医保机构管理制度范文
时间：2024-01-10 17:51:23
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篇1
内容提要: 按照现行立法，在企业集团中，母公司股东尚无法律依据查阅子公司账簿记录，由此母公司股东因信息不对称而难以保护其合法权益。为解决这一问题，美国法许可母公司股东查阅子公司账簿记录，使得母公司股东的查阅权穿越母公司而对子公司产生效力。公司结构的变化给股东权益的保护提出了新的挑战，而我国现有股东查阅权的规定，难以应对这种挑战。我国在上市公司和国有企业中均已存在穿越制度的应用，将这一立法经验推广应用于股东查阅权，使母公司股东能够穿越母公司去查阅子公司的账簿记录，是我国可行的选择。
一、问题的提出
在现代公司制度中，公司所有权与经营权相分离，大多数股东往往不直接参与公司的经营管理，导致其陷于信息不对称的弱势地位。为此，各国公司法普遍确认股东查阅权制度，以加强对股东的保护。作为股东手中的利器，查阅权本身虽然不是一项财产性的权利，但是它对于保护股东在公司中的投资利益至关重要：既是股东收集信息据以作出决策的有力工具，又是开展调查、发掘证据的有力工具，同时还是威慑公司管理层、防止其危害公司和股东利益的有力工具。但是，在企业集团之中，母公司股东的查阅权却难以发挥有效作用。
在企业集团之中，母公司股东与子公司之间存在紧密的经济联系。尤其在母公司属于纯粹控股公司（pure holding corporation）时，企业集团的经营资产集中于子公司之中，母公司在很大程度上只是一具空壳。此时，子公司的经营管理状况对母公司股东将产生重大影响，这种影响丝毫不亚于母公司本身对其股东的影响。这样，母公司成为介于股东和子公司之间的法律主体。由于传统公司法只承认股东对其持股公司的查阅权，因此隔着母公司这一层障碍，母公司在股东查阅子公司的账簿记录得不到法律支持。由此，母公司股东陷于巨大的投资风险和现实危害之中。尤其当侵害母公司股东的证据材料均被保存在子公司之时，母公司股东很可能毫无办法。
总之，在企业集团之中，传统的股东查阅权难以起到为母公司股东合法权益保驾护航的功效。在实践中，母公司股东（尤其是中小股东）屡屡遭到侵害，却无法找到有效的救济。如何确保母公司股东查阅权应有的功效，从而保障母公司股东的合法权益，成为企业集团化之后应当解决的重要问题。
二、美国法的理论与实践
（一）穿越理论下的母公司股东查阅权
穿越理论（pass-through theory）来源于公司法人格否认的法理。当母子公司之间的人格混同之时，母公司股东也被视为子公司股东，从而母公司股东的权利穿越了母公司而对子公司产生效力。
在1944年的Anderson v.Abbott案中，美国联邦最高法院判决认为，公司法人格的插入（通过设立子公司从而使得母公司成为插入母公司股东与子公司之间的法律主体），不能被用来规避立法政策；如果母公司仅仅只是经营者架空股东控制权的工具，则应当通过人格否认的方式恢复股东控制权。[1]尽管这一判决并未言明穿越理论，但是其却清楚地阐述了穿越的法理。即，为了应对企业集团化所带来的母公司股东权被规避的问题，应当允许母公司股东的权利穿越母公司这层法人实体，从而对子公司产生效力，由此恢复股东应有的控制权。
到20世纪60年代，美国企业界掀起一股企业集团化的热潮。在企业集团之中，母公司股东的诸多权利（包括查阅权）与实际从事经营的子公司隔绝开来。母公司股东因此处于危险的境地：一方面，由于子公司是企业集团的经营主体，子公司的决策将实质性地影响母公司股东的利益；另一方面，母公司股东的诸多权利触及不到子公司，难以对子公司的经营决策进行有效监督，其合法权益将难以得到保障。为此，美国学者Eisenberg提出，子公司的股东投票权要么属于母公司而具体由母公司的股东会行使，要么直接穿越母公司转移到母公司股东手中。[2]Eisenberg从投票权穿越的角度揭示了穿越理论。
支持穿越理论的一个主要理由在于：母公司股东与子公司之间存在母公司这一层法人实体的事实，不应被允许用来挫败法律确定的重要股东权利。即，在特定情形之下，有必要将实质置于形式之上，强调母公司股东与子公司之间存在的实质性经济联系而并不过多地纠缠于母公司在形式上阻隔了两者之间的直接法律联系的事实，使得法律赋予母公司股东的合法权利穿越母公司而直接适用于子公司，从而防止他人利用公司独立法人的障碍侵害母公司股东权利。
对于公司制度来说，穿越理论并非陌生。该理论在双重派生诉讼[3]、子公司出售重大资产时母公司股东会的表决权等领域有着广泛的应用。例如，在双重派生诉讼之中，母公司的股东可以子公司的名义提起派生诉讼，尽管从法律技术上来看其并不是子公司的股东。因此，允许提起这类诉讼，法律实质上是允许以子公司名义提起派生诉讼的权利穿越母公司而转移到母公司股东手中。如果没有这种穿越，一项重要的股东权利（保证管理层忠实、谨慎的权利）将会仅由于在所有者和管理者之间嵌入额外的一层实体物而被毁灭。[4]
同样，这一原理也适用于母公司股东查阅子公司账簿记录的情形：母—子公司结构的设置，导致原本母公司股东可以依据查阅权获得的信息大大缩减，法律授予母公司股东的查阅权的功效被规避。为恢复查阅权应有的保护股东的效力，在一定情形之下，应当使母公司股东的查阅权穿越母公司这一层法人实体的障碍。如果没有这种穿越，母公司股东的查阅权将会仅仅因为母公司的障碍（也许母公司正是为规避股东查阅权而被故意设置的空壳）而难以发挥应有的作用，这有违公平。
当然，在司法实践中，美国法院在许可母公司股东对子公司账簿记录进行查阅之时，并未言明其依赖的是穿越理论。不过，法院在论证这种授权的合理性之时，阐述的往往都是穿越理论的法理。即出于维护母公司股东合法权益的目的，应当允许母公司股东查阅权穿越，使其能够查阅子公司的账簿记录。
（二）母公司股东查阅权穿越的实践
对是否允许母公司股东查阅权穿越的问题，美国各州的态度并不一致。一些州对此表示认可，并在制定法中予以确认。在制定法中没有规定之时，一些州的法院直接采取对制定法进行严格的字面解释的方法，否定母公司股东的查阅要求；另外一些州的法院则会继续寻找相应的普通法规则，许可母公司股东查阅权的穿越。无论是依据制定法还是普通法，当法院许可母公司股东查阅权穿越之时，其将通过颁发训令（mandamus）的方式，命令母公司促使子公司交出其账簿记录，以供母公司股东查阅。[5]
1．制定法无规定之时的处理
（1）严格的立法解释
在美国大部分州，成文公司法并没有规定母公司股东查阅权的穿越（连《标准商事公司法》对此也没有规定）。所以，一些法院直接采取对制定法进行字面解释的方法，否定母公司股东查阅子公司账簿记录的要求。
Panitz v.F.Perlman&Co.，Inc.案是这一做法的典型代表。[6]在该案中，上诉法院认为，法律解释的主要规则是，立法机构的意旨应居优先。如果一项制定法的语言是直白、清楚且没有歧义的，法院的义务便是简单而明确的，即按照法律本来的规定予以阐述并遵从之，法院并非能够不受拘束地偏离制定法的用语。因此，如果一项法律的语言直白地表明一件事，就不能通过司法解释的方式赋予其另外的含义。最后，法院认为，该州查阅权的法律仅涉及一个公司的股东查阅该公司记录的权利，它并未授予一个公司的股东查阅另一个公司记录的权利，即使另一公司完全为前一公司所有。所以，依照制定法直白的语言，股东并不享有查阅其并不是股东的公司的记录，因而法院拒绝了原告提出的查阅两个子公司的账簿记录的要求。
（2）普通法上的救济
当成文公司法中没有规定母公司股东查阅权穿越之时，一些州的法院很不情愿在制定法的层面就了结母公司股东的查阅请求问题，于是便超出制定法的规定，转向普通法寻求解决之道。这又主要包括两种做法：另一自我分析（the alter ego analysis）和控制或支配分析。
另一自我分析原本适用于刺破公司面纱的案件，但在实践中，美国很多法院采用这种分析方法来决定是否准许母公司股东查阅权穿越。在股东查阅权的案件中，法院会结合案件的具体情况，综合考虑各种因素之后，决定是否将子公司视为母公司的另一自我。当子公司被认为是母公司的另一自我时，母公司股东就被允许查阅子公司的账簿记录。美国有许多州的法院都采用这种做法。例如，特拉华州在2003年修订公司法之前，就是通过分析母、子公司之间的关系，审查子公司是不是母公司的另一自我，以决定是否授予母公司股东查阅权。[7]
法院这样做的道理在于：如认定子公司是母公司的另一自我，母公司的股东在法律上也被认为是子公司的股东，其查阅子公司的账簿记录便不存在法律上的障碍。值得注意的是，在实践中，法院在股东查阅权的案件中，认定另一自我的标准比刺破公司面纱案件中的标准要有所降低，毕竟让母公司股东查阅子公司的账簿记录并不会产生责令母公司对子公司的债务承担责任这样严重的后果。
控制或支配分析从母公司对子公司的控制的角度来衡量许可母公司股东查阅子公司账簿记录的适当性，一些法院将其与适用于刺破公司面纱案件中的控制相提并论。在刺破公司面纱的案件中，对子公司进行有力控制或支配的母公司可能会因此而为子公司的侵权行为承担责任。卡多佐大法官解释道：“支配可能是如此地全面，干涉可能是如此地明显，以至于依据的一般规则，母公司成为本人，而子公司是人。”[8]将这种推理推广到股东查阅权的案件中，法院主张，在母子公司之间存在的联系与将子公司的责任归于母公司时两者之间的联系相同之时，母公司的股东就有权查阅子公司的账簿记录。在State v.III Investments，Inc.案中，[9]上诉法院认为，初审法院需要审查母公司的公司结构及其与子公司的关系，以及审查其他相关的事实，以确定母公司是否对子公司进行了足够的控制，从而决定是否准许母公司股东查阅子公司的账簿记录。
2.制定法有规定之时的处理
截至2006年，美国已有特拉华州和俄克拉何马州在公司法中明确规定母公司股东对子公司账簿记录的查阅权，因此这两个州的法院可直接援引制定法的规定来处理母公司股东的查阅请求。两者的规定是相同的：任何股东，可由其个人或律师或其他人以书面请求并说明其目的，在公司正常的营业时间内，为任何正当目的而查阅、复制或摘录子公司的账簿和记录，只要：（1）公司实际持有且控制子公司的该记录，或（2）公司通过对于子公司的控制能够取得该记录，并且自提出请求之日起，股东对子公司的该账簿记录的查阅并不违反与公司无关联的他方与公司或者子公司之间的协议，同时子公司依据适用于它的法律在公司提出请求之时无权拒绝公司取得该账簿记录。[10]
如何理解和适用上述法律规定？特拉华州最高法院在Weinstein Enter.，Inc.v.Orloff案中，[11]围绕《特拉华州普通公司法》第220条（b）款第（2）项关于母公司股东查阅子公司账簿记录的规定，作出了全面的阐释。
