社区医保服务点范文
时间：2024-01-09 17:46:46
导语：如何才能写好一篇社区医保服务点，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
中图分类号：X752文献标识码： A
一、引言
煤矿社区服务保障工作，是后勤工作者的主要职责。从煤矿职能分工来看，本后勤工作实际上就是机关工作的一部分，它服务于煤矿这个大局，处处要以大局为先，以服务为重。本社区实质上就是为其他工作的开展提供“弹药”的大后方战线，没有适时的物质保障和适宜的服务保证，基层的服务工作、活动就会失去基础与动力，这样一切工作也都将无从谈起。因此，提高煤矿社区服务保障工作，是每一位社区人员都应该思考的重要问题。在此，本人结合煤矿社区工作的实际，谈谈如何做好社区保障服务工作。
二、煤矿社区工作特点
1、服务性。煤矿社区工作是服务性工作，从社区工作的内容上来看，都是为煤矿工作所服务的，是保证煤矿其他工作顺利进行的服务性工作。比如，工人村居民的一些日常性工作等都需要服务。因此，煤矿社区工作者都需要去热情、主动、耐心的做好服务，同时还要有能力、有技能，并把两者结合起来，才能做好煤矿社区的服务工作，才能得到人们的支持和理解。
2、协调性。做好煤矿社区管理工作，不仅仅是社区管理部门的工作职责，也需要其他一些单位及全矿每一位员工的支持与配合。如工人村居民用水点、服务的维护与管理、社区周围文明卫生管理等，都需要其他单位和大家的理解、配合，这样社区工作才能更好地服务于大家。
3、广泛性。煤矿社区工作涵盖面较广，像房屋的管理、排水设施维修、水电管理、居民区计划生育管理、日常工人村设施的维护维修及其他日常性事务。其业务项目繁杂，涉及范围较广，与煤矿员工的各项工作、生活都息息相关。
4、和谐性。煤矿社区管理工作事无巨细，头绪繁多，既有人与人之间的关系，又有人与物之间的关系，而人与物的关系处理不当，又会影响到人与人之间的关系。工人村所需的交通、水、电、暖等各项物资保障，以及全体员工的生活，样样都要细心考虑周全，精心安排，稍有疏漏，就会影响其他工作的正常开展和员工工作的情绪。再说，由于工作涉及到上下左右，纵横交错，面积又广，既要处理好本社区内各部门的关系，又要协调好本矿与外部的诸多方面的关系。因此，煤矿社区工作也是打造和谐稳定的重要组成部分。
5、时效性。煤矿社区管理工作是动态的活动，任何的工作都是在时间中进行的，任何工作的开始和结束都有合理的时效性，任何工作超出它合理的时效性都将变得毫无意义。社区工作就是如此，每一项的服务，都有其即时性（如那个部门需要卫生器具、农药、房屋维修、水电维修等等），所以每一个后勤人员都要有强烈的时间观念，办事必须做到果断、及时、合理、科学。
6、琐碎性。煤矿社区管理工作常常是从一些不起眼的树枝落叶、芝麻小事做起，然而这些被称为小事的工作却切不可小看。像具体工作中房屋维修、水电维修、户口登记、社区清洁卫生等，如果没有这些不起眼的准备工作，就无法保证大事的顺利进行；修修管道、接接电源等再小不过的事，但都代表着整个煤矿的文明风貌，若有不慎，将会直接影响上下、内外关系；还有在接待和外事活动中，小事处理不当，也将会影响到煤矿的形象。
三、煤矿社区服务保障工作建设性意见
根据以上所分析的煤矿社区服务工作特点，我认为社区的工作必须从实际出发，以搞好服务保障为基础，以科学管理为手段，以提高效益为目的，突显以人为本，积极探索，需要大胆的去实践。做好该项工作，我认为可以从以下几个方面来加强本社区的管理工作。
1、加强制度建设，提高社区服务能力。要想提高社区的服务能力，首先要建立健全具有根本性、全局性、稳定性和长期性的各项规章制度。在此基础上，进一步完善和健全部门职责、岗位职责、规章制度、工作规程等一系列具有科学性、规范性和长效性的社区服务保障工作制度，明确职责，合理分工。如房屋维修管理、道路水沟维护、辖区卫生管理等，这些都能够有效提高社区的规范化管理。制度的功能在于规范和约束行为，加强制度建设将有利于规范和约束社区工作，使社区保障工作有章可循、有法可依，也能使今后的社区保障工作更加程序化、规范化和法制化。
2、提高奉献意识与服务水平。煤矿社区作为一个服务性部门，社区工作者更需要强化奉献意识。这也是由社区工作性质决定的。“社区工作是整个单位工作的重要组成部分，是做好其他各项工作的重要保障”，社区工作不是中心，但要服务中心；社区工作不是大局，但又牵动大局；社区不是小事，但又必须从小事做起。社区工作与其他工作相比较起来，社区工作更需要强化奉献意识，努力提高服务力。因为社区工作的价值和意义就在于为全矿政务提供保障、提供服务。因此，必须既要强化奉献意识，又要提高服务能力。没有奉献意识，即使有一定的能力，也不会自觉主动去服务；仅有相关意识，如果缺乏服务能力，这样的意识也是没有实际意义的。所以，两者也必须结合起来，通过树立奉献意识，来强化服务能力。
3、增强角色意识，提高专业能力。由于每个人在社会劳动中都有着不同的分工，并扮演着各种各样的角色，不同的角色意味着不同的责任。煤矿社区工作根据不同的工作内容，也有不同的分工。作为社区工作者，必须强化从事社区管理、服务和保障的角色意识，准确定位，明确职责，始终牢记自己的责任和使命。当前，社会的分工越来越细，而每个人在明确自己角色的同时，都应该努力提高自己的专业能力，这也是强化角色定位的前提和基础。在劳动中，每个人都有自己的优势，都有各自的专业特长。“三十六行，行行出状元”。社区工作也存在专业分工，比如服务维修管理、水电维修管理、房屋固定资产管理等。每个人都应该按照专业化的要求，做好自己的本职工作，努力提高工作水平和服务质量，这样才能更有效地为全矿各项工作服务，并达到事事满意的效果。
4、增强进取意识，提高创新能力。有效履行和不断强化社区管理的职能，都需要努力提高服务质量，都需要保持进取意识，强化创新能力。如果总是因循守旧，不能突破原有的思维方式和习惯模式，那就不能适应时代的发展要求。煤矿社区工作由于工作面宽、领域多、战线长，涉及管理、服务、保障等的方方面面。而且当前服务的内容和要求也都发生了很大的变化，社区已从从原来的后勤服务一般性事务工作，发展到社区服务、代表大局的等事务性工作。适应这个发展趋势，做好新形势下的社区服务工作，就需要不断的总结、创新和提升。所以，作为每一名社区人员来说，都必须始终保持昂扬向上的进取心态，在继承的基础上要突破前人，超越自己，推动社区事业持续的发展创新，奋发有为。
5、增强学习意识，提高思维能力。在党的十七大、十报告中都明确提出，全面建设小康社会的目标包括要“形成全民学习、终身学习的学习型社会，促进人的全面发展。”我们要坚决克服那种社区工作主要是做事和服务，不需要学习，不需要理性思维的错误观念。努力学习，不断向上，提高自己的学习能力和工作水平，做到与时代与时俱进。
四、结语
社区工作者需要不断强化学习意识，努力培养理性思维能力，这也是推动社区工作的前提和基础。恩格斯曾指出，一个民族想要站上科学的各个高峰，就一刻也不能没有理论思维。因此，社区工作者需要努力学习社区业务知识，增长实际工作的本领，更要注意理论的修养和锤炼，提高理性思维能力，更好地做好各项服务工作，为煤矿建设发挥重要作用。
参考文献：
篇2
一、城镇职工医保门诊个人医药费负担率高
我国城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户基金构成。统筹基金全部来源于单位缴费,个人帐户基金来源于个人缴费和单位划入。个人帐户主要支付门诊或小病医疗费,统筹基金支付住院或大病医疗费。为遏制浪费医保基金,制度明确了统筹基金的起付线标准。参保患者使用统筹基金,需要达到起付线标准。
对于中青年来说, 医保的个人帐户基金绝大部分来源于自己的缴费,少部分为单位划入(各省规定有些差别,年龄段划入也有差别)。2008年数据:北京35岁以下,单位仅划入工资的0.8%,个人缴工资的2%,个人帐户共计为工资的2.8%;吉林省45岁以下,单位仅划入0.7%,个人缴工资的2%。这样,对于非住院治疗来说,中青年的医疗费主要由自己承担,他们的个人负担率达70%多;北京36-45周岁,单位划入1%,个人缴2%,吉林省46周岁至退休,单位划入1.2%,对于这部分人来说,门诊的个人负担率也在60%左右。而1998年医改前,公费医疗和劳保医疗的患者无论门诊还是住院,患者医疗自费比例都是10%,因此医改后医疗费用的个人负担比例明显比医保前大大加重,政府的负担大大减轻,个人的医疗责任明显加大。由于个人帐户的资金主要来源于个人缴费,其所有权也属于个人,这样统筹基金起付线以下的费用,使用现金和使用个人帐户的意义是一样的,这可以说是中青年人医保个人帐户基金大量沉睡的主要原因。
二、在社区门诊中使用医保统筹基金,用经济杠杆分流大医院患者
近几年来政府为方便群众就医、缓解看病难,看病贵,建立了大量公益性社区卫生服务机构。由于政府高度重视发展城市社区卫生服务,相当多地区的社区医疗机构的硬件设施达到了国家社区卫生服务机构建设标准,基本能胜任基本医疗、疾病预防、疾病康复、卫生保健、健康教育和计划生育等方面的职能。充分利用社区、一级医院等基层医疗机构卫生资源,为职工就近诊治一般常见病、多发病、慢性病,既方便群众,又降低了个人的医疗成本,是一举两得的好事,也是新医改方案需要落实的具体目标。但事实上社区医疗机构的利用效果普遍不理想,相当多的社区卫生机构资源大量闲置。
