医保管理暂行办法范文

导语：如何才能写好一篇医保管理暂行办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

    第二条  本市行政区域内基本医疗保险费的申报缴纳按照本办法执行。

    第三条  北京市社会保险基金管理中心负责全市基本医疗保险登记和基本医疗保险费申报缴纳管理与指导工作；区、县社会保险基金管理中心及其所属的社会保险经办分支机构（以下简称区、县社保基金管理机构）负责经办本辖区企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下简称用人单位）的基本医疗保险登记和基本医疗保险费申报缴纳的具体业务工作。

    第四条  参加基本医疗保险的用人单位，应按照国家和本市有关社会保险登记的规定，到企业营业执照注册地或单位住所所在地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险登记手续。

    区、县社保基金管理机构根据用人单位及其职工和退休人员（以下简称参保人员）填报的《社会保险登记表》、《社会保险补充登记表》和《参加社会保险人员情况登记表》建立用人单位和参保人员的基本信息库。

    第五条  用人单位于每年第一季度，到参保地的区、县社保基金管理机构核定本年度基本医疗保险费缴费工资基数。核定缴费工资基数应持下列材料：

    （一）《社会保险登记证》；

    （二）《基本医疗保险缴费工资基数核定表》；

    （三）《劳动情况表》（年报表，表号104）。

    核定缴费工资基数的具体工作由北京市社会保险基金管理中心统一安排部署。

    第六条  用人单位按有关规定招聘（用）复员转业退伍军人、初次就业或失业后重新就业人员、跨统筹地区调入人员，应及时到参保地的区、县社保基金管理机构核定缴费工资基数。

    第七条  自每年4月份起，用人单位按照核定后的缴费工资基数缴纳基本医疗保险费。用人单位未按时核定缴费工资基数的，由区、县社保基金管理机构暂按上一年本市职工月平均工资核定职工的缴费工资基数；用人单位补办核定缴费工资基数手续后，从核定的次月起，按照核定的缴费工资基数缴纳基本医疗保险费。

    第八条  基本医疗保险费按月缴纳。每月1日区、县社保基金管理机构根据用人单位上月职工信息库的时点信息，核定用人单位当月基本医疗保险费应缴数额。有补缴或退费的，其应补缴或退费的数额与当月应缴纳的基本医疗保险费进行补扣计算后，核定用人单位当月实际应缴纳的数额。

    第九条  自每月2日起，用人单位应缴纳的基本医疗保险费由区、县社保基金管理机构委托银行代为扣缴。用人单位也可以用支票或现金缴纳。

    第十条  用人单位发生参保人员增减变化时，应在每月2日至月末期间持《社会保险登记证》到参保地的区、县社保基金管理机构办理参保人员增减手续。

    第十一条  有下列情形之一的，用人单位根据本办法第十条的规定到参保地的区、县社保基金管理机构办理参保人员增加手续：

    （一）按有关规定招聘（用）复员转业退伍军人、初次就业或失业后重新就业人员的；

    （二）接收本区（县）或跨区（县）、跨统筹地区调入人员的；

    （三）接收安置刑满释放、解除劳动教养回原单位人员的；

    （四）其他符合参加基本医疗保险条件的。

    第十二条  用人单位办理参保人员增加手续应提交下列材料：

    （一）《参加社会保险人员情况登记表》；

    （二）《基本医疗保险缴费工资基数核定表》；

    （三）《基本医疗保险参保人员增加表》；

    （四）军队后勤财务部门为复员、转业、退伍军人开具的《军人退役医疗保险金个人账户转移凭证》或《义务兵退役医疗保险金转移凭证》；

    （五）外埠社保经办机构开具的基本医疗保险个人账户转移证明；

    （六）其他相关证明材料。

    应补缴基本医疗保险费的，还应填写《基本医疗保险基金补缴情况表》。

    第十三条  有下列情形之一的，用人单位根据本办法第十条的规定到参保地的区、县社保基金管理机构办理参保人员减少手续：

    （一）职工参军（含义务兵和从地方直接招收的军官、文职干部，士官入伍及考入军队院校）的；

    （二）职工考入中等以上院校并与用人单位终止、解除劳动关系或工作关系的；

    （三）参保人员在本区（县）内或跨区（县）、跨统筹地区调出的；

    （四）参保人员失业、被判刑、劳动教养、死亡、下落不明、出国定居、加入外国籍的。

    第十四条  用人单位办理参保人员减少手续应提交下列材料：

    （一）《基本医疗保险参保人员减少表》；

    （二）《基本医疗个人账户继承（清算）申请表》；

    （三）其他相关证明材料。

    应退基本医疗保险费的，还应填写《基本医疗保险基金退费情况表》。

    第十五条  职工办理退休手续后，用人单位按照本办法第十条的规定，到参保地的区、县社保基金管理机构为其办理基本医疗有关手续，并提交下列材料：

    （一）《基本医疗保险参保人员减少表》；

    （二）《退休人员审批表》；

    （三）《北京市职工基本医疗保险视同缴费年限认定审批表》；

    （四）其他相关证明材料。

    应补缴基本医疗保险费的，还应填写《基本医疗保险基金补缴情况表》。

    第十六条  有下列情形之一的，基本医疗保险费按下列规定补缴：

    （一）用人单位未按时参加基本医疗保险的，从应参加之月起补缴。

    （二）用人单位未按规定核定缴费工资基数，其后申报核定的缴费工资基数高于区、县社保基金管理机构按上一年本市职工月平均工资核定的缴费工资基数的，应补缴的基本医疗保险费，按区、县社保基金管理机构核定的数额，从当年4月份起算一次性补缴。

    （三）用人单位少报、漏报缴费工资基数，致使基本医疗保险费少缴、漏缴的，按区、县社保基金管理机构核定应补缴的基本医疗保险费的差额，从当年4月份起算一次性补缴。

    （四）用人单位招聘（用）失业人员和初次就业人员或职工在本区（县）或跨区（县）、跨统筹地区调出调入，因办理相关手续延误缴纳基本医疗保险费的，从支付工资之月起算一次性补缴。

