医保定点管理范文

导语：如何才能写好一篇医保定点管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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[关键词]医疗保险；定点医疗机构；医院管理方式；问题；对策

对于我国参保患者而言，他们健康权利的实现取决于医疗服务需求与定点医疗医院机构，而定点医疗医院机构在建设管理过程中也有自身考虑，他们的立场可能与参保人利益之间产生矛盾，如何权衡这一利益矛盾，做好内部管理，提供高质量医疗服务和公平医疗价格，这也是目前定点医疗医院在建设过程中所必须思考的问题。应该说，在《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨事实方案的通知》颁布后，其中就明确提出了医保服务应该扩大范围并实现质量提升转变，对各类定点医疗机构提出新的医疗服务要求，实现全民医保覆盖目标，提高医院筹资水平。所以在新医改形势下，医保定点医疗医院必须在管理方式上加以改善，使其更加人性化、合理化，在确保满足参保人员医疗需求的同时，也将医疗费用控制在合理范畴之内，改革付费机制，构建完善的总额预算管理复合式付费方式，全面改善医保定点医疗机构的内部管理及服务方式。

1国内医保定点医疗医院机构管理中所存在的问题

在我国，医疗保险制度主要涉及三方，它们分别为定点医疗医院机构、医疗保险管理机构以及参保人员。在医疗保险制度正常运行过程中，参保人员接受定点医疗医院所提供的医疗服务，而医疗保险管理机构负责支付医疗基金。可以见得，三方的利益融合点就在定点医疗医院机构，所以对该机构的内部管理工作相当关键。但实际上，我国各地的定点医疗医院机构在管理方面还是存在问题的，甚至某些地区机构不能确保参保患者的基本医疗服务权利。为了改善定点医疗医院管理方式，就必须首先对这些所存在的问题加以指出和分析。

1.1机构所选机制存在问题

医保定点医疗医院建设的目的就是为了方便参保人员就医，在此基础上适当引入竞争机制，以确保医疗服务市场实现多元化和市场化改变。但实际上，我国目前大部分地区的定点医疗医院在建设选择标准上设定过于粗略，存在太多不合理性，也缺乏竞争性。再由于城市大中型直属医疗机构垄断地区医疗服务市场，这就更进一步凸显了定点医疗机构的竞争弱势，使定点医疗医院在市场中无法相互激励，长此以往在地区民众心中就渐渐失去其代表性和权威性，导致目前他们在准入机制方面名存实亡，这从根本上就不利于参保人员的医疗保障服务权利实施。

1.2缺乏退出机制现有医保机构

一直对基本医保定点医疗医院实施服务协议签订管理，其目的就是为了强化医疗服务管理机制，满足参保人员对医疗服务的现实需求。就目前我国的基本医疗统筹区域建设来看，他们对医疗机构的设置普遍缺乏宏观区域统一规划，这也导致了地方医疗卫生资源分布配置的严重不合理，许多地方还存在医疗机构供大于求的现象。为此，定点医疗医院为了进一步满足自身经营经济需求，就间接产生了诱导需求，它进一步促使地方医疗机构在资源方面出现极度浪费问题，导致医疗服务水平的降低。而对于某些定点医疗医院由于其在医疗服务市场中占据绝对优势主导地位，他们拥有着丰富的患者资源，所以这就促使他们在实际操作中就相对消极地执行定点服务协议，这导致了医疗服务的严重不足，甚至出现推诿病人，拒绝提供医疗服务的现象。考虑到目前我国地方严重缺乏独立的第三方行业组织质量管理体系，而像定点医疗医院又欠缺权威性指标评价医疗服务，包括退出管理手段的过分形式化，这就导致了定点医疗保险机构在竞争市场中的绝对劣势，根本无法与大中型医疗机构相抗衡，因此他们在医疗服务市场中的低效运作也就不足为奇。

2医保定点医疗医院机构管理的相关对策思考

2.1改善权责划分机制

医保定点医疗医院机构在内部管理方面特别要加强立法，实现对权责划分机制的改善，以法律形式明确医保机构与定点医疗机构的相关权利义务，提高相关法律的可操作性，做到真正的有法可依。具体来说，就是要首先明确医保机构的相关管理主体地位，对机构内部所履行的管理职能及业务流程进行相关优化和细化。构建以医保管理职能为主的内部科室、人员配合运行机制，并使其高效透明化，通过各项管理立法来实现对定点医疗机构医院的医疗服务优质输出，实现与医保办方面的互动交流，强化配合意识。换言之，就是要定点医疗医院机构与医保机构有效融合并构建长期合作共赢关系，如实现对参保人员优质医疗服务的有效提供，和谐整个医疗服务市场建设体系。

2.2严格执行竞争、退出与惩罚机制

按照我国社会保障部办公厅所颁发的《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》相关精神，各个地区应该为定点医疗医院机构设置分级管理办法，并对其分级管理医疗费用进行有效控制，同时合理设置考核标准，以利于完善医院在市场中的竞争意识。按照考评结果，也要对医院进行相关的准入与退出管理机制制定，提高医疗机构竞争意识，对地区内的每一个定点医疗医院机构都采取联动机制，实现相互交流，以增加机构内部管理透明度，检举某些通过非法手段骗取医保基金的顶点医疗机构，并给予不同程度的相应处罚，甚至追究当事机构及个人的相关刑事责任。

2.3提供互联网创新管理模式

医保定点医疗医院内部管理也应该做到与时俱进，创新管理模式，结合现代社会信息产业要求提供互联网相关技术保障，实现医疗保险及医疗服务领域的全面信息化。定点医疗医院机构的信息化一方面能够缓解患者账单监管、审核、病史查阅所带来的大工作量问题，一方面也能监督医疗行为，通过实时监测医疗机构来实现对异常就诊次数以及高额医疗费用的监督查处机制，构建预警系统，彻底杜绝医保定点医疗医院机构中所存在的违规行为。再一方面，也要强化医疗行为主体，对医院机构内部所提供的医疗行为诊疗项目与用药状况进行记录监督，完全实现对医生信用的全面责任制，将医疗保险责任切实落实到每一个机构人员身上，实现对定点医疗医院机构内部的自我监管。这也是从源头控制和保证医疗质量及医疗费用的最好对策。

