医保基金的管理范文

导语：如何才能写好一篇医保基金的管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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对于医保基金而言，实施预算管理是对公共资源管理和使用的回归。医保基金作为一种公共和公益资源，政府不仅需要承担管理职能，而且必须相应地接受监督，这样才能够达到权责的统一，形成管理的闭环。之前许多地方政府将医保基金放入银行代管，这无疑使得医保基金逃离监管范围之外，给不法分子予以可乘之机。同时，实施预算管理能够对医保基金进行合理的管控、协调和分配，最大限度发挥医保基金的效用，避免医保资源的浪费，促进医疗服务制度化、规范化和合理化发展，保障医疗公平。

二、预算控制模式在医保基金监管中发挥的作用

（一）管理收束作用

预算是一种资源分配计划，它能够科学合理的统筹调度资源，并使之发挥出最大效用。在医保基金的管理使用上，要通过预算编制对医保基金的支出构成进行科学合理的测算，既保证参保人员的合法权益，又要避免医保基金的无端浪费。借助预算控制能够遏制医院随意支出使用医保基金增加收入的冲动，促进医保基金支出合理化、规范化。人社部、财政部、卫生部2012年启动实施的医保付费总额控制管理模式，就旨在规避医保基金滥用、浪费的风险，通过指标分解、超支分担等方式，增强医院在医保基金使用中的主体责任，对医院的医疗服务行为起到约束和监督的作用。

（二）财务监督作用

预算控制的一项重要职能就是财务监督。发挥好预算控制的这个职能，就能够有效促进和推动医保基金管理使用合法、健康、阳光、透明。预算监督主要体现在三个方面：医保基金预算的编制，医保基金预算的执行和医保基金制度、财经纪律的执行情况。而且，预算监督涉及多个部门，人大、财政、审计、纪检监察等部门被赋予各自相应的预算监督职能，这就从主体上扩大了监督范围。预算控制的这种财务监督职能，如同悬在医保基金管理单位和管理者头上的利剑，让心怀不轨的不法分子有所顾忌，不敢越雷池半步、胡作非为。如有的医生在诊疗过程中通过开高价药、大处方、全检查的方式，增加医院收入，亏蚀医保基金。这些就有必要通过预算结算审计等方式进行监督和问责。

（三）政策导向作用

预算体现的是一种计划性，是前瞻性的将统筹资源进行合理分配、调拨、管理和支出使用的一种规划。在部门预算中，预算的这种计划性由于政府自身的特殊性更多地被赋予政策导向职能。当医保基金纳入预算管理控制模式之下，预算的这种政策导向功能将更加凸显出来。就医保基金而言，其本身的公共性和公益性就决定了政府在资源统筹和分配过程中的地位和作用，由于医疗资源的稀缺性和普通民众偏弱的抗疾病经济能力，使得政府必须通过合理的政策调控来最大限度发挥资源的效用。预算控制恰好就能够体现出政府的这种政策控制和导向能力，如政府在大病医保、住院诊疗、基本药物目录上的预算投入等，就体现出政策对于贫困群体的关怀和倾向性。

（四）统筹协调作用

医保基金是社会统筹资源，将医保基金纳入预算管理控制之中，有助于统筹协调和调配医疗资源。如当前存在的大医院和中小医院资源分配不均的问题，由于大医院基础设施完善、诊疗设备齐全先进、医务人员业务素质精湛等，使得病患在初诊选择时，会尽量选择医疗服务能力和接待能力更为突出的大医院，这就使得本来因为就诊患者不多的中小医院更加捉襟见肘。但中小医院尤其是社区医院、乡镇卫生所（站）在医疗体系中又是不可或缺的重要组成部分，因此有必要通过预算这种控制管理模式来统筹协调医疗资源，以促进医疗资源使用优化。如当前对社区医院、乡镇卫生所的医保预算投入和报销政策比例都体现了预算的这种统筹协调功能。

三、完善预算控制模式对医保基金监管的对策建议

（一）科学提高医保预算编制水平

预算编制是预算管理的基础和关键，预算编制是为医保基金管理和使用规划和确定科学的方向。就医保基金而言，要本着“以收定支，总额控制”的原则科学编制年度医保预算。预算的编制要结合本地区的医疗资源、群体规模、参保人数、物价水平、离退休人员规模、地方政策、疾病谱等情况，并研判近几年医保实际总额支出及支出构成，全面综合各类因素后科学合理编制。预算编制过程中要注重沟通与协商，各级政府、医保部门要充分动员与沟通，增强上下之间的沟通与互动，提高预算编制的准确性。同时，要广泛征求定点医疗机构、参保人员、相关行业专家等的意见建议，夯实医保预算的群众基础。

（二）加强基金监管和财务稽查

预算执行和绩效管理也是预算管理中的重要内容。医保基金监管主要是做好几个方面的工作：一是做好医保报销审核工作。医保报销支出是医保基金支出的主要构成部分，要结合预算指标和政策要求，对报销账目进行仔细审核，纠正和控制不合理的预算支出。二是要加强各类稽查工作。如加强住院稽查、跨区域转院等工作，看住院、转院等是否符合要求、手续是否齐全，是否存在小病大治、大病不治、过度医疗等问题。三是要合理控制药费支出。药费是诊疗费用中的一项重要支出，要关注是否存在开高价药、滥开药等问题。同时，要加强对定点医疗机构的监督和管理。此外，要注重医保基金预算管理的制度建设，看制度是否符合政策规范、要求，是否齐全，通过制度来保障预算管理的实施效果。

（三）构筑信息化的预算控制管理模式

诸多领域的实践证明，信息化能够激发和创造出新的活力，是一种新型的创造力和生产力。在预算管理领域，尤其是在企业预算管理方面，关于信息化控制和管理的应用已经非常普遍。在部门预算中，不少行政事业单位也开始部署和推进预算管理信息化建设。对于医保预算而言，由于涉及众多医疗服务机构、医保管理部门等，管理单位、管理人群、管理资金和管理信息的规模都非常庞大。构筑信息化的预算管理系统，并实现医保管理部门、医保单位之间信息的互联互通，有助于加强对医保基金管理和使用的监管，同时也能够通过数据平台进行挖掘和分析，便于医疗资源的统筹调度和使用。预算管理系统应当同其他财务系统实现功能对接，便于资源共享和服务扩充。

（四）抓好人员素质教育和政策培训

以往在医保基金的监管过程中仅仅关注执行人员的能力和素质教育是有失偏颇的，在医保基金的预算管理过程中，预算编制和预算监督人员的能力和素质对预算管理水平也有着非常重要的影响。要充分重视对预算编制人员、执行人员和稽查人员的能力和素质教育，加大培训力度、加强资源投入，培育出一批素质高、业务强、品德优、能吃苦的预算管理队伍，用坚实、优秀的人才队伍来夯实医保基金预算监管的基础。医疗保险是一项政策性很强的福利工具，在医保基金的运用和管理中要时刻关注政策的走向和变化，及时在预算管理中贯彻和执行政策。为此，应当加强对医保人员的政策培训，并做好信息公开和宣传工作。

四、结论

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（哈尔滨爱尔眼科医院有限公司，黑龙江哈尔滨150076）

摘　要：医保基金是国家统筹建立的用于提供医疗服务保障的公益性基金，其管理效率和效益直接关系参保人群的切身利益。对医保基金进行预算控制，能够有效解决当前医保基金管理的某些问题，增强医保基金使用效率。本文将就医保基金的预算管控问题进行研究，并提出相关措施建议。

