精神障碍指导意见范文

导语：如何才能写好一篇精神障碍指导意见，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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脑卒中;抑郁患者;护理

脑卒中的临床表现除各种躯体症状外,常伴有心理障碍,如患病后其生活发生了突然变化,或轻或重的持续性残疾、功能障碍及并发症,这些变化使其在家庭、朋友及社会上角色也有变化,从而导致许多情感和行为障碍。其中抑郁障碍较为常见,而抑郁的出现不仅影响患者的生活质量,也妨碍其神经功能障碍的恢复[1]。几年来,我们护理人员根据患者的心理特点,及时给予有效的心理干预,取得了良好的效果,现报道如下:

1 临床资料

11 一般资料 随机选择我们神经内科患者脑卒中后抑郁患者312例,均经头颅CT或MRI检查确定,且符合全国第四届脑血管会议通过诊断标准,并排除发病前有精神障碍,脑器质性疾病,脑卒中后有意识障碍、失语和智能障碍者。其中男180例,女132例,年龄在30~78岁,脑梗死260例,脑出血52例。将312例抑郁患者分两组,即观察组162例,对照组150例。观察组除药物治疗外,进行有效的心理及躯体护理;对照组只给予药物治疗及一般护理。

12 评定方法 应用Zung抑郁自评量表进行评分[2],将抑郁分为三个等级:轻度抑郁(50~59分)、中度抑郁(60~69分)和重度抑郁(≥70分)。脑卒中的严重程度用神经功能缺损评分表[3],分为轻度(0~15分)、中度(16~30分)、重度(31~45分)。

2 护理方法

21 心理护理 脑卒中患者的生活发生了突然的变化,或轻或重的持续残疾,或患者在家庭和社会的角色发生了变化,患者表现情绪低落、沉默寡言多。首先护理人员要利用机会与患者交流,评估造成情绪障碍心理因素,进行针对性的心理护理,对于焦虑、愤怒者采用宣泄法,对于自责、自卑对生活失去信心的患者采用精神支持疗法,要富予同情心和耐心,关心体贴患者,经常与其谈心,建立良好的护患关系,针对其存在的问题提出指导意见,告知配合治疗护理的益处。鼓励患者参加力所能及的个人生活照顾、家庭和社会活动,提高提高其生活乐趣,分散他们的不良情绪和注意力,消除影响患者恢复的不良心理状态,让患者正确对待问题,树立战胜疾病的信心。

22 抑郁患者躯体症状的护理 脑卒中后抑郁症的发生有明显的躯体因素。因此,对抑郁患者的躯体症状护理很有重要的意义。如积极治疗躯体疾病:(1)急性期:保持患肢的功能位置,定期翻身叩背,按摩受压部位,做肢体关节的被动运动,预防并发症;(2)恢复期:训练肢体功能锻炼,促进肢体功能的恢。改善睡眠,增加食欲和平均体力活动。抑郁患者心理疾患影响到生理,会产生各种不适症,如头痛、失眠、消化系统功能失调、疲乏无力等。我们可以为患者做催眠治疗帮助患者入睡,以增强抵抗能力。如患者少食或拒食,应多鼓励患者进食,宜选择营养丰富、色香味美易消化的食物,以促进食欲。经过睡眠和食欲的改善,患者会精神充沛,抑郁症状会逐渐改善或消失。

3 结果

护理组(即观察组)与对照组疗效见下表1,等级资料采用Ridit检验t=239,001

4 讨论

脑卒中后抑郁是卒中后常见的精神障碍并发症,严重影响患者的生活质量与康复进程,其发病率各家报道不尽相同。据有关文献统计在20%~60%之间[3]。其发病机制目前尚不清楚。国内学者报道,脑卒中后抑郁的发生是多因素共同作用的结果,既有神经生物因素,又有心理因素。患者往往悲观失望,认为自己是家庭和社会的负担,这些负性情绪不清除,可直接影响患者神经功能的恢复及生活能力的提高。因此,早期发现、早期预防尤为重要。对脑卒中后抑郁患者进行综合治疗护理,最大限度的恢复丧失的功能,以便更快、更好的回归社会。

参 考 文 献

[1] 李根华,包土尧.脑卒中或抑郁症.国外医学.脑血管疾病分册,1996,4(1):2224.

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一、基金的使用范围

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于公共卫生项目和婚检等补助，不得用于理应由工伤保险和交通意外险等险种支付的补助。

二、起付线及封顶线

乡镇级定点医院不设起付线；二级定点医院起付线为500元；省级二级定点医院起付线为800元；三级定点医院及省外公立医院起付线为1000元；在一个结算年度内，住院起付线累计计算，起付总额不超过1500元。

统筹基金最高支付限额(封顶线)为8万元。

三、各级医院住院补偿标准

（一）乡镇级定点医疗机构住院执行零起付分段补偿，300元以下按50%补偿，300元(含300元)以上按85%补偿；

（二）市县二级定点医院补偿比例为70%；

（三）省级二级定点医院补偿比例为60%；

（四）省级三级定点医院补偿比例为55%；

（五）省外公立医疗机构、未办理转诊和在省内非定点医疗机构补偿比例为40%；原则上省内非定点医疗机构住院不补偿，急诊除外。

四、将部分恶性肿瘤(放疗、化疗)、慢性肾功能衰竭(血液透析和腹膜透析治疗)、地中海贫血的门诊费用纳入住院补偿范围，补偿比例和封顶线可参照住院补偿标准，其中对单次血透、腹透实行限价定额补偿。

五、将妇女乳腺癌、宫颈癌和重性精神病(精神分裂症、情感性精神病、偏执型精神病、分裂情感性精神病、精神发育迟滞及其伴发育精神障碍、癫痫性精神障碍)纳入重大疾病范围，实行病种限价，提高补偿标准。

补偿比例：市县二级医院80%，省级二级、三级医院分别为75%和70%。

六、参合农民因交通事故、打架斗殴或其他意外伤害发生的医疗费用，依法应当由特定责任人承担的，新农合统筹基金不予以补偿；如无法由特定责任人承担的，经市合管办核实后，新农合统筹基金按45%补偿；

七、住院特殊检查、特殊治疗及国产高值耗材，按实际发生费用的40%补偿。

（一）诊疗设备及医用材料类

1、应用x-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（Y-刀、x-刀）、心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、内窥镜检查、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目等；

2、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、骨科医用钢板、固定支架、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。

（二）治疗项目类

1、体外震波碎石与高压氧治疗；

2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、心脏激光打孔、介入治疗、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目等。

八、符合计划生育政策的参合的孕产妇（需提供生育服务证）住院分娩顺产者，合作医疗补偿400元。

九、新生儿纳入补偿范围。在计划内生育的婴幼儿在当年保障期内可以母亲名义捆绑享受新农合补偿待遇，按同级医院补偿标准执行，母婴补偿共计不超过当年封顶线标准（婴儿住院必须提供其《出生证》）。计划内生育新生婴幼儿享受新农合补偿期限为从出生之日起至当年日止。但每年日之前出生的婴幼儿必须由其母亲代其缴交下年度的参合金，否则不能享受下年度的新农合补偿待遇。每年月日之后出生的婴幼儿可与其参合母亲共同享受新农合补偿待遇，享受新农合补偿期限为当年的月日至下年度的月日。当年母亲不参合的，其出生的婴幼儿不能享受新农合补偿政策。

十、新农合药品目录执行《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(年版)》。原则上进口药品及高值耗材不纳入补偿范围。

十一、基层医疗机构设立一般诊疗费。一般诊疗费纳入新农合门诊统筹补偿范围，具体实施范围及补偿标准按琼卫农卫28号文件执行。原则上门诊统筹仅限于在乡、村两级基层医疗机构开展。在进行门诊统筹基金补偿时，必须先使用原家庭账户剩余资金，只有在原家庭账户资金使用完后，才能进行门诊统筹补偿。

十二、年月日取消家庭账户。年至年家庭账户尚未使用完的资金，延长使用日期至年月日，在规定期限内仍使用不完的，家庭账户资金纳入统筹基金管理。

十三、与本办法有关规定不一致的，以本办法规定为准。

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【关键词】 老年脑卒中； 中西医结合疗法； 抑郁； 心理干预

