村卫生室医保管理范文

导语：如何才能写好一篇村卫生室医保管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

根据常委会立法计划，省人大农委从去年底即提前介入，组织开展了《浙江省湿地保护条例（草案）》（以下简称条例草案）立法调研。先后赴绍兴、嘉兴等市召开座谈会，征求了当地有关部门、乡（镇）人民政府和湿地保护管理机构的意见，实地考察了白塔湖国家湿地公园、东白山高山湿地、石臼漾湿地、永秀白荡漾湿地等，并赴陕西、宁夏了解两省（区）湿地保护立法以及立法后评估的情况。期间，多次就条例草案修改事宜与省法制办、省林业厅等有关部门沟通交流。收到省人民政府提请省人大常委会审议的条例草案后，我们又就条例草案中的有关问题征求了省级有关部门的意见。3月14日，省人大农委召开全体会议对条例草案进行了审议。现将审议情况报告如下：

湿地与森林、海洋并称为全球三大生态系统，被称为“地球之肾”，在维持生态平衡、保持生物多样性、调节气候、涵养水源、蓄洪抗旱、净化水质等方面有着不可替代的重要功能。我省地处东南沿海，湿地类型众多，湿地资源丰富。据有关部门统计，湿地总面积达246.7万公顷，占全省陆域土地总面积的22%。现已建立湿地自然保护区8个，湿地公园15个，湿地保护小区30个。近年来，各级对湿地保护工作日益重视，做了大量的工作。但从整体情况看，湿地保护和管理的任务仍然十分艰巨，一些地方不合理的开发利用，随意改变湿地用途，导致湿地面积减少、功能退化；部分湿地水污染严重，带来生物多样性减少，野生生物栖息地破坏。湿地生态系统十分脆弱，一旦遭到破坏，修复起来代价很大，这已引起社会的广泛关注。近年来，在省人代会上省人大代表多次提出议案，要求加快地方立法，加强湿地保护工作。去年，省人大常委会批准的《杭州市西溪国家湿地公园保护管理条例》的颁布实施，为全省湿地保护立法提供了借鉴。为此，制定《浙江省湿地保护条例》是必要的、适时的。农委认为，省人民政府提交省人大常委会审议的条例草案符合我省的实际，体现了加强湿地保护,推进生态文明建设的要求，结构内容也基本可行，已较为成熟，建议提请省人大常委会本次会议审议。同时，就条例草案有些问题提出了修改意见。

一、关于条例草案的调整范围。目前我国法律上对湿地尚无统一的界定。条例草案根据《国际湿地公约》中湿地的定义，结合本省实际，同时实行名录管理来界定法规调整范围。条例草案第三条第一款规定“本条例所称湿地，是指天然或者人工形成，常年或者季节性积水，适宜野生动植物生长，具有较强生态功能并列入县级以上人民政府保护名录的潮湿地域。”同时明确省重要湿地保护名录由省人民政府公布，一般保护名录由市、县（市、区）人民政府公布，较好地体现了我省的特色，是可行的。农委认为，科学确定保护名录，是本条例能否有效实施的关键。名录的制定，既要充分调动市、县（市、区）政府的积极性，自下而上，提出本区域需要保护的名录进行保护；又要从全省宏观上把握。对个别地方政府积极性不高，重要湿地未受到保护的，条例草案第十四条规定“省林业行政主管部门可以会同有关部门根据省湿地保护规划，商湿地所在地的县（市、区）或者设区的市人民政府提出需要列入省重要湿地名录的湿地名单。”如果地方政府不上报或协商不成，省林业行政主管部门是否有权提出并确定列入省重要湿地保护名录，对此，建议在条例草案修改时加以明确，使全省应保护的湿地切实得到保护。

二、关于湿地保护主管部门。根据国务院的文件和现有体制，目前湿地保护实行的是综合协调、分部门实施的湿地保护管理体制。根据我省目前湿地保护管理的现状，在条例草案第六条对管理部门的职责作了划分，确定林业行政主管部门负责全省湿地保护工作的组织、协调、监督和指导职责，同时明确海洋与渔业、住房和城乡建设、水利三个行政主管部门具体负责有关湿地的保护管理工作。为了加强领导，条例草案第十五条规定“省人民政府成立湿地保护委员会，组织、协调、决定湿地保护工作的重大问题。”审议中，有的委员提出，条例草案应明确湿地保护委员会的主要职责和办事机构的设置，以便于工作的开展。另外，这一条放在第三章“保护措施”似有不妥，建议放到总则。

三、关于湿地保护的主要方式。条例草案第三章，对自然保护区、海洋特别保护区、湿地公园、湿地保护小区等方式如何进行保护分别作了规定。审议中，有的委员提出，海洋环境保护法对滨海湿地需要保护的可划定自然保护区，所以对“海洋特别保护区”提法建议再作研究。有的委员认为，从我省实际看，今后兴建湿地公园是湿地保护的主要方式，条例草案除了要规范设立条件、申报程序、撤销变更等内容，还应明确湿地公园的具体管理机构。从已建的湿地公园情况看，尽管隶属的部门不同，但多数是采取政府组建管委会的方式来进行管理，有必要赋予管委会一定的管理权限，以有利于对湿地公园的管理。另外，第三章的章名“保护措施”和第四章章名“管理措施”不易区分，从第三章内容看也不贴切，建议作修改。

四、关于法律责任。条例草案第五章，对违反本条例第四章规定的各类行为，逐项规定了罚则，由湿地主管部门进行处罚。审议中，有的委员提出，本章所指的湿地主管部门是按照现有法律法规，可以对第四章所列禁止进行行政处罚的执行机关。而条例草案第十三条第二款规定“设区的市、县（市、区）人民政府公布湿地名录时，应当按照职责分工，同时逐个确定相应的湿地主管部门。”这个湿地主管部门主要指的是权属管理的概念，两者概念容易混淆。建议修改时对这一概念加以明确。

篇2

【关键词】医疗改革 回顾 反思

当今我国医疗保障制度在适用对象上已经覆盖了全体公民，实现了“全民医保”的目标。但是我国的医疗保障制度是建立在经济发展水平相对较低的基础之上的，在覆盖基本人群的成就之下，还存在着不同人群之间享受医保待遇不均、接受医疗服务的可及性不足、医疗资源地区分布及人群分布失衡等问题，这些问题的有效解决，直接关系到我国医疗保障制度能否实现既定目标，也是我国医疗保障制度能否可持续发展的关键所在。河南省在近几年采取了一系列的措施，取得了一定的成绩，同时也存在资源分布不均、管理效率相对低下等问题。

一、河南省医疗改革回顾：措施与成绩

（一）坚持科学发展观指导，促使政策体现人民利益

最近几年，河南省委省政府在坚持“保基本、强基层、建机制”的理念指导下，制定“先后出台‘五年百亿工程’”、“新农合跨区域直补”、“村级卫生室基本药物制度”、“居民健康卡制度”等一系列完善基层医疗卫生服务体系，促进群众就医简便，降低群众医药费用负担等措施，保证了医疗改革能够依照既定的方针路线顺利实施，从源头上保障了群众利益。在这些强有力的政策支持和推动下，河南省初步建立覆盖城乡的医疗保障体系，城镇居民医保实现全覆盖，新农合参合率达到97.65%，[1]卫生机构病床新增11万张，12类基本公共卫生服务免费向城乡居民提供，着力提高了人民群众健康水平，重大传染病防控救治成效明显。

（二）以县级公立医院改革为龙头，降低患者负担和提高医疗服务水平

在2010年河南省洛阳市被国务院确立为全国16个公立医院改革试点城市以后，积极推动区内公立医院改革的进程。2012年底召开全省县级公立医院综合改革推进会，鼓励40个试点县全面铺开公立医院改革。县级公立医院综合改革是“十二五”医改规划的重点，是破解群众看病难、看病贵的重要突破口。根据县级公立医院改革的要求，试点县（市）的县级医院全面取消药品加成，实施药品“零差价销售”，同时合理调整诊查费、护理费、手术费等医疗服务价格，并按规定纳入医保支付范围，不增加群众就医负担。调价补偿不足部分，由各级财政按比例负担。通过改革，医疗卫生资源稳步增加，医疗卫生服务的质量与效率适度提高，药品价格的适度下降提高了群众的满意度。经过改革，河南省县级改革公立医院收入中药占比由67%降到30%左右，患者自付比例下降10%，住院日期平均缩短0.5天，出院后两周内住院率为0%，患者满意度达到95%以上。[2]

