医保经办工作制度范文

导语：如何才能写好一篇医保经办工作制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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为深化医保基金监管方式创新试点，加快提升基金监管效能，以政府购买服务的方式引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构(以下简称“第三方”)参与基本医疗保险(以下简称“基本医保”)业务经办和基金监管，推动XX县基本医疗保险“共管联办”工作，制定本实施方案。

一、运行模式

“共管联办”是通过建立健全由政府主导、医保部门牵头、相关部门共同参加的联席会议制度，构建多部门共同实施的联合监管协调机制;以政府购买服务的方式，引入符合资质要求的第三方参与基本医保业务经办和基金监管，确保医保基金平稳运行。

二、工作目标

根据《市医保基金监管方式创新试点工作领导小组关于印发淮安市基本医疗保险“共管联办”工作实施方案（试行）的通知》要求，2020年6月底前通过政府购买服务的方式，引入第三方参与基本医保经办监管工作。到2021年6月，形成第三方参与基本医保经办的长效机制，监管能力水平不断提升，基金安全高效运行，基金支出增幅不超过前三年平均水平，实现医保基金“收支平衡、略有节余”的总体目标。

三、进程安排

(一)启动阶段(2020年4月底前)

根据本地实际，制定政府购买服务、第三方参与基本医保经办监管服务项目实施方案。

(二)实施阶段(2020年4 月-2020年6月)

根据实施方案启动招标工作，确定合作单位，签订合作协议，并出台对第三方的考核办法，完善工作制度，确保6月底前，政府购买服务、第三方参与基本医保经办监管工作落地见成效。

(三)评估阶段(2020年7月-2021年6月)

对政府购买服务、第三方参与基本医保经办监管实施情况进行调研，及时研究解决工作中存在的困难和问题。

四、部门职责

县医保联席会议和医保基金监管方式创新试点工作领导小组要发挥牵头抓总作用，县有关部门按照各自职责做好工作，及时协调解决工作中出现的问题，定期组织开展督查考核。

(一)政府联席职责。

建立医保联席会议制度，推进实施政府购买服务、第三方参与基本医保经办监管;相关部门要通力协作，及时研究解决工作过程中出现的问题，共同做好政府购买服务、第三方参与基本医保经办监管工作。

(二)医保部门职责。

医保部门根据相关采购需求，按照政府采购有关政策规定，自行组织采招标采购工作;开展业务培训，提高工作能力;优化服务流程，提高办事效率;建立与第三方定期会商制度，解决工作中出现的问题。原则上根据年终审计结果，并结合实际情况确定服务费用支付方式和比例。

(三)财政部门职责。

财政部门安排以政府购买服务方式引入商保机构的服务费以及医保基金监管方式创新试点工作专项经费。

(四)第三方职责。

第三方派驻综合素质高、业务能力强、相对固定的工作人员与医保经办机构合署办公，全程参与基本医疗保险日常经办、定点医药机构走访巡查、病案审核、外伤调查、智能监控、异地就医费用稽核、零星费用支付审核等工作。

(五)定点医药机构职责。

定点医药机构要严格执行医药服务协议规定，加强医药费用管理，主动接受社会各方监督，强化医保政策宣传和业务培训，落实药材阳光招采政策，加强医疗服务收费价格日常管理，规范医务人员合理用药和合理诊疗行为，全方位推动医保控费工作，维护参保人员的合法权益。

五、工作要求

(一)强化组织领导。

县医保基金监管方式创新试点工作领导小组要加强试点工作的统筹协调和督促指导，确保领导到位、责任到位、认识到位、投入到位、工作到位、措施到位。做好与第三方经办监管人员的衔接工作，全面提升规范化经办水平和服务能力。

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1 医保档案管理工作的重要性

1.1 维护参保人员合法权益的重要体现

各个参保者从办理保险手续开始，到退休再到死亡，十几年的参保缴费、待遇享受都必须构建健全的医保档案进行记录。比如，参保资料即为参保人员的原始资料，其记录了信息变更的准确情况，产生费用和缴费年限等信息，为医保的日常正常管理奠定了理论基础。在我们实际工作中经常遇到有的参保人员既参加了基本医疗保险又参加了商业保险，出现两头报销的情况，参保人员当时不知道要将发票、医疗费用明细清单、住院出院小结等资料复印下来，事后就需要到医保经办机构来调阅档案；还有的参保人员转外诊到外地大医院治疗，待病情稳定后转到参保地进行康复性治疗，而参保地医院的医生往往需要参照参保者当时在外地医院的诊断、用药情况作出新的诊断，这时也需要参保者到医保经办机构调阅档案；参保人员办理医保退休手续需要调阅档案等等。如果我们医保经办机构对这些重要的档案保管不慎，势必会影响到参保人员的利益，进而影响整个社会的和谐稳定。

1.2 医保发展的历史凭证

医疗保险即为一项有较广覆盖面全新的工作，具有较强的专业性和政策性，涉及大量的工作环节，业务管理复杂性较大。医疗保险档案不但记录了参保单位参保人员真实的基本信息，并且为各种医疗保险待遇与录入计算机数据提供凭证。而且，医疗保险档案在医疗保险制度的改革发展和不断完善中更是起着举足轻重的作用。医保档案是社保档案的重要组成部分，是真实记录医保业务工作的重要资料，可以全面反映参保人履行缴费义务、享受医保待遇的真实情况。由此可见，医保档案是以各种不同的形式真实而客观的记载着医疗工作的每一个环节，是凝结全体医保工作者智慧和经验的结晶，是认识和把握医疗保险工作客观规律的重要依据。

2 医保档案管理工作中存在的问题

2.1 管理不够规范

作为一项新型的档案管理工作，在医保档案管理的日常管理中，从上到下都缺乏对医保档案管理的意识，并且存在不规范管理的现象。医保档案作为一项不可再生资源，而医保档案工作人员缺乏对这一概念的深入认识，造成缺乏档案管理知识，并且因为大多数领导忽视了这项工作，所以，医保档案管理工作缺乏足够的投入，难以确保工作的顺利进行，难以保证工作人员足够的经费。大部分档案管理人员的管理水平停留在经验上，他们的思想观念、管理水平无法跟上时展的节奏；有些只是在口头上表示要进行医保档案工作，但是到现在为止，具体的软、硬件设施却没有落实到位，最终会影响整个医保工作的有序进行。

2.2 管理技术较滞后

医保业务的飞速发展要求工作方法进一步创新。原本采用手工进行医保档案管理的方式已经跟不上时展的要求，医保档案信息化管理被广泛地采用。但是，网上档案管理软件众多，各医保部门使用的档案管理软件并不统一，这就增加了档案管理的难度，而医保政策在实际的档案管理操作中又比较灵活，再加上没有专业的人员进行指导交流，很多医保档案管理功能软件并不适用于医保现状。这种情况下，很多医保部门往往通过自身的经验来对众多的医保档案进行管理，这势必会埋下一些隐患。

2.3 人员配备不齐全

由于增加了医保险种，进而增加了档案数量。面对巨大的档案数据，医保部门中从事相关档案管理工作的人员较为缺乏。医保档案存在复杂的内容，在贯彻执行医保政策后，大量的档案不仅要根据工作性质进行划分，而且需要部分单位或集体进行参保，而在这些档案中存在部分特殊的人员；医院部门在庞大的医保档案面前，配备的管理人员严重不足，其中还有一些是兼职人员，所以，难以达到工作的实际需求。

3 强化医保档案管理工作的有效措施

3.1 建立工作制度

以真实、安全、完整，适应社会各方面利用医保业务档案信息的要求为原则，医保部门必须建立收集、接受、整理、鉴定、归档等文件材料的相关制度，并完善借阅、利用、移交、销毁制度，进而对上述一系列工作进行完善，做好管理和利用档案管理的工作。必须抓好以下两方面工作：第一，建立专用档案库房。根据相关要求，专用档案库房配置防潮、防光、防火、防高温、防盗、防有害生物等设施设备，保证库房满足标准湿度与温度，进而安全地管理医保业务档案。二是使用密集架。按照归档范围，将标注保管期限的各科室所涉及的专业性文字材料、电子文档、图表等业务档案全宗卷，上密集架归档，这样做就保存了历史记录，保持了档案连续性。三是加强归档文件材料的收集整理工作。按照“年度-险种-业务环节”的分类方法，将真实、合法、有效的材料收集齐全，进行分类、排列，再结合保管期限进行组卷，编页号、目录。

