医保基金内部管理范文

导语：如何才能写好一篇医保基金内部管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、进行医保基金财务内部控制制度的完善具有的实际意义

具体有以下几点：其一，进行医保基金的财务内部控制度的完善是保证医疗保险事业继续发展的基础。其二，能够借用对相关的医保财务的内部控制制度的建设，有利于提升最高管理层进行标准化以及制度化水平的提升。其三，对于基金风险的防范具有积极的意义。

二、分析医保基金财务内部管理制度的基本现状

（一）医保基金筹集方式相对较多，难以统一管理

医保基金收缴方式多种多样，医保基金涉及的管理部门相对较多，并且需要走的流程也十分复杂，再加上各个部门信息传达不及时，因此可能会出现延迟等问题，导致医保基金管理相对困难。

（二）医保基金增值能力相对较低，难以保障基金收支平衡

医保基金的增值能力十分有限，资金筹集形式主要是采用现收现付制。医保基金收支主要是由医保管理机构独自运作，而地方相关财政也没有列入补助行列，再加上参保单位经济效益与缴费意识都相对较低，难以保障基金足额到账。

（三）医保基金筹集成本相对较高

医保基金筹资成本相对较高，有些地方区域可能会存在资金挪用等违法行为，再加上当前医疗机构行为不够规范，使得基金管理产生较大问题。

（四）管理方式仍然不够完善

由于医保基金收缴程序与流程相对复杂，因此可能会产生数据传递延迟等状况，再加上财务对账制度仍然不够完善，会计核算业务量十分庞大，会计电算化资金管理模式与方法有待改善，应当及时对医保基金进行调整与管理，加快会计电算化与网络信息化建设，从而保障医保基金的稳定运行。

三、完善医保基金财务内部管理制度的应对策略

（一）增强对基金筹集的监督和管理，确保基金稳定运行

应当根据国家相关法律法规与基金财务政策对医保基金财务进行严格管理，并使用地税协议委托的形式进行医疗基金收缴，地税协议委托的主要特点是收缴成本相对较低和资金缴纳率相对较高。构建完善的监督管理机制和体系，确保医保基金的稳定运行，构建网络监管平台，通过网络平台监测医疗基金的动态变化。借助于医保网络平台能够定期监测医保病人的实际状况以及用药效果等，确保病人的基础权利不受到侵害。借助于网络平台能够清楚的了解到基金筹集、使用、存储以及支出等状况，使得资金支出和收入明细更加透明化，保障了医保资金的安全，当出现基金截留与挪用等违反国家法律法规行为时，应当立即进行追查，并追究相应的法律责任。

（二）加强对基金使用和分配的管理，维持着基金收支平衡

根据我国当前医保发展的实际状况，制定相应的医保基金保护政策，使得医保基金使用与支出更加规范化，制定处罚标准，若是出现违反法律法规的行为应当严格按照相关法律法规处罚当事人。与此同时，还应当对医保组织机构进行定期或者不定期检查，当发现问题时应当立即进行处理，避免出现更大的违纪行为。当出现问题时地方相关财政部门与政府部门应当和银行进行相互协调，并严格按照标准要求做好医保基金管理业务。对于医保基金的使用与分配都应当加强管理，减少基金管理出现超支或者结余等状况，维持着基金收支平衡。

（三）提高资金投入力度并建立健全财务审查机制

地方相关政府部门与财政部门应当加大医保资金投入力度，建立健全地方财政补贴制度，使得财政支出比重逐渐提升。开拓医保资金筹集渠道，加大医保资金投入，不断拓展社会保险的覆盖范围，并开拓至合资与私营企业等。建立健全会计管理制度与机制，使得财务账簿更加准确和真实，从而能够全程记录着基金的使用状况。形成财务内审机制，定期审查基金账目与会计凭证以及账户使用等，要求银行账户实际支出与实际收入相符。与此同时，还应当不定期的核实医保结算数据以及报销数据等基金业务数据，保障财务支出与收入符合真实状况，从而确保医保基金稳定且健康运行。

（四）积极推行会计电算化在财务管理中的应用

积极推动会计电算化在财务管理上的应用，让财务管理与核算更加的快捷和准确。会快电算化管理使得会计核算更加的标准和规范，有助于提升财务管理的基本水平。由于医保基金资金量相对较大，再加上所覆盖的范围相对广，而资金核算任务量也十分巨大，借助于会计电算化能够及时并准确的处理财务信息，规范财务凭证填制。因此，各大区域应当积极推行会计电算化，使得财务管理工作趋向于网络信息化。

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[关键词] 医保基金； 预算； 管理

[中图分类号] F840.684 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2013）13- 0077- 02

1 衡水市医保基金预算管理现状

2010年年初，国务院了《关于试行社会保险基金预算的意见》（以下简称《意见》），标志着社保基金预算制度的建立。《意见》要求对制度较为成熟的5项社保基金编制预算，上报国务院审议，待成熟时将其余保险基金逐一纳入预算。按照要求，衡水市从2010年开始试编医保基金预算，至今已完成3年试编预算工作，新编制的2013年预算也将提交人大审议。3年来，在政府的正确领导下，我们不断健全医保基金预算管理机制、完善制度体系、明确工作程序、细化编制内容，确保医保基金预算试编工作的顺利开展并取得显著成效。

1.1 医保基金规模迅速增长

3年来，医保基金收支规模迅速扩大，衡水市包含城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的医疗保险基金总收入由2009年的34 971万元增加到2012年的58 125万元，年均增长18.5%；医疗保险基金总支出由2009年的17 955万元增加到2012年的46 845万元，年均增长37.6%；2012年底医疗保险基金累计结余93 548万元。

1.2 编报时间大幅提前

2010年全市医保基金预算在1月份布置，3月上报政府审定。此后，我市加大工作力度，大幅提前编报时间，2012年医保基金预算提前在2011年10月布置，2011年12月上报；2013年医保基金预算提前在2012年9月底布置，2012年11月上报，有效地增强了基金预算的计划性和指导性。

1.3 编报质量不断提高

经过3年的试编工作，各级医保经办机构预算编制人员逐渐掌握了预算编制的相关指标体系，认真整理基础数据，按照规定的编制程序、方法、表式，按时保质地完成了基金预算的编制工作。

1.4 建立了内部预算编制联合小组

医保基金预算编制是一个系统工程，涉及医保基金经办管理的诸多环节，需要各业务部门的通力合作。为此，我们经办机构内部专门成立了预算编制联合小组，各业务部门之间相互协调、密切配合，确保了预算草案编制工作顺利进行。

1.5 强化了预算执行

初步建立了医保基金预算执行分析报告制度，按季度对预算执行情况进行分析，对预算完成不足的情况及时查找原因，改进工作，有效促进了医保基金预算编制与执行之间的衔接，增强了医保基金预算的约束力，强化了预算执行管理。

2 医保基金预算管理中存在的问题

2.1 基础数据指标不全面、不准确

医保基金预算的编制离不开大量的基础数据，这些数据主要来自于医保经办机构，数据质量的优劣直接影响对基金运行情况及未来趋势的判断。但是，在预算编制过程中发现，各县级医保经办机构还存在基础数据指标不全面和不准确的情况，有的是因为业务经办的基础管理工作不细致，无法提供相关细化指标数据，有的是因为信息化系统不完善，平时又缺乏数据核对的内部管理程序，导致数据明显不合理，数据修改又缺乏依据。如人均缴费基数与社平工资差异较大、平均费率不在合理范围内、平均支付水平各年之间变化趋势明显异常，且没有合理的理由充分说明。

2.2 编报人员素质有待提高

目前，各医保经办机构主要是由财务人员负责医疗保险基金预算的编报工作，各医保经办机构本身人员少、任务重，加上人员素质普遍不高，缺乏医疗保险基金预算管理的经验和专业知识，缺乏对基金收支因素的宏观把握和微观分析，而且认识不清预算与计划之间的区别，预算收入低估、预算支出高估的情况普遍存在，必然影响预算管理的科学性。

2.3 预算执行约束性不强

预算编制完成后，医疗保险基金的收入和支出没有按照批准的预算和规定程序执行，而且随意性很大，常常出现调整和变更预算的现象，损害了预算的严肃性和法定约束力。如财政负担人员医保费迟迟不到位，定点结算及年底待遇支付不及时，使预算编制与执行脱节，预算执行约束性不强。

2.4 预算管理观念滞后

社会保险基金预算管理，是指社会保险基金管理主体通过基金预算编制、汇总、审批、执行、调整、决算等相关环节，对社会保险基金运行的全过程进行监督和管理。而我市各级机构还只是停留在编制、汇总、审批、决算等具体工作环节，为了完成具体的工作任务，缺乏医保基金预算管理的新观念，没有主动通过基金预算编制的过程和结果，对自身的医保基金运行情况进行指导和监督，预算管理的观念滞后。

2.5 缺乏预算绩效考核和激励约束机制

目前，我市还未建立预算绩效考核和激励约束机制，导致各级部门对预算管理的重视程度不够，预算数据审核不过关，反复修改，预算执行不到位，不仅影响了预算编制的准确性和严肃性，也不利于提升医保经办机构预算工作的效率。

3 完善医保基金预算的着力点

3.1 提高基础数据质量

基础数据质量的优劣直接影响预算编制的结果，各级医保经办机构应高度重视基础数据的质量，科学采集分析相关数据，加强数据整理和数据分析，为医保基金预算编制提供基础条件。首先，要加强信息系统建设，充分细化指标数据，建立全方位、多角度、多层次的统计数据分析系统，能够全面动态地掌握医保基金的收支情况、参保人员结构、费用组成等，科学预测医保基金收支发展变化趋势，提高预算编制的准确性。其次，实现财务系统与业务系统的接轨。目前，我市财务软件与业务软件是两个独立运行系统，还没有实现数据接轨，导致两者之间的数据缺乏关联和制约关系。医疗保险事业的发展需要全面准确的基础数据作为支撑，而我市也正在初步开展医疗保险的市级统筹，统一规范全市的信息系统建设是其中一项非常关键的基础工作，建议可以利用这一契机，实现财务系统与业务系统的接轨，两者之间数据相互监督，相互制约，不仅提高了数据质量，还减少了数据核对，使工作更加高效快捷。再次，提高认识，重视数据质量。目前我市部分县级经办机构报表逻辑关系混乱，甚至存在虚报。我们应该提高认识，严把数据质量关，这样才能保证预算编制的准确性。

