医保基金实施细则范文

导语：如何才能写好一篇医保基金实施细则，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

今年以来，56岁的报喜鸟董事长吴志泽的日子不好过。虽说往年公司的利润在下滑，但是没有想到的是，今年上半年业绩呈现大滑坡，亏损高达9700万元，这是自2007年上市后的首次亏损。

当然，作为一家服装企业的创始人，吴志泽的遭遇并非个例。他的竞争对手七匹狼、希努尔、九牧王等服装企业今年上半年业绩也均出现了大幅下滑。只不过报喜鸟直接由盈利变为亏损，吴志泽将面临更大困境。

面对发展困境，吴志泽也进行了种种扭转局势的尝试，他主动关停服装门店，转而积极发展电商平台；投资互联网金融，谋求多元化发展；进军C2B私人订制行业，促进产业升级发展等，但目前看来这些措施都“只见投入，不见产出”。

一直在服装行业做得顺风顺水的吴志泽，这次转型能够成功吗？他是否有信心？新型发展战略能否有新的进展？

9月6日，《投资者报》记者拨打报喜鸟董秘办公室电话，并根据对方需求将采访提纲发至指定的邮箱，对方表示已收到，但遗憾的是此后再无下文。

品牌意识曾很超前

在服装行业，吴志泽的发展思路其实一直走在市场的前沿，也正因为如此，公司才得以发展起来。

1977年，出生于浙江永嘉的吴志泽高中毕业后，靠着推销发卡、纽扣等小商品走上了经商之路。

当时的温州可谓是服装批发市场，全国的服装商人都涌向温州进货。吴志泽也正是看好了这个机会， 1980年，他带着500元钱与弟弟一起加入了温州服装大军。

彼时中国的服装消费市场正在崛起，需求不断扩大，温州一带的服装工厂几乎都以服装制作为主，对商标、品牌等不太关注，而吴志泽当时正是敏锐地观察到了这一点。1987年，国家成立了工商局，开始对知识产权进行规范，吴志泽也顺应潮流，在工商局注册了服装商标――嘉利士，这是温州注册的第一个服装商标。

由于商标的注册，品牌的推广，吴志泽在今后十年间赚取了2000多万元，这便是他为之后企业扩张准备的第一桶金。

吴志泽的品牌意识在当年可谓超前，这也是随后报喜鸟能够在“百万大军”中脱颖而出的主要原因。上世纪90年代，吴志泽到国外考察了一圈，发现同样质地的服装，朗朗上口的品牌可以卖到3000元，而中国制造的衣服300元都没人买，这促使他下定决心一定要创造一个自己的品牌。

由于对品牌树立、品牌形象传播的重视，吴志泽为报喜鸟聘请代言人更是使公司成为“全国第一家聘请明星做代言人的服装企业”。1999年～2006年八年间，报喜鸟聘请香港知名演员，“金像奖”影帝任达华担任代言人，这在当时引起了强烈反响。2006年，报喜鸟开始走国际化发展道路，转而由任贤齐担任代言人，通过与其举办全球巡回演唱会的方式，报喜鸟的品牌形象被进一步强化。

现如今，担任代言人的是香港明星古天乐，闯荡娱乐圈多年的他的确拥有着众多粉丝，不过随着传播方式的多样化，仅仅局限于聘请代言人进行宣传的模式已略显单薄，虽然作为开创品牌的“先驱者”，吴志泽显然“走得早”，但在时代迅速更迭的20年之后，他在品牌宣传上的步伐已经逐步慢了下来，显得力不从心。

曾善于强强联合手段

突破往往带来机遇，吴志泽在经营上很有一番“套路”。上世纪90年代，吴志泽拥有了自己的制衣厂，名为纳士制衣公司，当时资金仅有2000余万元的吴志泽意识到创立品牌的重要性，但心有余而力不足，于是他希望能够通过合作的方式共同投资进行品牌的创立。

公司“强强联合”的经营方式处在今天确实十分常见，但在上世纪90年代的温州，说服公司之间联合并不简单。当时温州人做生意的思想是“宁为鸡首，不为牛后”，并且对家庭式经营模式十分坚持。不过最后吴志泽依然说服了浙江报喜鸟制衣有限公司、浙江奥斯制衣有限公司两家民营服装企业，与他投资创办服装品牌，三家企业在1996年正式联合，成立了定位于高端男装的报喜鸟集团，这也是温州第一个打破家庭式经营模式、自愿联合组建的服饰集团。

集团成立之后，吴志泽逐渐改造家庭式经营管理，从而走向更规范的职业经理人管理模式。他首先辞退了自己的亲属，并宣布股东的夫人们不能加入报喜鸟集团，甚至不能经商，一些与股东有直系亲属关系的家属也不能在公司主要岗位任职，并且不能与公司进行关联交易。身为公司董事长并且占有公司大部分股份的吴志泽也不希望孩子接自己的班。他说，“我的两个女儿一个要做教授，一个要做律师，我很支持她们。”据了解，目前公司的高管层也多为职业经理人。

从顺风顺水到遭遇困境

在确定了报喜鸟的高端男装品牌定位之后，如何抓住消费者心理进行营销便成了一大难题，当时由于竞争激烈，多数服装公司均采取打折方式进行促销，而吴志泽却反其道而行之，推出了一项规定：报喜鸟全国统一定价、永不打折。“头三个月基本没生意，商都以为我疯了。”不过吴志泽依然顶住了销售压力，坚持原则，慢慢地，不打折的报喜鸟顺利打入了高端服装市场。

报喜鸟成立的前十几年发展得顺风顺水，相关数据显示，2006年～2012年，公司的营业收入及净利润每年至少都有10%以上的增幅。

真正的困境从2013年开始，电商渠道对传统服装纺织行业的冲击体现在了业绩上，当年公司营业收入为20亿元，同比下降10%，净利润1.6亿元，同比下降66%。随后的两三年时间里，报喜鸟业绩也不断下降。公开资料显示，2014年～2015年，公司净利润分别为1.3亿元、1亿元，同比分别下降17%、25%。

与此对应的是，报喜鸟的线下实体门店呈现出增速放缓的状态，个别品牌的店面数量直线下降。

吴志泽也在积极顺应电商时代的发展，扩展电商业务。2014年，报喜鸟天猫旗舰店正式开业销售。2015年更是动作频频，2月份，报喜鸟创投斥资4500万元入股上海小鬼网络科技有限公司，布局电商业务。3月份，公司投入2500万元增资仁仁科技，该公司主要业务范围是移动互联网O2O及大数据营销，6月份，还耗费2000万元增资吉姆兄弟时装定制科技，发展跨境电商业务，不过目前公司在电商渠道的布局依然还是“无产出”状态，数据显示，以上三公司2015年亏损总金额达199万元。

据了解，2014年公司在电商渠道的销售额约为1亿元，2015年约为3亿元，虽然同比有大幅上涨，但占总营收比例也仅有约15%左右。目前需要考虑的是，电商渠道的销售是否真的足以覆盖店面数量下降而带来的销量下降幅度？如果能覆盖，那么这个过程需要多久呢？吴志泽本人也并未在公开场合谈到以上问题。

“不务正业”跨步互联网金融

2015年，伴随着业绩下滑的压力及互联网金融的兴起，吴志泽曾在多个公开场合宣布将互联网金融作为集团的第二主业进行经营。去年5月份，公司决定强势拓展互联网金融业务，投资成立小鱼金服，运营温州贷平台和口袋理财平台。

