医保病历管理制度范文

导语：如何才能写好一篇医保病历管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】医保制度；病案管理

病案作为最基本的医疗信息，一直担负着对内为医院的医、教、研和管理服务，对外为公安部门、司法部门作公伤事故鉴定、医疗纠纷处理的重要依据。近几年来，随着城镇职工医疗保障制度(简称医保)在我国的全面实施，病案的对外功能增加了。为了保证患者、医院和医保机构三方的利益，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期或不定期对医院进行检查、考核，检查医院是否按照医保协议执行。病案是其中检查的主要内容之一。检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保患者费用，关系到医院的直接经济利益。因此，适应医保制度改革，有针对性地加强病案管理很有必要。现就如何在病案质量管理和病案信息管理过程中，适应医保制度改革谈谈本院的做法和体会。

1 病案质量管理

1．1 真实、完整填写患者的基本资料按照医保的有关规定，参保人员住院必须凭身份证，医保证及入院通知书办理入院手续。因此，主管医生在填写患者的基本资料时应核对医保证、身份证，准确填写患者的基本资料，如姓名、性别、年龄、身份证号、工作单位等，特别是身份证号(医保号)不能空白甚至编造，以免因填写不清或错误引致不必要的纠纷。

1．2 正确选择主要诊断 在医保实施的初期，多数城市的医保机构以住院人次平均定额支付医保住院患者的费用，随着医保制度的规范化，按病种即以病案首页的主要诊断支付费用将会成为医保住院患者费用的主要支付方式。由于主要诊断选择所致的单病种医疗费用之间的差别是十分明显的[1]。因此，正确选择主要诊断尤其重要。主要诊断选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。主要诊断选择错误会导致统计数据失实，医院可能要支付患者实际住费用与医保机构定额支付费用的差额，造成医院的经济损失。另一方面，随着病案透明度增加，患者的法律意识增强，主要诊断选择错误也可能导致医疗纠纷。主要诊断选择错误的主要原因是由于临床医生不熟悉国际疾病分类主要诊断的选择原则，或个别医生为了追求治疗效果的达标，有意将治疗效果好的非主要疾病选为主要诊断。因此，应通过讲座等形式，使临床医生了解主要诊断选择的意义和原则；其次，病案编码人员应翻阅病案，根据患者住院的诊治经过和主要诊断的选择原则，正确选择主要诊断并正确编码。

1．3 详细记述病程记录 医疗保障制度是保证参保人员的基本医疗需要，原则是因病施治，合理检查，合理治疗，合理收费。凡违反国家基本医疗保险用药检查治疗规范所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。根据医保的实施细则的有关条款，笔者认为，医保患者的病程记录应详细记述下列内容：

1．3．1 医保的实施细则规定 医保人员住院必须符合入院的条件。因此，医保患者的首次病程记录应记录患者本次住院的原因，并符合医保人员入院的条件。

1．3．2 医保机构支付医保患者的治疗、检查费用分为全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付诊疗项目，必须征得患者或家人同意，要在病程记录中记述其使用原因，签署使用同意书，以避免医疗纠纷的发生和医院不必要的经济损失。

1．3．3 对于某些特殊诊疗项目因病情需要作二次或多次检查时，应记录其原因及医保机构的审批意见。

1．3．4 医保的实施细则规定 医保患者根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知之日起的一切费用由个人自己承担；应当出院而定点医疗机构未通知的，从应当出院之日起所增加的医疗费用由该定点医疗机构负担。因此，凡符合出院条件的医保患者，主管医生应记录患者的出院条件及应出院时间，如患者不愿意出院，应将其可能需要承担的医疗费用告之患者，并签名以示负责。对因病情需要转送上级医院进一步诊治的，应记录转诊原因及医保机构的审批意见。

1．4 医嘱信息管理 医嘱除按规范书写外，根据医保的实施细则要求应标明属于自费、或部分自费的诊疗项目，出院带药符合医保要求。

2 病案信息管理

2．1 增设医保病案信息 随着社会经济的发展、科技的进步、疾病谱的改变，医保制度会不断完善和发展，其完善和发展的依据大多数来自病案资料，因此，要在原有病案首页资料计算机管理的基础上，有针对性增设医保相关信息的录入、检索，如术前住院日、医保费用的比例和构成，自付费用的构成等，为医保住院患者的信息分析做好准备工作。

2．2 及时进行病案信息的分析 为了提高医院的经济效益，医院应尽量缩短患者的平均住院天数，提高病床使用率和病床周转率。在医保机构以病种或住院人次定额支付医疗费用时，缩短住院患者的平均住院天数对提高医院的经济效益尤为重要；病案管理人员应定期对医保住院患者的三日确诊率、术前住院日、平均住院日、平均住院费用等进行统计、分析[2]，供领导参考，以达到降低医疗成本，提高医院的社会效益和经济效益的目的。本院病案室曾对医保住院患者平均住院日长、平均住院费用高等原因进行分析，写成统计分析报告供领导参考，为调整医保住院患者的管理提供了依据，受到领导的好评。

参考文献

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【关键词】 病毒感染；喘息性支气管炎；Eotaxin；sICAM-1；临床价值

喘息性支气管炎为在婴幼儿中一种常见的下呼吸道感染性疾病， 流行病学调查结果显示， 约有50%～70%的患儿会出现反复喘息， 最终进展成哮喘。近几年的临床研究证实， 呼吸道病毒感染为诱发婴幼儿反复喘息的主要危险因素， 并指出， 血清嗜酸性粒细胞趋化因子对病毒感染所致的喘息性支气管炎的发生与发展产生了显著影响[1]。本次研究中出于对病毒感染所致的喘息性支气管炎患儿血清嗜酸性粒细胞趋化因子的检测以及临床意义进行评价分析的目的， 对河南省南召县妇幼保健院收治的病毒感染所致喘息性支气管炎和原发支气管哮喘患儿展开了血清Eotaxin和sICAM-1浓度检测， 并对比分析了检测结果， 现汇报如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 资料来源于本院收治的病毒感染所致喘息性支气管炎和原发支气管哮喘患儿， 各抽取68例作为研究对象， 分别定义为喘息组和哮喘组。喘息组中有男45例， 女23例， 年龄4～35个月， 平均（17.5±2.6）个月；哮喘组中有男44例， 女24例， 年龄5个月～37个月， 平均（18.2±2.4）个月。以上统计研究对象的一般资料差异无统计学意义（P>0.05）， 有可比性， 所有患儿均符合临床诊断标准。

1. 2 方法

1. 2. 1 研究方法 将抽取的68例喘息患儿按照喘息发作次数分成两组， 1年内喘息发作次数在3次或以上者定义为喘息A组（29例）， 1年内喘息发作次数仅为1次者定义为喘息B组（39例）。对以上统计研究对象展开血清Eotaxin和sICAM-1浓度检测， 并对比分析检测结果。

1. 2. 2 检测方法 喘息组患儿采集急性期和恢复期静脉血， 哮喘组患儿采集急性发作期和慢性持续期静脉血， 经离心处理后分离血清， 血清Eotaxin、 sICAM-1浓度测定方法为双抗体夹心ABC-ELISA 法定量检测， 所用仪器与试剂分别为我院现有的酶标仪和人Eotaxin /CCL11 定量酶联免疫试剂盒、人sICAM -1 /sCD54 定量酶联免疫试剂盒。

1. 3 统计学方法 研究中相关数据资料采用SPSS18.0统计学软件处理， 血清Eotaxin、 sICAM-1浓度测定结果采用均数加减标准差（x-±s）进行表示， 分别展开t检验和χ2检验， 在P