3.2 加强预算编制队伍的培训

有了准确全面的基础数据和科学完善的预算编制方法还不够，最主要的还是编制预算的人员。加强基层预算编制队伍的培训，提高预算编制人员的素质已迫在眉睫。虽然前两年部社保中心在全国范围内组织了市级人员社保基金预算的培训，并在2012年下发了《社会保险基金预算工作指南》，但也只是针对具体的预算编制表格的填写和指标释义等基础工作方面的讲解，各基层预算编制人员普遍素质不高，不能熟练运用专业判断来把握基金收支的发展变化趋势，也没有掌握医保基金预算管理的理念，使预算管理还停留在报表编制阶段。建议省里多组织一些相关方面的培训和交流，加强新的预算管理理念的灌输，探索社会经济发展、收入分配、消费价格指数等宏观经济指标因素的影响，并充分借鉴医保精算方面的知识，提高预算编制人员的分析判断能力，使医保基金预算的编制更加科学化和精细化。

3.3 严格执行收支预算

医保基金的收入和支出要严格按照批准的预算和规定的程序执行。医保经办机构对各项收入应做到应收尽收，要加强医保基金征缴管理，扩大医保覆盖面，加大稽核和清欠力度，并严格按照现行会计制度进行会计核算，对预算超收部分不得人为挂账、转入下年或不入账，对预算不足部分不得虚列收入；对预算内的财政拨款收入、调剂金收入应积极协调相关部门按进度及时入账；对医保基金支出应规范待遇项目和计发标准，合理控制医疗费用增长，并确保医保待遇按时足额发放，不得虚列支出，不得拖欠待遇支付。

3.4 加强预算的监督管理

要加强对医保基金收支预算执行的监督管理，建立和完善财政、医保双方工作协调机制，定期对医疗保险基金的收支执行情况进行横向和纵向对比分析，总结前期医保工作，查找医保基金预算管理中存在的问题，提出下一步工作计划，确保医保基金运行平稳。同时，财政、审计、监察等部门要协调配合，加强对医疗保险基金的收缴、发放、保值增值情况进行监督；积极创造条件，尽快向人大报告基金预算，通过人大对医疗保险基金的预算编制、执行、调整、决算、收入组织和支出管理等进行监督；要发挥社会监督的作用，向社会公众及时公布医疗保险的政策法规，定期公布医疗保险基金的收支情况及个人账户情况，自觉接受民众监督。

3.5 建立预算考核评价和激励约束机制

建立预算绩效考核机制和激励约束机制，是衡量预算编制与执行质量的制度基础，也是提高预算管理水平的重要保障。各级医保经办机构应积极配合相关部门，提出建立预算绩效考核机制和激励约束机制的意见和建议，在系统内部加强预算草案编制的考核工作，研究建立系统内部的绩效考核办法，推进医保基金预算制度的发展，提升医保经办机构预算工作的效率。

主要参考文献

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【关键词】医疗保险；可持续发展；影响因素；综合评价

医疗保险作为我国医疗保障制度的主体，直接关系到人民的健康维护与生活质量的提升，是实现健康中国建设的基本支撑力量[1]。目前，我国基本医疗保险的参保率稳定在95%以上，基本实现人员全覆盖[2]，为保障人们的基本健康权益做出了巨大贡献。但是，随着社会经济的发展，人口变迁、城镇化进程、社会老龄化、疾病谱变化等各种复杂因素影响医保基金的收支状况，基金财务面临不可持续的艰巨挑战[3]。因此，探讨医保基金可持续发展的影响因素和综合评价，为医保基金可持续发展的研究提供一定的借鉴，对维系医保基金的可持续发展具有重要意义。

1概念界定

1.1可持续发展

1980年国际自然保护同盟制定《世界自然资源保护大纲》首次提出了“可持续发展”[4]；1987年，《布伦特兰报告》正式提出了“可持续发展”定义，即“既满足当代人需求又不妨碍后代满足需求的发展”[5]。1994年，我国将可持续发展战略纳入到社会经济发展的长远规划中[6]。可持续发展包括了生态、经济和社会3方面。可持续发展是本质属性，表明经济发展与自然资源开发利用之间的平衡；社会可持续发展表明人们生活质量的改善与生态系统承受力之间的平衡；而经济可持续发展表明不能以环境保护为由阻碍经济的发展，经济的良性发展反而是可持续发展的目的所在[7-10]。

1.2医疗保险基金可持续发展能力

医保基金可持续发展能力是指医保基金的供给满足参保人员的基本医疗服务需求的能力水平[11]，是医保制度得以有效运转的基础和物质保障[12]。医保基金可持续发展的关键就是既能更好地满足参保人员的基本医疗服务需求，又能较好地控制医疗费用上涨[13]。医保基金可持续发展具有经济和社会属性，其根本目的是满足人们的医疗服务需求，保障人们的健康权益并提高生活质量，在持续发展的过程中要同时注意数量和质量的双向发展。另外，医保基金可持续发展的本质问题是在发展过程中保证当代人与后代人享有的健康权益要具备公平性，当代人健康权益的保障不能以损害子孙后辈的健康权利为基础。

2医保基金可持续发展的影响因素研究

2.1国外影响因素研究现状

国外对医保基金收支影响的研究较早，特别是基金支出增长方面，众多学者对增长原因进行了深度挖掘。社会经济发展和人口结构变迁是主要的影响因素，在各研究中也涉及最多。1973年，国际社会保障协会在《关于医保费用和疾病保险的报告》中指出，人口的发展变迁、人口老龄化进程、工作或生活环境的变化、人们受教育程度等都会对医保费用的变动带来影响。有研究对22个经合组织成员的样本进行横断面分析，分析了卫生支出与GDP之间的联系[14]。实证研究发现，医疗费用上涨是医保基金支出增加的重要影响因素，人口年龄结构的变化、老龄化的发展程度对基金支出的影响也较为明显[15-16]。人口老龄化的显著影响也在相关研究中有所体现[17]。有研究选择了固定效应模型来分析医疗保健支出，发现卫生支出确认高度依赖于人均国内生产总值水平以及供给（每千人口医师数）和需求（每千人口床位数）及公共筹资[18]。通过2004年西班牙公共卫生服务系统医疗费用的横截面数据分析人口的住院治疗和药品支出，得出老年人、养老金领取者和妇女产生更高水平的医疗支出，药物支出在很大程度上取决于开处方的医生[19]。研究指出，高龄人群的费用支出明显更高，人口结构的变化带来医疗费用快速上涨[20-21]。疾病谱结构的变化和医疗技术的发展也是影响因素之一。通过对50名经济学家进行专家咨询，2/3以上的专家认为医疗技术的快速发展、新药品、新设备的使用等是费用上涨、基金支出增加的主要因素[22]。有研究也认可了医疗技术水平提高所带来的影响，通过研究发现疾病谱结构的变化和医保制度本身管理的漏洞也会影响到基金支出[23]。另外，有研究认为基金筹资和支付方式也是导致费用上涨原因所在[24]。

2.2国内影响因素研究现状

国内对医保基金影响因素的研究与国外相似，也多集中于经济发展水平人口结构变迁、城镇化进程等方面影响机制的研究。研究认为，人口结构的变动、平均寿命的延长和疾病流行病学模式的改变影响医疗费用支出和基金支付[25]。有学者通过建立多元回归对数线性模型建立得出社会经济状况、个人健康状况、个人收入、医保政策等显著影响因素[26]；通过协整分析和建立误差修正模型分析了经济发展与人口年龄结构的变化与基金支出增长之间的关系[27]；通过陕西省老龄化进程下的医保基金平衡测算，分析老龄化对医保基金的影响，提出通过提高医保缴费率、建立退休人员保障制度等缓解医保基金的压力[28]。有研究将参保人数、缴费率、工资增长率、门诊和住院费用增长率、补偿比等纳入精算模型，提出通过延长退休年龄、规范缴费政策、组合多种政策等缓解基金压力[29]；通过灰色关联分析，发现参保人数和居民收入与基金支出的关联性更强[30]。有研究则通过建立医保基金支出与人均GDP、职工工资收入或居民可支配收入、城镇化率、老年抚养比等指标之间的多元回归模型，分析因素的影响作用大小，并提出促进基金平稳运行的对策和建议[31-33]。有学者利用系统聚类法进行实证研究，将医保基金可持续发展影响因素归为“医疗服务提供”影响因素、“人口”影响因素、“经济”影响因素、“政策”影响因素[11]。另有学者将基金上升的原因分为合理因素和不合理因素，合理因素包括参保人数的增加、新设备的投入使用，而过度医疗行为则属于不合理因素[34]。

3医保基金可持续发展能力评价研究

3.1国外医保基金可持续发展评价研究现状

国外一些发达国家医保制度起步早，对制度可持续发展的研究也相对早一些，包括可持续发展能力的评价、如何实现可持续发展等。在制度运行过程中也采取了多种改革措施控制医疗费用增长，实现基金平稳运行和可持续发展。学者主要从控制医疗费用和改善医疗效果等方面分析医疗保险的可持续发展。美国学者提出医疗服务的测量是对医保持续发展评价的关键所在，可以从医疗服务设备、人员的投入，疾病治疗时使用的医疗技术和患者健康状况和满意度等方面对医疗服务进行评估[35]。1996年美国医疗保险和医疗补助服务中心曾通过对所有收集到的参保人员健康状况方面的信息进行统计分析，来整体评估医疗保险计划。英国采取全民医疗保险模式，曾运用成本效果分析评估治疗药品和医疗技术的健康效率；在加拿大、荷兰等国家也常采用成本效果分析进行医疗活动领域各方面的评估[12]。

