门诊医保管理制度范文

导语：如何才能写好一篇门诊医保管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、本办法所称门诊特殊病种，是指经二级及以上或专科定点医疗机构明确诊断的医疗费用较高的以下病种：1、须做血透的肾功能衰竭和须使用国产抗排斥药的肾移植；2、须做放化疗的癌症；3、III期高血压；4、糖尿病；5、冠心病；6、中风后遗症；7、系统性红斑狼疮；8、重症肌无力；9、类风湿关节炎（关节功能障碍Ⅳ级）；10、精神分裂症。门诊特殊病种暂定以上10种，试行一段时间后，将视统筹基金结余情况和疾病谱变化作适当调整。

二、患有上述规定的特殊病种的参保人员，由个人提出申请，用人单位签署意见，附各种检查报告及近2年个人病史资料，由市医疗保险经办机构组织专家每半年进行一次鉴定审批。

三、凡须做血透的肾功能衰竭病人、须服用国产抗排斥药的肾移植病人和须做放化疗的癌症病人，其用于治疗本病的属于基本用药、基本诊疗项目、基本医疗设施目录内的医疗费用结算视同住院病人处理，在1个统筹年度内先由个人自付住院起付段标准以下的费用，再由统筹基金按规定分段报销，超过住院封顶线以上的部分按大病医疗救助办法执行。

四、凡患有III期高血压、糖尿病、冠心病、中风后遗症、系统性红斑狼疮、重症肌无力、类风湿关节炎（关节功能障碍Ⅳ级）和精神分裂症的在职人员，其符合规定的医疗费用，先由个人自付500元，再由统筹基金按60％的比例给予补助；对退休（职）人员按70％的比例给予补助；对建国前参加革命工作的老职工按80％的比例给予补助，每年度补助额以2000元为限。

五、特殊病种患者到医院就诊，因治疗本病所开具的药物应使用单独处方，每次处方量不得超过1个月。

六、特殊病种的认定应坚持真实、准确、有客观依据的原则，不得弄虚作假，放宽尺度，如发现违规行为，一经查实，由市医疗保险经办机构扣除相应的违规费用，严重的由市劳动保障行政部门会同卫生行政部门按有关规定实施处罚。

七、市医疗保险经办机构应设立医疗专家组，聘请有关专家，对特殊病种治疗情况进行抽查复核。

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随着医疗改革的不断深入,全民参保时代已经到来。社会统筹与个人账户相结合的保险机制,以筹定支的费用补尝原则,支付方式的变革等医疗保险政策的实施,规范并制约着医患行为[1]。医院作为医疗保险制度中各方利益的交汇点,面临已经动态化的医疗环境及服务对象,势必带来严峻的挑战。如何适应这种挑战带来的影响,让有限的资金得至最大限度的利用,构建和谐的、可持续发展的医院模式，成为医保服务管理中一项重要的内容。

1 医院面临的挑战及影响

1.1 病人自主择院，打破区域管理，市场竟争加大：公费医疗时代，实行的是地段管理，病人就诊按单位或居住地划分医院，医院病源相对固定。医疗保险实行的则是属地管理，参保人在属地内可以选择任何一家定点医院就诊，定点药店购药。这样一来势必导致医疗单位对市场份额的竞争，越加激烈。

1.2 医保统筹资金后付式，医院周转资金逐显贫乏

1.2.1 随着逐步扩大医疗保险覆盖面，费用压力淅显出来[2]。医疗保险实施的是划卡实时结算，即：参保人只需缴纳个人支付部分，其余由医院直接与医保部门结算，结算前由医院垫付。

1.2.2 随着参保人保障待遇的不断提高，参保范围的不断扩大，医院需要垫付的参保人员的医疗费用将越来越多，这将使经营的医疗单位面临着更大的资金压力，如何调动有限资金，成为医院决策层思考的主要问题之一。

1.3 医保实施总量控制、定额付费。“不被拒付”成为医院最关心问题：医疗保险制度实施后，对医院医疗费用实施的是“总量控制、定额付费”，超总量、超定额费用大部分由医院承担。全民参保后，医院服务对象全部是医保病人，降低医疗成本，不被拒付“成为医院主要工作方向之一。

1.4 医患关系出现紧张，医院工作难度加大：由于我国实施的是基本医疗保险，统筹基金的有限性与患者医疗需求的无限性形成了矛盾，有限的统筹基金很难满足患者对医疗期望值较高的医疗需求，而矛盾焦点集中在医院身上，医院承担的社会矛盾可能会有所增加。

2 新医改形势下，医院的策略思考

2.1 提高医保意识，转变思维观念：为适应新医改需要，医院必须重新审视并调医院经营策略，彻底转变思想观念，树立市场竞争意识、服务意识、质量意识、成本意识、诚信意识、法制意识，积极寻找并加强医院治理薄弱环节，为社会提供全方位的医疗服务。向管理要效益，向管理要质量。

2.2 建立健全医疗保险管理制度及管理体系

2.2.1 医疗保险管理是医院管理的重要组成部分，我院院领导高度重视此项工作，主管副院长具体负责医保工作，成立医保办，根据医疗保险管理部门出台的政策及规定，结合我院工作情况，医院制定了《医疗保险管理制度》、《医疗保险工作职责》、《基本医疗保险特殊检查、特殊治疗管理制度》、《门诊慢性病管理制度》、《门诊特定项目管理制度》、《离休干部医疗管理制度》等。

2.2.2 建立了院级领导、医保办、科室三级质量管理网，同时，以医保办为核心，加强了横向沟通及横向管理，及时发现问题、及时上报分管副院长、及时改正。充分发挥管理网作用。

2.3 规范医疗行为，提高医疗质量：质量是医院永恒的主题，我院领导认识到，医疗保险管理必须溶入到医院管理、医疗质量管理中，才能显现成效。在医院管理专项活动中，渗入医保管理；在严格执行诊疗规范及医疗技术操作规程的基础上，参入医保管理。有效帮助医生建立了正确的医疗思维，掌握诊断与检查、治疗、用药的关系，合理检查、合理治疗、合理用药。同时，我院狠抓医疗质量,提高医院质量内涵,缩短平均住院日。

2.4 以病人为中心,改善服务态度：在日逐激烈的医疗市场竞争中,患者就医不断关注医院技术水平,而且更加关注医院的人性化服务[3]。“诚信”是我院服务宗旨之一,为了使病人明明白白消费,我院向社会公开了收费价格,建立了医疗费用查询系统,免费提供医疗费用清单,制作了医疗保险知识手册并分发到病房及门诊医保病人手中,主动地维护参保人员的知情权。针对病人对医保知识的咨询、对自费费用的质疑，我们做到了细心、耐心、热心，分析原因，及时解答。树立了医院的良好形象。

2.5 降低医疗成本，控制医疗费用：医院实行成本核算是医院适应市场经济发展的必然趋势，随着新医改的不断深入，所有病人均由第三方付费，付费方采取的是“定额付费”医院只有最大限度控制成本，才能有发展，才能出效益。分析医疗费用结构发现，只有降低药品、医用材料在医疗费用中的比重，提高收入的含金量才能有效控制医疗费用的增长。药比是我院严控指标之一，已纳入医疗质量考核指标，并取得了可喜的成绩。

2.6 加强与上级医保部门的沟通协调，不断完善医疗保险管理措施：医院要做好医疗保险的管理，必须对内控制，对外开拓。我院在工作中积极与区、市医保管理部门了解我院具体管理办法的同时，予以指导性意见，让管理更有效、更及时、更科学。同时，也让上级医保管理部门能够了解我院病种构成、学科优势及影响医疗费用的客观原因，在实事求是的基础上，争取政策性倾斜，合理调整补偿额度。

