医保管理要求范文

导语：如何才能写好一篇医保管理要求，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：进口食品；检验检疫；报检

一、动植物产品检疫审批

属于需办理进境动植物检疫审批名录内的进境预包装食品、食品原料及食品添加剂等，应在进境备案报检时提交《进境动植物检疫许可证》预核销单、输出国（地区）正本官方检疫证书或卫生健康证书复印件。

1、审核进境动植物产品是否来自农业部、国家质检总局已公告禁止入境的国家或地区。对各类动植物疫情公告及禁令禁止进境的货物不予受理报检。

2、属于需办理进境动植物检疫审批名录内的进境货物，审核《进境动植物检疫许可证》预核销单。进境货物的收货人、贸易合同签约方、品名、进境口岸、输出国家和地区、进境日期、注册厂编号等，是否与预核销单以及电子核销系统中的信息相符，预核销单报检核销量应与进境货物量（净重）一致（进境活动物不允许分批核销）。

变更进境检疫物品种或者超过许可数量5%以上，变更输出国家或者地区的，变更进境口岸、指运地或者运输路线的，变更生产、加工、使用、存放单位的，需要重新申请办理《进境动植物检疫许可证》。

《进境动植物检疫许可证》失效的情况包括：超过有效期或许可数量核销完毕的自行失效；国家依法禁止有关检疫物进境的公告或禁令后，已签发的有关《进境动植物检疫许可证》自动废止；申请单位违反检疫审批的有关规定等。

一般贸易性进口肉类产品的《进境动植物检疫许可证》，用海运方式或海运后转陆运运输进口的，自签发之日1个月后生效；空运方式入境的，自签发之日7日后生效。

3、输出国（地区）官方机构出具的检疫证书。审核检疫证书是否与已经备案的证书样本一致，或是否符合国家质检总局对特定证书的要求。审核检疫证书所列品名、数重量、产地、进境口岸、注册厂号是否与进境货物一致。特定国家签发检疫证书需在证书联网核查系统中作核销手续。

4、集装箱运输的肉类产品，需要审核“口岸进境冷冻肉智能化抽采样系统”中的电子信息，集装箱号的录入须符合该系统的要求。进境的冷冻或冰鲜肉类、水产品，收货单位需出具将货物存放于备案冷库中的书面承诺。

5、欧盟出口的海捕水产品，需同时审核船旗国验证的捕捞证书、进境水产品捕捞证核销清单，欧盟从其他国家和地区进口后再出口的海捕水产品同时审核再出口证书；欧盟出口的其他水产品审核进口水产品归类说明。

其他国家或地区出口的、且经加工或直接复出口欧盟的海捕水产品，需审核船旗国验证的捕捞证书和进境水产品捕捞证核销清单；不复出口欧盟的海捕水产品审核非输欧海捕水产品（加工原料）声明。其他水产品审核进口水产品归类说明。

6、有冷处理要求的水果需要提供输出国检疫官员签字盖章的“果温探针校正记录”正本。其中，泰国龙眼报检时需审核由泰国检验检疫机构签发的农残检测证书。

7、特定动植物产品如大米、海豹油等，还需审核是否符合市场准入条件，或是否已与我国签订检疫双边协定。

二、进口预包装普通食品

进口预包装食品报检时，报检人或报检人应当按照进口预包装食品标签上标注的产品名称逐一进行申报，同一名称不同规格的产品（葡萄酒的采摘年份不同不属于上述情况），应当分别申报。

1、关于进口食品标签审核手续

尚未获得标签管理系统备案号的预包装食品均视为首次进口。预包装食品属于首次进口的，应在报检前先办理标签备案资料的核对报检单证上应由检验人员签字确认，报检随附的标签资料（除电子数据资料外）应与标签备案资料一致，所有纸质文件均须加盖进口食品企业的公章。预包装食品不属于首次进口的（已经获得标签备案号），报检时仅需提供首次进口时标签备案号，并在集中审单系统“许可证/审批号”一栏中的“进口其他证书”项下录入，同时审核报检品名与标签备案号的对应清单，无需再次提交标签相关资料。可以在标签系统中通过标签备案号抽查备案信息。

2、符合预包装食品标签通则（GB7718-2004）规定的承诺书。特殊膳食食品为符合预包装特殊膳食用食品标签通则（GB13432）规定的承诺书。

3、《进口食品适用标准申明》和《进口食品安全承诺书》

4、预包装进口酒类产品报检时，须提供国外制造商出具的灌装日期证明；如已在境外加施中文标签的、或产品原包装上具有灌装日期信息的，提交保函（保证中文标签或灌装日期信息在国外加施）后，可免于提交灌装日期证明。

三、进口预包装保健食品

1、按照第二款执行。

2、已经备案的保健食品，审核《进口保健食品经营、生产企业备案表》和产品附表；未经备案的，审核国家食品药品监督管理部门颁发的进口保健食品注册证或者备案凭证、以及由保健食品注册申请人或者备案人授权进口食品收货人使用上述证明文件的正本情况说明。检务部门留存复印件。

四、进口预包装转基因食品

1、按照第二款执行。

2、检验检疫机构对进境转基因动植物及其产品、微生物及其产品和食品实行申报制度。

3、对属于目录内的产品，审核《入境货物报检单》的货物名称栏中是否注明为转基因产品。申报为转基因产品的，同时审核主管部门签发的《农业转基因生物安全证书》（或者相关批准文件）和《农业转基因生物标识审查认可批准文件》；非转基因产品须审核出口商或人出具的非转基因产品声明。

4、如果非目录内货物报检人提供《农业转基因生物安全证书》和《农业转基因生物标识审查认可批准文件》的情况，则必须在《入境货物报检单》的货物名称栏中注明为转基因产品。

五、非预包装食品或非销售食品

1、进口植物原油：审核货主出具的《进口食用植物油流向清单》，包括再加工情况内容。

2、进口原酒：审核产地官方机构出具的酒类产品证书（葡萄酒证书中还应该列出葡萄品种和采摘年份，如含有多个葡萄品种的应该逐一列明）；国内加工企业的情况说明，包括加工企业的名称、地址、联系人和联系方式，酒类生产许可证复印件。如进口原酒列明了产品品牌品名信息的，还需提供加工企业允许加工指定酒类产品的其他证明资料，如酒类产品注册备案证明或酒类产品商标注册证明（情况说明和随附资料应该加盖加工企业公章）。

3、进口非预包装食品、经过检验检疫机构资质评定的检测研发单位进口食品、食品添加剂样品，审核加盖样品使用单位公章的说明文件，文件中注明所进口产品的用途，进口样品的种类须与样品使用单位的申请材料相符，经两级审批同意后，可免于实施标签检验。

