定点医疗机构管理制度范文

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第一条为加强新型农村合作医疗定点医疗机构管理，根据《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》以及《*市二*年新型农村合作医疗管理暂行办法》，制定本办法。

第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经市新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“市合管委”）评审确定的，为新型农村合作医疗参保人员提供医疗保健服务的一级以上医疗卫生机构。

第三条市合管委负责对全市所有定点医疗机构的管理，日常管理工作由市新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称“市合管办”）负责。

第二章权利和义务

第四条定点医疗机构的权利：

1、平等接收参保对象就诊。

2、享受政府对定点医疗机构的优惠政策。

3、实行对合作医疗管理机构的监督。

第五条定点医疗机构的义务：

1、自觉接受合作医疗主管部门的领导。

2、严格执行*市新型农村合作医疗各相管理办法。

3、努力为广大参保对象提供优质、廉价、便捷的医疗保健服务。

第三章机构管理

第六条定点医疗机构要做好以下几个方面的管理工作：

1、建立领导组织，明确专人负责新型农村合作医疗服务的日常管理工作。

2、制定并完善医疗机构各项管理制度，严格执行医疗服务技术操作规范，做到合理检查、合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费。

3、改善服务条件，强化服务意识，优化服务流程，方便参保群众。

4、对参保患者实行告知制度，合作医疗目录规定以外的用药和检查等项目应事先向患者说明不予报销的规定，并得到患者或其家属签字同意后方可使用。

5、对就诊患者的补偿标准实行公示制度，确保广大患者得到合理补偿。住院患者的报销比例必须达到市管理暂行办法的标准要求，达不到报销比例要求的，其定点医疗机构负责补偿到位。

6、定点医疗机构提供服务时必须出具有效真实的病历、处方、票据等费用清单，票据费用分项要准确清楚，严禁开具假证明、假处方、假票据。

7、镇级定点医疗机构要对当年参保对象未享受医药费用补偿的进行一次免费健康体检。

8、定点医疗机构要及时、完整地对辖区内参保农民建立健康档案。

第四章考核与监督

第七条市合管办定期与定点医疗机构签订承诺书，具体规定合作医疗的服务范围、诊疗科目、用药目录、结算方法及管理要求。

第八条合管办与相关监督部门不定期地对定点医疗机构的相关工作进行检查和审计。

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    第二条  本市行政区域内基本医疗保险定点医疗机构管理适用本办法。

    本办法所称基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），是指经市劳动和社会保障局认定，取得定点资格，由市和区、县医疗保险事务经办机构确定，并签订协议，为参加基本医疗保险的职工和退休人员（以下简称参保人员）提供医疗服务的医疗机构。

    第三条  市劳动和社会保障局负责全市定点医疗机构基本医疗保险工作的管理和监督检查工作。区、县劳动和社会保障局负责本辖区内定点医疗机构基本医疗保险工作的具体管理和监督检查工作。

    市和区、县医疗保险事务经办机构在取得定点资格的医疗机构范围内，根据参保人员的选择意向统筹确定定点医疗机构，与定点医疗机构签定医疗服务协议；审核、结算参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用。区、县社会保险基金管理机构按照规定负责支付参保人员的医疗费用。

    第四条  确定定点医疗机构，应方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；提高医疗服务质量，合理控制医疗服务成本。

    第五条  本市行政区域内经市和区、县卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，以及经总后卫生部批准有资格对社会开放的解放军、武装警察部队所属医疗机构，可以申请定点医疗机构资格。

    经卫生行政部门批准，为内部职工服务的医疗机构，可以申请定点医疗机构资格；取得定点资格的，可以作为定点医疗机构供本单位参保人员选择。

    第六条  定点医疗机构应符合以下条件和要求：

    （一）符合本市区域医疗机构设置规划。

    （二）符合医疗机构评审标准。

    （三）遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定；有药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等医疗服务管理制度；有符合本市医疗质量管理标准的常见病诊疗常规。

    （四）严格执行国家及本市物价部门制定的医疗服务和药品的价格政策、收费标准，经物价部门检查合格。解放军、武装警察部队所属医疗机构还应取得《中国事业单位有偿服务许可证》和《中国事业单位有偿收费许可证》。

    （五）严格执行基本医疗保险的有关政策规定，建立了与基本医疗保险相适应的内部管理制度；有根据业务量配备的专（兼）职管理人员，医院（含社区卫生服务中心）应成立由主管院长（主任）负责的医疗保险内部管理部门；有满足医疗保险需要的计算机等办公设备。

    第七条  愿意承担基本医疗保险服务的医疗机构，向所在区、县劳动和社会保障局提出书面申请，填写《北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书》并提交以下材料：

    （一）《医疗机构执业许可证》副本及复印件。解放军、武装警察部队所属医疗机构提供《中国事业单位有偿服务许可证》和《中国事业单位有偿收费许可证》。

    （二）医疗机构评审合格证书及复印件。

    （三）经药品监督管理部门检查合格的证明材料。

    （四）市物价管理部门单独批准的医疗机构收费价格证明材料（列入市物价局、市卫生局现行的《北京市统一医疗服务收费标准》的除外）。

    （五）本单位基本医疗保险管理制度、内部管理制度目录和常见病诊疗常规目录。

    （六）上年度业务收支和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日，平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）、单病种等有关资料，以及可承担基本医疗保险服务的能力。

    （七）单价收费在200元以上的大型医疗仪器设备清单。

    （八）国家和本市规定的其他有关材料。

    医疗机构注册地以外的分支机构应单独提出申请。

    第八条  区、县劳动和社会保障局收到医疗机构的申请后，对材料齐全的，在30个工作日内进行审核，并书面征求区、县卫生、财政部门的意见，报市劳动和社会保障局。

    第九条  市劳动和社会保障局收到区、县劳动和社会保障局报送的审核意见和医疗机构申请材料后，30个工作日内进行审查，同时书面征求市卫生、财政部门的意见，并作出决定。如有特殊情况，可顺延30个工作日。

    第十条  市劳动和社会保障局对经审查符合条件的，核发《北京市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》（以下简称《资格证书》），并向社会公布，供参保人员选择。

    《资格证书》实行年检制度，有效期为三年，期满后重新办理资格认定手续。

    对已确定为定点医疗机构后转为社区卫生服务机构的，其原定点资格继续有效。

    第十一条  定点医疗机构合并，以及名称、地址、所有制性质、法定代表人、医疗服务能力、医院等级等发生变化，或转变为营利性医疗机构的，应当自卫生行政部门批准之日起十五日内，持卫生行政部门批准的《医疗机构变更书》到所在区、县劳动和社会保障局申请办理变更手续。

    第十二条  市和区、县医疗保险事务经办机构在取得定点资格的医疗机构范围内，根据参保人员的意愿统筹确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗服务协议。

    第十三条  市和区、县医疗保险事务经办机构与定点医疗机构签订的医疗服务协议包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容。协议有效期为一年。任何一方违反协议，另一方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人员，并报市和区、县劳动和社会保障局备案。

    第十四条  定点医疗机构要积极做好基本医疗保险的宣传工作，配合基本医疗保险管理部门共同做好各项管理工作。

    第十五条  定点医疗机构要执行基本医疗保险各项规定，使用基本医疗保险专用处方、出院结算单和票据；执行基本医疗保险的医疗费用结算办法，对参保人员的医疗费用单独建账，及时、准确提供参保人员医疗费用的有关资料和统计报表；参加基本医疗保险《北京市基本医疗保险药品目录》监测网；严格执行本市医疗服务收费标准。

    第十六条  市和区、县医疗保险事务经办机构应按照基本医疗保险的有关规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。

    第十七条  市和区、县劳动和社会保障局与卫生、物价、财政等有关部门要加强对定点医疗机构医疗保险服务和管理情况的监督检查，对违反规定的，责令其限期改正，或由卫生行政部门给予通报批评。对违反基本医疗保险规定的，由市和区、县劳动和社会保障局根据《北京市基本医疗保险规定》进行处罚；情节严重的，取消其定点医疗机构资格。

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一、强化医保管理机制，提高管理服务水平

（一）稳步推进我市职工、城乡居民和普通门诊统筹医保三项制度实施。

落实城镇职工医疗保险市级统筹和城乡居民医疗保险一体化经办管理工作的衔接，全面开展普通门诊统筹实施工作，确保三项制度改革平稳有序进行。

（二）不断完善医疗保险费用结算办法。

从源头上控制不合理的费用支出，要根据不同医疗机构和疾病发生的特点，细化和完善医疗费用结算办法，目前我市普遍使用定额结算办法。我们可积极探索实行总额预付、按病种付费、按人头付费等鼓励医疗机构主动降低成本的费用结算办法。

（三）完善和深化定点医疗机构医疗服务协议的管理。

1、根据新社保年度的发展和要求，不断完善协议内容，将医保政策和医保管理标准充实到协议条款中，提高协议内容的可操作性。

2、加强就医管理。要积极探索与市级统筹适应的就医管理办法，建立完善对定点机构参保病人住院登记和探访机制，处理好方便参保人员就医与合理控制医疗费用的关系，防止医疗机构挂床住院、冒名住院、过度治疗以及骗取医保费用等违规行为发生。

