房性早搏治疗方案范文

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篇1

【关键词】：美托洛尔；稳心颗粒；冠心病心律失常

【中图分类号】R972 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0227-01

随着社会的不断进步，膳食结构以及生活规律的改变，冠心病发病率呈现上升趋势，冠心病合并心律失常已经成为临床常见疾病之一，严重危害着患者的身心健康，严重者甚至导致患者死亡[1]。目前临床常用的治疗措施包括给予患者阿司匹林、低分子肝素钙、美托洛尔等，但均存在一定的不足[2]。本文旨在探讨对冠心病心律失常患者联合应用美托洛尔和稳心颗粒，以期能够提升临床治疗效果，为临床治疗冠心病心律失常提供一种新的治疗措施。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2012年4月至2014年6月间在我院治疗的92例冠心病心律失常患者，所有患者均符合WHO颁布的冠心病临床诊断标准，且已剔除严重脏器功能不全以及伴随有精神疾病患者[3-4]。其中男性患者37例，女性患者55例，年龄介于43～82岁，平均年龄为54.29±14.32岁。其中41例患者确诊为伴随有室性早搏，29例患者确诊为伴随有房性早搏，20例患者确诊为伴随有交界性早搏。所有患者病程介于1～4年之间，平均病程为19.48±9.28月。采用随机数字法将上述患者随机分为观察组和对照组各46例，经统计，两组患者的年龄、性别、疾病类型以及疾病进程等临床资料均无统计学差异，P>0.05，两组患者具有可比性。所有患者均熟悉本研究方法以及研究目的，均签署知情同意书并自愿参与本研究。

1.2 治疗方法

对照组患者仅服用酒石酸美托洛尔片（由阿斯利康制药有限公司生产，规格为25mg*20片/盒），口服0.5～1片/次，2次/天。观察组患者在此基础上联合应用稳心颗粒（由山东步长制药有限公司生产，规格为9g*9袋/盒），温水冲服，1袋/次，3次/日。所有患者均连续治疗4周。

1.3 评价指标

本研究确定的评价指标包括患者的室性早搏数、房性早搏数、交界性早搏数以及临床疗效和不良反应差异[3-4]。临床疗效依次分为显效、有效以及无效。。显效指患者心悸、胸闷、气短、乏力等典型临床症状基本消失，患者睡眠治疗良好，动态心电图指示患者心律失常症状完全或者基本好转。有效是指患者冠心病典型临床症状明显缓解，夜间睡眠质量较治疗前有明显改善，动态心电图指示患者心律失常症状部分好转。无效是指患者冠心病临床症状无明显改善，夜间睡眠质量无明显变化，心律失常症状无明显变化。临床有效=显效+有效。本研究仅比较恶心呕吐、头晕头痛以及食欲不振等典型不良反应。

1.4 统计方法

本研究所有数据均采用SPSS 17.0 数据统计包分析，计量数据采用 表示，取α=0.05进行t检验；计数数据均采用χ2检验，当P

2. 结果

2.1 两组患者治疗后室性早搏数、房性早搏数、交界性早搏数比较

观察组患者室性早搏数、房性早搏数、交界性早搏数均明显低于对照组（P

2.2 两组患者临床疗效比较

观察组患者显效率以及临床有效率均明显高于对照组（P

2.3 两组患者不良反应发生率比较

观察组患者恶心呕吐、头晕头痛、食欲不振以及总不良发生率均明显低于对照组（P

3. 讨论

冠心病患者由于动脉粥样硬化等生理病理改变可导致心肌缺血、缺氧等生理改变，最终诱发患者出现不同程度的心律失常。由于冠心病已经成为人类健康的头号杀手，患者基数庞大，故冠心病心律失常已经成为临床常见病之一。

目前临床上常用的治疗冠心病心律失常措施为采用西药治疗，改变患者的心律失常症状，最终实现治愈患者的目的[3-4]。本文所采用的美托洛尔为β-受体阻断剂，能够通过调节自主窦性心律和导位起搏点频率，延缓房室节和房室旁道中兴奋的传导，通过提高缺血心肌的室颤阈值减少心肌细胞耗氧量[2]。该治疗方案虽能在一定程度改善患者的临床症状，但可引发患者出现头晕头痛、食欲不振等不良反应，影响患者的治疗积极性。

故本文在此基础联合应用主要成分为党参、三七、黄精等的中成药稳心颗粒，该药物具有定悸复脉、益气养阴等功效，能够改善患者的局部微循环障碍，增加患者心肌血流量，改善患者心肌缺血症状。此外，该药物还能够在一定程度上缓解美托洛尔所引发的不良反应，提升患者预后质量。本研究结果也证实了上述观点。综上所述，联合应用美托洛尔和稳心颗粒可以明显冠心病心律失常患者的临床效果，降低不良反应发生率，可以广泛应用于临床。

参考文献

[1] 王智，刘冬梅.稳心颗粒 联合 美托洛尔治疗冠心病心律失常疗效观察[J].实用中医药杂志，2010，26（9）：626-627.

[2] 桑志武.美托洛尔联合稳心颗粒治疗冠心病合并心律失常的临床疗效[J].吉林医学，2013，34（04）：670-671.

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医生听诊发现孩子心跳不规则，在两次较近距离的心搏之后有较长的间歇，这就是心脏的早搏现象。医学上又叫期外收缩或期前收缩。也就是说在心脏规律搏动之前出现的一种无效的额外搏动。

早搏是心脏过早搏动的简称，是小儿时期最常见的心律失常（即心脏跳动不规则）。早搏常被片面地理解为病毒性心肌炎的症状或后遗症，这是极其错误的，千万不能给早搏随便扣上“心脏病”的帽子。因此，对早搏有个全面的了解十分必要。

小儿心脏早搏的原因

根据临床统计，正常儿童出现早搏者并不鲜见。资料显示，健康学龄儿童早搏发生率约为 0.5%～2.2%。引起孩子出现早搏的诱因很多，诸如精神紧张、上呼吸道感染、腹泻脱水，甚至体力劳累、植物神经系统功能不稳定等；如果原发病治愈了，早搏也可随之消失。但临床上也有极少数病例检查出心脏本身有问题，如心肌炎、先心病、二尖瓣脱垂等患儿都有可能发生早博。药物也会引起早搏，如洋地黄、奎尼丁等。另外，手术、心导管检查等引起的心脏创伤也可导致早搏的发生。患其他疾病如腹泻、缺氧和上感等，早搏也会发生。

无症状的早搏对血流动力学、体格、智力发育无任何影响，这些病例临床诊断为良性早搏。从诊断的角度来看，良性早搏应包括以下条件：①无心脏病史，早搏是偶然发现；②临床无自觉症状，活动正常，心脏不大，无器质性杂音；③早搏在夜间或休息时多，活动后心率增快，早搏明显减少或消失；④心电图显示单源性、配对型及无R波重叠于T波之上的现象，也无其他心电图异常。

小儿心脏早搏有哪些症状和危害

小儿良性早搏出现的次数，一般晚上多、早上少，有些小儿可能会有胸闷等现象，也可能没有任何症状。有的孩子发烧时可能有早搏现象，退烧后早搏就减少。这类良性早搏是小儿植物神经系统没有发育完善所致。早搏的次数因人而异，从数分钟出现1次至1分钟出现十余次不等，不同的活动状态下也可能不一样。偶发早搏不会对身体造成危害，所以不需要特别治疗。

频发早搏的孩子可出现胸闷、心慌等症状，检查时发现心脏搏动提前，但与下一个心脏搏动相距较长，即出现所谓的心律不齐，此时心音强弱也不一致，应当予以重视，积极检查治疗。

早搏本身一般不会明显影响心脏功能，其危害主要与引起早搏的病因有关，应注重改善环境影响因素，并加强观察和随访。

小儿心脏早搏的治疗

必须针对基本病因采取相应的治疗方案，以治疗原发病为主。对在器质性心脏病基础上出现的早搏或有自觉症状、心电图上呈多源性者，则应予以抗心律紊乱药物治疗。根据早搏的不同类型选用药物，可服用心律平或心得安等β受体阻滞剂；房性早搏若用之无效可改用洋地黄类；室性早搏必要时可选用利多卡因和乙吗噻嗪等。

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【关键词】 多发性骨髓瘤；改良VAD方案

多发性骨髓瘤（MM）是一种比较常见的浆细胞增生性血液恶性肿瘤，在中老年人中的发病率较高，男性多于女性。随着人口寿命的延长,我国老年人不断增加，多发性骨髓瘤的发病率也将逐渐增高。其经典的治疗方案是以苯丙酸氮芥(美法仑)为主的联合化疗，且疗效较为肯定，但由于该药来源较困难，本院多选择改良VAD方案治疗多发性骨髓瘤，现将自2001年1月至2008年5月采用上述方案治疗的12例报道如下。

1 材料与方法

1．1 临床资料 病例为本院2001年1月至2008年5月临床诊断为多发性骨髓瘤、并采用改良VAD方案治疗的12例患者（包括8例新发病例和4例复发病例），临床诊断标准依据《血液病诊断及疗效标准》[1]。其中男8例，女4例，年龄45～70岁，平均62岁。IgG型6例，IgA型3例，IgD型1例，轻链型2例。临床分期按Durie-Salmon分期，ⅡA期2例，ⅡB期1例，ⅢA期4例，ⅢB期5例。