3.2国内医保基金可持续发展评价研究现状

我国基本医保制度虽然起步稍晚，但对各医保制度的可持续发展也进行了热烈探讨，不同医保制度中对新农合制度可持续发展进行了较多研究。谢冬明等[36]运用多因子加权模型评价江西省新农合的可持续发展状态；王伟等[37]利用我国西部某省三县新农合制度实施资料，探索新农合可持续发展中存在的问题以及实现可持续发展的因素；郑丽等[38]在对安徽省凤阳县基金运行情况分析的基础上，用可持续发展理念四项基本原则构建新农合持续发展框架；郝洁等[39]在介绍经济发达程度不同的国家医疗保障制度的基础上，总结我国新农合可持续发展的经验；王洪春等[40]通过问卷调查和PSR评价模型分析新农合在参保率较高的情况是否还具有可持续性；刘文俊等[41]通过数据包络分析对新农合基金使用效率与效果进行评价。在居民医保可持续发展研究方面，部分学者进行了探讨。代宝珍等[42]以农民工基本医疗保障现状与问题为切入点，阐明农民工与城居民可持续发展的辩证关系；曹俊山等[43]遵循“结构-过程-结果”逻辑评价框架，对居民医保运行效果进行分析，提出促进上海居民医保可持续发展的筹资方案和补偿方案；赵梅玲等[44]对居民医保首批试点城市-南宁市进行研究，通过问卷调查和个人访谈评价其试点成效，提出可持续发展的可行性建议和对策；孙东华等[45]以滨州市为例，通过实证研究分析其居民医保可持续发展的关键问题和环节，并对保障效果进行统计分析。在职工医保可持续发展研究方面，部分学者进行了探讨。张磊等[12]通过PSR模型对江苏省职工医保基金的可持续发展能力进行纵横向评价，发现江苏省基金发展能力处于全国中上游水平。付晓等[11]利用DPSIR模型，对湖北省居民医保基金进行横向和纵向的比较分析；尤薷彬等[46]通过比较研究和焦点访谈法分析泉州市职工医保基金收支平衡的现状及存在的共性问题。国内还有部分研究分析了医保制度的可持续发展问题。夏斌等[47]运用模糊综合评价法对西安医保风险进行评估，发现西安已经处于比较危险的状态；高银莉等[48]通过德国、美国和英国医疗保险基金可持续发展模式的比较研究，为我国医保基金的可持续发展提供参考。

4评述与展望

虽然各个国家和地区医疗保险的发展模式不同，但都面临着医疗费用上涨、基金支付压力增大等问题，促使人们对医保制度、医保基金的可持续发展进行研究。笔者通过对目前国内外对医保基金可持续发展影响因素和综合评价相关文献进行梳理，将医保基金可持续发展影响因素和综合评价的研究现状和特点概括为以下几点。

4.1研究成果

医保基金可持续发展的影响因素呈多角度、多层次，具有一定的复杂性和动态性，主要包括医保参保情况、经济发展状况、收入水平、人口老龄化、城镇化进程、医疗技术的发展等，并且各因素的影响程度大小也具有差异性。国内外对医保可持续发展评价的研究中，既有定性研究也有定量研究，很多文献通过问卷调查、个人访谈、比较研究法对制度运行现状进行分析，从理论上推理分析基金可持续运行可能存在的问题。定量研究中，医保持续发展能力评价的方法多样，包括成本效果分析、数据包络分析、模糊综合评价法、PSR评级模型、DPSIR评级模型等。

4.2局限与不足

在影响因素研究方面，目前大部分研究主要分析外部环境的发展变化对医保基金所带来的影响，而忽略医保制度本身相关政策的制定，如缴费基数、缴费比例、基金支付方式、补偿标准等，以及医保机构内部管理机制等内部主观因素带来的影响；而且大部分研究主要关注影响基金支出的因素，对基金筹资影响因素的研究较少。可持续发展能力评价研究方面，目前以定性研究居多，实证研究较少；以评价单一省份为主，对全国的评价研究较少。此外，对我国不同医保制度的可持续研究中，对新农合制度的研究居多，城镇职工制度相对较少。

4.3研究启示

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一、案例概述

2006年9月9日，审计署在审计宁夏回族自治区石嘴山市医疗保险事务管理中心医保资金使用情况时，发现该中心资金使用存在问题。审计人员到医保中心调取有关账目时，该中心财务科科长李斌在提供了财务账册后不知去向。审计人员在随后的查账过程中发现，医保中心有3张承兑汇票（金额为605万元）没有入账，且去向不明。这引起了审计署和宁夏回族自治区党委的高度重视。于是，宁夏回族自治区检察院、公安厅、审计厅组成专门调查组调查其中的问题，并由自治区检察院具体负责立案侦查此案。

检察机关经过初步调查，发现该中心主任徐福新等人有职务犯罪嫌疑，但此时徐福新等人已相继潜逃。在公安机关的配合支持下，没过多久，检察机关就将李斌、徐福新等人抓捕归案。

随着侦查工作的深入，该案犯罪事实逐渐浮出水面。2006年9月13日，审计署向检察机关移送7笔未入账的承兑汇票，金额为2 165万元。随后，审计部门又向检察机关移送未入账的承兑汇票14笔。后经调查，在这总金额为3 383万元的21笔承兑汇票中，只有两笔共150万元与本案无关，其余的19笔3 233万元全被李斌、徐福新及其弟（原石嘴山瑞祥达房地产开发公司董事长徐福宁）等人截留贴现。

2007年4月，案件侦查终结，宁夏回族自治区检察院指定由吴忠市检察院审查。同年12月，李斌、徐福新、徐福宁等人挪用医保金案，由吴忠市检察院提起公诉。2008年2月，吴忠市中级法院对此案作出一审判决：以挪用公款罪判处李斌无期徒刑；以挪用公款罪、判处徐福新无期徒刑；以挪用公款罪、非法拘禁罪(涉及其他案件)判处徐福宁无期徒刑；其他涉案人员也分别被判处有期徒刑。

二、基于医保基金内部控制的分析

3 233万元医保金是职工们的救命钱，其重要性可想而知，而从此案引发的这笔资金“蒸发”的前后过程看，有许多教训值得总结和吸取。是什么原因导致这一结果发生呢？

1.内部控制环境的分析。

仅仅因亲情血缘关系，主要管理者就将法律法规和管理职责抛到了九霄云外。2005年4月底，李斌将给徐福宁银行承兑汇票的事告诉了徐福新，在得知李斌与弟弟徐福宁贴现汇票的事后，徐福新吓得出了一身冷汗。自知闯了祸的徐福宁哭着跪在徐福新面前说：“我的生意做得不错，经营都挺好的，只要再给我点时间，钱就能拿回来。”看着弟弟的哀求，徐福新心软了。

“我不想让弟弟去坐牢，我告诉过李斌，让他拟一份投资协议，意思是将给徐福宁的银行承兑汇票变成投资，再签一个还款计划。”徐福新在知道银行承兑汇票出事的一两个月后，向李斌作了这番吩咐。为了让徐福宁把生意做大，尽快把钱还上，徐福新想了许多办法，并特意了解《票据法》中有关银行承兑汇票的一些规定。在得知李斌想去自首时，徐福新极力阻止，并让他做假账进行遮掩。

为了掩盖徐福宁从石嘴山市医保中心拿走3 233多万元医保金用于个人投资，致使医保中心挂账太大的事实。2005年底，徐福新多次到宁夏煤业集团协商缴付医保金的问题，以欠账太多急需平账为由多次催款。款到后，徐福新又要李斌用宁夏煤业集团交付的8 483万元医保款中的3 450万元用来给徐福宁的银行承兑汇票冲平。

2.风险评估――利益趋动，相互勾结，各取所需。

徐福宁手里有了银行承兑汇票，物色了多名一起“合作”的朋友。经人介绍，徐福宁首先认识了在银行工作的刘飞，提出只要刘飞帮忙质押银行承兑汇票，就会得到好处。刘飞随后将他的朋友艾斌介绍给了徐福宁，艾斌对此又有高见，认为质押还得麻烦找人，贴现好办，当然也提出了好处费的要求。接触几次，几个人都觉得互相比较可信，“业务”就这样一笔一笔地搞了起来。

徐福宁认为只要李斌能拿出银行承兑汇票，其他事就好办了。李斌也不是白给徐福宁效力的，他认为有徐福新遮掩着，而且赚了钱后再把钱还回去，大家照旧相安无事，而且自己也有利可图。

记者了解到，在李斌拿出的19张银行承兑汇票中，除了最后一张500万元的银行承兑汇票是直接找人贴现外，其余18张面值2 700多万元的银行承兑汇票在贴现过程中，银行及各中介人获利61万多元，其中艾斌得18万元、刘飞得43万元。

3.内控活动――对医保中心的银行承兑汇票管理缺乏必要的内部和外部监督机制。

自2002年起，宁夏煤业集团就以银行承兑汇票的方式给石嘴山市医保中心支付医保款，这些银行承兑汇票基本都是由医保中心专人领取，以交接单方式交财务科科长李斌保管、做账。至于李斌保管银行承兑汇票的情况，除了徐福新过问外，从没有单位和个人询问过这些汇票的管理运行情况。从2004年8月李斌拿出第一张银行承兑汇票给徐福宁起，在整整一年的时间里，他陆续从单位明目张胆地拿走了19张汇票。如果单位稍有检查或留意，他也不会次次得逞。可事实却是，竟然没有一个相关监管单位和个人发现，相关监管单位的职责落实到哪里去了？

4.信息沟通――财务报表监督乏力。

李斌拿出了3 000多万元银行承兑汇票，均在单位财务的暂付款明细账中挂账，到了2005年12月30日，宁夏煤业集团一次性向石嘴山市医保中心支付了8 483余万元的医保款，李斌即按徐福新之意，将其中3 450万元用来冲平给徐福宁的银行承兑汇票，剩余的5 000多万元做了一张汇总凭证，按比例在总账中做了收入，依据虚假的总账做了2005年度财务报表上报自治区社保局。这样一份虚假财务报表，为何一直到9个月后的审计署审计中才暴露出来？财务报表的真假又由谁来甄别？