（四）全面落实定点机构考评制度。

社保经办机构要积极配合做好定点机构定点服务质量考评工作，建立对定点机构的服务态度、执行医保规定情况和服务质量等进行综合考核、考核结果与医疗费用结算经济补偿挂钩的管理机制。

（五）做好医保运行情况分析工作。

开展医疗保险运行情况分析，使之成为经办机构基金结算决策、提高医疗保险经办管理服务水平和成为经办系统提高执行力的一个有力抓手。通过数据整理并进行分析，以数字化、定量化评估医疗保险运行效果，推动经办管理优化。HTtP//:

（六）积极探索研究解决异地就医实时结算难题。

我们必须加大力度，建立和完善定点医疗机构医疗费用实时结算管理制度，一是建立全市定点机构协议管理一体化，做到市、区定点医疗机构互通；二是研究探索建立定点机构实时结算系统，尽快实现参保人在异地看病医疗费用由统筹基金和个人帐户资金实时结算。

二、完善工伤、生育、失业保险市级统筹

要全面贯彻落实《江门市失业、工伤、生育保险市级统筹实施方案》，为下一阶段最终实现社会保障市级统筹打下了坚实的基础。

（一）完善工伤、生育和失业保险基金统一调剂制度。解决地区内市、区之间基金统一调剂结算、数据资料资源共享、以及待遇发放统一流程的问题。

（二）建立和完善工伤保险服务协议管理制度。要完善工伤保险医疗服务协议管理。对未建立工伤保险医疗服务协议管理的市、区，应尽快签定工伤保险医疗服务协议机构。通过协议管理进一步确保工伤职工救治的合理需要，以及工伤保险基金的合理使用，遏止浪费，规范工伤保险管理服务。

（三）积极探索建立医疗、工伤保险定期待遇的异地人员资格实时认证机制。实地对一次性缴纳医疗保险费参保人和享受工伤保险待遇情况进行认证，防止冒领和骗保现象发生，确保基金的安全。

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今天召开的市城镇基本医疗保险城区两定机构管理工作会议，是继全市人社工作会议后,召开的又一次重要会议。这充分表明城镇基本医疗保险工作在人社工作中的重要性和人社局党组抓好这项工作的决心。

刚才，通报了2011年度城区两定机构考核情况，表彰了先进单位和先进工作者，市医院、和平医院、朝阳街社区卫生服务站、华瑞药店做了交流发言，市医保中心与两定机构签订了医疗服务协议，崆峒区人社局分管领导针对两定机构管理工作中存在的问题，提了一些具体的要求。下面，我再讲三个方面的意见。

一、近年来医疗保险服务管理工作成效显著

2011年，我市城镇基本医疗保险工作以全力推动城镇职工和城镇居民基本医疗保险两个市级统筹为重点，大力开展网络化建设，积极推进住院医疗费用即时结算，进一步加大对两定机构的管理力度，通过建立健全一系列管理制度，不断规范各定点单位的服务行为，有效缓解了参保职工看病难、看病贵问题，减轻了参保职工的医疗负担，创造了优质、高效、便捷合理的优良就医环境，让他们在看病吃药和治疗中得到了切切实实的实惠。这些数据有力地说明我市参保人员的医疗保险待遇得到全面落实。这些成绩的取得与两定机构的大力支持和密切配合是分不开的，借此机会，我代表人社局党组向各位参会代表和两定机构全体工作人员表示衷心感谢！

年初，市、区联合对城区两定机构2011年度工作进行了考核，结合平时考核、抽查的情况，总体感觉，在过去一年里，城区绝大多数两定机构医保管理工作进一步加强，与2010年相比，工作有很大起色，具体表现在：一是管理机构进一步健全。各定点医疗机构对城镇基本医疗保险工作普遍比较重视，基础管理工作不断加强，大多数都成立了专门的医保机构，配备了专职工作人员。二是管理制度进一步完善。多数两定机构制定了内部管理制度，能认真执行城镇基本医疗保险政策，医疗服务协议的各项内容得到了有效落实。基础管理工作有办法、有措施。能够严格执行医疗保险管理的“三个目录”、收费标准和结算办法。特殊慢性病门诊审批和转外诊治审批程序进一步规范。三是医保政策宣传力度进一步加大。多数两定机构按照医疗服务协议要求都设置了城镇基本医疗保险政策宣传栏、服务窗口和投诉电话，将基本医疗保险的重要政策向参保人员进行宣传，自觉接受广大参保患者的监督。四是医保服务质量明显提高。各定点医疗机构努力提升医疗技术水平，大型设备检查实行报批审核，检查、用药等方面操作规范，并对参保住院患者医药费用实行一日一清单制度，全方位提高了服务质量。各定点零售药店都能诚信经营，做到了药品质量合格，价格合理，审核处方量逐步规范，未发现出售假冒伪劣药品的现象。五是信息化建设工作进展顺利。在各两定机构的大力配合下，目前市直已有34家定点零售药店、31家定点医疗机构开通了医保专网，参保人员可在这些定点药店刷卡取药，在定点医疗机构门诊刷卡消费、持卡登记住院，基本实现了医疗费用网络实时监控、即时结算。

二、认清形势，明确责任，进一步增强为医保患者服务的责任感和使命感

城镇基本医疗保险工作是医改工作的重要组成部分，近年来，在市、县（区）各部门、各定点单位的共同努力下，我市城镇基本医疗保险工作取得了明显成效，从制度层面上基本实现了全覆盖，医疗经办机构、各定点单位的服务能力明显增强，广大群众就医用药负担明显减轻，为我市医改工作的顺利进展做出了积极贡献。当前的医改工作，承前启后，十分关键。我们要继续把“保基本、强基层、建机制”作为医改工作的重点任务来抓，正确处理政府与市场、公平与效率、激励与约束等关系，认真分析当前城镇基本医疗保险工作中存在的困难和问题，全力推进城镇职工和城镇居民两个市级统筹，使人民群众真正得到医改的实惠。目前，在城镇基本医疗保险管理工作中，我们通过年度考核、平时抽查、接待来访、受理投诉等多渠道、多形式、多层面的信息反馈，城区两定机构在医保服务中还存在一些不容忽视的突出问题。

定点医疗机构存在五个方面的突出问题：一是少数定点医疗机构对我市城镇基本医疗保险政策宣传不到位，有的甚至误导病人。二是部分定点医疗机构的平均定额标准没有得到严格执行，造成住院医疗费用超支。特别是个别定点医疗机构的医生错误理解“定额结算”政策，违反医保政策规定，推诿住院患者，以“定额结算”费用超支为由，在患者没有痊愈的情况下，要求病人出院、15日内重复住院，或者分解住院、院内转科住院，超范围用药，不合理检查等，形成了新的“医、保、患”三方矛盾；三是部分定点医疗机构没有严格执行医疗服务协议。在平时抽查和医疗费审核过程中，我们发现，个别定点医疗机构出、入院标准把关不严，自费药品病人没有签字。有的甚至更换药品和诊疗项目名称，将自费项目纳入基本医疗保险报销范围。个别定点医疗机构甚至存在冒名顶替住院、挂床取药等严重违规现象。还有的定点医疗机构在病人住院期间不将医疗费用及时上传医保专网，而是在病人出院时才一次性上传，人为因素很大，在社会上造成了不良影响；四是部分定点医疗机构随意提高医疗费用和药品费用，大型仪器设备检查阳性率偏低，这些不合理费用转嫁到住院患者身上，直接导致医保基金支出快速增长；五是少数定点医疗机构医保网络建设工作滞后，基础管理手段落后，管理人员、办公设备不到位，影响了工作进展。

定点零售药店存在四个方面的突出问题：一是个别定点零售药店管理不严，极少数定点零售药店还存在出售生活用品、串换药品、违规刷卡等违规行为；二是少数定点零售药店开具大处方的问题仍然存在，对特殊慢性病人、离休干部购药控制不严；三是部分定点零售药店存在坐堂行医的问题，诊所不象诊所，药店不象药店，社会反响较大；四是个别定点零售药店营业地址变迁、店名更换、店长及医保经办人员变动、联系电话更改时，未向市、区医疗经办机构报告，影响工作上的联系。

同时，我市各级医疗经办机构普遍设备陈旧、人员不足、资金不到位，社会化服务水平有待进一步提高。大多数医疗服务机构管理手段落后，赢利倾向明显，医疗费用增长过快。这些问题的存在，都严重影响了医改工作的正常推进。

三、强化措施，狠抓落实，全心全意做好医保服务管理工作

今年是实施“十二五”医改规划承前启后的重要一年，是我市经济转型跨越发展的起步之年。我们要抓住机遇，进一步增强做好城镇基本医疗保险工作的紧迫感和责任感，认真贯彻落实全市人力资源和社会保障工作会议精神，明确任务，强化措施，狠抓落实，加快推进医疗卫生体制改革和医疗保险制度改革。要紧紧围绕“严格控制医疗费用不合理增长，保基本医疗、保待遇落实、保基金收支平衡”这个中心，认真总结和推广工作中的好经验、好做法，深入分析和整改存在的问题，对存在的问题及时研究、及时解决，全心全意做好城镇基本医疗保险服务管理工作。

