药店医疗保障内部管理制度范文

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【关键词】 医疗保险基金 保值增值 监管力度 预算管理 基础管理

一、引言

随着我国医疗保险参加人数的增加，我国医疗保险基金的规模也逐渐扩大。医疗保险基金的管理作为我国基本医疗保障体系正常运转的核心内容，对于完善我国公民基本医疗、促进社会稳定发展有着相当重要的作用。2015年3月10日，人力资源和社会保障部副部长胡晓义表示：我国全民医保体系基本建成。虽然我国医疗保障体系改革在不断深化的过程中取得了骄人的成绩，但是我国医疗保险基金的管理在保值增值、监管力度、预算管理以及一些基础管理工作上还存在着一些问题亟待我们思考和解决。

二、医疗保险基金管理面临的困境

1、医疗保险基金保值增值措施有待多元化

负债经营一直都是基本医疗保险基金经营的特点之一。随着我国经济的迅速发展，医疗保险基金面临着巨大的经济压力。目前，我国一些医疗保险基金管理单位的保值增值意识不强，在执行相关法律法规政策时积极性不高。根据社保基金管理的相关规定：社保基金实行收支两条线管理，其每天收纳的保险基金必须全部上缴财政专户储存账户。然而，在目前的医疗保险基金管理中，专户储存账户活期资金较多，定期资金较少。我国社保基金财务制度还规定：存储在财政专户的社保基金除了预留相当于两个月的周转金外，应全部购买国家债券和存入定期。在实际执行中，医疗保险基金购买国债的较少，多数转存为定期，这种单一化的保值增值方式严重影响了医疗保险基金的使用效率。此外，政府给与医疗保险基金许多优惠的利率政策，但是这些优惠政策的具体落实情况并不乐观。

2、医疗保险基金的监管力度有待提高

2014年末，苏州某公司收购五家医保定点药店，通过雇佣群众演员空刷医保卡的方式，利用五个月的时间骗取医疗保险基金近20万元。这类现象在现实生活中屡见不鲜，也反映出我国在医疗保险基金监管上存在的漏洞。定点医疗单位作为医疗保险的载体，受到利益的驱使，通过各种不正当的手段（如虚假延长住院时间、医保定点药店偷卖各种不符合报销规定的生活用品等）来谋得自身的经济效益。相关单位在这些问题的处理和监管上缺乏强有力的措施，没有起到一定的威慑作用。此外，从医疗保险基金内部管理来说，欠缺有效的内部控制体系。一份近期的调查报告显示，65.7%的基层医疗保险基金管理单位的内部控制流于形式。比如，有些单位存在着一人多岗的现象，有些单位则没有具体的量化考核措施等。从对医疗保险基金的外部监管来看，目前对于医疗保险基金的监管呈现出“轻外部监督以及社会监督”的现象，医疗保险基金运作的透明度问题正是这一现象的具体体现。

3、医疗保险基金预算管理有待进一步实施

至2010年，我国基本医疗保险制度取得了阶段性的成果，基金管理也逐渐向综合性管理发展，预算管理的重要性也就凸现出来。在整体管理过程中，医疗保险单位的预算管理缺乏明确、详细的管理细则，使得预算管理的具体工作缺乏方向性。在具体工作中，预算编制往往缺乏一定的政策性和预见性，对于我国公民收入分配等各方面数据的考虑较少，因此呈现出粗放式的编制思路。在执行过程中，随意性较大。有的单位随意变更预算科目或者资金用途；有的管理单位违反财会相关规定，延缓收入或支出的确认等。由于不重视医疗保险基金预算管理的考核与激励机制，其管理效果更是大打折扣。

4、医疗保险基金基础性管理工作有待完善

医疗保险基金的基础性管理工作主要从两个方面来讲：一个是内在的员工专业素养的提升，一个是外在的管理制度的完善。医疗保险制度以及基金运作的不断改革都需要参与基金日常管理的员工能够及时接受新的思想以及操作知识。但是，由于医疗保险基金管理单位的工作性质较为稳定，一些员工忽视了自身专业素质的提高，一些单位也缺乏对相关方面素质的针对性培养，无法为基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基层单位缺乏严格的管理制度，无法为日常基金管理信息公开、来访人员咨询、办理报销手续等各项工作提供良好的社会服务，导致一些社会人员对医疗保险基金的管理制度产生误解，同时也降低了基金管理工作的效率。

三、加强医疗保险基金管理的思考

1、组合医疗保险基金保值增值渠道，充分利用国家优惠政策

医疗保险基金保值增值对于提高基金本身的抗风险能力以及保证医保体系的正常运作有着重要的作用。医疗保险基金管理单位应当在解读国家相关政策的基础上，不断探索稳妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，进行多元化的投资。根据现资组合的相关理论来看，多元化的投资组合可以达到“既定收益水平下承担风险最小”的状态。医疗保险基金的投资要大胆实现低风险低收益（国债、银行存款等）以及高风险高收益（股票、证券投资基金、企业债、金融债等）的投资方式的组合。同时，不断拓展基金投资渠道。有的单位提出可将基金投资于地方基础设施建设或者购买地方政府发行的基建债券等。其次，遵循流动性，合理控制各投资方式之间的比例。以某基层医疗保险基金管理单位为例，该单位以居民消费价格指数增长率、城镇居民人均可支配收入增长率、国内生产总值增长率等各种数据为基数，通过方差模型等经济分析方式来计算出各种投资之间的比例。结合单位的具体运转需求，合理分配投资比例，以获取股息、利息为收入，而不是以买卖差价为投机收入。最后，要充分利用国家对于医疗保险基金各种投资方式的优惠利率计息政策，在计算收益或者进行投资组合时，不能忽略该因素在其中的影响。

