医保病案管理制度范文

导语：如何才能写好一篇医保病案管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

【关键词】医保制度；病案管理

病案作为最基本的医疗信息，一直担负着对内为医院的医、教、研和管理服务，对外为公安部门、司法部门作公伤事故鉴定、医疗纠纷处理的重要依据。近几年来，随着城镇职工医疗保障制度(简称医保)在我国的全面实施，病案的对外功能增加了。为了保证患者、医院和医保机构三方的利益，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期或不定期对医院进行检查、考核，检查医院是否按照医保协议执行。病案是其中检查的主要内容之一。检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保患者费用，关系到医院的直接经济利益。因此，适应医保制度改革，有针对性地加强病案管理很有必要。现就如何在病案质量管理和病案信息管理过程中，适应医保制度改革谈谈本院的做法和体会。

1 病案质量管理

1．1 真实、完整填写患者的基本资料按照医保的有关规定，参保人员住院必须凭身份证，医保证及入院通知书办理入院手续。因此，主管医生在填写患者的基本资料时应核对医保证、身份证，准确填写患者的基本资料，如姓名、性别、年龄、身份证号、工作单位等，特别是身份证号(医保号)不能空白甚至编造，以免因填写不清或错误引致不必要的纠纷。

1．2 正确选择主要诊断 在医保实施的初期，多数城市的医保机构以住院人次平均定额支付医保住院患者的费用，随着医保制度的规范化，按病种即以病案首页的主要诊断支付费用将会成为医保住院患者费用的主要支付方式。由于主要诊断选择所致的单病种医疗费用之间的差别是十分明显的[1]。因此，正确选择主要诊断尤其重要。主要诊断选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。主要诊断选择错误会导致统计数据失实，医院可能要支付患者实际住费用与医保机构定额支付费用的差额，造成医院的经济损失。另一方面，随着病案透明度增加，患者的法律意识增强，主要诊断选择错误也可能导致医疗纠纷。主要诊断选择错误的主要原因是由于临床医生不熟悉国际疾病分类主要诊断的选择原则，或个别医生为了追求治疗效果的达标，有意将治疗效果好的非主要疾病选为主要诊断。因此，应通过讲座等形式，使临床医生了解主要诊断选择的意义和原则；其次，病案编码人员应翻阅病案，根据患者住院的诊治经过和主要诊断的选择原则，正确选择主要诊断并正确编码。

1．3 详细记述病程记录 医疗保障制度是保证参保人员的基本医疗需要，原则是因病施治，合理检查，合理治疗，合理收费。凡违反国家基本医疗保险用药检查治疗规范所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。根据医保的实施细则的有关条款，笔者认为，医保患者的病程记录应详细记述下列内容：

1．3．1 医保的实施细则规定 医保人员住院必须符合入院的条件。因此，医保患者的首次病程记录应记录患者本次住院的原因，并符合医保人员入院的条件。

1．3．2 医保机构支付医保患者的治疗、检查费用分为全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付诊疗项目，必须征得患者或家人同意，要在病程记录中记述其使用原因，签署使用同意书，以避免医疗纠纷的发生和医院不必要的经济损失。

1．3．3 对于某些特殊诊疗项目因病情需要作二次或多次检查时，应记录其原因及医保机构的审批意见。

1．3．4 医保的实施细则规定 医保患者根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知之日起的一切费用由个人自己承担；应当出院而定点医疗机构未通知的，从应当出院之日起所增加的医疗费用由该定点医疗机构负担。因此，凡符合出院条件的医保患者，主管医生应记录患者的出院条件及应出院时间，如患者不愿意出院，应将其可能需要承担的医疗费用告之患者，并签名以示负责。对因病情需要转送上级医院进一步诊治的，应记录转诊原因及医保机构的审批意见。

1．4 医嘱信息管理 医嘱除按规范书写外，根据医保的实施细则要求应标明属于自费、或部分自费的诊疗项目，出院带药符合医保要求。

2 病案信息管理

2．1 增设医保病案信息 随着社会经济的发展、科技的进步、疾病谱的改变，医保制度会不断完善和发展，其完善和发展的依据大多数来自病案资料，因此，要在原有病案首页资料计算机管理的基础上，有针对性增设医保相关信息的录入、检索，如术前住院日、医保费用的比例和构成，自付费用的构成等，为医保住院患者的信息分析做好准备工作。

2．2 及时进行病案信息的分析 为了提高医院的经济效益，医院应尽量缩短患者的平均住院天数，提高病床使用率和病床周转率。在医保机构以病种或住院人次定额支付医疗费用时，缩短住院患者的平均住院天数对提高医院的经济效益尤为重要；病案管理人员应定期对医保住院患者的三日确诊率、术前住院日、平均住院日、平均住院费用等进行统计、分析[2]，供领导参考，以达到降低医疗成本，提高医院的社会效益和经济效益的目的。本院病案室曾对医保住院患者平均住院日长、平均住院费用高等原因进行分析，写成统计分析报告供领导参考，为调整医保住院患者的管理提供了依据，受到领导的好评。

参考文献

篇2

关键词 病案 管理 应用

中图分类号：R197 文献标识码：A

病案管理是对病案资料收集、整理、装订、编码、归档和提供服务等一系列工作程序。病案档案不仅记载病人就诊、住院期间病情的变化，包括病史，实验室检查结果、影像资料、诊断、治疗用药、病人治疗转归等就医过程，是医护人员诊疗过程中所形成的全部医疗原始记录。随着国家法制的逐步完善，病案资料将成为一种法律依据。已逐步用于科研、教学、卫生、医疗管理、咨询并对处理医疗纠纷、评定伤残、保险赔偿等的依据。因此做好病案管理不但可提高医疗技术水平还可提高社会效益和经济效益。

一、逐步健全病案管理

清远市妇幼保健院（下称本院）是集妇女儿童保健、医疗、教学科研三位一体的一所市级妇女儿童综合医院。本院坚持“以保健为中心、保健与临床相结合、面向群体、面向基层、预防为主、的医疗方针，优质高效低耗管理模式，积极发展重点学科，形成院有特色，科有重点的技术优势，现今开设妇科、产科、儿科、新生儿科等30多个。病案管理逐步做强，在医院领导重视及临床各科室的大力支持密切配合下，病案室正逐步走向规范化管理。2011年起，病案室专业技术人员充实，办公面积扩大，设备完善。2013年医院全面铺开计算机网络信息化管理，向程序化、规范化和信息化发展，以快、准、方便的检索途径为医疗、社会、提供服务。

二、求严求实 完善管理制度

1、健全制度，设立病案管理委员会，病案管理能逐渐走向规范化除了领导因素外，很重要的一方面经验是健全了病案管理制度，医院设立病案管理委员会，由业务院长任主任，具体工作由医务科负责，层层有人抓，事事有人管，切实把各项管理制度落实到位，定期组织，定期检查考核病案，每月质量管理部门检查、科室之间交叉检查等；病案室及时将全院病案收集、整理、索引编目、编码、归档等工作；住院病案资料不得交给病人或家属传递和阅读，以免丢失和发生其他问题；一名住院病人只有一份病案和一个住院号，病人出院（或死亡）时由医师按格式填写病案的全部内容及首页，经审核，符合要求方予回收，否则退回该科室重新整理，定期召开会议，通报病案管理中存在问题，开展病案管理的学术讨论；主管领导每年组织对病案的总结、评比、表彰活动。

2、病案室工作人员主动下科室收集病案，并做好回收，按ICD-10编码、整理、装订、三天内上架存档，对不符合要求的及时提出意见，及时修改，发现问题及时解决，并做好登记，确保质量；因特殊医师不能及时整理时，病案室则先将病案收集，事后请有关医师再到病案室整理，使病案一目了然，做到专人专责，正确编码，不断提高病案管理水平，更好地为医疗、为社会服务。

三、病案资料的应用

1、为医院临床服务。近年来临床科室利用病案资料撰写：（1）《子宫腔填塞纱条治疗前置胎盘剖宫产术中大出血》、该方法简便、快速、安全、有效，不会增加患者产后感染机率及出血率，有效地保留产妇的生育能力。（2）撰写《妊娠期糖尿病结局的分析》指导妊妇在妊娠期合理控制饮食，通过运动治疗，必要时药物治疗，从而减少妊娠期并发症发生，降低糖尿病围生儿发病率及新生儿死亡。

