医保经办机构管理办法范文

导语：如何才能写好一篇医保经办机构管理办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、扎实推进五项改革

一是推进医疗保险管理体制改革。按照“统一管理、分类核算、全市统筹”的基本思路，进一步整合和理顺基本医疗保险、新农合结算经办机构，力争全市实现职工医保、居民医保、新农合统一结算经办机构，最大限度方便群众，提高工作效率，降低运行成本，提高基金使用效益。二是推进医疗保险付费方式改革。在职工医保、居民医保及新农合全面推行医保付费方式改革。按照“医保经办机构、定点医疗机构双方共管，风险共担”的原则，住院医疗费用结算采用"次均定额预付、部分单病种付费、差额后付、指标考核、稽核管理"的结算办法，次均定额预付后，经年底指标考核计算后，根据统筹基金支付能力支付差额部分。三是推进普通门诊统筹改革。完善门诊就医补偿政策，减轻参保人员普通门诊医疗费用负担，降低住院率，城镇职工普通门诊统筹起付线为1200元，1200元到3000元部分由统筹基金按规定标准支付。城镇居民门诊统筹与新型农村合作医疗门诊统筹接轨，不设起付线，每人年封顶线400元。四是推进医保周转金拨付制度改革。市、县两级医疗保险经办机构以各定点医疗机构上年度拨付住院统筹基金的月平均额为基数，预拨一个季度的资金为周转金，缓解定点医院资金周转压力。五是推进医保举报奖励制度改革。市、县两级财政部门设立举报奖励资金，鼓励单位和个人对定点医疗机构、定点零售药店和参保人员的医疗保险违规行为进行举报，经查实后予以奖励。

二、严格强化五项管理

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《定点医疗机构、定点零售药店规范管理服务考核办法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构监督管理办法》等11个方面36项规章制度，形成了较为完整的制度管理体系。实现了用制度管人、管事、管钱的管理机制。三是建立医疗管理体系，遏制医疗保险费用不合理增长。强化与定点医疗机构协议管理，明确医疗保险经办机构和“两定单位”责、权、利，不断细化服务内容和管理要求，在服务协议中制定了10项管理指标，作为处理双方关系、考核“两定单位”服务质量的重要依据;制定合理控制医疗费用目标，实行总量控制、定额管理、单病种结算、项目付费、大病审批等综合性的结算管理办法;在协议中对医疗费用进行量化，实行分级、分类管理，基金支付指标根据基金增长，结合定点医疗机构历年、上年费用具体情况测算确定给付标准，签订协议时增加总量控制内容，通过对医疗费用的量化管理，增强了定点医疗机构控制医疗费用的意识。从2008年到2009年我市连续两次提高医疗保险待遇，统筹基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情况下，人均住院费用增加幅度基本持平，基金略有结余。四是建立分析预警制度管理，提高自我调控能力。在不断完善协议管理的同时，实行医疗费用和监督管理定期分析制度，每月初对各定点医疗机构的医疗费用进行分析，对费用异常增长超出费用控制指标的定点医疗机构，将分析预警报告书面告知，并责成定点医疗机构拿出行之有效的控制费用的具体措施;对每月监管资料进行分析对带有普遍性和个性问题，医疗保险经办机构及时采取措施、完善监管程序，与定点医疗机构进行沟通解决。

建立监督机制，确保基金安全

医疗保险监督管理是一项政策性强、操作难度大的重要工作，在确保医疗保险制度落实和保证基金安全中起到重要作用。随着参保人员增多和医保消费数量的增加，我市在医疗保险监督上进行探索和实践，建立了“三监督”工作机制。一是对住院患者实行全程监督。实行了定点医疗机构专管员管理制度，对每个定点医疗机构派驻专管员，随时了解掌握参保患者住院和出院情况，改变了过去“事后”监督为“事中”和“事前”监管。采取定期和不定期核查办法，加强对住院患者在院情况的监管。对外伤住院、重复住院等情况，实行24小时申报制度，特别是对交通肇事、打架斗殴、自杀等非医保负担的，采取事前核实、事中稽核、事后定论的监管办法，对重复住院采取三级审批制度，先由定点医疗机构在24小时内提交重复住院审批单，医保经办机构监管科室负责核实，分管领导审批。特殊疾病门诊治疗我们采取统一体检、专家确定治疗方案、集中审批的监管制度。二是对参保患者结算费用全程监督。医疗保险启动初期我们就将医疗保险计算机系统纳入了全市“金保工程”建设，实现了全市定点医疗机构和定点药店网络管理和网上结算，设立了网上查询服务项目，利用网络信息管理系统，对参保患者结算过程进行全程核查，月末结算实行三级审核、审批的结算方法，提高了患者就医结算的准确度和透明度。三是对定点医疗机构医疗行为、药品、项目收费和定点药店进行监督。医疗保险经办机构监督部门，对违规行为进行及时处理，对定点药店实行灵活多样的监管方式，通过处理举报投诉案件，开展有针对性的专项检查行动，严肃查处以药换物、用医保卡购买保健品等不合规行为。通过建立“三监督”机制，加大对定点医疗机构、定点零售药店监管力度，使我市医疗保险违规案件和人次逐年减少，由2009年违规涉案35人次，降低到2011年的18人次，降低近35%;违规金额也由2009年41万元减少到2009年的25万元，下降39%。保证了医疗保险基金的安全运行，保护了参保人员的利益不受损害。

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关键词：医疗保险；流动人口；异地实时结算

根据现行医保政策规定：医疗保险实行属地管理原则，即参保人在参保地区医疗机构门诊就医可以直接刷医保卡消费，住院和门诊重症慢性病则可以只支付自费及自付部分，统筹金支付的费用由医保部门和医疗机构直接结算，大大方便和减轻了患者的负担，并且同时实现了医保部门对相关医疗服务机构的同步监督和管理。而经过批准外转和退休返往原籍居住人员可异地就医。所谓的医疗保险异地就医结算的实际情况是患者把所有医疗费用必须先行垫付，然后回参保属地医保机构经过漫长的申报、审核、审批才能报销。异地结算难就是不能异地直接结算或结算成本很高而不愿异地结算。

医保异地就医主要有以下几种情况：一是异地安置，指参保人员退休回异地原籍定居、随家属子女在异地定居、在异地购房定居并在参保地办理异地就医登记手续的；二是异地外转就医，指参保人员的疾病经参保地医疗机构诊断，因受医疗技术和设备条件限制，需要转诊到异地就医，并在参保地办理异地就医登记手续的；三是异地工作，指参保人员受工作单位派遣，长期在异地工作，并在参保地办理异地就医登记手续的；四是其他类型，包括参保人员出差、学习、旅游、探亲等临时外出，因病需要急诊或住院治疗。据初步调查，异地就医人员中以退休和异地安置人员为主，异地就医医疗费用以退休人员和异地安置的比例为高。异地就医人员的就医流向集中于大城市和经济相对发达地区，垫付医疗费用困难，报销周期长是异地就医人员的普遍反映。

一、异地就医结算难的原因

根据我国现行医疗保险政策，我国医保基金筹资模式和支付模式基本统一，即参保单位和参保人员双方共同筹资，负担支付个人账户和统筹账户，个人账户用于支付小病或门诊费用，统筹账户用于支付重症慢性病或住院费用，设自负段或统筹支付段，并设最高支付封顶线。