1．2改良VAD方案 第1~4天，长春新碱0．5 mg/d加入0．9%生理盐水500 ml中持续静脉滴注24 h；第1~4天，阿霉素10 mg/d加入0．9%生理盐水500 ml中持续静脉滴注24 h；第1~4天，地塞米松20 mg/d加入0．9%生理盐水250 ml中静脉滴注，第9~12、17~20天，地塞米松20 mg，口服，1次/d。 化疗前常规给予恩丹西酮8 mg加入生理盐水20 ml中静脉注射，1次/ d，第1~4天， 同时给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂制酸护胃，辅酶Q10护心及还原型谷胱甘肽护肝等治疗。对于WBC＜2．5×109/L或有发热等明显感染者常规使用抗生素治疗。2个疗程后无效者改用其他方案。

1．3 观察指标 化疗前后常规做血细胞分析、肝、肾功能、心肌酶学、血清乳酸脱氢酶、免疫球蛋白、尿本周氏蛋白、心电图、X线或CT等检查。化疗期间3 d左右复查1次血常规，并定期复查骨髓象，记录药物不良反应。

1．4 疗效判定标准 参照美国SWOG制定的疗效标准[2]，完全缓解（CR）：血清单克隆免疫球蛋白（M-Ig）比治疗前下降75%以上或恢复正常，尿蛋白转阴，溶骨性损害无进展，血清钙恢复正常；部分缓解（PR）：基本符合上述标准，但M-Ig 仅下降50%~75%，尿蛋白减少50%以上；未缓解（NR）：未达到上述标准。

2 结果

2．1 近期疗效 12例患者中CR者3例（其中1例复发者），PR者6例（其中2例复发者），NR者3例（其中1例复发者），总有效率为75．0%。

2．2 临床改善情况 12例患者骨痛均有明显减轻或消失，日常生活自理状况改善2级以上，其中3例脊柱病理性骨折未经脊柱外科手术者，经2~4个疗程能起床行走。7例血红蛋白上升>20 g/L，2例恢复正常，6例血肌酐＞177 μmol/L治疗后3例恢复正常，2例有下降；治疗前5例血钙＞2．98 mmol/L者，治疗后3例正常；骨髓浆细胞数有不同程度下降，＜5%者1例。

2．3 不良反应①胃肠道反应：12例中有8例有胃肠道反应，其中主要表现上腹不适、呃逆、恶心、呕吐，2例有明显呃逆，第2个疗程较第1个疗程时发生率增高；②对血象的影响：主要表现不同程度的白细胞下降，化疗后WBC＜4．0×109/L 6例，继发感染者3例，经抗生素治疗后均缓解；③对心血管系统的影响：有3例出现ST-T改变，1例出现房性早搏，均无明显不适，在使用辅酶Q10的基础上加用1、6二磷酸果糖静脉滴注房性早搏缓解。④此外，由于有2组化疗药需持续静脉滴注96 h，患者感觉疲劳、不方便，稍有不慎容易导致药液外渗。

3 讨论

多发性骨髓瘤的主要治疗方法是化疗，MP方案是治疗MM最经典的方案之一，但较易出现耐药，且苯丙酸氮芥来源较困难。VAD方案为另一种治疗MM有效的化疗方案，具有缓解率高、见效快、生存期长的特点，对初治及复发与难治病例均有一定疗效。

本文中12例MM患者采用改良VAD方案，取得了较好的效果，有效率达到75．0% ，较吴光启等[3]报道的70．8%稍高 ,低于施红等[4]报道的83．3% ；对肾功能损害和高钙血症者效果显著。

VAD方案疗效显著的主要原因是大剂量地塞米松的应用，Alexanian等[5]认为糖皮质激素主要通过与其受体特异结合抑抑制骨髓瘤细胞中IL-6的mRNA表达，IL-6是人骨髓瘤细胞增生的主要生长因子，由此推测糖皮质激素可能通过阻断IL-6支持网络而诱导浆细胞凋亡。有学者认为[6] 该方案在消除肿瘤细胞作用上比目前任何其他治疗骨髓瘤的方案都起效快，对有高血钙和肾衰竭患者特别有用，可使50%~70%患者获得缓解，一般应用4个疗程即可获得最大的抗肿瘤效应。

VAD方案疗效确切，药物来源容易，价格低廉，因此特别适宜基层医院和有肾功能损害及高钙血症的MM患者。

参考文献

［1］ 张之南.血液病诊断及疗效标准.科学出版社,1998:373-379.

［2］Alexanian R.Bonnet j,Gehan E.et bination chemotherapy for multiple Myeloma.cancer,1972,30(20):382-385.

［3］ 吴光启,王迎春.改良VAD方案治疗多发性骨髓瘤24例疗效观察.苏州医学院学报，2000,20(5):467-468.

［4］ 施红,范云,李江涛,等.VAD方案治疗多发性骨髓瘤疗效观察.白血病.淋巴瘤，2006,15(3):188-189.

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关键词 出血性脑梗死 脑栓塞

资料与方法

2004年3月～2006年9月出血性脑梗死18例，男12例，女6例，年龄48～86岁。致病因素：风湿性心脏病伴心房纤颤者4例，冠心病伴心房纤颤者8例，冠心病伴室性早搏者3例，冠心病伴房性早搏者3例。全部病例中合并高血压者6例，糖尿病者3例。所有病例不包括溶栓、应用抗凝药物及血液疾病导致的出血。

临床表现：18例患者均先发生脑梗死，12例在清醒时急性发病，其中10例在活动时发病，2例在安静时发病，6例在睡眠中发病。发病后立即有意识障碍者3例，左侧偏瘫者4例，右侧偏瘫者6例，不完全运动性失语者4例，头痛6例，眩晕呕吐2例，抽搐2例。脑梗死发病至发现出血性脑梗死时间为：2～7天3例，8～14天12例，15天以上3例。

头颅CT检查：本组18例全部行CT检查后确诊。颈内动脉、大脑中动脉大面积脑梗死10例，小脑半球大面积脑梗死2例，多发性脑梗死6例。其出血部位均在脑梗死区内，CT值50～70Hu。形态呈不均匀斑片状或点状出血10例，单一血肿8例。多数病例梗死灶周围水肿带较明显，同侧侧脑室有不同程度受压，中线有偏移。经治疗后恢复期复查头颅CT，8例出血部位显示低密度影，周围水肿带基本吸收；8例血肿吸收好转；2例血肿较原来扩大。

治疗和预后：本组病例确诊后立即更改治疗方案，急性期以控制出血及脑水肿为主，均不同程度加用20%甘露醇、甘油果糖、速尿及白蛋白，并给予止血剂及对症治疗；1周后给予脑细胞活化剂；恢复期配合理疗、针灸、中药、肢体及语言康复训练。病程多为1～2个月，多在出血2周后好转。

结果：痊愈9例，显著好转5例，无明显变化2例，死亡2例。

讨 论

临床CT、MRI显示，大面积脑梗死以及梗死后大面积脑水肿是HI的独立危险因素[1]。此外脑梗死第2周是病灶侧支循环建立的时间窗，这是出血性脑梗死的好发时机[2]。本组18例出血性脑梗死中，有12例确诊为大面积脑栓塞。18例患者发生出血性脑梗死时间为：1周内发病3例，2周内发病12例，2周后发病3例，与文献相符。脑出血后，除血肿本身的占位性损害外，尚有周围脑组织血液循环障碍、血脑屏障受损及血液分解产物释放多种生物活性物质对脑组织的损害[3]。

本组死亡2例，其中1例死于血肿扩大脑疝形成，另1例死于多脏器功能衰竭。其预后与梗死部位、范围、出血量的多少及并发症有明显关系。近年来日见增多的报道均表明，脑栓塞易导致出血性脑梗死。本组中12例临床确诊脑栓塞，且全部病例均为风心病、冠心病伴心律失常者，说明心脏病栓子脱落致脑栓塞后出血性改变为本病的主要发病原因。随着生活水平的提高、饮食结构的改变，心血管系统疾病增多，特别是冠心病增多，相应的本病发生率也有所提高，这也符合近年来出血性脑梗死发病率逐渐增多的临床报道。

本组患者中有15例在按脑梗死治疗中出现症状加重及时复查CT确诊，另3例常规复查头颅CT后确诊。由此看来，对大面积脑栓塞患者应注意病程中有无出血，动态CT观察是必要的，及时发现出血，早期正确诊治可明显降低患者的致残率和死亡率。

参考文献

1 Hornig CR,Bauer T,Simon C,et al.Hemorrhagic transformation in cardioembolic cerebral infarction Stroke,1993,24(3):465

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关键词：血液透析；室性早搏；稳心颗粒；美托洛尔

中图分类号：R541.7R289.5文献标识码：B文章编号：16721349（2012）09151502

随着终末期肾衰竭患者血透治疗的迅速发展，与血液透析相关的并发症患者也在大幅度增加，其中心血管并发症居高不下，心律失常就是一类复杂而又容易危及生命的并发症。抗心律失常西药虽然取得较大进步，而许多药物不易透过血透膜，加上患者合并多脏器病变，长期使用，它们的毒副反应明显增加，常常导致病情恶化[1]。中药制剂稳心颗粒经过近20年的研究[2]，证实是一种多离子通道调节剂，对房性、室性快速性心律失常有效率高，不良反应少。β受体阻滞剂如美托洛尔（倍他乐克），能抑制心脏电风暴发作，长期使用可减少心源性猝死，也成为大家关注的热点。为此，我院血透中心对患者并发的室性早搏给予稳心颗粒联合倍他乐克治疗效果明显。现报道如下。

