加强医保基金管理范文

导语：如何才能写好一篇加强医保基金管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词:监督;管理;扩面;保障;待遇;支付

医疗保险基金是保障整个基本医疗保险制度正常运转的基础,事关参保人员的切身利益,是群众的“保命钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息的公开化,如何加强医疗保险基金管理,确保其安全有效运营,已成为当前研究的一个重要课题。加强医疗保险基金管理,当务之急应做好两件事,一是做好外部基金监管,二是加强内部基金控制。通过制定规则、加强监督、信息公开等一系列制约手段来保护参保者的利益,从而为基金管理创造良好的外部环境,以确保基金安全运行。

在医疗保险基金管理的过程中,有效的行政监督将对基金运转方向起到正确的引导作用。《社会保险基金财务制度》中明确规定“劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收支和结余情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并向政府和基金监督组织报告。”这一规定界定了基金监督的主要部门、基金监督的范围以及基金监督结果的处理过程。

医疗保险制度建立之初,国务院[1998]44号文件就明确提出“统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,以加强对基本医疗保险基金的社会监督”,这项规定体现了基金监管的社会化职能,如何运用好这项职能,对于加强医疗保险基金管理具有深远的意义,因为这种来自于不同群体的基金监督组织可以从不同的角度审视监督医疗保险基金管理使用情况,促使经办部门更全面的管理老百姓的“治病钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息公开化作为参保人员有权了解基金收支动向,监督基金使用,以维护自身的利益,这种合理知情权,要求医疗保险经办部门及时向社会公告基金收支和结余情况,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社会监督。因此,笔者认为主要从以下几个方面入手:

一、扩面征缴,不断扩大基金规模

一抓缴费基数的申报稽核,保证缴费基数“应报尽报”,保证基金的合法来源;二抓基金收缴,采取灵活缴费形式,确保基金“应收尽收”,增强基金抗风险能力。要确保扩面征缴数据的真实性,扩面征缴任务制定不合理,尤其是任务指标偏高将可能导致数据虚高而失真,为避免此状况的出现,应着重抓好“两个结合”。一是扩面征缴需结合不同地方实际。各地工农业发展规模不同,经济水平参差不齐,导致医疗保障各险种发展态势不一致,工业发达地区职工医保容易扩面征缴,农业为主地区新农村合作医疗容易扩面征缴,老城镇居民医保容易扩面征缴,而相对来说流动性大,工作不稳定的人群基金征缴的难道就大一些。二是制定扩面征缴任务需结合不同时段的实际,根据情况变化做相应的调整。扩面征缴随时间发展态势当为抛物线形,即早期由于政策了解少,医疗保障险种少,扩面征缴有一定难度;中期,随着政策的广泛宣传,广大民众医保参保意识的增强,扩面征缴相对容易。但是,目前随着医疗保障逐渐走向全覆盖,加上金融危机的负面影响,扩面征缴难度再次加大。

二、加强管理,确保医保基金安全运行

(一)医保基金是“救命钱”,应谨慎科学使用。

城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。基金筹集后,一部分划入个人账户用于门诊治疗,其余部分用于职工住院治疗;城镇居民基本医疗保险基金由各级财政补助和个人分不同情况缴纳筹集,基金筹集后一部分用于居民门诊治疗,其余部分用于居民住院治疗。由此可见,医保基金的总数是有限的,其作用为参保对象出现疾病时用于疾病治疗是“救命钱”,不可以滥用。一定要明白基金必须慎之又慎的使用,保证每一分钱都用在刀刃上,用在人们群众最需要的时候。

(二)加强监察的力度,及时查堵漏洞。

目前由于种种原因,在医疗保险基金的管理上确有骗取医保基金、滥用医保基金现象的存在。当前通过超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内服务项目、造假病历挂床、分解住院等手段骗取医保基金、允许个人账户刷生活用品滥用医保基金等违规现象屡禁不止。因此有关管理部门应该加强监察的力度,注重从源头上及时查堵漏洞,确保保险基金每一分钱的使用都必须做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容许有骗保、诈保的现象出现。

(三)用制度规避风险,科学实施监管。

医保基金的管理是整个医疗保险工作的核心问题,实行全民医保后,将有大量高风险人员进入社会统筹,对医保基金支付能力是巨大挑战,最大限度地保证医保基金合理使用,成为顺利推行全民医保工作的关键之一。有无健全的医疗保险基金管理机制,有无人品正、业务熟、作风硬、守规矩的基金管理队伍,能否对医保基金实行有效的监督管理,是医疗保险能否健康运行的关键环节。能否管好、用好、控制好医保基金,从某种意义上说,可能比征缴还难、还重要,“三分征缴、七分管理”,就是精辟的概括。在稳步推进医疗保险健康发展过程中,必须自始至终把基金监督管理作为各项管理的核心和重中之重来抓实抓好抓到位。

(四)明确基金管理要求,保障基金使用安全。

基金管理是手段,实现医疗保障是目的,基金管理部门应该结合国家有关规定,进一步明确管理要求。一是医疗保险基金要纳入财政专户管理,做到专款专用,收支两条线,任何单位和个人不得挤占挪用,任何一级领导都无权乱批条子,不能搞“体外循环”,医疗保险基金只能用于保障参保人员的基本医疗,结余部分除留一定的储备金、周转金外,只能用于购买国债和定期存款,不能用来搞投资、买股票;二是统筹基金要以收定支,量入为出,保证收支平衡;三是医疗保险经办机构的事业经费不能从基金中提取,由各地财政预算解决;四是建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和审计制度;五是要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗方代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,并定期向社会公布基金收支情况,加强社会监督。

三、做到平衡收支,确保待遇支付

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应当看到，这些年来，国内外经济形势复杂多变、工业化城镇化快速推进，农业资源环境约束不断增强、生产要素价格持续上升，全球气候变化影响加深、农产品市场波动加剧。在诸多困难背景下，取得粮食生产“八连增”、农民增收“八连快”，实属不易。更应当看到，这些困难和不利因素仍将长期存在，今后保持农产品供求平衡的任务将更加艰巨，促进农业发展、保障粮食等农产品供给绝非易事，稍有闪失就会影响经济发展和社会稳定大局，必须加快推进现代农业建设，不断提高农业综合生产能力。

实现农业持续稳定发展、长期确保农产品有效供给，靠继续消耗农业水土资源余地越来越小，靠不断增施化肥农药越来越难以为继，根本出路在科技。农业科技是确保国家粮食安全的基础支撑，是突破资源环境约束的必然选择，是加快现代农业建设的决定力量。同时，促进农民收入持续较快增长，不仅要继续强化提价增收、补贴增收、务工增收，也要更多地通过农业科技进步，提高土地产出率、资源利用率、劳动生产率，实现增产增收、提质增收、节本增收。因此，巩固和发展农业农村好形势，必须尽快转到依靠科技进步和提高劳动者素质上来。

