护理见习的体会范文

导语：如何才能写好一篇护理见习的体会，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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在我院泌尿外科临床见习的学生为医学院院校护理学专业的本科生和专科生，这些学生在学校已经完成了专业理论课程的学习，对于疾病及护理程序已有一定了解，所以见习带教要使学生在实践中较快掌握专业技能和获得解决实际问题的能力，就必须以提高学生的实践技能为核心。本文结合本人在泌尿外科见习带教的实践，谈一谈见习带教的心得体会。

1.吸收PBL教学法的优势，在实践中培养学生分析和解决问题的能力

PBL（Problem Based Learning）是一种探索式的教学法，它以临床问题激发学生的学习动力，强调从问题入手，培养高护生独立分析问题和解决问题的能力[1]。在见习带教实践应用PBL教学法要求带教老师要先针对特定疾病的护理给见习学生们设置一个问题情境以激发他们的兴趣。我们在泌尿外科临床护理见习带教中设置相关护理问题时要做到以下几点：首先，设置的问题要有一定的诱发性。问题要以激发和诱导见习学生的思维为目的，能让学生进行一些质疑和解疑的思维。其次，所设问题须有变通性。实际护理情况多变，同一种疾病可能会有不同的症状或突况，同一护理问题也可以有多种方法解决，所以临床见习老师要再见习带教中训练学生们综合运用已有知识创造性解决问题思维能力。再次，问题要富于挑战性。见习带教老师所设问题要能激起学生已有的认知结构与现实护理实践中的认知冲突，方能吸引学生注意力，激发同学们在现实复杂多变的护理实践中主动探索问题和解决问题的兴趣。

在带教的过程中，带教老师可根据操作的难点和重点提供讨论题，让学生围绕事先设定问题收集资料，学习分析、思考和解决问题，熟练掌握操作步骤和操作规程[2]。如在膀胱肿瘤电切术后护理方面，我首先会考查学生对膀胱肿瘤临床表现方面的知识，如其症状、病因等，病人需要做哪些辅助检查，治疗原则，术前和术后护理的具体要求和规范等。带教过程中我会鼓励学生围绕具体的护理问题积极讨论，发表见解。我首先会安排一名学生对操作步骤、重点和难点进行讲解，实施操作，其他学生观摩；演示完成后让同学们对该操作情况进行评价，找出不足和注意事项。最后由我亲自示范操作并作作出护理总结。

实践证明，只有在解决问题的课堂教学中，学生的思维空间才能得到拓展，良好的思维品质才能形成，使学生在综合运用知识、经验解决问题的过程中，建立学习的主动性、积极性和创造性。在解决护理问题的过程中使学生掌握有关护理知识，培养基本护理技能。“问题教学法”对带教老师也提出了更高的要求，学生在讨论中提出的各种问题，涉及许多学科，这要求带教老师要具有扎实的理论基础和丰富的临床经验。因此，教师需付出更大努力提高自身能力及知识水平。

2.合理运用“学导式”教学法，在实践中发展学生的自学与探索能力

见习带教中要发挥老师的主导作用和见习学生的主体地位，根据学习提纲和需要理解及掌握的内容，由带教老师精心设计带教方案。在“膀胱肿瘤电切术后护理方面”一节未来培养学生的学习主动性，我设置了如下问题：①病人膀胱有不适胀感或引流液速度突然变慢的原因是什么，如何处理；②膀胱灌注的目的和注意事项是什么；③膀胱肿瘤电切术会出现什么样的合并症，合并症的护理需要做哪些工作。对学生考虑不到或模糊不清的问题，带教老师要加以启发诱导，促进学生主动思考，让见习学生在具体护理中自己寻找答案和解决问题。“学导式”教学法能更好地发掘学生们的智慧潜力，调动学生思维的积极性和学习的主动性，激发学生的自信心和学习的兴趣，有助于对知识的掌握和记忆[3]。

见习带教除了培养学生在工作中承担护理病人的重任，还要学习对病人进行健康教育。因此，见习带教中也要培养学生的教育教学能力，发挥老师的主导作用，以学生为主体，定期组织学生针对护理专题讲课，由带教老师和学生对见习学生的教学内容及讲课学生的表现做出评价，促使学生不断改进，逐步提高学生的健康教育能力。

3.带领见习学生进行外科护理教学查房，让同学们在实践中运用护理程序

让见习学生参与护理教学，这是一种学得活、用得上、效果好的教学方法。在查房的实践中让见习学生了解查房顺序，病人评估的过程，护理诊断，学习护理过程中的分工，了解责任护士是如何汇报该患者住院期间出现的一些护理诊断和护理问题及其所要达到的预期目标。让学生们熟悉其流程，即由责任护士根据制订的预期目标将其落实的护理措施及评价后的效果进行汇报，然后全体护士讨论措施的可行性、实用性，并提出建设性的意见和建议。我在带教的过程中让见习学生参加每月一次的临床护理教学查房，这有助于同学们的整体护理观念的巩固和加强，在今后护理病人中能运用护理程序这一科学方法对病人实行心理、躯体、社会等全面的护理。

运用护理程序进行教学查房，是落实整体护理的有效手段。在整体护理中想学生灌输是以病人为主体，向病人提供生活、心理和环境全方位的护理为宗旨。在收集病人资料时不仅要了解病情，更要了解疾病后病人的生理和心理反应，了解其家庭及社会支持系统的状况。让学生学会护理查房时护理人员和病人的沟通技巧。培养见习学生的整体护理观念和能力。见习学生要了解护理教学查房的目的和效果，包括措施落实情况和健康教育的效果等，必须规范整体护理工作以促进整体护理的开展[4]。让见习学生参与到整个护理的过程中来，使得他们对整体护理有一个全面的了解，有利于将来在护理工作中尽快上手，系统高效地为病人服务。

以患者为中心，以学生为主体，以患者问题为导向的带教方法，能激发学生学习的积极性和主动性，培养学生沟通交流能力、分析和解决问题的能力和良好的职业素质，有助于为医疗卫生事业培养大量优秀的护理人才。

参考文献：

[1]梁宏军，吴多芬.以问题为基础的教学模式与学生批判性思维的培养[J].辽宁教育研究，2006，7（3）：67-68.

[2]佟玉荣.PBL教学法在外科护理教学中的应用现状[J].卫生职业教，2010，28（1）：98-99.

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1资料与方法

1.1一般资料

木组病例来自2009年1月一2010年3月经心理护理的高危孕产妇328例。年龄2343岁，平均32岁;第1次妊娠178例，多次妊娠150例。

1.2方法

对高危孕妇建立心理健康档案，并进行专案管理.同时于门诊设立高危孕妇心理门诊。负责对高危孕妇进行细致的管理，并依据联系电话追踪高危孕妇情况。选择具备高尚的医德及护理道德，精湛娴熟的专业技术和广博的医学、心理学、伦理学知识，对产妇的心理问题能够全面掌握的护理人员，组成心理护理小组。

1.3高危因素

妊娠的危险因素包括:孕妇年龄16岁或35岁、妊娠前体重过轻(40 kg)或超重(70 kg)、身高140 cm、家属中有明显的遗传性疾病;产道异常、子宫畸形;患者有心脏病、糖尿病、高血压、肾脏疾病、肝炎、甲状腺功能亢进、血液病(贫血)、病毒感染(风疹、巨细胞病毒感染)及性病、恶性肿瘤、明显的生殖器发育异常;智力低下、明显的精神异常。

1.4心理障碍类型

1.4.1疑虑心理孕妇一日_得知自己为高危妊娠，开始会感到困惑茫然，接着担心木次妊娠是否顺利、胎儿发育是否正常、有无异常情况、是否会发生难产，这种心理反应主要是高危孕妇对高危妊娠缺乏正确认识产生的。

1.4.2恐惧心理随着分娩日期的来临，;高危孕妇除了担心分娩所带来的疼痛外，一方面担心分娩时会发生意外，如难产、大出血等;另一方面担心孕期用药治疗会影响胎儿发育，害怕胎儿畸形或出现其他意外。

1.4.3紧张心理随着高危孕妇对高危因素的进一步了解，担心自己的高危因素突然发生不良后果。如有前置胎盘的孕妇，整日烦躁不安担心会不会大出血，产前出血会不会危及胎儿等。

