医保分级管理范文

导语：如何才能写好一篇医保分级管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1.1医疗保险。作为我国社会保障体系中一个重要的组成部分，医疗保险是为补偿参保人员治疗疾病所带来的经济财产损失的一种保险。参保人在因疾病、负伤、生育的时候，由社会或是所在单位提供医疗服务和物质帮助的一种社会保险。和其他类型的保险一样，医疗保险也是由合同的方式预先向参保人收取一定的医疗保险费用，从而建立医保基金，当参保人因患病并在医疗机构就诊后产生了医疗费用之时，医疗保险机构在核实情况之后，便能给以参保人一定的经济补偿。医疗保险作为现今全球都在广泛推广的社会保险项目，也具有保险的两大特点，补偿转移与风险转移。这就是指，将个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。1.2医疗保险基金。医疗保险基金作为参保人参与医疗保障的经济基础，是以法定或是约定的方式，由社保经办机构向参保单位以及个人征集的医疗保险费用。在医疗保险的关系之中，社保经办机构与参保人作为医疗保险的双方，参保人在想社保经办机构履行了交纳一定医疗保险费用的义务之后，便有权利享受相应的医疗保险待遇。医疗保险基金是由很多个参保单位和个人所交纳的医疗保险费用所组成的，由社保经办机构一并组织管理，同时在执行医疗费用的赔付时，也由社保经办机构依照医疗保险的赔付办法，向参保人赔付在医疗保险规定范围内的医疗费用。随着社会改革的不断进步和深入，财务管理在基金管理中的重要性也渐渐地凸显了出来。由于医疗保险自身的特殊性，在对医疗保险基金的管理过程之中，依旧存在着许多问题，这些问题对于基金的征缴、管理、支付等环节都非常不利。

2.我国医保基金中存在的问题

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各地各级相继成立了以“低水平，广覆盖”为原则，“个人账户与社会统筹”相结合的城镇职工基本医疗保险制度，并制定了用药范围管理、费用结算等一系列的配套办法。对于那些非常容易产生高额医疗费用的参保人员来说，医疗保险不仅仅在很大程度上减轻了他们的个人生活负担，还分散了参保人员个人面对疾病时所要承担的风险，医疗保险互助共济的作用在这里得到了充分的体现。但是仔细分析并观察我国的医疗保险制度以及医保基金的管理现状，可以看出我国的医疗保险基金无论是在制度还是管理上都存在着一定的问题。这些问题主要是：征收而来的医保基金上缴不及时；医保基金遭到挪用和挤占；基金支出的范围被扩大，在基金中列支购买支票等费用；基金的结余比例过大，违背了“以收定支，收支平衡”的管理原则；对失业人员的医疗补助金的发当未按照规范发放；在医保基金中列支出应当由个人所承担的医疗费用。

3.完善医疗保险基金管理方式的措施

3.1加强对医疗保险的立法。对医疗保险基金进行管理是一件比较艰巨的工作，在进行这项工作的时候，不仅需要医疗机构、患者以及社保经办机构三者共同努力，还需要国家在立法层面上，对医疗保险的各项政策进行完善。由于我国的医疗保险缺乏相对较高层次的法律，因此政府应当加快立法的步伐，在最大限度上将医保基金的运营效率提高。新的法律应当对医保管理部门、参保单位以及个人的权利和义务进行明确的规范，同时对于医疗保险的原则、范围、待遇项目以及享受的条件都应当有明文的规定。3.2整合医保资源，合理使用医保基金。所有的社会保险基金都会受到大数定律的影响：基金运作的稳定性与社会保险基金的规模呈正比。所以在进行医疗保险基金的管理时，应当对我国各类的医疗保险资源进行整合，将我国的医疗保健基金进行统一，造福全民。该项举措可以由中央选取经济实力较为雄厚的省份，进行试点试验，通过将城镇与农村的医疗保险基金进行整合，统一全民医疗保险基金。在整合过程中，应当注意两点。一要对以往不合理的医保资金结算的时间进行调整。二要确保医院不会做出医疗保险基金的不合理的支出。3.3加强对医保基金管理的监督。3.3.1提高医疗保险经办队伍的素质。医保经办人员除了应当拥有高度的事业心和责任感之外，还应对医保管理人员的医疗专业知识、医保管理能力、计算机运用能力等综合能力有所要求，这样才能满足现代医疗保险基金的管理工作，从而防止保险基金的流失。3.3.2开展社会监督。我国已经在6省开展了社会保险基金社会监督试点地区，鼓励并支持社会各方面参与到其中，同时，还应当建立行政监督与社会监督相结合的有效机制。政府应当对这一举措进行适当的宣传，让更多的人参与到社保基金管理的监督中来，对侵占公共利益的行为要及时地检举并且抵制。

医疗保险基金的管理是一件艰巨、长期的工作，需要医疗机构、患者以及社保经办机构三者共同的努力。因此我们要不断地对医疗保险的各项政策进行完善，从而使得整个医疗保险基金体制能够实现自我制约的效果，同时在制度上还应当对医疗保健体制、医疗卫生体制、药品流通体制进行改革，让医疗保险基金能有一个较为良好的环境。

作者:李欣 闫海滨 单位:赤峰市医院

参考文献：

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关键词：分包合同 管理

中图分类号：C29文献标识码：A 文章编号：

分包工程的合同管理是一项系统工程，需要企业与项目之间上下联动，使整个管理过程透明化、程序化，形成一套系统的、规范化的操作程序，达到合作双方的双赢。分析分包工程管理中出现的各种问题，往往与未能规范合同签订和执行的程序有关。因为一项分包工程管理是否到位，效果好坏，很大程度上取决于分包工程合同管理的水平。

分包队伍的选择标准

分包队伍的选择往往决定了一个项目分包工程合同管理的成败。分包队伍的选择与招投标中的资质预审有某种相似之处，但由于社会上存在着千变万化的分包和形形的挂靠，使得其真伪难辩，从企业资质、注册资本及财务状况是较难反映分包队伍的好坏，选择分包队伍时优先选择与企业有过良好合作关系的对象，在此基础上，逐步发展壮大分包队伍。对于新的合作对象，除了从企业资质、注册资本及财务状况进行考查外，重点在以下五个方面应进行全面的了解。

人员配备要求。除了具备相关的具有类似施工经验的技术人员外，关键是具备与其承担的分包工程相关的技术工人和熟练的操作手。

资金筹措能力。这是反映分包队伍实力的一个指标，要求分包商具有一定的资金筹措能力，这样能减少总承包商很多的风险，有利于合同的顺利执行，有时甚至能关系到合同执行的成败。

设备情况。必须具备在合同工期内完成合同所必须的设备。

施工经历。必须具有承担类似工程的施工经历。

施工成本。分包商的施工成本往往被总承包商忽视，一个好的分包合同理应达到总承包商和分包商的双赢，这是合同能否顺利执行的必要前提，只有分包商的施工成本低于分包单价，分包商才能获利，从而能顺利的完成合同，否则，会给合同的履行带来极大的困难，因而了解分包商的施工成本是很有必要的。

分包合同的签订细节

分包工程的合同管理首先要规范合同签订和执行的程序，使整个管理过程透明化、程序化。分析分包工程管理中出现的各种问题，往往与未能规范合同签订和执行的程序有关。在签订合同时以下几个方面的细节需要特别注意。

合同签订要及时。有些分包工程不能及时签订合同，只管干活抢进度，形成了合同事实，或将某些敏感的经济条款放到工程干完再谈，使项目的合同谈判处于非常被动状态，达不到预期的分包目的，从而使双方引起扯皮和发生经济纠纷。

合同签订要执行会签制度。合同正式签订前，要执行会签制度，公司可以明文规定未给会签的合同都属个人行为，应追究当事人的责任，从而杜绝个人行为给单位造成损失，如，项目经理个人或项目其他领导或部门负责人私自签订的各种出卖公司利益的不平等合同。

合同签订人要合法。一些项目领导未经法人授权，非法与分包商签订各种合同是分包合同管理混乱的一种表现，项目经理为公司授权对外签订合同的唯一合法人，其他任何人未经公司法人授权不得对外签订任何形式的合同，否则应追究当事人的责任。