吴志泽在新闻会上表示，报喜鸟本次投资不仅与前期投资的仁仁分期、参股永嘉恒升村镇银行等项目实现一定的协同效应，公司还将继续在互联网金融方面加快投资步伐。

今年3月，公司在全景网的互动平台上表示，公司参与的互联网金融业务目前处于投入期，对公司业绩暂无贡献。

吴志泽进军互联网金融行业的做法引发了一些争议，有人认为他抓住了资本风口，进入新领域将增加公司利润增长点，但更多人认为吴志泽“不务正业”。直接从服装实业跨越到互联网金融，这其中跨度不可谓不大，此外，发展互联网金融业也需要前期的资金投入，据了解，上述互联网金融项目已经消耗了大约2亿元，此消彼长，或许会对实业发展投入产生一定影响，最终两者能否实现协同发展，抑或在资源上相互竞争还有待观察。

又欲回归步入私人订制领域

2015年7月，吴志泽还高调宣布将集中火力发展C2B私人订制业务，实现公司多元化全品类O2O加C2B的经营模式。

吴志泽本人也曾公开表示，公司看好定制业务，预计2018年业务销售额占比达到生产规模的50%，数据显示，今年上半年这一比例仅为20%左右。

目前相关的合作及投资已经展开，今年8月，SAP与报喜鸟签署了战略合作备忘录，SAP方面表示，将助力报喜鸟实现从传统制造向智能制造转型。

篇2

将居民医保年度最高支付限额从11万元提高到13万元。将职工医保年度最高支付限额从20万元提高到24万元。

参保职工住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症（慢性）疾病，一个保险年度内。符合职工医保规定的医疗费用在20万元以上、24万元及以下的部分，由城镇职工大额医疗保险基金和参保人员按照现行的城镇职工大额医疗保险政策规定分担。

职工医保参保人员符合职工医保规定的医疗费用超过24万元的继续执行现行的城镇职工大额医疗保险政策。

二、提高居民医保门诊统筹待遇水平

（一）普通居民医保门诊统筹

从居民医保基金中划入。居民医保门诊统筹基金与住院统筹基金分别建账，居民医保门诊统筹筹资标准为每人每年70元。统一管理，调剂使用。

参保居民的普通门诊医疗费用，居民医保门诊统筹起付标准为200元。一个保险年度内。起付标准以下的由个人支付；起付标准以上、1000元及以下的由医保基金按照50%比例支付；1000元以上的费用，由个人自理。居民医保门诊统筹基金年度最高支付限额为400元。

（二）大学生居民医保门诊统筹

从大学生居民医保基金中划入。大学生居民医保门诊统筹资金从每人每年20元提高到40元。

做好大学生居民医保门诊统筹工作，各高校、科研院所应当严格按照《市人民政府关于印发地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则的通知》政规〔〕10号）有关要求。保障大学生居民医保门诊统筹待遇。有条件的高校、科研院所可根据本校（院所）实际情况，适当提高门诊统筹待遇水平，并报辖区社保经办机构备案。

三、实施居民医保二次补偿

结合我市居民医保运行实际，居民医保二次补偿是根据国家、省深化医药卫生体制改革有关文件精神。采取的一次性补偿。

（一）二次补偿的条件

城镇居民享受二次补偿必须同时满足以下3项条件：

1.住院（以办理出院手续为准）并由居民医保基金支付住院医疗费用。

2.居民医保基金支付参保人员住院医疗费用未达到规定比例（具体支付比例经市人力资源社会保障局测算后确定）

3.居民医保基金支付参保人员符合规定的门诊治疗重症疾病和住院医疗费用之和未达到年度居民医保年度最高支付限额。

（二）二次补偿的标准

1.应发放给参保人员的居民医保二次补偿金额=参保人员发生的居民医保政策范围内住院医疗费用×应支付比例-居民医保基金已支付参保人员住院医疗费用。

其中：应支付比例根据参保人员住院的定点医疗机构级别确定。参保人员发生的居民医保政策范围内住院费用平均支付比例应当达到70%低级别定点医疗机构住院的应支付比例高于在高级别定点医疗机构住院的应支付比例。应支付比例原则上控制在65%90%之间。

2.二次补偿金额与居民医保基金已支付参保人员符合规定的门诊治疗重症疾病和住院医疗费用之和不超过年度居民医保年度最高支付限额。

（三）二次补偿的方式和发放时间

1.普通居民二次补偿的方式和发放时间

并将居民医保二次补偿款划拨至参保人员个人银行存折。社保经办机构委托相关金融机构为符合居民医保二次补偿条件的参保人员集中办理个人银行存折。

并凭存折到金融机构领取居民医保二次补偿款。居民医保参保人员到社保经办机构领取个人银行存折。

篇3

    第二条  本办法所称的大额医疗费保险，是指石家庄市医疗保险管理中心（以下简称医保中心）作为投保人，集体向作为保险人的商业保险公司投保，参加基本医疗保险的职工（不含享受国家公务员医疗补助的人员，以下同）作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付的商业医疗保险。

    本市市区大额医疗费保险的保险人为中国太平洋保险公司石家庄分公司。

    第三条  大额医疗费保险的保费按下列标准筹集：45周岁以下职工每人每年36元，45周岁及以上职工（含退休人员）每人每年48元。

    大额医疗费保险的保费按月缴纳。医保中心根据当月参保职工人数，直接从职工基本医疗保险个人帐户中代扣后向商业保险公司缴纳。职工去世后，从去世的次月起不再扣缴。

    第四条  按基本医疗保险的结算年度计算，参加基本医疗保险职工的医疗费超过统筹基金最高支付限额以上的部分，由商业保险公司赔付80％，个人负担20％。在一个结算年度内（住院诊治过程跨年度的，按诊治终结时间确定结算年度）由商业保险公司赔付医疗费用的最高限额为12万元。

    第五条  大额医疗费保险的就医管理、赔付范围，按基本医疗保险制度的有关规定执行。

    第六条  大额医疗费保险的医疗费用结算年度与基本医疗保险的结算年度一致。

    第七条  当职工医疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额进入大额医疗费保险支付范围时，医保中心应通知商业保险公司，职工就医仍凭IC卡和病历本，定点医疗机构仍应按基本医疗保险的有关规定对其诊疗情况作详细记录，但医疗费用需由个人垫付。治疗终结后，凭全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据及复印件、大额医疗费保险索赔申请表、本人身份证、IC卡通过医保中心向商业保险公司索赔。商业保险公司应及时核定赔付数额，并在核定后10日内作出赔付。

    职工个人在治疗终结前垫付的医疗费在2万元以上，且垫付确有困难的，可通过医保中心向商业保险公司提出预结申请，商业保险公司应予预结。

    第八条  新参加基本医疗保险的职工，由医保中心在其参保当月为其办理大额医疗费保险投保手续，从其参保下月起享受大额医疗费保险待遇。

    第九条  用人单位及其职工不按规定缴纳基本医疗保险费，使大额医疗费保险的保费不能按规定从职工个人帐户中扣缴时，暂停享受大额医疗费保险待遇。

    第十条  本办法确定的保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法一定两年不变。两年后，医保中心可根据大额医疗费保险的运行情况，经与商业保险公司协商，对保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法提出调整意见，报经市人民政府批准后执行。

    第十一条  医保中心从职工个人帐户中代扣的大额医疗保险费，必须及时足额向商业保险公司缴纳。大额医疗保险费的缴纳和使用情况应定期向社会公布，并接受财政、审计部门和市医疗保险基金监督委员会的监督。

篇4

开发区医疗保险管理中心在劳动人事局的直接领导下，始终站在营造和谐的医疗保险体系、构建和谐开发区这一高度，来健全开发区城镇医疗保险体系，为开发区百姓减轻经济负担，将改革发展成果惠及更多的百姓。自2001年成立以来，紧围绕开发区党工委、管委会的中心工作，按照“以人为本、健康有序、强化管理、提高服务、健全机制、统筹兼顾、突出重点”的工作思路，合理利用卫生资源，不断提高医疗保险管理水平和医疗保险基金使用效率，提高参保人员的医疗待遇，确保我区医疗保险事业健康有序平稳运行。