为缓解大医院医疗压力,实现就近医疗,充分利用社区医疗资源,引导参保人员小病进社区,目前政府医保机构已将大部分社区卫生服务机构纳入城镇职工医疗保险定点范围,起付线标准定的也较低,个人支付比例也做了一定程度的下调。但由于主要还是针对住院医疗服务。因此政策效果并不明显。
在社区进行的医疗诊治,主要还是以门诊治疗为主。当前,为切实有效分流大医院的小病患者,有必要进一步加大城镇职工医疗保险政策对社区卫生医疗、一级医院等基层医疗机构的支持力度,用经济杠杆分流大医院的部分病人,从而合理利用现有的医疗资源,达到既缓解看病难又减轻患者看病负担的目的。
城镇职工基本医疗保险制度运行以来,全国各地的医保基金普遍存在大量结余,当然既有统筹帐户结余,还有个人帐户结余。2007年全国城镇职工基本医疗基金,当期的结余率是34.8%,2008年是32.8%;广东省2008年医保基金结余高达400多亿,广州、深圳结余率超50%。如此高的结余率,受到了社会各方的责难,甚至有人认为这是社保管理部门失职的表现。因此,加大统筹基金支出,提高职工基本医疗保险保障水平,减轻参保人个人负担,是有雄厚资金做基础的。
我国社会医疗保险基金采用的是现收现付制,即基金实行“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则。因此我国当前医保基金的高结余率既是不必要的,也是不应该的。
为切实加快引导医保患者到社区、一级医院等基层医疗机构医治常见病、多发病,缓解大医院人满为患的看病难,落实新医改在近期有效减轻职工居民就医负担的目标,应对现有城镇职工医保政策进行适当调整。具体设想是:扩大统筹基金的使用范围,改变现在只能在住院和特殊门诊才能使用统筹基金的现状。由于基层医疗单位主要以门诊为主,那么在社区、一级医院的基层医疗机构的普通门诊治疗中允许使用医保统筹基金,应能吸引参保患者到基层医疗机构治疗常见病、多发病。参保人到基层医疗机构门诊就医,医保基金支付比例假定为:统筹基金支付一半,患者个人帐户支付一半,这样患者个人的自付比例会降低很多,参保的中青年人受益会很明显,即便这样,他们的个人医疗费负担也要在30%多,但还是比原来个人负担的70%多大幅下降。如果照此执行,应能大大调动中青年使用个人帐户就医的积极性,唤醒大量沉睡的医保个人帐户。
职工医疗保险基金作为预算外资金,其性质是财政资金。扩大高结余的专款专用的医保基金支出,不失为当前增加政府卫生投入、减轻职工个人医药负担的现实可行之策。
当然,为使人们放心接受基层医疗卫生服务,需要社区医疗、一级医院具备相应的医疗卫生服务水平。
篇3
记者针对下表中列出的几种常用药，走访了北京市多家医院和药店，通过对比。给您列出了一份买药指南。
1、社区医院：很便宜，便捷，但药品不全
以北京同仁堂生产的同仁乌鸡白凤丸(9g*10丸)为例，记者调查发现，三甲医院(中日友好医院)售价为14.06元，医保药房(金象大药房西直门店)为16.00元，非医保药店(京隆堂大药店)为13.20元，而社区医院价格为11.35元，最便宜。
石景山区八宝山第一社区卫生服务中心主任李卫民坦言，社区医院买药也有不便之处，比如药品范围有限，一些政府限制的、抢救性的、治疗癌症等药品在社区医院买不到，药店常卖的保健类、药妆类产品社区医院也没有。
温馨提示：“老药罐”选社区医院
常年吃药、经常需要拿药，对自己的用药禁忌等比较了解的人，最好去社区医院买药，药价低、不用排队。
2、医保药店：能报销。但药价高
同样是哈药六厂生产的三精双黄连口服液，记者调查发现，医保药店要卖14元，而社区医院才卖6.61元，贵了一倍多。
据业内人士透露，医保药店在国家药品“最高零售价”下售卖并不违规。药店拉高药价也不愁卖不出去药，因为消费者能报销，还是会光顾。
温馨提示：没“蓝本”慎去医保药店
买药不能报销的，尽量避开医保药店，高出数倍的价格对长期吃药的人来说是个不小的负担。
3、三甲医院：价格居中，药师专业，但要排长队
在五大购药类别中，三甲医院的药价处于中间范围，一些药品比平价药店、网上药店更便宜。
北京安贞医院药剂科主任魏国义说，如果以往药品出现什么质量问题或不良反应，大医院会在第一时间更新药品。此外，医院药剂师更了解药品的性状、禁忌等，可以给病人更专业的指导。
尽管如此，很多人仍不愿在医院买药，因为“每次来都得重新挂号，复查拿药就得折腾一天”，30多岁的吴小姐向记者抱怨。
温馨提示：有闲去三甲医院买药
疾病的治疗期和恢复期，最好还是在医院拿药并做检查。北京宣武医院耳鼻喉科副主任医师王振霖提示，医生开药时，患者可跟医生说明自己的经济情况，需要开具医保范围内的药还是价格便宜些的药，便于医生选择。
4、非医保药店：便捷，药价有高有低，但不能报销
非医保药店虽然常被冠以“平价”之名，但记者调查发现，这类药店的药虽有些比网上药店、社区药店便宜，但也有不少药比医保药店还贵。
京隆堂大药店总经理杨继广说，非医保药店的优势在于深入社区，会员多，可以薄利多销。
温馨提示：小病急用药去平价药店
头疼脑热拉肚子，小病急症可以就近去零售药房买。选择药店的时候最好选一些连锁非医保药店，价格通常低一些。
5、网上药店：便宜，但配送受限，医保受限
调查发现，如果不算运送费，网上药店绝对称得上便宜。
一瓶10mg*100片装的硝苯地平片，市场价为3.5元，而“药房网”仅卖1.5元，便宜了一半。
但是常年服用该药治疗高血压的韩先生还是不会选择从网上购买。原因很简单：网上购药没法用医保报销。
药品送达迟滞、黑药店泛滥也是很多人放弃网购药物的原因。
温馨提示：忙人可慎选网上药店
篇4
分级诊疗格局下健全基层医保支付
分级诊疗是我国当前医改的重要内容，2015年9月，国务院办公厅下发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，标志我国医改进入新阶段。在服务模式转型的情况下，我国的社区卫生组织医保支付应该如何运作？对此，中国人民大学医改研究中心主任王虎峰给出解答。
据悉，我国社区卫生服务起步于20世纪90年代，随后发展迅速，截至2012年底，我国设立社区卫生服务中心8182个，服务站25 380个，乡镇卫生院37 707个。而国际上社区卫生组织支付方式主要有以英国为代表的按绩效支付为主的复合式支付，以德国为代表的总额预算下的按点数付费，以美国为代表的商业保险灵活支付，新加坡为代表的按市场价格全额自付等。
面对国际上对全科医生及基层医疗机构医保支付的经验，王虎峰指出，国外社区卫生组织门诊支付相对独立，医保支付方式更加注重对全科医生的激励，积极探索后付制向预付制发展，更为聚焦总额控制下多种支付方式相结合的支付模式。
对于我国来讲，未来社区卫生组织医保支付改革路在何方？王虎峰给出了四大“处方”。
首先，强化医保基金总额预算，建立复合式支付方式。
目前，社区卫生组织的医保支付方式多种形式并存，按项目付费、总额预付，按病种、人头付费等形式纷纷在各地开展，而未来要在强化医保基金总额预算的基础上根据社区医疗服务的变化，特别是分级诊疗后就诊需求的变化，对社区卫生组织建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合式支付方式。
“长期来看，随着健康信息系统的完善及社会办社区卫生组织的健全，支付方式应逐步向基于患病率的按病种加权的人头费方式转变，同时附加部分按项目付费的方式。”王虎峰表示。
其次，鼓励社区卫生组织通过签约服务将慢性病纳入管理。基层签约服务制度的建立是落实社区卫生组织职能的具体措施，以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群的签约服务，需要规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制。
再者，从医保实际出发开展门诊统筹。即立足参保人员基本医疗需求推行门诊统筹，合理确定门诊统筹支付比例、起付额和最高支付限额，并随着基金承受能力的增强逐步提高，通过差异化的偿付比例提高医疗保障制度的可持续性，最大限度吸引患者到基层就诊。
最后，需要完善人事薪酬等相关配套措施。“全科医生是海、陆、空部队的军总，应该是和大医生并列的，具有相同报酬体系。”面对当下基层“守门人”全科医生待遇低下的问题，王虎峰表示，在创新医保支付方式的同时，应切实完善基层人员编制管理，深化人事分配制度改革，建立科学合理的绩效管理体系，强化全科医生团队建设，完善绩效激励措施。与此同时，要通过组建医疗联合体、对口支援、医生多点执业等方式提高社区卫生组织服务能力，有条件的地方可根据实际状况积极拓展服务项目。
医院需在“总额预付时代”做好内控
2012年《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》出台，各地纷纷探索其可实施路径。北京地区于2013年在二、三级医院实施城镇职工医保费用总额预付，核心内容为以收定支、科学分配、公开透明、激励约束，强化管理。
对此，作为北京地区的三甲医院――航天中心医院进行了一系列的探索。院长杜继臣结合医院实际与参会者分享了在总额预付制度下医院的控费心得。