当今世界，新的农业科技革命正在蓬勃兴起。我们必须把农业科技摆在更加突出的位置，推动农业科技跨越发展，为农业增产、农民增收、农村繁荣注入强劲动力。要大力增强农业科技创新能力，加强农业基础性、前沿性科学研究，抓好生物技术特别是优良品种培育，抢占农业高科技制高点；要加快科研体制改革，推动资源整合，着力解决科技创新和农业生产脱节问题；要大力加强农技推广体系建设，稳定和强化基层公益性农技推广机构，加快发展社会化农技服务组织，着力解决“最后一公里”问题；要积极发展现代种业，加快培育一批育繁推一体化的大型种子企业；要积极发展农机装备业，加大农机具购置补贴力度，全面提高农业机械化水平。

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但据调查显示，参加投保的人员中，老龄化的速度明显地在提升，医疗保险基金正面临着严重的风险；此外，随着社会化进程的不断加快，老年人的赡养比例呈现出一定的失衡现象，针对这一问题，如果不及时采取有效的措施予以应对，任其发展下去，则后果不堪设想。第三，医疗保险基金监管系统有待进一步完善，一些骗取医疗保险现象费的现象依然非常严重。从实践来看，一些定点医疗机构一味地追逐经济效益，在具体实践中采取了不正当的手段来骗取医保基金，因而造成了医疗保险基金的大量流失；同时，医院和患者之间相互合谋，套取了大量的医疗保险基金。部分医务人员为使患者套取医疗药品更加方便，将“目录外”的药品改成了“目录内”的药品；此外，还有以药易物，来骗取医疗保险基金的现象；有些参保职工，弄虚作假，通过挂床住院等形式，来恶意透支医疗保险费用；更有甚者，故意延长其住院的时间，故意进行重复检查和治疗，因此造成了大量的医疗保险基金流失。

医疗保险基金管理中的问题成因

针对目前我国医疗保险基金管理中存在的问题，笔者认为，其成因主要表现在以下几个方面：1、现行的医疗保险管理体制的设计不完善，从而降低了我国医疗保险基金的管理水平。从实践来看，目前我国的医疗保险方面的法律法规还不够健全，导致医疗保险基金管理上缺少一些必要的强制措施，以至于有时力不从心。从我国的参保制度上来看，部分地区没有强制参保的规定，参保人员可以自由选择参保与否，这将导致身体不健康的人积极参保，而身体状况良好的人不参保或少参保。这种现象造成的后果是：医疗保险的覆盖面小，且保险基金的收入逐渐减少，医疗保险基金的支出增多。2、虽然我国医疗改革在不断的深化，但部分地方因经济问题而难以实现信息化管理。据调查显示，目前我国一些地区商未实现医疗保险基金管理的微机化，多数资源数据仍然沿袭着传统的管理模式。由于医疗保险费用的支出很少使用计算机系统来实现监控和管理，防监用及反欺诈预警系统更是不完善，因此，医疗保险基金的管理技术水平相对比较滞后。对于这些地区而言，信息化管理水平的低下成为现代医疗保险基金管理的桎梏。3、医疗服务方面的原因。一般而言，医、患双方是医疗保险的主体，同时也是实质意义上的经济人，因此在医疗过程中总会追求自身利益的最大化。为了达到追求利益的最大化之目的，医、患双方便达成了一种默契，即形成利益共同体。从实践来看，医疗过程中多存在着公费药品及项目占总费用比例过高等现象，甚至还存在着以药易药等问题，进而加大了医疗保险基金的管理难度，医疗保险基金的支付压力不断地增加。

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一、进行医保基金财务内部控制制度的完善具有的实际意义

具体有以下几点：其一，进行医保基金的财务内部控制度的完善是保证医疗保险事业继续发展的基础。其二，能够借用对相关的医保财务的内部控制制度的建设，有利于提升最高管理层进行标准化以及制度化水平的提升。其三，对于基金风险的防范具有积极的意义。

二、分析医保基金财务内部管理制度的基本现状

（一）医保基金筹集方式相对较多，难以统一管理

医保基金收缴方式多种多样，医保基金涉及的管理部门相对较多，并且需要走的流程也十分复杂，再加上各个部门信息传达不及时，因此可能会出现延迟等问题，导致医保基金管理相对困难。

（二）医保基金增值能力相对较低，难以保障基金收支平衡

医保基金的增值能力十分有限，资金筹集形式主要是采用现收现付制。医保基金收支主要是由医保管理机构独自运作，而地方相关财政也没有列入补助行列，再加上参保单位经济效益与缴费意识都相对较低，难以保障基金足额到账。

（三）医保基金筹集成本相对较高

医保基金筹资成本相对较高，有些地方区域可能会存在资金挪用等违法行为，再加上当前医疗机构行为不够规范，使得基金管理产生较大问题。

（四）管理方式仍然不够完善

由于医保基金收缴程序与流程相对复杂，因此可能会产生数据传递延迟等状况，再加上财务对账制度仍然不够完善，会计核算业务量十分庞大，会计电算化资金管理模式与方法有待改善，应当及时对医保基金进行调整与管理，加快会计电算化与网络信息化建设，从而保障医保基金的稳定运行。

三、完善医保基金财务内部管理制度的应对策略

（一）增强对基金筹集的监督和管理，确保基金稳定运行

应当根据国家相关法律法规与基金财务政策对医保基金财务进行严格管理，并使用地税协议委托的形式进行医疗基金收缴，地税协议委托的主要特点是收缴成本相对较低和资金缴纳率相对较高。构建完善的监督管理机制和体系，确保医保基金的稳定运行，构建网络监管平台，通过网络平台监测医疗基金的动态变化。借助于医保网络平台能够定期监测医保病人的实际状况以及用药效果等，确保病人的基础权利不受到侵害。借助于网络平台能够清楚的了解到基金筹集、使用、存储以及支出等状况，使得资金支出和收入明细更加透明化，保障了医保资金的安全，当出现基金截留与挪用等违反国家法律法规行为时，应当立即进行追查，并追究相应的法律责任。

（二）加强对基金使用和分配的管理，维持着基金收支平衡

根据我国当前医保发展的实际状况，制定相应的医保基金保护政策，使得医保基金使用与支出更加规范化，制定处罚标准，若是出现违反法律法规的行为应当严格按照相关法律法规处罚当事人。与此同时，还应当对医保组织机构进行定期或者不定期检查，当发现问题时应当立即进行处理，避免出现更大的违纪行为。当出现问题时地方相关财政部门与政府部门应当和银行进行相互协调，并严格按照标准要求做好医保基金管理业务。对于医保基金的使用与分配都应当加强管理，减少基金管理出现超支或者结余等状况，维持着基金收支平衡。