2、为卫生防病工作服务。本人撰写《67例婴幼儿腹泻病例分析》分析婴幼儿腹泻与环境卫生、卫生知识、喂养方法、气温季节密切关系，提出要认真贯彻《母婴保健法》做好预防措施，从而有效地降低了婴幼儿腹泻发病率。本人又将2012年在我院住院分娩出生的新生儿4600例进行分析，活产4620人，出生缺陷59例，出生缺陷发生率为127/万分，出生缺陷类型依次为先天性心脏病、多指（趾）、隐睾、唐氏综合症、男性尿道下裂、耳畸形、唇腭裂、闭锁、脑积水等，并对先天性畸形缺陷病资料进行分析，提出引起出生缺陷的相关因素，为制订优生优育，提高人口素质提供了依据，政府已实行对孕前、产前免费、体检一次，减少出生缺陷病。

3、为社会服务。1996年我院协助执法部门利用病案资料控告XX市XX单位XXX人犯重婚罪事实，使其绳之以法，有力地保障妇女儿童的健康。2013清远市社会保险基金管理局为规范基本医疗保险管理，确保医保基金平稳运行，病案室能及时提供各项相关数据，为制定新管理规范提供有力的依据。

病案管理是一门新的学科，要严格按照ICD-10编码及《病历书写与管理规范》进行管理，树立和强化法制观念，全面落实《中华人民共和国母婴保健法》《行政诉讼法》《医疗事故处理办法》等法规。正确处理好各医疗业务与病案管理工作的关系，增加投入，更新设施，要不断提高管理人员素质、管理水平；落实岗位责任制，增强自我约束能力，使病案管理工作更好为临床、科研、社会服务。

（作者单位：广东省清远市妇幼保健院）

参考文献：

篇3

【关键词】 病案质量;质控;管理

病案客观、如实地记录了患者疾病的发生、发展、诊断治疗以及住院期间整个医疗活动的全部过程,具有原始、完整、真实、准确的特点,因此成为医院临床医、教、研工作和处理医疗纠纷、伤鉴定、医疗保险赔付的基本依据和必要条件。通过病案,可以及时了解医务人员执行医疗制度的情况,比较客观地评价医院的医疗质量,反映诊治过程中存在的问题和不足。如何保证病案质量,提升病案的利用价值,是我国医疗单位不可忽视的工作。

1 病案质控中发现的问题

1.1 从病案质量反映出病历记录欠缺真实性和准确性 我国的《医疗事故处理条例》严格规定了病历书写的具体时间,如抢救记录必须在抢救结束后6 h内补记,住院记录应当于患者入院后24 h内完成等,但现实存在的情况是,医师对病历重要性的认识严重不足,病程记录大多不及时。我们在回收病历中发现,有的患者已出院2 d,其首次病程记录还未完成;有的患者已住院7 d,却只写了首次病程记录;还有的医生手术当天不术记录,过了两天而且多是由第一助手书写,很多细节问题记不清了,导致记录书写不全,更有个别病历月初出院到月底还未完成。病程记录存在着事后补记、内容虚构、字迹潦草、书写随意等问题,使病案的真实、准确性大打折扣。

1.2 医务人员未能从法律角度充分认识到病案书写的重要性,在病案书写中不够认真,如病案首页入院时间为9AM,住院病历记录入院时间为12AM,医嘱单却8AM就已开出;有些医师在采集病史时马马虎虎,对体格检查也是粗枝大叶,如体查有手术疤痕而既往史和现病史中却否认有过手术史;女患者出现人流史;患者曾行阑尾炎手术,腹部手术疤痕却出现在左下腹等。现病史的记录也欠全面,如诊断慢性疾病患者,现病史却只描写发病前几天及就诊时的情况;某些与病情相关的症状未记录,如子宫肌瘤患者连月经量多少及持续时间都不描述。以上种种情况均违反了病案书写应准确、真实的原则,为各种医患纠纷埋下了隐患,应引起医院管理者及临床医师足够地重视。

1.2 从病案质量看我国现行医保制度存在的问题 在我国现行的医疗体制下,将医疗行业完全市场化,但同时又缺乏完善的监督和制约机制,导致了小病大治、短病长治、多开药、多手术、多检查等形形的过度医疗。从病历中我们可以看到,有些医师不顾患者的病情,普通术后预防感染的患者,医嘱上却出现两种甚至三种抗生素联用的情况,使用时间超过常规时限,有的甚至到出院才停医嘱;有的医师不使用医保基本目录中的药物,使用自费药物又没有签署知情同意书,不仅增加了患者的经济负担,有时还导致医患纠纷的产生;还有的医师开出检嘱后,不及时追踪结果是否回报,病案质控中发现时,医师往往随意地就把医嘱取消,对患者是极不负责任的行为,同时也造成医保资金的滥用和浪费;更有个别医师,为了追求经济效益,违规将轻患者收住院,捏造病史,小病大治,乱开药,乱检查,使医保资金大量流失。

1.3 各种知情书的漏签,突显医生法律意识的淡漠 我国的《医疗事故处理条例》明确规定:医疗机构在实施手术、特殊检查或治疗时必须征得患者同意并签字,形成书面告知文书并在病案中保存,成为有效的法律证据。漏签名在法律上属于无记录,而模仿他人签名更是属于越权和违法行为。在医院的质控工作中我们发现,虽然漏签知情书属不合格病历,但仍时有漏签行为的发生,当发生医疗纠纷时,院方和当事人则不可避免地要承担相应的法律责任。因此医院应加强对医务人员的法制教育,增强其法制观念,确保医疗行为在安全、规范、有效的环境中实施。

1.4 病案质量降低使病案失去其科研价值,制约着医学水平的提高 病案是良好的医学实例教材,从中可以学习疾病的知识和治疗的经验。通过对病案的总结分析,其结果可广泛应用于科研论文、流行病学及新药观察等方面。医学的发展日新月异,当出现如SARS等人们以前对其认识不多的疾病时,一份详实、完整的病案就显得尤为重要。而在我国目前存在的现状是:医疗记录不及时、内容空洞、重患者的病情变化记录过简、上级医师查房意见过简,缺乏对疾病的诊断分析、重要医嘱的更改未记录理由、无用药效果的观察记录等。有些特殊病例,很有参考价值,可当想进行总结分析时,却发现由于病程记录过简,重要的信息未记录,想参考的数据无从提取,失去科研价值。长此以往,必将制约着医学水平的提高。

2 采取的措施

2.1 加强病案管理,解决病案本身存在的问题 医院领导的重视是提高病案质量的前提,建立完善的病案管理体系是确保病案管理有效落实的关键,医院应在全员参与的基础上,建立完善的质控网络,并将质控的重点放在环节质量管理上,对发现的问题,应根据其责任轻重对各级医师给予相应的处罚,处罚要坚持原则,处罚的力度要大,确保病案质量有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩,保证病案质控工作落到实处。

2.2 宣传教育与制度制约并用,促进基本医保制度顺利实施 医院应加强医保政策的宣教工作,有目的地组织医务人员参加各种培训,使其全面系统地掌握医保政策与规定。医院应树立以患者为中心的服务宗旨,提高医疗行为规范意识, 建立医保管理和自查制度,严格监督管理,逐步杜绝违规行为。社会保险监督机构对医疗机构应采取重点监督、常规监督和专项监督相结合的办法,随机检查,对违规费用加倍予以追回,此处罚办法可具体至执业医师个人,并建立执业医师诚信管理制度,如偶有失信者,采取书面警告,失信累积到一定次数则取消该医师病历的医保结算资格。通过此办法,可加大对违规人员的威慑力,逐渐规范其医疗行为,实现以患者的需要为中心,以最小的经济付出,获得最理想健康的回报。

2.3 加强法制教育,在医疗行为中注入法律意识 随着人们法律意识的不断增强,《医疗事故处理条例》颁布后,要求查询复印病历的人数激增,由医疗行为引起的侵权诉讼呈逐年上升的趋势,为了适应新的形势,作为医院,应有计划地组织职工学习卫生法律法规,提高医务人员的法律意识,在病案书写和诊疗过程中,遵循严谨、科学的原则,为医疗应诉及举证奠定基础[1]。

2.4 提高病案书写水平,提高病案的科研价值 医院应定期组织病案质量检查,由医院专家组对各科归档病案进行抽查评分,其结果院内公布,奖优罚劣,将最好和最差的病案在院内网上进行展览,获得优秀病案的医师其获奖次数可作为本人晋升或选拔的重要参考指标,科室获得优秀病案的人数和次数可作为科室年终评优活动和科主任工作能力、工作业绩考核的一个参考指标,在医院范围内,创造出一个以书写优质病案为荣,书写劣质病案为耻的氛围。对新分来院的年青医师和实习医师应进行岗前的病案书写培训,使其掌握病案书写的要求,考核合格后方可上岗,同时要加强他们法律法规的学习,深刻认识到规范书写病案的重要性,自觉地为患者、为保护自身利益认真书写每份病案.