由于我国各省份间经济发展不平衡，各地医保政策都是根据当地经济发展水平制定的，政策千差万别，现行统筹体系包括省级统筹（以四大直辖市为代表）、大部分的地市级统筹和县级统筹、行业统筹、大企业自筹自办，有多少个统筹单位就有多少个统筹基金。据统计，目前全国有2600多个统筹地区，地区之间政策与管理办法不尽相同：城镇职工以单位、个人共同筹资为主，筹资水平较高，新农合和城镇居民以国家财政出资为主，筹资水平较低。

各地基本医疗保险费征缴比例不同，享受待遇不同，门诊重症慢性病病种不同，医保药品、诊疗和服务设施等三大目录也各不相同，各地在异地就医管理中政策很难互相承认。我国基本医疗保险政策启动初期，各地医保信息管理系统都是自行开发的，全国没有统一的标准和规范，有的开发了医保IC卡，有的没有开发，有的医保IC卡是和当地银行共同开发使用。医疗保险管理信息系统技术的不统一造成了异地就医网络技术上的壁垒，而这又是由我国各地经济发展水平不平衡的基本国情决定的。

二、异地就医的管理模式

目前各地对异地就医的医疗管理和支付政策一般有以下四种管理模式：

1.经办机构直接办理

即由统筹地区经办机构直接管理，经办机构直接与参保对象发生关系，不介入医疗机构对参保人员的医疗服务，参保人员需要先行全额垫付医疗费用，然后回参保地医保经办机构报销。此种模式在操作上较为简便，医疗消费由参保人员自主选择，病人费用意识较强，管理成本也较低，是目前大多数医疗保险经办机构采用的办法。

2.定点医院协议管理

即由经办机构根据参保人员异地居住情况和意愿，直接选择定点医院并与之签订医疗服务协议进行管理。这种模式通常采取的方式：

一是直接与定点医疗机构结算（有条件的进行联网结算）；

二是将医疗费按协议标准包干到医院，结余归医院，超支不补，也不得向病人收取。此种模式对医疗机构按协议实行适时联动，加强了对医疗机构的直接管理，保障了参保人员医疗待遇才，参保人员可以不必全额垫付医疗费用。此种模式实际上就是统筹地区医疗监管向统筹外地区的一种延伸，一般适用于一定范围内（如地市一级）定点管理，适合于转诊病人就医管理。

3.委托经办机构管理

一般指经办机构之间采取委托方式进行协管，异地人员接收居住地医疗保险政策管理，享受所属地医疗保险政策待遇。经办机构之间一般不发生基金往来，病人就医按当地标准向医院全额垫付，经当地医疗保险经办机构审核验证后，回所属地报销，这种模式整合了医疗保险的监管资源，构建了比较全面的管理服务网络体系，有利于人员流动和资源共享。异地参保人员医疗纳入当地监管，规范了医疗机构的医疗服务行为。保障了参保人员的医疗待遇，防范和杜绝了医疗欺诈现象的发生。

4.区内定点区外托管

它综合了上述第二种和第三种模式，在区域内提升社会监管层次，一般由地级市医疗保险经办机构牵头，整合全市区域内医疗监管资源，直接与定点医疗机构进行联网结算；跨市则由市级经办机构整体实行委托管理。将各县区一级统筹地区异地人员视为区域内参保人员一体化管理，提升了监管层次，整合了监管资源，织就了监管网络体系，有利于区域内人员流动。

三、异地就医管理中的主要问题

垫付报销难，执行政策难，医院监管难，合适查处难是目前异地就医管理服务的四大难点。

1.垫付报销难是指异地就医不能由医疗机构和医疗保险经办机构直接结算，参保人员需要全额垫付医疗费用，然后又单位或个人回参保地医保经办机构报销，存在着垫付金额大，报销周期长，手续繁琐等问题。

2.执行政策难是由于参保地与就医地实行的医保制度政策不同，就医地医疗机构不能依照其参保地的医保制度提供医保服务，难免会有部分医疗费用超出参保地的医保规定范围，最终只能由参保人员承担，无形中加重了参保人员的经济负担。

3.医院监管难是因为参保人员异地就医时，被当地医疗机构视作自费病人，缺乏当地医保机构的监管。这就导致医疗机构中不规范的医疗行为较为多见，参保人员容易受到过度提供医疗服务行为的损害，其经济负担也随之增加。

4.核实查处难则体现在少数参保人员利用异地就医管理的缺陷，采用冒名顶替、弄虚作假等手段，甚至串通当地医疗机构及其医务人员伪造病史资料，借机虚报医疗费用，谋取私利，而参保地医保经办机构对此往往难以核查。有些地方即便是查实了其弄虚作假的行为，如果不触犯刑法，医保部门的处罚权限及处罚力度都难以起到应有的惩戒作用。

四、异地就医结算难的解决办法探讨

目前，随着现代社会流动人口日益增加，流动人口异地就医问题已引起各级政府的重视，尤其是经济比较发达的东南沿海各省。在此背景下，《长江三角洲地区城市合作（湖州）协议》应运而生。根据协议，从2009年起，长三角实施异地就医结算分三步走：首先，完成江苏7个城市和浙江8个城市在本省范围内的网络互连，初步实现参保人员本省范围内持卡就医；随后，推动上海和江苏、浙江城市间的网络互联工作；最终，实现长三角16个核心城市间参保人员异地就医联网结算。

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第一条为维护女职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗需求，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国妇女权益保障法》、《省人口与计划生育条例》、《省城镇企业职工生育保险规定》等有关法律法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内的各类企业（含部省属企业）、国家机关、事业单位（含条管单位）、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织(以下简称用人单位)和与之形成劳动关系的劳动者(以下简称参保职工)。

第三条市劳动和社会保障行政部门主管本市职工生育保险工作。

市社会保险基金管理中心负责职工生育保险的登记、申报、征缴及管理等工作，市社会医疗保险管理处(以下简称医保经办机构)负责生育保险基金的支付、生育保险医疗管理等工作。

第四条市财政、卫生、物价、税务、计划生育等部门依照各自职责，协助做好职工生育保险工作。

市工会、妇联组织依法对本办法的执行情况实施群众监督。

第二章生育保险基金

第五条生育保险按照属地原则实行社会统筹，设立生育保险基金。生育保险基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集。用人单位按全部职工工资总额0.8％的费率缴纳生育保险费，参保职工个人不缴费。

国家机关、事业单位缴费费率为0.4％，其女职工产假期间的工资由原渠道解决，生育保险基金不支付生育津贴。

第六条生育保险费由市社会保险基金管理中心和税务部门按月征收。生育保险费的征缴、管理和监督，按照《省社会保险费征缴条例》的规定执行。

第七条用人单位缴纳的生育保险费按财政、税务部门规定的渠道列支。生育保险费不计征税费。

纳入市财政部门预算管理的国家机关、事业单位缴纳的生育保险费，由市财政统一划转。

第八条用人单位歇业、撤销、解散、破产或其他原因终结的，应依法清偿欠缴的生育保险费。

第九条生育保险基金由下列项目构成：

（一）用人单位缴纳的生育保险费；

（二）基金的利息收入；

（三）滞纳金；

（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。

生育保险基金不敷使用时，由地方财政补贴。

第十条生育保险基金按照人民银行规定的存款利率计息，所得利息并入生育保险基金。生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

市财政、审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。

第三章生育保险待遇

第十一条生育保险基金用于支付以下生育保险待遇：

（一）生育津贴；

（二）生育医疗费；

（三）计划生育手术费；

（四）一次性营养补助费；

（五）法律、法规规定应当由生育保险基金支出的其他费用。

第十二条职工享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件：

（一）符合国家计划生育政策规定和法定条件生育或实施计划生育手术;