2 结果

经统计得知， 喘息组和哮喘组急性发作期血清Eotaxin、 sICAM-1浓度较喘息停止期高（P

3 讨论

Eotaxin属于一种Eos选择性化学性趋化剂， 对一些其他类型的白细胞的作用相对较弱， 然而却可以利用Eotaxin受体的介导在支气管以及肺泡上皮上产生。研究表明， Eotaxin可利用一系列的信号转导过程对呼吸爆发以及肌动蛋白聚合、化学趋化等产生激发作用。曾有文献报道， 支气管哮喘患者支气管粘膜上Eotaxin的表达会发生显著增多， 这一结果表明， 其能够参与了支气管哮喘的发生过程[2]。

sICAM-1属于一种大分子糖蛋白， 为免疫球蛋白家族的一员， 其能够同LFA-1分子结合， 对上皮细胞与淋巴细胞间的粘附以及上皮细胞与部分单核巨噬细胞、中性粒细胞粘附产生介导作用。曾有研究证实sICAM-1参与了多种呼吸系统疾病的发病[3]。

本次研究中出于对病毒感染所致的喘息性支气管炎患儿血清Eotaxin、 sICAM-1的表达情况进行分析探讨的目的， 对本院收治的病毒感染所致的喘息性支气管炎患儿和原发性支气管哮喘患儿展开了血清Eotaxin、 sICAM-1浓度检测， 结果发现， 喘息组和哮喘组急性发作期血清Eotaxin、 sICAM-1浓度较喘息停止期高；喘息B组患者的血清Eotaxin、 sICAM-1浓度较哮喘组低。这一结果充分证实， Eotaxin、 sICAM-1参与了病毒感染所致的喘息性支气管炎和支气管哮喘的急性发作期， 对其浓度进行检测可对疾病的诊断和病情的发展评估提供可靠的参考依据， 值得临床对其给予关注。

参考文献

[1] 李羚. 血清Clara细胞分泌蛋白、总IgE与嗜酸性粒细胞阳离子蛋白在儿童哮喘检测中的临床意义.实用儿科临床杂志，2010，14（9）：243.

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我是运城****专科医院院长**，为全面落实运城市保障局《2019年医疗保障基金监督工作方案》围绕全市医保工作重点，维护医保基金安全，我院自愿承担医疗保险工作，我代表运城陈波脉管炎专科医院郑重承诺如下：

1、严格遵守国家、省、市有关医保法律法规政策规定，认真履行运城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，自觉接受社会各界的监督。

2、在医院显著位置悬挂医保宣传公示栏、宣传医保政策、就医流程、参保人员就医补偿情况及公示监督电话。

3、认真核对患者信息，严格把关，杜绝挂名住院、作假病历、出假发票等违法行为。

4、严格把握住院指症，不有意放宽住院标准或延长住院时间，杜绝过度检查、串换药品、诊疗项目等骗保行为。坚决杜绝免起付线、住院费等行为。

5、病历书写及时规范，严格执行临床诊疗技术规范，抗菌药临床应用原则，自费项目需经患者或家属同意并签字。

6、不以医保名义从事商业广告及促销活动，诱导参保人员住院。

7、建立健全财务管理制度，严格控制医疗费用不合理增长，杜绝高收费、乱收费现象发生。

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1病案与医疗保险的关系

病案是病人诊疗过程的全部资料“集合体”,包括各种辅助检查、用药记录等详细内容。因此,在医疗保险活动中病案对核查医保人员的医疗信息至关重要。同时对医疗保险行业来说,病案为疾病病种的分类和诸多并发性疾病的评价以及制定和修订病种医疗保险费用标准提供可靠依据,有利于医疗保险审核和特殊病种的费用分析,对病人身份识别、是否存在着骗保行为及排除不属于医保报销范围的病种项目具有不可替代的原始凭证作用[1]。所以,病案内容是否真实、可靠、全面地反映医疗过程既是医疗保险工作顺利进行的保障,也有效促进病案质量管理工作的方法途径,彼此间具有互补互助关系。

2病案质量管理工作对医疗保险的影响

2.1直接影响到病种结算分类的准确

医疗保险按病种实行“动态均值定额结算”的支付形式,是建立在病种核算的基础上,而病种核算则离不开疾病的分类,并且对各种并发性疾病、病情轻重程度、治愈等级等诸多疾病因素都具有直接或间接性影响,作为证明病种医疗保险费用标准的依据,疾病分类工作非常重要,要严格按照国家卫生部规定使用的国际疾病分类(ICD)作为疾病分类的统一标准。因此,病案管理不严、质量不高,往往给医疗保险病种结算带来不良的后果。

2.2有利于医疗保险费用核实

医保人员在报销医疗费用时如果是按病种结算,那么医疗保险机构在管理方面需面对着一个较为困难的问题,就是医保人员的医疗费用核算,特别是各种病种医疗费用随着时间和物价指数的变化而变化,医疗保险机构的费用标准也要在一定时期内进行调整,如恶性肿瘤、慢性肾衰、特殊传染病等重大疾病。在这种情况下,只有做好病案质量管理工作,利用病案中记录的医疗费用数据参数对医保病人医疗费用进行综合测算,才能更好地了解其费用使用情况,逐一进行核实,从而提高效率又能保障了医保人员的利益。

3提高病案质量管理工作的具体措施

3.1严把病案质量关

3.1.1保证纸质病案规范化

病案书写质量的好坏是医疗保险行业的重要保障。病案是参保人员发生意外或疾病后,记录着医保病人从入院到出院的所有信息。保险机构通过病案调查了解病人致残及发病情况、病情严重程度、治愈情况、各项费用以及用药情况、是否带病投保、主要诊断、各种检查报告单是否与病情相符等等一系列医疗诊治情况,然后才能作出是否赔偿及赔偿数额等决定[1]。病案管理人员从收集病历开始就必须做到层层把关,认真核对医保证、身份证,病人姓名、性别、年龄、工作单位等信息,身份证号及医保号不能空白或伪造。对医师所写的各项记录、检查、医嘱进行核查,看记录是否真实、完整、准确、规范,诊断是否正确,用药是否合理,从源头上杜绝病案质量问题,以高要求高标准提高病案书写质量,对检查过程中出现的问题,要及时更正补充,确保纸质病案的真实有效[2]。

3.1.2严格落实质控管理

为了适应医疗保险制度发展,医院必须有针对性地加强病案管理和病案书写质量,实行科学合理的管理,重点强化各项质控制度和要求的落实,才能真正使其发挥作用。病案质量直接反映了医院医疗水平和现代化管理水平,在病案质控管理工作中,落实三级责任制是提高病案质量的关键,也是提供病案窗口服务和减少医疗纠纷的保证[2]。病案管理人员在收集病历时要注意检查各份病历以及辅助检查单是否有科室主任、护士长、质控医师的签字认可,材料是否齐全,保证每一份出院病案质检的合格。其次,医院职能管理部门是保证病案质量的重要环节;医务处、医院质量科等职能管理部门建立并组织专门人员,对每一份病案进行例行检查,特别是医保病案要进行定期或不定期检查,加强环节质量管理,确保医保管理相关制度得到贯彻和落实,针对病案中普遍存在的问题进行专项检查,将病案质量监控的有效性提前在病案形成过程中。最后,从纸质病案的供应到电子病案的远程共享都必须确保病案质量控制在医疗保险中的作用。

3.1.3重视病案的修改反馈

一份完整的病案需经过收集、整理、编码、统计、保管和利用等步骤,必须重视每一个环节操作,特别是病案管理人员及病案质控员检查病案时对病案存在的“缺”、“漏”、“误”、“失”等问题的修改补充,这一过程贯穿整个病案质量管理工作,如有的病案是在未装订归档前发现的;有的是在整理过程中发现的;有的是在归档后被抽查发现的等等,在一定程度上造成病案的返修率较高,然而却保证了病案质量的提高。因此,必须重视病案的返修,强化病案的环节检查,及时向临床科室反馈存在的问题,提出改进的办法,为医疗保险、工伤事故、伤残鉴定等社会服务提供了质量保障[3]。