关键词 ：预算控制；医保基金；稽查；信息化

中图分类号：F275文献标志码：A文章编号：1000-8772（2015）25-0181-02

一、预算控制模式对医保基金监管的重要意义

早在2010年，国务院就颁发了《关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号），推动将医保基金纳入预算管控体系。2012年，人社部、财政部和卫生部联合下发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70号），推进和深化医保基金预算管理。对于医保基金而言，实施预算管理是对公共资源管理和使用的回归。医保基金作为一种公共和公益资源，政府不仅需要承担管理职能，而且必须相应地接受监督，这样才能够达到权责的统一，形成管理的闭环。之前许多地方政府将医保基金放入银行代管，这无疑使得医保基金逃离监管范围之外，给不法分子予以可乘之机。同时，实施预算管理能够对医保基金进行合理的管控、协调和分配，最大限度发挥医保基金的效用，避免医保资源的浪费，促进医疗服务制度化、规范化和合理化发展，保障医疗公平。

二、预算控制模式在医保基金监管中发挥的作用

（一）管理收束作用

预算是一种资源分配计划，它能够科学合理的统筹调度资源，并使之发挥出最大效用。在医保基金的管理使用上，要通过预算编制对医保基金的支出构成进行科学合理的测算，既保证参保人员的合法权益，又要避免医保基金的无端浪费。借助预算控制能够遏制医院随意支出使用医保基金增加收入的冲动，促进医保基金支出合理化、规范化。人社部、财政部、卫生部2012年启动实施的医保付费总额控制管理模式，就旨在规避医保基金滥用、浪费的风险，通过指标分解、超支分担等方式，增强医院在医保基金使用中的主体责任，对医院的医疗服务行为起到约束和监督的作用。

（二）财务监督作用

预算控制的一项重要职能就是财务监督。发挥好预算控制的这个职能，就能够有效促进和推动医保基金管理使用合法、健康、阳光、透明。预算监督主要体现在三个方面：医保基金预算的编制，医保基金预算的执行和医保基金制度、财经纪律的执行情况。而且，预算监督涉及多个部门，人大、财政、审计、纪检监察等部门被赋予各自相应的预算监督职能，这就从主体上扩大了监督范围。预算控制的这种财务监督职能，如同悬在医保基金管理单位和管理者头上的利剑，让心怀不轨的不法分子有所顾忌，不敢越雷池半步、胡作非为。如有的医生在诊疗过程中通过开高价药、大处方、全检查的方式，增加医院收入，亏蚀医保基金。这些就有必要通过预算结算审计等方式进行监督和问责。

（三）政策导向作用

预算体现的是一种计划性，是前瞻性的将统筹资源进行合理分配、调拨、管理和支出使用的一种规划。在部门预算中，预算的这种计划性由于政府自身的特殊性更多地被赋予政策导向职能。当医保基金纳入预算管理控制模式之下，预算的这种政策导向功能将更加凸显出来。就医保基金而言，其本身的公共性和公益性就决定了政府在资源统筹和分配过程中的地位和作用，由于医疗资源的稀缺性和普通民众偏弱的抗疾病经济能力，使得政府必须通过合理的政策调控来最大限度发挥资源的效用。预算控制恰好就能够体现出政府的这种政策控制和导向能力，如政府在大病医保、住院诊疗、基本药物目录上的预算投入等，就体现出政策对于贫困群体的关怀和倾向性。

（四）统筹协调作用

医保基金是社会统筹资源，将医保基金纳入预算管理控制之中，有助于统筹协调和调配医疗资源。如当前存在的大医院和中小医院资源分配不均的问题，由于大医院基础设施完善、诊疗设备齐全先进、医务人员业务素质精湛等，使得病患在初诊选择时，会尽量选择医疗服务能力和接待能力更为突出的大医院，这就使得本来因为就诊患者不多的中小医院更加捉襟见肘。但中小医院尤其是社区医院、乡镇卫生所（站）在医疗体系中又是不可或缺的重要组成部分，因此有必要通过预算这种控制管理模式来统筹协调医疗资源，以促进医疗资源使用优化。如当前对社区医院、乡镇卫生所的医保预算投入和报销政策比例都体现了预算的这种统筹协调功能。

三、完善预算控制模式对医保基金监管的对策建议

（一）科学提高医保预算编制水平

预算编制是预算管理的基础和关键，预算编制是为医保基金管理和使用规划和确定科学的方向。就医保基金而言，要本着“以收定支，总额控制”的原则科学编制年度医保预算。预算的编制要结合本地区的医疗资源、群体规模、参保人数、物价水平、离退休人员规模、地方政策、疾病谱等情况，并研判近几年医保实际总额支出及支出构成，全面综合各类因素后科学合理编制。预算编制过程中要注重沟通与协商，各级政府、医保部门要充分动员与沟通，增强上下之间的沟通与互动，提高预算编制的准确性。同时，要广泛征求定点医疗机构、参保人员、相关行业专家等的意见建议，夯实医保预算的群众基础。

（二）加强基金监管和财务稽查

预算执行和绩效管理也是预算管理中的重要内容。医保基金监管主要是做好几个方面的工作：一是做好医保报销审核工作。医保报销支出是医保基金支出的主要构成部分，要结合预算指标和政策要求，对报销账目进行仔细审核，纠正和控制不合理的预算支出。二是要加强各类稽查工作。如加强住院稽查、跨区域转院等工作，看住院、转院等是否符合要求、手续是否齐全，是否存在小病大治、大病不治、过度医疗等问题。三是要合理控制药费支出。药费是诊疗费用中的一项重要支出，要关注是否存在开高价药、滥开药等问题。同时，要加强对定点医疗机构的监督和管理。此外，要注重医保基金预算管理的制度建设，看制度是否符合政策规范、要求，是否齐全，通过制度来保障预算管理的实施效果。

（三）构筑信息化的预算控制管理模式

诸多领域的实践证明，信息化能够激发和创造出新的活力，是一种新型的创造力和生产力。在预算管理领域，尤其是在企业预算管理方面，关于信息化控制和管理的应用已经非常普遍。在部门预算中，不少行政事业单位也开始部署和推进预算管理信息化建设。对于医保预算而言，由于涉及众多医疗服务机构、医保管理部门等，管理单位、管理人群、管理资金和管理信息的规模都非常庞大。构筑信息化的预算管理系统，并实现医保管理部门、医保单位之间信息的互联互通，有助于加强对医保基金管理和使用的监管，同时也能够通过数据平台进行挖掘和分析，便于医疗资源的统筹调度和使用。预算管理系统应当同其他财务系统实现功能对接，便于资源共享和服务扩充。

（四）抓好人员素质教育和政策培训

以往在医保基金的监管过程中仅仅关注执行人员的能力和素质教育是有失偏颇的，在医保基金的预算管理过程中，预算编制和预算监督人员的能力和素质对预算管理水平也有着非常重要的影响。要充分重视对预算编制人员、执行人员和稽查人员的能力和素质教育，加大培训力度、加强资源投入，培育出一批素质高、业务强、品德优、能吃苦的预算管理队伍，用坚实、优秀的人才队伍来夯实医保基金预算监管的基础。医疗保险是一项政策性很强的福利工具，在医保基金的运用和管理中要时刻关注政策的走向和变化，及时在预算管理中贯彻和执行政策。为此，应当加强对医保人员的政策培训，并做好信息公开和宣传工作。

四、结论

运用预算管理控制模式对医保基金加强监管，有助于科学合理使用医保基金，提高基金利用效率，保护参保对象的切身利益，引导医疗机构规范、健康管理，更好促进我国医疗卫生事业稳步发展。