2.4构建专家监管师与专家数据库

在医保定点医疗机构医院构建专家监管师与专家数据库能够在一定程度上强化其服务专业型，提升自身业务能力。具体来说，该数据库能够实现对医院内部实际医疗服务情况的分析，降低管理中工作繁琐所带来的诸多压力。特别是在考核评分实施方面，该数据库能够对医保、医药、临床、药品及服务价格等等作出专家数据分析，并及时提供相关专家咨询意见，实现对该数据库构建的科学合理化，也实现对定点医疗医院机构内部管理的信息化优化。

2.5开启智能审核系统

智能审核系统也是目前医保定点医疗医院的全新管理方式，它的审核规则秉承“先松后紧”原则，在临床医学、合理用药、合理诊疗方面都有相关应对措施，拥有对医保报销单据的全面自动审核“电子眼”。具体来说，其审核规则就包括A类扣款规则、B类准扣款规则、C类监控规则这3大类。每天智能审核系统都会展开审核扣款规则炒作，对系统中内容进行有效筛查，然后真实反映所受理信息中可能存在的违规现象，并将其纳入到C类监控规则当中，作为现场审查病历取证的抽查依据。自采用这一智能审核系统后，医保定点医疗医院在管理违规行为方面有明显效果。以实际调查数据为例，某医院在实施该系统后其总问题单据金额占当月总医保报销金额的百分比明显下降，违规总费用也从系统使用前的34.00%下降到15.00%，这仅仅用了医院6个月时间。另外，A类扣款问题的单据金额占当月总医保报销金额百分比也呈现逐渐下降趋势，违规费用从系统使用前的0.84%下降到6个月后的0.09%，下降幅度高达90.00%。通过智能审核数据的使用也说明该医院深层次加强了医院本身的医保报销单据规范化管理工作，解决了诸如扣款单据违规问题这样的定点医疗保险医院管理难题，提高了医院的社会和经济效益，也减轻了病人负担及医保基金的额度。

2.6强化医院内部部门联动

定点医疗机构要与医疗保险部门在服务质量与费用上达成统一，共同为参保人员提供可靠服务。首先，医保机构必须做到沟通和协调多部门联动合作，为医疗服务市场中有关医保、卫生、财政、物价等相关因素提供可靠机制，尤其是对奖惩机制与检查机制的充分发挥，真正实现多部门联合优势。如此操作还能确保医保机构管理合作的全面顺利推进，对相关部门医疗服务价格也能够给出可靠保障。更重要的是，它有效遏制了定点医疗医院机构在过往打球、钻政策漏洞的违规医疗行为，切实保障了人民群众的合法权益。

3结语

综上所述，该文通过浅析我国医保定点医疗医院机构所现存的内部管理问题，给出了相应对策。在未来的机构建设进程中，医院方面应该注重自身与同行、与医疗服务市场的良性互动过程，更应该按照政策依法整顿内部医疗团队及服务过程，争取建立一套激励性与规范性并存的医疗服务体系，改进服务质量，规范医疗行为，控制医疗成本，真正做到为城镇参保人员提供医疗服务福祉。

[参考文献]

[1]张贝贝.基于医保供应链的定点医疗机构管理研究[D].镇江：江苏大学,2010：23-25.

[2]刘武,杨晓飞,张进关,等.居民医疗机构选择行为的影响因素分析———以沈阳市为例[J].人口与发展,2011,17(4):75-81.

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关键词：定额付费 定点医疗机构 费用测算 动态调整

中图分类号：F250 文献标识码：

文章编号：1004-4914（2014）08-254-02

定额付费{1}，即医疗保险经办机构每月或每年根据医疗服务方服务的人数和规定的人均结算标准，与提供医疗服务方结算医疗费用。在此期间，医疗服务方提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再向医疗保险经办机构额外增加收费项目。

在提供服务前，由于医疗费用总额度已经给定，因此医疗机构的费用控制用能力极强，但这与医疗机构如何保证患者医疗服务的质量和为患者服务的积极性是个矛盾，同时摆在医院医疗保险管理部门面前。平衡和协调好两者的关系是一项极大的挑战，更是一个十足的难题。

一、医疗机构领导层的大力支持是控制费用的前提

医院医疗费用的不断上涨和医保保险经办机构的控费是一对永恒的矛盾，因此只有医疗机构领导层充分认识到控费的重要性和必要性，潜移默化地把“合理控费”作为一项日常工作融入到各临床科室的医疗行为当中，渗透到每一位医护人员的职业道德观当中，才能保证费用控制的可行性和执行力度。当然，医疗保险经办机构也需要考虑定点医疗机构的实际情况，通过认真调查、仔细比较、剔除不必要的费用和合理测算，得出各定点医疗机构的定额结算标准。相反，不能一厢情愿地凭借医疗保险经办机构筹集来的资金，按照各定点医疗机构预计每年的就医人次，倒算出各定点医疗机构的定额结算标准，这样既不符合医疗机构实际情况，最后也达不到费用控费的效果和目的。

二、费用测算是基础

确定各临床科室切实可行的定额标准实施方案，科学、公平、合理、严谨的费用测算是基础。首先，医院医疗保险管理办公室（以下简称医保办）要根据医院近3年的全部患者医疗费用情况，综合考虑医疗保险政策调整、医院新技术和新项目的开展、患者就医选择、合理诊疗路径等因素进行测算，剔除那些不必要的医疗费用，再作因素分析，去除因“医保身份”而产生的医疗费用，进而保证确定了的次均费用标准与临床科室的实际情况相符或者相近。这样，临床科室才易于接受，也易于执行。次均费用过高，容易造成医保基金的滥用和浪费；次均费用过低，容易导致医务人员过度使用目录外药品和资费的检查治疗等，加重患者的经济负担。

再者，不能根据各临床科室提供的数据进行简均。按照科学、经济、高效的诊疗途径，对费用情况进行逐项核实和“过滤”，挤出不必要的费用后，得出患者必需的费用，才能测算出次均费用额度，最后根据平均报免比，测算出该科室的人均医保支付金额（即定额标准）。在整个测算工作当中，应充分考虑到在医疗费用刚性或医院重点发展科室上，予以适当的政策扶持，避免造成因医保定额标准测算失误造成医院新项目新技术的开展，进而影响医院未来的发展。