老年人脑卒中多属中经络证，发病机理系属气虚血淤或痰湿阻滞，内风妄动，脉络痹阻，属于现代医学的“缺血性脑血管疾病”。是由于供应脑的动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄，闭塞或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，缺血缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。临床以突然昏仆，不省人事或突然发生半身不遂，口角歪斜，语言不利为主要症状。后抑郁是指发病在65岁以上的，以持久的心境低落、情绪抑郁为主要临床症状的一组精神障碍，是脑血管疾病常见的并发症［1］。其常导致严重的情绪痛苦，从而影响老年患者的健康及躯体疾病的恢复，严重的可导致自杀。为提高老年人卒中后抑郁患者的身心康复质量，我们对88例此类患者在中西医药物治疗的同时，实施不同的心理干预，治疗脑卒中上百例，取得满意的效果，有效率达96%以上。现总结如下。

1 一般资料

选取200302～200506在我院神经内科收治的老年人脑卒中病人88例，全部病例均符合第4届全国脑血管疾病会议制定的脑卒中诊断标准，符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版的抑郁症诊断标准，24项汉密尔顿抑郁量表［2］（HAMD）总分≥24分。随机将病例分为观察组44例，其中男30例，女14例，平均年龄68.4岁，平均病程34.6个月；对照组44例，其中男32例、女12例，平均年龄67.8岁，平均病程35.6个月。两组患者在性别、年龄、病情、文化程度及抑郁评分均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 中医药治疗

2.1.1 急性期指发病1周内。脑卒中发病急、病情变化快、易恶化，故此期又称危险期。治疗应以中西医结合为主，西医以脱水降颅压、抗凝溶栓为主，尽快改善脑循环，保护半暗带脑细胞。中医辨证配合治疗疗效显著。

中经络：采用祛风、养血、通络或滋阴潜阳熄风通络的药物。

中脏腑：阳闭则清肝熄风、辛凉开窍，可服用安宫牛黄丸等。阴闭则豁痰熄风、辛温开窍，可用苏合香丸。脱证则以益气回阳、救阴固脱为主。

2.1.2 稳定期指发病2～4周。经过治疗，脑卒中一般发病7～10 d，脑出血一般4周后病情渐趋稳定，此时的治疗中医中药则更具特长，充分发挥其治病求本、标本兼顾的特点，采用益气滋阴熄风的中药与调神通络之针灸相结合的方法，配合对症西药处理，经过多年的临床观察与总结，该法确为恢复期脑卒中患者带来了良好的疗效。针灸治疗方法要点如下：

治则：疏通经络，调和气血。

治法：取手足阳明经穴为主，辅以太阳，少阳经穴。初病用泻法，久病用补法。初期针刺患侧，久病针刺双侧。

处方：①半身不遂者，上肢穴取肩髃、曲池、外关、合谷、内关、十宣；下肢穴取环跳、阳陵泉、足三里、承山、三阴交、昆仑、涌泉。②口眼歪斜者，取穴地仓、颊车、合谷、内庭、阳白、攒竹、昆仑、养老、人中、太阳、风池等穴。

在针灸半身不遂的同时，指导患者及家属对瘫痪病人肢体的功能锻炼，这对肢体的恢复起到重要作用。

2.1.3 恢复期发病不超过6个月。经过稳定期的快速恢复，这一时期则进入平稳且相对较慢的恢复期。由于中国目前的经济水平，对绝大多数家庭来讲，承担此期的住院治疗费用确有压力，一般转为院外服药及功能训练的自行康复治疗。中药以其独有的复合式处方形式，发挥多个靶点、多重作用的综合疗效，被广泛应用与接受。此期的中药治疗一般以“益气养血、祛风除湿、舒筋活络”为主。

2.2 西医药治疗总结临床经验，西医药物治疗要点如下。

2.2.1 保持呼吸道通畅，必要时给氧。

2.2.2 发病初期伴有意识障碍、呕吐、血压增高或脑压增高时，应适当降低颅压治疗。给20%甘露醇125～250 ml静脉滴注，1～2次/d。视病情而定，一般用至3～5 d。

2.2.3 扩充血容量：用低分子右旋糖酐250～500 ml加入丹参注射液10～16 ml静脉滴注，1次/d。

2.2.4 选用5%GNS 250 ml加蝮蛇抗栓酶0.5 u静脉滴注，1次/d。5%GS 250 ml+川芎嗪80 mg静脉滴注。1次/d。

2.2.5 以防呼吸道感染常用5%GNS 250 ml+PC 640万 u皮试，静脉滴注，1次/d。

2.2.6 脑代谢活化剂选用ATP 40 mg，辅酶A l00 u细胞色素C30 mg维生素B或C加入10%GS 500 ml静脉滴注，1次/d。改善脑细胞代谢，有利于肌体的恢复。也可选用脑活素10～20 ml。

3 抑郁的心理干预

3.1 干预方法观察组除常规神经内科治疗护理外，同时进行综合性心理干预；对照组根据病情诊断实施神经内科常规治疗护理。综合性心理干预包括：

3.1.1 一般性心理治疗在和病人交往过程中，耐心解答病人的疑问，尽量满足病人需求，首先让病人对治疗无异议，对医护人员产生信任等。

3.1.2 个别心理指导根据每例病人的具体情况进行心理指导，耐心听取病人倾诉，详细解答病人提出的问题，帮助病人分析面临的问题，指导病人正确认识疾病，让病人相信，目前发达的医疗技术，完全可以使肢体康复到最佳状态。鼓励病人树立与疾病斗争的信心，配合治疗，以达到尽快康复的目的。

3.1.3 集体心理治疗对病人适时地集中进行语言交谈，向病人讲解有关疾病防治常识，指导他们做康复训练，或让病友之间互相交流康复锻炼的经验和成效，让病人从治疗效果好的病人身上看到希望，鼓励病人积极配合治疗和护理。

3.1.4 家庭及社会支持治疗对家属进行脑血管及抑郁症知识讲解，指导其关心、帮助病人，给病人温暖和信心。在病人康复期，让家庭成员或单位领导及下属与病人交谈，解决病人实际困难，从而减少其负性情绪，促进病人康复，更好地为患者提供治疗护理，协调医护人员与病人及家属的关系，可拓展护理服务的功能，减少矛盾与纠纷，也可提高护士的社会地位。

3.2 疗效评定与数据处理治疗前及治疗6周后分别对两组患者采用HAMD量表进行评定，所得数据进行t检验。

3.3 结果两组患者治疗前后的抑郁评分见表1。表1 两组患者治疗前后抑郁评分(略)

4 讨论

脑卒中后抑郁是脑卒中后较为常见的精神障碍。对于有抑郁情绪者，除药物治疗外，适当和及时地进行综合心理干预，不仅能有效调整病人的心态，减轻不良情绪，而且可使病人接受出院后继续长时间服药，以巩固疗效，防止复发。进行综合心理干预是生物、心理、社会医学模式的综合运用，在脑血管病人并发抑郁症时，通过恰当的心理干预可改变病人不正确的认知活动、情绪障碍和异常行为，恢复现实中的自我角色意识。在本研究中，观察组在常规治疗和护理的基础上，结合应用一般性心理护理，个别心理指导，集体心理治疗等结合心理护理方法，使病人在较短的时间内取得较好的治疗效果。表明综合心理干预能较好地调节病人心态，减轻抑郁情绪、促进病人康复。

医务人员应针对患者的不同情况给予耐心的安慰与疏导，解答患者的各种疑问，消除不必要的顾虑和误解，并提出建议和指导意见，给予正确的认知心理治疗；积极与患者沟通，有针对性地为老年人卒中后抑郁患者提供支持，化解矛盾，动员自身防御功能，帮助其克服困难，渡过逆境，将环境的不良因素减少到最低限度；消除患者的失落感和悲观情绪，帮助其树立战胜疾病的信心，以积极的态度配合治疗。

总之，对脑卒中的老年病人要采取中西医结合和心理治疗的方法，一旦发生，要以针刺、西药抢救为先，以中医辨证施治巩固提高疗效，结合心理治疗，双管齐下，不失时机，治疗越及时、疗效越快，后遗症越少。

【参考文献】

［1］张学芳.脑波治疗仪治疗脑卒中伴发抑郁研究［J］.临床精神医学杂志，2004，14（3）：170.

