医保服务管理制度范文

导语：如何才能写好一篇医保服务管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词：门诊慢性病管理；医保体系建设；探析

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）05-0-01

近几年，随着淄博市医保政策的不断完善，市级统筹、门诊统筹以及付费方式等改革措施的全面推进，医疗保险待遇不断提高，医疗保险对保障参保人的基本医疗需求发挥了越来越重要的作用。同时，通过不断完善慢性病服务管理模式，实现科学化管理，防范基金支出风险。

一、加强慢性病管理的重要性和必要性

目前门诊慢性病中，城镇职工35种、城镇居民9种纳入医疗保险。从历年来的门诊就医情况看，慢性病人不断增加，门诊慢性病人数年增长率平均30％。

1.总人数在绝对增长，医保基金管理压力加大。虽然目前特殊疾病门诊慢性病人数不足参保总人数的3％，但特殊疾病门诊慢性病的特点是病情重、病程长、易复发、治愈率较低、需长期门诊治疗。据统计，每年特殊疾病门诊慢性病的新增人数总比治愈和死亡人数要多，因此总人数在绝对增长。主要原因一是随着经济社会的不断发展，慢性疾病发病率逐年增加；其次是现代医疗水平的不断提高及人民群众保健意识的不断加强，导致特殊疾病门诊慢性病人数每年快速的增长。随着人口老龄化的到来、慢性病日趋年轻化的实际情况，今后特殊疾病门诊慢性病人数还将会急剧增加，给医保基金的管理造成了压力。

2.医疗服务需求增加，医疗费用增长。糖尿病、高血压等老年病和恶性肿瘤、心脏支架、肾移植抗排异治疗的患病率不断增加，随着医药科技的进步，治疗难度降低，相应地增加了这类疾病的治疗需求，一些具有更好治疗效果或更好治疗功能的药物和检查、治疗手段，又会形成新的医疗服务需求指向，增加和扩大检查治疗的内容和范围，导致医疗服务需求增加，最终导致医疗费用的增长。

3.经办机构承担医疗费用手工审核支付业务量大。随着近几年门诊慢性病人数逐步增多，业务经办压力越来越大，同时门诊慢性病参保人就诊垫支现金后，再到医保经办机构审核报销，程序繁琐，支付周期长，参保人经济负担重，急需在管理服务方面制定一系列措施加以解决。

二、主要思路及目的

一是创造条件，尽快实现门诊慢性病联网结算，以方便参保人就医报销；二是在联网的基础上，实现慢性病与门诊统筹的接轨，医疗费用即时结算，改变以往慢性病参保人就诊垫支现金后报销的压力；三是实行门诊慢性病签约服务管理，切实搞好门诊慢性病签约服务工作，明确协议服务单位和慢性病参保人双方的责任，细化协议服务单位的医疗服务措施，规范就医诊疗行为，全面提高医疗服务质量。

三、具体管理措施及对策

1.严格特殊疾病门诊慢性病的审批和报销程序，加强基金稽核推行特殊疾病门诊慢性病的“准入制”和“退出制”。首先是特殊疾病门诊慢性病“准人制”，对参保职工递交的相关资料，医保经办机构要组织定点医疗机构3名以上德才兼备的专家严格按照诊断标准认真审核，将符合规定的患者纳人特殊疾病门诊慢性病范围，为他们确定合理的治疗方案。特殊疾病门诊慢性病患者到省级以上协议医疗机构，检查化验治疗发生的门诊票据，要加强稽核，必须要有医疗机构的专用处方和正规发票，查看用药检查是否与治疗方案相符。必要时派稽核人员到实地调查，严防弄虚作假的行为。其次是特殊疾病门诊慢性病“退出制”， 脏器官移植、尿毒症患者其待遇实行终身制；其他病种有效期限为2年，特殊疾病门诊慢性病患者两年复查一次，符合条件的仍按特殊疾病治疗，不符合条件的退出，不参加复查者视为放弃。

2.签订医疗保险慢性病医疗服务协议。慢性病参保人持慢性病有效证明到所属医疗保险机构指定协议单位进行选择，办理签约信息登记。充分尊重慢性病参保人就医选择，参保职工可从门诊慢性病协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊、零售药店、医院各选一家，作为本人就诊的签约协议服务单位，参保居民可从门诊慢性病协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊、医院各选一家。签约信息登记完毕后，慢性病参保人与医疗保险处确认的协议单位签订医疗服务协议，协议单位为慢性病参保人建立医疗保险慢性病大病历档案，完整记录病情变化及诊治经过，辅助检查资料、诊疗处方载入个人档案。

3.改进结算方式，为慢性病参保人提供快捷服务。协议服务单位为门诊慢性病人建立个人档案，对门诊慢性病签约人员实施即时联网结算，实现联网监控和医疗费用的审核、结算，同时严格规范慢性病病种药品适用范围及用药剂量，不得滥用辅助药品，数据通过网络按规定上传医疗保险经办机构，进一步完善慢性病服务管理模式，防范基金的支出风险。

4.实行限额管理，有效合理利用医疗基金。对在门诊和零售药店发生的医药费用年度累加计算，并设定限额，年内超出限额部分，医保统筹基金不予补助。慢性病参保人如果在门诊、药店，社区服务机构以及一级医院内的医疗费用超过了限额标准，可到签约的二级以上医院继续诊治。同时，制定特殊病种最高支付限额管理办法，以加强对个人医疗行为的约束，遏制特殊病种医疗费用增长过快的趋势。

篇2

关键词：自身建设；提质增效；搞好服务；

中图分类号：F84 文献标识码：A 文章编号：1674-3520（2014）-04-00271-01

我国医疗保险制度改革正在稳步推进，各种医疗保险政策正在融合，覆盖的范围正在不断扩大，这对我们医保经办机构的职责和任务提出了新的要求，如何做好医保经办工作？这一课题需要我们不断地研究和探索。

