医疗机构安全管理制度范文

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一、指导思想

深入贯彻落实党的十七大、十七届三中全会和中央经济工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围及主题

(一)活动范围：全县各级各类医疗机构(含民营医疗机构)。

(二)活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

(三)活动目标：提高医疗质量，保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”。

三、活动原则

(一)内涵建设与社会宣传相结合。医疗机构要强化医疗质量管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，切实履行社会职责，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。

(二)全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查医疗机构临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。

(三)医院自查与行政督导相结合。医疗机构按照本方案，对本机构医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。县卫生局在医疗机构开展自查、整改的基础上，对辖区内医疗机构进行督导检查。各级医疗机构做好迎接卫生部、省卫生厅、州卫生局抽查。

(四)当前任务与长远建设相结合。在2009年“万里行”活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善适合医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。

四、组织管理

县卫生局成立“万里行”活动领导小组(以下简称领导小组)，负责制定全县“万里行”活动实施方案，组织实施并指导监督检查工作。领导小组下设办公室，设在县卫生局医政股，负责综合协调，组织督导检查。

组长：*县卫生局副局长

副组长：*县卫生局医政股股长

*县卫生局办公室主任

成员：*县卫生局疾控股股长

*县卫生局基妇股主任科员

*县卫生局卫生监督所所长

*县红十字会专干

医疗机构根据活动的具体要求，加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，确保各项活动顺利实施。

五、活动内容

“万里行”活动重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，与医院管理年活动、“平安医院”创建工作相结合，以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，促进医疗安全，提高医疗质量，改善医疗环境和医患关系。

(一)广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。

1.各级医疗机构要加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识;要加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。

2.开展公众就医知识宣传教育。各级医疗机构结合实际开展宣教工作，采取现场讲座、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

(1)充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的积极作用。各级医疗机构要主动协调媒体做好本单位“万里行”活动的宣传报道工作。

(2)加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出安全。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。

(3)加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。

(二)以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。

1.认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。重点要求：

(1)医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理;同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。

(2)医疗机构对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的;二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的;三是未取得相关诊疗科目的。

(3)医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

2.贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。重点要求：

(1)医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

(2)医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。

(3)以严格控制i类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

(4)认真做好合理用药监测工作，监测医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

(5)建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

(6)县人民医院要逐步创造条件，建立静脉药物配置中心，集中统一配制药物，保障药物的安全、有效、经济。

3.继续推进与落实“病人安全目标”。

(三)根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

(四)全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。重点要求：

1.建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。

2.加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水;完善劳动保护用品的配备和使用。

3.确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。

4.加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。

5.加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

(五)贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范临床用血管理，保证临床用血安全。

(六)贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。

(七)贯彻落实《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》，开展县乡医疗机构运行病历质量评比活动。

六、活动步骤

(一)动员部署阶段(2009年6月—7月)。

完成“万里行”活动的准备、动员和组织发动工作，主要开展以下工作：

1.县卫生局下发活动方案，对2009年“万里行”活动进行部署。

2.各级各类医疗机构认真组织学习实施方案，细化工作计划，开展“万里行”活动的准备、动员、和组织发动工作。

(二)组织实施阶段(2009年8月—2010年4月)。

1.贯彻落实。各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展“万里行”活动。加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。对自查中发现问题的要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

2.检查指导。县卫生局组织对辖区内医疗机构开展“万里行”活动情况进行指导、检查，及时总结和推广“万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。及时将本辖区内开展“万里行”活动的进展情况和检查结果、活动总结上报州卫生局。

3.督导抽查。州卫生局对县卫生局和医疗机构“万里行”活动开展情况进行督导检查或抽查，并通报检查或抽查结果。

(三)总结交流阶段(2010年5-6月)。

认真总结开展“万里行”活动的经验和成效，部署2010年度“万里行”活动，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

七、工作要求

(一)强化质量意识，切实加强领导。

医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展2009年“万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。

各级各类医疗机构要进一步强化质量、安全意识，明确医疗机构负责人为医疗安全管理工作第一责任人，切实加强组织领导。要加大检查、指导力度，确保活动取得实效。

(二)重在质量建设，消除安全隐患。

医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。

(三)明确活动目标，发动社会参与。

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[关键词]医院；信息化；系统；安全建设；重要性

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.18.108

[中图分类号]R197.324 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2016）18-0-02

医院信息化系统安全防护措施的建设对保证医院系统的安全性和稳定性具有重要的意义，其网络安全管理水平直接关系到医院中各个医疗部门的正常运作。一旦出现信息安全问题，将会导致网络瘫痪、大量数据丢失，为医院的正常运行和患者带来难以弥补的损失。因此，医院应建立健全信息化系统安全防护体系，制定相关的安全防护措施，从而建立高效、安全、稳定的医院信息化体系。

1 医院信息化系统建设的基本手段

1.1 建立完善的网络安全管理制度

建立完善的网络安全管理制度是医院信息化系统建设的基本制度保障，科学的网络安全管理制度能够保障网络运营的安全性及稳定性。为此，医院应根据自身需求，对网络系统进行科学管理，制定与各部门相关的网络安全执行规定。同时，对医院人员进行定期网络安全知识培训，使医护人员能够科学地利用信息化网络，促进医疗服务水平的提高。通过培训提升网络意识以及制定安全管理制度两方面展开工作，从制度上及意识上提升网络安全的执行效率，提高人们的安全意识。另外，落实网络安全责任制，将医院的各个环节网络安全工作责任落实到人，促进团队到个人的监督工作，通过层层问责、层层监督的形式，实现网络安全管理，与此同时，也能够实现网络安全人人有责，提升医护人员网络安全的责任心，使之能够更加用心地维护网络安全、科学使用网络，避免由于个人操作失误、人为破坏及意外泄露等原因造成网络安全问题。

1.2 加强人员管理与制度管理

医院的信息化系统与网络安全管理制度归根结底是人在使用，因此在进行网络安全建设过程中最重要的是对人的管理。第一，对人员素质及人员品质进行考核，促进人员集体意识及服务意识的加强，摒弃个人利己主义，以防止由于利益、职位等因素造成医院数据及信息的泄露。第二，在对人员素质品质进行考核的基础上要有针对地进行网络安全培训，提升网络操作的科学性，通过培训给予医护工作者正确的网络使用指引，引导医护工作者充分利用信息系统提供医疗服务的同时能够自觉维护网络安全。第三，针对一些重要的部门以及人员信息应进行网络隔离监管。由于某些部门数据的重要性以及文件的机密性，信息一旦泄露将会造成不可估量的损失，因此针对一些重要的部门以及人员信息应进行网络隔离监管，使重要数据以及医院机密文件得以保持其机密性，防止黑客攻击或网络漏洞造成的数据泄露，使医院的重要信息包括患者病例以及医院人事档案等外泄。通过以上三点具体措施来促进人对制度进行科学管理，同时也实现制度对人的行为的监督制约作用。以此促进二者协调可持续发展。