（三）健全医疗保障体系，拓展和提升基本医疗卫生服务

健全基本医疗保障制度是医改的关键环节，深化医改，必须把这项制度作为基本医疗卫生体系的核心内容。河南省从人民群众就医的实际需要出发，不断提高新农合、城镇居民和职工医保补助标准；不断提高基本公共卫生服务经费标准；做到基本医保和大病救助的有效衔接；加快改革医保支付方式；扩大覆盖人群，提高了服务质量。经过不断调整，河南省直医保的住院报销比例，在职和退休职工的报销比例分别调为85%和90%，门诊慢性病报销病种由原来的15种，调整到20种；城镇职工医保政策范围内住院费用支付比例提高到80%以上，城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例均达到75%以上，明显缩小了参保（合）人员政策范围内住院费用支付比例与实际费用支付比例之间的差距；提高重大疾病保障水平，重大疾病医疗保障救治工作病种达到22个，重要癌症和精神病以及艾滋病等都被包含在内，实行患者限额付费；推行“先诊疗后结算”模式，方便了群众就医，减轻了患者的经济负担，为更多的患者提供及时、有效的救治，增进了医患和谐，实施过程中还未出现恶意欠费病人，而患者满意率达到98%[3]。

（四）强化政府投入，建立合理的医务激励补偿机制

医疗卫生改革会触动医务人员的切身利益，增加改革的阻力和成本。河南省政府从实际出发，加大政府对医疗的投入力度，建立稳定长效的多渠道激励补偿机制，顺利推动了医疗改革事业的进展。各级财政积极调整支出结构，将基本药物制度专项资金和基本公共卫生服务经费纳入预算并及时足额拨付，近三年累计投入82亿元；完善并落实对村医的补助政策，将30%～40%的公共卫生经费拨付村卫生室，明确一般诊疗费标准为5元，其中医保支付4.5元，并按每l000个农业户籍人口每年5000元的标准定额补助村卫生室；医保机构和医院经过谈判确定价格并签订服务合同，按照绩效支付，如有结余，则奖励给责任医护人员，结余费用占病种总费用4%～6%，“费用包干、超支不补，结余归己”，医护人员成为改革的主动参与者。综合改革以来，河南省基层医疗机构运转良好，医务人员工资普遍提高20%～30%，不仅是患者，医务人员也切实享受到医疗改革带来的实惠。[4]

（五）加大优质医疗资源供给与整合，提高人民群众就医的可及性

医疗卫生资源配置不均一直是困扰我国医疗改革的一大难题。河南在城乡之间、地区之间的医疗卫生资源的配置上也存在严重问题，优质医疗卫生资源过度集中在郑州、洛阳等经济发展相对发达的城市，且农村医疗卫生资源比例随有所提高，但仍然比较落后，阻碍了群众就医的可及性和便宜性。基于此，河南省采取扩大优质医疗资源供给，整合现有医疗卫生资源的措施。采取免费培养、薪级上浮等激励措施面向农村医疗卫生机构选拔高等医学院校毕业生到农村基层医疗卫生工作，加大对基层医疗卫生工作者的补贴力度，鼓励基层医务人员扎根农村，加强以全科医生为重点的基层医疗队伍建设，尽快实现基层医疗机构都有合格的全科医生；加强专业公共卫生服务机构和中医基础能力建设，改造列入国家规划的18所市级以上重点中医院，推进包括阜外华中心血管病医院等在内的多项合作项目的实施，加快建设一批省辖市综合医院和专科医院，鼓励高水平医院在市、区、县等设立分支机构，促进优质医疗资源服务中心的下移；继续推进跨省、地区的医保结算合作，并加大统筹地区医保报销的比例，使人民群众能够更可能的享受到优质高效便捷的医疗服务。

通过上述措施，河南省基层医疗卫生体系，无论在硬件建设和软件建设方面都取得明显成效；县级公立医院改革得以快速推进，国家基本药物制度执行顺利，以药养医得到遏制，群众个人负担降低；医疗管理体系得到进一步理顺，管理效率提升；人民群众的就医需求基本得到满足，对医疗服务机构的满意度提升。但还有许多问题值得引起我们的思考。

二、河南医疗改革存在的问题

（一）基层医疗卫生资源仍相对薄弱，医疗服务能力不足

世界卫生组织认为80%以上的健康问题可以在基层医疗机构解决。基层医疗服务体系承上启下，承担着预防、保健、防疫、健康教育、医疗和计划生育等诸多具体任务，提高基层医疗机构的综合利用率，能够从源头上缓解群众看病贵、看病难问题。河南省是典型的农业人口大省，全省人口70%以上是农村人口，提高这部分人的健康水平是卫生工作的重要组成部分。经过政府的努力，河南省基层医疗卫生机构无论是数量上还是从业人员的水平上，虽然都得到提升，但远没有达到全国的平均水平，不能满足本省人民群众基本的卫生服务需求。河南省80%的医疗资源主要集中在大城市，其中70%又集中在大医院。由于基层医疗卫生机构数量的相对较少和优质医疗服务的缺失，大中型医院吸引了大量常见病、多发病患者，门诊患者人满为患。

（二）卫生事业财政投入相对不足，流向不合理

从总体看，河南卫生事业财政投入逐年增长，但总量仍显不足。由于河南基础条件薄弱，贫困人口多，地区经济发展不均衡，卫生事业财政投入占财政支出的比重虽然略有增长，却仍低于我国20世纪80年代的平均水平（3.1%），这说明河南省卫生事业财政投入总体不足。从卫生投入领域看，政府支出主要侧重于医疗机构，对公共卫生的投入不足，传统的重治轻防观念没有转变，即使是公共卫生领域，分配也不尽合理，对疾病预防控制的投入相对较多，但是对卫生监督和妇幼保健的投入不足，未建立起规范的卫生监督管理体制。从城乡卫生投入比例看，公共财政对城市的投入明显高于农村；在医疗机构财政投入方面，主要集中在县及县以上医疗机构，乡镇医疗机构卫生投入较少，越到基层，经费投入越是不足。

（三）监管体系不完善，管理效率较低

政出多门的现象依然比较突出，管理机构重叠，部门间职能分散，监管效率不高。一些基层医疗卫生机构存在不规范诊疗行为，管理机关对基层医疗卫生机构的监管不到位；对地方医疗机构的人才队伍建设缺乏相应的绩效考核机制；对于鼓励和引导社会资本举办基层医疗卫生机构的支持力度不够。虽然从宏观上来看，监管体系已基本存在，但监管机构对微观性的问题深入不够，比如对有的地区少数基本药物配送不及时、回款周期长、乡村医生养老保障水平偏低等问题缺乏相应的处理能力。

（四）不同人群间享受医保待遇的水平仍存在差距，公平性有待改进

医疗保险的“碎片化”问题一直是人们关注的焦点，国家和政府在缩小不同人群间的医疗待遇问题上一直采取有力措施，比如逐步提高新农合和城镇居民医保的报销比例等。河南省最近几年来，出台多项规定，提高新农合和城镇医保的报销比例和加大对其筹资的补贴力度，在一定程度上缩小了不同人群和职业之间的医疗服务待遇的差别。比如自2014年起，降低各级医疗机构住院费用补偿起付标准；降低各级医疗机构住院费用补偿分段标准；进一步提高住院补偿封顶线，住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，全省统一由2013年的15万元提高到2014年的20万元；进一步扩大门诊慢性病病种范围，将系统性红斑狼疮的门诊治疗费用纳入门诊慢性病保障范围，慢性病的门诊治疗费用按不低于70%的比例进行补偿，与低费用段的住院费用报销比例相衔接。这些措施的实施，会进一步缩小不同人群之间的医疗待遇的差别。但从整体上来看，医疗保险在不同人群之间的报销比例的差别并没有发生根本性的变化。河南省直医保的住院报销比例，在职和退休职工的报销比例分别为85%和90%；城镇职工医保政策范围内住院费用支付比例提高到80%，城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例均达到75%，虽然从比例上来看，报销比例差别不是很大，但不同医保之间的起付比例存在着较大的差异，二者结合，不同群体间的享受的报销比例和数额之间的差距就存在了比较大的差别。