3.2 规范流程

人社局要按照国家档案管理的要求建立业务档案室，设置专职档案管理人员，对档案进行规范准确的整理、归档，确保档案齐全、完整、准确、系统、全面；制定《医疗保险管理业务档案管理工作制度》，把医疗保险文件材料的形成、收集、整理、归档和保管工作纳入相关工作程序，列入相关人员的岗位责任，做到制度健全，措施到位、责任落实；建立健全责任，要将档案管理工作任务分解落实到各自分管的业务科室及具体人员，把档案管理列入各科室日常工作，确保新产生的业务档案与业务经办的无缝对接；进一步优化业务档案立卷归档流程，使档案整理归档职责清晰、移交顺畅。

3.3 建立电子健康档案

通过信息化的推动，逐步实现劳动保障资源与卫生资源、信息和服务的共享。可以根据医保参保人员的年龄层次不同，免费提供一般检查、常规检查，心电图、胸片、B超和包含血糖、血脂、肝肾功能、肿瘤筛查在内的实验室检查项目服务，并根据体检结果为每位参保人员建立电子健康?n案。同时，对建档人员免费提供健康教育、咨询服务。为医保人员建立电子健康档案，既能让每位参保人员了解自己的身体状况，对疾病进行提前防治，有效降低发病率，达到实现医保跟踪一生、服务一生的目的，同时，也为医疗保险运行情况分析提供了第一手原始资料。

3.4 加强人员培训学习

在医疗保险经办机构中，医疗保险档案管理是一项重要的基础工作，所以必须对档案管理人员的业务培训给予高度重视。通过“走出去”的方式学习具有成功经验的档案管理单位，深入学习档案管理法规、档案管理标准与各项具体业务，完善相关的业务程序，进而提升本单位档案管理水平。

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一、领导组织协调，完善工作机制

为进一步完善基层便民服务体系，方便群众申办医保报销和医疗救助业务，打通服务群众“最后一公里”。根据《合肥市人民政府办公厅关于印发合肥市医保管理体制改革试点工作实施方案的通知》精神，经县政府同意，决定在各乡镇（开发园区）为民服务中心设立医保服务窗口。 以下为具体工作制度：

1、认真贯彻执行国家全民医保政策规定及各项规章制度，具体负责接收各类医疗报销材料。

2、积极配合上级医保部门工作，及时提供与医疗保险有关的数据；反馈参保、参合人员意见，协调处理好与各级医保经办机构、医保审核机构、参保、参合人员的关系。

3、主动向参合人员宣传基本医疗保险有关政策规定，热情接待各类城乡医保病人，解释政策为病人排忧解难；及时处理参保、参合病人投诉，落实整改措施并予以反馈。

4、负责制定并落实城乡医保政策培训规划，组织全镇及各村干部进行城乡医保政策、制度的学习与培训。 

5、组织接待全省各级医保经办机构有关医疗保险工作的指导、监督和检查。

6、做好城乡医保政策的调整和医保支付方式的改革工作，调整服务方式，优质服务城乡医保病人。确保贫困人口基本医疗有保障，做到应保尽保。

二、积极开展工作，确保政策落实

1、全面落实居民报销政策,继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平。一是做好医保征缴工作。2020年度居民医保参保缴费采用网上缴费与银行缴费结合的形式,极大地方便参保居民；2020年度共完成参保缴费XXX人,占上年参保比例超过百分之九十六。二是落实医保报销政策。在工作日准备好：发票、出院小结、费用清单、身份证复印件、存折等材料，随时可以申请医疗报销；2020年1—11月未在医院直报到本镇报销达XXX余人次，基金补偿费用为XXX元。三是认真做好慢性病卡办理工作以及慢性病卡申办的宣传和解释工作。在每周的工作日准备好：1寸照片、身份证复印件、出院小结即可申请慢性病卡，我们将定时前往县医保局办理，并做好登记以及与国元保险公司的对接，提高慢病办理的效率；2020年1—11月共受理慢性病材料XXX份，更换新卡XXX张。

2、认真落实医疗救助政策。贫困户、低保、五保等特殊人群未在医院享受过民政救助政策的群众均可申请救助，低收入家庭个人支付超过15000元也可上交申请材料；全年共受理医疗救助材料XX份，打卡金额XXX元。

3、认真落实健康扶贫政策。为我镇建档立卡扶贫人口按每人250元代缴2020年度代缴医疗保险费用，保障了贫困人口的看病需求，认真落实贫困户“351”、“180”、大病保险、民政救助、商业补充补偿保险及相关政策的资金发放工作，并X次排查贫困户慢性病卡办理情况，向贫困户发放慢性病病种告知书。对于提交了材料但是不符合办理条件的贫困户发放鉴定告知书并做好解释工作，积极与扶贫、民政、计生等部门对接,实行贫困人口动态管理,及时更新参保数据,做好贫困人口的应保尽保工作。加大医保扶贫宣传力度,上半年共从县医保中心领取医保扶贫政策明白纸XXX余份,安排专人逐一张贴到贫困户和医疗救助人员家中。

4、深入开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。今年5月我县正式启动了为期1个月的“打击欺诈骗保,维护基金安全”集中宣传活动，我镇在宣传月期间举行了相关培训会，在四个主要集市悬挂“打击欺诈骗保,维护基金安全”的横幅并上街发放相关宣传折页。

5、加大医保电子凭证推广与应用。根据县医保中心全面推进医保电子凭证的工作部署，进一步覆盖参保群众，让更多参保群众享受到“医保码”的便利。XX镇医保部门首先召开专题布置会，明确目标和任务。其次广泛开展“线上”、“线下”宣传，营造良好的宣传推广氛围。三是动员镇政府工作人员作表率，发挥良好示范作用。制定简单易懂、方便操作的指南，发放激活流程宣传折页，积极动员辖区镇直各单位干部及工作人员积极激活医保电子凭证。并安排镇医保办工作人员逐一走访各个社区了解工作进度，解决社区在推广电子凭证工作中的疑难杂症。对于不熟悉具体操作的社区工作者进行培训指导。安排社区工作者下村入户，帮助一些看不懂流程和无智能机的老人进行激活申领。

三、存在的问题和不足

回顾这一年的工作，我镇的医保工作取的成绩有目共睹，得到了干部及群众的认可与肯定但与县委县政府的要求和广大干部群众的期望相比，还存在一定差距，主要表现在：一是宣传不够到位。干群对医保工作程序及优惠条件理解不深，如医保电子凭证的申领流程、办理报销的流程、办理慢性病卡所需材料、县外看病需到县医院开转诊证明等政策知晓率低。二是工作服务机制还不够完善，不同程度的存在看病难、报销难的问题。三是业务人员学习相关政策文件不够透彻，在向群众解释政策时不能举一反三，通俗易懂。

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一、统一思想，认真学习。通过传达学习，我局党组成员和党员领导干部从思想上进一步认清了放思想主题教育实践活动的必要性和紧迫性，理清了工作思路，增强了工作信心。坚决从思想上、政治上、行动上与县委保持高度一致。积极响应书记讲话精神，纷纷表态要“解放思想，积极参与，主动创新，争创一流”。

二、高度重视，贯彻落实。

贯彻落实主题教育活动是我们今后的主要工作。县人力资源和社会保障局将紧紧围绕“建全省经济强县和全国旅游名城”这一目标，把“民生为本、人才优先”作为工作主线，着力解决“政令不畅、怕担责任、因循守旧、安于现状、脱离群众、环境不优”的六大问题隐患，实施充分就业的发展战略和人才强县战略，健全覆盖城乡居民的社会保障体系，积极推进和谐劳动关系，全面完成各项工作任务。