一、从主管部门到各级经办单位都应重视、采取具体措施是做好医保工作的关键。

（一）高度认识，具体要求。做好参保人的医保工作，医疗经办机构领导不仅需要在人员、设备及经费上给予足够的重视，而且需要明确“医保工作无小事”，要做到思想统一，要求明确，认识到位，信心坚定。分管领导要亲自抓，各级管理单位要逐级落实，认真做好分管科室的各项工作安排，积极统筹各科室间的职责往来。要确保做到组织领导到位，责任落实到位，监督管理到位，确实做到工作有人抓，业务有人干，各负其责，各尽其职，为医保工作的顺利开展提供可靠保障。

（二）研究政策，制定措施。做好医保工作关键在于制定科学合理的政策机制，关键在于实施高效的适用措施。这就需要分管领导根据医保政策，建立新的管理机制，认真研究医保政策调整内容，精心组织实施，认真规划工作布局，大胆探索和创新运行机制，采取新的管理措施，落实医保政策的分析和传达，监督检查各科室的医保工作情况，保证新制度的平稳过渡。同时要总结本地实际，借鉴和参照周边同行的做法，按照让参保人得到实惠的原则，制定出台具体操作性和可行性的参保实施方案，形成惠及服务辖区参保人的医保体系。

二、制定健全制度，监管规范是做好医保工作的保障。

（一）健全基金管理制度。抓住收、管、支3个环节，严格执行并进一步完善医保基金管理制度。在收入环节，要做到参保人员应缴费用和政府补贴要应收尽收，充分利用现有的金融服务网络，经办机构和基层联络人员尽可能不过手现金；在管理环节，医保基金无论从哪个渠道征缴和划拨，都要纳入社会保障基金统一账户管理，并单独列支，重点监控，问题稽查相结合的机制，减少不合理支出；同时做好说明解释工作，以得到居民和医疗机构的理解和支持。

（二）规范各个环节的管理。在“两定”管理中，实行制度管理、协议管理、跟踪管理。对符合标准的医院和药店通过签订协议进行定点管理，规定医院应该达到的服务质量和应满足的条件。医审、医管科人员应采取定期查房、查院，包片包院方式，实行全程跟踪服务管理，市内查房一周不少于二次，市外一周不少于一次，加大了就医前台的事前监督，通过查房查院，防止了资金的流失，堵塞医保基金支出漏洞。

（三）强化信息数据管理。继续加强医保数据管理，深入研究和开发医疗保险计算机管理软件程序，做好医保卡密码设置的研究工作；进行加强信息统计工作，参照职工医保制度设置，进一步补充居民特有的分类指标，并要进行单独分析。通过分析，寻找规律，发现问题，完善政策和相关标准。同时信息科统计的信息及时分析的结论，应与财政部门、卫生部门及医疗机构、民政部门共享。

（四）优化医保申请管理流程。要制定简便易行的居民经办服务办法，方便居民登记、参保、缴费、报销统一协调的工作程序，建立完善各项工作流程、标准和规范。另外在报销环节，最好制定一个简易好懂的公式，让居民自己就能算出个人自付多少和医保统筹支付多少了。

（五）强化基金安全做到专款专用。医保经办机构要与定点医疗机构加强信息合作，建立就医费用网上结算，医保基金网上支付的通道，并为每个参保人办理专用的医保卡，方便参保人在医疗机构刷卡看病，既减少现金流量，提高报销效率，又便于医保基金的管理；另医保经办机构还要与银行加强协作沟通，为安全起见，为每一位参保人办理医保专用存折（或银行卡），报销的费用直接计入医保存折，方便参保人支取的同时，也加强了对资金的管理。

三、强化业务，注重效率是做好医保工作的前提。

篇3

医保定点机构的管理是完善我国医疗保险制度的重要措施，加强对于医保定点医疗机构的管理，通过对医保定点医疗机构管理的内容、方式和难点的分析，结合我国各地对医保定点医疗机构的管理的方式和探索实践，文章将提出几点对于建立科学评价体系、完善医保定点医疗机构的管理制度等问题的建议。

【关键词】

医保定点机构；管理；制度

0 引言

作为医疗保险政策执行和费用控制的中心，通过加强对医保定点机构的管理，使医生能够切实地做到因病而治、合理用药、合理检查。我国当前对于医保定点机构的管理依旧存在着一些值得重视和解决的问题，而对于医保定点机构的管理水平将直接影响到医疗保险基金能否等到合理的使用，以及参保人的切身利益等。文章将就对加强医保定点医疗机构管理作出阐述并提出几点建议。

1 医保定点机构管理的内容

医保定点机构管理的目的，就是为了能让参保人员能享受价格低廉、质量优秀的基本医疗服务。医保工作者在对医保定点机构进行管理的时候，就应当了解医保定点机构的管理内容：第一，负责审批和确定定点医疗机构的资格，从而进行合理的确定、并引进适当的竞争机制到医疗服务市场之中。第二，按照医疗保险所规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以及费用结算办法等，监督检查定点医疗机构在医疗行为中，特别是在医疗费用中，是否严格地执行了医保的政策规定[1]。

加强对医保定点机构的管理，其根本内容就是对医疗定点机构是否按照与医保经办机构签订的协议中的内容和事项开展了相关服务。在本质上，虽然医保经办机构是事业单位，并没有任何的行政执法权力，但是其却可以根据协议中所规定的权利与义务对医保定点机构的行为进行管理和规范。

2 对医保定点机构管理的方式

医保经办机构对医保定点机构进行管理的方式主要有以下几种。

（1）依据医保定点机构和诊疗项目的服务资格，对医保定点机构进行资格上的审批和确定

（2）依据与医保定点机构所签订的协议中规定的权利与义务，以行政契约话的手段对医保定点机构进行管理。

（3）定时定期地对定点医疗机构进行监督和检查。

（4）从费用支付的结算审核、总额预算管理等方面，对医保定点机构实行费用管理。

（5）通过参保人员的协同管理，实现对医保定点机构的管理。

（6）通过对结算管理信息的完善和细化等措施，从而为医保定点机构的管理提供相关的技术支持。

3 我国医保定点机构管理中所存在的问题

3.1 对医保定点机构的审批和准入的问题

在对医保定点机构的审批和准入的管理中，存在着一个非常关键的问题，那就是如何科学地设置准入条件。尽管我国各地的医保经办机构已经根据国家的相关规定和医保定点机构的诊疗项目，已经制定好了一套相对标准和规范的准入条件和评审程序。但是在实施的过程之中，由于对医保定点机构及其服务管理之中存在着一定的复杂性，着其中包括了卫生资源配置、社会因素等，从而导致审批和准入的标准难以科学细化和落实。