三、引导临床科室促自律{2}

医疗机构实现费用控制的各项指标，必须健全医疗质量管理体系，对临床科室的诊疗路径提出建设性意见和建议，推进疾病的诊疗规范和药物临床应用指南的建立与应用，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械等行为，控制住院总费用的不合理增长。

管理的深处就是激励。建立医疗机构内部经济调节机制，保障医院控制费用的措施落实到位，其核心内容是调控两个“利益”之间的关系，一个是医院的整体利益，一个是各临床科室的利益。要建立医院整体利益与科室利益直接相关的管理机制，通过经济调节杠杆，使科室必须首先维护医院的整体利益，如果损害了医院的整体利益，科室利益要遭受到更大的损失。

四、动态调整各临床科室费用控制的考核指标

医保办制定各临床科室的费用控制指标分配方案，要与科室诊疗特点、病种种类、费用水平等情况相符合。用发展的眼光看待各临床科室的费用指标，考虑人事调整、新技术新项目的开展、医保政策的调整和物价增长等综合因素的影响下，医保办需要在实施过程中及时跟进监控克费用控制与使用情况，并根据各临床科室实际变化，动态调整费用控制的各项指标，确保定额付费结算办法能得到有效落实。定期和不定期通报全院各临床科室费用的控制和使用情况，凡控制费用不到位的，要求科室认真分析原因并限时做出整改，确因患者病情严重造成费用超支的，可按需调整考核指标，做到动态管理和柔性管理。

五、平均住院日是费用控制的关键，药品比和耗材比是费用控制的实质

通过强化3日确诊率、确保择期手术48小时内完成、检查24小时内出报告等措施，努力缩短平均住院日，提高床位周转率和床单位人均结余，并通过《平均住院日奖惩考核办法》{3}确保该项制度落地，该办法指出“在医院规定的平均住院日内，医院将按（月科室收入/实际平均住院日）×缩短天数×30%，折算为科室毛收入；相反，超出医院规定的平均住院日的，将按（月科室收入/实际平均住院日）×超出天数×50%，扣除单月科室的毛收入”，同时，控制临床药品二、三线药品的使用，并对部分辅助支持药物的应用范围也加以限制；医院还规定，简单的胃部手术，禁用吻合器、缝合器等医用贵重耗材；人工晶体控制在2000元/个以内；原则上使用价格便宜的支架和国产钢板等。这些临床干预措施，是医院主动控制费用的具体体现，事实证明，这有效地降低了患者的次均住院费用，进而保障了定额付费结算办法的有效实施。

六、保证报免比水平是医院控制费用的另一道防线

上述“报免比”是指某临床科室所有医保出院患者的医保统筹支付金额与总住院费用之间的比值，在一定程度上反映了该科室应用医保目录外项目的多少和临床诊疗路径的执行力度情况。在额定控费标准下，报免比过低，即导致临床科室过度使用目录外药品、贵重医用耗材和自费诊疗项目等，加重了患者的经济负担，影响该医疗机构在整个医疗市场上的医保竞争力；相反，在额定控费标准下，报免比不断提高，即各临床科室有意识的通过规范执行疾病临床路径，合理检查、合理治疗和合理用药，不断创新医疗技术和护理手段、提高床位周转率和缩短平均住院日，实现良性循环，进而扩大医疗机构的社会效益。因此报免比的高低在医保办的控费过程中具有重要的实际意义。

七、医院的发展是提高医保绩效管理水平的根本

在定额付费模式下，医院提高医保绩效管理水平，需要充足的病源，也需要规范的医疗临床路径，还需要专业的管理人才和信息化管理手段，因此医院的发展是根本，是源泉。“巧妇难为无米之炊”，没有医院的发展，就如同无源之水，医保绩效管理也将无从谈起。定点医疗机构需要不断地开拓医疗市场，多措并举促进并改善医疗服务水平和就医流程与环境，引进人才，积极创新医疗技术和提高医疗质量，贯彻落实科学发展观，解放思想，深化医院改革，实现医院的可持续性发展。

八、积极与上级医保管理机构加强沟通，提高人均定额结算标准

随着医疗技术和医疗手段的不断创新，专科特色不断地增强增多，医院就诊患者的分布结构不断地发生变化，医疗市场的供给和需求也日新月异。因此定点医疗机构要积极与上级医保管理机构加强沟通，把医院的情况进行如实汇报，同时上级医保管理机构也不能用一成不变的眼光看待医疗市场的发展，而是要考虑医疗市场的可持续性发展，缓解医疗需求的增长和医保资金压力之间的压力，在实地调查的基础上，适时提高点医疗机构的定额结算标准。

注释：

{1}崔佳.医疗保险定额付费方式有效性的探讨.保险研究，2011（4）

{2}按人头付费.医保知识权威百科

{3}河北省沧州中西医结合医院.平均住院日奖惩考核办法

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劳社厅函〔2003〕258号

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）、：

自《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》（劳社部函〔2000〕3号）、下发以来，许多统筹地区的社会保险经办机构与定点医疗机构签订了医疗服务协议（以下简称协议）、，并严格按协议进行管理，保证了基本医疗保险制度的稳健运行。但也有部分地区迄今尚未签订协议，或虽已签订但协议内容不够完善，在具体管理中还存在疏漏。为进一步完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理，在总结各地实践经验的基础上，我们拟定了《完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点》，现印发给你们，并就有关问题通知如下：

一、高度重视协议管理，及时完成协议补充完善工作

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，是明确社会保险经办机构和定点医疗机构双方权利与义务，规范双方行为的具有法律约束力的文本，是处理双方关系，尤其是考核定点医疗服务质量和结算医疗保险费用的重要依据。强化协议管理对于全面落实基本医疗保险制度各项政策规定，确保参保人员的基本医疗保障权益，改进医疗服务，提高基本医疗保险基金的使用效益，实现基金收支平衡，促进基本医疗保险制度健康有效运行具有重要意义。

各地要从完善社会保障体系和依法行政的高度，充分认识强化协议管理的重要性和紧迫性，切实抓好这项工作的落实。各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门和社会保险经办机构要加强对各统筹地区工作的指导，督促其及时完成协议的签订与完善工作，并定期进行检查。各统筹地区劳动保障行政部门和社会保险经办机构的负责同志要亲自研究部署并定期督促检查协议管理工作。目前尚未与定点医疗机构签订年度协议的，必须于6月底前签订；已经签订协议的，要参照附件所列完善要点，以签订补充协议的方式对协议进行完善。请各省、自治区、直辖市于7月底前将本省、区、市协议签订和补充完善情况报送我部社会保险事业管理中心。