（二）生育或实施计划生育手术时，用人单位按规定参加生育保险，且连续缴费满12个月。

新设立的单位及时参保以及纳入本办法实施范围新参保的单位不受本条第二款限制。

第十三条符合本办法第十二条规定的女职工生育或流（引）产，按照国家和省有关规定享受产假，产假期间的工资由用人单位按照有关规定发放。生育保险基金以生育津贴形式对用人单位予以补偿。生育津贴补偿标准为：

1.妊娠3个月以内流产补偿1个月；

2.妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下流（引）产补偿1.5个月；

3.顺(早)产补偿3个月；

4.难产、剖宫产补偿3.5个月；

多胞胎生育，每多生育一个增加0.5个月。

生育津贴以女职工本人生育或流（引）产前十二个月平均缴费工资为基数计发。

第十四条符合本办法第十二条规定的女职工生育或流（引）产发生的检查费、接生费、手术费、符合医疗保险规定的住院费、药费等医疗费用,列入生育保险基金支付范围。

女职工因分娩并发羊水栓塞、产后出血、产褥感染发生的医疗费由生育保险基金支付。

女职工宫外孕、葡萄胎终止妊娠发生的医疗费用按医疗保险规定支付。

第十五条职工因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）术、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的计划生育手术医疗费，列入生育保险基金支付范围。

第十六条凡符合享受国家规定90天以上（含90天）产假的生育女职工可享受一次性营养补助费。补助标准为每人300元。

第十七条原参加生育保险且失业前连续缴费满12个月的失业女职工，在领取失业救济金期间符合规定生育时，生育医疗费用、一次性营养补助费参照在职女职工的待遇享受。

第十八条参加生育保险的男职工的配偶未纳入生育保险范围，其配偶符合国家规定生育（不含流产、引产）发生的医疗费，由生育保险基金定额支付，标准为：

1.顺（早）产600元；

2.难产、多胞胎生育900元。

第十九条在确保生育保险基金安全运行的前提下，劳动保障部门可会同相关部门有计划地开展妇女病普查，以提高女职工的健康水平。普查费用在生育保险基金中列支。

第四章生育保险就医管理

第二十条生育保险医疗服务实行定点管理制度。生育保险定点机构的范围，包括卫生部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗机构、人口计生部门认定的计划生育技术服务机构（以下简称定点机构）。生育保险定点机构的资格认定、管理和考核，按照医疗保险定点医疗机构管理办法执行。

第二十一条参保职工生育或实施计划生育手术前，凭本人居民身份证、结婚证、《医疗保险证历》和医疗保险IC卡（以下简称医保证历卡）、用人单位开具的婚育证明，到所在镇政府、管理区委员会人口计生部门申领《生育一孩服务通知单》（《生育证》）或《计划生育手术介绍信》，并领取《市生育保险联系单》。

第二十二条参保职工凭《市生育保险联系单》、本人医保证历卡、《生育一孩服务通知单》（《生育证》）或者《计划生育手术介绍信》到定点机构分娩或实施计划生育手术。定点机构在为参保职工提供医疗服务时，应认真核对《市生育保险联系单》、医保证历卡，进行身份和生育保险待遇资格识别；坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则。在使用自费项目或提供特需医疗服务前，应按规定履行自费项目书面告知义务，除特需医疗服务外，应严格控制自费率。

第二十三条女职工需异地生育的，应当凭单位出具的证明到医保经办机构办理备案手续。

异地生育发生的医疗费用由个人垫付。

第五章生育保险待遇结付

第二十四条职工生育保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围（简称“三个目录”）参照本市城镇职工基本医疗保险的规定，结合生育保险特点适当增减后公布。

第二十五条参保职工在定点机构生育或实施计划生育手术，其符合生育保险“三个目录”范围的生育医疗费用和计划生育手术费用，由医保经办机构与定点机构结算。具体结算办法由劳动保障部门另行制定。

第二十六条一次性营养补助费由参保女职工在产后6个月内凭本人《居民身份证》、医保证历卡、出院记录、新生儿《出生医学证明》等相关资料向医保经办机构申请结算。

第二十七条生育津贴由医保经办机构按月与用人单位结算。

（一）生育女职工的生育津贴，由医保经办机构在女职工领取了一次性营养补助费后次月15日前直接拨付至用人单位。

（二）流（引）产女职工的生育津贴，由用人单位在女职工流（引）产后6个月内凭女职工本人医保证历卡、《计划生育手术证明》、门诊病历、出院记录、生育医疗费发票等相关资料到医保经办机构申请结付，经办机构在申请后的次月15日前拨付至用人单位。

第二十八条失业女职工凭本人《居民身份证》、《就业登记证》、《生育一孩服务通知单》或《生育证》、《孕产妇保健手册》、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录等相关资料，在产后6个月内到医保经办机构申领生育保险待遇。

男职工配偶凭男职工《居民身份证》、户口簿、《结婚证》、人口计划生育部门出具的婚育状况证明、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录、配偶户籍所在乡镇（街道）以上劳动保障部门出具的无工作单位证明等相关资料，在产后6个月内到医保经办机构申领一次性生育保险待遇。

第二十九条女职工异地生育的，在产后6个月内凭本人《居民身份证》、医保证历卡、《生育一孩服务通知单》或《生育证》、《孕产妇保健手册》、新生儿《出生医学证明》、生育医疗费发票、费用清单、门诊病历、出院记录等相关资料，到医保经办机构报销生育医疗费用。异地生育的医疗费用低于本市同级别定点机构定额标准的，根据本市生育保险规定审核报销；高于定额标准的，按定额标准报销。异地二级以上医疗机构参照本市二级定点机构的定额标准执行。

第三十条下列情形发生的费用或相关待遇，生育保险基金不予支付：

（一）违反国家、省、市计划生育规定和生育保险规定发生的费用；

（二）因医疗事故发生的相关费用；

（三）实施人工辅助生殖术的费用；

（四）计划内怀孕，因非医学需要或无规定情形自行终止妊娠的费用；

（五）除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用；

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成都市市、县两级社保经办机构按照《规定》的要求，通过制定业务档案规范化管理工作方案、档案管理实施办法、实施细则等措施，不仅将社会保险业务档案的规范化管理工作纳入了年度工作计划和发展规划之中，而且纳入了目标管理。市、县两级社保经办机构还成立了由局领导为组长、相关处（科）室负责人为成员的业务档案规范化管理工作领导小组，负责领导和组织单位社会保险业务档案的规范化管理工作。根据工作方案和管理办法，结合社会保险业务档案工作实际，各单位都配备了政治可靠、忠于职守、熟悉业务、相对稳定、文化水平高（大专以上学历）的专兼职档案管理人员，建立了档案管理网络和业务档案工作流程，明确了分管领导和业务档案人员的岗位职责，并将业务档案工作列入社会保险业务经办工作程序，与业务工作同布置、同落实。在实际工作中，则由领导小组办公室主任和专职档案管理人员对各处（科）室业务档案工作进行监督指导，各处（科）室兼职档案管理员负责对本部门形成的业务档案材料进行收集、整理。此外，成都市档案局、市社保局、市医保局联合成立了社会保险业务档案规范化管理验收工作领导小组，由双方领导为组长，相关处室负责人为成员，指导开展全市社会保险业务档案规范化管理工作。