3.2 对医保定点机构的科学管理难以落实

在对医保定点机构进行管理的过程中，依据与医保定点机构所签订的合同协议对医保定点机构进行管理，是医保定点机构管理的主要手段。但是由于对医保定点机构的评价，牵涉面广、影响因素错综复杂，设计业务指标、服务管理指标、费用控制指标、社会评价指标等因素，建立一套完整的评价指标系统难度较大，从而导致在对医保定点机构进行管理的过程中缺乏良好的落脚点[2]。

同时，在实行管理的过程中，尽管双方的权利以及义务已在合同协议中得到了明确，对于不按照规范要求来提供医疗服务的医保定点机构，也有相应的惩罚措施来保障医保定点机构之间公平合理的竞争。但是在实际的操作过程之中，却往往会因为参保人员的利益问题和社会影响等问题，面临两难的处境。

3.3 对医保定点机构的违规行为的处罚标准的问题

在实施对医保定点机构的监督管理的过程中，通常会采用以下几种措施：以日常检查、专项检查以及常规检查的方式，以达到监督管理全面化以及制度化的目的；通过群众的举报以及相应的奖励制度，从而使监督管理变得更为广泛；对医保信息资源进行有效的利用，使科学化的管理观念能够渗入到监督管理之中。

但是在现实之中，在对医保定点机构实施检查以及处罚等行政监督管理的过程中，经常存在着处罚手段单一、力度不够等问题。尤其是在进行监督检查时，常常会因为医疗行为本身所具有的复杂性和特殊性，从而导致检查的方式和内容不够细化，因此很难做到事先防治。

4 进行医保定点机构管理的有效措施

由于医保定点机构在医疗保障中的地位非常重要，因此可以通过以下几种方法来实现对其的监督管理。

（1）在对医保定点机构进行审批准入的过程中，要针对该医保定点机构的备药率、服务能力、设备条件以及规模等问题，严格按照相关规定进行审查，并将符合规范条件的医疗机构纳入医保定点机构的范围之内。同时，还应当与医保定点机构签订相关的协议，从而对服务的内容、质量以及要求进行细化和规范，对双方的义务以及权力进行明确，对不按照合同协议进行医疗服务的医疗机构，要采取相应的处罚措施，甚至取消其定点医保机构的资格[3]。

（2）通过引入适当的竞争机制，达到构建新医疗服务体系的目标。将定点医疗机构每年都要进行一次调整，采用优胜劣汰的方法，从而建立起具有强大竞争力的准入机制和退出机制，同时还应当对竞争的公平性和合理性进行管理。

（3）医保经办机构可以通过与医保定点机构进行良好的合作沟通，从而建立互信互助的关系。在进行沟通的时候，应当注意双方在工作上都应当尽力地配合，例如，在发现倾向性的问题时，应当及时通报给医保定点机构，从而进行妥善的解决。同时，对于工作上的难题，双方应当共同商量对策，通过开会的方法，以解决问题。

5 结语

文章通过对对医保定点机构的管理内容，管理方式、管理难点以及目前所面临的现状等进行了阐述和分析。作为我国医保建设中至关重要的一个环节，如何将强对于医保定点机构的管理，已经成为了一个关乎国计民生的重要问题，希望相关的管理者能积极地通过学习和实践，完善对于医保定点机构的管理。

【参考文献】

[1]韩风.城镇基本医疗保险运行体系评估标准及方法研究[J].中国医疗保险.2008（6）

篇4

七年来，的医疗保险从无到有、从单一险种到多层次保障，覆盖范围不断扩大，保障功能不断增强。从城镇职工到城镇居民，从行政机关到私营企业，从普通居民到低保、重残等特殊群体，从城镇从业人员到学生、儿童、老人等非从业人员，打破了不同所有制、不同就业形式、不同身份之间的界限，初步建成了覆盖城镇职工与城镇居民、灵活就业人员的基本医疗保障体系。

二、医疗保险成效显现

1、城镇职工基本医疗保险

2005年，参保单位253个，参保人数1.27万人；到2011年，医疗保险参保单位358个，参保人数3.5万人，其中国有困难企业参加医疗保险1.5万人，工业园区参加医疗保险0.96万人；2012年，城镇职工基本医疗保险基金征缴收入4165万元，比上年度增加2028万元。

2、城镇居民基本医疗保险

自2007年6月城镇居民基本医疗保险启动，2011年参保人数达到4.25万人；2012年，城镇居民基本医疗保险基金征缴收入974万元，比上年度增加671万元。

3、工伤保险

2006年参保单位49个，参保人数0.6万人。到2011年，参保单位172个，参保人数1.53万人，其中农民工参加工伤保险0.5万人，工业园区参加工伤保险0.96万人；2012年，工伤保险基金征缴收入178万元，比上年度增加66万元。

4、生育保险

2006年，参保单位40个，参保人数0.2万人。到2011年，生育保险参保人数0.52万人；2012年，生育保险基金征缴收入23万元，比上年度增加7万元。

四项保险医疗消费补偿得到及时足额拨付，运行情况呈现良好趋势，保障了广大参保人员的医疗待遇，医疗保险基金整体运行步入了良性循环，基本实现了医疗保险基金收支平衡、略有结余的管理目标。从2006年至2012年连续五年医疗、工伤、生育保险工作年度评比获省、市业务主管部门表彰。