1.3 完善网络应急管理措施及事故处置方案

完善的网络安全应急措施以及事故处置方案，能够在网络安全灾难发生后切实减少网络瘫痪时间，及时恢复系统及数据，降低事故损失。为此，完善的网络应急管理措施应包括：网络监督维护工作、数据档案备份工作及事故应急处理工作。网络监督维护工作主要是指对网络安全系统的漏洞进行及时排查、修复，对可能存在的风险予以规避，避免由于监督疏忽造成的病毒侵入等问题。数据档案备份工作是指利用备份软件进行有层次有部门的数据备份工作，使医院系统数据有一个较完整的备份，一旦发生网络安全问题，可以及时恢复数据，尽可能地减少数据丢失问题。而事故应急处理工作是对网络安全事故第一时间做出反应，以减小事故损失及社会影响为基本着眼点，采取应急措施等一系列事故应急方案，保障事故的影响降低到最小.

2 医院信息化系统安全建设的重要性

2.1 促进医院系统的正常运行以及数字化管理

由于网络信息化实现了电子化病例与地域医疗系统等信息化手段的结合，为医疗工作提供了大量的医疗信息，保证了医疗手段的先进性以及获取病患信息的及时性。目前，医院各个繁杂的项目都极其依赖于网络的功能性，因此医院网络必须保证其安全覆盖24小时安全运营。故而医院网络系统的安全性对医院能否正常运行具有重要的影响作用，同时对病患得到及时高效的就医具有重要作用。可以说，医院系统安全建设是保证医院网络安全运行的前提及数字化管理的重要手段。在目前医疗系统的不断推进过程中，医院的信息网络具有较强的开放性，在给患者带来便利的同时，在一定程度上为医院的网络安全带来隐患。医院进行信息化系统安全建设时要做好实时监督，并化解医院信息网络中存在的风险，最大限度使医院各个系统避免网络攻击带来的侵害，且规避网络泄露对医院造成的经济损失和社会影响，确保医疗系统的正常运行，保证医院各项工作的顺利开展。

2.2 优化工作环境，提高医护工作效率

安全的网络信息系统能够促进系统的有序进行，优化医院的就医环境，提高医护的工作效率及病患的就医体验。应用信息系统，患者可以通过网络挂号、预约，医护人员通过信息化系统查看患者的病例以及检查结果，形成电子病历，同时针对外地客户通过互联网能够及时地获取病患病史及医治信息，优化患者看病的程序，减少患者等待时间，实现医疗模式的规范化，为患者提供更加优质的医疗服务。另外，针对敏感性部门以及管理层人员的网络，采取子网分离的安全隔离措施能够有效地排除不允许访问用户的访问请求，减少信息泄露的可能，提高重要数据和机密文件的安全性和保密性，使各部门处于安全有序的信息化系统环境中，提升医护人员的工作效率，促进现代医疗机构管理水平的全面提升。

2.3 优化经费管理，提高经济效益

安全的信息化系统能够有效防止人为恶意入侵，降低人为更改系统内数据的可能性，保证系统内数据的真实有效性。通过信息化系统，能够清晰地查看医院的医疗经费和物资管理，实现经费的合理利用，减少医院不必要的开支，提高经济效益。同时，针对于病患的医药费，患者可以通过医院各角落的终端实现药品划价，使医患就医实现公平透明化，解决患者的就医疑问。通过安全的信息化系统管理，能够优化财政系统，减少医疗经费管理漏洞，提高患者就医费用的透明度，保护医患双方利益。

2.4 能够提高医护人员网络安全意识

医院信息化系统安全的建设能够促使医院实现科学的网络安全管理制度，提高医院工作人员的网络安全意识，以使工作人员在进行医疗系统使用时，注重安全细节，减少不当的网络利用行为，例如：不在网络终端机上使用U盘、光驱等外界存储，不在终端机上拷贝等以防止病毒的偶然入侵以及数据信息的泄露。与此同时，建立网络安全信息要求各个系统的使用者建立难度系数较高的口令，以提高系统的安全性。

2.5 提升应对病毒的能力

目前，由于信息科技手段的不断提高，计算机病毒水平也不断复杂化，建立安全的信息化系统能够有效地预防病毒的侵入，通过杀毒软件部署及时修复系统漏洞，减少系统的缺陷性，使病毒无处可侵。与此同时，实现网络系统安全化能够实现网络安全管理者对客户端应用程序进行管控，提升病毒应对能力、病毒检测及病毒修复能力，有效的病毒应对能力，能够提升网络系统的安全性。而安全的网络系统能够不断提升病毒应对能力，两者相互作用能促进医院信息系统处于优化循环中。

3 结 语

医院信息化系统安全建设能够行之有效地为患者提供透明化的服务，使之账目透明，用药透明及管理透明，提高患者对医院消费的了解程度，减少医患纠纷。基于安全的网络信息系统下的医院能够利用数字化管理提升管理工作简洁性真心落实医院“以人为本”的管理理念，促进管理的有序进行，推动现代医院管理制度的完善。

主要参考文献

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通过对医院信息系统的业务层面、技术层面、管理层面的安全需求分析，安恒信息提出内/外并重的安全解决方案(参见示意图)，即：在现有的安全保障措施下，在互联网接入区增设WEB应用防火墙，防止来自医院外部的信息窃取;在不影响 HIS系统、PACS系统、EMR系统等应用系统的前提下，在核心业务服务区增设数据库审计设备，通过对网络中的海量、无序的数据进行处理、关联分析，实时监控内部人员的越权、违规操作，防止患者信息、医院经营/财务/科研等敏感数据的外泄，构筑安全防线，保护院方的核心利益。

防非法统方

医药购销领域商业贿赂给临床医生带来很大负面影响，非法统方是医药代表事实定量贿赂的主要依据，医院信息科、药剂科、开发商是提供统方的重要来源。应用数据库操作监控审计设备，对于来自HIS系统、EMR系统等业务系统的所有数据库操作行为保留操作痕迹，以便在追究法律责任或医疗纠纷时可提供回溯性认定;对于来自维护人员的远程数据库操作进行实时监控，实时阻断正在发生的非法统方违纪、违法行为，使工作人员从技术上远离统方禁区。