1.4.4依赖心理有些产道畸形、胎位不正或内外科疾病患者，认为迟早要进行剖宫产，产前检查只要胎儿好就行了，对自身重视不够。

2结果

对328例高危妊娠孕妇进行心理调查并进行心理障碍分类。

3讨论

建立良好的护患关系非常重要，护理人员必须懂得如何接近患者，和患者接触时，首先要加强自身的心理素质修养，在外貌、服饰、言行和表情上，给人以沉着、稳定、诚恳的感觉，使孕妇感受到医护人员是和蔼可亲、真挚、体贴的，以减轻她们对医院环境的陌生感，同时要注意礼貌，尊重患者，孕妇叙述病情或家庭情况时要耐心倾听，不要表不耐烦。

对高危孕妇的高危程度进行详细的分级管理并进行具体的矫正治疗、指导，恰当掌握用药剂量、时间、给药途径，并进行必要的随访和咨询;经常与孕妇进行深人的交流，以能够全面了解孕妇的心理状态，向孕妇细致讲解高危情况，积极应对，可以避免高危情况的发生;要重视高危情况但不能够出现过度忧虑和紧张;激励孕妇战胜疾病的的信心，使高危孕妇时常保持乐观、积极、愉快的心理;充分调整心理，具备良好的心理状态，这对产妇及胎儿的健康有重要意义。

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1.树立以病人为中心的理念是实施系统化整体护理的前提

传统的护理模式是以患者的疾病为中心，护理行为上表现为不完全以病人为中心，只是遵医嘱进行单纯的医疗和护理，而忽视了患者全面的身心健康护理，对患者精神、心理上的负担极少过问。系统化整体护理的模式真正体现以病人为中心，为病人提供生理、心理、社会、精神等全方位的护理，护士不仅要帮助患者恢复健康，还要帮助和指导恢复健康的人维护健康。可见，要做到系统化整体护理，必须树立以病人为中心的理念，并以这种理念指导临床护理工作，使具体的护理工作以病人为中心，重视心理护理及健康教育，耐心解答患者提出的疑问，实施各项治疗护理工作时做好解释工作，使患者处于最佳的心理状态接受治疗。

2.密切医护患关系，是实施整体护理的首要环节

2.1 主管护士要与主管医生多沟通。主管护士要了解医生对病人的诊断和处理意见。如1999年6月中旬，一受车祸的女病人行输尿管破裂修补、小肠大部分切除、结肠破裂修补、结肠结瘘术后，终日郁郁寡欢，不爱说话，默默流泪。主管护士了解到患者对医生手术方式不满，提问为何不把肠接起来，想着日后要戴着人工肛袋生活，难以接受现实。主管护士向主管医生了解术中情况，主管医生解释说，如果行肠端端吻合术。极可能发生肠瘘。感染、血运障碍、营养不良是发生肠瘘的三大原因，这三大原因患者都存在。患者车祸时肠内容物脱出，腹腔已污染，失血性休克，血压曾降至6.0kPa以下，肠道的血运肯定差点，患者大部分小肠撕裂无法修补，部分小肠已切除，术后很长一段时间都不能进食，营养肯定受到影响，所以暂时行结肠造瘘术，等全身情况好转，三个月后再行手术把人工肛关闭，大便还是由排出。主管护士向患者解释后，患者的心境豁然开朗，并很快学会了人工肛护理。

2.2建立相互理解、信任、支持的护患关系，为健康教育等工作奠定基础。

2.2.1 尊重病人、语言文明、责任心强，认真细致地观察病情，凡事用心、耐心、富有同情心，有问必答，严格操作规程，技术操作娴熟准确，是建立良好护患关系的有效方法。主管护士要学会用“角色移位”的方式去思考问题，以“假如我是病人”的角度来考虑患者的需要和对社会负有的责任，要有奉献精神。

3.全面收集资料是实施整体护理的关键

3.1 在治疗护理过程中掌握患者全面情况，注意收集资料，观察病情。当患者入院时，尽快了解病人的病情、病因、生活起居、饮食习惯、学历、家庭情况、心理状态、宗教信仰等。了解这些情况，对更奸地做好护理工作有着重要意义。譬如对文化程度不同的患者，在健康教育方面，对同一类手术或同一种药品的使用，对文化高的患者。硌加说明即可，而对文化低或没有文化的患者，则要反复解释，使患者理解医生的意图和治疗的必要性。

3.2 注意观察患者的治疗情况，掌握病人病情，明确护理诊断是做好整体护理的又一重要环节。提出的护理诊断要确切，制定的护理措施要具体、有针对性，切实可行。1999年3月19日早上，笔者刚上班，下夜班护士告诉笔者，24床肠瘘的患者诉呼吸困难，给予吸氧吸痰，患者无痰，但患者的窒息感仍未消除。笔者去巡视病人，发现胃管无胃液引出，检査一下胃管，胄管已不在胃内，只在咽喉部，原来是胃肠减压不通畅的缘故。此时的护理问题就不是呼吸困难，而是舒适的改变，与不当、胃肠减压不通畅有关。护理措施是给予舒适的，重新留置胃管，保持有效的胃肠减压。经以上措施处理后，患者窒息感消除。

3.3 巡视病人时要观察病人是否舒适、是否安全，了解病人有何需要，为病人提供舒适、安全的环境。例如观察患者是否舒适，留置的各种管道是否通畅，有无扭曲、折叠，有无脱出，注意各引流管的引流液的量、颜色、性质，是否需要协助生活护理等、根据需要设生活护理卡，并落实生活护理内容。

3.4 认真及时地做好护理效果评价，对护理行为进行考梭，结合患者的诒疗情况及病情进行全面的小结，以改进护理方案，对不存在的护理问题及早停护对无效的护理措施进行更改，使整个护理过程紧紧围绕病人进行。

4.运用护理程序分阶段进行健康教育，做到有的放矢

4.1 评估，即找出缺什么。评怙是护理程序的第一步，是收集资料，找出问题的过程：收集资料的方式方法多种多样，因人而异。交谈和观察是获取资料的重要途径。了解患者的文化水平、职业，对疾病的认识，与周围人的关系，通过分折，找出病人缺什么，即找出病人需求什么。如一位准备次日手术的甲状腺功能亢进的退休内科女护士，通过对其进行评估，了解患者已懂得服药知识、训练肩垫枕、颈仰头&伸的手术，术前禁食等术前方面的知识，但对术后的及如何减轻不适的知识不丁解。于是，病人所存在的护理问题为知识缺乏：缺乏术后的及如何减轻不适的知识。

4.2 计划阶段，即教什么。健康教育是有针对性、有计划和有目标的，缺什么，教什么，而不是单纯的普遍性卫生知识传播。健康教育内容和方式要根据病人的需求和愿望来选择。

4.3 实施阶段，即怎样教。抓住合适时机，分阶段进行健康教育。教育时间应与治疗护理同步，同时融教于治疗护理中。教育的方法可根据具体情况选用口述、示范、书面、图片等。

4.3.1 入院阶段教育。主管护士在病人人院当天，向病人介绍主管医生、护士、病房环境、入院须知、採视陪护制度、物品保管制度、卫生制度，帮助定膳等，使病人熟悉医院环境，尽快适应住院生活。

4.3.2 术前健康教育阶段：如甲状腺功能亢进病人的术前教育，向病人介绍甲状腺I检查及测基础代谢率的目的、注意事项、需要配合的要求等；发药时向病人说明口眼卢戈氏液的目的、用法及注意事项，术前3天训练手术时；备皮时说明手术的必要性，备皮的目的，术前禁食12h、禁饮6h的目的，术前肌注针的目的等。

4.3.3 术后健康教育阶段：甲状腺次全切除术后的病人术后给予半坐卧位时说明其目的，指导病人咳嗽，变动时如何减轻伤口不适，术后6h可进食流质，暂不进食普食以减轻吞咽痛等。如继续口眼卢戈氏液的病人，要说明其目的。快到拆线时指导病人拆完线后即进行颈部松弛运动，并向病人示范动作，并说明其目的。