3.2保证电子病案信息质量

3.2.1建立病案信息资源库

病案电子化发展是时代的趋势,也是病案管理工作的必然。目前随着社会和经济的发展,医保制度的不断完善和发展,检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保病人费用,关系到医院的直接经济利益[3]。病案质量管理与医保工作将更加密切,在纸质病案管理的基础上,将病案内容转化为电子信息,以计算机管理并建立全院性或地方区域性的病案信息资源库,对具有医保信息的病人数据加以录入共享,便于日后检索,以及邻近地区医保机构查询,如各种术前住院日、医保费用的比例和构成,自付费用的构成等,为医保住院病人的信息分析做好准备工作。强化电子病案质量管理,适应医保制度改革对医院尤其重要。

3.2.2实现医保电子病案的远程共享

远程医疗是目前各大医院纷纷开展的全新医疗服务,也是未来医疗发展的趋势。随之而来的是由远程医疗产生的电子病案,特别是医保病人的远程医疗病案,必须认真仔细地做好收集、整理与相应证明手续,确保远程医疗资料的准确性、客观性和科学性,如远程手术指导视频、医疗费用、电子病案传真等,其生成的主要原始资料也是病案资料。因此,对远程电子病案进行整理分类及计算机录入工作时,也需纳入病案收集范围及病案信息资源库目录内,对以后资料的查询、医疗保险取证以及处理医疗纠纷尤为重要。医保电子病案的远程共享对实现病人远程查询提供了便利,也为医疗远程诊治开拓了新的病案管理领域。

3.3建立病案质量管理制度

病案管理人员要严格按照卫生部制定的《病历书写基本规范》,制定医院病案质量管理制度并严格执行。对病案书写资料的准确性、真实性和科学性进行审核,加强病案质量的检查。同时严格遵循病人出院后24小时内回收病历,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案,杜绝各种医师代签与冒名签字等违规行为[4]。另外,病案室可采取全面检查与个别科室抽查相结合的方法,定期与临时检查相结合,严格执行病案质量管理制度,对病案书写质量进行考评打分,考核科室病案质量,并与科室以及个人奖惩相挂钩。以制度作为后盾,以质量作为目的,妥善保管病案,完整真实地提供病案,确保病案在医疗保险中具有的经济价值和切实的证据作用。

3.4完善病案借阅制度

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1.德国。德国是世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家。目前，德国医疗保险结算，门诊采用总额预算下的点数法，本质上属于总额预算下的按项目付费的一种特殊形式。点数实际上是采用相对价值的概念确定的一种收费标准，每个门诊服务项目的点数由联邦医保基金协会与医师协会协商谈判确定。目前采取总额预算下的混合支付办法，包括按服务项目付费、按人头付费和特殊服务项目定额付费三种方式。住院费用采取按床日付费制度，1995年后实行总额预算下的多种支付方式的组合。对药品费用的结算，按药品目录和药品参考价，实行总额预算的风险分担办法，超出15％的医师必须接受专门审核并负赔偿责任，超出25％的医师将自动承担赔偿责任，甚至被取消医保医师资格。仔细研究德国的办法，给我们的启示是，每种支付方式都有优缺点，关键是针对不同的医疗服务项目寻求相适应的支付方式，实现多元化组合，并根据实际不断调整完善，不断提高医疗资源利用效率。

2.美国。目前，美国流行按疾病类型来预付费用，即DRGs方式，是将国际疾病诊断分类标准（ICD－9）中所列的疾病诊断名称分成467组，利用医院费用资料，算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院。这一体系为467诊断相关组设立城市医院与农村医院两个不同的预付率。如果医院的成本高于政府支付的固定费率，医院则营利，否则就亏损。为此，各医院采取各种措施防止亏损，如加强内部会计预算管理，提高医护人员费用意识，促使医生采用更具成本效益的诊疗模式等。美国模式的启示是，该模式与其国体、政体及文化相关，导致医疗费用居高不下，还伴随着许多人没有医疗保险，应汲取其教训。

二、主要付费方式简介

1.按项目结算。是一种最古老的医疗费用支付方式，被普遍使用。指病人在接受医疗服务时，按服务项目的价格计算费用，然后由医保经办机构向病人或医院提供费用补偿。按项目付费下，所偿付的费用数额取决于各服务项目的单价及实际服务量。其优点是符合市场常规，操作直观，易于理解和掌握；能够调动医生积极性，有利于医学科技进步；鼓励提供全面优质服务，容易令参保人员满意；经办机构易于获得大量医疗和管理信息。缺点是容易刺激过度医疗和大型检查，费用难以控制；需要进行逐项审核，工作量大。管理重点是严格管理，放大扣款。

2.按病种结算。指将疾病诊断作为确定付费标准的标识，把医疗机构对每个病人提供的医疗服务过程作为一个产出，对疾病诊断下的整体产出确定一个统一的费用支付标准。适用于诊断简单明了的疾病种类。优点是鼓励医疗机构加强医疗服务质量，提高诊疗水平；促进医院加强成本核算；促进医保经办机构和医疗机构的标准化建设。缺点在于管理难度大、成本高；容易造成诱导住院、分解住院、推诿重症病人及诊断升级。

3.按人头结算。指医保经办机构同定点医疗机构或医生协商并签订合同，按照在一定时期内确定的额度及其服务的参保人员数量支付费用，定点医疗机构或医生负责向服务人群提供合同规定范围内的医疗服务。适用于基层卫生社区健全和服务对象明确的地区。优点是可刺激医疗机构通过降低成本扩大收益，促进疾病预防；定额支付、基金安全有保障、操作简单、易于管理。缺点是容易造成推诿病人、服务不足、服务质量下降。因此，必须引入竞争机制，允许参保人员定期重选定点医疗机构来减少负面影响。

4.总额预付。指由医保经办机构单方面或通过与医疗机构协商，来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式需要医保经办机构对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。优点是基金支付可控，防止基金风险，并可避免其他付费方式存在的弊端。缺点是要求管理者要有高超的管理艺术，可能诱导医疗机构不合理减少医疗服务，弱化市场作用，影响医疗机构运行效率。短期内，医疗机构可能会限制收治病人及控制成本，但从长期看，医疗机构又会有所收敛，以期获得下一年度的预付额度。

5.按服务单元结算。指将医疗机构提供一系列医疗服务按一个特定的参数划分为若干服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次或一个住院床日等，然后根据预算额度参考往年资料和其他影响因素，确定每一个服务单元的费用支付标准，按照医疗机构提供服务单元数量进行付费。该办法往往用于门诊定额付费和住院定额付费。6.包干使用。指按照预算额度确定参保人员的医疗保险待遇标准，在规定时间按照签约人数一次性支付给定点医疗机构或参保个人，定额包干使用。

7.其他付费方式。如DRGs付费等。

三、总额控制下的费用结算

1.建立基金预算管理制度。完善医保基金收支预算管理制度，在编制医保收入预算的基础上强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合。

2.合理确定定额指标。要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医保年度基金预算为基础，在扣除一次性预缴、异地就医、离休人员和定点零售药店等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、GDP增速等因素，确定医保基金支付的年度总额控制目标。

3.细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构提供服务情况和实际医疗费用发生情况为基础，将年度总额控制目标按照定点医疗机构的级别、类别、服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用细化落实到各定点医疗机构。指标要向基层倾斜，以适应分级医疗服务体系建设和基层与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。