二、以制度建设促进社会保险业务档案的设施建设

成都市根据《规定》的要求，结合社会保险业务档案收集、整理、保管和利用等工作的需要，近年来加大了对社会保险业务档案设备设施的投入，为业务档案的安全管理提供了良好的条件。在档案用房配置上，市社保局业务档案库房250余平方米，做到了档案库房、档案查阅室和办公室三分开。大多数县（市、区）社保经办机构档案库房也达到了40平方米/万卷的标准，能够容纳近期应接收的社会保险业务档案。其中，龙泉驿区人社局建立了档案管理中心，集中统一管理社会保险业务档案，中心建筑面积达400余平方米，除做到“三室分开”外，还设置了档案整理等业务用房。在档案设备设施配置上，各社保经办机构均配备了符合国家要求的档案柜（架）和档案装具，并按照档案安全管理的“九防”要求，配备了温湿度计、空调、除湿机、灭火器、防盗门窗等设备设施；配备了计算机、打印机、刻录机、复印机、扫描仪等现代化办公设备。这些设备和设施，从物质上确保了社会保险业务档案的安全保管和有效利用。

三、以制度建设促进社会保险业务档案的业务建设

为提升社会保险业务档案管理的专业化水平，成都市本着对历史负责，为现实服务的宗旨，按照《规定》和四川省人社厅、四川省档案局对社会保险业务档案工作规范化建设的有关要求，市人社局和市档案局联合印发了《成都市〈社会保险业务档案管理规定（试行）〉实施细则》，要求市、县两级社保经办机构通过建立社会保险业务档案收集、整理、保管、保密、统计、鉴定、销毁、移交等制度，加强社会保险业务档案管理业务建设工作。在收集方面，该《实施细则》要求各社保经办机构定期对各种门类、载体档案和相关资料进行收集，确保各种业务档案材料归档及时、完整。在整理方面，按照《实施细则》的要求，全市统一制定了社会保险业务档案分类整理工作方案和具有操作性的整理流程，并通过市、县两级档案行政管理部门加强督促指导，严把业务档案整理质量关。在保管方面，《实施细则》要求全市各社保经办机构对各门类、载体业务档案材料进行集中统一管理，除了按照保管期限、年度、类别排列外，还要做到业务档案存放位置的指引标识清楚。同时，各社保经办机构档案管理人员还须定期对业务档案的保管情况进行检查，确保档案的规范、安全管理。

四、以制度建设促进社会保险业务档案的利用服务

为方便群众查阅利用社会保险业务档案，成都市市、县两级社保经办机构按照《规定》的要求，修订完善了社会保险业务档案查阅利用制度。目前，全市社保经办机构已全部使用统一的文档一体化管理系统对社会保险业务档案进行管理，都建立了业务档案目录数据库，编制了规范的业务档案检索工具，实现了快速、准确查阅业务档案的目的。成都市人社局还开通了社会保险业务网上经办系统，参保单位和个人不仅可以在网上办理参保登记、信息变更、网银缴费等业务，还可以查询社保信息、历年缴费标准、业务办理情况等。

五、以制度建设促进社会保险业务档案的问题整改

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国务院《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见的通知》（〔1996〕16号）实施以来，煤炭行业的医疗保险制度改革也已历经了十五个年头，十五年来，煤炭企业基本医疗保险工作开展的怎样？面临怎样的困境，如何改进？下面，笔者试以河南义马煤业（集团）有限责任公司（以下简称义煤集团）进行分析：

1、煤炭企业职工基本基本医疗保险的现状

义马煤业集团股份有限公司是在原义马矿务局基础上改制而成的，是国有特大型煤炭企业和国内500强企业，集团现有职工8.9万人，其中退休职工2.7万人，1998年，煤炭行业开始实施基本医疗保险制度以来，义煤集团采取个人缴费和企业缴费相结合的筹资方式。截至2013年底，我集团公司参保职工达8.9万人，全部参加医保。经过多年的改革实践，尤其是近几年来的发展，在煤炭行业初步形成了以基本医疗保险为主体，多种形式的补充医疗保险（如大额等）为补充的医疗保障体系的基本框架。

1.1职工基本医疗保险费用分担机制得到确立

义煤集团实施职工基本医疗保险制度之初，规定了基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，体现出了国家社会保险的强制特征，此举，不仅扩大了医疗保险资金的来源，确定了单位和职工的责任，增强职工个人自我保障意识，而且极大地改变了过去公费、劳保医疗制度下，职工患大病医疗费用个人负担过重造成的“因病致贫”现象。2002年，该集团企业缴费率和个人缴费率的控制标准：企业缴费率控制在职工工资总额的4%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。后来，随着企业的不断发展壮大，目前，该集团职工缴费基本上控制在2%，单位缴费比例一般在6%～11%之间。现如今，通过建立煤炭职工基本医疗保险后，职工患病，通过基本医疗保险基金每年可报销医疗费7万元，同时，为减轻参保职工负担，2010年元月，该集团社保中心根据测算将住院的起付标准从700元起付调至480元起付，二次住院调整为240元起付，当年7月，该集团又将住院床位费由13元调整为28元，职工大病有原来的每人每年15万元，调整为每人每年25万元，使职工因病致贫因病返贫现象得到缓解，有效地解决了过去那种“辛辛苦苦几十年，一病回到解放前”的职工因病返贫现象。以2012年为例，义煤集团全年共结算定点医疗机构费用9493万元，其中：统筹费用5330万元（住院费用4466万元；重慢病费用864万元），个人账户费用4163万元。

1.2基本医疗制度管理更加规范

义煤集团制定并下发了《义马煤业（集团）有限责任公司基本医疗保险暂行办法》等，按照“统一政策、分级管理、大病统筹、分布到位”的原则，实行一级统筹、二级管理，对全集团公司参保职工进行规范管理。后，经过几年的运行，根据集团公司实际情况，对原有政策进行不断的完善，又下发了《关于印发的通知》和《义马煤业集团股份有限公司职工基本医疗保险信息化管理暂行办法》等管理办法。在管理办法中明确指出了各层次的管理权限、管理范围。遂项列出了个人帐户管理、住院管理、慢性重症管理、异地安置退休人员的管理、转诊转院病人管理、医疗费用的结算、定点医疗机构管理等等，并在每一款内又做各细项的说明，使医保工作走向的规范化、程序化。

1.3推行信息化建设，全面提升医疗保险管理服务能力

过去，由于原始的管理模式无法做到及时跟踪掌握，导致医疗保险的管理繁杂，效率低下。为了改变医疗保险工作中手工记帐、管理落后的情况，2007年，义煤集团率先在全集团二级单位医疗保险工作推行计算机管理，大幅度降低了医疗保险的管理成本，提高了经济效益。实现医疗保险管理信息化管理，不仅带动了医疗保险管理系统的自动化作业，而且管理者能动态收集全整个企业的医疗情况和信息，变医疗保险的终端管理为医疗保险过程环节的控制管理，同时对于医疗保险中发生的问题，能及时采取相应的管理措施，将事后管理变成事前管理。2010年，又实现了整个企业64家医保经办机构与管辖区内73余家定点医院的和药店的联网。参保职工在辖区范围内所有医疗保险定点医院住院，可凭职工医疗保险证医保卡办理医保住院手续，医疗费在出院时通过计算机网络直接结算，个人不需再全额垫付医疗费，只需拿自负部分的医疗费，其余部分由所住定点医院垫付。这项举措既简化了医疗费报销手续，方便参保人员就医，又减轻参保人垫付资金压力，同时提升了医保经办服务效率。