航天中心医院于1958年建院，现为北京市大型三级综合医院、北京大学航天临床医学院，拥有介入诊疗、微创外科、再生医学、急危重症救治等四大技术优势。
杜继臣表示，付费方式改革能够在市场经济条件下，发挥医疗保险对医疗服务行为的规范和引导作用；能够调动医院和医务人员参与医疗费用管理的积极性，将医疗行为主动权还给医生；能够提高医疗保险基金使用效率，把有限的资金使用好。然而，随着参保范围的逐步扩大，医保基金成为医院收入的主要来源，实行总额预付以后医院发展面临巨大挑战。因此，医院提出以提升内涵发展为抓手应对医保付费方式的变革。
对此，医院以精细化管理为抓手，制定可行的指标管理体系，并将体系于绩效管理挂钩，约束到人。
为了降低各项成本支出、增加医院收益，结合医院实际情况，医院推出管理“组合拳”：将门诊药占比、住院药品加耗材比、门诊住院次均费用、平均住院日等指标纳入科室绩效考核；定期对门诊住院药品进行排名，定期进行处方和医嘱点评；对违规、超量用药的医生加大处罚力度；将高值耗材进行条码管理杜绝以领代耗；针对低值收费耗材，对科室请领进行动态趋势分析，与工作量对标，控制异常请领。
“医疗费用中30%？40%都是药品，因此要把合理用药作为长期的管理制度。”杜继臣强调：“我们始终坚持不将医保基金简单地分解到科室，以免造成科室推诿患者、危重患者得不到就医的情况，给医院带来了良好的社会声誉。”
通过近年来医保总额预付的实施，杜继臣感受到医院管理有了很大转变：从“卖药品、耗材”变为“卖服务”，更加注重规范医疗行为；更加注重对市场需求的研究，扩大医院辐射面，努力拓展非医保市场；从眼中有“病”到“心”中有患者，更加注重患者感受；促进医疗安全和质量持续改进，更加注重医疗内涵的提升；更加注重医疗费用的构成，降低医院成本，减轻患者经济负担；更加注重医院内部人、财、物有限资源的合理分配，提高了资源利用效率。
DRGs引导医院精细化管理
2011年，北京市人社局、市卫生局、市财政局、市发展改革委四部门联合了《关于开展按病种分组（DRGs）付费试点工作的通知》。北京大学第三医院（以下简称“北医三院”）成为第一个吃螃蟹的人。
DRGs（Diagnosis Related Groups），即根据疾病诊断、治疗过程、病情 （合并症）等因素，将资源消耗近似、病情近似的病例分类组合为若干诊断组。目前，多数发达国家以此为手段进行医保支付。
北医三院医保办主任胡牧介绍，试点以来，医院住院服务绩效在综合产能、效率、安全三个维度的指标值一直保持较好状态。“外部补偿依靠制度设计，内部挖潜依靠医院的精细化管理。”他指出，成绩的取得与医院开展精细化管理有着巨大关系，医院不仅开展了预算管理、成本核算、内部管控，同时设定科学考核指标、加强临床路径使用。
谈及科学设定考核指标时，胡牧指出，应该将“平均住院日”与“病例综合指数”指标进行更好地利用。其中，平均住院日可以作为管理的核心指标，以全市、全国、国际最好水平为目标，将提高绩效作为长期战略；病例综合指数（CMI）反映医院收治患者的病情复杂程度，用它作为控制指标，保证了重病患者及时收住院。
对于北医三院来讲，医院采取标杆法，选取了澳大利亚2003年的平均住院日和北京市2004年的平均住院日为参考值进行对比，设定自身的目标值。与此同时，医院将平均住院日的纵向值与横向值进行比较，反映学科服务效率的改变；对于各科室来讲，医院还将每一个DRGs组的每年改变情况进行分析，并找出与同行中最好学科的差距。以此类推，医院还运用DRGs对学科收治患者的疑难程度、中低风险死亡率等质量指标进行比较，对学科进行精确指导。
谈及临床路径时，胡牧分享道，根据北京市实施的DRGs付费108组，医院按照医疗服务流程近似的原则，设计研发出能够照顾多个疾病诊断和手术操作的病组临床路径共计275个，从而使52%的病例能够入组并完成，提高效率、保证安全的同时使管理部门能够有效监管。
在分享经验的过程中，他也指出了需要注意的问题。面对资源结构严重扭曲的挑战，若将医务人员的奖励与直接利益指标挂钩，容易出现改诊断、高编码假象，可以采用加台阶式方法来激励医生创新，采用时间度量方法确保护服务质量，采用时间节点法提高服务满意度。
“再好的绩效激励方法都不如建立一个能够调动员工积极性的组织文化氛围。”胡牧强调，竞争价值构架（CVF）在帮助管理和解释各种组织现象时非常有效，目前已广泛应用于组织文化的诊断和变革中。
竞争价值构架把组织文化的指标按照内部外部导向和控制授权两个维度进行分类，形成四个基本的价值模式―四种文化类型：合作式文化、创新式文化、市场式文化和等级式文化。对此，胡牧表示，中庸之道使我国文化的结晶，如何将其更好运用是管理者的责任。
医保管理需“四分合一”
作为医保试点改革的样板，青岛市社会保险事业局医保处处长刘军帅分享了青岛市医保支付改革“从疾病费用财务技术管理到健康服务保障管理”的创新实践。
他表示，在以往的观念中，医保的关键与核心在于支付，基金支付的本质是财务管理，其主要做法是基于医疗机构的支付，注重基金支付的空飞价值，即收入与支出的平衡。在刘军帅看来，医保支付本质上是医保资源配置的一种方式，未来医保支付将会更加关注基于支付的质量价值。
近年来，青岛医保在支付改革方面不断探索，实现了从简单支付到支付与共付并举，从关注基金支付到强化资源配置，从旧常态转型结合慢性病管理、长期护理、社商合作的新常态，从局部创新到全面改革基础上的创新，从疾病费用财务技术管理到健康服务保障管理的转型。
在医疗机构端，政府对住院费用采取总量控制与复合式付费相结合的方式；在门诊，主要以按人头付费的方式，门诊大病采取按项目限额付费，慢性病管理采取按人头付费与服务包付费相结合的方式；长期护理保按项目限额付费。
“任何一种支付方式的作用都是有限的，尤其是在总量控制的情况下。”“基础条件及配套措施是否具备对支付方式改革的实践效果影响巨大。”刘军帅强调，支付改革牵一发动全身，其深层内涵是实现资源配置前提下的有价值购买，重要任务在于选择的支付方式是否合适。
面对目前状况下支付方式改革单兵突击的局面，他指出，总量控制本质上只是一种管理手段，可能间接影响患者福利，也会对医院发展以及医疗、医药技术发展产生一定的负面影响。
支付方式的改革“出路”在何方？
刘军帅强调医保到了做资源的时代，而不是做基金的时代，需要开源、节流、系统改革。他指出，应当开展“以选择性适应为基本、技术性创新为导向的支付方式系统改革，并且将定价体系、共付模式、风控机制、业务拓展等配套推进。”
“功夫还在诗外。”刘军帅表示，改革的首要问题是转变观念，同时要清醒地意识到改革的最终症结在于政府与医院，改革的关键在于体制机制的创新。
谈及如何定义改革成功，刘军帅给出了“四分一合”对策，医疗分流、医生分解、医药分开、管办分离与三医联动。
“仅仅凭借支付方式改革就能做出一片崭新的天地，我认为做不出来。它的价值更多需要通过外在事物体现，所以我说它是‘功夫在诗外’。没有这些改革，支付方式改革不可能成功，你再要求医保通过支付方式改革、控费，那也只能暂时的，不可持续的。”刘军帅强调。
医保管理应“整合资源”
“最优秀的医保制，或者最先进的医保支付制度不等于是最好的支付制度，这点各方要有共鸣，很关键的一点是干活的人是不是适合这种方式。”镇江市卫生计生委主任林枫如是认为。
镇江，作为我国医疗卫生改革的先行军，始终在改革中勇于探索、大胆实践。至于收获如何，林枫给出了这样一个概念――管理型医疗。他强调要通过医疗费用支付的方式，激励和引导供方能动整合资源，转变医疗模式，删除不必要的医疗行为，降低医疗成本，提高效率和效益，从而取得保方、需方、供方共赢的局面。
“管理型医疗并不是医保机构深入到医院心脏内部手把手地教。”林枫指出，在美国，医疗管理机构更多地介入医疗管理，其主要原因在于自身在办医院，但是在中国，此种方法行不通。
“在我国，我们要用支付制度改革推动公立医院能动性地改变自己的行为。”对此，林枫强调医疗资源的整合。
“第一，需要整合医院与基层。”林枫指出，在进行医保支付改革前，首先要进行体系的调整，建立医院与基层融为一体的健康服务联合体。与此同时，也要整合全科与专科，整合预防与治疗，整合康复与医养，整合医疗与药品，整合线上与线下，整合医保与公卫，整合医保与医疗。
在谈及医保与公共卫生整合时，他表示，需要进行资金的整合。“长期以来应该叫做全面健康保险，应该是公共卫生经费与医保经费能够整合使用，从而发挥健保作用。”林枫举例表示，一件事情应该交由一个人做，如果一定要两个人做，两个人一定要系统地完成。
在医保与医疗整合过程中，林枫强调打包服务与打包支付，尤其医保支付方式改革需要整合资源，建立连续全程的健康管理服务，并且需要整合资金，开展总额预算人头点数法付费。他对“资金跟着人走肯定是对的，全世界最好的办法是总额预算人头点数法”深信不疑。
篇5
为加强慢性病人员医药费管理，方便广大患者就医，及时结报医药费用，并提供质优、价廉、便捷的医疗服务。根据国家劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁布的《基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》，*市劳动和社会保障局《关于印发退休人员社会化管理服务“11533”工程方案实施的通知》的有关规定，*市城镇职工医疗保险管理处确定*市北郊卫生所(*市楚水社区卫生服务站)为基本医疗保险定点社区卫生服务机构暨慢性病定点单位。