（一）突出重点，全面推进就业工作。

1、以工业园区为重点，突出项目建设，加快经济发展，加强就业培训，扩大就业招聘，抓好企业用工对接。最大限度地创造新的就业机会和就业服务，不断满足城乡适龄劳动者的就业需求。

2、以旅游服务业为重点，积极开展职业介绍、职业指导和职业培训，提高就业服务水平，不断促进旅游行业的发展。

3、以就业困难群体为重点，认真抓好各项优惠政策的落实，扩大公益性岗位援助的途径，扶持和帮助就业困难人员就业。

4、以城镇化建设为重点，加快引导农村劳动力就地就近转移就业。建立统筹城乡就业的人力资源市场，完善市场功能，为城乡劳动者就业创业提供均等化服务。

5、以创业带动就业为重点。围绕工、农业特色产业和旅游业，积极引导、鼓励和帮扶创业者开展创业活动，为创业者提供公平、透明、方便、高效的创业服务。

（二）强化征管，努力完善社会保障体系。

1、进一步完善养老保险制度。一是加大社会保险扩面征缴力度，依法推进社会保险扩面工作。二是建立多元化参保体系，不断将城镇灵活就业人员、个体私营经济、城镇居民、乡镇企业、农民等延伸，实现真正意义上的广覆盖。三是做好城镇企业职工养老保险关系转移接续工作，确保参加城镇企业职工基本养老保险人员基本养老保险关系转移接续顺畅无阻，促进人才的有序合理流动。四是全面推进新型农村养老保险。逐步建立城镇居民养老保险和新农保两项制度。使全县38万适龄参保人员实现应保尽保。

2、积极推进城乡医疗保障制度。减少管理层级，减化经办程序，推进政策制定、经办服务、监督检查一体化运行。深化医保管理体制，不断加大基金征缴和扩面工作力度，扩大城镇医保覆盖面，基本实现全覆盖。

3、实施“三位一体”维稳机制。进一步完善劳动监察、仲裁、“三位一体”办案机制，坚持预防为主，重在协调解决。劳动监察、仲裁、一体开展矛盾纠纷排查，快立、快审、快调、快结，相互协调配合，提高工作水平，促进和谐劳动关系。

（三）健全机构，大力实施人才战略。

1、进一步把握新时期人才工作的规律和特点，牢固树立和深化人才观，在全县形成人才发展、人才引进、人才使用的正确导向，提高人才比重，提升人才质量，加快高层次人才、创新型人才的引进，抓好事业单位工作人员的公开招聘。

2、坚定不移地推进人才强县战略，真正让人才成为第一资源。优先开发、优先调整、保证投入。进一步建立统一规范的人力资源市场，规范市场运行机制，有计划有步骤地推进公共就业服务和公共人才服务机构职能和工作的整合，完善人力资源配置。

3、进一步完善人才激励保障机制。制定和落实人才优先的制度，积极开展技能培训，落实人才优先政策，强化人才服务保障，促进人才工作制度化、规范化、程序化。

（四）加强建设，解决内部隐患

1、保证政令畅通。树立全局“一盘棋”的大局观。

2、树立敢干、敢担的责任意识，不做“太平官”。

3、主动创新、敢为人先，要以科学的办法，超前的谋划抢占先机。

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今年1—6月，全县城镇新增就业人数3588人，完成目标任务的64.9%；失业人员再就业1897人，完成目标任务的63.2%；就业困难对象再就业723人，完成目标任务的73%；新增农村劳动力转移就业4408人，完成目标任务的91.8%；零就业家庭援助9户，实现了动态清零；城镇登记失业率为3.42%，控制在政府规定的4%以内。

企业养老、机关事业养老、城乡居民养老、失业、职工医疗、生育、工伤保险分别征缴基金8412万元、5033万元、5__万元、290万元、2679万元、121万元、1264.9万元，分别完成目标任务的58%、65.3%、15%、39.4%、51%、34.6%、52%。机关事业单位养老保险在职参保人数为19135人，为目标任务的116%，工伤、失业保险参保人数分别达71862人、23724人，分别完成目标任务的95%和81%。城镇居民医疗保险参保缴费率达99%。全县已建工会组织企业工资集体协商建制率为80%。

（一）量质并举，全力促进就业创业。一是开辟用工“专项通道”。建立重点企业以及重大项目用工服务“联系卡”制度，加强用工指导，实行指导、招聘、培训、就业等“一条龙”服务，改被动坐等式服务为主动上门服务，改一招了事式服务为全程跟踪服务，积极为工业园方正达电子有限公司等重点企业做大做强提供有力的人力资源保障。二是建立就业“快速通道”。加强公共就业服务平台建设，进一步完善村级人力资源信息员制度，实现县、乡（镇）、村三级平台招聘、求职、培训、创业、政策信息资源共享、同步，为全县各类服务对象提供城乡一体化、均等化的免费公共就业服务。从3月3日起，多途径，广渠道进行人力资源招聘宣传，开展了“送信息、送岗位”活动，举办“春风行动”大型招聘会一场，联合长沙市芙蓉区人社局到福寿山镇举办专场招聘会，共联系进场招聘单位120家，提供招聘岗位4547个，成功介绍1239人实现就业。三是打通创业“直通通道”。确定家居建材物流园为创业孵化基地，联合县财政部门出台孵化基地创业扶持政策，专项筹集200万元创业扶持资金，基地入驻290家经营户，员工近4000人，累计投资达4亿元，其中符合条件的201户创业户享受了创业扶持政策。建立小额贷款担保基金1500万元，截至5月底共发放贴息小额贷款854笔6166万元，贷款回收率达100%。创业指导中心充分发挥服务职能，今年共为135名有创业愿望的人员提供“一站式”和“一张清单一次性告知”创业服务。四是构建培训“绿色通道”。充分发挥就业补助资金及小额担保贷款的作用，推行报名、培训、鉴定、就（创）业“四位一体”的培训服务模式，组织实施“十百千”工程，即：通过开展创业培训，培育扶持成功10名本地“小老板”；通过开展高技能培训，培养100名“中高级蓝领”（技师、高级工）；通过开展职业技能培训，培训1000名具有一定技能的劳动力。

（二）统筹城乡，不断完善保障体系。一是加快实现社保全覆盖。加大行政推动力度，强化目标管理，挖掘扩面潜力，继续推进非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加职工保险。今年城乡居民社会养老保险和城镇居民医保均以县政府名义召开了全县征缴扩面动员大会，其中居民医保共有17.55万名对象参保缴费，在一季度即完成了全年目标任务。二是稳步提高保障待遇水平。根据上级文件精神，及时调整养老金、失业金、工伤抚恤金等待遇水平，适时提高参保人员医疗费用报销比例，探索建立大病救助二次补偿制度，使社会保险的优越性惠及更多人群。三是筑牢基金安全防线。联合财政、卫生、审计、药监等部门对定点医疗机构开展“阳光审核”行动，及时堵塞漏洞，防止违规费用的发生。增设工伤联合调查组，确保一般伤残案件在5个工作日内、重伤和死亡案件在2个工作日内完成调查取证，防范串供骗领工伤保险待遇。争取财政投入80多万元，对全县的医保网络进行全面升级改造，形成了能满足职工医保、居民医保、新农合业务经办需要的大医保信息系统，待遇支付避免现金往来，费用报销做到一视同仁和阳光操作。城乡居民养老保险将30万元生存认证专项经费申请列入财政预算，用于对死亡申报或群众举报奖励。企业养老保险以规范档案管理为重点，推行社保集体会审制度，从源头消除影响到基金安全隐患。失业保险每月新增待遇领取人员相关信息全部适时在县政府门户网和劳动保障政务网上，实行阳光发放。工伤认定