六、食品原料及添加剂

1、属于食品添加剂的，提供《进口食品添加剂成分说明》；属于药用原料或添加剂且需检验检疫机构出具通关证明的，审核食品药品监督管理局出具的《药品通关单》。

2、列入2007年70号联合公告，即《关于对人类食品及动物饲料添加剂及原料产品实施出入境检验检疫的公告》内的商品，应要求报检人申报产品用途（食用、食品添加剂、饲用或其他），同时在集中审单系统“用途”一栏内注明。申报用途为食用、食品添加剂或饲用的，按照食品、食品添加剂以及饲用添加剂的要求审核单证；对于申报用途为其他的，审核外贸合同和外贸收货人出具的“非用于人类食品和动物饲料声明”，明确产品不用作人类食品和动物饲料的添加剂或原料，并列明出具单位的地址、联系人和联系电话，加盖出具单位的公章。检务审单无误的，直接受理报检后出具通关单。

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关键词：医疗保险统计工作；医保管理；作用；优化

前言

在医保领域，关于统计工作内容，主要包括对保险资金的运行以及支配情况进行数据统计和分析，从而保证医保管理环境更加有效、有序。做好统计工作，对于优化医保管理，提高医保管理效果具有重要意义。因此，医保部门应高度重视保险统计在管理工作中发挥的作用，并做好统计工作的合理应用，从而全面提高医保管理工作质量。

一、医疗保险统计工作在医保管理的作用分析

1.统计数据公示监督作用

在医保管理领域，针对医保工作所产生的数据，包括医保收支、医疗结算等相关费用进行统计，并将其公示出来，从而保证医疗保险数据更加透明化、公开化，全面提高医保管理监督功能和效果。加强保险数据统计，提高保险管理监督，对于医保行业实现良性竞争高速发展，具有重要意义[1]。由此可见，在医保管理领域做好数据统计工作，所呈现的监督作用和效果十分显著。

2.完善指导医保管理工作依据

在进行医保管理过程中，相关单位之间，通常都会签署《管理协议》，从而依照管理协定，对医保工作进行有效管理。而在管理协议实施的过程中，相关单位需要对协议内容进行不断完善与补充，从而保证管理协议功能更加健全。而通过数据统计和分析，能够帮助相关部门获得更加详细的管理信息，从而为健全医保管理体制，完善协议内容提供具体的工作依据。

3.预警医保基金健康运行状态

医保管理是一项综合性、复杂性较强的管理工作，对保险资金运行环境以及支配条件管理要求比较严格。因此，工作人员需要根据保险资金具体分配情况，包括患病人群信息，如姓名、年龄、患病类型等，通过保险服务对象具体情况深入分析，掌握保险资金支配动向，从而保证医保管理工作更加有效。所以说，在医保管理领域，做好数据统计与管理，对全面提高医保管理工作效率，与工作质量具有重要意义，对此，工作人员应加强思想重视。

4.助力医保政策、决策制定

随着医保行业不断发展，相关的政策、体制也需要根据市场环境进行调整和完善。而在进行政策调整的过程中，需要相关人员对医疗保险相关数据加以了解，并以此为依据，完善医保政策。因此，做好医保数据统计与分析，十分重要，能够为制定医保体制，奠定基础依据，从而促进医保行业实现深入发展。由此可见，保险数据统计，对提高医保管理工作质量具有重要意义，工作人员在具体工作过程中，应该重视保险统计工作优化和创新，从而为优化医保管理工作环境提供重要的数据支撑。

二、医保管理中医疗保险统计分析的重点

1.基金收缴情况

在医保管理领域中，工作人员在进行保险统计工作时，应重视保险资金收缴情况，进行有效统计和管理。首先，工作人员需要对参保对象进行有效的调查和统计，掌握参保对象人群类型，包括年龄、社会角色以及经济情况等[2]。之后，工作人员需要对保险资金收缴情况进行统计，包括收缴成功率，以及所占的保险资金比例。通过数据综合分析，判断保险资金现有运行情况是否安全、合理，并根据具体数据，对保险资金运行方案和执行计划进行有效完善与更新，全面提高医保管理效果。

2.医保基金支出情况

在医疗保险统计领域，保险资金支出情况，也是医保管理工作重点内容[3]。首先，针对医保服务对象，在定点医院、药店药物购买情况进行有效分析，掌握医保对象患病情况，通过购买药品情况数据分析，掌握病患在就医方面的经济能力。其次，针对病患群体在门诊、医院的就诊情况进行统计，从而对医保服务人群患病情况以及患病程度进行有效了解。同时，做好医保人群住院信息有效统计。综合上述几个方面的医疗保险数据统计，从而保证医保管理覆盖面更加健全、具体，全面提高医保管理工作质量。

三、医保管理中医疗保险统计工作优化路径

1.加强工作人员素质建设

在医保管理领域中，为全面提高保险统计工作效率，相关单位必须重点加强工作人员自身素质建设。首先，单位需要重视工作人员医保管理理论知识储备建设。引导工作人员积极学习当前国家在医保管理领域提出的具体政策、体制，从而保证自身所掌握的理论基础知识更加全面，为更好的开展医保统计工作奠定理论依据、同时，相关单位应重视医保统计工作流程、思想更新与完善，为工作人员展开高效的统计与管理，提供良好的政策导向。

2.加强医保工作统计调查

随着人们对医疗服务品质的重视，医保行业市场变化十分显著，并呈现出全新的发展面貌，相关单位为保证医保管理工作更加高效，必须重视医保数据统计工作。根据医疗保险具体工作需求，做好医保数据统计调查工作。因此，工作人员需要对全国范围内，医疗保险具体服务情况进行调查，从而掌握当前保险资金分配情况，并根据医疗保险行业发展需求，健全完善性的统计管理体系。并通过数据统计，分析当前医保管理工作中存在的管理风险，并合理制定风险防范措施，从而保证医疗保险资金运行环境更加安全、稳定。

3.健全医保统计工作考核体系

为全面提高医保工作质量，提高统计工作效率，相关单位必须重视统计工作考核体系建设。根据当前国家对医保管理工作的具体要求，对岗位职能范围、工作要素、工作人员职业素养等进行有效规定和明确，重视工作人员职业素养考核与培训。并利用信息技术，构建医疗保险数据统计信息化管理平台，全面优化统计工作环境，提高医疗保险数据统计工作效率。

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[中图分类号]R19[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）07（b）-149-01

医疗保险作为社会保障体系中的重要组成部分,在政策的制定上对各定点医疗机构给予了一系列的优惠,以促使医保工作顺利有条不紊地进行。由此保证参保人能得到合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务,这是当前医院医保工作发展的前景。

随着我国改革的深入，市场经济逐步发展成熟，旧的公费医疗制度暴露出各种弊端不能适应市场经济的要求，改革势在必行。这时国家医保改革政策的出台，顺应了社会发展的需要，也给医院的经营管理提出了新的要求，这对医院来说既是严峻的考验，也是难得的机遇。如何做好医院医保管理工作，关系到医院、患者的切身利益，是政府保障劳动者权益和维护社会稳定的重要工作。我院是二级甲等定点医院，在近几年的医保实践中，我们逐步改进工作，取得了一定的成效。