（一）各定点医疗机构要强化四种意识，进一步提升服务质量：

一要强化责任意识，切实履行定点医疗机构工作职责。定点医疗机构是医保体系的重要组成部分，是联系医、保、患三者的重要环节，是医保政策的具体执行和实施者，是最直接的经济受益者。定点医疗机构做好医保服务工作，提升服务水平，正确处理“医、保、患”三方关系，是做好城镇基本医疗保险工作的关键因素之一。各定点医疗机构一定要站在大局的战略高度，从维护群众根本利益出发，将城镇基本医疗保险工作作为医疗体制改革的一项重要内容，纳入医院工作的议事日程，列入医院年度工作计划，长抓不懈。在工作中，要承担起基金安全运行的法律责任，服务群众的社会责任，合理诊治的道德责任，规范运营的诚信责任。

二要强化制度意识，用制度约束不规范医疗行为。各定点医疗机构要完善学习、管理制度，严格按章办事。要组织全体医务人员认真学习《市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》、《市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》、《市城镇基本医疗保险定点医疗机构规范管理标准》等相关政策规定，提高全体医务人员对我市城镇基本医疗保险政策的知晓率，加强对政策的宣传力度。要建立并完善参保病人住院登记制度，加强住院管理。要完善病程记录，提高病历质量，严禁出具假证明、假病历、假处方、假清单。要加强临床医药费用核算管理，在参保病人出院前进行仔细核对，严禁将自费项目改为报销项目，或者擅自降低起付标准、提高报销比例。要认真落实自费项目告知签字工作，督促临床医师对参保住院病人采取的诊疗措施，尽量在基本药品目录和基本诊疗项目范围内选择。因病情需要超出基本药品目录或者诊疗项目的，要实施告知制度，并经病人本人或其家属签字同意。要采取实时监控手段，对正在住院的参保病人进行抽查，发现违规行为及时制止并予以通报。对群众举报或者在日常检查中发现的严重违规行为，特别是利用职务之便编造假病历、出具假票据，骗取或者套取城镇基本医疗保险基金的，要严肃查处，绝不能姑息迁就。

三要强化费用控制意识，严格控制住院医疗费用过快增长。各定点医疗机构要监督临床医师严格执行城镇基本医疗保险药品目录和基本诊疗项目，坚持因病施治，合理用药，合理检查，实行梯度用药原则，严禁开大处方、开人情方、开搭车药。要严格控制检查治疗费用，对参保病人，在确保诊疗效果的前提下，尽可能采用费用相对低廉的检查和治疗手段。要严格控制参保病人出院带药，按照我市城镇基本医疗保险政策规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。要严格执行定额标准，控制参保住院病人费用总额。从今年开始，医疗经办机构将对定点医院的参保住院病人费用实施全程监控，重点监控和公示的指标是人均住院费用、可报销费用比例、药品费用占住院费用比例、自费药品比例等，并定期向社会公布结果。

四要强化服务意识，提高服务质量和水平。各定点医疗机构要在醒目位置公开悬挂由市人社局统一制作的“市城镇基本医疗保险定点医疗机构”匾牌。在门诊和住院部的醒目位置，用图型标明“参保病人就诊流程”，让参保群众一目了然，一看就知道怎么办理入院手续。要设置城镇基本医疗保险政策咨询点和参保病人结算窗口，安排熟悉政策业务的工作人员随时接受参保群众的政策咨询。在门诊和病房的适当位置，通过适当的方式，公布我市城镇基本医疗保险的基本政策、基本药品目录、基本诊疗项目及其收费标准，让参保病人随时能够查询，并严格执行卫生部规定的一日一清单制度。要建立公示制度，主动接受社会和参保群众的监督。参保群众从收治住院、治疗环节到出院结算要严格执行“事前告知、过程公开、结果公示”的制度，对用药目录、药品价格等进行公示，实行阳光作业，让参保群众明明白白的消费，保证群众的参与、知情和监督权利。

（二）各定点零售药店要严格履行服务协议，确保做到“五不”：即不得在店堂里摆放和销售生活用品、滋补品等其他非药商品；不得坐堂行医；不得用赠送礼品、返还现金等形式进行药品促销；不得向参保人员销售假药、劣质药和过期失效药品；不得为特殊慢性病人、离休人员开具大处方。若被稽查或举报，一经查实，不但要通报批评、限期整改，而且还要进行一定的处罚。在平时工作中还要加大对医保政策宣传力度，适时更新宣传内容。遇到管理服务上的难题或对医保经办机构有意见和建议，要及时主动与医保经办机构进行沟通，共同提高为参保人员服务的水平与质量。对有分店、连锁经营的定点零售药店，要加强对分店的管理，总店必须设立医保机构。

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关键词：精细化管理；新型农村合作医疗；基金安全

中图分类号：R197　文献标志码：A　文章编号：1672-4208(2011)20-0054-02

2003年青州市被山东省政府确定为首批新农合试点县(市、区)之一，连续9年来，通过科学制定方案，实行精细化管理，建立健全各项规章制度，加强经办机构建设，加大新农合定点医疗机构监管的力度，落实责任追究，各项工作取得显著成效，确保了基金安全、高效运行。

1　管理机构设置细

健全的管理机构是保证基金安全运行的前提。试点伊始，青州市就成立了新型农村合作医疗办公室，人员编制3人，2006年增编3人，2009年增加到12名，实际工作人员16人，根据工作需要分设了4个科，制定科室制度和岗位职责，并严格加以落实。

1.1分设科室　2006年，随着新农合管理工作的进一步深入，青州市新型农村合作医疗办公室下设了综合管理科、督导检查科、基金核算科和信息统计科。综合管理科主要负责规章制度的草拟、公文处理、处理、转诊审批、档案资料的保管等；督导检查科主要负责定点医疗机构审批及督查，慢性病、住院分娩、急诊急救管理等；基金核算科主要负责账务处理、运行数据分析、补偿凭证复核等；信息统计科主要负责新农合网站维护、新农合管理系统维护、信息外报等。此外，各科还负责补偿凭证审核及定点医疗机构督查。

1.2落实职责　根据各科室情况，分别设立了相应的工作岗位，制订了岗位职责，做到了以岗定人、竞争上岗，在岗人员严格履行岗位职责。青州市确定了市级定点医疗机柯35处，镇级定点医疗机构21处，村定点医疗机构级629处。为加强对定点医疗机构的管理，全部实行了“包干管理”，将市：镇、村三级定点医疗机构按的服务参合农民数和年出院人数等分解到市合管办的每位工作人员，主要负责督查定点医疗机构新农合规定执行和为民服务情况，分析医药费用变化、收费标准执行和病人就诊规律，发现问题及时处理，确保参合农民利益，维护了基金的安全。

1.3落实问责　卫生行政部门将新农合经办机构和定点医疗机构工作人员作为问责对象，充分发挥卫生行政部门的管理职能，对在新农合管理过程中，由于故意或者过失、不正确履行岗位职责，以致影响服务质量，造成基金损失，损害参合农民合法权益的行为进行责任追究。对发生违规行为的单位负责人及直接责任人，按照《公务员法》、《执业医师法》以及山东省《关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定(试行)》等法律法规，视情节轻重分别给予行政处分和刑事责任等不同层次的问责和经济处罚，同时对全市定点医疗机构实行动态管理，实行末位淘汰制。对有严重违规行为的，立即取消定点资格，一并追究经办机构管理人员的责任，直至调离工作岗位。

2　规章制度制定细

健全的规章制度是保证基金安全运行的基础。从2003年试点开始，青州市就制订了新农合实施方案、基金管理制度、财务管理制度、会计核算规定、就诊及转诊规定等各项规章制度，在运行中不断完善、’细化，本着“以人为本”的原则使各项规章制度更具有可操作性，为了保证参合农民享受到公开、公正、公平的报销补偿，将参合病人受益资格审核、费用公示及入户随访形成制度化。

2.1资格审核制度　对因病需要住院治疗的参合农民实行住院资格审核制度。参合人员在县域内定点医疗机构住院后，首诊医师及主管护士为第一受益资格审核人，详细审查病人的参合信息和确定病种是否属于补偿范围，为病人出具《受益资格审核表》。同时，县级定点医疗机构新农合工作人员将参合住院病人的信息输入新农合管理系统，参合病人户口所在地的镇级合管办收到信息后，安排参合病人所在村的卫生所进一步核实病人身份，避免冒名就医现象发生。

2.2费用公示制度　为让参合农民做到明白消费，增加基金支出的透明度，青州市实行了新农合基金支出的市、镇、村及定点医疗机构公示制度，每季度公示1次。市级报销支出在《青州通讯》刊登、电视台播出，同时报管理委员会和监督委员会成员单位；镇级报销支出公示明细到村，按住院报销、门诊报支出销分类，在镇政府的政务公开栏和镇合管办张贴公布；村级报销支出公示在村卫生所和村委的政务公开栏张贴公布；各级定点医疗机构每月1次公示在本单位住院的参合病人费用、报销费用、目录药品使用率、每床日费用等情况，让参合农民和社会各界参与监督。

2.3入户调查制度　有针对性的入户调查是发现基金漏洞的最直接途径，也是杜绝医疗机构违规行为的必备措施。随时对医药费用及报销数据进行选择性分析，对分析中发现的异常情况按人按病种及费用进行细化分析，对存在问题的，立即深入参合农户进行实地调查，通过这种方式发现定点医疗机构虚开发票、伪造病历等违规行为，及时按协议书规定对定点医疗机构追究责任，有效地杜绝了基金的跑冒滴漏，保证了基金的安全运行。