、退休审批等关系服务对象切身利益和重大社会公众利益的审批事项结果，均实行网上和公开场合预先公示制度。医疗保险、居民养老保险等经办机构设立专门举报电话，建立了举报奖励机制。工伤、医疗等经办机构定期开展现场监管和上门核实，形成制度、经办、监督“三位一体”的基金管理体系，保持对骗保套保行为的高压防控态势和督查打击力度。（三）创新治理，促进劳动关系和谐。一是健全劳资矛盾预警防范机制。健全了县、乡（镇、街道）两级联动投诉举报平台，加强重点行业、重点领域监测预警，完善突发事件应急处置制度，对可能引发的矛盾苗头隐患实施定点监控，将各类矛盾化解在萌芽状态。继续推进劳动用工备案制度，开展政策业务培训班10期，参培单位1100家，共有416家用人单位的19000余名职工进行了用工备案。建筑企业农民工工资保障金缴存额达1030万元，从源头上做好欠薪防范工作。二是健全劳动争议调处机制。完善行政调解和人民调解，将劳动争议调解纳入社会矛盾大调解体系。加强企业调解组织建设，在已建工会企业和规模企业组建企业劳动争议调解委员会。推进镇、街道基层调解组织建设，长寿、伍市等中心镇、街道建立综合调处服务中心，努力将争议化解在基层。三是健全常态化维权机制。加强企业劳动用工巡查、指导与服务，组织开展，！了农民工工资清欠和维护女职工、未成年工合法权益专项行动，规模以上用人单位监察覆盖面达80%。一季度春节期间，是农民工工资拖欠投诉集中时期，我们创新欠薪逃匿案件查处和保障机制，建立人社、法院、公安等部门联动机制，形成多部门联合办案、联合查处、联合追讨工作新格局，共为1200余名农民工追讨拖欠工资800余万元。

（四）深化管理，切实加强队伍建设。一是深入推进法治人社建设。成立了普法工作机构，明确学法主体范围，突出重点学法内容，创新学法方式，强调学法结果运用，从制度上规范和促进人社干部学法，确保干部依法行政能力的不断提升。与县电视台对接，2015年开辟人社政策法规宣讲专栏，每两周一期，由局班子成员和局属单位负责人轮流参与制作访谈节目，解答观众的提问，向全县人民群众宣传人社政策法规。建立健全权力清单和责任清单制度。印发推行权力清单制度实施方案，为形成边界清晰、分工合理、权责一致、运转高效、依法保障的职能体系目标打下了良好的基础。做好审批权力下放和加强权力管理运行监督工作。将城乡居民社会养老保险和城镇居民医疗保险业务经办权限下放乡镇，并加强事中事后监管，确保下放有序、放而不乱。二是全面推行规范化服务和窗口文明服务。完善局领导值班制度，每个工作日均有一名班子成员在大厅轮流值班，督促窗口规范文明服务，协调处理突发事件。专门出台考核评比方案，在业务大厅开展“窗口服务明星”评比活动。在全局开展“门难进、脸难看、事难办”专项整治活动，全面推进行政审批和公共服务“一个窗口受理、一次性告知、一个流程办理、一个场所完成”工作措施，坚决纠正在行政审批和公共服务中服务态度生硬，办事效率低下，利用便民服务之机“吃、拿、卡、要、报”或谋取其它不正当利益等行为。三是全力加强干部作风建设。将加强干部作风建设实施细则以手册形式印发至全体干部职工。完善了电子指纹考勤、去向登记等工作制度。层层签订作风建设责任状，明确了责任内容和责任追究办法。强化日常工作纪律监管，由局纪检组牵头定期不定期开展作风督查，每月印发一次督查通报，每季度开展一次作风讲评。

一是高校毕业生、城镇就业困难家庭、被征地农民等群体的就业压力增大，维护就业局势稳定面临严峻考验。

二是社会保障工作已进入“应保尽保、全民社保”的新阶段，但城乡间和群体间政策不统一、保障水平不平衡、制度衔接不顺畅、基金缺口风险大和管理基础薄弱等矛盾依然存在，农民工、非公企业、灵活就业人员等群体参保率偏低的问题仍然十分突出。

三是劳动用工混乱的现象依然存在，新的劳动保障法律政策出台刺激引发的新的劳动用工问题和矛盾频繁冒出。

下半年，我们将进一步明确目标，落实责任，奋力拼搏，确保超额完成全年各项目标任务。重点抓好以下三个方面工作：

一是实施更加积极的就业政策，多渠道开发就业岗位；持续做好未就业高校毕业生、城镇零就业家庭、被征地农民、退役军人等就业困难群体的就业援助工作；推动出台《__县推进创新创业实施意见》。

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一、坚定信念，永葆审计员工的先进本色

同志始终牢记党的全心全意为人民服务的宗旨，坚持党的基本理论、基本路线、基本纲领不动摇，在政治上、思想上、行动上与分行审计部领导保持一致，坚定政治信念，立志做一名新时期的银行优秀员工，搞好审计工作，为银行事业的发展努力拼搏，无私奉献。

他服从分行审计部的工作安排，坚持安心在审计岗位上工作，紧密结合岗位实际，完成各项工作任务。他坚持“精益求精，一丝不苟”的原则，热情接待每一位客户，认真对待每一项工作，坚持把工作献给社会，把爱心捧给客户，从而保证了审计各项工作的质量，受到了领导和客户的好评，为分行审计部审计事业的发展作出了不懈的努力。

二、认真学习，提高业务水平和工作技能

同志走上审计岗位以后，意识到审计业不断发展和业务创新对银行工作、特别是审计工作提出了更高的要求，因此，他认真学习，不断提高自己的业务水平和工作技能，认真参加分行组织的任何一次相关业务培训，并取得良好的成绩。年通过考试。同志良好的业务水平和工作技能，取得了领导的认可和同事们的支持。

三、认真细致，做好领导助手和审计工作

(一)抓好了各科室的业务审核工作。今年以来，重点对基金结算科和医保科经办业务进行了审核。对基金结算科经办的社保金补缴、基数录入、在职管理等进行检查，主要查看其业务操作是否正确，是否符合政策规定，并反馈核查结果，共检查余份。

(二)做好了特殊业务的办理工作。每月初审各科送交的在业务经办中出现的不能按现行规定正常操作的特殊业务。对各科决定先受理的，我们审计科出具意见，再交于副主任出具意见，最后交主任审批。

(三)做好了领导的参谋和助手。协助领导疏理规范了各业务科室的业务操作权限，为更好地开展工作提供了依据。

(四)做好了各类参保证明的开具工作。特别是对户籍在外地、在我区参保的人员，我们热情为他们办理参保证明，使其父母凭其参保证明可享受新农保待遇、工伤鉴定等。

四、以不平凡心做好平凡工作

他以不平凡心做好平凡工作，每一细节都认真仔细反复看，尽量保证不出错。几年下来，他经手事件，无一遗漏，件件有据可查，令同事与客户不得不佩服他工作的认真细致了。

五、以良好工作态度与责任性做好工作

同志深刻认识到干工作除了业务知识与工作技能外，更主要的是工作态度与责任性。为此，他认真向先进模范人物学习，加强自身锻炼，提高自身素质，以良好的工作态度对待每一个人，做到和气、关心、体贴、温暖。工作中承担自己的责任，认真对待每一件事，对待每一项工作，负责到底，做好任何工作。对自己做到政治强、业务精、作风硬、讲诚信、肯奉献，爱岗敬业。

六、严格执行廉洁自律规定，自觉抵制各种腐朽思想的侵蚀

同志通过学习和实践，坚定政治信念，筑牢反腐拒变的防线，增强抵御各种腐朽思想侵蚀的免疫力和执行党风廉政建设的责任意识，坚持廉洁工作，自觉接受客户监督。他深刻认识到廉洁工作不仅事关分行审计事业的健康发展，而且关系到民心向背，影响着分行审计部各项工作的落实。他能够严格按照工作程序履行职责，坚持秉公办事，不徇私情，珍视和正确行使自己的岗位职责，勤勤恳恳为客户服务，牢固树立正确的世界观、人生观、价值观，始终把廉洁工作当作一项重要大事来抓，每时每刻都要做到廉洁工作，决不跟腐败风气沾边，注意从日常小事上维护自己的形象，做一名客户满意的审计工作人员。