（三）提高资金投入力度并建立健全财务审查机制

地方相关政府部门与财政部门应当加大医保资金投入力度，建立健全地方财政补贴制度，使得财政支出比重逐渐提升。开拓医保资金筹集渠道，加大医保资金投入，不断拓展社会保险的覆盖范围，并开拓至合资与私营企业等。建立健全会计管理制度与机制，使得财务账簿更加准确和真实，从而能够全程记录着基金的使用状况。形成财务内审机制，定期审查基金账目与会计凭证以及账户使用等，要求银行账户实际支出与实际收入相符。与此同时，还应当不定期的核实医保结算数据以及报销数据等基金业务数据，保障财务支出与收入符合真实状况，从而确保医保基金稳定且健康运行。

（四）积极推行会计电算化在财务管理中的应用

积极推动会计电算化在财务管理上的应用，让财务管理与核算更加的快捷和准确。会快电算化管理使得会计核算更加的标准和规范，有助于提升财务管理的基本水平。由于医保基金资金量相对较大，再加上所覆盖的范围相对广，而资金核算任务量也十分巨大，借助于会计电算化能够及时并准确的处理财务信息，规范财务凭证填制。因此，各大区域应当积极推行会计电算化，使得财务管理工作趋向于网络信息化。

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（一）加强领导，落实责任

区成立新华区城镇居民基本医疗保险工作领导小组，建立联系会议制度，与各镇街道（管委会）签订年度目标责任书，把城镇居民基本医疗保险纳入政府目标考核体系，以加强对此项工作的组织领导。

（二）广泛宣传，深入动员

采取多种有效形式，深入宣传居民基本医疗保险各项政策，引导城镇居民增强参保意识，提高广大城镇居民参加城镇居民医保的积极性。一是专门成立了宣传动员小组，实行分片包干、责任到人，深入各镇、街道，各单位、个体工商户、学校、社区居民家中逐门逐户进行宣传。二是充分利用新华公众信息网和手机短信相关信息；在临街、广场等设立咨询台，发放宣传资料、现场解答等形式，广泛宣传参保目的意义、筹资政策、保障水平及待遇支付等相关内容。三是联合教育部门作出统一部署，积极做好各中小学学生参保登记工作，实现全区中小学生全员参保。

（三）网络覆盖，强化服务

2010年，我们将尽快实现医保经办机构与社区平台、医疗机构以及缴费网点的全面联网，同时在社区建立公共服务信息共享平台，实现参保人员医疗信息共享，医疗费用直接结算，居民登记参保、信息变更、政策咨询、就医管理一条龙、一站式服务。一是以社区劳动保障平台为依托，以管理信息系统为支撑，建立社区医保服务网络平台。把宣传医保规定、提供政策咨询、汇集医保信息、经办医保业务、监控费用支出等延伸到社区平台；二是完善信息化办公手段，提高业务数据电算化管理水平，推进基金管理规范化和科学化。三是利用金融系统的网络资源，开展社会化服务,方便居民缴费。四是加强经办机构和社区经办人员业务培训和考核，建立经办机构与社区服务机构职责明确、相互衔接的服务体系，强调服务意识，不断提高服务质量，为广大参保居民提供方便、高效、优质的医疗服务。

（四）规范管理，严密监督

去年以来，区城镇居民基本医疗保险管理办公室严格执行《平顶山市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》等社保基金管理的各项制度，将医保基金纳入社保基金财政专户，实行单独建账、单独核算，切实做到了应收尽收、管理规范。今年，我们将充分借鉴其他社保基金监管的做法和经验，加强基金管理，确保运行安全。一是建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计等制度，促进基金管理的规范化、制度化；二是合理确定基金的支付范围和比例，加强医疗费用支出管理，提高基金使用效率；三是建立基金风险防范和预警分析机制，增强基金的抗风险能力；四是加强经办机构内控制度建设，强化对基金的财政监督、审计监督，有效控制基金管理风险；五是建立基金管理使用情况公示制度，定期向社会公布城镇居民基本医疗保险基金收支、结余情况，主动接受社会监督；六是建立健全医保基金责任追究制度。财政、劳动、审计、监察四家部门定期对城镇居民基本医疗保险基金收支情况进行监督检查。

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（哈尔滨爱尔眼科医院有限公司，黑龙江哈尔滨150076）

摘　要：医保基金是国家统筹建立的用于提供医疗服务保障的公益性基金，其管理效率和效益直接关系参保人群的切身利益。对医保基金进行预算控制，能够有效解决当前医保基金管理的某些问题，增强医保基金使用效率。本文将就医保基金的预算管控问题进行研究，并提出相关措施建议。

关键词 ：预算控制；医保基金；稽查；信息化

中图分类号：F275文献标志码：A文章编号：1000-8772（2015）25-0181-02

一、预算控制模式对医保基金监管的重要意义

早在2010年，国务院就颁发了《关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号），推动将医保基金纳入预算管控体系。2012年，人社部、财政部和卫生部联合下发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70号），推进和深化医保基金预算管理。对于医保基金而言，实施预算管理是对公共资源管理和使用的回归。医保基金作为一种公共和公益资源，政府不仅需要承担管理职能，而且必须相应地接受监督，这样才能够达到权责的统一，形成管理的闭环。之前许多地方政府将医保基金放入银行代管，这无疑使得医保基金逃离监管范围之外，给不法分子予以可乘之机。同时，实施预算管理能够对医保基金进行合理的管控、协调和分配，最大限度发挥医保基金的效用，避免医保资源的浪费，促进医疗服务制度化、规范化和合理化发展，保障医疗公平。

二、预算控制模式在医保基金监管中发挥的作用

（一）管理收束作用

预算是一种资源分配计划，它能够科学合理的统筹调度资源，并使之发挥出最大效用。在医保基金的管理使用上，要通过预算编制对医保基金的支出构成进行科学合理的测算，既保证参保人员的合法权益，又要避免医保基金的无端浪费。借助预算控制能够遏制医院随意支出使用医保基金增加收入的冲动，促进医保基金支出合理化、规范化。人社部、财政部、卫生部2012年启动实施的医保付费总额控制管理模式，就旨在规避医保基金滥用、浪费的风险，通过指标分解、超支分担等方式，增强医院在医保基金使用中的主体责任，对医院的医疗服务行为起到约束和监督的作用。