参考文献：

[1]张文英.医保基金预算存在的问题及对策[J].财经界（学术

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一、加强基层医疗保险经办机构内部控制管理的必要性

（一）提升基层医疗保险经办机构的规范性

针对基层医疗保险经办机构来说，要想确保医保基金应用安全，建立完善的内部控制管理机制是非常必要的。这样不仅可以保证医保基金的应用安全，同时还能对基金管理部门进行严格管理，加大内部控制管理的落实力度，让财务基金管理工作人员认清自己的职责以及工作流程，进而提升医保基金运行的规范性。在基层医疗保险经办机构中，构建完善的内部控制管理机制，能够保证内部岗位之间构建良好的监管和约束关系，同时可以实现对医保基金的合理管控，将医保基金的自身作用进行全面发挥，从而提升基层医疗保险经办机构基金应用安全和规范。

（二）确保会计信息和其他信息具有真实可靠的特点

建立健全的基层医疗保险经办机构内部控制管理机制，能够有效提升基层医疗保险经办机构会计信息的完备性和真实性，同时还能确保其他信息系统的健全。针对基层医疗保险经办机构基金而言，开展内部控制管理工作，可以借助会计信息来实现对医疗基金的探究、监审和管理。因此，要想建立完善的基层医疗保险经办机构基金内部控制管理机制，就要确保数据的完备性和真实性，这样才能在开展医保基金预算以及审核工作时，具备真实有效的财务数据。因此。加大基?右搅票O站?办机构内部控制管理力度，能够有效保证医保基金安全。

（三）保障“三险合一”的有效实施

在社保基金中，医保基金在其中占据主要的位置，其之前包含了职工医保、城市居民医保以及新农合医保等三项内容，这些内容主要起到对社会医保整合的效果[1]。新机制合并，经办企业统一了管理标准，使得基层医疗保险经办机构在基金管理方面，管理规模逐渐扩大，这就要求经办管理工作人员数量增多，经办管理工作人员职责加重，进而出现经办管理工作人员自我管理闲散、机构机制不精细等现象的出现。构建完善的基层医疗保险经办机构内部控制管理体系，可以对机构经办管理工作人员行为进行了规范，进而对实现“三险合一”起到了促进的作用。

二、当前基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理存在的主要问题

因为基层医疗保险经办机构内部控制管理自身特性，给内部控制管理机制的构建带来了阻碍。首先内部控制管理存在的风险较为隐蔽，也就是说，基层医疗保险经办机构内部控制管理工作人员需要对机构内部业务有全面的了解，在此基础上，对业务中可以存在的问题或者漏洞比较熟悉，并外部工作人员对基层医疗保险经办机构各个操作环节没有全面了解，这就使得内部工作人员借助对业务的掌握情况，在开展医疗保险工作时，只是将对自己有利的控制优势进行全面的发挥。

（一）基层医疗保险经办机构管理工作人员数量匮乏

针对保险行业从事工作人员来说，对其技术能力以及综合素养要求不高，但是保险行业往往会存在工作人手不充足的情况，尤其是针对一些规模较小的基层医疗保险经办机构来说，由于人手不充足，普遍存在一人多职的现象，这种现象的出现，给机构内部控制管理带来了严重的问题。此外，由于基层医疗保险经办机构内部控制管理工作人员综合水平普遍偏低，再加上保险行业没有建立完善的监管机制，从而给基层医疗保险经办机构管理带来了严峻的问题。

（二）信息管理体系比较落后

随着时代的快速发展，信息技术开始得到了各个领域的全面应用，这个给各个领域的内部管理工作提供了便利条件，尤其是针对基层医疗保险经办机构来说，运用信息技术极为普遍。但是，由于管理方面缺少合理的监管和控制，例如用户信息、信息录入、信息更新以及信息统计等工作缺少有效合理的监管，管理权限比较混乱，进而给基层医疗保险经办机构内部控制管理工作的落实带来了严重的阻碍[2]。

（三）缺少完善的管理机制

针对当前情况来看，大多数基层医疗保险经办机构都没有建立完善的内部控制管理机制，并且没有加大对内部会计控制的重视力度，使得在没有对有关机制全面了解的情况下，就开展了内部控制管理工作，进而影响基层医疗保险经办机构内部控制管理水平。

三、加强基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理的有效措施

（一）构建完善的内部控制管理体系，确保医保基金的应用安全

要想保证基层医疗保险经办机构内部控制管理体系的完备性，首先就要加大对医保基金安全性的关注力度，同时根据有关医保法律个条例来构建高效合理的内部控制管理机制。基层医疗保险经办机构需要建立专业的基金财务管理部门，明确工作人员自身职责，构建规范的基金应用流程，实现对医保基金的统一管理。此外，基金财务管理部门需要建立完善的工作人员岗位职责机制，明确各个职员的工作范畴，并且对基金的应用、核算以及结算等岗位落实监管机制。做好参保登记、缴费确认、费用审核以及支付等工作，在确保医保基金应用安全的同时，还能将医保基金的自身作用进行全面发挥。

（二）加强领导团队的建设力度，实现内部控制机制的构建

要想促进基层医疗保险经办机构的稳定发展，就要加大领导团队的建设力度，在提高基金财务管理工作人员业务水平的同时，通过建立领导团队的方式，加强对医保基金管理的重视力度，从而实现对医保基金的高效管理[3]。首先，落实医保基金管理工作人员的职责，同时对各项业务流程实现规范化管理，构建有效的考核和管理制度，提升医保基金管理工作人员工作积极性。其次，定期组织举办专业知识和技能的培训工作，提高医保基金管理工作人员的专业水平，从而保证基层医疗保险经办机构基金内部控制管理工作的全面开展。

（三）提升信息管理的缜密性，确保医保基金管理的规范

当前医疗保险业务办理离不开信息技术的辅助，但是当前大多数基层医疗保险经办机构构建的信息管理平台多多少少存在一定的漏洞。因此，基层医疗保险经办机构需要加大对信息平台的管理力度。首先，在业务办理完毕以后，需要对其进行全面的审查，保证资料无误后才能将其录入到数据库中，实现对信息的更新和修整，同时建立操作人员职责权限，保证信息的安全。其次，需要对信息库建立监管部门，实施对信息的全面监管，确保信息的精准，实现对信息的录用、更新以及管理。

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（一）管办分离

行政管理与业务管理分开，明确不同部门的作用和职能责任。可以部门职能优化和机构重组为切入口，合理设置和调整社会保障基金管理机构。例如，广东省人力资源和社会保障厅单独成立事业局，将社会保险基金管理的职能分离出来；深圳市也在人力资源和社会保障局下设立了直属的事业局-社会保险基金管理局，在各区设立经办机构的派出机构，实行社会保障的管办分离。

（二）职责分设

根据社会保障基金运行中筹资、支付、投资的各自特点和不同的工作规程，分别建立社会保障筹资机构、社会保障经办机构、社会保障基金投资管理机构，等等。

（三）完善监管

内外结合、纵横交织是完善监管的重要途径。其中内部监管是监督管理机制的基础环节，是首先要加强的部分。清晰的各项基金管理程序，规范的业务经办行为以及相关部门和人员明确的责任，按工作程序设置岗位，严格的岗位责任制构成内部监管的重要内容。健全的社会监督机制，能充分发挥新闻、舆论监督的作用，对存在不良行为的管理机构或工作人员施加社会压力，推进社保基金管理不断走向“透明”和“阳光”。当然在这一过程中提高群众对社保基金相关政策的了解将有利于调动全社会的力量来配合和帮助监管部门的工作。准确、全面、及时的信息是实现有效监管的基础。完善社保基金的监管，必须解决传统管理方式和管理手段中存在的信息不对称问题，充分运用现代信息科学技术构建社会保障信息化管理体系，逐步实现社保信息系统与相关部门信息系统的共享，实现社保基金全程、实时、纵向贯通、横向互联的监控。