该州最高法院认为，援引第220条（b）款第（2）项的前提条件是，确定被查阅的公司是第220条（a）款第（3）项规定的“子公司”。依据该规定，“子公司”是指直接或者间接为一个公司全部或者部分所有的实体，且该公司是该实体的股东，并直接或者间接地对该实体的事务进行控制。依此规定，认定“子公司”应该考虑两个方面的因素：所有权关系和控制关系。对于所有权关系的认定通常并不会产生争议，只要确认一个公司直接或者间接持有一个实体的股份即可。容易产生争议的地方在于对控制关系的理解。该州最高法院解释说，“控制”一词并没有固定的法律含义，是否存在控制通常是在对案件事实进行具体分析之后才能认定的。对于第220条（a）款第（3）项规定的“子公司”的认定，其中“控制”的含义是通过适用在承担信义义务（fiduciary duty）的目的之下通常使用的控制概念来确定的。在承担信义义务的情形下，当股东直接或者间接拥有一个公司的投票权超过50%之时，便存在控制；如果少于50%，那么该股东不被视为应该承担信义义务的控制股东，除非能够证明该股东能够对公司施加实际的控制。
随后，该州最高法院对母公司交出子公司账簿记录的条件进行了具体分析。依据第220条（b）款第（2）项的规定，只有在以下两种情形下，母公司才负有交出子公司账簿记录供母公司股东查阅的法定义务：（1）母公司实际持有且控制子公司的该记录，或（2）母公司通过对于子公司的控制能够取得该记录。
对于第1种情况，既然母公司实际持有且控制着子公司的记录，那么该记录可被视为母公司的记录，由此母公司股东便能够查阅之。[12]当然，该案中原被告双方对此并没有争议，因为原告要查阅的是子公司实际持有和控制着的记录。
第2种情况是该案的争议焦点。特拉华州最高法院解释说，此处的“控制”的含义与信义义务中的“控制”并不相同，此处的“控制”是指施加控制的实际能力（an actual ability to exercise control），区别于有权进行控制（have the power to control）。因此，通过了子公司认定中的控制标准，并不表明同时满足了此处的控制要求，即便母公司持有子公司超过50%的股份，其也有可能不享有出于迫使子公司交出其账簿记录的目的而必须的控制。[13]在实际的案件中，法院必须结合案件的具体事实以确定：母公司事实上能否通过对子公司施加控制从而取得子公司的账簿记录。
最后，该州最高法院同时注意到，依据第220条（b）款第（2）项的规定，即便母公司能够通过对子公司施加的控制取得其账簿记录，在以下的情况下，其没有义务施加这种控制：（1）这样做将违反与第三方的协议，或（2）在依据子公司住所地法律直接对子公司提起的诉讼中，子公司有权拒绝母公司取得其账簿记录。
（三）查阅权穿越对母公司股东权益的保护
为应对企业集团化之后母公司股东查阅权失效的问题，美国许可母公司股东查阅权穿越，从而涵盖对子公司账簿记录的查阅。尽管对于这种做法尚未形成一致意见，但自从1908年Woodworth v.Old Second Nat.Bank案法院判决支持母公司股东对子公司账簿记录的查阅要求，[14]至今已一百多年，美国越来越多的州采纳了这一制度。在那些尚未采纳这一制度的州，法院也表达了对于采纳这一制度的某种程度的支持。[15]
许可母公司股东查阅权穿越，能够为母公司股东的合法权益提供充分保障。首先，这种查阅权能起到事前防范的作用。通过查阅子公司的账簿记录（以及母公司本身的账簿记录），母公司管理层的非法行为更有可能被发现，由此便对母公司管理层（甚至包括子公司的管理层）形成无形的威慑，促其抛弃侥幸心理，规范其经营行为。其次，这种查阅权能够起到收集证据以支持诉讼的作用，母公司管理层会因此放弃通过转移其非法行为的证据材料到子公司以逃避追究的想法。最后，这种查阅权能起到“踏脚石”的作用。通过查阅子公司账簿记录而获得相关的信息，这就为母公司股东采取进一步的行动提供了事实依据，母公司股东得以在信息充分的前提下作出其决策。
总之，母公司股东查阅权的穿越，极大地增强了企业集团之中母公司股东的力量，使其能够对公司管理层进行有效的监督制衡；同时母公司的中小股东也因此能够更合理地对抗母公司大股东的欺压，防止大股东勾结公司管理层作出危害自身利益的行为。此外，这也有助于提高子公司经营管理的透明度，规范其公司治理及经营行为。
三、母公司股东查阅权穿越在我国的构建
（一）对我国股东查阅权规定的检视
我国《公司法》在第34条和第98条分别规定了有限责任公司和股份有限公司中的股东查阅权。依据《公司法》的规定，股东有权查阅包括公司章程、股东会会议记录、董事会会议决议、监事会会议决议和财务会计报告等在内的诸多文件，这可为其合法权益提供有力保障。但是，在面对企业集团之中母公司股东权益的保护问题之时，这种建立在传统单一型公司结构基础之上的股东查阅权，几乎难以发挥作用。
在企业集团中，母公司董事会作为母公司的代表行使对于子公司的股东权，其获得了对于子公司的完全控制。在这种情况下，由于传统的股东查阅权止步于母公司而触及不到子公司，因此，母、子公司管理层背信弃义或怠于履行职责，损害母公司及其股东的合法权益，将变得有恃无恐：只要非法行为是在子公司范围之内进行的，或者非法行为的证据材料均被保存在子公司，公司管理层便可逃避股东的监督和追究。
我国《公司法》第15条已明确规定公司可以向其他企业投资，并取消了对转投资数额的限制。由此，公司可以其全部资产投资设立子公司，进行控股公司化改造。在这一过程中，母公司股东的利益与子公司经营管理状况息息相关，但是母公司股东的查阅权却触及不到子公司。实践中经常发生母公司股东因为信息的不对称（尤其是缺乏有关于子公司经营管理状况的信息）而无法获得有效救济的事情。[16]总之，公司结构的变化给股东权益的保护提出了新的挑战，而我国现有股东查阅权的规定，难以应对这种挑战。
（二）立法引入母公司股东查阅权穿越制度
美国法通过许可母公司股东查阅权穿越的方式，为母公司股东获取子公司信息提供了一条便利途径，从而使查阅权并不因为公司结构的变化而丧失其为股东利益保驾护航的功效。美国母公司股东查阅权穿越的法律实践有一百多年，至今不仅形成了数量可观的判例，而且在这些判例的基础之上还归纳出若干规则（普通法的规则和制定法的规则），为母公司股东查阅权穿越提供指导。美国法确立的母公司股东查阅权穿越制度，对其他大陆法系国家产生了重要的影响。日本在1999年修订其《商法典》时，便借鉴美国法的做法，引入了母公司股东对子公司账簿记录的查阅权。在2005年颁布统一的《公司法典》之时，日本再次确认了母公司股东查阅权的这种穿越，规定母公司股东有权查阅子公司的账簿记录。[17]虽然迄今尚未见到适用该规定的日本判例，但是日本立法机关未雨绸缪地引入母公司股东查阅权穿越制度的举措，给我国以启示。
近年来，我国在公司立法方面亦很多参考美国法的规定。尤其在2005年修订《公司法》之时，为解决我国公司领域的相关问题，我国引入了诸多美国公司法律制度。当前，我国亦面临着母公司股东（因无法获取子公司信息而导致的）权益保护问题。在美国已有丰富立法和司法实践的母公司股东查阅权穿越制度，可为我国有效解决这一问题提供重要借鉴。
我国可以立法引入母公司股东查阅权穿越制度。并且，这样做还有一个有利条件——我国立法上已将穿越制度应用到一些领域之中，这为股东查阅权领域的穿越提供了先例和立法经验。
依据2008年《上市公司重大资产重组管理办法》的规定，上市公司控股或控制的公司购买、出售资产，达到相应标准的，应当由该上市公司的董事会依法作出决议，并提交股东大会批准。[18]这其中就包含了表决权穿越规则：上市公司的股东穿越了该公司，对控股或控制的子公司购买、出售资产行为行使表决权。此外，2003年公布的《企业国有资产监督管理暂行条例》规定，由各级政府出资设立的企业（称为“所出资企业”）投资设立的重要子企业的重大事项，需由所出资企业报国有资产监督管理机构批准的，管理办法由国务院国有资产监督管理机构另行制定，报国务院批准。[19]这就使得在国有企业实行控股公司化改造之后，国有资产监管部门（母公司股东）仍可控制重要子公司的重大事项，其代表国家行使的股东权并不因此遭到削弱。[20]
在上市公司和国有企业中均已存在穿越制度的应用，将这一立法经验推广应用于股东查阅权，使母公司股东能够穿越母公司去查阅子公司的账簿记录，是我国可行的选择。
（三）母公司股东查阅权穿越的制度设计
1．母公司股东查阅权穿越的界限
引入股东查阅权穿越制度，初衷在于为母公司股东提供更充分的保护。但是，允许母公司股东查阅子公司的账簿记录，无疑又会对子公司的经营活动带来干扰。子公司不仅要应对其自己股东的查阅请求，还要付出额外的精力去应付母公司股东的查阅请求。过多的查阅，不仅不利于子公司账簿记录的保存，而且也加大了子公司商业秘密泄露的风险。
在涉及母公司股东查阅权穿越的场合，母公司股东合法权益的保护与子公司自主经营权的保障形成紧张的角力局面。股东与公司之间利益的角力时刻存在，在设置股东查阅权之时，立法确认了股东利益在一定程度和范围内优先于公司利益，要求公司容忍股东经由查阅而带来的干涉。而在母公司股东查阅子公司账簿记录的场合，立法似乎要求公司作出更大让步——要求子公司容忍非其股东的他人的查阅。在此情况下，划定母公司股东查阅权穿越的合理界限尤为重要。
就美国法的实践来看，尽管做法并不统一，但无论是普通法的规则还是制定法的规则，都从母子公司之间的关系入手，来划定穿越与否的界限。母子公司之间存在紧密关系，固然拉近了母公司股东与子公司账簿记录之间的联系，但仅仅从此角度来划定母公司股东查阅权穿越的边界，似乎并不够充分，有偏向母公司股东之嫌。在实践中，母公司与子公司之间往往都存在紧密关系，这使得母公司股东查阅权穿越几乎成为一种常态，由此给子公司带来不小的干扰。
穿越界限的划分，既要保证为母公司股东提供合理的保护，又要兼顾对子公司利益的恰当保障。不能为保护母公司股东的利益而无限制地扩张其权利，使子公司利益受损。
为兼顾对子公司利益的保障，使子公司的经营活动不至于因母公司股东的查阅而受到严重干扰，应当为母公司股东查阅权穿越设定一定的场合，使得母公司股东的查阅成为一种特例性救济而非常态。毕竟，母公司股东并非时刻均有查阅子公司账簿记录的必要，其只在涉及其自身重大利益的场合才需要查阅子公司的账簿记录。
此外，为了防止母公司股东权利滥用，对要求查阅子公司账簿记录的母公司股东，应当施加必要的主体资格的限制、查阅目的和方式的限制。这样在保障母公司股东权益的同时，能够尽量减少给子公司造成的干扰。
总之，只有满足主体资格要求的母公司股东，在特定的场合之下，出于正当目的，以合理的方式，查阅与母公司存在紧密联系的子公司的账簿记录，这样才被允许。这样的查阅并不给子公司造成重大干扰（或者说，在这种查阅条件下，相比于母公司股东能够获得的保护，子公司的“不受干扰权”应居于次要地位），但却能充分保护母公司股东的重大利益，这正是股东查阅权穿越所意图实现的效果。在确定是否准许母公司股东查阅权穿越之时，应当全面考虑上述各种因素。
2.我国规则的设计
如何设计我国股东查阅权穿越的规则？围绕前述应当考虑的多种因素，笔者尝试提出几点建议，以求抛砖引玉。
首先，作为前提条件，必须母子公司之间存在紧密关系，母公司股东查阅权才被准许穿越。母子公司之间关系应达到何种紧密的程度？对此，美国有不同的做法。比较而言，特拉华州的做法更适合我国。这一方面是因为作为大陆法系国家，我国对成文法有着天然的偏好，法官固有的成文法思维恐难以驾驭普通法的规则。另一方面，特拉华州公司法的规定本身更为客观合理，其仅需考察母子公司之间的控股关系以及子公司账簿记录为母公司的可得性（availability），操作起来更为方便。而普通法上的另一自我或控制及支配的分析，涉及对案件事实的全面考量，美国法官尚且感到棘手，我国法院恐更加无所适从。[21]