预付款问题。除非分包大型的工程，一般的小型分包工程，分包商都具有一定的资金筹措能力，因而不予支付工程预付款，即使是大型分包工程，如果分包商不能出具相应保函，也不能支付预付款，否则分包工程的合同管理就会处于被动状态，从而给企业带来较大的风险。分包工程的合同管理有很多问题出现在各种表现形式的预付款上（包括借款），项目分包工程出现的超支付现象就是其突出表现。

工程转包及层层分包。分包工程如果管理不到位，很容易出现转包及层层分包现象，因此，为杜绝此类现象的发生，在合同中应注明“出现此类现象视为违约行为，应承担违约责任。”

工程进度控制。有的分包商由于种种原因，有时会出现“占着茅坑不拉屎”的现象，更有甚者很长时间联系不上分包商，使项目处于很大的被动状态，因此，合同应中明确规定“承包人或其书面授权的人未经甲方同意，私自离开工地七天或虽经甲方同意，但超过约定期限七天，致使工地处于停滞状态达七天以上”视为违约行为，应承担相应的违约责任。

对于工程转包及层层分包、进度控制的违约责任，在合同中应规定如下“甲方可以进驻现场和接管本工程，并终止承包方在本合同项下的承包，但不因此解除合同规定的承包方的任何义务和责任，或影响合同赋予甲方的各种权利和权限，甲方可自行完成该工程，或雇用其他承包人完成该工程。对乙方已完成的工程量的认定由甲方完成，乙方无条件接受甲方认定的工程量并默认其数量是合理的。乙方除承担相应的违约责任外，造成的经济损失由乙方负责赔偿，同时负担新进场队伍的调迁费用。”

工程变更。这在工程施工中是不可避免的现象，如果在合同中不明确给予规定，常常也会引起纠纷和出现管理漏洞，因此，合同中应注明“所有的工程变更必须按照项目部规定的程序办理变更审批手续，否则，不予确认”。

结算程序。分包工程的结算是合同管理的一部分，也是分包工程出现问题较多的环节之一，因此，在合同中应明确按项目规定的程序办理结算手续。一般结算程序如下：乙方对已完分项工程质量进行自检并报甲方技术员抽检；甲方质检人员对已完成的分项工程质量进行评定并报驻地监理验收；乙方对经甲方评定的分项工程计算工程量并报甲方现场负责人和技术员签认；项目工程部门对已完分项工程数量进行审核；项目材设部门对材料款、机械租用费提出扣除数量；项目其他部门审批（安全、保卫、地方关系及其他）；项目总工程师审批；项目总经济师审批；项目总会计师审批；项目经理审批。这个程序一是便于项目各部门及管理人员对分包工程的有效控制，二是使结算的过程透明化，使项目各部门及管理人员相互制约，能最大限度地减少分包工程结算中出现的各种问题。

各种业务往来。在工程施工过程中，不可避免地与分包商有这样或那样的业务往来，为了规范分包商与项目的各种业务往来，有必要在合同中应明确“甲方与乙方的一切业务往来，必须由承包人或其书面授权的人签字认可，否则，甲方有权拒绝乙方的一切要求”，这样可以杜绝与分包商的业务往来上出现的各种混乱局面。

分包合同的执行要点

合同执行情况的跟踪。项目合同管理部门是分包合同的对口管理部门，须对合同执行的整个过程进行全程跟踪，及时处理合同执行过程中出现的各种问题，特别是一些大型分包工程，工程规模大，单位工程多，合同管理若不及时跟上，事过境迁，极易引起纠纷和出现管理漏洞。

合同管理台帐的建立。在分包工程的合同管理过程中，除了对合同执行情况的跟踪外，另一项极其重要的工作就是及时建立分包工程合同管理台帐，反映项目与分包商之间的合同额、分包工程的形象进度、工程结算、材料调拔、机械租赁、工程借款、工程变更索赔、工程支付、质量保证金及其它各项费用，需要能够全面、及时、动态地反映分包工程合同管理状况，为分包工程管理的各种决策提供真实的依据，达到对分包工程有效监管。

项目各部门的配合。由于分包商与项目各部门都存在一定的业务关系，对与分包商的业务往来进行统一管理就显得十分必要了，然而，由于存在利益关系，部门之间有时难以协调配合，因此，项目需要对项目合同管理部门授予特定的权力，使项目各部门之间自动配合协调工作。

结算与支付。有的人看来结算与支付是一回事，从而使分包工程的结算不愿及时进行，其实这是两个不同的概念，结算要做到及时，避免因时过境迁带来不必要的扯皮现象，而支付则需要根据合同约定、项目资金状况和分包工程合同管理台帐反映的情况灵活处理。

权力约束。在各种利益的驱动下，工程分包存在很多“暗箱操作”，项目与分包工程相关的合同管理人员的权力一旦失控，腐败就会重生，因此，项目内权力约束机制的形成对分包工程的合同管理有着非常重要的现实意义。

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关键词：妇保医院；档案综合管理；应对措施

在妇保医院管理工作中，档案管理是一个相当重要的组成部分，作为医院历史进程的记录以及权威凭证，是医院管理不可分割的一部分。医院档案，记录了医院各个历史时期发展中的凭证，为一种有历史性的档案资料，一旦遭到破坏，是无法进行复原再生的，会对医院造成不可估量的损失。做好医院档案管理，保护医院档案资料，对于一个医院的发展，具有相当重要的意义。在经济科技发展的大环境下，医院也逐步向现代化程度发展，对医院的档案实施现代化管理，是具有相当重要的意义。

1妇保医院档案管理现状

受当时社会环境的一些影响，医院档案没有统一的具体的规范化分类管理标准，多数医院档案的管理并不集中，呈分散管理状态。医院各方面形成的文件材料不能进行有效集中的汇总整理，十分混乱。一些十分重要的档案资料得不到足够的重视，若其中保管人员出现调动，资料也会随之丢失，造成严重的损失。一些档案管理人员对医院档案的管理不够重视，缺乏必要的档案知识、学习以及培训，管理档案的设备落后。再加上档案放置的位置不合理，长期处于潮湿以及高温的环境下，极易导致档案出现过快的霉烂以及老化。最重要的是，档案管理无统一有效的管理规章制度。因此，在各个级别的医疗机构，对医院档案资料不够爱惜，导致档案资源出现严重的浪费以及损害，严重制约了医院档案管理水平提高以及科学化的实现。

2针对现状而采取有效应对措施

科学技术的不断发展的大环境下，医院现代化技术水平也不断提高，传统落后、混乱的档案管理会随着当前医院现代化技术水平的不断发展，不断改革创新，严重制约了医院的相关工作的正常开展。

针对当前我国妇保医院档案中存在的问题，提出一系列应对措施。成立档案管理条例，在其指示下，实施档案的综合管理，以确保档案安全与完整为目的。实施档案综合管理，是国家制定的档案统一管理原则的具体要求以及表现，是当前医院档案管理工作发展的方向。不断提升医务人员对档案综合管理的重要性的认知，改变传统的纸质存储的方式，将文字档案转化为电子档案，减少档案因受潮而出现的污染影响，提高人们的档案的管理开发以及应用。实施现代化管理模式，充分利用档案资源，为医院档案现代化管理做好服务措施。

为了有效实现上述目标，首先应注意做好以下几个环节：①开发档案信息资源，拓宽服务渠道。深层次研究档案信息资源，实施开展编制研究工作，为之后的医院工作提供必要的信息服务。在新形势下，医院档案管理逐步转化为现代性、开放性的管理，提供与人们生活息息相关的医疗资源信息，尽量实现资源的共享；②增大投入，改善周围的设施环境。更换保存档案的设施，同时结合使用现代化管理设备，保护珍贵的医疗档案资料，提高医疗工作者的工作效率以及工作质量；③健全管理制度，并规范其运行操作。建立以及完善各方面的规章制度，将档案管理工作完善纳入到制度化、科学化以及规范化的管理体制中；④做好必要的宣传工作，并进行重点培训。采用多种手段以及方法进行宣传，传播档案法规管理方面的相关内容。并对档案管理人员进行必要的培训，提高档案管理人员的操作技能以及业务技能；⑤健全档案管理机构，建立组织领导机构。设立一个综合性的档案室，由院长或主管院长带头领导，负责档案管理的具体工作以及业务，建立一个从上到下管理的管理机构网络。