三、医疗保障责任逐步清晰

随着医疗保障改革的深入和社会经济结构的变化，一些矛盾和历史遗留问题逐渐凸显，也让我们更加清晰地明确了医疗保险的责任和职责所在；怎样更好地为参保对象服务，保障和提高参保对象的医疗待遇水平；医保局着力于创新制度、服务民生，一直致力于提高参保城镇职工和居民的医疗保险待遇，解决历史遗留问题：扩大个人账户使用范围、调高退休人员个人账户待遇；数次提高城镇职工医疗保险及团体补充医疗保险最高支付限额；建立城镇职工医疗保险二次补偿制度；完善异地安置人员服务管理；提高建老人员待遇；解决国有关闭破产改制企业退休人员和三类人员医疗保障问题；解决离休干部和二等乙级以上革命伤残军人医疗保险问题、国有困难农林水企事业单位、困难农垦企业和城镇困难大集体企业职工医保问题。

四、医疗保险管理服务体系健全

随着基本医疗保险制度改革的推进，我们不断在寻求自身的发展，不断在创新、完善和超越自己。一是加强了医疗保险经办平台建设，在“两定”机构设立了医保经办窗口或专柜，设立了乡镇劳动保障事务所和街道社区居委会医保经办平台。社区居民可在社区、乡镇居民可在乡镇劳动保障事务所办理城镇居民基本医疗保险业务，同时，我局在县政中心设立医疗保险“一站式”服务窗口，长年为参保对象提供参保、缴费、转院转诊结算服务，大大方便了群众。二是把建设高效便捷的信息网作为一项重要工作来抓，系统网络成功覆盖27家定点医院和26家定点药店；实施了全市医保IC卡“一卡通”服务，无论住院还是买药只需用卡轻轻一刷，即可完成费用结算，方便快捷；开通了医疗保险网站，将医疗保险的政策法规、内部制度、动态新闻、基金管理等综合信息全部上网公布，方便广大群众查询和浏览。目前，医疗保险信息网络已经实现了费用结算网络化、基金管理规范化、政策咨询自动化。三是进一步完善定点机构考核指标体系和准入制度，充分发挥我县医疗保险计算机网络的作用，加强对“两个定点”的管理和基金的监控，做好定点协议服务管理，督促定点机构严格执行“三个目录”，为参保患者提供优质服务；同时，充分发挥社会监督员的作用，以监督定点机构的服务行为，降低不合理费用的支出，维护参保人员的切身利益，不断理顺医、保、患三者的关系。

篇5

一、完善城镇职工基本医疗保险制度

（一）继续稳步扩大基本医疗保险覆盖面。在去年底全市参保人数占应参保人数的80%的基础上，加大推进力度，力求在中央省属单位、困难企业、个体私营经济组织、灵活就业人员参保上有新突破，到年底全市参保人数要达到28万人，占应参保人数的88%，力争突破30万人。

（二）完善医疗服务管理措施，扩大医疗服务范围。规范“两定”管理，量化考核指标，并实行末位淘汰制。加大对定点医疗机构和定点药店的稽查力度，对违法违规行为坚决予以打击。采取合同化管理，细化对定点医疗机构管理协议，增强协议双方的约束机制，共同保护参保人员的权益和基本医疗需求。

（三）加强医疗保险基金的管理。完善结算办法，在分段计算累加支付的基础上实行单病种结算办法，对定点医疗机构一些诊疗项目的收费，医疗保险基金设定总量控制指标。探索实行复合式结算的科学结算办法。完善与定点医疗机构协议工作，与不同性质特点的医疗机构签定符合实际的协议，对“三率”（基本医疗保险药品目录内药品的使用率、药品的备药率、自费药品费用占参保人员用药总费用的比率）及新增诊疗项目使用提出严格要求，确保基金的安全使用。

（四）进一步完善医疗保险政策体系，建立多层次的医保制度。在原有政策的基础上，出台《关于企事业单位不参保处罚的规定》、《关于未成年人参保办法》、《关于建立参保职工健康档案制度的规定》、《医疗救助办法》、《关于调整参保人员个人负担比例的意见》等政策措施，保证参保面的扩大和医保制度的进一步完善。

（五）根据县区不同情况，分类指导。对财政出现赤字的县区，积极研究新的办法，努力解决欠费问题，保证医保制度正常运转。对条件好的县区，要尽快落实公务员医疗补助政策，确保资金及时到位。

（六）建立医保协会。由其承担医保中介、咨询服务、技术管理培训和自律的责任，使其成为联结政府与医保企业、定点医院、定点药店之间的桥梁和纽带。

二、加快推进医疗卫生体制改革

（七）推进各级卫生行政部门职能转变。使卫生行政部门的主要精力集中到对卫生行业的服务、引导、规划、监督、规范等宏观调控上来，逐步实现由“办卫生”向“管卫生”的根本性转变。按照“卫生监督”与“疾病预防控制”机构和职能分设的原则，将市卫生防疫站、市职业病防治所进行整合分立，组建市卫生监督所、市疾病预防控制中心。市区卫生监督机构行使综合卫生执法权，加大卫生行政监督，规范医疗卫生市场秩序，为各类医疗机构平等、有序地参与市场竞争创造良好的环境。

（八）加快制定并实施区域卫生规划。尽快出台《秦皇岛市区域卫生规划》，重新整合卫生资源。逐步打破医疗卫生机构的行政隶属关系和所有制界限，实行卫生工作和卫生资源的全行业管理。鼓励医疗机构之间通过联合、兼并等方式，组建医疗集团。新增卫生资源要向农村和社区卫生服务转移，向卫生人员培养、医疗条件改善以及新技术、新设备引进等领域拓展，逐步实现卫生发展方式由规模数量型向质量效益型的转变。

篇6

医保基金是医疗保险事业的核心。医保基金就像由涓涓细流汇聚的一座水库，任何“跑、冒、滴、漏”，都有可能造成医保基金这座水库的溃堤。加强医保管理，维护基金安全，关系到医疗保险基金的安全和改革的成败。20__年是我们确定的医疗保险管理年，自年初开始我们以规范医疗保险行为，强化医保基金管理为重点，真正为医疗保险基金搭建严密科学的“安全网”。