2、从定点医疗单位、单位内部监督及外部监督三个方面加强医疗保险基金的监管

首先，要加强对定点医疗单位的监督。政府应当加大社会保险法律法规的宣传力度，完善对违规操作行为的处理程序，并加大处罚力度，不能仅仅停留在经济处罚上。此外，还要加强日常的监督管理。以河南省某县级市为例，为了治理医保定点药店违规刷卡的行为，构建“大众监督员监督管理体系”，不定期对其工作场所进行突击检查，并通过暗访买药人员了解药店是否存在违规刷卡现象。在近一年的检查过程中，发现11.5%的药店违规操作，对其进行了严厉的处罚。为了调查医疗单位收费情况，组建了“专家审核监督管理体系”，定期审核病人病例以及相应费用，并将结果在医疗单位之间进行公示，起到相互监督的作用。其次，医疗保险基金管理单位要不断完善基金监管制度，规范医疗保险基金支付以及使用的制度化、规范化。通过严格构建支付、使用等程序的内部控制制度（如严格行政审批、合理进行岗位安排等）来做好单位内部的基金监管活动，并就可能发生违规现象的工作环节设置风险评估环节，将违规支付、使用或者挪用基金的行为扼杀在行为开始之前。最后，实行医疗保险基金使用情况信息公开制度。欧美一些国家在医疗保险基金使用情况的公开方面做的相当完善，它们有完善的信息化管理系统，也有完善的信息公开平台。我国可以借鉴这些国家的信息公开体系，从信息系统、公开平台、举报反馈等方面构建医疗保险基金信息公开体系，保证社会监督的威慑性。

3、规范化、精细化的开展医疗保险基金预算管理工作

健全的医疗保险基金预算管理可以合理的反映出一定时期基本医疗保险基金计划的规模，也是控制医疗保险基金收支以及考核基金日常运营业绩的具体依据。从规范化的角度来看，医疗保险基金的预算管理涉及的部门较多、程序复杂，管理部门应当将预算管理的具体执行程序进行规范化，通过文件形式来呈现，给员工的具体工作形成指引，避免出现执行过于随意的现象。从精细化的角度来看，医疗保险基金的预算管理应当涉及到每一个基金管理环节。有的基层单位在具体开展预算管理工作中，按照单位内部各管理部门的工作来划分，针对每个部门不同的工作来设置预算编制、监督和控制预算执行、制定预算考核与激励机制，并进行事后的预算差异分析，逐渐自成体系，形成良性循环。值得注意的是，医疗保险基金的预算管理涉及到国民的基本医疗质量，因此精细化工作开展的前提是要有科学、准确的预算数据。单位要充分收集和细化指标数据，进行多角度的数据统计（如可以以不同的分析指标作为角度；也可以从宏观经济发展、社会发展、参保结构以及微观预算编制科目的需求、费用组合等作为统计角度），为预算管理后期精细化工作开展奠定科学的基础。

4、加强基础性管理工作，为医疗保险基金管理提供坚实的保障

医疗保险基金管理单位应当重视员工专业素养的提升，为员工知识更新和技术更新提供良好的氛围，为单位管理提供全面发展的人才。某市为了提高医疗保险基金管理单位的工作效率，全面开展员工培训工作，使员工对基金筹集、使用、支付等各个流程有一个综合的把握，并对医疗保险基金的预算管理、投资分析、内部控制制度建设等配套管理制度进行相应的剖析，旨在使得员工打破工作的局限性，对整体工作进行综合把握，提高管理工作效率。一些基层管理单位则通过与专家、学者进行沟通来解决管理过程中遇到的疑难问题，构建管理人才库。在单位的日常管理工作中，应当秉着“提供优质”服务的理念进行严格管理，对一些常见的咨询问题或者新的政策法规要及时进行整理和公示，将服务反馈以及投诉工作切实付诸实施，使其真正发挥作用。

四、结论

医疗保险基金的管理不仅关系着我国医疗保障体系改革的进程，更关系着国民的基本医疗水平以及基本生活质量。医疗保险基金管理单位应当重视管理过程中的问题，在做好基础性管理工作的基础上，通过合理组合投资渠道、加强基金监管以及完善预算管理等各种措施来不断提高管理水平，助推医疗保障体系建设。

【参考文献】

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关键词：医疗保险；制度改革；问题。

Abstract: The ever-rising medical costs, medical insurance system of the fairness and efficacy of medical insurance fund play and inadequate problem plagued the development of our country's medical insurance system, which is determined by the special nature of the medical insurance system, medical insurance faced with moral hazard and adverse selection is much higher than other forms of insurance, how to make health insurance more responsive to social harmony and stability necessary to adapt to the development needs of medical institutions to adapt to the medical needs of the masses, so that medical insurance is more healthy, sustainable development has always been the goal of the medical insurance system reform.Key words: health insurance; reform; problem.