3总结

为适应妇保医院现代化发展，医务工作人员充分了解到医院档案管理的重要性，做好自己的本职工作，同时不断提升自己的职业技能，确保医院档案管理工作顺利进行，并积极参与到档案综合管理的工作中，最大限度满足当前医疗以及科研工作的顺利进行，有利于保证医院现代化建设的良好发展。

参考文献

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关键词：人际关系敏感；合理情绪疗法；模仿法

中图分类号：G448 文献标识码：A 文章编号：1992-7711（2012）21-039-2

小芳（化名），女，16岁，某中学高一年级学生，中等身材，未患过重大疾病，父母双方家族无精神病史。小芳来自农村，母亲在家务农，父亲常年外出打工，家庭经济状况不佳。父亲性格顽固，不苟言笑，从小对她要求较高，常受到责骂，在家中总是小心翼翼，生怕说错话和做错事。前几日其因与室友发生矛盾，影响情绪，主动前来咨询。

一、求助者主诉

自上学以来，小芳一直与老师、同学相处和睦，关系融洽，是大家心中的“老好人”。因为不管同学们有什么事情，都有求必应，即使心里不愿意，还是会一口答应。如果拒绝了别人，她就会忍不住地想：他会不会不高兴？我是不是得罪他了？考上高中后，来到县城的中学，开始住校。跟室友的关系也都挺好，感觉她们挺喜欢自己。上个月的一天，由于感冒浑身酸痛，住上铺的同学叫帮她打水，没有去，从此以后就感觉跟她疏远了。最近一个月来，小芳心情很低落，一见她就觉得不自在，不敢看她的眼睛，也不敢跟她说话，就怕说错话做错事。在寝室时，不管做什么事小芳总觉得她老盯着我，所以尽量不呆在寝室，做什么事都自己一个人，很想摆脱这种状况，不知道该怎么办。

二、心理咨询师的观察和他人反映

咨询师观察：来访者身体和智力均发育正常，面容清秀，衣着整洁，双手环抱，动作有些拘谨，意识清楚，谈吐流畅，谈话过程中与咨询师有目光接触，偶尔低头并扯衣角，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，有明确的求助要求，求助欲望较强烈。

求助者室友反映：来访者近段时间好像有什么心事，心情不太好，言语很少，在寝室呆的时间很少，几乎不怎么说话，不像以前那么活跃了，在寝室时经常呆在蚊帐里，不知道在干什么，特别是她上铺的同学在时，她的话好像更少，做什么事都一个人，不再跟大家一起了。

三、 评估与诊断

1.评估与诊断

根据来访者的相关资料以及郭念锋提出的区分心理正常与异常的三原则来看，来访者的主观世界与客观世界是相统一的，其反烦恼是由现实事件引起的，对自身变化有所觉察，有自知力；来访者的认知、情绪、意志行为协调一致；人格相对稳定。来访者主动求助，迫切希望摆脱烦恼，没有出现幻觉、妄想等精神病症状，可排除异常心理。

同时，来访者的烦恼是由现实因素引起的，并因此体验到不良情绪，不良情绪已持续一个月，不能自行化解，来访者的反应不是特别强烈，仅限于室友一个人身上，没有泛化，能在理智控制范围内，能维持基本的学习和生活。由此判断属于一般心理问题——人际关系敏感。

2.鉴别诊断

根据郭念锋提出的区分心理正常与异常的三原则来看，来访者属于心理正常范围，可排除精神分裂和其他精神障碍。

根据来访者病程来看，持续时间一个月不足两个月，诱因为对个体威胁不大的事件，来访者有一些情绪反应和回避行为，社会功能遭到部分破坏但能维持正常的学习和生活，且反应对象没有泛化，可排除严重心理问题和神经症性心理问题。

根据许又新提出的确定神经症的临床评定法，病程不到三个月，评1分；痛苦程度须靠别人帮助才能摆脱，评2分；能够照常工作学习以及人际交往只有轻微妨碍，评1分；总分4分，再综合来访者的其他信息和现实状况，可排除神经症。

四、咨询目标的制定

根据评估与诊断，与来访者协商，确定以下咨询目标：

1.近期目标与具体目标：帮助来访者剖析来访者人际交往中存在的问题和不良情绪产生的原因，消除其不合理的认知和行为模式，构建新的认知行为模式。换言之，改变来访者认为拒绝别人就会很糟糕、会被人讨厌的错误观念，消除其情绪低落状态，恢复与同学的正常交往，同时学会拒绝他人，建立健康的交往模式。

2.终极目标与长远目标

完善来访者的个性，帮助其建立良好的认知行为模式，培养健康的心理和健全的人格，激发潜能。

五、咨询方案的制定

1.主要咨询方法与适用原理

根据来访者的症状表现，比较适合用合理情绪疗法，并辅之模仿法。运用合理情绪疗法可以找出来访者在人际交往中存在的不合理观念，使其认识到交往中存在的问题的原因；运用模仿法，特别是角色扮演可以训练来访者建立健康的交往模式。

（1）合理情绪疗法。

合理情绪疗法是20世纪50年代由艾利斯在美国创立。这种理论强调情绪的来源是个体的想法和观念，个体可以通过改变这些因素来改变情绪。

合理情绪疗法的基本理论主要是ABC理论，在ABC理论模式中，A是指诱发性事件；B是指个体在遇到诱发事件之后相应而生的信念，即他对这一事件的看法、解释和评价；C是指特定情景下，个体的情绪反映及行为结果。通常人们认为，人的情绪的行为反应是直接由诱发性事件A引起的，即A引起了C。ABC理论指出，诱发性事件A只是引起情绪及行为反应的间接原因，而人们对诱发性事件所持的信念、看法、理解B才是引起人的情绪及行为反应的更直接的原因。当人们坚持某些不合理的信念，长期处于不良的情绪状态之中时，最终将会导致情绪障碍的产生。

（2）模仿法。

模仿法（modelling），又称示范法，是向求助者呈现某种行为榜样，让其观察示范者如何行为以及他们的行为得到了什么样的后果，以引起他从事相似行为的治疗方法。

角色扮演是模仿法的一种具体方式。该方法是由咨询师和求助者一起扮演一个确定的情境，咨询师扮演求助者生活中遇到的人。这个方法常常由几个类似于生活中人际交往情景部分组成，用来帮助求助者学习和别人交往的技巧。

2.双方各自的责任、权利与义务

（1）求助者的责任、权利与义务

责任：向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；积极主动与咨询师一起探索解决问题的方法；完成双方商定的作业。

权利：有权了解咨询师的受训背景和职业资格；有权了解咨询的具体方法、过程和原理；有权选择或更换合适的咨询师；有权提出转介或中止咨询；对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

义务：遵守咨询机构相关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面内容；尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。

（2）咨询师的责任、权利与义务

责任：遵守职业道德，遵守国家有关法律法规；帮助求助者解决心理问题；严格遵守保密原则，并说明保密例外。

权利：有权了解与求助者心理问题相关的个人资料；有权选择合适的求助者；本着对求助者负责的态度，有权提出转介或中止咨询。

义务：向求助者介绍自己的训练背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；遵守咨询机构的有关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面内容；尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告诉求助者。

六、咨询效果评估

1.来访者自我评估。

通过心理咨询，来访者发现了自己以前人际交往中的许多不合理的想法，现在这些想法已经不再形成困扰，情绪已经平复，跟上铺的室友恢复了正常交往，学会了拒绝他人，只是偶尔还有点担心，认识到了自己的优点，更喜欢自己了。