领导的高度重视和大力支持，是医疗保险事业得以顺畅发展的保证。营口开发区是国家级开发区，也是一个新兴的城区，外资企业较多，企业办医比较多，各类企业管理方式、职工收入差别比较大，开发区党工委、管委会充分考虑开发区的实际，为确保医疗保险事业的全面启动，经过调查研究，制定了《营口开发区城镇职工基本医疗保险试行办法》，作为开发区城镇医疗保险政策的一条主线，并在改革的过程中不断充实完善，几年来共进行政策完善10多次，基本建立了比较完善的城镇医疗保险政策体系。在这一政策体系指导下，初步形成了以基本医疗保险制度为主体，以企业补充医疗保险、高额补充医疗保险为辅助的多层次医疗保险体系的基本框架。开发区医疗保险事业的发展，得到了开发区党工委、管委会的高度重视，自组建以来，在财力紧张的情况下，不断加大对医疗保险事业的投入，为医疗保险中心建立了服务大厅，方便医保患者进行政策咨询和相关事宜的办理；区财政还拿出资金，帮助医疗保险中心建立微机管理系统，为医疗保险事业提供方便快捷的办公环境。

完善政策法规，确保医疗保险事业平稳运行。为了使我区的医疗保险事业有法可依，在出台《营口开发区城镇医疗保险试行办法》的同时，有针对性的就医务人员的行为、医疗保险具体业务制定了相应的规定。由区劳动人事局先后出台了《营口经济技术开发区城镇职工基本医疗保险违规行为有奖举报及处理暂行办法》、《医疗定点机构医务人员守则》、《关于规范我区基本医疗保险慢性病门诊管理的通知》、《营口经济技术开发区失业人员、个体工商户、自由职业者基本医疗保险实施细则》、《营口经济技术开发区灵活就业人员参加基本医疗保险补充规定的通知》，等等，这些政策、法规的出台，确保了医保患者的合法权益，切实规范了医疗保险管理工作，提高了我区城镇职工基本医疗保险水平。

采取各种措施，不断扩大参保面，确保基金的稳定。自成立以来，他们通过建立用人单位与职工个人共缴费用的机制，全面启动城镇职工医疗保险体系，截止到10月末，全区共有参保单位370家，征收参保基金3059万元，确保了基本医疗保险基金的来源；还采取有效措施，扎实开展扩面征缴工作，在党工委、管委会的高度重视和区劳动人事局的直接参与下，对我区灵活就业人员和全区国有困难破产关闭企业摸清底数，搞好测算，通过发放宣传就医购药指南手册、广场宣传日、媒体宣传医保政策、制作医疗保险信息等形式，积极吸纳有缴费能力但尚未参保的企业和国有困难企业退休人员参保，修改并出台了城镇灵活就业人员参加医疗保险的指导意见——《营口经济技术开发区失业人员、个体工商户、自由职业者基本医疗保险实施细则》和《营口经济技术开发区灵活就业人员参加基本医疗保险补充规定的通知》，两个文件的出台，推动灵活就业人员参保；还下发限期参保通知单，采取政府拿一部分，企业和医保人员各承担一部分的原则，在各主管部门的通力配合下，将国有企业买断工龄前的3931名退休人员在今年10月1日前全部纳入参保范围，使这部分人员充分享受医疗保险的待遇，从而满足了不同层次人员参保的需求，也使营口开发区成为营口地区第一家完成此项任务的地区。截止到10月末，今年新增参保人员7900多人，比上年增加4．9％。还吸纳农民工参保，通过调查摸底、加大宣传等措施，使我区农民工参保人员显著增加，全区农民工参保人数达4800人，征缴基金120万元。

强化业务监管，确保城镇职工基本的就医需求。健全了医疗保险管理和服务，通过设立“定点

医院”和“定点药店”，患者可以自己选择医院、药店、医生进行治病，大大方便了职工就医和购药，患者拥有了更多的就医选择权和政策知情权。为了加强城镇职工基本医疗保险服务管理，保证医疗保险基金安全合理使用，确保基金健康良性运作，区医疗保险管理中心召开了开发区基本医疗保险“定点医院”和“定点药店”的管理工作会议，60家定点医疗机构及定点零售药店的法人、分管院长、医保科科长参加了会议，出台了医务人员工作守则，强化了医、保、患三方互动良性合作关系，并与“双定”单位签订了协议，进一步明确了医疗保险政策的严肃性，强化了对“双定”管理的约束性、规范性，严格执行定点单位准入退出机制；同时，规范了各定点医疗机构及定点零售药店的医疗行为，有利地促进医保工作的健康有序发展。还组织开展了由全区定点医疗机构的院长及医保相关人员参加的关于基本医疗保险知识、政策法规等学习和考试，通过学习考试，规范了定点医院及医务人员的医疗行为，使他们更好地掌握医保各项政策，提高了医疗保险管理能力，保证基金的安全运行，堵塞基金流失。为了防止医保基金的不合理流失，提高医保基金的抗风险能力，他们与中华财产保险公司合作，实施商业保险，以保证高额医疗保险患者能够及时救治，增大了参保人员大额医疗费的抗风险能力，得到了参保单位和个人的赞许。同时，还下发了《关于对定点医疗机构用“优惠政策”诱导参保职工住院进行专项整顿的通知》，责令各定点医疗机构立即废止各项“优惠政策”，医保中心还采取定期、不定期、暗访、新闻曝光等措施，对有令不行、有禁不止、有章不循的定点医疗机构进行严肃查处，甚至追究其法律责任。针对医疗专业人员少，工作量大和难度增加的实际，他们还成立医疗管理审核专家组，对“双定”业务行为进行规范化监督检查管理，加大监管检查力度，保证基金的合理使用，查收不合理费用50多万元，杜绝了跑、冒、滴、漏。

今年，他们还根据收支情况制定相应政策，坚持以收定支原则，在原有起付标准基础上，先后两次对起步标准进行调整，体现分担机制，并对医疗材料进行分类，改变原来按原材料、产地定支付比例的办法为按价格定支付比例，使医疗保险政策随市场进行调整，减少不合理行为，保证支付基金略有节余，从而保证基金平稳运行。截止到10月末，今年全区基金收入3059万元，基金支出2193万元，从成立到现在累计结余5067万元。重新规划了慢性病门诊管理、特殊病门诊，提高了参保人员医疗待遇，减轻了基本医疗保险人员的经济负担。

篇5

关键词 医疗保险 住院患者 监管 问题及对策

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.370

2002～2008年医保住院患者监管中，发现以下问题，直接影响到医保统筹基金的划拨，使定点医院的利益受到不同程度的损失，因此，提出以下几方面加以解决。

把握入院标准，正确使用个人帐户和住院费用

根据《吉林市城镇职工基本医疗保险实施细则》、《吉林市城镇职工医疗保险定点机构管理暂行规定》，《吉林市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》精神，要求从门诊挂号、首诊医师到住院经治医生认真审查医保证件，防止冒名顶替，套取医保基金。医疗保险患者因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自杀自残和行为不良发生的一切住院费用，医疗保险不予支付，即不允许使用医保卡住院。普通患者在提供门诊相关检查结果符合住院标准的收入院，急、危、重症除外。

规范病历书写，合理诊治及收费

医疗保险患者住院过程中，经治医生应按规定书写病历，杜绝诊断缺陷和病程记录缺陷。应做到医嘱与收费清单、各项检查报告相符，诊断与用药相符，诊疗项目与收费标准相符。目前在医保住院患者中，药品费用居高不下，一直占有较大的比例，平均占住院费用的40%，在临床中，医生对药品的使用具有绝对的权力，在药品疗效相似的情况下，有些医生倾向于进口的，昂贵的，超过患者需要量的药物。另外，对患者而言，比较信赖于进口、高档药物的疗效，甚至相信越贵的药疗效越好［1］。所以，必须要求临床医生控制药品费用不能超住院总费用的40%，实行定额结算，超比例费用不予支付。