三、启示

3 233万元的“养命钱”被挪用，令人触目惊心，而更令人担心的是，这个案例在全国范围内不是孤立的个案。这类案件频繁发生，凸显出社保资金运行、管理方面的“软肋”。

1.完善社保基金监管机制。

监督体系不完善，社保资金运作本身不公开、不透明，道德自律又极易失效，社保资金难免不“岌岌可危”。这恐怕就是这类案件屡次发生的几个主要原因。

实行行政管理、经办机构、监督部门检查相结合，对基金进行经常性的监督。特别是劳动保障、财政、审计等部门和社保经办机构，按照各自的职责，协同配合，形成行政监管、专业监管、内部监管和社会监管四位一体的监管机制，对基金的运行实现全过程的监管，提高基金管理的透明度，定期向社会公布基金征缴、支付、管理和运行情况，接受社会监督。

2.加强社保基金的内部控制制度。

医保中心作为一个应运而生的部门，应尽快建立和完善社保基金内部控制制度。通过采取各种内部控制程序和流程，加强对基金实施全面、动态、实时的监管，防范化解基金管理风险，确保社保基金的安全完整，加强基金的监管。

监管的主要方式可以采取措施完善社保经办机构内部管理制度，全面实现基金征缴、支付、运行过程的科学化、规范化、制度化管理。成立专门的基金监管小组，落实专人责任，实行事前、事中、事后实时监管。

3.要充分发挥计算机信息网络的管理作用。

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【关键词】新农合；城镇医保；整合

一、概述

建立城乡一体的居民基本医疗保险制度，实现“人人享有基本医疗保障”的目标，是医疗保险制度改革的重要出发点和落脚点。山东省从2014年起，在全国率先起动城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度整合，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。临沂市沂水县认真按照省市部署要求，及时完成了经办机构合并、人员划转和业务移交，将全县居民医保整合到了人社部门，完成了制度并轨，实现了统一的居民医保制度。本文尝试以沂水县的经验做法和取得的成效，系统地阐述了城乡居民医疗保险整合过程中存在的一些问题及解决思路探讨。

二、沂水县的主要做法和成效

（一）主要做法

新型农村合医疗制度，很大程度上是依托医疗卫生体系，结合农村居民特点建立起来的一套合作医疗制度，城镇居民医疗保险制度基本沿用了职工医保模式。由于原新农合参保人群占比较大，新农合与城居保的整合在该县来说，任务重、情况复杂。沂水县创新思路、多措并举，推动了整合工作平稳有序进行。首先，注重协调配合，在县政府的正确领导下，人社部门与卫生、财政、编制、审计等有关部门主动加强沟通联系，互通有无，信息共享，确保了人员移交、基金移交、财务移交、审计移交、数据信息移交、档案资料移交等整合工作的顺利进行；其次，注重平稳过渡，为确保整合期间参保人员的医疗报销不受影响，基金运行稳定，改线规定过渡期内新农合与城镇居民医疗保险制度仍执行各自的待遇标准、三大目录、结算模式和信息系统实行双轨运行；第三，注重整合创新，坚持继承与发扬并举，新制度既延续了原有制度中群众认可的好做法，又按照制度整合要求进行了政策融合和改革创新，基本实现了参保范围、缴费标准、待遇保障、目录范围、经办流程、信息系统和基金管理的“七统一”。

（二）主要成效

1.管理体制理顺，服务效能提升。整合后，由县人社局统一管理，有效打破了过去城镇居民医保与新农合政策衔接难、工作协调难、并网联接难、服务不均衡等管理体制的弊端。一是重复参保和财政重复补贴现象得到根治。整合前该县城乡居民参保100.8万人，整合后清理重复参保人员3.2万人，2015年实际参保缴费97.6万人，节约各级财政补贴1200多万元。二是参保缴费政策规定更加人性化。该县规定每年10月1日至12月31日为集中参保缴费时间，外出务工人员可延长至下年度3月底前，明确新生儿出生后6个月内，其父母凭户口簿到户籍地办理参保缴费手续，从出生之日起即可享受当年度医保待遇。三是定点医疗机构费用申报结算更加方便。2.就医负担减轻，待遇水平增长。新的居民医疗保险制度打破了户籍界限，城乡居民在就医范围、报销比例、医保目录等方面享有同等医疗待遇，待遇水平显著增长。一是住院报销比例适度提高。政策范围内住院费用报销比例分别为一级80%（基层的基本药物为90%）、二级65%、三级55%。二是门诊特慢病病种增加，待遇提高。慢性病种增加到30个，门诊报销比例为60%，尿毒症等9个门诊特殊病种的报销比例为70%，鼓励特殊疾病患者首选门诊治疗。三是医保目录扩大。药品目录由原来新农合的1100种统一扩大到2400种，基本药物全部纳入医保药品目录。3.工作机制完善，监管合力增强。居民医保整合后，一是对全县医保经办内设机构进行整合。在县级层面，医保经办设置了综合科、征缴科、居民一科、居民二科、职工科、支付统计科、医保稽察大队共七个科室，制定出台了《沂水县医疗保险处内部管理规范》，对科室职责、重点岗位设置及相关工作要求进行了详细规定，对职工医保、居民医保的相近业务进行了适度融合，人员职责更加明确，工作效率得到提高。二是制定和完善监审规则。制定了包括住院发票、住院手续、病历完整、医嘱与上传信息、用药、检查和其它情况等六个方面的抽查审核规则，加强对定点医疗机构和参保人员医疗费用的真实性、合法性、合理性的审核监管。三是成立医保稽察大队，加大医保违规案件的查处力度。

三、问题及思考

（一）老制度的惯性给新制度的运行带来一定的影响

新农合制度在已运行十多年，已为基层群众熟悉和认可，其政策设计与社会保险的基本要求不尽相同，很大程度上倾向于医疗机构业务发展，带有一定的卫生行业管理色彩。整合后按照《社会保险法》的要求对居民医保制度进行了较大程度的调整，其管理模式、经办体制、统筹层次、信息系统等发生了诸多变化，给新制度的运行带来了一定的影响。因此，整合城乡居民医保，既要着力促进城乡居民医保的公平、均等，又要妥善处理好政府、人社、卫生、医保经办机构、定点医疗机构等之间的利益关系，更要适应人口流动、医疗服务均等化需求。

（二）整合的广度、深度还有待进一步加强

在制度整合上，目前只整合了城镇居民医保与新农合。在基金整合上，尽管在县级层面将原新农合、城镇居民医保两个基金合并，尽可能充分发挥大数法则，提高其保障能力和抗风险能力，但在市级层面只是实行“调剂金”制度，而没有实行“统收统支”，基金本质上仍是各县区分散使用，基金的抗风险能力依然不够强大。在信息系统整合上，整体性、系统性不强。只着眼于医保结算，既没有实现医保、医疗、医药的资源整合、信息共享，也没有方便社会查询就诊费用报销等信息服务，更没有开发医保的智能管理系统，卫生信息、医保信息、医疗机构信息相互隔离。

（三）经办机构的能力和水平有待进一步提高

整合后，医保经办机构服务对象骤然增多、工作量大幅增加，虽然原新农合办公室人员划转到人社部门的医保经办机构，但普遍缺乏懂医疗知识的专业人才，医疗服务监管的专业性不强，导致工作存在一定的盲区和漏洞。乡镇（街道）人社所工作人员少、任务重，又缺医保审核专业人员，目前尚未有效地承担起医疗保险的经办管理职责。因此，要适应全民医保的新形势，必须大力加强医保经办机构专业化、规范化建设，建议要进一步明确乡镇人社所服务平台的功能定位和职责要求，切实增加机构人员编制，有效解决好“工作有人干”的问题。

（四）参保关系的稳定需要从法律层面进行规范

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1、医疗保险基金保值增值措施有待多元化

负债经营一直都是基本医疗保险基金经营的特点之一。随着我国经济的迅速发展，医疗保险基金面临着巨大的经济压力。目前，我国一些医疗保险基金管理单位的保值增值意识不强，在执行相关法律法规政策时积极性不高。根据社保基金管理的相关规定：社保基金实行收支两条线管理，其每天收纳的保险基金必须全部上缴财政专户储存账户。然而，在目前的医疗保险基金管理中，专户储存账户活期资金较多，定期资金较少。我国社保基金财务制度还规定：存储在财政专户的社保基金除了预留相当于两个月的周转金外，应全部购买国家债券和存入定期。在实际执行中，医疗保险基金购买国债的较少，多数转存为定期，这种单一化的保值增值方式严重影响了医疗保险基金的使用效率。此外，政府给与医疗保险基金许多优惠的利率政策，但是这些优惠政策的具体落实情况并不乐观。

2、医疗保险基金的监管力度有待提高

2014年末，苏州某公司收购五家医保定点药店，通过雇佣群众演员空刷医保卡的方式，利用五个月的时间骗取医疗保险基金近20万元。这类现象在现实生活中屡见不鲜，也反映出我国在医疗保险基金监管上存在的漏洞。定点医疗单位作为医疗保险的载体，受到利益的驱使，通过各种不正当的手段（如虚假延长住院时间、医保定点药店偷卖各种不符合报销规定的生活用品等）来谋得自身的经济效益。相关单位在这些问题的处理和监管上缺乏强有力的措施，没有起到一定的威慑作用。此外，从医疗保险基金内部管理来说，欠缺有效的内部控制体系。一份近期的调查报告显示，65.7%的基层医疗保险基金管理单位的内部控制流于形式。比如，有些单位存在着一人多岗的现象，有些单位则没有具体的量化考核措施等。从对医疗保险基金的外部监管来看，目前对于医疗保险基金的监管呈现出“轻外部监督以及社会监督”的现象，医疗保险基金运作的透明度问题正是这一现象的具体体现。

3、医疗保险基金预算管理有待进一步实施

至2010年，我国基本医疗保险制度取得了阶段性的成果，基金管理也逐渐向综合性管理发展，预算管理的重要性也就凸现出来。在整体管理过程中，医疗保险单位的预算管理缺乏明确、详细的管理细则，使得预算管理的具体工作缺乏方向性。在具体工作中，预算编制往往缺乏一定的政策性和预见性，对于我国公民收入分配等各方面数据的考虑较少，因此呈现出粗放式的编制思路。在执行过程中，随意性较大。有的单位随意变更预算科目或者资金用途；有的管理单位违反财会相关规定，延缓收入或支出的确认等。由于不重视医疗保险基金预算管理的考核与激励机制，其管理效果更是大打折扣。