2.5 现代管理手段是病案管理的必然发展趋势 随着个人计算机和网络技术的迅猛发展,伴随着为适应市场经济医院管理模式的改变,计算机信息技术在病案管理上的广泛应用将势在必行,电子病案系统(CPRS)正在尝试和推广中,电子病案的规范、全面、标准和更改受限等特点会更好地体现出病案的原始、完整、真实、准确等特性,它可以将医师从传统繁重的手工书写中解脱出来,将更多的时间去服务于临床患者,提高医疗效率,同时它的智能提示、警告功能有助于提高医疗质量,保障医疗安全[2,3]。电子病案还将在医院管理、国家宏观卫生管理方面发挥巨大作用。电子病案将进一步提高病案的利用价值。

3 结语

病案在我国医疗科、教、研、司法、社会保险等方面发挥的作用正在被越来越多的人所认同,病案的形成依赖于每一位医务人员,因此,医务人员应从我做起,关注每个环节,确保病案质量,使其价值得到最大地体现。

参 考 文 献

[1] 魏哲明,陈萍.我国医疗保险制度存在的问题及其对策.西安财经学院学报,第18卷第4期

篇4

20xx医院信息科工作计划一××××年将是我院加快发展步伐的重要的一年，为进一步加快数字化医院建设，更好的为医院信息化建设服务，主要计划如下：

一、完成以电子病历系统为核心，整合现有各种信息系统软、硬件资源的建设工作，结合应用的实际情况，满足临床信息系统、数字化医院建设的要求。

二、不定期对院信息系统的安全工作进行检查，加强信息系统安全管理工作，防患于未然，确保信息系统安全、稳定运行。

三、对信息系统核心数据异地实时备份做相关具体实施计划。

四、配合相关科室完成机房UPS的招标、采购、上线等工作，确保机房核心设备安全、稳定运行。

五、按照院领导指示完成机房消防设施的前期调研工作，及下一步招标、采购、安装工作(同时申请更换中心机房门窗)。

六、计划申请采购内网核心交换机一台，与现有核心交换机完成双备工作，预防因单核心点故障而导致的系统故障。

七、配合临床科室完成临床路径软件前期准备、培训、上线等工作。 八、做好医院网站信息维护工作。

九、定期加强对我院临床全体工作人员进行计算机操作技能及信息系统平时操作经常出现的问题进行定期培训，保证临床各科业务的正常开展。

十、做好各种统计报表的上报工作，及时、准确的上报各种统计报表。

十一、加强病案的回收工作，做好病案的整理、上架、借阅工作，确保每一份病案无损坏、无丢失，为下一步病案服务打下坚实基础。定期安排病案管理人员外出学习兄弟医院的管理经验 。

十二、做好各项管理工作 。

1、科室管理，健全各项管理制度。为保障数据安全，明确权限划分，设立监督机制及管理办法。

2、设备管理，定期检查、保养，做好设备的检修记录，保证设备正常运行。

3、实时跟踪医保、农合接口工作，保证医保、农合病人结算及时、准确。

4、加强学习培训，尽可能参加信息化相关 培训及会议，开阔视野、学习技能。

5、合理分配、使用信息化资源，尽可能为医院节省成本支出。十三、完成领导交办的其它各项工作任务。

20xx医院信息科工作计划二为进一步提高医院信息化管理水平，进一步加快数字化医院建设步伐，结合医院实际，现将××××年工作计划如下：

一、提高医院信息化管理水平，进一步加快数字化医院建设

1、加快数字化医院建设，顾全大局，努力实现信息化系统新老交替，平稳过渡，以满足以后临床信息系统，做好各项准备工作，实现我市区域医疗做出我的努力。

2、继续加强对我院专业技术人员进行计算机操作技能培训。主要培训方案：督促人员自学电脑操作技能，在平时的工作中加强对医务人员的电脑操作指导，同时医院定期考核。

3、做好医疗信息统计、上报工作，及时收集汇总医疗、业务信息，为医院领导的决策提供数据支持。

4、为提高我院的社会知名度将不断更新医院门户网站，提升我院对外宣传的平台。

5、做好信息系统硬件与软件的日常维护工作。定期检查、保养，做好设备的检修记录，确保系统正常、安全运行，保证临床各科业务的正常开展。

6、加强学习培训，尽可能参加信息化相关培训及会议。

二、完善卫生统计工作

医院统计信息是领导评价、总结工作、研究问题、制定政策和计划的重要依据。完善以病案为资料各项统计工作，按照市局和卫生厅报表制度，准确、及时、全面完成各项规定报表，不得虚报、拒报、迟报、不得伪造、篡改。并对医院统计资料的月、季、年进行对比分析。

三、做好医院信息服务

及时将我院医德医风建设、医疗、教学、科研、人事、财务、医疗设备、药品使用情况和基建工程等方面工作情况进行和公开，为医院各部门提供可靠的信息资料。及时、准确、全面地完成规定的各种统计报表，确保每天的日报表准确无误，清楚反映出医院各科室每天诊疗情况。

四、认真完成病案管理工作

按照病案管理要求，及时完成病案的整理、考核、录入、归档等工作。加强病案资料复印工作的管理，认真审核复印手续，热情接待前来复印者，并按照相关管理规定，做好本院查阅病历资料的接待和管理工作。定期对检查病案室情况，及时处理安全隐患，做好病案防潮、防蛀、放火、防盗工作，确保病历资料完整。按上级主管部门的要求，及时完成各类统计资料的报送工作。

篇5

新疆哈巴河县人民医院病案室，新疆哈巴河　836700

[摘要]随着我国医疗技术的飞速发展，医疗保险制度也得到了进一步深化，人们开始越来越关注自己的身体，从而影响人们对病案管理有了更高的要求和深层次的理解。传统的病案管理模式虽然能够保证医院的正常运行，但是已经无法适应当今信息化时代的发展，使得病案管理正朝着现代化、信息化以及全方面服务模式发展。该文将以医院病案管理为起点，分析我国医院病案管理所面临的形势，并在此基础上总结我国病案管理的发展趋势。

[

关键词 ]医疗保险制度；病案管理；形势；发展趋势

[中图分类号]R197.3[文献标识码]A[文章编号]1672-5654（2015）02（c）-0113-02

Analysis of Hospital Case Management Situation and Development Trend

LI Xiuhua

Habahe County People’s Hospital Medical Records Room，Habahe，XinJiang，836700 China

[Abstract]With the rapid development of medical technology， medical insurance system has been further deepened， more and more people began to pay attention to their body， thus affecting the people have higher requirements for case management and in-depth understanding. Although the traditional case management model to ensure the normal operation of the hospital， but has been unable to adapt to the development of today’s information age， making case management is moving in the modern， information technology and the development of all aspects of the service mode. This paper will hospital case management as a starting point， the analysis of the situation facing the hospital medical records management and summarizes the development trend of China’s medical record management on this basis.