病情复杂，费用额度大如何应对

在临床工作中，疑难、危重患者因病情复杂，往往费用额度较大，是医生非常棘手的问题。经治医生要坚持会诊制度，遵循专家意见，及时修改医嘱，做到合理用药。特别是使用抗生素过程中，严格执行卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合的《抗菌药物临床应用指导原则》，杜绝二重感染。必要时全院专家会诊，防止医疗纠纷的发生。

关于挂床、分解住院

挂床住院为除检查、治疗，其余时间均不在医院的住院患者，即视为挂床；患者15天之内再次以同一疾病住院(急、危除外)视为分解住院，医疗保险基金管理中心对挂床住院、分解住院按当次发生额的3倍、5倍拒付。

低效、无效住院日时间较长

住院日一般分为高效住院日，低效住院日和无效住院日。高效住院日是患者入院后检查、治疗的集中时间，其时间为入院后的1～10天，这一时期医院收费高，消耗低；而低效住院日和无效住院日则是费用少，消耗高［2］。所以要控制低效和无效住院日。

一次性医用卫生材料

一次性医用卫生材料分不收费项目和收费项目两类，不收费项目包含在相应的检查或治疗费之中，如一次性敷贴、电极片等；收费项目为《吉林省物价收费标准》的除外内容，如介入导丝、外科补片、钢板、支架、球囊等。可收费当中有少部分卫生材料是医疗保险不予支付的，按协议规定患者要有知情权和同意个人承担的签字。如人工关节、镇痛泵、吻合器等。住院实施微创手术的病历，一次性卫材要有详细的使用记录并黏贴条形码标签，以备查。如无记载所发生的费用医保中心不予支付。

综上所述，医、患、保三方联合起来，共同控制医疗保险的不妥之处，这样既能保障参保患者的基本医疗，又能提高全民的健康素质，维护了社会的稳定。

参考文献

篇6

    原告：张申林。

    被告：南京金中富国际期货交易有限公司（下称金中富）。

    1993年3月2日，张申林与金中富签订顾客契约，在金中富开户从事日盘期货交易，帐号J1592.同日，张申林与金中富经纪人汪俊签订客户授权委托书一份，授权汪俊代办递送交易单据、签收帐单、签收保证金催缴通知书等手续。张申林出具的另一份书面委托书声明，J1592客户的交易单据委托经纪人汪俊或张东升代填，由张东升签字后交易单生效。张东升系张申林之弟，1993年1月已在金中富公司参加交易。张申林于1993年3月2日存入保证金人民币16万元，3月16日存入保证金人民币2万元，3月26日从J1381帐户上转入保证金25万日元，4月14日存入保证金6400日元。张申林从1993年3月3日起开始日盘红豆期货交易，至1993年6月7日，帐上存入的保证金共计2772076日元全部亏损。

    此外，在1993年2月24日、25日，金中富的日盘副总经理王建国在公司交易大厅对经纪人就日盘红豆期货的价格走势进行行情分析，认为：“日本红豆期货价格正处于上升楔形，出现旗杆，还有一段距离要涨，要注意仓内的客单及砍单，仓内空单该砍则砍，不砍要锁上”等。1993年2月23日至25日，日盘红豆期货价格持续上升，2月26日价格开始下跌。

    1993年7月10日，原告张申林以金中富日盘负责人王建国副总经理误导，金中富曾以口头表示愿意赔偿因误导过错而致原告损失为理由，向南京市中级人民法院提起诉讼，请求判令金中富赔偿经济损失2772076日元。

    被告金中富辩称，王副总经理对价格走势的技术分析不是误导，金中富不存在违约、侵权或不履行其他民事义务的行为，对原告的亏损不应承担民事赔偿责任。

    「审判

    南京市中级人民法院经审理认为，期货交易中的误导行为是指期货经纪公司制造、散布虚假的或容易使人误解的信息。被告金中富的日盘副总经理王建国在1993年2月24日、25日就日盘红豆期货的价格走势所作的市场行情分析，对期货交易投资者只能是一种参考，具体交易行为应由期货交易投资者本人或其人决定。且原告张申林的实际损失发生在1993年3月3日以后，王建国的行为与原告张申林的损失结果之间不存在事实上的因果关系。原告张申林诉讼请求认为被告金中富误导而造成其经济损失的证据不足。此外，原告张申林提出，原、被告之间存在有口头赔偿协议，亦无事实根据，本院均不予认可。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：

    驳回原告张申林的诉讼请求。

    原、被告对此判决均未提出上诉。该判决自1994年6月30日生效。

    「评析

    期货交易具有很强的投机性和风险性。从事期货买卖既能带来丰厚的利润，亦会带来巨额的亏损。客户在入市前，除与期货经纪公司签署《顾客契约》、《客户授权委托书》外，还须签订《风险公开声明》，并存入必要的保证金，作为期货买卖风险责任的资金保证。这一点是每个从事期货交易的客户必须清醒地认识到的。

    此案争议的焦点是，金中富日盘副总经理王建国对日盘红豆期货价格走势的技术分析，是不是法律所禁止的误导行为？对此存有不同看法。

    一种意见认为：王建国的行为构成误导。理由是：王建国是日盘负责经理，是期货业务专家，对日盘的价格走势分析具有权威性。其对价位分析的行为，是金中富公司为客户提供优质服务的职责范围以内的职务行为，作用不仅仅是提供参考，而是具有重要的指导性。在众多客户乃至经纪人期货业务知识和操作技术十分贫乏笨拙的状态下，这种对价格走势的分析远远超出了单纯的“技术性”，容易使人产生误解。而且，王副总的价格走势分析，是严重脱离了价格实际走势的，故在其行为上具有了“制造与散布”的特征。这种误导行为是原告人张申林亏损的主要原因，所以，金中富理应赔偿客户因其误导而造成的经济损失。

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一、未参保集体企业退休人员生活保障

(一)认真明确责任单位。根据省劳动和社会保障厅、省财政厅（劳社[2005]84号）《关于解决未参保集体企业退休人员基本生活保障问题的通知》、市劳动和社会保障局（合劳社秘[2006]54号）《关于对我市未参保集体企业退休人员进行摸底统计的通知》要求，明确分工由县企业养老保险管理中心具体负责这项工作。

（二）按时足额发放基本生活费。截至2012年底，除部分已陆续补保人员按照市劳动和社会保障局合劳社秘[2012]96号文件规定不再享受基本生活费外,全县尚有未参保集体企业退休人员104人，均已按时足额领取基本生活费，通过邮政储蓄实行社会化发放资金31.8万元。

（三）建立信息数据资料库。按照工作需要，已由申报单位为每个未参保集体企业退休人员建档立卷，县企业养老保险管理中心负责建立健全未参保集体企业退休人员基础信息数据资料库，实行单独管理，基本做到管理规范，服务高效。

二、城镇居民基本医疗保障

（一）做好工作宣传。为了抓扩面参保，我们首先做好宣传发动工作，多次召开各乡镇、各学校负责人座谈会，还安排工作人员走上街头，采取咨询、张贴标语、散发宣传单等方式，并充分利用广播、电视、报刊、宣传手册等各种新闻媒体，多层次、全方位地开展城镇居民医保政策的宣传工作，对城镇居民基本医疗保险参保对象、参保时间、缴费办法、医疗待遇等一系列相关政策做详细的诠释，使广大人民群众充分了解居民医保政策，真正认识参保好处，积极参保。