因此，在我国，对母子公司关系的考察应当注意以下两点。首先，母公司必须是子公司的控股股东。[22]控股股东的地位，表明母公司向子公司进行了大量投资，此时子公司的经营管理状况对于母公司股东的切身利益有着重大影响，子公司账簿记录对母公司股东而言尤其重要。此外，子公司账簿记录必须处于母公司的持有和控制之下，或者母公司通过施加对子公司的控制能够合法获取。强调子公司账簿记录为母公司的可得性，可为母公司股东查阅子公司账簿记录提供更大的正当性——因为在这种状态下，子公司账簿记录在实质上如同是母公司的一样，从实质重于形式的原则出发，母公司股东应该有权去查阅该账簿记录；如果任由母公司成为阻隔其股东通过查阅子公司账簿记录而维护自身利益的道具，这将是不公正的。
其次，只有在涉及自身重大利益的场合，母公司股东方可穿越查阅子公司账簿记录。这种场合，主要是指涉及子公司重大变更的情况，即可能改变子公司的组织结构和控制权格局的决策，包括分立、合并、重大资产出售、制定盈余分配方案、建立联营或者其他形式的商业联合、增资、减资、引入累积投票制、选任或者解任董事、取消股东的新股认购权、变更组织形式、修改公司章程、解散、清算等等。子公司的上述重大变更，大多涉及需要股东表决权2/3以上多数通过的事项，其对母公司股东利益将产生重大而直接的影响。而母、子公司管理层损害母公司股东的非法行为通常也发生在这些场合。此时允许母公司股东查阅子公司账簿记录，显得尤为必要。
最后，从防止母公司股东权利滥用的角度出发，母公司股东欲穿越查阅子公司账簿记录，还应当符合以下要求：
第一是主体上的要求。当前《公司法》对股东查阅权的主体并无特别的要求，但考虑到此处母公司股东要查阅的是子公司而非母公司的账簿记录，故有必要对主张查阅的母公司股东进行限制。但是，这种限制又不能太苛刻，毕竟有动力去行使查阅权的大多是母公司的中小股东。具体而言，可以参照我国《公司法》关于提起派生诉讼对于股东持股时间和比例上的规定，即规定有限责任公司的股东、股份有限公司连续180日以上单独或者合计持有公司1%以上股份的股东才可以要求查阅子公司的账簿记录。这是因为，行使了查阅权发现公司管理层有欺诈、不当管理的行为，母公司股东很可能会提起派生诉讼，查阅和提起派生诉讼的主体将可能是同一的，那么对两者主体上的要求也应该是相同的。
第二是目的上的要求，即查阅的股东必须具有正当目的。我国当前的《公司法》规定了在有限责任公司之中股东查阅公司账簿记录的正当目的要求，但是在股份有限公司之中并无此项要求。考虑到查阅子公司账簿记录对子公司可能造成的干扰，无论是有限责任公司还是股份有限公司，在母公司股东要求查阅子公司账簿记录的场合，查阅人均需表明其正当目的。正当目的是指与查阅人作为股东所享有的利益合理相关的目的。[23]即，母公司股东查阅子公司的账簿记录，必须出于维护与其作为母公司股东的地位而享有的利益直接相关的目的。实践中，可由法官依据具体案情来决定母公司股东的查阅是否具有正当的目的。
第三是权利行使方式上的要求。欲行使查阅权的股东必须提出书面请求。“股东提出书面请求的制度设计目的有二：一则为公司预留置备会计账簿的必要准备时间，二则便于公司提前发现股东滥用查账权的蛛丝马迹，从而抗辩滥权股东的查账请求。”[24]此外，母公司股东只能在子公司正常的营业时间内进行查阅，这也是为了最大限度地减少母公司股东的查阅将给子公司的正常经营带来的妨害。
注释:
[1]See Anderson v.Abbott，321 U.S.349（1944）.该案中，肯塔基国家银行（以下简称银行）和Louisville信托公司共同组建了Banco Kentucky Company（以下简称Banco公司），并将自身的大部分股份出售给Banco公司，使得Banco公司成为银行和Louisville信托公司的控股母公司。其后，因经营不善，银行与Banco公司破产。银行的破产清算人经过评估，认为银行股东有400万美元的出资尚未支付。因此，该破产清算人起诉并从Banco公司破产清算人处获得9万美元。对于余额，银行破产清算人起诉要求Banco公司的所有股东予以支付，美国联邦最高法院对此予以支持。
[2]See Melvin Aron Eisenberg，Megasubsidiaries：The Effect of Corporate Structure on Corporate Control，84 Harv.L.Rev.1577（1971），pp.1588—1589.
[3]母公司股东要求代位行使属于母公司的以子公司名义提起派生诉讼的权利时，该股东提起的诉讼就被称为双重派生诉讼。See Note，Remedies of Stockholder of Parent Corporation for Injuries to Subsidiaries，50 Harv.L.Rev.963（1937）.
[4]See Melvin Aron Eisenberg，supra n.2，p.1597.
[5]美国有关母公司股东查阅子公司账簿记录的诉讼比较特殊：诉讼的原告方为母公司股东，被告方为母公司，子公司不是诉讼的当事人。因此，若原告胜诉，法院将责令母公司交出子公司的账簿记录以供母公司股东查阅，而不是对非诉讼当事人的子公司发出命令。
[6]See Panitz v.F.Perlman&Co.，Inc.，173 S.W.3d 421（Tenn.Ct.App.2004）.该案中，原告Monte Panitz和Barry Panitz是被告F.Perlman&Co.公司的股东，其要求查阅被告及其子公司的记录，以确定被告及其子公司的董事或高管人员是否存在违反信义义务的行为。被告F.Perlman&Co.公司允许原告查阅该公司的账簿记录，但认为原告并不是其子公司的股东，因此对原告提出的查阅其子公司的记录的要求予以拒绝。初审法院对原告提出的查阅被告子公司记录的要求不予认可，上诉法院确认了初审法院的这一判决。
[7]See，eg.，Skouras v.Admiralty Enterprises，Inc.，386 A.2d 674（Del.Ch.1978）；Carapico v.Philadelphia Stock Exchange，Inc.，791A.2d 787（Del.Ch.2000）；Saito v.McKesson HBOC，Inc.，806 A.2d 113（Del.2002）；etc.
[8]See Berkey v.Third Ave.Ry.Co.，155 N.E.58，61（N.Y.1926）.
[9]See State v.III Investments，Inc.，80 S.W.3d 855，866（Mo.Ct.App.2002）.该案中，原告是被告Five I公司股东，持有Five I公司2.68%的股份。原告欲向Five I公司出售所持有的股份，但是对于该股份的价格却无法与Five I公司达成协议。为此，原告要求查阅Five I公司及其子公司的相关账簿记录，以确定所持有股份的合理价格。被告Five I公司只同意提供有限的资料供原告查阅，其中并不包括子公司的账簿记录。原告起诉到法院。初审法院认为原告并非Five I公司子公司的股东，因而拒绝了原告查阅子公司账簿记录的要求。该案便被上诉至密苏里州上诉法院。
[10]See Del.Code Ann.tit.8，§220（b）（2）（2003）；Okla.Stat.tit.18，§1065（B）（2）（2005）.
[11]See Weinstein Enter.，Inc.v.Orloff，870 A.2d 499（Del.2005）.该案中，原告Orloff是被告Weinstein Enter公司（以下简称W公司）的股东，其欲向他人出售其所持有的W公司股票，但是无法准确对其股票价格作出评估。为此，原告起诉要求查阅W公司与J.W.Mays公司（以下简称M公司，其是W公司的子公司）的账簿记录。原被告双方对于原告是否有权查阅M公司持有并控制的M公司的账簿记录产生争议。该案经过初审之后被上诉到特拉华州衡平法院，衡平法院签发了执行令，强制要求W公司交出M公司的账簿记录供原告查阅。W公司将法院的执行令通知给M公司，M公司认为，交出其账簿记录供原告查阅将对其造成不利影响，遂拒绝之。最后，此案被上诉到特拉华州最高法院。股东查阅权穿越：母公司股东权益保护的利器
[12]在Siravo v.Sirian Lamp Co.案中，原告是被告Sirian Lamp公司的股东，其起诉要求查阅被告及其子公司的账簿记录。在涉及原告是否能够查阅被告子公司账簿记录的问题之时，新泽西州纠错与上诉法院审理认为，该案中，被告子公司的账簿记录被保存在被告位于纽瓦克市的办公室里，因此该账簿记录实质上属于母公司的账簿记录，原告当然能够查阅。See Siravo v.Sirian Lamp Co.，124 N.J.L.433，39 Gummere 433，12 A.2d 682（N.J.Err.&App.1940）.
[13]对此，特拉华州最高法院进一步解释说，即便控制股东能够选举子公司董事会的多数成员，仅仅这种能力并不自动表明，为促使子公司交出其账簿记录的目的，母公司控制了子公司的事务。原因在于，子公司的董事负有法律上的义务为其公司股东的利益来管理公司业务，公司董事是由大股东选出的事实并未解除这些董事对公司和公司的小股东所负有的信义义务。
[14]See Woodworth v.Old Second Nat.Bank 154 Mich 459，117 NW 893（1908）.该案的原告对被告Old Second国家银行（以下简称银行）的两位董事提起诉讼，要求赔偿损失，理由是其因为相信了这两位董事的虚假和欺诈性陈述而支付了过高的对价来购买银行的股票。在这一诉讼开始审理之前，为获取充分的证据，原告又对被告银行及其子公司Maltby Cedar公司起诉，要求查阅两者的账簿记录，以获取支持对银行董事诉讼的相关证据材料。本案的二审法院认为，原告并非Maltby Cedar公司的股东所以无权查阅该公司记录，这一观点并不成立。Maltby Cedar公司仅仅只是银行的一个工具，银行的所有股东在MaltbyCedar公司之中至少享有一种衡平利益，因此原告作为银行的股东有权查阅Maltby Cedar公司的账簿记录。
[15]例如，在Feldman v.San Mateo Fin.Corp.案中，法院认为，母公司通过采用控股公司的形式，使法律赋予股东的收集公司信息的一般机会与子公司绝缘。依照法院的观点，拒绝母公司股东查阅子公司账簿记录的法律规定对于促进公司责任的目标造成损害，应该由立法机关重新审查。See Feldman v.San Mateo Fin.Corp.，276 Cal.Rptr.285，288（Cal.Ct.App.1990）.