（二）财务监督作用

预算控制的一项重要职能就是财务监督。发挥好预算控制的这个职能，就能够有效促进和推动医保基金管理使用合法、健康、阳光、透明。预算监督主要体现在三个方面：医保基金预算的编制，医保基金预算的执行和医保基金制度、财经纪律的执行情况。而且，预算监督涉及多个部门，人大、财政、审计、纪检监察等部门被赋予各自相应的预算监督职能，这就从主体上扩大了监督范围。预算控制的这种财务监督职能，如同悬在医保基金管理单位和管理者头上的利剑，让心怀不轨的不法分子有所顾忌，不敢越雷池半步、胡作非为。如有的医生在诊疗过程中通过开高价药、大处方、全检查的方式，增加医院收入，亏蚀医保基金。这些就有必要通过预算结算审计等方式进行监督和问责。

（三）政策导向作用

预算体现的是一种计划性，是前瞻性的将统筹资源进行合理分配、调拨、管理和支出使用的一种规划。在部门预算中，预算的这种计划性由于政府自身的特殊性更多地被赋予政策导向职能。当医保基金纳入预算管理控制模式之下，预算的这种政策导向功能将更加凸显出来。就医保基金而言，其本身的公共性和公益性就决定了政府在资源统筹和分配过程中的地位和作用，由于医疗资源的稀缺性和普通民众偏弱的抗疾病经济能力，使得政府必须通过合理的政策调控来最大限度发挥资源的效用。预算控制恰好就能够体现出政府的这种政策控制和导向能力，如政府在大病医保、住院诊疗、基本药物目录上的预算投入等，就体现出政策对于贫困群体的关怀和倾向性。

（四）统筹协调作用

医保基金是社会统筹资源，将医保基金纳入预算管理控制之中，有助于统筹协调和调配医疗资源。如当前存在的大医院和中小医院资源分配不均的问题，由于大医院基础设施完善、诊疗设备齐全先进、医务人员业务素质精湛等，使得病患在初诊选择时，会尽量选择医疗服务能力和接待能力更为突出的大医院，这就使得本来因为就诊患者不多的中小医院更加捉襟见肘。但中小医院尤其是社区医院、乡镇卫生所（站）在医疗体系中又是不可或缺的重要组成部分，因此有必要通过预算这种控制管理模式来统筹协调医疗资源，以促进医疗资源使用优化。如当前对社区医院、乡镇卫生所的医保预算投入和报销政策比例都体现了预算的这种统筹协调功能。

三、完善预算控制模式对医保基金监管的对策建议

（一）科学提高医保预算编制水平

预算编制是预算管理的基础和关键，预算编制是为医保基金管理和使用规划和确定科学的方向。就医保基金而言，要本着“以收定支，总额控制”的原则科学编制年度医保预算。预算的编制要结合本地区的医疗资源、群体规模、参保人数、物价水平、离退休人员规模、地方政策、疾病谱等情况，并研判近几年医保实际总额支出及支出构成，全面综合各类因素后科学合理编制。预算编制过程中要注重沟通与协商，各级政府、医保部门要充分动员与沟通，增强上下之间的沟通与互动，提高预算编制的准确性。同时，要广泛征求定点医疗机构、参保人员、相关行业专家等的意见建议，夯实医保预算的群众基础。

（二）加强基金监管和财务稽查

预算执行和绩效管理也是预算管理中的重要内容。医保基金监管主要是做好几个方面的工作：一是做好医保报销审核工作。医保报销支出是医保基金支出的主要构成部分，要结合预算指标和政策要求，对报销账目进行仔细审核，纠正和控制不合理的预算支出。二是要加强各类稽查工作。如加强住院稽查、跨区域转院等工作，看住院、转院等是否符合要求、手续是否齐全，是否存在小病大治、大病不治、过度医疗等问题。三是要合理控制药费支出。药费是诊疗费用中的一项重要支出，要关注是否存在开高价药、滥开药等问题。同时，要加强对定点医疗机构的监督和管理。此外，要注重医保基金预算管理的制度建设，看制度是否符合政策规范、要求，是否齐全，通过制度来保障预算管理的实施效果。

（三）构筑信息化的预算控制管理模式

诸多领域的实践证明，信息化能够激发和创造出新的活力，是一种新型的创造力和生产力。在预算管理领域，尤其是在企业预算管理方面，关于信息化控制和管理的应用已经非常普遍。在部门预算中，不少行政事业单位也开始部署和推进预算管理信息化建设。对于医保预算而言，由于涉及众多医疗服务机构、医保管理部门等，管理单位、管理人群、管理资金和管理信息的规模都非常庞大。构筑信息化的预算管理系统，并实现医保管理部门、医保单位之间信息的互联互通，有助于加强对医保基金管理和使用的监管，同时也能够通过数据平台进行挖掘和分析，便于医疗资源的统筹调度和使用。预算管理系统应当同其他财务系统实现功能对接，便于资源共享和服务扩充。

（四）抓好人员素质教育和政策培训

以往在医保基金的监管过程中仅仅关注执行人员的能力和素质教育是有失偏颇的，在医保基金的预算管理过程中，预算编制和预算监督人员的能力和素质对预算管理水平也有着非常重要的影响。要充分重视对预算编制人员、执行人员和稽查人员的能力和素质教育，加大培训力度、加强资源投入，培育出一批素质高、业务强、品德优、能吃苦的预算管理队伍，用坚实、优秀的人才队伍来夯实医保基金预算监管的基础。医疗保险是一项政策性很强的福利工具，在医保基金的运用和管理中要时刻关注政策的走向和变化，及时在预算管理中贯彻和执行政策。为此，应当加强对医保人员的政策培训，并做好信息公开和宣传工作。

四、结论

运用预算管理控制模式对医保基金加强监管，有助于科学合理使用医保基金，提高基金利用效率，保护参保对象的切身利益，引导医疗机构规范、健康管理，更好促进我国医疗卫生事业稳步发展。

参考文献：

[1]张文英.医保基金预算存在的问题及对策[J].财经界（学术

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关键词：医疗保险基金；风险预警机制；探讨；措施

目前，基本医疗保险基金风险预警机制的建立是医疗行业管理工作的重中之重，占据着极其重要的行业地位，已经得到了医保行业内部普遍的重视和关注。建立健全县市级医疗保险基金风险预警机制，对于医疗保险基金来说具有深远的影响，可以及时化解医疗保险基金中存在的风险性因素，从而推动医疗保险基金的安全稳健运行，实现基本医疗保险可持续保障的目标。