参考文献

[1] 郑大喜鹊.医疗保险对医院经营影响及其应对策略［J］.中华医院管理杂志，2004，20（6）：349-350

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【关键词】医疗保险；医院；服务质量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章编号：1004-7484（2013）-07-4034-02

我们医院是深圳市医疗保险定点单位的公立医院，属于二级甲等医院，开放病床800张，每年门诊300多万人次，收治住院病人3万多人次。承担了综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险、少儿医疗保险、生育医疗保险、工伤医疗保险和异地医疗保险的医疗服务。如何有效地开展医保服务质量控制，不断提升医保服务质量，我们进行了以下探索。

1加强领导、建立健全医疗保险管理工作的组织机构

1.1医院成立了以院领导为组长的医疗保险服务工作领导小组，负责全院医疗保险服务工作的组织管理和协调指挥。

1.2成立医保科医保科是一级职能管理科室，是全院医疗保险服务业务的综合管理部门，由经验丰富的医保会计、熟悉医疗业务的物价管理员、具有临床医疗工作经验和行政管理经验的医务人员组成。是一支懂医学、懂经济、懂管理、善沟通的复合型知识团队。

1.3各科室设置兼职医保管理员兼职医保管理员的主要职责是向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训，处理日常医疗工作中出现的有关医保问题，监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况，并重点分析医保费用超定额的原因并提出改进方案。

2建立、健全医疗保险管理制度和质量控制标准

2.1建立医保管理的各项规章制度结合我院工作实际，制定了医保科工作制度、医保科工作人员职责、医保网络工作制度、住院病人医保管理制度、住院结算处医保工作制度、工伤病员管理制度、劳务工就医及转诊流程等相关的医保管理制度和规定。

2.2完善综合目标管理，建立医保服务质量控制标准，实行服务质量标准化、精细化管理。根据《医疗服务整体管理与质量控制》[1]、《深圳市疾病诊疗指南》[2]、深圳市医疗保险管理办法和医保服务协议、制定医保服务综合目标管理项目、质量控制标准及奖惩办法。做到医保服务标准化、规范化、制度化。

3全员培训，人人熟悉医保政策，严格执行各类医疗保险的有关规定

医保知识的学习是提供优质服务的基础性工作和关键环节[3]。对全体医务人员进行医保知识的培训，要求熟练掌握各类医疗保险的有关政策，规定和要求。熟练掌握医保药品目录、诊疗项目和各类医保待遇，做到对患者提出的问题有问必答，让患者满意。培训采取多种形式，包括集中全院授课、分科针对性讨论、举行医保知识竞赛、网络学习等，搭建全方位的学习平台。对培训考试不合格的医生不能授予医保处方权。对新进员工进行岗前培训，医保培训考试不合格者不能上岗。

4检查督促、持续改进

加强服务质量管理，严格执行诊疗规范，按照循证医学原则，以《深圳市疾病诊疗指南》规范临床医生的医疗行为，既可以保证医疗安全，医疗效果，又能避免过度医疗，节省医疗费用。按照综合目标管理的要求，根据医院医保服务质量控制标准，每个月由医保科牵头，组织相关的职能部门对各科室进行检查，检查结果全院通报，并与效益工资挂钩。此外，还建立了病历、处方点评制度，要求医生因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。由医院医疗质量管理委员会和医保科的有关专家根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》每月对处方和病历进行检查，分析评价，发现问题，及时整改，对违规者给予经济处罚。

5设立医保服务咨询窗口

医保服务咨询窗口的主要功能：一是为广大顾客和医院工作人员提供医保政策、规定及相关医保业务的咨询和信息查询。二是办理转诊转院病人的费用审核报销。三是大型医疗设备检查的审批和异地医疗保险的办理。四是受理医保服务投诉，纠正医保违规行为，协调有关纠纷。医保服务咨询窗口的工作人员主要由熟悉医保政策，有丰富的临床工作经验和行政管理经验，懂法律，善沟通的人员担任。重点是上传下达医保政策，做好医保政策的解释工作，把医保政策贯彻落实到每一位医护人员和就诊的参保患者。要坚持从政策出发，用热心化解不满、用耐心解答分析、用诚心解决问题，赢得广大参保患者的信赖，共建和谐的医患关系。

6加强信息反馈，不断完善医保服务

6.1建立随访制度客户服务中心、住院科室、社区健康服务中心对就医的参保人进行随访，收集反馈意见，解答有关问题，提供后续服务，将参保人的建议和需求及时反馈到相关科室，进行有效沟通和协调。

6.2建立医疗保险服务联系制度由医保科牵头，采用多种形式与参保人代表、企业管理人员代表座谈，广泛听取意见，不断改进工作，满足参保人的医疗服务需要。

6.3每个月的医保服务质量检查结果都将及时向全院通报，并利用每周行政查房和参加临床科室交班的机会，将医保服务存在的问题和投诉的问题反馈给科室，限期整改。

7不断完善医保网络

医院信息科设医保专管员，按照医保要求及时对计算机软件管理系统进行升级、更新、维护，实时进行网络监控审核，发现异常情况及时与上级网络管理部门沟通，确保医保网络畅通无阻，正常运行。

8加强医保收费管理，控制医保费用超支

院领导高度重视此项工作，亲自带领医保科深入到临床科室，随时监控医保患者收费情况，监督临床科室是否自觉做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，本着既要保证医疗质量又要降低患者费用的原则，同种治疗用药尽量选择价位低的应用，控制大型检查费用及大型高值医用耗材的使用。医保科每月向院领导汇报医保费用情况，认真解析医保费用，控制费用增长，寻找不合理构成原因。因过度医疗超标的费用由科室和责任人员依据综合目标管理的质量控制标准按比例承担。

通过以上的探索和实践，医院的医疗服务更加规范，医保服务质量有了明显提高，受到了社保局和医保病人的好评。我们深刻体会到：领导重视是关键，医保科合理的人员结构是基础，严格执行规章制度、实施有效的综合目标管理和质量控制是不断提高医保服务质量的根本保证。

参考文献

[1]江捍平，主编.医疗服务整体管理与质量控制[M].1版.北京：人民卫生出版社，2007.

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关键词：医保；医院；患者；管理；三方共赢

医疗保险制度是职工和居民享受基本医疗的有力保障，作为医保管理机构、参保人、医疗机构三方利益交汇点的医院，如何搞好医保管理工作就成了医院管理的重中之重。笔者所在医院作为重庆西部地区唯一的三甲医院，积极采用精细化管理措施，使得住院医保患者报销比例明显提高、次均费用得到有效控制，基本实现医保管理机构、定点医院、参保人三方共赢的局面。

1 建立了完善、有效的医保管理组织

建立了院长任组长，主管医疗的副院长任副组长，医务科、医保办、药剂科、信息科、护理部、设备科、临床科室主任、护士长等为成员的组织机构。重大事件由院长直接管理，其它事件由分管院长负责，医保办负责具体事务落实，临床科室指定一名兼职医保员参与医保管理工作，其它科室协作。

2 加强医保政策宣传学习

2.1向患者及家属宣传医保政策 医保办工作人员认真学习消化医保相关政策，将医保政策制成各种宣传资料，对住院医保患者及家属进行医保政策宣传和讲解。对前来咨询医保政策的患者及家属，耐心细致地讲解医保政策和规定，引导他们自觉遵守各项规定，尽量减少和消除他们对医保政策的误解和抵触情绪。

2.2对医疗人员进行医保政策指导 利用信息系统随时关注临床医技人员的诊疗行为，并有针对性地进行医保相关政策的宣传指导。

2.3全院集中培训医保政策 医保办每年组织3次以上的全院相关人员集中培训，并针对重要问题出题考试，强化他们对医保政策的理解和掌握。同时根据科室出现的问题，深入科室督促、指导、解惑释疑。