3　管理措施落实细

各项管理措施的认真落实是基金安全运行的保障。青州市通过对医疗机构的为民服务情况进行实时监控，认真细致地审核上报的每份补偿凭证，督查每一份住院病历。

3.1适时监控　全市共有13家市直定点医疗机构的35处报销窗口、21处镇级合管办500余处村卫生所和2家潍坊市级医疗机构，通过互联网与市合管办的中心数据库实现数据共享，每个医疗机构在院病人的适时治疗、药品使用、收费情况和每位门诊病人报销资料随时上传到市合管办，市合管办工作人员通过调阅资料，能够对各医疗机构进行实时监控，发现超标准收费、目录药品使用率低等情况及时调度，确保了医疗机构为参合农民提供质优价廉的服务。

3.2凭证审核　审核每份报销补偿凭证和每份原始凭证是否真实合法是青州市合管办每位工作人员的基本工作。对上报的所有市、镇、村三级医疗机构报销补偿的凭证全部审核，每月审核凭证400余卷，原始单据近20万份，做到审核每一份原始单据和每份补偿凭证的真实合法性，确保基金支出的合规合法。

3.3病历督查　由于住院报销标准逐年提高，参合农民的住院率也逐年提高，为防止冒名就医、超范围报销等违规情况的发生，青州市合管办每月对所有出院报销病人的病历逐一审核，全年审核病历5万多份。同时对病历的医嘱、处方、微机报销记录全部核对。随机抽查病历的目录内药品使用情况、医疗收费及治疗方案等，确保每位参合农民的治疗方案合理，收费合理，目录内药品使用率高。

4　运行数据分析细

对新农合运行情况进行详细的数据分析，有利于及时发现运行中存在的问题，有利于及时掌握基金运行规律，有利于调整基金支出结构，有利于发挥基金最大的效益。

4.1医疗费用分析　新农合制度的实施后，市、镇定点医疗机构的住院人次增长幅度较大，这既有农民合理医疗需求的释放，也或多或少的存在医疗机构诱导病人过度医疗消费。为此要时刻对参合农民人均住院费用、住院天数、日均费用、人均门诊费用、住院率等进行综合分析，发现增幅超过前3年平均增长比例以上的，将作为监控分析的重点，适时分析，及时警示。

4.2基金支出结构　按照山东省新农合规定，新农合门诊统筹基金(含健康体检费用等)占当年基金筹集总额的比例一般不高于35％，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例一般不低于65％。连续几年来，青州市新农合基金的门诊支出和住院支出都控制在上述范围内，这样既能保证参合农民的“广受益”又能解决“因病致贫”，又能促进了新农合制度和农村卫生事业的健康、可持续发展。

篇6

第一条为进一步完善新农合制度，发挥互助共济的作用，扩大参合农民受益面，提高基金的使用率，根据《省卫生厅关于全省新农合运行方案调整的几点意见》(陕卫农发[]3号)、《市新农合办关于印发全市新农合门诊统筹工作（试点）实施意见的通知》（咸合疗办发[23号]）和《市卫生局、市合疗办关于切实做好当前新型农村合作医疗工作的通知》（咸政卫发〔〕407号）等有关文件精神，结合我区实际，特制定本意见。

第二条指导思想：以党的十七大精神和“三个代表”重要思想为指导，落实“公开、公平、服务、受益”的新农合工作要求，开展新农合门诊统筹工作，引导农民有病早治，从小病入手，逐步达到参合农民“小病不出村，常见病不出镇，大病才到区”的目标，不断扩大参合农民受益面，提高参合农民受益水平，让农民充分感受公共财政的惠民政策。

第二章基本原则

第三条基金独立原则。根据《省卫生厅关于全省新农合运行方案调整的几点意见》(陕卫农发[]3号)要求，我区新农合门诊统筹基金每人每年按35元划入。门诊统筹基金只用于参合农民在区内新农合门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊费用的补偿，与住院统筹基金分账管理，互不挤占和调剂。

第四条供方准入原则。严格实行定点资格审批制度。区新农合经办中心负责定点资格的审批和管理，并与各门诊统筹定点医疗机构签定服务协议，实行协议管理。镇（办）合疗办负责日常监管工作。资格的审批从严要求，成熟一个，发展一个。合格的私立医疗机构也可成为定点，不合格的公立医疗机构同样不允许进入，形成竞争态势，健全进入、退出机制。

第五条机构直补原则。门诊统筹定点医疗机构只在镇、村两级医疗机构中确定，区级及区以上定点医院暂不开展门诊统筹业务。门诊统筹补偿采取“按比例补偿，单次报销设限，家庭年度封顶”的方式，实行报销“直通车”制度。

第六条程序简明原则。门诊统筹补偿采取整数直补的原则（四舍五入到元）。参合农民在区内所有开展门诊统筹的镇（办）卫生院和村卫生室自由就诊，接诊医疗机构按照门诊统筹补偿规定直接减免门诊费用。各接诊单位不得拒绝。

第七条家庭封顶原则。门诊统筹基金按照每人每年35元核算，以整户参合人数乘以人均门诊统筹额作为户门诊统筹封顶线（以后家庭补偿封顶线随基金总量变化作相应调整）。家庭成员可共同使用。当年出生的新生儿随参合母亲从出生至当年12月31日可直接享受门诊统筹补偿，新生儿的家庭封顶线相应增加一个人份。

第八条费用控制原则。对镇、村定点医疗机构实行“总额预算、分期支付、绩效考核”，对病人实行“按比例补偿、单次报销设限，家庭年度封顶”的方式，双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。

第三章补偿模式

第九条总额预算，按季预付。定点镇卫生院和村卫生室门诊统筹基金按上年年门诊人次×次均费用×补偿比例确定预算总额，区新农合经办中心按季分次预拨基金，上一季度门诊人次作为下一季度门诊统筹预算基金拨付依据。门诊统筹预算基金由定点医疗机构定额使用，年度末结余不超过15%时，基金结余归定点医疗机构所有，结余超过15%时，超过部分扣归基金。

第十条补偿方案。参合农民患病在区内新农合门诊统筹定点医疗机构就诊实行报销“直通车”制度。

1、全区统一印制新农合门诊登记本、门诊补偿登记表、新农合门诊专用双联处方和门诊补偿结算单。参合患者在区内门诊统筹定点医疗机构就诊发生的医药费、检查费等费用，由接诊定点医疗机构按补偿标准直接补偿，并由定点医疗机构经办人员（村卫生室由乡医）在合疗证上进行登记，同时填写新农合门诊统筹补偿登记表，患者签字认可。

2、由镇（办）卫生院负责对辖区内符合条件的定点村卫生室门诊费用报销凭据进行初审、汇总和上报，并分村建立门诊费用补偿台账。镇（办）卫生院应于每月10日前将本院和辖区内开展门诊统筹的村级卫生室《区新型农村合作医疗门诊补偿登记汇总表》、门诊费用清单或新农合专用处方和门诊费用发票等审核签章后上报区新农合经办中心复审。区新农合经办中心每季末将审核的资料汇总，并于下季度初依据审核金额预拨下一季度门诊统筹基金至镇（办）定点医疗机构，镇（办）定点医疗机构要及时将补偿款拨付至定点村卫生室。

第十一条补偿标准。

1、单次门诊费用补偿比例：参合农民在门诊就诊发生的医药费、检查费等单次门诊费用补偿比例分别为：镇级40%，村级45%。

2、单次门诊补偿设限：参合农民每次发生的门诊医药费、检查费补偿设限分别为：镇级不超过14元，村级不超过10元。

3、门诊统筹封顶线：按照每人每年35元核算，以整户参合人数乘以人均门诊统筹额作为户门诊统筹封顶线。

4、区外打工参合患者在务工所在地一级及以下医疗机构门诊就诊发生的医药费用于每年12月份，凭合疗证、户口本、打工证明、门诊医药发票、门诊处方，一次性在镇（办）新农合经办机构按40%的比例补偿，最高补偿35元，过期不予办理，并纳入门诊统筹封顶线。

第四章补偿范围

第十二条治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、导尿、外科换药、小型清创缝合、针灸、拔罐；

第十三条检查费(仅限于镇级医疗机构)：B超，心电图、X线、化验等常规检查费；

第十四条材料费；

第十五条药品费。新农合门诊统筹实行基本用药目录制（具体参照《省新型农村合作医疗乡村基本用药目录(版)》）。不得使用目录外药品。门诊带药急性病不得超过3天用量，慢性病不得超过7天用量。镇级次均门诊费用不超过35元，村级次均门诊费用不超过22元。

第十六条不属于门诊统筹补偿范围：

1、超出《省新型农村合作医疗乡村基本用药目录(版)》范围的药品费用；

2、经调查审核属舞弊行为的医疗费用；

3、超过次均门诊费用限额的医疗费用。

4、区外或本区内非门诊统筹定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；

5、《区新型农村合作医疗实施办法》中不予补偿范围的费用。

第五章组织管理

第十七条区新农合经办中心要建立门诊费用及补偿情况定期统计分析制度，制定门诊医药费用控制机制，与区财政、审计部门、联合镇（办）合疗办定期对定点医疗机构次均门诊费用和目录外用药情况、门诊处方、补偿登记本、补偿台帐及信息系统门诊数据等进行抽查，并公示检查结果，接受群众监督。对镇（办）、村门诊统筹管理实行监督和指导。