1资料与方法

1.1病例选择我院血液透析中心2008年8月―2012年2月的血透患者。入选标准：经心电图诊断的室性早搏二联律、三联律；动态心电图24h内任何时段1h内室性早搏大于300次者或大于1000次/24h；短阵室速。所有入选病例停用其他抗心律失常或对心脏电生理有影响的药物5个半衰期。排除标准：有症状的显著心动过缓性心律失常，如病态窦房结综合征、Ⅱ度以上房室传导阻滞；持续性室性心动过速、重度心力衰竭、洋地黄中毒、中度以上心包积液；慢性支气管炎、哮喘、慢性肺功能及肝功能障碍；拒绝用药及失访者。全部病例行常规体检及辅助检查，包括血液常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、甲状腺功能、甲状旁腺功能、超声心动图、胸部X光摄片及超声检查肝、肾等。

1.2临床资料共观察92例，男54例，女38例，年龄17岁～80岁（48岁±11岁）。38例为慢性肾小球肾炎，33例为高血压肾损害，19例为糖尿病肾病，2例为多囊肾。对患者出现的其他并发症均及时做相关处理。

1.3治疗方法随机分为3组。倍他乐克组31例，给予倍他乐克，开始50mg/d，2周内增到100mg/d～150mg/d。稳心颗粒组29例，给予稳心颗粒（无糖型）5g～10g，开水冲服，每日3次；稳心颗粒合用倍他乐克组（联合组）32例（包括对单用倍他乐克或稳心颗粒无效的6例），给予稳心颗粒加倍他乐克，剂量及服法同上。3组均连服8周为一个疗程。

1.4疗效评价服药过程中观察患者的临床症状及药物不良反应。疗程结束时，对所有完成观察的患者，做入选时的全部检查项目，并做24h动态心电图检查。心悸、心绞痛、胸闷等症状消失或减轻为有效。室性早搏治疗有效判定标准：显效，室性早搏消失或减少大于90%；有效，室早减少大于50%；无效，未达到上述标准。药物致心律失常的判断标准：出现治疗前没有的心律失常，室性心律失常较治疗前明显增多或恶化。

1.5统计学处理计量资料采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。

3讨论

终末期肾衰竭血液透析患者，大多数有多脏器并发症，其中心脏并发症发生率极高，约40%合并冠心病，尸检也证实约有20%发生急性心肌梗死。危险因素包括吸烟、高血压病、左心室肥厚、糖尿病、高脂血症、甲状旁腺功能亢进等。我院近3年血液透析者有65.4%（136/208）合并心脏病变。其中有3例心绞痛发作频繁，药物控制不佳，经冠状动脉造影证实狭窄大于75%而植入支架。未入选患者中，有2例在血液透析期间猝死。为了降低包括心脏并发症在内的多脏器病变，应重视血液透析治疗方案的个体化，在处理上述诱因的基础上，还应该积极纠正电解质紊乱、贫血等诸多临床情况。医患关系的良好沟通，化解患者的心理负担。指导患者摄入合理、均衡的营养饮食，改善营养状况。鼓励患者参加力所能及的社会活动等等，都会提高患者的生活质量，增加自信心，更好地配合治疗。

目前，对快速性心律失常的治疗仍以化学药物为主，对血透患者并发的室性早搏及短阵室速的处理十分棘手。某些离子通道阻滞剂，虽有一定疗效，但由于具有心脏毒性，心外副反应等因素，或不能透过血透膜，长期使用会出现明显的致心律失常而被迫放弃。如美西律、胺碘酮等，对血液透析患者并发的心律失常应用，尚缺乏相关安全性的研究[1]。

倍他乐克属肾上腺素能β1受体阻滞剂，抑制细胞内钙超载及儿茶酚胺诱发的非折返性活动，不但对窦性心动过速、房性早搏及房性心动过速有效，而且对缺血性心脏病，包括急性心肌梗死患者并发的快速室性心律失常疗效肯定，对防治室速、心室纤维颤动的电风暴疗效也被证实。该药可透过血透膜，长期使用可增加心脏β受体密度，改善心肌结构重塑及电重塑，对QT间期无影响，改善心脏舒张期充盈，增加心室纤维颤动阈值[1]。根据本临床观察，血液透析患者对倍他乐克耐受性好，即使在每日剂量增至100mg以上，如血液透析后服药，会避免出现低血压。出现的窦性心动过缓，经对症处理，无一例需停药。较大剂量的倍他乐克长期使用可能会引起血糖、血脂代谢紊乱。血透能降低血糖水平约20%左右，对糖尿病肾病血透者，通常无需调整降糖药物。而中小剂量的他汀类、贝特类或烟酸联合运用还是比较安全的，对调节血脂、稳定血管内斑块、预防心脑血管事件疗效确切。

稳心颗粒是国家批准的唯一治疗心律失常的中成药，主要成分为党参、黄芪、三七、琥珀和甘松。近20年来，大量的国内外基础实验研究证实，三七、甘松是多离子通道调节剂，作用于心肌细胞动作电位1、2、3相，延长有效不应期，抑制触发活动，改善心率变化引起的复极波动，增加心肌兴奋阈值及心室纤维颤动阈值，缩短心室壁跨膜离散度[1]。临床观察也取可喜效果，对多种病因所致的房性及室性快速性心律失常有效率分别为70%和81.7%，不但症状改善，还可减少心绞痛的发作，改善心功能，且无致心律失常的副反应[1]。急慢性毒性试验表明，对动物的一般状态、体重、外周白细胞、肝功能、肾功能及内脏病理学检查，均未发现任何毒性反应。本观察提示，两者配合使用疗效明显提高，且副反应少，适合于长期使用，具有推广应用的前景。

篇6

【关键词】 急性心肌梗死；溶栓治疗；临床分析

【中图分类号】R525【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0166-01

急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。

我国20世纪80年代开展尿激酶溶栓治疗心肌梗死，治疗方案已成熟，但是基层医院的广泛应用近年来才开始。我院从2006年10月~2007年2月先后应用尿激酶溶栓治疗急性ST段抬高的心肌梗死30例，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组20例，其中男11例，女9例；年龄45岁~64岁；本组患者均符合溶栓适应证者，采用尿激酶130~150万u溶栓使血管再通。溶栓时机为发病1~10h，其中1~6h内18例。

1.2溶栓方法根据WHO制定的AMI诊断标准，诊断为急性ST段抬高的心肌梗死患者，符合溶栓适应证者，在常规吸氧、镇静、静脉滴注硝酸甘油及口服阿司匹林300mg（嚼服）治疗的同时，静脉给予尿激酶130~150万u+100ml生理盐水，在30~60min内滴完，溶栓后每天皮下注射低分子肝素钙4000u，2次/d，共7天抗凝治疗。

1.3检测指标:①持续心电监护观察有无再灌注心律失常发生；②观察皮肤、黏膜、消化道及泌尿道出血；③溶栓治疗后0.5h、1h、1.5h、2h监测心电图，观察ST段下降情况；④观察胸痛变化；⑤监测心肌酶的变化。

1.4血管再通指标：①心电图抬高的ST段在溶栓2h内，在抬高最显著的导联下降≥50%；②胸痛在溶栓治疗2h内基本消失；③出现再灌注心律失常；④血清肌酸磷酸激酶峰值提前至14h。具备上述4项中的2项或2项以上者判定为血管再通。但②、③组合不能判定再通，因②有镇静、主观方面因素，③项在AMI不溶栓时亦可出现。

2 结果

本组20例符合血管再通指标者18例，2例未成功，再通率87.5%。再灌注心律失常8例，占25%，表现为室性早搏有连发或成对、房性早搏。溶栓病例中无消化道及颅内出血，无1例死亡。

3 讨论

3.1 急性心肌梗死症状主要表现为：①疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人一开始就休克或急性心衰。 ②全身症状发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后24~48小时后出现，体温多在38℃左右。③胃肠道症状恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。④心律失常多发生在起病1~2周内，而以24小时内最多见。以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。房室和束支传导阻滞亦较多。⑤低血压和休克休克多在起病后数小时至1周内发生，多为心源性的。⑥心力衰竭主要是急性左心衰竭。为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。