一、定点楚水社区卫生服务站介绍
*市楚水社区卫生服务站为市卫生局批准成立的非营利性医疗机构，市医保处确定的慢性病定点单位。常年聘请医疗专家为广大参保人员和慢性病患者提供健康保健咨询，宣传健康保健知识，诊治相关疾病。现有医疗用房626平方米，科室设置功能齐全,具备X光透视、心电图、B超和常规化验、检查等辅助检查设备。
二、对参保人员和慢性病人员提供以下优惠政策：
1、优先看病、缴费、取药，一律免收挂号费；
2、检查费、治疗费一律优惠20%；
3、基本医疗保险药品全部实行让利优惠，视品种不同，优惠达5%-20%；
4、免费与慢性病人员建立病历档案和结算档案，以及慢性病人信息联系卡和上门服务满意度回执卡；
5、设立慢性病购药服务电话和医保费用结算查询服务电话。对患有医保慢性病及长期瘫痪在床，行动不便的医保退休人员实行定期送医送药和医疗费用结算上门服务；
6、对慢性病人员一律由专家门诊提供定期或不定期医学咨询和用药指导服务。
7、对已审批的慢性病人就诊，使用基本医疗保险药品目录内需自付的20%以下的乙类药品直接按甲类结算。
三、就诊、报销办法
慢性病患者凭医疗保险病历、慢性病审批表（或审批卡）、IC卡到楚水社区卫生服务站就医。服务站与医保处实行微机联网结算，病人只需缴纳自负部份费用，报销部份不需缴纳，由服务站直接与医保处结算。具体标准为
1、在职人员累计自负800元以上的费用，个人自负40%，统筹基金报销60%。即在职人员在800元以内的费用全部由患者个人缴费，超过800元以上的费用个人按40%缴费。
2、退休人员累计自负500元以上的费用，个人自负40%，统筹基金报销60%。即退休人员在500元以内的费用全部由患者个人缴费，超过500元以上的费用个人按40%缴费。
篇6
一、指导思想、基本原则和改革目标
（一）指导思想
以*理论和“*”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，强化政府公共服务和社会管理职能，坚持为人民健康服务的方向，进一步完善社区卫生服务体制机制，切实加强社区基本医疗和公共卫生服务，建立健全覆盖全区的基本医疗卫生保健制度。
（二）基本原则
1、坚持政府主导。发展社区卫生服务的责任在地方政府。强化区、镇两级政府责任，发挥政府公共服务职能和社会管理职能，把卫生投入重点、工作重心转向基层。
2、坚持公益性质。坚持为人民健康服务的方向，维护社区卫生服务机构的公益性质，注重社区卫生服务的公平与效率。
3、坚持保障基本。保持社区卫生服务与经济社会同步发展，满足广大群众的基本医疗和公共卫生需求。
4、坚持资源整合。优化整合区域内现有医疗卫生资源，科学合理共享部分检查、检验项目结果，真正实现“双向转诊”和“小病在社区、大病到医院”的就医模式。
（三）改革目标
经过2-3年的努力，初步形成机构布局合理、服务模式规范、运行机制科学、政府投入保障、医保预付管理、患者就医下沉、考核监督强化的社区卫生服务体系，不断完善农村合作医疗制度，提高基本医疗卫生保障水平，基本实现“医疗费用低廉、诊疗水平优质、服务功能规范、监督管理有效”的社区卫生服务综合改革目标。
二、主要任务
（一）切实降低社区卫生服务中心的医疗费用
1、减免门（急）诊诊查费。
在社区卫生服务中心签约就诊的居民可享受减免门（急）诊诊查费个人自负部分的优惠，医保对象发生的减免费用由医保基金承担，其余居民由市、区两级财政按1∶1比例分担。参加农村合作医疗的农民在村卫生室也享受门（急）诊诊查费减免，费用由市、区、镇财政分担。
凡与社区卫生服务中心签订约定服务的对象，经社区卫生服务中心定向转诊至二、三级医院的，接收转诊的医院建立“绿色通道”，并给予门急诊诊查费个人自负部分减半的优惠。
2、规范服务降低费用。
社区卫生服务中心实施合理检查、合理治疗、合理用药，从机制上转变趋利性医疗行为，认真执行部分检查、检验项目结果互认制度，减轻群众的医药费用负担。
3、降低社区的药品零售价格。
依托药品联合采购平台，降低药品成本，控制药品加价率在15%以内，积极推广临床疗效好的廉价药品的使用，切实减轻群众就医负担。
4、巩固完善农村合作医疗制度。
各级政府加大对合作医疗的扶持力度，逐步提高合作医疗筹资水平和补偿标准，人均资金拥有量年增长幅度不低于15%，逐步缩小与城保之间的差距。
小城镇保险参保人员同时参加合作医疗门诊保险的，人均所需资金由医保部门按有关文件精神从其个人帐户中予以划拨。
加强对医疗机构的监督检查，确保合理检查、合理用药、合理收费。推进农村合作医疗的信息化建设，推进住院记帐式结算和村卫生室门诊实时结算工作，方便参保百姓。
（二）切实提高社区卫生服务中心的诊疗水平
1、推进医疗资源纵向整合。
建立科学、合理、规范的医疗资源纵向整合机制。制订鼓励和引导三、二级医院医生到社区卫生服务中心指导、工作的有关政策。
完善骨干全科医师队伍建设，建立长效机制，加强三、二级医院和社区卫生服务中心对应的人才和技术支持，提高社区卫生服务中心的诊疗水平。
推动建立上级医院和社区卫生服务中心双向转诊制度，合理分流病人，力争一般常见病、多发病下沉到社区诊疗。
2、加强社区人才队伍建设。
到2010年，社区卫生服务中心在岗执业医师大专及以上学历达到80%，在岗注册护士大专及以上学历达到35%，在岗医技人员大专及以上学历达到60%。
3、加快全科医师队伍建设。
加大全科医师规范化培养力度，加强全科医师社区基地建设，不断提高全科医师的服务能力和服务水平。鼓励和引导临床医生取得全科医师资格，到2010年，全科医师占社区执业医师数的50%以上。社区卫生服务中心可根据需要返聘70岁以下的三、二级医院退休医师，转岗和返聘的医务人员都要经过全科医学岗位培训，并建立管理制度。
4、加强社区公共卫生人才和乡村医生培养。
制定和实施社区公共卫生医师、护士岗位培训计划，提高社区卫生服务人员工作水平。以乡村医生学历教育为基础，加强乡村医生定向培养和业务培训，不断提高乡村医生技术水平。
5、吸引适宜医学人才到社区卫生服务中心工作。
要落实有关政策，采取有效措施，吸引适宜医学人才到社区卫生服务中心工作，逐步优化社区卫生服务人员和乡村医生队伍结构。
（三）切实规范社区卫生服务的功能和标准
1、明确社区卫生服务的功能。
社区卫生服务中心是为社区人群和各类场所提供综合卫生服务的机构，主要功能包括一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病的诊疗服务和健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务等“六位一体”综合服务。
2、规范社区卫生服务机构设置。
各街镇（金山工业区）要根据区行政区划设置和区域卫生规划，完善社区卫生服务中心和社区卫生服务站（村卫生室）的设置和布点。原则上一个街镇（金山工业区）设置1所社区卫生服务中心，但可根据社区地域、服务半径和人口分布状况合理设置分中心；原则上城区按3－5个居委会或1－2万人口设立1个服务站点，每个行政村设置1个卫生室，人口规模较大或偏远地区的原村卫生室可予以保留。进一步规范社区卫生服务中心内部设置，门诊以全科门诊为主，不设专家门诊和联合病房。社区卫生服务中心按照有关文件精神规范服务项目。
3、推广全科团队服务模式。
开展“社区卫生服务中心、社区卫生服务站（村卫生室）、居民家庭”“三站式”服务，落实责任区的健康管理责任制。加强信息化建设，完善以居民家庭健康档案为基础的社区卫生服务信息管理系统，逐步实现以户为单位的健康管理全覆盖，实现区内各级各类医疗机构间、临床与预防工作间的信息共享。
4、发挥中医药在社区卫生服务中的作用。
巩固中医药服务社区示范点建设，加强达标创建单位建设，进一步推广中医药适宜技术，开展中医全科医师培养和基层卫生人员的中医药知识培训，更好地为居民提供便捷、有效、价廉的中医药服务。
（四）切实加强社区卫生服务管理和改革
1、实行社区卫生服务中心收支两条线管理。
各街镇（金山工业区）要保证对社区卫生服务中心预防保健经费、基本运行经费和专项经费的投入，特别是对核定的合理收入与合理支出的差额部分，政府要予以全额保障，确保社区卫生服务的公益性。社区卫生服务中心严格执行有关政策，全部业务收入上缴区社区卫生服务结算中心专户。
区卫生局、财政局建立与收支两条线管理相适应的绩效考核机制，制定相应的管理督查制度，确保政府资金的有效利用。
2、实行医保费用预付制管理。
按照“保证医疗，减少浪费，促进发展”的原则，实行医保总额预付管理，科学合理确定各社区卫生服务中心的医疗费用预付额度。加强管理，明确职责，完善考核管理办法。各社区卫生服务中心应加强医保费用控制管理，采取切实可行的措施，降低医保门诊均次费用、复诊率和住院床日费用，将费用控制在规定的医保额度内，使社区卫生服务中心的医保费用增幅控制在全市平均增幅内。
社区卫生服务中心门诊新增医保对象就医所发生的合理超支费用，可由医保基金补助。
3、改革社区卫生服务中心的收入分配机制。
合理确定社区卫生服务中心的可分配总量，切断医务人员收入与药品、检查收入之间的直接联系，建立与服务工作数量、质量和社会满意度等挂钩的分配制度，并适度向关键岗位和优秀人才倾斜。逐步建立科学合理的医务人员收入增长机制。