第十八条要将新农合门诊补偿项目及收费标准、门诊基本药物目录及价格、补偿程序、参合农民的权利和义务、每月本定点医疗机构补偿人次、次均费用、补偿金额等信息上墙公示，确保补偿的公开、公平、公正。

第十九条镇（办）合疗办设专职管理员2名。专职管理员从镇（办）卫生院职工中择优考核聘用，报区新农合经办中心备案。

镇（办）合疗办主要职责：

1、贯彻和落实上级有关新农合制度和方针、政策，组织宣传、实施新农合制度及其有关规定和措施。

2、负责辖区内定点医疗机构的资格审查、报批。

3、按照《区新农合门诊统筹实施办法》的规定对定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员的就医行为实施监督和管理。

第六章补偿管理

第二十条实行专用处方管理制度。门诊处方使用专用处方，内容规范，除符合卫生管理部门处方规范要求外，必须由患者保留一联回执备查，另一回执作为核查凭证。处方上必须如实填写以下内容：患者合疗证号、门诊总费用、减免费用、自付费用、患者签名。严禁开“大处方”、“搭车药”、做“套餐式”的检查；开具西药、中成药，每张处方不得超过五种药品和3日用量；抗生素联合使用不得超过两个品种。

第二十一条实行专用发票管理制度。镇、村定点医疗机构在收取患者门诊费用时必须使用区合疗办统一印制的门诊统筹专用发票，检查费、治疗费、材料费、药品费等分类填写，费用合计准确，金额大小书写齐全，并如实填写患者自付金额及新农合补偿金额，在发票第二、三联上加盖医疗机构收费专用章（村卫生室公章）。

第二十二条实行门诊补偿登记制度。镇、村定点医疗机构须建立门诊补偿记录，准确、规范填写患者合疗证号、诊断、门诊总费用、补偿费用、自付费用等内容，每月随门诊专用处方、发票第三联一并报区新农合经办中心审核。患者门诊补偿情况应于当日录入计算机。

第二十三条参合农民凭《区新型农村合作医疗证》在本区范围内自主选择定点医疗机构就诊。新农合定点医疗机构，在接诊参合患者时，必须坚持“先验证，后补偿”的原则，认真核实补偿人员身份，做到“人、证”一致后，方可予以补偿。办理补偿手续时要在合疗证相应栏目中填写当日门诊费用总额、补偿金额和门诊统筹剩余限额等内容，由经办人、患者签字确认。各级定点医疗机构必须按照医疗服务规范要求，为患者提供医疗服务。

第二十四条各定点医疗机构在补偿过程中要严格做到合疗证、身份证或户口簿、门诊日志、门诊补偿登记、新农合专用处方（结算联）或电脑费用清单、门诊发票六相符。

第二十五条镇村两级门诊定点医疗机构接诊参合患者，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗。当天门诊治疗期间，不享受第二次门诊补偿。

第二十六条镇（办）卫生院应建立门诊医疗基金专用补偿台账，实行计算机管理，严格审核辖区内开展门诊统筹村卫生室的新农合门诊医疗费用补偿情况，做到“门诊统筹补偿登记表、合疗证、处方、门诊补偿台账与信息系统自动产生的门诊数据”五相符。

第二十七条各定点医疗机构应严格执行规定的医疗服务收费标准，不得超标准收费或另立收费项目、分解收费项目收费。门诊医疗使用的药品、药械材料要严格遵守国家药品、药械管理的有关政策规定，执行统一药品零售价格，并逐步实行药品统一配送，切实减轻人民群众医疗负担，确保医疗安全。

第七章监督管理

第二十八条建立门诊补偿基本信息公示制度。各定点医疗机构要将门诊收费标准、减免标准、常用药品价格等在醒目位置张榜公布，接受患者监督。患者如对门诊治疗有意见，可将回执联投入监督举报箱内。

第二十九条建立门诊统筹补偿信息公示制度。各定点医疗机构每月要将本定点医疗机构补偿人次、次均费用、补偿金额等信息上墙公示。

第三十条建立门诊统筹定点医疗机构进入、退出制度。符合条件的镇（办）医疗机构和达到标准化建设的村卫生室通过自愿申报、区新农合经办中心考核评估、审批后确定定点资格。

1、申报门诊定点医疗机构必须符合卫生部门制定的医疗机构设置规划和相关标准，取得医疗机构执业许可证并具备相应的医疗服务能力，逐步建立医院管理信息系统，与区新农合管理信息系统联网。

2、申报门诊定点的村卫生室必须实行乡村卫生服务一体化管理，达到《医疗机构管理条例》和《省村卫生室建设标准》规定的基本标准，医务人员必须具有相应的执业资格，并建立门诊电脑收费管理系统。

3、各镇（办）合疗办要严格执行门诊统筹定点医疗机构进入、退出条件。优先选择服务质量高，群众信任度高，管理规范，医疗文书符合标准和规范的村卫生室作为新农合门诊统筹定点单位。区新农合经办中心按照医疗单位申请、组织专家考察验收、向社会公示、签订服务协议、纳入管理范围的工作程序，确定全区新农合门诊统筹定点单位。对不严格执行门诊统筹工作要求，绩效考核指标不合格的门诊统筹定点单位，第一次通报批评、限期整改，第二次取消定点资格。

第三十一条严格监督检查。区新农合经办中心将定期组织专家技术指导组成员抽查各定点医疗机构门诊医疗及用药的规范执行情况。发现问题及时处理，检查结果同对医疗机构的考核相挂钩。

第三十二条建立举报投诉制度。区新农合经办中心和各门诊定点医疗机构要设立举报箱，公布投诉电话。区新农合经办中心对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。

第八章奖惩

第三十三条对在新农合门诊统筹工作中，认真履行职责和义务，积极工作并取得突出成绩的有关单位和个人，区政府给予一定的表彰和奖励。

第三十四条工作人员有下列行为之一者，由区合疗办责令其改正，并视其情节轻重，对直接责任人给予一定的行政处分和经济处罚：

1、在补偿工作中，因失职造成新农合基金损失的；

2、弄虚作假、，合伙套取新农合基金的；

3、擅自批准不属于新农合报销项目，造成新农合基金损失的；

4、其它违反新农合管理规定的。

第三十五条定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一者，视情节轻重，对其进行通报批评，责令限期整改，拒不整改或整改无效的，取消其门诊定点医疗机构资格，追回新农合补偿款，给予定点医疗机构主要负责人和直接责任人党纪政纪处分；情节严重构成犯罪的，移交司法部门依法处理：

1、将未参合人员的医药费列入参合人员报销的；

2、肆意分解处方，进行分次报销，虚开处方（冒名签字）和利用假发票等手段骗取门诊统筹资金的；

3、故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；

4、违反新农合管理规定，放宽补偿政策标准的；

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第二条本办法所称定点门诊医疗机构，是指已取得卫生部门认定的医疗执业资质，经市劳动保障行政部门审查确定定点资格，与市医疗保险基金结算中心（以下简称医保中心）签订医疗保险定点医疗服务协议，为本市参保人员和离休干部（以下统称参保人员）提供门诊医疗服务的定点社区卫生服务机构、门诊部、诊所和单位医务室等门诊医疗机构。

第三条定点门诊医疗机构必须具备以下条件：

（一）遵守并执行国家和省、市相关行政部门有关医疗保险、医疗服务和药品价格的政策、法规。

（二）获得医疗执业资格并正式(搬迁)开业1年以上（社区卫生服务机构可适当放宽），且在受理定点前1年内未受过卫生、食品药品监督、物价等管理部门的行政处罚。非自有房屋租期不少于3年（社区卫生服务机构可适当放宽）。

（三）持有《医疗机构执业许可证》，且申请定点的地址、诊疗科目等内容与所持证照相一致。

（四）对社会服务的定点门诊医疗机构应持有《收费许可证》，执行政府药品和医用耗材集中招标采购中标的价格并采用就低原则。药品及医用耗材必须有“进、销、存”台帐，并按要求进行电脑管理。

（五）符合医疗保险定点医疗机构区域设置规划和定点需要。

（六）建立完善的内部管理制度，配备必要的管理人员和计算机信息管理系统；会计账簿及财务报表符合国家相关规定。

（七）从业医务人员具有符合规定的执业或上岗资格，在职在岗。单位医务室至少有1名执业医师、1名注册护士。

（八）参加社会保险，本单位职工应保尽保并按时足额缴纳社会保险费。

第四条具备以上条件，愿意承担为参保人员（单位医务室服务对象为内部职工）提供医疗服务，可书面向市劳动保障行政部门提出定点申请，并提供以下材料：

（一）执业许可证副本及复印件。

（二）收费许可证副本及复印件。

（三）医疗仪器设备清单。

（四）医务人员资格证书及执业证书。

（五）医务人员有效期内的健康体检证明；

（六）社会保险登记证复印件并附参保人员名单及个人编号。

（七）卫生行政部门和物价管理部门检查合格的证明材料。

（八）医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单。

（九）计算机及网络设备清单，负责计算机硬、软件维护的人员名单。

（十）本机构所处地理位置的方位图。

第五条定点门诊医疗机构如有以下情形之一的，市劳动保障行政部门不予受理其定点申请。

（一）不符合定点医疗机构区域设置规划的。

（二）不符合申请定点资格必备条件的。

（三）未按要求时间和内容申报相关资料的。

第六条市劳动保障行政部门制定医疗保险定点规划，定期或不定期集中受理本市范围内门诊医疗机构的定点申请。依据条件标准，按照合理布局、方便群众、择优选择的原则进行筛选，并在此基础上进行现场检查。经征求市卫生等相关部门意见后确定初步定点名单，再经社会公示后认定定点资格。由市劳动保障行政部门发放定点医疗机构资格证书和全省统一制做的定点医疗机构标牌，并向社会公布；被取消定点资格的，证、牌应予以收回。