2.来访者室友评估。

人又开朗起来，愿意呆在寝室，跟大家在一起，跟上铺同学关系较好，相互帮助。

3.咨询师评估。

通过观察、回访，已基本达到预期目标，来访者情绪状态良好，人际交往能力有所提高，更加悦纳自我。

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一、企业零申报情况分析

1、有些乡镇为完成招商引资任务而注册公司或者企业为了某种目的而成立新公司，虽然手续齐全，实质上是一个“空壳公司”，没有会计，有的公司只要目的一达到，公司人员音讯全无，既不办理注销，也不进行纳税申报，税收管理员为了申报率只好代其办理零申报。

2、企业人为的调节以达到延迟缴纳税款的目的。有些纳税人当期发生了经营业务收入，但由于资金紧张等原因对实现的应纳税款不申报，待资金宽松时再作有税申报，有个别企业甚至到年底时才一并申报。

3、部分小企业，财务制度不健全，但为了应付税务部门管理检查，外聘兼职会计，完全按照老板的意图做账，甚至做假账。

4、部分中小型企业，不适应市场竟争机制，经济效益低，则采取极端的手段达到少缴税款的目的，应申报而不申报偷逃税款。个别企业甚至设明暗两套帐进行偷税，应转而不转收入，隐匿、少记或迟记收入，账外经营、伪造或变造记账凭证而形成假账，造成零申报。

5、有些企业确实面临困境，处于停产、半停产状态，长期无经营收入，但为保留营业执照和税务登记，导致长期零申报。或者是企业改头换面重新登记，新单位成立后老单位仍存在，企业仍是“原班人马”，财务人员对其老单位长期进行零申报。

6、少数税务人员为了申报率达标的原因，迫于无奈在征收期的最后一天，将未申报户、失踪户以及空挂户，在征管系统中进行零申报处理。

二、针对上述问题，笔者就如何加强零申报企业税收征管提出一些参考建议：

1、建立定期清理制度。定期组织专项检查，对零申报原因进行分类， 并根据具体情况分别处理：对确实没有实际经营的企业，责令其办理注销手续；对失踪户、空壳户转为非常户管理；对没有如实申报，企图以零申报逃避纳税的企业列为重点监控，作出相应的处罚；对于不能按规定进行会计核算的企业采取核定征收办法征收税款，以堵塞税收漏洞。

2、建立巡查制度。税收管理员对连续三个月发生零申报的企业进行巡查走访，深入实地检查，了解企业真实经营情况。加大对零申报企业的控管力度，随时对存在疑点的纳税户进行检查。

3、建立零申报公示制度。各征收单位要对所有“零申报”户名单及附属资料每月在办税服务厅公示，接受纳税人的监督和举报。

4、建立信息比对制度。如申报数据与财务会计报表数据的对比、与同行业相关数据的对比、当期与历史同期相关数据的对比等，通过对比分析和量化评估及时发现申报信息的疑点和漏洞，及时发现问题，从而有的放矢的制定对策，预防税收流失。

5、建立定期辅导制度。由于一些中小型企业的财务人员对税收政策不熟悉，加之纳税意识不强，忽略对一些小税种的纳税申报，如印花税、房产税、土地使用税未在规定的时间内申报，个人所得税未按规定进行代扣代缴，土地增值税预缴或随意调整收入时间，直接作无税收申报，都是造成异常零申报的原因。因此，税务人员可有针对性地对纳税人进行政策宣传和辅导，帮助纳税人熟悉税收政策，监督纳税人正确申报，提高其依法纳税意识，减少纳税人因不熟悉政策或纳税意识淡薄造成的零申报现象，正确维护国家和企业双方的权益。

6、完善考核制度。将零申报率纳入各分局及税收管理员目标考核内容，规范税管员执法行为，对弄虚作假、片面追求征管质量“六率”指标的要按有关规定追究相关人员的

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摘要目的：分析本院医务人员职业暴露的危险因素，针对存在问题制定相应的管理对策。方法:自行设计调查问卷于2012年7月~2013年6月对我院的89名医护人员的职业暴露及防护执行情况进行调查。结果:医务人员存在职业暴露防护措施执行率较低,且医师职业暴露防护措施总执行率更低于护士。结论:建立健全规章制度，加强医护人员职业暴露相关知识的培训，执行规范性操作，提供较好的防护用品，是减少医护人员职业暴露，保障职业安全的有效途径。

关键词 ：职业暴露;危险因素;管理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.060

皮肤性病（性传播疾病）在我国呈现上升的趋势，尤其是获得性免疫缺乏综合征（AIDS）的传播已经逐渐进入增长期，传播人群也逐渐从高危人群转向普通人群。我院是皮肤性病防治专科医院，在皮肤性病诊疗过程中，医务人员接触患者的血液、汗液或是等体液的概率比较多，对职业暴露的防护措施采取不当可能会因此而感染到相关的疾病［1-2］。为了减少医务人员职业暴露的风险，对本院医护人员的职业暴露及防护执行情况进行调查，并且对职业暴露的相关危险因素进行分析，从而制定相应的管理对策。现报道如下。

1对象与方法

1.1调查对象2012年7月~2013年6月选择我院从事临床工作的医务人员89名为研究对象，男37名，女52名。职业暴露共计为70次。其中医师45名，护理人员44名。医师年龄22~52岁，平均年龄 （31.00±4.52）岁。工作年限3~28年。护士年龄20~47岁，平均年龄（28±3.82）岁。工作年限2~24年。

1.2方法自制的调查问卷共分3部分，第1部分为调查对象的基本资料，如年龄、工作年限等；第2部分为医务人员职业暴露情况调查；第3部分为医护人员在日常工作中的职业防护意识调查。其中第2和第3部分设计的主要内容为职业暴露的防护措施情况、防护意识，3个月内有无发生职业暴露、发生职业暴露后的处理方法和上报程序等。调查问卷共发放89份，均以无记名的方式进行，回收问卷89份，回收率100%。

2结果

2.1发生职业暴露的原因分析(表1)

2.2医务人员职业暴露防护措施执行情况（表2）

3原因分析

3.1职业暴露的发生原因分析表1显示，职业暴露的主要原因为损伤性医疗废物刺伤，占据21.43%；其次是因为护理器具不足，占据18.57%，这应该引起医务人员的注意和重视。在日常诊疗工作中，医护人员需有职业暴露防护意识，严格遵守各项操作规程，防止因操作不当引起职业暴露。

3.2职业暴露防护措施的执行情况分析在调查过程中，虽然有些操作已经有相关的规定，但是由于工作太忙或是医护人员认为太麻烦或为了节约成本，结果导致不及时穿隔离衣或是带手套等操作，或在掰安瓿时不加防护，以及操作完习惯性针头回套等操作不当有关。

3.3职业暴露的危险因素分析医护人员在诊疗中会接触到人类免疫缺陷病毒（HIV）、人瘤病毒（HPV）等高危害性、高传染性疾病，在操作中需要直接与患者的血液、体液接触。比较常见的有：(1)取前列腺液时，需将手指伸入内进行前列腺按摩挤压出前列腺液，按摩操作时有可能造成组织损伤甚至引起痔疮出血，如手套破损则会引起污染。(2)在为女性患者进行宫颈糜烂治疗或淋病患者冲洗时，接触患者患病处的分泌物。(3)在为尖锐湿疣患者进行电灼或激光治疗时，有的湿疣较大常会引起出血，而致血液暴露，有的医师还常常会不小心灼伤自己的手；另外护士在整理治疗、检查操作后的用物时，容易受到血液、分泌物、排泄物污染的器械损伤。由此可见，皮肤性病门诊医务人员通过破损皮肤和黏膜职业性感染的可能性很大。

3.4医务人员的防护意识在对医务人员的职业防护意识进行分析中，相关的护理知识以及专业知识宣传较为良好，但是防护意识并不足。尤其是在工作忙碌的时候不能够做好防护措施，受主观以及客观环境的影响导致实际操作不规范，或缺乏对防护用物的规范使用和管理。

4对策

4.1建立健全规章制度，有效控制和管理我国的职业防护管理仍处于初级阶段，职业防护缺乏规范的制度和管理措施［3］，发生职业暴露的风险性极高，所以建立及完善规章制度极其重要。首先，制定安全操作守则，以此规范操作行为、督促执行正规操作及落实合理的职业防护。其次，每个临床科室均建立了职业暴露的上报及登记制度、职业暴露处理流程和应急预案，达到了对职业暴露和职业安全的有效控制和管理。