二、完善协议内容，明确协议管理的重点

当前要着重从落实基本医疗保险医疗服务管理规定，改进费用结算办法，控制参保人员个人负担，加强定点服务考核监督等方面，充实和完善协议内容。要制定和控制基本医疗保险药品目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。要加强诊疗项目管理，重点对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料的使用进行控制。要不断完善基本医疗保险费用结算办法，健全费用控制与医疗服务质量保证机制。可以根据定点医疗机构的级别、专科特点与定点服务内容等，在总额控制的前提下，明确具体的结算方式与标准，并确定审核检查及费用控制的指标。要树立以人为本的理念，简化就医结算流程，努力提高医疗保险管理服务水平。要围绕完善服务内容、提高服务质量和加强费用控制等方面，确定考核监督办法，并对违规行为和违规费用明确违约责任。

各地要针对协议管理中出现的新情况和新问题，不断总结经验，并根据管理需要，确定管理重点，适时调整完善协议内容。要依据有关部门制定的管理标准和服务规范，细化协议指标，并积极协同有关部门抓紧制订医疗保险管理急需的技术性规范和标准。

三、健全工作制度，提高协议管理的科学性和公正性

社会保险经办机构要以高度负责的态度，健全完善工作制度，确保协议全面、顺利、切实地履行。在确定定点医疗机构的过程中，要本着方便参保人员就医，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理限制，逐步扩大定点范围。确定定点医疗机构必须与之签订协议。建立与定点医疗机构的协调机制，劳动保障行政管理部门也要与卫生行政管理部门加强沟通和协调，对协议签订与执行过程中的问题要及时协调解决。要注重发挥专家作用，聘请专家为协议管理提供咨询，并对医疗服务管理中的技术性问题提出意见和建议，提高协议管理的科学性和公正性。

四、强化考核监督，确保协议的执行

各级经办机构要按协议中规定的指标和考核办法，加强考核监督。考核结果要向社会公布，并与医疗费用结算标准相挂钩。要探索建立定点医疗机构信用等级制度，依据考核情况，每年评定定点医疗机构执行协议的信用等级：对考核结果优异、参保人员满意率高的定点医疗机构，经办机构可简化审核结算程序，并以适当形式通告公众；对考核中发现问题较多、参保人员满意率不高的定点医疗机构，要严格审核，加强管理和监督；对问题严重、考核结果较差、参保人员满意率很低的定点医疗机构，经办机构应依据协议追究其违约责任甚至终止协议，必要时报劳动保障行政部门取消其定点资格。要注重发挥参保人员和新闻媒体等社会力量的监督作用。劳动保障行政管理部门要加强对协议签订和执行情况的监督与指导。

各省、自治区、直辖市要加强对各级统筹地区经办机构的指导和督促检查，不断总结经验，以典型引路的方式推动和完善协议管理工作。今年下半年部里将组织力量对各地协议落实情况进行全面检查。各地在执行中遇到的问题，请及时向我部医疗保险司和社会保险事业管理中心报告。

附件：完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点

二三年五月十四日

附件完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点

一、就医管理与信息系统建设

（一）、社会保险经办机构（以下简称甲方）、和定点医疗机构（以下简称乙方）、要共同致力于优化医疗保险服务，简化参保人员就医手续，不断提高医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。

（二）、乙方要通过设置医疗保险宣传栏、公布医疗保险咨询与联系电话、设置导医服务台等方式，为参保人员就医提供咨询服务。要公布门诊和住院流程，方便参保人员就医购药。要公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。

（三）、对明确列入统筹基金支付范围的门诊特殊病种，乙方要根据甲方管理要求，如实向甲方提供参保人员检查诊断和治疗等有关资料，协助甲方做好参保人员门诊特殊病种审核支付工作。

（四）、乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，配备相关设备，做好网络衔接。要按医疗保险管理规定按时、准确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。乙方医疗保险计算机管理系统的运转和维护以及信息传输情况，要列入定点医疗机构考核内容。

二、医疗服务项目管理

（一）、甲方要及时通报基本医疗保险用药管理政策，乙方要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。甲方要根据乙方提供的资料，及时对医疗保险药品信息库进行变更和维护。

（二）、甲方要根据乙方级别与专科特点，具体明确乙方目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。

（三）、乙方要控制参保人员药品费用支出占医疗总费用的比例，其中：三级医疗机构要控制在××％以下，二级医疗机构××％以下，一级医疗机构××％以下。

（四）、甲方按当地劳动保障行政部门的规定和乙方业务开展情况，明确乙方业务范围内的基本医疗保险诊疗项目。乙方要向甲方提供其业务开展范围内的诊疗项目清单及收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时，乙方要依据物价部门的批复文件及时向甲方提供资料。

（五）、乙方要严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记帐、收费、申报。超项目规范及费用标准的，甲方有权不予支付。

（六）、甲乙双方要加强对一次性医用材料的使用管理，共同议定费用控制措施。

（七）、乙方已开展并经甲方同意纳入基本医疗保险基金支付范围内的诊疗项目目录，乙方已列入基本医疗保险用药范围的内部制剂清单，可作为定点协议附件。

三、参保人员个人负担控制

（一）、乙方提供需参保人员自付的超基本医疗保险支付范围的医疗服务时，必须按知情同意原则，事先征得参保人员或其家属同意并签字。否则，参保人员有权拒付相关自负费用。

（二）、乙方要将所有住院参保人员超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的××％以内；将所有住院参保人员的医疗费用个人总负担控制在其医疗总费用的××％以内。

四、费用结算

（一）、甲方要在协议中明确对乙方的结算方式、标准、时间以及审核检查和费用控制的主要指标。参保人员就医发生的各项医疗费用，乙方要按要求统一申报，不得遗漏。对按规定应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，甲方要按约定的结算办法及时足额给付，不得无故拖欠和拒付。

（二）、要加强出入院管理，保证需要住院的参保人员能够得到及时治疗，同时及时为符合临床治愈标准的参保人员办理出院手续。不能诱导参保人员住院，也不得强行让未治愈的参保人员出院。乙方出入院管理情况列入考核内容。