1.4行业跨地域广而造成的职工就医难的问题初步得到解决

义煤集团下属企业分布于河南、青海、新疆、山西、贵州等省（区），拥有生产矿井30多座。针对现阶段我国的煤炭行业用工制度多样和跨地区、跨行业作业等，再加上大部分煤炭企业作业环境较为恶劣，企业内存在许多因工致伤、致残以及职业病患者等，使煤炭企业医疗保险不堪重负。为了维护企业职工群众切身利益，义煤集团实行了企业“一级统筹、二级管理”。一级统筹就是基本医疗基金由集团公司社保中心统一管理，二级管理基层参保单位管理自己相关的业务。实现了集团公司参保职工可在集团公司社保中心定点的任何医疗机构看病就医、购药，此举，使企业外埠职工看病问题得到初步解决。

2、煤炭企业实施基本医疗保险工作的努力方向

医疗保险是关系到每个职工的大事，与广大职工切身利益息息相关。因此，职工基本医疗保险工作虽然不是煤矿安全的重点工作，但如果做不好，就会影响到重点工作。

2.1要配齐配强医保管理干部和经办人员。造就一批懂业务、素质高的医保管理干部，并建立竞争上岗机制，促进干部的交流。把基层单位的经办人员归口到社保中心集中管理。同时，在选拔经办人员时要注重从责任心强、素质较高、有一定计算机操作技能的专业人员中选拔。

2.2要提升医保管理干部和经办人员的素质。要加大教育培训力度，既要重视理论培训，加强政策的学习，进行前瞻性研究；又要通过经验介绍，相互观摩，进行业务对流。要坚持理论与实践相结合，运用多媒体、菜单式培训等多种形式，提高培训质量。针对医保政策的复杂性和多变性的特点，通过培训，解读医保政策、分析日常工作中的问题，不断提升医保干部的能力和水平。

2.3要进一步增强服务意识。要本着对企业负责、对职工负责的态度，坚持融入中心、服务大局，研究政策、创新手段，牢固树立服务意识，在服务中实施管理，在管理中体现服务，不断提高服务质量。要完善职工异地就医报销措施，集团社保中心要专人负责，每季度集中一至二次，帮助做好报销工作。对部分困难职工或患重病、大病的职工提供必要的周转金，缓解资金周转的困难。对行动不便的职工要实行上门服务。要尽量缩短报销结算周期，使职工及时拿到报销款，确保职工利益不受损。

2.4要加强基础管理。要健全和完善有效的制约机制和监控机制，加强日常管理，规范流程，严格政策，严格审核，堵塞漏洞。对本企业外埠职工就医，要强化委托单位管理主体责任，优化单位间的委托管理程序。根据形势发展，适时调整完善补充医保报销政策，平衡不同群体的待遇，化繁为简，优化工作流程，提高工作效率。要深入基层调研，对报销费用发放情况实行跟踪。对基层单位医保经办人员实行季度考评，以竞争促进管理。

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关键词：城乡一体 医保制度

Abstract: the establishment covers all the residents of urban and rural social medical insurance system, is to perfect the medical security system, and realize the multi-form necessary measure. At present, there are generally all urban and rural division, the division of the counties phenomenon, caused the medical insurance policy of fragmentation, affecting the ginseng protect personnel interests.

Key words: an urban and rural medical insurance system

中图分类号：F840.684文献标识码：A文章编号：

医疗保险制度是促进医疗卫生体制改革的重要内容之一,是缓解“看病难、看病贵”现象，实现“病有所医”的必要前提。实现医疗保障城乡一体化已成为当前加快推进基本医疗保障制度建设的紧迫任务。目前我们的基本医疗保障制度主要是由“三基本一救助”组成，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助，现已初步形成新时期覆盖全民、适度保障、平稳运行的医疗保障体系。

一、关于城乡一体化建设的思考

现有医疗保障建设的城乡不平衡根源于现阶段客观存在的城乡差别。这种差别的形成有着各种原因，它将随着城乡统筹水平的提高、社会生产力的发展以及城乡观念更新等因素而不断趋同并最终弥合。

1、实施医保城乡一体化是城乡一体化的重要课题。作为社会保障的重要支柱和新医改的基本内容，基本医疗保险面临着加快推进城乡一体化的紧迫任务。

群众的意愿。群众的健康已成为群众的基本需求，但是不同的人对医保有着不同的承受能力和需求，必须充分考虑群众日益增长的医疗需求。在结合城乡医保的基础上，设置不同的保障层次和水平，可以更好地满足群众不同的医疗保障需求。

和谐的要求。医疗保险是社会的减震器和安全阀。医改的目的是让全体人员普惠，让弱势人群受益。减少“因病致贫、因病返贫”的现象。只有在城乡一体化的情况下，才能使改革发展的成果为人民所共享，实现真正意义上的社会和谐。

2、实施医保城乡一体化需关注的几个基本条件。实现医保城乡一体化，必须做好以下几个方面的工作：

资金配套上，要在低水平与可负担的情况下，合理确定筹资标准和补助水平。医保基金的筹资必须遵循“以收定支、收支平衡、略有节余”的基本原则。城镇职工医保，一般都采取了单位或集体缴纳大头的形式，减轻个人负担。因此，对非职工居民、农民的保障也应采取政策适当补助的方式。

信息对称上，要在考虑可行性与便利性的前提下，充分保证参保人员的就医选择权。就医选择权是保证病人获得基本医疗待遇，实现病有所医的重要方面。因此要通过科学规划、合理布局，设立定点医疗机构，有利于引导就医，实行逐级治疗，减少医疗浪费行为。

技术支持上，要在信息化和数字化基础上，提高数据管理水平。实现信息化管理，建立参保人员数据库，加强基金收支管理是提高效率、减少差错的必然要求。而建立三项保险信息系统的数据接口、实施对接是今后发展的基本要求。

系统配合上，要在兼顾公益和效益的要求下，更好地发挥定点医疗机构积极性。随着医保制度的完善，定点医疗机构要发挥纽带作用，提高服务水平。

二、发展医保城乡一体化建设的要求

推进医保一体化建设，必须坚持实事求是，因地制宜的原则，既要认识到统筹城乡发展，是大势所趋，同时又要正视城乡差异。推进实现城乡一体化的目标，要解决以下三个问题:

1、要避免“都不保”，摸清底数，建立动态数据系统是前提。依托基层工作平台，共建城乡人员信息平台，实现人口信息的科学统计、

2、要实现“有所保”，狠抓扩面，推进制度整体覆盖是关键。要坚持从统筹发展的高度，整体设计架构医疗保险机制，设立不同层次的制度体系，提高城乡居民的参保选择权，提高和巩固三项保险覆盖人数。

3、要解决“不断保”，加强衔接，制订有效接转办法是保证。逐步打破职业界限、城乡界限、身份界限，研究参保人员在职工医保、居民医保与新农合等基本保险制度之间的接转办法，实现制度无缝隙，待遇有衔接。