4.2加强培训，增强防护意识表2显示，两组的执行率均未达到理想的数值，这充分说明医护人员职业暴露防护意识不足。加强教育培训、增强防护意识，是有效减少职业暴露的重要措施。我们通过查阅相关资料，整理出相关技术操作的具体防护措施，组织培训，使医护人员充分掌握皮肤性病专科各种操作技术的防护方法。同时，我们对标准预防的概念、方法、发生职业暴露后正确的处理流程等通过发放学习书籍进行学习、讲解，并列为年度考核的内容之一，通过以上具体的培训措施，教育医护人员在诊疗活动中按照规范做好标准预防，同时使医护人员充分认识到实施标准预防的重要性，从而形成日常工作中的一种理念，提高职业防护行为的依从性［4］。

4.3规范操作，减少职业暴露通过对职业暴露的危险因素分析，认为皮肤性病门诊医务人员在诊疗中经常接触到HIV，HPV等高危害性、高传染性疾病，在操作中常需要直接与患者的血液、体液接触，如操作不慎或不熟练，则通过破损皮肤和黏膜感染的可能性就越大［5］。为了规范操作程序，提高技术水平，防止操作不当或不熟练引起的职业暴露，我们采用图文表达的模式对本专科的所有技术操作流程进行梳理，张贴或放置于显眼的地方，用于指导医护人员实施正确、规范的操作并起到警醒作用。同时，通过对高危因素存在的一些细节问题的分析，我们制定相应的预防规范，并对职业暴露预防规范的落实情况加强监督，发现问题及时纠正，从而预防和减少了职业暴露的发生。

4.4配备防护用品，减少危害行为职业暴露的发生，其关键原因之一是缺乏防护用品的规范管理和使用。在临床工作中，我们根据医护人员在工作中的危险性程度采取适宜的分级防护，所有患者均视为具有潜在感染的患者，接触患者的血液、分泌物等均需采取防护措施。防护用品的规范管理和合理的使用是分级防护和防护措施得以落实的基础。为此，我们落实专人管理，规定了防护用品的品种、数量、放置位置等。具体措施如：增加加厚的防护手套，配备防护眼镜、隔离衣、帽子等；在每间治疗室、治疗车等位置都配置压嘴式速干手消毒剂；取消了碱性较强的肥皂洗手，改用中性洗手液；在每间治疗室配备了防漏防刺的锐器盒等，通过一系列措施的落实，减低了职业暴露的风险，减少了职业危害行为［6］。

建立健全规章制度，加强医护人员职业暴露相关知识的培训、执行规范性操作，提供较好的防护用品保障，是减少医护人员职业暴露、保障职业安全的有效途径。

参考文献

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［6］Casanova LM，Rutala WA，Weber DJ，et al.Effect of single-versus double-gloving on virus transfer to health care workers′ skin and clothing during removal of personal protective equipment［J］.Am J Infect Control，2012，40(4)：369-374.

篇7

论文摘要：随着我国老龄化程度的加深，社保基金的支付压力越来越大，社保制度面临着严峻的挑战。研究其营运管理现状与对策有着很现实的意义，本文主要分析了现阶段我国社保基金管理营运中存在的问题，最后针对存在的问题提出一些对策建议。

一、我国社会保障基金营运管理的现状

随着我国国内资本市场和海外市场的发展，社保基金的营运取得了一定的收益，但是还存在着很多问题，笔者认为主要体现在资金缺口大、保值增值困难、监督体制不健全等方面，具体如下：

1、资金缺口大

这个主要体现在随着我过老龄化程度的加深，社保基金存在着严重的支付危机，由于我国在体制转型的时候存在着庞大的历史欠账，为了解决社会统筹基金不足的问题，现在社会统筹基金挤占个人账户，使得目前我国“空账”现象严重，基金缺口越来越大。

2、社保基金保值增值较困难

（1）基金投资渠道狭窄，投资组合单一

在目前社会保障基金的投资营运环节中，为了安全性的考虑，我国社保基金投资监督管理原则为数量限制性原则。从表面上看，这样做可以确保资金的安全，但实际上，根本无法规避利率风险和通货膨胀风险，别说保值增值，甚至存在着贬 值的可能。

（2）社会统筹基金的覆盖面窄、统筹范围小、层次低

目前我国社会保险基金现收现付的统筹账户由各级地方社会保险经办机构分级管理，中央和省属企业养老保险、失业保险实行了省级统筹，其他险种实行地市级统筹或县级统筹，统筹的层次还处在较低的水平。基金管理主体分散，使基金结余分散，影响了基金的存量规模，必然削弱基金运营的规模效益。

3、社保基金运营过程中制度的不完善

（1）监管和监督体系不完善，信息披露制度不健全

社保基金管理中不健全的信息披露制度，不完善的监督机制，以及营运管理过程中透明度过低等问题的存在，导致了我国社保基金利用率低、挤占和挪用等现象的发生。

（2）现行的管理办法缺乏统一性和连贯性

虽然我国已经实行了个人账户与社会统筹相结合的基本养老保险制度，但是对于制度实施的后续安排并没有统一的连续的政策支撑，如是否有必要做实个人账户、怎么做实以及做实后基金的保值增值等都没有一个制度的延伸，这些都影响了这一制度的实施效果。

（3）法律制度不健全

我国社会保障制度改革和相关法律法规建立的过程中存在着立法滞后和立法难度大的问题，法律的不健全不完善直接影响和制约着社保制度的实行效果。

4、管理机构的弊端

（1）社保基金管理层次多，管理机构分散

由于各部门和各级别相关机构都在参与社会保障基金的管理和统筹， 这就导致部门和地区间难以集中和协调运营社保基金，扩大了基金的营运风险，同时不能发挥规模效应。

（2）缺乏有专业化资产管理能力的经营管理机构

现阶段，我国并没有市场化、专业化的社保基金运营机构，其次与社保基金营运有密切关系的证券管理公司和商业保险公司自身不硬，存在着许多问题，资产管理能力亟待提高。

二、完善我国社保基金管理营运的对策建议

1、加强社保基金的投资渠道和来源

（1）拓宽投资渠道，实现多元化投资 转贴于

在保证一定安全性下，社保基金营运渠道应多元化，这样有利于社保基金的保值与增值，也有利于提高社保基金管理的效率。根据不同的基金性质进行不同的投资管理，如企业年金、个人账户基金等就可以投资到海外市场，提高其收益率。

（2）提高社保基金的统筹层次，增加基金的规模效应

尽快提高我国各险种的统筹层次，打破其原有的条块分割和碎片化管理。例如，四川省成都市在今年的4月份将原来针对于非成都市户籍的人员而设置的综合保险并入城镇职工社会保险，这样就打破了原来的碎片化管理，有利于加快统筹层次，增加基金的规模效应。

2、加强社保基金的制度建设

（1）加快信息披露和监督监管制度

一是加快市场准入与退出机制和严格的信息披露制度，这样可以提高社保基金营运管理的透明度。二是建立科学的决策机制、完善的法人治理结构、专家论证制度、协调统一的内外部监控机制以及必要的听证制度等来实现对社保基金管理运营的监督监管。

（2）国家应加快社会保障立法建设

加快社保制度的法制化建设，使社会保险基金营运的过程中真正做到有章可循、有法可依，防止出现管理混乱的现象。所以我国目前应尽快形成一套覆盖面宽、法理严明的社会保障法律监管网络。

（3）建立社会保障基金的预算制度

实行社保基金预算制度有利于加强社会保险基金管理，规范社会保险基金收支行为，明确政府责任，促进经济社会协调发展。

3、完善我国社保基金的管理机构

（1）建立具有专业化资产管理能力的社保基金管理机构

现阶段，我国并没有市场化、专业化的社保基金运营机构，而且社保基金管理主要问题是其不善于营运经营、缺少专业人才。因而， 应逐步建立专业的社保基金管理机构，聘用专门的人才，加强工作人员的业务培训等，进而实现社保基金的营运效益。