[Key words]Medical insurance system； Case management； Situation； Development trend

[作者简介]李秀华（1966.10-），女，黑龙江佳木斯人，大专，病案副主任技师，研究方向：病案管理。

随着我国医疗技术的飞速发展，人们对于计算机技术的研究也在不断深入并取得了阶段性进步，而病案管理作为医院管理的一部分在医、教、研等方面发挥的作用越来越重要，应当根据新形势不断调整并顺应时代的发展。本文将以医院病案管理为起点，分析我院病案管理当前面临的形势和发展趋势，做如下综述。

1 病案管理的重要性

医疗档案是医师在对患者进行诊断和治疗的过程中，用一系列文字、符号、影像等方式将检查、治疗方案记录下来的总结，它是一种具有科学性、逻辑性、真实性的医疗科技档案[1]。病案是患者在接受治疗期间的基本医疗信息，可以为患者的后续治疗提供必要依据，还担负着管理医、教、研和服务的重要作用，为公安和司法部门提供事故鉴定、医疗纠纷等方面的依据[2]。随着我国医疗制度的不断完善，住院人数的增加致使病案不断增加，如何合理有效的管理病案，成为医院管理中一项重要任务。为了协调患者、医院和医保机构之间的利益，有关部门给出了详尽的医保实施细则，并进行定期或不定期的检查、考核，而病案则是考核内容之一，因此，跟随当前形势调整并加强医院病案管理具有重要意义。

2 当前病案管理面临的形势

2.1 医疗改革和医疗保险对医院病案管理提出更高要求

传统的病案管理中由于历史等原因使得人们对于病案的管理认识和使用上存在很大的偏差，传统的病案管理更多地强调为医师服务，但是却忽略了对患者、社会的效益[3]。随着我国医保制度的不断完善，病案被社会重视和利用，并且对病案管理提出更高的服务要求，管理人员需要抛弃陈旧的封闭式管理观念，加强病案管理的服务观念，从而建立一条适应医改、适应社会的病案管理模式。随着我国医疗改革的不断推进，尤其是《医疗事故处理条例》的实施和不断完善，这些均推进了我国医疗事业的不断进步。时至今日，医院的病案管理已经不仅仅局限于为院内服务，开始越来越广泛的被社会重视和利用。由此看出，病案管理正朝着社会化方向发展，医院病案管理也更加趋向于方便大众，这些都对医院的病案管理提出了更高的要求。

2.2 医学模式的转变需要病案管理改善服务职能

我国当前的医疗制度在不断发展，医学模式也从单一的生物模式转向多元化模式。在接受诊治的过程中，患者对自己的健康状态享有知情权，他们有权利了解与自己病历相关的内容，患者的监督意识也逐渐增强。以往病案管理的主要职能是为医疗、科研、教学以及预防等方面服务，在此过程中总是受医学模式的限制，不同的医学模式造就了与之相适应的病案管理服务职能[4]。至此，病案管理应当顺应形势的发展，应从单一的记录患者病情，向综合记录心理、生理健康等方面发展，从只为医院院内管理提供相关信息资源，拓展为给法律、理赔等提供依据，这样才能够更好地发展病案管理事业，提高医院的病案信息资源的合理、充分利用。

2.3 医院现代化管理希望病案管理顺应信息化的发展

近几年，医院管理从过去的经验管理逐步向科学管理过渡，管理层的决策更多依赖于信息数据的处理，方能保证管理人员决策的正确性和有效性[5]。而病案是医院的基础数据，其重要性显而易见。随着经济的不断发展，传统的以手工处理病案的模式已经不能满足病案信息的需求，且不同科室之间对于病案的要求不同。加上病案在管理过程中容易遇到存储空间不够，病案信息得不到充分的发掘。所以，为了迎合医院管理的发展，病案管理必须顺应社会信息化进程，善于利用电子计算机等技术不断完善和创新病案管理。作为一名医院的管理者，对医院作出的每一项决定都更加依赖于对病案心理的分析，如：医院不同疾病的搜费标准、哪些在医疗过程中投资过大等，如果不能够充分利用医院的病案管理将会导致自食苦果，从而在日趋激烈的市场竞争中失去活力和契机。同时，随着科学技术的飞速发展，传统的手工处理病案管理模式已经不能适应现代医院管理的需要，传统的模式被计算机取而代之的劲头势在必行。采用信息化管理能够方便查询需要的病案信息，并且能够对病案进行二次开发和利用。此外，计算机电子病案在保存时并不需要顾忌存储空间不够等外在因素，能够保持医院病案得到更好地管理和利用。

3 病案管理发展趋势

通过对医院病案管理面临的形式，现将该院病案管理的发展方向和趋势进行了简单的探讨，具体如下。

3.1 手工病案转变为电子病案

医院病案管理已经从传统的手工操作向现代化技术管理方向发展，它克服了手工采摘过程中存在的不足，如：检索困难、查准率低等，能够缓解医院病案管理中存在的矛盾。传统的手工病案存在费时费力等弊端，采用信息化管理之后，不仅提高了病案管理人员的工作效率，还提高了医院的管理和经营质量。尤其对人员不足的基层医院来说，给医务人员和患者都带来了极大的便利。因此，今后我院病案管理的发展趋势，将重点改进信息化病案管理制度，不断完善各项管理标准。

3.2 加速管理人员专业性进程

以往该院病案管理人员的专业知识相对较弱，因此必须提高管理人员的专业水平，丢弃陈旧和封闭的管理模式和管理思想，加强医学知识和计算机操作的培训。过去病案管理人员多为非临床专业人员，在病案管理过程中遇到专业性错误也不容易察觉，一些专业术语和符号了解的也不够透彻，因此病案管理人员应借鉴其他各科室的考核方式，每月进行一次医学专业考核，平时应加强并巩固医学专业知识。另外，定期组织人员进行计算机操作培训，每周进行一次业务总结，将工作中遇到的疑难问题摆出来大家一起分析，找出最优的解决方案，使管理队伍逐步走向专业化。

3.3 从封闭式管理步入开放式管理

病案对医院而言是一种宝贵的信息资源，利用计算机完善病案管理的信息系统，可以提高病案管理资源的利用率，从而提高医院的医疗、科研和管理水平[6]。过去不同科室之间采取自我封闭式管理，现如今开始步入开放式管理，病案科也是一个相对封闭的科室，以前在患者眼里带着一种神秘的面纱，并且多数医院只为院内职员提供服务，属于典型的自我封闭式管理模式。现如今，随着医院病案管理模式的不断完善，病案室也从封闭的圈子走出来，为社会提供更多的服务，并且能够及时、准确、有针对性的提供病案资料，逐步走向开放式管理模式。

4 结语

病案管理是医院的重要组成部分，临床上所说的病案管理包括了病历的搜集、整理、保存以及利用等多个方面。它也是医院开展临床工作的基础，其最终目的是为了方便患者诊治，通过及时、准确的对医疗信心进行分析、预测，能够为患者后续治疗提供依据。当前，医院病案管理模式面临着医改和医学模式转变等方面的挑战，为了顺应时代的发展，病案管理也应当调整管理方式，找到适合实际情况的发展方向，方能发挥医院病案管理的重要的价值。

综上所述，随着我国医疗技术的飞速发展，人们的自我医疗保健意识也越来越强，社会对于病案信息的需求也在不断增加，并且成为了一项重要任务。为了迎合形势的发展，医院需要做出诸如：加强管理人员专业素质、提高电子病案的利用率、从封闭式管理走向开放式管理等调整，方能促进医院各项工作的开展，让患者就诊更加方便。此外，相关部门也必须根据本院实际情况采取积极有效的应对措施，使得医院的病案管理更加完善，让医院病案发挥更大的作用。

[

参考文献]

[1]王丽.新形势下医院病案管理与法律关系的辨证思考[J].中国病案，2011，11（2）：60-61.

[2]杨传花.医院病案管理存在的问题与对策[J].中国实用医药，2011，6（3）：267-268.

[3]张成英，吕君.民营整形美容医院病案管理运行方法探讨[J].中国美容医学，2011，20（2）：323-324.

[4]黄锋，陈剑铭.医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理杂志，2013，29（3）：10.

[5]钟玉珍.医院病案管理的现状与发展趋势[J].中国当代医药，2013，20（14）：82.

篇6

关键词：PDCA循环法；病历；书写质量；效果研究

病历书写质量是反映医师治疗思路，是医师医疗水平的书面体现，是有法律依据。病历书写质量的优劣反映整个医院的医疗技术水平，具有相当重要的意义。目前因住院医师多为大学应届本科毕业生或研究生临床经验不足，导致病历质量偏低。

1收集资料

1.1 F阶段--查找、发现问题 收集我科2014年1月、2月、3月三个月运行病历及归档病历，抽查率70%，甲级病案率仅75～85%，见图1。

1.2 O阶段--成立CQI小组 召集科室各位医师、病历书写质量持续改进小组成员做病案质量分析。

1.3 C阶段--明确现行流程和规范，查找最新知识和信息。

2现行病历书写工作流程

2.1住院医师采集病史

2.1.1患者入院后由住院医师核对患者基本信息，详细询问病史，做出初步诊断，鉴别诊断，初步制定诊疗方案。

2.1.2了解患者基本情况，比如：姓名、性别、婚姻状况、民族、身份证号、职业、住址、患者及家属联系电话，与患者沟通，了解患者的一些需求与目前诊疗的知晓情况，对自身疾病的了解情况。