篇4

在人身保险业务中为什么实行定点医院管理？这要从人身保险业务的性质谈起。

人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，被保险人因意外事故、意外灾害、疾病、衰老等原因导致死亡、残疾或丧失劳动能力等情况下，保险人按照约定给付保险金的合同。人身保险合同是给付性合同，一旦出现保险事故，必然提起理赔程序。

保险业属于金融业，与其他金融业一样，受国家监管。“金融是现代经济的核心，金融安全是国民经济安全运行的重要保障”（最高人民法院副院长李国光《在全国民事审判工作会议上的讲话》2000年10月28日），所以防范金融风险，是关系到国计民生的大问题。

在保险经营中，如何能够防范金融风险，这是保险业一直在研究的课题。建立完整的风险防范机制，非常重要。

在人身保险经营中，保险标的是每个人的人身健康与生命，所以，他面对的是千百万的个人，当保险事故发生时，依据《保险法》第23条的规定，保险公司应当对损失进行核定。如何能依法准确“核定”这是致关重要的。

因为，保险公司要审查是否存在以下情形：

1《保险法》第27条规定，被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，

投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，

保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，

2、《保险法》第64条规定，投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的。

受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，

3、第65条规定，被保险人自杀的，

4、第66条规定，被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，

凡是具备以上情形的不属于保险责任，保险公司不给赔偿。

由以上几点可知，“核定”这是多么艰巨的工作！如果没有完善的制度是不能实现的。如果在核定环节管理不善必然造成重大损失，承担不可预测的金融风险。

保险的目的，就是为了最大限度的得到理赔。得到最大限度的理赔款，就成为投保人追求的经济利益。为追求这一经济利益，人们可能采取非法手段来骗取或多取得经济利益，诸如《保险法》列举的情形，被保险人还有的采取犯罪行为，来实施保险诈骗行为。

如何能够预防违法犯罪，减少这种金融风险呢？建立健全完善的管理制度非常重要。定点医院的建立，就是基于此目的产生的。

人身保险理赔管理与国家基本医疗保险项目的管理目的是相同的。社会保险根据国家规定“由定点医疗机构为参保人员提供定点医疗服务范围内的诊疗项目”，目的就是防范风险。保险公司定点医院管理的目的，中国平安保险股份有限公司《定点医院管理办法》（讨论稿）中阐述的很明确：“定点医院管理是寿险风险管理体系的重要内容之一。它主要通过定点医院的设置与评估、健康保险客户住院期间的风险管理、医院关系的维护、双向信息反馈、医院基本数据的分析、商业健康保险的宣教等等来实施管理”。所以，定点医院的管理是保险公司防范风险的一个切实可行，并切，具有良好收效的措施之一。 二、定点医院管理行为，不构成限制竞争行为。

1、首先要明确不正当竞争的概念和构成要件

不正当竞争的概念。

不正当竞争行为泛指在商业活动中，各种与诚实信用的商业道德相悖，并为法律法规所禁止的行为。

不正当竞争行为，依据《反不正当竞争法》的规定，分为不正当行为和限制竞争行为两种。在限制竞争行为中，又包括公用企业或者其它依法具有独占地位的经营者的限制竞争行为和政府及其所属部门限制竞争行为。

所谓限制竞争行为，是指妨碍甚至完全阻止或排除市场主体进行竞争的行为。

不正当竞争行为的构成要件。

任何违法行为 ，均包括主客观两方的构成要件，

首先，是主观要件，既违法行为人必须是明知自己的行为与诚实信用的商业道德相悖，但是，为了最大限度的追求利润而滥用自身的经济优势或采取违法手段，破坏公平竞争的原则，来排挤竞争对手，提高自己的市场份额。所以，其主观目的性很强。

第二，是客观要件，即违法行为人必须具有违反法律、法规所禁止的行为。

第三，违法行为与损害结果之间存在因果关系。

以上三个要件缺一不可。

2、定点医院管理行为，不构成限制竞争行为。

通过以上分析可知，定点医院建立的目的是防范金融风险。

保险公司定点医院管理，是选择服务精良、非盈利的医疗单位，通过签定服务合同来确定双方的权利义务。保险公司是定点医院的服务对象，医院除诊疗被保险人外，还有相当的工作由医院对保险公司提供服务，例如：在保险公司核保时提供诊疗档案，接受保险公司的调查，配合保险公司做好其他核赔工作等等，由此保证核赔质量。

如果不限定诊疗单位，必然造成如下混乱。

被保险人可以到乡村、街道诊所诊疗，也可到县级有保健性、盈利性的医疗机构诊疗，他可以到任何地方、任何性质、任何档次的医疗机构诊疗，只要是医机构。

这样做会给保险公司带来什么呢？经营成本的无限扩大，经营风险的不可控制。必然造成金融风险损失。

篇5

为规范卫生院及辖区内医保定点一体化社区卫生室服务行为切实维护参保人合法权益，确保医保基金安全根据阳信县医疗保障局关于进一步加强医保定点基层医疗机构协议管理，规范各基层定点医疗机构服务行为，切实维护参保人合法权益，确保医保基金安全通知要求，对本单位及辖区医保定点一体化社区卫生室先进行自查，现将自查结果汇报如下。

1、部分卫生室卫生环境比较差，部分补偿登记表登记不规范，电话登记率比较低。

2、我辖区社区卫生室均能正常承担医保定点职能，按照医保定点服务协议合理使用医保基金无欺诈骗保行为发生。

3、对近期社区卫生室就诊参保人员进行全面梳理，未发现通过虚假宣传诱导、骗取参保人员，无借卡看病人证不符等行为、无虛构医疗服务、伪造医疗处方，医药换药，以物带药等情况发生，在一定程度上维护了医保基金的安全运行。

为加强居民医疗保险管理，进一步改进工作作风，增强服务意识，提高工作效能，我院成立由分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。各项基本医疗保险制度健全，制定居民医疗保险门诊统筹实施办法和奖惩措施。医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规情况及时改正。

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为进一步做好城镇居民和职工的基本医疗保险工作，完善基本医疗保险政策，加强医疗服务管理，根据市政府有关文件精神，结合我县实际，现提出如下意见：

一、关于城镇居民基本医疗保险

（一）城镇居民医疗保险费按年度缴纳，每年6月30日前以家庭为单位在户籍所在乡镇或社区一次性缴清，7月1日至次年6月30日为缴费年度待遇享受期；全日制中小学生（含幼儿园儿童，中专、职业高中、技校学生）每年9月30日前在所在学校一次性缴清，10月1日至次年9月30日为缴费年度待遇享受期。