二、强化社保基金预算工作是精细化管理的保证

按《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》要求，2010年我国开始试编社会保险基金预算，社保基金管理实现了从预算外的收支两条线向目前的独立预算管理转变。但由于目前处于试行阶段，仍存在一些不足，比如覆盖范围窄、项目不完整；各险种统筹层次不统一带来了编制和执行中的上下级间利益博弈问题；难以体现个人账户和统筹账户分开核算的原则；预算会计信息较难全面反映基金真实的贮备状态等等。因此，现阶段社保基金预算应做好完善和强化方面的工作。其一，应在已经试点的政策经验基础上补充和完善社会保险基金预算办法，变试行为正式实施。其二，为保证编制工作有序深入的推进，必须加强对预算编制工作重要性的宣传和教育工作，增强各部门大局意识。其三，完善考核、惩戒机制和责任追究制度，对执行社会保险基金预算法律制度的违法行为，如重复支出社保基金、非法套取社保基金等，要按相关制度追究其责任。其四，建立科学的、透明的具有可操作性的程序，健全完善组织实施的工作机制，提高部门间协作的主动性。其五，树立“编制与执行并重、投入与绩效并重”的理念。注重工作绩效，实现预算编制与预算执行的深度吻合。

三、创新是提高社保基金管理效率的重要途径

（一）加快提高社会保险统筹层次的改革

统筹层次偏低是目前我国社保基金管理领域比较突出的一个问题。以养老保险为例，真正意义上的省级统筹在全国多数地方还没有实现。此外，其他几项社会保险的统筹有相当一部分还停留在市、县级的阶段。统筹层次偏低一方面削弱了基金分散风险的能力，另一方面也降低了资金余缺调剂的有效性和基金使用的效率。为了增强基金的保障能力，促进发挥社会保险的各项功能，当务之急是加快提高社会保险统筹层次的改革。国家明确提出“十二五”要实现基础养老金全国统筹。推行基础养老金全国统筹的前提是要明确划分各级政府在其中的事权，事权划分清楚，财权也就容易明确了。为此，相关部门要加快方案的具体研究进度，并在此基础上模拟运行或选择部分省、市试点。

（二）构建多层面的社会保障体系，提高社保基金抗风险能力

建立多层面的社会保障体系是完善社会保障的客观要求，它不仅对于促进劳动力资源的合理配置和正常流动，维护劳动者合法权益有着十分重要的意义；同时也能提高社保基金抗风险能力。一是建立和发展各种补充形式的养老保险。目前，有关的规章制度正在逐步推进中，一些地区和行业已经开始尝试。要从完善整个养老保险体系的高度，对待这项工作的开展。要制定大多数企业可以并乐于接受的财税政策，鼓励企业建立补充养老保险。特别要注意的是不能使其成为少数特殊企业的福利。二是要发展补充医疗保险。要制定政策，鼓励企业按照国务院关于社会职工医疗保险制度改革有关文件的精神，为职工办理补充医疗保险，并进一步完善事业单位补充医疗保险和公务员医疗补助制度。三是要探索发展商业保险。商业保险虽有别于社会保险，但从国际经验来看它是社会保障的重要补充，对全社会风险保障体系不可或缺。此外，还要充分发挥个人、家庭、土地的保障作用。

（三）积极探索构建社保基金投资运营良性机制

安全及收益是社保基金运营中的基本要求。因此，良性的社保基金投资运营机制应能充分体现这种要求。从目前我国社保基金投资运营来看，为保证安全性，投资范围被限制在相对低风险的领域，基金主要是存入银行或购买国债，也有一少部分资金注入股市和购买债券，但投资运营模式选择的是统一管理的模式，基金投资手段和工具运用渠道方面仍比较单一。表面上，购买国债或存入银行确可满足资金安全性的需要，但如果考虑物价上涨等因素的影响。主要以货币形式存在的社会保障基金，不仅不能实现保值增值，反而有贬值的危险，甚至会出现由于负利率而导致基金收益率呈现负增长的问题。同时由于资金投放不够分散，单调的投资方式也难以有效地规避风险。如何改变社保基金投资运营效率低增值困难的问题，出发点首先应该放在进一步完善我国资本市场的运行机制上。除优化投资组合，适当增加企业债券、金融债券和证券的投资比例外，还应给予社保基金一定的短期融资便利。例如，允许养老保险基金进入银行同业拆借市场和参与国债市场回购交易。它不仅能增强资产的流动性，又可以此来进行积极的资产管理。二是考虑适当放宽投资运营渠道，改变目前渠道单一的状况。例如委托专业机构投资运营等等。在此工作中社保资金管理部门要制定社保基金投资运营以及收益分配管理的具体办法，注意依法保护个人账户权益，充分发挥各统筹地区监督管理的作用。特别应注意的是厘清个人账户与统筹基金投资收益归属。

四、推进专业队伍建设是管理落实的重要措施

一支具备良好专业素养和职业道德的专业队伍既是提高社保基金管理工作水平的基础，也是促进社保工作持续健康运行的保障。因此，推进专业队伍建设，培养更多专业人才是适应我国社会保障事业发展需要的一项重要内容。针对目前我国社保基金管理的专业人才仍比较欠缺，特别是运营专业人才队伍还在成长中的状况，应积极总结以往队伍建设方面的成功经验，通过开展创新活动，推动队伍建设上水平。一是积极探索拓宽培训方式，完善培训考核和质量评估体系。创新培训机制，增强培训的高效、系统性。二是创新人才管理机制，健全选用、考评、激励制度，充分调动专业人才队伍的积极性。三是健全完善竞争机制，拓宽选用渠道，引进优秀人才。明确岗位职责，定性考评和量化分析统一，建立科学的考评标准。四是加强专业人员职业道德、诚实守信、遵纪守法特别是遵守基金法规政策教育学习，形成自觉执行各项基金法规政策、维护基金安全、廉洁奉公的从业作风。

五、强化政府责任是不可或缺的重要一环

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一 残疾人就业安置困难的根本原因还是缺乏资金，而作为残疾人就业辅导、培训、安置、保障工作的重要资金来源的残疾人就业保障金的使用和征收情况又是如何呢？

1.残疾人就业保障金用于培训经费资金严重不足。

2010年财政和地税为残联代扣、征收残疾人就业保障金278.4万元，这278.4万元中的10%上交给自治区残联，给地税工作经费10%， 最终222.72万元按照规定的六项使用，如果简单地把这笔钱均分到53195万个残疾人身上，即每个残疾人能享受到的福利补贴仅为41.9元。按照残疾人就业保障金的使用规定，培训费大于50%，奖励费小于20%，扶持费小于20%，残疾人劳服机构工作经费10%。用于培训的经费只有111.36万元。残联组织一个规模为100人左右的短期电气焊技术培训，花费就要在40万元以上。捉襟见肘的困境十分明显。如果照此推算，每年解决大约300个残疾人的就业培训问题，有劳动能力的残疾人全部培训一次，需要177年的时间周期。

2.残疾人就业保障金征收难以到位。

2008年度，锡盟地税局应征残疾人就业保障金128万元，实际征收49万元，征收率紧为38%；地方财政应代扣130万元，实际代扣115万元，代扣率为90%。可见残疾人就业保障金的征收工作仍存在一个大的空间，如果能做到应收尽收，残疾人就业安置的资金缺口问题就能得到较大的缓解。