第七条医疗保险管理部门负责定点门诊医疗机构医保软件的操作培训、医保软件安装、诊疗及药品库对照的验收工作。市医保中心对定点门诊医疗机构实行协议管理，制定的社会医疗保险服务协议应明确双方的责任、权利和义务，根据协议约定各自承担违约责任。签订协议有效期一般为2年。协议到期定点单位应及时与市医保中心续签协议，逾期2个月仍未续签的，将暂停定点单位结算服务。

第八条市经办机构与定点门诊医疗机构实行计算机实时联网管理，取得定点资格的门诊医疗机构必须按要求配备计算机和网络系统，配备与社会医疗保险业务相适应的计算机管理人员和经培训合格、持证上岗的计算机操作人员。定点门诊医疗机构安装规定的医保软件，为确保医保网络的安全，还必须安装病毒防火墙，定时查毒、杀毒，与市经办机构连接的服务器不能与互联网（INTERNET）相连。服务器IP地址经市经办机构设定后，不得擅自修改。按要求做好诊疗、药品数据库的对照工作。

第九条定点门诊医疗机构应按要求保证医疗保险软件的正常运行和网络的畅通，保证参保人员的正常就医，及时、准确地向市医保中心提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。市经办机构发现定点单位有病毒侵入或恶意攻击医保网络的行为时，应当立即切断该定点单位的网络连接，并可结合考核予以处罚。情况严重的应及时报警，由公安部门进行处理。

第十条定点门诊医疗机构应健全内部医疗保险管理制度，配备专（兼）职医疗保险管理人员，加强医疗保险政策的学习和宣传并设置宣传栏。面向社区参保人员，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制门诊费用。公示定点医疗机构资格证书（正本）、常用药品及收费项目价格及优质服务便民措施，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

第十一条定点门诊医疗机构在为参保人员提供医疗服务和药品配售时，应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）病历、劳动保障卡。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅其前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗或用药等情况应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，应由被委托人在病历上签字，费用较大的还要记录代配人身份号码备查。

第十二条定点门诊医疗机构必须使用规范的处方和收费票据，严格遵守药品《处方管理办法》的规定：同一通用名称药品的品种不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些需长期服药的慢性病(如结核病、高血压病、糖尿病等)可延长到30天，但医师应当注明理由。中药煎剂不超过10剂。不得限制患者持医保处方到定点零售药店购药。

市医保中心责成定点门诊医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，建议行政部门取消其处方权。

第十三条定点门诊医疗机构应严格执行《*市基本医疗保险诊疗服务项目实施意见》、《*市社会医疗保险用药范围手册》、《*市社会医疗保险医疗服务项目结付手册》等医疗保险政策规定，尊重参保人员对就医费用的知情权，在使用自费或部分自费的药品、诊疗服务项目时，应事先书面征得本人或家属的同意。

第十四条定点门诊医疗机构应加强对药品的管理，建立药品效期警示制度，对药品进销存及效期实现计算机动态管理，健全药品进销存台帐，加强对药品质量的监控，确保参保人员的用药安全。

第十五条定点门诊医疗机构必须遵守职业道德，不得以医疗保险定点单位的名义进行任何媒体和店面的商业及医疗广告宣传；不得以现金、礼券及商品等进行医疗和药品消费的促销活动或收取商业贿赂。

第十六条市医保中心对定点门诊医疗机构的相关工作人员实行医保诚信的备案制度，对医保服务诚信工作实行跟踪监控。对有严重违反医疗保险有关规定，超量配药、冒名配药、以药易物等行为的定点门诊医疗机构工作人员，将取消其为参保人员提供医保服务的资格，并通报市劳动保障部门及卫生等管理部门。

第十七条市医保中心负责对定点门诊医疗机构医疗费用的日常监控和检查工作，定点门诊医疗机构应积极配合，对不符合规定的门诊医疗费用，医疗保险基金不予结付。

第十八条市劳动保障行政部门对定点门诊医疗机构的定点资格实行年度审核制度；定点门诊医疗机构变更机构名称、法定代表人、所有制形式、地址、诊疗科目等资格内容时，应在其行政主管部门审核同意并批复后，于10个工作日内报市劳动保障行政部门备案。其中自主变更机构名称、法定代表人或地址等，必须按照规定的定点审批程序和时间重新进行申请办理。定点单位变更事项事先未经行政主管部门审核同意和未办理变更手续的，暂不核（换）发该定点单位资格证书，并暂停其定点服务资格。

第十九条定点门诊医疗机构有下列行为之一的，其管理规定从《*市社会基本医疗保险管理办法》第十章第六十一条。

（一）与参保人员串通，发生冒名就医、配药的。

（二）采取不正当手段将应当由参保人员个人负担的费用列入医疗保险基金结付的。

（三）将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的。

（四）超量配药造成社会医疗保险基金浪费的。

（五）非法获取和开具医疗保险专用处方，骗取医疗保险基金的。

（六）通过出售假冒、伪劣、过期药品的手段，骗取医疗保险基金的。

（七）通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的手段，骗取医疗保险基金的。

（八）重复收费，分解收费，多收医疗费用，增加患者负担或者造成医疗保险基金损失的。

（九）搭车配药，收取商业贿赂，损害参保人员利益，增加医疗保险基金支出的。

（十）使用医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品，以药易药、以药易物，套取医疗保险基金的。

（十一）进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的。

（十二）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金进行结算的。

（十三）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

第二十条实行定点单位诚信备案制度。

（一）定点门诊医疗机构应将其法定代表人、出资人、管理负责人、医护人员等相关人员的花名册及变动情况及时报市劳动保障行政部门、市医保中心备案。

（二）市医保中心应及时将检查中发现的定点门诊医疗机构违规违纪违法的有关情况报市劳动保障行政部门备案。

（三）市劳动保障行政部门、市医保中心及时将有关情况记载于相关备案单位及人员的名下，进行跟踪管理。

（四）聘用被取消定点门诊医疗机构资格或有过不良记录的原法定代表人、出资人和医药护理人员参与经营管理的医疗机构，不列为新定点单位。

第二十一条市医保中心要加强对定点门诊医疗机构医疗保险业务工作的指导，并对医疗服务情况进行定期费用审核和日常检查监督，必要时可采取明查暗访、录音、录像等方法采集有关证据资料。门诊定点医疗机构有义务提供与费用审核、检查监督等有关的资料、财务帐目及药品“进、销、存”台帐清单等，拒不配合调查者将按违规证据事实予以处理。

篇8

一、指导思想

以党的十七大精神和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，通过实行新农合门诊统筹补偿，减轻参合农民门诊看病负担，使参合农民得到更多的实惠，推进我县新型农村合作医疗工作持续健康发展。

二、基本原则

1、试点先行，全面推进。新农合门诊统筹工作从年7月下旬起在横渠镇、齐镇、马家镇三个乡镇进行试点，根据试点情况，逐步在全县全面推行。

2、基金独立，专帐运行。设立门诊统筹补偿基金，占总基金的15%，与大病统筹基金分账运行管理。

3、严格准入，动态管理。县内乡（镇）、村门诊统筹定点医疗机构实行规范管理，严格准入，对乡（镇）、村门诊统筹定点医疗机构按照标准严格审批，成熟一个，准入一个，并实行动态管理。

4、程序简明，方便易行。参合农民在县内门诊统筹定点医疗机构就诊，凭门诊收费票据及相关证明由该机构直接用门诊统筹补偿基金冲抵患者的门诊交费，实行直通车报销制度。

三、运行模式

1、按照乡（镇）、村参合农民人数人均补偿金额，结合门诊费用调查数据，由县合疗办核定门诊统筹预算总额，实行定点机构包干使用，超支不补。

2、县合疗办确定各定点机构门诊统筹预算总额后，按季度预算拨付门诊统筹基金，前季度的考核结果，作为下季度拨款依据。当年实际门诊量作为下年度门诊基数的依据。

3、所有定点医疗机构的门诊统筹补偿比例统一为门诊总费用的30%，取整结算，当场减免。年门诊统筹按照每人每年15元确定，以整户参合人数乘15元作为户门诊统筹封顶线。年出生的新生儿可随参合母亲享受新农合门诊补偿。以后单人标准和整户封顶线随基金量变化可相应调整。