三、河南医疗改革发展思路

（一）加大财政投入的力度，优化财政投入规模和方向

通过立法、制定政策等进一步加大对医疗卫生领域的财政支持，提高医疗卫生领域投资在整体财政支出的比例，考虑到河南人口众多、经济相对落后的实际情况，应该使比例达到或超过全国平均水平。同时优化财政投入的方向，向基层医疗、农村地区作适当的倾斜，解决基层医疗卫生资源相对不足的落后现状，使城乡间和地区间医疗资源配置逐渐达到合理水平，提高医疗服务的可及性和公平性。

（二）整合医保管理机构，提高管理的效率

管理的低效率在于管理机构过多，部门间缺乏相应的横向联系体系，造成管理资源的浪费。参考国内外经验，河南省可以试点整合医保管理机构的方式，将现有的卫生、民政等相关管理部门统一整合为省级医保管理中心，统筹全省医保业务，在此基础上，各地市设立管理分局或分支，负责具体事务，各地市分局或分支对省级医保管理中心直接负责，实施垂直管理，各地市分局之间实施横向关联，加强横向合作，以利于地区间医保关系的转移等。

（三）统筹城乡之间、行业之间的医保待遇，体现公平性和均等性

从“全民皆保”到“全民医保”，仅仅是数量上的概念，更有着质量上的内涵，之间的核心差异就在于城乡之间、人群之间是否享有平等的医保待遇。城乡之间、行业之间的医保待遇的不均衡问题，不仅仅存在于河南，而是我国整个医疗保障体系的遗留问题和亟须解决的课题。如何实现医疗资源享有的公平和均等，除了加强基层医疗资源的配置比例之外，还要统合医保待遇，逐步提高新农合和城镇职工医保及居民医保的给付比例，措施之一是可以试行将新农合和城镇居民医保先期整合，在此基础上逐步扩大范围，最终将全体公民纳入到单一的医保体系之内。在这一点上，周边国家和地区可以给我们很多借鉴，比如韩国，在1998年统合了227个劳动组合医疗保险和公务员、教职员工团体医疗保险工团，建立了统一的国民医疗保险管理工团，结束“碎片化”，实施单一的医疗保险制度。[5]

四、结语

医疗改革是一个负责的系统性问题，涉及到政府、医院、个人等三方面的利益，但河南省相关的实践证明，合理的改革，可以提高医疗服务体系的效率和质量，今后，我们应该将改革的重点放在医疗卫生资源的公平均衡配置方面，研究如何提高医保管理水平和效率，以及如何更好地提高医疗服务的可及性和公平性方面。

参考文献

[1]2013河南省政府工作报告[G].2013-1-12.

[2]李红梅.医生一旦乱开药 医保坚决不买单[N].人民日报，2012-12-13（19）.

[3]黄亮.访谈：省卫生厅谈我省“先诊疗后结算”服务模式[N].河南省卫生厅，2013-02-20.

[4]李克.河南省：重点突破积极探索全面深化医药卫生体制改革[J].医院领导决策参考，2012（16）：1.

[5]侯圣伟.韩国医保适用人群扩大过程中的经济要素分析及其对中国的启示[J].郑州轻工业学院学报，2012（1）：92.

篇3

2017年4月27日，山西省卫生和计划生育委员会在高平市组织召开了“2017年山西医改工作暨县乡医疗卫生机构一体化改革现场推进会”，一条可复制推广的中国医疗改革新路径出现在人们面前。

试点之一：山西省高平市人民医院集团

高平市人民医院集团河西分院原来使用的X光机、B超、半自动生化分析仪等因设备老化，频繁发生故障，导致当地患者不得不舍近求远到市人民医院检查。自从启动了县乡医疗卫生机构一体化改革，成立县医疗集团后，集团为河西分院统一配备了彩超、全自动生化分析仪等，有效解决了问题，群众做常规检查就不用再往市里跑了。这是该市推动县乡医疗卫生一体化过程中，资产统一管理、统管统配的具体举措。

山西省第一批启动了14个试点县（市、区），以县级医院为龙头，整合县域医疗卫生资源，组建唯一法人的医疗集团，实行人、财、物一体化管理，推动医疗资源合理配置和有序流动，促进重心下移、资源下沉。

让我们看看这套实施方案都有啥：

各试点县（市、区）要将辖区内县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心组建成1～2个唯一法人的医疗集团。医疗集团为独立法人，人、财、物由医疗集团统一管理，各单位性质、人员编制、政府投入、职责任务、优惠政策、原有名称不变。

建立现代医院管理制度，医疗集团实行院长负责制，拥有人事管理、内部机构设置、收入分配、运营管理的自，现有县级公立医院和基层医疗卫生机构编制由医疗集团统一管理、使用、调配。县级医疗集团还将建立医学检验、放射影像、消毒供应等业务中心，为所属医疗卫生单位统一提供服务，降低运营成本，提高服务效率。

与此同时，为促进改革，要求试点医疗集团可自主调整基础性和奖励性绩效工资比例，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜，向急需且专业人才短缺的专业倾斜，重点向基层医疗卫生机构和签约服务的医疗卫生人员倾斜，提高薪酬待遇，调动积极性。

“之前的县乡医联体建设和乡村一体化管理主要基于行政命令，各级机构的人、财、物相互独立，责权不明确，上下级机构都没有动力。”山西省卫生计生委副主任冯立忠表示，此次县乡医疗一体化改革力图从体制机制上寻求突破。

深度融合 盘活县乡医疗资源

高平市共有各级各类医疗卫生机构569个，其中市直医疗卫生机构5个，社区卫生服务中心3个，乡镇卫生院13个，村卫生室446个，民营医院12个，个体诊所及其他医疗机构90个。

作为全省首批医改和县级公立医院综合改革试点县，近几年，全市医改取得阶段性成效，市、乡、村三级医疗卫生服务体系持续完善，累计投入近3亿元，实现了村覆盖、乡达标、县提高目标。全市医疗卫生服务能力进一步提升，公立医院全部通过二甲医院评审，半数以上卫生院建成了省级群众满意的乡镇卫生院，75%以上的村卫生室能提供基层中医药适宜技术。

“但城乡医疗水平发展不均衡，基层发展水平良莠不齐，医务人员特别是高水平医务人员短缺，优质医疗服务资源下沉难，县域内群众就诊率持续提升难，看病难、看病贵问题仍然存在。”高平市卫生计生局负责人介绍。

“具体来说，实施城乡一体，资源共享，就是以公立医院综合改革为抓手，组建市、乡、村一体化紧密型医院集团，促进城乡医疗卫生一体、均衡发展，针对性破解城乡医疗机构发展不均衡、重复投入导致资源浪费、分级诊疗难以真正建立甚至相互竞争等问题。建立科学分级诊疗模式，用低廉费用提供优质医疗服务。患者以卫生院收费标准，享受到市级医院的医疗服务，实现了‘少花钱，少跑路，治好病’。”

高平市人民t院集团负责人如是介绍。

试点之二：太原市阳曲县医疗集团

“县乡一体化改革，就是希望实现县强、乡活、村稳，重点是要让作为三级网络中枢的乡镇卫生院活起来。”太原市卫生计生委负责人表示，县乡一体化就是希望通过激活体制机制，解决现有问题，推动综合医改进一步深化。

阳曲县也是山西省确定的首批14个试点县之一。进入4月，随着前期筹备工作的顺利推进，山西省太原市阳曲县人民医院的门外挂上了“阳曲县医疗集团”的铭牌，院长刘冬也成为医疗集团理事长。

刘冬表示，阳曲县医疗集团计划用5年时间，完成省里提出的“构建县乡一体、以乡带村、上下联动、信息互通的新型基层医疗卫生服务体系”改革目标，实现90%的患者在县域内医疗机构就诊，其中65%的患者留在基层医疗卫生机构。