中图分类号：F840.4文献标识码：A

一、城镇医疗保险改革存在的不足

1.改革过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到充分的重视。改革开放开始以来，我国传统的医疗卫生体制特别是医疗保障制度，在相当长时间内都没有形成明确的发展思路，目标设定也不够清晰，对于改革过程中出现的问题大多是被动地修修补补、维持局面。先行改革的“两江试点（镇江、九江）”只是提供了模式上的借鉴，由于各地经济社会发展水平不同，在实际运行过程中，主要是各自为战，缺乏整体性。

2.对医疗卫生事业特殊性的认识不足。简单将医疗服务机构视同于一般企业，政府部门忽视了自己的责任，想通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，这就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然会增加社会和患者负担。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，政府将医药生产流通企业视同一般的生产企业，忽视了必要的监督和规制，也是一个明显的缺失。

3.医疗费用自费比例过高。尽管我国医疗保险制度在不断完善，但是，目前看病的费用大部分要自己支付，看个感冒少则几百元，动个手术要一次性拿出上万元，这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在不但穷人看病叫贵，连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。自费比重太大，使得医院有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高额费用。

二、解决我国城镇职工医疗保险问题的对策和方案

1. 建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系，由于我国社会经济发展不平衡，不可能建立一个全国统一的医疗保障模式，必须设计多层次多样化的保障模式来适合不同人群多层次的医疗保障需求，这是发展中国医疗保障体系的必然之路。

2.多层次医疗保障体系包括：第一层次：基本医疗保险。第二层次：补充医疗保险。第三层次：商业医疗保险。在多层次医疗保障体系中，监督和管理要在政府统一领导下进行。在社会保险和政府保险模式下，政府要有一套严格的监管标准，包括保险覆盖人群、保险待遇、基金管理机构的准入、基金操作规范等。对于非强制性保险，政府可以不直接干预保险计划的运行，但必须对其进行引导和监管。政府应主要是通过税收政策、市场准入制度、产品审核等手段对非强制性保险进行引导和监管。

3.建立新机制保证医疗卫生投资主体多元化、投资方式多样化、资金来源多渠道、项目建设市场化，鼓励社会资金进入医疗领域，不但可增加医疗资源供给，更重要的是加快医疗领域竞争机制的建立，有利于打破公立医疗机构一统天下的垄断格局。

4.恢复医院的公益性。应该调整公立医疗机构投入政策，公立非营利医疗机构是保证群众基本医疗需求的主体，应由政府承担责任，同时，实行医疗机构的收入上缴，其建设发展及运行费用由政府核定拨付，并实行严格的价格管理。建立“公立医院管理制度”，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向，实行“政事分开”和“管办分开”以及“医药分开”。“政事分开”和“管办分开”意在强化政府对医疗机构的监管，“医药分开”的实质是改变医院“以药补医”的状况，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。

5.加强城镇医疗保险的宣传和监督。治理认识偏差，让广大职工从被保护的救济对象转变为积极的社会保障参与者，使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。政府及其有关部门必须动用社会舆论以及行政监察手段进行有效的监督。对于长期抵制医保工作、拒缴医保费用的单位和个人，应当追究其责任、给予必要的行政处分。建立一套科学的医疗保障评价系统，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性、医疗卫生资源的配置、医疗保险基金的使用效率、健康改善与医疗保障的关系确定一套全面科学的评价指标。

6.通过分析我国城镇职工医疗保险改革中存在的问题，提出了一系列解决策略。必须建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系，使医疗卫生投资主体多元化，恢复医院的公益性，建立全民的基层社区卫生服务体系，加强医疗保险的宣传和监督，才能积极稳妥地解决我国城镇职工医疗改革中存在的问题。

三、如何进一步完善医疗保险制度

1、医疗保险改革是个世界性难题，承认困难是为了更加慎重、积极地改革。中国医疗保险改革会非常艰难，不会一步到位，可能经历一个比较长的时期，需要不断提出适应本地经济发展的新方法。

2、继续深化医疗机构改革进程。在职工医疗保险制度改革运行中，主管医疗保险的部门在选择医疗机构时，引入竞争机制。对医院提供服务不好或医疗、收费行为不规范，可由医保部门取消其指定医院资格；病人也可选择自己较满意的医院看病治疗。这样可促使医院加强内部管理、规范行为、减员增效、降低成本、提供优质服务。

3、实行医药分开核算，分别管理的制度。要坚决杜绝医疗机构“以药养医”的行为，医院不能再靠医疗和药品费的“暗箱”进行不平等竞争，我国应逐步分离医院的医药不分家的方式。医疗既然已进入市场， 就应遵循市场上最基本的“公开、公平、公正”的原则。现在，任何一个顾客进入商场都无法忍不标明价格的商品。尽管医疗属于特殊消费，也不能游离于市场规则之外。

4、解决好药品虚高定价问题。药品的定价必须由国家省级有关部门确定，地（市）级以下价格主管部门，不得制定药品价格。要严格按照《药品价格管理暂行办法》和国家确定的政策原则审定药品价格。对药品价格的审定，不能一劳永逸。对已经制定并公布的药价，要及时了解，跟踪企业和医院、药店实际执行的情况。一旦发现企业实际出厂价、批发价低于规定价格较多时，应及时降低政府定价。对列入政府定价的药品价格，要实行定期审价，原则上每两年重新定一次。对实行单独定价的药品，企业应每年向价格主管部门报告价格执行情况和企业的财务状况。所有的生产企业，都要在药品的外包装上印刷政府规定的零售价，企业自己定价的药品，要印刷自己的零售价。要完善药品价格登记公布制度，并加强药品价格监测信息系统建设，把全部药品纳入监测和公布的范围。