防恶意篡改

医院信息系统全面记录了患者的医疗活动，包括医嘱、病程记录、各种检查检验申请与结果、手术记录、影像、护理信息、费用信息等，信息的真实性、可靠性、保密性颇受关注。然而为满足提高医疗活动效率和质量的需求，不仅医疗机构内部多个业务系统之间存在信息的流转，同时也不可或缺的需要开放一些对外的接口，比如：医院的门户网站、患者服务平台、医疗保险接口、远程医疗咨询系统接口等，使得信息系统的安全风险剧增。部署WEB应用防火墙，可以实时检测异常入侵，有效识别、阻止各类应用层黑客攻击，阻断各类利用技术漏洞未授权修改综合业务、临床业务系统数据的行为，保障信息的真实性。

防隐私泄密

包括病历信息在内的海量级数据信息的保密关系到医院的信誉。患者信息如：亲属信息、社会保障信息、既往病史、医嘱、检验申请单及检验结果等均属于绝对的个人隐私，对这些敏感信息的阅读、复制、打印均需要设置相应的权限，并记录使用记录。WEB应用防火墙的部署，可以抵御外部利用技术漏洞的数据盗用、窃取、篡改行为，数据库审计设备的部署，可以从技术上监督医疗机构管理制度的落实情况，阻止患者信息、诊疗信息、费用信息的外泄。

防越权操作

为有效遏制统方行为，各医疗机构纷纷采取角色分离、最小授权的安全管理制度，对系统管理员、数据库DBA、安全管理员分别给予不同的操作权限。数据库审计设备的应用，不仅能够重点监控未通过业务系统(HIS、PACS等)进行的数据库操作(比如：误操作数据的纠正、应用程序BUG引起的数据调整)，同时可以依据细粒度的审计规则(如：HIS系统中的价格数据维护，仅允许物价办公室专岗人员进行)，发现越权操作行为并及时告警。

防权限滥用

安全不仅是技术问题，更多的是管理问题，人的因素才是关键。利益的驱使、法律意识的淡薄，导致部分人员利用职务之便，铤而走险，监守自盗，为自己及他人谋利益。数据库审计设备的部署，一方面给这些不法之徒树立了警示碑，另一方面从技术上对违规操作加大了监管力度，一旦发现疑似违规操作自动告警，为及时制止违法、违规行为赢得了时间

防事后抵赖

一旦发生安全事件，攻击者或内部人员往往否认自己的操作行为。职权分离的数据库审计设备的部署，不仅满足了信息系统安全等级保护及企业内控的规范要求，同时，友好真实的操作回放功能使得攻击行为、违纪行为暴露无遗，为公安机关查处违法案件提供有力的证据。

防保险欺诈

病历信息(如：法定医学证明及报告、收费收据等)在医疗事故、交通事故、社会医疗保险、伤残鉴定、遗产继承等案件诉讼中的法律作用日趋重要，这些信息若被不法分子利用，可能造成保险诈骗。通过敏感表的细粒度访问控制规则及远程操作的监控，识别未授权操作，并实时短信告警或阻断操作。

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第一条为加强对医疗机构临床实验室的管理，提高临床检验水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关法律、法规制定本办法。

第二条本办法所称医疗机构临床实验室是指对取自人体的各种标本进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验，并为临床提供医学检验服务的实验室。

第三条开展临床检验工作的医疗机构适用本办法。

第四条卫生部负责全国医疗机构临床实验室的监督管理工作。

县级以上地方卫生行政部门负责辖区内医疗机构临床实验室的监督管理工作。

第五条医疗机构应当加强临床实验室建设和管理，规范临床实验室执业行为，保证临床实验室按照安全、准确、及时、有效、经济、便民和保护患者隐私的原则开展临床检验工作。

第二章医疗机构临床实验室管理的一般规定

第六条卫生行政部门在核准医疗机构的医学检验科诊疗科目登记时，应当明确医学检验科下设专业。

医疗机构应当按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目设定临床检验项目，提供临床检验服务。新增医学检验科下设专业或超出已登记的专业范围开展临床检验项目，应当按照《医疗机构管理条例》的有关规定办理变更登记手续。

第七条医疗机构临床实验室提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要。

第八条医疗机构应当保证临床检验工作客观、公正，不受任何部门、经济利益等影响。

第九条医疗机构临床实验室应当集中设置，统一管理，资源共享。

第十条医疗机构应当保证临床实验室具备与其临床检验工作相适应的专业技术人员、场所、设施、设备等条件。

第十一条医疗机构临床实验室应当建立健全并严格执行各项规章制度，严格遵守相关技术规范和标准，保证临床检验质量。

第十二条医疗机构临床实验室专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。

二级以上医疗机构临床实验室负责人应当经过省级以上卫生行政部门组织的相关培训。

第十三条医疗机构临床实验室应当有专（兼）职人员负责临床检验质量和临床实验室安全管理。

第十四条医疗机构临床实验室应当按照卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。

医疗机构不得使用卫生部公布的停止临床应用的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。

临床检验项目和停止临床应用的临床检验项目由卫生部另行公布。

卫生部定期新的临床检验项目和临床检验方法。

第十五条医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施，制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施。

第十六条医疗机构临床实验室应当建立临床检验报告发放制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保护患者隐私。

第十七条临床检验报告内容应当包括：

（一）实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或者门诊病历号。

（二）检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示。

（三）操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间。

（四）其他需要报告的内容。

第十八条临床检验报告应当使用中文或者国际通用的、规范的缩写。保存期限按照有关规定执行。

第十九条诊断性临床检验报告应当由执业医师出具。

乡、民族乡、镇的医疗机构临床实验室诊断性临床检验报告可以由执业助理医师出具。

第二十条医疗机构临床实验室应当提供临床检验结果的解释和咨询服务。

第二十一条非临床实验室不得向临床出具临床检验报告，不得收取相应检验费用。

第三章医疗机构临床实验室质量管理

第二十二条医疗机构应当加强临床实验室质量控制和管理。

医疗机构临床实验室应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。

第二十三条医疗机构临床实验室使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。

第二十四条医疗机构临床实验室应当保证检测系统的完整性和有效性，对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。

第二十五条医疗机构临床实验室应当对开展的临床检验项目进行室内质量控制，绘制质量控制图。出现质量失控现象时，应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。