（2）建立基金的营运管理和监管机构

我国应建立基金的营运管理和监督机构，明确各自的工作职责，按照基金营运管理办法进行营运和管理。营运管理部门和监管部门应相互制约，有各自的职责，互不隶属，严格按照法律的规定运行。

参考文献

[1]:宋晓梧. 中国社会保障基金运营管理.【M】.企业管理出版社.1999

[2]:林义.社保基金管理.【M】.劳动与社会保障出版社.2005

[3]:李珍.孙永勇.张昭华.【M】.中国社会养老保险基金.人民出版社.2005

篇8

关键词：工程量清单 工程报价 工程管理

1 前言

作为国家标准的《建设工程工程量清单计价规范》今年7月1日起在全国范围内正式实施，标志着我国工程造价管理发生了由传统"量价合一"的计划模式向"量价分离"的市场模式的重大转变，同时也表明我国招标投标制度真正开始与国际惯例接轨。

2 工程报价与工程管理

2.1投标报价阶段

2.1.1 以企业定额为基础进行估价

对于投标企业来说，采用工程量清单报价，必须对单位工程成本、利润进行分析，统筹考虑、精心选择施工方案，并根据企业的定额合理确定人工、材料、施工机械等要素的投入与配置，优化组合，合理控制现场费用和施工技术措施费用，确定投标价。很显然，这些是最基本的，是任何企业都将在平时的施工管理中逐步积累起来的报价资料，是企业经营的策略和商业秘密。因此竞争中，投标企业对外必须以自己的估价为基础，结合自身在投标竞争环境中的地位和自己对预期利润的期望值来合理确定自己的报价。

2.1.2 采用不平衡报价法进行报价

为适应工程量清单报价，投标企业对内还需进行单价的合理分析与确定，以确保报价的整体竞争力。在总标价无多大出入的前提下，采用不平衡报价法，将工程量清单中有些单价调整得略高于正常水平，另一些则略低于正常水平。投标企业中标以后可以在合同履行前期就能够收回比常规报价所能得到的更多的工程款，尽量实现内部管理的资金负占用，在工程发生争议时处于有利地位。如果在报价过程中判断出标书工程数量明显不合理，采用不平衡报价法还能使企业实际结算款项比报价单的款项多。

2.1.2.1 实现"早收钱"

虽然在2002年最高人民法院公布了《合同法》第286条工程款项优先受偿权的司法解释，但是尽早收回工程款项、减少企业自有资金的占用仍然是当前每一个承包人十分关注的问题。因此，在工程开工以后，除预付款外，完成每一个单项工程都要争取超前拿钱。由于工程款项的结算一般都是按照工程施工的进度进行的，在投标时报价时就可以把工程量清单里先完成的工作内容的单价调高，后完成的工作内容的单价调低。尽管后边的单价可能会赔钱，但由于在履行合同的前期早已收回了成本，减少了内部管理的资金占用，有利于施工流动资金的周转，财务应变能力也得到提高，因此只要保证整个项目最终能够盈利就可以了。

采用这样的报价办法不仅能平衡和舒缓承包人资金压力的问题，还能使承包人在工程发生争议时处于有利地位，因此就有索赔和防范风险的意义。如果承包人永远处于收入比支出多状态下，在出现对方违约或不可控制因素的情况下，主动权就掌握在承包人手中，减轻了承包人的现场工作人员压力，对日后的施工也有利，能够形成一种良性循环。

2.1.2.2 实现"多收钱"

根据计价规范第4.0.9款规定，不论由于工程量清单有误或漏项，还是由于设计变更引起新的工程量清单项目或清单项目工程数量的增减，均应按照实际调整。因此如果承包人在报价过程中判断出标书工程数量明显不合理，就可以获得多收钱的机会。例如，某工程项目工程量清单列明的数量为1000m3，经过对图纸工程量的审核，有绝对的把握认为数量应为1500m3，那么此时就可以把工程量清单里面的单价由10元/m3提高到13元/m3，这样在工程结算时就会比一般的报价赚取更多的钱。如果认为工程量清单的工程数量比实际的工程数量要多，实际施工时绝对干不到这个数量，那么就可以把单价报得低一些。这样投标时好象是有损失，但由于实际上并没完成那么多工作量，就会赔很少的一部分。同样，通过对施工图纸的审核，如果发现工程设计有不合理的地方，确信通过后期的运作可以进行变更，那么对很有可能发生变更的项目的报价就应该做适当的调整，以便取得更好的效益。

2.2 施工阶段"管好钱"

在正常情况下，以工程量清单报价中标的工程，工程造价已基本确定，只有当出现设计变更或工程量变动时，才进行调整计算。因此，实施工程量清单报价的工程，其成本要素的管理重点，就是在既定收入的前提下，控制人工费、材料费和机械费等成本支出。

2.2.1 人工费的管理

人工费支出约占建筑产品成本的15%-20%，且随市场价格波动而不断变化。对人工单价在整个施工期间作出切合实际的预测，是控制人工费用支出的前提条件。人工费用控制指标，主要是从量上加以控制，重点通过对在建工程过程控制。

首先在月初根据施工组织设计确定的施工进度计划，确定出合理的用工数量，结合市场人工单价计算出本月控制指标。

其次在施工过程中，依据工程分部分项，对每天用工数量连续记录，在完成一个分项后，就同工程量清单报价中的用工数量对比，进行横评找出存在问题，办理相应手续以便对控制指标加以修正。每月完成几个工程分项后各自同工程量清单报价中的用工数量对比，考核控制指标完成情况。通过这种控制节约用工数量，就意味着降低人工费支出既增加了相应的效益。如果包清工的工程，结算用工数量一定在控制指标以内考虑。确实超过控制指标分项工日数时，应及时找出问题的工程部位，及时同甲方办理有关手续。在人工费用支出中，要杜绝没有工程量清单以外的支出，因为这些支出意味控制指标的失控，减少已取得控制成果。

2.2.2材料费的管理

材料费用开支约占建筑产品成本的60-65%，是成本要素控制的重点。材料费用受材料供应方式影响，主要为发包人提供的材料和承包人自己采购的材料。从采购角度讲，发包人提供的材料一般都是价格已经确定，而有承包人自己采购的材料就存在材料价格高低的问题。因此，承包人在采购过程应该降低材料单价。在上月末对本月施工分项所需材料用量下发采购部门，在保证材料质量前提下货比三家。采购过程以工程清单报价中材料价格为控制指标，确保采购过程产生收益。对发包人供材供料，确保足斤足两，严把验收入库环节。从施工管理角度讲，在施工过程中，应严格执行质量方面的程序文件，做到材料堆放合理布局，减少二级搬运。具体操作依据工程进度实行限额领料，完成一个分项后，考核控制效果。要杜绝没有收入的支出，把返工损失降到最低限度。因为返工不但增加材料费用成本，而且严重影响企业的声誉，为以后招揽工程必然带来负面的影响。月末应把控制用量和价格同实际用量和价格横向对比，对超额使用的材料数量要落实清楚，对存在材料差价的问题，应尽快发包人办理相关手续。

在工程量清单报价下材料费用管理的重点，是为整个施工期间随时掌握市场价格变化，及时储备物优价廉的材料。建立自己材料供应基地，减少材料运输过程中材料的损耗率，加强施工过程材料可利用率。延长自有周转材料使用寿命，对租赁的周转材料依据施工周期，精确计算使用天数，不需用时及时退回租赁单位，减少占用天数。

2.2.3其他费用的管理

除了人工费、材料费和机械费以外，施工过程中需要控制的费用还有管理费用、临设费、税金、保险费。这部分费用在中标后以后就成为既定的数，因此，在施工过程中应注意以下几点:

1、节约管理费用是重点，制定切实的预算指标，对每笔开支严格依据预算执行审批手续；提高管理人员的综合素质作到高效精干，提倡一专多能。对办公费用的管理，从节约一张纸、减少每次通话时间等方面着手，精打细算，控制费用支出。