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第一条为保障城镇职工基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制需要的基本医疗保险制度，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本规定。

第二条本规定适用于本市行政区域内的城镇所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员。

中央、省、部队驻青单位及其在职职工和退休人员按照本规定参加城镇职工基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)。

城镇个体业主及其从业人员、自由职业者、城镇农工商企业及其从业人员的基本医疗保险办法由市劳动保障行政部门另行规定。

第三条基本医疗保险费实行市级统筹,分步实施。市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区的基本医疗保险费按本规定纳入市级统筹；即墨市、胶州市、胶南市、莱西市、平度市的基本医疗保险费，暂由当地社会保险经办机构负责筹集和管理，适时纳入全市统筹。

第四条建立以基本医疗保险为基础，与大额医疗补助、单位补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次医疗保障体系。

第五条建立基本医疗保险制度应当坚持以下原则：

(一)基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平相适应；

(二)城镇所有用人单位及其职工和退休人员应当参加基本医疗保险，实行属地管理；

(三)基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担；

(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；

(五)基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。

第六条市劳动保障行政部门负责本市基本医疗保险的行政管理和监督检查工作。社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。

卫生、财政、物价、审计、食品药品监督等有关部门，应当按照各自的职责做好基本医疗保险的有关工作。

第二章基本医疗保险基金征缴

第七条用人单位应当按照规定向社会保险经办机构如实申报并缴纳基本医疗保险费。

第八条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位以在职职工工资总额为缴费基数，2005年驻市南区、市北区、四方区、李沧区用人单位按照8%，驻崂山区、黄岛区、城阳区用人单位按照7%；2006年驻七区用人单位统一按照8%；2007年起驻七区用人单位统一按照9%的比例缴纳。

在职职工以本人工资收入为缴费基数，按照2%的比例由所在单位代扣代缴。退休人员个人不缴费。

第九条用人单位缴纳的基本医疗保险费，企业从职工福利费和劳动保险费中列支，国家机关、事业单位及社会团体、民办非企业单位从社会保障费中列支。

职工个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。

第十条用人单位依法转让、分立、合并、破产时，应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费。

第十一条新建单位应当在取得营业执照或者获准成立后的30日内，持营业执照或者登记证书等有关证照，到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。

用人单位招用人员，应当在招用后的30日内，到社会保险经办机构为所招用人员办理基本医疗保险参保手续。

用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按照规定办理变更或注销登记手续。

第十二条市财政按照不低于当年筹集基本医疗保险社会统筹金部分的3-5%补助基本医疗保险基金。

第三章个人帐户和社会统筹基金

第十三条用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费，由社会保险经办机构分别建立基本医疗保险个人帐户(以下简称个人帐户)和社会统筹基金。

个人帐户包括职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和单位缴纳基本医疗保险费的一部分。个人帐户暂按照下列规定计入：

(一)在职职工35周岁以下的，按照本人缴费工资的2.3%计入；

(二)在职职工35周岁及以上45周岁以下的，按照本人缴费工资的2.7%计入；

(三)在职职工45周岁及以上的，按照本人缴费工资的3.5%计入；

(四)退休人员按照本人养老金的5%计入。其中，70周岁以下月计入额低于60元的按60元计入；70周岁及以上月计入额低于70元的按70元计入。

个人帐户计入标准，由市劳动保障行政部门按照全部参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分占35%左右的原则测算确定，报市政府批准后适时调整。

单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除计入个人帐户部分后，全部划入社会统筹基金。

第十四条个人帐户用于支付本人在定点医疗机构的门诊医疗费、住院医疗费中的个人自负部分以及定点药店购药的费用。社会统筹基金主要用于支付住院医疗费及经批准纳入社会统筹基金支付范围的特殊疾病门诊大额医疗费。

第十五条个人帐户资金归个人所有，滚存积累，超支不补，只能按照规定用于医疗消费。

计入个人帐户的资金，由社会保险经办机构按月划入。

参保人死亡，个人帐户仍有余额的可以按照规定继承。

第十六条参保人在本市内跨区(市)流动时，个人帐户随同转移。参保人离开本市时，个人帐户余额转入新的劳动关系所在地社会保险经办机构；无法转移的，可以将个人帐户余额一次性支付给本人。

第十七条基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行，即：当年筹集的部分，按照活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按照3个月期整存整取存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第四章基本医疗保险待遇

第十八条用人单位和职工依照本规定参加基本医疗保险并且按照规定缴费的，从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。未按照规定缴纳基本医疗保险费的，职工不享受基本医疗保险待遇。

第十九条实行基本医疗保险最低缴费年限制度。参保职工基本医疗保险累计缴费年限男满25年、女满20年的，退休(职)后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。

基本医疗保险制度实施以前，参保职工的养老保险缴费年限视同基本医疗保险缴费年限；基本医疗保险制度实施以后，按照实际缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施以前和实施以后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。