3.2 随着人民生活水平的提高，平均寿命延长，冠心病现在跃居导致人口死亡的主要原因之列。直到20世纪80年代初，通过对急性心肌梗死发病机制的深入研究，人们才逐步认识到，冠状动脉粥样硬化斑块基础上的血栓形成，冠状动脉急性闭塞是AMI发生的根本原因[1]。溶栓治疗是AMI治疗中的重要里程碑，可显著改善AMI患者的近、远期预后。现今静脉内溶栓已被广泛用于AMI治疗，使病死率显著下降。通过对20例ST段抬高的AMI应用尿激酶使急性闭塞的管状动脉再通进行观察，血管再通率87.5%，并发症少，可能与本组患者溶栓时。溶栓过程中凝血与纤溶处于动态平衡过程，故足量的阿司匹林（300mg）是溶栓治疗前的必备药物，低分子肝素是溶栓后的必备药物，否则再通的血管也可能再闭塞，而影响预后。本组病例中出现再灌注心律失常6例，发生率低，无恶性心律失常发生，无消化道及颅内出血发生。因此笔者认为：在基层医院应用药物尿激酶溶栓使血管再通，是一种安全有效的措施，它降低了急性心肌梗死的并发病及死亡率，挽救了濒临坏死的心肌，同时也为患者行冠心病介入治疗赢得了时间，创造了良好的血管基础。

参考文献

篇7

1.1药学监护要点

阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗能够显著降低ACS患者心血管不良事件的发生率。阿司匹林通过对环氧合酶（Cyclooxygenase，COX）-1作用抑制血栓素A2（Thromboxane，TXA2）合成，抑制血小板黏附聚集活性。氯吡格雷经肝脏细胞色素P450酶（CYP）代谢形成活性代谢物，与血小板P2Y12受体不可逆结合发挥抗血小板作用。BhattDL等[4]建议，在ACS患者入院后尽快给予双联抗血小板治疗，对有胃肠道出血史、溃疡或存在多个消化道出血危险因素的患者可加用质子泵抑制剂，降低胃肠道出血风险，尽量不用奥美拉唑。部分患者不能达到预期的抗血小板水平，甚至发生心血管不良事件，5％～40％的患者出现氯吡格雷抵抗[5]，5％～65％的患者出现阿司匹林抵抗[6]。血小板对阿司匹林、氯吡格雷的低反应性可能与缺血事件有相关性，抗血小板药物治疗最常见的并发症即出血。因此，临床药师在ACS患者抗血小板治疗监护中的重点为抗血小板疗效及其主要不良反应的监测。

1.2监护实例

患者1，男性，81岁。因“劳累后胸痛10年，胸痛持续5h”入院，以“急性冠脉综合征，高血压”收入院。查体：血压170/80mmHg（1mmHg＝133.322Pa），心率56次/min，律齐，各瓣膜未闻及杂音，双下肢无水肿。辅助检查：肌钙蛋白T0.016ng/ml、肌酸激酶126U/L、脑利钠肽前体801.8pg/ml，心电图（ECG）示窦性心动过缓，V1～V4T波倒置。入院后行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于前降支置入1枚支架，予阿司匹林0.1g，po，qd+氯吡格雷75mg，po，qd抗血小板；低分子肝素0.6ml，sc，q12h抗凝；阿托伐他汀20mg，po，qn调脂稳定斑块；培哚普利2mg，po，qd控制血压；单硝酸异山梨酯60mg，po，qd改善心肌缺血治疗。临床药师对初始治疗方案进行评价，患者心率慢，暂时未加β受体阻滞药，方案合理。药物治疗5d后血栓弹力图示二磷酸腺苷（ADP）抑制率22％，考虑患者存在氯吡格雷低反应，建议医师对患者CYP2C19基因进行检测，3d后结果示CYP2C19（*2）*2/*2、CYP2C19（*3）*1/*1，考虑患者为慢代谢型。临床药师建议将氯吡格雷双倍剂量应用于患者，并监测有无出血，应用7d后，血栓弹力图示ADP抑制率46.8％，基本达到抗血小板治疗要求，且未出现出血等不良反应。

2抗凝治疗的药学监护

2.1药学监护要点

指南建议对于STEMI及NSTE-ACS（保守治疗/拟行PCI）无禁忌证患者，推荐接受抗凝治疗，以减少心血管不良事件[1-3]。目前，临床应用最广泛的抗凝药物是肝素和依诺肝素。肝素主要通过与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）结合，增强其对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ的抑制作用。依诺肝素是肝素经酶解或化学降解纯化的产物，也通过结合ATⅢ发挥作用，但其灭活Ⅹa因子的作用强，对Ⅱa因子的作用弱，引起活化部分凝血活酶时间（Activatedpartialthromboplastintime，APTT）延长程度较肝素轻。肾功能决定了抗Ⅹa因子的清除能力，随着肾功能的下降，依诺肝素清除减少，需根据患者肾功能情况调整药物剂量。临床药师需明确肝素类抗凝药物的特点，在应用的过程中关注如出血、肝素诱导的血小板减少症（Heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）等不良反应。GreinacherA等[7]的研究表明，普通肝素引起的HIT发生率为1％～5％，低分子肝素为0～0.8％，一般发生在应用后5～14d，血小板降至正常值下或较基础值降低50％。临床药师对于应用肝素类抗凝药物的药学监护，应重点关注医师对于药物应用是否合理，并监测出血及血小板计数。

2.2监护实例

患者2，女性，87岁。因“间断喘息10余年，上腹疼痛2d”入院，以“急性心肌梗死，慢阻肺合并肺部感染”收入院。查体：血压90/50mmHg，心率65次/min，双肺呼吸音粗，双肺散在湿啰音，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无水肿。辅助检查：ECG示V3～V5ST段抬高0.1mV，T波倒置，R波递增不良。肌钙蛋白Ⅰ＞50ng/ml，肌酸激酶同工酶247U/L，乳酸脱氢酶954U/L，白细胞23.77×109L－1，中性粒细胞百分比83.51％，血小板229×109L－1，肌酐215μmol/L。入院后予抗血小板、稳定斑块、抗凝治疗，根据患者血压及肺部情况暂未予ACEI及β受体阻滞药，予头孢哌酮舒巴坦治疗肺部感染。临床药师计算患者肌酐清除率＜30ml/min，建议医师减量依诺肝素0.6ml，sc，qd；根据肾功能，予头孢哌酮舒巴坦1.5g，ivgtt，q12h。头孢哌酮可能会抑制肠道合成维生素K的肠道菌群，对于老年、肾功能差的患者，联用伊诺肝素，可能会对凝血功能影响较大，故临床药师建议医师严密监测患者凝血功能。第2天，凝血4项示APTT37.4s，较正常值稍延长，予暂停1次依诺肝素，并严密监测。第3天，凝血正常，继续抗凝治疗。

3抗心肌缺血治疗的药学监护

3.1β受体阻滞药

β受体阻滞药可通过降低交感神经张力、减慢心率、降低血压和减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧，缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血及恶性心律失常等。MillerCD等[8]对美国509家医院入选的NSTEMI和UA患者进行比较，发现立即接受β受体阻滞药的患者住院死亡率降低了34％，与未接受β受体阻滞药的患者相比，差异有统计学意义（3.9％vs.6.9％，P＜0.001）。临床药师在药学监护中需要关注药物应用适应证、禁忌证，尽量选择高选择性的β受体阻滞药，减少对糖脂代谢的影响。此外，β受体阻滞药个体差异较大，需要根据患者的血压、心率调整药物剂量。

3.2硝酸酯类

3.2.1药学监护要点

硝酸酯类药物通过扩张动静脉减轻心脏的前后负荷，降低心肌耗氧，还具有扩张冠脉血管、抗血小板等作用，在ACS患者中应用广泛。临床药师需关注其耐药性及常见的不良反应。耐药性是指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象，其预防方式为偏心给药法，保证每日8～12h的无药期，在无硝酸酯覆盖的时段可加用β受体阻滞药、钙通道拮抗药等预防心绞痛发作[9]。硝酸酯常见不良反应为头痛，由药物扩张脑血管引起，通过停药或延长药物使用时间而缓解。药学监护重点为提醒医师根据患者的血压情况调整用药并关注不良反应。

3.2.2监护实例

患者3，女性，56岁。因“间断胸痛3年，加重2d”入院，以“ACS高血压”收入院。查体：血压130/86mmHg，心率58次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。入院后予抗血小板、调脂稳定斑块、抗凝、抗心肌缺血、控制血压治疗。第3天，患者诉头痛，医师考虑予缓解头痛药物，临床药师考虑可能与药物因素相关，建议暂停单硝酸异山梨酯，医师采纳。第4天，患者诉头痛缓解。

3.3ACEI/血管紧张素受体拮抗药（ARB）

ACEI主要通过拮抗肾素-血管紧张素系统（RAS）改善心肌重塑，减轻心室过度扩张，从而发挥心血管的保护作用。指南建议对无禁忌证的患者尽早加用ACEI，对有指征不耐受ACEI的患者可选用ARB替代[1-3]。ACEI及其代谢物主要经肾排泄，当肾功异常时，临床药师需注意药物的剂量，建议医师优先选择经肝肾双通道代谢的ACEI，如福辛普利。由于其扩张肾小球出球小动脉的作用超过扩张入球小动脉，初始应用可能会增加肌酐水平，若升高幅度＜30％可继续治疗；升高30％～50％，提示肾缺血，应停药寻找原因[10]。ACEI抑制醛固酮分泌，可引起高血钾，如联合服用利尿药等，更易出现电解质紊乱。干咳是应用ACEI类药物最常见的不良反应，发生率约为3％～22％，可能与缓激肽或P物质增高有关，停药可缓解。另外，血管神经性水肿是罕见但致命的不良反应，一旦发现，立即停用药物，且终生不得再使用[11]。