2.2归纳、整理思路，住院医师开始书写病历。

2.2.1根据采集的病史，整理思路，理清顺序，对已有的检查、检验，缺哪些检查，对目前的诊断还需哪些进一步检查。

2.2.2外院的检查、检验时间、是否为1个月内，如超过时间或病情发展快的需重新检查。

2.2.3病理是否需会诊或免疫组化或重新取活检，检查部位是否恰当，是否满足要求。

3上级医师完善修改病历、做出病情分析、给出具体诊疗思路

3.1上级医生对住院医师的病史采集提出补充完善病史，争取获得更多有价值的线索，以简化诊疗程序，减少病人经济负担，并能更早确诊及治疗。

3.2对住院医师的诊疗思路进行分析判断，指出一些遗漏的问题，治疗的方向，修正一些错误。通过调查了解到在病历书写流程中存在以下一些影响因素：

3.2.1患者周转快（主要为复查患者较多导致），电子病历系统不完善，手术医师：开晨会、学习传达文件、病例讨论、（大）查房、新入院患者处置、接诊门诊患者、换药、示教等，签字单据太多，流程太多，太繁琐，优化流程；

3.2.2住院医师太少，经管患者数太多，医师管的具体事务太多，如新农合、医保都要医师开好落实（本来可以由出入院处完成）。甚至主治医师副主任医师都做住院医师用，仍在书写病历。问病史不够耐心、不仔细。

3.2.3上级医师对病历中存在的没及时指出。上下级医师配合默契度不够。上下级医师在对一些具体问题的理解存在差异，难以统一思想。

3.2.4患者主诉表达不清，文化水平低，未记得带或不知要带已有的检查片袋或报告单，部分医师听不懂患者当地方言，可能误解等。

3.2.5设备 打印机及医用电脑故障、电子病历信息系统不好使用及故障等。

3.2.6环节 住院医师写好后需待上级医生审核，上级医生把关不严，医疗文书越来越繁琐，工作量较以往明显增加。

3.2.7方法：监管不力、无相关管理制度、未与绩效考评挂钩、缺培训宣教等。

3.2.8年轻住院医师病历问题较多，入院记录、首次病程记录、日常病程记录、知情同意书问题较突出..

4 U阶段--问题的根本原因分析

找出导致问题的根本原因是电子病历系统不完善，住院医师太少，经管病人数太多，住院医师写好后需待上级医生审核，上级医生把关不严，医疗文书越来越繁琐，工作量较以往明显增加；监管不力、无相关管理制度、未与绩效考评挂钩、缺培训宣教等各种原因进行分析。

5 S阶段--选择流程改进的方案

通过头脑风暴法，拟定并选择改进方案：①科室全体医师开协调会；②医务科出台《病历书写质量检查及奖惩相关规定》；③科室制定书写时间规定及上级医师审核时间规定④多和患者交流沟通，尤其非本地医师应多掌握当地方言，准确把握患者提供的信息；⑤建立完善的绩效考核机制；⑥各级医师加强技能培训；⑦医务科加强监管力度；⑧医院加大引进医务人员，优化人员配置。

6运用PDCA管理基本理论

PDCA（是英语单词Plan计划、Do执行、Check检查和Action处理的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行科学程序）管理方法的特点进行全面的分析研究，探讨该管理方法在提高病历书写质量不断提高应用中的意义[1]。

P阶段--计划阶段：F发现问题；1月～2月份。O、2月份组织人员，工作分工，制订计划阶段；C、3月份确定流程，调研现状；U、3月份绘制鱼骨图 ，找出根本原因；S、4月份选择最佳方案；5月～8月（P改进计划D实施改进方案C检验效果A流程标准化，持续改进）

D阶段--实施阶段：①召集全体医师召开协调会，加强上下级医师配合，改变观念；②制度、流程模式的修订：如医务科出台《病历书写质量检查及奖惩相关规定》，抽出固定时间学习《病历书写管理规定》；③规定：上下级医师有意见分歧时无条件遵守上级医师意见；④绩效考评内容加入病历书写质量进行考评。

C阶段--检查阶段：①前期医务科派专人不定时到科室或病案室抽查；②后期t务科可根据科室病历书写质量评定扣除绩效工资，评分高的可适当激励，见图2。

A阶段--处理阶段：①经过PDCA循环，甲级病案率逐步提高，明显提高了病历书写质量，提高了工作效率；②在整个改进过程中，我们也发现上下级医师之间的协调配合仍需加强；③人员不足和熟练医师不足存在于整个流程的始终。

7结论

医院日常管理中，运行病历的监控是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措[2]，实施干预措施后我院病历质量得到明显改善，甲级病案率明显提高，PDCA循环的应用对病历质量的提高有明显的推动作用，医院逐步形成了制度完善、标准规范、监控多元的病历质控体系，病历质量持续改进效果明显。

参考文献：

篇7

[关键词] 电子病案；病案管理；信息

[中图分类号]R197.324 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）07（b）-121-02

电子病案也叫计算机化的病案记录，它是将传统的纸张病案完全电子化，是通过电子设备将病人医疗记录储存、管理、传输和重现的过程，可以包括纸张病案的所有内容，如声像、图文等信息。电子病案完整的资料对数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析是纸张病案所无法比拟的。

1电子病案的特点

1.1传送速度快

全院各部门有关病人的资料在几分钟甚至几秒钟内就能传送到住院处、医生工作站、护士工作站、有关行政管理部门。而通过互联网进行异地传输，资料共享，传送速度也是纸质病案所无法相比的。病人在医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡(IC卡)来传输，工作站在各自权限内访问不受影响。

1.2内容完整，存储量大

电子病案不仅可以记录病史、病程、诊疗情况等纸质病案的全部内容，而且还可以记录CT、MRI、X线、超声等影像图片，保证了病案信息的完整性。电子病案可存储于硬盘、光盘等存储量较大的存储介质中。

1.3成本低

从短期看电子病案系统的一次性投入比传统纸质病案要高，但从长远来看，通过几年的使用，可明显降低病人的费用和医院人力、财力、物力等各方面的开支。

1.4易于检索

电子病案可以方便快捷地检索查阅，提供多种方式的检索，如姓名、性别、年龄、入院时间、出院时间、病种等，还可以进行模糊检索等高级搜索功能。

2电子病案的作用

2.1提高医务人员和病案管理人员的工作效率

通过编辑工具、典型的病案模块等，有助于提高医生书写病案的效率。计算机自动处理医嘱，减少了护士不必要的转抄工作，降低差错率。检查申请单及报告单的无纸化传递，可以加快信息传输，节约人力与成本和人为差错。病人就诊时不必要携带大量的纸张病案及检查结果报告等，医生可根据完整的医疗信息做出诊断，有助于提高病人的确诊率。病案管理人员可以不必花费大量时间去整理大大小小的病案纸张和装订，有了电子病案可以省去病案的人工登记工作，还可通过系统进行各种形式方便快捷的查询。

2.2信息异地共享

理想的电子病案应该在授权许可的情况下，可任意完整、准确、及时获得个体的任何健康资料或相关信息。近年来，远程医疗发展迅速，远程医疗可以充分合理地利用卫生资源。远程医疗的基础，就是病人信息的异地共享。所以，实现电子病案，就为病人远程信息共享和传输提供了强有力的支持，当病人转诊时，电子病案可以随病人转入新医院的电子病案系统中。

2.3为医院管理服务

根据医院需要，及时采集医疗过程中的各种原始数据形成各种指标并及时反馈，有助于领导层的正确决策。通过电子病案系统，质量管理部门的人员不但可以随时查看某病人的基本情况(危、重、急、一般等)、医生首次病程记录、主任查房记录、手术通知及准备情况等，还可以对每位临床医生进行每月工作的质量考评。

2.4为宏观医疗管理服务

电子病案能够进行医疗管理所需的各种临床疗效分析并能自动转换成相应的统计图表，为国家宏观医疗管理提供丰富的原始数据。管理部门可以从中提取各种分析数据，作为宏观调控、制订政策和指导工作的依据，如疾病的发生及治疗状况、用药统计、医疗消耗等。当前实施的社会医疗保险制度需要依据病案信息实施对供需双方的制约，同时也能根据大量样本的病案资料，对医保政策及方案做出制定和相应的调整。

2.5为教学科研服务

电子病案可以创建一个符合国家、国际标准的中西医知识库，其内容涵盖中西医疾病名称、药物学、方剂学、医学术语、各科病案等多个方面，为临床医学科学研究和教学提供大量的实用工具与技术。同时电子病案还具有开放式数据库结构和写作系统，医生可利用系统提供的学习积累功能生成新的处方和病案，使系统与使用者的知识同步增长，形成各自的专家系统。