职工符合退休(职)条件办理退休(职)手续时，达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。其中，因单位欠缴造成缴费年限不足的，由单位和职工个人分别按照欠缴年度的缴费基数和比例补缴；其他原因造成缴费年限不足的，由本人以退休时上年度全市职工平均工资为基数，按照规定比例补缴。缴费年限不满，又不办理一次性补缴的，退休(职)后不得享受基本医疗保险待遇，终止基本医疗保险关系。

第二十条社会统筹基金支付的医疗费设立起付标准和最高支付限额。起付标准，是指统筹基金支付前先由个人帐户支付或个人自负的医疗费用额度。一、二、三级医疗机构的起付标准，分别为500元、670元、840元。

在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准按照100%执行；第二次住院的，起付标准按照50%执行；第三次及以上住院的，不再设立起付标准。

特殊疾病门诊医疗费实行限额或者定额管理，在一个医疗年度内单独设立一次起付标准。

参保人员在一个医疗年度内，由社会统筹基金支付的最高医疗费限额为4万元。

从第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起，满12个月为一个医疗年度。

基本医疗保险起付标准和最高支付限额，由市劳动保障行政部门根据职工工资增长和基本医疗保险基金收支情况提出意见，报市政府批准后适时调整。

第二十一条参保人员住院治疗或者患特殊疾病门诊治疗的医疗费，在社会统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按照分档累加计算的办法，由社会统筹基金和个人按照一定比例分别负担：5000元以下部分，个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为12%、14%、16%；5000元至10000元部分，个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为10%、12%、14%；10000元至20000元部分，个人负担10%；20000元至最高支付限额部分，个人负担5%。其余部分由社会统筹基金负担。

退休人员住院医疗费的自负比例，减半执行。

第二十二条基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准以及相应的管理办法，按照国家、省有关规定执行。

在维持基金收支平衡的前提下，市劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门，对基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准适时进行调整，提高参保人员基本医疗保障水平。

第二十三条建立大额医疗补助金。参加基本医疗保险的人员，每人每月按照5元标准缴纳大额医疗补助金。符合基本医疗保险支付范围的医疗费超过社会统筹基金最高支付限额以上的部分，由大额医疗补助金支付90%。在一个医疗年度内，大额医疗补助金最高支付20万元。

大额医疗补助金筹集和支付标准，由市劳动保障行政部门提出意见，报市政府批准后调整。

第二十四条职工因工伤、生育发生的医疗费，执行工伤保险和生育保险的有关规定，不得在基本医疗保险基金中支付。

第五章有关人员的医疗待遇

第二十五条离休人员、老和二等乙级以上革命伤残军人(含人民警察)的医疗待遇按照国家有关规定执行，医疗费用按照原资金渠道解决；支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

第二十六条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按照国家、省和本市有关规定享受医疗补助。

第二十七条有条件的企业及非财政收支统管的事业单位应当建立补充医疗保险。补充医疗保险具体实施方案，应当由本单位职工(代表)大会讨论决定，并报劳动保障行政部门备案。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支。

补充医疗保险由单位按照有关规定管理或委托有关机构管理，主要用于本单位职工基本医疗保险社会统筹金支付范围以外、个人帐户支付不足部分的医疗费补助，不得计入个人帐户。

第二十八条失业人员个人帐户余额可以继续使用，不再享受基本医疗保险待遇。在享受失业保险待遇期间患病就医的，执行失业保险有关规定。

第二十九条原享受公费医疗的普通高等院校在校学生发生的医疗费，仍由财政部门按照规定标准拨付，所在学校负责管理。

职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。

第六章医疗服务管理

第三十条基本医疗保险定点医疗机构和定点药店由劳动保障行政部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定，由社会保险经办机构与其签订服务协议，明确各自的权利和义务。

基本医疗保险定点医疗机构和定点药店的资格审定和管理办法，由市劳动保障行政部门会同卫生、食品药品监督、财政、物价等部门制定。

第三十一条卫生行政部门应当指导基本医疗保险定点医疗机构加强内部管理，监督定点医疗机构执行基本医疗保险各项规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

第三十二条食品药品监督部门应当加强定点医疗机构和定点药店使用或者出售各类药品的管理和监督，确保参保患者的用药安全。

第三十三条物价部门应当加强对基本医疗保险药品、诊疗项目价格和服务设施收费标准的管理和监督，合理控制价格水平。

第三十四条定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，严格控制基本医疗保险范围外费用，为参保患者提供优质的医疗服务。

劳动保障行政部门及社会保险经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，有权监督检查定点药店执行医疗保险有关规定的情况，定点医疗机构和定点药店应当积极配合。对定点医疗机构超出规定的诊疗、服务或药品费用，社会保险经办机构不予支付。

定点医疗机构和定点药店有权对劳动保障行政部门、社会保险经办机构工作进行监督，提出意见和建议，对其工作人员违规违纪问题，可以向有关部门检举。

第三十五条基本医疗保险参保人员享有以下权利：

(一)持个人劳动和社会保障卡，可以按照有关规定到本市定点医疗机构和定点药店就医、购药；

(二)对定点医疗机构提供的医疗服务，享有知情权；

(三)对超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用，享有签字认可的权利；

(四)对个人参保信息、医疗消费信息，享有查询的权利。

第三十六条基本医疗保险参保人员应当承担以下义务：

(一)遵守基本医疗保险有关规定和定点医疗机构有关规章制度；

(二)配合定点医疗机构治疗，按照规定结算医疗费用；

(三)不得将个人基本医疗保险证、劳动和社会保障卡转借他人使用；

(四)符合出院条件的不得拖延出院。

第三十七条享受基本医疗保险待遇的人员需要异地转诊、转院的，应当由规定的定点医疗机构提出申请，经社会保险经办机构核准方可异地转诊、转院治疗。未经核准转诊、转院治疗或者未按照规定提供有效报销凭据等有关证明材料的，社会保险经办机构不予报销。