七、提高警惕，加强内控，防范金融风险

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一、服务体系规划布局方面

各地加大规划调整力度，通过制定和实施区域卫生规划，调整卫生资源配置，给社会力量办医留出空间。

上海市实施“5+3+1”医疗服务体系建设规划。“5”即在5个区分别引入优质医疗资源，床位规模均为600张左右，目前已在4个区完成；“3”即将3个区中心医院提升为三级医院，床位规模均为800张左右，目前建设已经完成，正在进行评审；“1”即迁建金山区1所医院，已经完成。

浙江省温州市加快推进社会办医工作力度，重点突出“四个一批（引进培育一批、规划建设一批、改制改性一批、发展提升一批）”：建设90家民办医疗机构；从现有民办医疗机构中选出10家进行增资、扩容和提质；支持社会资本以合资合作、收购兼并和融资租赁等方式参与公立医疗机构改制重组；引导医疗资源向康复、养老等领域发展。

广州、武汉、厦门等城市鼓励社会力量举办医疗机构，严格执行医院准入制度，专科医院的专科床位不低于80%，科室设置和学科发展具备鲜明特色。以广州复大肿瘤医院、武汉亚洲心脏病医院等为代表的民营专科医院和厦门长庚医院等为代表的民营综合性医院保持了较好的的发展势头。

二、人才队伍建设方面

为解决基层人才短缺问题，使大医院医生能下到基层，各地探索了上下联动、紧密一体化等多种形式。

广东省深圳市完善政府主导下的“院办院管”社区健康服务中心管理体制，建立以责任医师为主体的全科服务团队，完善技术人员多岗位服务制度。社康中心可直接获得主办医院的人才和技术支撑，居民可就近享受大医院退休老中医、知名专家提供的医疗卫生服务。

湖南省湘乡市推行卫生人才“县管乡用”。择优招聘医学院校本科生和执业医师到乡镇卫生院工作。招聘人员编制由市卫生局代管，基本工资以及养老、医疗、生育保险等单位缴纳部分由市财政予以保障。招聘人员享受所在乡镇卫生院的绩效奖金和福利。聘任期5年，期满后，经本人申请，市卫生局考核合格，可安排到城区医疗卫生机构工作。

天津市在二三级医院建立涉及18个学科的143个全科医生和住院医师规范化培训基地。凡在二级以下医疗机构从事临床工作的应届毕业生均须参加两年的全科医生培训。

江苏省镇江市建立社区医师免费进修培训制度、全科医师规范化培训制度和上级医院医师到社区坐诊制度，派出内、儿科医生到所属社区卫生服务中心开展全日制诊疗服务。

三、支付方式改革方面

支付方式改革对控制医药费用、规范医疗行为、推进综合改革等具有重要意义。各地探索了几种不同的支付模式。

宁夏自治区在盐池、海原等县市实施“创新支付制度，提高卫生效益”项目，实施门诊、住院经费包干预付制。包干经费按季度预拨70%给医疗卫生机构，剩余30%根据年度绩效考核结果兑现。

河南省宜阳县按照“一个病种，三套路径”的思路实施新农合综合支付制度改革：A组针对普通症状病人，B组针对有较严重的合并症等病人，C组针对病情严重且复杂的病人。A组和B组实行定价收费，定额支付；C组按实际费用结算，并按比例进行控制。

湖南省推行“限费医疗”，对参合农民在乡镇卫生院的门诊、住院费用设置一定限额。医疗费用在限额内的，参合农民按实付费；超过限额的，参合农民按限额付费，超出部分由新农合全额报销。如蓝山县实行的“10+100”模式，参合农民在县内乡镇卫生院就医，门诊只需自付10元，住院只需自付100～150元，其余费用由新农合基金全额报销。目前正在探索将“限费医疗”模式拓展至县级公立医院。

四、取消以药补医方面

公立医院取消以药补医后，各地探索建立了多渠道补偿方式，并推行综合改革。

（1）价格平移法：北京市友谊医院、朝阳医院分别于2012年7月1日、9月1日启动“医药分开”改革。12月1日，同仁医院、天坛医院、积水潭医院也正式启动。在取消药品加成、挂号费和诊疗费的同时，按照医师职级确定患者在门诊的医事服务费。北京医保基金对“医事服务费”给予定额报销，每人次40元。

（2）财政补偿法：陕西省在政府投入和医疗服务收费调整到位的基础上，取消药品加成政策，实行零差率销售。对县级医院由此减少的合理收入，按照“取消多少，补偿多少”的原则，由省、市、县三级政府按比例给予足额补助。

（3）综合补偿法：安徽省实行县级医院全部药品零差率销售，由此减少的费用通过增加政府补助（25%）和收取诊查费（75%）来弥补；降低大型医用设备检查治疗价格，在总量平衡的基础上通过调整手术费、护理费和床位费来弥补。

浙江省取消县级医院药品加成政策，同步建立“五环联动”机制，即调整医疗服务收费、改革医保支付制度、完善财政投入政策、加强医疗服务行为管理、建立医院内部管理机制。

广东省深圳市对67家公立医院实施“1+6”综合改革。“1”即取消全部公立医院药品加成；“6”即改革公立医疗机构补偿机制，改革医疗费用支付制度，改革药品流通竞争制度，改革药品耗材采购制度，强化公立医院商业贿赂防控，加强公立医院行为监管。

五、药品招标采购方面

在基层完善招采合一、双信封制、集中支付等采购政策的基础上，配合公立医院改革，加快推进药品招标采购机制改革。

安徽省坚持质量优先、价格合理的原则，采用“量价挂钩、招采合一”的招标采购办法，统一制定县级医院药品集中招标采购目录和基本用药目录，实行全省统一网上集中招标采购。县级医院基本用药目录从国家基本药物（含省增补药品）目录和省新农合药品目录、城镇医保药品目录中遴选产生，共1048种。

河南省对基本药物和医用耗材均实行统一招标采购，从标前、标中到标后均采取透明操作，及时公开相关信息；采取定量评价和定性评价相结合，以综合评价为主的原则，充分考虑各级各类医疗机构的使用差异，满足不同人群的使用需求；规范操作制度，确保招标公正公开。

六、控费方面

探索控制医疗费用过快增长，是深化医改的重要任务。各地探索了很多的做法。

福建省推进一般医用耗材集中招标采购，降低采购成本和采购价格；扩大单病种付费的病种种类和试点范围，在一半以上的县（市、区）开展新农合总额预付制、按人头付费试点，有效遏制了医药费用过快上涨趋势。

浙江省从2010年起，连续三年提出门诊和住院均次费用零增长的要求，并纳入年度医改责任目标予以落实。通过行政性控费措施的实施，促进医院主动控费机制、医保控费机制的建立和完善。

七、乡村医生待遇保障方面

各地进行了积极探索，推行乡村一体化管理，解决乡村医生的养老保障问题，稳固农村卫生服务体系“网底”。

江苏省逐步将符合条件的村卫生室新补充人员或取得执业（助理）医师资格的人员纳入乡镇卫生院编制统一管理，建立乡镇卫生院人员派驻村卫生室轮岗工作制度，将乡村医生纳入城镇职工养老保险范围，财政给予一定支持。

云南省玉溪市建立乡村医生退出机制，完善保障机制。对按年龄政策办理退出手续的乡村医生按月发放退养补助，退养补助根据连续工龄分3档发放。将乡村医生培训经费按农业人口人均0.5元的标准纳入区县财政年度经费预算。