一、影响县市级医疗保险基金风险的成因分析

1.分级管理的运行体制风险因素医疗保险县市级规划是基于以往县级和市级分别统筹而出现的，此种规划模式的重在解决制度层面上的统筹，基金的财务管理依旧实施市级和县级的分级运作相关的经办财务部门对属地内的基金收支进行了统一化的核算。县市级财政专户管理模式中基金的引入，一定程度上会加大市级直接管理的基金量，基金风险管理也会随之增加；同时，可能使赤字运行的区县过于依赖市级，会严重影响到基金结余的区县工作的热情。区域之间的不平衡、不协调，势必会降低县市级医疗风险的自控意识，从而出现基金收不抵支的基金风险。2.财务管理能力的欠缺引发的基金风险因素在县市级规划之后，使医疗保险基金的财务人员普遍的锐减，人员的专业水平和技能素养普遍较低，并不符合医疗保险基金的财务管理需求，进而使财务信息出现了严重的不准确性，很难为基金风险管理提供必要的参考和依据，造成严重的基金风险管理漏洞。3.政策制度的不合理造成的基金风险因素在医疗保险管理工作中，《社会保险法》是重要的参照内容，对医疗保险基金的征缴和监督经办工作给予一定的制定性保障。但是，医疗保险覆盖面比较广泛，参保人数也比较多，进而使医疗保险政策体系过于繁琐复杂。比如在医保征缴政策中，对于部分困难企业和破产企业等都制定出不同的参保政策。医疗保险的保障范围和医疗行业的发展特点大大决定了医疗保险政策标准的多样性和繁琐性，进而造成了严重的医疗保险基金风险。

二、建立县市级医疗保险基金风险预警机制的具体措施

1.制定基金风险管理的责任分级体系县市级医疗在规划之前，各级经办机构是医疗保险基金风险管理的主要负责人，都能恪尽职守管辖好自身的职能。医保县市级在进行规划基金管理权限之后，使基金管理出现了极大地缺陷和问题。建立县市级医疗保险基金风险预警机制，可以大大提升基金的使用效率。县市级财务可以利用内部往来科目核算区县经办机构征缴和支付的医保基金量，针对基金结余情况进行深入的分析；如果区县没有完成资金的额，征缴任务，可以实施延续基金的拨付时间。由此可见，建立健全基金风险管理与经办机构的体系，可以有效提高医疗保险基金县市级规划的风险管理能力。2.加强医保财务分析与预警指标体系建设建立健全医疗保险基金运行分析制度，重点集中在全面分析预测基金运行现状和预警运行风险等方面。通过以往工作中的相关指标和基金运行状态的关联性来看指标体系的建设要包含以人均结余率、住院报销比例以及住院人均费用等方面的内容，并且利用曲线图和表格等形式展现出来，进行必要的对比和分析，以便于充分表现出基金实际的运行状况.与此同时，要不断加强征缴和稽查工作的开展，制定系统完善的医疗保险基金征缴机制，确保基金良好的支付能力。通过对基金收支结余的整体情况和预警指标来分析，要及时发现基金运行中可能存在的安全风险，并且采取切实可行的应对措施和解决方法，从而为县市级医保基金管理决策提供真实有效地依据。3.加强监督和宣传，规范医疗费用的监管行为第一，要加强医疗保险的宣传工作，提高社会大众对医疗保险制度的重视程度与认知程度，使参保人树立正确的医疗消费观念，并且根据自身的病情正确选择就诊机构，也就是要做到“因地制宜”。可以充分利用医疗卫生资源满足于基层医疗机构的消费需求，也可以将医疗费用控制在最合理的范围之中。制定社会监督激励机制，大力严惩医保违规行为；邀请社会监督人员，将网上监控与实地巡查有机地结合在一起，促进医疗保险服务行为的监督检查与考核工作目标的实现。此外，对于违规次数较多且情况严重者的定点机构来说，要实施一定的退出机制，对违规行为的举报者要给予相应的奖励，以促进社会各界人士都能积极参与到县市级医疗保险的监督工作上来，打造健康良好的医疗保险社会监督环境。第二，对医保基金的支出过程要实行全方位、多角度领域地监控，特别对于慢性病种费用、大病住院费用以及大型检查费用等。实行医疗保险费用专家会审机制，还要不断完善网络信息化的监管行为，县市级要充分借助于基本医疗信息的网络化传输系统，要对参保人在就医取药的过程中进行实时监控，实现事先预防、事中控制以及事后审核的目标。综上所述，建立县市级医疗保险基金风险预警机制势在必行，可以促进县市级医保基金的合理运作，增强医疗行业的经济效益和社会效益，注入崭新的生命力。因此，要深入分析县市级医疗保险基金的风险性因素，结合其实际情况，采取行之有效的治理措施，不断完善风险预警机制，提升防范医保基金的风险的能力，为医保行业提供更为广阔的发展空间。

参考文献

[1]马伟玲,孙婷,王俊华.我国大病医疗保险制度公私合作路径研究[J].苏州大学学报(哲学社会科学版),2016(4):34-40

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《意见》就整合城乡居民医保制度政策明确提出了六统一的要求：

一要统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。

二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资，合理确定城乡统一的筹资标准，现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。

三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步提高门诊保障水平。

四要统一医保目录。由各省(区、市)在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化，制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。

五要统一定点管理。统一定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。六要统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

《意见》提出，鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，提供一体化的经办服务。

鼓励有条件的地区创新经办服务模式，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务。

《意见》明确，城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。整合现有信息系统，做好必要的信息交换和数据共享，强化信息安全和患者信息隐私保护。

系统推进按人头、按病种付费等支付方式改革，推动形成合理的医保支付标准，引导医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。

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一、医保基金安全评估的目标和原则

（一）评估目标

科学设置反映医保基金安全状况的评估结构、评估方式、评估指标，动态监测医保基金安全状况，增强政策制定、经办管理和基金监督的预见性和针对性，防范和化解基金风险，促进医疗保险制度平稳、健康和可持续发展。