三、实现医保城乡一体化建设的途径

推进医保一体化建设，要认真考虑医保体系建设中需面对的关键性问题，只有把这些问题稳妥地处理好，一体化进程才能水到渠成。

首先，在政策层面，实现“四个整合”确保公平。

1、整合保障范围。要建立统一的大病补偿方法，严格住院标准，对住院患者进行补助。

2、整合投资水平。根据城乡现状，合理设置。在坚持政府补助的前提下，综合考虑收入水平、医疗保健支出水平等因素，确定筹资水平。

3、整合报销比例。在统筹区范围内的定点医疗机构就诊应完全按同一比例报销。起付线按不同等级医院设置。

4、整合目录范围。建议三项保险实行同一的目录管理，将目录范围内的项目纳入计算机管理系统，方便定点机构对照执行。

其次，在管理层面，要完善“两个平台”夯实基础建设。

1、加强经办平台建设。实现管办分离。目前有经办机构没有与医疗机构脱钩，不符合社会化经办管理的要求，可以通过加大基础投入，按照分级负担的原则，由相应财政负担建立和健全财政保障机制。完善信息建设，利用金保工程上线的契机，使医疗保险信息系统具备开放性和兼容性，实现数据管理一体化。

2、加强卫生体系建设。卫生服务机构是开展医疗健康服务的机构，是医保城乡一体化的重要载体。加快定点步伐，配合卫生服务网络建设步伐，完善定点管理办法，将符合条件的医疗机构纳入定点。并引入竞争机制，建立定点医疗机构的准入和退出制度，允许参保人员自由选择医院，促进医疗机构之间有序竞争。

最后，在政府层面，要通过“三步走”实现城乡统筹。

开展公共服务，完善社会管理是现代服务型政府的重要职能。政府需加大力度，依靠行政推动力量加快基本医疗保险体系建设步伐。

1、推动扩面参保进度。依靠行政舆论导向作用，形成人人支持、积极参与的氛围，让广大群众了解参加医疗保险的方法和好处。建立缴费年限与待遇水平挂钩的激励机制，调动群众连续参保、长期参保的积极性。同时要考虑到困难群体的支付能力，对这些人群参保缴费加大财政补助力度。

2、加快提升统筹层次。社会医疗保险的基本原理就是大数法则，在全县范围内进行统筹有利于提高共济水平，增强抗风险能力。当参保人群达到基本覆盖后，在政策、基金管理、管理服务体系逐渐统一的基础上，可实现市级统筹。

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一、统筹思路

按照“统分结合，分步实施，基金暂时调剂”的市级统筹模式，按照市本级政策标准统一城镇职工医疗、生育保险政策，统一业务经办流程、统一信息系统，实行与市本级分级管理的体制，城镇居民基本医疗保险暂不实行市级统筹。实行城镇职工基本医疗、生育保险市级统筹风险调剂金制度，每年上缴10％的职工基本医疗、生育保险统筹基金作为全市统一调剂使用的风险调剂金。

城镇职工大额补充医疗保险的承保单位与市本级一致，缴费标准、报销比例、最高支付限额与基本险同步调整，执行全市统一标准。

公务员医疗补助由县医保经办机构运作管理，根据我县财政支付能力，从年1月开始分两步达到市本级标准。

二、政策调整

按照市统筹方案要求，自年1月1日，我县按照市本级政策标准，实施城镇职工基本医疗保险、大额补充医疗保险政策，实施《市城镇职工生育保险暂行办法》。将现行的《县城镇职工基本医疗保险管理暂行办法及配套管理办法》有关规定做如下调整：

1、缴费基数及缴费比例。职工基本医疗保险费由参保单位和参保职工个人共同缴纳。缴费基数执行市人力资源和社会保障局、市财政局《关于明确城镇职工基本医疗保险缴费基数有关问题的通知》（人社字[]91号）精神,参保单位按照缴费基数的6.5%缴纳；职工个人按缴费基数的2%缴纳，由参保单位从其工资中代扣代缴，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

2、统筹基金与个人账户划拨比例。个人帐户由职工个人缴纳的基本医疗保险费和单位缴纳的医疗保险费中的一部分构成。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。参保单位缴纳的医疗保险费中，一部分按年龄段划入职工个人帐户。其中45周岁以下的按上年度本人工资收入的1％划入；45周岁以上（含45周岁）按1.5%划入；退休人员按本人上年度养老金（当年退休人员以本人退休时月养老金×12作为基数）的4%划入。参保单位缴纳的基本医疗保险费按规定的比例划入个人帐户后，其余部分进入统筹基金。

3、最高支付限额。统筹基金最高支付限额执行市本级标准为5.5万元。

4、转往外地治疗的参保职工住院费用报销办法。参保职工因病情严重需转诊转院治疗的，应按逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续，在定点医疗机构之间转院的，按照市内普通参保职工住院办法结算。转往外地治疗的参保职工，住院再支付起付标准1000元，个人先自付医保范围内费用的20%，余下部分按照市内住院有关规定报销。凡未经批准私自转诊转院所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

5、参保人员在本统筹地区住院采用特殊检查、特殊治疗享受的待遇。医疗保险规定范围内的特检特治项目，参保职工需自付费用的20%。

6、城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病病种范围。由现行十三种调整为二十八种:（1）糖尿病合并高血压三级（2）糖尿病肾病（3）糖尿病合并视网膜病变（4）糖尿病足（5）高血压三级（6）冠心病（不稳定型心绞痛、心律失常型、心功能障碍、心肌梗死）（7）脑血管后遗症（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）（8）恶性肿瘤（9）慢性肝炎活动期（10）肝硬化代偿期（11）肺气肿（12）肺心病（13）慢性周围血管病（血栓闭塞性脉管炎、肢端动脉闭塞症）（14）类风湿性关节炎伴功能障碍（15）系统性红斑狼疮（16）尿毒症（17）肾移植术后（18）慢性再生障碍性贫血（19）白血病（20）精神病（精神分裂症和脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍）（21）帕金森氏病（22）胃溃疡（23）十二指肠球部溃疡活动期（24）慢性萎缩性胃炎（25）溃疡性结肠炎活动期（26）运动神经元疾病（27）骨髓异常增生综合症（28）重症肌无力。

7、使用《门诊特殊疾病专用证》患者的报销标准及办法。参保职工自发证之日起，一个自然年度内，专用证内核定病种医疗保险规定范围内门诊医药费用超过960元部分（如有调整另行通知），按照80%比例报销。医疗保险规定范围内门诊总费用超过960元后，直接在定点医院结算自付20%部分。门诊特殊疾病患者在门诊所发生的医保范围内费用列入住院统筹基金年度最高支付限额。

8、城镇职工大额补充医疗保险。大额补充医疗保险缴费标准为参保职工每人每年132元。

报销起付线、报销比例及最高支付限额，按基本医疗保险费用的结算年度计算，参加大额补充医疗保险职工的医疗费超过统筹基金最高支付限额以上部分，由保险公司赔付90%，个人自付10%。在一个结算年度内，由保险公司赔付的医疗费用最高限额为20.5万元。

9、公务员医疗补助办法。从年起两年内实现按列入公务员补助范围人员上年度工资总额和养老金总额的8%标准筹资。

基本医疗保险支付范围内个人自付医疗费用补助，按基本医疗保险划分的年龄段，以上年度本人工资或养老金为基数，具体划入比例：年龄45岁以下的为4.5%；年龄45岁以上（含45岁）为5.4%；退休人员为6%。公务员医疗补助经费划入个人账户的使用范围、支付方式与基本医疗保险个人账户相同。