“留住患者，必须有合格基层医生。”刘冬介绍，阳曲县医疗集团成立后，决定将单位人变为集团人，人员在集团内调配使用，建立“按需设岗、能上能下、能进能出、合理流动”的用人机制。

刘冬介绍，按照山西省明确的医疗集团医保总额打包付费、结余留用、合理超支分担的原则，该县已向太原市医保管理部门建议，建立与按病种付费、按人头付费、按服务项目付费相结合的医保总额控制管理制度。结余基金用于参合农民的基本公共卫生服务、健康管理和对医务人员的激励。

篇4

1、我区结核病疫情严重，属高发地区，年全省结核病流调我区患病率为629.81/十万。结核病已成为我区因病致贫、因病返贫的主要传染病之一。

2、年12月，国务院召开了全国结核病防治工作电视电话会议，要求各级政府加强对结核病控制的领导，国家制订了《全国结核病防治规划（—）》，明确了各级政府和部门在结核病防治上的共同职责，增加结核病防治经费的投入，同时加强结核病的法律管理，积极开展国际合作，保证结核病控制策略的实施。

3、我省在积极申请“世界银行贷款/英国赠款中国结核病控制项目”的同时，积极争取了中国结核病控制——日本援助项目。我区已被省卫生厅列为结核病控制——日本援助项目区。

二、目的

1、在各级政府增加结核病经费投入的同时，积极利用国际社会的援助，加快我区结核病防治工作，为降低我区结核病疫情，保障人民身体健康，促进社会经济发展创造条件。

2、通过对传染性结核病的免费治疗和管理，解决经济困难病人的正规治疗问题。

3、确保全国结核病控制规划目标的如期实现。

三、目标

1、项目覆盖全区19个乡（镇）、街道办的278个村委、居委会。

2、五年内（年）发现并治疗传染性肺结核病人1000人以上。

3、涂阳肺结核病人治愈率达85%。

四、组织领导

为加强项目的领导和管理，成立由区政府副区长徐徕水为组长，区卫生局局长为副组长，发展计划、财政、卫生、广播电视、医保、社保等部门负责人为成员的区结核病控制——日本援助项目规划领导小组，领导小组下设办公室于区卫生局，负责项目的日常管理工作。各乡（镇）人民政府、街道办要设立相应的机构，具体负责项目工作的实施。

五、免费检查、治疗和管理对象

凡区内居民有咳嗽、咳痰三周以上或有咯血症状者，持本人身份证或单位证明到区“结防”机构进行检查。对确认为传染性肺结核的病人，检查费免收，提供免费结核药物治疗和管理。

六、援助物资及配套经费使用原则

本项目所有援助物资及配套经费为结核病防治专用，严禁转借或挪作他用，要建立严格的经费使用和援助物资保管、分发等各项制度及明细专帐，以确保援助物资及配套经费的合理使用。

七、配套经费的落实

各地各有关部门要大力配合项目实施，在人力、物力和财力上给予支持，确保结核病控制——日本援助项目的实施和运转。根据日本援助项目要求，除日本援助之外的其它支出，各地各有关部门要确保项目工作设备、宣传教育、督导访视、项目病人免费检查等经费需要。

八、项目要求

㈠、项目启动之前，要做好对各级各类业务人员的培训工作。区级负责对乡镇医生进行培训，乡镇负责对村医进行培训。

㈡、在项目启动前和项目实施期间开展大规模的宣传活动，主要形式包括：

1、利用电视、广播、报刊、专栏、标语、宣传品等多种形式向群众宣传结核病知识和项目内容；

2、向患者提供统一印刷的结核病控制项目宣传小册子；

3、在区“结防”机构门口悬挂日本援助项目实施地区的牌匾并安排揭牌仪式。

㈢、严格按照项目实施计划开展工作，遵守项目的有关规定，区卫生局要制定好区结核病控制——日本援助项目实施细则，负责主要技术规范的操作与执行，并呈报江西省结核病控制项目办公室备案。

㈣、督导

项目实施期间，由区卫生局组织有关部门实施督导，通过督导工作以改善和提高工作质量，并保证一定的督导频率，督导后的建议和意见，要及时反馈给被督导单位，以便改进工作。

1、督导内容

主要包括：经费到位情况；项目组织领导的落实情况；病人发现、转诊、治疗管理情况；药品登记、发放、储存与管理情况；病人资料填写、数据收集、统计与分析情况；痰检质量控制和摄片质量等情况。对项目完成好的乡镇（办）给予表彰和奖励，对项目完成差的乡镇（办）给予通报和处罚。

2、督导频率

区对乡（镇）、街道办的督导每1—2个月进行一次，了解病人转诊、报告及管理情况。乡（镇）、街道办对村卫生室每月督导2次，了解病人发现及治疗管理情况，督促检查村医对病人的管理，对工作薄弱的要增加督导次数。

篇5

医保控费越来越紧迫。基本医保建立以后，中国医疗消费空前释放，政府在医保上的财政投入水涨船高。2015年，医保财政补贴将近4300亿元，这还不算在医改和医院建设方面的投入。

国民似乎也未受益很多，个人承担的医疗费用越来越高，看病难、看病贵的社会抱怨，未见明显缓解。

全国医保费用支出连续多年超过两位数增长，部分年份竟然超过30%，这迫使北京、三明、金华等多地，开始探索新的医保支付方式。

然而，仅靠新的医保支付方式不足以抑制飞速增长的医疗费用，建立分级诊疗体系来配合控费迫在眉睫。

美中不足的总额控制

在控费压力下，医保给医院加上一个“紧箍咒”――总额控制，患者的结算模式不变，但医保给医院设定年度医保报销总额。

年终结算时，一旦医院花钱超过设定的额度，医保将会拒付超额部分，医院自己承担这部分“亏损”，医保希望借此引б皆褐鞫控制过度医疗，节约医保基金。

戴上这顶“紧箍咒”后，部分医院常常把总额度分解到科室，科室再分解到医生和患者头上。因为额度层层分解，医生一边算账一边挑选患者，甚至不得不以各种理由婉拒部分患者入院，以维持费用平衡。

总额控制的先锋是上海。在执行了三年后，2012年，上海市民秦岭的父亲治疗癌症过程中，遭遇强制被出院、不接收入院等痛苦的就医经历，于是，他给上海市市委书记写了一封公开信，引爆了对医保总额控制的批评和反思。

当医院花完总额后，不得不婉拒住院患者，这样的情况不仅仅在上海存在。

“医保需要总额预算，这是没有问题的。不过，直接拿预算来支付，就是有问题的。”北医三院医保办主任胡牧认为，正是因为总额控制太粗糙，各家医院会对额度分配提出各种反对理由。

为了既留住患者，又控制费用不合理增长，浙江金华的医保系统引入新的方式――住院单次限额。

单次限额，根据医院历史住院均次费用，测算未来一段时期内的住院均次支付额度;而且不同医院会有不同的单次限额。“我们医院单次住院限额是7500元。”金华当地一家三级医院医生告诉《财经》记者。

7500元不够一些危急重症患者的住院费，因此，金华医保部门又和医院协商，遴选出一些费用较高的所谓“高额病种”，不受单次限额的限制。

尽管如此，还是有一些始料不及的特殊情况。一些患者虽然没有达到“高额病种”标准，费用还是超过单次限额。权宜之计是，暂时安排患者先出院，过一段时间再入院。这给患者带来诸多不便，患者不但会抱怨医院，有时甚至直接去找医保部门理论，让各方十分为难。

总额控制和单次限额的“紧箍咒”，确实能激励医院控制医生的诊疗行为，但在费用分解过程中略显粗糙，医保支付需要新的方法。

分组管理的精细追求

在总额控制下，医保支付需要用精细化的工具来测量和评估医疗服务，让医保基金分配有据可依。被寄予厚望完成这一使命的新的工具就是DRGs（Diagnosis Related Groups）。

DRGs是一种病例分组方法。它根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术等，将患者分组;在分组的基础上，把病人的治疗和所发生的费用联系起来，同一组医保支付相对固定的费用给医院。