一、强化监督管理，规范医疗保险服务行为。

1、加强定点医疗机构协议管理。

一是我们完善和细化协议内容，明确协议双方的责任、权利和义务。特别明确医疗服务内容、服务质量和费用控制指标。科学的测评定额分担力度，20__年各定点医疗机构按协议分担超定额费用87万元。同时，加强“三大目录”管理，特别对部分付费检查费、部分付费医疗费、乙类药品管理。其次结合工作实际中所存在的问题，采取宏观调控的原则，在一定程度上减少搭车检查、搭车治疗、搭车开药等违规情况的发生，增强医务人员的费用控制意识。二是制定考核奖惩办法，考核结果与医疗费用的兑现直接挂钩，定点医疗机构每月在结算医疗费用时，按费用总额预留10，在年终考核达到85分以上者，将扣留的10部分全部付清，每差1分扣一个百分点，直至扣完为止。同时，考核结果还与违规取消定点资格直接挂钩，建立激励和约束机制，准入和退出机制。

2、加强对定点医疗机构的监督考核。

我们一是充分利用计算机管理系统，实行动态监控。对门诊、住院进行动态的、全过程的监控，对疑点费用和发生的高额费用，重点监管，有针对性地进行实地检查核定情况，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。二是建立定点医疗费用信息公布制度，将全县25家定点医院每月的住院总费用、住院人次、总床日、人均费用、平均床日等信息在新闻媒体上公布于众，扩大参保职工知情权、选择权，便于参保职工正确选择医院就诊，另一方面也促使医院规范行为，提高服务质量。三是加强现症病人管理。今年我们成立了医保稽查大队，医保稽查人员采取定期与不定期检查，抽查与重点检查相结合。深入病房接受病人政策咨询，解答有关住院就医方面的政策。同时，检查有无冒名住院，“挂床住院”问题，查阅在案病历，是否做到药与病、病与量、人与证、证与卡相符等。并将参保病人的意见、要求和检查的情况向医院反馈。发现问题及时解决。四是在医保中心办公楼和各定点医疗机构醒目处设立了医疗保险工作意见箱，以方便各类人员及时提出意见和建议。五是向社会公布了医疗保险监督举报电话，就申报缴费、就医用药、医疗服务、费用结算和基金管理等各个方面接受社会各界的监督举报，对投诉反映的问题立即进行调查核实，从速处理。六是聘请医保社会义务监督员50名，发挥社会监督作用。七是建立医保违规举报奖励制度。对举报违规者，一经查实，医保中心将给予一定数额的奖励。八是认真组织年度考核工作。采取平时检查和年度考核相结合，平时违规行为的记录与年度考核评分相结合。加强经济杠杆调控。督促定点医疗机构严格执行医保政策，认真履行定点协议。

3、加强对定点医疗机构的日常管理。

我们加强与定点医疗机构的合作沟通，将发现的倾向问题及时告知定点医疗机构，以便妥善加以解决，争取工作上相互支持与配合，建立良好的合作关系。定期召开定点医疗机构院长例会。交流配合医疗保险认真履行定点协议的经验及做法，分析在实际工作中遇到的难点问题，共同商讨对策。促进定点医疗机构健全内部管理制度，强化管理，规范医疗行为，把对定点医疗机构的监督管理融入到医院的医疗服务管理中去。以提高医疗质量、合理控制医疗成本、提高医疗技术、改善就医环境，使医疗机构为参保职工提供高效优质地服务，同时使医保和医疗机构达到“双盈”的目的。

4、加强对参保人员的就医管理。

一是加强医保政策宣传，明确参保人员的权利、责任和义务。明确参保缴费与遵守医疗保险各项政策规定应履行的义务。二是确定保障意识和费用意识，基本医疗保险是“基本医疗”不是特需医疗。“基本医疗”是要做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。只有做到了这一点才能保障医疗保险待遇的有效落实。三是加大对违规行为的查处力度。切实采取措施解决“一人参保，全家享用”的问题，对参保人员将医保卡转借他人使用，冒名住院，恶意骗取医保基金，造成医保基金流失的违规行为。经调查核实后，明确违规责任，视情节轻重，坚决予以处理。通过从严查处手段，强化就医管理，促使参保人员规范就医行为。今年我们共查处冒名住院3人次，挂床住院18人次，挽回经济损失18万元，对5家医疗机构予以了严肃处理。

二、完善规章制度，为医保基金构筑安全防线。

医疗保险基金是参保职工的“救命钱”，基金的安全与完整，直接关系到社会的稳定和医疗保险制度改革的成败。今年我们进一步完善和规范各项基金支付程序，首先是财政划拨的基金，及时转入基金支出专户，实行专户管理，专款专用，其次是对应支付的各项基金，按照各个环节和传递程序，经有关股室审核无误，并经领导审批后，方可拨付。在拨付过程中，还实行印章、票据分离制度，做到相互监督、相互制约。二是严格执行社保基金管理的政策法规。我们在基金管理上严格按照《社保基金财务制度》等一系列政策法规开展工作，要求业务经办人员认真学习和执行政策法规规定，确保基金安全。三是严格执行年度审计制度，今年我们主动邀请县审计机关对医保基金的各项支出

篇7

一、指导思想

以党的*大精神为指导，按照《国务院关于加快发展城市社区卫生服务的指导意见》(国发〔*〕10号)和《安徽省人民政府关于加快发展城市社区卫生服务的实施意见》（皖政〔*〕57号）要求，大力发展城市社区卫生服务，努力缓解群众看病难、看病贵问题。

二、发展目标

到2011年，全省社区卫生服务机构总数达2000个，其中社区卫生服务中心300个左右，社区卫生服务站1700个左右，城市社区卫生服务覆盖人口达100%；完成4500名全科医师培训，4500名社区护士岗位培训，4000名社区公共卫生医师及管理人员岗位培训，20名全科医师规范化培训。社区卫生服务机构功能健全，公益性得到充分体现，社区居民能在社区免费享受基本公共卫生服务，成本价享受基本医疗服务，基本实现小病在社区，大病进医院的目标。