4.3.4 出院阶段的健康教育。当病人即将出院之际，主管护士需为病人进行出院指导，指导病人如何办理出院手续，进行有关休息、饮食、服药、随读等知识的教育。

4.4 效果评价。健康教育后由病人复述一遍或进行示范，同时在病人出院时发调查表，通过对病人进行评价，判断护理措施是否有玫，对未达到预期目标者纠正偏差，调整计划，改进方法。

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血液透析作为尿毒症患者的一种治疗手段需要长期不断地进行，因此血透患者是一特殊群体，需要有专业护理及健康教育指导，这样不仅可提高患者的依从性以及护理质量，同时也可提高患者生存质量。

1 临床资料

1.1 一般资料 血液透析患者36例，其中男21例，女15例，年龄20～75岁，平均57.8岁；每周透析2～3次，每次3～4小时。原发病：慢性肾小球肾炎21例，糖尿病肾病5例，高血压肾病6例，痛风1例，多囊肾肾病2例，药物中毒引起的肾病1例。患者均行维持性血液透析治疗。

1.2 教育形式 采用床边一对一的教育、集中性小讲课、患者相互交流经验和心得等多种形式的健康教育活动相结合。

2 健康教育内容

2.1 相关知识教育

慢性肾功能衰竭患者进入规律血液透析治疗后[1]，一般均在门诊进行，此时，家属是患者的直接关心照顾者，他们对患者的心理状态、饮食情况及病情细微变化更加了解，对患者的影响更直接[2]，所以医护人员首先要做好患者家属的思想工作，应反复多次细致地向患者及家属讲解血液透析的治疗方法及特点，让患者及家属了解透析以及控制水、盐和饮食治疗的重要性，改变不良饮食习惯。同时也让患者认识到血液透析是全部或部分代替肾脏功能的必要途径，对生命的维持起着重要的作用，引起患者的重视，从而提高患者的依从性。其次，向患者讲解透析的原理、方法、过程以及可能出现的并发症，如：低血压、失衡综合征、贫血、低蛋白血症等，使患者做好一定的心理准备。然后，对于长期血液透析的患者，让其明白可能会出现自身形象改变，并勇敢去面对。

2.2 心理指导

维持性血液透析病人由于透析时间长，透析费用昂贵，病痛的折磨致使患者受到精神和经济的双重压力，常表现为紧张、焦虑、恐惧、忧郁和绝望等心理。在透析期间，给患者创造一个安静舒适的治疗和休息环境，以消除其陌生感，并向其详细介绍医院的设备及技术，帮助患者正确认识疾病的发生、发展及预防保健，同时介绍血透中的有关知识及注意事项，并开展病人间成功经验的交流，消除恐惧的心理。医护人员要对患者有爱心及同情心，关心体贴患者，与患者建立良好的护患关系，以过硬的技术服务于患者，帮助患者取得自信心，从而积极配合治疗。同时我们还应热情鼓励家庭、单位及社会积极支持患者，只要病情允许，患者应多做力所能及的活动，包括适当运动、工作和一些社会活动，对患者心理和精神无疑是一种巨大的安慰，也能大大提高患者的生活兴趣和存在价值感[3]。

2.3饮食指导

维持性血液透析患者在透析开始以前往往已存在营养不良，而一旦开始透析后，营养不良变得更为明显，直接影响患者的长期存活及生活质量的改善，因此对血液透析病人的营养问题要高度重视，应严格按饮食疗法的要求进食，合理调整饮食，同时控制好干体重，关系到能否保持良好的心肺功能，从而达到延长生命的目的。

2.3.1蛋白质的供给 根据每周的透析次数决定患者蛋白质的摄入量。每周透析3次的患者，蛋白质的供应量每日每公斤体重为1.5g。每周透析2次的患者，蛋白质供应量每日每公斤体重为1-1.2g，50%以上为优质蛋白如：鸡蛋、奶制品、鱼、瘦肉等。

2.3.2热量的供给 热量的主要来源应以食用纯淀粉食品为主，如麦淀粉、蔗糖、麦芽糖、葡萄糖等，糖类是人体的主要供热源，每日供给糖类300-4500g。脂肪多用植物油，少用动物油，每日每千克体重供给脂肪1g。

2.3.3限制钠、钾、磷的摄入 规律透析者每日摄入食盐控制在3-4g，无尿者控制在每日1-2g，同时还应避免高钠食物，如咸菜、咸蛋及各种腌制品。

限制含钾高的食物，如蘑菇、海带、豆类、含钾较高的水果有橘子、香蕉等，每周透析2次的患者钾的摄入量应控制在每日1300mg以内;每周透析3次的患者控制在每日1500mg以内。磷的摄入应控制在0.6-1.2g/d。

2.3.4水的供给 水分的摄入包括饮水量加上固体食物和药物中的水分，每天饮水量一般以前天尿量加500ml，无尿者应严格控制水的摄入。判断水平衡的方法是每日测量体重，应使透析期间体重增加保持在1-2kg以内，长水量不超过干体重的3%-5%，患者应每天记尿量、称体重。

2.3.5维生素的供给 由于透析时水溶性维生素丢失严重，应给予补充，尤其是B族维生素和维生素C以及叶酸等，主要来源于蔬菜和水果，另外还应补充钙剂、维生素D和铁剂，每天钙的摄入量应达1000-1200mg，饮用牛奶可起补钙的作用。

2.4动静脉内瘘的护理指导

健康通畅的血管通道是血液透析患者得以进行有效透析，长期存活的基本条件。指导患者保护好动静脉内瘘，延长其瘘管的使用寿命非常重要。（1）指导患者术后2周进行术侧手捏握力器的锻炼，每日5～6次，逐日增加锻炼时间，以促使瘘管早日成熟。（2）告诉患者局部造瘘的肢体不要提重物，不要抓挠内瘘，肘部弯曲的角度最好不要小于90°，衣服要宽松，保持血流通畅。（3）禁忌在术侧手臂行输液、抽血、测血压等，防止瘘管阻塞。（4）教会患者自我观察和护理的方法，如吻合处的杂音和震颤音，每天至少自我检测内瘘吻合口两次，发现瘘管疼痛及震颤消失或变化及时来院诊治。（5）透析结束后，动静脉内瘘穿刺处先贴创可贴，再用5cm×5cm纱布折叠压迫血管（以不出血及触及血管震颤音为宜），最后包扎按照患者肢体尺寸做好的绷带，再压迫20-40min，嘱患者及时松开绷带，如病人凝血时间长，压迫时间可适当延长。内瘘第1次使用可由护士直接指压，时间5-10S。透析结束当天保持内瘘干燥，第2d可用喜辽妥外涂防感染，软化血管。（6）指导患者每次来院进行透析前保持手臂清洁，以免感染。

2.5指导病人预防并发症的知识

2.5.1遵照医嘱，按时接受透析治疗，不可随意终止。两次透析之间体重增加应保持在1-2kg以内。

2.5.2配合药物及支持疗法，高血压患者要按时服药，注意血压变化，控制好血压。

2.5.3透析中低血压是维持性血液透析患者最常见的急性并发症之一，发生率达20%-30%[4]。指导患者透析前当天不服降压药，透析后可酌情服用，同时透析过程中嘱患者中途进餐一次，减少因无糖透析引起的低血压。

2.5.4透析患者自发性出血发生率很高，指导患者应注意观察有无出血情况，如皮肤有无出血点、瘀斑、痰中带血、口腔、眼底出血、便血、尿血，女性有无月经过多等，发现异常应及时就医。

2.5.5预防感染。指导患者应做好个人卫生防止皮肤感染和口腔感染。参加适当的锻炼活动，保持充足的休息和睡眠，增强抵抗力，注意保暖，防治上呼吸道感染。

3 小结

现代医学模式要求，延长患者寿命的同时还要提高生活质量。我们通过对36例血液透析患者加强健康教育，帮助其树立正确的健康意识，养成良好的行为和生活方式，以降低或消除影响健康的危险因素。并使患者能充分了解自己的疾病，正视疾病，从而提高他们对生活的信心，尽快适应这种维持性透析的生活状况，尽快回归社会，从而有效提高患者的透析质量和生存质量。使患者的舒适度和依从性达到最佳状态。

参 考 文 献

[1］叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，1994：602.