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关键词：法定量刑情节；单功能；多功能；适用

中图分类号：D92 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）09-0226-03

法定量刑情节，是指定罪情节以外的，人民法院以在法定刑限度以内或者以下对犯罪分子从重、从轻、减轻或者免除处罚的主客观事实情况[1]。其基本的表述形式为：情节的内容+情节的功能。在中国刑法中，其功能表现为从重、从轻、减轻或免除处罚。根据法定量刑情节起到的功能的单复，又可以分成单功能量刑情节和多功能量刑情节。

在理论上对法定量刑情节存在诸多不同认识。这些不同理论认识直接导致司法工作人员在司法实践中对法定量刑情节存在不同理解，造成了量刑偏差现象的出现。因此，从保障犯罪人权，实现罪刑均衡的角度看，有必要对法定量刑情节适用进行分析与探讨。

一、法定量刑情节适用应注意的问题

1.正确区分定罪情节和量刑情节，禁止重复评价。禁止重复性评价是法定量刑情节适用中的一个国际通行原则。《公民权利与政治权利国际公约》第14条第（7）项规定：任何人已依一国的法律及刑事程序被最后定罪或宣告无罪者，不得就同一罪名再予审判或惩罚。该项原则也在中国2010年10月1日起试行的最高人民法院关于《人民法院量刑指导意见（试行）》（以下简称《量刑指导意见》)中，得以具体体现。在《量刑指导意见》中明确规定：“对于同一事实涉及不同量刑情节时，不重复评价”。“在量刑活动中，禁止重复评价是指禁止对法条所规定的构成要件要素，在刑罚裁量中再度当做刑罚裁量事实重复加以使用，而作为从重裁量或从轻裁量之依据”[2]。根据这一原则，在司法实践中应正确区分定罪情节和量刑情节。前者是指犯罪构成事实本身的要素，后者则是评价为犯罪构成事实以外的其他影响刑罚轻重的要件要素。例如，刑法典第236条第3款规定的“妇女、奸节恶劣的，妇女、奸多人的，在公共场所当众妇女的，二人以上的，致使被害人重伤、死亡或者造成其他严重后果的”已经属于判处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑的定罪情节。在定罪过程中，已经适用了上述情节，则在量刑过程中不能再次予以适用。根据《量刑指导意见》的规定，要做到禁止重复评价，“量刑应当以事实为根据，以法律为准绳，根据犯罪的事实、犯罪的性质、情节和对于社会的危害程度，决定判处的刑罚”。

2.依法正确适用法定量刑情节。中国《刑法》第62条规定：“犯罪分子具有本法规定的从重处罚、从轻处罚情节的，应当在法定刑的限度以内判处刑罚”。第63条规定：“犯罪分子具有本法规定的减轻处罚情节的，应当在法定刑以下判处刑罚；本法规定有数个量刑幅度的，应当在法定量刑幅度的下一个量刑幅度内判处刑罚。犯罪分子虽然不具有本法规定的减轻处罚情节，但是根据案件的特殊情况，经最高人民法院核准，也可以在法定刑以下判处刑罚。”这说明中国法定量刑情节的刑度裁量有严格的法律规定。根据《量刑指导意见》的规定，“量刑应当贯彻宽严相济的刑事政策，做到该宽则宽，当严则严，宽严相济，罚当其罪，确保裁判法律效果和社会效果的统一”，“量刑要客观、全面把握不同时期不同地区的经济社会发展和治安形势的变化，确保刑法任务的实现；对于同一地区同一时期，案情相近或相似的案件，所判处的刑罚应当基本均衡”。对于法定量刑情节的认定，必须以刑法为根据，同时，要全面考虑《量刑指导意见》的规定进行。

二、单功能法定量刑情节的适用

单功能法定量刑情节的适用是指某一法定量刑情节只具有一个刑法规定的刑罚裁量功能。对这类法定量刑情节，只要严格按照法律规定的从轻、从重、减轻、加重和免除处罚即可。

1.从重、从轻情节的适用。中国《刑法》第62条之规定是法定量刑情节存在的法律依据。从重处罚是指“在法定刑限度以内，对有从重情节的犯罪分子判处较重的刑种或较长的刑期”，从轻处罚是指“在法定刑的限度内，对具有从轻情节的犯罪分子判处较轻的刑种或较短的刑期” [3]。应该指出，无论从重或从轻处罚都必须在一定的基准上进行从重或者从轻裁量刑罚。那么，从重，从轻的基准该如何确定呢？对此问题，主要存在着两种不同的观点。第一种观点认为，判定从重或者从轻处罚时，应该以“中间线”为标准。“所谓从重处罚，是指在法定刑‘中间线’以上判处适当的刑罚（或刑期）；所谓从轻处罚时，是在在法定刑‘中间线’以下判处适当的刑罚（或）刑期”[1]。第二种观点认为，从重从轻的判处标准应该以“基准点”为标准进行判处。“量刑基准，是指排除各种法定和酌定情节，对某种仅抽象为一般既遂状态的犯罪构成的基本事实所判处的刑罚” [3]。笔者认为，从重或从轻处罚的标准，应该坚持“基准点”说。原因在于，第一，“中间线”说将从重从轻处罚的标准仅仅定位于某一刑罚幅度的中线，这种做法他过于机械，不利于考虑不同案件情况，准确地适用刑罚。例如，同样是故意杀人罪，而其刑罚却大相径庭。重者可能被判处死刑立即执行，而轻者确有可能被判处三年有期徒刑。据此，“中间线”说显然不能保证罪刑相当，不能保障刑罚公正原则的实现。第二，“基准点”说与“中间线”说相比，则更能保障刑罚目的的实现。与“中间线”说相比，“基准点”说在排除各种从重、从轻处罚的情节，仅以行为的社会危害性为基准，确定一个量刑的基本点，并以此“基本点”为标准，进行从重或者从轻判处刑罚，这更能有利于实质正义的实现。

2.减轻处罚情节的适用。根据中国《刑法》第63条之规定，减轻情节可以分为两种情形：一种是该条第1款规定的法定减轻情节，另一种是该条第2款规定的酌定减轻情节。法定减轻情节，如《刑法》第24条之规定，对于中止犯，造成损害的，应当减轻处罚。如何确定减轻处罚的限度？对此，在理论上，曾有过减轻处罚是否应该有所限制的争论。但是，一般认为“减轻处罚时仍然应判处一定刑罚，如不判处刑罚，就意味着免除处罚而不是减轻处罚了”[4]。应该说，刑法修正案八对此问题的修正很好地解决了这一问题。根据刑罚第63条第1款规定的即使是在减轻处罚的情况下，仍然要判处刑罚，只是区分不同的情况，在法定刑以下，或者在下一个量刑幅度内判处即可。而该条规定的酌定减轻，由于须经最高人民法院核准，因此，不在本文的探讨范围之内。

3.免除处罚情节的适用。免除处罚，又称免除刑事处分，即对犯罪分子作有罪宣告，但是却免除其刑事处罚。新派刑罚理论，注重对犯罪分子的教育和改造，对犯罪情节轻微，危害不大的犯罪分子，由于其不致在危害社会，不需要通过刑罚的方式对犯罪分子进行教育改造，而且，免除其刑罚避免了短期自由刑可能存在的交叉感染等问题。但是，适用免除处罚，必须以刑法典的规定为限，要严格遵守刑法的规定。

三、多功能法定量刑情节的适用

多功能情节是对量刑具有两种以上功能的量刑情节。例如，未遂犯对量刑的影响，即具有从轻处罚和减轻处罚两种可能性供择用。多功能情节在中国刑法中属于从宽情节。多功能情节可以分为四种结构形式，即减轻或者免除处罚情节；从轻、减轻或者免除处罚情节；从轻或者减轻处罚情节；从轻或者免除处罚情节。