（二）积极调整政策。为将政府惠民政策落到实处，让广大人民群众充分享受政策带来的实惠，我县在试行中分别于2011年11月和2012年的4月、8月三次对居民医保政策进行了调整。调整的内容主要是：1、将参保范围扩大到全体在校学生；2、为方便学生参保，将待遇享受时间延长到9月30日；3、将部分门诊费用纳入报销范围或给予补助；4、将转外就医报销比例提高了10%；5、连续参保每增加一年，报销比例提高2%，最高可提高10%；6、对符合计划生育规定的生育人员给予补贴；7、每个参保年度最高支付限额，在校学生及18周岁以下非从业居民、城镇其他居民分别由6万元、3.5万元提高到10万元、6万元；8、在二级以上定点医疗机构住院费用实行30%保底报销。

（三）落实参保任务。2012年8月13日，我县召开城镇居民基本医疗保险工作会议，对在2011年我县城镇居民基本医疗保险工作中做出突出成绩的县教育局、店埠镇人民政府、撮镇镇人民政府、桥头集镇人民政府和龙岗开发区管委会予以表彰奖励，并强调各单位要确保当年的扩面工作取得实效。截止2012年12月底，我县城镇居民医保参保人数为82439人，其中学生及18周岁以下儿童64850人、其他城镇非从业人员17589人(其中重症残疾147人,低保887人)。

（四）做好居民医保报销工作。我县城镇居民基本医疗保险已于2011年9月1日起兑现居民医保待遇。截至2012年12月底城镇居民参保人员出院1469人次，居民医保基金报销总额190.46万元，平均报销率20.6%，人均报销1296.497元。其中，在校学生402人次，报销总额42.62万元，人均报销1060.172元，占基金总支出22.38%；18岁以下居民91人，报销总额9.46万元，人均报销1039.042元，占基金总支出4.96%；其他居民976人，报销总额138.38万元，人均报销1417.84元，占基金总支出72.66%。

三、被征地农民养老保障

（一）加强组织领导。2012年，市政府把被征地农民养老保障作为二十八项民生工程之一，县人大将其作为列入常务会议议题。为加强领导，县政府成立了以县长杨宏星为组长、各相关单位为成员的县被征地农民养老保障工作领导小组。

（二）出台相关文件。为把这项工作做实做好，在试点的基本上，参考外地做法，九易其稿，起草了《县被征地农民养老保障实施办法》。特别是2012年3月28日，市政府出台了《关于印发市被征地农民养老保障办法的通知》（合政[2012]1号）文件后，我们再次认真对《县被征地农民养老保障实施办法》进行了修改。4月30日县政府第12次常务会议通过《关于印发县被征地农民养老保障实施办法》（东政[2012]23号）文件，文件出台后，根据（东政[2012]23号）文件精神分别草拟了《县被征地农民养老保障实施细则》和《县被征地农民养老保障实施方案》。

（三）实行科学管理。今年，我局农保中心自行开发了被征地农民养老保障的软件管理系统，提高了被征地农民养老保障金发放的效率和质量，使被征地农民养老保障管理工作更加规范有序。为加强日常管理，对乡镇和开发区的被征地农民业务经办人进行业务培训，要求各业务经办单位严格按程序进行登记，并对公示情况进行监督，同时积极组织县国土资源、农委、公安局对乡镇上报的材料进行复核，并将复核结果上报县政府批准，及时发放被征地农民养老保障证。截至2012年12月底，我县有3062人参加被征地农民养老保障,已有620人领取养老保障金，共发放被征地农民养老保障金102万元。

四、“零就业家庭”就业援助工作

（一）制定实施方案。根据省劳动保障厅、财政厅《关于印发“消除零就业家庭行动计划”的通知》（劳社[2011]34号）和市政府《关于深入实施民生工程的意见》（合政[2012]33号）文件精神，县劳动保障局、财政局积极制定了《县2012年“零就业家庭”就业援助工程实施方案》（劳社办字[2012]38号），就“零就业家庭”就业援助工作目标，就业援助对象、工作步骤、工作要求提出了具体意见。

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一、基本运行情况

城镇职工医疗保险：截至2020年5月底，职工参保人数共49707人，其中在职38265人，退休11442人。基金总收入6660.77万元。参保职工发生医药总费用5362.82万元，基金费用4776.30万元。受理、审核、结算基本医保、生育医药费零星报销506人次，基金支付338.88万元。

城乡居民医疗保险：参保752232人，筹集资金6.01亿元，其中个人缴费1.88亿元，中央、省、区级配套资金4.13亿元。城乡居民基本医疗保险基金总支出22511.46万元，

涉及264297人次。（其中：普通住院与单病种统筹支出15783.26万元，涉及32125人次；门诊统筹支出5224.98万元，涉及248769人次；生育定补支出213.62万元，涉及2149人次；意外伤害支出1288.44万元，涉及2414人次）。

二、主要工作开展情况

（一）全力抗击疫情，做好临时综合保障。

一是强化落实，积极响应防控方案。第一时间成立病毒防控工作领导小组，迅速执行《省医疗保障局省财政厅关于做好病毒感染肺炎救治保障工作的通知》（皖医保秘〔2020〕8号）和《关于应对病毒感染疫情临时新增基本医疗保险医疗服务项目的通知》，明确兜底政策，充分发挥基本医保兜底保障作用。二是救治为先，执行特殊报销政策。对确诊为“病毒感染肺炎”的患者，执行临时特殊报销政策，对异地就医患者先救治后结算。将国家卫生健康委《病毒感染的肺炎诊疗方案》覆盖的药品和医疗服务项目，全部临时纳入医保基金支付范围。向医共体牵头医院四院和人民医院各拨付100万元，用于确诊和疑似患者费用预付工作。对于疑似患者医疗费用，参照确诊患者，执行同等住院报销政策。三是建立台账，执行防控日报制度。根据我区肺炎疫情发展动态及定点医院收治状况，建立疫情防控工作台账，按照区疫情防控指挥部决策部署，严格执行日汇报工作；建立全局职工疫情防控健康台账、疫情防控物资领取台账，严格管理，对防控物资领取和使用进行登记并坚持每日更新。四是驻点社区，做好疫情排查。年初二开始，组织17名党员干部驻点长安社区，协助做好高风险地区返乡人员隔离观察，小区进出人员登记测温，逐人逐户发放《疫情防控告知书》，梳理排查风险隐患。五是多措并举，扎实经办服务。积极推进网上办事，简化异地就医备案手续，方便企业办理医保事项。为确保业务正常办理，办事大厅对特殊慢性病申请、审核，新生儿参保、意外伤害等业务实行线上办理；转诊和特殊药品审批通过电话办理；生育备案实行网上登记，疫情过后补交材料，切实保障群众的急事难事能够得到及时办结。

（二）聚焦脱贫攻坚，抓好工作落实。

一是强化中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈问题、主题教育及各类检查发现问题排查整改工作，制订专门整改方案并扎实推动，确保取得实效。二是持续做好参保群众就医服务。积极督促第一、二医共体、开发区牵头及成员单位及时做好2020年非联网医院零星医疗费用审核兑付工作，为7月份国家脱贫攻坚普查奠定基础。派出工作人员驻点人保健公司监督指导“2579”补充医疗费用和医疗再救助审核兑付工作。三是严格落实医疗再救助“一户一策”政策。通过大数据梳理出2018年至2020年4月30日各乡镇街（含开发区）医疗费用个人自付3000元（在册贫困人口）、5000元（非贫困人口）以上的明细表以及各乡镇街（含开发区）三类人群（未脱贫户、边缘户、重点户）医疗费用个人自付明细表，点对点发至各乡镇街（含开发区）扶贫工作站负责人，帮助其梳理符合条件的人员，确保打赢脱贫攻坚收官战。截至目前，2020年度补充医保“2579”支付1206人次，补偿金额567.13万元；2020年度医疗再救助265人次，补偿金额385.68万元。四是实施“挂图作战”，开展“大走访、大调研”活动。结合决战决胜脱贫攻坚及国家普查实际需要，印发《区医保局脱贫攻坚“挂图作战”工作方案》、医保脱贫攻坚“抗疫情、补短板、促攻坚”专项行动实施方案、三类人群医保待遇保障政策落实排查及问题整改方案等文件，并在五月份开展“大走访、大调研”活动，全力推动工作落实。五是开展医疗保障“基层服务月”工作。六月份组织全体党员干部下沉到乡镇开展面对面、点对点的指导、帮助，围绕医疗保障政策、健康脱贫、民生工程等方面工作，聚焦医疗保障在基层管理中存在的堵点、难点，进一步优化医保服务，持续纵深推进医疗保障工作，补齐短板、落实贫困人口动态清零。六是强化政策宣传和业务培训。印制相关政策业务明白纸，先后对乡镇街分管领导和经办人员、区乡定点医疗机构领导和医保办负责人开展两次医保及健康脱贫政策宣传和业务办理培训。