2、临设费管理的重点，依据施工的工期及现场情况合理布局。尽可能就地取材搭建临设，工程接近竣工时及时减少临设的占用。对重复利用的临设材料每次安、拆要高抬轻放，延长使用次数。日常使用及时维护易损部位，延长使用寿命。

3、对税金、保险费是国家政策严格控制的费用，应依据工程进度款及时上缴。

2.2.4对设计变更和工程签证的管理

在施工过程中，时常会遇到一些原设计未预料的实际情况或发包人单位提出要求改变某些施工做法、材料代用等，引起设计变更；同样对施工图以外的内容及停水、停电，或因材料供应不及时造成停工、窝工等都需要办理工程签证。首先应有负责现场施工的技术人员作好工程量的确认，如存在工程量清单不包括的施工内容应及时通知技术人员，将需要办理工程签证的内容落实清楚；其次预算人员审核变更或签证签字内容是否清楚完整、手续是否齐全。在投标时的报价是建立在既定的施工方案基础上。

2.3结算阶段"索赔钱"

施工索赔是指由于发包人或其他方面的原因，致使承包人通过合法的途径和程序要求发包人偿还他在施工中的费用损失。这是国际承包工程中经常发生的正常现象，是合同意识加强的体现。过去有一种现象是"低价中标，高价索赔"，随着建筑市场竞争日渐见激烈，这种做法会严重损害承包人的形象。因此，应当提倡合理索赔。

合同执行中常见的索赔内容：投标后文件修改；制约工程进度因素；工程执行中质量、标准等变化；承包各方、各专业之间接口问题；发包人的工作指令；规避风险措施等方面。

承包人必须做好施工索赔的原始依据，否则，索赔无依据，一切都是空谈。索赔程序是按合同中规定的时间及时提出索赔要求，按国际惯例是索赔事件发生后，在一个月之内，承包方提出申请意向书，以便监理工程师及时调查处理。

索赔金额计算必须依据充分，实事求是，计算准确无误，合情合理。有关费用计算，采用规定的综合单价计算，如采用其他单价，必须要有足够的依据。

3 注意问题

采用不平衡报价法时也应该注意单价的不平衡要有适当的尺度。当报价清单中大部分单价成倍或数倍地偏离了市场价格时，或者是不平衡的比例分配得过分悬殊，使得早期工作内容的单价明显不合理，发包人就可能要求承包人就此提供单价分析及计算依据，甚至会判为废标，承包人反倒会弄巧成拙。

进行工程投标报价时，不能盲目对着工程量清单进行报价，而应该是对整个工程的施工组织设计作了深刻的熟悉和理解、对工程量进行复核以后，结合本企业的实际情况，采用一定的方法和技巧进行报价。

4 结论

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[关键词]　乳腺癌；基底细胞样；免疫表型；分子病理

[中图分类号]　R737.9 [文献标识码]　B [文章编号]　1673-9701（2012）36-0112-03

乳腺癌是一种高度异质性的肿瘤，其发病率有逐年上升的趋势，而且无论组织形态、免疫表型、分子生物学特征还是治疗上都有非常大的差异，因此了解这些差异可以对患者实施更有针对性的治疗。当今国际病理学专家提倡根据cDNA组织芯片基因表型将乳腺癌分为五种亚型：腔A型（Luminal　A）、腔B型（Lumina　B）、正常乳腺样型（normal　breast-like）、HER-2过表达型（HER-2　overexpressing）、基底细胞样型（basal-like），它们具有独立的生物学行为和临床预后[1，2]。BLBC是具有不良临床预后的一种乳腺癌的独立亚型，我们应用免疫组化方法筛选出177例BLBC，探讨其病理形态特征、免疫表型与分子病理检测，为乳腺癌的临床诊断与治疗提供线索。

1　资料与方法

1.1　临床资料

收集本院2010年7月～2012年6月病理诊断为浸润性乳腺癌手术标本1101例。乳腺BLBC的诊断标准为：ER、PR、HER2阴性，EGFR和/或CK5/6阳性。根据此标准，我们在1　101例乳腺浸润性癌中筛选出BLBC　177例。组织经10%福尔马林固定，常规石蜡包埋、切片，HE染色。

1.2　观察指标

组织学分级、肿瘤的结构特征及细胞特征、生长方式、核分裂像及淋巴结转移情况。

1.3　免疫组化及结果判定

采用SP法，一抗为鼠抗人单克隆抗体，包括CK5/6、EGFR，抗体及SP试剂盒均购自福建迈新生物科技有限公司，具体操作步骤按照说明书。CK5/6、EGFR呈胞膜和（或）浆染色，按阳性细胞百分数分为4级：-，+，2+，3+。

1.4　FISH方法及结果判定

采用荧光原位杂交法，EGFR基因检测试剂盒购自广州安必平医药科技有限公司，具体操作步骤按照说明书。桔红色为EGFR，绿色为CEP7，两种比值均大于2∶1，提示EGFR基因有扩增。

1.5　统计学处理

采用SPSS17.0软件进行统计学分析，　P

2　结果

2.1临床资料

1　101例浸润性乳腺癌均为女性，其中筛选出BLBC　177例（16.1%），年龄24～88岁，平均49.3岁，其中76例（42.9%）有淋巴结转移。

2.2　病理形态特征

BLBC呈实性巢片状排列，无腺管形成，大多为推进性边缘，地图样坏死，周围有较少纤维结缔组织分隔，多数肿瘤周围有大量淋巴细胞浸润；肿瘤细胞通常呈合体状，境界不清，胞浆不丰富，核圆形或卵圆形，核染色质粗，核仁易见，核分裂象活跃、组织学几乎均为Ⅲ级。

2.3　EGFR、CK5/6的表达分析

177例BLBC中，EGFR阳性表达135例，见图1；CK5/6阳性表达136例；EGFR、CK5/6的阳性表达率分别为76.3%（135/177）、76.8%（136/177）。

2.4　EGFR扩增情况与淋巴结转移的相关性分析

177例BLBC中76例有区域淋巴结的转移，区域淋巴结转移率为42.9%；177例BLBC中挑选10例行荧光原位杂交检测EGFR扩增情况，发现4例（40%）有EGFR基因扩增，见图2；有EGFR基因扩增的患者其淋巴结转移率更高（P　＜　0.05），见表1。

2.5　EGFR表达与其扩增情况的相关性分析

从177例BLBC中挑选10例进行EGFR的FISH检测，其中9例（90%）有EGFR蛋白过表达，4例（40%）有EGFR基因扩增，4例EGFR基因扩增的均存在EGFR蛋白的过表达，1例无EGFR蛋白过表达的无EGFR基因的扩增。EGFR基因扩增情况与EGFR蛋白表达情况无相关性（P　＞　0.05），见表1。

3　讨论

近年来根据基因表型将乳腺癌分为五种亚型：腔A型（Luminal　A）、腔B型（Lumina　B）、正常乳腺样型（normal　breast-like）、HER-2过表达型（HER-2　overexpressing）、基底细胞样型（basal-like）[3]。基底细胞样型乳腺癌是浸润性乳腺癌的一种亚型，大约15%的浸润性导管癌是BLBC，而大多数BLBC是浸润性导管癌，少数为典型或不典型髓样癌、化生性癌、腺样囊性癌、鳞状细胞癌或黏液表皮样癌。本研究从1　101例浸润性导管癌中筛选出177例BLBC，BLBC所占的比例为16%，与上述比例相近。而乳腺癌中大约有15%～20%是BLBC，BLBC患者的平均年龄似乎比其他类型乳腺癌患者要更年轻。

一项大样本研究发现绝经期前的妇女有着较高的基底细胞样乳腺癌（BLBC）发病率[4]。与BLBC相关的危险因素包括月经初潮年龄小、未哺乳或哺乳少、使用药物抑制乳汁分泌、高体重指数等。BRCA1突变、MYBL2基因G/G都增加了BLBC的患病风险[5]。一些研究发现BLBC肿块的直径比其他类型乳腺癌更大，而有的研究表明两者并没有不同。另外，与其他类型乳腺癌相比，腋窝淋巴结转移率的高低也存在着较大的争议；BLBC肿块大小与腋窝淋巴结转移无明显的相关性[6]。本研究发现有EGFR基因扩增的患者其淋巴结转移率更高，由于样本量小，需增加样本量进一步研究。