三、实施计划

*-*年全省已经完成社区卫生服务机构建设1571个，其中中心307个，站1264个；完成社区卫生服务机构规范化建设819个；其中中心155个，站664个；完成1800名全科医师、1800名社区护士、1600名社区公共卫生医师及管理人员的岗位培训，安排了10名全科医师规范化培训。2009-2011年主要任务是：

（一）基础设施建设。根据需要完成429个社区卫生服务站建设，平均每年完成143个服务站的建设任务。

（二）基础设备建设。按照填平补齐的原则，3年完成1181个社区卫生服务机构规范化建设任务，其中中心145个、站1036个，平均每年完成48个中心、345个站基础设备配置工作。

（三）人才队伍建设。3年共完成2700个全科医师和社区护士岗位培训，并完成2400名社区公共卫生医师及管理人员岗位培训和10名全科医师规范化培训。平均每年完成900名全科医师、900名社区护士、800名社区公共卫生医师及管理人员的岗位培训。

（四）政府购买社区公共卫生服务。按城市人口人均不低于13元的标准筹集社区公共卫生经费，用于发展城市社区卫生服务。

四、经费筹集与管理

（一）经费筹集

中央财政按社区卫生服务人口每年人均3元的标准予以补助，省财政按照社区卫生服务人口每年人均5元予以补助，市、县（区）财政原则上按照社区卫生服务人口每年人均不低于5元予以安排。

中央国债支持社区卫生服务中心基础设施建设资金，按国家有关部门要求办理。

（二）经费使用原则

中央财政安排的社区卫生服务专项补助，按照财政部等三部委《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》（财社〔*〕61号）文件执行，主要用于补助社区公共卫生服务，根据社区公共卫生服务绩效考核结果拨付。

省级财政投入主要用于补助公共卫生服务、社区卫生人员培训、社区卫生服务机构规范化建设补助，以及考核奖励等。根据各市、县（区）年度工作计划，结合上年度工作考核结果确定补助数额。

市、县（区）财政投入主要用于社区卫生服务机构规范化建设、购买社区公共卫生服务，以及以奖代补等。

（三）经费管理

各市、县（区）根据全省社区卫生服务发展规划和当地实际，编制2009-2011年分年度社区卫生服务机构建设、房屋维修、设备配置、人员培训实施计划，并报省卫生厅、省发展改革委、省财政厅审核批准。每年年初，省财政厅会同省卫生厅根据年度实施计划和一定标准安排补助经费，通过追加预算指标下达到各市、县（区）财政部门。中央补助资金按照中央实施方案执行。

社区卫生服务经费实行专款专用，任何单位和个人不得截留、挤占和挪用。市、县（区）财政部门要实行专项管理、专项核算。各社区卫生服务机构应加强财务管理，严格财务手续，建立健全相应的工作日志及可以证明其工作真实性的相关材料。要坚持厉行节约、杜绝浪费，充分发挥资金的社会效益和经济效益，努力实现规划目标。

五、保障措施

（一）政府负责，目标管理。社区卫生服务是解决人民群众看病难、看病贵问题的重要举措，是密切党和政府与人民群众血肉联系的桥梁和纽带，各级政府应予高度重视，要妥善解决社区卫生服务工作用房，并通过加大投入等多种措施确保社区卫生服务的公益性。各级政府对城市社区卫生服务工作负总责，并要将此项工作纳入政府工作考核内容，实行年度考核，目标管理。

（二）依据规划，充分利用存量资源。按照省政府关于实施民生工程的要求，制订或修订市、县（区）社区卫生发展规划。坚持政府主导、社会参与、充分利用存量资源、多渠道发展社区卫生服务的原则；新建机构主要由城市街道卫生院、一级医院、小型的二级医院、企事业单位的医疗机构转型和城市大型医院延伸到社区举办，积极吸引社会资源参与。

（三）采取措施，解决社区卫生服务机构业务用房问题。市、县（区）应将政府举办的社区卫生服务机构业务用房建设列入基本建设规划，建设资金由市、县（区）政府筹措解决。对社区卫生服务机构租赁的业务用房，政府通过购买、分期以租代购等多种形式，逐步实行政府无偿提供；对暂时无法由政府提供的社区卫生服务机构业务用房，其房屋租金政府要予以补偿。

（四）紧密协作，完善医保政策和措施。经评审合格的城市社区卫生服务机构，均须定为城镇职工和居民医保定点机构，社区卫生服务机构提供符合规定的医疗服务要纳入医保支付范围。参保人员在社区卫生服务机构就医，个人负担的比例、起付标准等，应低于等级医院。积极稳妥地推进社区首诊制，引导参保城镇职工和居民到社区卫生服务机构就医。

篇8

关键词：医保改革；财政对策；医疗保障

??　一、我国医保改革的难点

（一）医保的费用难以控制。据资料显示：全国公费医疗支出的增长倍数远高于同期财政收入的增长；全国试点城市的费用没有得到有效的控制。国务院相关文件出台后，对医保费用合理、有效的控制仍然是医保工作者面临的最大难题，使财政部门不堪重负。

（二）医保水平与质量难提高。

（1）劳保、公费医疗的医保水平存在不平衡现象，医疗的效果并不十分理想。一些行业和单位存在门诊、住院和大病实报实销和医疗补贴双重报销的局面，而部分财政困难的基层行政事业单位和企业，每月进行定额包干，剩余部分由患者个人负担。同时，效果也不理想，医院为了创收，在知道患者是公费（或劳保）医疗的情况下，便故意增加患者的就医时间和就医次数；