3实现电子病案的瓶颈

3.1法律瓶颈

电子病案的最大困难是法律的认可。由于电子数据有容易修改的特征，而且作为病案数据又是由院方保存，因此在发生医疗纠纷时院方就会有说不清楚的问题，这是电子病案作为证据的法律级别较低的关键。因此，在技术上应该尽快采用电子签名技术以及在计算机后台方面存放修改记录。

3.2标准瓶颈

标准的采用是制约电子病案发展的瓶颈，我国相关的标准并不健全，一些电子病案开发的公司对这些标准也不够熟悉。目前，国际上普遍接受的标准有HL7（Heath level 7）V3.0电子数据交换标准；化验检查结果ASTM1238.88标准；影像检查结果DICOM3.0 标准；疾病分类标准ICD-10。术语标准化将是今后发展电子病案的重要工作。

3.3经费瓶颈

随着计算机技术的不断成熟和应用成本的不断下降，越来越多的医院开始借助医院HIS系统进行现代化的管理，这就为医院实现电子病案打下了良好的基础。但是，医院HIS系统仅仅提供了文本方式的病案，要实现全面意义上的电子病案，还需医学图像处理系统PACS和医学检验系统LIS的配合，以形成真正的多媒体电子病案。而HIS、PACS、LIS系统的全部实现，就意味着大量的资金投入，对于一个一般规模的医院来说，困难程度是难以想象的。

3.4培训瓶颈

计算机在医院中的使用是近20年来的事，如果要推广到各类人员，肯定会有培训的问题存在。年龄和教育程度将影响培训的效果，而且也将有一定费用和时间的投入。

3.5观念瓶颈

无论是医疗管理者还是从事具体工作的人员，在电子病案认识上都有待提高。人们可以理解对医疗设备高额投入，却不一定可以理解对软件购买及系统维护的投入。

4实现电子病案的最终解决方案

4.1从政策上确认合法性

制订相关的法律来适应病案电子化的发展，是目前急需解决的问题。电子病案从技术上说，存在着修改容易的优点，但这也是它最致命的缺陷。电子病案不同于纸张病案，容易给人便于造假的印象，这可能会直接影响到患者的根本利益。实际上，纸张病案也存在着造假的可能性，只不过人们从心理的角度更能接受纸张这个看得见的东西而已。从政策上和法律上制订相关的电子病案发展规划和技术要求，规范电子病案的管理制度，打消人们对电子病案的疑惑和不信任，是电子病案发展的根本基础和条件。

4.2从技术上提供可靠性和真实性

在电子病案软件的设计上，首先应该规范各类病案的基本格式，保证以文字、图像和声音等多媒体信息形成的原始病案文档的真实性。其次应保证对病案的每一次操作(包括添加、删除、修改)都有详细记录，保留最原始数据的真实性，即便是由于错误操作产生的数据，也应该保留错误操作的信息。

4.3从管理模式上保证有效性

参照发达国家的信息管理模式，可在每个地区成立有独立法人资格、有法律监督机制的医院数据管理公司。类似目前各地区的医保中心，利用电信的宽带，实时接受医院每天产生的最新数据，当一个病人的病案完整传输后，医院对该病案仅有查询和调阅的使用权，而没有修改的权限。

总之，电子病案是信息技术和网络技术在医学领域应用的必然产物，是医院综合信息系统的核心。与传统的纸质病案相比，电子病案绝不只是介质的变化，同时它还具有纸病案所不具备的种种服务功能，它实质上是医疗全过程的信息化。电子病案信息系统的应用是医学领域一场深刻的信息革命，必将极大地提高医院信息现代化程度，对医疗卫生事业产生深远的影响。

[参考文献]

[1]谭明天,曾勇.电子病案是医院病案管理发展的必然趋势[J].中国病案，2004,5(1):22-23.

[2]高兴芳,刘华.未来病案管理发展趋势[J].延安大学学报，2007,5(1):16-17.

[3]马家润.病案管理的新进展与我国病案管理工作的展望[J].中国医院，1998,2(3):53.

篇8

[关键词] 病案质量管理；问题；措施

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）34-114-02

病案资料作为教学、科研、医保和伤残鉴定的资料，具有重大的意义[1]。随着人们法律观念的增强，病案不仅成为医院举证责任的一个重要法律依据，也是评价和衡量医院技术管理水平和医疗质量的重要依据[2]。病案工作是一个多环节紧密结合的工作，包含了从医生和护士的病历书写、病历的及时完成回收、整理装订、编码、录入、质量监控以及保存等的多个环节。充分认识到当前病案管理中存在的问题，采取针对性的干预措施，是提高病案管理工作的重要方面。

1 当前病案管理中存在的问题

1.1 病历书写质量不高

有些医生对病历书写不重视，流于形式，导致病历中记录错误随处可见，病案的学术价值和参考价值降低。实际工作中我们发现医生工作时间紧张，繁琐的病历书写占用医生较多的时间，通常医生多潦草书写，敷衍了事。如病案首页未提供具体的地址和联系方式给出院后随访带来不便，各种知情同意书（手术知情同意、输血知情同意、各种有创操作知情同意等）的签署不规范、不完善，病程记录复制、粘贴严重（男病人出现月经史、手术日期是2011年8月1日写成2009年8月1日），对危重病人缺少详细抢救记录。

1.2 病案回收不及时、内容不完整

病案的回收是病案室工作的第一步。病案回收及时与否是关系到病案室工作能够按时顺利完成的重要环节。实际工作中，病案存在回收不及时、内容不完整的情况。如：按医院规定一般病人出院病历回收时间是3天，死亡病历是7天。通常在病人出院1周后医生都不能完成病历的书写，而且病历中所需要的资料不完整，这就给病案室工作人员的工作带来了极大的麻烦。

1.3 病案整理到录入各环节松懈，质量不能保证

病案回收之后需要进行整理、编码和录入工作，才能保证病历的数据共享并使数据得到方便、永久的保存。而病案室人员多数是非病案统计专业人员，这些人员一方面年龄较大，学习新技术的能力较差；另一方面年资较高，团队合作精神不强。我科现有工作人员11人，各岗位分配如下：由2个年轻人员负责回收全院病历，3个年老人员负责整理，另设1个质控，1个编码，1个录入，1个库房，2个复印，各岗位人员固定。这种流水作业需要各环节人员的紧密配合，一旦前一个环节工作人员工作时间拖延就会影响了后一个环节工作人员的工作。这样一方面导致病案工作不能正常顺利完成，影响病案质量，另一方面也导致病案室内部人员的不团结。

1.4 病案保管不完善，空间紧张

医院每个月有多少出院病人就有多少份病案，对我院而言，每个月的出院病历多达3400本。而现有的库房已不能满足日益增加病案的存放。在一百多平方米的库房存放着330 480份病案，有些只能堆放在过道上。这样在病案借阅或病案复印时会出现查找困难。此外，病案不能妥善保管，随意堆放，若遇到潮湿、虫咬情况，后果则不堪设想。

1.5 病案借阅的问题

病案资料的借阅必须履行一定的手续，如果借阅手续存在着漏洞，导致超过借阅期限不能正常归还，而未记录或错记借阅人名字，则会导致一些病案不合理外流或无法查找[3]。防止医生借阅病案转手给病人，造成病案的丢失。防止医生借出病案后修改住院志，使病案失真。

1.6 缺乏病案管理专业技术人员

病案管理人员不是病案专业人员，对病案工作的流程、合理统筹安排缺乏系统性和宏观性，导致病案室工作效率低下。各岗位人员相对固定造成对非本岗位工作不熟悉，在职的病案管理人员没有经过系统的岗前和岗上培训，整体素质不高。

2 提高病案质量工作方法

2.1 提高医护人员病历书写规范化和对病历的重视

2.1.1加强医院领导层对病案工作的重视和支持 向领导说明当前病案回收不及时、病历书写不规范等情况，加强领导层对病历的重视，是落实病案工作要求的有效保证。

2.1.2 加强对临床医护人员病历书写规范和相关法律法规的培训 认真学习2010年卫生部的病历书写基本规范，强调病历内涵质量要求，注重观察、分析、处理记录，以提高医生的临床思维能力、观察分析问题能力，使记录的内容有价值。

2.1.3对运行病历实时网上监控 医务科、质安部、病案室实时对运行中病历进行书写质量情况抽查，发现问题及时反馈给临床科室，促使医生及时改正错误，提高病历书写质量。