残疾人就业保障金征收之所以困难，原因主要有：一方面残疾人就业保障金征收的计费依据是每年由统计部门的本市（地区）上年度在职职工年平均工资额，而统计部门是根据每年的GTP增长来估算上年度在职职工年平均工资。另一方面企业缴纳费（金）的意识较淡薄，通常认为“税”是国家法律规定的义务，不交就违法，费（金）是地方政府的“摊派”，缴不缴没关系。因此给税务部门带来了很大的征收阻力，一些企业故意打球，钻政策空子，名义上雇佣残疾人工作，实际上只是发给很少的工资，不安排实际工作，以逃避残疾人就业保障金的征收，更多的则是干脆拒绝缴纳残疾人就业保障金。而税务部门作为代征机构，费（金）征收权力和征管手段有限，缺乏保全及强制的法律依据和法律程序规定，也无可奈何。

二 残疾人就业保障金征收中存在的主要问题

一是残疾人就业保障金征缴范围的划分需要调整。残保金的征缴应以属地原则去划分较为合理，因为外阜企业住本地从事各种事业经营活动，都在消耗本地资源，理应为当地经济发展提供服务。如果将外阜住当地企业应交残疾人就业保障金交给省级，这对当地开展残疾人就业工作有很大的影响。二是一些地税部门不重视保障金征收工作，不视为是自己的工作范畴，认为是替残联干活。地税部门应按法规文件规定做好保障金的征收，将保障金和税收同等对待，加大保障金的征缴力度。三是有些地方财政部门没有做好地方政府赋予的工作职责，以其他借故，没有全额代扣保障金。

三 关于残疾人就业保障金的征收与管理的建议

1.由于区残联、街道、社区是最直面残疾人问题的部门，也是当地残疾人寻求帮助的首选部门，因此建议在残疾人就业保障金的分配上向资金最为困难的区（县）级倾斜，保障最基层的区残联、社区、街道对残疾人就业的培训、辅导、帮助。

2.加强残疾人就业保障金的政策宣传，让缴纳单位多了解残疾人就业保障金的资金用途、分配情况，多理解残疾人生活的艰难，提升社会关爱残疾人的责任感，提倡企业要为社会公益尽责、回馈社会，增强全社会缴纳残疾人就业保障金的意识。

3.在政策上残疾人就业保障金的计算基数针对企业可以考虑适当调低，并且不进行每年递增，或让它持续几年保持一个能普遍承受的固定水平，在企业应缴金额减少的同时减少逃避缴纳的动机，促使企业尽可能地自觉缴纳，从而扩大缴纳面，增加残疾人就业保障金征收总量。

4.建议对于凡未按规定比例安排残疾人就业又不愿意安排残疾人就业的由财政全额拨款或差额拨款的国家机关、社会团体和事业单位，地方财政每年代扣残疾人就业保障金要做到100%的扣缴。

5.确保社会各用人单位都能公平的缴纳残疾人就业保障金。残疾人就业保障金来源于社会，用之于残疾人事业。残疾人就业保障金是党和政府出台的法规规定征收的，全社会都应遵照执行，特别是行政事业单位应带头执行，只有制定政策的人带头缴纳残疾人就业保障金，从而才能带动其他社会上的用人单位安置和缴纳残疾人就业保障金。

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关键词；中坡森林公园；保护现状；措施及建议

一.中坡森林公园区位极为重要。

城市绿地是生态系统重要组成部分，城市生态平衡的调控者。中坡森林公园，地处怀化市城区西北部的中坡山境内，东西长5.9公里、南北宽4.5公里，经营面积达14平方公里，总面积1688公顷。要科学地经营保护好森林生态公益林，不断地巩固和扩大林业建设生态成果，实现可持速发展的要求，具有重要的生态价值和现实意义。

二.生态公益林保护现状

改革重组，切实保护生态公益林。

中坡国家森林公园管理处是在市林科所、中坡森林公园、钟坡风景名胜区重组起来的。20世纪70年代，地区林科所从安江搬迁至怀化市中坡山，征山林153.33公顷为国有，连年不断营造科研林、速生丰产林，起到示范辐射的作用。随着形势发展的需要，为发挥森林生态景观的多种功能，于1992年12月，经申报上级批准，在林科所基础上，建立中坡省级森林公园。

生态公益林的规划、建设。

领导重视列入议事日程。2002年7月23日，市政府专门召开了政府常务会议，决定将中坡森林公园生态公益林建设规划纳入本级国民经济和社会发展计划，作为基础性、公益性建设项目，实行目标责任制考核。还要求按照国家森林公园和重点公益林区建设标准进行规划设计，邀请国内外知名专家学者咨询和中南林业调查规划设计院，编制总体规划。并付诸实施，加大了投入，如2007―2009年度，中央、省级、市本级投资384万元，并对2008年冰冻灾后世界银行贷款林业项目债务减免28.5万元。加速了公益林区的建设，兴建了林区公路，营造生物防火林带4.2公里，每年修砍防火隔离带10公里，兴建野生动物救护中心，优良油茶采穗圃，树木园，标本馆。竹园、茶花园、樱花园、果园等生态景观。既有生态效益，又有经济效益和社会效益。

形成管护网络，落实管护责任。

在生态公益林管护工作中，绘制公益林小班分布图，制定了小班卡片，编制了重点公益林小班一览表。其管护机制不变，由公园管理处统一管理,实行专业管护，建立护林队伍，聘请当地德高望重，大公无私护林员7人，持持证上岗。核查公益林管护、森林资源消长、林地征用占用、乱砍滥伐、森林火灾和森林病虫害发生及控制情况，把考核结果作为发放基础工资、效益工资以及是否续聘的依据。

严格资金管理、拨付，专款专用。

为提高资金使用效率，规范生态公益林补偿资金管理，坚持充分尊重群众意愿，公开、公平、公正，依法依规，规范操作。三.存在主要障碍因子

公益林补偿标准低，生态补偿费每年每亩只有5―7元，比泰格林租赁地造林要低得多，所以个别村资金拨付难，现有一些村民多次通知至今还未来领取生态补偿费，对生态公益林建设造成一定的影响。保护与利用的矛盾日益突出。原林科所80年代与村组农户联营造的商品林。补偿资金管理不合理，由于部分村长、组长领取未公开、透明，使用集体公益林补偿资金对促进公益林管护的效率不高。在公益林区内有的修建坟墓累禁不止；侵占林地违规建房也有发生。

四.对科学经营森林生态公益林的建议

为了充分发挥中坡森林公园公益林的多种功能，提高公益林质量，保障所有者和经营者的权益，实现生态、社会和经济效益相统一，促进社会和谐可持速发展。要实现这个目标，建议要转变观念；改革创新公益林的补偿机制、管理体制和运行机制；科学经营生态林；不断完善保障服务体系进行探讨。

转变观念，发挥森林的多种功能。

随着生产发展生活水平、生活方式、生活质量的不断提高，人类社会进入生态文明时代，森林的多种功能遂步被人们认识并利用。全社会才会积极参与保护和投资。

公益林补偿制度改革的建议 。创新生态公益林管护机制是继集体林权制度改革后又一项重要的改革，涉及面广、社会性和政策性强，创新的成败直接关系到千家万户林农的切身利益，关系到生态公益林是否得到有效保护。

首先改革生态效益补偿机制，由无偿到有偿使用。生态公益林有涵养水源、保持水土、净化空气和固氮制氧四大生态效益，中坡森林公园生态公益林1688公顷，按指标进行计算，这些公益林每年就创造了总价值4700多万元的生态效益。要建立多渠道多形式的森林生态效益补偿机制。