1 医保管理工作的规范和发展，带动医院的全面管理

医保制度的实施，是一切新旧医疗体制的转变，而医务人员是医保政策的具体执行者。将医保的管理工作落实到每个科室，医院各科室严格把关，以点带面，从医保管理折射全院管理。提高医务人员的政策水平，形成主人翁意识是关键。院领导、医保办抓住时机组织全院医务人员进行学习，以多种形式开展医疗保险宣传活动，印发医保知识手册，人手一份，并进行考试、考核，组织医保知识竞赛，使每个医务人员都能掌握相关的医疗保险政策和知识。在门诊大厅、住院处开设医保政策宣传栏，供病人进一步了解和掌握医保政策和知识，同时设立电子触摸屏，可随时查询药品价格信息，增强医院医疗收费的透明度，使患者在就医过程中明白、放心、满意。严格执行首诊负责制，建立门诊医保病历的管理制度，医生诊疗要按医保规定书写（需要时签订自费协议书）。医保管理工作的规范和发展，在一定程度上带动了医院的全面管理，为医院的生存和发展奠定了基础。

2 科学化的管理，提高服务质量

医保管理工作，政策性强，涉及面广，做好医保管理工作有一定难度。信息系统的建立，为医保工作的顺利启动和良性运转奠定了坚实的基础。加强信息化管理，有利于提高医保管理的科学化、规范化和现代化水平,有利于改进工作方法和管理方式。我院早在1999年就建立了满足医疗保险信息需求的计算机软硬件设施，设有专人负责。按照医保的要求及时对计算机软件进行升级、更新、维护。通过网络按时为参保人员进行住院费用的审核结算,医保办全面推行复核结算方式：由住院科室、住院处及医保办公室经过层层复核后方能结账。通过这些科学化管理,为医保政策的实施打通了一条平坦之路，提高了服务质量，维护了参保患者的利益。因此，来我院就诊的医保病人也以每年29％的速度逐年增加。医保中心的目标，是利用有限的资金，为参保人员提供良好的医疗服务。医疗费用的膨胀成为医保需要克服的首要任务。如何压出医疗市场的水分并保留高品质的医疗服务，是摆在医保和医疗管理部门面前的艰巨任务。我院通过杜绝违规医疗行为控制单病种费用等各种措施，使我院医保病人住院费用一直控制在较低的水平,去年住院病人次均费用在10070.95元左右,在全市同级医院中排名中等。我们只有做到医保部门和医疗行政部门通力合作，共同创造医院体制改革的良好政策环境，才能在根本上解决问题。

3 加强医保收费管理，确保患者利益

医院医保管理工作的好坏直接关系到人民生活水平。由于我院几年来医保工作不断改进、提高了服务意识,加强了医保管理,病人减少住院天数，降低自费比例；随时监控医保患者结算情况,保证了医保患者的利益,因此赢得了医保患者的信任和支持。我们在临床工作中自觉地做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，以此杜绝以药养医的弊病。我院领导亲自抓,医保办实施运作，各相关科室负责人联动的领导管理体系和医保办调控，临床科主任领导，主管医生、护士和电脑员责任到人的医保流转工作体系。医院通过降低成本，引用高精尖的服务，吸引全国的病人。对于化验与检查的情况，本着即保证医疗质量又要从最简单最便宜的方面入手,严格掌握临床各项检查的适应证。控制大型检查的费用以及大型高值医用耗材费用，降低患者的医药负担,使患者真正得到实惠。

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【摘要】医保的全面覆盖及较低的统筹层次给医院医保管理工作带来困难。笔者根据新医改对医院医保管理工作的要求，分析当下存在的问题，并结合多年的工作经验，从医院角度出发，总结了几点切实有效的医保管理举措，促进医院医保管理工作有序运行与发展。

【关键词】医院 医保管理 举措

【Abstract】

Full coverage of health insurances and the lower overall level brought difficulties to the hospital medical care management. According to the requirements of hospital medical care management under the background of new healthcare reform， from the view of hospital， this paper analyzes the existing problems and summarizes several effective measures combined with years of experience in order to promote the orderly operation and development of the hospital.

【Key words】 Hospital，Medical care management，Measures

【Author′s address】First People’s Hospital of Yangzhou City， Yangzhou， Jiangsu， 225000， China

doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.052

随着基本医疗保险的全面覆盖，全民医保体系进一步健全，2014年，职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医保参保率稳定在95%以上［1］，如今医院服务的对象是各种医保病人。与此同时，医保统筹层次却不高，给医院医保管理工作带来困难。我院是一所综合性公立三甲医院，2001年设立医保办，至此与我院联网的医疗保险种类已达近二十种。新医改形势下，医保办集政策咨询、医保收费管理、合理医疗服务管理等多种职能于一体。笔者将从事医保工作十余年来的体会做一介绍。以期总结工作经验，更新观点，进一步服务好医保，促进医院发展。

1医院医保工作存在的问题

1.1医保种类繁多，政策掌握不熟练

医保办工作政策性强，各统筹地区政策标准不一且时常调整，不同医保种类的相关办理手续也不尽相同，给医务人员及参保病人及时掌握政策和有效沟通增加了难度。医务人员认为治疗病人才是自己的职责，对学习医保政策的意识不强；参保病人文化水平参差不齐，对政策理解能力有限，对起付线、可报基数、自付比例等概念理解有偏差。

1.2经济利益驱使，导致费用控制难

由于现有的财政补贴机制、“以药养医”机制及医保结算方式，使得医生在诊疗过程中会存在凭经验用药等欠合理的情况。随着百姓生活水平的提升，一些参保患者主动要求使用进口药、昂贵的药，这也不利于医院控制医疗费用。面对医保管理机构每月的病案审查，使得医院与医保管理机构似乎站在了对立面。

1.3医患信任缺失，难以有效沟通

收治的病人若是因交通事故、打架、酗酒、吸毒、自杀、工伤、生育等入院的，即不可享受医保待遇者，住院期间为自费性质。此时，医保办的职责就是向患者解释基本医疗保险的政策及报销范围，部分参保人表示不能接受，认为既然交钱参保了只要住院就应该享受医保待遇。除此之外，参保人的期望值与实际报销比例有差距［2］，心里难以接受，也给有效沟通带来了障碍。再加上社会媒体对于个别医生不当行为的大肆炒作，更影响了医患关系和谐、医疗市场的安定有序［3］。

1.4医保信息化程度尚不能满足工作需要

医院信息化管理主要是采用计算机和相关的通讯设备，为医院的各个部门和科室提供患者的相关诊断和治疗信息，同时还对一些行政管理信息进行必要的收集和存储以及处理等，并将有效的数据进行提取，进而满足用户的需求［4］。在新医改形势下，医保管理机构对医保管理工作的要求越来越高，要求做到事前控制、事中监控及事后分析相结合。如果医院信息化程度不能达到医疗体制改革的要求，会导致监控网络和指标控制的水平较低，加大监管难度。

2医院医保有效管理的举措

2.1加强政策宣传，定期组织培训

由于医保工作的政策性很强，并且涉及到每个医护人员，因此做好医保工作首要目标即为做好医护人员的政策宣传及培训工作。近年来，我院通过网上宣传、触摸屏宣传、医护专题培训等方式搭建全方位的交流学习平台，并且定期组织考核。随着医保工作的逐步深入，医保办工作人员还参加临床科室的早交班或周会，现场进行政策讲解，强化医务人员医保责任意识、规范医疗行为。