（二）评估原则

1、全面性。全面分析医保基金筹集、支付、管理、监督过程中存在的各类风险，形成科学的评估结构、指标体系。

2、重要性。区分不同指标性质，加大重要指标评估分值，充分体现关键指标在基金安全中的作用。

3、预防性。通过收支趋势，预测基金面临的风险，既要关注确保当期待遇支付，也要着眼基金长期平衡，做到静态和动态相结合、定量和定性相结合。

4、实效性。注重抓好对医保基金风险隐患的排查和整改，完善制度机制，强化监管措施，化解基金风险。

二、医保基金安全评估的结构和方式

医保基金安全评估结构分为四个模块，一是医疗保险基金筹集环节的安全评估，主要评估参保扩面状况、征缴预算等年度工作目标任务完成情况、基金收入基本趋势等。二是医疗保险基金支付环节的安全评估，主要评估基金支撑能力、当年收支匹配程度、重点项目支出变化趋势等。三是医疗保险基金管理环节的安全评估，主要评估医疗保险经办机构的内部控制制度建立、执行情况及基金资产管理状况。四是医疗保险基金监督环节的安全评估，主要评估当地医疗保险工作各部门、参保单位及人员涉及社会基金违法违规及查处情况等。评估工作由医疗保险行政主管部门负责牵头组织，财政、审计、监察等相关部门共同参与。根据评估工作需要，可以聘请会计师事务所、社会保险研究机构等有关专业机构和人员参加评估。评估工作按年度开展，采取本级自评和上级复评相结合的方式，由本级经办机构进行自评、上级组织复评。评估采取百分制，医保基金筹集、支付、管理及监督四个环节分值均为100分。四项内容各自评分，并按评分划定相应等级，按照评估分值由高到低评为安全、比较安全、基本安全、不安全四类。医保基金安全评估得分、评估类别、评估排序等形成评估结果后，由医疗保险行政部门在本辖区系统内进行通报，并报上级主管部门。医疗保险经办机构要建立基金安全定期分析制度，依据安全评估结果，深入分析影响基金安全的主要因素及风险动态走向，找准问题症结，提出整改措施，及时整改处理，促进完善政策制度，规范经办管理，有效化解基金风险。医疗保险主管部门要推行以风险为导向的基金监督模式，对不同评估类别的地区采取有针对性的差异化监管措施，合理配置监督资源，将评估分值较低的地区、险种列为重点监管对象，加大监督检查的频度和力度。

三、医保基金安全评估指标设置

医保基金安全评估指标采取定量指标与定性指标相结合的方式设置，基金筹集、支付采取定量指标评估，基金管理采取定性与定量相结合指标评估，基金监督采取定性指标评估。

（一）医保基金筹集环节

1、医疗保险覆盖面：期末参保人数/应参保人数任务×100%。三项保险的应参保人数=本地区人口数+应在本地区参保的流动人口数，期末参保人数即为评估期末实际参保人员数量。该项指标不仅可以评价医疗保险的覆盖程度，从各期数据对比还可以显示医疗保险扩面参保的发展趋势。

2、医疗保险参保人员实际缴费率：期末实际缴费人数/期末参保人数×100%。医保基金征缴过程中，会出现参保人员因缴费能力不足、流动到异地、企业关闭破产等原因不能持续缴费的情况,因此有必要统计分析实际缴费状况，评价医疗保险覆盖面的有效程度。在统计期末实际缴费人数时，要注意剔除在三个险种之间重复参保的人数。

3、医疗保险费征缴收入预算完成率：年度实际征缴收入/年度征缴收入预算×100%。该指标评估政府批复的医疗保险征缴预算完成状况。

4、上级财政补助资金到位率：（当年上级财政补助实际到账数＋补拨历年未到位数）/（当年上级财政补助预算数+历年补助未到位数）×100%。该指标评估上级财政补助资金是否及时、足额划拨到位，防止当地政府将上级补助资金挪作他用或平衡财政收支。

5、本级财政补助医疗保险资金到位率：（当年本级财政补助实际到账数＋补拨历年未到位数）/（当年本级财政补助预算数+历年补助未到位数）×100%。该指标评估按照新型农村合作医疗保险、城乡居民医疗保险补助政策，本级财政应当将本级财政安排的补助资金划拨到财政专户的进度。6、在职职工人均缴费基数占上年度城镇在岗职工平均工资比率：本年度参保的在职职工人均缴费基数/上年度城镇在岗职工平均工资×100%。该指标评估职工医疗保险缴费基数审核工作的成效。

（二）医保基金支付环节

1、医保基金结余可支付月数：基金滚存结余/基金本年度预算月均支出额。指医疗保险基金滚存结余资金静态支付额度，用以衡量基金存量保障支付的能力。其中城镇职工基本医疗保险基金结余是指统筹基金结余，不包括个人账户结余。

2、基金收支增长率比率：年度基金收入增长率/年度基金支出增长率×100%。用以衡量基金收支平衡能力的变化情况。职工医保收支额是指统筹基金收支数；其他基金收支数指基金收支总额数。

3、个人支付医疗费用比率：年度个人支付医疗费用金额/年度定点医疗机构发生医疗费用总额×100%。个人支付医疗费用是指除医保基金支付以外，患者个人自付的医疗费用。用以衡量定点医疗机构提供的医疗服务中个人负担状况。该项指标值越高，显示定点医疗机构提供医保范围以外的项目、金额越大，患者个人负担越重，背离医疗保险统筹原则的程度越大。

4、职工医保赡养系数：退休的参保人员人数/在职参保人员人数。用以评估医疗保险参保人员结构状况，赡养系数越高，显示现有缴费人员供养的不缴费人员越多，是影响医保基金支付能力的重要因素。

（三）医保基金管理环节

1、定性指标。医保基金管理环节的定性指标主要指医保经办机构的内部控制制度建立、执行情况,包括以下四个部分的内容。一是组织机构内部控制：岗位设置、授权管理、人员管理等方面管理情况，包括岗位设置是否体现不相容职务的相互分离，授权是否符合集权与分权相结合、执行与监督分离的原则，是否建立人员任职资格、交流轮岗和任职回避制度等。二是业务运行内部控制：业务操作流程情况，包括参保登记管理、缴费基数核定、费率确定、账户管理、定点服务机构管理、待遇领取资格确认、待遇审核、待遇支付、费用结算、个人账户管理、档案管理、稽核监督等。三是财务收支内部控制：会计制度、预决算管理、基金收支管理等。四是信息系统内部控制：规范业务系统和数据库，制定与业务流程相匹配的信息系统操作流程，建立信息系统和网络安全防护系统，信息系统处理事项应具有可复核性、可追溯性、责任认定性和责任追究制。

2、定量指标。医保基金管理环节的定量指标主要是医保基金管理效率、管理效益，包括以下三项指标。一是医保基金当年结存率：（年度基金收入-年度基金支出）/年度基金收入×100%。用以衡量基金收入与支出之间的平衡度。职工医保收支额是指统筹基金收支数，其他医保基金收支数指基金收支总额数。二是医保基金累计结存率：医保基金期末结存数/年度基金收入×100%。医保基金累计结存率过高，说明医保基金没有充分运用到参保人员的医疗统筹中；医保基金累计结存率过低，说明医保基金可持续发展能力不足。三是医保结存基金收益率：年度基金利息收入/基金累计结余季度平均值，其中年度基金利息收入应按权责发生制对一年期以上定期存款、中长期国债、委托投资收益等进行调整后再确定，用于衡量基金收益情况，当前主要反映结余基金投资结构的合理性。

（四）医保基金监督环节

1、医疗保险经办机构、社会保险主管行政部门、财政部门、其它部门及从业人员违法违规情况。收集评估期内上述单位及相关人员医疗保险涉案人次、涉案金额，评估社会保险经办机构及相关部门、从业人员遵守医疗保险制度状况。