4、推进镇村卫生机构一体化管理。
各社区卫生服务中心对村卫生室实现统一组织管理、统一人员管理、统一财务管理、统一药品管理、统一业务管理的“五个统一”管理。村卫生室在社区卫生服务中心的指导下从事“六位一体”服务。
建立与服务数量、质量和社会满意度挂钩的乡村医生绩效考核办法，逐步提高乡村医生收入，提高乡村医生积极性。按照有关政策解决乡村医生养老保障问题，保证乡村医生队伍的稳定。
5、完善社区卫生服务的考核监督机制。
建立与社区卫生服务中心“六位一体”服务功能相匹配，以服务数量、服务质量和社会满意度为主要考核指标的绩效考核机制。
各街镇（金山工业区）要加强对社区卫生服务中心社会满意度的考核，充分发挥外部监督作用；区卫生局要加强业务考核和指导，强化行业管理和质量控制，加强对医疗检查、治疗、用药的日常监管和监督执法。
加强社区卫生服务中心药品和医用器械的质量监督管理，规范采购行为。
三、保障措施
（一）落实组织，健全机构
组建金山区社区卫生服务综合改革领导小组，由区政府分管领导任组长，成员由区政府办公室、区政研室、发展改革委、人口计生委、人事局、民政局、财政局、审计局、卫生局、规划局、食品药品监管分局、各街镇（金山工业区）等部门负责人组成，主要负责研究制订社区卫生服务发展规划和有关政策；研究解决工作中的重大问题，加强对社区卫生工作的检查指导。
成立金山区社区卫生服务管理中心，设在区卫生局内，根据本意见的要求，开展社区卫生服务的组织、协调、指导和管理等工作。
（二）强化公益，确保投入
充分发挥区、镇两级政府在提供社区公共卫生和基本医疗服务中的主导作用，确保社区卫生服务的公益性。建立全区统筹的社区卫生服务筹资机制，保证对社区卫生服务中心预防保健经费、基本运行经费和专项经费的补偿，并逐年递增。
20*年，确保预防保健经费达到户籍人口40元/人，外来常住人口20元/人；基本运行经费达到户籍人口50元/人，按实核拨，实行封顶；确保社区卫生基本设施建设、设备配置和维修、人员培训等专项经费的投入。其中预防保健经费按上级有关要求执行，基本运行经费逐年递增。
（三）明确责任，形成合力
区政研室负责政策调研，给予政策指导，并将社区卫生服务工作列入目标考核内容。
区卫生局负责制订社区卫生服务发展规划，并会同有关部门制订与社区卫生服务综合改革相适应的有关配套文件；推进区内卫生资源纵向整合，推进双向转诊和就医下沉；依法加强行业管理和考核，切实保障各项改革措施的到位，充分调动管理者和医务人员的积极性。
区发展改革委负责将社区卫生服务发展纳入国民经济和社会发展规划，根据需要优先安排社区卫生服务中心基本建设投资，研究制订促进基本医疗服务重心下沉的综合措施。加强社区卫生服务收费、药品价格的监督管理。
区财政局负责制订社区卫生服务收支两条线管理办法和实施细则，参与社区卫生服务中心收支两条线的管理和考核，落实社区卫生服务利民优惠政策专项经费。
区审计局负责对区、镇两级政府投入的社区卫生服务经费及对社区卫生服务中心经费使用情况加强审计和监管。
区食品药品监管分局负责社区卫生服务所需药品和医疗器械的质量监督管理。
区人事局负责对社区卫生服务中心人员定编定岗、岗位管理；制订吸引优秀卫生技术人才进社区和促进社区卫生服务人才流动的有关政策。
区规划局负责按照国家和本市有关标准，将社区卫生服务设施纳入社区公共服务设施规划，切实落实社区卫生服务中心（站）的业务用房，并依法加强监督。
区民政局按照有关精神完善医疗救助制度。
篇7
（一）扩大基本医疗保障覆盖面，提高医疗救助标准。
到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合参保率均提高并稳定在90%以上，城乡医疗救助制度覆盖所有困难人群。
1、2009年，将未参保的国有关闭破产企业退休人员纳入城镇职工医保，到2011年，城镇职工医保参保率达90%以上。（市劳动和社会保障局负责，市国资委配合）
2、2009年，在校大学生基本纳入城镇居民医保；到2011年，四个城区和三个开发区范围内的城乡居民都应参加城镇居民医保，基本实现全覆盖。（市劳动和社会保障局负责，市财政局配合）
3、巩固新农合的参合覆盖面，2011年实现参合率98%以上。（市卫生局负责，市财政局配合）
4、逐步加大医疗救助资金的投入。2010年起，重点资助城乡一类低保对象、农村五保户和重点优抚对象等困难人群参加城镇居民医保和新农合。（市民政局负责，市劳动和社会保障局、卫生局、财政局配合）
（二）提高基本医疗保障水平。
5、到2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合补助标准提高到每人每年120元。（市财政局负责，市劳动和社会保障局、卫生局配合）
6、到2010年，城镇职工医保、居民医保和新农合在政策范围内的住院费用报销比例要分别提高到75%、60%和50%以上。（市劳动和社会保障局、卫生局分别负责，市国资委、财政局配合）
7、推广建立新农合普通门诊费用统筹机制，门诊费用报销比例不低于30%。探索城镇居民医保门诊费用统筹机制。（市卫生局、劳动和社会保障局分别负责，市财政局配合）
8、到2010年，城镇职工医保、居民医保最高支付限额，分别提高到上一年度城镇职工平均工资、居民年可支配收入的6倍以上。（市劳动和社会保障局、卫生局分别负责，市财政局、国资委配合）
（三）提高基本医疗保障基金管理能力。
9、建立医保基金风险调剂制度，确保基金安全、有效、透明。2009年开展城镇居民医保与新农合统筹一体化试点，2011年，实现全市三县城镇居民医保和新农合统筹并轨。到2011年，实现城镇职工医保、城镇居民医保市级统筹，逐步开展市、县城镇职工医保市级统筹。（市劳动和社会保障局负责，市卫生局、财政局配合）
10、2010年，实现城镇职工基本医疗保险关系转移接续和缴费年限在市、县之间互认。（市劳动和社会保障局负责，市卫生局、财政局配合）
11、到2011年，实现全市参保人员就医“一卡通”，做到市内流动人员异地就医现场结报，实现异地就医管理服务由参保地向就医地转移。（市劳动和社会保障局负责，市卫生局、财政局配合）
12、建立覆盖全市各级经办机构、连接各级各类定点医疗机构的基本医疗保障信息管理系统，实现数据共享。（市劳动和社会保障局负责，市卫生局、财政局配合）
13、2009年开展城镇职工医保、城镇居民医保和新农合经办机构整合试点，2011年建立城乡一体化的基本医疗保障管理体制。（市劳动和社会保障局负责，市卫生局、财政局配合）
14、积极探索政府购买医疗保障服务，通过公开招投标方式，委托具有资质的商业保险机构和其他所有制医疗服务机构，经办各类医疗保障管理服务。（市劳动和社会保障局负责，市财政局配合）
二、健全基层医疗卫生服务体系
（四）加强基层医疗卫生机构建设。
进一步完善以县医院为龙头，乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络和社区卫生服务中心（站）网络。（市发展改革委，市卫生局、财政局配合）
15、全市乡卫生院和村卫生室标准化建设2009年达到40%，2010年达到60%,2011达到80%。其中，建制乡卫生院标准化建设到2011年达标率100%。2010年，县医院和中医院达到标准化建设。（市发展改革委负责，市卫生局、财政局配合）
16、对城区社区卫生服务中心重新规划布点，精减社区卫生服务站，加快推进城区社区卫生服务中心示范化建设。2011年示范化建设完成率100%，并按万分之五至七配备社区工作人员。（市发展改革委，市人事局、卫生局、财政局配合）
（五）加强基层医疗卫生人才队伍建设。
17、实施基层在职卫生人员培训。每年对村卫生室卫技人员进行一次轮训；每年对乡镇卫生院实施“315”培训计划（每年为乡镇卫生院培训150名专业技术人员、150名临床医生、150名管理人员）；对城市社区卫生服务机构全科医师、社区护士进行培训。（市卫生局负责）
18、实施“三百”工程，（每年选聘100名临床专业本、专科毕业生到乡镇卫生院和社区卫生服务中心工作；选派100名二级以上医院医生支援卫生院（室）和社区卫生服务中心；组织100名乡镇卫生院和社区卫生服务中心卫生技术人员到二级以上医疗机构进行为期三个月的临床技能培训。（市卫生局负责）
19、从2009年起，鼓励医学院校毕业生到乡镇卫生院工作，并积极争取国家和省级财政代偿学费和助学贷款。（市卫生局负责，市财政局、人事局配合）
20、实施基层卫生人员中、高级专业技术资格评审优惠政策；落实城市医院和疾控、妇幼机构医生晋升中、高级职称到农村或社区服务1年以上的政策。（市卫生局负责，市人事局配合）
21、鼓励返聘退休医生到乡镇、社区基层医疗机构工作。建立基层医师津贴制度，对有资质的卫生专业人员到乡镇及其以下农村和社区医疗卫生机构从业，经县（区）卫生局考核确认，由县（区）级财政给予津贴补助。（市卫生局负责，市财政局、人事局配合）
22、建立住院医师规范化培训制度，根据不同发展方向，制定相应的培养措施。本着个人、签约单位和承训医院共同承担的原则，完善住院医师培训的保障机制。（市卫生局负责，市财政局、人事局配合）
(六)改革基层医疗卫生机构补偿和运行机制。