    （五）职工已办理退休手续，缴纳基本医疗保险费不满规定年限，但符合补缴条件的，补缴基本医疗保险费的数额，按其停止缴费前的缴费工资基数计算一次性补缴。

    （六）按国家和本市规定应当补缴的。

    第十七条  有下列情形之一的，基本医疗保险费按下列规定退费：

    （一）职工跨统筹地区调出、加入外国籍的，其停止缴费前用人单位欠缴基本医疗保险费的，用人单位应将欠费期间本人已缴纳的基本医疗保险费和应划入其个人账户部分退还给本人。退费的具体数额由区、县社保基金管理机构核定，并从用人单位当月应缴纳基本医疗保险费的数额中扣除。

    （二）用人单位未按规定核定缴费工资基数，其后申报核定的缴费工资基数低于区、县社保基金管理机构按上一年本市职工月平均工资核定的缴费工资基数的，多缴的基本医疗保险费，按区、县社保基金管理机构核定的数额，从当年4月份起算一次性退还。职工个人缴费中多缴纳的部分和按规定划入职工个人账户的部分不予退还。

    （三）按国家和本市规定应当退费的。

    第十八条  用人单位在本市行政区域内住所或生产经营地点发生变化的，应在迁址前到原参保地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险关系转移手续。办理转移手续应提交以下有关材料：

    （一）《社会保险登记证》；

    （二）有关市内迁址的证明材料（原件与复印件）；

    （三）《基本医疗保险参保人员减少表》；

    （四）其他相关证明材料。

    用人单位持迁出地的区、县社保基金管理机构开具的《基本医疗保险关系转移介绍信》到迁入地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险关系转入和恢复缴费手续。

    欠缴基本医疗保险费的，应在迁址前足额补缴，未按规定足额补缴的，由迁入地的区、县社保基金管理机构继续征缴。

    第十九条  用人单位分立的，应自决定分立之日起三十日内，到参保地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险有关手续。办理有关手续应提交以下有关材料：

    （一）《社会保险登记证》；

    （二）关于分立的批件或决定书（原件与复印件）；

    （三）《基本医疗保险参保人员减少表》；

    （四）分立双方的补缴协议（原件与复印件）；

    （五）其他相关材料。

    欠缴基本医疗保险费的，应在分立前足额补缴。未按规定足额补缴的，区、县社保基金管理机构根据分立的用人单位双方签订的协议继续征缴。

    因分立而新设立的用人单位，应按有关规定办理基本医疗保险登记等相关手续。

    第二十条  用人单位应自决定被合并之日起三十日内，到参保地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险注销登记和停止缴费手续。办理有关手续应提交以下有关材料：

    （一）《社会保险登记证》；

    （二）被合并的批件或决定书（原件与复印件）；

    （三）《社会保险注销登记申请表》；

    （四）《基本医疗保险参保人员减少表》；

    （五）其他相关材料。

    用人单位从被合并之月起停止缴纳基本医疗保险费。欠缴基本医疗保险费的，应在被合并前足额补缴，未按规定足额补缴的，由合并的用人单位补缴。

    第二十一条  破产、关闭、解散、撤销的用人单位应自破产、关闭、解散、撤销之日起三十日内，到原参保地的区、县社保基金管理机构办理基本医疗保险注销登记和停止缴费手续。办理有关手续应提交以下有关材料：

    （一）《社会保险登记证》；

    （二）人民法院出具的法律文书或有关上级部门的批件（原件与复印件）；

    （三）《社会保险注销登记申请表》；

    （四）《基本医疗保险参保人员减少表》；

    （五）其他相关证明材料。

    用人单位从破产、关闭、解散、撤销之月起停止缴纳基本医疗保险费。欠缴基本医疗保险费的，按照国家和本市的法律法规及有关规定办理。

    第二十二条  新成立的用人单位应自领取营业执照、登记证书或者其他批准成立的证明之日起三十日内，依照本办法办理基本医疗保险登记等相关手续。

    第二十三条  实行大额医疗费用互助的用人单位应缴纳的大额医疗费用互助资金，按照本办法随基本医疗保险费一并按月申报缴纳。

    第二十四条  用人单位欠缴基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金的，应先补缴欠费。待补足后，再缴纳当期应缴纳的基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金。

    第二十五条  区、县社保基金管理机构于每月20日，将征缴的基本医疗保险基金和大额医疗费用互助资金全部转入区、县财政专户。区、县社保基金管理机构在收到区、县财政部门下拨的基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助资金后，应及时上缴北京市社会保险基金管理中心。每月27日，北京市社会保险基金管理中心将全市基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助资金全部转入市财政专户。

篇2

    第二条  本市行政区域内基本医疗保险定点医疗机构管理适用本办法。

    本办法所称基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），是指经市劳动和社会保障局认定，取得定点资格，由市和区、县医疗保险事务经办机构确定，并签订协议，为参加基本医疗保险的职工和退休人员（以下简称参保人员）提供医疗服务的医疗机构。

    第三条  市劳动和社会保障局负责全市定点医疗机构基本医疗保险工作的管理和监督检查工作。区、县劳动和社会保障局负责本辖区内定点医疗机构基本医疗保险工作的具体管理和监督检查工作。

    市和区、县医疗保险事务经办机构在取得定点资格的医疗机构范围内，根据参保人员的选择意向统筹确定定点医疗机构，与定点医疗机构签定医疗服务协议；审核、结算参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用。区、县社会保险基金管理机构按照规定负责支付参保人员的医疗费用。

    第四条  确定定点医疗机构，应方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；提高医疗服务质量，合理控制医疗服务成本。

    第五条  本市行政区域内经市和区、县卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，以及经总后卫生部批准有资格对社会开放的解放军、武装警察部队所属医疗机构，可以申请定点医疗机构资格。

    经卫生行政部门批准，为内部职工服务的医疗机构，可以申请定点医疗机构资格；取得定点资格的，可以作为定点医疗机构供本单位参保人员选择。

    第六条  定点医疗机构应符合以下条件和要求：

    （一）符合本市区域医疗机构设置规划。

    （二）符合医疗机构评审标准。

    （三）遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定；有药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等医疗服务管理制度；有符合本市医疗质量管理标准的常见病诊疗常规。