4、医疗保险基金基础性管理工作有待完善

医疗保险基金的基础性管理工作主要从两个方面来讲：一个是内在的员工专业素养的提升，一个是外在的管理制度的完善。医疗保险制度以及基金运作的不断改革都需要参与基金日常管理的员工能够及时接受新的思想以及操作知识。但是，由于医疗保险基金管理单位的工作性质较为稳定，一些员工忽视了自身专业素质的提高，一些单位也缺乏对相关方面素质的针对性培养，无法为基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基层单位缺乏严格的管理制度，无法为日常基金管理信息公开、来访人员咨询、办理报销手续等各项工作提供良好的社会服务，导致一些社会人员对医疗保险基金的管理制度产生误解，同时也降低了基金管理工作的效率。

二、加强医疗保险基金管理的思考

1、组合医疗保险基金保值增值渠道，充分利用国家优惠政策

医疗保险基金保值增值对于提高基金本身的抗风险能力以及保证医保体系的正常运作有着重要的作用。医疗保险基金管理单位应当在解读国家相关政策的基础上，不断探索稳妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，进行多元化的投资。根据现资组合的相关理论来看，多元化的投资组合可以达到“既定收益水平下承担风险最小”的状态。医疗保险基金的投资要大胆实现低风险低收益（国债、银行存款等）以及高风险高收益（股票、证券投资基金、企业债、金融债等）的投资方式的组合。同时，不断拓展基金投资渠道。有的单位提出可将基金投资于地方基础设施建设或者购买地方政府发行的基建债券等。其次，遵循流动性，合理控制各投资方式之间的比例。以某基层医疗保险基金管理单位为例，该单位以居民消费价格指数增长率、城镇居民人均可支配收入增长率、国内生产总值增长率等各种数据为基数，通过方差模型等经济分析方式来计算出各种投资之间的比例。结合单位的具体运转需求，合理分配投资比例，以获取股息、利息为收入，而不是以买卖差价为投机收入。最后，要充分利用国家对于医疗保险基金各种投资方式的优惠利率计息政策，在计算收益或者进行投资组合时，不能忽略该因素在其中的影响。

2、从定点医疗单位、单位内部监督及外部监督三个方面加强医疗保险基金的监管

首先，要加强对定点医疗单位的监督。政府应当加大社会保险法律法规的宣传力度，完善对违规操作行为的处理程序，并加大处罚力度，不能仅仅停留在经济处罚上。此外，还要加强日常的监督管理。以河南省某县级市为例，为了治理医保定点药店违规刷卡的行为，构建“大众监督员监督管理体系”，不定期对其工作场所进行突击检查，并通过暗访买药人员了解药店是否存在违规刷卡现象。在近一年的检查过程中，发现11.5%的药店违规操作，对其进行了严厉的处罚。为了调查医疗单位收费情况，组建了“专家审核监督管理体系”，定期审核病人病例以及相应费用，并将结果在医疗单位之间进行公示，起到相互监督的作用。其次，医疗保险基金管理单位要不断完善基金监管制度，规范医疗保险基金支付以及使用的制度化、规范化。通过严格构建支付、使用等程序的内部控制制度（如严格行政审批、合理进行岗位安排等）来做好单位内部的基金监管活动，并就可能发生违规现象的工作环节设置风险评估环节，将违规支付、使用或者挪用基金的行为扼杀在行为开始之前。最后，实行医疗保险基金使用情况信息公开制度。欧美一些国家在医疗保险基金使用情况的公开方面做的相当完善，它们有完善的信息化管理系统，也有完善的信息公开平台。我国可以借鉴这些国家的信息公开体系，从信息系统、公开平台、举报反馈等方面构建医疗保险基金信息公开体系，保证社会监督的威慑性。

3、规范化、精细化的开展医疗保险基金预算管理工作

健全的医疗保险基金预算管理可以合理的反映出一定时期基本医疗保险基金计划的规模，也是控制医疗保险基金收支以及考核基金日常运营业绩的具体依据。从规范化的角度来看，医疗保险基金的预算管理涉及的部门较多、程序复杂，管理部门应当将预算管理的具体执行程序进行规范化，通过文件形式来呈现，给员工的具体工作形成指引，避免出现执行过于随意的现象。从精细化的角度来看，医疗保险基金的预算管理应当涉及到每一个基金管理环节。有的基层单位在具体开展预算管理工作中，按照单位内部各管理部门的工作来划分，针对每个部门不同的工作来设置预算编制、监督和控制预算执行、制定预算考核与激励机制，并进行事后的预算差异分析，逐渐自成体系，形成良性循环。值得注意的是，医疗保险基金的预算管理涉及到国民的基本医疗质量，因此精细化工作开展的前提是要有科学、准确的预算数据。单位要充分收集和细化指标数据，进行多角度的数据统计（如可以以不同的分析指标作为角度；也可以从宏观经济发展、社会发展、参保结构以及微观预算编制科目的需求、费用组合等作为统计角度），为预算管理后期精细化工作开展奠定科学的基础。

4、加强基础性管理工作，为医疗保险基金管理提供坚实的保障

医疗保险基金管理单位应当重视员工专业素养的提升，为员工知识更新和技术更新提供良好的氛围，为单位管理提供全面发展的人才。某市为了提高医疗保险基金管理单位的工作效率，全面开展员工培训工作，使员工对基金筹集、使用、支付等各个流程有一个综合的把握，并对医疗保险基金的预算管理、投资分析、内部控制制度建设等配套管理制度进行相应的剖析，旨在使得员工打破工作的局限性，对整体工作进行综合把握，提高管理工作效率。一些基层管理单位则通过与专家、学者进行沟通来解决管理过程中遇到的疑难问题，构建管理人才库。在单位的日常管理工作中，应当秉着“提供优质”服务的理念进行严格管理，对一些常见的咨询问题或者新的政策法规要及时进行整理和公示，将服务反馈以及投诉工作切实付诸实施，使其真正发挥作用。

三、结论

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【关键词】医院医疗保险；管理现状；应对措施

随着我国经济社会的快速发展，医疗机构的管理和服务水平稳步提升，但和参保患者的需求还有不同程度的差距。参保患者住院治疗所需的医疗费用由医疗保险基金按照规定的比例统筹支付，这就需要医院医疗保险管理部门一方面向来院看病就医的参保患者准确宣传国家的医疗保险制度和政策；另一方面督导医务人员在医疗活动中严格执行各项医疗保险制度和政策。二级医院是以常见病和多发病为诊疗的主体，医疗保险统筹支付比例高于三级医院，随着国家分级诊疗和双向转诊制度的全面推进，二级医院的诊疗人次持续递增。当前，一些地区社保经办机构医疗保险支付方式由原来的“总额预付、定额控制、超支分担”逐步过渡到后来的“总额控制、超支不补”，这给医院医疗保险管理工作带来了更大的挑战。本文就二级医院医疗保险管理工作的现状进行调查，进一步提出新常态下二级医院医疗保险管理工作的完善措施。

1对象与方法

1．1调查对象

采用随机抽样的方法，于2015年8月对新疆维吾尔自治区二级医院从事医疗保险管理和经办工作的人员进行调查，资料收集方法采用自填式问卷调查及访谈，此次调查共收集有效问卷350份，问卷有效率100％。

1．2研究方法

本次调查采用自制的调查问卷，遵循问卷保密和自愿的原则，在获得调查对象知情同意的基础上，采取匿名的方式开展自填式问卷调查。调查内容包括被调查人员的基本信息、医疗保险政策宣传普及、各类医疗保险报销比例、各类医疗保险患者的次均住院费、医疗保险信息系统、医疗保险工作人员业务知识以及在医疗保险实际工作中遇到的问题等内容。

1．3统计学方法

根据调查问卷结果汇总，其有5种共性问题，运用描述性统计方法对5种共性问题进行描述，分析当前二级医院医疗保险管理工作的现状和存在的问题。

2结果

本研究分析显示，有97．1％的人认为医疗保险政策宣传普及不够，在共性问题中，除了医疗保险报销比例差异大这个政策因素导致二级医院医疗保险管理工作遇到较多问题之外，还有住院费用过高、医院信息系统因素和医疗保险工作人员专业知识欠缺等这些医院自身存在的问题。

3讨论

3．1二级医院医疗保险管理行业现存的问题

根据本次自填式问卷调查及访谈，结合医院医疗保险管理工作过程中实际存在的问题，既有医疗保险政策层面制定和执行中存在的问题，也有医院医疗保险管理滞后存在的问题，还有医院医疗保险从业人员自身专业技能和业务素质严重缺陷造成的问题。

3．1．1部分医保医师对医疗保险规章制度执行错位

虽然医院医疗保险管理部门会按时以大、小讲课，院内通知，到相关科室实地发放纸质文件的形式进行医疗保险基金拒付常见案例分析、相关制度、新增政策进行培训，但仍有部分医保医师在遇到实际问题时执行错位，在医疗工作中遇到不清楚的医疗保险问题时不能及时与医院医疗保险管理部门联系解决。

3．1．2医保医师及患者对医疗保险政策了解不够

二级医院对于各类医疗保险的政策、标准和具体的实施内容了解不够，业务人员和经办人员为各类医疗保险患者提供更满意的服务普遍存在不到位现象。考虑到医疗保险工作的政策性很强，涉及医疗过程的多个环节，医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供优质医疗保险服务的基础［1］。每年社保行政和经办机构举办的医疗保险培训及相关政策解读班，只对大部分的制度进行解读，在具体实施操作的过程中，二级医院仍有很多具体问题出现，当遇到问题咨询上级部门时，却不能及时得到回复或有效解决方法。