23、制定行业管理政策，搭建公共服务平台，探索政府招标、委托等方式购买医疗卫生服务。对各类基层医疗服务机构提供的公共卫生和基本医疗服务，由基本医疗保障基金等渠道按照定额定项标准给予补偿。基层医疗服务价格，按扣除政府补助后核算成本制定。逐步提高乡村医生承担公共卫生服务工作的政府补助标准。（市卫生局负责，市财政局配合）
24、2010年乡镇卫生院（室）、社区卫生服务中心（站）全部纳入医保定点医疗机构范围；2011年，全市政府举办的基层医疗卫生机构实行收支两条线管理。（市财政局负责，市卫生局配合）
25、全市基层医疗卫生机构根据职能任务，合理核定人员编制，到2011年全面实行人员聘用制；建立以服务质量和数量为核心，以岗位责任和绩效为基础的考核、激励机制，逐步承担起城乡居民健康“守门人”的职责。（市人事局负责，市卫生局、财政局配合）
26、2010年，制定分级诊疗标准，引导一般诊疗下到基层，并在社区开展首诊制试点；2011年，完善双向转诊制度。（市卫生局负责，市劳动和社会保障局配合）
三、促进基本公共卫生服务均等化
（七）基本公共卫生服务覆盖城乡居民。
自2009年起，三类九项基本公共卫生服务项目免费向城乡居民提供，所需费用纳入政府预算范围。
27、完成针对全体人群的公共卫生服务。
为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。到2011年居民健康档案建档率农村达30%，城市达50%。（市卫生局负责）
向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，市电视台开设公益性健康频道，加强健康知识的宣传。（市委宣传部负责，市卫生局配合）
28、完成针对重点人群的公共卫生服务。
为0-36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。（市卫生局负责）
为孕产妇开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视；（市卫生局负责）
对辖区65岁及以上老年人进行健康指导服务。（市卫生局负责，市财政局配合）
29、完成针对疾病预防控制的公共卫生服务。
为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗。（市卫生局负责）
及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理，开展传染病防治知识宣传和咨询服务。（市卫生局负责）
对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记，定期进行随访；（市卫生局负责，市劳动和社会保障局配合）
对重性精神疾病患者进行登记管理，在专业机构的指导下，对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。（市卫生局负责，市劳动和社会保障局配合）
（八）重大公共卫生项目覆盖城乡居民。
继续实施结核病、艾滋病等重大疾病预防控制与国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目。
30、到2011年，完成为全市15岁以下人群补种乙肝疫苗任务；2009年，完成8月龄至14周岁儿童麻疹强化免疫接种任务。（市卫生局负责，市财政局配合）
31、为农村孕产妇住院分娩提供300元医疗补助，并逐步提高住院分娩补助标准。（市卫生局负责，市财政局配合）
32、免费为农村育龄妇女在孕前和孕早期补服叶酸，预防出生缺陷。（市卫生局负责，市计生委、财政局配合）
33、启动农村35-59岁妇女常见病检查项目，完成乳腺癌、宫颈癌普查任务。（市卫生局负责）
34、免费提供婚前保健服务，2009年婚检率达到30%，在此基础上采取积极措施，使全市婚检率逐年上升。（市民政局、卫生局负责，市财政局配合）
35、2009年，为1100例贫困白内障患者实施免费复明手术。（市卫生局、残联负责，市财政局配合）
36、实施农村改水改厕项目。农村改厕2009年4200所、2010年20000所、2011年10000所。2011年，农村自来水普及率达到60%。以县为单位，农村卫生饮用水卫生监测县达到100%。（市卫生局、团市委、水务局负责，市农委、建委、财政局配合）
（九）健全公共卫生服务网络，完善经费保障机制。
37、提高基本公共卫生服务经费标准，2009年全市人均公共卫生服务经费不低于15元，到2011年不低于20元。（市财政局负责，市发展改革委、卫生局配合）
38、到2011年，全市建制乡卫生院基本完成乡镇卫生服务中心的转型任务，疾控、卫监、妇幼等公共卫生服务职能纳入卫生服务中心管理。按需要合理配备120救护站，采供血点和牙防点等网络，保证城乡居民享有均等化的公共卫生服务。（市卫生局负责，市人事局、财政局配合）
39、专业公共卫生机构按需聘任疾控、卫监、妇幼等人员，其人员经费、发展建设经费、公用经费和业务经费，由各级政府预算全额安排，实行绩效考核制度；所取得的服务性收入上缴财政专户，并纳入财政预算管理。（市财政局负责，市卫生局配合）
40、加大重大公共卫生服务项目经费投入，确保公共卫生服务的可及性。（市财政局负责，市卫生局配合）
四、加快推进公立医院改革
（十）积极稳妥地推进公立医院改革试点。
41、建立科学测算和评估机制，适时出台公立医院改革试点方案。全面推进公立医院管理体制、运行机制、补偿机制、监管机制的改革。（市发展改革委、卫生局、国资委负责，市人事局、财政局、劳动和社会保障局配合）
42、对新建公立医院一律实行法人治理结构。对现有公立医院，明确管理主体责任，完善院长负责制。加强运行管理，建立以公益性为核心的监管制度。全面推行电子医疗档案和常见病临床路径。（市发展改革委、卫生局、国资委负责，市人事局、财政局配合）
43、完善区域卫生规划，明确辖区内公立医院的设置数量、布局、床位规模、大型医疗设备和主要功能。（市发展改革委负责、市卫生局、规划局、国资委配合）
（十一）加快形成多元办医格局。
44、遵循区域卫生规划，除应保留的公立医院外，积极探索公立医院转型为民营或股份制医院。积极引导社会资本以多种方式参与公立医院的改制重组，使其成为独资或股份制。县（区）主要举办县级医院、乡村卫生和社区卫生服务机构。制定公平公正的行业管理政策，建立公共财政激励办医机制，力争到2011年民营医疗机构占20%。形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。（市发展改革委负责，市人事局、财政局、卫生局配合）
五、全面执行国家基本药物制度。
（十二）建立健全基本药物供应保障体系。
45、充分发挥市场机制，推动药品生产流通企业兼并重组，发展统一配送，实现规模经营；鼓励发展零售连锁经营。到2011年，全市药品零售企业全部配备执业药师，为顾客提供购药咨询和指导。（市食品药品监督管理局负责）
46、严格审核基本药物生产和配送企业资格，加强生产和配送监管。对基本用药目录品种定期进行质量抽检，并向社会公布抽检结果。（市食品药品监督管理局负责，市财政局配合）
47、加强医疗卫生机构药械使用的监管，全面推进医疗机构“规范药房”建设；建立农村药品监督体系。（市食品药品监督管理局负责，市财政局、卫生局配合）
（十三）建立基本药物优先选择和合理使用制度。
48、政府举办的基层医疗卫生机构（不包括县级医疗机构）从2009年起，全部配备和使用基本用药目录的品种；2011年，实行零差率销售。其他各类医疗机构也必须按照规定将基本用药目录的品种作为首选药品，使用比例逐年提高。（市卫生局负责，市食品药品监督管理局配合）
篇8
福建省医保中心深入基层务实开展两节慰问活动
新春将至，为帮助共建社区困难群众解决一些生活上的实际困难，给他们送去党和政府的温暖，2014年1月6日下午，福建省医保中心副主任、工会主席黄艳东，副调研员林钰三以及中心工会、办公室的同志一行多人来到长期共建的开元社区开展送温暖、送物资、送政策活动。
黄秀斌、潘梅英和李幼荣三人是省医保中心今年结对帮扶的社区低保困难户。潘梅英和李幼荣两位老人均膝下无子女，现在都是孤身一人，主要靠政府低保金维持生活；黄秀斌离异，独自抚养女儿上学； 6日下午，中心的同志们一起来到开元社区居委会给他们送来了大米、食用油及慰问金。在开元社区主任郑巧汀陪同下来到帮扶对象家里，大家亲切地拉家常，嘘寒问暖，详细询问身体及生活情况，祝愿他们健康快乐，希冀通过这样的行动让他们更多感受到党和政府及社会大家庭的温暖。林钰三还专门为老人讲解了城镇居民医保门诊特殊病种政策，建议李幼荣老人根据自己的情况可以申请办理糖尿病门诊特殊病种。
（福建省医保中心）
福建省市医保中心参加“邻里守望，情暖八闽”
志愿服务活动
2014年1月19日上午，在福州市屏西社区文化广场，在福建省医保中心陈成武主任的带领下，来自省、市医保中心的志愿服务者参加了由省委文明办主办的“邻里守望，情暖八闽”省市区志愿服务活动。活动现场开展了包括医保政策宣传、环保知识讲解、写春联、义诊、理发等各类学雷锋志愿服务活动，让市民们感受到邻里之间的关爱和温暖。
（福建省医保中心）
福建省医保中心领导莅临宁德市医保中心
开展医保总额控制工作调研