2、参保单位、个人违法违规情况。收集评估期内参保单位及享受待遇人员医疗保险涉案人次、涉案金额，评估参保单位、个人通过欺诈等手段骗取医保基金所涉及的事项发生情况，信息来源主要是上级部门查处事项，被纪检、司法部门查处事项，不包括由本级社会保险经办机构、行政主管部门、财政部门、其它部门查处的案件，因为如果将医疗保险相关部门已经查处的案件包含在内，将会抑制上述部门查处违法违规事项的积极性。

3、定点医疗机构违法违规情况。收集评估期内医疗保险定点医院、定点药店医疗保险涉案人次、涉案金额，通过对定点机构套取医保基金所涉及的事项发生情况，评估医疗保险定点机构遵守医疗保险制度的状况。

4、审计检查发现问题整改进度。本年度已经整改事项涉及金额/上年末尚未整改数+当年新发现的应整改数，评估在审计、检查中发现存在问题的整改情况，防止医疗保险存在问题长期不能整改的现象发生。

四、医保基金安全评估工作应当重视的几个问题

（一）医保基金安全评估要充分考虑医疗保险制度的特点，确保评估工作能起到警示引领作用

我国职工医疗保险设置了统筹基金与医疗保险个人账户相结合的制度模式，但个人账户基金结余额大小与医保基金安全关联度较小，在评估职工医疗保险基金支撑能力时，如果不考虑此项因素，个人账户的大量结余就对医保基金的支撑能力产生误导，因此应将职工医保基金结余限定为“统筹基金结余”，剔除个人账户因素。

（二）评估范围包括社会保险工作全部流程，而不仅仅是经办机构，要体现出各部门在基金安全中的职责

医保基金安全评估不仅仅是经办机构打分和对社会保险经办机构的评估。基金安全评估既涉及到经办机构，又涉及到定点医疗机构；既涉及到行政主管部门，又涉及到财政、地税、银行甚至当地政府，经办机构实际上并不能对所有的违纪违规事项承担责任。如果在处理经办机构违规行为与其他部门违规行为的关系时一概而论，会引起经办机构对评估工作的抵触。因此，在制订评估方案时，应对经办机构内部管理产生的问题与经办机构以外因素产生的问题分别计分，将经办机构内部控制作为一个独立的模块评估，将违纪违规问题查处情况单设为风险管控模块，并充实风险管控的评估内容，将经办机构、定点医疗机构、社会保险行政主管部门、财政部门及其他部门、参保单位及个人违纪违规事项分别计分，分清不同主体的违规责任。

（三）医保基金安全评估要充分体现地方政府对医保的财政补助责任履行情况

医保基金与其它社会保险基金相比，其显著特点是地方政府对职工医保有困难企业职工参保补贴、对新型农村合作医疗保险和居民医疗保险有缴费补贴，但在实际工作中，少数地方财政部门由于资金不足等原因，对本级财政应当承担的补贴资金不能按时拨付到位，甚至连中央、省级财政补助资金也要挤占挪用。因此，基金安全评估时，应区别上级补助资金到位与同级财政补助资金到位的不同性质，分别考核补贴资金到位情况，防止将上级财政补助与本级财政补助合计计分，掩盖本级财政补助不及时的问题。

（四）评估工作要发挥医疗保险经办机构的积极性，不能由评估机构自说自话

如果不调动相关部门、单位的积极性，仅仅靠基金监督机构一手包办，不仅难以保证评估工作质量，也会使经办机构对评估工作产生隔阂，导致评估结果束之高阁，不利于发挥评估的警示促进作用。在自评阶段，我们要求经办机构起主导作用。在复评阶段，县级复评工作由对口市本级经办机构牵头，市本级复评工作由局基金监督部门牵头，局机关社会保险业务科室均按职责分工参与。市局基金监督部门负责对全市复评结果进行复核。这就调动了局机关业务科室、经办机构对评估工作的积极性，加深了他们对评估结果的认可度。在评估内容上，对各项评估指标的内涵、解释、计算公式、数据来源做了明确规定。通过这些细则的制定，让经办机构成为安全评估的重要参与者，促使经办机构通过评估进一步规范、完善基础工作。

（五）评估结果不宜用综合性的唯一分值来判定医保基金的安全性

正如我们到医院体检中心体检，体检中心不可能将内科、外科、妇科等指标的体检结果加权平均，以一个最终分值来衡量我们的健康状况一样，医疗保险基金安全状况也不宜用综合性的唯一分值来判断。医保基金收入、支出、管理、监督四个环节的指标之间相互依存、相互影响的程度并不高，将三个环节指标得分简单累加综合，其最后得分并不能说明某一地区基金安全真实状况。基金征缴预算全面完成，并不意味着基金支付的控制能力也强，基金收支能力与结余资金管理中的保值增值也并无相关性，监督能力薄弱更是基金安全的短板。以综合得分方式评估基金安全，往往会产生显而易见的政策风险。安全评估犹如体检。医院体检报告单不会将体检者的各项体检结果综合起来打分，来说明体检者身体健康程度是多少分，因为每一项指标的异常都有可能彻底摧垮一个人的健康，基金安全评估也是这个道理。因此，本文建议，医保基金安全应当实行体检式评估报告制度，分四个环节各自表述评估结果，避免不同类型指标之间的相互干扰。

作者:仇艺臻 单位:南京航空航天大学金城学院

参考文献:

1.董现垒、李炳富.2015.人口老龄化趋势下城镇职工医疗保险基金评估研究[J].北京工业大学学报（社会科学版）,2。

2.傅鸿翔.2013.国外医疗保险基金监督实践与启示[J].中国社会保障,2。

3.梁红丽.2011.浅析加强监管,确保医疗保险基金安全运行[J].成铁科技,2。

4.王东进.2015.医保评估与医保研究[J].中国医疗保险,2。

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1文献综述

学者陈起风（2019年）将医保基金管理环节划分为基金征收环节、基金管理环节、基金支出环节，基于百余起骗保案的实证研究将研究视角集中于医保基金外延的后两个阶段。学者袁涛（2018年）认为，筹资和给付是医保基金制度运行的核心，筹资和给付的可持续是制度发展的基石，“以支定收”编织医保资金的预算，坚持“以收定支”确定医保资金的支出预算。学者焦卫平（2020年）认为，在提高基金的使用效率的同时使群众能获得优质医疗卫生服务的关键是医保基金收支的动态平衡。