1.从轻、减轻或免除处罚情节的适用。对此类多功能法定量刑情节，一般要结合所具体的刑罚配置进行适用。有观点认为法定最高刑为无期徒刑或者死刑之罪的，应当选择适用从轻处罚；犯法定最低刑为三年以上有期徒刑之罪的，应当选择适用减轻处罚；犯法定最低刑为二年以下有期徒刑和法定最高刑为五年“以下”有期徒刑的犯罪，应当选择适用免除处罚[1]。应该说，这种观点在综合考虑具体犯罪所配置的刑期的情况下，给出的具体适用建议，是比较符合中国刑法规定的刑期结构，与中国的司法实践相符合的。但是，在具体适用时，还应结合案件的具体情况处理。

2.轻或减轻处罚情节的适用。在上文的叙述中，对从轻减轻问题，已经有所涉及。下面结合刘宏征故意杀人、盗窃案①进行论证。

2004年11月3日早上8时许，被告人刘宏征进入被害人梅雪棋（被告人的外婆）住处广州市天河区沙和路103号之二（广东省军区沙河干休所内），乘无人之机，用斧头、老虎钳等作案工具撬门进入被害人的卧室内，盗走人民币1万元。当天上午11时许，被害人梅雪棋回来后，被告人刘宏征因担心事情败露，遂先用水果刀捅被害人的颈部，后扼其脖子，用毛巾捂住其口鼻，直至被害人死亡。经鉴定，被告人刘宏征患甲状腺功能亢进所致精神障碍，作案时实质性辨认能力及控制能力削弱，是限制刑事责任能力人。法院认为，被告人刘宏征以非法占有为目的，秘密窃取他人财物，数额较大，其行为已构成盗窃罪；被告人刘宏征实施盗窃后怕事情败露，为灭口而持刀故意杀人，其行为又构成故意杀人罪，情节恶劣，作案手段凶残，依法应予严惩。鉴于被告人刘宏征作案时辨认能力及控制能力削弱，是减轻刑事责任能力人，依法予以减轻处罚。被告人刘宏征有自首情节，依法可以从轻处罚。最后法院判决刘宏征犯故意杀人罪，判处有期徒刑九年；犯盗窃罪，判处有期徒刑八个月，并处罚金人民币1 000元。总和刑期有期徒刑九年零八个月，决定执行有期徒刑九年零六个月，并处罚金人民币1 000元。

本案中，如果没有减轻刑事责任能力法定减轻量刑情节和自首法定从轻量刑情节，被告人刘宏征应该依法被判处死刑或者无期徒刑，但有了这两个法定趋轻量刑情节，法院判处被告人的宣告刑为有期徒刑。

3.减轻或免除处罚情节的适用。当法定最低刑为三年以上有期徒刑、无期徒刑和绝对确定的法定刑之罪，通常选择适用减轻处罚。而免除处罚，则要根据犯罪的具体情况，考虑大情节轻微，危害不大，并且，符合刑法规定的免除处罚的具体情节时，方可判处。

4.从轻或者免除处罚情节的适用。这类情节要根据犯罪的社会危害性和行为人的人身危险性具体判处，如果社会危害性不大，人身危险性也不大的可以判处从轻处罚；如果是特别轻微的，可以选择免除处罚。

四、多种法定量刑情节并存时的适用

在司法实践中，往往是多个量刑情节并存，一案中的多种量刑情节既可能都是同向趋轻情节，也可能都是同向趋重情节，还可能是数个逆向量刑情节并存。在上述情况下，如何使每个情节均起到应有的作用，这既是司法实践面临的重要课题，也是量刑理论需要解决的重要问题。在《量刑指导意见》中也明确规定：“具有多种量刑情节的，根据各个量刑情节的调节比例，采用同向相加、逆向相减的方法确定全部量刑情节的调节比例，再对基准刑进行调节”。下面阐述多种法定量刑情节的具体适用问题。

1.多个同向量刑情节并存时的适用。一案具有多个同向量刑情节，是在一个案件中有数个量刑情节，其功能是相同的，或者都属于从宽处罚情节，或者都属于从重处罚情节。

多个同向趋轻情节是指多个情节量刑的方向均为从宽，例如自首与从犯属，即属于这一情形。在这种情况下，应该首先根据每个情节的具体规定，根据刑法的具体规定，确定各从宽处罚情节起到的功能，然后将确定了功能的多个情节合并适用。

多个同向趋重情节是指多个法定情节在量刑上均为从重的情形。应该特别之处，在有多个从重处罚情节的情况下，也不能突破对从重处罚量刑时的限制，即应该在法定刑幅度内判处刑罚，而不能将多个从重处罚的情节累加为加重处罚。这是因为，一方面，新刑法中取消了加重处罚这一情节，如果将多个从重处罚的情节升格为加重处罚，则违背了罪刑法定这一刑法的基本原则；另一方面，从新刑法的立法技术上看，对那些情节较重的犯罪行为，刑法都规定了加重的法定刑，此时，根据刑法点相关的规定，就可以实现罪刑均衡，无须进行加重处理。因此，多情节同向从重处罚，必须要限定在法定刑的量刑幅度内判处，可以是法定最高刑，但不可以突破，升格成加重处罚。

2.多个逆向量刑情节并存时的适用。多个逆向法定量刑情节，是指多个在功能上起到相反的作用的刑罚裁量情节。 例如，累犯与从犯就是量刑方向不同的逆向情节。在多个逆向冲突情节并存时，其适用主要涉及，相同数量的逆向冲突情节可否互相抵消的问题。应该说，在存在多个逆向情节的情况下，采取相互抵消的做法是不恰当的。“因为，在具体案件中，每个量刑情节的内涵并不是等量的，因而不能简单地予以抵消” [2]。

在《量刑指导意见》中也规定在这种情况下要采用“逆向相减的方法”进行刑罚裁量。 具体的办法是，先确定基准刑，即在不考虑从重从轻情节的情况下，确定一个刑罚的基准。在以此基准刑为标准，确定从重情节应该从重的刑罚量，然后在确定从轻情节应该适当下调的刑罚比例，从而确定最后的宣告刑。当然，在进行从重或从轻处罚时，要遵照《量刑指导意见》的规定，在其确定的刑罚幅度内，确定从重或者从轻的刑罚幅度。例如，对从重情节中的累犯，《量刑指导意见》规定：“应当综合考虑前后罪的性质、刑罚执行完毕或赦免以后至再犯罪时间的长短以及前后罪罪行轻重等情况，可以增加基准刑的10％~40％”。对于从轻情节中的自首《量刑指导意见》规定：“综合考虑投案的动机、时间、方式、罪行轻重、如实供述罪行的程度以及悔罪表现等情况，可以减少基准刑的40％以下；犯罪较轻的，可以减少基准刑的40％以上或者依法免除处罚”。

参考文献：

[1] 高铭暄，马克昌.刑法学[M].北京:北京大学出版社，2005:275-288.

[2] 陈兴良.本体刑法学[M].北京:商务印书馆，2001:771-772.

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[4] 张明楷.刑法学[M].北京:法律出版社，2010:430.

Discussion of the Legal Penal Details’Application

LIU Fu-lian

（People’s Procuratorate of Zhoukou in Henan，Zhoukou 466000，China）

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【关键词】 护理干预； 精神病患者； 跌倒； 护理效果

中图分类号 R473.74 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）20-0106-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.20.057

患者跌倒属于医院较为多发的一项安全事件，将住院患者跌倒发生率作为评估临床护理质量的指标[1]。精神病患者住院治疗，生活场所较为封闭，但是由于其精神症状的特殊与抗精神病药物的应用，频繁发生跌倒事件。文献[2]指出，长期住院精神病患者发生骨折的主要原因是跌倒。护理不良事件指的是护理过程中出现的计划外或者是不希望发生的意外事件，例如患者跌倒、走失、窒息、用药错误、误吸以及烫伤等[3]。受到多种因素的影响，精神病患者的住院治疗时间较长，生活环境较为封闭，机体功能衰退明显，在精神科药物的作用下，导致患者的器官功能衰退，行动迟缓，感觉神经迟钝，易发跌倒，导致患者骨折或者是组织损伤，引发医疗纠纷[4-5]。笔者抽选2014年1月-2015年12月诊治的100例精神病患者，分为对照组与观察组，以统计分析护理干预对精神病患者跌倒的护理效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月-2015年12月笔者所在医院诊治的100例精神病患者，根据护理干预实施时间分为对照组与观察组，对照组中，男29例，女21例，患者年龄40～80岁，平均（49.4±6.6）岁，病程1～32年，平均（15.9±2.1）年；观察组中，男32例，女18例，患者年龄45～78岁，平均（51.2±5.8）岁，病程2～26年，平均是（14.8±2.2）年，两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。100例患者家属均签订知情同意书，以参与此次试验。