    （四）严格执行国家及本市物价部门制定的医疗服务和药品的价格政策、收费标准，经物价部门检查合格。解放军、武装警察部队所属医疗机构还应取得《中国事业单位有偿服务许可证》和《中国事业单位有偿收费许可证》。

    （五）严格执行基本医疗保险的有关政策规定，建立了与基本医疗保险相适应的内部管理制度；有根据业务量配备的专（兼）职管理人员，医院（含社区卫生服务中心）应成立由主管院长（主任）负责的医疗保险内部管理部门；有满足医疗保险需要的计算机等办公设备。

    第七条  愿意承担基本医疗保险服务的医疗机构，向所在区、县劳动和社会保障局提出书面申请，填写《北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书》并提交以下材料：

    （一）《医疗机构执业许可证》副本及复印件。解放军、武装警察部队所属医疗机构提供《中国事业单位有偿服务许可证》和《中国事业单位有偿收费许可证》。

    （二）医疗机构评审合格证书及复印件。

    （三）经药品监督管理部门检查合格的证明材料。

    （四）市物价管理部门单独批准的医疗机构收费价格证明材料（列入市物价局、市卫生局现行的《北京市统一医疗服务收费标准》的除外）。

    （五）本单位基本医疗保险管理制度、内部管理制度目录和常见病诊疗常规目录。

    （六）上年度业务收支和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日，平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）、单病种等有关资料，以及可承担基本医疗保险服务的能力。

    （七）单价收费在200元以上的大型医疗仪器设备清单。

    （八）国家和本市规定的其他有关材料。

    医疗机构注册地以外的分支机构应单独提出申请。

    第八条  区、县劳动和社会保障局收到医疗机构的申请后，对材料齐全的，在30个工作日内进行审核，并书面征求区、县卫生、财政部门的意见，报市劳动和社会保障局。

    第九条  市劳动和社会保障局收到区、县劳动和社会保障局报送的审核意见和医疗机构申请材料后，30个工作日内进行审查，同时书面征求市卫生、财政部门的意见，并作出决定。如有特殊情况，可顺延30个工作日。

    第十条  市劳动和社会保障局对经审查符合条件的，核发《北京市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》（以下简称《资格证书》），并向社会公布，供参保人员选择。

    《资格证书》实行年检制度，有效期为三年，期满后重新办理资格认定手续。

    对已确定为定点医疗机构后转为社区卫生服务机构的，其原定点资格继续有效。

    第十一条  定点医疗机构合并，以及名称、地址、所有制性质、法定代表人、医疗服务能力、医院等级等发生变化，或转变为营利性医疗机构的，应当自卫生行政部门批准之日起十五日内，持卫生行政部门批准的《医疗机构变更书》到所在区、县劳动和社会保障局申请办理变更手续。

    第十二条  市和区、县医疗保险事务经办机构在取得定点资格的医疗机构范围内，根据参保人员的意愿统筹确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗服务协议。

    第十三条  市和区、县医疗保险事务经办机构与定点医疗机构签订的医疗服务协议包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容。协议有效期为一年。任何一方违反协议，另一方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人员，并报市和区、县劳动和社会保障局备案。

    第十四条  定点医疗机构要积极做好基本医疗保险的宣传工作，配合基本医疗保险管理部门共同做好各项管理工作。

    第十五条  定点医疗机构要执行基本医疗保险各项规定，使用基本医疗保险专用处方、出院结算单和票据；执行基本医疗保险的医疗费用结算办法，对参保人员的医疗费用单独建账，及时、准确提供参保人员医疗费用的有关资料和统计报表；参加基本医疗保险《北京市基本医疗保险药品目录》监测网；严格执行本市医疗服务收费标准。

    第十六条  市和区、县医疗保险事务经办机构应按照基本医疗保险的有关规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。

    第十七条  市和区、县劳动和社会保障局与卫生、物价、财政等有关部门要加强对定点医疗机构医疗保险服务和管理情况的监督检查，对违反规定的，责令其限期改正，或由卫生行政部门给予通报批评。对违反基本医疗保险规定的，由市和区、县劳动和社会保障局根据《北京市基本医疗保险规定》进行处罚；情节严重的，取消其定点医疗机构资格。

篇3

    第二条  特殊病门诊是指特定的一些需长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病的治疗。家庭病床是指符合住院条件而参保人行动不方便、住院治疗有困难的家庭治疗。

    第三条  参保人因特殊病种门诊和家庭病床的，其医疗费用纳入统筹基金支付范围。在一个统计年度内，每办理一次特殊病种门诊和家庭病床的，在职参保人医疗费用的起付标准为每个病种定额标准的10％，退休参保人医疗费用的起付标准为8％。

    第四条  特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用实行单病种年度内限额结算，超过限额的部分由个人自付。特殊病种门诊和家庭病床仅限于以下所列10类疾病：

    （一）肾功能不全（慢性肾衰）2000元

    1、有肾病史，且有肾功能异常；

    2、目前有肾衰的监床表现，血肌酐＞145umoL／L。

    （二）器官移植后的抗排斥治疗  2000元

    （三）恶性肿瘤  5000元

    恶性肿瘤患者的门诊放疗、化疗、康复治疗等。

    （四）糖尿病  2000元

    合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者。

    （五）高血压病3期  2000元

    有心、脑、肾、眼并发症之一者。

    （六）脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成  3000元

    1、头部CT确诊经住院治疗后病情好转；

    2、有偏瘫后遗症、血压高者；

    3、脑溢血、脑梗塞出院后留下偏瘫后遗症半年之内。

    （七）帕金森氐病重症  2500元

    原发或继发震颤麻痹确诊后需长期治疗。

    （八）慢性再生障碍性贫血  2500元

    1、慢性进行性贫血、有头昏、眼花、心悸、气短等症状；

    2、实验室检查，有全血红细胞减少，严重的并发症，有感染、出血。

    （九）老年性慢支气管哮喘  2500元

    1、年龄在55周岁以上；

    2、发作时的哮鸣，呼气性呼吸困难，呼气时间明显延长；

    3、发作时有“三凹症”；

    4、肺部叩诊呈过清音，肺界下降，心界缩少，两肺可听到哮鸣音；继发感染时，可听到干湿罗音，呼吸音粗糙；

    5、可并发慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病；

    6、发作时嗜酸性粒细胞增高，痰涂片可见大量嗜酸粒细胞和夏科－雷登氐结晶。

    （十）精神病  1000元

    第五条  已确诊的特殊病种申请门诊和家庭病床治疗，必须经定点医疗机构的医疗保险管理办公室审核，报医疗保险经办机构批准；未确诊的特殊病种申请门诊和家庭病床治疗，必须经三级定点医疗机构的医疗保险管理办公室审核，报医疗保险经办机构批准。未经审批的，其医疗费用统筹基金不予支付。