3 建立科学、全面的医保质量标准化管理体系

3.1签订责任书 以医保协议为依据，结合各临床科室具体情况及科室学科建设的发展，制定科学、合理的考核指标，并与科室主任签订责任书，以规范临床医师的医疗服务行为及提高医疗质量、保障患者。

3.2动态监控 医保办工作人员分别对临床科室是否贯彻落实了"因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费"的原则，实行网上动态监管。

3.3信息反馈及缺陷整改 对临床科室出现的问题，医保办工作人员及时与科室主任或护士长联系，指出科室出现的具体问题，并由科主任或护士长签字确认，协商改进办法，并限期整改。

3.4周报制度 针对科室出现的问题，一般情况每2w报医务部主任及分管院长，并在院周会上面对全院中层干部公布各科情况，起到了鼓励先进、督促后进的作用。

3.5多科室联动病历点评制度 针对个别医师不按协议规定用药或诊疗的行为，由分管院长组织，药剂科、财务科、医务部、医保办、涉及科室主任参与进行病历讨论，做出处理意见。对多次违反医保协议的医师，不仅要给予经济处罚，还要暂停处方权并在全院通报。

3.6严格药品异动管理 组建了抗菌药物临床应用管理工作组，出台了《合理用药管理实施细则》、《抗菌药物分级管理制度》、《抗菌药物不合理使用处罚暂行规定（试行）》、《抗菌药物临床管理办法》、《抗菌药物联合整治工作方案》、《医嘱和处方点评程序和流程》、《抗菌药物合理应用责任书》。引进目前全国领先的临床安全合理用药决策支持系统软件，轻松规范临床合理用药。针对临床科室药品异动情况，及时与药剂科联系，并报告院长。药剂科对使用排名前10位的药品进行调控，对销售量大的药品生产厂家（供货商）给予黄牌警告；对超适应症用药（包括辅药品），且患者投诉多的药品，采取"休克法"，停止采购计划。由医务部组织对药品使用超常的医生，根据合理用药质询制度进行质询。奖惩制度遵循弱化经济处罚，强化行政处罚的原则。对个别违反管理制度的医生实行个别谈话，院内公示、直至暂停处方权。

3.7采取有力措施，减少医师出错机会 为减少医生在诊疗过程中出错机会，医保办根据医保协议撰写了"门诊特病注意事项"、"医保政策临床医师工作手册"、整理了"限制性药品目录"，纸质版发放给各临床医师，电子版放在医院相关网络内，以便医师们随时查阅，门诊特病患者用医保卡或身份证挂号，通过网络提醒医生患者就诊信息，医师针对患者特病类型规范诊疗及用药。

3.8不定期下科室督查 医保办工作人员不定期下科室督查临床科室执行医保协议情况。通过督查，防止科室有变通、分解或串换目录的现象发生。

3.9严格患者身份核定及知情同意 患者入院后医保办即要求其复印身份证、医保卡交科室保存，并要求医生、主管护士确认患者身份并签字，防止了冒名顶替住院事件的发生；根据患者情况，确需使用自费药品、检查及医用耗材的也必须征得患者或家属同意并签字确认，既减少了患者的经济负担，又减少了医患纠纷案件的发生。

3.10医保考核指标执行情况月报制 医保办每月初将临床各科室完成医保考核指标情况进行分析，将各科室指标完成情况及医保办分析报告交医务部主任、分管院长、院长，分管院长或医务部主任在科主任会上宣布，同时在医院简报上公布，起到了鼓励先进，督促后进的作用。做得差的科室常常会主动给医保办联系，商讨改进办法。

3.11积极主动与医保管理部门协调沟通 针对临床医疗服务中的具体情况及在执行医保政策过程中的实际案例，提出完善和改进医保工作的合理化建议，与医保管理部门积极沟通协调，争取医保管理部门的支持。

4 指标对照及效果评价

作为渝西片区唯一的一家三甲医院，2012年积极采用以上精细化管理措施，使医院医保各项指标完成较好，医保报销比例明显提高，次均医疗费用得到有效控制，全自费指标降到一个较低的比例，现将2011年与2012年相关指标对照如下。

4.1报销比例明显提升 参保人员的报销比例从2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21个百分点。其中患者周某达到了最高报销比例：91.94%，切实减轻了患者负担。

4.2次均费用增长速度放缓 2012年较2011年只上升了2.6%，与往年平均增长5%的速度相比较，增速有明显下降。

4.3平均住院床日明显下降 2012年平均住院床日10.25d，较2011年的11.7d，减少1.45床日。按年住院患者3.4万人次计算，床位费以每日35元计算，患者共减少床位费支付640900元，医保基金少支付床位费97 6140元。

4.4住院患者全自费负担费用明显降低 全自费指标从2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15个百分点。

4.5住院患者抗菌药物使用情况得到有效控制 2012年医院抗菌药物药占比13.75%，急诊抗菌药物使用率﹤30%。

5 总结

医院对医保住院患者管理，由于组织领导坚强、宣传到位、措施得力、奖惩逗硬，取得较好的成效。实现了医疗保险基金节约，住院患者实际报销比例得以提升，患者对医院的满意度大大提高，真正达到了医保管理机构、医保定点医疗机构、住院患者三方共赢的效果。

参考文献：

[1]宋海洋. 医保办公室在医疗保险政策及管理中的作用[J]. 劳动保障世界， 2009， （7）； 93-94.

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随着新医改的不断深入，我国基本医疗保障制度已覆盖全民，医保工作质量直接影响到医院技术、服务水平、甚至关系到医院的生存和发展。如何在新形势下完善患者、医保机构、医院之间的关系，做好医院医保精细化管理已成为医院的重要工作。精细化管理是提高医院整体管理水平的重要举措，是医保管理体制改革的必然趋势。医院通过医疗保险管理规范化体系建设，通过医疗保险工作的精细化管理，提高医疗保险管理工作效率，提高患者的满意度，同时也能使医保基金合理使用，使医院管理水平迈上新的台阶，同时打造医院品牌，实现医院的跨越式发展。

[关键词]

医院医保；精细化管理；措施

随着新医改的不断深入，我国基本医疗保障制度已覆盖全民，医保的范围越来越大，参保的人数也越来越多，医院的医保患者占据了更多的医院份额，医保付费方式根据基金收支预算实行总额控制。总额预付的实施结束了按项目报销的粗放式管理时期，踏入精细管理阶段[1]，对医院的医保管理提出更高的要求[2]。在医疗保险体系中医、患、保三方中，医院是联结保方和需方的桥梁，要加强医保管理，只有“医、患、保”三方达成协商共管、良性互动的“双赢”监督管理运行机制，才能使医疗保险真正步入良性循环的轨道，促进基本医疗保险工作健康持续发展。新医保政策给医院带来了机遇，同时医保管理部门对医院也提出了诸多要求，也带来了更大的挑战和问题。医院如何提高医保基金的使用效率和患者的满意度，做好精细化管理，这又将成为医院管理工作中的重点。

1精细化管理含义

实际上，精细化理念在我国古代就被提出，古书上讲“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允执厥中”，就是精细化的意思。今天提出的精细化理论最早来自泰勒的科学管理，戴明的质量管理和丰田的生产方式[3]。精细化管理一步步被人们熟识和接受。它是社会分工精细化以及服务质量的精细化对现代管理的必然要求；是建立在常规管理的基础上，并将常规管理引向深入的基本思想和管理模式；以减少浪费为目标，改进医疗服务过程、降低成本、重视质量控制的精益管理经验和案例，逐渐被广大医院管理者所认同，并在美国等发达国家医院管理中得到很好应用[4]。精细化管理是一种管理理念和管理技术，是通过规则的系统化和细化，以最优化、最简洁、最经济的手段实现一个最为理想的效果，以规范化为目的、标准化为前提、数据化作保证、信息化作手段，将目标进行细化，落实到各个环节中，让每个环节务必做到尽善尽美，从而发挥效力，实现整体的执行效果。