4.费用拨付、结算与指标调整。医保经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，预留10％左右的质量保证金和适当年终清算调剂金后，将总额控制指标分解到每个月份，按照服务协议约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对未超过总额控制指标的医疗费用，医保经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再审核拨付。医保经办机构可以按总额控制指标设定资金，按协议约定向定点医疗机构预付，以缓解其资金运转压力。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，经办机构可根据实际，在年中对定点医疗机构总额控制指标进行调整，做到科学管理。

5.注重沟通与协商。经办机构要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医保经办机构和定点医疗机构之间有效沟通协商的机制，在分解总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构和参保人员代表的意见。

6.建立激励约束机制。按照“结余奖励、超支分担”的原则，合理确定医保基金和定点医疗机构对于结余资金与超支费用的分担比例，以充分调动定点医疗机构对控制医疗费用的积极性。建立费用超支主要由定点医疗机构合理分担，结余资金主要用于合理奖励定点医疗机构的机制。对超过总额的医疗机构，应分析原因，有针对性地提出整改意见，促其改进管理。医保经办机构可视基金预算执行情况，对定点医疗机构合理超支部分给予补偿。

7.推进付费方式改革。要在全面开展总额控制的同时，继续探索完善按人头、按病种等付费方式，不断提高付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。

四、当前形势下的定点医院监管

（一）建立完善管理机制

1.细化定点服务协议，突出协议的效能。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、大型检查阳性率、抗生素使用比例、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。

2.建立有效查房制度。要配备专业技术人员组成稽查小组，定期、不定期进行稽查，节假日坚持稽查。稽查时要做到“三看”“五问”“三对照”。“三看”即看病员、看证件、看病历，“五问”即问姓名、问年龄、问单位、问病情、问医疗服务，“三对照”即对照病历、对照年龄、对照性别。稽查结束后还要写出稽查报告，作为对“两定”进行处理的依据，也作为年终考核的重要依据。

3.建立定点医院分级管理制度。对违规少、配合好的医院，提高预付资金比例和标准，解决医院周围资金问题，还可减少病历抽审数量，简化费用审核程序。

4.建立定点医院退出制度。对反复出现严重违规或骗取医疗保险基金支出的定点医院，根据《社会保险法》的规定，可取消其定点资格，若干年内不得重新申请，情节严重的，移交司法部门处理。

5.建立医疗保险专家委员会。在日常管理中遇到重点难点问题要多向专家请教，提高管理的科学性，避免与医疗机构发生冲突。6.建立药品和项目的最高限价制度。医保经办机构作为“第三方付费”的主体，要发挥好制约监督作用，可对临床常用药品及高价值医用材料进行最高限价，有效控制高回扣药品的使用。如南阳对30多种常用药品实行最高限价，奥扎格雷价格为14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脉针价格区间3.5~50元，限使用15元以下的；还对50多种医用材料进行限价。7.建立集团购买及谈判制度。利用集团购买的优势，指定透析和肾移植病人的门诊治疗由一家定点医院治疗，价格马上大幅下降。公务员健康体检通过团购谈判，500元的常规体检价格降为150元。

（二）明确医疗监管重点

1.严格部门入院标准。按照国家卫生部门制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人，违规者视情节核减住院人次。

2.合理计算住院人次。住院24小时以内者，不计入住院人次；医疗费用未达到起付线者，不计入住院人次，若发生抢救费用，按急诊抢救报销；跨年度住院者，按1/2住院人次计算。

3.严禁虚假住院、挂床住院和分解住院。虚假住院是指挂参保人员姓名，虚构伪造医疗文书的行为。分解住院是指人为将应一次连续住院治疗过程分解成两次或多次的行为。挂床住院是指住院病人不在院且无合理原因。

4.严禁串换上传。串换上传是指信息系统上传的药品或诊疗项目与实际不符的行为。违规者给予2~5倍罚款。5.严禁诱导住院。诱导住院是指擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的行为。违规者视情节核减住院人次。

6.严格限制外购药。必需外购药品的，应经审批；符合程序的外购药品由统筹基金按规定支付，纳入该院统筹应支付总额。

7.严格执行转诊转院制度。转诊率不得超过正常就诊人次数的比率，被医疗保险专家委员会认定为违规转院者，按规定核减年度住院人次，或按年度最高支付限额拒付。

8.充分发挥信息网络系统的作用。要学会利用先进网络信息系统，实时监测医疗动态，及时对重要指标进行纵向、横向统计分析，做到精确管理，并对领导决策提供科学依据。

9.进行满意度调查。经常性对病人进行医院服务质量调查，掌握定点医疗机构服务水平。付费方式改革不得牺牲群众利益，改革的目的是为了维护参保人员的合法权益。调查结果作为年度考核的重要依据之一。

（三）注意用具体数据进行管理要每月统计各医院各科室医疗费用情况，还要了解全国全省的统计数据。对各医院进行纵向比较，对同级同类医院进行横向比较，从比较中发现问题，从而指导管理和协商谈判。根据医院人均费用执行情况和不同医院相同科室人均医疗费的对比分析，确定病历送审要求。对管理好的医院实行病历免审、少审，并减少查房次数。对管理差的医院以及人均费用偏高的科室实行病历全审、严审，并加大查房力度和密度。全年平衡结算后，对管理好、不超过协议定额及人均费用显着下降的医院，在进行年度考核和返还质量保证金时予以倾斜，并实行总额预付，帮助医院解决资金周转问题。在日常管理中，对定额指标超标高出定额的医院及时通报提醒；对连续居高不下的医院，召集院长、主管院长、医保办主任和各科室主任参加专门座谈会，向其通报全国人均、本地同级或高一级别医院的纵向、横向比较，帮助他们找原因、定措施。通过座谈交流，使他们认识到自身的差距和存在的问题，及时整改，确保定额目标的落实。

（四）善于用法律法规进行管理要熟练运用《社会保险》等法律法规进行管理，有法必依，执法必严，让违法违规行为受到应有的处罚。还要学会运用卫生部门的行业规范来进行监管。例如《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》规定，医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20％，冠心病介入治疗患者植入支架数超过3个，须经本机构心脏外科医师会诊同意后方可实施。我们经办机构完全可以以此为依据进行病历审核，要求医院予以落实，从而保障患者利益和基金合理使用。

五、管理成效

1.医院踊跃参加改革试点。新的付费方式办法出台后，因后付制改为预付制解决了医院资金周转困难的问题，也充分尊重医务人员的技术劳动，引导收入与服务挂钩，同时从根本上解决了按项目付费刺激医疗费用快速上涨问题。以治好病和患者的满意度为主要考核体系建立的奖惩机制得到定点医院的支持，南阳市九家三级医院和部分二级医院与医保中心签订了“定额预付管理协议”。

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结合当前工作需要，的会员“jinmingkj”为你整理了这篇2020年医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展情况工作总结范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。

【正文】

2020年医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动开展情况总结

为进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，促进医疗机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益，根据上级文件及会议精神，阜南县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将相关开展情况总结如下：

一、工作落实情况

（一）成立行动小组，强化组织领导。为确保专项行动扎实开展，取得实效，县医保局成立了县医保局党组书记、局长于伟同志为组长，县医保局党组成员、副局长李艳、杨晓波为副组长，局机关各股室及二级机构负责人为成员的专项政治行动小组，统筹负责专项行动工作。

（二）制定工作方案，明确行动要求。根据上级相关文件精神，县医保局于2020年4月27日印发了《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》，细化了工作目标、工作重点、工作步骤、工作要求，明确了工作任务、完成时限、检查细则，确保行动开展有规范可循。