1.2 方法

对照组未实施护理干预，观察组实施护理干预，具体如下。

1.2.1 评估精神病患者跌倒的高危因素 在患者入院后，护理人员需全面评估精神病患者跌倒的高危因素，从而估算患者跌倒的发生率。利用笔者所在医院自制的评估表格进行评估，主要包括易激怒、燥闹、错视、幻听、冲动、兴奋、幻视、外越、伤人毁坏、肢体障碍、意识恍惚、意识模糊、感觉障碍、烦躁不安、药物不良反应、服用导致低血压、头晕等症状药物等内容，若患者存在上述情况，则判定患者易发生跌倒，需在患者病床标记明显记号，以提醒护理人员重视，且交接班工作需严格按照规定要求执行。

1.2.2 控制精神症状 在临床护理实施过程中，护理人员需适当观察患者病情变化，并在患者治疗过程中，掌握相关药物的治疗专业知识，全面观察患者的药物不良反应。一旦患者的不良反应较为严重，需及时告知主治医生，给予有效处理，并积极开展心理疏导与对症护理等护理干预，以保障患者的生命安全。

1.2.3 安全教育护理 在临床护理中，需通过有效措施提高护理人员安全意识，以提高精神病患者的护理安全。在医院日常工作正常开展的条件下，需定期培训护理人员，并实施安全宣传，尤其是患者如厕的安全护理。患者如厕时，护理人员需注意避免患者鞋子不合适或者是裤子过长，且嘱咐患者遵守三慢进行，例如：站起慢、走路慢、下蹲慢等。精神病患者的夜间用药剂量较大，因此护理人员需叮嘱患者少喝水，且在如厕后服药，以防影响患者的夜间休息，避免如厕意外的发生。针对患者及其家属开展跌倒预防教育，以降低精神病患者跌倒的发生率。

1.2.4 陪护护理 老年精神病患者护理过程中，尽量由患者家属从旁陪伴，以保证患者日常生活与护理服务的正常进行，增强患者的临床治疗与护理安全感，嘱咐患者家属陪伴患者如厕，以给予患者家庭支持与情感支持，安慰患者的不安心理，以提高患者临床治疗的积极性与依从性，为患者的康复提供有利的条件。

1.3 观察指标

统计分析两组患者的跌倒发生率。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 15.0的软件统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P

2 结果

观察组患者的跌倒发生率与对照组比较差异有统计学意义（P

3 讨论

随着我国国民经济的不断发展，人们生活节奏的加快，患者的生活压力增加，精神病患病率明显上升。由于精神疾病的特殊性，临床治疗具备特例性，治疗环境较为封闭，生活能力衰退明显。随着精神病患者年龄的不断增长，患者的跌倒发生率不断增加，尤其是年龄超过60岁的精神病患者，跌倒发生率最高，主要是因为受到年龄的影响，患者的肢体活动能力大大下降，反应力较为迟钝，易发生跌倒[6]。

精神病患者在临床治疗过程中需长时间服用药物控制病情，对患者身体功能产生不良影响，例如：针对中枢神经系统治疗的抗抑郁药、催眠药及抗精神病药物等，均极大的影响患者机体的稳定性，增加直立性低血压的发生率，造成患者跌倒，尤其抗精神病药，此类药物的镇静作用极为明显，在注射用药后，易发生直立性低血压，大大增加患者的跌倒发生率。抗抑郁、抗精神病等药物使用后的性低血压常见于患者的治疗初期，在肌内注射半小时或者是口服60 min后，患者的血压下降明显，特别是注射用药的精神病患者发生率更高。精神病患者在突然改变时，存在眼花、面色苍白、头晕、心率加快、血压下降等临床表现，导致患者晕厥而发生摔倒，因此对于新入院特别是首次入院接受治疗的患者给予重视，以防跌倒的发生[7]。精神病患者的跌倒主要集中于白天，是因为白天精神病患者的活动次数较多，而夜间跌倒与环境黑暗、医务人员精力疲乏等存在密切关系。跌倒主要场所是病房，以洗漱间为主，与洗漱间地面湿滑的关系较为密切。

一般情况下，医务人员均是通过自身的临床经验来进行精神病患者跌倒发生率的评估，缺乏统一的精神病患者跌倒发生率评估的模型，导致精神病患者的跌倒发生率不精确。因此在精神病患者跌倒风险的评估与防范过程中，医务人员需重点针对跌倒高风险的精神病患者进行评估，并对睡眠质量差、饮食差、合并慢性病、跌倒史以及无抽搐电休克治疗的患者进行筛选，重视健康教育、环境改善等的实施，以有效降低精神病患者的跌倒发生率[8]。

在精神病患者跌倒预防的管理过程中，精神科护理人员需全员参与预防精神病患者跌倒的活动中，从科护士长、护士长一直到责任护士等。为精神病患者编制跌倒登记与上报制度，以保证精神科管理者能够及时发现日常工作开展过程中存在的薄弱环节与难点，制定针对性的督促方案与指导意见，以有效降低精神病患者跌倒的发生[9]。在预防精神病患者跌倒的护理干预中，需重点针对病情控制不理想、实施保护性约束等的患者，护理人员需为精神病患者的舒适度进行考虑，可将保护性约束的场所-床，换成长椅，并由专人进行看护，以防患者弄翻长椅发生跌倒，通常是不允许使用长椅的。

本研究中观察组患者的跌倒发生率为16%，对照组为4%，两组比较差异有统计学意义（P

综上所述，护理干预在精神病患者预防跌倒中的应用，不仅能够有效降低精神病患者的跌倒发生率，而且大大降低患者的痛苦，及时发现患者存在的异常情况，具备良好的安全性与可靠性，可在临床治疗与护理中进行大范围的推广与应用。

参考文献

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[7]吴全峰.住院老年精神病患者跌倒的危险因素及护理干预[J].中国误诊学杂志，2011，11（1）：115-116.

[8]侯丽华，周善华，刘朝玉，等.住院老年精神病患者跌倒原因分析与护理干预[J].中外健康文摘，2011，8（22）：366-367.

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近年来，笔者参加了我国部分地区的心理咨询师的培训、督导和鉴定工作；笔者认为，加强 心理咨询师的继续教育，提高心理咨询执业技能是当务之急。提出初步看法，希望引起有关 方面的重视。

1 心理咨询师的职业发展是和谐社会的进步

在当今我国建立和谐社会过程中，怎样建立和谐的心理健康服务，不断适应并满足社会日益 增长的心理健康需求，值得我们专业人员思考。心理咨询的社会化服务代表了我国心理健康 事业的进步，在当今我国建立和谐社会过程中，提供和谐的心理健康服务在以下方面是具有 积极和重要的意义的。心理咨询师的职业发展是和谐社会的进步。

1.1 和谐的社会需要和谐的心理健康服务 总书记在“十七大”报告中提出要“加 强和改进思想政治工作，注重人文关怀和心理疏导，用正确方式处理人际关系。”在大力建 设和谐社会的今天，重视人文关怀有着非常积极的意义。党的十七大报告第一次把“心理疏 导”写进了党的十七大报告中，提出了心理疏导在和谐社会中的重要性。

2007年我国“世界精神卫生日”的宣传主题是“提倡心理咨询，促进精神健康”。卫生部号 召在全国开展了“心的和谐――世界精神卫生日宣传活动”，都说明心理咨询和精神健康在 和谐社会中的重要性，和谐的社会需要和谐的心理健康服务。随着现代社会的发展，生活节 奏加快，社会竞争激烈和各种压力的增加，各种心理问题和心理障碍可能也会随之增加。另 外，随着我国经济的不断发展，人们在物质需求不断得到满足的基础上，心理健康的需求也 随之增加。为了提高生活质量和心理健康水平，会有更多的人去求助心理咨询师。