2实施医院医保精细化管理的必要性

2.1医院医保精细化管理满足了医保管理部门对医院的要求

在新医改政策下，医保管理机构对医院进行了更加严格的监控，以及对不合规的医疗行为加大了经济处罚力度，因此，医院必须进行精细化管理，解读医保政策，加强内控制度，完善医疗行为，控制医疗费用，使其符合医疗保险要求。

2.2医院医保精细化管理是获得群众认可的重要措施

近年来随着医患问题的加剧，使群众认可，群众满意成为医院重要的核心要求。医保政策执行越到位，医保问题解释越详细，就越能得到群众的理解和认可。将精细化管理理念运用到医院医保管理中，可以提高工作效率，减少参保病人的候诊、住院时间，使服务流程简洁明快，服务态度热情周到，服务行为文明规范，服务措施便民利民，服务环境舒适安全，服务信息公开透明，提高病人满意度[5]。

2.3医院医保实施精细化管理的重要意义

在医保要求增加，群众需求增多的情况下，医院不但要获得社会效益，还要获得经济效益，医院收入增加，才能使职工满意，医院得到持续发展。因此新医改下，医院管理必须要进行改革，精细化管理是医院进入良性循环的关键。建立先进、科学的组织管理架构，优化完善相关制度规定，服务流程标准化，各个环节保证精细化和规范化的分工，从而提高医院效率，推动医院业务又好又快的发展。医院要以消费者满意度作为发展目标，工作责任无界限，提高医务人员的个人竞争力，提倡精细化管理的细节理念。这样能够以最高效率、最低成本、最优品质为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，同时可以减轻医务人员的工作量和工作压力，带来良好的绩效。

3实施医院医保精细化管理的具体措施

3.1以精细化管理理念，强化管理制度，完善健全管理监督体系

建立医院医保管理领导小组，由相关职能科室负责人组成、分管副院长领导，医保办主任主管，并赋予相应职能。医院医保办与医务科、门诊办公室、护理部、财务科、药剂科及信息中心等人员相互配合，各个部门人员明确分工，相互配合，密切协同。医院要严格制定医保办公室工作制度并规定相关人员的工作职责，合理布置安排医保办的工作。对医院日常的医保工作进行管理、监督。及时了解掌握医保政策、医保动态，预防发生不合规的医疗行为，为医院决策提供合理建议。临床科室由科主任负责，并设立医保监督员，形成可以层层落实的医保管理体系。

3.2提供精细化服务，满意患者、服务患者

增强服务意识，提高服务质量在医疗保险体系的医、患、保三方中，医院是连接保方与需方的桥梁。充分发挥好这个桥梁作用，就需要医保人员不断增强其服务意识，树立“以患者为中心”的服务理念，提高服务水平，优化服务流程，提高患者满意度，增加医保患者。提供各种便民设施，设立方便门诊、导医站、志愿者，主动服务患者、帮助患者。重视患者感受，设立投诉专线，并对出院医保患者进行回访，发现问题及时解决，营造良好的服务氛围。

3.3细化制度规范，加强内控，提升医保内涵质量

建立、健全医保管理制度，规范医保行为，让医疗行为有章可循，坚持首诊负责制，严格执行医保审批制度，加强处方管理，将医保工作纳入绩效考核中，促进医护人员参与医院医保管理意识，减少过度医疗，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

3.4以精细化管理理念，做好医保政策培训和宣传工作

医保工作涉及面广，政策性强[6]，要及时、准确、透彻地理解政策，必须要加强培训和宣传。只有让医务人员和参保人员都熟悉医保政策、及时了解医保动态，才能保证医保政策的顺利贯彻执行，为此医院采用多种渠道及方法进行医保政策宣传。通过医院的广泛宣传，使患者能够及时了解我国的医疗保险制度，选择更有利于患者的诊疗方案。通过进行医保知识、政策的专项讲座，发放宣传材料，利用医院内网信息平台最新的医保政策等形式对医务人员进行医保知识的更新，提升政策水平和实际工作能力。

3.5以精细化管理理念，加强药品专项费用治理

严格执行医保政策，促进合理用药管理。临床用药要与医保病人的疾病诊断相符；用药范围、用药品种、用药数量要符合医保规定。医保办每月监测分析消耗较大的药品，关注残余药量问题和监控问题较大的中成药、辅助治疗类用药。对于不合理的用药限制使用或停用，对相关责任人进行培训、约谈或经济处罚。

3.6控制住院成本，探索总额预付制下的科室指标考核体系

根据医院总额控制指标，定时监控各科总量指标、药品费用指标、门诊及住院次均费用、人头人次比、住院天数、药占比、个人负担比例等指标，及时向各科室反馈。同时对使用特殊药品、特种检查和诊疗项目和高值耗材实行告知审批制度，以达到降低患者住院成本和合理治疗的目标。

3.7建立奖惩机制，激发精细管理内在动力

医保办管理医院医保工作的日常考核、费用管理、联审互查、综合管理等综合考核评比，以及医院内部的审核、审查等不断强化内外监督机制。每月考核结果在医保通讯中公示，通过院周会、绩效考评会等形式进行反馈。对考核达标，指标完成好的科室给予奖励。对考核不达标或因医保部门拒付的医疗费用，由科室和个人承担相应的经济处罚。通过检查、评价、反馈、奖罚的精细管理过程，医保服务质量实现持续性改进，提升医院医保综合管理水平。

3.8加强信息系统保障，及时监控反馈相关指标

①医保的精细化管理依托于计算机信息系统，结合医保政策的规定，计算机中心为满足医保管理的各项指标需求，提供了一个坚实的数据平台。通过信息平台，加强环节管理；巧用数据信息，提高管理的时效性；强化数据分析，找出费用的管控点。②以数据指标为基础，以加强精细管理。总额预付支付制度下，掌握医保患者已发生费用、预测即将发生的费用和找出影响费用的主要因素对医院各管理层来说非常重要[7]。然而由于医院信息系统数据简单，且与北京市医保业务组件相互独立，信息无法共享，导致获取精确数据信息困难[8]，管理指标不能细化，数据反馈时间长，管理滞后。通过信息化系统，将医院的整体资源纳入其中，才能真正做到数据的准确和完整[9]。建立数据统计模块，有利于实时显示、分析各项医保数据，准确预测费用、制定管理目标，极大地辅助了决策者的方案评价选择准确度，减少了决策过程中的不确定性、随意性和主观性[10]，从而有的放矢出台控制措施，为医院精细化管理提供量化指标。创建医保数据数据库，为医保工作的良性发展奠定基础。

3.9用精细化管理理念，做好物价管理，确保费用的公开、透明

严格执行医保收费项目价格，掌握医保药品以及自费药品情况，正确与医保系统进行对照。执行自费项目签字制度，增加患者知情权，防止重复检查以及减少不合理费用的发生，提供每日费用清单，增加费用透明度。每月定期向社保中心报送结算材料，做到真实、完整、准确。

4建立医保精细化管理的长效机制

医院应立足和倡导医保费用精细化管理，并建立长效机制，实现将传统的单纯费用控制管理理念，转变为对人的管理。因此需要考虑医务人员的工作积极性、工作效率和服务质量，以保证医院的当前效益和长效发展。探索一套合理、科学的绩效考核方式，调动医务人员的积极性，提高员工工作效率和医院运营效率[11]。

总之，医院医保管理是一个长期、复杂、系统性的工作，在新的总额预付制下，只有加强精细化的管理，有效制止不规范的医疗行为，以医院的效率为核心、以患者的需求和满意为目标，将精细化管理的思想和理念贯彻到医保管理的环节中，将管理工作做细、做精，倡导精细化、人性化的管理服务理念，用心以善，治理从严；策划要活，治理要死；管理格式化，团队职业化，才能有效推动医院管理工作的实施，实现医院的长足发展，全面提升医疗保险管理的能力和水平。

作者：张海燕 单位：北京市中西医结合医院医保办

[参考文献]

[1]魏俊丽，赵冠宏，严松彪，等．公立医院改革形势下北京市某医院医保管理工作实践探讨[J]．医学与社会，2013，26(5)：33-35．

[2]陈洁，赵冠宏．医保总额预付制对医疗机构经济运营的影响初探[J]．临床和实验医学杂志，2012，11(7)：545-546．

[3]朱新凤.精细化管理在医院管理中的应用与提升[J].江苏卫生事业管理,2011（3）：48-49.