（三）开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造行动氛围。一是县医保局召开全县医保系统打击欺诈骗保宣传月启动仪式，局机关各股室及二级机构、全县定点医药机构共200多人参会，县医保局党组书记、局长于伟强调了打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的重大意义，对当前医保监管形式进行了分析，对打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进行了安排部署。县医保局将把打击欺诈骗保专项治理作为首要整治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，对在打击欺诈骗保中发现的违规行为严格依法办事，按规定从严、从重、从速处理。二是要求全县所有定点医药机构开展打击欺诈骗保政策培训，认真学习《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》及《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》；三是加强打击欺诈骗保政策宣传，利用电视台、县医保局微信公众号、政府网站等新闻媒体进行政策宣传，通过进社区、乡村、政策展板、条幅、公布投诉举报电话等方式多渠道、多角度、全方位进行政策宣传，提高社会对医保基金监管参与度，提升行动效果；四是要求全县定点医药机构开展为期一个月的打击欺诈骗保宣传月活动，通过全县定点医药机构张挂条幅、张贴政策公示、发放宣传资料开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造遵纪守法氛围。

（四）严格督导检查，严肃处理问题。一是要求医保经办机构、定点医疗机构和医共体牵头单位基金专用账户开展自查自纠和整改落实。自查单位要向县医保局书面报送自查自纠报告，列明查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及的医保基金主动申请退回县财政局社会保障基金医保专户；二是县医保局对“两机构一账户”进行抽查，对抽查时发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依法从严顶格处理，并公开曝光，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。

二、打击欺诈骗保专项行动检查处理情况

截至目前，阜南县医保局2020年共查处87家协议医药机构，其中，定点医疗机构48家，定点药店39家，覆盖率达到100%，涉及违规医保资金?14953583.72 元，协议处理6390975.55 元，合计追回金额 21344559.27 元。其中，通报批评 43 家，约谈 6 家，暂停 5 家定点医药机构，移交县卫健委3起，移交市场监督管理局1起，上报县纪委监委2起。行政处罚1人，涉及医保资金4113元，罚款8223元。

（一）自查自纠。2020打击欺诈骗保定点医疗机构自查自纠全县共有48家定点医疗机构上报自查自纠报告，共追回金额1659580.66元。

（二）对协议医药机构打击欺诈骗保专项整治。2020年打击欺诈骗保县医保局结合调研情况及日常监管经验，进一步改进监督方式。对实地检查分医院类型开展进驻式检查和常规检查，同时，定时开展数据分析，进行指标性扣款，年中开展半年度综合检查和专项病历评审，实现监督检查实时化、常态化、制度化。

（1）进驻式打击欺诈骗保检查。2020年共对四家医院进行进驻式检查，通过查看住院患者在院情况、查阅病历、核对费用清单、查看报补单等方式对四家医疗机构进行打击欺诈骗保检查。共追回金额947068.28元。

（2）日常性打击欺诈骗保检查。2020年共对全县定点医药机构开展2轮次不定时检查，共发现?36 家次定点医疗机构存在违规行为，共追回金额 4284762.65 元。

（3）病历评审专项检查。2020年?1-3 月份，县医保局发现全县定点医疗机构康复理疗病历存在较为混乱的现象，县城乡居民医保中心于4月份组织康复理疗领域专家对全县定点医疗机构康复科理疗病历进行了病历评审。共追回金额 428520.28 元。

（4）上半年度综合检查。县医保局于2020年7月3日下发了关于开展2020年上半年城乡居民医保基金专项检查的通知，并成立了专项检查工作领导小组和两个检查组。针对定点医药机构医保管理制度建设、欺诈骗保、日常管理、指标控制、整改落实等相关工作开展情况进行了综合检查。

（5）数据分析及指标性扣款。2020年1月，县医保局对全县定点医疗机构2019年第四季度医保监管数据进行结果运用。其中，扣款性指标包括选择性执行按病种付费、选择性执行同病同价、次均三费超5%三项指标，全县共追回金额10399241.31元。

（6）对2019年查处案件进行处理。2020年1月14日下发了2019年12月16日至2019年12月20日对阜南县中医院进驻式检查的处理文件。共追回金额2917120.56元。

2020年3月24日下发了2019年11月19日对阜南县龙王乡卫生院打击欺诈骗保检查的处理文件。共追回金额32872.25元。

2020年4月10日下发了县委第二巡察组对阜南县医保局开展巡察期间发现洪河桥镇和柴集镇卫生院存在违规挂床住院的处理文件。共追回金额568002元。

（7）日常审核性扣款。2020年阜南县城乡居民医保中心药审科日常审核追回基金：郜台乡卫生院17530.47元，安徽医科大学附属阜阳医院43152元，阜阳民生医院35520元，阜阳市妇女儿童医院11188.8元。累计追回金额107391.27。

（三）对参保居民打击欺诈骗保整治

2020年，发现1例参保患者借用就诊证套取医保基金现象。涉及医保资金4113元已追缴回基金专户，同时给予行政罚款8226元。

三、下一步工作计划

（一）加强政策法规宣传，提高医务人员认识。加强对《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和《阜南县基本医疗保险定点医药机构服务协议》的宣传，要求各协议医疗机构定期组织医务人员学习医保相关法律法规和各种政策，充分认识到医保政策可持续发展的重要性，认真贯彻落实相关政策，引导全县定点医药机构规范诊疗行为，主动建立健全医药机构内部的医保基金监管制度。

（二）持续加大打击力度，深入推进专项行动。打击欺诈骗保是一项长期性的艰巨工作，县医保局将继续加大打击欺诈骗保力度。下一步将以《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《安徽省基本医疗保险药品目录》两个目录中的项目内涵为抓手，以大数据筛查为基础，采取实地抽查、现场走访等方式对次均费用高、住院人次多、诊疗行为乱的定点医药机构的诊疗价格和药品使用规范进行重点核查，持续规范医药机构的诊疗、用药和收费行为。

（三）严格跟踪整改落实，规范诊疗服务行为。县医保局将严格跟进整改督查，督促定点医药机构对专项行动中发现的问题认真梳理，仔细分析，举一反三，深入查找本单位在医保政策执行过程中存在的其它问题，认真研究拿出整改措施，提出切实可行的管理办法，将整改措施和管理办法落到实处，以避免和杜绝重复问题的发生。

（四）巩固专项行动成果，加强监督管理工作。县医保局将以本次专项行动为契机，不断完善监督管理制度，持续强化监督管理工作，严惩违规行为，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，当好医保基金的“守门人”，护牢保障人民健康的“救命钱”，确保医保政策得到有效落实，医保基金安全平稳健康运行。

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1.医院医疗保险费用管理现状

目前医院住院医疗费用的结算实行“总额控制、按月结付、节余留成、超支负担”的总额预付制，每年根据医疗保险基金收支情况，医院门诊、住院工作量和均次住院费用以及床位开放和使用等情况，核定医院参保人员住院医疗费用控制总额和最高控制限额。

基于这一总额预付制，医院也相应地实行临床科室医保总额管理制度。从实践看，在现有对医院实行总额预付制的结算方式的条件下，医院对临床科室进行医保费用总额管理较为可行。首先，其管理成本较低，对当年每月医保支出可进行预测，在数值测算上实现医疗保险费“收支平衡”。 [2] 其次，能约束医疗服务提供者的医疗行为,促使医院各临床科室主动采取措施控制过度用药和过度检查，降低成本，在医保费用控制上效果比较明显。第三，由于总额测算是以数个体现医院运营效率的关键指标为参考值，可引导临床科室在管理中注重核心效益指标，实现良性运转。

2.医院医疗保险费用管理中存在的问题

虽然，总额预付制已成为医疗保险结算模式的发展趋势，但还应该看到对临床科室实行医保总额管理制度的局限性。

2.1缺乏服务效率激励机制

由于医保费用总额固定，临床科室的收益并非随着医疗服务工作量的增长而增加，而这显失公平。甚至于因医保超支被扣减绩效后不仅没有收入，还要承担成本。而且总额管理的关键是医保预算额度的确定，但合理核定临床科室医保总额有一定的难度。如果对临床科室确定的总额预算偏低，会影响到医务人员的积极性，并诱发一些不规范行为，增加道德风险。