1.2 心理咨询服务可以预防心理和精神疾病 近年来，我国精神疾病或精神障碍的发生率 有了明显的上升趋势，据媒体报道，中国13亿人口有1600万精神疾病患者，而青少年中有各 种学习、情绪和行为障碍等心理健康问题的人也已经达到了3000万。由于种种原因，我国目 前精神疾病的治疗率不高，例如抑郁症的发病率已经达到3%以上，而目前全国地市级以上医 院对抑郁症的识别率不足20%。而在现有的抑郁症患者中，只有不到10%的患者接受了相关的 治疗，提高精神疾病的治疗率已经我国心理卫生工作的重要研究课题。

面对我国社会心理健康需求的急剧增长，学校和医院的心理咨询与心理治疗服务已经无法满 足求助者和病人的需要，企业和事业单位的心理健康服务也基本是空白，庞大的心理咨询与 心理治疗的市场和社会需求为心理咨询师和心理治疗师提供了一个施展才华的舞台。大量的 经验告诉我们在和谐社会提供和谐的心理咨询服务可以预防心理障碍和精神疾病的发生，同 时也可以提高中国人的心理健康水平，在预防和治疗心理障碍和精神疾病中发挥重要作用。 因为心理咨询的对象大多数是有各种各样心理问题和障碍的正常人或者病人，心理咨询服务 还能够在疾病早期发挥预防作用。

1.3 心理咨询师的职业教育是大学学历教育的补充 由于我国心理咨询与心理治疗专业在 大学学历教育发展缓慢，我国心理咨询和治疗服务人员严重缺乏已经是不争的事实。在我国 心理健康服务人员同样也不能满足日益增长的心理健康需求，在教育、医疗、社区、机关、 企业等领域都需要心理咨询服务人员。

我国目前开展心理咨询师学历教育和培养条件的学校并不多，近年来，仅有部分学校有心理 咨询专业教育和培养人才，这些教育资源也主要集中在高校和科研院所。因此，在我国心理 健康服务人员严重缺乏和日益增长的心理健康需求增加的同时，心理咨询师的职业发展可以 促进我国心理健康教育事业的发展，为社会培养心理咨询师和开展职业培训可以作为大学学 历教育的补充，心理咨询师的职业教育也是和谐社会的进步。

2 心理咨询师职业发展的困境

由于目前我国心理咨询师职业培训和技能鉴定还存在着一些问题，因此，心理咨询师的执业 能力遭到了社会和业内人士的质疑。因此，如何提高我国心理咨询服务水平和心理咨询执业 技能，是当前社会比较关心的问题。

2.1 资格认证方式全国尚未统一 目前全国心理咨询职业培训教材并不统一，例如人事部 门、卫生部门和劳动和社会保障部各自使用自己的培训教材，人事部门和卫生部门并不使用 由劳动和社会保障部职业技能鉴定中心、中国心理卫生协会组织编写的正式出版的教材《培 训教程》，有些培训机构甚至自定心理咨询师培训教材。

国家劳动和社会保障部的《心理咨询师国家职业标准》为三级：心理咨询师（三级）、心理 咨询师（二级）、高级心理咨询师（一级）。某培训机构自己采用“国际”心理咨询师考核 认证等级，分为C和B级，而不参加全国考试。例如心理咨询师（二级）的考核认证方式并不 统一；国家劳动和社会保障部规定要求论文答辩，有地方职业技能鉴定中心心理咨询师需要 面试鉴定，而国际心理咨询师B级考核认证论文答辩和面试鉴定都不需要。

2.2 心理咨询师的执业能力遭受质疑 2001年8月，中华人民共和国劳动和社会保障部制定 并颁布了《心理咨询师国家职业标准(试行)》。《心理咨询师国家职业标准》规定从事心理 咨询服务的人员必须接受正规心理咨询培训，并通过国家统一职业鉴定中心的考试后，才能 具备职业执业资格，将成为职业的心理咨询师。自劳社培就司函［2003］30号文件号文件下 发以来，全国各地开始申报开展心理咨询师国家职业资格远程培训试点工作，在全国大多数 省、自治区、直辖市设立了培训鉴定试点机构。

随着心理咨询在全国不断升温，也吸引了越来越多热爱心理咨询，有志于从事心理咨询工作 的人士不断加入到行业中来。近年来，出现了心理咨询行业存在着从业人员复杂，服务水平 参差不齐，行业管理不规范等问题。据广州某心理咨询师培训中心2003年招收的第一批65位 学员中调查发现，医务人员约占40％，教育工作者约占20％，管理人员约占10％，其余为会 计师、编辑、记者、电台主持人等。（2006年09月19日广州日报）。由于个别培训机构对申 报心理咨询师鉴定认证的条件的准入条件比较低，对心理咨询师的自身心理素质不够重视。 有些非心理学生参加心理咨询师培训的目的就是为了解决自己的心理问题，如果这样的学生 也取得了心理咨询师职业资格证书，是否能够帮助有心理问题的人值得我们怀疑。事实上也 可能影响了心理咨询师的职业技能水平。据考察发现已经取得心理咨询师的个别心理咨询师 的职业技能水平存在问题，心理咨询师缺乏心理健康的基本知识，对心理问题和心理疾患不 能识别，难以提供正确的心理咨询与治疗。对比较复杂的、重要的病理心理现象，不能作出 正确的心理诊断。个别心理咨询师缺乏临床心理诊断技能，因为不能区分各类心理障碍或精 神病，导致患者病情延误也时有发生。

2.3 心理咨询职业发展困难重重 目前全国估计已有几万人获得了不同部门颁发的心理咨 询师证书，究竟是那一种心理咨询师证书真正具有心理咨询的执业资格，那一种心理咨询师 执业资格证书具有合法性，目前我国法律没有明文规定。心理咨询职业发展在某些地方还没 有明确的行政许可，至少目前在医院和学校都没有被接受可以上岗。目前社会有几种机构在 做心理咨询：一是医院里的心理门诊，二是各种咨询公司名义做心理咨询，三是学校心理咨 询的对社会服务等。由于心理咨询社会化还没有得到法律的行政许可，心理咨询职业发展困 难重重，有些心理学专业学生获得了心理咨询师证书还不知道应该去哪里申请从业。例如上 海目前估计已有近万人获得了不同部门颁发的心理咨询师证书，但是，只有10%左右的心理 咨询师在提供服务。因为商业咨询公司的管理者则是工商局，目前开办的咨询公司大多数不 能以心理咨询公司的名称出现，必须冠以其他咨询公司名义出现。

另外，据不完全统计我国目前大约有20余所医学院校设有应用心理学专业（临床心理学方向 ），已经有几届毕业生，但找工作也遇到前所未有的困难，去医院被认为没有处方权，而被 拒绝；到社会很少有专门的心理咨询机构，自己开业有经费困难，也有实践经验的问题。这 里有一个误区，在医院做心理评估、心理咨询、心理治疗根本不需要开处方；这是医院的错 误认知，难道辅助科室的工作人员都需要开处方吗？

3 加强心理咨询师的继续教育，提高心理咨询执业技能

心理咨询社会化和市场化行为是心理咨询行业发展的必然趋势，然而，在市场化的过程中， 如何让这一关系着整个民族未来生存质量的重要行业健康发展？如何让市场化和专业化并行 、改善良莠不齐的行业现状？如何帮助从业者走出迷惘、鼓励优秀的心理咨询师有信心从事 心理咨询工作？是当今我国建设和谐社会过程中，如何建立和谐的心理健康服务？必须思考 的问题。在我国心理咨询师职业化发展还处在初级发展阶段，心理咨询师职业发展存在一些 问题是可以理解的。笔者提出如下建议，当前，我们应该对心理咨询机构和从业人员基本情 况开展调查，了解和掌握心理咨询机构及从业人员的现状，为了进一步推动心理咨询职业发 展发展，我们应该对心理咨询行业加强管理，加强心理咨询师的继续教育，提高心理咨询执 业技能是当务之急。