[5]严艳.浅议医院医疗保险的精细化管理[J].价值工程,2012,31（24）:172-173.

[6]李扬，郝晓刚，杨燕，等．PDCA循环模式在医院医保审核中的运用[J]．中国医疗保险，2013(10)：49-51．

[7]贺涛,王昆,武娜，等.总额预付背景下医保信息管理平台设计与应用[J].中华医院管理杂志,2015(1):52-54.

[8]晓玮，但秀娟，张瑶，等．军队医院医保指标管控系统设计与实现[J]．医院管理杂志，2014，21(5)：431-433．

[9]闫冰，张蘅．通过完善医院信息化建设加强医保管理[J]．科学管理，2011，26(11)：47-48．

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【关键词】医院；收费管理；价格

医疗收费管理是医院根据《医疗卫生事业单位收费标准》中项目及价格标准来进行医疗服务收费的，是医院货币收入的主要源头，是实现医院的经济效益和社会效益的重要途径。医院根据自身的医疗配置特点，上报卫生业务主管部门审批，在行政许可的范围下，开展诊疗服务项目。物价管理人员要通过临床一线调研，进行成本价格的测定，确定申报各科室医疗收费项目价格，上报物价管理部门批准，医院才可以按照批准的项目及价格进行医疗服务收费。医院收费管理属于医院财务管理体系一个重要组成部分，它贯穿医院整个就医环境，从病人走入医院，挂号开始收费到检查收费、住院收费、进行治疗收费等等，即牵涉医患关系的好坏，又牵涉到就医病人、医院的切身利益，同时又体现国家医保管理执行的好坏。医院收费是在国家价格允许的条件下，对每项药品、治疗项目、服务项目，明码标示医疗收费标准，进行医疗服务的，国家禁止乱收费，私下抬高药价，扰乱医疗市场，损害就医患者的利益，破坏国家医疗价格体系。因此，随着市场经济的进一步深入，卫生体制改革的不断推进，作为医疗服务工作之一的医疗收费工作逐步显示出它的重要性。加强医院收费管理，在医院财务管理过程中非常重要。笔者从事医院财务管理多年，就自己的管理经验从以下几点浅谈自己的心得体会，方便大家交流。

一、加强医院的管理

1．加强医院收费制度建设管理。医院应建立完善的收费管理制度及岗位职责，规范医院收费行为，强化约束机制。收费管理制度应遵守医院财务管理统一制度，不违背医院行业财务法规和价格政策。主要有收费人员岗位职责、预收款管理制度、门诊收费管理制度、住院收费管理制度、退款管理制度、收费流程管理制度、交款管理制度、挂号费管理制度、药品划价制度等等管理制度，来规范医院收费行为，为医疗发展服务。

2．加强医院收费监督管理，堵塞管理漏洞。医院收费是医院的窗口部门，收费质量好坏直接影响医院的声誉，医院90%的收入归集通过收费窗口实现，加强收费管理非常重要。（1）建立完整的收费账目和台账，做到日清月结，减少呆账发生。（2）做好一日清单的核对复查工作，既保证医院收入正确性也保证患者的利益，降低差错率。（3）做好收费处方的核对工作，按照收费价格标准，复合处方划价收费，防止多收漏收。（4）及时做好收入上缴，经常核对收入日报表，盘点月报表和日报表的正确性。从各个方面堵塞漏洞，保障医疗收费“颗粒归仓”，防止医院资金源头流失，确保医院良性发展。

3．加强医院退款管理，严防恶意退款行为发生。现在有些医院出现恶意退款现象，给医院和患者总成损失。因此，强化医院收费退款手续，规避减少风险发生。（1）如遇门诊收费退款时，结账前退款时必须原票据各联齐全，并由经办处方医生和辅助检查科室的医生签字，确认病人医治行为没有发生，由收费室直接做退款处理。结帐后需退款时，需做红字冲减报表出并有原票据各联齐全和领导签字，并打印出退款数据由相关科室签字后由财务室直接退款。（2）住院病人需退款时必须设专人管理，在住院收费管理系统中有明确收费员的退款权限，退治疗费和药费时，需经过医疗科室和药房签字的处方住院处可为病人办理退款手续。

4．加强医院收费信息化管理，提高医疗服务质量。采用先进的医院收费软件开展收费工作，提高收费工作质量及及工作效率。（1）加强收费软件维护升级，防止软件漏洞，及时更新收费补丁，保证收费软件正常工作。（2）建立收费软件档案管理，及时双份拷贝各项收费数据信息，严防数据丢失，影响正常的工作秩序。（3）及时更新新的收费项目，录入最基础的收费信息，随时调整价格差。（4）禁止收费电脑装入游戏设置，装入安全防火墙，严防病毒浸入，破坏医院收费系统，影响医院正常收费工作。（5）医院应设置专人管理收费系统，设置各级管理口令，互相监督牵制。信息输入员必须保证信息及时、准确。需要经常学习专业技术，提高业务水平，提高解决问题的能力，保证收费信息既可以动态观察，又可以提供综合数据，为医院各级管理者提供人均医疗费用真实情况，掌握医院的运行“脉搏”，为有针对性地进行医院调控提供了强有力的依据，从宏观与微观角度提高了管理层次，促进了医院全面管理质量的提高。

二、提高医院工作人员的水平

1．加强收费人员职业道德教育及业务培训。医院收费人员具备良好的职业道德，对提高医院窗口单位服务非常重要。有些收费人员对收费岗位的重要性认识不足，收费工作做得不够严谨，不注重国家法律、法规学习，政策法规观念淡薄，管理制度的落实执行不给力。（1）加强会计法职业道德培训，爱岗敬业、不贪不占。经常组织收费人员学习国家法律、法规，学习医院财务管理制度和财经纪律，开展警示教育，提高收费人员自觉性。(2)强化收费人员的自身素质培养，收费人员应胸怀宽广、脚踏实地、工作作风严谨，有较好的服务行为和礼貌用语，经常举办收费人员创优服务技能比赛，调动他们的热情和创造性。（3)通过参加自学、单位集中培训等方式，外请其他医院收费管理者来院推广其先进的收费管理经验，提高本单位收费水平。

2．加强医保收费管理，及时收回垫付医疗资金。在市场经济条件下，随着城镇医疗保险、新型农村合作医疗、少儿互助金、城镇居民医疗保险和各种商业保险的发展，会出现很多新的医疗服务措施。全民医保是国家对国民的医疗保障服务体现，医院作为具体服务实施单位，必须做好医保人员就医指导及服务。抓好医保收费工作，确保医院经济利益不受损害。患者来源做治疗，首先是医院垫资医疗费用，然后再去医保管理部门结账，才能及时回收医院垫付的医药费。加强医疗保险系统和医院数据接口结算系统正常运行，数据接口结算要求准确，避免过于频繁的操作常造成数据流出，数据接口结算系统常发生故障，影响了收费处的工作质量。