2.2不能杜绝医保费用超支

尽管医保总额管理制度的初衷是有计划地安排医保资金，防范医保费用“收支不平衡”，避免医院实际医保费用超过对医院核定的参保医疗费用控制总额。但事实上，医院对临床科室设定的医保总额并非不可逾越。因为各种原因，比如病人数量的增加、高新技术的应用、突发事件的影响，或者是科室管理不力等，仍然有部分临床科室不能将实际发生的医保费用控制在预定总额内，导致全院医保费用超支。

2.3影响高新技术应用发展

通常新技术、新项目的引进，伴随着新设备、新材料的应用，在提高医疗质量的同时，医疗服务的成本也在上升。而医保总额管理基于均次住院费用测算，并且限定了临床科室可用总额，使医务人员在高新技术的应用上有所顾虑，一定程度上影响到新技术的推广，致使某些患者可能享受不到新技术带来的益处。

3.医院医疗保险费用管理应考虑有所改变

在医保费用主管机构对医院实行“总额预付制”的情况下，医院仍需对临床科室的医保费用进行总额管理。但在管理模式上可有所改变：

3.1尝试引入诊断相关组分类法（DRGs）

在对临床科室的医保费用管理中，可以总额预算方式为基础，适当运用建立在病例组合基础上的资金分配模型，引入诊断相关组分类法（DRGs）的理念与方法，作为核算和考核临床科室对医保总额预算执行情况的辅助手段,即疾病诊断相关组分类――总额结算方式。在目前我院已实施单病种临床路径管理的基础上，这种医保费用管理的新方式值得尝试。而且我国学者自20世纪90年代起,逐步开始探讨建立适合我国国情的诊断相关组合和成本核算等方面研究,为实施按病种支付方式奠定了一定的基础。

虽然澳大利亚使用的诊断相关组分类法DRGs体系包含了665个DRGs，并且运用这一模式有效地对医院进行了资金分配。但在改变医保费用管理的初期，可选择一些有代表性的病种进行DRG试点，等条件成熟后再逐步推广。我们可参照国际疾病分类法，将一些试点临床科室的住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度以及有无合并症、并发症分为几级。结合循证医学依据，每个DRG被赋予一个能反映平均治疗成本的权重。通过临床路径测算出单病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，作为向临床科室某组某级疾病诊疗全过程核算医保费用的依据。

3.2实施医保费用过程管理

对临床科室医保费用进行有效控制，是医院医保管理的目的，更体现了过程管理的结果。特别是经济管理部门，对临床科室的医保运行情况要做到“日监控、周检查、月评估、季分析、年总结”，及时予以指导和监管。医保过程管理可以实现管理的实时性和有效性，在现有工作状态下随时发现存在的问题，及时予以调整，使得过程环节有效衔接、管理体系上下连动。过程管理对医院医保工作有着前瞻指导作用，通过对当前医保费用使用情况的监控，推进实现总额控制的目标。

4.医疗保险费用管理改变对医院工作的促进

4.1引入DRGs促使临床科室加强内部资源管理

基于医院现状，结合国际上通行的有效控制费用方法，实施疾病诊断相关组分类――总额结算方式，在给予定额资金的基础上，较为合理地补偿了临床科室的医疗资源消耗。可以鼓励临床科室通过增加工作量、缩短平均住院日等提高运行效率，合理利用医疗资源。这就促使临床科室自觉进行内部管理，按照临床路径确定诊疗流程，控制费用，提高服务效率和质量。

4.2合理补偿促使医疗服务模式变化

不管是应用高新技术进行疑难杂症的治疗，还是为更多患者提供医疗服务，都能依据DRGs得到相应的医保费用补偿。临床科室不再局限于医保费用总额，医务人员更专注于技术进步和业务发展。同时，因为对临床科室支付方式的改变，病床周转率、设备使用率都将上升，患者就诊将更为便利。

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一 病案借阅中存在的问题

1， 病案管理人员将病案放错地方或病案袋的号码写错，以致找不到病案。

2， 部分医务人员借阅病案后长期不还或保管不当，日久遗忘，以致丢失。

3， 院内人员以工作之便，替外人借用病历，使不宜外借的病历使之借出。

4， 借阅中有涂改或重新改写现象，致使病历失真。

5， 参加保险的用户在投保前隐瞒病情，担心保险公司查阅老病历后不给予高额赔偿，故要求更改原始病历。

6， 患者本人、家属来借阅病案并要求出具不实病案证明：如加重病情、伤情或更改婴儿出生日期等。

二 加强病案借阅管理的对策

1， 健全和完善病案的借阅制度，遵照上级有关规定，结合本院实际情况，制定一套有效的病案管理规定。

2， 强化病案质量的管理，医护人员切实从根本上认清病案的重要性。

3， 加强病案管理人员的责任心，严格执行各项规章制度，责任到人，防止病案丢失，杜绝不规范借阅病案。

4， 病案借阅只限于教学、复入院、死亡病案讨论、医保、质量检查，其余只能在病案室查阅不能借出。借阅者须按有关规定办理借阅手续后，才能将病案带出病案室，并要按期归还，否则，按规定处罚。

5， 借阅者要妥善保管病案中的一切原始记录及资料，不能损坏、涂改、拆散、撕毁、丢失或转借，如有上述行为，后果自负并承担法律责任。

6， 外来人员应持相关介绍信、有效身份证，经医务科批准后方可查阅、摘抄、复印并由病案工作人员陪同完成，最后由病案工作人员核对所摘抄或复印内容加盖医务科公章后方可离开。

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1、在举办医院社康部、医务科、质控科、护理部和防保科的指导下，社康中心根据实际情况设立包括全科、专科、护理、药房、医技及计划免疫等专业小组。每专业小组设立组长，并制定落实岗位责任制；制定各组及各班（岗）岗位职责。社康中心主任应对本部门员工定期进行岗位职责考核。

2、负责成立本社康中心医疗质量控制小组,主任担任组长；成员为各专业小组组长，不断加强社康中心医疗质量管理。质控小组每月就本社康中心医疗质量及医疗安全进行自查，质控考核结果与工作人员的绩效工资挂钩。

3、社康中心的主任，应每月召开一次各专业小组工作会议，针对各专业小组提出的医疗安全及医疗质量方面存在的问题，进行讨论和制定改进措施。

4、社康中心主任应每月统计中心各项工作的工作量；制定本中心二级绩效工资分配方案并对工作人员的每月的绩效工资按照工作量进行二次绩效分配；对社康中心各项业务工作做好质量控制。

（二）医疗质量管理制度

1、加强医务人员对医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规（主要包括《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法》、《广东省病历书写规范》、《深圳市基本医疗制度》、《深圳市常见疾病诊疗规范》、《深圳市医保管理办法》以及举办医院的各项医疗管理制度等）的学习和掌握。对相关的医疗卫生法律法规及规章制度的主要内容要求熟练掌握，并定期进行考核；确保相关法律法规及规章制度的有效执行，做到依法行医。

2、社康中心应贯彻执行医疗技术准入制度，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的科目提供诊疗服务，严禁超范围执业；及时督促协助社康中心医务人员办理执业注册，避免非法行医。

3、社康中心应根据国家收费标准及医保相关规定，及时核对调整医疗收费价格；社康中心主任应直接管理物价，确保社康中心医疗收费价格不高于举办医院。杜绝乱收费。

4、建立社康中心电话回访制度，要求医务人员对门诊患者进行电话回访并做好记录；社康中心主任要定期抽查回访执行情况。

（三）服务流程管理

1、制定适合本社康中心的医疗工作流程，包括全科及专科医疗，护理、药房及收费挂号等流程；并根据实际工作情况不断调整优化服务流程；社康中心医务人员应严格按照工作流程执行。