2.2规范收费行为，合理调控费用

在医院各项收费项目中，根据《江苏省医疗服务价格手册》，认真落实价格收费及公示制度，对于医院收费与医保中心有出入的项目召开专项讨论会。杜绝医嘱与计费项目不符或无医嘱收费等收费不规范的行为。自2013年来，临床科室在诊疗过程中若使用到贵重药品、自付比例大于20%的药品或高额耗材，一律与患者签定《医保病人自费协议书》，使病人明确知晓各项收费，“明白消费”。考虑到新农合参保对象为经济条件较弱的农民，因此在新农合病人使用贵重药品或耗材时严格执行审批制度。另外，每季度按科室或诊疗组分析住院均次费用，并实时监控费用特别高的病例。通过各项措施，做到事前、事中及事后控制相结合，由外部监控转变为内部监控，合理控制医疗费用，提高基金使用效率，保障参保病人的权益。

2.3加强病案管理，减少医保拒付

病案作为临床医生对患者诊断、治疗、康复等整个医疗过程的真实记录，是具有法律效力的文字性材料，已日渐成为医疗保险机构进行医疗费用考核和支付的重要依据［5］。因此，做好病案管理，能很大程度上减少医保拒付。例如，各类检查报告或治疗单及时随同病案归档；进行某些特殊检查或使用与疾病诊断无关的药品时，病程记录中中须有相应的病情描述；有使用限制条件的药品必须严格按照限制性条件用药，无使用限制条件的药品严格按照适应症用药；严格掌握出院带药的相关规定等。

2.4巧用语言艺术，真诚用心沟通

医保办是为医、保、患三方沟通的桥梁，这就要求医保工作人员不仅要掌握医学知识及医保政策，更需要有较强的语言表达能力和良好的语言艺术修养［6］。古人云：“良言一句三冬暖，恶语半句六月寒”。在面对患者的咨询与投诉建议时，根据患者的个性，有针对性的运用语言艺术解释患者的疑问，如对经济条件较差的病人要有同情心、耐心解释政策；对于语气差、不讲理的患者，可以与患者一起查阅相关的医保政策。但是不管是何种个性的病人，都应态度和蔼、语气柔和并且语速较慢。在与上级医保管理机构沟通时，尤其是在发生扣款申诉时，要巧用语言艺术，以具体病例为依据，加强说服力。在与医生沟通时多用理解类语言，让医生知道学习医保政策虽给工作增加了压力，但是熟练掌握医保政策可以加强患者对医生的信任，在一定程度上减少医疗纠纷。

2.5完善信息系统，加强监管力度

信息化系统在医院医保管理中发挥越来越大的作用，以信息化手段为依托，完善医保管理体系。如某综合性三甲医院在已有院信息系统基础上开发了自费知情同意软件、特殊医疗审批软件、病种控制软件、出院医疗费用自动复核软件等，这些专业软件给医生诊疗过程提供了方便，很大程度上提升了医保管理效率，加强了医保监控。

医保管理是一项政策性很强的工作，并且涉及到医院及相关管理机构的多个部门和环节。由于目前医保统筹层次较低、信息化程度不高等现实原因给从事医院医保工作人员的综合协调能力提出较高要求。在日常工作中，我们要不断反思，创新工作方法，努力发现问题。存在问题不仅不会影响医院的管理水平，更是推动医院发展的动力。在管理过程中，要加强如鱼骨图、流程图、PDCA等质量管理工具的学习和应用，促进医院医保管理工作的可持续发展。

参考文献

［1］央广网.2014年我国三项基本医保参保率稳定在95%以上［EB/OL］. ［2014-08-07］.http：//news.cnr.cn/dj/201408/t20140807_516163763.shtml.

［2］胡华，胡熙耀，邓燕，等.三甲医院医保管理工作的难点及对策研究［J］.中国医院，2014，18（1）：64-65.

［3］文光慧，乔岭梅.医院医保管理现状调查分析［J］.现代医院，2012，12（9）：72-75.

［4］项志英，余小峰.规范医院医保管理合理控制医疗费用增长［J］.医学信息，2014，27（1）：110.

［5］李廷珊，陈纯真，丁惠.浅谈病案在医保中的作用［J］.现代医院，2013，13（4）：117-119.

［6］李晓洪.医院医保管理工作的语言艺术［J］. 中国保健营养，2013（5）：2688-2689.

膳食补充硝酸盐有助高血压患者持久降压

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【文献标识码】B

【文章编号】1672－4208(2010)16－0007－01

随着社会保险制度的不断完善和发展，越来越多的参加医疗保险和参加新型农村合作医疗人员(以下简称参保参合人员)来院就医，这就要求医务人员认真学习医保政策，积极宣传医保规定，努力为参保人员提供合理检查、治疗及用药，减少违规处罚。坚持以病人为中心，努力构建让参保参合人员满意、让医保经办机构放心的和谐、诚信医院，促进医院医保工作健康发展。

1　针对医保工作中存在的问题，实行责任制追究

我院是泰安地区最大的综合性医院，年门诊量70余万人次，年出院病人4.3万余人，医保出院病人占32％。收入占44.2％，医保人员的身份分为市直职工、泰山区职工、岱岳区职工、城镇居民、肥城职工、肥城居民、新型农村合作医疗等人员，对于庞大的参保人员就医，临床繁忙的医护人员在病历书写、医嘱、用药等方面存在很多违规现象，受到医保经办单位处罚。对于医保违规处罚，我院全部落实到科室责任人，保证了医保管理工作的顺利进行。同时，对违规行为进行全员通报，对其他科室也敲响警钟。

2　增强改革创新意识，为参保参合人员提供方便

设立医保结算服务大厅，提供一站式服务，减少中间环节，方便患者登记结算。我院把医保咨询、门诊导诊、门诊慢性大病结算处、医保住院手续登记处、医保出院结算、异地住院登记、新农合转诊转院登记处集中在一起，实现资源共享，提高服务水平和服务能力。设立医保管理员，由科主任推荐科室秘书或护士长为医保管理员，协助科主任具体做好本科室医保管理工作。主要是政策的宣传、病历存在问题的反馈等，减少违规问题的发生，尽量避免对科室的经济处罚。

3　加强医保政策宣传，提高工作效能

在医院网站、医保服务中心、科室的每个病房宣传医保政策和就医流程，让医保患者充分了解自己享有的权利和应遵守的规定，更好的配合医务人员按照医保规定合理使用医保资金。为了让门诊定责医师及时了解医保政策，加强医保管理意识，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，印制了门诊慢性病药品、诊疗目录，规范了门诊定责医师诊疗行为，极大地方便了病人。同时，对医保管理工作中需注意的问题，以书面形式下发到每个临床科室，让所有定责医师都学习。

4　严格执行医保制度，对参保参合人员一视同仁

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关键词：医院；医保管理方法；会计核算分析

中图分类号：F230 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）016-000-01

一、前言

随着医疗体制的深入改革，医保在全国范围内逐渐得以普及，并让广大民众从中受益。医院是医疗保险体制改革当中的重要载体，能够在一定程度上推动医疗的深入改革。在新形势下，医院只有做好医保管理，并强化会计核算工作，才能够有效提升医疗服务质量，让医疗保险的覆盖面不断扩大，大大减轻患者就诊时的经济压力，推动医疗体制的深入改革。