（2）在全国医改试点中，为了争得更多的医保基金，医院的开药和检查现象普遍混乱，导致了医保水平和质量严重下降，也造成了医保基金的过度使用及严重超支。由于医保基金存在这种现象，医保经办机构对医院的医保费用不能及时给付，这种拖欠现象使两家机构关系恶化，医院的开药、检查乱象也日趋严重，使得医保费继续拖欠，形成恶性循环，迫使停保。单位和职工虽按规定缴纳保费，但医疗保障没有相应享受到，医疗保险的水平和质量都有所下降；

（3）按相关文件要求，建立全国城镇职工基本医疗保险制度工作早已启动，应已是完成状态。而实际上此项工作的进展速度非常缓慢，依然存在诸多困难。究其原因：一是新医保政策执行后，职工看病个人负担过重，有许多困难职工不堪重负；二是对控制医院乱开药、乱检查等违规行为的惩戒措施少，执行力度不够，在新医保政策执行后，对能否提高医保质量、遏制医保费用的流失信心不足。

二、医保改革难点成因分析

（一）医保费用控制难。

（1）医院对患者看病花钱的结算方式考虑甚少，金额大小是直接与医院收益成正比的。以前公费、劳保医疗是医院用财政和病人的钱。实行医保改革后，不论采用什么模式，都是用病人和医保经办机构的钱，而且医院的收益是与病人和医保经办机构费用支出成正比的。这就导致医生为了争取奖金和药品回扣则乱开药、乱检查，乱象丛生；采购员为得回扣则在选择药品时就会取价格高者等。

（2）医生与患者的利益相同，导致医患合谋，共同侵蚀医保基金。无论采取何种模式，病人和医院利益一致。当病人正在用社会统筹金或是费用全免时，此时病人和医方都希望多开药、开好药以便获得利益，这样报销比例增大，导致医保资金流失。

（二）医保水平与质量提高难。

（1）医保费用存在浪费严重与超支的现象，实际用在医保患者本人身上的有效费用非常有限，有所减少；再有为使医保基金收支失衡现象有所缓解，便提高对患者个人支付比例。

（2）现行医保运作机制存在严重缺陷。许多医保定点医院为了提高收入，平时就给患者乱开药、多开药，增加检查次数，使得医院收入提高。医院对之放任及纵容。现行医疗保险运作机制约束力不够。

三、医保改革的财政对策

（一）加强医保基金预算管理。

按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域（或一定范围内）医保基金总额控制指标后，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

（二）完善医保支付政策措施。

严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合临床必需、安全有效、价格合理原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的守门人作用。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。

（三）协同推进医药卫生体制相关改革。

建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。

（四）完善和加强医疗保险服务管理。

一是根据医疗保险管理制度的相关要求，做到严格明确医疗机构与药店的定点资格条件，做到严控制、早防范。要按照方便就医、合理竞争的原则，消除垄断现象，将符合条件的医疗机构和零售药店及时纳入定点范围。对定点零售药店要强化人资配备、处方管理等资格条件的审查；

二是完善医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议，遵守协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容、服务质量和费用控制指标。对绩效指标和目标进行严格考核，考核结果与标准挂钩，并明确违约责任；

三是强化基本医疗保险服务项目及费用支出管理。在定点协议中，要明确与细化各项具体目标与指标，如药品使用率、药品备用率、自费与药品总额的占比等，对新增项目、大型设备检查等进行严格的控制，并严格对住院医疗进行有效指标控制；

四是建立医疗保险督查制度。

建立医保管理信息系统，利用信息系统对定点医保机构和药店进行动态监测，实行一日一督查，早预防、早发现，避免出现漏洞。实行信息公开制度，及时药品价格信息等，让药品价格及服务项目类别及各项收费情况公开透明，及时接受社会和舆论的监督。若出现任何违规现象，违规机构要根据定点协议及时承担违约责任，甚至终止协议，限期整改，若违反协议规定，必要时取消定点资格；

五是强化对定点医疗机构的履约考核和年检制度，强化对医务人员的职业道德教育。

对医疗机构进行诚信等级的评定，接受全社会的监督。对那些收费过高、服务质量不好，违规操作的单位，轻则采取暂停、重则取消定点资格的动态管理办法，促使其严格按照以下目录标准办事：因病施治、合理用药、合理检查、合理收费。要有针对性地运用各种形式大力倡导良好的医德医风，切实纠正医疗服务中的不正之风。改变巡查方式和变换检点，增强稽查的不可预见性。对城乡各定点医疗机构除日常巡查外，可采取突击检查和明察暗访等方法，以遏制空床住院、挂床住院和冒名住院等违规行为；六是完善结算办法，变支付方式为付费机制，实行奖惩并重适度弹性的付费政策，可以将按人头付费、总额预付和按单病种支付等方式组合起来，调动定点医疗机构的积极性和主动性，促进定点医疗机构在正常获益的情况下，自觉地控制医疗费用。

（五）实施加强审计监管方法。

每年审计局都会审计医保基金，但是很多时候都是走个过场，形式一下。即使有些地方的审计去查，他们也不懂得查。审计人员往往是就账查账，只要账上的数目正确，没有贪污、挪用基金，一切万事大吉。他们不会运用统计抽样原理去审计报销的发票。审计人员根本不懂医，不知道哪些能报、哪些不能报，甚至很多审计人员连一些基本的医保政策都不懂，也不去懂。因此，建议审计局的审计人员一定要掌握医保政策，并在审计时对报销凭证实施抽样审计。以此来加强对医保基金的监督，减少医保基金的流失。

主要参考文献：

［1］熊茂友.我国医疗保险制度改革的难点与对策［J］.国际医药卫生导报，2012.

［2］宋立里.我国医疗保险制度现存问题及其相应建议［J］.金融经济，2013.

［3］王雄军，张冰子.我国医保改革的地方经验评述与启示［J］.中国党政干部论坛，2016.