BLBC中ER、PR、HER-2的mRNA表达水平低，而增殖基因表达水平高，且具有基底细胞的基因表型，例如EGFR与BLBC预后不良有关[7]。乳腺癌干细胞表达多种BLBC基因，相应地，BLBC也表达多种乳腺癌干细胞基因。然而，这并不能说明BLBC的起源。BLBC可能起源于一个不表达ER的干细胞或祖细胞，BRCA1乳腺癌起源于一个ER阴性的腺腔上皮祖细胞，ER阴性祖细胞向ER阳性祖细胞的转变需要BRCA1的参与，这与基底细胞样乳腺癌（BLBC）BRCA1功能的缺失相一致[8]。

EGFR基因突变在乳腺癌中比较少见，而一些乳腺癌患者可以发现EGFR基因扩增。此研究中我们发现10例基底细胞乳腺癌中有4例存在EGFR基因扩增，扩增率并不低。此外，EGFR基因在BLBC存在高表达，本研究数据显示EGFR的阳性表达率为76.3%，表达率高。BLBC属于三阴乳腺癌的一种，三阴乳腺癌大约占所有乳腺癌的10%～17%。有淋巴结或远处转移的患者比无转移的患者EGFR表达的水平更高[9]。本研究发现有EGFR基因扩增的患者其淋巴结转移率更高，以上与本研究结果相一致。有研究培养乳腺癌上皮细胞，发现部分抑制BRCA1的功能就能诱导EGFR的表达及增加表达EGFR的肿瘤干细胞样细胞的水平，这表明EGFR受体为乳腺癌早期转移提供了有利的条件。

BLBC比其他类型的乳腺癌的预后更差，其无转移生存率及总生存率都较低。BLBC容易发生转移，3年内转移率很高，脑和肺最容易受累。然而，不是所有的患者的预后都差。目前为止，判断一个患者为基底细胞样乳腺癌的标准只有依靠免疫组化检测，这种判定方法还不够理想[10，11]。

基底细胞样乳腺癌是一种特殊类型的乳腺癌，与其他类型乳腺癌相比有着不同的流行病学、组织学及分子病理学特征，预后差，即使使用化疗药物，甚至化疗药物对BLBC无明显疗效。目前，没有常规诊断这种类型乳腺癌的方法，BLBC患者的治疗方法与其他类型乳腺癌患者相似。对BLBC的分子病理分型对其预后及治疗都有一定的指导意义。EGFR与BLBC关系密切，为以后研究针对BLBC的靶向药物提供了依据。

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篇10

中石化催化剂齐鲁分公司职防中心，山东淄博 255300

[摘要] 目的 探讨分级管理模式在社区老年高血压患者中的应用效果分析。方法 选取2012年5月—2013年5月我院所处范围纳入管理的高血压患者。1级高血压患者给予一般管理，2级高血压患者给予中度管理，3级高血压患者给予强化管理，观察本组患者管理前后高血压相关知识治疗率及管理分级结果。结果 管理后高血压相关知识知晓率均显著提高，对比差异有统计学意义(P<0.01)。管理后强化管理患者4例降级至一般管理，9例降级至中度管理；中度管理患者9例降级至一般管理。结论 分级管理模式有效提高患者对高血压相关知识知晓率，降低疾病程度，值得广泛推广。

[

关键词 ] 分级管理模式；社区；高血压

[中图分类号] R544.1　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2014）03（a）-0038-02

高血压是严重危害人类健康的慢性疾病。随着我国老龄化趋势的发展，高血压的发病率呈现快速上升的势头。传统的高血压管理模式虽可以降低社区脑卒中、冠心病的死亡率，但是如何充分调动患者的积极性、合理利用有限的社会资源还有待改进。本研究对医院所处周围社区高血压患者采取分级管理，现总结报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年5月—2013年5月我院所处范围纳入管理的高血压患者。纳入标准：①符合原发高血压诊断标准；②能够独立参与本研究；③知情同意。排除继发性高血压，排除合并冠心病和脑卒中病史者。高血压诊断标准：未用降压药物，非同日三次血压测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。既往高血压病史服用降压药物后，血压虽低于140/90mmHg也诊断为高血压。本组患者共76例，年龄41～72岁，平均（54.3±11.5）岁。1级(140mmHg≤收缩压≤159mmHg和/或90mmHg≤舒张压≤99mmHg)高血压35例，2级(160mmHg≤收缩压≤179mmHg和/或100mmHg≤舒张压≤109mmHg)高血压26例，3级(收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg)高血压15例。

1.2 建立疾病档案

根据高血压病防治指南并结合本地实际情况，制定统一、规范的病历档案。收集患者基本信息：姓名、年龄、性别、民族、文化程度、职业、医保类型；健康信息：服药史、手术史、体检情况、药物过敏史、吸烟史。筛选对患者高血压产生不良影响的危险因素，结合临床情况给予诊断性评估。1级高血压患者给予一般管理，2及高血压患者给予中度管理，3级高血压患者给予强化管理。三级管理模式及内容如下。见表1。

1.3 质量控制

由专科医生制定药物治疗方案，本研究人员采用电话或预约的方式进行随访，每次随访及患者就诊时观察药物不良反应、治疗依从性、生活方式情况，同时监测患者血压，并对患者进行健康教育、心理建设、服药指导、生活方式干预，根据患者血压及生活方式的改变及时调整管理分级(升级或降级)，每3个月调整一次。观察本组患者管理前后高血压相关知识治疗率及管理分级结果。

1.4统计学处理

所有数据由具有两年以上临床经验的医师收集，采用spss 16.0统计软件进行分析，计数资料及率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 高血压相关知识知晓率

如表2所示，管理后高血压相关知识知晓率均显著提高，对比差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2 管理分级

如表3所示，管理后强化管理患者4例降级至一般管理，9例降级至中度管理；中度管理患者9例降级至一般管理。

3讨论

高血压是一种需要长期管理和控制的疾病，社区防治需要规避潜在危险因素，最大限度的降低心血管并发症的发生率[1]。以往的社区高血压管理中只重视高血压的控制，忽视了危险因素的重要性也忽视了分级管理的意义。本研究提出社区高血压患者分级管理模式，为社区高血压防治的规范化提供了临床依据。

高血压作为慢性病，长期是在医院中受到广泛重视，而在社区管理中得不到大量的支持，同时由于卫生理念的落后，重治疗、轻预防，重医院、轻社区的因素，社区开展的高血压管理无法切实满足每一位患者的需求。高血压患者可能伴有不同疾病，不同的疾病程度表现出不同状态，因此需要分级管理来调配社区有限的医疗资源以满足不同患者的要求[2]。

本研究中采用分级管理模式，对不同分级的高血压患者采取不同的管理模式，结果显示，管理后高血压相关知识知晓率均显著提高，对比差异有统计学意义(P<0.01)。说明在分级管理后本组患者对高血压相关知识有了充分的了解。本研究采用定期健康教育、随访、心理支持及药物指导提高患者治疗依从性，纠正不良生活习惯，减少危险因素的危害。在疾病分级管理中，强化管理患者4例降级至一般管理，9例降级至中度管理；中度管理患者9例降级至一般管理。分级管理显著降低了患者高血压疾病的分级，降低了引起脑卒中和缺血性心脏病的风险。有研究结果显示高血压患者收缩压每降低10mmHg，脑卒中发病率降低30%，缺血性心脏病发病率降低23%[3]。本研究结果证明了通过消除危险因素、降低疾病分级减少心血管并发症发病的观点。因此在以后的社区高血压管理中，应该根据患者的自身情况，合理分级管理，合理利用治疗进行高血压防治。

[

参考文献]

[1] 沈乐贤，熊建菁，徐敏钢.上海市闸北区一级医疗机构首诊测压及高血压三级管理情况调查[J].上海预防医学，2003，15(4)：179-180.

[2] 马芬，王丽，李辉，等.健康管理与可控的健康危险因素[J].疾病控制杂志，2007，11(6)：606-609.