二、医院医保管理现状分析

1.医保管理缺乏重视

很多医院领导没有充分地认识到医保工作的重要性，在医院的发展过程只注重医院的运营效率，对于医保管理的重视度不足，更谈不将医保管理纳入医院的重点管理工作范畴。还有的医院没有设立专门的医保管理部门，使得医保与非医保的工作相互混淆，并存在一定的交叉，权责不明，管理效率低下。其次，医保管理工作人员对自身的权责范围不清楚，在日常管理工作过程中，不能熟悉掌握医保的流程与相关政策，对患者就医造成了误导，严重影响到患者的正常就诊。

2.医保卡管理不健全

当前医院在医保管理工作中，对于医保卡持有者的管理不足，导致很多非医保患者持有医保卡进行就诊，使得医院的管理体制混乱。很多患者为了节省住院费用，通常会持有他人的医保卡进行就诊，这种现象在住院检查及医院门诊中尤为突出，不仅严重影响到医保制度的正常执行，而且会对其他的医保患者造成较大影响。而存在此类现象，也说明了医院对于医保卡的管理不健全，在住院检查及门诊治疗中存在较大的管理漏洞[1]。

3.医保信息管理不足

当前，我国绝大多数的医院已经逐步实现了信息化管理，医院的日常管理效率得到了大大的提升。但医院在发展过程中，对于医保信息的管理重视度不足，没有形成专项资金投入，导致医院的医保信息统计与分析较为低效，且真实性有待考察，不能真正为医院提供客观的医保数据，使得医院的管理效率不能得到有效提升。

三、医保管理与会计核算间的关系

1.会计核算在医保工作中的关键作用

医院的医疗保险制度，是社会保障系统中的核心要素，同时也是医院医疗卫生工作的重要内容。在这当中，会计核算的作用可谓举足轻重。当前，医疗保障系统及其制度已经得到了逐渐的完善，在这种大环境下，医院想要强化医保管理，还需要对会计核算的流程进行优化，并完善其核算方法，才能够真正满足医院财务管理的相关要求，保证医疗基金收支平衡，让医院的经济效益与社会效益能够得到保障。

2.会计核算在医院医保管理工作中的局限

目前，医院的医保基金在会计核算中采用的是收付实现制，费用与收入在归属期间，与现金收支有着极为密切的关系。通过会计核算就能够更加真实、准确地反应出现金流量的变化状况，并对医院医疗保险实际基金的结余加以反应[2]。但即便如此，医院的会计核算制度也存在一定的缺陷，导致当前的损益难以得到准确、及时地反应。由于收付实现制的财务信息缺乏完整性，只能依据医疗保险基金进出状况对基金的收入及支出核算。因此，无法有效地反应出基金收支当期损益。同时，收入只对实际缴纳的数额进行核算，而欠缴数额却未在账面上进行反应，导致不能有效地获取应收未收的账款信息。

四、提高医保管理及会计核算工作效率

1.建立健全管理制度

医院要结合自身的实际发展与工作需求，健全医保管理制度，并对会计核算方法加以优化，让医保管理工作与会计核算工作实现相互协调与统一，进而有效提升医院的运营效率。同时，医院要对岗位进行优化设置，坚持统一管理的原则，实现权责分配，对于涉及医保管理与会计核算的相关岗位加以合理设置，以保证各项管理制度能够落实到位，另外，还要强化考核制度，并对制度执行中的各个环节进行考核，尤其是关于经济指标的考核更是要提高重视度。

2.强化会计人员管理

医院要提高会计核算效率，还需要加强人才培养，有效提升财务管理人员的业务技能与专业素养，培养一支作风优良、业务扎实、素质过硬的财务人才队伍。让财务人员能够对各环节涉及到的会计知识进行熟练掌握，并深入了解医院的各项业务，能够在医保管理制度下有效完成会计核算工作，确保会计核算信息的真实性。

3.优化账务处理流程

在医院的会计核算工作中，为提供详尽的会计信息，可在应收医疗款的科目下方增设对应的明细科目。在医疗业务发生时，医院要结合实际垫付的金额进行核算，确保保证金核算的精准性[3]。若出现费用不合理现象，在医疗保险机构加以扣除时，针对于此部分的费用，还需索要相关的文件加以审核。每月拨款时，将医疗保险机构实际扣除的保证金从医疗保险机构的往来账中结转至此往来账。同时，若医院医疗保险结构有预留保险金，则需要建立“医保保证金”的往来科目，在每月进行拨款时，把实际扣除的保证金在医疗保险机构对应的往来账目中进行结转，并在下一年度医保机构拨付上一年的保证金时候进行结转。

五、结束语

医院在发展过程中，需要提高医保管理效率，并优化内部结构，有效提升医保管理部门的工作效率、管理水平，以实现新时代的医院发展需求，为患者提供更加优质、便捷的医疗服务，促进医疗体制的深入改革。医疗保险资金为医院的主要收入之一，也是医院管理体制中的重要组成部分，医疗保险管理部门需要协同财务部门，优化会计核算方式，并配置综合素养较高的财务人员进行医保资金的核算，及时发现问题与解决问题，实现医保资金的有效控制管理。

参考文献：

[1]刘保童，宋龙达.统计学在医院会计核算中的应用初探[J].商业经济，2013，（18）：39-40.

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关键词：新医改；医疗保险；医保管理制度

中图分类号：F84.32

文献标志码:A

文章编号：1673-291X（2012）20-0281-02

医疗保险作为社会保障体系中的重要组成部分，在政策的制定上对各定点医疗机构制订了一系列的管理措施，对参保人员的就医流程、用药范围、费用支付等方面都做了相应的具体规定，以保证给参保患者提供合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务。医疗保险制度的改革，是我国完善社会保障制度与国际发展接轨的一项重要举措[1]医疗保险制度的改革和完善，享受医保的群体不断扩大，医院服务的医保对象有城镇职工、灵活就业人员、城镇居民、学生儿童及农民，今后医院服务的重点必然是各种医疗保险病人。目前，医院已成为医疗保险制度中各方利益的交汇点，社会统筹与个人账户相结合的保险机制、“以筹定支”的费用补偿原则、医疗费用总量控制和支付方法的改革等，加强了对医患双方的制约力度[2]。全民医保如何适应新医改的需要，服务好医保，促进医院发展，是目前各级医院面临的新课题。近几年来，我院全院职工转换思想，更新观点，加强医保管理，不断总结工作经验，取得了较好的经济效益和社会效益。

一、领导重视、建立制度是健全医保管理的基础

1.建立医保管理小组和积极协调相关部门

该院领导高度重视医保政策的执行，建立由院长为组长，分管副院长为副组长，各科主任、医费办主任为成员的医保管理小组，同时抽调高素质、责任心强的同志专职从事医保管理工作。同时协调全院的医保管理工作，对涉及到的医院职能部门共同协作，相互配合。监督科室内医保病人的用药检查情况，分析医保病人费用超支原因等，使医院的医保管理工作上下通渠道畅通，合理快速运转。