[16]在国有企业改制过程中，这种事情常常发生：国有企业管理层通过设立控股子公司并向子公司转移资产，从而取得对国有资产的完全控制权，进而将之出售或将经营利润据为己有，造成国有资产的大量流失。参见《李金华：国有资产流失有五方面，分配不公浪费严重》，载中国新闻网http：//chinanews.com.cn/cj/hgjj/news/2007/05-10/931559.shtml，2010年5月10日。
[17]日本《公司法》第433条第3款规定，股份公司的母公司股东，为行使其权利所必要时，在表明理由之后，经法院许可，可以就该股份公司的会计账簿或与之相关的资料提出查阅请求。（参见崔延花：《日本公司法典》，中国政法大学出版社2006年版，第204页。）值得说明的是，日本《公司法》将股份公司和有限责任公司两者一体化，统称为股份公司。因此，此处虽然使用“股份公司”的称谓，但是其涵盖了传统上的股份公司和有限责任公司。
[18]参见《上市公司重大资产重组管理办法》（证监会令第53号）第11条、第19条。
[19]参见《企业国有资产监督管理暂行条例》（国务院令第387号）第24条。
[20]李凡：《论表决权穿越》，《政治与法律》2008年第12期。
[21]有美国学者评论道，另一自我的分析过于主观，其涉及许多因素的复杂平衡与考量，法院在面对同样的案情时可能得出不同的结论，且耗费大量不必要的时间；在母公司股东查阅子公司账簿记录的领域有所降低的另一自我标准很容易渗透到涉及刺破公司面纱的案件中，对后者产生不利的影响。而控制或支配的分析则与另一自我的分析方法常常难以区分，其同样存在过于主观的问题，容易产生分歧。See Matthew A.Kitchen，The right of a parent's shareholders to inspect the books and records ofsubsidiaries：none of their business？74 U.Cin.L.Rev.1089（2006），pp.1106—1107.
[22]依据《中华人民共和国公司法》第217条第2款的规定，控股股东是指出资额占有限责任公司资本总额50%以上或者其持有的股份占股份有限公司股本总额50%以上的股东；出资额或者持有股份的比例虽然不足50%，但依其出资额或者持有的股份所享有的表决权已足以对股东会、股东大会的决议产生重大影响的股东。这一规定与特拉华州认定一个公司是另一个公司的子公司是一致的。
篇2
关键词：医疗保险；管理 ；对策；体系建设；医院
随着医疗保险政策的不断普及，几乎覆盖我国所有的大中小医院，医保管理工作成为各个医院共同面临的难题。医保管理就是对在院患者的病况及住院，手术等花销进行记录和管理，并根据国家政策规定的限额对患者进行费用报销，回馈百姓。医院作为医疗保险实施的关键，必须保证医保管理工作的公平，规范，系统，真实地实施，建立完善的医保管理体系。然而，目前，我国的很多医院的医保管理工作却存在诸多问题，体系也不健全，不完善。只有各个医院及医疗机构共同努力，完善医保管理制度，健全医保管理体系，才能确保医疗保险政策落到实处。
1 我国医保管理工作的现状及原因
1.1医保信息记录不清晰现如今，我国医疗保险政策的普及率极高，而且随着政策实施的不断深入，医疗保险的内容也日益丰富起来，一般可分为农村合作医疗，商业医疗等多种医保险种，患者不同的医保险种可以重复使用，这样一来就会给医保管理和记录带来难度。很多医院的医保管理存在这一状况，各个险种所需的信息记录不全，尤其是一些较大型的手术报销问题，会因为信息的不完全而导致患者在报销限额上出现疑问，使医保管理工作很难进行。这一问题的出现主要是医务人员的配合不积极，信息流通不畅以及医院收费标准不规范等因素导致的。
1.2 患者就医期间医保贯彻不彻底，医保管理机构不健全医保管理机构的完善对于医保管理工作的重要性不言而喻。但是很多医院忽视了这一点，造成了医保管理机构零散不系统，没有完善的管理制度和规定。使医保管理工作不能清晰而规范的进行。此外，在患者进行救治期间，很多医院的医保管理人员工作不到位，不能和医生和患者进行有效的沟通交流，不能很好的了解患者所参保的险种及所需信息范围。还有许多偏远地区，医保政策贯彻不彻底，不完善。仍有很多区域性医院无法实行医保政策，不能保证患者的合法权益。这一问题主要因为医保管理及相关政策执行机构工作不到位，没能建立覆盖全国的完善的医保管理机制，造成部分地区医保政策的缺失。
1.3医院及医保管理机构对入院及收费标准监管不到位由于医院及医保管理机构的监管不到位，导致患者出现医疗费用的虚报，多报等问题。①只挂名，不住院。有些医生为了保证本医院的效益，不论患者病情轻重都会开药，住院。使部分轻症患者假借住院之名，获得更多的报销限额。②冒名顶替。有些患者因为某些原因没有参保医疗保险，为了享受到国家的福利，制造假医保证明和合同或者转借他人的医保证等获得报销限额。③分批次报销。这一情况主要发生在实施大手术的患者中，为了获取更多的报销限额，分批去上报医疗费用，钻医保规定的空子，导致国家医保基金的损失。上述各现象都是因为医院及医保管理机构对于入院和费用的收取没有统一而清晰的标准，没有健全的医保管理体系，导致乱收费，乱住院等问题。
2 健全医保管理体系的对策
从上述的情况可以得出，医院的医保管理工作还不是很到位，医保管理根本没有一个完善的体系。针对这一问题，提出以下几点建议。
2.1完善医保监管制度要想建立一个适合医保政策发展的管理体系，监管制度的完善程度就很重要。因为这样可以让工作人员依照制度的规定，保证录入的信息和管理可以遵守相关制度，更加正式化。还会医保管理工作人员和医务人员进行行为上的管理。形成全国通用的医保管理制度，有利于克服地域性局限而带来的医保管理工作质量低下，政策实施不到位等问题，以及医院内部的收费入院等标准的不统一。
2.2建立完善机构，提高执行能力当有一个执行能力较强的医保管理机构时，这样才能给使医保管理体系更加的完善。当一个机构有良好的执行能力时，就能够使医保制度和政策更加容易实施。所以，建立完善机构，就能够使医保管理分工更加明确，人物分配更加合理，管理制度更加严格。管理人员要各司其职，做好自己的本职工作，严格按照制度的要求保证工作效率，提高机构的执行能力。各个医院需要对医疗机构进行完善和管理，制定相关制度，制约医务人员的不合理行为，确保医保限额可以按照规定进行发送，保证老百姓切实得到福利。
2.3加强医务人员的相关培训医务人员作为医疗保险实施的重要部分，对于建立完善的医保管理制度发挥巨大作用。因此，加强对医务人员的培训尤为重要。一方面，要重视医务人员对医保知识的理解和掌握。在为患者医治的过程中，要求医务人员要关注患者的参保险种及相关费用花销，方便帮助患者讲解医保的相关政策和规定，避免一系列的误解和不必要的医患纠纷。另一方面要培养医务人员的综合素质。杜绝只顾自己利益，而教唆患者乱吃药，乱手术，乱住院等增加医疗开销的行为。
2.4提高医保管理的科学性加强医保管理的科学性也是建立医保管理体系的必要条件。医院需要建立完整的机构和完善的制度。在此基础上，重视管理方式的科学性，利用先进的管理系统对每位患者的医保信息进行记录和管理，必要的情况下对医保患者的花销，病况等进行实时监控，避免信息的缺失和造假。还要建立科学的检查制度，实时对医保工作的落实状况进行检测和监管，形成一个科学的医保管理体系。例如，为1例做手术的患者进行医保限额报销程序时，首先根据先进的监管和记录设备查找数据，其次，检测患者医保相关材料的真实性，并根据具体的规定对患者费用进行报销，之后做好记录和对患者进行讲解。经过这一系列的科学程序，医保管理工作的质量和效率就会达到要求，有利于完善的医保管理体系的建 立。
2.5 加强医保的宣传医保管理工作进行中存在问题的一个重要原因就是患者对医保的性质，作用等问题不清楚，盲目的进行参保，所以在医保报销额度上就会出现疑问。因此为了医保管理工作的顺利进行，以及医保管理体系的建立，就要加强医疗保险的宣传工作，普及医保政策的相关知识，让老百姓了解医保的作用及规定，为医保管理工作减轻阻碍。
综上所述，健全的医保管理体系对于医疗保险政策的切实落实来说，发挥着巨大作用。在医保管理体系的建设中，就需要在医院不断加强，运用科学的方法进行医院的医保管理，切实保障对患者的信息及病情状况的记录，与此同时，各个医务工作人员还需要积极的配合管理，使整个医保管理机构得到完善。只有把医疗保障管理体系建设起来，并且做到真正的完善，这样才能使医院工作效率提高，百姓的生活才会更加有保障。
参考文献：
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[2]邹俐爱,李卫宁.提升医院医保管理绩效水平的思考[J].中国卫生经济杂志，2009.28 (3) :61-62.
[3]邹树荣,王亦农.全民医保-县级医院管理而临的挑战与对策[J].中医药管理杂志，2011.19 (8) :725-726.