3．强化医疗收费票据的管理。医院收费票据由财政部门统一印刷，医院购买后按编号登记验收入库并有专人保管，收费票据领取时按票据编号登记并签名;已使用并作废票据联另登记在册，正常收费票据按编号交到财务纳入财务档案统一管理。

4．加强一日清单管理规范。近年来，医院医疗纠纷很大一部分是医疗收费不规范、不透明造成的。加强医院监督管理，增加收费透明度，保障患者知情权和监督权，全面规范和推进一日清单制度，实现诊疗费用一日清单名称、内容、格式、纸张、软件“五统一”，并重点公开医疗服务价格项目、收费标准、药品和医用耗材价格等信息，严格实行费用清单制和费用查询制，不仅较好地规范了医院的收费行为，还取得了医院管理和社会效益双赢的效果。

综上所述，在市场经济条件下，医院管理水平与服务质量也在不断提高，加强医院收费管理非常重要，不仅有利于医院的生存和发展，也利于患者利益的保护，更有利于建设和谐医患关系，加强与患者的沟通，无形中给医院带来了社会效益和经济效益。其次，收费管理是财务管理的重要环节，医院货币资金及收入的主要源头通过收费窗口实现，是医院经济活动的重要部门，加强收费岗位人员的法纪教育，加强收费处的稽核监督管理，以防资金流失、为确保医院健康、稳定、持续发展服务。

参考文献

[1]杨霜英，徐旭东．《医院信息管理系统安全运行的保障方法》．《中国医药导刊》．2009（11）

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(一)收费处监督管理

1、门诊收费处监督管理每年第四季度是公务员医保卡消费的高峰季节，很多公务员和收费处、中药房结合，换药情况严重，将不在医保范围的贵重中草药，如贵重滋补品：冬虫夏草、东阿阿胶等调换成普通草头药。造成月末盘库金额匹配，库存和实物严重不符的情况。针对这种情况，每月重点盘点冬虫夏草、东阿阿胶等贵重药品，逐步将中草药纳入系统管理，取消手工出入库管理。

2、住院收费处监督管理制定住院欠费管理，催欠职责等。年年有住院病人欠费或逃费，有经济确实困难的；有在就医期间与医生存在一些矛盾或与医院存在医患纠纷的；也有恶意逃费的。虽然这种情况是哪个医院多多少少都存在的，但我们尽量完善住院收费管理监督制度，并与绩效工资挂钩。病人凭身份证办理入院手续，并预留身份复印件，详细病人基本情况。未成年人除了填写地址外，还必须填写监护人姓名、联系电话，以备联系。床位护士随时掌握病人住院费用情况，并及时向临床科室发出催款通知，由临床经治医生和床位护理人员催促欠款病人续交各项费用，不续交者暂停记账，抢救危重病人除外。对出入院的各项费用要及时结账，结算时，严格按物价局规定的住院收费标准收费，逐项核对，防止多收费用或漏收。做到日清月结，按时上报财务科。制定住院欠费监督管理制度后，原来每年住院欠费十几人次，费用呆账约5万元左右，现在每年欠费2-3人次，欠账费用不超过2千元，收效显著。

3、窗口服务态度投诉管理制度收费窗口原有一名收费员态度傲慢，投诉率院内最高，被病人投诉上电视台《社会写真》节目的曝光率也最高，虽然没有原则性错误，但给医院带来了不少负面影响。对此，新增财务制度，第一次遭病人投诉，对当事收费员罚款100元人民币，第二次投诉，立即待岗处理。从此，收费处接待病人态度和蔼，耐心解释问题，对刁难坚持使用文明用语。

4、退票监督管理制度妥善处理患者退票退款。凡退票，须经开单医生签字，患者签字认可。涉及退药的，须经药房收回药品，由医生在系统内点击退票，退到药房，再由药房点击确认推到收费处，方可退票退款。2天以内的退票由原经手人直接根据上述程序进行退药退款，超过2天以上则由财务管理员负责审核后进行退票退款。

(二)制约控制开大金额、超范围处方监督管理

每月末与常州市医保中心和农保中心核对每月上传医保金额是否一致，有无违规费用，一旦查出有医生开具大金额处方、单张处方超出三天剂量的口服药品、成人医保卡结报儿童药品或男人医保卡结报妇科药品的，立即核对当天电脑处方与发票，找出开单责任医生，由责任医生赔付处方相等金额，按有关绩效考核制度罚则扣分，并与当月绩效工资挂钩。

(三)盘点清查监督管理

每月月末对药房、药库、疫苗、材料库和村卫生室进行清查盘点，核实数量价值，看账物是否相符。如有盘盈盘亏，查找盈亏原因，找出责任人，承担相应责任。特别规定库存量的上、下限，保证能及时采购，避免药品过期失效，过期报废率为千分之二。规定药品实行先进先出法，上一批药品全部用完才允许用下一批药品。严禁内部职工用药不付钱，平时佘药必须写借条，拖欠一周必须结账。

(四)收费系统软件管理监督

医生收受“回扣”已经不是秘密。药库药房利用工作便利，通过其在药房药库日常工作模块系统中拥有的统计销药权限，统计医生单一药品使用量，将内部信息透露给药商，药商根据多劳多得分红给开单医生。财务科获悉后，与软件开发公司联系，取消药房和药库统计医生单一药品使用量的权限，对药房药库功能权限进行一定的限制，对相关人员进行批评教育。并倡导医生主动上缴灰色收入，否则一律以收受回扣处理。情节严重的给予行政记过，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。2009年，某院财务科将医生返回收受药扣49000多元全部上缴给区卫生局。规定除财务科外有需要，其他科室使用的软件有任何问题，一律上报财务部门，由财务部门负责联系软件工程师，当日维修和维护必须出具工作单，由财务部门签字认可。一旦发现工程师私自给员工开启超越工作范围的功能权限，造成损失和不良后果，由软件公司承担相关责任。对此财务科不定期对疗效相同、价格悬殊的药品进行电脑汇总抽查，查看医生是否遵纪守法，以医谋私。同时每月末通过核算医生药占比，单张处方平均值来进行相关控制。

(五)病历卡收费管理监督

出纳必须认真负责，做好对门诊收费处、住院收费处各项工作中的复核工作。保管空白收款收据、挂号票据、病历卡，要做到顺号发放、销号回收，随时登记签名。出纳主要负责医院的货币资金核算、往来结算、工资核发。办理现金支出，严格按照国家有关现金管理制度的规定，必须经过会计审核、院长签批，方可办理款项收支。单笔1000元以下的零星支出才可以使用现金方式支付。1000元以上，必需转账支出。收付款后，加盖“收讫”、“付讫”戳记。日常周转资金不得超过5000元，如有超出，需缴存银行。保险柜存放隔夜现金不得超过控制金额，特殊情况下的大额现金必须及时向财务主管反映，采取相应的安全措施。不许坐支收到的现金，要及时送存银行。不得以“白条”抵库，更不得随意挪用现金。月末出纳编制现金盘点表，财务部门负责人负责监盘库存现金的抽盘工作。如有差错，财务主管和出纳一起查找原因，作出相关的账务处理和责任追究。

二、结束语

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一、医院门急诊收费处风险及原因

（一）现金与银行刷卡风险 收费处现金方面风险主要体现在：收费人员挪用风险、现金遗失风险、银行刷卡风险。首先在实际工作中，由于收费员翻班容易导致备用金不足，为方便换零工作，次日上班的收费员被允许保留中午至下班的门急诊收入，从而导致下午收入的现金有被挪用的风险。其次在将现金押运到财务部途中，虽然只有几分钟路程，但几十万元的现金存在遗失与被劫风险。银行刷卡风险随业务增多而显现，如由于密码错误或线路故障而导致刷卡失败、违规刷卡套现、银行POS单第一联未收回、POS明细联汇总与结算联不一致、与银行对帐及收入确认等问题。