如果医院能够通过改进管理和诊疗流程，省下一部分费用，就归入医院的盈利。

分组，使医保费用支付更精细。因为分组之后，医保结算时就能实现“同病同酬”。如台湾地区医保把阑尾炎病例根据病情、治疗方案、并发症等分为八组，每组费用定价不同。

尽管各地结算方法有差异，不过各地在测算每个病组的费用标准时，一般都是以病组历史平均费用为基础。

北医三院、北大人民医院等北京六家大型三甲医院DRGs支付试点中，选择了108个病组。业内人士称，这样操作后，108个病组的医疗成本支出平均下降19%。

自2016年三明、金华等地将DRGs用于医保支付后，金华医保部门的资料显示，同病组10天内再住院比例从0.87%下降到0.72%，金华市第五医院从2.76%下降到0.42%，认为“分解住院现象有效降低”。

“DRGs是医保支付改革方向，”浙江东阳市人民医院一位医生告诉《财经》记者，医院希望员工早日习惯新的管理模式。不仅要求医生按照DRGs要求填写病案，而且还增加编码员等辅助人员。

金华将当地七家试点医院18个月发生的20多万份住院病例，归并成595个病组;在福建三明的DRGs分组探索中，医保部门确定609个病组。两地都相当于建立起一个适合当地的病例分组工具，在病例分组明确后，医院将住院患者归入病组。

两地的特点是，在引入DRGs支付的同时，总额预算和预付制继续保留，但总额预算在医院间的分配是以DRGs分组来测量。

DRGs分组在执行中，还是遭遇到一些特殊情况。以三明为例，精神科因为比较特殊，是按照床位日来支付。此外，三明医保部门还允许存在一些无法归入病组中的“变异”，但是要求控制变异率，“三级医院各病种的变异率不得超过20%”。

金华也提出所谓“特病单议”规则。经过医院申请和双方讨论，医保会对确实因病施治的复杂病例，按实支付超支的费用。金华对医院引入一些新技术持支持鼓励的态度，新技术的费用比较高，会通过协商机制按成本定价原则处理。

“疾病分组是一个动态的体系。我们希望通过疾病分组，对医疗机构的医疗行为，得到一个刻画比较精准的结果。DRGs分组还会周期性进行调整。”金华市区医保负责人说。

对比台湾DRGs多达1700多组，大陆试点医院分组在六七百种左右，仅此衡量，国内医院DRGs的精细化管理，还有相当长一段路要走。

除了精细分组，另有一些漏洞要补。如简单手术病组，由于技术成熟，成本明确，手术费用低，适用DRGs，但医保定额偏低，医院接太多这样的手术，利润空间有限。医保如何引导医院将其分流，有待破解。

还有，一些危急重症和大病，费用高昂，医保、医院都头疼，对这类病种，医保不报销的药品和项目多，患者自费比例很高，社会关注度高。这些病种可能还要部分保留按项目管理，医保如何管理值得关注。

金华市中心医院血液科和重症医学科恰好有不少类似重病患者，前期运行下来，医生反映部分病例费用存在超支。为此，金华医保将在近期首次启动“特病单议”。

随着试行逐步深入，中的疾病分组和医保管理将渐进完善。

控费需多管齐下

在DRGs之下，疾病归类分组涉及医保分配的经济利益，以后势必成为医院、医生、医保博弈的新焦点。这场控费博弈注定不会平顺。

管理医保基金一如烹小鲜，合理的费用增长和医生自主性也应尊重。如果医保部门控费力量过猛，会引发医院和医生反弹，这在其他国家和地区实施过程中，已经有所暴露。

2016年，台湾医保部门打算推进DRGs第三阶段，最终实现全岛覆盖。尽管分组已经比较细致，不过逐步加码的控费，引发医生组织和医院协会的全力抵制，至今仍然停滞。因为台湾医保几乎是唯一的服务购买者，议价优势大，控费力度较大，引发行业的不安。“台湾医生将到大陆就职”，台湾医疗行业人士通过媒体渲染这一动向，向医保施压。

合作与竞争在DRGs问题上交缠，台湾的博弈还没有完。

大陆医院也可能发生类似台湾的问题。“DRGs不宜和收入直接完全挂钩。”胡牧说。

现在执行DRGs的医院，医生的收入或多或少都与其紧密相连。为了在DRGs找到缝隙，医生甚至可能“创造病例”。

比如，按DRGs考核，有手术难易度等指标，医生在病案填写时，如果把低难度诊断填成高难度诊断，就可以获得更多考核分值，或者拿到更多医保支付。因为部位接近，简单的眼科疾病可能被填成复杂的神经科疾病，这被一些业内人士称之为“高靠”。非专业人士难以发现其中的纰漏，即便是DRGs也不可能发现其中的误差。

除了个人职业操守，在欧美，行业协会监督、医院管理等更加精细，可一定程度上避免这一问题，中国缺乏这些联动机制。

可见，中国的医疗费用不合理增长，固然可通过新的支付方式纠偏，但DRGs作为一种管理工具，难以承受博弈之重。

医改需要的是系统变革。

DRGs能在欧美国家顺畅运行，依托于这些国家的医疗服务体系，这是一种金字塔结构体系：塔尖是大型医疗中心，中间是社区医院，塔基是大量私营诊所和全科医生。塔基的全科医生是整个医疗体系的“守门人”，分流患者。

英国仅用10%的医疗费用，支撑起80%以上的门急诊业务（含大量日间手术），大部分的患者都在第一时间去找全科医生看病，这样小病都止于全科诊所，节省医院的资源，抑制了医疗费用的攀升，其卫生总费用仅占GDP的8.5%。

中国医疗体系的问题恰好是头重脚轻，基层医疗机构没有承担起分诊作用，患者习惯大病小病都直接奔赴大医院。而且，基层衰弱还在持续。

2016年前11个月，中国三级医院的门急诊人次增加7.5%;而包括社区中心、乡镇卫生院、村卫生室、诊所等在内的基层医疗机构门急诊人次反而下降了0.6%。

篇6

【摘要】

目的 了解重庆三峡库区老年人口社区卫生服务利用现状与满意情况。方法 采用多阶段抽样方法抽取重庆三峡库区688名60岁以上老年人进行社区卫生服务利用与满意状况的入户调查。结果 虽然有大部分的库区老年人（45.1%）主要由于就近方便（55.6%）等原因而选择社区卫生服务机构就诊，但这一就诊比例仍然较低。并且库区老年人对社区卫生服务的内容缺乏了解，影响卫生服务的利用。还有相当大部分的库区老年人对社区卫生服务并不满意，主要原因是医疗收费、技术水平与环境设备方面还存在问题。结论 社区卫生服务机构应该联合社区资源，增加老年人对社区卫生服务内容的了解，并且采取各种措施，提高老年人口的满意度。

【关键词】 社区卫生服务；老年人；三峡库区；利用；满意情况

由于历史及现实的种种原因，重庆三峡库区社会经济总体发展状况还远远落后于全国平均水平〔1〕，然而库区老龄化程度却已超过了全国平均水平〔2〕，因此库区的社区卫生服务面临着严峻的挑战。为了了解库区老年人口的社区服务利用与满意情况，以便进一步提高库区老年人社区卫生服务质量，本文对库区老年人的状况进行了调查。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用多阶段抽样方法，首先把重庆三峡库区所属区县按照社会经济发展水平，分为好、中、差三类，抽取每类中的一个区或县，然后在已抽取的3个区县中，再按照经济水平将乡镇或街道分为好、中、差3类，在每类中抽取一个乡镇或街道，共抽取9个乡镇街道；再在各乡镇街道中随机抽取4个村或居委会，整个过程按照人口比例抽样。对这36个村或居委会60岁以上的老年人进行社区卫生服务利用和满意情况的入户调查，共发放调查问卷688份，回收640份，回收率93.02%，其中有效问卷619份，问卷有效率为96.72%。

1.2 分析方法

应用自拟“重庆三峡库区老年人口卫生服务调查问卷”对社区卫生服务利用及满意度进行调查，原始资料进行核对、统一编码后，用 Foxpro610 建立数据库，录入资料，用SPSS13.10软件包对数据进行处理与分析。