（二）城镇居民参保后，在一个医保年度内医疗费用医保基金报销限额：未成年人10万元，成年人5万元。

参保城镇居民年度内在医保定点医院住院治疗起付标准为：县外二级以上医院500元，县内二级医院300元，县内一级医院100元，起付线以下的费用个人自付。起付线以上符合医保三个目录范围内的费用，县外二级以上医院医保基金按55%比例支付，县内二级医院医保基金按65%比例支付，县内一级医院医保基金按75%比例支付。

城镇居民连续缴费年限每增加一年，医保基金支付的住院医疗费用提高2%，累计增加10%后不再提高。中断缴费再次参保的，从第一年重新计算。

参保后两年内未发生医疗费用的居民，本人可享受一次免费健康体检。

参保人员自行到非医保定点医院就医的医疗费用，医保基金不予支付。

（三）参保城镇居民患恶性肿瘤、依赖性糖尿病、冠心病、中风后遗症、肝硬化、精神病、慢性肾功能衰竭和器官移植后抗排异治疗等8种特殊慢性病，由本人申请，并附当年二级以上医院住院病历报经医保中心审核后，每半年由慢性病医疗专家组鉴定一次，符合条件的患者可确定一家定点医院门诊治疗。所发生符合医保基金支付的治疗费用，一个医保年度内超过500元以上的，医保基金按50%比例支付，全年累计支付不超过年度医保基金支付限额。

（四）在校学生参保后，发生无责任人或暂无法落实责任人的意外伤害事故，经有关部门和所在学校认定报医保中心审核后，其门诊医疗费用，100元以上的医保基金按50%比例支付。每人每次支付限额为3000元。

（五）未成年人参保后意外死亡，本年度未发生医疗费用的，医保基金可一次性支付抚恤金5000元；本年度已发生医疗费用，但不足5000元的，可补齐至5000元；超过5000元的，不再支付。

成年人参保后意外死亡，本年度未发生医疗费用的，医保基金可一次性支付抚恤金2000元。

（六）城镇居民医疗保险儿童用药，按照劳动保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔2007〕37号），增加的西药13种，中成药23种，纳入医保药品目录。儿童药品按照乙类药品进行结算管理，待省儿童用药范围确定后再按新规定执行。

（七）参保城镇居民因被犬、猫等动物抓、咬而需注射狂犬疫苗的，疫苗费用按乙类药品纳入医保基金报销。

（八）城镇居民在三级医院或二级专科医院住院治疗超过起付标准的医疗费用，其医保基金实际支付比例低于医疗总费用30%的，按30%结算。

（九）符合计划生育政策，在定点分娩医院住院分娩实行定额补助。正常分娩每次补助200元，剖宫产每次补助300元，产后并发症、合并症住院治疗，按城镇居民基本医疗保险住院比例予以报销。

二、关于城镇职工基本医疗保险

（十）参保职工因病在县外三级医院住院治疗的，住院日床位费最高报销限额由15元调整为25元，低于25元按实际金额结算。

（十一）参保职工因病呈植物人状态，或四肢瘫痪以及患帕金森氏病晚期、恶性肿瘤晚期需支持治疗，且连续住院三个月以上，生活完全不能自理的，可以设立家庭病床。

设立家庭病床由患者或其家属申请，治疗科室提出定期治疗和护理方案，经分管院长审核后，报医保中心审批。医保中心确定一家管理规范的医保定点医院负责家庭病床患者治疗和护理方案的实施。在家庭病床治疗患者所需的诊疗、药品等费用纳入医保基金按季度结算。

家庭病床的日常治疗和管理逐步向符合条件的社区卫生服务中心移交。

（十二）参保职工医保基金按比例支付的门诊慢性病病种调整为：冠心病、中风后遗症、依赖性糖尿病、各种恶性肿瘤、肺心病、高血压三期以上、肝硬化、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗、精神分裂症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、类风湿、慢性前列腺炎、慢性活动性肝炎、股骨头坏死、慢性萎缩性胃炎18种。

慢性病门诊治疗年度起付标准由500元调整为400元。

恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗三种慢性病治疗费用一个年度超过400元以上的，医保基金按90%比例支付。其余15个病种，医疗费用一个年度超过400元以上的，按80%比例支付。

（十三）使用进口体内置换人工器官和体内置放材料（如心脏起搏器、血管支架、人工关节、人工晶体等），个人自付比例由40%调整为30%，然后再按医疗保险有关规定报销。

（十四）住院个人自付比例：在职职工由原负担18%降低为10%，退休人员由原负担15%降低为10%。

（十五）转往市以外二级以上非定点医院住院费，个人自付由原来的50%降低为15%后，再按本县二级定点医院比例报销。

（十六）县内定点医院住院治疗统筹金起付标准为：一个医保年度内在二级医院住院，分别为：第一次400元，第二次300元，第三次及以后200元；在一级医院住院，分别相应减少100元。

（十七）我县城镇职工医疗救助金最高支付限额由原来每年度10万元提高到15万元（含基本医疗保险最高支付限额和进入医疗救助的个人自付部分）。

三、关于医疗服务管理

（十八）城镇职工和居民医疗保险基金年度结余率应控制在20%以内，超过20%以上的结余资金，用于对当年住院或慢性病患者进行二次补助。

（十九）为保证城镇居民基本医疗保险工作正常运行，县财政部门应安排必要的工作经费，列入同级财政预算，主要用于社区、学校的居民医保宣传资料和报表等工作费用。

（二十）*年下半年我县医保计算机管理系统要建立运行，实现城镇居民住院治疗费用直接在医院结算。充分发挥基本医疗保险对医疗服务的约束作用，医保中心要加强对高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查及高值医用耗材的准入和使用的审批，严格控制医疗费用支出。

篇7

毕黎琦说，目前，一些地方的医保局或医保中心自行指定参保者在某一定点医疗机构就医，直接控制参保者的就医取向，这种各自为政的行政干预破坏了医疗机构提供服务的公平竞争环境，在很大程度上影响了基本医疗保险工作的健康发展。使参保者没有选择权，参保者也必须服从“行政命令”，否则医保局不给报销医疗费用。这种局面直接的受害者是广大参保的群众，同时还破坏了各医保定点医院的公平竞争环境，争相与相关医保局“搞好关系”，而提高医疗服务水平和质量则被一些医疗单位忽视。这种不正之风会直接影响医疗保险事业的健康发展。