（三）推进民生工程，完善待遇保障。

一是结合实际制订本年度我区医保四项民生工程并组织具体实施。严格落实市局及市区民生工程管理部门要求，做好各类业务报表的统计和填报，民生工程信息、图片及群众话民生等资料报送。二是做好2020年度城乡居民医保参保筹资工作。做好信息录入及维护，职工医保关系转移办理。加强与税务部门的协调沟通，核准2020年度全区城乡居民基本医疗保险参保人数，完成参保群众信息录入工作，截至目前，已完成752232人参保信息录入。三是督促指导保险公司做好大病保险和外伤住院医保业务承办。四是贯彻落实市城乡医疗救助政策、标准。会同相关部门共同制定我区2020年《区城乡医疗救助实施方案》，按月受理困难群众医疗救助申请，及时审批打卡发放。做好涉及医疗救助工作的来信来访、政策咨询等工作，接受社会监督。截至目前，2020年累计直接救助35266人次，发放救助资金1345.4万元。五是特困供养对象二次救助。对贫困人口中因病住院，经综合医保报销后，合规费用剩余较高的特困供养对象实施二次救助；对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者继续实施医疗救助，确保救助对象不因病致贫、因病返贫。

（四）打击欺诈骗保，提升监管实效。

一是开展2020年打击欺诈骗保专项检查。根据《市2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案》部署，对我区两机构一账户开展自查自纠；配合市局对四县三区基层医疗机构开展现场复查审核工作。二是扎实开展“双随机、一公开”工作。研究制定《区医保局统一随机抽查事项清单》和《区医保局2020年度“双随机、一公开”抽查计划》。顺利完成《市区医疗保障局医保定点医疗机构医保政策宣传情况检查》和《市区医疗保障局医保定点医疗机构医保违法违规行为检查》两项抽查任务。三是开展打击欺诈骗保宣传月专项工作。制定《区打击欺诈骗保维护基全集中宣传月活动实施方案》，成立领导小组及督导指导组，积极开展广场宣传和扶贫义诊。四是积极开展基金监管培训。6月初，就自查自纠、专项行动、村室管理等方面为全体工作人员进行专题培训。五是做好行政执法案卷自查自评。按照区依法行政工作领导组部署要求，完成了我局2019年度依法行政情况自评工作和2019年1月1日至2019年12月31日期间我局行政执法案卷自查自评工作。

（五）规范管理服务，优化工作效能。

1、加强两定机构管理，规范医药服务行为。一是对全区240家定点医药机构2019年度医保协议履行情况进行年度考核，根据考核结果签订2020年度医保定点协议。在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中严格把关、加强监管，对违反协议约定骗取医保基金的行为进行动态量化分级评定，促进医保定点机构遵守和履行协议责任。二是做好医保信息数据库维护。根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》及省局、市局相关要求，及时做好“两定医药机构”及医保医师、护士、药师数据库维护工作，上半年全区医保定点医疗机构76家，定点药房232家，医保医师2613名、医保护士2894名,药师232名已全部完成维护及报送。

2、提升服务水平，简化办事流程。一是协助建立与疫情防控需求相适应的业务办理流程。疫情期间，指导定点医疗机构开展各项医保业务线上办理，减少人员集聚。及时恢复参保群众特别是贫困人口非联网医药费用零星报销业务，确保及时获得医保待遇补偿。二是认真做好政务服务“三个一”工作，推行“一网办、一次办、一窗办”改革，全面提高“最多跑一次”事项比例。开通QQ、微信等线上受理渠道，放宽办理时限，办理慢性病申报、新生儿参保、生育保险、意外伤害、异地就医转诊等业务。三是以共管账户为抓手，管理好医保基金使用。与第一、二医共体及市人民医院签订协议，设置城乡居民医保基金共管账户，安排城乡居民股负责对城乡居民医保基金使用进行全程监管。简化办事和资金审批程序，进一步明确单据传递步骤和资金拨付时限，提高办事效率。

3、落实药品耗材招采制度,做好药品供应保障。一是督促供货企业做好病毒感染的肺炎防控治疗药品供应保障，指导医疗机构按照病毒感染肺炎基本医疗保险病种对照编码，临时新增服务项目，即时维护核酸检测与抗体检测项目价格。截止6月底，区发热门诊检测473人，其中住院检测55人次，医保基金支付0.8万元。二是认真落实《关于做好“17+13+X”种抗癌药惠民落地工作的通知》（皖医保发〔2019〕2号），关于“17+13+X”种抗癌药品“五确保、两考核”要求，实行单独核算预拨机制，并纳入指标考核范围，2020年上半年全区抗癌药采购12.6万元，医保局即时预拨，医共体按时回款。

4、强化政策宣传和业务培训。一是印制政策及业务明白纸，组织开展健康脱贫政策宣传、打击欺诈骗保暨扶贫义诊活动。二是积极参加市“打击欺诈骗保抖音短视频”大赛，组织拍摄、积极参选，获得三等奖。三是组织开展党风廉政建设暨业务培训，邀请区纪委监委同志做党风廉政建设专题培训。四是充分利用网络、媒体宣传平台，在学习强国、网络广播电视台、中国医疗保险网、市局网站、市民生工程网、皖西日报、新闻网、中安在线等多家媒体平台报道、宣传政策，取得良好的宣传效果。截至6月底，在各类媒体、报刊发表文章共计45篇，图看民生52张，积极宣传民生工程实施过程中的典型案例和经验做法，取得良好效果。

（六）落实“四送一服”，解决企业困难。

一是贯彻落实省、市、区“四送一服”集中活动要求，实地走访调研康复设备有限公司和市乳业有限公司。深入企业生产车间，详细了解企业发展现状、产品工艺、技术水平、发展规划以及存在的困难等情况。二是按照包联方案要求，深系包保企业，询问企业需求，开展政策宣传、咨询解读等工作，帮助企业解决实际困难和问题，为营造“四最”营商环境提供积极助力。三是助力复工复产。疫情期间，以电话、微信等方式与企业取得联系，了解企业复工前准备情况及复工后防控措施，力所能及的为企业送温暖、解难题。严格执行市《关于阶段性减征职工基本医疗保险费的实施方案》，确保参保职工在肺炎疫情期间正常享受医保待遇，为我区企业和职工复工复产营造良好环境。

