价。

（五）医保机构尚未有效发挥引导药品价格和监督处方行为的作用

医保机构作为医保参保人群体利益的集中代表和药品消费的最大支付方，组织化程度高，可以从供给端影响生产流通企业，也可以从需求方影响患者用药选择，因而对药品生产流通和药价可以产生决定性影响。在成熟市场经济条件下，医保机构经常作为消费者代表，利用其特有的市场支配力，与药品生产流通企业进行价格谈判，同时为了合理高效利用医保资金，还从药品销售终端监督医生的处方行为。

当前我国公共医保已经覆盖95%以上的人群，但医保机构还没有有效发挥约束市场药价、监督医疗机构和医生的作用。一方面，在医保筹资水平低、城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗医保体系并存且分散筹资、报销药品数量有限的情况下，医保机构对药品价格的市场影响力较小。另一方面，医保支付实行按项目定价、按项目付费、事后报销制度，医保机构与医疗服务和药品提供者不是按照市场规则进行价格谈判，部分地区试行的按人头付费、按病种付费、总额预付等方式尚未达成进一步推广的共识，从而影响医保机构对医疗机构和医生诊疗行为的有效监督。此外，现行医保支付制度主要支撑公立医院销售药品，而公立医院实行以药养医制度，同为国有机构，运转不下去最终都由财政“买单”，也在一定程度上影响医保机构监管约束医疗机构的积极性。

（六）地方保护和市场分割影响市场集中度提高

开办药品生产流通企业，审批权限在地方。受地方保护主义影响，一些地方审批药品生产经营企业，没有严格执行市场准入标准。在现行财税体制及有形无形的政绩考核体制下，地方政府具有强烈的投资冲动，医药制造业被大多数省（市、区）作为支柱产业，盲目投资和重复建设现象严重。一些地方还通过财税、信贷支持及市场提供（封锁市场，禁止外地药品进入）等方式，扶持本地药品生产企业，并通过阻止药品文号转移等方式，干涉外地企业收购本地经营不善的企业。药品流通中，很多地方还从保护本地药品批发零售企业出发，在外地批发零售企业进入本地区的审批中设置种种障碍，严重影响大型批发企业跨地区经营和连锁药店发展。

二、促进药品生产流通行业健康发展的政策取向

促进药品生产流通行业健康发展，必须进行深层次体制改革和全方位制度创新。

（一）推进医药分开

处方按商品名开具且难以外送，是“医”、“药”利益挂钩、以药养医体制存在的重要条件。加快推进医药分开，必须强制所有医院执行通用名开具药方制度，并允许处方外送。同时，改革医疗服务价格，为医药分开建立合理的费用补偿机制。

（二）改变公立医院垄断局面

推进公立医院改革，逐步形成市场竞争格局。一方面，放宽市场准入，破除民间资本和外资创办医疗机构、零售药店的体制，在医保定点、土地、税收、融资贷款、学科建设、人才流动、专业技术职称评定等方面赋予民营医院同等待遇，在资质审批、商业网点布局等方面放松对零售药店的限制。另一方面，加快公立医院改革，采取转制、出售、托管、合资合作等方式实行民营化或国有民营，对少数承担公共卫生服务职能的公立医院，明确其功能定位、运行机制和财政经费保障机制，完善法人治理结构。

（三）完善监管制度

1、完善药品注册审批制度

进一步明确新药定义，严格新药审批标准，鼓励企业开发具有自主知识产权和核心技术的药品。切实加快有自主知识产权和核心技术的新药、首家申报临床研究的新药及首家申报治疗疑难危重疾病的新药、有技术创新且能明显降低仿制药品成本或显著提高仿制药品质量等药品的审批速度。

2、完善价格管理制度

加强药品零售价格调整和药品流通环节价格监管。建立2—3年全面调整一次药品最高零售价格的定期调价制度，加大进口高价药的降价力度，适当放宽创新药品、经典廉价药的价格限制。在坚持成本定价基础上，探索开展同类药品比价、国际价格比较、药物经济学评价等新方法，理顺药品之间的差比价关系。对公立医疗机构销售药品实行“高价低差率、低价高差率”的差别加成政策，明确药品批发环节和医疗机构销售环节的差价率（额）控制标准。

3、加强药品质量安全监管体系建设

规范临床循证医学的评价标准，适时开展中药与西药疗效的平行评价探索工作，对仿制药全面、有效地开展药物疗效一致性检验，为药品质量安全监管提供科学依据。加强对药品生产企业的质量监管，加大对假冒伪劣药品的查处、整顿力度。

4、建立高效、统一的监管体系

增强药品监管机构的独立性，加强药品监管部门之间的权力制衡和相互配合。建立全国药品监管信息交换平台，建立跨省协调管理制度。增强药品价格监管的公众参与度，避免监管失灵。改变GMP认证中“重认证、轻监管”现象，加强GMP认证跟踪检查，建立市场准入后的长效监管机制。

（四）完善药品招标制度

改革基药“双信封制”招标中唯低价论的商务标评审模式，引入药物经济学评价方法，调查核算成本，制定基本药物中标底价。加大质量可靠性、安全性评价、临床疗效等要素在评标中的权重。统一全国药品质量分层标准，推广以质量分层为基础的招标评审机制，形成倒逼药品质量和制药行业竞争力提高的招标制度。

探索非基药招标带量采购、量价挂钩的实现形式，严格执行省级集中采购药品的中标价格，不得进行二次议价，严格防止标外采购、违价采购或从非规定渠道采购药品。

完善政府主导下的医保招标采购模式，近期可考虑按医疗机构产权关系或财政隶属关系确定招标主体，如省属公立医院招标采购由省级医院资产管理机构负责，地市县属公立医院采购规模足够大的，招标可由同级医院资产管理机构负责，采购规模小的，招标可联合进行或委托给专业的招标机构。

（五）完善医保支付制度

改革医保支付方式，结合疾病临床路径实施，因地制宜推行按病种付费、按人头付费、总额预付，发挥医保对医疗行为的激励约束作用。探索建立医疗保险机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制，建立医保对统筹区域内医疗费用增长的约束机制。加强医保对医疗服务行为的监管，自建或委托专业机构审查医生处方行为，建立对违规开方医院和医生的惩罚制度。

（六）提高药品生产流通的市场集中度

建立兼并重组公共服务平台，促进药品生产流通企业跨地区、跨所有制重组，加快形成一批具有核心技术和自主知识产权产品的药品生产企业和市场竞争力强、网络覆盖范围广的大型药品批发企业、连锁经营零售药店。

（七）提高药品生产流通的现代化水平

督促引导企业严格按照新版GMP标准和GSP标准生产经营。引导药品生产企业完善现代企业制度，提高生产管理水平。大力发展医药电子商务、连锁经营等现代营销方式，统一规划全国性的药品流通网络和物流系统，构建标准化、信息化、现代化的药品物流体系或平台。引导药品生产流通企业提高自身素质，提升社会形象。

〔本文是国家发展改革委经济所“深化中国药品生产和流通体制改革研究”（繁荣中国基金项目）部分研究成果〕

注：