篇9

【关键词】医疗欠费 医疗事故费 规避 处理

一、医疗欠费和医疗事故费形成的原因

医疗欠费和医疗事故费形成的原因比较复杂，既有社会对医院的影响又有患者的因素以及医院管理不善和医保结算差额等诸多因素。

（一）根据国家的相关规定：医院要对那些打架刺伤、交通肇事、重大车祸、急危患者、突发重大伤亡事故、自然灾害、食物中毒、传染病流行等等危急情况要开通绿色通道，要发扬人道主义救死扶伤的精神，对其进行先检查、治疗，后收费措施，但这些发生的相关医疗费用往往在事故责任没明确前而无人负责清算，从而形成医疗欠费和医疗事故费。

（二） 医疗纠纷已经演变成常规的“医闹”。现在有些患者以医疗纠纷及对某个医疗环节不满为由借机寻事，动辄上告法院或寻找媒体曝光威胁，其目的就是想减免医药费或想得到赔偿，而医院为保护名誉，减少麻烦，往往会以减少医药费息事宁人；还有些恶意欠费在医疗活动中也时有发生，患者入院时使用虚假的个人信息登记 ，待当患者病情稳定或康复好转后，逃之夭夭；还有的患者因家庭因难难以支付巨额医疗费用而逃离医院。

（三）医院的管理不善也是造成医疗欠费和医疗事故费的一个因素之一。医院因结算信息系统管理不完善，不能对造成欠费的患者及时催交，相关科室又不能及时掌握患者的收费情况，以及医技科室对患者的检查费、治疗费等费用录入错误，待发现时往往造成患者结算出院而无法追回从而形成的医疗欠费和医疗事故费。

（四）医保政策理解不准确也是造成医疗欠费和医疗事故费的一个因素之一。医院如果没掌握好当地医疗保险中心的相关规定以及考核办法结算，没及时向医生宣传学习医保政策，也容易造成实际结算时发生差额。

二、医疗欠费和医疗事故费的规避方法

为维护医患双方的合法权益以及为保障医院的收入能及时实现，应该采取规避的方法如下：

（一）降低各项医疗费用、规范医院的医疗行为

医院应广泛开展和加强医德医风教育，以“为民健康，从我做起”，构建和谐医患关系为起点，认真执行医院各项规章制度，严格按照医院的诊疗常规及操作流程，进行合理的常规检查、合理的常规治疗，合理的对症下药、合理的进行收费，严格禁止滥开大处方药品、乱做大检查、乱使用高值卫生材料和乱收费现象的发生，从而达到以降低医疗成本，而又为患者治好病为理念，改善服务态度，提高医护服务质量，为患者提供安全优质服务管理；规范医疗操作流程并严格执行，减少医疗事故，避免医疗纠纷发生；完善和规范医疗事故、医疗纠纷处理程序；对待住院的患者，也应采取尽早尽快确诊，，缩短患者的住院时间，加快床位周转，减少医疗费用发生；医院还应组织全体医生不断学习现行医保政策，正确掌握理解医保政策，从而避免医疗欠费和医疗事故费的发生。

（二）加强住院预交金的管理，实现时时监控费用

医院应当在给患者办理入院手续、收取住院预交金时应根据患者病种不同而收取不同金额的住院预交金。对有关的检查、治疗、用药等环节实行先付费、后消费的方法，保证患者住院治疗不受影响，如遇特殊情况未能交足预收费，应在患者住院后立即通知相关科室，尽快督促患者入院后补交；对于急诊患者入院抢救的，要尽快联系患者家属催交欠款，预防抢救治愈后，患者离开。其次，患者在住院期间应有预警系统，实现时时监控费用。为减少各种欠费，临床医生和科室必须掌握患者经济情况，对于经济状况较差患者，在检查用药上尽量注意节约；；完善住院一日清单制度，让患者能够了解每日各项费用发生情况，对于下发的患者催款通知书要真正落到实处，科室应积极配合督促告知患者本人尽快补交医疗费；对没有领导批准的欠费，要实行问责制，谁经办谁负责，患者所欠医疗费用金额要从科室收入中扣除，对于恶意拖欠医疗欠费和医疗事故费者，有能力而又屡次催款不还的，医院则应加强法律意识，采用法律武器，通过法律途径，讨回欠款，维护医院利益，想尽一切办法降低医疗欠费和医疗事故费。

（三） 配备专职清欠人员，及时收回医疗欠费和医疗事故费

医院应当配备专职的清欠工作人员及时向出院的患者及其亲属以及相关人员发取欠费催缴通知书，通过打电话、登门等多种形式进行清理与追讨欠费，对于经过审批的欠费，按照患者的还款计划定期准时追缴，确保欠费的及时收回入账。

（四）加强医院内部管理，规避医疗欠费和医疗事故费发生

医院应逐步加强完善内部监督管理制度，加强各个收费环节管理，建立各岗位责任制，稽核制度，实行相应的考核机制、奖罚制度，明确岗位职责。逐步完善医院结算信息系统，对于漏收、错收现象，做到早发现、早处理，减少医疗欠费和医疗事故费的发生。

三、医疗欠费和医疗事故费的规范化处理

如何正确处理医疗欠费和医疗事故费问题，新《医院会计制度》做出了明确规定。

（一）提取“坏账准备”，核销陈年欠款

根据新《医院会计制度》的规定，每年度终了，医院可根据规定的采用余额百分比方法计提坏账准备，核销陈年欠款。

（二）建立医疗风险基金

篇10

摘要：建立城镇居民医疗保障体系是实现全民医保、构建和谐社会的重要举措。文章以构建城镇居民医疗保障体系的背景为切入点，对当前试点地区运行过程中存在的问题进行了深入的剖析，在此基础上提出了新时期健全完善我国城镇居民医疗保障体系的选择路径。

关键词：城镇居民；医疗保障；构建；路径

一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析

“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。

经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。

从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。

二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题

城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。

1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强

作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。

2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高

在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。

3.监督管理机制要进一步健全

从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。

4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善

城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。

当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。

三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择

被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。

1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架

近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。

2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系

作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。

（1）形成合理的筹集机制

首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。

（2）健全管理体制

应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。

（3）规范运行机制

首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。

3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系

城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。

4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革

城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。

5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作

城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。

[参考文献]

[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.

[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.

[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.