第二十六条医疗机构临床实验室室内质量控制主要包括质控品的选择，质控品的数量，质控频度，质控方法，失控的判断规则，失控时原因分析及处理措施，质控数据管理要求等。

第二十七条医疗机构临床实验室定量测定项目的室内质量控制标准按照《临床实验室定量测定室内质量控制指南》（GB/20032302-T-361）执行。

第二十八条医疗机构临床实验室应当参加经卫生部认定的室间质量评价机构组织的临床检验室间质量评价。

第二十九条医疗机构临床实验室参加室间质量评价应当按照常规临床检验方法与临床检验标本同时进行，不得另选检测系统，保证检验结果的真实性。医疗机构临床实验室对于室间质量评价不合格的项目，应当及时查找原因，采取纠正措施。

医疗机构应当对床旁临床检验项目与临床实验室相同临床检验项目常规临床检验方法进行比对。

第三十条医疗机构临床实验室应当将尚未开展室间质量评价的临床检验项目与其他临床实验室的同类项目进行比对，或者用其他方法验证其结果的可靠性。临床检验项目比对有困难时，医疗机构临床实验室应当对方法学进行评价，包括准确性、精密度、特异性、线性范围、稳定性、抗干扰性、参考范围等，并有质量保证措施。

第三十一条医疗机构临床实验室室间质量评价标准按照《临床实验室室间质量评价要求》（GB/20032301-T-361）执行。

第三十二条医疗机构临床实验室应当建立质量管理记录，包括标本接收、标本储存、标本处理、仪器和试剂及耗材使用情况、校准、室内质控、室间质评、检验结果、报告发放等内容。质量管理记录保存期限至少为2年。

第四章医疗机构临床实验室安全管理

第三十三条医疗机构应当加强临床实验室生物安全管理。

医疗机构临床实验室生物安全管理要严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。

第三十四条医疗机构临床实验室应当建立并严格遵守生物安全管理制度与安全操作规程。

第三十五条医疗机构应当对临床实验室工作人员进行上岗前安全教育，并每年进行生物安全防护知识培训。

第三十六条医疗机构临床实验室应当按照有关规定，根据生物危害风险，保证生物安全防护水平达到相应的生物安全防护级别。

第三十七条医疗机构临床实验室的建筑设计应当符合有关标准，并与其生物安全防护级别相适应。

第三十八条医疗机构临床实验室应当按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，保证实验室工作人员能够正确使用。

第三十九条医疗机构病原微生物样本的采集、运输、储存严格按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定执行。

第四十条医疗机构临床实验室应当严格管理实验标本及实验所需的菌（毒）种，对于高致病性病原微生物，应当按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》规定，送至相应级别的生物安全实验室进行检验。

第四十一条医疗机构临床实验室应当按照卫生部有关规定加强医院感染预防与控制工作。

第四十二条医疗机构临床实验室应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》相关规定妥善处理医疗废物。

第四十三条医疗机构临床实验室应当制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案。

第五章监督管理

第四十四条医疗机构应当加强对临床实验室的日常管理。

第四十五条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上地方卫生行政部门按照《医疗机构管理条例》相关规定予以处罚：

（一）未按照核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目开展临床检验工作；

（二）未按照相关规定擅自新增医学检验科下设专业；

（三）超出已登记的专业范围开展临床检验工作。

第四十六条县级以上卫生行政部门应当对辖区内医疗机构临床实验室的管理、质量与安全等情况进行监督检查，发现存在质量问题或者安全隐患时，应当责令医疗机构立即整改。

第四十七条县级以上卫生行政部门接到对医疗机构临床实验室的举报、投诉后，应当及时核查并依法处理。

第四十八条县级以上卫生行政部门履行监督检查职责时，有权采取下列措施：

（一）对医疗机构临床实验室进行现场检查，了解情况，调查取证；

（二）查阅或者复制临床实验室质量和安全管理的有关资料，采集、封存样品；

（三）责令违反本办法及有关规定的医疗机构临床实验室及其人员停止违法违规行为；

（四）对违反本办法及有关规定的行为进行查处。

第四十九条卫生部可以委托卫生部临床检验中心等有关组织对医疗机构临床实验室的检验质量和安全管理进行检查与指导。省级卫生行政部门可以委托具有室间质量评价能力的省级临床检验中心或者有关其他组织对辖区内医疗机构临床实验室的检验质量和安全管理进行检查与指导。

受卫生行政部门委托的临床检验中心或者有关其他组织，在检查和指导中发现医疗机构临床实验室存在检验质量和安全管理问题时，应当及时向委托的卫生行政部门报告，并提出改进意见。

第五十条医疗机构应当对卫生行政部门及其委托的临床检验中心或者其他组织开展的对临床实验室的检查和指导予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。

第五十一条省级以上卫生行政部门应当及时将医疗机构临床实验室的质量、安全管理等情况进行通报或公告。

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一、指导思想

根据国家公立医院卫生改革总体部署，按照卫生部、省卫生厅和全市卫生工作会议要求，结合《2013年卫生工作要点》和当前开展的“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，以继续得到人民群众满意为目标，努力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，以确保为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动范围及主题

医院各科室(包括临床、医技、行政后勤各科室)。

活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动的开展要与“三好一满意”、创先争优、“平安医院”创建工作相结合，落实各项制度，纠正薄弱环节。以提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，真正达到“三好一满意”实效即“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

(一)开展正面宣教，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1．医院今年把继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，加强医德医风警示教育作为头等大事来抓。

2．充分利用报刊、宣传栏、讲座、发宣传册等形式，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用，加强重性疾病规范治疗与社区管理，正确合理应用抗生素，规范就医以引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“医疗质量万里行”活动，宣传报道先进典型。如在临床医疗工作中群众信赖、治疗水平高、服务态度好、医德好、有一定声誉的医务工作者。形成良好的舆论氛围。

同时加大对违规行为的打击力度，严加打击医疗活动中违反诊疗常规，收受药品回扣、红包，非法统方等不良行为，一经核实的不良交易将予以通报、曝光、取缔处方权资格等。

(二)加强管理，强化服务，优化流程，让群众更加满意。

1.今年根据上级要求推行“志愿服务活动”，按照方案要求组织志愿者开展各项服务活动，促进医患关系和谐，实现年度目标。

2.围绕保障重性精神疾病能得到最基本的治疗这一目标，努力创建便民、利民措施，如预约挂号、免费接诊、合理安排门急诊服务、简化急诊入院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、为病人提供方便快捷的检查结果查询服务，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