第三十八条社会保险经办机构与定点医疗机构医疗费的结算，按照基本医疗保险基金以收定支的原则，采取总量控制、弹性结算为主，与限额结算、单病种结算、项目结算相结合，同医疗服务质量挂钩的方式。

社会保险经办机构应当认真履行医疗服务协议，按月及时与定点医疗机构和定点药店结算医疗、医药费用。

第七章基本医疗保险基金的管理和监督

第三十九条基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第四十条社会保险经办机构负责基本医疗保险预决算草案的编制、基本医疗保险基金的筹集和医疗费的结算给付、基本医疗保险基金的会计核算以及基本医疗保险基金结余额的存期安排和个人医疗帐户的记录、管理等工作。

社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基本医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障等行政部门的监督检查。

社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。

第四十一条劳动保障行政部门负责对基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的基本医疗保险基金预决算草案。

劳动保障行政部门应当将医疗保险基金的征缴、支付情况定期向社会公布，接受参保人员和社会的监督。

第四十二条财政部门负责医疗保险基金财政专户核算，审定基本医疗保险基金预决算。

第四十三条审计部门依法负责对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

第四十四条基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期报告市社会保险基金监督委员会。

第四十五条建立定点医疗机构的监督考核制度。劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门，对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定及定点医疗机构服务协议情况进行考核，根据考核结果给予奖励或者处罚。

第四十六条建立举报奖励制度。劳动保障部门应当设立并公开基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱。参保人对本规定第五十二条、第五十三条、第五十四条、第五十五条所列情形可以向劳动保障部门举报。

对参保职工投诉举报案件，劳动保障部门应当及时调查核实，在15日内将调查及处理结果以书面形式回复举报投诉人。

对定点医疗机构、定点药店、参保人违反本规定的行为进行举报经查实的，可按照罚款额20%的比例奖励举报人。

举报受理机构应当为举报人保密。

第四十七条成立市城镇职工基本医疗保险领导小组，由市政府负责人和有关部门负责人组成，组织研究医疗保险有关政策，协调处理医疗保险运行中的有关问题。

第四十八条成立市城镇职工基本医疗保险监督委员会，邀请市人大、市政协有关负责人及市人大代表、政协委员、用人单位代表、工会代表、职工代表、医疗专家参加，定期听取医疗保险工作汇报，监督市劳动保障、财政、卫生、食品药品监督、物价、审计等部门履行基本医疗保险职责情况，向市委、市政府提出完善基本医疗保险政策的意见、建议。

第八章法律责任

第四十九条用人单位违反有关财务、会计、统计法律法规和国家有关规定，伪造、编造、故意毁灭有关账册材料，或者不设账册，致使基本医疗保险缴费基数无法确定的，依照有关规定给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五十条用人单位未按照规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可处以1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，可处以5000元以上10000元以下的罚款。

第五十一条用人单位未按照规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳；迟延缴纳的，除责令补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

滞纳金并入基本医疗保险基金。

第五十二条参保人员有下列行为之一骗取基本医疗保险待遇或骗取基本医疗保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，暂停其一年的基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)将本人基本医疗保险证、劳动和社会保障卡转借他人使用的；

(二)采取不正当手段骗取基本医疗保险基金的。

第五十三条基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门对定点医疗机构处以5000元以上20000元以下罚款，对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；情节较重的，暂停医疗保险业务，责令限期整改：

(一)为参保人提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药服务的；

(二)将基本医疗保险支付范围内的费用转嫁个人负担的；

(三)不按照规定限量开药或搭车开药、串换药品的；

(四)未经参保患者同意，使用基本医疗保险范围外药品，或者提供基本医疗保险范围外诊疗项目和服务设施的；

(五)对参保患者限定住院费用的；

(六)无正当理由拒收参保患者住院治疗的；

(七)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

基本医疗保险定点医疗机构不执行药品及医疗收费价格规定，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的，由劳动保障行政部门责令退还；情节严重的，暂停医疗保险业务，责令限期整改。

第五十四条基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一骗取基本医疗保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，对负直接责任的医务人员暂停其一年的基本医疗保险服务资格；情节严重的，取消其定点医疗机构资格，一年内不得重新定点；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)将非参保对象的医疗费或将非基本医疗保险支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围，骗取基本医疗保险基金的；

(二)超出定点服务范围，擅自承揽住院、家庭病床、门诊特殊疾病医疗业务，骗取基本医疗保险基金的；

(三)采取挂床住院、分解住院等手段骗取基本医疗保险基金的；

(四)伪造医疗文书骗取基本医疗保险基金的；

(五)其他严重违反基本医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的行为。

第五十五条基本医疗保险定点药店及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门对定点药店处以5000元以上20000元以下罚款，对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；情节较重的，暂停基本医疗保险业务，限期整改；情节严重的，取消其定点药店资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)不严格按照处方剂量和配伍配药的；