2 结果

2.1 一般情况

2.1.1 性别和年龄

调查对象中，男321人(51.9%)；女298人(48.1%)。随着年龄的增加，老年人数量比例逐渐减少，60～64岁，65～69岁，70～74岁，75～79岁及80岁以上的各年龄段老年人口比例分别为30.2%，23.6%，22.1%，13.4%，10.7%。

2.1.2 文化程度、工作情况和婚姻状况

在接受调查的老年人口中，文化程度以小学（40.5%）最多，其次为文盲（36.7%），然后是初中（14.5%），高中及中专以上所占比例最小（8.2%）。工作情况为无工作者居多（35.1%），务农（28.9%）次之，离退休占23.1%，从事家务和个体经营的各占6.9%和6.0%。已婚老年人（74.8%）比例最高，其次为丧偶（22.8%），未婚、离婚及再婚老人比例很小（2.4%）。

2.2　身体健康状况

2.2.1 慢性病患病状况

男性慢性病患病率为61.7%，女性慢性病患病率为68.8%，均高于全国老年人慢性病患病率54%〔3〕。男性慢性病患病率前3位的疾病依次为：呼吸系统疾病（11.1%）、循环系统疾病（10.8%）、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（10.8%）；女性慢性病患病率前3位的疾病依次为：循环系统疾病（15.3%）、肌肉骨骼系统疾病（12.9%）和结缔组织疾病及消化系统疾病（11.1%）。

2.2.2 生活自理能力

在接受调查的老年人中，生活自理有些困难的占18.4%，很困难3.9%，完全不能自理3.2%。

2.3 卫生服务利用情况

2.3.1 主要就诊机构

在社区卫生服务机构（包括社区卫生服务中心/站、村卫生室、卫生院）就诊的老年人口比例最大。见表1。表1 重庆三峡库区619位老年人主要就诊机构构成（略）

2.3.2 选择社区卫生服务机构就诊的主要原因

选择社区卫生服务机构就诊的库区老年人口中，因为就近方便的比例最大（55.6%），在所有调查对象中，有73.4%的库区老年人家与最近社区卫生服务机构的距离在1 km以内，有52.2%的库区老年人从家中步行到最近社区卫生服务机构的时间在15 min以内。另外，还有20.8%和14.3%的人分别因为价格低、医保定点单位而到社区卫生服务机构就诊。

2.3.3 对社区卫生服务内容的了解情况

所有调查对象中，知晓上门出诊服务的比例最大（48.8%），其次是医保定点机构（36.7%）及电话咨询（29.2%），而对针对老年人开设的家庭访视（2.1%）、健康教育（7.8%）、慢性病管理（2.3%）、康复服务（1.9%）、建立健康档案（2.7%）这5类服务了解甚少。

2.3.4 付费形式

调查结果显示，自费是重庆三峡库区老年人口付费的主要形式（43.5％），使用商业保险的极少（0.3％）。

2.4 社区卫生服务满意情况

在619名被调查者中，有417人（67.4%）愿意利用社区卫生服务，而202人（32.6%）不愿意使用社区卫生服务。

2.4.1 对社区卫生服务满意的地方

在愿意利用社区卫生服务的417人中，选择社区卫生服务的原因主要有就近方便（94.2%）、服务态度好（48.0%）、医疗费用低（21.3%）、医保定点单位（20.1%）。而因为服务内容多（2.9%）、手续简便（8.9%）、治疗连续性好（5.5%）、服务方式灵活（4.8%）而选择的比例很低。

2.4.2 对社区卫生服务不满意的地方

库区老年人口不满社区卫生服务的原因主要有四点：医疗费用高、技术水平低、收费不合理、设备环境差。见表2。表2 重庆三峡库区老年人口对社区卫生服务不满意的原因（略）

3 讨论

社区卫生服务机构虽已成为库区老年人口就诊的主要机构，但仍有相当一部分老年人不能方便地获取社区卫生服务。大部分的重庆三峡库区老年人选择在社区卫生服务机构就诊，主要是因为社区卫生服务机构离家较近，能够提供方便、快捷的医疗卫生服务。在本次调查中，73.4%的库区老年人家与最近社区卫生服务机构的距离在1 km以内，52.2%的老年人从家中步行到最近社区卫生服务机构的时间在15 min以内，为老年人就近利用社区卫生服务提供了条件。但是，调查显示，还有26.8%的库区老年人从家中步行到最近社区卫生服务机构的时间在30 min以上，这可能跟老年人身体素质相对较弱、活动能力受到限制有关。要为这部分老年人提供便捷的社区卫生服务，可以采用定期家庭访视、电话咨询、上门出诊等方式。

库区老年人对社区卫生服务内容知晓率低，影响卫生服务利用。老年人对于社区卫生服务机构针对老年人开设的家庭访视、健康教育、慢性病管理、康复服务、建立健康档案这5类服务基本不了解。一方面，虽然库区老年人慢性病患病率较高，部分老年人生活自理能力已存在困难，但是由于他们文化水平较低，获取信息途径有限，也不知道如何利用社区卫生服务。往往只是在生病之后才会去就诊，忽视了社区卫生服务的保健、预防、康复功能。另一方面，库区社区卫生服务机构的建设还不完善，能够提供这几类服务的机构较少，也是原因之一。要解决这一问题，需要社区志愿者、社区医护人员通过讲座等各种方式普及老年人对社区卫生服务内容的了解；同时，也要逐步完善各个社区卫生服务机构的建设，使它们具备提供这些服务的能力。

还有相当大部分的库区老年人对社区卫生服务存在不满。在调查的库区老年人中，大约有1／3还是不愿意使用社区卫生服务，绝大部分的老年人认为社区卫生服务机构收取医疗费用太高，这是因为库区经济较为落后，有29.7%的库区老年人没有任何形式的医疗保险，完全自费医疗；大部分参加了社会医疗保险的老年人也反映很多卫生服务支出是不能够报销的。因此，需要努力扩大医疗保险的覆盖面，为那些还没有任何医疗保险的库区老年人口提供保障，同时还应当将一些老年人的常见病、慢性病门诊费用划入医疗保险支付的范围，这样既可以提高老年人参保的积极性，也可以降低老年人使用社区卫生服务的经济负担。

还有一半多的库区老年人不相信社区卫生服务机构医护人员的技术水平，在就医时，他们要么选择去大医院，要么就去自己信得过的私人诊所就医。一方面，应该通过在职培训、进修学习等方式不断提高基层医护人员的技术水平及职业素质，另一方面，也应当加强医护人员和老年人之间的交流沟通，提高老年人对社区卫生服务的信任，培养起老年人“大病在医院，小病在社区”的就医理念。约有一半的库区老年人认为社区卫生服务收费不合理，很多老年人反映，社区卫生服务机构收取药品保管费等额外的费用，大大提高了就医费用，所以他们宁愿在私人诊所看病拿药。要解决这一问题，就必须规范社区卫生服务机构的收费项目和标准，切实保护老年人利益。

设备环境差也是社区卫生服务不能被库区老年人认可的原因之一，这是由于库区经济落后，卫生资源总量不足、分配不均而引起的。政府应当适当加大对库区社区卫生服务机构的投入，统筹发展各级医疗卫生机构，为社区卫生服务机构的发展提供一个良好的平台。

参考文献

1 曾德国.三峡库区农村移民安稳致富的现状与对策探讨〔J〕.农业经济，2007；6：4115.