    第六条  参保人因特殊病种门诊和设立家庭病床的，只能在一家定点医疗机构就医，否则，其医疗费用由参保人个人自付。

    第七条  特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用由医疗保险经办机构与各定点医疗机构按上述限额结算。

    第八条  特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用在单病种年度费用限额内，参保人负担30％，统筹基金负担70％，参保人同时患几种特殊病种时，按所患特殊病中单病种最高费用限额结算。

    第九条  参保人特殊病种门诊和设立家庭病床期间所发生的一切医疗费用，必须由定点医疗机构诊治医生填写复式处方，不得和治疗其他疾病的药物相混淆，对于处方上显示的超范围用药一律不予结算。特殊病种门诊治疗和家庭病床治疗的资料要专门管理。

    第十条  特殊病种门诊和家庭病床治疗中，医患双方应严格执行基本医疗保险的各项规定。

篇4

关键词：新农合 城镇居民 医疗保险 农村居民

一、存在的问题

自1998年我国开始针对城镇职工建立起了基本的医疗保险制度，在5年之后，新型农村合作医疗制度的试点运行的开展，初步建立起了城乡医疗救治相关制度。国家为了解决城镇非从业居民的医疗保障问题，同时也开展了城市居民基本医疗保险试点运行工作，使得国家对于城乡全体居民建立的医疗保障体系目标得以实现。由于如今经济发展水平地区性差异较大，城镇化的加快，人口结构的不协调，在实施新农合与城镇居民医疗保险制度上出现了覆盖人叉、空缺，人员重复参保等问题。因此，如何促使新农合与城镇居民医疗保险的并轨是非常重要的。

二、新农合制度管理情况分析

通过对某县城镇新农合制度的分析，县的新农合的管理情况是由县卫生局新型农村合作医疗管理办公室负责。从2005年新农合制度实施到现在，随着制度的不断更新与完善，规范细化操作流程，民众积极参与，资金的稳定，住院及大病补偿比例的提高等等都有了很大的改善与提升，很大程度上解决了农民因病致困致贫的问题，参合人员得到了很大益处。

同时，通过几个方面结合新农合进行管理。其一，对新农合政策的支持，并将其宣传落实到位。该县先后制定了《新型农村合作医疗管理暂行办法》、《新农合定点医疗机构管理暂行规定》等类有明确规范的文件。通过文件的下达，将宣传、执行都落实到位。其二，是通过建立起信息化卫生管理平台，加大对这个方面的资金投入与设计。为了使村卫生室尽可能地标准化，建立起信息互通的卫生平台系统，并将一些必需设备配齐，同时，加载了各类现代化监管程序，为了更好地管理提供内容程序上的辅助，能够更好地控制基金的支出，强化基金监管。其三，在医疗保险的待遇上进行提高。

三、城镇居民医保管理情况分析

城镇居民医疗管理主要是通过县的人社局医保处进行相关的管理工作。其中，城镇居民医疗管理情况主要是从以下几个方面概述。

1.是对城镇居民医保的强化性建设。通过制定《关于对城镇基本医疗保险住院定点医疗机构实行医疗费复合式结算管理办法》、《关于下达年全市城镇基本医疗保险扩面征缴计划的通知》等办法的文件，确保城镇居民医保的强化建设工作的开展。

2.强化管理，将扩面征缴工作落到实处。做好各类形式的宣传工作，对各乡镇街道、部门单位的参保情况的等级、缴费续费工作的落实，根据实际的乡镇分布情况，进行适当的任务考核指标工作的下达，确保辖区中的参保工作。与有关部门相协调以及相互促进，保证对城镇居民基本医疗工作进行督导检查，使参保覆盖率提高。对所有符合参保条件的居民，包括在校学生，做到应保尽保，不重复也不遗漏。

3.医疗保障水平要逐年提升。自2012年开始，在住院报销上，一级医院为75%，二级医院为65%，最高支付限额针对住院费为12万元，根据参保年限，可以提升支付比例百分点，连续5年则提高1个百分点，以此类推，最高5个百分点。如果异地进行转诊，采取省内降低10个百分点、省外降低15个百分点的方法报销医药费。每年在门诊报销上最多是300元。因此，医疗保障水平要进行逐年的提升，这样才促进医疗报销上的提升。

四、新农合与城镇居民医疗保险并轨的对策建议

1.管理体制的合理性。将单一分散的机构进行合并，对管理机制进行理顺，避免政策的链接缺乏，减少资金的不必要浪费和医疗保险基金支出中会产生的漏洞。

2.对城乡居民医保进行并轨。将农村和城镇非从业人员纳入城乡居民医疗保险，二险合一，实现对该制度进行整合。再将城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险进行整合，做到框架制度统一，管理模式统一，多层次的待遇，覆盖全部人群，即所有社会成员，真正意义上做到人人公平享有医疗保障条件。

综上所述，在新农合的政策形势推动之下，因受到城乡统筹发展路线、城市化进程的加快、户籍革新工作的展开等因素限制，将制度覆盖到全体的受惠居民，是现今面临的一个主要问题，而通过新农合与城镇居民医疗保险并轨的方式，能够将政策统一化、系统化，有效地促进医疗保障升级。