四、门诊统筹补偿范围

1、治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、外科换药、小型清创缝合、针灸、火罐；

2、医技检查费（仅限于乡级医疗机构）：B超、心电图、X线、化验等常规检查费；

3、材料费（一次性输液器、注射器）；

4、药品费（执行《省新型农村合作医疗基本用药目录（版）》标准）。实施门诊统筹的乡、村医疗卫生机构必须按照全省新农合基本用药目录（版）规定范围使用药物，不得使用超目录药品和自费药品。村级单次门诊总费用不超过15元，乡级不超过30元，门诊带药不少于3天的量。

5、门诊统筹不予补偿范围：①、《省新型农村合作医疗基本用药目录（版）》之外的药品费用；②、经调查审核属舞弊行为的医疗费用；③、超过次均门诊费用限额的医疗费用。

五、门诊统筹补偿程序

1、实行门诊登记制度：印制参合农民门诊统筹补偿登记册，记录规范、清晰，反映内容增加患者合疗证号、门诊总费用、减免费用、患者负担费用。

2、实行合疗证消费填写制度：门诊费用报销后及时填写合疗证，包括费用总额、补偿金额和门诊统筹结余额，由定点机构合疗管理人员和患者签名。

3、实行门诊统筹报销凭证填写制度：印制参合农民门诊统筹报销凭证（一式三份，一份合疗科下账，一份患者存查投诉，一份粘贴处方上），由机构合疗管理人员填写，患者持报销凭证在医疗机构直接减免部分门诊费用。

4、实行门诊统筹处方单独装订制度：定点机构药房要将参合农民门诊统筹处方，当日单独装订，以备存查考核。

5、建立门诊统筹基金台帐制度。各定点机构必须建立门诊统筹补偿基金专帐，对参合农民报销的门诊统筹费用当日下帐，并填写好“新农合门诊补偿登记汇总表”，月底上报县合疗办。

六、门诊统筹监督管理

1、门诊统筹常规监督管理制度：将门诊统筹补偿工作纳入监管范围，结合门诊统筹考核办法及眉合管办发[]11号文件精神，坚持每月监管，季度考核，半年小结，年终总评，划等得分，奖罚分明。

2、门诊统筹基本信息公示制度：门诊统筹定点医疗机构将门诊收费标准、减免标准、常用药品价格等在醒目位置张榜公示，接受监督。患者如对门诊治疗有意见，可电话投诉，也可信函投诉。

3、门诊统筹减免信息公示制度：县合疗办和各定点医疗机构每月将门诊统筹补偿减免情况在乡、村两级实行公示，村级在村务公开栏公示。

4、门诊统筹监督检查抽查制度：县、乡合疗经办机构每季度定期监管，不定期抽查乡、村实施门诊统筹运行情况，对门诊统筹基金使用情况、定点医疗机构门诊治疗及用药情况进行抽查，防止分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等套取门诊统筹基金等不良行为，将检查结果和绩效考核挂钩。

5、门诊统筹定点医疗机构准入、退出制度：严格门诊统筹定点医疗机构准入、退出条件。县合疗办按照医疗机构申请、考核验收、社会公示、签订协议等工作程序确定本县新农合门诊统筹定点机构。对不严格执行门诊统筹工作要求，考核不合格的门诊统筹定点机构，给予通报批评、限期整改或取消定点资格。

七、门诊统筹考核奖惩

1、诊疗符合规范，药品费用不超标，公示制度严格执行。复诊率不超过20%。村转乡转诊率不超过20%。

2、对次均门诊费用和目录外用药比例明显高于标准或克扣农民补偿金的定点医疗机构，对执行政策不规范的门诊统筹定点机构除核减补偿额外，问题严重者取消其定点资格。

3、按照门诊统筹专项监管考核结果，对定点医疗机构进行相应奖励或处罚。

4、合作医疗经办人员在补偿工作中，因失职造成合疗基金损失；弄虚作假、，合伙套取合作医疗基金；在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成合疗基金损失；擅自批准不属合疗报销项目，造成合疗基金损失以及其它违反新农合管理规定者，视情节轻重，责令其整改，对直接责任人给予行政处分和经济处罚，必要时予以解聘。

5、对定点医疗机构及其工作人员将未参合人员的医疗费用列入参合人员报销的；肆意分解大处方，进行分次报销的；故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合疗基金的；违反合作医疗管理规定，放宽补偿政策标准的；“参合农民门诊统筹补偿登记表”、“新农合门诊补偿登记汇总册”和“处方”等文书不按规定填写或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的；其他违反新农合管理规定者，视情节轻重，分别给予通报批评、经济处罚、取消其定点医疗机构资格。

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【关键词】新农合 基金监管 新机制

1.新农合基金管理的现状分析

2003年，国务院转发卫生部、财政部、农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，进一步确立了农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资的原则。2003年每年的人均筹资标准只有30元，中央财政、地方财政和参合农民个人各负担10元，到2013年每年的人均筹资标准不低于340元，中央财政、地方财政补助不低于280元和参合农民个人负担不低于60元。随着筹资水平、报销比例、受益面的不断提高，参合农民的参合率也由当初的40%左右提高到了现在的近100%，实现了新农合的全覆盖。新农合基金使用坚持按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学设计新农合基金补偿方案，年度资金使用率应控制在当年新农合统筹基金总额的90%以上。基金结余可转入下一年度统筹使用，透支部分由历年结余弥补。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在10%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。通过对新农合基金实施有效的财务管理，一方面可以保证新农合基金的充足，另一方面可以保障新农合基金使用的高效，在保证农民合理医疗支出的同时，既防止基金超支又避免过多积累。

2.新农合基金管理中存在的风险

2.1新农合基金流失，许多农民很担心自己的缴费供他人使用，所以想办法“套”出新农合基金，采取向无法参合农民出租或出借新农合医疗卡（证）、帮他人购药，甚至串通医生将门诊就医伪造成住院治疗，或将自费检查项目、药品伪造成可报销项目、药品等行为，影响了新农合基金的正常支付，增加了基金支付的可能。

2.2定点医疗机构医疗费用费用控制不力，使参合农民的医药费用存在不合理增长现象，影响了新农合制度的实际效果。有些医疗机构为了追求利益，违规操作以获取新农合基金，或是采取开大处方、小病大治、延长住院时间等方法，诱导农民医疗消费，基金在使用过程中被不合理的占用，将导致基金的流失，低效使用，从而带来基金的不安全。

2.3新农合经办机构工作人员在审核报销环节中，由于工作不认真致使审核不严，或工作人员为了自身或他人不当利益，甚至造假。

3.建立健全资金运行管理监督的制约机制

3.1严把基础管理关，确保基金健康运行。

（1）建立健全管理制度。制定一系列相关规章制度并加以落实，如《资金预决算制度》、《财务管理制度》、《定点医疗机构费用控制制度》、《新农合定期不定期检查制度》、《住院参合患者身份审核制度》、《定点医疗机构管理和监督制度》、《出院带药制度》、《五查五核实制度》、《新农合奖惩制度》等多项规章制度。

（2）层层签订责任状。与县、镇、村各级新农合经办机构、定点医疗机构层层签订了《新型农村合作医疗管理责任状》，严禁挤占、挪用、浪费或骗取合作医疗基金，对违反规定者，依法依纪严肃处理。

3.2严把报销服务关，确保基金安全使用。

（1）加强新农合的信息化建设。实现新型农村合作医疗财务软件与新农合医药费用报销操作系统软件及定点医疗机构管理系统的数据共享，将信息化技术应用于新型农村合作医疗的报销、审核、反馈、核算、分析、监督等进行综合管理。

（2）严格执行药品目录和诊疗目录，做到合理检查，梯度用药，合理配伍，不得滥用药物、开大处方。实施医疗机构检查结果互认制度，避免重复检查，特殊情况必须使用目录外药品和诊疗项目时，要征求患者或其家属的意见并在知情同意书上签字。

（3）在报销审核上下功夫。为杜绝冒名顶替、弄虚作假等不良现象的发生，报销系统上录入参合患者身份证信息及照片，将定点医疗机构的所有护士长和经治医师发展成为“新农合监管员”。参合农民因病在各定点医疗机构住院治疗的，入院三天内由所在病房护士长负责通知患者或家属持合作医疗卡、户口簿、身份证，到医院新农合身份审核窗口打印《住院参合患者身份审核证明》，进行身份审核。再由新农合办公室信息管理员到床头审核确认，患者的身份证、户口簿是否相符，患者本年度是否参合，同时护士长、接诊大夫双签字，将审核情况以书面形式通知新农合报销处，作为新农合报销的第一资料。

3.3严把复核监督关，确保基金合理支出

（1）严格复核，市新农合办公室每月对各镇、街道的报销凭证进行网上和实地审核，并于每月3日召集各医疗机构新农合办公室负责人召开例会，通报审核结果，将审核结果以反馈单的形式反馈到责任单位的主要负责人，并及时检查单位的整改情况。为堵塞报销中的漏洞，对单笔报销金额超过5000元，实行大额报销“双层稽核制度”，即经所在报销点的工作人员审核后再由市新农合办公室2人以上进行审核，以确保报销额的准确合理。

（2）制定新农合“五查五核实”制度，即查病人，核实有无冒名顶替住院；查病情，核实有无更换诊断；查处方，核实用药、检查是否规范；查病历，核实医嘱与收费项目是否相符；查清单，核实费用是否合理，清单是否明细。要求各定点医疗机构成立“五查五核实”工作领导小组，每周一上报市新农合办公室上周核查情况，发现问题，及时处理。