3．1．3医院信息系统不能给医疗保险提供智能审核

例如医保限制性药品种类繁多。临床医保医师在为医保患者开具医嘱时选择使用了限制性药品时，如果医疗机构的信息系统维护到位，住院医生工作站中就会自动弹出一段红色字体描述相应医保限制性药品的限制内容并闪烁，提示医生考虑该患者是否符合用药适应症和限制条件，只有符合限定条件时才能开具处方。在信息系统维护上也可以在医生工作站中增加一些医保审批程序，通过方便快捷的信息化审批流程，防止医保医师违规使用限定性药品而受到社保经办机构医疗保险基金拒付和处罚。

3．1．4医疗费用中手术使用医用高值耗材比例过高

本研究在对住院医疗费用的合理使用方面进行医保质控时发现，手术科室的患者一次住院产生9万元的医疗费用，植入性耗材及特殊耗材的费用占到6万元，耗材比例在住院费用中的占比高达66．67％，体现出医务人员真正的诊疗技术含量产生的项目比例较低，未能充分体现出医务工作者因技术含量产生的业务价值。这就需要优化医务人员绩效薪酬分配机制，调整和控制住院费用结构比例，按照每个月的实际工作量和诊疗技术难度系数等方面改革医务工作者的收入分配体系。

3．1．5不同医疗保险类别患者的统筹支付存在差异

因新疆的人文地理原因和传统体制，呈现多种医疗保险类别共存现象。包含自治区医保、乌鲁木齐市医保（城镇职工和城镇居民）、兵团医保（兵团直属、兵团各师职工医保）、乌鲁木齐铁路医保、新型农村合作医疗保险、异地医保、乌鲁木齐石化职工医保等。各类医疗保险之间又有许多政策上的区别，导致同种疾病在统筹基金支付比例上有高有低，使医院在医疗保险政策执行过程中无形中增加了很大的难度。

3．1．6部分医疗保险类别患者的次均住院费用超标

2015年部分社会保险经办机构制定了关于对医疗机构控制次均住院费用的指标，如果医疗机构次均住院费用连续超标，社保经办机构将会暂停医疗机构的医疗保险结算，这一控费新举措的出现给医疗机构医保管理提出了更高的要求。医疗保险政策及支付措施与医疗机构对高新技术的发展应用、宽泛和高价的医保用药范围形成突出的供给侧矛盾，医疗机构为此要承担因客观因素造成的费用超支风险［2］。但各家医疗机构还得纷纷采取措施严控次均住院费用，按照社保经办机构对定点医院考核的“指挥棒”来收治患者。

3．1．7医疗保险从业人员和稽核人员专业素质不够

各医疗机构医疗保险管理部门的业务人员常规稽核医保病历，在质控各种医疗文书和日常医疗保险政策咨询过程中，由于缺乏专业的培训和指导，常存在稽核出的问题不符合社保经办机构的标准，质控不到病历存在的真正违规问题，对实际工作中撰写的各类医疗保险报告、总结和通知内容缺乏专业内涵。另外，医疗保险结算人员由于对医疗知识不了解，导致个别医院出现了错将应该由生育保险基金支付的住院费用却按照医疗保险基金统筹支付结算，或者应该由医疗保险基金统筹支付却按照生育保险基金支付结算的错位情况。

3．2完善措施

3．2．1医院领导应重视对医保政策的解读和学习

医保医师完全决定着医疗保险基金是否合理使用，部分临床医师对医院医疗保险工作有少许抵触情绪或事不关已的态度，甚至不能认真学习并落实医疗保险的法规和制度。这就需要加强对院领导和医院中层干部的培训，提高领导层面对医疗保险工作的认知率和执行力度［3］，利用院周会和临床科室晨间交班会的形式，多做医疗保险政策的讲解，在医院上下形成学习医保、热爱医保、运用医保和执行医保的氛围，最终让广大医生主动掌握和执行医保政策，遇到新的问题及时与医院医保管理部门取得联系，携手解决问题，为医疗保险患者提供优质医疗服务。

3．2．2加大医疗保险政策宣传力度

制作医保应知应会宣传手册放在医疗机构门诊大厅及各住院部，在门诊大厅设立医保政策咨询室，为医院医务人员和来院看病就医的各类患者进行相关医疗保险知识、政策和制度讲解，制作医疗保险政策宣传栏［4］，也可将医疗保险政策以多媒体形式在显示屏滚动播放。同时社会层面也应加大宣传力度，让广大群众根据自己的实际情况，在参加国家社会保险的同时为自己选择增加一份商业保险，多一份保障。

3．2．3引入信息系统智能审核监控

在互联网、大数据和云计算的今天，信息时代飞速发展，科学高效的医院信息系统给医务人员带来医疗工作中的便捷、高效，从而提高了工作质量、减少了工作差错。医院医疗保险管理工作一方面需要通过在医院HIS系统通知、政策告知、医保审批和医疗保险数据的统计公布；另一方面还要引入医保智能监控软件，时时监管医保医师的临时和长期医嘱，在事前和事中过程监管医院各科室医疗保险政策的执行情况和医疗保险基金的合理使用情况。

3．2．4做好高值耗材的准入与监管

医疗耗材品种繁多，价格不一，医疗机构的相关科室应精准做好高值耗材的出入库医疗保险对接，临床科室要做好使用各类植入性材料的条形码黏贴和审核工作。医院医保管理部门要加强对高值耗材的事前和事中监管，每月统计并公布各临床科室的住院费用结构比例，并对各临床科室的耗材比例进行排序。医疗卫生行业需要不断培养和树立医务人员良好的医德情操，要正确引导医疗保险患者选择合理、合适、价廉的高值耗材，而不是一味奉行“贵的就是好的”的意识

3．2．5控制各类医保次均住院费用

医疗保险患者的医疗费用增长过快已成为不争的事实，这给医疗保险基金管理造成了巨大的压力［5］。社保经办机构为了管好医疗保险基金以防止基金崩盘，给各家医疗机构核定了次均住院费用这一指标，使医保基金的使用更加合理化，这也是对医疗机构和医务人员专业水平的考验，对于合理检查、治疗、用药的情况提出更高要求［6］，避免套餐式检查及直接开具大型检查的情况，引导医保医师多选用基础药物并因病检查、合理施治，杜绝“出院带药”等医保违规情况的发生。严格控制药品和材料比例，采取强有力的举措加强对医师因利益驱动而过多用药和使用高昂费用材料的监管，最终实现控制住院费用不合理增长的目的［7］。

3．2．6提升医疗保险人员的胜任力

医疗机构的医疗保险工作人员应努力提高自己的专业知识，结合临床实际为医务人员和医保患者提供医疗保险服务，尤其是在医保科学管理、医保病历稽核方面需要接受正规的培训，也需要医保工作者在日常管理工作中不断积累经验和优化工作流程，征求和接受院内医疗和管理专家对医疗保险工作的意见和建议，逐步提高业务水平。同时，医院也有必要组织人员参加全国医院医疗保险从业人员胜任力培训班，不断提升本单位医疗保险从业人员的业务能力和工作技能。

3．2．7用足用好医院各类医保定额医疗保险

改革以来，医疗机构要逐步改变方式，用足、用好各类医保定额。以降低医疗成本和提高服务质量为抓手，凡是一般检查能解决问题的不用高档大型检查，普通药物起效的不用高档和进口药物。医院应将每年的住院医保定额通过科学测算，二次分配到各临床科室，分内外系两个片区向科主任和医保医师解读定额拆分、定额左右区间控制等管理政策，指导各临床科室医保医师合理使用医院二次分配的医保份额，对不同类别医保患者的收治根据情况采取不同的方式，对每月或是每季度超出定额或是核定次均住院费用的科室提出院内医保预警，由责任科室主任主持召开科内专题会议提出相应的控费措施和整改计划，对执行控费政策不力的科室通过建立医保预留金的方式经考核合格后在年底方予返还。

3．2．8优化绩效而提高医疗纯收入

在医院医疗保险工作中，及时通过每月的医保数据统计，可对医保定额完成较好的科室、次均住院费用未超标的临床科室予以奖励，对部分临床科室因出现了医保定额超区间和次均住院费用超标，应及时通过医保预留金的形式按季度予以考核并在绩效中体现。调整收入分配结构，优化绩效分配，对药品和耗材比例较低的临床科室及时奖励，通过统一的“绩效指挥棒”调控，不断提高医院的医疗纯收入，让医疗保险工作为医院的经济运行带来正效应。当前，我国医疗保险事业快速发展，各类医疗保险制度将不断完善和改进［8］，医院作为医疗保险基金的使用机构，要不断适应医疗保险基金监督管理过程中的变革与考验，及时更新内部管理制度，优化结构［9］。加强自身医疗保险精益化管理，持续提高管理效能，合理使用医保基金，为国家全面推进医疗、医保和医药“三医联动”作出应有的努力。

参考文献

［1］李中凯，廖原，于爱平，等．二级医院医疗保险精益管理与环节控制［J］．中国社会医学杂志，2016，33（1）：3－6．

［2］刘亚琴，陈宝霞．医疗机构在构建和谐医保中的问题及对策［J］．中华临床医学研究杂志，2008，14（8）：1232－1233．

［3］徐兰兰．医院医保管理的实践与探讨［J］．江苏卫生事业管理，2013，24（6）：187－189．

［4］李中凯，姚晓叶，潘雯，等．医院医疗保险管理中的问题及对策［J］．中国社会医学杂志，2015，32（2）：93－95．

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关健词：医院经济管理改革 卫生资源利用效率 服务模式

中图分类号：F243

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2012）09-117-02

医疗服务市场在我国是客观存在的，医疗服务作为一种特殊的商品，劳务服务的性质决定了它必须具备在商品流通中应有的要素。医院的经济管理面对的是各个医疗机构之间激烈的竞争，要在市场经济的大环境中谋求生存和发展，则需要大胆地借鉴、吸收和运用企业经营管理的一些理念，将其转化为适合医院发展的医院经营管理模式，不仅要注重内部管理，更要转向为市场的经济管理。