2014年2月18日，福建省省医保中心主任陈成武率财务科、医保科等相关科室负责人到宁德市医保中心调研医保总额控制工作情况，市人社局黄丽玉副局长、医保科卓怡建科长陪同调研，市直部分定点医疗机构代表参加了此次调研会。
会上，宁德市人社局、医保中心分别汇报了2013年医保费用总额控制的情况及目前总额控制工作面临的问题和采取的措施，各医疗机构代表分别介绍了医院的总体情况和实施医保总额控制管理后出现的新情况，并对2014年医保总额付费提出了相关意见和建议。调研组在对全市实施医保付费总额控制过程中具体工作如何开展、指标如何分配、群众是否受益等情况进行了详细了解后，对宁德市在付费方式改革工作中所做的努力表示高度的赞赏，同时也希望宁德市在医保管理方面进行更多有益的探索，为政府科学决策提供更多的建设性意见和客观依据。
（宁德市医保中心）
福州市推出新举措 方便居民医保缴费
近年来，福州市医保中心立足医保经办工作，积极探索优化服务的有效措施，在保障经办工作整体水平的同时，较好地体现了科学化、人性化服务的要求。在城镇居民医保工作中，福州市医保中心开辟多样化缴费途径，极大方便了参保居民。
2008年福州市启动城镇居民基本医疗保险参保工作以来，城镇居民医保续保人员可通过中国农业银行的网点缴纳医保费，家庭成员为城镇职工医保参保人员的，还可由其家庭成员在签订《个账代缴协议书》后，使用医保个人账户资金代为缴纳城镇居民医疗保险费。近期，福州市医保中心又推出了新举措，从2013年12月5日起，每年7月1日至12月31日福州市城镇职工基本医疗保险参保人员可持社会保障卡（本人及家属的社会保障卡）在定点零售药店使用本人个人账户资金，为一名需要续保城镇居民基本医疗保险的家庭成员缴纳次年的基本医疗保险费。同时，福州市医保中心加强与海峡银行的合作，从2013年12月5日起，福州市城镇居民基本医疗保险续保人员，在缴费期限内可持本人社会保障卡到海峡银行网点办理续保缴费业务，为参保人员续保缴费提供便利。
(福州市医保中心）
泉州市医保中心建立医保定点零售药店常态化管理工作机制
近阶段，泉州市医保中心通过检查发现辖区定点零售药店存在的超范围刷卡、套药和串换药品销售等违规行为呈现上升趋势。针对这一苗头，泉州市医保中心加大了治理工作力度，将管理模式由原来对医保定点零售药店实行全年两次（半年、全年）集中检查为主、不定期抽查为辅的模式，调整为日常常态化检查与12分制考核相结合的管理模式。
重新修订定点零售药店协议。今年泉州市医保中心在原有《城镇职工基本医疗保险定点零售药店协议》（2008版）的基础上对协议文本进行重新修订。为了做好协议修订工作，泉州市医保中心多次召开各级医保经办机构、定点零售药店座谈会，将协议条款由原来的24条增加至31条，协议条款更为细化，对应违规行为制定了相应处罚措施，为经办机构加强对定点零售药店的管理提供了依据。
强化和完善定点零售药店常态化管理的基础工作。一是对医保定点零售药店公开常态化管理的具体工作内容，将相关管理措施直观体现在违规扣分、处罚拒付两张表格中；二是加强对本市三大医药批发企业及一些医药连锁企业的医保目录药品流通情况的调查，摸清本市流通的医保目录内药品底数，加强医保备药率检查，检查工作每周不少于两次，检查人员和被检查定点零售药店的名单通过计算机随机抽取产生，检查期间检查人员须关闭通讯设备并交由市医保中心人秘科集中管理。检查过程中，检查人员互相监督，检查结果次日录入管理系统，泉州市医保中心人秘科负责整个检查工作过程的监督，并协调处理被检查对象相关投诉。
充分利用信息化手段加强管理。开发定点零售药店常态化管理信息系统，将定点零售药店收费终端的IP地址、社保PSAM卡、收费员三者进行捆绑，防止定点零售药店因违规被暂停定点服务后，通过其他连锁药店或电脑终端进行刷卡结算；同时，建立12分制考核制的动态管控机制，对每一分值的处罚措施（暂停或注销医保定点服务）均可即时实施、期满即时解除处罚（启用恢复医保定点服务）。
泉州市医保中心在市直及鲤城、丰泽、洛江三个区，试点实施定点零售常态化管理一个月来，已取得初步成效，定点零售药店摆放生活用品、日用品和化妆品现象较原来大为减少；非医保定点药店收集社保卡后通过定点药店刷卡、定点零售药店套药和串换药品等现象都得到了有效遏制；定点零售药店药师在岗情况有较好改观，药店从业人员参加基本医疗保险的参保率有所提升。 （泉州市医保中心）
莆田市医保中心认真落实医保信息系统安全
责任制
为认真贯彻落实网络信息安全管理工作，2013年12月3日莆田市医保中心组织召开医保信息系统安全工作会议，就加强信息安全管理，提高网络安全防范意识，切实做好医保信息系统安全管理工作进行部署：
一是加强领导，落实责任。莆田市各级医保经办机构与定点医院、定点药店签订医保信息系统安全责任书，强化信息安全管理工作责任制，确保莆田市医保信息系统安全运行。二是加强医保信息系统日常管理。为确保专用计算机运行医保信息系统，做到以下“三严”：严格落实物理隔离等措施，坚决杜绝“一机两用”现象；严格账号密码设置工作；严禁多人共用一个医保信息系统账户。三是强化专业培训，建立健全考核机制。莆田市医保中心采取集中培训、个别辅导和现场指导等多种形式,开展对医保操作员的专业培训与教育工作。同时，将信息安全管理工作列入日常业务考核与“两定点”年度结算考核的指标内容。四是增强责任意识，切实提高信息技术处置能力。推动各县区医保经办机构、定点医疗机构及零售药店提高认识，强化医保信息系统的日常管理，进一步增强网管员的责任感和服务意识，不断钻研业务技能,切实提高应对医保信息系统突发问题的处置能力,为本单位医保信息系统安全运行提供有力保障。
截至12月10日，莆田市80家定点医院，65家定点零售药店全部与其相应的医保经办机构签订了医保信息系统安全责任书，为切实做好医保信息系统的安全工作，遏制重特大网络安全事故的发生，带动医保信息安全防范工作的深入开展，维护医保工作安全有序进行打下坚实基础。
（莆田市医保中心）
漳平“两险”职能顺利整合
首例生育保险在医保中心成功报销
2014年1月22日，漳平市医保中心收到了首例企业职工生育保险申请材料，经审核该职工可享受生育保险待遇。她是漳平市工伤、生育保险业务经办管理职能整合后受益的第一人，结算的完成标志着该中心生育保险业务职能顺利整合。
篇9
英国医疗保险体系的主要特点
英国医疗保险体系的主体，是根据1946年颁布的《国民健康服务法》建立的，以国家税收作为主要资金来源的国民健康服务体系。英国也存在商业医疗保险，但规模不大，在英国医疗保险体系中仅起补充作用。英国医疗保险体系具有下述特点：
覆盖面广。英国医疗保险资金主要通过国家税收筹措，由政府财政承担绝大部分医疗费用。国民就医时，基本上不需支付费用，因而英国的医疗保险体系亦称为全民医疗保险或国家医疗保险。
就原则而言具有非歧视性。英国1946年《国民健康服务法》规定，无论劳动者还是非劳动者，无论个人支付能力的大小，都可以同样得到免费的全方位医疗服务。依据《国民健康服务法》建立的英国“国民健康服务体系”也声称其宗旨为提供全面的、基本上公平的服务，即主要视患者的实际需要，而不是根据其支付能力提供医疗服务。
基本上可以满足国民对医疗服务的巨大的、多层次的需求。英国的国民健康服务体系主要通过公立医院和遍布全国的开业医生（又称全科医生）向公众提供医疗服务。公立医院由国家财政提供经费，其主要服务对象为危重病人；开业医生为自我雇佣者，英国医疗保险体系主要依靠这些在全国城乡开业的全科医生向广大非重症、急症患者提供医疗服务。开业医生向公众提供医疗服务后，可以向政府申请根据就诊人数和医疗工作量发放的津贴。
成本较低。就内部结构而言，英国的国民健康体系可分为供应方和购买方两大类。供应方由医院和制药公司构成，购买方由政府卫生主管当局和部分拥有医保资金支配权的全科医生构成。两者分别掌握医保资金总额的70%和30%。这些拥有医保资金支配权的全科医生，既是初级卫生保健服务的提供者，又作为医疗转诊系统的购买者，代表病人向高层次医院购买专科医疗服务。与此同时，政府医疗卫生主管部门则作为公众健康利益的代表，负责制订医疗服务的范围、内容、标准和费用水准，并依据这些指标与供应方签订年度购买计划。政府医疗卫生主管部门的积极介入、监控，将英国医疗保险体系的成本控制在相对较低的水平。如2001年，英国医疗保险的总支出相当于英国国内生产总值的7.6%，人均医疗总支出为1992美元；同年美国、德国的这两项指标分别为13.9%、4887美元和10.7%、2808美元。
政府介入到医疗保险的所有方面，是英国医疗保险体系的最大特点。政府的积极参与可以较好地保证医疗资源的公平分配，从而使公众能够享受具有普遍性的医疗服务。
但与此同时，政府介入在客观上削弱了市场机制在医疗卫生资源配置方面的调节作用，使英国的国民健康服务体系经常面临各种困难：
政府承担、控制绝大部分医疗费用，不仅造成公立医疗机构缺乏活力，设备、人手配置不足，医疗、医护人员效率低下，积极性差等问题，而且可能降低医疗机构采用新技术、购买新设备的积极性。
近乎免费提供的医疗服务，可能导致公众对医疗服务的过度需求，从而使排队就医成为公立医院司空见惯的经常现象。
部分收入较高的社会群体可能选择购买商业医疗保险，以便避开效率低下、服务质量差的公立医院。按照英国法律规定，购买商业医疗保险的个人和企业可享受税赋减免优惠。因此，收入较高群体选择商业医疗保险可能导致注入国家医疗保险的财政资金减少，不利于国家医疗保险的可持续发展。