参考文献

[1]赵发范.关于新农合与城镇居民医疗保险并轨问题的思考[J].财政监督，2012（34）

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当前，医药费用过高已经成为人们极度关注的社会问题。医疗去付已经超出了国家、社会和个人的支付能力。为了控制药品费用的不合理增长，促进医院合理用药，国务院体改办等八部门共同制订了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，卫生部和财政部也制订了《医院药品收支两条线管理暂行办法》。《意见》、《办法》明确规定：医院实行医药分开核算，分别管理；对医院药品收入实行收支两条线管理，药品收支结余上缴卫生行政部门，统一缴存财政社会保障基金专户管理，经综合管理考核后，统筹安排，合理退还。

一、医院药品收支两条线管理的具体细则

（一）药品收支两条线核算

1.药品收入核算

药品收入是指医院为病人提供医疗服务时，向病人提供药品时所取得的收入，以药品收入取得部门分为门诊药品收入、住院药品收入，按药品属性分为：西药收入、中成药收入、中草药收入。

例：某医院门诊收费处报来“门诊药品收入汇总日报表”西药收入，现金支付23000元，医保结算1200元。住院处汇总出院病人药品收入，西药98560元，其中现金支付1000元，预收医疗款80000元，医保结算17560元。会计分录如下：

（1）汇总门诊病人药品收入。借：现金23000，应收医疗款 门诊医保结算1200；贷：药品收入 门诊收入 西药24200。

（2）住院处汇总出院病人药品收入。借：现金1000，预收医疗款80000，应收医疗款 住院医保结算17560；贷：药品收入 住院收入 西药98560。

2.药品支出核算

药品支出是医院在向病人提供药品以对其进行诊疗过程中发生的各项直接支出和应当负担的间接费用。支出内容包括：从事药品采购、保管、发放以及药品管理工作的职工的基本工资、补助工资、其他工资、职工福利费、社会保障费、公务费、药品、原材料、卫生材料、低值易耗品、业务费、购置费、修缮费、其他费用及其应负担的管理费用。

月末结转销售药品成本时，会计根据药品累计销售额及综合差价率或综合加成率计算销售药品成本和实现的进销差价。以药品成本借：“药品支出--药品费”，以零售价贷“药品--药房药品”，差额借记：“药品进销差价”

3.药品收支结余核算

医院向患者收取的药品销售收入及药品折扣等全部药品收入，扣除药品购进成本及有关费用后的药品纯收入即药品收支结余，实行收支两条线管理。月末结转药品收支结余。

例：月末将药品收入账户余额580000元，药品支出账户余额500000元，转入“收支结余”账户。借：药品收入580000；贷：收支结余-药品结余580000；借：收支结余-药品结余500000；贷：药品支出500000。

4.药品收支结余上交金额核算

卫生行政部门根据医院上报的会计报表核定医院药品收支结余上交金额。具体核定方法，可按医院的功能及用药特点进行分类，分别计算平均药品收支结余率，确定药品收入上交比例，并据以核定各医院的药品收支结余上交金额；也可按各医院实际药品收支结余核定上交金额。医院药品收支结余按季上交。医院药品收支结余上交卫生行政部门，统一缴存财政社会保障基金专户。

平均药品收支结余率计算公式如下：

药品收支结余上交金额计算公式如下：

某医院上交金额＝某医院药品收入×某地药品收支结余率

药品收支结余上交金额的会计处理。医院按卫生行政部门核定金额上交药品收支结余时，借记“结余分配――待分配结余”科目，贷记“银行存款”科目

（二）药品收支结余资金用途

卫生行政部门集中的药品收支结余资金，主要用于弥补医院的医疗成本和发展建设，也可根据需要用于社区卫生服务和预防保健事业。

用于弥补医疗成本的资金总额，按不同类别医院的医疗收入、离退休人员经费（由财政补助的）减医疗支出确定。可以根据不同类别医院的平均医疗收支亏损率分别测算确定统一的医疗收入返还比例，也可以根据不同类别医院的业务工作量分别测算确定统一的单位业务量返还定额，结合考核情况核定各医院的返还金额。

用于医院发展建设的资金实行项目管理，要按照区域卫生规划的要求，充分考虑区域内不同类别、级别医院的功能、学科发展和技术进步等因素，通过立项论证等与财政专项补助统筹安排。

用于社区卫生服务和预防保健事业的资金可按不超过弥补医疗成本后的药品收支结余的10％提取，并行项目管理。

二、加强药品收支管理的重要性

在全国卫生系统纪检监察及纠风工作会议指出，当前纠风工作要围绕确保人民群众用药安全有效和把社会医药费用不合理负担降下来的总体目标，认真落实医院药品收入“收支两条线”管理工作，从源头上预防治理行业不正之风，整顿好医疗服务市场。

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关键词：医院；档案管理；人员素质

中图分类号：F241 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）21-0142-02

医院档案是由医院文件转化而来的，文件是档案的前身，档案是文件的归宿。档案是医院各项工作的真实记录，是各项业务持续发展的重要依据，既能指导现实工作又能为查考历史提供重要的凭据。许多医院由于人员编制和机构设置的局限，文书档案大多数是由文秘人员兼职的。文书档案的价值，关键在于档案的质量，而档案资料的质量，又取决于文秘人员的自身素质。文秘人员素质的高低，直接影响着文书档案工作的效率、水平和质量，对文书档案工和整体效能的发挥有着无法替代的保障作用。目前，一些文秘人员素质不高，极大地制约了文书档案工作的创新，甚至影响到本单位的正常运行和业务的发展。因此，如何提高医院档案管理人员素质，有力促进医院档案管理工作，使之适应新形势、新发展的要求，已成为医院行政管理中亟待解决的现实课题。

一、充分认识提高医院档案管理人员素质的重要性

1.医院的发展需要高素质的管理人员。近几年来，各级政府都高度重视医疗卫生事业发展，对医院不断加大人、财、物的投入，使卫生事业蒸蒸日上，呈现崭新活力。如深圳市第六人民医院（南山医院）狠抓医疗质量，力创医院品牌，医院硬件设施不断完善，医疗服务质量显著提升，重点专科和特色专科大力发展。经过不懈努力，该医院以过硬的综合实力高分晋级全省首家区级三级甲等医院。医疗事业的不断发展，必然要求配备高素质的档案管理人员，否则，将会影响医疗事业的健康发展。