（七）深化党建引领，推动干部作风建设。

一是常态化组织开展警示教育典型案例学习活动。把警示教育作为落实党风廉政建设的重要抓手，将“三个以案”警示教育、“不忘初心、牢记使命”主题教育融入党建活动。认真开展“严强转”专项行动，全面自查自纠，以查促改。二是全面落实党风廉政建设责任制。制定党风廉政建设主体责任清单，明确领导班子、科室负责人之间的责任，明确党员干部在党风廉政建设中的主体责任，落实“一岗双责”，确保党风廉政建设各项工作任务落到实处。三是加强作风建设，严肃工作纪律。制订日常绩效考核实施细则，严格工作纪律，切实提升工作效率。畅通投诉举报渠道，严肃监督执纪，准确运用“四种形态”，对违纪违法行为做到“零容忍”，形成不敢腐的威慑。四是建立领导干部窗口服务日制度。设立“干部服务”窗口，周三领导服务日活动，由班子成员轮流值班，推进局领导班子工作下沉、服务下沉，了解综合窗口目前的运作情况，进一步提升群众工作能力和为民服务水平。

三、下半年工作打算

（一）全力落实医保扶贫政策。一是按照挂图作战要求，以开展医疗保障“基层服务月”活动为契机，进一步加大医保扶贫特别是我区补充医保2579、补充医疗再救助一户一策政策落实力度，实现医保扶贫问题动态清零。二是做好9月份即将开展的脱贫攻坚国家普查医保方面业务保障工作。

（二）严格执行医保市级统筹待遇保障政策。按照省市主管部门规定，认真做好医疗保障政策在我区具体落实工作，监督、指导“两定”机构、商业保险公司准确执行各项医保政策，维护参保群众权益和医保基全。

（三）扎实做好医保民生工作。扎实推动医保四项民生工程我区实施工作，及时发现并解决存在的问题，不断提升运行效率，使有限医保基金发挥最大的报销效益。配合税务部门做好2021年度城乡居民医保参保筹资工作，负责信息录入及维护，职工医保关系转移办理。协调区扶贫局、民政局、退役军人事务局、卫健委做好五类人群2021年度城乡居民医保参保补贴工作。

（四）深入推进医保支付方式改革。进一步完善评估医疗机构推进医保支付方式改革落实情况的建设机制，重点在围绕按病种付费、总额控制、DRGS等方面制定阶段性建设目标，进一步提升城乡居民医保基金使用效能。

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***社会保险事业管理局是旗人力资源和社会保障局的二级参公事业单位，单位级别为正科级，是全旗社会保险业务的经办机构，承担着全旗的基本养老保险、医疗保险、工伤保险和生育保险业务的开展工作。

内设机构有10个股室，即：办公室、基金财务股、稽核审计股、城乡居民养老保险股、企业养老保险和待遇发放股、机关事业养老保险股、职工医疗保险股、城乡居民医疗保险股、申报登记和个人账户管理股、工伤生育股。人员编制为27人（其中：合作医疗4个编制），现实有人数20人。

二、2017年重点工作简要回顾

2017年，全旗城镇职工养老、城乡居民养老、职工医疗、居民医疗、工伤保险、生育保险参保覆盖人数分别达到5233人、29629人、10483人、17226人、6430人、6330人，圆满完成了年度任务目标。一是积极推进落实扩面征缴和全民参保登记计划工作，建立多部门合作机制，集中开展社会保险政策咨询活动，通过现场悬挂标语、发放宣传单（册）、一封信等形式，采取“入户宣传、阵地宣传、媒体宣传”三管齐下的全方位宣传模式，提高了征缴效率和信息数据采集率，数据共享机制建设不断加强；二是完成了机关事业单位和企业退休人员待遇调整工作，调整后月人均养老金分别达到5017.71元和2243.45元；三是完成城乡居民医疗保险整合工作，将原新型农村牧区合作医疗办公室职能、机构、编制整体划转至我局，统一管理；四是我旗36名区内异地居住人员和56名区外异地居住人员已全部录入了自治区异地就医管理信息系统。三家“两定机构”（正蓝旗医院、原德仁堂药店、原哈中心药店）已实现区内异地刷卡。正蓝旗医院已完成自治区内、外异地就医结算系统接口改造，正式开展异地就医结算工作；五是完成机关事业单位在职在编人员的养老保险核定及人员信息录入工作；六是深入贯彻落实“同舟计划”，与劳动监察部门共同督促建筑施工企业参加工伤保险，截止12月底，全旗建筑企业9家，其中在建2家，新建7家，均参加工伤保险且按工程总造价的千分之一一次性缴纳保费，参保率达100%。

三、存在问题

（一）历年欠费问题。截止2017年底，我旗三户农垦企业欠缴1996年1月至2017年12月单位承担保费本金10871.76万元。其中五一种畜场欠缴6373.77万元；黑城子示范区欠缴3101.7万元；阿尔善图牧场欠缴1396.29万元。

2017年度，五一种畜场应缴741.77万元；黑城子示范区应缴429万元；阿尔善图牧场应缴165.91万元。

（二）不能按期享受养老保险待遇问题。因三家国有农牧场欠缴养老保险费，共有155名职工达到退休年龄未办理退休手续。其中：五一种畜场2016年度达到退休年龄未办理退休手续55人，2017年度49人。黑城子示范区2017年达到退休年龄未办理退休手续27人。阿尔善图牧场2016年达到退休年龄未办理退休手续14人，2017年度10人。欠费问题将影响农垦企业到龄职工不能按时享受养老保险待遇，存在稳定隐患。

（三）工作人员短缺问题。目前，我局实有人数20人（近期调动2人，实有18人），其中：退居二线3人，领导班子3人，现实有在职工作人员12人，公益性岗位5人，社区民生志愿者5人，聘用制职工4人。社会保险工作涉及参保人员基本资料和大量的业务数据以及基金管理使用工作，各项业务工作必须做到准确详实，人员短缺问题亟待解决。业务人员兼职过多岗位致使各业务之间不能形成相互制约，不能科学设置岗位。2018年，我旗社会保险各项工作将面临更加繁重的任务，养老保险全国统筹前准备、机关事业养老保险制度改革、城乡居民医疗保险制度整合统一等工作急需工作人员，随之业务量也不断加大，我局现有人员编制已远远不能满足目前工作的需要，一定程度上影响到了我旗社会保险事业的进一步发展。

四、2018年工作思路

（一）全面推进社会保险各项改革。一是进一步巩固“全民参保登记计划”工作成果，实行全民参保数据动态实时更新，与就业部门共同做好失联人员核查比对工作（失去联系2416人），确保不落一人。二是进一步加大机关事业单位养老保险制度改革工作，做好测试库系统本地化运行调试等工作，按照单位现有在编人员，核定2014年10月1日以来单位和个人缴费情况。按照养老金标准，做好2016年、2017年养老金清算补发和退休人员接收工作，6月底前完成此项工作。三是扎实做好养老保险全国统筹准备工作，完成职工养老保险待遇系统发放信息整理工作，做好参保数据和统筹项目的核准工作。

（二）进一步做好养老保险工作。一是以全民参保计划为契机，坚持登记与扩面并重，以在我旗新落地投产的大项目、股份制和私营企业职工、灵活就业人员、个体工商户、进城务工人员以及被征地（草场）的农牧民为重点，加强与就业部门协调配合，将享受小额担保贷款的小微企业、创业园、创业孵化基地及其个人纳入社会保险。同时，按照盟行署时间安排要求集中开展扩面专项行动。二是全面做好城乡居民养老保险各项工作，推进城乡居民养老保险使用系统发放，2018年城乡居民养老保险财政补贴全部依据系统发放，加强与苏木镇党委、政府对接，将农牧民参加养老保险列入考核苏木镇、嘎查村的目标任务，提高参保缴费人数。