青海省对村医实行专项补助，标准为每人每年8000元。对取得执业（助理）医师资格或中专以上学历的村医，每人每年再增加1000元补助。目前，全省所有乡村医生都按不同标准档次参加了新型农村养老保险或其他养老保险。

八、重大疾病保障方面

江西、青海、山东等省推进重大疾病保障工作，提升救治能力，同时做好与城乡居民大病保险政策的衔接。

江西省全面完成国家要求的20种重大疾病和白内障共21种重大疾病的医疗保障任务。对符合条件的白内障、唇腭裂、儿童白血病、儿童先心病、尿毒症、重性精神病等6种重大疾病实行全省免费救治，同时全面提高宫颈癌、乳腺癌等其他15种重大疾病补偿比例。

青海省按城乡居民人均50元标准设立重特大疾病医疗保障基金，实施三道保障线：一为常规保障，即按新农合、城镇居民医保住院统筹基金政策范围内报销比例进行常规报销；二为大病保障，即常规报销后，在重特大疾病医疗保障基金中按单病种费用限额、定额标准进行二次补助，使大病患者住院费用实际报销比例达到70%；三为医疗救助，即通过以上两个渠道报销后，属民政救助对象的，给予救助报销，使救助对象医疗费用实际报销比例达到90%以上。

山东省由统筹地区新农合经办机构从新农合基金中直接列支一定比例或额度作为新农合大病保险资金，通过购买商业保险的方式，对大病患者发生的高额医疗费用，在新农合报销基础上，再给予补偿。

九、医疗联合体构建方面

各地因地制宜，探索建立了多种模式和性质的区域医疗联合体。

江苏省镇江市组建以资产为纽带的江苏康复医疗集团和以技术为纽带的江苏江滨医疗集团，两大集团分别以一个三甲医院为核心，以专科医院、社区卫生服务机构为成员。两大集团均在集团平台上建立法人治理结构，实行理事会领导下的集团院长负责制。

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随着经济和人民生活水平的不断提高，我国医疗保险事业也得到了飞速的发展。医疗保险档案是记录人们参保情况的重要档案，也是判断医保工作成效性的重要凭据。因此，医疗保险档案的管理工作是医保工作的重中之重。

关键词：

档案管理；医疗保险；医疗保险档案管理

一、我国医疗保险档案管理的现状

1、对医疗保险档案管理工作的重视程度严重不足

随着医疗保险参保人数的不断增长，医疗保险档案的总体数量也与日俱增，但是由于医保档案的管理工作比较繁琐，加之领导对档案管理工作的不重视，导致相应的软硬件投入不足，人员和经费也严重不足，更为突出的问题是管理人员对自身工作的认识不足，认为档案管理的意义不大，不去投入时间去整理业务档案，这些都直接导致了医保档案管理工作的效率极为低下。

2、医疗保险档案材料收集不齐全

医疗保险档案是医疗保险经办机构在长时间的累积工作中形成的档案记录，由于我国医疗保险事业的高速发展，大量的基础档案随之产生，但是由于工作人员的疏忽懈怠，导致有相当一部分的医保档案资料缺失，这些重要档案的缺失不仅损害了参保人员的利益，也为我国医保事业的发展带来了多种安全隐患。

3、缺乏专业的管理和规范标准

目前，我国对医保档案的管理工作缺乏统一的规范和标准，不同的地方行使不同的档案管理标准。哪些档案需要整理，如何整理，这些档案管理方面的基础问题都没有统一的标准。这些问题都极易导致医保重要档案材料的遗失，甚至导致医保档案的管理出现难以纠正的错误归档情况。

4、医疗保险档案管理人员仍缺乏专业素质

目前，我国医疗保险工作的相关机构在档案管理专业方面的人才严重缺乏，大多数医保档案管理工作都是由人事行政等等非专业人员兼职，缺乏基档案管理方面的相关知识。由于自身业务水平较低，导致医保档案的管理工作始终没有进入信息化阶段，仍然使用过去的纯手工的陈旧管理模式，这就直接导致了工作效率的严重低下，制约了医保工作的进一步发展。

二、强化医疗保险档案管理工作的相关举措

1、强化医疗保险档案管理人员的工作意识

具有一定的医疗保险档案管理意识是开展医保档案管理工作的重要前提，如果从事档案管理的工作人员不具备良好的管理意识，就非常容易出现医保信息泄露、档案文件丢失等等医保档案管理方面的严重问题。想要提高医疗保险档案管理人员的管理意识，一定要从两个方面入手：第一，增强医保档案管理领导层面的管理意识；第二，是从档案管理的基层人员方面入手提高档案管理意识。这两个方面可以简单的理解为“自上而下”和“自下而上”两种模式，增加档案管理工作领导者的管理意识是从“上”入手。只有领导层对医保档案的管理工作提起足够的重视，才能从资金、设备和人员培训等方面全面提高工作人员的整体素质，才能最大程度的提高医保档案的管理工作效率。提高档案管理人员自身的档案管理意识是从“下”入手。档案管理人员是直接管理医保档案的工作人员，他们的最常见的工作在就是医保档案的管理，他们的工作效率直接决定着医疗保险档案管理的成败，而基层工作人员的医疗保险档案的管理意识就会直接的影响到他们在日常工作中的管理规范性，因此，提高基层医疗保险档案管理人员的档案管理意识，是提高医保档案管理工作效率的重要手段和必要程序。

2、提高我国医疗保险档案管理人员的管理技术水平

在当今社会全面现代化高速发展的时代，医保档案管理人员的管理技术水平对档案管理的工作效率的影响日益增大，想要切实有效的提高医保档案管理工作的效率，就一定要从提高相关工作人员的技术水平入手。特别是在如今网络信息化的迅速发展，给档案管理工作带来了新的挑战，如果医保档案管理人员的工作水平一直保持在原始的层次，那么现代化的设备也就没有了用处。因此，医保机构一定要注重对于档案管理人员的相关技术的培训工作，只有通过合理的信息化管理培训，才能培养出能够熟练运用现代化设备的合格人才，才能更好的完成信息化档案管理的日常工作。

3、完善我国医疗保险档案管理的制度和规范

除了从以上两个方面入手之外，还一定要完善医保档案管理制度和规范入手。医保档案管理的制度是相关人员日常工作的重要依据，只有我国医疗保险档案管理的制度不断规范化、标准化、科学化、完善化，只有这样才能保证医保档案管理工作的顺利进行。具体完善医疗保险档案管理工作制度可以从引进欧美先进的科学管理理念、完善档案库的设备信息化和建立不同岗位的管理职责等等几个环节入手，只有这样才能逐步的行程一种切实有效的、符合自身实际情况、系统有序的医疗保险档案管理制度。当然，在合理的管理制度完成之后，还应该适时的组织医保档案管理人员学习相关的管理制度，只有合理的培训才能让完善的管理制度落实到实际工作的任何一个环节，让所有参与医保档案管理工作的人员能够做到真真正正的有据可依、有章可循，这样才能避免出现档案管理工作不符合制度从而影响管理工作效率的情况。

4、做好医疗保险档案管理的查漏补缺工作

医保档案管理的查漏补缺工作，其根本目的是为了防止在以往的工作过程中频繁出现的医保档案信息不完整的问题，特别是在目前的工作阶段，随着信息化技术的不断完善，医保档案也进入了信息化管理的阶段，一定要将纸面的记录信息幻化为网络数据信息加以存储管理，一些原有的档案记录中的文字、照片、图表和其他信息，一定要做到充分的整理查漏。当然，除了保证档案信息的准确无误之外，也应当对原有的档案材料做出比较妥善的保存，保证在信息化存储的过程中出现的小概率错误能够得到及时的改正。当然，为了保证原始材料的有效保存，相关单位应该将材料按照一定的标准分类管理，并对管理进行详细的记录。

三、结语

综上所述，医保档案管理是我国医疗保险事业的重要组成部分，医保档案管理工作的顺利与否直接关系到我国医疗保险事业的发展速度，医疗保险相关单位只有做好医疗保险档案管理工作，才能最大程度的促进我国医疗保险事业信息化建设的步伐，才能全面提高我国医疗保险服务的水平，做到我国医疗保险事业的可持续发展。