2.医院的专业性需要高素质的管理人员。医院管理工作日趋规范化，导致了大量文件的产生。计算机和网络技术的广泛应用，产生了越来越多的电子文件。医疗保险制度改革的实施和医保专门档案的数量日益增多，导致医院档案内容不断更新、数量日增多。由此可见，与党政机关和其他事业单位相比较，医院具有相当强的专业性。因此，医院档案管理人员不仅要掌握一般档案管理的专业知识，还要具有一定医学专业知识，以增强对其信息的认识程度，提高辨别水平和处理水平，增强开发医学信息资源的意识，为档案提供良好的利用条件和优质服务，满足医院各项工作对档案利用的需要。

3.医院的特殊性需要高素质的管理人员。随着医院医疗事业不断发展，医院作为和人民群众的切身利益息息相关的特殊行业，依法行医、依法管理已将成为该行业的准则。无论从医学方面的学术研究、科技交流，还是到医院的行政管理、医疗纠纷，都必须高度重视医院档案管理工作。实践表明，档案工作做好了，就会有利于医院的管理和发展；实践也充分表明，没有高素质的档案管理人员，医院档案管理工作必然受到影响。因此，档案管理人员要适应卫生体制改革的发展，医院档案部门在认真执行国家档案局、卫生部《医药卫生档案管理暂行办法》、《医学科学技术档案管理办法》的前提下，联系卫生改革实施制定本单位的规章制度，将档案工作诸环节通过科学的规章制度，使医院各类档案管理工作有法可依，有章可循。

二、目前医院档案管理人员素质存在的问题

1.档案管理员专业知识较为贫乏。档案管理工作人员多数是由办公室文秘人员兼职的，学历普遍不高，专业知识较为缺乏，且一些人员半路出家，没有档案管理工作的相应阅历。这就造成档案管理人员在工作中时常出现不顺手和有劲使不上的情形。这与时代的发展要求不相适应，难以适应新形势档案事业的新要求。

2.档案管理人员业务水平较低。档案整理不规范 档案管理人员的素质影响档案管理水平。在医院人才培养中，一般重视医疗技术人员素质的提高和继续教育，对档案管理人员的素质提高普遍没有纳入计划和要求，档案管理人员平时进修学习的机会不够，缺乏系统的档案知识培训，许多档案管理人员的管理水平停留在经验上，思想观念和管理水平跟不上时代的发展要求，缺乏创新和活力。

3.职业事业心、进取心不太强。目前，医院很多医护人员对档案管理工作的重要性认识不足，包括一些领导都认为档案工作的好坏对医院的发展影响不大，因而没有从思想上真正认识到档案及其工作的重要性。甚至连一些档案员自身对档案工作存在不理解，他们认为档案工作枯燥、烦琐、没人重视、地位低、没干头，认为档案管理就是简单的接收、装订、保管好就行了。因此，对档案管理工作积极性不高，业务上不精益求精得过且过，职业感情淡薄，奉献意识和奉献精神还不够。

三、提高医院档案管理人员素质的具体举措

1.源头治理，严把进人关。鉴于文书档案工作对服务对象的重要性以及其较强的专业性，决定了文书档案工作者必须具备专业知识，拥有较强的档案管理技能。为加强医院档案管理工作，确保管理者能胜任此项工作的需要，医院要源头治理，严把进入关。可通过公开招聘的方式，在社会上招聘档案专业人员，或者在本院中选拔业务技术强、政治思想好、综合素质好、工作细心、责任心强的党员同志负责档案管理工作。