篇3
关键词：健康管理中医“治未病”医保支付
一、健康管理的内涵及意义
健康管理是一种新的疾病干预模式，从疾病治疗向事前预防、事中治疗、事后康复的全过程管理转变，采用多种形式的激励手段，鼓励医患双方主动采取疾病防控措施，从源头上遏制医疗费用增长。据估算，每投入1元用于健康管理，就可以节省约45元的医疗费用支出。这说明在健康管理方面投资可以起到良好的节约医疗费用的效果。同时，如果能够在基层对慢性病进行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大医院从而产生额外的检查及药品费用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出现后，对医疗保险产生了重大影响，国外许多保险机构都投入一定数量的资金用于健康管理，并使之成为医疗服务体系中重要的组成部分。
虽然我国的医疗保险制度建立较晚，但从医保基金中划拨一定比例的经费用于健康管理，是我国医疗保险制度探索的方向。我国多地也已开展对医保介入健康管理的探索：2006年，镇江市对参保人员实行规范的门诊慢性病管理，这是我国医疗保险开始关注健康管理的最早探索；2008年，青岛市将社区糖尿病患者的初级体检、健康教育、医药费等纳入医保支付范围；2009年，北京市将“知己健康管理”纳入医保支付范围；2011年，太仓市医保部门支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保险；2015年，天津市将符合规定的基层医疗卫生机构为居家老年人提供的医疗服务项目纳入医保支付范围。以上探索为我国医保介入健康管理积累了丰富的实践经验，不过我国医保介入健康管理的制度建设仍然任重道远。
二、将健康管理服务纳入医保支付的必要性
（一）顺应国家政策的引导
我国政府高度重视健康管理的作用，出台了一系列鼓励政策。《国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，坚持预防为主、促进健康和防治疾病结合”。2013年，《务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出“为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务，并在此基础上探索健康管理组织等新型组织形式。”2014年，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》明确提出：“鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失”。健康管理服务的发展离不开相关政策的支持，而医疗保险或健康保险作为医疗与健康服务资金供给的政策安排，相应的支付政策能很大程度上促进健康管理服务体系的构建和发展。
（二）符合医疗保险改革的要求
自1998年我国城镇职工基本医疗保险制度建立以来，医疗保险改革是我国医疗改革成效最为显著的领域之一。在我国基本医疗保险制度建立、医保基本实现全民覆盖的背景下，创新完善医保管理制度成为下一阶段医疗保险改革的重要任务。现阶段社会医疗保险基金以支付疾病住院治疗为主，如果医保基金支持健康管理服务，既可以盘活基层医疗机构的资源，又可以提高基金使用效率。从世界主要国家医疗保险制度建立和发展历史中可以看出，为了适应不断发展变化的环境，从单一的医疗保险发展到预防、保健、治疗、康复、护理等全方位的健康保险是医疗保险的必然趋势。因此将健康管理服务纳入医保支付符合医疗保险改革的要求，可以促进医疗保险管理制度的变革。
（三）满足群众现实的需求
积极对“未病”者提供健康管理服务，可以提高人民群众的生活质量。相关研究表明，将健康管理服务纳入医疗保险是群众的现实需求。在对南京市某社区600名老年人的调查中，561名拥有社会医疗保险的老年人中有539人希望医保支付健康管理服务。在对上海市403名社区医务人员的调查中，认为相关健康管理服务项目应该纳入医保的占50 2%。上海市闸北区是2011年卫生部、国家中医药管理局确定的高血压患者中医健康管理试点地区，闸北区在高血压患者人群中实施中医健康管理并积累了一定的经验，但也发现尚未与医保制度衔接不利于高血压中医健康管理工作的开展及推广。因此，将健康管理服务纳入医保支付是急切的现实需求。
三、中医“治未病”的健康管理价值
在我国，“治未病”是一种历史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不仅是我国中医学思想宝库的瑰宝，也是健康管理的具体实践。两千多年前的《黄帝内经》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”唐代医药学家孙思邈在黄帝内经的基础上提出：“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲起之病，下医医已病之病”。同时，中医“治未病”根据五脏调节、四时养生、体质调理的中医理论和药物与非药物疗法的临床实践，在提高健康水平、避免疾病发生和减少疾病伤害等方面有诸多行之有效的方法。
加快构建中医特色预防保健服务体系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中医“治未病”强调“未病先防、既病防变、瘥病防复”，这与现代健康管理“事前预防、事中治疗、事后康复”的做法完全一致。时至今日，国外仍然在对健康管理的技术进行探索，而我国传统医学中早已有成熟的理论和方法，无论在理论还是技术层面都是对健康管理学科的重要贡献。然而在制度层面，我国的健康管理与国外还有较大差距。因此在我国医疗保险对健康管理进行探索的时候，应当重视中医“治未病”这一宝贵财富，发挥理论和技术层面的优势，构建具有中国特色的健康管理制度。
四、健康管理服务的医保支付政策思考
（一）医保支付应从社区健康管理服务起步
将中医“治未病”健康管理服务纳入医保支付体系，应当从社区起步。这是因为社区卫生服务中心承担着健康管理的职能，是中医“治未病”的第一线。近年来，为了加强基层卫生力量，我国为社区卫生服务中心建设投入了大量资金，社区卫生服务中心已经拥有了一定的医疗条件和能力开展健康管理，同时社区卫生服务中心也负责居民健康档案的建立和保管，居民健康档案中就包含中医体质辨识的内容，方便开展中医“治未病”服务。最关键的是，社区就诊便利、成本低廉，能够降低总体医疗费用支出，便于医保介入。因此应当将中医“治未病”项目列入社区医疗保健服务的范围，并且由医疗保险提供保障，以便让社区居民享受中医“治未病”服务，同时又达到降低医疗费用的目的。
（二）利用个人账户支持健康管理服务
一直以来，我国医保个人账户使用情况的监管是一个比较大的问题，部分参保人员个人账户资金积累较多，存在与定点零售药店合谋违规使用个人账户的资金“购买”生活用品等情况，既造成了医保资金的流失，还无助于参保人员健康水平的提高。将中医“治未病”纳入个人账户支付范围，可以使被动管理变为主动引导，引导参保人员将个人账户用于中医“治未病”服务，从而使参保者对自身健康负责，加强对疾病的预防从而能够最终起到节约医保基金的作用。同时也方便患者在康复阶段通过个人账户继续使用中医“治未病”服务，避免病情出现急剧恶化，同样也有利于患者和医保基金。
（三）采用参考价格法制定个人账户支付标准
在目前我国的医保管理制度中，为一个医疗项目制定支付标准之前，先要制定这个项目的价格。而对于中医“治未病”这种健康管理服务而言，其价格制定较为困难。为了避免陷入这一困境，可以借鉴德国的参考价格体系。参考价格体系原本含义是指在药理学或治疗学上具有相等作用的一些药品中，选择其中最低价或平均价作为参考标准，确定该价格作为该类药品的报销标准，如果患者所选用的药品价格超出了这个参考价格的标准，其差额将由患者支付。通过综合中医“治未病”健康管理项目的收益、医保基金的承受能力、医保政策的导向等因素为中医“治未病”目制定相应的参考价格，作为支付标准。参考价格体系既能够支持参保人员享受中医“治未病”的服务，又能控制支付成本，同时把中医“治未病”健康管理服务价格的形成交还给市场，而医保又可以发挥重要的导向作用。
（四）将按人头预付作为医保统筹基金的支付方式
美国健康管理模式成功的基础在于按人头预付的补偿模式，这是因为按人头预付方式的激励机制与医疗体系的健康管理功能相吻合。一方面，人头预付方式可以激励医疗机构的疾病预防行为，促使医疗机构采用中医“治未病”等适宜、高效、廉价的健康管理服务项目，无病时主动预防、小病时积极诊治、治愈后跟进康复，能够降低医疗费用支出。另一方面，在按人头预付的情况下，医疗机构能够获得的医保资金与在本机构注册的参保人员数量挂钩。为了吸引居民在本医疗机构登记注册，医疗机构会积极采取措施，通过提高中医“治未病”健康管理的效果，而不是推诿病人的方式降低成本，真正实现健康管理的目标。因此医保统筹基金应当采用按人头预付的方式，促使医疗服务机构重视提供中医“治未病”健康管理服务，并且运用各种手段来监管服务提供者的行为，确保服务的质量。
（五）充分发挥商业健康保险的创新作用
健康管理原本是美国商业保险机构为了控制成本，增加利润而主动采用的方法，这客观上开启了医疗保险的新模式。相对于社会医疗保险，商业健康保险除了控制成本以外，还有增加利润的要求，在这双重动力之下，商业健康保险公司会积极采取健康管理措施，对中医“治未病”服务敢于积极尝试，围绕中医“治未病”健康管理项目开发保险精算制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度。而且，社会医疗保险的经办管理往往受到法定规则的约束，而商业健康保险公司的产品设计则较为灵活。因此可以借助商业健康保险公司对利润的追求，鼓励并支持商业健康保险公司设计包含中医“治未病”健康管理服务的保险产品。同时也支持商业保险公司整合市场资源，与医疗机构合作或者直接开办中医“治未病”服务机构，提高健康管理服务的效率和水平，从而能够形成新的模式。
参考文献：
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[6]江莉莉，巢健茜，刘恒等老年人健康管理引入社会医疗保险支付体系初探[J]中国老年学杂志，2010（1）
篇4
一、巩固扩大医疗生育保险覆盖面
1、巩固2011年医疗生育保险扩面成果，确保2013年底全市城镇基本医疗保险参保人数达到101.5万人；生育保险按照省政府文件将行政事业单位纳入参保范围，参保人数超过19.3万人。
2、全年城镇基本医疗保险费征缴收入达到52000万元，其中职工医保49370万元，居民医保2630万元；生育保险征缴收入达到2200万元。
3、建立健全跨年度自动续保机制，推动通过银行预存代扣、单位社区代收代缴、网上缴费、手机缴费等措施，方便用人单位、职工、居民参保缴费。
二、全面落实各项政策调整措施
4、做好医疗保险市级统筹。各地应严格按照十政办发[2011]67号文件落实医保费率、待遇水平等政策调整。职工医保、居民医保政策范围内住院费用基金支付比例达到75%以上、70%左右。按照十财社发[2011]185号文件规定及时上解风险调剂金，加快完成信息系统建设，切实做到全市统一政策、服务管理标准、经办流程、基金预决算和信息系统。
5、按照十人社发[2011]66号文件的具体规定落实参加职工医保的退休人员达到规定缴费年限后不再缴费的政策。
6、按照十政办规[2011]4号文件加快推进居民医保门诊统筹制度实施，全市统一政策和操作办法，年底居民门诊签约率达到50%以上。
7、各级政府对居民医保补助提高到240元，其中市县财政增加6.4元应及时落实到位。利用新增加的医保补助，全市统一制定居民医保大病医疗补助办法，有效提高重大疾病保障水平。
8、根据省政府出台的《省生育保险办法》制定全市统一的生育保险办法，实行市级统筹，扩大参保范围，提高生育津贴和生育医疗保障水平，实行护理假津贴制度。
三、改革完善管理服务机制
9、完善医疗、生育保险基金收支预算制度，加强预决算执行情况的检查和评估。
10、深化付费方式改革，按照“预算管理、过程监管、超支分担、结余奖励”的原则，完善医疗机构质量控制盒费用分担风险管理机制。
11、根据《省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程（试行）》（鄂人社发[2013]5号），建立并实施异地就医即时结算和监管。