2.1.4采取必要的奖惩措施 对屡次病历书写不规范或病历欠缺的科室及个人进行再教育和惩罚，以加强医护人员的法律意识和责任感[4]。各科室负责人员要加强对病历书写规范和检查制度，及时发现后予以指导和教育。

2.1.5 提高病案的回收率，缩短病案回收时间 病案的回收率和回收时间是决定病案室工作效率的一个重要方面。因此，加速病案的回收，是减少临床科室病历堆积的一个重要方法。

2.2 完善电子病历系统和病案回收制度

2.2.1 病案室和质安部联合制定病案回收制度 经常与临床科室责任心强的、有扎实临床专业技能的资深专家和质控人员一起座谈，采纳一些有益的建议。特别是经常要与科主任多联系，得到科主任的协助，可大大地提高出院病历的回收率。另外对新入职的医生进行病历书写培训，使其明白病历书写质量和病历及时回收的重要性。

2.2.2全面完善电子病历系统，向软件公司提出把病历书写有关时间限制的规定固化在软件中 如抢救结束后6小时内补记抢救记录、患者入院后24小时内完成住院志、8小时内完成首次病程记录等。促使医生在规定的时间内完成各种病历书写，彻底杜绝患者出院后较长时间还未病历书写的情况，从而有效地提高出院病历的回收率。

2.2.3采取必要的奖惩措施 对病案回收不及时的科室和个人予以一次警告、二次惩罚的措施，督促医生尽快完成病历的书写和上交。

2.3 提高病案整理到录入各环节的工作效率

2.3.1制定严格的病案整理到录入制度 如根据每个月病案数量推算下个月病案的大概数量，然后定出每天每人应该完成的工作量。这样每人就可以有计划安排工作和休息时间，病案室工作也能顺利按时完成。当然需要病案的及时回收和科室各环节的紧密配合作为前提。

2.3.2 改变现有工作流程 每个病案工作人员负责部分科室的病历从回收到录入的各环节工作。部分岗位采取轮岗，制定严密的应急支持措施，有效避免了因各环节工作人员摩擦而影响工作效率。

2.3.3 要求医院领导增加病案室人员 我院现有病床数是1280张，按病人床位数：病案室工作人员比例为100∶1的要求，我科至少还差2名人员编制。

2.4 重视病案的保管

2.4.1充分大的库房是解决病案保存的一个基本条件 病案管理人员要向医院领导说明病案保存的意义和重要性，以便得到支持申请足够大的空间存放病案。

2.4.2 数字化文档 随着我院发展速度加快，新增病案的速度也加快，但病案库房不能相应扩大。而解决矛盾最有效方法就是将医院现存的纸质病案或每日新增的病案转换为具有电子文件性能的数字化文档。

2.4.3 建立一套完善的借阅制度 病案管理人员要严格制定病案借阅规定、手续和归还时间，决不能代签或不签名[5]。规定借阅病案必须在借阅室完成，严禁医生为出院病人借阅病案，不可随意修改借出病案内容。

2.5 重视对病案工作人员的继续教育

病案室工作人员多数为非本专业人员，对病案室的工作缺乏系统了解，专业知识不强。所以，继续教育培训是提高病案工作人员专业水平、提高病案工作效率的关键[6]。

总之，当前病案质量管理中存在病案书写质量不高、病案回收不及时、不完整、病案整理到录入各环节松懈、病案保管不完善等问题。针对这些问题，本文提出提高医护人员病案书写规范化和对病案的重视程度、提高病案的回收率、缩短病案回收时间、重视病案的保管、完善病案管理制度和对病案工作人员的继续教育等措施，以期提高病案质量管理工作。

[参考文献]

[1] 曹荣桂. 医院管理学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：31-32.

[2] 杨丹芬. 病案管理与医院管理的关系[J]. 中华实用医药杂志，2004，4（24）：130-131.

[3] 董鲁玲. 医院病案管理现状、对策及前景分析[J]. 河南预防医学杂志，2010，21（5）：414-416.

[4] 王公明，王邹平，刘建军. 医院病案管理工作五个阶段的弊端和对策[J]. 中国民康医学，2006，18（7）：568.

[5] 刘敏荣. 新形势下如何做好病案对外借阅[J]. 中国病案，2001，2（3）：14.

篇9

一、以更新服务理念为前提，加强档案人员素质培养

为使医院档案管理工作能更好的为医疗卫生改革和医院事业发展服务，必须重视医院档案人员的培养，实现档案管理现代化。一是医院档案工作的发展是动态的，在档案管理中档案人员要改变管理就是保管，“坐等上门”、“闭室自守”的传统观念，围绕医院各项工作需要积极主动提供利用档案。二是要树立档案工作的时效观，及时准确地为利用者提供档案。三是要树立档案的价值观，档案人员要充分认识档案的价值和作用，特别是要认识到医学科技档案就是潜在的生产力，一旦发挥作用就能为医院乃至社会创造效益，更主要的是服务于患者，提高广大人民的健康水平。档案工作人员素质的提高，应包括思想意识、知识结构和操作技术等内容，要培养既懂专业知识，又懂信息技术，具有综合工作能力的信息专业人才和新型的高层次管理人才，使档案工作适应知识经济时代的需要，适应社会发展的需要。

二、以健全档案管理制度为基础，促进档案管理规范化

医院档案部门要在认真执行国家档案局、卫生部《医疗卫生档案管理暂行办法》、《医学科学技术档案管理办法》的前提下，联系卫生改革实际制定本单位的规章制度体系，使医院各类档案管理工作有法可依，有章可循。由于医院档案工作内容繁杂、专业技术性强、档案保管要求和机密程度高，因此应建立符合医院实际情况的档案管理制度，并在工作中不断完善。其中建立和健全档案收集制度尤为重要。从医院整体角度看，医院临床各科室、医院行政管理及后勤各部门，都或多或少地会形成一些文件材料，这种分散性往往会影响档案的收集工作，再加上一些部门对档案作用的忽视，也会给档案收集造成一定困难。这就需要我们在提高医院全员档案意识的同时，建立和完善档案材料的传递、登记制度，实现动态管理，一旦发现遗漏丢失，及时查找补救，确保档案资料的完整。

三、以开发利用为途径，增强档案服务效能

医院档案利用工作要变被动服务为主动服务，树立利用就是服务的观念，重视加强对档案利用多层次、多用途的研究。不仅研究当前的利用者，还要研究潜在的利用者；不仅研究本院临床、医技和行政科室的需求，还要研究外单位医保、社保、农村合作医疗、公检法以及患者个人的需求；不仅研究利用范围的变化，还要研究利用方式和内容的变化。这就要求档案人员要从自我封闭的圈子中走出来，不但要做好常规查档对象的接待工作，而且还要加强与医院各管理部门的联系，主动深入到各科室，了解他们对档案信息的实际需要。要做好编辑研究选题，根据需求变化及时、准备、全面编制不同的编研材料，满足医院发展建设需要。同时还要清楚地认识到医院档案部门也是医院服务社会、服务患者的一个重要窗口，要以快捷优质的服务满足社会和患者的需求。医院档案部门要以开发利用为目标，逐步从“封闭型”向“开放型”，从“保管型”向“综合型”转变。档案室藏由“单一型”向“综合型”发展，搞好档案、资料、情报信息的一体化服务，这样可以使医院的各种信息互相补充，互相渗透，构成医院信息的完整体系，使档案室成为信息储藏中心和利用中心，从而更好地为各级领导决策服务，为医院各部门工作服务，为医院的发展建设服务，为社会各界和人民群众服务。

四、以信息化建设为手段，提高档案管理现代化水平

档案信息化是新时期档案事业发展的必然趋势。随着医院信息网络的建设和发展，使办公逐步进入现代化，出现了大量的电子文件和以电子文件为主体的电子档案。然而现代化技术在目前大多医院的档案管理中的应用还很不尽人意。作为新时代的档案管理者，必须具备超前的意识，要熟练掌握计算机应用的基本知识，采用电脑网络管理病历档案，定时对病案的各种信息进行规范分类统计和科学分析，及时为医院领导提供决策依据。在此基础上，在文书、人事、会计、基建、设备和科研等各种档案管理上全面采用电脑管理，编制各种门类档案的分类大纲，采用专业软件，对各种档案进行分类、组卷和编目、编号，提高工作效率，方便档案的管理和利用。同时，借助于录放机、监视器、多媒体电脑技术等手段，可以使档案信息在现代化机器设备中快捷、准确、方便地再现，使档案信息的处理、传输获得前所未有的效果。