1990年代以后英国的两次医保改革
为了解决国民健康服务体系整体供应能力不足，医疗机构的效率不如人意，医护人员的工作积极性有待提高等问题，英国从20世纪90年代起就在持续不断地进行医疗保险体制改革。以1999年通过的《健康法案》作为分水岭，英国的医疗保险体制改革大致可分为两个阶段，即20世纪90年代的“试验阶段”和进入21世纪后的“推进阶段”。
在20世纪90年代期间，英国政府主要致力于增加医保资金投入、改善医保服务的供应效率。这一时期采取的主要改革措施为通过加大对医疗保险体系的财政投入，使英国医疗保险开支占英国国内生产总值的比例从1990年的6%上升到2001年的7.6%；将许多由政府医疗卫生主管部门直接管理、由国家财政负担其绝大部分开支的公立医院转变为受地方市政当局监督、节制，拥有自主经营权的非盈利性公益机构；允许医疗保险的被保险人自由选择医院就诊；提高医生收入，同时要求医生接受更为严格的监督；允许外国医药供应商进入英国药品市场竞争。
上述改革措施，主要在20世纪90年代期间尝试推行。1999年《健康法案》经英国国会通过后，英国的医疗保险体制改革即进入推进阶段。这一时期的主要改革措施为：
⒈通过合同管理方式，将身份为自我雇佣者的全科医生融入国民医疗服务体系之中，从而大大强化了全科医生的医疗服务提供者职能。进入21世纪后，英国医疗卫生主管当局大致按照每10万人口配置50名全科医生的比例，在全国范围内设立拥有经营管理自的初级医保团，全科医生则作为独立签约人被纳入所在地区的初级医保团。
全科医生加入初级医保团后，其原先拥有的资金控制资格即自动丧失。一般而言，全科医生的入团合同均含有报酬增长条款，即全科医生如能在签约后的3年内，按合同要求提供相应的医疗服务，便可望获得上限不超过50%的报酬增长。
初级医保团根据与当地医疗保险主管当局达成的年度责任协议书开展工作，其职责既包括向当地医疗主管部门提供购买药物和医疗服务方面的咨询，又包括拥有并经管被称为初级医保信托的社区医疗服务联合体，并依法将初级医保信托的经营利润用于改善所在社区的医疗保健条件。不仅如此，政府卫生主管当局还将合同竞争方式引入医保信托的内部管理，在医保信托内通过签约选择医德好、技术高的医生承担难度较高的医疗业务。
⒉增强英国医疗体系提供非住院医疗服务的能力。英国政府允许那些已改制成为地方性公益机构，并拥有经营自的一流大医院筹集、吸纳私人资金，并给予这些大医院自主决定其医护人员报酬的权力。在正式行使上述经营自之前，这些一流大医院必须接受并通过由美国凯瑟永久保险公司（Kaiser Permanente）实施的医院管理技术培训。同时英国政府医疗主管部门通过与会诊医生签订聘任合同，要求他们在开业经营时自觉接受政府更为严格的监管，同时又以其工资可望出现最大幅度为20%的增长作为交换。
另外为充分利用医疗资源，提高整个国民卫生系统的透明度，英国国民卫生系统拨出专款，计划在5年内建立起国民电子就诊预约系统。该系统建成后，需要住院治疗的英国国民就可以对就诊医院和就诊时间拥有一定程度的选择权。
⒊加强对医护质量的检测、评估，加强对医疗机构的监控。为此政府医疗卫生主管当局负责建立由50项监控指标构成的医疗管理系统，运用该系统检测国民能否获得公平、快捷、高效和优质的医疗服务。同时组建其职责为认证公共医疗机构资格，分发医疗科研经费和评估由公众提出的医疗卫生改革建议的“医疗卫生发展署”；组建“健康改善委员会”，该委员会的职责为定期（三年一次）测评由上述各专门机构制定的医护质量指标，并监测政府医疗主管当局的特殊指令的落实状况。
英国医保改革的取向
20世纪90年代的英国医疗保险体制改革主要致力于增加医保资金投入，改善医保服务的供应效率。21世纪初的英国医疗保险体制改革则希望通过“发展合作，鼓励竞争”，在“自上而下的、没有丝毫变通余地的指挥和控制”，与“因任由公众免费享用而经常处于无序和供应不足状态的医保基础”之间“探索出一条新路”。
然而，21世纪初英国医疗保险体制改革的最终效果，尚取决于在今后的岁月中以下这些问题能否得到妥善解决。
改革势必使已转制成为地方非盈利公益机构的大医院与国内、国外的同行就人才、资金和业务订单展开激烈竞争。但是，大医院管理层可能因医院经费仍由政府主管部门严格控制而无法轻装上阵，从而使得这些公益性质的大医院在同国内、国外的私立医院竞争中处于不利地位。
电子就诊预约系统投入使用后，公众在购买医护服务方面将拥有更大的选择权和自由度。在病人自由选择权强化之时，病人评估医疗服务质量的能力就显得至关重要。在评估医疗服务质量的标准尚不完善、全科医生和初级医保信托获准涉足慢性病治疗与管理的条件下，能够满足病人直观标准的医院和药品供应商在竞争中获胜的可能性很大，据英国消费者协会的调查，了解英国医保委员会颁布的公益医院三星质量定级标准的公众目前尚不足50%。因此，为方便公众进行选择，英国医疗主管当局似乎应在对医院提供的就医指南进行审核、监督的同时，要求接受审核的医院明示其被准予提供的医疗服务项目。
尽管已采取多项措施加强对医疗机构、医护质量的监控和检测，英国医保监控体系的建设仍然是任重道远。英国国民审计署不久前进行的医保质量调查表明，目前，诸如病人投诉、恶性医疗事故等问题已基本上能得到妥善处理，但对“病人和公众参与”、“医疗审计”与“按照条例实施医疗或护理”等关键环节的监督仍然急待加强。
英国医保体制改革的成效，也取决于能否对初级医保机构进行有效的监督和管理。让初级医保团独家承担所在社区的初级医疗保健责任，可能使初级医保团在采购医疗服务时滥用其独家经营权，不以医疗服务的质量和效率作为取舍依据。
篇10
三级医院，占住院总人次的20%，人平住院费用为6970元，个人自付比例为61%；
二级医院，占住院总人次的49%，人平住院费用为4303元，个人自付比例为46%；
一级医院，占住院总人次的4%，人平住院费用为1948元，个人自付比例为35%；
乡镇卫生院，占住院总人次的27%，人平住院费用为945元，个人自付比例为24%。
换句话说，某参保人员因病在市内三级医院住院，所花医药费100元，在医保部门只能报销39元，个人自付61元。
如何选择定点医院呢？
首先，参保人员要了解，医疗保险引进的一种自我制约机制通过具体的医疗保险政策体现出来。参保者在参保城镇住院时自己需先负担一定数额的钱，然后医保统筹金才能支付，而医统金支付时，个人也承担一部分比例。无论是城镇职工医保还是城镇居民医保范围的参保人员，并不是所有的住院医疗费用都能够纳入统筹支付范围，而是在用药、诊疗、服务设施等方面有一个基本的规范，即要符合基本医疗保险的“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围”，简称医疗保险“三个目录”。参保人发生的“三个目录”范围以外的费用，不纳入统筹报销。
参保人员生病后在什么情况下应该直接到三级医院抢救？什么情况下可以在一、二级医院接受治疗？这里大有学问。
选择医院首先要根据病情，其次要看医院的级别。目前医院按其规模和技术等方面的条件不同，分成一级、二级、三级医院。去哪级医院就诊，也直接关系到你的医疗消费的高低。一般来说，医院越大，级别越高，其门诊挂号费、治疗费等就相对要高。另一方面，各城市对不同级别的医院的医疗保险统筹金的起付标准（俗称门槛费）作了不同的规定，如三级医院为700元，二级医院为400元，一级医院为100～200元。
医疗保险专家指出，选择医院首先要根据自身具体病情，该大则大，该专则专，该小则小，不要一味追求大医院，一定要因病制宜，酌情择医。随着新的医保制度的出台，许多小毛小病应先到小医院去治。对自己选择的医院不满意，一年后还可以调整。在此要特别提醒所有参保人员就医，必须要在定点医院，否则，你所花费的医药费将不能从医疗保险基金中支付。
“大病”还得上大医院诊治
在全民医保的今天，有一种现象引起急救专业医生重视，那就是许多危重病患者（俗称“大病”患者），先在当地医院（一、二级医院）诊治过，疗效不好才转入大医院（三级医院）诊治，最后导致少数患者及家庭出现“人财两空”局面。
鉴于上述以及其他一些情况，国内急救医学专家提醒，下列情况最好直接上大医院诊治：1.突然深度昏迷或休克。2.不明原因的全身抽搐或肢体瘫痪。3.身体多部位大出血，包括脑溢血、晚期白血病和再生障碍性贫血等。4.恶性肿瘤，如肺癌、肝癌和宫颈癌等。5.严重心脏病，如急性心肌梗死或急性心衰。6.大面积严重烧伤。7.急性重型肝炎。8.重度颅脑损伤。9.急性中毒，如急性食物中毒、急性药物中毒、急性有机磷农药中毒等。
专家们的提醒是有依据的：1.时间对危重病的预后关系极为要紧。如果先去小医院再转院的话，往往错过最佳诊治时间，甚至危及生命。2.大医院分科细，医生较专业化。与低级别医院相比，大医院的绝大多数医生还是要技高一筹的。在救治病人过程中，很少因判断有误顾此失彼而贻误抢救时机。3.大医院检查手段较多，可以最迅速地查清病因。诚然，医保规定级别最高的医院（三级医院）收费标准高，自付比例也高，不过一次花销很大，总比稀里糊涂乱治乱吃药要合算。4.“大病”在大医院可直接进入被称为“生命的绿色通道”的机构，这里除了有训练有素的医生、护士外，还配备了相应的急救药品和设备，可以确保急诊急救的各个环节准确、快捷、顺利。
常见病或多发病可在中小医院诊治