1.2建立更加完善的医保管理制度

医院根据市医保经办机构的相关文件精神，先后制定了《关于加强医疗保险管理工作的规定》、《 关于规范医保病人住院流程的通知》、《 关于加强医保用药管理的通知 》、《关于医保病人费用结算的考核方案》 等文件；同时，对我院医保工作人员也制定了《 医院医保考核规定 》、《医保年度评奖标准》、《 医费办工作人员职责》、《 医疗收费投诉管理制度》等制度，使医院的医保管理工作有章可循，有据可依，逐步走向规范化、专业化，从制度上确保医保管理工作的顺利实施。

该院完善相关医保管理制度的同时，还优化部分服务流程，不断提高参保人的满意度，制定了《医疗服务收费退费管理制度》、《 医保病人院外检查流程图》、《医保病人特殊病种审批流程图 》、《医保病人转外就医流程图》等服务制度。院内增加了服务窗口，在人流量多的地方增加了导诊人员，在一定程度上缓解了就医高峰期挂号排队等候时间长的问题；完善病人投诉处理机制，在医院电子屏幕上公布投诉电话和地址，门诊大厅显眼位置处放置医保投诉箱，及时、高效受理病人投诉；确保急诊绿色通道各种服务流程，各项急诊检验保证在第一时间内出报告，提高急诊病人的抢救成功率。每月汇总各类参保人意见，根据参保人的建议合理改进医院的各项流程，并及时落实整改措施。

二、通过医保工作人员的全方位培训，加强宣传，确保政策人人知晓

医保工作开展的好坏直接取决于医务人员医保政策掌握的程度，这就要求医院的每个不同层面的工作人员都要分层熟悉医保知识。随着参保人群覆盖面的增大，医保种类也日益增多，新的政策又不断出台，而且医保的各个环节管理又涉及到医院运行的各个方面，所以，对于医保工作人员来说，全方面的培训才能更好地做好医保政策的宣传工作。医保管理小组经常下病区现场辅导，通过积极有效的政策宣传，全院人员都能自觉执行医保政策和规定规范医疗。

做好参保人员的政策宣传，在医院候诊大厅电子屏幕上滚动播放医保相关政策，院内开辟医保知识宣传栏，住院收费处向每位医保病人分发由我院整理印刷的《参保病人住院须知 》，在一定程度上增加了参保者相关医保知识。

三、强化院内监督管理，加强考核，做好细节，增加医院的信誉度

医疗收费是病人十分关心的一个热点问题，也是引起纠纷的常见原因。因此，医院应注重加强收费管理，杜绝乱收费、乱检查、乱治疗等现象。根据《关于医保病人费用结算的考核方案》精神，按照分科定额的办法，严格控制医保病人的住院次均费用自付比例，每月对于超标的科室进行通报并扣罚奖金，坚持参保人一日清单制度及知情同意的原则，各种费用全部做到自愿、公开、透明、努力做到让患者明明白白看病，清清楚楚付账，为切实减轻群众的负担，尽可能实现用比较低廉的费用提供比较优质服务。从而有效地控制了医疗费用的上涨院医保办对医保病人的医疗费用进行实时监控，定期向全院各科室反馈医疗保险结算情况，经常与临床科主任及护士长沟通，反馈科室医保工作存在的问题，提出整改办法，以控制不合理费用的发生。

四、规范收费行为，合理调控医疗费用

要在实际管理中，合理调控医疗费用，减少医院管理中存在的如下问题。

1.自费“项目”

医保目录外或超过最高限价的费用，结算时列入“全额自费”项目。过高的全额自费直接导致医保患者过高的个人负担额度。各城市医疗保险管理部门与定点医疗机构签订的“服务协议”中，对该项目占总医疗费用的比重都详细规定，减少医保患者的范围外的用药和检查治疗。医疗机构应在此基础上尽量降低该比例，切实保障医保患者的利益。

篇8

 

医疗保险管理局：

我中心按照《xxx〔2018〕69号》文件，关于2018年度两定机构医保服务质量考核有关问题的通知，对照考核内容，我中心开展了自查自评，现将工作情况作如下汇报：

一、   基础管理：

1、     我中心成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2、     各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。

3、     医保管理小组定期组织人员对参保患者各项医疗费用使用情况进行分析，发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。

4、     医保管理小组人员积极配合医保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核，及时提供需要查阅的医疗档案盒相关资料。

二、   医疗管理：

1、     提供优质的服务，方便参保人员就医。

2、     对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。

3、     对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。

4、     对就诊人员要求或必须使用自费药品、诊疗项目事先都征求参保人员同意并签字存档。

5、     严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

6、     达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。

7、     门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定执行。

8、     严格执行基本医疗保险诊疗目录管理规定。

9、     严格执行基本医疗保险服务设施管理管理。

10、   我中心信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保医保系统的正常运行。

11、   对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。

12、   医保数据安全完整。

13、   医保管理小组不定期对我中心医保患者病历进行检查学习，对不能及时完善病历的医生作出相应的处罚，并在分管领导的监督下进行业务学习。

三、   协议管理：

1、     严格执行医疗收费标准和《医保定点服务协议》规定的日均费用、次均住院天数。

2、     严格掌握出、入院标准，未发现减低住院标准收治住院、故意拖延出院、超范围检查等情况发生。

3、     严格按照《医保定点服务协议》收治外伤住院病人，及时向保险公司报备外伤报备表。

4、     每月医保费用申报表按时报送。

5、     合理科学的控制医疗费用增长。

四、   政策宣传：

1、            定期积极组织我中心各科室、卫生室、卫生服务站人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。

2、            采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏，发放医保政策文件资料，中心内部工作QQ群等。

近几年来，我中心外科、内科、康复科业务技术快速发展，医疗设备更新，医护人员增加，新技术不断增加，加之我中心报销比例高，在业务技术、服务质量、服务态度、就医环境上都得到了社区居民和患者的认可。

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据统计，现在定点医疗机构不严格执行医保政策成为了医保管理的一大难点，部分的定点医疗机构为了追求更大的利益，在执行医保政策时不按规章制度办事，经常会出现参保人员挂床现象，小病也住院，未参保者使用参保者的姓名进行就诊等情况，这样就增加了医保管理难度。也有些医保定点单位为了增加自己的经济利益，提倡参保人员使用医保卡购买除药物以外的用品，甚至会以打折、赠品的方式鼓励参保人员。定点零售药店销售化妆品、饮品、保健品的现象屡见不鲜，这一类的违规情况在短时间内无法进行制止。再者就是挂床住院套取基金现象，当前基本医疗保险实行个人帐户与统筹基金板块式的方案，虽然解决了通道式管理时的一些不足，但有些参保职工在门诊个人账户为零后，经过定点医疗机构来挂床住院，导致门诊费用向住院统筹基金转移支付的情况开始成为新的难题。