（三）做好医疗保险经办工作。一是继续做好异地就医结算工作，对我旗未进入联网的定点医疗机构，尽快协助做好纳入系统联网工作；二是加大社保卡制卡和发卡力度，积极与旗联社协调开通城乡居民制作社保卡绿色通道，扩大社保卡应用范围，实现待遇支付通过社保卡发放；三是深化医保付费方式改革，要与医院签订协议，在开展总额控制的基础上，积极推行单病种结算（包括自治区确定的83个病种在内的共133个病种），凡在当地二级医院能开展的病种，并且符合结算的，都要纳入单病种结算；四是认真贯彻落实行署制定的《实施办法》和即将出台的《锡林郭勒盟城乡居民基本医疗保险盟级统筹实施细则》、《锡林郭勒盟城乡居民大病保险实施办法》、《锡林郭勒盟城乡居民医疗保险门诊管理办法》三个配套文件，全力推进城乡居民医疗保险在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”；清理原来两个系统造成的重复参保和垃圾数据；五是落实城乡居民大病保险制度，按照“待遇就高不就低、目录就宽不就窄、筹资就低不就高”的原则，新制度待盟行署下发后执行。

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关键词：医保；医院；患者；管理；三方共赢

医疗保险制度是职工和居民享受基本医疗的有力保障，作为医保管理机构、参保人、医疗机构三方利益交汇点的医院，如何搞好医保管理工作就成了医院管理的重中之重。笔者所在医院作为重庆西部地区唯一的三甲医院，积极采用精细化管理措施，使得住院医保患者报销比例明显提高、次均费用得到有效控制，基本实现医保管理机构、定点医院、参保人三方共赢的局面。

1 建立了完善、有效的医保管理组织

建立了院长任组长，主管医疗的副院长任副组长，医务科、医保办、药剂科、信息科、护理部、设备科、临床科室主任、护士长等为成员的组织机构。重大事件由院长直接管理，其它事件由分管院长负责，医保办负责具体事务落实，临床科室指定一名兼职医保员参与医保管理工作，其它科室协作。

2 加强医保政策宣传学习

2.1向患者及家属宣传医保政策 医保办工作人员认真学习消化医保相关政策，将医保政策制成各种宣传资料，对住院医保患者及家属进行医保政策宣传和讲解。对前来咨询医保政策的患者及家属，耐心细致地讲解医保政策和规定，引导他们自觉遵守各项规定，尽量减少和消除他们对医保政策的误解和抵触情绪。

2.2对医疗人员进行医保政策指导 利用信息系统随时关注临床医技人员的诊疗行为，并有针对性地进行医保相关政策的宣传指导。

2.3全院集中培训医保政策 医保办每年组织3次以上的全院相关人员集中培训，并针对重要问题出题考试，强化他们对医保政策的理解和掌握。同时根据科室出现的问题，深入科室督促、指导、解惑释疑。

3 建立科学、全面的医保质量标准化管理体系

3.1签订责任书 以医保协议为依据，结合各临床科室具体情况及科室学科建设的发展，制定科学、合理的考核指标，并与科室主任签订责任书，以规范临床医师的医疗服务行为及提高医疗质量、保障患者。

3.2动态监控 医保办工作人员分别对临床科室是否贯彻落实了"因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费"的原则，实行网上动态监管。

3.3信息反馈及缺陷整改 对临床科室出现的问题，医保办工作人员及时与科室主任或护士长联系，指出科室出现的具体问题，并由科主任或护士长签字确认，协商改进办法，并限期整改。

3.4周报制度 针对科室出现的问题，一般情况每2w报医务部主任及分管院长，并在院周会上面对全院中层干部公布各科情况，起到了鼓励先进、督促后进的作用。

3.5多科室联动病历点评制度 针对个别医师不按协议规定用药或诊疗的行为，由分管院长组织，药剂科、财务科、医务部、医保办、涉及科室主任参与进行病历讨论，做出处理意见。对多次违反医保协议的医师，不仅要给予经济处罚，还要暂停处方权并在全院通报。

3.6严格药品异动管理 组建了抗菌药物临床应用管理工作组，出台了《合理用药管理实施细则》、《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物不合理使用处罚暂行规定（试行）》、《抗菌药物临床管理办法》、《抗菌药物联合整治工作方案》、《医嘱和处方点评程序和流程》、《抗菌药物合理应用责任书》。引进目前全国领先的临床安全合理用药决策支持系统软件，轻松规范临床合理用药。针对临床科室药品异动情况，及时与药剂科联系，并报告院长。药剂科对使用排名前10位的药品进行调控，对销售量大的药品生产厂家（供货商）给予黄牌警告；对超适应症用药（包括辅药品），且患者投诉多的药品，采取"休克法"，停止采购计划。由医务部组织对药品使用超常的医生，根据合理用药质询制度进行质询。奖惩制度遵循弱化经济处罚，强化行政处罚的原则。对个别违反管理制度的医生实行个别谈话，院内公示、直至暂停处方权。

3.7采取有力措施，减少医师出错机会 为减少医生在诊疗过程中出错机会，医保办根据医保协议撰写了"门诊特病注意事项"、"医保政策临床医师工作手册"、整理了"限制性药品目录"，纸质版发放给各临床医师，电子版放在医院相关网络内，以便医师们随时查阅，门诊特病患者用医保卡或身份证挂号，通过网络提醒医生患者就诊信息，医师针对患者特病类型规范诊疗及用药。

3.8不定期下科室督查 医保办工作人员不定期下科室督查临床科室执行医保协议情况。通过督查，防止科室有变通、分解或串换目录的现象发生。

3.9严格患者身份核定及知情同意 患者入院后医保办即要求其复印身份证、医保卡交科室保存，并要求医生、主管护士确认患者身份并签字，防止了冒名顶替住院事件的发生；根据患者情况，确需使用自费药品、检查及医用耗材的也必须征得患者或家属同意并签字确认，既减少了患者的经济负担，又减少了医患纠纷案件的发生。

3.10医保考核指标执行情况月报制 医保办每月初将临床各科室完成医保考核指标情况进行分析，将各科室指标完成情况及医保办分析报告交医务部主任、分管院长、院长，分管院长或医务部主任在科主任会上宣布，同时在医院简报上公布，起到了鼓励先进，督促后进的作用。做得差的科室常常会主动给医保办联系，商讨改进办法。

3.11积极主动与医保管理部门协调沟通 针对临床医疗服务中的具体情况及在执行医保政策过程中的实际案例，提出完善和改进医保工作的合理化建议，与医保管理部门积极沟通协调，争取医保管理部门的支持。

4 指标对照及效果评价

作为渝西片区唯一的一家三甲医院，2012年积极采用以上精细化管理措施，使医院医保各项指标完成较好，医保报销比例明显提高，次均医疗费用得到有效控制，全自费指标降到一个较低的比例，现将2011年与2012年相关指标对照如下。

4.1报销比例明显提升 参保人员的报销比例从2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21个百分点。其中患者周某达到了最高报销比例：91.94%，切实减轻了患者负担。

4.2次均费用增长速度放缓 2012年较2011年只上升了2.6%，与往年平均增长5%的速度相比较，增速有明显下降。

4.3平均住院床日明显下降 2012年平均住院床日10.25d，较2011年的11.7d，减少1.45床日。按年住院患者3.4万人次计算，床位费以每日35元计算，患者共减少床位费支付640900元，医保基金少支付床位费97 6140元。

4.4住院患者全自费负担费用明显降低 全自费指标从2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15个百分点。

4.5住院患者抗菌药物使用情况得到有效控制 2012年医院抗菌药物药占比13.75%，急诊抗菌药物使用率﹤30%。

5 总结

医院对医保住院患者管理，由于组织领导坚强、宣传到位、措施得力、奖惩逗硬，取得较好的成效。实现了医疗保险基金节约，住院患者实际报销比例得以提升，患者对医院的满意度大大提高，真正达到了医保管理机构、医保定点医疗机构、住院患者三方共赢的效果。

参考文献：

[1]宋海洋. 医保办公室在医疗保险政策及管理中的作用[J]. 劳动保障世界， 2009， （7）； 93-94.