篇10

关键词：医院；收费管理

随着全国医疗卫生体制的不断深入，医疗收费作为公立医院经济收入的主要来源，关系到医院的整体发展，医院的收费管理工作显得越来越重要。医疗费用增长过快，看病难、看病贵已成为老百姓比较关心的话题之一。医院收费管理部门作为医院经济管理和财务管理的重要部门，是国家物价政策得以正确执行的关键环节，对医院能否合理、合法收费起到至关重要的作用。下面将从七个方面来探讨如何加强医院的收费管理工作。

一、加强医院组织领导，成立医疗收费管理小组

公立医院应成立专门的医疗收费管理小组，由分管院长任组长，财务部收费管理科牵头，收款处、住院处、各临床科室、微机中心、医保办等多个相关部门共同参与、各负其责。各临床科室主任（护士长）为本科室医疗收费管理工作的第一责任人，对本科室的医疗收费管理工作全面负责，同时应设立专职（兼职）价格录入人员，成本核算员，配合医疗服务价格工作的开展实施，切实将每项收费政策落实到位，防止多收费、错收费、漏收费情况的发生。各科室各部门应充分意识到医疗收费管理工作的重要性，自觉规范收费行为，营造诚信、守法、规范收费的良好氛围。

二、建立健全医疗收费管理规章制度

根据我院医疗收费工作实际情况，目前已经建立了《青岛市市立医院医疗价格查询制度》、《青岛市市立医院医疗价格咨询管理制度》、《青岛市市立医院投诉接待制度》、《青岛市市立医院收费复核制度》、《青岛市市立医院费用审查制度》、《青岛市市立医院床位管理制度》、《青岛市市立医院住院费用一日清单制度》等十几项制度；财务部申报新项目新材料工作流程、财务部项目增加、调价、修改工作流程、财务部核查五万元以上医疗费用流程、财务部新增医保诊疗项目对照工作流程等六项工作流程以及岗位职责和工作标准等等。同时还准备了特殊检查、特殊耗材、特需服务、医保外用药知情同意书等纸质文件提前告知患者特殊医疗费用的具体情况，尊重患者的知情权和选择权。

三、规范调整医疗服务项目价格，推动医院健康发展

2012年国家颁布了新的《全国医疗服务价格项目规范》，一共9360项，涉及综合、诊断、治疗、康复、辅助操作和中医六大类。新的医疗服务价格项目规范适当调整了护理、手术、诊察等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格和中医服务项目价格，降低了大型医疗设备检查治疗和检验项目价格。

2015年4月1日，青岛市新版首批5115项医疗服务项目价格公布执行，其中综合类49项，平均增幅约88 %；中医类327项，平均增幅约210%；手术类3832项，平均增幅约137%；实验诊断类907项，平均降幅约2.3%。

2015年4月3日，青岛市公布了新版第二批178项影像类检查降价项目，包括核磁共振、CT和超声三类检查项目，平均降幅在20%以上，最大降幅为3.0T核磁共振检查，收费标准由原来的每次1000元降至每次280元，降幅为72%。

2015年4月9日，青岛市公布了新版第三批77项核医学诊断类降价项目，降幅为5%～50%，平均降幅约19%。

针对青岛市新版医疗服务项目价格文件的出台，收费管理科及时对最新的物价文件进行了学习研读，对新旧收费项目逐一进行对接；对门诊医生工作站、体检中心项目逐一进行对照；对项目内涵的内容仔细研究；对除外内容中涉及的材料进行强调；对医疗收费中易出错部分和收费重点部分及时对相关科室进行培训。同时我院还成立了价格巡查小组，新旧衔接阶段每天对各病区进行不间断巡查，对新版医疗服务项目的价格公示情况、收费情况、政策解释情况、患者意见建议处理等情况进行实地督查，及时解决上报存在问题，避免发生违规收费、发生投诉，确保新版医疗服务价格的顺利实施。

四、加强人员培训，强化人才建设

收款处是医疗收费管理工作的第一道关口。收费人员要充分认识到医疗收费工作的严肃性、重要性和法制性，要熟知最新的收费标准、收费项目和收费范围，做到统一、 规范、合理、准确收费，不断提高专业技术水平，提高收费的准确率和工作效率。同时，医院要加强对收费人员的职业道德教育，通过对收费人员的思想教育、沟通技巧及行风行业服务态度的教育，使他们意识到自己处于服务窗口，自己的言行直接关系到整个医院的社会形象，从而加强自身责任感和荣辱观，遵守职业道德，保证资金的安全。

住院患者出院前由各病区办公桌护士对长期、临时医嘱、各项检查化验项目逐一进行认真审核，查对各项计费是否正确，有无自立项目、分解项目、套收项目、重复计费和漏收费现象发生，确保在患者出院结算前更正完毕。患者结算时由住院处人员再次对各类收费项目进行审核，发现问题及时向相关科室反馈，保证住院费用准确无误。

同时公立医院还应加强对医务人员的职业道德教育和诚信教育，一切以病人为中心，不断提高医疗服务质量，自觉维护医院的信誉和白衣天使的形象，在治疗过程中做到规范检查、合理用药、适当治疗、正确收费。严格禁止将医务人员收入与药品、检查、耗材等收入挂钩；及时制止为追求经济利益而发生的不合理用药、用材和检查检验行为，防止“两头翘”现象的发生。

五、加大收费透明力度，实行阳光收费

看病难、看病贵已经成为当今社会的一个焦点话题。患者就诊过程中在关注医疗服务质量的同时更加关注自己的医疗消费是否合法、是否正确。对此青岛市立医院在门诊大厅、住院处、门诊科室、各病区采取电子触摸屏、滚动屏等形式对医疗收费情况进行了明确的公示以方便患者随时即时查询药品、检查、手术、化验、耗材、住院等各项费用。同时对住院患者每日发放一日清单及时了解当日发生的住院费用。患者或者家属对医疗收费若有疑问，各病区护士站和收费管理科给予耐心解答，对存在的问题及时解决处理，做到让患者及家属理解并满意，让老百姓看病看得放心，花钱花的明白。

六、加强对医疗收费的考核，建立绩效评价机制

收费管理科工作人员每月到病案室抽取一定比例的出院病人的病历，根据该病人的住院号打印出住院费用明细，核对医嘱与收费是否一致，收费项目是否规范。若发现多收、漏收、分解收费、自立项目收费、缺乏收费依据等违规行为，立即下达整改通知书进行改正并跟踪改进情况，对存在的共同性问题进行指导汇总归类，同时将检查分值和结果每月形成医疗收费核查通报，MOA上全院进行公示，并与科室绩效考核相挂钩。每月到临床科室对收费工作展开调研，采取日常监督、专项监督、患者监督相结合的方法，病人住院时发放意见卡、满意度调查表、出院病人随访表，征求患者的意见和建议，确保医疗收费管理工作的良性循环、有效运作。对病人投诉中反映的问题进行调查核对，提出处理意见，要求科室限期改正，同时做好工作检查记录，对检查中出现的问题提出改进方案，保证收费工作合理化。

七、重视医院信息化建设，促进医疗收费管理

随着科学技术的不断发展，信息化管理在医院管理、医疗收费管理工作中的作用越来越明显。收费管理科工作人员对医院HIS系统中医疗服务项目的收费编码、规格、计价单位、价格、备注、住院收据类别、门诊收据类别、核算项目类别、会计科目类别、病案首页类别等信息进行准确录入，确保医疗收费项目基本信息正确无误。在符合相关法律法规的前提下，根据临床科室工作要求对价格信息进行录入、核对、修改、增减、维护等，有效防止科室自立项目，自定收费标准现象发生，临床科室只负责录入，不得随意变动价格。青岛市市立医院推出的“一卡通”服务，为患者节省时间的同时也使得医疗收费更加规范、更加人性化服务。患者仅凭一张卡就可以进行挂号、划价、交费、就诊、取药、打印化验报告等多功能操作。同时患者就诊过程中取消了传统的手工处方，实行电子处方、电子医嘱，医疗收费系统自动划价，确保了所有收费价格的准确性和权威性。

参考文献：

[1]王晓京.公立医院医疗收费监管规范化研究[J].中国医院，2013（05）.

[2]郭宝财.医疗收费价格管理的实践与体会[J].中国卫生质量管理，2012（06）.