作者：刘洪云 李冬 单位：吉林省汪清县医疗保险管理中心

参考文献

[1]李华，新形势下强化医疗保险档案管理的对策研究［J］．卷宗，2014，(4):49

[2]苏毅，浅谈医保档案的规范化管理［J］，黑龙江档案;2000年02期

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一、扩大参保范围

在我市辖区内城镇居住的居民（本市城镇户籍、外地户籍长期居住本市城镇的人员），除国家规定必须随用人单位参加城镇职工基本医疗保险的人员外，均可参加我市城镇居民基本医疗保险。

二、建立可选择的筹资标准

为减轻参保城镇居民的缴费负担，鼓励居民早参保、连续参保，扩大医疗保障覆盖范围，参保城镇居民可按自身经济承受能力和实际医疗保障需求自由选择下列两档次之一的筹资标准及相对应的待遇水平。

（一）第一档次筹资标准按我市上年度城镇居民人均可支配收入的1%左右确定。目前暂参照市城区城镇居民基本医疗保险政策规定的未成年人现行筹资标准执行，即全市统一为150元，其中个人缴费30元，政府补助120元（其中：中央财政补助60元，省财政补助24元，地方财政补助36元）。

（二）第二档次筹资标准按我市上年度城镇居民人均可支配收入的2%左右确定。目前暂按《实施细则》规定的成年人筹资标准执行，即每人每年240元，其中个人缴费120元，政府补助120元（其中：中央财政补助60元，省财政补助24元，地方财政补助36元）。

（三）由政府全额补助参保的低保对象、重度残疾人执行第二档次筹资标准，人年均240元（其中：中央财政补助60元，省财政补助100元，地方财政补助60元，从城乡大病医疗救助基金解决20元）；未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人，若选择第二档次筹资标准参保缴费，目前暂按《实施细则》的规定，个人缴费50元，政府补助190元（其中：中央财政补助60元，省财政补助50元，地方财政补助70元，从城乡大病医疗救助基金解决10元）。

以后个人缴费和政府补助标准有调整的，按调整后的标准执行。

三、提高待遇保障水平

调整提高住院报销比例、起付标准和最高支付限额标准。须由个人先行支付的费用继续按《实施细则》的规定执行。

（一）第一档次筹资标准相应待遇。参保居民住院，符合医疗保险政策范围，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，在乡镇卫生院住院的报销80%，一级及以下医疗机构（包括城区卫生院、社区卫生服务中心）报销60%，二级医疗机构报销50%，三级医疗机构报销40%。

（二）第二档次筹资标准相应待遇。参保居民住院，符合医疗保险政策范围，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，在乡镇卫生院住院的报销85%，一级及以下医疗机构（包括城区卫生院、社区卫生服务中心）报销75%，二级医疗机构报销65%，三级医疗机构报销55%。

未成年人和大学生按第一档次筹资标准缴费，享受第二档次待遇。

（三）起付标准。参保居民在定点医疗机构每次住院起付标准为：在乡镇卫生院及一级及以下医疗机构（包括城区卫生院、社区卫生服务中心）住院为每次100元；二级医疗机构每年度内首次住院为350元，年度内第二次及以上为每次250元；三级医疗机构年度内首次住院为600元，年度内第二次及以上为每次500元。

（四）最高支付限额。在一个保险年度内，参保居民符合规定的住院和特殊大病门诊医疗费用之和的最高支付限额为5万元。

（五）待遇等待期。首次参保的居民待遇等待期为自参保缴费之日起或缴费参保年度首日起三个月；断保半年及以上的除全额补缴断保期间医疗保险费外，从办理续保缴费手续之日起四个月后方可享受基本医疗保险待遇。

按照第一档次筹资标准参保的居民若改为按照第二档次筹资标准参保的，其享受第二档次筹资标准待遇等待期为自办理转换登记缴费之日起或转换缴费参保年度首日起三个月。待遇转换在缴纳医疗保险费时办理，中途不予办理。

居民参保缴费之日和缴费参保年度（转换缴费参保年度）首日不一致的，以靠后的日期为准。

四、建立缴费年限与待遇水平挂钩的激励体制

为鼓励居民连续参保，参保居民连续缴费参保满3年后，继续连续缴费每满1年的，住院医疗费用报销比例在原基础上分别提高1个百分点，以此类推，最高不超过10个百分点。

连续缴费参保满5年的，最高支付限额在原来基础上提高10%；满10年后，提高20%；满15年及以上的，提高30%。连续缴费时间自参保人首次参保时间开始计算至当前年度开始日期；中断缴费一年及以上再次参保的，视同首次参保并重新计算连续缴费时间。

五、逐步完善门诊统筹制度

按照人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2012〕66号）要求，我市在已开展门诊统筹试点的基础上，根据实际运行情况，进一步完善现有政策，并适当提高报销比例和额度，以减轻参保居民门诊费用负担，增加居民医保惠及面。

六、将生育医疗费用纳入居民医保报销范围

按照《人力资源和社会保障部办公厅关于妥善解决城镇居民生育医疗费用的通知》（人社厅发〔2012〕97号）要求，将参保缴费满一年以上，符合计划生育政策的参保人员住院分娩发生的符合规定的医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额补助。选择第一档次筹资标准参保的，平产补助300元，难产和多胞胎生育补助400元；选择第二档次筹资标准参保的，在以上基础上再增加100元。

参保缴费满一年以上，符合计划生育政策的参保人员符合规定的产前检查费用纳入门诊统筹支付范围，其报销比例和额度参照现行普通门诊统筹待遇执行。

七、加快居民医保信息网络建设，进一步规范医疗服务管理

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Tang Shuqin

（新疆油田公司矿区服务事业部社保中心，克拉玛依 834000）

（Xinjiang Oilfield Company Mining Services Division Social Security Center，Karamay 834000，China）

摘要：克拉玛依市、新疆油田按照社会保障卡工程的“统一规划 整体推进”原则，在认真完成基本数据库核对以及改造各家医院HIS系统的前提下，确定了基本医疗报销目录和对应目录匹配关系，发放社会保障卡14万余张，在七家医院上线试运行，7月份正式投入运行，实现参保人员医疗费用即时结算的目标。

Abstract: According to the "unified planning, overall progress" principle of the social security card project, on the premise that Karamay and Xinjiang Oilfield are carefully completing and checking the basic database and transforming the HIS system in each hospital, the paper determined the matching Relationship between basic medical claims list and the corresponding list, issued 14 million social security card in seven hospitals which will put into operation in July to achieve the goal of speedy clearance of medical expenses of insured persons.

关键词：克拉玛依市 新疆油田 社会保障卡

Key words: Karamay；Xinjiang Oilfield；social security card

中图分类号：C913 文献标识码：A文章编号：1006-4311（2011）20-0327-02

0引言

按照社会保障卡工程的“统一规划 整体推进”原则，在认真完成基本数据库核对以及改造各家医院HIS系统的前提下，确定了基本医疗报销目录和对应目录匹配关系，指导并配合开发商对社会保障卡兼容性、稳定性、安全性等方面做了7次集中测试。目前，已在克拉玛依市、新疆油田发放社会保障卡14万余张，在七家医院上线试运行，7月份正式投入运行，实现参保人员医疗费用即时结算的目标，具体做法是：

1统一规划，各负其责

新疆克拉玛依市社会保障卡项目建设相对其他城市要复杂，社会保险分两个机构运作，各自管理隶属参保单位及参保人员。新疆油田社保中心管辖370家参保单位，参保人员达14.8万人；新疆克拉玛依市社保局管辖200家参保单位，参保人员达2.3万人。根据社会保障卡项目建设要求，统一规划，各负其责。市政府成立克拉玛依市和新疆油田两个社保机构以及所有部门联合成立社会保障卡应用开发领导小组。由分管副市长任组长，相关部门主要负责人为成员。领导小组下设办公室，由市劳动和社会保障局承担，具体负责项目的实施工作；技术组主要负责网络建设，提出软件开发需求，编制项目建设预算，加强各医疗机构、通信服务商、系统承建单位之间的协调，为实现持卡就医提供技术保障；政策组主要负责参保人员持卡就医管理、医疗费用结算、目录匹配、制卡等有关工作制度的制定；宣传组主要负责持卡就医、联网结算宣传资料的撰写及宣传工作。