篇7

新农合可持续发展是我国社会主义新农村建设和城乡统筹发展的内在需要，是不断优化和完善其系统结构和功能的过程。对此，本文综合运用多学科经典理论，探讨新农合可持续发展的运行环境、目标、保障以及动态反馈与调控机制，并对其分析框架和调控过程进行剖析，进而构建了新农合可持续发展的运行体系。

关键词：

新农合；可持续发展；运行体系

一、文献回顾与本文拓展

（一）可持续发展“持续性”一词最初由生态学家提出，即所谓的“生态持续性”（EcologicalSustainability），旨在强调森林、渔业、地下水等自然资源的再生与利用。1987年，世界环境及发展委员会（WCED）首次给出了“可持续发展”的定义：既满足当代人的需求，又不对后代人满足其需求的能力构成危害的发展[1]。“可持续发展”的提出实质是对唯经济增长传统发展模式的深刻反思与批判，突出强调在公平性、持续性和共同性原则下经济效益、社会效益和生态效益三者并举的生态型发展。上世纪90年代以来，“可持续发展”引起了社会、经济、科技、文化等领域理论界和实践界的高度关注和积极实践。

（二）新农合可持续发展的国内外研究新农合从2003年试点至今，大致经历了基本覆盖阶段(2003-2008年)、运行完善阶段(2008-2012年)和机制创新可持续发展阶段(2012年至今)，对缓解农民“因病致贫”“、因病返贫”发挥了重要作用。新农合可持续发展可以理解为在各个参与主体共同努力下，所有参合农民都能长久、公平地享有基本医疗卫生保障，这与党的十七大报告提出的“人人享有基本医疗卫生服务”的奋斗目标一致。国外，特别是发达国家，鲜有采用合作医疗模式解决农村医疗卫生问题的经典范式。文献查询表明，国外对合作医疗问题的研究主要集中在农户参合意愿及其影响因素、农村合作医疗保障模式及其改革两个方面。前者有Akin（1981）、Gertle（r1987）、Mwabu（1993）、GuptaandTiongson（2002）关于就医距离、患者年龄、受教育程度、性别及其他因素对个人参加医疗保险行为的影响研究。后者有世界银行（1997）对中国以三级卫生保健网络为支撑的农村合作医疗制度、世界卫生组织（2000）对泰国医疗保险健康卡制度所做的研究。国内关于农村合作医疗的研究较多，但关于新农合可持续发展的研究相对较少，主要集中在以下四个方面。一是公平性问题。解垩（2009）认为，新农合制度能否健康、可持续发展,关键在于其能否实现基本卫生服务的公平性[2]；袁辉（2010）提出，新农合缴费形式的不公平，地区补助的累退性，不同经济阶层、不同地区农民接受医疗服务的不公平，影响了其可持续发展[3]。二是效率问题。魏来、张星伍（2008）提出，医疗机构之间缺乏竞争、成本软约束等原因导致医疗机构低效率运行，使新农合基金难以发挥最大效益[4]。张广科（2009）从风险分担的角度定量分析了新农合制度效率，认为风险分担机制不合理是导致基金使用效率最优化和农民补偿最大化难以实现的根本原因[5]。三是农民参合意愿及影响因素。赵晓强（2008）、瞿栋（2010）分别以反映医疗卫生服务可及性和可得性水平的变量、农民社会经济地位和人口学特征的变量为工具，分析了影响农民参合意愿的因素。四是创新模式研究。周建波等（2010）基于城乡、区域经济差距拉大的背景，提出了以经济发展阶段为基础的多层次新农合医疗保障体系[6]；张洪等（2011）则提出一个非政府组织参与的新农合可持续发展模式[7]。

（三）本文的拓展目前的研究成果主要探讨了新农合可持续发展的个别或部分影响因素，如效率、公平等，稍欠系统性和全局性。本文认为，新农合可持续发展是一项复杂的系统工程，其运行不仅要追求制度效率，也要注重制度公平，更要激活各个利益主体共同参与的内在动力，因此本文尝试综合运用可持续发展理论、利益相关者理论、危机管理理论等多学科经典理论，结合社会主义新农村建设的时代背景，以运行体系为切入点，构建新农合可持续发展的运行框架，力图在研究视野和理论基础上有所突破，为制度决策者和操作者提供参考。

二、新农合可持续发展的运行环境

新农合可持续发展的运行环境主要由政策与法律环境、医疗卫生服务环境、资金环境、信息技术环境、社会文化环境等构成。各种环境相互影响、相互作用，从不同角度影响着新农合可持续发展。

（一）相关政策与法律环境当前我国农民的健康问题既非经济贫乏，也非能力缺失，而是健康权利的贫困，但健康权利贫困又源于制度贫困[8]。制度是国家法律法规和政策的具体化，用于规范与约束社会关系。政策体现了政府在法律法规基础上的调控导向，激励社会主体的行为。鉴于新农合的国家福利属性和“共济合约”本质，其可持续发展必然依赖以政策与法律为基础的政治体制及其权力分配。新农合可持续发展的政策与法律法规的稳定性、规范性和延续性，直接影响着政府、新农合经办机构、农民、医疗卫生机构等参与主体的行为及其互动模式与边界。因此，相关政策与法律体系是新农合可持续发展不可或缺的保障。

（二）医疗卫生服务环境新农合设计的初衷是让农民病有所医，避免因病致贫或因病返贫，在此基础上实现更为深远的诸如新农村建设、城乡统筹发展等目标。实现病有所医的一个前提条件就是医疗卫生服务的可获得性。参合农民看病就医必须得到相关定点医疗卫生机构的专业服务才能实现，而基层医疗卫生网络的完善程度、经营理念与价值观念、农村医疗卫生技术人员的配置状况及服务能力都影响着新农合制度的运行效率和公平，进而影响着其可持续发展。

（三）资金环境资金对新农合可持续发展极其重要，“缺钱”正是传统农村合作医疗制度发展艰难曲折并最终瓦解的原因所在。新农合的资金管理包括资金筹集、资金保管和资金支付（报销）三个基本环节。资金筹集的比例分担与顺序、资金保管的透明度与合理性、资金支付的前置条件与程序简易程度等都是新农合可持续发展的重要影响因子。

（四）信息技术环境信息技术是指完成信息收集、存储、加工、、传送和利用等技术的总和[9]，是管理标准化、规范化的核心手段。新农合可持续发展必然是现代化、信息化的管理，参合农民基本资料、医保经办机构、定点医疗机构的信息管理，参与机构之间的即时信息共享，建立在远程通信技术和计算机多媒体技术基础上的农村远程医疗服务以及系统运行过程的监控等都是新农合可持续发展必不可少的支撑，而这些都建立在现代信息技术的基础上。

（五）社会文化环境社会文化是指人们长期在特定空间内和社会环境下生活和互动过程中形成的信仰、价值观念、风俗习惯、生活方式和伦理道德的总和[10]。社会文化对人类行为的影响是无形的。在新农合的可持续发展过程中，农民的健康态度、风险意识、诚信程度和医疗机构的价值观念、道德情操以及经办机构工作人员的服务意识、服务态度等都与社会文化密切相关。

三、新农合可持续发展的运行目标

结合我国新农村建设的时代背景和新农合的实际运行情况，本文把新农合可持续发展的运行目标分为社会主义新农村建设视角下的新农合目标管理运行模式和利益相关者理论视角下的新农合管理体系。前者由要素目标和目标体系均衡构成，后者由新农合管理体系方案的设计、执行以及管理目标的实现构成。

（一）社会主义新农村建设视角下的新农合目标管理社会主义新农村建设是指在社会主义制度下，以科学发展观为指导，加快农村全面建设步伐，最终实现农村“生产发展、生活宽裕、乡风文明、村容整洁和管理民主”的目标。新农合可持续发展旨在保障农民的基本医疗卫生权利、防止农民陷入“病—贫—病”的恶性循环，进而保障农民在新农村建设中发挥主力军作用。因此，新农合的可持续发展与新农村建设之间存在高度的内在耦合性（见附表）。新农合可持续发展无疑对新农村建设目标的实现具有促进作用。