（二）业务操作风险 在收费操作中，经常发生电子处方与纸质处方冲突、发票上收费项目重复（有时不必要）、电子处方中的药品下柜、项目写错或停用导致的无法收费、费用项目被输到其他科室、自主挂号问题重重等。究其原因有：一是计算机没有对输入设置限定；二是没有对系统中的挂号收费项目维护更新；三是医院科室之间缺乏约定与沟通；四是实施电子处方后，纸质单据和处方仍在沿用，二者间没有区分规定；五是医保政策宣传不足。另外随着门急诊收费业务量增长，退费量相应增加。其原因既有医院方面，如预检台失误、医生要求、收费员差错或打印机卡纸等；也有患者方面如取消就诊、随意退号和更换科室等原因。由于退费缺少牵制审核，容易产生诈退和舞弊。近年来急诊欠费明显增多，大部分患者事后会将欠费结清，但也有一些患者因昏迷甚至死亡、或涉及工伤及交通事故纠纷、不能确定责任人而无法付费。显而易见，在医院的救死扶伤的同时，缺乏相关制度保障医院的损失风险。

（三）人员与岗位风险 频繁人员变动已然对收费工作产生一定影响，其中既有个人原因，也有时间长、强度大等工作性质原因，同时还有考核奖惩不公、同工不同酬、缺乏培训与晋升机会、排班拖沓无规律（正常排班与加班排班冲突）、请假困难等管理原因。而收费处工作内容增加后，没有及时分离职务与设置具体岗位，进而导致挂号收费、退费审核、审核包账等不兼容职务均由收费员一人负责，增加工作差错与职务舞弊风险。

（四）制度建设与执行风险 许多医院收费处仍处于传统的经验管理期，习惯于行政指挥。正是这种无章可循和有章不循，导致工作缺乏标准和流程不顺、任人唯亲和奖惩不公、以及管理混乱和权力膨胀等问题。收费处在制度建设和监督考评方面的问题，一方面是缺少相关内控知识和内控意识，造成管理者不重视收费处内控建设，编制制度时不联系实际操作，业务扩展后没有相应更新；另一方面是有些领导权利过于集中， 缺少制约监督和检查促进，使得内控制度形同虚设、流于形式，效果不理想。

（五）其他风险 收费处的其他风险包括资产风险、咨询服务风险、计算机网络风险等。收费处资产主要有票据、收费章和办公设备等。其中票据作为收费凭证最重要，需要妥善保管。但收费员箱柜狭小而票据厚重，因此堆放在收费处角落，容易产生票据遗失风险，也曾发生过收费员票据错拿误用情况。收费咨询主要集中于医保金额、医保政策、收费项目和就诊科室等问题。由于收费大厅吵杂和老年患者增多，又没有扩音话筒，收费员在不断大声重复中容易产生疲倦和烦躁；一些患者情绪激动，把矛盾发泄到收费窗口。医院信息化后，收费和医保结算都依赖网络，所以虽然网络故障几率很小，但仍不能忽视门急诊计算机与网络故障风险。

二、医院门急诊收费处风险防控措施

（一）合理设置岗位，建立岗位责任制 新时期医院门急诊收费处的业务范围有了很大变化，为避免职务舞弊和管理越权，应对不相容职务进行分离、合理设置岗位。首先将退款审核、票据保管记录、复核汇总收入和二级银库管理等从收费业务中分开，单独建岗，并且建立岗位责任考评和奖惩机制；其次根据职务分离原则进行一人多岗或一岗多人的任用，通过加强收费员考核培训等手段，提高其业务能力和素质水平；最后通过定期检查和岗位轮换，保证职务牵制的有效性，加强制约监督。

（二）规范操作流程，完善收费制度 更新完善门急诊收费处的规章制度，对不同业务制定不同的操作流程，使服务标准化、规范化。如制定现金管理规定、挂号收费制度与流程、退费制度与流程、欠费制度与流程、窗口服务规定与流程等。组织收费员培训学习， 严格按照操作权限和操作流程办事，最大限度地减少工作差错。对收费制度和通知事项，通过签字确认等方式实现有效传达并明确责任。

根据《内控规定》第十五条规定，建立退费管理制度，各项退费必须提供交费凭据及相关证明，核对原始凭证和原始记录，严格审批权限，完备审批手续，做好相关凭证的保存和归档工作。因此门急诊收费处的退费管理重点是严格遵守制度和流程。

利用医院的网络信息技术，加强对门急诊收费处业务的内部控制：如对收费项目和科室设置权限，减少收费重复和差错；通过系统设置各部门相互收费监督的退费审批机制，严格区分不同部门和人员的退费操作。

（三）加强现金监管，建立管理制度 门急诊收费处的现金管理制度包括现金监管制度、备用金管理制度、现金上缴制度、银行刷卡管理制度等。

（1）由于现金具有流动性最强、诱惑力最大，最容易被挪用和侵吞，所以应重点加强对现金监管。例如在现金押运中增加医院保安护送、不定期的现金盘点和配备监控摄像头等。现金盘点的范围包括收费员银箱和二级银库，由专人负责，并作好盘点记录和后续工作。

（2）由于备用金配备过高会增加现金成本，所以审核备用金定额应根据门急诊人次和具体岗位性质而定。通常在周末门诊和节假日加班时会出现备用金不足，可以临时增设短期周转备用金。另外在备用金换零的时间安排上，可以调整到上午或者中午，这样收费员能利用部分收入的现金，减少对备用金需求。

（3）为保证现金安全，应压缩收费员的库存现金量，加速确认入账。针对次日上班的收费员允许保留下午收入现金的风险问题，可以下班时预交定额标准以上现金，既免去结账报账的繁琐，又能减少现金挪用等风险。而对预交的现金定额，可以根据管理需要随时调整。

（4）现在已经有一些医院的门急诊收费处实现POS机与医院HIS系统的联网，使医院收费系统具有收银一体机的功能，省去POS单核对和银行对账等工作。但大部分收费处还没有实现二者联网，为加强对银行刷卡管理与监督，可以通过收费员在每张POS单上记录对应收据编号，以备查询。工欲善其事，必先利其器，为提高银行刷卡效率以及便于核对，应适当增设终端机和电话线路。

（四）规范票据使用，加强授权控制 随着医院门诊人次增多，票据使用量不断增大，票据管理同样是财务管理和内控的重点。编制票据管理制度，加强对票据的领用、保管、核销与登记等管理。此外，在收费员使用收据前，应由管理人员在系统中对收费员的收据起讫编号进行授权，防止收据他用和跳号使用等情况发生。

（五）加强班组建设，发挥员工积极性 再好的工作制度与流程，也要依靠员工去贯彻执行。由于门急诊收费处工作繁琐枯燥、压力大，工作量己趋于饱和；因此如何激励收费员发挥潜能成为当务之急。可以通过规律性的排班、减少额外加班、批准合理休假等方式减轻收费员的工作疲劳；并通过完善制度、规范操作、公正奖惩考核、加强信息传递与培训，使收费员知晓院务，信赖和融入团体、发挥积极性和创造力。妥善处理好管理者、被管理者和管理方式等问题，以建设和谐班组。可以将定量化的绩效考评与奖金计算挂钩，但在考核过程当中必须公开公正、奖惩分明，并要注重沟通和员工培训。

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【关键词】医院；门诊收费；资金；安全管理

中图分类号：F27 文献标识码：A 文章编号：1006-0278（2013）08-078-01

随着经济的发展，最近几年，医院内部门诊收费人员运用自身职权贪污医院资金的犯罪事件屡次出现。认真研究这些经济犯罪案件，能够发现主要是由于医院的管理与监督制度不健全而引起的。所以医院应该在门诊收费的财务管理与监督方面做好工作。认真监督门诊收费的每个步骤，确保收入资金的安全性，使医院免受不必要的经济损失。