12、完善优胜劣汰的两定对象管理制度，加强对两定机构医疗服务监管。进一步推进定点机构分级管理制度，各县市要做好A级医疗机构的评定，并按要求及时上报评定AA级医疗机构。建立为参保者服务的医务人员医疗服务行为的监控管理办法。按照省厅出台的反欺诈骗保处罚办法，加强与卫生、药监和公安等多部门的协作，建立医疗保险联合反欺诈工作机制，加大对欺诈骗保行为的依法处罚力度。
13、全面贯彻落实《省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2013年试行版）》，将医保三大目录全部统一到省目录范围。
四、积极参与医改工作
14、完成医改有关任务，充分发挥医保在深化医药卫生体制改革中的引导作用。
五、加强能力建设
15、加强业务培训，提高创新业务素质和执行能力。加强调查研究，着眼于医疗保险制度的可持续发展，加强对重大问题前瞻性研究，做好政策准备。
篇5
一、进行医保基金财务内部控制制度的完善具有的实际意义
具体有以下几点：其一，进行医保基金的财务内部控制度的完善是保证医疗保险事业继续发展的基础。其二，能够借用对相关的医保财务的内部控制制度的建设，有利于提升最高管理层进行标准化以及制度化水平的提升。其三，对于基金风险的防范具有积极的意义。
二、分析医保基金财务内部管理制度的基本现状
（一）医保基金筹集方式相对较多，难以统一管理
医保基金收缴方式多种多样，医保基金涉及的管理部门相对较多，并且需要走的流程也十分复杂，再加上各个部门信息传达不及时，因此可能会出现延迟等问题，导致医保基金管理相对困难。
（二）医保基金增值能力相对较低，难以保障基金收支平衡
医保基金的增值能力十分有限，资金筹集形式主要是采用现收现付制。医保基金收支主要是由医保管理机构独自运作，而地方相关财政也没有列入补助行列，再加上参保单位经济效益与缴费意识都相对较低，难以保障基金足额到账。
（三）医保基金筹集成本相对较高
医保基金筹资成本相对较高，有些地方区域可能会存在资金挪用等违法行为，再加上当前医疗机构行为不够规范，使得基金管理产生较大问题。
（四）管理方式仍然不够完善
由于医保基金收缴程序与流程相对复杂，因此可能会产生数据传递延迟等状况，再加上财务对账制度仍然不够完善，会计核算业务量十分庞大，会计电算化资金管理模式与方法有待改善，应当及时对医保基金进行调整与管理，加快会计电算化与网络信息化建设，从而保障医保基金的稳定运行。
三、完善医保基金财务内部管理制度的应对策略
（一）增强对基金筹集的监督和管理，确保基金稳定运行
应当根据国家相关法律法规与基金财务政策对医保基金财务进行严格管理，并使用地税协议委托的形式进行医疗基金收缴，地税协议委托的主要特点是收缴成本相对较低和资金缴纳率相对较高。构建完善的监督管理机制和体系，确保医保基金的稳定运行，构建网络监管平台，通过网络平台监测医疗基金的动态变化。借助于医保网络平台能够定期监测医保病人的实际状况以及用药效果等，确保病人的基础权利不受到侵害。借助于网络平台能够清楚的了解到基金筹集、使用、存储以及支出等状况，使得资金支出和收入明细更加透明化，保障了医保资金的安全，当出现基金截留与挪用等违反国家法律法规行为时，应当立即进行追查，并追究相应的法律责任。
（二）加强对基金使用和分配的管理，维持着基金收支平衡
根据我国当前医保发展的实际状况，制定相应的医保基金保护政策，使得医保基金使用与支出更加规范化，制定处罚标准，若是出现违反法律法规的行为应当严格按照相关法律法规处罚当事人。与此同时，还应当对医保组织机构进行定期或者不定期检查，当发现问题时应当立即进行处理，避免出现更大的违纪行为。当出现问题时地方相关财政部门与政府部门应当和银行进行相互协调，并严格按照标准要求做好医保基金管理业务。对于医保基金的使用与分配都应当加强管理，减少基金管理出现超支或者结余等状况，维持着基金收支平衡。
（三）提高资金投入力度并建立健全财务审查机制
地方相关政府部门与财政部门应当加大医保资金投入力度，建立健全地方财政补贴制度，使得财政支出比重逐渐提升。开拓医保资金筹集渠道，加大医保资金投入，不断拓展社会保险的覆盖范围，并开拓至合资与私营企业等。建立健全会计管理制度与机制，使得财务账簿更加准确和真实，从而能够全程记录着基金的使用状况。形成财务内审机制，定期审查基金账目与会计凭证以及账户使用等，要求银行账户实际支出与实际收入相符。与此同时，还应当不定期的核实医保结算数据以及报销数据等基金业务数据，保障财务支出与收入符合真实状况，从而确保医保基金稳定且健康运行。
（四）积极推行会计电算化在财务管理中的应用
积极推动会计电算化在财务管理上的应用，让财务管理与核算更加的快捷和准确。会快电算化管理使得会计核算更加的标准和规范，有助于提升财务管理的基本水平。由于医保基金资金量相对较大，再加上所覆盖的范围相对广，而资金核算任务量也十分巨大，借助于会计电算化能够及时并准确的处理财务信息，规范财务凭证填制。因此，各大区域应当积极推行会计电算化，使得财务管理工作趋向于网络信息化。
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关键词：医疗保险；环节控制；组织结构
基本医疗保险制度是根据我国国情出台的一项重要的医疗体制改革内容，是解决人民群众因病致贫、因病返贫现象的最有力抓手。当然医院是医疗保险制度进行改革和实施的最主要载体，也是医疗保险制度执行与控制的基本中心。近些年来，随着医疗保险制度的不断推进，我国各地的医疗保险工作得到了良好的发展，为了进一步推进医疗保险制度改革，更好地执行医疗保险政策，合理使用医疗保险基金，本文通过对医疗保险管理以及医疗保险的环节控制进行分析研究，作如下报告。
一、建立健全医保管理组织机构
医院医保管理工作，是基本医疗保险管理当中最关键的一环，同时也是医院管理的一个重要组成部分。一般来说，要建立完善的医院医疗保险的管理组织机构需要有多个医院部门进行良好的协调与合作。要从根源上抓好环节控制，相关医务人员在医保政策实施过程中一定要严格执行相关管理条例，从而防止医保基金不合理使用。现行的医保制度与医院经营发展密切相关，处理好医保管理工作对于促进医院整体管理水平的提高有着深远的影响。定点医疗机构应建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；同时设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。同时按照每100床比1的比例配备专职管理人员，对全院各个科室的医保管理以及环节控制都要进行具体实施。在进行实际的医疗保险管理工作中，医保管理人员能够各司其职，充分发挥自身职能，做好与医疗保险经办机构、与医院职能科室及其他业务科室的沟通和协调，能够使医保管理组织机构与各个科室之间建立良好的工作关系，从而使医院的医保管理工作能够顺利进行，各项措施以及制度能够顺利推进。所以医院医保管理所涉及的层面非常广泛，要想顺利推进，首先要建立健全相关的管理组织机构，然后还要与其他多个部门进行配合并取得支持，才能保证医保政策的有效执行以及医保工作的落实。
二、强化医保政策管理人员的培训
医疗保险政策是关系国计民生的大事，医疗保险的实施力度与执行力度受到社会各界的广泛关注。医保管理人员整体素质水平会严重影响到医保管理以及环节控制的具体工作。要不断加强相关人员医保政策的培训教育，从而提高医保管理人员的整体素质。同时要加强医保政策的宣传力度，可以通过开展医保工作的专项会议、医院宣传栏、公共电视、院内网络媒体等多种形式进行，从而提升相关人员对于医保政策的获取力度。另外，医院的医保工作人员或者管理人员要不定期到科室进行医保政策的宣传演讲，从而进一步加强临床医护人员对于医保政策的了解，同时还可以为广大参保患者宣传现行医保制度和政策，方便患者就医报销。随着医保政策的推进，医保知识的再教育不应该仅仅面向于医保工作人员，而是要面向整个医疗体系的所有成员，甚至是面向于参保人员。医院要定期有计划地对工作人员，包括新入院职工、实习生、进修生等进行医保政策的宣传和培训，并将培训内容纳入继续教育范畴。做到有计划、有内容、有实施、有讲评。同时，要把现行重要的医保政策如：医疗费用报销比例、费用报销流程等在显著位置进行公示。从而使全院工作人员提升对于医疗保险政策的认识，进而将医保政策的知识应用到日常的医疗工作当中，更好的为患者服务。医保管理是一项非常具有专业性的工作，相关的人员一定要下定终生学习的观念，不断提升医保政策的知识和应用能力，提升自身的综合素质，从而提高医保管理水平以及政策应用能力。
三、环节控制的分析
医疗保险的推进和实行程度关系到医院的整体发展水平，目前来说，我国随着医疗保险政策的不断推进与改革，城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险基本上得到了推广和完善。我国已经初步建立起了覆盖全国范围的医疗保险制度。在医保政策的推进过程当中，医院的医保管理以及环节控制非常重要，要加强医保管理的力度，环节控制就必不可少。在医保推进当中，采取科学合理的环节控制，对于维护参保人员的合法权益、保障医保基金安全以及提升医院的管理水平都具有有效的推动力。在医保实施过程中，首先要做好医保事前、事中、事后的监督监管。所谓事前监管就是一定要确保参保患者住院身份的真实性，杜绝冒名住院、挂床住院等违规行为发生。事中监管就是对参保患者住院期间发生的自费药品、治疗、检查等知情同意情况进行督导检查，维护患者权益。事后监管就是在患者出院前对住院病历进行再审核，除对医嘱收费进行核实以外，还对自费项目告知情况进行再督导，确保医保报销的真实性和准确性。确实维护患者合法权益。同时对减少医保、核拨扣款、降低患者的自费项目使用比例，确保医保基金使用科学安全，有着深远的意义。环节控制要做到对于制度管理的完善，医院完善相关的医保管理制度，从而为医院实行医保政策提供制度保障，保证医保工作的顺利开展。建立健全医保质量考核系统，定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，并提出改进措施，建立针对医保人员的投诉管理制度，建立对于医保工作的监察体系，从而保证医保工作能够健康的发展。不断提高医保管理质量和管理水平。环节控制还要做到对于医保服务的动态监管，要对医保服务的相关数据进行科学合理的考察监管。及时分析医疗费用使用的合理性，并提出对合理检查、合理用药、合理治疗的改进意见。通过这些数据对医院的医保服务进行动态监察。最后，环节控制还要做到对于医疗物价的管理控制，要有相应的的管理办法，针对部分多收费、乱收费的情况进行处理和改善，严格按照相关收费标准进行收费，并且对于收费的数据定期公布，利于监督。以强化各项医疗保险政策落实与执行。
四、结束语
在我国大力推进医疗保险制度的背景下，对于医保管理以及环节控制，医院要积极对其进行探索和研究，需要加强医院与各个医疗机构以及社区医疗机构的联系和合作。针对医保政策推行当中容易出现的一些问题要正确看待，并且采用科学的办法进行处理和改善。管理人员要积极推进医保进程，认真进行医保工作，从而将医保制度推向一个全新的发展阶段。
参考文献
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[关键词] 医院；医疗保险管理；环节控制
[中图分类号] R197.323 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03
医疗保险工作的实施适合我国国情，适应我国医疗体制改革的深化和科学发展[1]。三级甲等医保定点医院是医疗保险制度改革的载体，是医疗保险政策执行和费用控制的中心[2]。随着新疆医疗保险改革的不断深入，各类医疗保险工作的推广和发展，在全民医保的大环境下，定点医疗机构诊治的服务群体来源大部分是医保患者。
作为医保定点，医疗机构是医疗保险改革重要的实践者，是最基础的管理者，医疗保险管理的好坏，直接关系到参保人员的医疗保障权益，关系到医保基金的合理支出[3]。我院作为新疆维吾尔自治区首批三级甲等医疗保险定点医疗机构，为了更好地执行好医保政策，合理使用好医保基金，近年来，我院针对如何做好医院医保管理与环节控制工作进行了探索。
1 健全医院医保管理组织机构