4他汀类药物治疗的药学监护

4.1药学监护要点

他汀类药物通过抑制羟甲基戊二酸单酰辅酶（HMG-Co）A还原酶，减少胆固醇合成，增加肝细胞表面低密度脂蛋白（Lowdensitylipoprotein，LDL）-C受体表达，增加LDL的摄取和分解代谢，降低LDL-C发挥降脂作用，还具有改善内皮功能、降低炎症反应及稳定斑块等作用。ACS早期使用他汀可减少心血管复发，降低死亡率，且ACS早期使用他汀的临床获益依赖于其降脂作用。指南建议对无禁忌证的ACS患者应早期给予他汀治疗，在达标后长期维持治疗[1-3]。临床药师需在制订治疗方案时根据患者具体情况为医师提供合理的药物选择，开始治疗后严密监测肝酶、肌酶，若发现肝酶升高≤3倍正常上限，可继续当前治疗，4～6周后复查；若肝酶升高＞3倍，则停药或减量，4～6周后复查，恢复正常后选择适当方案再次启动治疗。肌酶升高≤5倍正常上限，无肌肉症状可继续应用；如存在肌肉症状应及时检测肌酶水平；如升高＞5倍，立即停药，检测肾功，每2周复查肌酶[12]。

4.2监护实例

患者4，男性，75岁。因“胸闷憋气2d”入院，以“急性冠脉综合征，心律失常”收入院。辅助检查：查血生化示肌钙蛋白T1.05ng/ml、肌红蛋白定量115.0ng/ml、尿素10.68mmol/L、肌酐183.2μmol/L，ECG示左室肥厚，ST-T改变，房性早搏。予急诊行PCI，予抗血小板、抗凝、他汀等治疗。入院第23天转入心血管科，生化示肌酐285.4μmol/L、肌酸激酶2177.6U/L，肌酸激酶同工酶1.59ng/ml，予患者瑞舒伐他汀钙片10mg，po，qn+环孢素软胶囊100mg，po，qd。临床药师计算患者肌酐清除率为22.71ml/min。肌酐清除率＜30ml/min的患者禁用瑞舒伐他汀，瑞舒伐他汀是OATP1B1的底物，环孢素可通过抑制OATP1B1而减慢肝脏对瑞舒伐他汀的主动摄取浓集作用，使瑞舒伐他汀血药浓度增高7倍，导致不良反应的发生。临床药师推断患者肌酸激酶的升高可能是瑞舒伐联用环孢素导致，建议停药，医师采纳。停药后13d，患者肌酸激酶恢复正常。

5结语

篇8

关键词：颈心综合症；颈椎病；心血管疾病

颈心综合症是颈椎病引发以胸部症状及心电图变化为主要心血管系统疾病表现的综合症。该疾病应属于颈椎病的范畴，是由于颈椎创伤或退行性病变等引起的心血管疾病的表现。临床表现复杂多样，特别是在颈部无任何疾病表现，或颈椎病压迫脊神经、脊髓、椎动脉等的症状还没有显现情况下，临床上极易误诊为心血管系统疾病。随着临床及基础医学研究的深入，发现颈心综合症的病例越来越多。现将2005年～2013年7月在卫生院收治17例颈心综合症患者的病例报告如下。

1临床资料

男9例，女8例，年龄31～63岁，平均年龄为51.2岁，病程近3个月～13年。临床表现复杂多样，多以胸前区疼痛、胸闷不适、心慌气短、左上肢酸麻等冠心病表现症状就诊，伴有头晕头痛8例，面部多汗者6例，颈项僵硬者2例，耳鸣眼花者2例。所有患者3大常规，体温、血压、呼吸均正常。血糖、血脂、电解质检查正常，排除器质性心脏疾病的发生，心电图检查可见ST段有不同程度降低者15例，T波地平或倒置者11例，室性早搏者5例，房性早搏者3例。颈椎X线正侧位片及CT片显示生理曲度变直者15例，反凸者1例，第5～7颈椎旋转移位者11例，前后移位者3例，寰枢椎旋转移位和前后移位者各1例，颈椎椎体骨质增生者2例。

2典型病例

患者33岁，女性，按摩师。因发作性胸闷、气短10年为主诉在县级医院就诊入院，劳累或情绪激动时症状加重，既往不吸烟不饮酒，血压、血糖、电解质检查均正常，心电图示ST段降低，T波低平，超声心动图正常，给以降低心肌耗氧、扩冠、抗血小板等治疗，效果不佳，后入地级市三甲医院行冠脉造影检查，未见异常。近2年来又以胸闷气短及双上肢麻木入院，结合患者经常低头工作特点及既往病史，做颈椎X线检查，显示生理曲度变直，第5颈椎反凸，后做CT检查进一步显示第4～5颈椎之间椎间盘轻度膨出，诊断为颈椎病，颈心综合症，颈椎间盘突出。按颈椎病进行综合治疗，症状明显改善。

3讨论

颈椎病是临床上的常见病及多发病，以中老年多见，由于颈椎间盘退行性改变引起颈椎失稳、进行性骨赘形成，压迫和刺激邻近组织而引起一系列症状。临床上按其压迫和刺激的邻近组织可分为脊髓型、神经根型、椎动脉型、交感神经型及混合型五型[1]。如果在颈椎病的表现中，患者除有典型的颈椎病的表现外，还伴有胸闷气短、胸前区疼痛等心血管疾病的表现，此即为颈心综合症[2]。在本组病例中患者表现具有心血管疾病的症状，通过X线或CT检查确诊为颈心综合症。

从病例中观察到的临床表现，结合X线或CT检查，是由于颈椎骨赘或颈椎椎间盘等组织病变刺激或者是颈椎的旋转、移位等压迫交感神经所引起的。颈部的交感神经主要为位于颈椎横突前方、椎体两侧的交感干的颈段，交感干由交感神经节及节间支组成的串珠状结构。颈段交感干一般每侧有3～4个交感神经节，多者可达6个，分别称颈上、颈中、颈下神经节。颈上神经节呈梭形，最大，位于第1～3颈椎横突前方；颈中神经节最小，可缺如，多者达3个，位于第6颈椎横突前方；颈下神经节位于第7颈椎横突根部的前方，椎动脉起始处的后方，可与第1胸神经节合并成颈胸神经节。颈部交感神经节主要接受来自脊髓胸1～6节段中间外侧核发出的节前纤维。由交感神经节发出的节后纤维去向有4种：①经灰交通支走行于8对颈神经至头颈和上肢的血管、汗腺及竖毛肌等；②至邻近的动脉，伴随动脉的分支至头颈的血管、腺体、竖毛肌及瞳孔开大肌；③发出咽支进入咽壁；④颈部3对交感神经节分别发出颈上、颈中、颈下心神经，形成心丛至心脏。当交感神经兴奋时，可具有心跳加快，血压升高，瞳孔散大，支气管舒张，胃肠蠕动减弱，膀胱肌肉松弛，唾液分泌减少，汗腺分泌汗液，立毛肌收缩等机体代谢加强、能量消耗加快的表现[3]。颈椎病发生时，椎间盘退行性病变、骨赘、颈椎生理曲度变直、颈椎的移位、旋转等可刺激走行于颈段交感干内的交感神经节前纤维或交感神经节、交感神经节后纤维，使交感神经在刺激的作用下功能兴奋或抑制，对心血管系统的调节可表现出血压上升或下降，心率加快或减慢等，患者可表现出如胸前区疼痛、胸闷不适、心慌气短、左上肢酸麻等，同时也可以出现头晕头痛、耳鸣眼花、面部多汗等表 现[2]。

颈椎病的表现复杂多样。颈心综合症的表现既具有心血管疾病的症状，又具有颈椎病的表现，但颈椎病的表现可以不典型。若患者只有心血管疾病的表现，在诊断上容易误诊；若患者颈椎病和心绞痛等心血管疾病并存，表现上也更复杂[4-8]。本组病例中的典型病例开始发病时即是以心血管疾病的表现入院而误诊，治疗未见好转，后辗转几家医院就诊，直至患者出现颈椎病典型表现才确诊，按颈椎病治疗方案处理患者病情好转。因此，颈心综合症的诊断更需谨慎小心。

参考文献：

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[2]张卫斌，罗陆一，栾杰男.颈心综合征研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2008，6（12）：1440-1442.

[3]柏树令.系统解剖学[M].北京：人民卫生出版社，2004：430-437.

[4]李国田.35例颈心综合症误诊分析[J].医学信息：上旬刊，2008，21（9）：1678-1679.

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[6]陈长晶，杨艳丽.颈心综合征误诊为冠心病14例临床分析[J].中国社区医师：医学专业，2009，（22）：184-184.