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医改涉及到民众、医院、政府三个群体，关系到国家稳定。三个群体共识不到位，就会给医改带来负面影响，影响改革进程。民众担心“看病难、看病贵”现象依然如故，医院担心自身发展受到影响，医务人员担心收入待遇等切身利益没有改善等等。加强医改宣传，从政府与医院层面上来讲尤为重要，加强宣传是让民众与医务人员放心的必要措施。1.政府决策与措施1.1做好宣传，正确引导。社会上一些人认为这次医改，药品虽然实行了零差价，但医疗服务价格上涨，等于换汤不换药，医生的红包、回扣现象还将存在；医院管理层担心这次价格调整，可能影响到医院的生存与发展；医务人员认为自身的执业与收入不成正比，得不到好处。因此，政府需要重视以下问题。一是给百姓吃上得实惠的“定心丸”。如在改革中，政府对我院医疗服务价格进行了调整，其总金额为药品差价收入的87%，也就是说，药品差价总额的13%让利给老百姓了；政府还出台政策，提高了参保人员报销基数，对医院的门诊、住院两项均次费用进行了控制。二是医院要发展。政府加大对医院硬件与人才、科研的投入，减轻经济负担。三是让医务人员提高收入待遇有盼头。回归医务人员的劳务价值，就应从提高医务收入待遇入手，如财政投入，理顺价格机制，放宽分配额度，加大对以医生为核心的分配机制倾斜力度等等。因此政府部门领导必须统一思想，深刻认识，利用电视、电台等新闻媒体营造宣传氛围，发放公立医院综合改革知识问答宣传资料等等。同时让医务人员做好宣传指导工作，如药品本身“三分毒”对人体有害，减少用药就是减少病人药物不良反应与身体伤害，也减少其对医生开药中的不信任，诊疗变得安心等，从而让群众有一个充分了解过程。1.2掌握原则，突出重点。市政府下发了公立医院综合改革试点工作实施意见，对公立医院采取以维护公立医院公益性质，破除以药养医机制，建立公立医院运行新机制，通过采取“一减一调一补”（即：减少药品费用，调整医疗服务收费，适当增加财政对公立医院改革的投入）。政府这次对我院医疗服务收费价格调整参考2010年药品差价以及药品实际招标价格下降幅度，重点对门诊诊查费、住院床位费、护理费、手术费、治疗费等五项收费项目中收费偏低的，经成本测算亏损的进行调整。同时，出台了对医院投入的政策与措施，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科建设、事业单位养老保险单位缴费补助、离退休人员费用、政策性亏损补贴和承担的公共卫生服务补助等方面；对医院因基本建设等形成的历史债务建立以财政保障为主的多渠道化解机制。为提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度长期可持续运行，加强了对医院监督管理，出台了《桐乡市公立医院综合改革试点工作实施意见》和一系列配套政策。如“医保医疗费用结算管理暂行办法”、“双控考核办法”、“绩效工资实施方案”、“总控药品目录及实施细则”等配套制度，实行“结余奖励，超支分担”的结算原则，以激励医疗机构充分节约医疗资源，减轻病人医药费用及基金负担。实行药品零差价，必将影响到医院、百姓的利益，也影响到政府公共资源的平衡。如药品实行零差价，患者配药从周边医院、药店流向我院；又如医疗服务价格的调整，本地患者涌向周边医院，医疗卫生资源流失，本地患者住在当地医院费用增加，会加重经济负担。基于这些问题，政府需出台一系列政策，如提高患者的报销基数；扩大参保人员在基层医疗机构、市级地区医院、市外医院之间的就诊报销比例差距等等。2.医院决策与措施。从药品“差别差率，顺价作价”到药品零差价，医院经营性质发生了质的变化。医院要制定一套可行的措施与方案，建立一套如合理用药、规范检查、合理治疗、降低成本支出措施，重新修改绩效考核分配方案，调整奖惩机制等等，才能进一步调动医务人员的积极性，确保医院可持续稳定发展。2.1积极争取领导重视，政府支持。公立医院综合改革的目的是让“百姓得实惠，医院得发展，政府得民心”。具体实现就要让患者医保有保障、看病能便捷、治疗得安心，这是百姓得实惠的关键所在；医疗服务价值回归理性，医务人员的劳务价值与劳动报酬成正比，是医院发展的必由之路。因此，公立医院改革任务重、难度大，需要政府牵头、各部门有效协调才能做好。2.2加强内部监管的同时，积极调动医生的积极性。第一，加强领导，营造氛围。医院成立了领导小组，认真学习、深刻领会卫生部、省、市政府下发的医改文件精神，加强对医改工作的组织领导，带领并依靠医务人员主动参与改革。召开全体职工推进县级公立医院综合改革动员大会，利用医师会议、中层干部例会等进行专题分析，让医务人员认识到“百姓得实惠，医院得发展，政府得民心”的真正含义和实行药品零差价的目的，特别指出改革的目的之一是为了提高医务人员的劳务价值；只有改革，才有希望改善医务人员待遇，医院才能得到正常有序发展。第二，加强对医务人员的教育、培训。重点放在医生人群，解读医改的政策及优点和医保、农保的支付方式等内容。采用走出去请进来的方法吸取好经验。如到周边医院学习合理用药、规范检查、合理治疗等好方法与措施；邀请上级专家进行临床路径及单病种质量管理讲座，医保、农保管理部门领导解读医改政策；召开全体医师大会开展处方点评等等。第三，实行院领导下科室分块包干联系制，对医改工作进行专项督导，尤其是对合理用药、规范检查、合理治疗方面进行指导，并鼓励医务人员积极参与医改，充分调动医务人员参加医改的积极性。第四，严控目录，倡导基药。我院提倡优先使用国家基本药物（含省增补药品）和医保甲类药品，控制使用其它药品。如从全市药品总控目录中选择品种，品种数量符合上级规定的限度内，品种价格上坚持选廉不选贵；门诊、住院用药分别对待，如门诊根据病人需求配备药品，减少备药品种，清理出一批用于重症的、高价的药品。第五，以五项指标为重点，降低药品费用。以门诊人均费用、出院人均费用、药品比例、抗生素比例、基药比例为重点，进行实时监控、定期分析、不断改进。对药品使用进行排序并公示，包括全院药品按金额消耗前十位药品和抗菌药物按金额消耗前十位药品排序；让医生在电脑上可实时浏览药品使用情况，自觉控制药品使用量；对药品使用采用用量动态监测、超常预警、通报制度和适时干预联运机制。推行临床路径及单病种质量管理，推进合理用药，规范治疗；定期组织检查，重点针对临床用药的合理性，及时查处不合理用药的现象。第六，充分发挥经济杠杆作用，奖优罚劣，有效调动积极性。及时修订了与医改要求相适应的新的绩效考核与分配方案、制度和措施，把五项指标作为考核重点，加大了奖惩力度。同时，配套出台了一系列奖惩规定，如《关于进一步加强Ⅰ类切口手术抗菌药物使用管理的规定》、《临床路径管理奖惩暂行规定》、《单病种质量管理奖惩暂行规定》、《合理用药考核办法》等规定，鼓励医生规范诊疗和减少使用抗生素；对科室制定出百元医疗收入耗材比例奖惩措施，要求医生引导病人少用高档材料，控制减少耗材用量额度，控制费用总量，以减轻病人总费用。如住院病人如果提出不需要X光常规胶片的，则不收取其材料费用；如果由病人承担手术的材料费，对科室实行总量控制，限量供应等。第七，采取必要的行政手段，如诫勉谈话、超费停药等限制不合理用药。我院对处方均值或出院者均次费用下降比例最低的前五名科室（或医生），由纪委牵头主动约见主任（或医生）谈话，帮助他们找出存在的问题，分析原因，寻找解决问题的办法、途径和开展警示提醒教育；坚持开展处方点评，对不合理用药和超常处方进行专项点评和干预；对非基本药物中的非治疗必需用药的金额进行限定，对用量过大、金额过大或存在较严重不合理用药的药品实行叫停采购制，暂停采购周期为2个月，继续出现类似问题的，停止使用。绩效考核实行院部与科室两级考核制度，按月进行，对未完成五项指标的科室，限期整改。第八，按照政策，对特殊困难病人进行减免。如血透自费增加部分全部减免等。今年上半年减免血液透析病人费用共11.43万元。