医保管理是医院管理的重要组成部分。建立完善医院医保管理组织机构，需要多个部门的协调与合作，从源头上做好环节控制，医务人员应严格执行好医保政策，预防和控制医保基金的不合理使用。因此，医院医保管理机构应切实抓好医保管理与环节控制工作，医院整体进一步提高医疗服务质量，会达到社会效益和经济效益双丰收。我院把如何做好医保工作列入全院的中心任务之一，医院主要领导不断加强对医保管理的支持力度，早在2002年开始，我院就成立了医院医保管理领导小组，分管副院长任组长，并设立专门的医疗保险办公室，这在全新疆医院范围内尚属首家。在医保管理组织机构上，医保办、医务部、护理部、药剂科、物价收费管理科及临床各科室医保协管员组成医院医保管理体系，这是医院整个医保管理与环节控制的体系，医保管理领导小组是整个管理体系的管理决策指挥中心，是开展好全院医保工作的关键。我院医保办设有10名专职人员，对全院55个临床科室、16个医技科室和两所分院的医保管理和环节控制进行具体实施，在实际医保管理工作中，医保专职人员充分发挥沟通协调能力，使得各职能部门与临床医技科室建立良好的工作关系，还让专职人员划片区深入临床科室宣讲医保政策，使医院医保管理的各项制度、措施得以具体实施和顺利运行。从以上管理体系可以看出，医院医保管理涉及面广，需要多个部门的相互配合与支持，形成医保管理工作的合力，保证医保政策的正确执行和有效落实。坚决杜绝医保基金的不合理使用以及套用医保基金的现象，强化医保管理与环节控制。
2 强化医保政策培训和观念更新
在新形式下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注。不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质。通过医保工作专题会议、楼宇电视、宣传栏、院内局域网以及举办医保协管员培训等各种形式多样的医保政策宣传，使参保人员接受到了医保政策的信息资源，切实享受到国家医保政策带来的成果。同时，安排医保办的专职人员分片区下科室举办医保政策宣讲和医保基金不合理使用的案例分析会，会进一步使广大医务人员强化医保政策的具体内容，更好地为广大参保患者宣传医保政策和管理制度。
医保政策知识的继续教育，应面向全体医务工作者。我院每年每个季度组织全院医务人员加强医保政策的学习，使全院职工逐步认识医疗保险制度，将所学的医保知识运用到平时的医疗工作中，从而更好地服务于广大参保患者。医保知识的教育还应当面向在院患者及其家属的宣传教育。由于医院医保管理是一门专业性强的业务，专职人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为医院医保管理和环节控制的主力军。
医院要持续发展，就应在医疗质量上下工夫，坚持因病施治的原则，做到“四个合理”，即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，杜绝提供过度医疗的行为。就参保患者对医疗服务的满意度来看，这将对医院的生存和发展起着重要作用，只有使参保患者满意才能使医院各学科在更多的参保人群中的影响力不断提升，进而提升医院的整体形象，金杯银杯不如患者的口碑，参保患者的宣传更能影响其他参保人员，参保患者复诊率和就诊率会进一步上升，最终将带来医院经济效益和社会效益的双赢。
3 环节控制
医疗保险关系你我他，关系到医院的科学发展。当前，随着医疗保险制度的不断改革、完善和稳步发展，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及城乡医疗救助制度的推广和完善，覆盖我国城乡居民的基本医疗保障制度体系已基本形成。医院医保管理和环节控制尤为重要，在加大医保管理的同时，环节控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加强参保患者的门诊就医和住院管理服务工作，住院医保费用管理要求各相关管理部门共同合作，形成“合力”[4]，有效减少医保基金的不合理支出，减低医疗费用，确保医保基金安全，为参保患者提供更加优质而价廉的医疗服务。因此，我院积极探索医疗保险事业的改革和发展需求，注重精细化管理，不断提高医疗质量，加强医疗安全，以诚信和优质的医疗服务来吸引参保人群，这样无形中增加医院的医疗收入，医院就会不断改善就医环境及设备，不断扩大医院病种的数量，使医院走出一条可持续发展的新路子。
3.1 制度管理
近年来，我院相继出台了相关医保管理的一系列制度，为医院正确执行各项医保政策、规范医保管理、强化环节控制奠定了坚实的基础；这些制度为开展医保工作、执行医保政策、落实医保管理措施提供了有力的保障。就拿这些制度而言，比如医保管理质量考核体系，物价收费、医保违规、投诉管理制度，单病种管理制度等保障了医保政策和医保服务协议的有效贯彻执行。医保专职人员自身业务知识和管理素质的不断提高，管理队伍的不断壮大，才能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。
3.2 动态监管
每年年初，新疆维吾尔自治区社保局、乌鲁木齐市社保局都会和各定点医疗机构会签订医保服务协议，根据协议内容中对我院医保有关指标的要求，医保办通过科学测算给各科室下达次均住院费用、药品比例及自费项目比例指标，使定量化的内容信息化，通过信息系统对医疗费用实施动态监控。医保办每月初定期给各临床科室下发上月中对以上三项指标的完成情况。每月按照医保管理质量考核体系对科室医保政策执行情况、医保病历中关于医保基金合理使用的情况以及门诊特殊慢性病处方管理情况进行稽核，对违规者按照医保质量考核体系和医保奖惩制度予以经济处罚，以控制住院费用的增长，确保医保基金的不合理支出。
3.3 门诊、住院就医管理
为进一步让全院医务人员学习医保政策，更好地服务于广大参保人员。每年，我院主动邀请自治区医保中心和乌鲁木齐市社保局领导来院进行医保政策培训和工作指导，同时通过院内OA网、楼宇电视、医保宣传手册、下科室等多种形式宣传医保政策，由于领导高度重视，大家通力协作，各科室形成合力，得到了在我院就医的参保人员的称赞。
在门诊就医管理中我院按自治区医保中心的要求顺利启用了门诊费用上传工作，由于事前对政策的广泛宣传、培训工作认真、细致、到位；严格执行“实名制就医”制度。坚持每日审核门诊特殊慢性病处方，2012年1～5月共抽查门诊特殊慢性病处方15 170张，合格率达到97%。对不合格处方与责任医生及时面对面沟通，指出问题所在，并按我院千分质量管理体系规定给予处罚。
做好住院医保患者的身份识别工作，坚决杜绝挂床住院，冒名顶替住院的不良行为，临床医生在接受医保患者诊疗前，必须认真核对姓名、身份证号等基本信息以及外伤患者的受伤经过等无误后再进行办理住院手续，防止部分人员套用医保基金。在按照住院就医流程办理入院的开始，收费人员就将患者的医保卡和身份证复印件随住院手续的资料装订到一起由患者交给病房主管医生，医保办专职人员和各科室医保协管员对住院医保病历实施普查制度，检查内容包括参保人员身份识别表的填写和患者签字确认、自费项目同意书签订、合理用药、适应证用药、入出院标准、各项检查、治疗的合理性以及医嘱中的项目是否在病程记录中有记载等。对使用及大额医疗费用较多的科室进行重点检查，按照医保管理考核体系的标准严格稽核，发现问题向科主任及责任医生及时反馈。
3.4 积极开展临床路径管理
我院早在2010年开始，率先在全新疆定点医疗机构中开展了临床路径管理工作，其中有10个病种实现临床路径信息化管理，当年全院有952例患者进入路径。临床路径管理工作的开展，有效减低了患者的住院费用，此项工作得到了卫生部的认可，当年12月我院被授予“全国临床路径管理先进单位”。2011年以来我院进一步推广在全院范围内实施临床路径管理，有效缩短了参保患者的住院天数，减低了医疗费用，减少了医保基金的不合理支出。
3.5 加强物价管理
我院物价收费管理科具体监督、指导各科室的合理收费情况，坚决杜绝多收费、少收费、甚至乱收费等不良行为，严格按照《新疆维吾尔自治区统一医疗收费标准》规范物价收费工作，用《收费标准》来指导各科室的诊疗、服务设施项目的收费。在门诊楼和住院部的一楼大厅设有电子触摸屏随时为参保人员提供所有项目查询服务，同时公布自治区及我院物价监督投诉电话和投诉箱，方便参保人员监督检查，让参保人员清清楚楚地了解看病就医所产生的医疗费用情况。
3.6 信息化管理
我院大力开展信息化建设，投入大量的物力、财力，配备了一批过硬的信息专业人员提高信息化程度和技术。同时为进一步加强异地就医服务工作，让天山南北各族人民“足不出户”就能享受到自治区大医院专家的诊疗服务。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家网络医院，建立了远程会诊专家库，由各学科高级职称的专家参与远程会诊，并与14个地（州、市）的县、地级医疗机构签订了远程会诊协议，涉及内、外、妇、儿、重症等多个学科。经会诊能明确诊断、确定治疗方案的有效率达80%，使广大异地医保患者在当地就享受到三级甲等医院优质的医疗资源，有效缓解了参保人员“看病难、看病远”的局面。
4 医保管理创新
在国家深化医药卫生体制改革的大背景下，需要积极探索医院医保工作开展的定位和发展方向，需要各定点医疗机构和社保管理部门不断加强交流与合作，紧紧围绕新形势下医疗保险付费方式改革、基层医疗改革、推进异地就医和即时结报等工作，开展调查研究和医保管理专业学术交流。医院需要根据政策变化在管理上作出相应调整，及时向相关人员传达政策内容，升级信息系统，优化工作流程，保证医保费用管理质量[5]。随着相关政策规定的完善，管理制度的改进，医疗保险与医疗机构之间的关系会更加融洽，配合得更加紧密，也会给参保人员带来更多的利益[6]。
[参考文献]
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篇8
近期，河北省秦皇岛市对38家定点医疗机构执行医疗保险政策情况进行了检查。检查结果表明，在接受检查的定点医疗机构中有35家不同程度地存在着违规现象。主要表现在：一是不合理收费。有的医院无检查报告却有收费记录；有的一级护理按重症监护标准收费等。二是不合理用药。有的医院用药无依据，有的随意使用医保限用药品，有的滥用抗生素类药品，有的过多使用辅助药品，有的出院超量带药。三是“挂床”住院。在接受检查的定点医疗机构中有21家存在“挂床”住院现象，占接受检查的定点医疗机构的55％；有的医院四个患者同住一张病床；有的患者无固定床位和床头卡片；有的住院患者在门诊大厅输液。四是将不属于医疗保险支付范围的病种转由医疗保险结算。如：意外伤害、矫形手术、吸宫、刮宫、上节育环等。
以上这些违规现象的发生，究其原因，主要有以下几点；一、改革不到位。近年来，国家对医疗卫生体制进行了改革，但是，“以药养医”体制并没有得到彻底改变，迫使医疗机构从医疗费上去想办法，以弥补经费的不足，各定点医疗机构的医疗费中药费所占比例居高不下就是有力的证明。这在一定程度上影响和制约了医疗保险制度改革的深化。二、利益驱动。因为医疗保险是第三方付费，共同利益的促使医患双方合谋套取或骗取医保基金，从中各得其利；在“以药养医”的体制下，医务人员利用医患之间的信息高度不对称，诱使患者使用医保限用药品、抗生素类药品、辅助药品、超医保范围用药、超量带药，以从中获利。三、制度漏洞。医疗保险管理制度包括医保经办机构内部管理和定点医疗机构的管理都存在着不完善的地方，这给定点医疗结构违规行为的发生有了可乘之机。四、监管不力。主要是医疗保险经办机构稽查力量与医疗机构定点不相匹配，稽查力量明显薄弱，在实际工作中感到力不从心。五、工作不到位。如医疗保险经办机构在政策宣传、社会监督、发挥定点医疗机构医保部门作用等方面存在着欠缺，也是出现违规现象不可忽视的因素。
管好用好医疗保险基金是医疗保险经办机构的神圣职责，加强定点医疗机构管理和医疗费用支出的监控，是管好用好医疗保基金的关键环节。定点医疗机构大量违规现象的出现，给医疗保险基金的安全运行造成了很大的威胁，因此，必须给予高度的警惕和重视，要以贯彻落实《社会保险法》为契机，深化改革，不断完善各项管理制度，堵塞漏洞，管好用好医疗保险基金这一百姓的“救命钱”，并从以下几方面着手。
1 加快医疗卫生体制改革。国家应下大的决心冲破阻力和干扰，建立合理的补偿机制，彻底实行医药分开，让公立医院回归公益性，与医疗保险制度改革相互适应、相互配合，促进定点机构加强医疗服务管理，规范医疗服务行为，提高服务质量，合理用药、合理施治。
2 认真宣传贯彻《社会保险法》，促进参保人员、定点医疗机构以及社会各界牢固树立在医疗保险管理方面的法制观念，为定点医疗机构正确履行职责、参保人员就医、医保经办机构监管以及社会各界监督营造良好的氛围，以保证医疗保险基金在正确的轨道上平稳运行，共同维护医疗保险基金的安全。