篇9

【摘要】目的 分析病毒性心肌炎的发病机制，并探讨其具体临床治疗措施。方法 对我院收治的56例病毒性心肌炎患者的临床资料进行回顾分析。结果 经治疗后，所有患者临床症状缓和或康复，心电图显示病情均得有效控制。结论 本院针对病毒性心肌炎所采用的治疗措施科学、有效，值得推广。

【关键词】病毒性心肌炎；发病机制；临床治疗

病毒性心肌炎（Viral Myocarditis，VMC），一种常见的心血管内科疾病，其病程的长短不一，临床症状复杂多样，且一般迁延难愈，更是常遗留心律失常等后遗症状。近年来VMC的发病率有所上升，但截至目前尚无十分有效的治疗方法，本院结合于2008年5月至2010年10月在我院治疗VMC病症的患者病历，回顾治疗VMC的具体过程，以期总结出一套行之有效的临床治疗方案，为该类病症的治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料: 收治病毒性心肌炎患者共57例，男26例，女31例；年龄15～56岁，平均29.55岁，心电图（ECG）检查提示：频发室性早搏23例，房性早搏35例，窦性心动过速19例，窦性心动过缓1例。ST段下移≥0.05mV34例，T波异常25例，I度房室传导阻滞3例。

1.2 临床表现: 一年中均可发病，而尤以秋、冬季常见，患者多于病前2周左右曾有呼吸道感染史，久治不愈或愈后又犯者导致心肌炎的发病；患者多数带有明显的前驱症状，临床常见表现症状为发热、呕吐、多汗、乏力、腹痛、胸闷、胸痛、心悸等；一般抵抗力越弱、呼吸道感染时间越长，病情就越重；病情的轻重、起病形式多种多样，重者或可引发心力衰竭而导致呼吸困难、肝大、双下肢水肿，甚至心源性的休克等。

1.3 实验室检查

1.3.1 检测血常规，白细胞数目多数正常或稍微增高。

1.3.2 检测心电图，多数显示为T波平坦、低平或倒置，ST－T段明显改变，传导略显阻滞。

1.3.3 X光检查，多数患者心脏大小正常或轻微肿大，有心力衰竭的患者可见肺水肿、肺瘀血征象。

1.3.4 超声心动图检查，VMC轻症患者改变不大，重者患者心腔有增大，左心室的后壁、左右室间隔运动的幅度降低，其射血分数也相应降低。

1.3.5 检测血液生化指标，血清中乳酸脱氢酶(LDH)、磷酸肌酶(CPK)、天冬氨酸转移酶(AST)在早期可升高，以磷酸肌酶(CPK)、磷酸肌酶同工酶(CK-MB)升高为主。

1.3.6 病毒学检查，包括从咽拭子或粪便或心肌组织中分离出病毒，血清中检测特异性抗病毒抗体滴定度，从心肌标本中检测特异抗原或在电镜下在电镜下发现病毒颗粒等，但目前大多数基层医院因条件不足尚未能开展上述检测。

2 发病机制

目前对于引发VMC的具体机制尚不完全明确，但据文献所载，主要的诱因表现在以下3方面的：1、病毒的感染导致心肌损伤；2、免疫反应导致心肌损伤；3、一系列生化机制导致心肌损伤。

2.1 病毒诱因: 由病毒引发的VMC也是当前被承认的病因之一，其中尤以胃肠道病毒最具威胁性，这类小核糖核酸家族病毒会导致心肌细胞死亡，可引起VMC感染的病毒很多，尤以柯萨奇B组(CVB)病毒最为常见，约占50％，其中CVB3最具攻击性，感染后1周就会直接损伤心肌，从而引发VMC。

2.2 免疫应答诱因: 由于心肌炎的临床症状是在感染病毒之后发生的，所以现今医学界普遍认为，急性心肌炎的发生是由于免疫介导的过程，而并不是病毒直接诱发的VMC，感染病毒2周后，宿主体内针对病毒的特异免疫应答会逐渐溶解受感染的心肌细胞，由此引发心肌炎症，虽然引发VMC的直接原因是由机体免疫系统造成，但主要的始作俑者还是侵入体内的一系列病毒，故而最终的目标还应以清楚病毒为主，降低免疫力为辅。

2.3 生化机制诱因: 从生化方面来讲，正常的心肌代谢均会产生高活性物质，包括超氧化物过氧化氢、羟氧自由基、阴离子自由基等。而正常心肌组织会产生抗氧化物质，用于清除、协助清除活性氧，从而保证活性氧的生成与清除的动态平衡，使心肌细胞免受损害，但是当机体感染病毒或病原体时，会产生超出正常水平的超氧化物从而打破平衡，从而引发心肌炎症。另外，由于病毒的入侵产生机体的免疫反应，在此过程中也可能导致心肌细胞内活性氧增多损伤心肌，这些都是对心肌炎因自由基损害作用的机制推测。

3 治疗措施

对于VMC一般提倡早诊早治，早日清除病毒防治影响心功能，以防疾病的进一步恶化。

2.1 抗病毒治疗: 由于主要诱因是病毒等病原体，早期可用阿昔洛韦、利巴韦林药物等抗病毒治疗，以防止病毒的持续侵犯；但由于VMC发生时，病毒入驻心肌细胞，而现有的抗病毒类药物大多数不能进入细胞内部发挥作用，因而效果非常有限，所以该类治疗手段仅仅用于VMC发病的早期或者轻症患者［4］。

2.2 对症治疗: 由于心肌受损，患者可出现心律失常、心力衰竭等一系列相关症状，通常嘱患者卧床休息，从而减少心肌负荷及耗氧量，并予以利尿剂、扩血管药以减轻心脏负荷，针对患者出现的心律失常，应及时给予相应药物以作抗心律失常处理，如有严重缓慢型心律失常及高度房室传导阻滞患者，可考虑起搏器治疗。治疗过程中我们发现：中药丹参、黄芪、川芎嗪注射液可改善心肌微循环、调节心肌代谢、活血化瘀作用；另外，黄芪还有抗病毒、增强免疫力及轻度正性肌力作用可改善心功能；果糖二磷酸钠具有改善细胞代谢、抑制氧自由基和组胺释放等多种作用。

2.3 免疫调节治疗: 由于心肌炎症主要因自身免疫引起，所以免疫调节剂在VMC的治疗作用受到日益重视。临床上选择控制人体免疫力以达到缓解心肌炎症的目的，目前有文献报道使用单剂静脉滴注人血丙种球蛋白2g/kg 24h治疗，但因免疫调节药物价格昂贵，在基层医疗部门推广有一定困难。

2.4 激素治疗: 若早期使用肾上腺皮质激素等治疗手段，会抑制患者体内干扰素的合成，从而降低细胞活力而使心肌损害更甚，另一方面的导致死亡率的增多，所以一般在早期或轻症的VMC患者不主张采用。但治疗突发型心肌炎、以及有其他心源性并发症的重症患者，适度的使用该类激素会使病情迅速好转，一般选用地塞米松、氢化可的松等静脉滴注，确定有效且症状缓解后改泼尼松。

参考文献

［1］ 陈瑞珍.病毒性心肌炎诊断和治疗进展［J］.中国全科医学,2006,9(2):1484.

［2］ 张国成.病毒性心肌炎患者的诊断与治疗［J］.吉林中医药,2007,27(5):66-67.

作者单位：562400 贵州省兴义市人民医院重症医学科

（上接第59页）

对照组中显效为12例，占24.5%，有效为18例，占36.7%，无效为19例，占38.8%，其中前牙平均后退0.86mm，后牙支抗丧失0.54mm；观察组未见牙齿松动、牙龈坏死、骨坏死等不良反应的并发症，对照组出现牙龈肿痛症状。见表1，表2

3 讨论

正畸是矫正牙齿、解除错牙合畸形，是种美容口腔和对口腔的咀嚼功能的恢复的一种口腔医疗技术。而牙槽外科辅助正畸则是较为先进的一种医疗技术；这一技术是以去除部分牙槽骨间隔，对移动牙牙周膜的完整的基础上，以减小牙移动路径上的骨阻力；这是一先进的科学医疗技术，是因该手术必须在拔除尖牙后在拔除牙的牙槽骨部位开始着手进行，这可减少患者的额外痛苦和负担。在现代的医疗科学中正畸是一比较重要的口腔技术，是因在现代医疗科学进步的表现；在对于正畸来说，如何使用张力、压力、牵引力这是一重要的问题体现，对于病患牙齿的移动是有一定的力度的这就决定了，对后牙支抗的力量。因牙槽外科手术是去除部分牙槽骨间隔，以减小牙移动的骨阻力，并对牙齿采用直丝弓矫治器进行矫正，矫正弓丝为0.019*0.025英寸的不锈钢丝；进行牵拉的滑动方法内收前牙，来进行矫正。这一方法对牙的移动速度大大的加快，同样也对牙的移动时间大大的减少了。

综上所述，通过牙槽外科辅助正畸手术可致使快速内收前牙，可加速正畸移动的速度，值得在临床上合理推广应用。

参考文献

［1］ 刘楚峰，章锦才，柳大烈等，牙槽外科辅助正畸快速整体内收前牙的实验研究［J］，实用医学杂志，2009，25（11）：1736-1737

篇10

我是70岁的老人，患糖尿病合并高血压多年。我想请教专家：（1）早上注射胰岛素，晚餐前服降糖药行吗？（2）高血压服长效三精司乐平、依那普利、寿比山各1片，到下午2～6时收缩压160～170毫米汞柱，舒张压80～85毫米汞柱，我想下午再服1片硝苯地平是否可以？