一、医院经济管理的涵义

医院经济管理是指医院按照医疗科学和现代经济规律的要求，运用货币价值形式和经济经营手段，对医院全部的业务活动，即医疗服务中所有的生产、交换、分配和消费的全过程，进行有计划、有组织、有指挥的调节和监督，合理地筹措和使用医院人力、物力、财力等资源，力求尽可能减少经营活动中的耗费，取得更大的社会效益和经济效益。医院经济管理涵盖的学科也非常广泛，对医院的管理者也提出了更高的要求，更为重要的是：能否灵活地运用市场经营的理念来经营医院、经营科室。医院经济管理是以市场为平台的，经营也必然是要遵循市场的规律运作。随着医疗体制改革的逐渐深入，对于医院的经济管理工作也赋予了新的涵义。

二、推行医院管理者职业化

面对21世纪知识经济的挑战，医院面临越来越多的内部和外部环境压力，医疗市场的竞争日益激烈，医院管理者职业化已成为一种势在必行的趋势。时展对管理者在概念、技术、协作、政策、商业、控制等科学管理的综合能力提出了越来越高的特殊要求。国外医院院长是职业化的管理者，在国外称为CEO。他们应具备卫生管理硕士(MHA)或工商管理硕士(MBA)学位，其中只有10%的人有医学背景。当他们走上管理工作岗位，就开始从事专职管理工作，不再参与临床医疗工作，他们的全部精力均放在医院的战略管理和发展上面了。而中国医院绝大部分的院长都是医学方面的专家，他们的选拔来源主要是集中在临床医疗方面的专业人士，且在学术上具有很高的权威性和影响力。我国大多数的院长都需要管理、业务一把抓，既得负责医院的管理工作，又要领导医疗业务工作，在从事医院管理工作的同时，还要拿出一部分的时间(有的是大部分时间)从事临床专业发展，不能全身心投入管理工作。他们有丰富的临床实践经验和高深的医学知识，但大多数没有经过系统的医院管理培训，缺乏医院管理的专业理论知识和技能。主要是凭借着经验和后期的零星学习进行管理，很难从医院管理经营的宏观角度考虑，决策上有很大程度上取决于自身的经验，日常管理工作中很少运用确切的实际数据支持和先进的管理理论进行指导，这显然已经不能适应现代医院管理要求。

三、应对医保给医院带来的机遇性挑战的策略

随着现代经济的改革和发展，医疗保障制度也在逐步深入，从2000年全国实行的医疗保障制度开始，经过十几年的发展，医保的覆盖面越来越广，参保人数越来越多，医保患者开始越来越多地占据医院收入来源的份额。医院作为医疗保障制度的主要载体，与医保机构、患者处于同一个医疗保险与服务运行系统之中，三者是互相依赖互相制约的对立统一关系。如何在有限的医保基金与患者无限的医疗需求之间寻求平衡的支点，这是医院改革成败的关键。充分履行医院监管职能，积极维护医保政策和社保基金的正常运转。中国现行的基本医疗保险政策是“低水平，广覆盖”的特点，因此医疗费用的快速攀升已成为中国医疗所面临的严重问题。提高医疗服务质量的同时降低医疗成本和控制医疗费用，防止医疗行为的过度消费导致的医保基金的收支不平衡。确立培训机制，落实医保政策。对临床医、护人员进行医保政策的培训，使他们在临床实际工作中能客观掌握政策、严格执行医保规定、合理控制费用，从而杜绝或减少违反医保政策的现象发生。借助信息化管理，实行实时监控。利用信息资源对医保患者发生费用、用药情况进行实时监控做到实时提醒。确立新的奖惩机制，完善规章制度。结合医院具体情况，制定一系列配套规定和奖惩条例。要使医保制度有效发挥其应有的经济效益，必须将医保制度作为一项系统的工程来管理。应遵循其客观规律的要求，循序渐进、统筹城乡、合理规划，力求达到完善和体现社会稳定、社会和谐的宏观目标。

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医疗欠费，始终是困扰着医院管理者的一个老大难问题，而且呈逐渐上升趋势，在很大程度上影响医院建设和医疗技术的提高，制约了患者就医条件的改善，如何控制医疗欠费已成为目前及待解决的问题。

1 欠费原因分析

1.1 绿色通道欠款

为了简便、快捷的救治危重病人，近年来各医院先后建立绿色通道， 使许多危重病人重获生命，受到了社会的赞扬。但与此同时，各医院也遗留下许多医疗欠款现象。其原因是这些被抢救的病人中，有一部分是外来农民工、精神病人、老年痴呆症和交通事故的患者，他们中绝大部分无力支付或根本不付医疗费用。

1.2 “三无”病人欠费

“三无”病人是指无姓名、亲属、单位或地址的病人。这些病人多属于交通事故、打架斗殴、意外事故，由“110”、“120”、“999”或其他社会群众直接送到医院。病人救治后往往是不辞而别，即使这些病人留下地址、单位和姓名也都是假的；病人死亡又很难追查到其家人。医院只能承担病人所欠医药费。

1.3 突发性事件欠费

突发事件指民事纠纷、交通事故、食物中毒、地震、水火灾、瘟疫等。由于上述事件社会震动较大，影响广泛，抢救活动容易引起政府及各方面关注，患者多数为索然无辜受害者，尤其是见义勇为者，医院必须全身心地投入抢救、诊治。但巨额的抢救费用造成的欠费，有些需要很长时间才能催缴上来，有些却成为呆账。

1.4 患者恶意欠费

病人认为医院救治中存在技术或责任缺陷或病人认为医院收费不合理，或认为使用了不必要检查、治疗和药品等而拒绝支付医疗费用造成欠费。有些患者借机寻事，其目的就是想减免医疗费用，甚至以赔偿相威胁。动辄上诉法院，或披露于报端。医院碍于声誉，只好妥协忍让，减收医疗费。

1.5 经济困难欠费

患者在接受医疗服务过程中，由于医疗费用超过患者的经济承受能力而造成的医疗欠费。这类欠费是下岗工人、失业者、孤寡伤残、低收入者、无业游民、农民工和农民。由于经济拮据，无力支付因病、因伤住院治疗的医疗费用。

1.6 医疗纠纷欠费

医疗程序不严格，引起医疗差错而造成欠费。有的医护人员技术不过关，不严格按医疗程序进行，造成医疗纠纷，使患者拒付费用。患者在治疗期间，需要进行检查、化验、用药、治疗等诊疗项目，由于不能及时与病人沟通或解释不清楚，使患者产生疑虑，态度生硬，作风拖拉，对病人缺乏同情心，合理服务需求的不到满足，或因费用结算出现差错，结算手续烦杂而病人对医疗过程缺乏足够的了解，从而导致欠费的产生。这类病人的医疗欠费约占总额的1.80% ［1］。

1.7 内部管理欠费

这类原因是属于管理不到位，制度不完善，没有把 “责、权、力”落实到院、科、任三级，造成责任心不强，收与不收与己无关的意识，任其发展，致使欠费收缴工作滞后，催款力度不大。最终会直接影响到医院的医疗发展与建设。

1.8 医保拒付欠费

由于医院及相关医务人员对医保政策把握不准，理解不透彻，对参保病人不合理的要求不制止，造成给病人盲目检查和开药等；另外一些医生在诊疗过程中不重视基础做起，不注重病种与检查、治疗、用药的关系，而是注重大型检查、高精尖设备和使用贵重的药品，造成了卫生资源的浪费和资金的大量支出，致使医保拒付［2］。

2 避免欠费策略

2.1 加强医德医风教育，提高服务质量

加强医疗行业管理，规范行医行为，改善服务态度，提高服务质量，减少医疗纠纷、医疗差错事故，做到依法行医，依法收费。医疗费用实行“总量控制，结构调整”，做到科学实施、合理用药，严格控制医疗总费用的增长，以降低患者的医疗费用支出，提高医疗治疗效果，缩短患者的住院天数，减少医疗纠纷，既有利于减轻患者的负担，又有利于控制医疗欠费。

2.2 完善医疗保障体系，建立健全医疗救济基金

2005年3月在北京召开的两会上，与会代表已提出实行全民医疗保险，实行农民工保险制度加快农村医疗制度的改革。只有加速建立和完善医疗保障体系，才能使人民看病就医的费用问题得到根本解决，欠费问题才能迎刃而解［3］。考虑目前国家在财政上的困难，可以通过多种形式、多种渠道筹集资金，设立社会医疗救济基金，如“卫生发展基金”、“医疗救济基金”、“医疗商业保险”等，筹资渠道可以采用国家、社会、医院各出一点的办法。如果国家按病床数补贴一点，社会捐赠一点，医院按住院收入比例拿出一点，由卫生管理部门统一掌握，统筹安排，用于经济确实困难而无力支付医疗费用人员的救治和医疗，这样对国家及医院都能减轻些负担。

2.3 完善医院内部管理制度

完善住院、出院财务制度，经常查询分析住院患者医疗费用支出情况，并及时给医疗科室和患者下达欠费通知单，做好催缴工作。树立经济管理观念，健全主管医生、护士、财务三位一体的住院费用管理机制，将反映当日患者医药费用的开支情况及预交金情况和相应的余额（一日清单），发放到患者手中。欠费一旦发生，除由特批造成的欠费外，原则上要由科室负责追回［4］。设立专门的催款小组负责催索应收账款，做好应收账款的收、欠记录，及时反映催款情况。只有加强管理，完善各个收费环节，明确每一个环节的责任，才能堵塞漏洞，防止医疗欠费的发生。

2.4 提高电脑收费联网管理，减少医疗费用欠费的发生。在收费系统内设置非正常情况报告窗口实施程序自动监控，以便对非正常操作引起的差错现象自动显示，以备及时检查纠正和监督。

参考文献

［1］甄忠利.住院病人医疗欠费形成的原因及对策［J］.中国卫生经济杂志，2004，5(23):46.

［2］文光慧.对医保“拒付”问题的分析及思考［J］.中国卫生事业管理杂志，2003，10(184):603.