要适当提高公益林补偿标准。公益林补偿资金，2002年开始国家级公益林的由国家财政承担的补偿，每亩每年5元；属地方公益林的由省市财政补偿10元。虽然比商品林收入低，但是，财政补偿的收益林农是没有风险的，只有适当提高公益林的产权补偿。为确保改革的稳定性，每五年要调整一次，最终实现产权补偿与当地林地租金收入的接轨。实现生态与经济良性循环、可持续发展的路子。

坚持严格保护、科学限制性利用

我市是南方重点集体林区，在坚持生态优先，严格保护的前提下，充分利用水热条件优越这一优势，科学合理地利用生态公益林林地、林木资源和景观资源，提高自我补偿能力。立地条件好、坡度较缓、不易造成水土流失的区域内人工林，可采取带状采伐方式进行采伐，均匀分布、不开天窗伐后郁闭度不低于0.5。把生态公益林建成树种多样、结构合理、功能齐全、具有地方特色的，丰富森林景观，发展非木质利用产业，逐步提高生态公益林的生态功能。有利于增加林农收入，提高造林护林积极性，真正达到维护生态环境的作用，实现人与自然的和谐发展。

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关键词：中药灌肠；中药外敷；护理

中图分类号：R248.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）13-0159-02

急性胰腺炎是临床常见的急腹症之一，是各种外界因素导致的胰蛋白酶消化自身的胰腺或其他脏器组织的疾病，临床表现为上腹部痛，腹胀，恶心，呕吐及血尿淀粉酶升高等，诱发因素有暴饮暴食、胆道或胰腺基础疾病、外伤等，以上因素引起胰腺损伤，释放大量炎性介质，形成全身炎症反应综合征，疾病进一步加重[1]。我院现将中药灌肠联合中药外敷，治疗急性胰腺炎，明显提高了患者临床治疗的总有效率，减轻了患者的痛苦，减少了患者的治疗费用，现将护理体会报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2015年7月～2016年7月，收治急性胰腺炎患者60例，男性39例，女性21例，年龄21～75岁，患者均表现腹痛、腹胀、恶心症状，均存在血尿淀粉酶增高，经过中药保留灌肠，金黄膏外敷，患者均能顺利排气排便，腹痛腹胀自觉症状逐渐消失，血尿淀粉酶逐渐恢复正常，生命体征也逐渐恢复正常，平均住院12 d均顺利出院。

1.2方法

1.2.1中药灌肠 中药灌肠是将中草药制成液体，直接灌入或滴入直肠而引起的全身或局部治疗作用的一种剂型，在我国有悠久的应用历史，由于其作用迅速、安全可靠，给药方便，生物利用度高。根据患者不同患病情况及辩证施护，所用中药当以活血化瘀、疏肝理气、通里攻下为主，可根据情况每次300 ml，1次/d，或每次150 ml，2次/d。

1.2.2中药外敷 中药外敷金黄膏，金黄膏为我院自制外用药，主要成分由大黄、黄柏、姜黄、白芷等配置，应用金黄膏外敷，可以清热解毒、箍围消肿、活血化瘀，促进炎症局限，减少毒素吸收。方法：经皮肤消毒后直接外涂，用纱布完全覆盖，应用时要及时观察患者及皮肤情况，如出现过敏等症状应立即停止使用对患者腹部进行外敷，1次/d。

2护理

2.1中药灌肠的护理

中药灌肠可以有效刺激肠蠕动，减轻肠麻痹，灌肠前要排空大小便，灌肠时向患者解释灌肠的目的、方法和注意事项，取得患者的配合，动作要轻柔，要注意遮挡保护患者隐私，灌肠期间注意询问患者无心慌、出汗，剧烈腹痛等不适症状，若出现上述不适，应立即停止。方法：协助患者取左侧卧位，药温在40°左右，将肛管插入约30 cm，使药液达到结肠后，将患者清理干净，灌肠时间应维持在1 h，确保药液完全吸收以达到疗效，若患者出现剧烈腹痛、心慌等现象时应立即停止灌肠[2]，通知医生，配合处理。

2.2中药外敷的护理

中药外敷是指将新鲜的中草药切碎、捣烂，或将中药加辅形剂调成糊状，敷于患处或穴位的方法，具有消肿止痛、清热解毒、调节人体气血津液等功能，以达到防病治病的目的。选取金黄膏，涂于患者于左上腹胰腺炎区域，用纱布覆盖，用一次性中单隔开，保护衣被，待金黄膏完全吸收后及时更换，持续外敷，24 h更换一次，持续外敷至患者腹部变软，腹胀缓解，外敷时取平卧位，固定于腰部，松紧适宜。

2.3疼痛的护理

急性胰腺炎的重要症状表现之一就是上腹部胀痛，多由肝郁气滞、脾胃湿热或脾胃实热所致，嘱患者多卧床休息、转移患者的注意力，疼痛难忍时可给与布桂嗪100 mg肌肉注射，帮助患者更换达到舒适卧位，适当给予腹部按摩缓解疼痛。护理中多与患者沟通、交流、建立相互的信任，耐心听取患者对疼痛的主诉，理解患者对疼痛的反应，给患者安慰，使患者有安全感，充分发挥心理镇痛效果。

2.4饮食的护理

患者入院后需禁食水，待病情平稳后可进食流质饮食，进食无不适后可改为半流质饮食，再逐渐过渡到普食，饮食应重水果，蔬菜的摄入，适量添加蛋白质，如豆制品，鱼肉，丰富的水果蔬菜等，以补充维生素，少量多餐，禁油脂、糖类及饮酒[3]，一个月内低脂低蛋白饮食，少量多餐，饮食宜清淡，易消化，多食新鲜蔬菜和水果，忌食辛辣、刺激、油腻、肥甘厚味的食物，避免暴饮暴食。

2.5心理护理

急性胰腺炎患者发病比较急，住院时间长，费用相对比较高，患者通常会出现忧郁、焦虑等不良心理反应，普遍存在怀疑态度以及抵触心理，护理人员应多与患者交流沟通，采用和谐、幽默、有亲和力的语言与患者沟通，尽量了解并满足患者心理需求，减轻直至消除患者的心理压力，多向患者介绍治疗成功的案例，耐心向患者讲解[4]，患者因对相关疾病知识缺乏了解，表现得焦虑紧张，护理人员应主动安慰患者，讲解此疾病的有关知识并介绍治疗方案，强调患者必须先禁食水，卧床休息，用关心体贴的语言安慰患者及家属的情绪，尽可能避免患者被不良情绪刺激，取得他们信任，增强治病信心，积极配合医护人员的治疗。

2.6出院指导及健康教育

向患者及家属介绍疾病的主要诱发因素及疾病过程，告知患者及家属出院后仍有可能复发，需要饮食规律，切不可暴饮暴食，注意防治胆道蛔虫，忌食高脂、辛辣、刺激、油腻食物，多进食清淡易消化富含粗纤维素的食物，保持大便通畅，戒烟酒，季节交替时注意保暖，避免受凉，提高自身意识，改变不良的生活习惯。

3讨论

急性胰腺炎的中医理论为多种原因导致的肝脾损伤，脾失健运，肝失疏泄，湿热蕴结肝胆，因此治疗原则为疏肝利胆，泻热通腑[5-7]。

综上所述，中药灌肠与中药金黄膏外敷联合应用治疗急性胰腺炎的效果可明显提高临床的治疗效果，改善患者临床症状，促进患者康复，操作方法简单、易行，患者及家属容易接受且无明显副作用及不良反应，临床治疗效果满意，值得临床进一步推V。

参考文献：

[1]廖琴，胡先明.中药保留灌肠治疗与护理急性胰腺炎的疗效分析[J].中医药导报，2015，21（8）：103-104.