10、城镇职工意外伤害保险。自年1月1日起将意外伤害列入城镇职工基本医疗保险支付范围。

11、城镇职工生育保险。从年1月1日起执行《市城镇职工生育保险暂行办法》。用人单位参加医疗保险的同时参加生育保险，参加职工医疗保险的灵活就业人员必须同时参加生育保险。用人单位缴纳生育保险费，与职工基本医疗保险的缴费基数相同。机关和财政全额拨款事业单位生育保险缴费比例为职工工资总额的0.25％，其他用人单位为0.8％，灵活就业人员缴费比例为0.25％。职工个人不缴纳生育保险费。退休人员不缴纳生育保险费，参保人员退休后也不再享受生育保险待遇。

12、灵活就业人员医疗保险。按照市城镇职工基本医疗保险工作领导小组《关于进一步完善城镇灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险办法的通知》（医组字[2007]1号）执行。灵活就业人员可根据自身实际，从下列两档缴费标准和待遇中任选其一，A档：建立个人账户，以上年度统筹地区社会平均工资为缴费基数，缴费比例为8.5％，个人账户划拨比例及待遇与机关企事业单位参保人员相同。B档：不建个人账户，以上年度统筹地区社会平均工资为缴费基数，缴费比例为4.5％，享受与机关企事业单位参保人员相同的门诊特殊疾病和住院待遇。灵活就业人员可根据自身收入变化情况在缴费期间调整缴费档次，但距退休年龄（男60周岁，女50周岁）不足10年时，不得由B档转为A档。

三、基金征缴和管理

医疗保险经办机构要按照每年初由市政府下达参保扩面和统筹基金征缴任务，加强基金征缴，严格执行医疗、生育保险基金征缴比例和缴费基数政策，不得随意减免应征医疗保险费和滞纳金，符合条件减免的必须经过行政管理部门批准,确保应收尽收，对因基金征缴不到位和故意瞒报缴费基数造成基金流失的，追究相关人员的责任。

历年结余统筹基金由财政专户管理，用于解决遗留问题或统筹调剂使用时，须报市人力资源和社会保障局批准。

医疗保险经办机构从年1月起，将所征缴职工基本医疗、生育保险统筹基金，逐月按照应征额10％的比例上缴市财政风险调剂金专户，并按要求上报各类财务统计报表。

财政部门要按规定将行政事业单位职工（含退休人员）基本医疗、生育保险和公务员医疗补助资金作出预算，由参保单位向医疗保险经办机构及时缴纳。

四、医疗保险服务

城镇职工基本医疗保险市级统筹后，原参保登记范围不变。

参保人员需要更换统一的社会保障卡，此项工作采取换卡收费的方式逐步解决。社会保障卡由省人社厅统一制作，医疗保险经办机构负责信息采集、组织发放。

医疗保险经办机构要认真做好参保单位资料和档案管理工作，及时准确地上报业务报表。

参保人员在参保登记服务区域内定点医疗机构就医，直接持证、卡结算。

因工作需要或生活原因需要在县外市辖区内定点医疗机构就医的，由单位到县医疗保险经办机构统一备案办理临时就医凭证，定点医疗机构凭临时凭证、相关证卡对参保人员进行治疗（因临时出差发病需要急诊抢救的除外）。到市统筹区以外工作、生活发生的医疗费用管理，按相关就医政策执行。

因病情需要转县外医疗机构就医的，由县医疗保险经办机构委托的医疗机构出具转院证明并报县医疗保险经办机构备案，可直接转市级三甲或专科医院，需要继续转往市辖区外的医疗机构就医的，由治疗医院提出转院申请，报县医疗保险经办机构批准。因病情特殊，需要直接由县委托医疗机构转往市辖区外的医疗机构就医的，由县委托医疗机构提出转院申请，报县医疗保险经办机构审批。

医疗保险经办机构负责审核县内“两定点”单位的医疗费用。参保人员在县外“两定点”单位就医、购药的费用，由县医疗保险经办机构和就医地医疗保险经办机构共同审核，也可委托就医地医疗保险经办机构代为审核。

公务员医疗补助、大额补充医疗保险服务管理由医疗保险经办机构按参保登记地范围办理。

“两定点”单位的审批事项，由市人力资源和社会保障局统一管理。城镇医疗保险市级统筹前，已联网的“两定点”单位由市人力资源和社会保障局按照统一标准审核规范，新增“两定点”单位，必须经市人力资源和社会保障局批准后联网。

五、扎实推进城镇职工医疗保险市级统筹工作

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一、巩固扩大医疗生育保险覆盖面

1、巩固2011年医疗生育保险扩面成果，确保2013年底全市城镇基本医疗保险参保人数达到101.5万人；生育保险按照省政府文件将行政事业单位纳入参保范围，参保人数超过19.3万人。

2、全年城镇基本医疗保险费征缴收入达到52000万元，其中职工医保49370万元，居民医保2630万元；生育保险征缴收入达到2200万元。

3、建立健全跨年度自动续保机制，推动通过银行预存代扣、单位社区代收代缴、网上缴费、手机缴费等措施，方便用人单位、职工、居民参保缴费。

二、全面落实各项政策调整措施

4、做好医疗保险市级统筹。各地应严格按照十政办发[2011]67号文件落实医保费率、待遇水平等政策调整。职工医保、居民医保政策范围内住院费用基金支付比例达到75%以上、70%左右。按照十财社发[2011]185号文件规定及时上解风险调剂金，加快完成信息系统建设，切实做到全市统一政策、服务管理标准、经办流程、基金预决算和信息系统。

5、按照十人社发[2011]66号文件的具体规定落实参加职工医保的退休人员达到规定缴费年限后不再缴费的政策。

6、按照十政办规[2011]4号文件加快推进居民医保门诊统筹制度实施，全市统一政策和操作办法，年底居民门诊签约率达到50%以上。

7、各级政府对居民医保补助提高到240元，其中市县财政增加6.4元应及时落实到位。利用新增加的医保补助，全市统一制定居民医保大病医疗补助办法，有效提高重大疾病保障水平。

8、根据省政府出台的《省生育保险办法》制定全市统一的生育保险办法，实行市级统筹，扩大参保范围，提高生育津贴和生育医疗保障水平，实行护理假津贴制度。

三、改革完善管理服务机制

9、完善医疗、生育保险基金收支预算制度，加强预决算执行情况的检查和评估。

10、深化付费方式改革，按照“预算管理、过程监管、超支分担、结余奖励”的原则，完善医疗机构质量控制盒费用分担风险管理机制。

11、根据《省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程（试行）》（鄂人社发[2013]5号），建立并实施异地就医即时结算和监管。

12、完善优胜劣汰的两定对象管理制度，加强对两定机构医疗服务监管。进一步推进定点机构分级管理制度，各县市要做好A级医疗机构的评定，并按要求及时上报评定AA级医疗机构。建立为参保者服务的医务人员医疗服务行为的监控管理办法。按照省厅出台的反欺诈骗保处罚办法，加强与卫生、药监和公安等多部门的协作，建立医疗保险联合反欺诈工作机制，加大对欺诈骗保行为的依法处罚力度。

13、全面贯彻落实《省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（2013年试行版）》，将医保三大目录全部统一到省目录范围。

四、积极参与医改工作

14、完成医改有关任务，充分发挥医保在深化医药卫生体制改革中的引导作用。

五、加强能力建设

15、加强业务培训，提高创新业务素质和执行能力。加强调查研究，着眼于医疗保险制度的可持续发展，加强对重大问题前瞻性研究，做好政策准备。

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第一条为确保抚恤定补优抚对象医疗待遇的落实，根据《区抚恤定补优抚对象医疗保障办法》(政发〔〕95号)和《〈市抚恤定补优抚对象医疗保障办法〉实施细则》(政办发〔〕97号)，制定本细则。