(二)将生活用品等非药品纳入参保职工劳动和社会保障卡金支付范围的；

(三)不执行药品价格有关规定的；

(四)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第五十六条社会保险经办机构及其工作人员有下列情况之一的，由劳动保障行政部门责令改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)未按照规定将医疗保险费转入个人帐户、社会统筹基金帐户的；

(二)贪污、挪用基本医疗保险基金的；

(三)违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基金损失的；

(四)违反规定审批和支付医疗保险待遇的；

(五)对举报的违法行为不及时查处或者不予答复的；

(六)索贿受贿、的。

第五十七条劳动保障行政部门工作人员有下列情况之一的，由其上级主管部门或者监察机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)对举报的违法行为不及时查处或者不予答复的；

(二)、的；

篇4

卫生服务市场与一般商品市场一样,市场里具有可供买卖双方的产品。按照卫生服务的内容和经济特性,可将卫生服务分为四类:预防服务、保健服务、康复服务和医疗服务。将卫生服务产品分为准公共物品、公共物品、个人物品,其中个人物品又可分为必需消费品和特需消费品。对医疗卫生服务是否是公共物品,至今还存在争论,但如表1所示,医疗卫生服务从产品属可以划分为公共产品、准公共产品和私人产品,其中的准公共产品及某些私人产品都属于民众的基本需求,具有公共性。由政府向民众提供此类产品无疑是一种较优的选择。同时,由于市场不能克服在提供公共物品中的失灵问题,具有纯公共物品特性的医疗卫生服务如流行病防治等公共卫生服务需要由政府提供才能达到效率和公平的最优。

二、医疗卫生产品和服务的经济学特性

从医疗卫生服务的技术服务功能角度分析,与所有的技术服务一样,医疗卫生服务创造并具有价值和使用价值,可以作为一种劳动产品进行交换,因此具有商品性。[1]从其社会功能来看,医疗卫生服务既是一种保障劳动力生产和再生产的保障手段,也是一种维护全体社会成员基本权利的道德义务。因此医疗卫生服务又应当是一种公共产品或准公共产品,具有公益性的社会属性。医疗卫生服务是一种特殊的商品,其特殊性就在于它具有商品性的同时具有公益性。从医疗卫生本身看。它是一种向全社会每一位成员提供健康需求的特殊服务。具有普遍服务特性;从政府公共服务看,医疗卫生涉及公共卫生、疾病预防、医疗保障等多方面。这些都是政府公共服务的重要内容;从社会发展看。衡量一个国家社会文明进步的程度,重要标志之一就是看其医疗卫生事业的发展程度。所以,基于公益性前提构建的医疗卫生制度可以促进社会公平和社会稳定。社会环境的改善必然有利于经济增长,对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担,减少疾病带来的经济损失,同时,也有利于提高人口素质,强化国家竞争力。所以,本文认为,医疗卫生服务是一种公共产品具有公益性。

三、“以药补医”的形成

医院药品加价制度早在1954年就开始设立。以前政府给医院补贴,医院看病越多,政府补贴越多。但是后来这项措施取消了,于是为了弥补医院的成本,国家允许医疗机构在业务范围内向患者零售药品,按药品批发价,西药加成15%,中药加成25%—30%销售,并免征流转税和所得税,所得收入全部留归医疗机构。这项政策的初衷是政府对医疗卫生事业发展实行的一项优惠政策,但随着政府对医疗机构补偿机制的改变,药品加成收入变得越来越重要,从医院的3个补偿来源变化看,1980年医院财政补助、医疗收入和药品收入比例分别为20.5%、40.1%和39.4%,到1994年变为11.0%、38.7%和50.3%[2],1998年~2005年,药品收入在医院总收入中所占比重46.21~42.75%,财政补助为5.99~7.49%。[3]成为医院补偿的主要渠道。导致医院收入中劳务收入偏低,药品收入过高。由于看病,属于典型的信息不对称,所以就给某些开大处方的不合理现象提供了生存空间。而从医院来说,也就出现了“以药养医”的现象。我国现行政策规定,医院最多可以在药厂提供的进货价上加价15%,作为医院的补偿收入。同时,医院还可以从药厂的进货价中提取5%的利润。实际上,医院也较严格地遵守了这一规定。而另一个现实是,医院总收入的50％至70％是药品销售收入,“以药补医”状况严重。福利经济学认为,没有理由认为经济活动的私人成本（会计成本）都会等于社会成本,经济活动的外部性是经常发生的,尤其是公共物品与劳务的生产和分配。所谓公共物品和劳务是这样一些物品和劳务,它们的效益不可分割地被扩散给全体社会成员,并且不对其他人产生外部效益或外部成本。公共产品和劳务的非竞争性和非排他性决定了它们不可避免地具有外部效应。[4]市场经济学给外部效应下的定义是:当生产和消费无意识地给其他人带来成本或效益时,外部性或溢出效应就发生了。就是说,这种外部效应并不是发生在有关各方以价格为基础的交换上,因此影响是外来的。公共产品与劳务可以有正外部效应,也可有负外部效应。在卫生领域,正外部效应的例子有:初级卫生保健、全科医学、爱国卫生运动、计划免疫、优生优育、围生期保健、食品、保健品、药品生产和销售的监督检测与宏观调控、区域卫生规划和卫生全行业系统管理等公益性卫生服务。负外部效应的例子有:CT大战、核磁大战、大处方、乱收费、做不必需的检查与治病,尤其是乱办医、乱开诊所、乱办三级大医院等公害性卫生服务。“以药补医”的其中一个体现就是医生开大处方,做不必要的检查与治病,从而可以看出,”以药补医”属于医疗卫生服务负外部效应的表现。在卫生领域,公共产品与劳务及其外部效应的存在是大量的和经常的,如果完全依靠市场调节,卫生服务提供者就会以自身利益最大化为目标,不可能认真考虑其经济活动的社会成本和社会效益,医疗市场处于失灵的状态,资源配置必然缺乏效率。