(三)加大监督检查力度，加强医疗质量管理，实现各项控制目标。

1．努力改善条件，优化人才结构，规范医疗质量控制中心的建设，把各专业医疗质量管理与控制列为重要日程。如：医院设专门质控科和配备专职人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受上级卫生行政部门和质控中心的质控检查，定期向科室反馈信息及时整改，以改进医疗质量。

2.认真按相关规范要求，开展单病种质控及临床路径管理，完善精神疾病社区信息登记工作。

3.定期开展医院医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。

(四)严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范诊疗行为。重点抓以下几点：

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等十三项核心制度，保障医疗质量和医疗安全。

2.探索精神科三个病种的临床路径，强调规范诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，推行同级医疗机构检查结果互认，以减轻群众看病就医负担。

3.认真落实《病历书写基本规范》，每月定期进行病历点评，规范病历书写行为，强化病历内涵建设，提高病历质量。

4.学习《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，为下一步推行电子病历应用及规范电子病历系统建设打下基础。

5.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊工作、各科做到设备完好，人员做到及时处置应激事件。

6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

(五)进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。各科要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，努力为精神病人住院创造良好的环境，逐步减少或取消患者家属陪护的局面。

3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。医院深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95％，依据各病房(病区)护理工作量和患者病情配置护士，力争实现病房护士数与实际床位数的比例应当≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。

(六)继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：

1.医院主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类以上医疗技术报批审核工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

2.加强建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

3.医院建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。

(七)贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《品和管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1.完善医院药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8.逐步创造条件探索建立临床药师制。

(八)进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

(九)贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、检验室、各病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

(十)根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

(十一)贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：

1.严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，按指定的血站确保临床用血安全。

2.建立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3.医院各临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液。

4.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

(十二)加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。

1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。

3.确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

(十三)认真开展全国《病历书写基本规范》《抗菌药物专项整治活动》。

(十四)贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作，做好如下几点。

1.按照放射诊疗管理规定，做好本辖区内放射诊疗行政许可工作，严格规范行政许可程序；

2.做好工作区域内的防护工作；

3.科室建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专(兼)职管理人员及其职责，并认真组织落实；

4.科室做好放射诊疗设备定期检测工作；

5.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；

6.合理配备使用放射防护用品、自主检测设备。

四、活动步骤

(一)动员部署(2013年4月)。

1.下发文件，成立领导小组，召开动员大会，开展宣传发动。

2.活动范围：全院各科室。

(二)组织实施(2013年5月—10月)。

1.贯彻落实。省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展2013年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。

2.医疗机构自查。各医疗机构要在2013年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

3.接受上级卫生行政部门的指导检查。

(三)总结交流(2013年11月-12月)。

年底前把本单位2013年“医疗质量万里行”活动开展情况总结上报卫生局。开展“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现。2013年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革，重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，促进医院全面工作再上新台阶，保证医疗安全，提高质量，改进服务是事前和今后工作的重中之重。我们要认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

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关键词：医院等级；评审；精细化管理

根据国家卫生计生委通知，从2013年开始，天津市启动了三级综合医院评审工作。通过参加本周期的三级医院评审，医院领导和全体员工认真学习《医院评审暂行办法》和《三级综合医院评审标准（2011版）》，对照标准，进行自审自查，结合条款要求，制定和完善了医院的各个岗位职责、工作制度、操作流程、各种突发事件的应急预案等。紧紧围绕以患者为中心，简化门急诊就诊流程，建立了检查监督考核机制。并运用全面质量管理PDCA循环原理，持续改进医院管理各项工作。医院在加快硬件建设的同时，突出内涵建设，狠抓人才培养，加强专科建设，提高竞争能力，最后顺利通过评审，获得三级甲等医院荣誉称号。

1 医院等级评审

医院等级评审是国家卫生行政部门针对医疗机构，根据其任务、规模、功能进行评审定级的一种制度，首先由医院根据医疗机构基本标准和评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，然后接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。本周期采用新的评审办法和标准，对医院进行书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价四个维度的综合评审[1]。评审标准提供了一套完整的、详实的技术和管理标准，为医院运行提供了可供参考和遵循的原则和规范，对医院管理决策提供了科学依据，评审评价工作，促进了医院科学化、精细化、信息化管理水平的提高。

2 精细化管理

精细化管理是指采用标准化、流程化、信息化的手段，对各个单元进行精确的组织、管理，从而确保各个单元能持续、稳定、高效的运行[2]。精细化管理不仅是一种先进的管理理念，还是一种高效地管理手段，将精细理念应用在医院管理中，能全面提高医院的自身建设和管理水平，提高医疗质量，保证医疗安全，更好地履行社会职责和义务，提高医疗整体服务水平和服务能力，改善医患关系。实施精细化管理，就是对每个细节都精益求精，做到事事有人管、处处有人管、事事有检查、时时有计划、事事有总结，杜绝管理上的漏洞，消除管理上的盲点，提高管理效能。精细化管理不仅是医院适应国家医药体制改革的要求，也是医院发展的必然选择。

3 医院评审推动精细化管理

3.1建立完善的管理制度 实施制度化管理是实现精细化管理的基本要求，因此，医院按照三级综合医院评审标准要求，对全院各个部门包括行政机关、医疗、医技、护理、后勤总务等全面梳理，建立并细化了一套完善、科学、合理、可行的管理制度，共修订了20多册规章制度以及相关配套文件，如医疗质量与患者安全管理制度、风险管理（尤其是医务人员授权管理规定、手术分级管理制度、不良事件分类与管理制度、高风险有创操作授权流程）、设备管理制度、医院感染管理制度、急危重症管理制度、药事和药物使用管理制度、手术麻醉制度、人力资源管理制度，制定了医疗、后勤保障、信息系统管理主要应急预案等等。进一步细化了职能科室各级各类人员岗位职责，形成各司其职、各负其责的格局。运用全面质量管理PDCA循环原理，通过学习、培训、计划、执行、监管、反馈，反复查找问题，制定整改措施，持续改进工作，逐步形成了切合可行、更为优化的管理体系。

3.2细化和提升网络中心的职能 加强医院的信息化建设对于提升医院管理水平，提高工作效率，对医疗资源进行精细化管理，具有十分重要的意义[3]。医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。为推动医院信息化发展，医院成立信息化建设领导小组，设立专职机构负责信息管理，先后利用计算机网络技术把数据库、信息库在各个部门之间建立起来，实现医疗信息资源的共享，如检验、放射、CT、核磁、病理等检查报告均可通过计算机联网进行实时查询。规范了电子病历的格式，建立科室间的网络标准接口，实现局域网上科间会诊。