3 完善定点医疗机构的考核。建立必要的考核指标，要重点考核定点医疗机构的基本医疗保险备药率、医疗服务中的基本医疗保险药品使用率和参保人员个人自费药品负担率，同时根据定点医疗机构的不同级别确定各项指标合理的比例，写入定点协议，定期考核。认真执行的给予一定的奖励，违规的给予一定的处罚。激励和促进定点医疗机构自觉遵守法律法规，维护医疗保险基金安全。
4 建立驻院代表制度。即由医疗保险经办机构选择具有医疗管理经验的人员派驻各个定点医疗机构，与医院医疗保险部门、医疗保险经办机构密切配合，及时发现违规苗头，将其消灭在萌芽状态，实现医疗保险基金监管关口前移，也使定点医疗机构医疗保险部门的作用得到充分发挥，从而也弥补了医疗保险经办机构稽查力量的不足。
5 推行医保医师制度。在此项制度建立之初，可由医保医师自行申报，医保经办机构资格认定。在日常管理中，签订协议，建立医保医师诚信档案和奖惩机制，对认真履行协议、参保人员满意度高的要予以奖励；对违规者视情节轻重分别给予批评教育、经济处罚、暂停或取消医保医师资格，直至追究定点医疗机构领导的责任。由此管住医生手中的笔，促进定点医疗机构和医生严格自律，认真服务参保人员。
篇9
关键词 门诊费用 总额预付制 医保管理
医疗保险费用结算办法是医疗保险经办机构有效控制医疗费用、保证医疗统筹基金收支平衡、规范医疗服务行为、保障参保人员基本医疗的关键手段。随着医保政策的改革，医保经办机构在部分定点医院实行了城镇职工基本医疗保险住院医疗费用总额预付的管理方式，收到了较好成效。在此基础上，我市于2009年又对三级医疗定点机构实行城镇职工医疗保险门（特）诊总额预付管理，使门诊总量预付管理和有效控制医保基金的使用成为医保管理的重点。现就门诊医疗费用总额预付制下的医保管理分析报告如下。
门诊费用的构成
门诊是患者到医院就医的第一环节，也是人们常见病、多发病及慢性病诊治的地方。医生开具的检查、治疗费及药品费用是门诊医疗费用的主要构成。
门诊医保总额预付的特点、结算和风险分担方法
门诊医保总额预付特点及结算形式：社保基金先行垫付，缓解了医院垫付基金的现状，使经办机构和定点医院双方相对处于低风险管理状态。按照以收定支、收支平衡、总额控制、风险分担、结余留用的原则，对医院实行门诊联网医疗费总额预付管理，并根据基金征收规模、医疗机构服务量标准及医院服务能力等确定各医疗机构总额预算基金年度指标。预算指标的确定，应在确保医疗保险基金略有结余的前提下，同比上一年全部协议医疗机构门诊医疗费支出略有增长，其增幅应控制在5%～10%。社保中心按每月预算额度的94%向医院拨付基金，6%作为考核预留金，半年调整，年终考核结算，根据年终考核情况对医院进行等级评定和拨付考核预留金。医疗保险经办机构采取此结算方式，充分考虑到了医院的利益，调动了医院合理控制医疗成本的积极性，使其逐步向合理用药、合理检查、合理治疗等过渡，一定程度上制约了医保基金的流失。
风险分担方法：①对医院超额完成年度服务总量导致年度门诊支付总额超标，且人次与人数的比例、次均门诊费用符合控制指标的部分，按规定比例分担，超出控制指标的社保基金不予分担。②对符合规定的超出部分按如下比例分担，一是实际支出超过预算总额10%以内，社保基金应支付超出额70%，医院负担30%；二是实际支出超过预算总额20%以内，超出预算总额10%以内的部分按以上办法拨付，但超过预算总额10%以上的部分，社保基金要支付超出额30%，医院负担70%；三是实际支出超过预算总额的20%以上时，社保基金对超过20%以上部分不再予以分担。
实行门诊总额预付为医院医保管理带来的挑战
医院外部压力：实行门诊医疗费用预付制后，医院将面临医保管理部门、医保患者的双重压力。首先医保管理部门要求医保指标不能超出，而面对医保患者，医疗服务数量和服务质量不能下降。这两个方面相互影响，如要保证医疗服务数量和质量的增长，势必会导致医疗费用增加。作为医院就会控制次均费用和服务数量，但患者来院就诊即使限号也会引起患者的不满，这样就使满意度下降，造成医院复杂的外部压力。
医院内部压力：医院医保总量限制以后，其业务总收入也受到了限制。诊疗过多反而需要医院来承担，医院在日常医保管理中面临更大压力，既要根据医保统计信息及时调控工作策略，防止过度用药和检查治疗，又要保证医生工作的积极性。同时费用控制还限制了新技术、新业务的应用，在某种程度上限制了学科的发展，这些都是医院所面临的内部压力。
门诊总额预付的管理对策
制定医保制度，实行科室绩效管理：首先医院要加强医保规范化管理，严格履行医保服务协议，在费用控制的基础上要求合理的诊治过程，提高社会满意度。其次要完善医院医保管理制度，制定相关工作流程，如门诊医生出诊须知、医保药品使用限定、大型设备管理等，同时把大型设备检查阳性率作为考核指标，建立门诊特殊病审核规范及医保目录外项目告知制度，并根据相关内容制定科室绩效奖惩办法，保证医保基金的合理应用。
加强医护人员医保知识培训：要利用局域网或门诊大厅开设医保政策宣传，实时播放最新医保动态，供医务人员和患者了解学习。并将医保相关政策知识装订成册发到每位医生手中，以规范医生的诊疗过程。同时要对医生进行医保政策培训，让医生了解总额预付制的基金给付方式，要求医务人员既要为患者提供良好的医疗服务，还要减轻患者的经济负担，降低医保基金的使用。
严格控制门诊医保医疗费用：医生诊断检查、治疗费用及药品费用是门诊医疗费用的主要构成，因此应从规范医疗行为、合理用药方面着手，依照医保药品使用规定及诊疗目录，制定门诊医生诊疗规范。杜绝大处方和点名开药及检查，使医疗资源得到合理应用。要将医保合理用药和检查纳入临床科室绩效管理范围，对违规科室及个人给予扣罚，使医保相关违规问题得到及时纠正。
统计总额预付基金使用情况并及时调控：总额预付基金使用情况是医疗保险管理的重要内容，为进一步控制医保医疗费用，医保科对每月上传的医疗费用及上传人次要及时监测，根据次均费用情况反馈科室并及时对门诊用药天数及处方量进行调控。并对重点科室和重点医生要进行实时监控，以控制医保医疗费用。要按月、季度、半年、年等对总额预付基金使用情况进行统计分析，如有异常及时纠正和整改，积极调控。
加强与医保管理部门的沟通：①要及时了解医保政策及要求，完善医院医保管理制度，促进医院医保管理工作改进；②让医保管理部门了解医院的学科技术优势、新设备的引进、病种收治特点、影响医院费用的客观因素、医院医保管理的措施以及在医保费用控制方面作出的努力；③在实际运行中，医院应把医疗服务过程中发现的问题和建议，及时反馈给社保管理部门，共同推动医疗保险健康发展。
综上所述，随着保险人群的扩大，门诊医疗服务逐步向定额预付开始过渡。在运行初期，作为医疗保险管理部门既是先行者也是实施者，因此，医院应积极探索医疗保险管理方法，不断提高医疗保险管理效率，以达到适应医疗保险政策的要求。
参考文献
1 杨晓祥,陈涛,张亮金.医疗保险制度改革对医院的影响及对策.中国卫生经济,2003,22（12）:49.
2 姜关亮,柴萍,赵江.医疗保险基金支付方式对医院管理的影响.中国医院管理,2008,15（1）:163.
篇10
关键词：规范医院医保；管理；合理控制；医疗费用
在社会保障制度中，医疗保险制度则是一个十分重要的组成部分，同时也是关系到人们切身利益的事情[1]。然而医院则是实施和落实医保制度的主要载体。医疗机构要实现收支平衡和略有结余以及有效的控制医疗费用支出，必须要对定点医院进行合理的规范，实施严格的医保管理，同时还需要提高医疗质量和降低成本以及缩短患者的住院时间等，进而获得最大化的社会效益和经济效益。但是对于怎么样去规范医保管理，做到有效而合理地控制医疗费用增长，则是目前医院医保管理所面临的问题，以下是详细报道。
1 医务人员要及时理解并掌握医保政策
在实施医疗保险制度之前，患者来院就医，其的费用到所在的单位进行报销，医生只负责看病，而不需要负责费用等问题。然而在医疗保险制度实施之后，患者来院就医，医疗费用中的个人承担部分则直接在医院进行结算，需要医保报销的则由定点医院每个月与医保机构进行结算。对于患者住院的费用，则是采取定额结算的方式。如果医疗出现管理不当使得患者出现重复检查或者滥用药物等情况，患者将会拒绝支付费用。对医务人员进行必要的培训，让其的观念进行转变，同时加深其对医保政策的理解和认识，同时要有新的费用观念等[2]。
2 建立和完善相关的医保管理制度
成立相关的部门来建立和完善以及落实医院以及相关的医保政策和制度。由院长担任组长，其亲自抓落实制度。根据我院的实际情况来制定相关的医保管理制度，在制度制定之后，要进行规范化的管理并落实到每个科室，同时要组织考核。
3 实现医院医保管理的信息化
随着社会的不断进步和发展，计算机技术得到了飞速的发展，同时计算机在各个领域也得到了广泛地应用。此外，随着医疗保险制度的不断更新和完善，其在运作模式和管理方式上也在不断地完善。为此，医院采用信息化管理的方式对医疗保险制度进行管理，同时也促进其的改革发展[3]。此外，建立和实施医院医保信息化管理，其能够有效地规范医保管理，实现资源共享，减少医疗费用的支出，做到合理地控制医疗费用增长情况。医疗信息化管理则主要是采用计算机和相关的通讯设备，为医院的各个部门和科室提供患者的相关诊断和治疗信息，同时还会对一些行政管理信息进行必要的收集和存储以及处理等，并将有效地数据进行提取，进而满足用户的需求。
4 加强医疗质量管理，保证医疗安全，合理控制医疗费用增长
对医疗质量要进行严格的管理，确保医疗的安全性，同时有效地控制医疗费用的不合理化增长，进而能够有效地保障医院医疗保险管理的健康成长[4]。医务人员要严格的执行相关的诊断和治疗规定，要不断地提高自身诊疗能力和医疗质量，保障患者的生命健康安全，进而做到医疗安全。对于住院患者，要减少患者发生感染等各种并发症的发生，促进患者的康复，缩短患者的住院时间，节约医疗等相关支出成本，并降低患者的住院和治疗费用。
建立起相关的反馈机制，医保办的工作人员要每个月向医院领导和各个科室的主任对医保结算信息进行及时的反馈[5]。同时还需要对医保结算的数据进行及时的分析，并对一些医疗费用和医保超标严重的科室进行处罚和警告，同时分析发生的原因，并制定相关的控制措施。制定相关的考评机制，根据医保管理部门制定的考评机制，然后结合我院的实际情况来制定相关的考评机制。每个月需要对各个科室的完成情况进行评分，并进行汇总和总结，并召开全院医保管理大会，对于一些做出突出贡献的科室要进行奖励和表彰，起到鞭策的效果。进而促进我院医保管理水平的不断提高。
目前，世界上使用十分普遍的卫生费用管理模式则是医疗保险制度。在我们国家，很多地区的医疗保险经办机构与相关的定点医疗费用结算都是采取"总量控制-定额结算-普通病种与单病种结算相结合"的结算模式[6]。也就是在患者住院和治疗的总费用中将患者自己需要支付的费用进行扣除，剩下的部分则由医保部门和定点的医院进行定额结算。在医院中，基本的医疗保险制度在运行过程中，由于患者疾病的类型和病情的严重程度存在异同，同时在实际的临床工作过程中，医生的技术水平以及护理的业务技能等都存在一定的差异性，使得医院往往会出现一定的经济风险，也就是医生出现滥用药物等情况，进而使得医保费用超支而由医院承担。然而目前则需解决的是让参保的人员的健康得到有效地保障，同时降低医院的经济风险，使得医疗保险基金得到合理的使用。
总之，对于医疗保险制度来说，定点医院则是其的主要实施载体。医院自身的发展情况和其的医疗技术水平以及服务水平与医院的规范、科学管理是存在十分紧密的关系。在医院的管理工作中，医保管理则是其中的一个十分重要的内容，因此需要引起重视。管理工作要从医务人员的行为等方面进行规范，降低相关的支出成本，有效地控制医疗费用的不合理现象。此外，要不断地增强医院的服务质量和医疗水平，同时还不断地总结经验，提高医院的管理水平，实现最大化的经济效益和社会效益。
参考文献：
[1]杨莉华，刘荣甫，贾海燕，等.深化医保管理的几点体会[J].实用医药杂志，2011，04：381-382.
[2]王魁，尤健，张春阳.军队医院适应国家医改加强医保管理的思考[J].东南国防医药，2011，03：273-274.
[3]傅全威，车兆畅.医院医保管理部门如何有效发挥监管作用[J].航空航天医学杂志，2011，09：1107-1108.
[4]李万华，张艳芳.在新形势下医疗机构如何做好内部医保管理工作[J].中华全科医学，2012，11：1800-1802.