2现行问题

基本医保基金管理中存在的制度缺陷，尤其是支付方式的漏洞为医疗服务提供方侵占医保统筹基金创造了可乘之机，相较于基金的筹集环节和基金的监管环节，发生在医保基金支付环节的欺诈更常见、更复杂、更恶劣、更为隐蔽，是医保基金管理中的重中之重。学者陈起风（2019年）认为，使用本人医保卡的个人账户余额在定点医疗机构购买“医保三目录”之外用品的行为，只能算作是参保人不合理的支配了个人账户资金，并未侵犯代表公共利益的门诊统筹基金和住院统筹基金，因此客观来看这种行为不能称之为骗保行为。

2.1医疗服务提供方

我国基层公立医院的首诊能力薄弱，分级诊疗、上下联动模式落地开花的难度较大。我国固有看中医院口碑、高技术水平医师、认准三甲大医院的医疗卫生消费习惯，使得基层公立医院面收入有限、维持运行成本高的生存压力。迫使基层公立医院走上了靠骗取医保统筹基金度日的不法之路。医疗卫生领域的高技术门槛，以及医患之间信息的不对等使得医疗结构具有明显优势的议价能力，医疗机构的供给方出于规避诊疗风险或谋取私利的动机，采取非法行为谋求不当得利。

2.2医疗服务接受方

参保者通过购买假发票向药贩子销售药品、伪造个人的就医材料、重复报销医疗服务费用、倒卖处方药、谎报伤因等多样化的手段，谋求减轻三大目录之外的医疗服务费用、“两线”之间诸多限制的医疗服务费用，以达到家庭医疗负担的目的，或非法占用医保统筹基金的目的。我国现阶段面临着疾病谱由传染病转向慢性病为主的基本国情。我国积极出台了对慢性病患者用药给予一路“绿灯“的政策支持，然而这样的制度便利却被有心人利用，“一人持证，全家吃药”的现象层出不穷，慢性病患者与药贩长期合作倒卖处方药的现象也屡见不鲜。

2.3两方联合骗保

医疗费用即时结算政策实施后，单一主体独自骗保的可能性基本被扼杀。因此，骗保主体由单打独斗的单一主体逐渐转变为优势互补、利益共享的复合主体联合，复合主体骗保的手段也由显性手段转变为隐形手段，更加隐蔽。

3支付方式比较

从世界范围来看，医疗保险支付方式总体上可以分为预付制和后付制。本文通过介绍这六种医保支付方式的概念，对比这六种医保支付方式的优缺点，为我国医保支付方式改革提供参考。

3.1预付制

3.1.1总额预付制，是指医保基金管理机构依据当地历年医疗费用、年龄分布、服务规模、数量和质量等诸多相关因素后，与医疗服务的提供方协商以确定该机构的年度医疗费用预算总额。具有支付程序简便，实施成本低，能有效控制医疗费用的上涨的优点。在加拿大、德国、英国、澳大利亚有更为广泛的实践。

3.1.2按人头付费制，是指医疗保险机构在合同期内，按照参保人数和人均收费的固定标准,预先向医疗服务提供方支付医疗费用。优点为：内在成本控制机制；积极降低疾病发生率；提高医疗资源利用率，提高医疗服务质量。在英国、美国、丹麦意大利、荷兰、印尼更为普遍。

3.1.3按病种付费制，是指医疗保险机构先将个人特征等因素对疾病分组,然后在对大量同类病例进行费用数据进行统计，并在此基础上确立费用的标准。以形成有效的内在成本控制，同时保障医疗服务质量不下降。主要应用于美国的老年医疗保险。

3.1.4按服务单元付费制，医疗保险机构将医疗服务过程划分为不同服务单元,如单次门诊、单个床位或单一住院日等,再按照预定的结算标准向医疗服务提供方支付。可以有效约束医疗服务机构降低成本，控制医药费。德国、日本更为常见。

3.1.5基于价值的补偿制，医疗服务提供方依据患者诊疗效果付费,杜绝滥用高成本、低效的服务项目。以实现控制医疗费，保障医疗服务效果，并鼓励高质量、低成本的医疗服务提供，在美国有广泛的实践。

3.2后付制

3.2.1按服务项目付费制是世界各国改革前的主要支付方式，是指按照实际发生的医疗服务项目的内容和数量报销医疗费用。具有操作简单、应用范围广的优点。同时缺点也很明显，表现为：医疗机构提供方出于牟利的动机，会导致医疗机构提供方通过小病大治、过度医疗、分解门诊和住院、增加诊疗次数等方式实现医保费用的增加，以牟取更多利润。

4对策及启示

4.1以分级诊疗为契机，加强基层公立医院建设

随着我国社会主要矛盾转变为“人民日益增长的美好生活需要和不均衡不充分发展之间的矛盾”，人民有权利享受优质医疗卫生服务的权利。基层公立医院应该注重口碑的建立，引进高技术医师、培养医疗服务人员，能力范围内改善硬件设备，发挥好基层首诊应有的作用，做基层群众健康的“守门人”

4.2对医院实行超支自负机制和结余奖励机制相结合

让医院不仅有意愿为患者提供高质量的医疗服务，而且主动选择合理的医疗手段，减少过度医疗“小病大治”。防范医疗卫生服务的提供方哄抬医疗费，防范医疗卫生机构减少提供必要卫生服务，既激励医疗费用的控制，又防范医疗服务提供方降低服务质量，保障患者能够享有享受优质的医疗卫生服务。4.3建立与医疗卫生服务相适应、动态调整的支付方式学者许建仁（2020年）认为，医保支付方式的改革是协调医保基金收支的弹性杠杆，提高医保基金的使用效率，选择符合我国基本国情的切实有效的医保支付方式迫在眉睫。任何一种医保支付方式都有其自身的局限性，总额预付制下自负盈亏的医疗服务供给方出于节约成本、实现自身利益最大化的目的，难以避免得会引起医疗服务质量的下降；人头付费制存在单个人头标准虚高以牟取医疗费用的可能；按病种付费存在小病大治恶意诊断高费用组别的风险，管理难度大；按服务单元付费存在医疗服务提供方医保费用连年增长的问题等。学者宣建伟（2020年）认为，DIP是具有中国特色的、国际首创的病种组合方式。利用大数据的优势，在数据中发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征，只要数据量越接近整体，就更能得到接近事实的结论。学者于保荣（2020年）认为，美国、英国等，分开支付医疗服务与药品的方式是值得我们学习的；而我国按病种、按床日、按人头、等打包式的支付方式，呈现相反的作用抵消。然而未来政策的设计，具体操作政策的出台，还有一段很长的路要走。需要探索的未知领域和政策实施的限制因素还太多，虽然我国各地都在紧锣密鼓得尽兴医保支付方式改革的试点行为，虽取得了一定成效，但目前还不能过分乐观，毕竟结合我国复杂的医保支付现状，并没有一种支付方式或者一种复合支付是“放之四海皆准”的，因此现在推出指导性政策的条件还不成熟。