3.1 加强心理咨询师的继续教育，提高心理咨询执业技能 为什么需要提高心理咨询师执 业心理咨询技能?因为我们目前的心理咨询师培训教材已经超过了心理咨询的概念，基本上 是按照心理治疗师的要求。这对对一个没有医学和心理学背景的学生来说，要在几个月内掌 握心理咨询技能是不可能的。另外，心理咨询的对象大多数是有心理问题的人，心理咨询师 要在心理疾病早期发挥预防作用，必须提高心理咨询执业技能。据上海心理咨询行业的 消息说，现在提出了行约规定，如果聘用心理咨询师从事收费的心理咨询活动的人员上岗， 要求该心理咨询师每年的咨询实践活动和接受继续教育的时间分别不少于20小时。

因此，作者建议应该建立心理咨询师继续教育制度；在我国目前心理咨询师的培训和认证还 没有达到专业化的训练标准和要求的情况下，心理咨询师可以经过临床心理督导、心理咨询 和治疗实践和继续教育与学习，通过继续学习心理咨询和治疗课程和训练提高自己的水平。就像医学院毕业的学生，未经住院医师训练是不可以独立上岗的。虽然我们目前还没有达到 美国心理治疗的职业化与专业化的标准，但是，国内同行应该学习他们的管理方法。在美国 从事心理咨询与治疗工作主要有四类人员，执业临床社工、执业临床专业咨询师、执业临床 心理学家和精神医学博士。他们都必须在大学附属医院精神科和社区心理健康服务中心完成 心理咨询与治疗实务训练。一般具有心理学博士学位(Ph.D或Psy D)，然后要接受1000个工 作小时或大约一年的临床督导,心理咨询与治疗实务训练。此类人员一般在大学附属医院精 神科或社区心理健康服务中心完成心理咨询与治疗实务训练。然后通过考试获得执业资格， 每年需要30至50继续教育的学分，每两年重新申请执业资格。

我国心理咨询师已经形成，如何使他们从社会培养的非科班出世的职业人成为社会需要的心 理咨询和治疗专业人员，是我们当前需要考虑的。我们应该结合中国的实际情况，制定心理 咨询师继续教育体系。例如心理咨询师和心理治疗师证书以后，一定要经过专业督导，专业 人员和老师的指导下，完成各种各样的案例和一定时间的心理咨询和治疗实践的过程与训练 。继续教育与学习，拿到一定的学分，学习和参加各种各样的心理咨询和治疗技能。如果有 单科结业证书，将来也可以证明自己参加过培训。

应迅速建立临床督导心理咨询与治疗实务训练制度。作者提出两种方式：第一，在大学附属 医院,心理系或心理研究所建立临床督导、心理咨询和治疗实务训练系统，为心理咨询师提 供心理咨询与治疗实务训练；第二，迅速建立社区心理健康服务中心，不能在大学精神医学 系或心理系接受心理咨询与治疗实务训练的心理治疗师、心理咨询师，应他们提供实务训练 场所。

3.2 社会也要为心理咨询师创造就业环境 职业资格是对从事某一职业所必备的学识、技 术和能力的基本要求，职业资格包括从业资格和执业资格。从业资格是指从事某一专业学识 、技术和能力的起点标准，执业资格是指政府对某些责任较大，社会通用性强，关系公共利 益的专业实行准入控制，是依法独立开业或从事某一特定专业学识、技术和能力的必备标准 。职业资格证书是表明劳动者具有从事某一职业所必备的学识和技能的证明，是劳动者求职 、任职、开业的资格凭证，是用人单位招聘、录用劳动者的主要依据，也是境外就业，对外 劳务合作人员办理技能水平公证的有效证件。既然职业资格证书是具有法律作用的，社会应 该为他们创造良好的就业环境。例如目前我国大学里从事心理咨询和心理治疗研究和教育的 心理学老师也不能在社会上执业，而在美国等国家，大学培养的心理学博士可以与医学院毕 业医生一样，参加全国统一考试后注册成为我们通常说的心理医生，在我国还没有这样的管 理规定。

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关键词:农民工;健康保障;医疗保险;医疗救助;健康服务

2019年7月，健康中国行动推进委员会印发《健康中国行动(2019—2030年)》，提出树立“大卫生、大健康”的理念，到2030年基本实现健康公平的目标［1］。建立覆盖全体公民的完善的健康保障制度是实现健康公平的重要保障。健康保障制度一般包括基本卫生服务制度、医疗保险制度和医疗救助制度等。其中基本卫生服务是由城乡基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构向全体居民提供的公益，包括健康档案的建立、预防接种、儿童及孕产妇、老人的保健、慢性病管理等服务项目。医疗保险包括城镇职工和城乡居民的基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险，由医疗保险机构提供。医疗救助由政府和社会提供的对于困难群体的医疗费用救助。对于城乡劳动者来说，健康保障制度还应包括职业健康保障，对劳动者由于职业因素导致的职业病以及职业伤害提供的健康保障，在我国，职业病保障主要由工伤保险制度提供。从提供的保障形式来看，健康保障包括经济保障和服务保障。“农民工”指户籍在农村，进城务工和在当地或异地从事非农业劳动6个月以上的劳动者［2］。农民工作为我国城镇劳动力的重要组成部分，广泛分布在建筑业、服务业、制造业等行业，为城市的发展做出了巨大的贡献。国家统计局的《2019年农民工监测调查报告》显示，2019年我国农民工总量达到29077万人，比上年增加241万人，农民工平均年龄为40.8岁。50岁以上农民工所占比重为24.6%，近5年来占比逐年提高［3］。当前，我国基本建立起了覆盖城乡的健康保障制度框架体系，城乡居民可以在户籍所在地参加基本医疗保险，享受当地提供的基本公共卫生服务。但是由于农民工长期在城乡之间流动，对其健康管理常常成为被忽视的一块凹地。在全国报告的各类职业病中，尘肺病占到80%，其他急慢性中毒约占20%。据统计，全国死于工伤的人员中，大部分是农民工，特别是矿山开采、建筑施工、危险化学品3个农民工集中的行业［4］。2017年全国流动人口动态数据显示，流动人口身体健康状况较好，最近一年患病或身体不适占比为48.68%。可能原因是在外从事劳动人群以青壮年劳动力为主，身体状况较好。但是，由于不良生活方式和生活环境导致的一些慢性病发病率随着农民工在外务工时间的延长和年龄的增长，逐渐加大［5］。对于没有市民化意愿的农民工，在其外出务工多年后回到农村，医疗保险和基本医疗服务的接续是农民工健康保障需解决的重要问题。建立并完善农民工的健康保障体系对于提高农民工的健康水平和生活质量具有重要意义。