安徽 谢泽长

谢泽长读者：

对于已经患有糖尿病的人来说，首要的问题就是控制好糖尿病病情，使之不受各种并发症的损害，不因糖尿病的并发症造成残废或者死亡。

至于您的具体问题，我考虑如下：

（1）糖尿病的治疗目的是控制好血糖、血压和血脂，而不拘泥于使用什么药物。如顾虑药价高昂，可使用国产胰岛素，或如您所说，胰岛素加上口服降糖药。

（2）根据美国高血压联盟的规定，糖尿病患者的高血压治疗以低于140／90毫米汞柱为准。如不达标，可在医生的指导下联用多种降压药。所以您完全可在下午加用硝苯地平。

北京协和医院内分泌科教授 向红丁

血压控制不好，且出现早搏怎么办

我今年42岁，去年9月发现患高血压。服卡托普利后感到全身无力，后改服雅施达，每天1片，康可每天1片，心律平每隔8小时2片。1个月下来，血压还不稳定，舒张压在90～100毫米汞柱之间波动，且脉搏缓慢，一般在每分钟50～55次之间。请问我该怎样治才好？

浙江 张震岩

张震岩读者：

从您的来信看，您的血压控制没有满意达标，可继续使用雅施达，每日4～8毫克(1～2片)，同时联合使用12.5～25毫克(半片～1片)的氢氯噻嗪。另一可考虑的方案是用雅施达和钙通阻断剂合用。后者可酌情选以下药物之一：活络喜5毫克，每日1次；波依定5～10毫克，每日1次；拜新同30毫克，每日1次；尼群地平10毫克，每日2次；缓释硝苯地平10毫克，每日2次。注意雅施达一般不与康可联合用于治疗高血压，二者合用，降压作用不一定协同或相加。

房性早搏如无明显症状，无危险，不必用药。如有明确的相关症状，可用普罗帕酮150毫克(3片)，每日3次，或莫雷西嗪150毫克(3片)，每日3次。当然，对于早搏，最重要的是解除精神负担。

北京同仁医院心血管中心教授 胡大一

末梢神经炎怎么治好

我现年70岁，去年5月吃了一个月鲜牛奶，大便出现不正常，初起每天1～3次，后增至3～6次。我买了黄连素吃，每次3粒，每日3次。服药十来天，未止住。后把牛奶停了,就不拉稀了，却出现四肢麻木的现象，手指脚趾一碰到物体，就疼痛难忍。医院诊断我是黄连素中毒引起的“末梢神经炎”，还说有全身瘫痪的可能。请问，我的病能治好吗？

新疆 马德礼

马德礼读者：

多发性末梢神经炎的病因很多，有感染性的、营养代谢性的、中毒性的、变态反应性的、胶原性的、癌症性的及遗传性的等等。因各有其不同的特点，在治疗时应区别对待。

因此，建议您去医院作下列检查：(1)颈、腰段脊柱X线摄片或CT或磁共振扫描，以鉴别颈、腰椎的骨质增生性病变。（2）血液的生化检测，特别是空腹血糖、尿素氮、肝功能、T3、T4、尿酸，以排除糖尿病、肝、肾病变，甲状腺机能低下、痛风、胶原性病变、淀粉样变性等。

至于末梢神经炎的治疗，应强调 ：(1)找准病因、脱离毒物的影响；(2)常用的药物有：维生素B1 10～30毫克，每日3次；维生素B6 10～20毫克，每日2次；维生素B12 25～50微克，每日1次(也可用弥可保500微克，1粒，每日1次)；维生素E 100毫克，每日1次；烟酸 100毫克，每日1次。(3)尼可林(250毫克/支)2支加于5％葡萄糖液500毫升，静脉滴注，每日1次，5～10天为一疗程。(4)辅酶A(50～100单位/支)，三磷酸腺苷(20毫克/支)加于5％葡萄糖液500毫升内，静脉滴注，每日1次，7～14天为一疗程。(5)对于感染性、变态反应性、胶原性者应适当给予激素治疗。

上海复旦大学附属华山医院神经外科教授 史玉泉

患脑动脉硬化服什么药好

我父亲67岁了，2003年9月到医院检查诊断为原发性高血压，脑动脉硬化。现在除服降压药外，还服维脑络通片、脉通、醒脑再造胶囊、脑络通胶囊等。请问，脑动脉硬化用什么药好？

广西崇左 梁霈

粱霈读者：

动脉粥样硬化的发生，与脂质代谢失常以及血小板聚集释放多种活性物质等有关。大量研究发现，多种因素合并作用可引起血管内皮损伤，产生一些物质导致炎症反应。这种炎性反应过程与肝硬化、类风湿关节炎、肾小球硬化、肺纤维化、慢性胰腺炎等本质上并无不同。如不加以干预，就会使动脉壁增厚扩张，发生“重构”，最终由脂质、纤维等形成动脉粥样硬化斑块，重者出现血栓及血管栓塞，这时已属于“晚期复杂病变”。

为此，现在除强调防治血脂异常之外，也非常注重控制血管的前期炎症反应过程。因此,你父亲可服用血管紧张素转换酶抑制剂（“普利”类如卡托普利、赖诺普利等），及调脂剂（“他汀”类如辛伐他汀、洛伐他汀等）等药物。这两类药物除了降压或调节血脂外，还有“抗炎”等方面的作用。尤其令人称奇的是，即使应用在血压或血脂正常的冠心病、脑动脉硬化患者，长期服用也能降低心肌梗死、中风等心脑血管事件的发生，而且用得越早越好。

上海中医药大学普陀临床医学院普陀区中心医院

大内科主任、教授 尚孝堂

甲亢怎样才不会复发

杨教授，您好！我儿子患甲亢6年，经多种药物治疗，效果不好。在2003年第7期《家庭医药》杂志上看到，您对这种病很有研究，所以，请您指点一下，甲亢怎样治才不会复发？

黑龙江 蒋敏

蒋敏读者：

甲亢病因有多种，临床最常见的是弥慢性甲状腺肿伴功能亢进（即GRAVER病）。多数病人随着病情好转，肿大的甲状腺可以逐渐缩小，但是原先肿大明显的患者或相当一部分人甲状腺仍然肿大，这与甲亢病因及原先甲状腺肿大程度有关。

经抗甲状腺药物规则治疗后， 50％的甲亢患者可获得长期缓解。一般来说，症状轻者，甲状腺转小者治愈率较高；延长治疗时间可提高治愈率。

为了减少甲亢复发，需要注意以下几点：(1)有规则的生活工作，避免精神刺激，避免食用含碘高的食物、药物；(2)要有足够疗程，规则服药应在2年以上或更长；(3)停药前所用抗甲状腺药物剂量越小（能控制病情），复发机率小；(4)甲状腺大者或有结节者复发率高；(5)停药前应查促甲状腺等受体抗体或甲状腺刺激免疫球蛋白，如为阴性者复发较少。

总之，何时停药，因人而异，是否复发有个体差异，希望你和儿子一起与内分泌专科医师密切合作，共同治愈甲亢。

安徽医科大学第一附属医院内分泌科教授、主任医师 杨明功

结核性胸膜炎怎么治才好

我因咳嗽、胸痛，到医院检查，诊断为结核性胸膜炎。医生开给下列药物：利福平，每天3粒，1次空腹服；复方益肝宁，每天3次，每次2粒，饭后服；异烟肼每天3粒，饭后1次服；盐酸乙胺丁醇，每天3粒，饭后1次服。醋酸泼尼松，每天1次，每次4粒，饭后服。我服用后，胸水已消失，但结核病还没好。请问，这个治疗方案合理吗？

浙江 世达

世达读者：

医生给您开的药，有3种抗结核药(利福平、异烟肼、乙胺丁醇)，还有保肝药益肝宁，和促进胸水吸收的泼尼松，这是合适的。之所以结核病还没好，那是因为必须坚持服药6个月以上才有效。对您今后的治疗，现提出以下建议：

一、坚持、规律的服抗结核药6个月，一天也不能停。只有坚持服药，才能治好病。千万别因为见症状好了就停药，那样容易造成结核病复发，更严重的是，若引起细菌耐药，就不好治了。

二、每月检查1次肝功能，以防药物出现副作用。每月查1次痰，检查有无结核菌。3个月拍1次胸片，看胸水吸收和肺部情况。

三、当您服药6个月，检查一切好转时，还是不能大意；今后注意生活要有规律，不能熬夜；半年检查1次肺部；注意营养。

四、遇有不适情况，及时找医生检查治疗。

北京胸部肿瘤结核病院主任医师 李拯民

头重脚轻，走路不稳是怎么回事

2002年12月，我出现头重脚轻、走路不稳的症状，做脑血管多普勒检查，诊断为脑动脉硬化伴椎―基底动脉供血不足。服通心络胶囊、银杏叶片已1年多，外贴百舒宁磁药贴5个多月，症状没有明显好转。如今我已走投无路，真不知道下一步该怎么治？