[2］孟继芬，孔艳平，魏妍，等.肾炎的中医辨证施护[J］.吉林中医药，2006，26（11）：39.

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【关键词】 动态血糖监测系统;糖尿病;护理体会

糖尿病是以血糖增高为主要特征的代谢性疾病，在治疗过程中，常出现血糖波动，因此血糖监测是糖尿病治疗过程中不可缺少的手段。动态血糖监测系统(CGMS)是一项新的微创血糖监测技术，通过连续72h的监测，能自动准确记录患者的血糖值及相关事件(服药、饮食、运动等)，并通过电脑分析记录报告，有效指导糖尿病患者个体化治疗方案，提高治疗医从性，并为糖尿病教育提供依据，是目前血糖监测最有效的方法之一[1]。现对我科2009年1—9月共60例住院糖尿病患者进行血糖监测，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者60例，其中男性32例，女性28例;年龄41～75岁，病程3～25年，入院时的空腹血糖(18.4～5.1)mmol/L，餐后2h血糖(22.2～6.5)mmol/L，糖化血红蛋白(HbAlc) (6～8.9) % 。

1.2 材料与原理 选用美国Minimed公司生产的皮下埋入式动态血糖监测系统(CGMS)。CGMS是由葡萄糖感应探头、电缆、血糖记录器、信息提取器和软件分析5个部分组成。葡萄糖感应探头是带有葡萄糖氧化酶的铂电极，其表面为一层半透膜，感应探头通过注射器被植入受检者腹部脐周皮下，细胞间液的葡萄糖渗透过半透膜，与葡萄糖氧化酶发生反应，产生与血糖浓度成比例的电信号，探头通过电缆与记录器相连，电信号经电缆传入血糖记录器转换为血糖值，再由信息提取器将数据下载到计算机，用专门的分析软件进行数据分析。CGMS每10s从探头获取1次电信号，将5min的信号平均值进行储存，全天可存储288个血糖值，这样便可获取每日血糖波动的曲线图。

1.3 方法 (1)操作前准备从冰箱中取出GCMS探头，检查探头有效期及包装是否密封，将探头复温20～30min(夏季5～10min即可)，检查电池电量，开机清除前一个患者的记录。(2)安装好探头在助针器上，选择腹部距脐周两侧5cm避开腰带处作为穿刺点，常规皮肤消毒后，左手绷紧穿刺点皮肤，右手持助针器与皮肤成45°后按下开关，使针头快速刺入皮下，分离助针器与探头， 固定好探头，连接记录器，开机后检查探头电信号稳定于10～ 200mA之间后再拔出探头内针芯，用3M透明抗菌膜固定探头。(3)开始初始化，完成1h的初始化过程后用血糖仪机测1指血血糖输入，监测仪开始启动工作。每日用同一血糖仪、同型号的血糖试纸监测4段指血血糖输入以进行校正。(4)监测完毕后将探头拔出，取下血糖记录器，通过信息提取器输入电脑，在电脑上回放并下载，通过分析软件的数据处理，做出完整的血糖图和统计值。

2 护理

2.1 心理护理 患者保持良好的情绪状态是顺利完成监测的重要保证。病人主要心理负担为:(1)37例不了解CGMS监测的目的以及与指尖血糖的区别;(2)22例担心发生故障报警不知如何处理;(3)30例担心自己不能够配合医护人员向CGMS内输入生活事件;(4)10例担心医疗费用高;(5)35例担心CGMS安装后会产生疼痛或造成生活的不便，如洗澡、穿衣、运动以及担心管道埋入处发生感染。

2.1.1 正确认识CGMS的作用 CGMS是将病人日常生活中每5 min的平均血糖值记录下来，每天记录288个血糖值，适应于脆性糖尿病、易发生严重DKA的病人或需要制订、开始或评价某种糖尿病治疗方案时;从胰岛素注射改用胰岛素泵治疗前，评价药物、饮食、运动的效果;口服药和起始泵治疗的效果的评估;新病人的诊断。通过CGMS提供的病人血糖信息，可发现无自觉症状低血糖发作、黎明现象和高血糖的峰值，根据病人的血糖波动类型和走势，制订相应的治疗方案，使治疗取得更好效果。

2.1.2 认识指尖血糖值与CGMS信息的关系 让病人了解安装CGMS后，指尖血糖的监测并不可取代，CGMS测定皮下组织细胞外液的葡萄糖浓度，并需要用病人相应的指尖血糖水平对细胞外液的葡萄糖浓度进行校正，取得正确、有效的监测结果，以指导治疗。

2.1.3 认识指尖血糖的局限性 糖尿病病人常规自我血糖监测有非常大的局限性，不能发现24h内各时段的血糖波动。而CGMS能全面、客观地反映病人各时段血糖水平。

2.1.4 告知CGMS监测期间具体配合事项，使病人主动参与治疗 (1)指导病人防止线路折叠的有关方法，出现问题及时与医护人员沟通;(2)让病人共同参与治疗方案，帮助病人准确、及时向监测仪输入生活事件代码，如进食、注射胰岛素、口服降糖药、运动前、低血糖反应时，让病人明白输入代码对观察血糖走势的意义[2];(3)指导病人洗澡时带上专用的浴袋进行淋浴，忌盆浴或把仪器泡在水中;(4)佩带CGMS监测期间，不能进行X线、CT、MRI的影像学检查，以防干扰;(5)进行CGMS监测期间，不必刻意减少食量或加大运动量，使结果更客观、真实。

2.1.5 认识CGMS监测能帮助降低治疗总费用 有针对性地制订糖尿病治疗方案，不但缩短治疗疗程，还可以将糖尿病控制到更理想的地步，减少并发症的发生[3]。

2.2 穿刺局部护理 严格执行无菌操作是预防皮肤感染的保证，探头要用贴膜和胶布固定，仪器要妥善放置，探头植入后要经常注意观察植入局部有无发红、出血、疼痛及探头脱出的情况。

2.3 熟悉CGMS的管理与要求 CGMS探针头应在0℃～4℃的冰箱内贮存，否则，会导致探头失效或严重影响血糖监测的准确性。CGMS电池30天更换1次。

2.4 加强对患者CGMS知识的教育 (1)指导患者CGMS监测期间固定3餐进餐时间，不必刻意减少食量或加大运动量，使结果更加客观、真实。(2)正确填写日常生活记录，包括进餐、服药、治疗、运动以及低血糖的发生时间。(3)检查前嘱患者先沐浴、更衣，并告知患者在监测期间勿沐浴，避免拉扯、折叠电缆线路，防止记录器碰摔，避免各部件受潮。(4)在使用CGMS期间，勿到有磁场或X线的场所，以免发生干扰、故障或出现监测误差。(5)发生故障报警时及时与医护人员联系。

3 讨论

糖尿病患者常规血糖监测有非常大的局限性，由于其测定的仅仅是某个时间点的血糖数值，不能发现24h内各时段的血糖波动。而CGMS能揭示常规血糖测定方法所不能显示的血糖漂移变化及波动趋势，能全面、客观的反映患者各时段血糖水平[4]，通过CGMS提供患者血糖信息，可发现无自觉症状的反复低血糖发作、黎明现象和高血糖的峰值，还可根据患者的血糖波动类型和走势，制订相应的治疗方案、运动时间、饮食指导，使糖尿病综合管理更加具体化，大大减少糖尿病各种慢性并发症的发生率。通过宣教和护理顺利完成所有患者的CGMS监测。患者行CGMS监测具有很好的耐受性，穿刺部位无感染和炎症，探头无脱落现象，偶有轻微皮下出血情况。在护理过程中，护士应熟悉CGMS的工作原理和管理要求，掌握CGMS的操作方法、常见报警及故障的处理，加强观察，做好患者的心理护理，取得患者的密切合作，提高对患者CGMS知识的宣教质量，才能保证动态血糖监测的顺利完成，并且获得完整可靠的血糖变化信息，从而有利于治疗方案的制订和调整。

参考文献

1 陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:770.

2 钟书凌，黄冬荷.糖尿病动态血糖监测系统在临床应用中的护理分析.齐齐哈尔医学院学报，2007，28(1):95-96.