信息化建设的投入，除了能改进流程、提高工作效率、减少浪费外，更重要的是能够提升医疗质量和管理效能。医院信息化不但应用于医疗过程，还是医院管理的重要辅助工具。利用医院管理信息系统，能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。比如通过院内OA自助办公系统，在医院与科室、科室与科室之间，能够及时传输各种管理信息，上报不良事件，统计医疗质量与安全数据监测指标，为领导决策提供科学依据。利用病案信息管理系统，能够随时查阅全院患者的医疗信息和统计数据，完成病案首页信息向市卫生计生委信息中心的及时上传。

3.3优化工作和诊疗流程 医院要想实施精细化管理，就需要实现业务流程的精细化和标准化管理[4]。因此，在评审前夕，医院对各项业务流程进行了梳理，针对运作复杂、效率低下、患者抱怨等问题，将不必要的流程删减，实现医院工作和患者诊疗流程的优化。比如门诊启用叫号系统、预约挂号系统、分楼层挂号缴费、自动分药系统、门诊化验单自取系统等，方便了患者就诊，减少其看病挂号、检查、取药排队时间，患者得到实惠，提高了医院的社会满意度。

3.4提供人性化服务 医院精细化服务的核心是人性化服务[5]。因此，医院根据实际情况，建立了一套完整的服务项目、服务规范，经过对工作人员进行专业培训和考核，使这些规范在为患者提供诊疗服务中得以体现，让患者享受到优质、高效、文明的服务举措，尤其在患者治疗时间、就医流程、诊查费用、住院环境、医患沟通等每一个环节上体现精细化、规范化管理，让患者感受到医务人员是在实实在在地为他服务，帮助他解决疾病和心灵上的痛苦。对患者的个性化服务，就是要建立起舒适便民的医疗服务风格，处处彰显出服务的周到和便捷。门诊大厅、急诊通道、住院处等患者集中的地方，设有导诊台，导诊员为患者及家属提供导诊服务、用药咨询、陪护检查等。人性化服务的实施，提高了医院在社会上的信誉度和市场竞争力。

4 总结

实行精细化管理，不仅是医院实践科学发展观的重要组成部分，同时也是打造品牌医院，实现医院跨越式发展的必要条件。经过本周期医院评审评价，医院学习评审标准，严格执行评审标准，建立了完善的管理制度，优化业务流程，明确精细化管理目标，采用现代信息化技术推进精细化管理，树立以患者为核心的服务理念，有效地提高医院的发展后劲，促进医院健康、稳定、和谐发展。

参考文献：

[1]卫生部关于印发《医院评审暂行办法》的通知（卫医管发[2011]75号）.

[2]刘均，金胜琼，范碧芳.推行医院精细化管理的浅识[J].中国继续医学教育，2014，6（5）：21-22.

[3]疏斌，赵文.信息技术在医院精细化管理中的应用[J].医院管理论坛，2015，32（5）：56-58.

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【关键词】 医改;基层医院;药事管理

药品作为特殊商品，药品的质量直接关系到患者的生命安全，也是医患关系冲突的一个重要因素。传统的医院药事管理主要是对药品的采购、贮存、分发过程和自配制剂进行管理，主要是对药品的经济和质量进行管理，是对“物”的管理［1］。当前我国面临医改的大挑战，其目的就是督促医院做好医疗费用控制，更加合理的使用卫生资源。其中，解决“药价虚高”、“看病难，看病贵”和“处方回扣”等问题，药剂科无疑是医改的重点关注对象。医改形势下基层医院的药事管理面临诸多新问题，医院药事管理需要有新思路、新举措才能适应医改的大趋势。

1 当前基层医院药事管理面临的问题

1.1 观念陈旧 传统的观念认为医院药事管理主要是针对药品的采购、贮存、分发过程和自配制剂进行管理，药剂人员往往对临床药学研究的热情不高，主要工作是进行日常药品配发等简单工作。有些基层医院不注重药剂科和药剂人员，药品采购和分配等由医生监管，导致了药品安全和质量在经济利益的驱使下得不到保证，严重威胁了用药和医疗安全。

1.2 人才缺乏、人员素质不高 很多基层医院的药剂科人员的专业技术不强，人才结构不甚合理，很多是由年纪较大的临床护士转过来的。这些护士对临床合理用药和评价处方的正确性的能力与专业药学人员有一定的差距。加之，基层医院药剂人员对继续教育学习的认识不足，机会也有限，不能很好的进行知识的积累和提高。

1.3 管理制度不完善 有些基层医院的药事管理制度建设不够完善，药事人员对药品保管制度履行不到位，导致药品检查和保养疏忽，出现用药安全隐患；另一方面，药师引进经济利润大但疗效与普通药物相同的药物，导致医院出现看病贵的问题。

2 医改形势下医院药事管理的新举措

2.1 树立药事管理新理念 医院药事管理不仅是对药品采购、贮存、分发过程和自配制剂的管理，更是涉及经济学、管理学、社会学和医院药学等多学科的相关理论和方法的学科［2］。因此，医院药事管理应转变管理理念，其不仅关系到医疗机构的医疗质量，同时也影响到医院的经济效益。当前医改新形势下，国家加强了对医院药品监督检查的力度，对医院看病贵、大处方等进行严格检查处理。因此，应将药事管理

作者单位：565100贵州省思南县民族中医院

的重点从“对药品质量负责”向“对患者用药最终结果负责”的思想和行动的转变。加强药品采购的监管，利用以往用药资料，对药品利用情况进行分析；同时，严把药品入口关，限制贵药、非必须药的购进，执行国家基本药物制度，重点购进对常见病有效、安全、可靠，且价格低廉的药品，纠正盲目追求高利润的进药行为。

2.2 加强人才队伍建设，提高工作效率 当前基层医院普遍存在药学人才缺乏，而护理人员居多的情况。因此，医院领导部门一方面引进药学专业技术人才，提高医院药事管理的水平；另一方面对现有医学药学部门工作人员进行继续教育培训，提高其药学知识和技能。

此外，明确分工、建立岗位责任制，实行多班次分时式上班制度对于提高药事工作者的工作效率有重要意义。实行岗位责任制，明确各岗位人员的工作和操作规范，定期进行检查监督，提高工作人员的工作积极性和效率。实行多班次分时式上班制度，掌握医院药房工作最紧张的时间段，在此时集中安排大量工作人员，能够保证工作的顺利进行，提高工作效率。