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【关键词】 新型农村合作医疗制度 乡镇卫生院 报销 医疗行为

我国是个农业大国，农村居民人数占全国人数的70%左右，所以“三农”问题一直是我国经济稳定、社会稳定的根基。而医疗保障问题更是解决农民后顾之忧的关键。新型农村合作医疗制度的产生，是解决农民看病难、看病贵的一个重大举措，也是让广大农民直接受益的一项伟大的民生工程。而乡镇卫生院作为直接面对广大农民的基层医疗卫生机构，并且是建立县、乡、村三级医疗服务网络的中间力量，在新农合制度的实施中起着举足轻重的作用。

一、宝丰县实施新农合制度的基本情况

宝丰县2006年新农合参保人数为240728，参保率58.14%，筹集基金总规模为1335.54万元，2012年参保人数425610，参保率为99.3%，筹集基金总规模12342.69万元。随着筹集资金总规模的迅速大幅度增长，农民的住院补偿费用也得到大幅提高。表1是自新农合实施以来宝丰县乡镇卫生院的住院费用报销比例的情况。

随着新农合报销比例的逐年提高，基本解决了农民看不起病，不敢生病的现状，而随着住院人次的增加，也盘活了乡镇卫生院。新农合制度的实施无疑让农民、医疗机构和药商都获得了丰厚的收益。表2是宝丰县乡级医院近几年的医疗数据。

二、存在问题

1、随着住院补偿比例的提高，病人向上分流的现象凸显。从以上数据可以看出，随着新农合报销比例的逐年提高，农民住院人次得到大幅提升，农民看病难、看病贵的现象得以有效缓解，但是就医流向比例和基金流向比例却在逐年下降。虽然在乡镇卫生院住院的报销比例要高于县级及省市医院，病人在乡镇卫生院的住院人次比例却随着报销比例的提高呈下降趋势，病人向县级及以上医院分流的现象在逐年凸显，同时新农合基金也在向县级及县以上医院分流。也就是说住院的人越来越多，却有更多的人愿意到条件比较好的县级医院或省、市级医院就医。从2008年到2011年，在乡级住院的人次变化不是很大，但在县外就医的人数却已由2008年的4206人增加到2011年的7912人，用于县外的基金支出占总支出的40%。

2、报销比例的提高催生过度医疗行为，医患双方互利于此。在调研中我们发现，在乡镇卫生院住院的病人，五保户居多，因五保户住院可享受费用全部报销，所以难免出现他们以卫生院为家，小病大养的情况。还有些病人，本来门诊治疗就可以治好的小病，却办理住院手续，因为门诊治疗报销比例很低，还不如办理住院个人负担的少。还有些病人，本来5天就可以出院的，却愿意再住上两天，为了“使治疗更彻底”，因为多住几天院对个人来说负担的费用很少，而医院又不能催着病人出院，也不愿催着病人出院。这些现象都属于过度医疗行为，对医疗资源和基金都是一种极大浪费。由上表数据可以看出，随着逐年报销比例的提高，人均住院费用在逐年增加。从2007年的人均1108元增加到2012年的1630元。2010年实行基本药物制度后，所有乡镇卫生院必须使用基本药物目录内用药，并且全部零差价销售。在这样的背景下人均住院费用的较大幅度增加，不能不说有过度医疗行为引发的因素。县级医院人均费用的提高更是明显，从2007年的人均2170元增加到2012年的人均3150元。

2012年，由于提高政府资助标准，从2011年的人均200元，提高到2012年的人均240元，基金筹资总规模有较大幅度增长，所以河南省把乡镇卫生院的报销比例从80%提高到90%，同时县级及省市医院的报销比例也分别提高20%。2012年第一季度的基金支出大大超出了预算，宝丰全县第一季度住院人次由去年同期的8185人增长到13449人，同比增长64%，住院总费用比去年同期增长78%，基金支出比去年增长135%，其中乡镇卫生院的住院人次比去年同期增长57%，住院总费用增长54%。可见，补偿比例的提高对农民的住院消费产生了极强的剌激作用，过度医疗现象更为突出。2012年前四个月的基金支出占全年预计总支出的46.5%，全年预计超支3297万元。

3、基本公共卫生服务职能得不到有效发挥。医改的初衷是建立县、乡、村三级医疗服务体系，实现“小病不出村，中病不出乡，大病不出县”，以方便农民看病，缓解城市医院的住院压力。而目前的情况却使基金在发挥它本来的效用的同时，也造成基金的极大浪费。乡镇卫生院的基本公共卫生服务职能旨在提高全民健康水平，把以治为主改变为以预防为主。但现在的乡镇卫生院却因各种原因都在忙于住院病人的管理，根本抽不出人力来开展基本公共卫生工作，对基本公共卫生服务的工作难免会越来越表面化，最终流于形式。

4、总额预付制度带来新的难题。2012年5月，按照全省统一布署，河南省的新农合支付制度又进行了一次质变性的改革。即实行总额预付制，即结合当年新农合统筹基金总量，测算年度统筹基金预付总额，以收定支。实行“每月预拨、年终结算”，即每月按预付额的90%预拨给医疗机构。若实际发生费用超支，超支部分的70%由医院自行负担。总额预付制度可以对医保基金在总额上实行控制，使基金的透支风险得到控制。并且给所有的医疗机构戴上了一个枷锁，医院要时刻关注自己的医疗总费用情况，从而达到对患者过度用药、过度检查起到一定的遏制作用，大大约束各种过度医疗行为。尤其在乡镇卫生院，为了有效使用医保机构给自己定的总额医疗费，对过去因为报销比例高而小病大养的病人，得到了医院的主动性控制，规范了乡镇卫生院的管理行为。但同时带来了新的问题：各级医院都担心超支自负，不敢随便接收病人，市里往县里推，乡里也往县里推，县级医院超支现象严重，叫苦不迭。

医疗体制改革作为世界性难题，每一步的改革本就如履薄冰，而我国新农合制度的推行因涉及人员之广，涉及范围之广前所未有，所以出现种种不尽人意，在所难免。

三、解决问题的对策

1、提高基层医疗机构的医疗水平是解决就医分流的关键所在。虽然乡镇卫生院的报销比例远高于县外，但病人分流现象仍如此严重的根本原因在于城乡巨大的医疗服务能力差异。早在2008年，国务院就提出提高乡村卫生队伍水平的意见，并提出三年规划方案，由市级到县里，从县里到乡里，实行下派专业医生进行帮扶，但效果不一。有的医院派出的是技术骨干，对基层医疗机构可以起到很大的支持，并可带动基层医疗服务能力的显著提高，有的医院派出的是医院比较清闲的人员，自然医务能力不佳，不能起到相应的效果。建议让县级医院的所有专科医生实行轮岗制，每月定期到乡里上班一周，并举办培训讲座，对基层医务人员言传身教，并将这种形式予以体制化，最终达到县乡人才一体化。并提高基层医疗机构医务人员的待遇水平，使基层医疗机构可以留往人才，切实提升乡村医疗服务能力。让农民愿意在基层就诊，解决农民看病难之根本，缓解大医院的就医压力。

2、新农合补偿比例的适度与医院垫付医保补偿资金相结合，对农民来说更为实惠。笔者认为，一度地提高报销比例并不是解决农民看病难、看病贵的唯一途径。诚然，提高报销比例，减轻农民个人负担，可以在很大程度上解决农民因病返贫、因病致贫的现象。但农民因病返贫大都因患大病或疑难杂病，被高昂的医疗费拖累，这些医疗费大都产生于大医院。因此在乡镇卫生院实行全额报销对农民来说并不是雪中送炭之举，90%的补偿比例与100%的补偿比例相差无几。而因患大病需要垫付的大额资金也是农民看不起病的一个主要原因。在农村，有些人就是因为不能够一次性拿出几万甚至数十万的医疗费用而得不到有效治疗。如果农民到医院只交付自己应该负担的一部分，无疑会让农民的负担大大减轻，从而使疾病可以得到及时地治疗。在我国部分地区，已经实行医院垫付补偿资金的做法，得到病人的充分认可。所以，报销比例的适度加上医院垫付医保补偿资金，对农民来说应该来得更为实惠。

3、政府加强监管，引导乡镇卫生院的工作重心。随着医改的深入，政府投入也在逐年加大，卫生主管部门每年对乡镇卫生院的考核监督至关重要，通过行政干预手段指引乡镇卫生院的工作重心，监督乡镇卫生院的工作重心，通过考核医药比、门诊转住院的比例、住院人次、住院天数、日均住院费用、人均住院费用等指标可以约束医院的“小病大养”。通过每年两次的基本公共卫生服务考核，对服务质量、群众满意度、健康档案的更新率、百姓对医疗知识的认知度等指标可以督促乡镇卫生院认真做好基本公共卫生服务工作。通过不断宣传医改政策，提高健康教育水平，让老百姓逐渐理解政府购买服务的真正目的，使医改逐步进入正常轨道。乡镇卫生院做为直接面对广大农民的基层医疗卫生机构，并且是建立县、乡、村三级医疗服务网络的中间力量，所肩负的职能非常重要，在提高医疗服务能力的同时积极开展基本公共卫生服务，做到双管齐下，充分发挥承接县级带动村级的中枢作用，为广大农民的切身健康保驾护航。

4、提高基础管理，积极应对制度改革。新农合实施总额预付制度，其最终目的是为了使医保基金不浪费，发挥其最大的效益。所以如何使基金得到最有效的使用，不但是政府部门要考虑的问题，也是医疗机构在日常做好总额控制首先要考虑的前提，乡镇卫生院的公益性要求医院不能靠推诿病人来控制医疗费用。这对医院的内部管理提出了更高的要求。首先要对医疗费用由事后监管变为事前控制，变被动管理为自我约束，在内容控制方面下功夫，把医院的压力分解到内部各部门，细化管理制度，规范内部考核指标。在保障医疗质量的前提下把人均统筹费用作为首要考核指标，而不能片面地用住院人次进行考核。其次要对病种结构进行及时、有效地把握，规范诊疗措施，满足病人合理的治疗需求，挤掉一切不合理的医疗费用，强化核算，加强分析和控制，减少医院的财务风险。

【参考文献】

[1] 李永坤：新型农村合作医疗制度下乡镇卫生院的发展思路[J]. 中国医院管理，2004（7）.