篇6

[关键词] 椎间隙感染；临床药师；用药监护

[中图分类号] R639 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）07（b）-0156-03

腰椎手术后椎间隙感染是一种少见但又严重的并发症，发生率在0.7%～2.8%[1]，多由穿透创伤引起，手术操作是引起本病的最常见的原因。由于成年人的椎间盘是无血运的，某些抗生素不一定适用于感染的治疗，抗菌药物的选择上存在一定的特殊性，除了结合细菌培养和药敏外，还应结合药物特性、感染部位生理特点。本文报道1例临床药师参与的腰椎手术后椎间隙感染病例药学监护的体会，并对用药思路上存在的问题和注意要点进行总结分析，为今后临床药师参与此类病例的药学监护提供参考。

1 病例特点

患者，女，58岁，身高1.55 m，体重61 kg，因反复腰痛5年，伴左下肢痹痛1年，近年出现行走约5 min后，腰腿痛症状加重明显的情况。腰椎MR提示：①L2～3椎体内异常信号，考虑血管瘤；②腰椎侧弯、退行性变。经服用药物、药膏外敷等治疗后，症状稍改善，但反复发作。为进一步治疗，于2012年11月28日入院拟行手术治疗。

入院诊断：①腰椎椎管狭窄（症）；②脊柱侧弯；③膝关节骨关节炎；④老年性骨质疏松。

既往史及过敏史：有高血压病史8年，否认其他病史和过敏史。

2 病情进展及用药情况

术前情况：术前完善各类检查[全血、血糖、血沉、C-反应蛋白（CRP）]均正常。

手术期情况：手术名称：椎间盘切除伴椎板切除术（L4、L5左侧半椎板切除、根管减压，L4/5、L5/S1椎间盘摘除）+腰部脊柱融合术（L2～S1椎弓根针固定，腰段脊柱侧弯矫形，L4/5、L5/S1椎间Cage植骨融合，关节突关节融合术）。预防用药情况：术前30 min用头孢孟多酯钠预防感染，因手术时间大于3 h，术中追加药物。

术后情况：术后第1～7天，患者生命体征平稳，无发热。术后第8天，患者出现低热（37.9℃），术口稍红肿，少许淡黄色渗液，局部压痛（+++），临床考虑表皮感染可能，经验予克林霉素抗感染。术后第9天开始，患者反复发热，基于病情变化迅速，出现脓毒症，住院期间进行了7次清创术，具体情况见表1，临床药师结合术中所见、各项炎症指标如白细胞（WBC）、CRP、血沉（ESR）、降钙素原（PCT）的变化情况和细菌培养情况与医生共同制订抗感染药物治疗方案，见表2。除积极抗感染外，加强了消炎镇痛、营养支持，免疫增强等综合治疗，感染情况依然控制不稳定，病情出现反复。在治疗过程中出现了WBC减少的问题。术后组织物培养出的细菌变化且耐药性逐渐强，这使临床选药难度增加。直至第6次清创后，结合术中情况及脊柱MR，明确存在椎间隙感染。抗感染药物治疗方向上得到进一步明确。在用药方案出现明显治疗效果的同时，患者出现皮疹，面对第2次出现的用药问题和药敏可用药物极局限的情况下，医生和临床药师再次慎重分析和讨论了治疗方案的调整。在医生、临床药师、护士积极治疗和密切配合下，患者症状、体征逐渐改善，顺利出院。各种炎症指标动态变化见图1～4。

3 药学监护要点

3.1 椎间隙感染药物的优化选择

张亮等[3]对腰椎手术后椎间隙感染的抗感染治疗进展研究提示，抗感染药物的选择是建立在明确致病菌基础上，同时兼顾药物对椎间盘通透能力及患者自身状况，尽可能选择带正电荷的、分子量小且蛋白结合率适当、对机体毒副作用小的抗感染药物。回顾本病例，在治疗初期，在未明确椎间隙感染的情况下，单纯结合药敏和药物的组织分布选用哌拉西林他唑巴坦抗感染效果不佳，与没有综合考虑上述影响因素优化选药有一定关系。后阶段选用的美罗培南正是带正电荷，分子量较小，蛋白结合率适中，组织穿透性较强的药物，故感染得到较好地控制。本病例提示，优化选药时应多方面考虑。各种抗生素药物特性比较见表3。

3.2 椎间隙感染药物使用疗程和监测要点

抗感染疗程问题上，目前业内也无明确的界定。大部分的研究报道是需要经过4～6周的治疗，或者是延长至3个月。抗生素静脉转口服可以选择在静脉用药3～4周后可能是适当的[4]。由于椎间隙感染诊断较难，一般在出现初始症状到明确诊断已耽误6周左右[3]，本病例的发现时间与上述相符。检查方法上，MR是目前椎间隙感染最佳的检查诊断方法，对诊断有重要的意义[5]。本病例也正是通过脊柱MR才明确存在椎间隙感染的。

从图1～4可见，在整个用药过程中，ESR、CRP变化是比较明显的，在每次调整用药后ESR、CRP都会有一度呈下降趋势，但当感染控制不佳时又升高；PCT波动一直均不明显，数值基本在0.1～0.2 ng/h之间，只是在1月11日ESR、CRP升高很明显的情况下，PCT上升的幅度才略显明显，但也是在2.0 ng/h以下。WBC虽在感染控制不良，CRP、ESR上升时也有上升，但因期间因WBC明显下降使用了升白药物，故不排除升白药对WBC的变化造成一定影响，但总体特异性不强，变化幅度亦不大。由上述分析可见，椎间隙感染药物治疗后动态监测CRP、ESR很重要。有报道指出，ESR和CRP是早期诊断椎间盘感染的一种简单、有效和经济的术后常规筛选的检查指标，而且动态监测时间越长，升高越快，诊断价值越大[6]。但需要注意的是，虽CRP、ESR是较敏感的感染炎症指标，但它们在有些非感染的情况下也会升高，如心衰、肿瘤、自身免疫性疾病等。所以要结合临床症状和排除其他因素，不能仅仅根据CRP、ESR水平就使用过长的抗生素治疗疗程。至于PCT，其浓度可以鉴别诊断细菌性或非细菌性炎症。经研究证明，只在由细菌引起的严重系统炎症反应时，血清PCT浓度才会出现明显增高，但是在其他类型的炎症反应（如病毒感染，真菌等），其血清PCT浓度仅维持低水平[7]，本病例PCT未见明显升高，基本在0.1～0.2 ng/h之间，这与患者的椎间隙感染是局部感染相关。所以，PCT并不是本病的敏感指标，它只作为椎间隙是否存在细菌感染、感染是全身还是局部、感染控制疗效评估的辅助手段。对于WBC和血培养，有报道椎间隙感染患者WBC正常，血培养阴性[8]。此病例患者多次血培养均是阴性。所以，WBC增高和血培养阳性也不是本病特有的改变，确诊需要组织病检、细菌培养、脊柱MR等综合评估。

3.3药物不良反应的分析和处理

在万古霉素使用的第14天，出现WBC计数的持续下降，到底是感染控制不佳引起还是药物的不良反应呢？结合万古霉素说明书和文献报道，此药会引起多种血细胞减少，有学者对万古霉素致WBC减少症的回顾分析提示，此药引起的粒细胞减少症发生率约为2%，常出现于用药后7～10 d或10 d以后，与血药浓度无关，停药后WBC总数和粒细胞于2～5 d恢复正常[9]。临床药师分析，若因感染控制不佳，除WBC外其他血细胞亦会下降。结合用药时间和血常规情况，考虑WBC减少不排除是药物的不良反应。权衡利弊，结合药敏调整用药，同时予升白药物后，WBC计数情况回复正常。

在用美罗培南的第5天，患者诉双上肢、腰背部瘙痒，起细皮疹，临床药师结合用药史和查阅说明书和文献资料，皮疹是美罗培南除消化系统外第2大不良反应类型[10]，且皮疹时间与用药时间有相关性，考虑皮疹是美罗培南引起的不良反应。但亚胺培南与美罗培南同属碳青霉烯类药物，存在交叉过敏，不可选。基于患者感染时间较长，再次控制不佳将给患者带来痛苦，但感染部位的特殊性、药敏的局限性使可选择的药物变成唯一，权衡利弊后一致决定予较少美罗培南药物剂量观察，同时予抗过敏药物西替利嗪、苯海拉明联合使用，但调整方案后再次静滴美罗培南皮疹加重。用药上只能选用唯一敏感的头孢哌酮舒巴坦，可喜的是，患者能耐受，感染情况得到控制。