2.3 加强管理和考核制度 为了提高医院药事工作的质量和工作效率，应加强医院药事管理制度。严格按照《药品管理法》对医院药品进行合理采购、保管和分发，防止出现药品采购不透明、贮存方法和贮存归类不当，分发失误等工作过失，防止医疗事故的发生。

落实科学合理保养药品的《医院药品保管日常保养制度》，将药品的日常养护与定期养护结合起来。落实药品安全管理制度，将各类药品的名称、剂型、性质、使用注意事项等制成小册子，分发给药剂科的每个工作人员，严格依照执行，强化药品安全管理意识。

同时，应加强对药剂科医疗工作质量的考核，制定严格明确的、量化的考核奖惩制度。定期对药事工作人员进行考核，对于考核不称职的进行处分或换岗等，以调动工作和主动学习的积极性。

参 考 文 献

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《深圳市学校安全管理条例》实施细则全文第一章 总 则

第一条 为实施《深圳市学校安全管理条例》(以下简称《条例》)，根据《条例》相关规定，制定本实施细则。

第二条 市、区人民政府(以下简称市、区政府)教育行政部门，依法履行《条例》规定的职责。

市、区政府财政、规划国土、人居环境、交通、卫生、公安、监察、司法行政、机构编制、文化体育、住房建设、水务、药品监管、市场监管、城市管理、应急管理等行政部门在各自职责范围内依法履行对学校的安全管理职责。

第三条 学校安全管理费用应当列入学校年度经费预算，并主要用于安全宣传、教育培训、设施、设备及相关安全管理人员费用。

第四条 政府建立和完善学校人身伤害校方责任险和学生人身意外伤害险制度。学生人身伤害校方责任险和学生人身意外伤害险由政府集中采购机构统一组织招标购买。

学生监护人可以自愿参加学生人身意外伤害险，保险费用由财政、教育发展基金和学生监护人按1∶1∶1的比例承担。

第五条 教育行政部门应当牵头组织相关行政部门制定学校安全宣传方案。

本市广播、电视、报刊、政府网站等媒体应当在每学期开学初开展学校安全知识宣传，播出或者刊登有关学校安全的公益广告。

第六条 教育行政部门每年应当会同有关行政部门对学校安全管理工作进行考核，对考核优秀的学校和安全管理人员予以表彰和奖励。

第二章 学校安全管理机构和人员

第七条 市、区政府应当采用现代科技防范措施，建立学校与辖区公安派出所直接联网的电子安全防范设施。

教育行政部门应当会同公安、卫生、司法行政、药品监管、应急管理等行政部门制定学校安全手册，指导学校建立学校信息化安全管理平台、学校网络安全、学校治安防范、预防学生滥用处方药物成瘾、教职工和学生心理健康咨询等安全管理制度和管理措施。

教育行政部门应当会同公安、卫生、药品监管、应急管理等行政部门协助学校对教师、安全管理人员和医务人员进行安全知识和技能培训。

第八条 各有关行政部门依据各自职责每年对学校及周边安全状况进行监督检查，对发现的安全隐患建立台帐，并跟踪、指导、监督学校及周边区域安全隐患整改工作。

第九条 学校履行下列安全管理职责：

(一)建立健全学校和学校活动安全管理制度;

(二)建立安全工作责任制和事故责任追究制度;

(三)制定学校突发安全事件的应急预案，建立学校安全预警机制和突发事件应急机制，开展应急预案演练;

(四)建立健全学校安全宣传、教育培训、激励机制，提高师生安全意识和防护能力;

(五)依法进行学校日常安全管理;

(六)建立健全学校食品安全管理制度;

(七)依法先期处置突发安全事件;

(八)依法建立健全安全事故赔偿机制。

第十条 学校应当配备1名注册安全主任，协助校长专门负责学校安全工作，负责所在校区的学校安全工作。

学校注册安全主任履行下列职责：

(一)协助校长贯彻执行有关学校安全的法律、法规和方针、政策;

(二)协助校长建立健全学校安全管理制度、安全责任制度、隐患排查和治理制度、安全工作档案、安全操作规程和安全检查表，拟定年度安全工作计划和安全技术措施计划;

(三)参加教育行政部门组织的业务培训;

(四)监督落实学校日常安全管理制度和安全措施，协助校长处置突发事件;

(五)检查、排查学校安全隐患，发现安全隐患，提出整改意见，协助校长落实整改;

(六)拟定学校安全宣传、教育、培训计划并组织实施，配合教务、学生管理和德育机构开设学生公共安全教育课程;

(七)组织学校有关工作人员参加安全知识培训;

(八)协助校长依法处理其他学校安全事故。

第十一条 学校教师依法履行教育、管理和保护学生的职责，在教育、教学活动中发现学生有危险行为时应当及时制止。

第十二条 学校应当根据安全管理需要配备专职或兼职安全管理人员，安全管理人员在学校注册安全主任领导下履行学校安全管理职责。

学校应当配备安全管理人员，在非教育教学时间段内承担维护学生安全、午餐午休服务以及全寄宿制学校安全管理。政府举办的学校可以通过向社会购买服务的方式聘用安全管理人员，其安全管理人员配备比例由市教育行政部门会同市财政行政部门、市机构编制部门另行制定，经市政府批准后执行。

第十三条 学校应当根据本校实际情况，按照机构编制部门有关人员定额的规定设立卫生室。

学校(独立校区)应当至少配备1名具备医师资格的卫生专业技术人员。寄宿制学校，应当至少配备2名卫生专业技术人员，其中至少1名具备医师资格。

学校卫生室及其卫生技术人员应当履行《学校卫生工作条例》规定的职责，卫生行政部门应当组织学校卫生技术人员进行培训。

第十四条 学校应当配备心理教师，开展心理健康教育，为学生提供心理辅导。具体人员配置按照机构编制部门的有关规定执行。

第十五条 学校应当聘任公安、司法行政、法院、检察院等部门的工作人员兼任法制副校长、法制辅导员。

法制副校长、法制辅导员应当指导、协助学校开展法制教育、预防学生犯罪、维护学校治安秩序、处理学生伤害事故等工作。

法制副校长、法制辅导员应当每2周到学校工作1次，学校发生突发事件时，应当及时协助学校处理。

第十六条 教育行政部门应当会同有关行政部门对注册安全主任进行不少于40小时的任职资格培训，培训合格方能任职。

分管安全工作的学校校长、注册安全主任应当每年接受不少于10小时的安全业务培训，参加业务培训的情况纳入学校安全管理工作的考核内容。

学校安全知识纳入教师继续教育内容;新聘教师、新任班主任的岗前培训应当包括学校安全知识内容。学校卫生专业技术人员、设备设施维护人员、校车驾驶人员、食堂工作人员等特殊岗位人员应当参加培训，并依法持证上岗。