2、建立社康中心医疗安全应急处理预案（应包括公共卫生事件、停电和火灾等突发事件等）并定期进行演练，确保社康中心对突发事件的有效应对；并将预案落实执行情况作为社康中心医疗安全和医疗质量控制的重点内容进行定期检查，充分做到防患于未然。

（四）医疗缺陷和纠纷管理

1、根据临床医疗、护理缺陷评定标准，建立社康中心医疗差错登记本，并定期组织讨论。

2、对重大差错、纠纷应立即上报医院社康部及其他有关部门。

3、制定社康中心的奖惩制度，并贯彻执行。

4、发生医疗纠纷，应注意妥善保存相关医疗客观资料，包括病历、处方、处置单、诊疗过程涉及的药物、安瓿、器械等各种医疗文书和医疗用物。

（五）员工和公共关系管理

1、严格执行社康中心工作人员岗前及岗位培训制度。要求新进社康中心人员熟练掌握内、外、儿、妇科常见急证的处理、院前急救技术、外科常用操作及急救设备的运用等基本技能，并进行理论及实际操作考核，考核合格后方可上岗；在岗工作人员应定期进行急救技术的演练及考核，考核成绩与工作人员的绩效工资奖金挂钩。在岗工作人员每年需到举办医院参加临床继续医学教育学习15-30天。

2、社康中心主任应根据医务人员专业技术水平状况及业务特点合理搭配排班。

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【关键词】医院医疗保险；管理现状；应对措施

随着我国经济社会的快速发展，医疗机构的管理和服务水平稳步提升，但和参保患者的需求还有不同程度的差距。参保患者住院治疗所需的医疗费用由医疗保险基金按照规定的比例统筹支付，这就需要医院医疗保险管理部门一方面向来院看病就医的参保患者准确宣传国家的医疗保险制度和政策；另一方面督导医务人员在医疗活动中严格执行各项医疗保险制度和政策。二级医院是以常见病和多发病为诊疗的主体，医疗保险统筹支付比例高于三级医院，随着国家分级诊疗和双向转诊制度的全面推进，二级医院的诊疗人次持续递增。当前，一些地区社保经办机构医疗保险支付方式由原来的“总额预付、定额控制、超支分担”逐步过渡到后来的“总额控制、超支不补”，这给医院医疗保险管理工作带来了更大的挑战。本文就二级医院医疗保险管理工作的现状进行调查，进一步提出新常态下二级医院医疗保险管理工作的完善措施。

1对象与方法

1．1调查对象

采用随机抽样的方法，于2015年8月对新疆维吾尔自治区二级医院从事医疗保险管理和经办工作的人员进行调查，资料收集方法采用自填式问卷调查及访谈，此次调查共收集有效问卷350份，问卷有效率100％。

1．2研究方法

本次调查采用自制的调查问卷，遵循问卷保密和自愿的原则，在获得调查对象知情同意的基础上，采取匿名的方式开展自填式问卷调查。调查内容包括被调查人员的基本信息、医疗保险政策宣传普及、各类医疗保险报销比例、各类医疗保险患者的次均住院费、医疗保险信息系统、医疗保险工作人员业务知识以及在医疗保险实际工作中遇到的问题等内容。

1．3统计学方法

根据调查问卷结果汇总，其有5种共性问题，运用描述性统计方法对5种共性问题进行描述，分析当前二级医院医疗保险管理工作的现状和存在的问题。

2结果

本研究分析显示，有97．1％的人认为医疗保险政策宣传普及不够，在共性问题中，除了医疗保险报销比例差异大这个政策因素导致二级医院医疗保险管理工作遇到较多问题之外，还有住院费用过高、医院信息系统因素和医疗保险工作人员专业知识欠缺等这些医院自身存在的问题。

3讨论

3．1二级医院医疗保险管理行业现存的问题

根据本次自填式问卷调查及访谈，结合医院医疗保险管理工作过程中实际存在的问题，既有医疗保险政策层面制定和执行中存在的问题，也有医院医疗保险管理滞后存在的问题，还有医院医疗保险从业人员自身专业技能和业务素质严重缺陷造成的问题。

3．1．1部分医保医师对医疗保险规章制度执行错位

虽然医院医疗保险管理部门会按时以大、小讲课，院内通知，到相关科室实地发放纸质文件的形式进行医疗保险基金拒付常见案例分析、相关制度、新增政策进行培训，但仍有部分医保医师在遇到实际问题时执行错位，在医疗工作中遇到不清楚的医疗保险问题时不能及时与医院医疗保险管理部门联系解决。

3．1．2医保医师及患者对医疗保险政策了解不够

二级医院对于各类医疗保险的政策、标准和具体的实施内容了解不够，业务人员和经办人员为各类医疗保险患者提供更满意的服务普遍存在不到位现象。考虑到医疗保险工作的政策性很强，涉及医疗过程的多个环节，医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供优质医疗保险服务的基础［1］。每年社保行政和经办机构举办的医疗保险培训及相关政策解读班，只对大部分的制度进行解读，在具体实施操作的过程中，二级医院仍有很多具体问题出现，当遇到问题咨询上级部门时，却不能及时得到回复或有效解决方法。

3．1．3医院信息系统不能给医疗保险提供智能审核

例如医保限制性药品种类繁多。临床医保医师在为医保患者开具医嘱时选择使用了限制性药品时，如果医疗机构的信息系统维护到位，住院医生工作站中就会自动弹出一段红色字体描述相应医保限制性药品的限制内容并闪烁，提示医生考虑该患者是否符合用药适应症和限制条件，只有符合限定条件时才能开具处方。在信息系统维护上也可以在医生工作站中增加一些医保审批程序，通过方便快捷的信息化审批流程，防止医保医师违规使用限定性药品而受到社保经办机构医疗保险基金拒付和处罚。

3．1．4医疗费用中手术使用医用高值耗材比例过高

本研究在对住院医疗费用的合理使用方面进行医保质控时发现，手术科室的患者一次住院产生9万元的医疗费用，植入性耗材及特殊耗材的费用占到6万元，耗材比例在住院费用中的占比高达66．67％，体现出医务人员真正的诊疗技术含量产生的项目比例较低，未能充分体现出医务工作者因技术含量产生的业务价值。这就需要优化医务人员绩效薪酬分配机制，调整和控制住院费用结构比例，按照每个月的实际工作量和诊疗技术难度系数等方面改革医务工作者的收入分配体系。

3．1．5不同医疗保险类别患者的统筹支付存在差异

因新疆的人文地理原因和传统体制，呈现多种医疗保险类别共存现象。包含自治区医保、乌鲁木齐市医保（城镇职工和城镇居民）、兵团医保（兵团直属、兵团各师职工医保）、乌鲁木齐铁路医保、新型农村合作医疗保险、异地医保、乌鲁木齐石化职工医保等。各类医疗保险之间又有许多政策上的区别，导致同种疾病在统筹基金支付比例上有高有低，使医院在医疗保险政策执行过程中无形中增加了很大的难度。

3．1．6部分医疗保险类别患者的次均住院费用超标

2015年部分社会保险经办机构制定了关于对医疗机构控制次均住院费用的指标，如果医疗机构次均住院费用连续超标，社保经办机构将会暂停医疗机构的医疗保险结算，这一控费新举措的出现给医疗机构医保管理提出了更高的要求。医疗保险政策及支付措施与医疗机构对高新技术的发展应用、宽泛和高价的医保用药范围形成突出的供给侧矛盾，医疗机构为此要承担因客观因素造成的费用超支风险［2］。但各家医疗机构还得纷纷采取措施严控次均住院费用，按照社保经办机构对定点医院考核的“指挥棒”来收治患者。