四、以药补医带来的问题

（一）药价虚高,医药资源浪费严重

许多药品生产企业、流通企业对医疗机构采取“高定价、大回扣”的营销手段,造成药品价格远远超过生产成本和合理的流通费用,药价虚高,明显超出社会承受能力,严重浪费宝贵的医疗资源。一些医疗机构盲目追逐经济利益,医疗行为扭曲,不合理检查、不合理用药现象严重,甚至存在擅改化验单、夸大病情、诱骗消费者住院、买药等行为;一些医生为获取高额提成,通过多开药,开高价药、进口药,增加不必要检查项目等,谋取不正当经济利益,造成医疗费用的不合理增长。

（二）不利于医院努力加强管理,不利于促使医生努力提高医疗技能

医院的收入和利润主要来自药品进销差价,而不是医疗专业服务,产生严重扭曲的信号导向。医院主要靠增加用药量(特别是高价药用量),增加不必要检查,扩大药品进销差价来增加收入和利润,必然对通过加强内部管理,提高医护工作水平,改善医疗服务,开辟新的服务项目和收入渠道等没有积极性。一些医院医生的个人收入与处方值直接挂钩,更是促使医生脱离治疗需要乱开药,不必要的“大处方”、“大检查”盛行,医疗服务水平提高缓慢,医疗机构片面追求药品利润的最大化,来增加医院的经济效益,忽视了人才培养的重要性,导致一些医生安于现状,不求进步,一些医生弃医从商,造成了人才的流失和巨大浪费,这对于提高医疗水平,乃至整个行业的发展非常不利。

（三）制约医药流通业发展

我国零售医药市场发育相对滞后,与现行医疗卫生体制关系十分密切。由于医院在事实上是具有绝对垄断地位的药品零售商,又享受着不向国家上缴税金的特殊待遇,同时受现行医疗保险制度的影响,药店购药无法报销,医院药房与社会药品零售商实际上进行着不公平、不公正的市场竞争,严重制约医药零售业的发展。

五、解决“以药补医”的政策建议

（一）改革医疗卫生产权制度,加大补偿力度

要解决“以药补医”问题,必须针对“病症”,从产权制度改革着手。医疗机构的产权制度改革,要坚持“有所为,有所不为”的原则,坚持以公有制为主体、多种所有制形式共同发展的方向,坚持公平竞争、优胜劣汰的市场法则,调整结构、优化布局。政府仅举办少数几家代表区域医疗水平,又能占居主体地位的医疗机构,主要提供基本医疗服务,且在适当的时机发挥其调控市场价格的作用。对一般的医疗机构,可大胆进行产权制度改革。[5]本文前面提到,医疗卫生服务是一项公共产品具有公益性,既然如此,就要发挥这种公益性,对作为政府举办的非营利性医院,政府补助是其资金来源的主渠道,这种主渠道地位和作用只能加强,不能削弱。对医院开展的基本医疗服务项目要明确补偿标准,保证经费及时到位。

（二）实行“医药分业”实行医药分开

核算、分别管理制度,在当前的改革中具有十分重要的意义,其目的是要切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。实行医药分开核算、分别管理,首先是要对非营利性医疗机构的药品收人实行“收支两条线”,其根本目的是把药品的价格降下来,使老百姓从中得到实惠。但“医药分业”是暂时性的,并不能从根本上解决以药补医的问题。“医药分业”政策是经济利益的转移。目前,国内的药品年消费总额大约1800亿元,消费者按处方价每购买100元药品,实际的成本约为43元—7元,生产商按60元—70元价格出厂,获利大约13.0%—17.4%,即234亿元—313.2亿元:流通渠道实际按69元—74元,而名义上87元销售给医疗机构和药品零售商,从中约获利4.3%—8.7%,即77.4亿元—155亿元;医疗机构和药品零售商则在87元的基础上再加15%的国家额定差价,即234亿元销售给消费者,医疗机构和药品零售商大致获得26.1%—30.4%的药品毛利,即469亿元—547亿元[6]。要实行“医药分业”,政府就必须每年拿出469-547亿元来补偿医疗机构的“损失”,或者大幅调整医疗服务收费标准。等于是政府拿巨额来换取药品流通渠道(批发和零售商)的兴旺,因为医疗机构和消费者不可能从巨额补偿中得到额外的利益。因此,解决“以药补医”问题不能单靠经济利益的转移,而需靠法制,靠源头治理。

（三）加强对医疗药品市场的监管

由于医疗市场存在信息不对称,其市场化运作最突出的特点就是市场中供给曲线与需求曲线的重合,医生是医疗市场的供给者,同时他们又决定着患者对医疗产品的需求,供给与需求不能相互制约,市场均衡点可以由医生随意决定,从而必然导致效率损失。基于此,政府应该在市场监管方面有所作为。