2医疗保险管理工作有效措施

第一，在医保定点单位管理上，医保管理部门要不断的进行督察，一旦发现问题，要及时采取针对性的措施，并正确制订规章制度，从根本上防止医保定点单位的不规范行为。还要对医保定点单位出售的一些不规范物品，如保健品、化妆品、饮品等，进行下架处理。

第二，在医保管理政策不断改进的同时，医保管理部门要把医保政策的教育与培训作为重要任务，尽量让医保定点单位与参保者做到自行控制。对医保定点单位要提倡“合理施治、减少浪费”的原则，认真阅读医保制度，为医保患者提供好的就诊条件和质优价廉的药品，避免不规范的行为出现。对参保者要提倡“不乱就医，不乱拿药”的原则，使其了解医保政策，有原则的使用自己的个人医疗帐户。

第三，医保管理部门可以和定点医疗机构商议进行协议管理，因为服务协议可以对医保定点单位基金有效的监管，服务协议可以颁发在国家劳动保障部的协议文本基础上，根据当地的基本情况，合理有效的执行。要把定点医疗服务管理措施和管理要求写在协议里，关于服务协议的内容要严格细化，这样颁发的服务协议才有可操作性，为开展对定点机构的基金监督方面提供法律保障。特别是一些常见现象，例如小病大治、挂床现象、套现情况等都要严格规划，如有故意违规的一定要严肃处理。对于服务协议必须要认真仔细的进行细化，这样医保定点机构服务工作就有规可依，依规办事，在违反规定时，也能有据可循，违反规定的机构也可以自行改正错误，以至于达到医疗保险的合理运用。

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[关键词] 门诊患者；医保持卡；实时结算；财务内部控制

[中图分类号] R197.32[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2012）03（b）-0155-03

北京市医保定点医疗机构于2010年全面实施门诊患者医保持卡实时结算，医保持卡实时结算可以有效缩短医保患者费用报销周期，减轻患者直接经济负担，是一件惠民的好事。由于医保持卡实时结算需要由医院先期垫付除患者自付部分之外的费用，然后与医保部门结算，这个过程会对医院资金、财务管理带来改变，财务部门需要完成建立门诊应收医疗款明细账、数据上传、勾兑纸介、核对医保回款、细化核算、改变账务处理等任务[1]。为了保证医保门诊持卡实时结算过程中的资金安全，采取针对性财务内部控制是十分必要的。

1 医保持卡实时结算的账务处理流程

1.1患者挂号收费

医保门诊患者持卡挂号，医保基金每人次定额支付2元，由医院垫支，各种检查治疗费、药费等医疗费用，按医保政策分解，医保基金支付部分由医院先行垫支，挂号及收费处每日终了将当日垫支的医保门诊实时结算款进行汇总，出具门诊汇总日报表，并上交至财务科出纳。

1.2 医保持卡实时结算款的财务挂账

财务科出纳根据门诊日报表所列的门诊持卡实时结算金额记入应收医疗款明细科目―应收医保门诊持卡实时结算款。

1.3 数据上传及申报

每日终了，收费处经审核无误后由专人将当日发生的医保门诊持卡实时结算垫支款上传至医保管理中心，并在不超过20个工作日内进行数据申报，同时一并上交纸介质申报报表至医保管理中心。

1.4医保机构审核并通知银行支付款项

医保管理中心接到医院送达的申报表后，在30个工作日内审核完毕，并将通过审核后的医保实时结算款项通知银行付款，同时在医保系统中提示款项已支付。

1.5 医院收到拨款

一般情况下，医保管理中心付款通知下达7个工作日内医院将接到银行发来的收账通知，财务部门根据通知单所列金额冲减医保持卡实时结算款明细账金额。

1.6 医保结算款的核对及差额处理

财务部门收到拨回的医保门诊实时结算款后应将款项与所申报数额进行逐笔核对，每月编制未达账项明细表，并逐笔分析未达原因，分别不同情况作出相应的账务处理。

2 医保持卡实时结算的财务风险

2.1医保持卡实时结算款挂账金额的准确性

医保持卡实时结算款是根据门诊日报表中列明的医保持卡实时结算垫支金额进行挂账处理，其主要依赖于医院信息系统汇总的日报表数据，其可能存在的风险主要有：（1）系统出错。计算机系统出错可能造成门诊日报表中数据不准确，出现重复或漏记账的现象。如打印门诊日报表时某个收费员正在进行收费操作，则此收费员收取的该笔款项很可能不能汇总到当日的门诊日报表中，也不能汇总到次日的门诊日报表中，从而造成漏记账现象。（2）收费人员出错。由于收费人员责任心不强等因素，可能导致医保持卡实时结算数据的出错。（3）财务制单出错。财务制单出错直接影响医保门诊持卡实时结算款明细科目的准确性。

2.2 数据传递风险

医保持卡实时结算数据通常是每日终了由专人进行数据确认上传，定期进行申报，并将申报的数据连同纸介质报表同时报送医保管理中心，其传递过程中主要风险有：（1）医保网络故障。网络故障导致数据传输失败或数据传输不全，造成医保持卡实时结算款项的丢失。（2）申报与传输的数据不一致。数据传输及申报时未仔细核对，或操作不当造成申报的数据与传输的数据不一致，容易造成医保持卡实时结算款项延期支付甚至拒付。（3）数据传递不及时。申报及报送的不及时性直接影响资金的回收。

2.3 计算机硬件故障导致的财务风险

医保门诊持卡实时结算程序是通过医院计算机网络完成的，当某台计算机出现突发性故障导致正在操作的医保持卡实时结算的款项无法分解或无法充分完成结算时，可能使得上传的数据发生紊乱及财务记账金额的不准确性。

2.4 回款风险

医保门诊持卡实时结算由医院申报至医保管理中心，由医保管理中心审核后，通知银行对各单位进行款项划拨。在医保结算款审核及划拨过程中的主要风险有：（1）审核出错。医保管理中心审核遗漏，造成款项漏拨现象。（2）审核回款周期过长。医保管理中心审核滞后以及回款的不确定性等，导致款项延期支付，影响财务资金周转。（3）款项划拨出错。医保中心或银行出票时混淆回款单位，致使医保持卡实时结算款的延期拨付或款项丢失的现象。

2.5 医保拒付风险

拒付是医保定点医疗机构普遍面临的问题，阮圣陶认为在医保管理中医保费用拒付已成为制约医院发展、影响医患关系以及构建和谐社会最为突出的矛盾和问题[2]。究其原因，未严格执行医保实时结算基本政策及人为因素等导致医保拒付的发生，如超医保药品目录限制、单次开药超量、累计开药超量、不合理用药、不合理使用材料检查治疗、分解收费、申报项目与实际应用项目不符、申报数量有误等。这将直接影响医院的款项收回，造成财务损失。