1农民工健康保障的现状

1．1农民工基本医疗保险。目前，我国农民工可以选择参加所在城市的城镇职工基本医疗保险或户籍所在地的农村合作医疗保险。在农民工参保方面，根据已有的研究文献来看，农民工参加城镇居民基本医疗保险的比例不高。王烊烊等根据2016年流动人口动态监测数据分析，受农民工市民化意愿以及收入、受教育程度、所在单位的合同签约率等因素的影响，只有12.05%的农民工参加城镇职工医疗保险［6］，大部分农民工仍保留农村合作医疗保险。2020年9月11日，国家有关部门印发了《关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》，对于短期务工人员的参保衔接问题做出了明确的说明，农民工可以在城镇和农村医疗保险的参保缴费之间灵活接续。但由于新农合有国家补贴，个人缴费最低，仍是未来农民工参保的主要选择。在就医选择方面，由于不同地区城镇职工基本医疗保险与新农合的支付范围和报销比例的差异，农民工大多选择在参保地就医。根据国家医保局2018年8月的《关于切实做好农民工和就业创业人员异地就医备案工作的通知》，外出农民工纳入跨省异地就医结算。对于参加户籍地医疗保险的农民工可以持社保卡到异地就医的定点医疗机构接受医疗服务。农民工的基本医疗保险和异地就医问题在制度上得到了保障。但是，由于受客观因素的影响，农民工的医疗保险流动灵活接续还需要一个过程。从目前实施情况看，尽管跨省异地就医结算通过国家平台已经在全国各省实施，但是在就医机构选择和费用结算方面还有一定的局限性。大部分异地结算以住院费用为主，且没有实现就医地的定点医疗机构全面覆盖，门诊结算目前仅京津冀、长三角和西南五省跨省异地就医可以直接结算，大部分地区仍没有实现跨省异地医疗费用的直接结算。1．2农民工医疗救助。从医疗救助制度现状看，我国当前的医疗救助对象为低保对象、特困人员、建档立卡贫困人员以及低收入重度残疾人。接受医疗救助人员需经过入户调查、邻里走访、信函索取和申请救助家庭经济状况信息核对等方式综合调查后，并经民主评议和公示后由政府有关部门认定。医疗救助的形式一般包括资助困难人员参加医疗保险、住院医疗救助、大病慢病的医疗救助、定点医疗机构优惠减免等。医疗救助对于帮助农村贫困人口脱贫具有重要作用［7］。尽管医疗救助效果显著，但是，由于农民工长期不在户籍所在地，在城镇没有户籍，一般不属于当地的生活困难人员。因此，农民工患大病遇到困难时难以申请政府的医疗救助。另一方面，即使农民工患病回到农村，申请社会救助的手续繁琐，救助力度不大，返乡农民社会医疗救助的参与意识并不强，主动申请医疗救助的意愿不足［8］。患大病遇到经济困难多以求助亲朋为主。1．3农民工的工伤保障。根据我国《工伤保险条例》的规定，农民工也是工伤保险的参保人，工伤保险费用由单位缴纳。但是，在一些用工单位，由于农民工的流动性大，没有给农民工办理工伤保险的现象经常发生。在遇到工伤事故时，农民工的待遇常常得不到保障。据统计，2018年末，参加工伤保险的农民工8085万人，增加278万人［9］。与庞大的农民工队伍相比，参保人数占比并不高。根据《社会保险法》规定，职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。但是申请工伤待遇需要复杂的程序，包括工伤认定、劳动能力等级鉴定、待遇索赔等，其中还有时间限制。对于农民工来说，遭遇工伤事故后，大多是与单位协商确定赔偿，然后回到农村休养，很难与城镇职工一样公平享受工伤待遇。在一些有毒有害工作环境下工作的农民工，由于职业病导致的身体伤害，由于缺少医疗费用的补偿，常常难以得到及时的救治。1．4基本医疗卫生服务。农民工背井离乡，来到城市工作，以赚取收入为主要目的，其从事的工作强度和压力大，工作时间长，居住条件较差，无暇顾及健康问题，导致农民工缺少保健知识，健康素养不高，对疾病认识不足。据调查，农民工在健康知识的获取方面呈梯次分布，依次是生殖避孕/优生优育、营养健康、控制吸烟、性病防治、慢性病防治、职业病防治和结核病防治知识，精神障碍防治知识获取率最低［10］。由此可以看出，农民工获取健康知识的梯次与国家对于健康知识的宣传有直接关系。但整体看，农民工的健康素养知识的认知方面要低于城镇居民［11］。国家在对农民工在健康教育和健康管理与服务方面还不够完善。在健康教育手段方面。农民工获得健康知识的一个重要途径是通过单位的职业健康教育。大多数单位注重对农民工职业技能的培训，不重视职业病防治、公共卫生、疾病预防等方面的培训，导致农民工健康知识不足［12］。新生代农民工获取健康知识的主要手段是收集短信或微信，部分农民工借助于网上咨询手段获取健康知识。因此，新生代农民工健康素养高于中老年农民工，城市中中老年农民工的患病率高于城市同龄人。据调查，农村流动务工人员31～40岁健康状况呈急转直下趋势，46～55岁相比36～45岁阶段患高血压比例增长近2倍，中老年农民工健康风险最大。农民工在工作和生活中缺少疾病预防和保健的知识，是导致其健康水平快速下降的重要原因［13］。在健康管理与健康服务方面，由于农民工大多数时间在不同城市之间流动，其健康档案的信息记录难以及时更新，健康管理难以进行。在疾病预防和就医方面，由于农民工体检由其就职的单位组织，就医的医疗机构随工作地而变化，导致农民工的健康数据采集以及完整记录都存在很大难度，农民工的健康管理成为漏洞较多的部分。

2完善农民工健康保障体系的对策

2．1完善农民工的医疗保险相关法规政策。农民工在农村和城市间流动性大，医疗保险政策在城镇职工基本医疗保险和农村合作医疗之间的切换，带来了医疗保险转移接续的高成本，建议进一步加强医疗保险政策设计，通过完善相关的法规制度规范农民工参加基本医疗保险的行为。首先，通过政策规范用工单位和农民工的劳动合同关系，以劳动合同规范农民工参加医疗保险的行为，使农民工参保的选择有明确的法律依据，保障农民工参加医疗保险的连续性。其次，加强国家和省、市县医疗保险系统的信息化建设，提高统筹层次，统一城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的医疗服务范围和支付办法，使农民工无论参与城镇职工医疗保险还是参与城乡居民基本医疗保险，都可以就近选择缴费部门以及门诊和住院医疗服务，真正实现医疗保险费用的异地结算;另外，通过医疗保险系统对农民工的健康信息进行登记和管理，为农民工建立完整的健康档案，便于农民工流动过程中健康信息的接续。2．2利用大数据将困难农民工纳入医疗救助体系。当前大数据已经逐渐在政务管理平台中运用。根据医疗保障信息化建设的要求，建设全国统一医保信息系统，提高全国医保标准化、智能化和信息化水平。将在外务工的农民工参保信息纳入统一的医保信息管理平台并与社会保障大数据平台衔接。农民工在异地患大病住院可以利用大数据平台了解其家庭收入情况，核实其经济条件，通过网络对其社会救助需求进行审核，简化农民工申请社会救助的程序，使有需要的农民工能够通过社会救助及时得到救治。2．3建立农民工健康教育的常态化体系。根据健康中国行动计划的要求，各单位、各部门要将健康融入所有政策中。建立多层次的健康教育体系是提高农民工健康素养和健康水平的重要保证。首先，各级政府要重视农民工的健康教育。农民工大多数文化水平不高，学历教育时接受的健康知识有限。政府应通过农民工容易接受的形式向农民工推送健康素养知识，如通过电视、公益宣传、手机短信、微信推送等形式向农民工宣传健康的生活方式、健康技能、健康知识和理念等知识，将其作为生活的常识融入公益活动中。其次，农民工就职的单位要将健康教育融入单位的政策中。一方面，建立职工健康教育常态化的管理制度，鼓励企业和医疗卫生机构合作，将农民工技术培训和健康教育放在同样重要的地位，提高职工的健康保护意识和职业安全意识;另一方面，企业要为员工营造健康的工作环境，设计科学的生产流程，完善安全生产、劳动保护等设施，预防工伤和职业病的发生;同时，企业在生产之余要定期举办一些文体活动，重视农民工的心理健康，减少心理疾病的发生。2．4对企业工伤保险参保情况进行监督。加强对企业参加工伤保险参保情况的监督，尤其对于工伤和职业病发病较高的行业。在企业招工前，可以采用企业先预付工伤保险基金的形式，强制企业参加工伤保险，定期对企业的参保情况进行检查。简化农民工工伤的认定和工伤保险待遇的申请程序，使农民工能够尽快得到工伤保险待遇，使工伤事故对身体健康带来的影响降到最低。2．5加强对农民工的健康服务的资金投入。健康教育和健康保障的实施需要资金提供保障。各级政府和用人单位要加强对农民工这一特殊群体的健康投资。政府通过多种途径对农民工进行健康投资。首先，可以通过政府购买基本健康服务的形式进行投资。在农民工集中地区，采用政府与企业结合的形式，为农民工提供基本公共卫生服务。其次，加强农民工参加医疗保险情况的监督检查，对于生活困难的农民工提供参保和大病救治的医疗救助。再次，由于农民工集中的很多企业工作环境要比其他单位差一些，各级政府应加大投入，加强农民工的劳动保护，降低由于工作条件原因导致的职业病发病率。企业在日常管理中注重对农民工健康福利的投入。一些企业不重视对农民工的健康投入，一个重要的原因是为了节约成本。农民工健康服务的投入不仅可以提高企业员工的健康水平，而且也可以提高企业的劳动生产率。企业可以利用职工福利基金和提取的税后公益金进行公共福利设施的建设，为职工提供良好的工作环境。

参考文献

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