（二）利益相关者理论视角下的新农合管理体系利益相关者利益相关者（Stakeholder）是指“能影响组织行为、决策、政策、活动或目标的人或团体，或是受组织行为、决策、政策、活动或目标影响的人或团体”[11]。利益相关者理论强调经营管理者在进行管理活动时，要综合平衡各个利益相关者的利益诉求。这里的“管理活动”实际是一种组织行为。新农合在本质上是一个互助互济组织，其运行理应属于组织行为。新农合可持续发展运行体系涉及农民、政府及其新农合经办机构、医疗机构、医药产品制造商与提供商、慈善组织与个人、新闻媒体等诸多利益相关者，依照利益相关程度不同，可以分为三个群体，即核心利益群、战略利益群与相关利益群。核心利益群是指与新农合有直接经济利益的相关者，主要包括农民、医疗机构及医药产品提供商与制造商。战略利益群与新农合的关系没有核心利益群那么直接，但其影响力同样不可忽视，主要指政府和经办机构。相关利益群与新农合没有直接利益关联，但其行动同样对新农合发展产生一定影响，主要有慈善组织、新闻媒介等。2.不同利益相关者的利益诉求及其均衡三个利益相关者群体在新农合可持续发展中的关注焦点和努力方向并非一致，对系统的影响方向和程度也有所差异。核心利益群的主要诉求是经济利益：农民通过出资参合，获得新农合待遇资格，享受医疗卫生服务并报销规定的费用；医疗机构通过医患交易和政府补贴获得经济利益；医药产品制造商与提供商则通过与医疗机构的交易实现经济利益。作为战略利益者的政府和新农合经办机构，关注焦点则是社会效益，即新农合对提高农民福祉、推进新农村建设等的作用。政府出资直接影响新农合运行，其制度与政策的供给和变迁也会对新农合可持续发展产生重大影响。经办机构在整个运行体系中既是“枢纽”又是“龙头”，新农合所有结点都要与经办机构发生关系，经办机构自身既要统筹全局又要控制相关细节，是政府的“人”。相关利益群主要是社会公众利益的关注者，慈善组织的捐助能直接增加新农合可支配基金，提高补偿标准、报销比例以及农民参合的预期效用，扩大制度运行的弹性边界；新闻媒介的关注与监管能扩大新农合的影响并使其运行机制更为阳光、健康。

四、新农合可持续发展的运行保障

新农合可持续发展建立在有效、可靠的保障机制上，通过资金、信息、物质等要素的交换与互动，实现不同利益相关者有机融合，进而使整个系统的目标与功能得以达成。

（一）政策法律保障经过12年的实践摸索，新农合运行的内在逻辑和分析框架已基本理顺。我国2010年颁布的《社会保险法》规定：新农合的管理办法，由国务院规定。因此，国务院应尽快组织卫生计生、社保、农业等部门加快新农合立法步伐，使其运行“有法可依”。新农合立法既要为其规范运行提供保障，也要为其可持续发展提供支持，因此，应特别注意如下四点。一是立法本身应可持续，因此必须在综合评估新农合运行现状的基础上，对农村发展趋势作出科学判断，为新农合制度可持续运行留出足够空间。二是立法应保障制度运行可持续，促进长效筹资机制、内外监督机制、公私医疗卫生机构竞争机制的形成。三是立法应保障制度运行的公平性，解决等额筹资模式造成的垂直不公平问题、异地就医困难造成的横向不公平问题以及“以大病统筹为主”造成的参合农民受益不公平问题。四是立法应促进利益相关者共同参与的机制，如慈善组织参与筹资、新闻媒介参与监督等。

（二）医疗卫生服务体系保障我国长期以来的城乡分开治理模式和公共品供给差异化政策，造成了城乡之间医疗卫生服务水平的“差序格局”。因此，政府相关部门要提高认识，加强县、乡、村三级医疗卫生服务体系建设，着力提高农村整体的医疗卫生服务水平，真正实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”。具体而言，地方卫生部门要严格专款专用，并充分利用社会各界力量，加强乡镇卫生院、村卫生室等基础设施建设，保障医疗卫生服务硬件的供给；加强基层医疗卫生人才队伍建设,通过改善工作环境、提高生活待遇，吸引相关骨干医生到农村从事医疗卫生工作；借鉴“大学生村官”模式，积极探索建设基层医疗卫生人才队伍的可行途径；定期组织基层公共卫生人员的业务技能培训和医德医风教育，提高其服务质量和服务水平。

（三）资金保障新农合基金基本采用个人缴费、集体扶持和政府资助的三方筹集模式。但是在许多农村地区集体组织功能缺失的情况下，演变成农民缴纳很小部分、政府资助绝大部分的两方筹集模式，造成了地方财政不堪重负，动摇了新农合可持续发展的根基。因此，地方政府应制定切实有效的措施，加快农村新型集体经济组织建设，增强其发展活力和经济实力，补齐新农合筹资短板。要鼓励和引导慈善组织积极参与新农合的资金筹集，拓展筹资渠道。探索将粮食生产补贴款作为参合资金的可靠方法，提高筹资效率、降低筹资成本。对资金的保管与支付，各地要严格按“专户存储、钱账分离、封闭运行”的准则进行；探索新农合基金保值增值途径，将单一的活期存款结构调整为“活期存款+定期存款”模式；规范报销减免程序，降低农民的报销成本。特别强调的是，资金筹集应遵循多方参与的原则，不能由政府独揽，资金的保管与支付要强调公平，否则新农合就失去了可持续发展的基础。

（四）信息技术保障国家2005年就出台文件对新农合信息管理作了总体规划和部署，要求实现新农合管理的信息化、数字化和科学化。但在具体实践中，许多地区因领导重视不够、人手欠缺、经费投入不足等原因，新农合信息化管理的推进速度并不理想。为此，要尽快建成新农合信息化系统的国家级平台，为地方新农合信息系统建设提供范式。地方卫生计生部门要推动和完善本地区新农合信息系统建设；建立和完善含参合人员姓名、性别、身份证号、参合时间、就诊情况等基本信息的数据库；推行新农合“一卡通”模式，为参合农民的就诊、转诊、结算提供便利。

（五）社会文化保障受中华民族讳疾忌医传统文化的影响，我国农民的自我保健意识比较淡薄，“小病拖、大病扛”的观念在部分农民的思想中根深蒂固。因此，地方政府要通过政策宣讲、参合受益农民现身说法等宣传方式，逐步改变农民传统落后的健康观念，帮助农民树立有病早医、大病住院的医疗保健观念和疾病风险分担意识，从而切实提高其参合的积极性和主动性。一定程度上讲，三方筹资模式使农民被动参与了新农合的“合作”，进而奠定了制度的群众基础。但要使农民的合作行为由被动变主动，民主参与和民主管理的意识必须觉醒，这既是社会主义新农村建设的要求，也是新农合可持续发展的内在要求。

五、新农合可持续发展的运行调控

（一）构建动态监控机制，强化新农合可持续发展的运行监控与其他典型市场相比，医疗保健市场更加复杂，单凭市场力量来操作是不够的[12]。新农合涉及社会保障、医疗卫生、农民群众等多方利益，涉及面广、关系复杂，加之医患信息不对称，容易诱发道德风险和逆向选择[13]。因此，有必要由政府主导构建新农合可持续发展的动态监控机制，强化其运行监控。动态监控机制包括内部监控机制和外部监控机制，内部监控机制包括组织监控和技术监控，外部监控机制包括公权力机关的监控和其他社会利益相关者的监控（见附图）。组织监控：地方卫生计生部门组建容纳不同利益相关者的新农合管理委员会，并选举产生新农合业务执行机构和内部监督机构。技术监控：地方卫生计生部门将参合农民基本信息、城镇职工医疗保险信息、药品和检查费用信息以及医疗机构就诊住院信息联网共享，避免农民重复参合和报销、医疗机构滥用药和乱收费等行为。公权力机关的监控：地方政府组织人大、监察、司法、审计等公权力机关成立新农合可持续发展外部监控工作小组，以专项检查和重点抽查的形式加强对新农合运行体系重点环节的监控，确保其健康持续发展。其他社会利益相关者的监控：一方面，其他社会利益相关者要提高对新农合可持续发展的关注度；另一方面，地方政府要为其监控职能的履行创造适宜环境，让其以客观、公正视角审视新农合运行中存在的问题，以便及时矫正。

（二）新农合可持续发展的危机管理我国新农合的运行具有宽地域性和跨周期性以及利益相关者众多等特点，加上农村地区社会组织管理的松散性、文化环境的封闭性和农民群体的异质性等原因，新农合运行中不可避免会出现各种危机。因此建立起相应的危机管理机制，有利于新农合可持续发展。为此，地方政府要以卫生计生部门为中心，组建由医疗卫生机构、镇村基层组织、参合农民代表、新闻媒介等利益相关者参与的新农合危机管理小组，以便在出现重大医患纠纷、药患纠纷等危机时，能快速地反应处理。强化医疗卫生工作者、医药产品制造商以及农民群体的危机意识，从而奠定新农合运行中突发事件预警基础，防患于未然。

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