两年多来，领导小组高度重视社会保障卡建设工作，分管领导在统一规划的基础上，各负其责，加大协调沟通力度。领导小组成员多次召开座谈、论证会，研究确定社会保障卡网络建设、应用程序开发、功能定位、目录匹配、制卡规则和目标要求，并会同相关业务科室及时解决社会保障卡建设过程中遇到的问题。

2不断完善网络和应用管理系统

2.1 加强金保工程建设2007年为适应劳动保障工作发展和社会保障卡发行应用工作的需要，克拉玛依市和新疆油田加大了金保工程信息系统建设力度，实现了对社会保险业务经办管理（包括社会保险参保登记和变更、缴费申报记录、养老待遇审核和发放、医疗、工伤、失业、生育待遇审核与支付等）。

2.2 加强网络建设针对社会保障卡应用实时传输的需求，网络建设按照自治区人力资源和社会保障厅确定的联网方式、联网速率，将网络延伸到了7家定点医疗机构并对社区医疗卫生服务机构进行了网络升级改造，为社会保障卡的应用创造了良好条件。如今参保人员持社会保障卡即可在本市8家定点医疗机构就医就诊和结算。

2.3 加强社保卡信息管理平台建设克拉玛依市社会保障卡系统主要包括计算机、数据库、计算机网络、社会保障卡、卡读写设备和加密设备、社会保障卡管理应用系统和相关接口软件组成。社会保障卡系统与其他业务系统相对独立，以电信及通信公司双线光缆互为备份连接方式实现，为业务应用系统提供链路的基本应用功能支撑。2009年年底完成了计算机主要硬件设备的选型、招标、购置工作。包括：21台服务器、2台加密机、2台制卡机等；社会保障卡应用工作从2009年7月着手程序开发，2010年3月开始测试，逐步深入测试并完善，至9月17日在中心医院、人民医院试运行并逐步发放社会保障卡。

3应用网点和布局建设

社会保障卡最终的服务对象是参保人员，为方便参保人员，让他们满意，应用网点建设必不可少。应用网点布局依托相关业务系统，目前主要是社会保险经办机构、定点医院。为适应社会保障卡应用需要，在各定点医疗机构前端安装了双介质读卡器，数据库管理模式依托数据中心集中管理，使数据更加安全可靠。将来应用网点将深入到社区医疗卫生保健站、药店。

3.1 坚持标准先行，统一规范流程在社会保障卡系统建设过程中，严格按照部、自治区社会保障卡建设有关标准要求进行，使得我市社会保障卡工作遵循统一、有效的路径行走。在结合我市实际的基础上，先后制定了《克拉玛依市社会保障卡管理暂行办法》及《克拉玛依市社会保障卡管理办法实施细则》等规范性文件以及《参保人员社会保障卡使用须知》等。

3.2 统一卡内信息标准卡内业务目录结构、全国通用指标项及通用指标在卡内的位置、名称、长度、类型等属性根据劳动和社会保障部统一制订。对于通常情况下不会变动的个人基本信息，如姓名、性别、公民身份证号码，以及一些各类业务中都可能用到的基础性指标，如工资、学历等，都放在基本和公用信息区中，统称为基础指标。对于只在某一项业务中使用的指标，如医疗保险个人帐户放在业务信息区中。

3.3 统一卡片和读写终端技术标准克拉玛依市社会保障卡，存储容量16K，采用接触式CPU卡，具有统一的卡面风格，包括卡的颜色、样式、卡面信息内容等。在芯片设计、卡基、读写机具、读写软件等方面遵守国际标准和符合全国统一规范；卡内操作系统（COS）通过了同家社会保障卡规范检测。

3.4 统一密钥管理体制社会保障卡采用全国统一的加密算法和密钥管理体系，实行部、自治区、市三级密钥管理。按照劳动和社会保障部规定的全国通读和通写指标读写权限，生成全国主密钥（一级密钥）、自治区级密钥（二级密钥）和市级密钥（三级密钥）。

3.5 统一的注册和管理制度社会保障卡应用采用统一的注册和管理制度。克拉玛依市和新疆油田共同编制的《发行应用方案》于2009年通过了自治区人力资源和社会保障厅、劳动和社会保障部的审批、注册，取得了由劳动和社会保障部统一分配的社会保障卡发卡机构标识号。

4做好数据采集整理

社会保障卡数据采集整理是社保卡顺利制作发放的基础，采集整理的精确度直接影响到社保卡信息质量及制卡、发卡速度。社保卡基本信息主要包括社会保险代码、参保人姓名、性别、民族、第二代身份证号码、个人类别、工作状态、单位编码等20项信息。为此克拉玛依市和新疆油田成立了专门的采集队伍，配备了相应的信息采集设备、采集软件和办公场所。对本市固定参保人员和特殊参保人群分类采集，本市固定参保人员数据采集整理利用社保五险合一数据库与公安人口基本数据库进行采集比对，比对结果分类处理，并派专人逐一核实，确保信息完整和真实。派外机构异地户口参保人员数据采集利用单机版数据采集软件，软件通过社保经办机构下发到派外单位，在规定期限内要求各派外单位核实单位人员数据并把照片采集到单机版软件中传回社保机构，数据审核后转入社会保障卡正式数据库，经核实有问题的数据转移到遗留问题临时库。

5夯实测试工作，确保社会保障卡顺利启用

社会保障卡是否顺利启用，关系到参保人员持卡就医结算的及时性、准确性。由克拉玛依市和新疆油田两家社保机构牵头，会同两家社保机构各自相关的业务人员、定点医院、程序开发商、金保工程监理组成测试小组对即将启用的社会保障卡应用系统进行测试。范围包括：CPU卡刷卡结算结果的正确性；CPU卡刷卡结算的结算速度；CPU卡刷卡系统的压力测试；医院目录匹配的正确性及后续完善的流程确定；社保端医保数据审核的正确性；社保端与医院结算的正确性；社保端、医院端主要报表的正确性；卡模块（制卡、发卡、挂失、解挂）功能的完善性。针对测试过程中出现的问题，如：目录匹配不成功的、自费药纳入医保范围、退费问题以及刷卡速度缓慢等，汇集相关业务科室和程序开发商上会讨论，提出修改方案，及时调整在测试过程中出现的有关问题。经过三阶段测试，出现的问题越来越少，已具备进一步扩大社保卡发放范围的基础条件。

6建立健全社保卡服务体系

建立面向社会公众的社会保障卡服务热线，为参保人员提供便捷有效的服务，如：社会保障卡办理时间和卡内余额查询、使用问题咨询、挂失与解挂、补卡、换卡、卡的暂停与恢复使用、卡的解冻、卡的注销等。

在社会保障卡试用期间，积极做好社会保障卡的宣传工作。通过电台、报纸、网站、印刷宣传材料等多种形式宣传社会保障卡发行工作的意义和作用、使用方法，提高用人单位和参保人员对社会保障卡的认识。

针对目前社会保障卡启用出现的问题，克拉玛依市和新疆油田社保机构专门派驻工作人员到定点医院讲解社会保障卡试用期间应注意问题。就医结算时，因本地大部分定点医院没有使用电子处方，要求参保人员将社保卡和就医处方一并提交。因丢失、损坏社保卡以及结算系统出现短暂的运行不平稳，参保人员不能持卡就医结算，则由个人先全额缴费后持医疗票据到社保机构去报销。丢失、损坏社保卡由持卡人员及时前往所属社保机构补办。