3 医保持卡实时结算的财务内部控制措施

3.1 财务记账的控制

（1）建立明细账。为了加强对门诊患者医保持卡实时结算款的管理，在应收医疗款科目下建立应收医保门诊持卡实时结算款明细账，用以反映医院医保门诊持卡实时结算垫支款的资金往来及结存情况。（2）加强对门诊日报表的管理。门诊日报表是医保持卡实时结算的源头，是每笔结算款的集中体现，对其加强管理是十分必要的。首先，按时打印。规定挂号员及收费员于结算当日必须打印出医保门诊持卡实时结算日报明细表，班组长（或专人）每日打印出门诊持卡实时结算日报汇总表。第二，加强核对。收费员打印出的个人门诊日报表中医保持卡实时结算垫支款的笔数与系统明细账进行核对，班组长（或专人）对个人上交的日报表中医保持卡实时结算垫支款的笔数进行汇总，与日报汇总表相核对。第三，及时传递。核对无误后的日报明细表及日报汇总表应于当日进行上交传递，收费员上交日报明细表至班组长（或专人），班组长（或专人）上交日报汇总表至财务出纳。应本着“当日事当日毕”的原则，做到一日一结，结款清楚，传递及时。（3）及时准确记账。财务制单人员根据医保持卡实时结算门诊日报汇总表填制记账凭证，将医院垫支款记入医保门诊持卡实时结算明细账中。要求当日收取的日报表当日制单，并保证账账、账实相符。（4）加强复核。财务部门增设医保持卡实时结算复核岗，复核人员对医保门诊持卡实时结算垫支款的往来、制单等进行仔细核对，防止错账的发生。

3.2数据传递的控制

医保持卡实时结算通常做法是，“完成日常的门诊实时结算后，必须将门诊实时结算的相关信息进行上传和对账。上传和对账的操作一般由专人在医院端业务组件中完成，完成上传后，医保后台系统会将上传入库信息反馈给医院端业务组件，由医院的医保操作人员通过医院端业务组件查看上传情况，并进行对账处理”[3]。完成数据的上传和对账后，应及时进行数据申报及传递，便于医保管理中心及时审核和拨款。

3.3 系统故障时的应急控制

医保门诊持卡实时结算信息系统是与医院HIS系统紧密衔接的，若HIS系统发生故障，医保门诊持卡实时结算信息系统将无法启动。

首先，针对医院HIS系统可能发生的故障问题，应制定医保持卡实时结算财务部门安全应急预案。当故障发生时，立即采用门诊手工收费程序，收费员按照实际发生的费用金额收取全款，并开具手工票据。待系统恢复使用后患者可凭借手工票据及医保卡至医院收费处进行电脑重新收费，打印电脑票据，手工收费与电脑收费的结算差额以电脑收费金额为准，实行多退少补。重新开具的医保持卡实时结算垫支款连同当日发生的垫支款一同上传，并按规定进行核对。

其次，加强与系统软件服务商的沟通，保证第一时间修复系统，并制定数据及时备份的措施，确保系统故障时数据不丢失。

3.4 回款的控制

财务部门指定专人逐笔核对医保持卡实时结算回款情况，与应收医保门诊持卡实时结算款明细账进行核对，每月编制未达账项明细表，并逐笔分析未达原因，分别不同情况采取相应的控制措施。（1）未支款挂账。未超过正常回款期限且医保系统未显示支付的款项，财务继续挂账，并随时关注。（2）支而未达追索。医保系统显示已支付的款项，检查款项是否到账，未到账的款项应及时与医保管理中心或银行沟通，防止漏拨少款的发生。（3）超期未支核对。超过回款期限且医保系统显示未支付的应收实时结算款项，应及时与医院医保部门沟通，由医院医保部门协商医保管理中心，分析是否存在漏传或上报不成功的现象。

3.5 拒付款的控制

出现医保实时结算拒付款时，应分析每笔拒付的原因，分别不同情况采取相应的控制措施。（1）可索回拒付款，力争索回。因系统故障等非违反医保政策的原因导致医保拒付款的，告知医院医保部门，由医院医保部门沟通医保管理中心，争取款项的追回。（2）无法索回的拒付款，按规定进行账务处理。属于违反医保政策并经与医保管理中心沟通后确认无法追回的拒付款，应及时上报医院，并按财务规定记入“坏账准备”科目。

3.6 对财务人员的控制

财务人员在医保持卡实时结算中有着举足轻重的作用，是医保持卡实时结算能够顺利实施的关键，所以必须加强对财务人员的控制。（1）加强制度建设。结合医保政策制定切实可行的医保持卡实时结算财务管理制度，并不定期检查制度的执行情况，对发现的漏洞及缺陷及时整改。（2）建立人员培训机制。加强对财务人员的业务培训和责任心教育，提高财务人员的职业素质，是做好医保持卡实时结算的有力保证。一是组织培训。结合医保政策学习医保持卡实时结算财务管理的规章制度、业务流程等。针对医保门诊持卡实时结算工作的重点、难点问题，聘请有关专家做专题培训，或者请院内经验丰富的相关人员给与培训指导。有条件的医院可以有重点、有目的地组织一部分财务人员到相关单位参观学习，学习借鉴其他医院的好经验、好做法，回来后相互传授，一起学习，共同探讨，做到“以点到面，共同进步”。二是加强考核。把财务人员学习培训纳入医院整体继续教育体系。成立由主管院长、财务科长等组成的监督考核小组，制定落实财务人员学习培训计划。把参加学习培训情况纳入年终考核，对于完成学习目标较好的个人予以奖励或作为评优选先的参考之一。

4讨论

实施医保患者门诊就医持卡实时结算，对医院内部财务管理提出了一些新的要求，实行有针对性的财务内部控制措施能防范财务风险，保证医院财务安全。邵菲等[4]把医保患者费用结算中的风险作为医院潜在财务风险的一个主要方面，提出针对医保患者费用结算中风险这个问题，需要医院通过加强医保管理，及时整理汇总上报资料，审核后及时督促医保资金回笼到账，尽可能减少医院流动资金占用；并要重点分析医保费用超支产生的原因及对策，逐步减少扣款费用的数额。

结合本院实施医保持卡实时结算中的具体实践，财务部门从结算款挂账、数据传递、硬件系统故障、回款、拒付等5个方面分析了存在的财务风险，并针对性提出了财务内控措施，通过一段时间的实施，基本杜绝结算款挂账差错；使数据传递及时准确；当硬件系统发生故障时，充分发挥应急预案作用；回款周期缩短1个月左右；拒付金额减少50%以上。笔者认为这些措施的实施，有效缩短了资金挂账时间，提高了资金周转率，降低了财务风险，基本达到预期效果。

同时，我们应该看到，实施医保患者门诊就医持卡实时结算是医院一项长期的工作，要真正做到既方便患者就医，又保证医院利益，不仅仅是财务部门的事情，需要临床科室及医务人员、医保管理部门及人员、医院管理者等共同协调，把财务风险作为一个主要抓手，完善管理制度和协调机制，把好事办好。

[参考文献]

[1]周燕颍，朱秀.医保持卡实时结算管理中的难点与举措[J]. 中国病案，2010，11（7）：62-63.

[2]阮圣陶. 如何有效减小医保拒付风险[J]. 医院管理论坛，2010，4（27）：30-31.

[3]宗静，张向峰，段丽萍. 定点医疗机构应对医疗保险实时结算应把握的问题[J]. 医院管理杂志，2010，30（17）：43-44.