4 讨论

通过对该病例用药监护的分析可知，临床药师在药物的选择、抗菌药物的使用与调整、药物不良反应的处理等方面参与了临床药物治疗，总体结果满意，但也存在需要改进的问题：①临床药师因临床经验不足，不能解读MR结果并很好地分析病情进展，造成感染具体部位不能及时明确。②在治疗方案的优化选择上，除结合药敏选药外，起初没有明确考虑感染部位的特殊性，未能很好地做到综合分析多种影响因素，有针对性地优化选药。这就提示临床药师在今后工作中除加强自身药学知识的学习外，应走进临床，多看患者，多问病史，多与医护交流，多总结临床成功的治疗经验，强化医学知识的学习，培养临床思维能力，更好地为患者提供个体化的药学服务。

[参考文献]

[1] Kraemer R，Wild A，Haak H，et al. Classification and management of early complications in open lumbar microdisceclomy [J]. Eur Spine J，2003，12（3）：239-246.

[2] 滕勇，关玉成.骨与关节感染[J].国际骨科学杂志，2008，29（3）：151-152.

[3] 张亮，张文捷，赵春明.腰椎手术后椎间隙感染的抗感染治疗进展[J].中围脊柱脊髓杂志，2010，12（20）：1026-1029.

[4] McDermott H，Bolger C，Humphreys H. Humphreys. Postprocedural discitis of the vertebral spine：challenges in diagnosis，treatment and prevention [J]. J Hosp Infect，2012，82（3）：152-157.

[5] 黄俊，谢威，王鹏飞，等.MRI对要椎间隙感染的早期诊断和治疗价值[J].临床骨科杂志，2005，8（3）：221.

[6] 张建政，李放，邹震，等.术后椎间盘炎的血沉与C反应蛋白分析比较[J].中国矫形外科杂志，2005，5：346.

[7] 陈跃瑜，李 明，吴英松.降钙素原的临床诊断价值[J].中国现代实用医学杂志，2006，6（5）：36-38.

[8] 刘刚，郝杰，蒋电明，等.1例椎间隙感染的误诊讨论[J].重庆医科大学学报，2012，37（2）：190-192.

[9] 刘丽英，李勇，古淑仪.万古霉素致白细胞减少症38例回顾性分析[J].中国药物警戒，2012，2（9）：117-118.

篇7

【关键词】新生儿；呼吸困难；简易持续呼吸道正压给氧

持续呼吸道正压通气(CPAP)是近年来备受重视的治疗新生儿、婴儿呼吸衰竭的重要措施之一。CPAP是对在有自主呼吸的新生儿经鼻或气管插管，于呼吸回路中呼气终末时提供正压，以使新生儿肺泡在异常情况下保持扩张而不至萎陷，从而改善通气，减少肺的功能分流，使Pa02升高而达到改善呼吸衰竭的目的[3]，但在没有氧疗器的条件下，通过自制简易CPAP装置（使用器材为：双鼻式一次性吸氧管两根、一次性敷贴一张、水封瓶一个），应用于治疗新生儿、婴儿呼吸衰竭临床护理中，其效果满意，现报道如下。

一 临床资料

1．一般资料　30例中男22，女8，年龄0～80d，平均40.2d。30例原发病分别为：重症肺炎、新生儿窒息、胎粪吸入综合征、呼吸暂停、肺透明膜病。其诊断均符合《实用儿科学》提出的诊断标准。

2．方法

2.1将患儿鼻腔分泌物清理干净。

2.2将一根一次性双鼻式吸氧管塞入鼻腔端剪去，用所剩余的管道与另一根双鼻式吸氧管相互连接好。用连接好的吸氧管一端连接氧气，氧流量调至3～6L/min，然后将鼻塞端插入患儿鼻腔，用一次性敷贴严密粘贴于鼻腔与鼻塞部位，使其位置固定，另外一端吸氧管放入水封瓶（用洗净消毒后的液体空瓶装入蒸馏水100ml，用胶布贴于瓶身，以1厘米为单位在蒸馏水下画上刻度）水下3～5cmH2O，放入深度根据患儿病情而定。

3．疗效判断。(1)显效：2～3d内停止使用简易CPAP，改为普通鼻道管吸氧，血氧饱和度维持在90％以上。 (2)有效：供氧过程中出现短暂的呼吸困难、不规则、口周青紫等缺氧表现，经过提高吸氧浓度、托背呼吸等刺激恢复。

(3)无效：供氧过程中患儿出现进行性呼吸困难、不规则青紫等明显缺氧表现，经处理仍出现呼吸衰竭，甚至死亡。

4．结果。本组30例中，临床症状完全缓解(显效)20例，病情改善(有效)7例，无效3例。

二 护理

1．监测患儿生命体征。心电监护仪连续监测，同时严密观察其口唇、面色、四肢末梢有无发绀，准确记录出入量，有异常及时报告医生。

2. 保持全身各管道通畅，防止管道脱落及氧气外漏，并注意插入水封瓶内的氧气管是否保持在相应的压力刻度上。

3. 保持呼吸道通畅。及时清除鼻腔分泌物，如分泌物过多的情况下及时给予吸痰。掌握正确吸痰方法，动作应轾提、转、快，负压不宜过大，时间最多不超过15s，以免气管黏膜充血血肿，甚至出血。每2h更换、拍背1次。简易鼻塞式CPAP因正压作用使口腔分泌物滞留、痰液增多，从而引起气道不通畅，因此，及时吸痰在护理中极为重要，如痰液黏稠可先予以湿化。

4．预防并发症。(1)进行简易CPAP时为防止胃内容物反流而引起吸人性肺炎，可暂禁食(禁食时间据病情而定)，同时行口腔护理2次／d。(2)固定比较困难，但不宜过紧，应做到松紧适宜。太松会导致漏气、太紧会形成“猪鼻子”。并检查鼻腔内有无分泌物，以防气道堵塞，检查鼻部、眼睛、耳朵皮肤受压情况，避免局部皮肤产生压迫性坏死。

三 讨论

1．新生儿呼吸衰竭是由多种病因引起的，吸氧是最重要的治疗方法之一。在各种形式辅助通气中简易CPAP是其中的一种，给氧时通过大气压的作用，在呼吸道产生正压，将萎陷的肺泡扩张，使减少的功能残气量增加，避免呼吸时肺泡早期闭合，从而扩大氧交换面积，改善换气功能。可以达到防止肺不张，减少肺内分流，提高血氧的目的。由于CPAP的正压作用，当肺泡打开的同时，小气道也获得均匀的扩张，有利于二氧化碳的排出[4]。简易CPAP具有很多优点，如相对无损伤、易安装维持，不用气管插管，它可避免机械通气的缺点，如感染、气压伤、支气管肺发育不良、颅内出血等；同时解决了患儿家属经济负担过重等问题，特别适用于基层医院暂无新生儿专用呼吸机设备的情况。

2．护理过程中应注意的问题。(1)吸氧之前必须清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。(2)尽早尽快使用简易CPAP吸氧。(3)整个装置不能折叠、扭曲，氧浓度不宜过高，通常为33％～40％。(4)呼吸浅促挤压简易呼吸气囊进行辅助通气。(5)当简易CPAP气压逐渐至2～3cmH2O，氧浓度降至30％左右，如血氧分压仍维持正常，便可改为头罩或鼻前庭吸氧，并注意观察有无呼吸困难等情况。(6)另外还要注意保暖、加强营养、抗感染、纠正酸中毒、抗心力衰竭、抗心律失常、预防出血等，并应做好复苏的思想准备和物质准备工作，定位安置，勤巡视病房，发现问题及时向医生汇报。