现在，管理规范、运行良好的是新型农村合作医疗即“新农合”。我省于2009年下发了《关于加强参合农民患者转诊管理工作的通知》，通知要求“转往县级以上定点医疗机构就诊必须坚持参合农民自愿原则，由参合农民患者自由选择定点医院就医”，“各级新农合管理经办机构和定点医疗机构，不得以任何理由指定或强迫参合农民患者转往某一定点医疗机构就医”。但目前省、市、城镇居民医保还没有出台这样明确的转诊规定，致使个别医保管理部门违规操作，而且，在制度层面上缺少有效的监督机制，这种局面亟待扭转。

基本医疗保险工作是各级政府关注的民生问题，其成效主要看广大参保者对医疗服务的需求是否得到满足。目前，一方面，省、市、城镇职工基本医疗保险基金均存在同样的问题，即国家投入低，个人缴费少，致使社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保者的基本医疗需求。另一方面，在有的定点药店用医保卡支付可以购买保健品，甚至化妆品等生活消费品。因此，需要加强监督和管理，以保证有限的医保资金的合理使用。

毕黎琦建议，完善制度，加强监督，保证医保工作的健康发展。要建立有效的监督和检查机制。本着对参保群众高度负责的态度，医保工作应接受社会监督。省、市医保上级主管部门应借鉴新农合的管理经验，制定明确的管理规定，特别是转诊规定，杜绝各地医保管理部门为拉关系、走后门而自行设定医保定点医院的违规操作。要建立有效的监督举报制度及监督举报途径，向社会公开。参保者、医保定点医疗机构和医保局上级主管部门是这项工作的主要参与方，一经发现违规行为应有处罚规定。目前，我省制定的《吉林省省直医疗保险违规行为处理暂行办法》中只有对医疗机构和参保者的处罚细则，没有对各地医保管理部门和药店违规的处罚措施，而医疗保险工作涉及参保者、医疗机构、药店和各地医保管理部门，这四者任何一方的违规行为都会直接影响医保工作的健康运行，因此任何一方的违规行为均应平等地受到处罚。尽快完善和补充对医保管理部门违规的处罚规定，以保证医保制度在全省各地的有效贯彻执行，保证广大参保者的利益。

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一、定点药店监督管理的现状

（一）准入制度管理

我国对医疗保险定点药店的准入制度管理分为申请和批准两个阶段，提供申请的药店在经营面积、年营业额、社会反响、开业时间、营业范围和营业人员上都有相应的要求，比如江苏省所以规定的定点药店年营业额不得少于20万、至少1名执业药师，在学历与资格上有明确的考核制度；医保单位根据各地的医疗保险定点药店分布进行考核，考核分数较高者优先布局。但现实情况却反映了准入制度在执行上的欠缺，很多地方在方圆一百米以内有好几家定点药店，且有些营业面积只有三四十平米，既加剧了医疗保险定点药店的恶性竞争，又影响了医保人员的购药体验，这充分反映了我国定点药店的准入监督管理制度存在执行不实、审批不严格的现状。

（二）监督检查频率

在本论文的研究过程中，通过对部分医疗保险定点药店在一定时期内的被监督检查次数进行研究发现，地区与地区之间的定点药店被监督检查次数存在较大的差别，与政府物价监管部门或医保单位较近的定点药店被检查的频率较高，这也是因为监督检查较为方便的原因，而距离较远的定点药店颇有山高皇帝远的意味，被检查的频率通常是一季度一次。同时由于社会参保人员越来越多，医疗保险的形势也发展为职工医疗保险、居民医疗保险、农村医疗保险等多种形式，造成定点药店的数量越来越多，使得相关管理部门检查的难度加大，从而造成对定点药店的监督检查频率越来越高。

（三）网络信息监督

现如今我国医保中心对医疗保险定点药店存在药价实施监督的价值，通过系统的信息化建设以统一确保药品的销售价格不能超过最高限价，而医保中心的物价信息监督管理系统一般会根据国家发改委定期公布的最高限价文件进行录入补充，如果定点药店上传价格超过最高限价则无法使用药店信息系统，这种做法是为了保护参保人对药物购买的过程中不至于在价格上受到欺骗，因为使用医保卡消费的群众对价格的重视心理比较弱，容易使定点药店在经营过程中违规操作的可能。但随着定点药店的数量规模越来越大，需要的监督管理信息系统建设也越来越多，这也对物价部门与医保单位的监督管理提出了新的挑战。

二、完善医保定点药店监管的措施分析

我们国家的大部分地区虽然制定了相应的定点药店监督管理办法，但在执行的过程中效果甚微，这也使得监管条例仅仅停留在表面上，还无法在实际市场中产生效果，这需要政府物价部门和医保单位进行更深入的监管体制改革与更强的监管力度尝试，以适应对定点药店的监管需求。

（一）完善定点药店准入与考核制度

鉴于有些地区对定点药店的准入审查不够严格，造成市场混乱，有必要对地区内的定点药店进行重新审核，对一些不符合规定的定点药店取消其原有资格，这样做一方面能够减少定点药店的数量，便于管理；另一方面有利于缓减定点药店之间的过度竞争，同时对定点药店的监督考核进行创新，对销量突增或较大的药店进行重点监督，以防其在价格与经营上违背医疗保险定点药店的管理规定，比如太高的药物价格或者以药物易物、过分通过物质奖励促销等，违反者进行评级下降、限期整改或付款的处理措施，严重的甚至取消医疗保险定点药店经营资格。

（二）规范监管程序及完善信息系统

根据地区特定的定点药店配备一定数额的监督管理人员，专人监督特定区域，同时形成负责制。对于监督信息系统强制实行条形码自动录入模式，减少操作流程上的手工输入，建立完备的医疗保险药品信息库，包括药品种类以及相应的价格，对于参保人员的信息也应在信息系统中详细记录，规定各种药物购买的频率及数额，严禁超出规定数额的购买行为。