医院改革取得阶段性成效

今年1－6月与去年同期相比：门急诊病人44.02万人次，同比增长19.61%；住院病人14175人次，同比增长22.44%；全院病床使用率117.77%，上升19.45%。医疗收入18375.26万元，同比增长17.29%，其中药品收入7568.74万元，同比减少8.15%。平均门诊人次费用177.47元，同比下降2.07%，其中药品费用下降18.02%；平均出院病人费用7216.90元，同比下降4.85%，其中药品费用下降29.68%；药品比例41.19%，同比下降21.69%；出院医保病人每人次人均自费2138.05元，同比减少313.70元，下降12.79%，出院农保病人每人次人均自费3180.29元，同比减少838.78元，下降20.87%。上述数据显示，群众已得到了实惠，医改取得了阶段性的成果。体会1.医改的正面效应。彻底破除了以药养医的运行机制，医务人员的观念得到了明显的转变。医务人员劳务价值受到重视，得到了一定的体现；医院合理用药的行为逐渐好转，医药费不合理、过快的增长势头得到了有效遏制，初步建立了医院经济运行的新机制；人民群众就医保障力度进一步加强，政府卫生投入增加；医院行风建设和医药购销领域的商业贿赂现象有望改善；医院及医务人员的形象有所提升，医患关系的紧张局面逐步缓解。2.存在的问题2.1医务人员的劳务价值远远没有得到体现，药剂人员、行政后勤人员的劳务价值需转移至医、护、技的身上。医院和医务人员对破除了“以药养医”，实行药品零差价的认知差距较大。医改只是破除了“以药养医”现象，医院管理层领导不需要靠药品收入维持医院运转；而医务人员认为，药品零差价，只不过是收费种类价格上发生了转移，他们的劳务价值不是体现在百姓能否承担支付多少费用上，政府既然实行公立医院改革，就应该及时配套出台提高医务人员劳动报酬与激励机制的政策，目前医务人员认为他们的劳务价值还没有充分体现，他们期待政府提高他们的收入待遇。这是制约医务人员积极性的重要因素，更是制约医院深入改革与医院发展因素之一。2.2医院需要超负荷运转才能维持生存的局面仍未有效解决。由于“以药养医”政策，医务人员靠超负荷工作，通过多增加门诊、住院人次，多开药、多检查来增加业务收入，导致医务人员常年处于超负荷状态，医院人力资源配置问题一直以来没有得到合理解决。医改后，门诊、住院人次又处于高增长趋势，如从药店转向医院，从卫生院住院转向医院住院，卫生院基本药物之外的药品比较匮乏等等，也是县市级公立医院门诊、住院人次增长的重要因素之一。公立医院医务人员需要超负荷工作才能维持生存，这是制约医院深入改革与医院发展因素之二。2.3过度检查、过度医疗的局面、医疗资源浪费仍不能完全改变，双向转诊难实现，医疗服务和质量难改善。这次药品零差价，省发改委规定医院医疗服务价格的上调不得超过药品差价的90%。因此，只有通过多吸引病人、多开检查、多治疗才能弥补药品差价收入或提高业务收入，从而容易导致过度检查、过度医疗。医务人员天天应付日常工作，无时间钻研业务，科技成果出不来，医疗质量提不高，存在下降趋势；由于医务人员看病不限号，超量接待就诊病人，出现“应诊”病现象。如接待病人不抬头（忙于写病历），回答问题简单化，沟通不充分，服务不热情，由于其它病人排长队等候常常无法准时下班，等等。医改后，政府不对医院加大投入，依旧靠医院医务人员劳动收入，是制约医院深入改革与医院发展因素之三。2.4目前，社保、农保、物价等政府有关部门都把门诊、住院均次费用作为评价或考核的主要内容，降奖升罚。均次费用的控制是必要的，但医疗费用增长与我国的GDP和CPI密切相关，医疗费用增长是客观存在的，所以医保部门要有合理的医疗费用增长机制，否则，将会妨碍医院新技术、新项目的开展，妨碍疑难重症病人的救治，制约医院的全面发展。目前，中国逐步进入老年社会，老年病人逐年增加，危害人们生命的四种重点慢性病包括心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病，它们都处于高发上升趋势，医疗费用势必增加。由于新的医疗设备和新的医疗技术不断涌现，尤其是大型医疗设备的逐步普及，也大大增加了医疗总费用。如果政府部门片面追求医疗费用零增长，长期不增加医院对病人应该诊治所需费用，医生就无法控制费用总量和两项均次费用，重新回到拉病人诊治老路，医院通过增加门诊、住院人次数量来缓解费用总量和两项均次费用超量等等，导致只看常见病，看轻症病人，推诿慢性病、疑难杂症病和重症病人等现象。因此，长期不变的总量控制或门诊、住院两项均次费用零增长是制约医院深入改革与医院发展因素之四。2.5药事服务无收费（即药品零差价），它不符合市场经济规律。从药品“差别差率，顺价作价”到药品零差价政策，其实质是从一个极端转向另一个极端。药事服务是指导医生合理用药，指导病人如何用药，药品配伍等技术性工作，与检验、放射等功能科室服务性质类同，体现在药品差价上。一家三级乙等综合性医院，药事服务工作人员就有40－50名，把他们为病人提供的药事服务成本包含在医疗服务收费价格中，也就是医务人员劳务价值中，笔者认为是不合理的。药品零差价政策从经济学角度来解释是一项缺陷。政府应该明确规定，医院不对百姓收取药事服务费是政府无偿服务于百姓，得益于百姓的公益事业服务，医院药事服务工作人员收入待遇以及设施设备就应由政府来全额承担补足。2.6药品零差价与遏制药品回扣影响不大。政府实行药品零差价的意图之一是想切断医生与药商之间的利益链。但真正能切断它们间的利益链，不是实行药品零差价就可以解决的问题，也不是药品与医院脱钩，或让第三方来管理就可以消除药品回扣问题。因此，政府需要理顺厂家——公司——医院三者关系，挤掉药品回扣那部分金额，那么医药代表推销产品的行为自然就受到抑制，不正之风就无从产生。