（3）不定期检查督导。市合作医疗办公室组织工作人员走访慰问参合住院病人，对定点医院进行定期、不定期检查的方式，巡查医疗机构的科室、病房，核查病历、处方等资料，同时，检查有无冒名住院、“挂床”住院问题。鼓励参合人员参与监督，在定点医院设置举报箱，公布投诉电话，投诉反映的问题立即进行调查核实，从速处理。

（4）加强基金监督审计，市级成立由市委、市人大、市政府、市政协，监察、财政、审计、农业、经管、卫生等部门，以及人大代表、政协委员、农民代表参加的全市新型农村合作医疗监督委员会，负责对新型农村合作医疗工作的全面监督。各镇（街道）也要成立相应监督机构，履行监督职责。市审计局、市财政局、市农业局、市经管局、市卫生局组成联合审计组，每年一次对新型农村合作医疗资金的筹集、管理、使用情况全面审计，并进行通报。

3.4加强新农合医疗服务费用控制，全面推行支付方式改革

（1）实行总额预付制。为防范基金收支增长不同步，充分发挥新农合制度的控费作用，在定点医疗机构实行总额预付制，总额预付制是对定点医疗机构费用控制的基础措施，按照超支不补、结余留用（成）的原则，综合考虑医疗机构能力、服务人口、地理条件、上年度费用总额、经济发展水平及物价增长、基本药物制度实施、一般诊疗费收取等影响因素，合理确定定点医疗机构年度预付总额，超出部分，由定点医疗机构负责支付，结余部分可按一定比例留归医疗机构或结转下年度。

（2）根据不同情况采取按病种、按床日、按诊次和按人头（病例）付费等综合措施。对于白内障、子宫肌瘤、单纯性阑尾炎等费用相对固定的疾病，执行按病种付费.主要对于精神病、理疗康复等每床日费用差别不大的病种，实行按床日付费；对镇、村定点医疗机构收取的一般诊疗费和试点的县级公立医院收取的门诊诊查费实行按诊次付费，按服务人口、医疗技术和服务能力以及历年门诊诊次和收费等情况确定各医疗机构年度付费总额。

3.5提高新农合经办机构的工作效率和管理能力

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关键词：新农村；合作医疗；对策。

一、引言新农村合作医疗（简称“新农合”），是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。凡不享受城镇职工基本医疗保险且具有该镇常住农业户口的农民，不论性别、年龄、职业都可以户为单位自愿参加新农合，农业户口的认定以户口簿为准。自2003年实施新农村合作医疗制度以来，至2012年河南省先后6次调整和完善新农村合作医疗补偿方案，补偿封顶线由2011年的10万元提高到15万元，有效缓解了农民群众的看病就医困难，广大农民病有所医的愿望初步实现。但是新农村合作医疗制度在实施过程中也产生了很多问题，应该引起注意并解决。

二、新农村合作医疗制度实施过程中存在的问题。

新农村合作医疗制度自实施以来，虽然取得很大成绩，使千万农民的看病难问题得到一定程度上的解决，但还存在诸多问题，尤其是在补偿方面，主要体现在以下几个方面。

（一）农民实际补偿偏低或不予补偿。

虽然河南省对新农村合作医疗制度的投入很大，无论是在资金还是在人力物力等方面都给予强有力的支持，但却远远不够，农民实际享受的补偿比例仍达不到预期。一般而言，农民看病花了上千元，真正拿到手中的补偿却太少，农民自己承担的费用还是偏重。虽然有合理的报销单，但由于赔付机构的原因，出现赔偿金支付不及时、少赔甚至不予赔偿等现象。河南省农村人口众多，信息闭塞，许多农民法律意识缺失，因此很多农民实际赔偿金少于应有水平时，尤其是由于青年和中年人外出务工而留下的老人儿童，利益更是很难得到保障。ll（二）操作违规现象普遍。

由于缺乏严格的监管机制，河南省新农村合作医疗制度在一些偏远的乡、县级医疗单位等推行过程 出现不规范操作的现象，主要有以下几方面。

1.部分定点医院或医生在对病人诊治时，普遍存在开大药方，过度消费医疗服务的现象，这一现象在乡镇级医院较为普遍。

2.部分人员采用非正常手段获得合作医疗补偿。

3.个别政府l丁作人员为了个人利益，利用手中职权以权谋私，甚至无视农民递交的合理的报销单，私通非定点医疗机构榨取钱财，或是收受定点医疗机构的贿赂，在监管中不闻不问，无视农民利益。

（三）医疗赔付过程和手续繁琐。

参加新型农村合作医疗登记程序和新农村合作医疗的补偿程序都很繁琐，这就为农民索赔造成很多不便，特别在一些交通不便或边远的农村地区，有的村庄离报帐中心和信用社很远，来往车费和其他花销给农民带来很大负担。在一些医院就医可以报销的部分，甚至需要到距乡政府几里地的地方进行赔付。如果是外地就医的，则更为麻烦，而在治疗过程中转院的，不但转院需经层层环节，进行赔付时更需要专门的证明和手续，非常不便。

三、对新农村合作医疗制度实施的策略性建议。

基于新农村合作医疗制度在实施中存在的种种问题，在具体分析后，我们可以分别从政府、医疗机构和农民三方面采取一系列措施，有针对性地进行解决，以确保新农村合作医疗制度的发展，保障农民利益。

（一）政府方面。

1.制定使用与河南省实际情形相符合的地方性法规，从法律的高度上确立新农村合作医疗制度的地位，以确保该项制度的顺利实施。同时，及时深入了解和分析各地区农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和意见，吸收合理的要求和建议，根据各地实际，不断补充和完善政策制度。[21必要时可采取一些措施，保护特殊人群，如制定专门政策，保障留守儿童和老人权益。 '

2.合理制定和调整农民医疗费用补偿方案。各地要在分析、总结合作医疗制度和基金运行情况的基础上，认真测算，着力解决医疗制度补偿线过高、封顶线较低的问题，科学制定和调整农民医疗费用补偿方案，力争在不影响制度发展的情况下尽量维护农民权益。同时，补偿方案要统筹兼顾，邻县之间差别不宜过大。

3.完善监督管理制度，实行定期监察和不定期抽查相结合的检查制度，对不符合要求的医疗机构和个人进行内部批评甚至公开批评，严厉处置医疗机构的不规范服务。同时，针对监管难度大，农民人口多的现状，可以建立特定的举报渠道，专门接受农民的举报和处理农民权益受损问题。必要时，可以实行一定的奖励措施，鼓励农民站出来说话。真正把管理制度落到实处，严厉处置违法违规操作，维护群众利益。

4.加大宣传力度，使用多种宣传手段。针对信息闭塞、目前的宣传效果不理想状况，可以在农闲时流动下乡宣传，还可以采取一些特殊手段，如通过豫剧下乡或地方戏表演，趁机宣传；或是以政府名义牵头，在乡下举办一些文‘ 化娱乐节目，以知识竞赛的方式鼓励农民学习。另外，河南省虽然信息不畅，但手机的普及率较高，政府可以通过发送公益信息，进行新农村合作医疗制度的宣传。这些措施可以使农民真正意识到合作医疗的好处，提高农民参与的积极性。同时，还可以使人们对医疗制度有一个透彻地认识，还能有效防止在赔偿过程中侵害农民利益现象的发生，使这项制度更好地造福人民。

（二）医疗机构方面。

1.加强信息化建设。各级新农村合作医疗制度管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。乡镇定点医疗机构要建 信息管理系统，并与本省县市级新农合信息管理系统实时联接；[31统一参合就诊卡，实现全省“一卡通”，进一步方便参合人员就诊和补偿。

2.完善转诊办法。方便农民就医。建立新农村合作医疗制度信息管理系统后，南于省内信息相连，整个参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续；参合人员到本统筹地区外医疗机构住院的，按照相关规定办理转诊和结算手续，对转往即时结报定点医疗机构的参合人员尽量实行电子转诊，参合人员凭信息系统的转诊信息到转入的定点医疗机构办理入院手续，[41并根据这些信息进行赔付，简化程序。

3.加强对医务人员的培训和管理，完善医院的服务。特别是乡镇级的医疗机构要注重医务人员的素质，以提高医疗机构的整体水平，完善医务人员的奖惩制度，杜绝各种侵害农民利益的事件发生，维护农民利益。

（三）农民方面。

在参与新农村合作医疗的同时，广大农民应提高认识水平，多多学习相关法律法规制度。特别是留守儿童和老人，更应明确自己的权利与义务，运用合法手段，维护自己的利益。农民在享受利益之外，应积极参与并监督政府和医疗机构行使权利，多提合理实用的建议，使合作医疗制度更好更长久地为农民服务。

参考文献：

【1】昊焕，聂丽。新型农村合作医疗制度下河南省乡镇卫生院发展问题研究ij1.中国农村医学杂志，2010（1）：70—72.

【21 石美玲。论和谐新农村视角下的河南省农村医疗保障制度的建设ij1.科技信 g-，2008（3）：10一l2.

【3】 罗 佳。商丘市朱关村新型农村合作医疗保险调查报告fjl_濮阳职业技术学院学报，2009（1）：6—22.