医院要想做好门诊收费工作，就需要医院领导转变观念，全面做好医院的各项管理工作。不但要重视医院业务水平的提高，而且也要重视医院门诊收费工作，制定关于门诊收费的各项规章制度，严格收费管理。随着时间的推移，门诊收费工作在医院的各项工作中显得越来越重要，因此要求医院必须要采取有效的管理措施与办法。做好门诊收费工作，才能保证医院整个财务管理工作的正常运行。

一、做好与科室的沟通工作

在医院内部要做好和各个治疗科室、辅助治疗科室的沟通工作，使医院内部人员具备团队意识，加强人员之间的联系，公开门诊收费当中出现的各种问题，以取得治疗人员的理解，从而达到加强凝聚力的目的。做好这项工作，可以促进治疗人员、药房与收费人员的沟通，使医院内部工作人员之间的矛盾减少，提高医院运行的效率。

二、掌握医院的各项规定与当前医保

随着国家的进步和经济的发展，社会医疗保险、农村合作医疗、城镇居民医疗保险已深入千家万户，这就要求医院的收费人员要熟悉以上这些方面的内容与规定，对病人做好宣传工作。比如不给予报销的项目有：1.服务类：医院挂号费、病历工本费、院外治疗费、点名手术费、自己单独请的护士费等。2.非疾病类：比如各种形式的美容费用、健美费用、整容费用、日常体检费用、减肥费用等。

三、建立健全门诊收费制度

建立健全关于医院门诊的收费管理制度，制订“门诊收费制度”，严格约束收费人员的行为，制订“收费人员岗位职责”，使收费人员的收费行为更加合理规范；同时制订“收费人员缴款制度”，要求门诊收费人员定时缴款，防止一些违法犯罪行为的出现；也要制订“门诊退款制度”，严格管理退款办法；制订“现金管理制度”，保障现金的安全，防止现金亏损现象的发生；要求医院内部人员全部依据医院的各项规章制度办事，要求门诊收费人员时刻检查自己的行为，并把其纳入年终考核。

四、严格管理收入现金

医院要设置汇总会计。门诊收费人员要在当日收费完成后及时总结，并填制当日现金报表，自行签字确认，然后一并交由汇总会计进行审核。汇总会计要认真审核每一位收费人员上交的日报表，同时把日报表的数目与实际现金数目进行核对，保证帐目与现金相符。经过严格审查后予以签字确认，然后把当日所得现金存入银行，假如当天现金上交银行不能完成，就要做好现金的保管工作，并于第二天存入银行。在一星期内汇总会计要不定期检查收费人员自己存有的现金。同时医院的财务管理单位也要经常检查收费人员留存的现金。从而保证收费人员所收现金全部上缴汇总部门。

五、严格管理收费票据

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一、医院医保财务管理中存在的财务风险分析

（一）财务管理缺乏科学性、完善性

随着我国医保体系的不断完善，各定点医院应针对医院的具体情况，积极配合国家相关政策的规定制定出医保财务管理的新措施，并将这些新制度切实落实到财务管理工作中，加强对医院医保财务的精细化管理。目前，纵观我国大多数医保定点医院，在很多方面还存在着漏洞，例如：每日财务结算、每月或每季度的财务对账、财务预算等方面的制度与要求还需要不断的规范化。而医保的审计部门，应积极联合医院的内部财务审计、政府的相关审计部门真正将医保的思想贯彻到实处，并建立完善的、统一的医保财务管理制度，从而实现医保财务管理的规范化、科学化和制度化。通过审计发现，个别医院的医保财务管理制度存在问题，个别人员擅离职守、假公济私现象严重。只有对医院医保财务管理制定严格的奖惩措施，对违规的相关责任人进行严惩，从而在制度上保障医院医保财务管理工作科学、规范。

（二）医院医保财务管理人员工作量增加

随着参保就医人数的不断增加，医院医保相关财务管理人员的工作量加大，短时间内工作质量、服务难以得到有效保障。这是医院医保财务管理中错误频发的主要原因之一。另外，医疗保险管理部门的相关工作人员也未能充分发挥自己的职责，未能及时对医院医保的财务运行状况进行有效的监管与控制，对医院医保财务工作仅停留在计算、查证的肤浅层面。还有的医院医保财务管理工作人员对自己的工作职责与业务流程并不完全了解、熟悉，对相关的法律法规、医保相关管理规定无法及时落实。只能凭借自己掌握的有限的财务管理知识来对医院医保财务进行管理，这就很容易出现理论与实际管理的脱节，从而使得医院医保财务管理工作不能顺畅、高质量的完成。显然，这对医院的稳定与发展、对促进我国医疗保险制度高效运行极为不利。

（三）医院医保财务管理体系尚不完善

由于目前我国定点医保医院的领导缺乏对医保财务管理的足够认识，缺乏必要的监督机制，使得很多医院医保财务人员对相关政策的把控、执行不能及时到位，对于医院的医疗活动缺少主动管理、积极参与、认真思考的过程，对于制度的可操作性、可控性、实效性的研究严重不足，这就使得医院医保财务人员无法对财务管理中出现的医保结算资金盈亏、医药费用违规扣减等财务管理问题不能进行深层次的剖析，更无法将医院的长远发展目标与医院医保财务管理目标联系在一起，对于医保财务管理的职能作用也未得到充分发挥。这些都严重影响了医院领导层的科学决策，阻碍了医院的正常发展、制约了我国医保制度的全方位覆盖与推行。

二、有效规避医院医保财务风险的策略

（一）建立完善的医院医保财务核算管理体系

目前，我国现行的医疗保险制度中，对于不同的患者类型提出了不同的要求和规定。例如：定额医疗、门诊医保限额管理、单病种核算等管理。对定点医院医保资金采取多种结算方式，如按病种付费、按项目付费，按结算控制指标以及总额预付等。创新医保谈判机制，探索医院协商模式。这些都是对医院医保财务管理工作的挑战。随着我国医保制度改革的深入与不断推广，定点医院、医保单位、患者之间的关系将日益密切。因此，加强定点医保医院的会计核算对于医院医保财务管理水平的提升有着重要的意义，同时，完善的医保会计核算体系还是保障资产的安全与完整、对资金流动的合理性进行监督的重要方式，更是约束会计人员的重要手段。其实，在医院与医保患者之间的医疗活动背后所蕴含的、隐藏的是医疗保险部门与医院之间的资金上的流动，这种资金上的流动直接关系着社会医疗保险制度的正常运行，关系着医院为医保患者提供医疗服务的积极性、主动性。正是由于现行的新医院会计制度中并没有对医院医疗保险财务管理作出明确的、统一的规定，各医保定点医院只能根据自己的实际情况来确定医疗保险的会计核算方式。而定点医院的会计人员的业务水平、理论素养、实践水平、职业道德素养各不相同、参差不齐，导致医疗保险会计核算方式不统一、账目不清晰。因此，医院医保财务管理工作必须加强会计核算、分析成本核算的层级关系、细化医院的财务核算管理流程，根据实际情况设立二级明细账，有效规避医院医保财务风险的发生。

（二）树立现代化理念创新财务管理方式

为了确保定点医院的医保财务管理工作能够有序进行、规避财务风险的发生，医院应加强对医保财务管理工作的重视，从医院的领导开始，先组织医院的中层以上领导对相关规章制度与法律法规的学习，再结合本医院的实际情况，实现医院战略长远发展目标与医院医保财务管理目标的统一。同时，医院领导和全院医护人员要转变观念，树立全新的财务风险防范意识，利用现代的科学观念、技术、财务管理方式，杜绝各种资金的浪费，有效而合理的使用资金，避免医保财务风险的发生。

（三）加强对医院医保财务管理信息的监控