参 考 文 献

[1]赵淑云，李秀兰，张索礼．简易鼻塞式CPAP50例护理体会．小儿急救医学，2004，6(11)：125.126．

[2]朱亚飞，鼻塞CPAP在新生儿应用中的护理体会．护士进修杂志.2002，17(1)：67．

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【关键词】羟基喜树碱；膀胱癌；膀胱灌注；护理

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，以移行上皮细胞癌最为多见，约占膀胱肿瘤的86%[1]。在保留膀胱手术后的复发率一般为60%~70%[2]，因此术后预防复发非常重要。羟基喜树碱是从中国植物喜树中提取得到的微量生物碱，它具有在肿瘤细胞中含量高、维持时间长、抗肿瘤作用强、毒性小等特点[3]。我科自2007年6月~2010年8月共33例患者应用羟基喜树碱行膀胱癌术后膀胱内灌注预防肿瘤复发，操作简便，疗效肯定，但由于用药周期长，应加强护理，现将护理体会总结如下。

1临床资料

本组33例，男31例，女2例，年龄38~76岁，平均57岁。单发肿瘤27例，多发肿瘤6例，初发28例，复发5例。经尿道膀胱肿瘤电切或电灼28例，膀胱部分切除术3例，膀胱部分切除加输尿管移植术2例。术后病理检查均为移行细胞癌，其中分化程度Ⅰ级13例，Ⅰ~Ⅱ级10例，Ⅱ级2例，Ⅱ~Ⅲ级3例，Ⅲ5例。

2方法

全部患者于术后1~2周开始灌注，羟基喜树碱20mg溶于40mL生理盐水中并充分摇匀，在无菌操作下置导尿管，确定导尿管在膀胱腔内，导尿后经尿道将稀释的药液注入膀胱内。导尿前用1mL消毒石蜡油+1mL利多卡因尿道，2分钟后再给予导尿，以减少对尿道的刺激。注入释释的药液后再注入15mL生理盐水，以防拔除尿管时管内残留的药液对尿道引起刺激反应，夹闭或拔除尿管后让药液在膀胱内保留120分钟后自主排出尿液。每周灌注1次连用8周，此后每两周灌注1次，坚持8次，再其次1个月灌注1次，坚持8次。治疗期间要求每3个月作B超或膀胱镜检查，1年后每6个月作B超或膀胱镜检查1次，定期检查血、尿常规，肝、肾功能，观察恶心呕吐等副反应发生情况。

3结果

在规则灌注羟基喜树碱33例的患者，其中放弃治疗1例，复发2例。其复发原因主要因：一是多发肿瘤患者，二是年龄偏大。所有患者定期检查血、尿常规及肝肾功能，结果无明显改变。

4护理体会

4.1心理护理：肿瘤患者思想负担重，灌注前心理疏导尤为重要。接待病人时应主动、热情、关心病人，特别是首次灌注的病人要注意交流技巧，准确把握病人心理特征，进行针对性的疏导至关重要。膀胱癌术后引流管的刺激又增加了患者的不适感，对于进一步的治疗措施易产生恐惧紧张心理。 因此，护理人员应以同情心，耐心细致地向患者介绍灌注的目的，操作过程，说明膀胱灌注预防术后复发是膀胱癌治疗过程中的一个重要组成部分。同时说明羟基喜树碱灌注操作简便、疗效肯定、不良反应少、保留时间短，这样可以明显提高患者生活质量。同时可以消除患者的紧张，获得信任，取得积极良好的配合。

4.2灌注前的护理：灌注前应详细询问病人病史及前一次灌注后的反应，做好解释工作，嘱患者治疗前一天晚上充足睡眠，清洗会阴，告之病人灌注前12小时需控制水的摄入并禁水4小时，使尿量减少，可选择上午灌注，膀胱灌注时要排空膀胱尿液，保持膀胱内药液的有效浓度。充分溶解药物，备齐灌注所用物品。灌注前充分导尿管，最大程序降低尿道粘膜的刺激、损伤，减轻患者的痛苦。

4.3灌注后护理：药物灌入膀胱后，为提高药物疗效，使药物与肿瘤部位保持充分接触，灌注后嘱患者15分钟变换一次，病变部位相对延长时间。采用仰卧位，左、右侧卧，俯卧4种，使药物与膀胱各壁粘膜组织充分接触，确保药物疗效。120分钟后患者自主排出药液。嘱患者排药后多饮水，加速尿液生成，起到生理性膀胱冲洗的作用，减少药物对膀胱粘膜的刺激。拔管时做到动作要轻，返折导尿管末端，且要快速拔出，以减轻对尿道粘膜的损伤。

4.4病情观察：羟基喜树碱常见的不良反应为尿路刺激症状，灌注后应注意观察尿量、尿色，询问患者自觉症状，如果发生血尿、尿道外口红肿、严重的刺激症状，可暂停灌注或延长灌注间隔时间。发生轻微的尿频、尿痛，是由于药物刺激膀胱粘膜下层神经所致，不必紧张，可自行恢复。本组尿频、尿痛22例，2~5天后症状缓解，未中断治疗。

4.5出院指导：一般膀胱癌术后灌注预防肿瘤复发用药周期长，要患者明白坚持治疗和复查的必要性，不应因暂时无症状而放弃继续治疗和复查。护理人员将治疗日程安排列表交与患者，保证治疗计划按时完成。嘱患者定期复查，3个月作B超或膀胱镜检查，1年后每6个月作B超或膀胱镜检查1次，同时复查肝肾功能、血常规等，使不良反应随时得到合理的处置。应该给患者心理上提供更多引导，使之尽快恢复自信，从而最大程度提高患者生活质量。

参考文献

[1]汤钊献.现代肿瘤学[M].第2版.上海:上海医科大学出版社，2000.1190

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关键词：山陕会馆；保护现状；问题；建议

一、山陕会馆的总体概况

山陕会馆，位于樊城一桥头、襄阳市第二中学校内，是一座用黄、绿琉璃瓦装饰的古建筑群。山陕会馆原为山西、陕西两省商人合力兴建，始建于清康熙五十二年（公元1713年），原名山陕庙，清乾隆三十九年（公元1774年）又兴建了祭祀天、地、水的三官庙，清嘉庆六年（公元1801年）重修了山门及戏楼，以后又增建花园、荷花池及僧房，山陕会馆逐渐扩大，建筑总面积达数千平方米。

山陕会馆前殿四柱三间，高10.2米，宽16.6米，进深14.2米，硬山式，琉璃瓦盖，十二檩卷棚顶，抬梁构架。正殿是供奉关公神象的殿宇，高12.35米，宽16.6米，进深13.4米，四柱三间硬山顶，琉璃覆顶，檐柱为阴四角方石柱，其余柱为木质圆柱，柱径0.55至0.60米，抬梁构架。正殿中原塑有关云长座像，左有关平手捧金印，右有周仓手持青龙偃月大刀，站立其旁。

1951年襄阳市第二中学扩建将前正殿的关公等塑像和配殿及塑像均拆除。大殿前左右两侧有钟鼓亭各一，正前方为一方形空地，迎面原是一栋两层高的戏楼，雕梁画栋造型美观，由于历史战乱等原因，戏楼已消失多年，现戏楼原址上新建三层仿古建筑供二中办公使用。2000年对前殿、后殿及钟楼、鼓楼进行了修缮；2016年，襄阳市文物部门对二中原大门两旁的两幅大型琉璃照壁进行了修缮。虽然会馆现存建筑仅为原貌的十之一、二，但不失画栋雕梁、飞檐翘角、金碧辉煌之气派。

二、山陕会馆在保护、利用中存在的问题

（一）会馆建筑修缮工作滞后。按照《文物保护法》第二十一条“国有不可移动文物由使用人负责修缮、保养”的规定，襄阳市第二中学理应在市文物部门的具体指导下开展修缮保护工作。但是校方由于资金等方面问题，虽然对会馆的日常巡查能到位，但是在修缮工作上，有心无力，停滞不前。近年来，市文物部门通过多次勘察，山陕会馆原大门两侧八字照壁、钟鼓亭与正殿间的南院墙保存状态堪忧，存在较大安全隐患。具体如表1：