江苏常州 周甫濂

周甫濂读者：

您患的主要疾病是颈椎病，这是一种退行性疾病。您的病程已超过一年半，可以排除肿瘤或恶性疾病。颈椎病因骨质增生致压迫不同部位的神经，症状可以不一样，多数是手臂麻木疼痛(神经根型)，也可以是下肢无力，头重脚轻(脊髓型)，请注意下肢腱反射有无增强？踝阵挛是否阳性？一定要请神经内科、骨科医生详查。这种病常常是好好坏坏，程度轻重不一。用药(活血化淤，止痛药口服或外敷)、按摩、牵引、理疗有的有效，有的无效，有的没治也能缓解。不存在抗药性或成瘾等问题。但对症药物（如通心络等）若服用时间已一年有余，还没见效，就该停用，转而服些副作用极小的药如地巴唑，维生素B1、B12等。

至于是否需牵引、可否按摩、该不该手术治疗，要请专科医生根据症状、体征、影像学检查来决定，千万不能蛮干。

从信上看您现在因疾病折磨已患上焦虑症，焦虑会加重病情，这对治疗不利。建议服些抗焦虑的药物，如赛乐特20毫克，每天1次，2周后剂量可以减半。

大连医科大学第一医院心内科教授 柯若仪

怀孕不能服晕车药怎么办

我的朋友怀孕了，因工作需要，她需经常乘车远行，但又晕车得厉害，请问有没有既可防晕车，又不影响胎儿发育的药？

广西 石潇

石潇读者：

你的朋友患有前庭性眩晕症，最近又怀孕了，这种情况下最好在孕早期不要乘车外出，因为孕早期会出现早孕反应，如恶心、呕吐，会使眩晕更加难于控制。但是必须乘车外出的话，还是有些药物可以服用的。如：

(1)地芬尼多，每4小时服1片（25毫克），呕吐严重者每4小时可口服2片(50毫克)，青光眼、消化道或泌尿道梗阻、窦性心动过速患者慎用。如果出现精神错乱应停止使用。

(2)盐酸氟桂利嗪，或桂利嗪，可偶尔使用，每次10毫克（2粒），但有些患者服用后无效。该药在动物实验时未发现对胚胎发育有任何危害，但在人类妊娠期间使用本药的安全性未见研究报道。

(3)苯海拉明，在妊娠4个月内禁止使用，可于妊娠6个月后应用。乘车前半小时服用，每次1～2片，必要时4小时重复应用。

上海第二医科大学附属第九人民医院 刘建华

腰痛头痛眼也痛是什么病

我在小学6年级时患过肾炎，经医院治疗已经完全好了。可是，现在上了初中的我，腰痛，头痛，眼也痛，视力减退，喉咙也不舒服。自从得了这种病后，全身痒痒的，服抗过敏药无济于事。请问，我得的是什么病？

广东 曹发妹

曹发妹读者：

你好！根据你的叙述，一下子难以确定诊断，目前你的症状有头痛、腰痛、眼痛伴视力下降、咽喉不适感及皮肤痒等，不能用一种疾病来解释。要确诊一个病人的病症，必须病人亲自到医生处进行病史询问、体格检查、化验及一些辅助检查的必要程序。

我想你最好能到当地医院，至少是县级医院，先到内科找一个职称最高的医生就诊，排除肾脏病复发，是否为慢性肾炎；腰痛、头痛的原因很多，都应进一步检查；咽喉部是否有慢性炎症或是扁桃体炎；还得到眼科看眼痛及视力下降的原因，皮肤科专科看皮肤痒是何问题；还需做一些必要的化验及辅助检查，最后将这些结果汇总进行综合分析，才能大致确定疾病性质。

目前看来你的病情不算严重，而且像你这种情况的病人不少，他们通过正规医院的专家诊治都能将病情控制或治愈。

广西壮族自治区人民医院泌尿内科主任医师 徐璧云

(联系电话：病房0771-2186192；13097710230）

小儿不规则深吸气是怎么回事

我6岁的儿子自今年3月起出现不规则深吸气，有时1～3分钟1次。发作时鼻孔扩张，双肩上抬，入睡后如常人，玩耍、进食都正常，无声嘶、咳嗽。到医院检查心肺、血常规、胸片、心电图、血沉、血清肌酸激酶、乳酸脱氢酶都正常。用抗菌素无效。请问，我儿子得的是什么病？如何治疗？

湖南 王灿

王灿读者：

据您来信所述，您6岁的儿子出现不规则的深呼吸，伴有双肩上抬，可能是心理方面的问题，尤其应注意是否有抽动症。当然，在考虑心理方面的问题之前，首先要排除器质性病变。因此，建议您到附近医院找小儿神经专科医生诊治，以便确诊及恰当的治疗。

抽动症多在儿童和青少年时开始发病，病因目前还不清楚，主要表现为突然发生的、不自主的、反复的、快速的、非节律性的一个或多个部位的肌肉抽动或发声抽动。没有特别的化验检查，脑电图、磁共振（MRI）检查多无异常发现。其诊断要点如下：(1)大多数在2～15岁之间起病；(2)有不自主的、复发的、快速的、无目的的抽动，累及多组肌肉；(3)多种抽动和一种或多种发声抽动同时出现于某些时候，但不一定同时存在；(4)能受意志克制数分钟至数小时；(5)症状的强度在数周或数月内有变化；(6)抽动一日多次发作，日日如此，病程超过一年以上，且在同一年之中症状缓解不超过2个月；(7)排除舞蹈病、肝豆状核变性、癫痫肌阵挛发作、药源性不自主运动及其他椎体外系病变；(8)可以根据儿童是否有秽语、猥褒行为、模仿语言、模仿动作、重复语言等作为辅助诊断标准；(9)多有儿儿童多动和行为问题、非特异性脑电图异常、阳性软体征、精神症状等伴发症状。

中山大学附属第二医院儿科教授 李文益

门诊时间：周一上午

联系电话：020-81332213

白内障手术为何出现并发症

我的老同学做了白内障手术，术后第一天，出现角膜水肿，内皮褶皱，视力不清，而她的眼底正常。为什么会出现这种情况？

福建 邱秀美

邱秀美读者：

白内障术后视力恢复取决于以下因素：(1)手术指征选择；(2)既往是否有过其他眼病及眼底病；(3)手术禁忌及相对禁忌症；(4)术前必要的（角膜内皮数等）眼功能检查；(5)术后早晚期并发症的有否及治疗。

您信中提到的术后第一天出现“角膜水肿，角膜内皮褶皱”，使患者角膜透明度降低，视物不清，眼科称作线状角膜炎，是白内障术后早期并发症之一。这种并发症发生率为18～20%，是由于晶体核过硬、过大，超声粉碎困难，加之前房浅，碎块损伤角膜内皮层；另外与超乳时间长，放出的热量刺激有关；还有的角膜内皮数少或正常但功能差也有关。轻者一周自行消失，重者可经点用激素类眼药水和眉弓皮下注射氟美松，每日1次，1～2周便可治愈，也不影响视力。

如果视力恢复还不好，可能是早期的其他合并症，需要进一步详细检查。

中国医科大学第二医院眼科教授 王振平

腹部不适、呼吸不顺是什么病

我35岁，得病1年，症状有：胃胀，厌食，胸闷，嗳气，腹部不适，呼吸不顺；胃镜见浅表胃炎，肝胆胰脾肾的CT和心肺照片无异常。然而经中西医药治疗无效。请问这是什么病如何治疗？

周焕武

周焕武读者：

你的腹、肺部患病症状已经1年，经胃镜、CT和心肺等有关部位拍照检查，都没发现异常，且经中西医药治疗无效，可见你患的应该不是胃肠或心肺方面的病，而很可能是因为情绪不稳、心理障碍所引起的神经症。即由于精神受到不良刺激，导致你的胃肠和肺的神经功能有些异常了。

这种病根据精神状态不同，常见的有忧郁症和焦虑症。事实上，多数病人兼有忧郁和焦虑症状，所以治疗用药基本相似，或者大同小异。治疗本病的药有很多，现提出几种常用的供参考：(1)阿米替林：12.5毫克，口服，一天2～3次；这药有致睡眠的作用，尤其应用的最初几天，比较明显，以后会逐渐减轻，以至消失；晚间睡前服，可有良好睡眠，且能避免白天的困乏感；白天困乏感严重的人，可以免服；有青光眼、排尿困难的人，不要用本药；本药价廉，疗效比较好，有实用价值；(2)百优解，赛乐特：这是两种药，选用一种即可，都是每天20毫克，口服；这药价较贵，须用数周或更长时间，才能有效。

你的病如果治疗起来不很顺利，除内科医生外，还应根据情况，请心理、精神科医生协助治疗。

天津医科大学总医院消化科主任医师 黄象谦

门诊地址：天津鞍山道154号，天津医科大学总医院

门诊时间：周二上午，周四下午；电话：022-23349638

牛皮癣能治好吗

我32岁了，自1985年患牛皮癣以来，用过许多药，也收到一定效果，但一直不能根治。请问，我这种病能治好吗？

新疆 郭新丽

郭新丽读者：

牛皮癣又称银屑病，是一种常见病，在临床上主要表现为表皮细胞过度增生、角化不全，真皮中毛细血管增生和扩张。它的病因还不甚清楚，可能与遗传因素、环境因素、感染因素、人体的生化代谢及免疫功能异常有关。但它的发生、加重、缓解和复发与人的情绪、精神紧张和心理压力有特别密切的关系。因此，现在有人将它归于心身疾病的范畴。