第二条在本区行政区域内，按照《区抚恤定补优抚对象医疗保障办法》文件规定，在区享受医疗保障待遇的抚恤定补优抚对象（以下简称优抚对象）适用本细则。

第三条优抚对象医疗保障服务应遵循下列原则:

(一)属地管理；

(二)公开、公平、公正；

(三)便民、利民。

第二章参加城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗

第四条优抚对象参加区城镇职工基本医疗保险并足额缴纳医疗保险费的，其服役年限可视同参加医疗保险缴费年限，其达到法定退休年龄时的医疗保险最低缴费年限和实际缴费年限，按城镇职工基本医疗保险规定执行。

第五条未达到国家法定退休年龄的一至六级残疾军人尚未参加社会基本医疗保险、养老保险的，由区民政部门申请设立优抚对象单位户，为其集中参加职工医疗保险并缴费。以上年度在岗职工平均工资为基数，按城镇职工医疗保险征缴缴费，从缴费的当年起逐年缴纳，缴费至国家法定退休年龄，退休后参照《细则》中第四条规定办理手续。其医疗保险个人帐户的划拨，依照上年度在岗职工平均工资为基数，不满45周岁的按2.7%划拨，45周岁及其以上的按3.3%划入，退休人员以本人基本养老金为基数，按4.6%划入。

第六条由于下岗失业、解除劳动关系等原因中断医疗保险缴费的，优抚对象应将中断年限的医疗保险费补齐，其后由区民政部门负责按规定为其缴纳医疗保险费。不能补缴医疗保险费用的，可选择参加城镇居民基本医疗保险，到区医疗保险经办机构办理相关手续，享受《区抚恤定补优抚对象医疗保障办法》规定的待遇。

第七条优抚对象参加城镇居民基本医疗保险的，应根据医疗保险经办机构规定的程序办理参保手续，并到区民政部门备案。参保困难的，应于每年的10月底前向区民政部门提出补助申请，民政部门核实后根据其困难程度为其部分或者全部缴纳医疗保险费。

第八条优抚对象参加新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的，由区民政部门将参合费用下拨各镇（办），用于为优抚对象办理新农合参保手续。

第九条参保、参合人员的增减，由区民政部门到相关的经办机构办理手续。

第三章医疗费用的减免、报销和补助

第十条优抚对象需凭个人优抚有效证件和《抚恤定补优抚对象医疗证手册》以及个人医疗保险卡或“新农合”医疗证件到本区定点单位就医、购药。

第十一条优抚对象在定点医院发生的住院医疗费用，首先按照《区抚恤定补优抚对象医疗保障办法》的规定享受医疗机构的优惠减免待遇，其后，根据有关规定进行城镇基本医疗保险或“新农合”报销（补偿），并享受优抚补助待遇。当拨付给相应医疗经办机构或新农合的优抚补助资金不足时，将暂缓支付个人优抚医疗补助，待资金到位后给予补支。

第十二条按照《区抚恤定补优抚对象医疗保障办法》的文件规定，参加“新农合”的优抚对象，其定额门诊补助由区新农合办公室和定点医院按照比例进行报销。参加城镇居民基本医疗保险的优抚对象民政部门按规定为其缴费后，由区民政局和区医疗保险机构将定额门诊补助于每年初划入个人医疗帐户或医保卡中，其当年结余的可结转下年度使用。新农合和城镇居民基本医疗保险门诊最高补助限额为600元（孤寡优抚对象为700元）。

优抚对象符合慢性病条件的，应及时办理慢性病手续，其符合慢性病报销规定的门诊费用，按规定从统筹基金支付后，由其个人医疗保险IC卡和优抚补助资金支付其剩余部分；符合慢性病条件而拒不办理慢性病手续的，其慢性病种门诊费不予报销。

第十三条一至六级残疾军人个人医疗保险IC卡中的门诊补助民政部门按规定为其缴费后，由区医疗保险经办机构根据民政部门提供的标准，于每年初划入；新增人员从被批准残疾等级的第二个月起划入。

一至六级残疾军人门诊就医、购药首先使用医疗保险IC卡，其医疗保险IC卡消费完毕后，个人需到定点医院（区医院、中医院、各镇卫生院）就医、购药并用现金支付，按有关规定到区医疗保险机构进行报销。

一至六级残疾军人转院门诊就医、购药的，需经定点医院开具转院证明，经医疗经办机构批准后，方可转院就医、购药。一至六级残疾军人个人医疗保险IC卡中资金结余的，可结转下年度使用，不返还现金。

第十四条参加城镇基本医疗保险的优抚对象，在市联网医院住院的，医疗费用实行“一站式”即时联网结算；在市外住院治疗的，预先到相应的医疗保险经办机构办理转诊手续或异地安置人员异地登记手续，出院后持转诊手续或异地登记手续、住院发票、费用明细清单、住院病历到相应医疗保险经办机构和民政部门进行报销、补助。

参加“新农合”的，转院治疗按照“新农合”的有关规定办理转院手续，在区级（含区级）以下定点医疗机构产生的医疗费用，实行定点医疗机构“一站式”即时结算；在区级以上定点医疗机构产生费用的，其“新农合”补偿和优抚补助部分由区“新农合”办公室和民政部门按有关规定结算。

第十五条在区医疗保险经办机构办理参保手续的优抚对象，因患大病医疗费用支出数额较大的，其医疗费用在经区医疗保险经办机构报销及优抚医疗补助后，个人负担数额较大（10000元以上），导致家庭生活困难的，由本人向区民政部门提出申请，经审核后按个人负担金额20%的比例给予特别救助，年救助金最高限额为6000元。

第四章优抚医疗资金的保障和管理使用

第十六条优抚对象根据《区抚恤定补优抚对象医疗保障办法》的规定所享受的各项优抚医疗补助资金，在中央和省、市专项补助的基础上，由区财政承担。

第十七条优抚对象医疗保障资金每年年初由区财政部门社保资金专户直接核拨区民政部门，区民政部门与医保处、定点医院建立定期结算制度，保障优抚对象医疗资金及时足额到位。各级医疗保险经办机构参照基本医疗保险市级统筹对账模式进行各经办机构间的优抚补助资金对账支付。

第十八条区民政部门在每年月份编制下年度的优抚医疗补助资金预算，报区财政部门。城镇医保或“新农合”经办机构（含定点医院）每年年底要将本年度优抚医疗补助资金的使用情况报区财政和民政部门。

第十九条优抚医疗补助资金要纳入区财政社会保障资金专户，实行专项管理、分账核算，当年资金结余的可结转下年使用；不得用于优抚对象生活困难补助，不得用于医疗机构工作经费补助，不得用于任何管理部门的工作支出。

第二十条优抚医疗补助资金要接受上级有关部门的监督和审计部门的检查。对贪污、挤占、挪用、截留补助资金等违法违纪行为，按照《财政违法行为处罚处分条例》等规定进行处理。

第五章附则

第二十一条一至六级残疾军人中的离休人员，其医疗保障按市人社局《关于贯彻<市市属离休干部医疗保障管理办法>有关问题的通知》（人社字[]134号）的规定执行。

第二十二条民政、财政、人社和卫生部门要根据市政府办公厅《关于进一步明确相关部门职责协调推进优抚医疗保障制度建设的通知》（政办字]72号）精神，落实职责，密切配合。