[2]曹向忠.中西医结合治疗重症胰腺炎临床疗效观察[J].中国社区医师：医学专业，2012，14（14）：228-229.

[3]燕登忠.大黄及芒硝联合治疗急性胰腺炎的护理[J].中国社区医师（医学专业），2012（2）：223-241.

[4]殷响，大黄及芒硝联合治疗急性胰腺炎的护理[J].中国现代药物应用，2012（3）：312-324

[5]潘阳梅，大承气汤治疗重症急性胰腺炎的临床观察及护理[J].临床合理用药，2014，7（2A）：4-6.

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    驻肥中央和省直机关、事业单位基本医疗保险制度自2000年12月1日实施以来，在参保单位的大力支持和有关部门的积极配合下，正在平稳推进。为了进一步理顺医疗保险费征缴业务程序，规范操作规程，现就有关问题通知如下：

    一、关于医疗保险缴费

    1、参保单位的单位缴费基数是以上年度单位的月平均工资总额计算，每年核定一次。参保单位有在职人员增加或减少时，省医保中心按照单位在职职工人均缴费基数做相应调整。

    2、参保单位当月发生参保情况变更时，须在25日前到省医保中心办理变更手续，并在次月10日前到省医保中心领取“缴费核定通知单”，并按“缴费核定通知单”核定的缴费数额到省地税局直属征收分局申报缴费；没有发生变更的按上月“缴费核定通知单”核定的缴费数额直接到省地税局直属征收分局申报缴费。

    二、关于参保单位名称、银行帐号变更的办理

    单位名称、银行帐号变更的参保单位，应持单位名称变更证明和批复、新的银行帐号复印件，在每月25日前到省医保中心办理变更手续，并同时到省地税局直属征收分局办理有关手续。

    三、关于人员增减变更手续的办理

    参保单位有人员增减时须持有关材料，在每月25日前到省医保中心办理变更手续。

    1、增加人员：填报“合肥地区基本医疗保险参保人员花名册”。如属新分配或调入人员，须附人事部门的行政介绍信（调令）、工资待遇审批表复印件；如属招收、招聘人员，须附人才交流中心招聘合同书或劳动保障部门的劳动合同鉴证书以及工资待遇审批表复印件等。

    2、在职转退休：填报“合肥地区基本医疗保险参保人员情况变更申报表”。正常退休的，须附主管部门正常退休待遇审批表，提前退休的，须附省人事厅的提前退休待遇审批表；

    3、减少人员：填报“合肥地区基本医疗保险参保人员情况变更申报表”。参保单位有解聘、辞退、终止合同、死亡、调出的，须附单位批文或相应的证明、调令或户口注销等复印件。

    四、关于医疗保险证、个人帐户卡（以下简称证、卡）的办理

    1、证、卡有错：医疗保险证上姓名、性别、出身年月、身份证号码有错误的，由参保单位在每月25日前到省医保中心办理改错手续，并由参保人持新的医疗保险证到中国银行安徽省分行营业部（以下简称省分行营业部）办理个人帐户卡的改错手续。

    2、证、卡遗失：（1）卡遗失，由参保人持医疗保险证、身份证直接到省分行营业部办理有关手续。（2）证遗失，由参保单位持单位证明（注明单位医疗保险编码、失证人员的身份证号码和医疗保险证号码）到省医保中心办理医疗保险证的挂失手续，于次月15日后到省医保中心补办新的医疗保险证和个人帐户卡（3）证、卡遗失：由参保单位持单位证明（注明单位医疗保险编码、失证人员的身份证号码和医疗保险证号码）到省医保中心办理医疗保险证的挂失手续，同时由参保人到省分行营业部办理个人帐户卡的挂失手续。参保单位在次月15日后到省医保中心领取新的医疗保险证和个人帐户卡。

    3、变更人员证卡的办理：参保单位有新增人员，并按本文第三条规定办理变更手续的，由单位于次月26日后持新增人员二寸照片到省医保中心领取医疗保险证和个人帐户卡；参保单位有解聘、辞职、终止合同、死亡、调出（在省直单位内部调动的除外）等减员的，单位应将医疗保险证收回交省医保中心，并持省医保中心出具的有关证明，到省分行营业部办理个人帐户卡的注销手续；参保单位有在职转退休并按本文第三条规定办理变更手续的，由单位在次月26日到医保中心换发新证。

    五、关于个人帐户的使用和查询

    1、使用：参保人在领取个人帐户卡后应及时到省分行营业部办理个人帐户卡的加密手续，门诊发生的医疗费用可持医疗保险证和个人帐户卡到省分行合肥市区各营业网点办理取款手续。

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【关键词】 伊立替康；顺铂；晚期非小细胞肺癌；近期疗效；毒性反应

肺癌作为临床上常见的一种恶性肿瘤， 在社会不断发展和进步的形势下呈现上升趋势， 具有无特异性、死亡率高等特点。非小细胞肺癌是肺癌的一种主要形式， 所占比例高达87%左右， 其中大多数患者就诊时为晚期或转移， 失去最佳手术治疗时机， 所以其主要采取的是化疗手段[1]。本研究就此回顾性分析河南舞钢职工医院2013年1月～2013年12月行伊立替康联合顺铂化疗方案的30例晚期非小细胞肺癌患者的临床资料， 报告内容具体如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2013年1月～2013年12月收治的30例晚期非小细胞肺癌患者为研究对象， 男性18例， 女性12例， 年龄在40～75岁之间， 平均年龄56.2±10.4岁。病理类型：腺鳞癌2例， 鳞癌20例， 腺癌7例， 未分型1例。肿瘤分布：肝脏、肺内原发灶、肺内转移、肾上腺等。所有患者均符合非小细胞肺癌诊断标准， 近1个月内接受了其他抗肿瘤治疗， 预估生存可超过3个月。排除肝肾功能障碍等患者， 患者均自愿接受治疗。

1. 2 治疗方法 伊立替康在治疗第1、8、15天给药， 采取静脉滴注方式， 一次60 mg·m-2；顺铂在治疗第2、3、4天给药， 采取静脉滴注方式， 一天80 mg·m-2， 分3次给药， 4个星期为1周期， 治疗周期不少于2个周期。所有患者在化疗前给予格拉司琼（3 mg）治疗， 且需要时采取重组人粒细胞集落刺激因子治疗。

1. 3 疗效评定标准 对所有患者化疗后的临床疗效及毒副作用（即不良反应）进行统计分析。其中， 临床疗效分为四个等级：完全缓解、部分缓解、稳定和进展。有效率=（完全缓解+部分缓解）/（完全缓解+部分缓解+稳定+进展）×100%。完全缓解指的是肿瘤完全消失， 且持续时间超过4个星期；部分缓解指的是肿瘤缩小一半以上且持续时间超过4个星期；稳定即无变化， 病灶缩小在25%～50%之间；进展指的是是新病灶出现或肿瘤扩大在25%以上。另外， 毒副作用分为五个等级：0级-没有反应、I级-轻度反应、II级-中度反应且可忍受、III级-中度反应但不能耐受、IV级-毒性反应严重。

1. 4 统计学方法 应用SPSS16.0统计学软件对上述治疗进行数据的分析， 计量资料采用均数±标准差（ x-±s）表示， 进行t检验， 计数资料进行χ2检验， P

2 结果

2. 1 患者临床治疗效果 30例晚期非小细胞肺癌患者中接受2个周期化疗2例， 3个周期化疗6例， 4个周期化疗22例。患者治疗后完全缓解0例， 占0%， 部分缓解10例， 占33.33%， 稳定18例， 占60%， 进展2例， 占6.67%， 有效率为33.33%。平均中位生存期10个月， 1年生存14例， 占46.67%。