我市文物部门为切实保护好这一珍贵的历史遗迹，多次向市政府请示，仅争取到近10万元先行用于亟需抢修的八字琉璃照壁。

（二）会馆内外环境恶劣。山陕会馆由学校管理使用，故建筑本体保护较好，但是会馆大殿现空置，摆放较多杂物，蛛网密布，外墙和顶部部分瓦片也被墙边大树的枝杈扫落，外墙紧邻学校家属区，人员密集，墙面也有涂鸦等现象。而且会馆消防设施也不完善，存在一定的消防安全隐患。

（三）会馆文化资源挖掘不够。山陕会馆虽然地处闹市区，但因位于二中校内，进出不便，加之，由于历史原因投入缓，对这些历史文化资源还缺乏系统的、有效的挖掘和利用。

三、几点建议

会馆是历史的产物，也是时代的产物，是不可再生的文化资源，同时也是我们保存城市文脉，延续历史记忆的重要载体。山陕会馆是古樊城激烈商战的历史遗存，更是商贸繁荣的历史佐证。加强与对其保护、维修和开发利用工作，十分重要，也十分迫切。

（一）创新投资机制。在历史文化资源保护、开发和利用上，要坚持“政府主导、市场运作、全社会参与、多渠道投入”的机制，使之形成保护和开发的良性互动。依照《文物保护法》的规定，在产权为国家所有并确保文物安全的前提下，允许企业和社会团体参与文物保护和合理利用工作。支持部门积极向上争取文物保护、文化产业发展等专项支持资金。尝试建立“樊城会馆保护基金会”，采取社会各界无偿捐助、友好人士资助等形式筹集资金，引导更多的人为襄阳历史文化保护与利用出谋划策，以解决会馆的使用单位在修缮资金上“有心无力”的窘境。

（二）加大保护力度。在山陕会馆的日常保护上，一是要加强会馆的内外环境风貌的保护，确保会馆不出现“脏乱差”的情况；二是完善消防设施，确保会馆的消防安全。三是根据文物保护有关规定及我市的城建计划，对山陕会馆，要加强保护、及时修缮。在修缮中把原建筑物上的砖瓦、保存较好的构件作为室内陈设、室外景观保存，保留历史记忆，达到恢复性建设的效果

会馆文化是一门综合性学科，熔经济、社会、文化、建筑、民俗诸学科于一炉。市委已明确要“坚持以强烈的文化意识指导城市建设”，我们应积极贯彻落实这一决策部署，通过各方面的努力，加强我市会馆的保护、维修、利用和研究工作，让樊城会馆成为襄阳的另一张“名片”，实现其独特的历史、科学和文化价值，让古城襄阳更加体现文化的内涵，更加符合和实现“一城两文化”的城市发展战略目标。

参考文献：

[1]《襄阳地上文物概况》，邹劲，2014年。

[2]《襄阳史迹扫描》，范文强，2013年。

[3]《襄阳地区传统建筑风格研究》，张超，杨宇，郭航，2011年。

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关键词：见习护生心理问题带教对策

护生临床见习是医学理论与临床实践相结合的重要环节,护生在医院见习过程中进一步巩固和加深所学到的医学理论，增强疾病的感性认识，学习护理病人的临床思维方法，培养护生分析问题、解决问题的能力，逐步强化护生角色转换，为下一步学好理论知识及临床实习工作打下基础。本教师通过对2005～2010年带教见习护生各阶段的心理特点及带教对策，作如下分析，现将一些带教体会总结如下。

1第一阶段(见习早期)

紧张、兴奋、好奇、困惑的特点。

1.1原因

护生刚进入校园一年，从未以护士的身份走进医院，对陌生的环境感到紧张和兴奋，对患者经受的疾病和康复感到好奇，所学的护理理论知识在医院如何应用，对此感到困惑。

1.2带教对策

1.2.1介绍医院环境。提前带领护生熟悉医院整体环境，对医院结构有个整体概括，介绍医院各科室的位置及根据病种进行的分科收治，如门诊、急救中心、内、外、妇、儿等科室；再介绍相关科室的位置，如供应室、检验科、放射科等，消除其陌生、紧张情绪。

1.2.2介绍医院护理规章制度。如见习制度、实习制度、查对制度、交接班制度、分级护理制度等，使护生有个“没有规矩，不成方圆”的初步制约观念，为日后的见习学习设定警钟。

2第二阶段(见习中期)

急于护理操作，不重视临床护理全程化的特点。

2.1原因

见习生活纳入正轨后，护生急着要做各种护理操作，主要想法都放在静脉输液、导尿、鼻饲、吸氧等操作上，而忽略临床护理的全面性，如评估病史、观察患者病情，不注重与患者的沟通、交流，缺乏人文护理，缺乏疾病知识指导和健康宣教。

2.2带教对策

2.2.1带教教师掌握护生心理。根据科室情况，制订严密的带教计划，避免护生产生“只看不做”的依赖心理，必要时满足护生的求知欲，操作时让学生多看多记，待其熟悉后，让其结合理论知识，反复思索，采取晨间提问的方式，扩大知识点，再放手让护生练习，纠正存在的问题，指导正规操作。

2.2.2重视评估病史，观察病情。带教教师应指导学生如何评估病史，如疾病的发生、发展过程，病人的家庭、社会环境是否有利于病人恢复，患者的精神状态能否接受此时操作，应学会临床观察与独立思考，锻练评判性思维的能力。主动拉进与病人的距离，消除病人不信任感。

2.2.3加强人文护理。护理服务是“以病人为中心”为患者提供全程护理。以人为本的护理理念就是要求护理活动始终要为人服务，要“以病人为中心”，提供最优质的服务，一切为了病人的舒适、方便，护理才能产生一种与患者的亲和力，才能使病人主动参与配合护理活动，从而提供确切可行的护理与服务[1]。带教教师应言传身教，如与患者说话的态度、语气、手势等应亲切随和，语言通俗易懂，贯穿疾病知识指导和健康宣教，注意询问患者的感受与理解程度。潜移默化中影响着学生，提高了护生的护理理念。

3第三阶段(见习后期)

厌烦、自大、骄傲自满的特点。

3.1原因

经过一段时间的见习，护生已熟悉了医院的环境，了解了科室的护理常规及基本操作，加之护理工作本身的平凡与重复，使护生感到厌烦与自大，再加上即将结束见习，使护生情绪不稳定，产生骄傲自满心理。

3.2带教对策

3.2.1加强护生的思想教育。使护生认识到护理工作是一项神圣而高尚的职业，是受人尊敬的职业。护生的思想教育应贯穿于整个见习过程，使其全面而正确理解护理工作的重要性、严谨性，树立“干一行爱一行”的思想，培养护生职业自豪感，从而使其全身心地投入到护理事业。

3.2.2加强护生安全教育。护生从学校进入医院见习，活动时间多了，及易忽视理论知识的复习。针对这种情况，要求护生在一起住宿，选择离医院较近的旅店，每晚7：00～9：00安排部分护生在病房科室上夜班，一部分在旅店组织学习，就一天的见习情况开展讨论，一方面调动护生学习的自觉性、积极性、主动性，另一方面在科室有病人抢救时，使护生积极参与，增长知识、提高技能。统一安排，强调安全，客服护生自满情绪。

3.2.3考核、考评制度。针对学生见习情况，给每位护生发一张见习考核表，有带教教师在护生出科时对护生在本科的表现进行评价，以及护生对带教护理评价与意见，表的内容包括：（1）你所在见习医院行政级别如何排序；（2）你对带教教师是否满意；带教教师是否讲解专科理论知识；带教教师是否演示正规操作；（4）你认为见习安排是否合理；写出你所在见习科室值班表；（5）你对此次见习有哪些建议；写出见习心得体会。见习结束回校后，我们开座谈研讨会，对护生的见习意见我们进行整改，护生满意的带教教师，我们写出报告，上交医院护理部，作为年末评优指标。鼓励临床带教教师，使其更好的提高带教质量。见习中表现突出的护生进行表扬及奖励，为护生今后实习、就业提供优先条件。

4小结

通过分析见习护士不同阶段的不同心理状态，采取不同的带教措施，提高了带教医院护理部与护生的满意度，缩短护生临床适应期，减轻了临床带教的压力，取得事半功倍的效果，为护生顺利走上工作岗位打下了良好基础。以上是本人一点肤浅的带教体会，在日后工作中，本人将继续努力，将带教工作做得更好。