（三）发动社会监督的作用

在政府部门适当加大对定点药店监督频率的同时，也需要采取适当的暗访模式，可以发动社会群众对周围的定点药店进行监督，设置举报奖励制度，呼吁社会公众和媒体共同对医疗保险定点药店的监督行为。通过全方位的监督架构来确保定点药店的规范经验，使医保人员得到更好的医疗服务。

篇9

××市地处东南沿海，现辖5个城区、6个县、2个县级市和1个经济开发区，常住人口656万人。自2001年1月1日正式启动城镇职工基本医疗保险制度改革以来，全市以强化基础管理和稳步扩面为重点，医保改革各项工作顺利推进。截至目前，全市参保人数达42．02万人（其中：机关事业单位参保职工16．93万人；各类企业参保职工18．46万人；关闭、破产企事业参保退休人员2．41万人；与企事业解除劳动关系自谋职业人员4．22万人），覆盖率84．6％，医疗保险费收缴率保持在95％以上，医保基金保持了“收支平衡、略有结余”的良好运行态势。在医保运行中，医疗管理的好坏，直接关系到广大参保人员的切身利益，也是医保管理的难中之难。针对工作中的难点，我们采取了积极对策，强化、细化对医疗服务的管理。2003年，我市参保人员医疗费用个人负担比例为22．2％，控制在国家要求的25％以下，对定点医疗服务满意率达84．58％。我们的主要经验和做法是：

一、细化医保协议，健全医疗管理

协议管理既是对医保政策、医保法规尚未完善的补充，也是将医保改革的普遍原理与不同地区、不同医疗机构的具体实践相结合的有效实现形式。医改实施三年来，我们将签订医疗服务协议作为医保定点的“准入”条件，每年与所有定点医疗机构签订医疗服务协议。2003年劳动保障部《关于进一步完善定点医疗机构服务协议的通知》印发后，我们组织定点医院分管院长和医保机构负责人认真学习，将部里要求与原协议逐一对照，查找不足之处，使干部职工充分认识到服务协议是规范医保经办机构和定点医疗机构双方责任与义务的法律文书，是处理好双方关系，尤其是进行医保服务质量考核和费用结算的重要依据。我们坚持把规范目录管理纳入定点医疗机构目标管理责任制，严格执行国家和省制定的医保“三目录”，要求各定点医院要认真抓住诊疗和用药环节，细化管理措施，严禁擅自将非医保目录范围项目对应成医保范围项目。2001年，省里增补了乙类药品目录，调整了部分药品和治疗项目的自付比例，市医保中心积极配合并督促定点医院认真做好医保药品目录的对应工作，提高定点医院医保药品备药率，严格控制医院向参保人员提供非医保项目服务。通过协议中明确要求定点医院《医保目录》内的西药备药率应达到本院西药总量85％以上，中成药达50％以上，专科医院备药率应达到本院药品总量90％以上；定点药店目录内非处方西药供应率应达到85％以上，中成药达75％以上，基本满足了参保人员的需求。目前，我市基本医疗保险药品目录已达1300多个品种、剂型达1800多种，比原公费二版目录分别多出40个品种和171个剂型。基本医疗保险诊疗项目已达2280项。医保非处方药315种、489个剂型（可直接在定点药店购买）。

二、优化结算办法，遏制医疗费用不合理增长

医保费用结算是医改的重要环节，也是医疗管理的关键措施。××市从实际出发，认真分析定额结算存在的不足和问题，适时采取完善定额结算和改进结算办法的措施。医保实施第二年起，我们即对定点医疗机构住院医疗费结算实行定额管理，2003年对全部门诊费用也实行定额管理。我们邀请定点医院共同测算费用定额，根据各定点医院上年门诊和住院医疗费用情况测算其费用标准，将同类医院医疗费用标准加权平均计算费用定额，对超定额部分按比例支付，医院自负30％。节约的费用由医保中心专户管理，用于分类弥补定点医疗机构超支的费用，定点医疗机构节约的费用可跨年度结转使用。我们将定点医院费用情况定期（每季度）在报刊公布，为了防止定点医院分解收费，还对定点医院人均医疗费用情况进行分析通报。2004年l一6月，××市本级门诊（含特殊病种）次均费用130．87元，住院次均费用9072．81元，分别比上年同期增长2．14％和4．31％，有效控制了不合理费用的流失，较好地解决了医患保三方矛盾，使医疗管理更加理性化、服务化，收到了良好的社会效应。

三、强化稽核手段，实行动态管理

建立和完善医疗费用稽核监控制度，是促进医疗服务管理的重要手段。为确保服务协议落到实处，我们制订了《基本医疗服务协议落实情况考核办法》，通过问卷调查、抽查病案、抽查药品库存品种等多种方式对定点医院协议落实情况进行检查，对定点药店的服务态度、质量以及备药率等进行考核，并定期通报、交流；借助计算机信息系统，对就医购药实行多侧面、全方位实时跟踪监控，重点对到定点零售药店购药、普通门诊、门诊特殊病种就医实施费用和次数进行监控；定期对定点医院部分用药进行归类分析比较，通报乱开大处方情况。发现违规后，立即发出稽核通知书，对违反管理规定的定点单位和参保人员视不同程度采取重点监控、提示教育直至取消定点资格、追究法律责任等处理手段。2003年以来，市医保中心共向医疗定点机构和定点药店发出违规整改通知288份，金额达58．52万元。我们还坚持探望制度，定期探望住院医保病人、拨打“问候电话”，重点核查卡与人、人与病、病与药、药与量、量与价是否相符，并为患者宣传有关政策，提供咨询，听取病人意见，协调医患分歧。同时，我们还定期召开定点医疗机构、药店工作会议，邀请市纠风办、市卫生、药监、财政等部门参加，力争通过医疗卫生、药品流通领域的交流与协调促进医疗保险服务不断进步完善，努力营造医保定点医疗机构强化自律管理、医保患者配合支持管理、医保经办机构服务化管理的医保管理新局面。

四、坚持以人为本，加强医疗保险管理基础建设

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2、通过制卡银行广州分行属下任一营业网点打印医保专用存折查询明细清单；

3、通过制卡银行的服务电话查询中国光大银行广州分行95595，中国农业银行广州分行95599，广州市商业银行83966288；4、持卡到广州市医保中心服务厅查询个人帐户资金的使用情况；

5、持卡到医保定点平价药店、定点医院医保窗口、医保经办部门都可以查询医保卡帐户的余额；