2. 2 晚期非小细胞肺癌患者采取伊立替康联合顺铂治疗的毒性反应 具体情况见表1。

3 讨论

非小细胞肺癌发现时往往已处于晚期， 失去最佳手术治疗时机， 若化疗不及时或效果不佳， 患者1年生存率只有10%～15%左右， 因此采取有效、毒性反应小的化疗方案具有十分重要的临床意义[2]。目前临床上治疗晚期非小细胞肺癌的主要化疗药物是铂类或紫杉类等药物。伊立替康作为治疗晚期肺癌的一种喜树碱类衍生物， 具有可溶性、半合成等特点， 服用后可被羧酸酯酶转化为7-乙基-10-羟基喜树碱， 可与拓扑异构酶I-DNA复合物结合， 从而抑制DNA链， 起到抗肿瘤效能， 在非小细胞肺癌、结肠癌等中得到广泛的应用[3]。伊立替康联合顺铂治疗瓦器非小细胞肺癌效果更佳。

本研究对本院晚期非小细胞肺癌患者采取伊立替康联合顺铂治疗方案， 完全缓解没有， 部分缓解10例， 总有效率为33.33%。且患者1年生存率为46.67%， 与相关研究报道结果基本一致。此外， 伊立替康联合顺铂治疗的毒性反应主要有粒细胞减少、腹泻、恶心呕吐等。其中粒细胞减少可给予集落刺激治疗， 腹泻可采取盐酸洛哌丁胺胶囊治疗等。

总之， 伊立替康联合顺铂治疗晚期非小细胞肺癌效果良好， 毒性反应在可承受范围内， 可在临床上进一步研究利用。

参考文献

[1] 岳文彬.伊立替康联合顺铂治疗晚期非小细胞肺癌的疗效及安全性分析.现代预防医学， 2012（15）：4016.

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关键词：医保基金 风险防范 对策

一、市级统筹后医保基金财务管理的特点

医疗保险市级统筹后，基金财务管理采取“统收统支”管理模式。基金的“统收统支”模式是：区县经办机构财务核算功能不变，取消区县原有的基金财政专户，保留其基金收、支基本户，区县经办机构征缴的基金在其收入户汇集后，统一上缴、纳入市级财政专户管理；区县基金支付：由区县财务填报基金支付申请，报市级财务汇集、审核后，统一由市级经办机构从医保基金财政专户申请全市的医疗待遇支付用款额度。医保基金管理的“统收统支”模式，改变了医保基金管理中存在多个财政专户共同管理基金的模式，将区县医保财政专户沉淀的资金在全市范围内统一调度使用，提高了医保基金的使用效率和基金抵御风险的能力，充分发挥医疗保险大数法则优势，更好的保障广大参保人员的医保权益。

医保市级统筹后，医保基金管理具有政策体系复杂，受益人群范围广泛，基金管理涉及部门增多，风险点复杂多样，风险识别难度大等特点，医保基金风险的特点决定了基金风险管理任务的艰巨性。但在基金管理过程中的风险也是有规可循的，不外是涉及基金的筹集、支付、监督三大环节，牢抓基金管理关键环节，进行风险因素分析，并“对症下药”，才能有效防范基金风险。

二、市级统筹后医保基金风险因素分析

（一）分级管理的运行体系是基金风险产生的体制因素

医疗保险市级统筹是在原有市级、县级分别统筹的基础上提升的结果。这种统筹模式主要解决了制度层面的统筹，基金的财务管理依然实行市、县分级运行，各级经办机构的财务均对属地内基金的收支进行核算。基金纳入市级财政专户统一管理的模式，一是会弱化区县财政对其境内参保人员基金收不抵支风险的兜底责任。二是市级直接管理的基金量加大，基金风险管理的难度会加大。三是会加大赤字运行的区县对市级的依赖；有基金结余的区县，因为失去对基金结余的自由调度权，这势必影响到区县工作的积极性。容易造成地区间新的不平衡，导致区县对基金风险的自控意识降低，可能在基金收、支等环节存在政策执行不严，疏于管理等现象，容易形成基金收不抵支风险。

（二）政策标准的不完善是基金风险存在的制度因素

《社会保险法》是医保管理工作的依据，使医疗保险基金的征缴、给付和监督经办工作都有法可依。但是，由于医保覆盖面广、参保人群多的特点决定医疗保险政策体系复杂。比如：医保征缴政策中有针对困难企业、破产倒闭企业以及灵活就业人员和正常参保企业的不同参保政策；医保待遇支付政策有：住院待遇结算政策、慢性病门诊待遇结算政策，有针对境内定点医疗机构的结算政策、还有省内联网结算异地医院的结算政策等。医疗保险政策标准的多样性和复杂性是由医疗保险的保障范围、目标以及医疗行业的行业特点决定的，这必然会给医疗保险基金的管理带来风险。

（三）财务管理能力薄弱是基金风险存在的内在因素

市级统筹后，全市医保基金财务管理都存在专业财务人员少、业务能力与财务管理需求不匹配等问题，导致财务信息质量不高，无法为基金风险管理提供真实、有效的数据支持，容易形成基金风险管理漏洞。薄弱的财务管理能力已成为基金风险产生的内在因素。

三、医疗保险基金风险的防范对策

（一）建立基金风险管理的责任分担机制

医保市级统筹前，各级经办机构作为医保基金风险管理的第一责任人，都能各负其责的管好自己辖区的“一亩三分地”。医保市级统筹基金管理权限上划后，基金管理中会出现“吃大锅饭、搭便车”的现象，为防止影响基金征收、使用效率，应在全市建立基金风险管理的责任分担机制。市级财务应通过内部往来科目核算区县经办机构征缴、支付的医保基金量，定期对区县基金收、支进行比对，分析基金结余情况；对未完成基金征缴任务、同级财政配套资金不到账的区县，采取暂缓拨付其待遇支付申请资金，督促其完成相应的工作。建立基金风险管理与经办机构责任联系的机制，防范医保基金市级统筹后分级管理的风险。

（二）加强基金支付环节管理，防范医保基金分级运行的支付风险

医保基金支付环节中的风险是基金风险管理工作的核心环节，市级统筹后，要加强支付环节的管理。一是建立覆盖全市的业务经办信息平台，真正实现医保市级统筹的政策统一、经办规范，尽可能的限制基层决策的自由裁量权，减少经办工作的随意性。避免地区间的不平衡，确保基金支付环节的公平性；二是依托信息系统，形成全市范围内所有经办业务可以追根溯源的数据库和经办资料完整保存的档案库，明确支付经办责任，真正实现医保经办的规范管理、科学管理，以降低基金支付环节的风险。

（三）加强财务人员业务能力培训，提升基金财务管理水平

医保市级统筹后，市级经办机构针对基金财务管理中存在的问题，通过举办培训和专题讲座等活动，对区县财务人员进行培训，规范基金核算方法，明确界定核算范围和内容，提高财务人员的业务水平，确保基金财务信息质量，为基金风险管理决策提供真实、科学的数据支持。

（四）完善基金内外监督制度防范基金运行风险

一是建立监察、纠风、劳动及委托第三方介入的监管机制，加强基金的行政监督。二是聘请医疗保险社会监督员，鼓励参保群众对看病就医过程中遇到的违规违法行为举报投诉，不断规范定点医疗机构的医疗行为。三是结合医保基金运行的特点，建立不相容岗位控制、会计系统控制等内部控制制度，防范基金的经办风险。

参考文献：