3．1．7医疗保险从业人员和稽核人员专业素质不够

各医疗机构医疗保险管理部门的业务人员常规稽核医保病历，在质控各种医疗文书和日常医疗保险政策咨询过程中，由于缺乏专业的培训和指导，常存在稽核出的问题不符合社保经办机构的标准，质控不到病历存在的真正违规问题，对实际工作中撰写的各类医疗保险报告、总结和通知内容缺乏专业内涵。另外，医疗保险结算人员由于对医疗知识不了解，导致个别医院出现了错将应该由生育保险基金支付的住院费用却按照医疗保险基金统筹支付结算，或者应该由医疗保险基金统筹支付却按照生育保险基金支付结算的错位情况。

3．2完善措施

3．2．1医院领导应重视对医保政策的解读和学习

医保医师完全决定着医疗保险基金是否合理使用，部分临床医师对医院医疗保险工作有少许抵触情绪或事不关已的态度，甚至不能认真学习并落实医疗保险的法规和制度。这就需要加强对院领导和医院中层干部的培训，提高领导层面对医疗保险工作的认知率和执行力度［3］，利用院周会和临床科室晨间交班会的形式，多做医疗保险政策的讲解，在医院上下形成学习医保、热爱医保、运用医保和执行医保的氛围，最终让广大医生主动掌握和执行医保政策，遇到新的问题及时与医院医保管理部门取得联系，携手解决问题，为医疗保险患者提供优质医疗服务。

3．2．2加大医疗保险政策宣传力度

制作医保应知应会宣传手册放在医疗机构门诊大厅及各住院部，在门诊大厅设立医保政策咨询室，为医院医务人员和来院看病就医的各类患者进行相关医疗保险知识、政策和制度讲解，制作医疗保险政策宣传栏［4］，也可将医疗保险政策以多媒体形式在显示屏滚动播放。同时社会层面也应加大宣传力度，让广大群众根据自己的实际情况，在参加国家社会保险的同时为自己选择增加一份商业保险，多一份保障。

3．2．3引入信息系统智能审核监控

在互联网、大数据和云计算的今天，信息时代飞速发展，科学高效的医院信息系统给医务人员带来医疗工作中的便捷、高效，从而提高了工作质量、减少了工作差错。医院医疗保险管理工作一方面需要通过在医院HIS系统通知、政策告知、医保审批和医疗保险数据的统计公布；另一方面还要引入医保智能监控软件，时时监管医保医师的临时和长期医嘱，在事前和事中过程监管医院各科室医疗保险政策的执行情况和医疗保险基金的合理使用情况。

3．2．4做好高值耗材的准入与监管

医疗耗材品种繁多，价格不一，医疗机构的相关科室应精准做好高值耗材的出入库医疗保险对接，临床科室要做好使用各类植入性材料的条形码黏贴和审核工作。医院医保管理部门要加强对高值耗材的事前和事中监管，每月统计并公布各临床科室的住院费用结构比例，并对各临床科室的耗材比例进行排序。医疗卫生行业需要不断培养和树立医务人员良好的医德情操，要正确引导医疗保险患者选择合理、合适、价廉的高值耗材，而不是一味奉行“贵的就是好的”的意识

3．2．5控制各类医保次均住院费用

医疗保险患者的医疗费用增长过快已成为不争的事实，这给医疗保险基金管理造成了巨大的压力［5］。社保经办机构为了管好医疗保险基金以防止基金崩盘，给各家医疗机构核定了次均住院费用这一指标，使医保基金的使用更加合理化，这也是对医疗机构和医务人员专业水平的考验，对于合理检查、治疗、用药的情况提出更高要求［6］，避免套餐式检查及直接开具大型检查的情况，引导医保医师多选用基础药物并因病检查、合理施治，杜绝“出院带药”等医保违规情况的发生。严格控制药品和材料比例，采取强有力的举措加强对医师因利益驱动而过多用药和使用高昂费用材料的监管，最终实现控制住院费用不合理增长的目的［7］。

3．2．6提升医疗保险人员的胜任力

医疗机构的医疗保险工作人员应努力提高自己的专业知识，结合临床实际为医务人员和医保患者提供医疗保险服务，尤其是在医保科学管理、医保病历稽核方面需要接受正规的培训，也需要医保工作者在日常管理工作中不断积累经验和优化工作流程，征求和接受院内医疗和管理专家对医疗保险工作的意见和建议，逐步提高业务水平。同时，医院也有必要组织人员参加全国医院医疗保险从业人员胜任力培训班，不断提升本单位医疗保险从业人员的业务能力和工作技能。

3．2．7用足用好医院各类医保定额医疗保险

改革以来，医疗机构要逐步改变方式，用足、用好各类医保定额。以降低医疗成本和提高服务质量为抓手，凡是一般检查能解决问题的不用高档大型检查，普通药物起效的不用高档和进口药物。医院应将每年的住院医保定额通过科学测算，二次分配到各临床科室，分内外系两个片区向科主任和医保医师解读定额拆分、定额左右区间控制等管理政策，指导各临床科室医保医师合理使用医院二次分配的医保份额，对不同类别医保患者的收治根据情况采取不同的方式，对每月或是每季度超出定额或是核定次均住院费用的科室提出院内医保预警，由责任科室主任主持召开科内专题会议提出相应的控费措施和整改计划，对执行控费政策不力的科室通过建立医保预留金的方式经考核合格后在年底方予返还。

3．2．8优化绩效而提高医疗纯收入

在医院医疗保险工作中，及时通过每月的医保数据统计，可对医保定额完成较好的科室、次均住院费用未超标的临床科室予以奖励，对部分临床科室因出现了医保定额超区间和次均住院费用超标，应及时通过医保预留金的形式按季度予以考核并在绩效中体现。调整收入分配结构，优化绩效分配，对药品和耗材比例较低的临床科室及时奖励，通过统一的“绩效指挥棒”调控，不断提高医院的医疗纯收入，让医疗保险工作为医院的经济运行带来正效应。当前，我国医疗保险事业快速发展，各类医疗保险制度将不断完善和改进［8］，医院作为医疗保险基金的使用机构，要不断适应医疗保险基金监督管理过程中的变革与考验，及时更新内部管理制度，优化结构［9］。加强自身医疗保险精益化管理，持续提高管理效能，合理使用医保基金，为国家全面推进医疗、医保和医药“三医联动”作出应有的努力。

参考文献

［1］李中凯，廖原，于爱平，等．二级医院医疗保险精益管理与环节控制［J］．中国社会医学杂志，2016，33（1）：3－6．

［2］刘亚琴，陈宝霞．医疗机构在构建和谐医保中的问题及对策［J］．中华临床医学研究杂志，2008，14（8）：1232－1233．

［3］徐兰兰．医院医保管理的实践与探讨［J］．江苏卫生事业管理，2013，24（6）：187－189．

［4］李中凯，姚晓叶，潘雯，等．医院医疗保险管理中的问题及对策［J］．中国社会医学杂志，2015，32（2）：93－95．

［5］徐凌中，邴媛媛，柳丽华．卫生筹资政策对公平性的影响［J］．中华医院管理杂志，2001，17（5）：268－271．

［6］李中凯，吴婧，郝靖．三级甲等医院医疗保险管理与环节控制［J］．中国医药导报，2013，10（2）：161－163．

［7］王庆宏，毛瑛，田玉兔，等．不同医保患者住院费用比较研究［J］．中国卫生质量管理，2010，17（4）：24－27．

［8］王丽华，王晓瑜．试论新医改环境下的医院医保管理［J］．中国卫生标准管理，2015，6（2）：14－15．