第十七条 学生监护人应当履行监护职责，将其有效的信息联系方式及时告知学校，听取学校教师告知的未成年学生在校信息，采取合理的家庭教育方式对未成年学生进行安全教育。

第三章 学校环境安全管理

第十八条 新建学校应当避开地震活动断层和可能发生洪灾、山体滑坡和崩塌、泥石流、地面塌陷、雷击等灾害的区域以及生产、储存易燃易爆危险品的工厂、仓库，新建学校的抗震设防标准应当符合国家相关规定。

第十九条 新建学校的选址应当符合《条例》相关规定。

按照国家规定需要有关行政部门批准或者核准的学校类建设项目，规划国土行政部门核发选址意见书或者拟定作为国有土地使用权出让合同组成部分的规划条件前，应当征求教育行政部门或相应的行政主管部门的意见。教育行政部门或相应的行政主管部门的合法、合理意见，规划国土行政部门应当采纳。

第二十条 规划国土、水务行政部门应当根据安全状况巡查学校周边的山体、水流、斜坡、挡土墙，发现对学校建筑物、活动场所、通道存在安全隐患的，按照《条例》相关规定及时处理。

第二十一条 公安、城市管理、科技工贸信息、人居环境、住房建设、应急管理等行政部门应当加强学校周边垃圾站(中转站)、垃圾处理厂、加油站、加气站和易燃易爆的危险品仓库的管理，依法查处不符合国家标准的加油站、加气站和易燃易爆的危险品仓库。

第二十二条 建设单位和施工单位应当加强对学校周边建筑工程施工工地的安全管理，发现隐患的，应当及时整改。

住房建设行政部门应当加强对学校周边建筑工程施工工地安全隐患的监督检查。对安全隐患严重、危及师生安全的建筑工程施工工地，住房建设行政部门应当责令停止施工，并限期整改;整改合格后，方可复工。

第二十三条 交通、水务行政部门应当在高速公路和水库紧邻学校的一侧设置保护性围栏和安全警示标识，对紧邻学校的高速公路、水库加强巡查。

第二十四条 学校周边区域的单位和个人超过国家规定噪声标准造成环境噪声污染的，人居环境行政部门、公安机关应当依法制止、查处环境噪声污染违法行为。

第二十五条 交通行政部门、学校所在的小区物业管理单位或其他有关单位应当在学校周边区域道路设立限速标志、减速线及其他道路交通标志和标线。

学校上学和放学时段，公安交通管理部门、学校所在的小区物业管理单位或其他有关单位应当设置护学岗，协助学校安全管理人员维护交通秩序。

第二十六条 公安机关、学校所在的小区物业管理单位及其他有关单位在学校教育教学期间，应当每日定时对学校周边区域进行治安巡逻，保护师生人身和财产安全。

第二十七条 公安、卫生、市场监管、文化体育等行政部门应当根据各自职责加强对学校周边的书报刊零售点、歌舞厅、发廊、酒吧、网吧、商店、餐馆及其他经营场所的日常监管，依法及时查处生产、销售、租赁非法出版物、假冒伪劣商品等违法行为。

第二十八条 有关行政部门开展学校周边区域各类隐患的排查治理、整改验收等工作，应当听取当地教育行政部门或相应的行政主管部门和附近学校的意见。

第四章 学校设施安全管理

第二十九条 学校建筑物、场地不符合安全标准或者规范的，应当立即停止使用，设置醒目的安全警示标志或者安全围栏，并及时整改。

对于难以判断的建筑物、场地安全隐患，学校应当委托建筑质量鉴定机构进行鉴定，经鉴定确实存在安全隐患的，应当采取措施并向行政主管部门报告。

学校建筑物、场地维修竣工后，应当按照《条例》相关规定进行验收，验收合格后方可使用。

第三十条 学校在每学期开学前应当组织对学校设施设备进行消防安全和质量安全检查，发现安全隐患时，应当及时进行整改。

公安消防机构应当将学校列入消防安全重点单位，并对学校消防安全日常管理进行指导。

第三十一条 学校应当对建筑物、场地、设施、设备的安全检查、管理，作好记录，并分类归档保存。

第三十二条 学校应当在学校区域内具有危险性的教育教学和生活服务设施设备、建筑物、易发生碰撞和滑倒的场所及校内施工区，设置明显的安全警示标志或者安全警示围栏。

第三十三条 交通行政部门应当协助学校对学校道路进行交通安全规划，设置规范的学校道路交通标志、道路交通标线和机动车泊位标志。

发生学校交通事故，学校应当向公安交通管理部门和教育行政部门或相应的行政主管部门报告，公安交通管理部门应当及时处理。

禁止学生在学校内驾驶机动车、电动自行车和使用滑轮、滑板。

第三十四条 学校应当在教学区和生活区的多层建筑物的每一楼层及楼梯间设置安全指示标志、应急照明设备、施划区分上下楼梯标线。

学校应当保证学校教学区、生活区照明设施和照明灯具的正常使用，发现照明设施和照明灯具损坏，应当即时维修和更换。

第三十五条 学校食堂应当取得餐饮服务许可证，市场监管行政部门应当依法按照学校食堂卫生监督量化分级管理制度，根据卫生安全状况监督检查学校食堂卫生安全情况。

学校内的食品经营场所，应当取得食品流通许可证或相应的营业执照，不得无证、照或超范围经营。市场监管行政部门应当每年根据学校安全状况监督检查学校经营场所的卫生、经营情况。

校外配餐单位应当遵守《深圳市中小学校外配餐管理办法》，保证学生食品安全，承担食品安全责任。

第三十六条 寄宿制学校和有寄宿学生的学校应当建立学生宿舍管理岗位责任制，实行学生宿舍管理人员24小时值班、点名和夜间巡查制度，保持消防通道畅通。

未经学校允许，外来人员不得进入学生宿舍。

第三十七条 学校应当按照《深圳市校车交通安全管理暂行办法》的规定制定校车管理制度，明确司乘人员责任，规范学生乘车行为。

公安交通管理部门应当将查处的校车违法情况及时告知教育行政部门，教育行政部门应当依法对相关责任人进行处理。

第五章 学校活动安全管理

第三十八条 对小学四年级以下的学生应当建立上下学交接制度。学校应当安排专人看管晚离学校的四年级以下学生。

第三十九条 学校应当建立学校信息化安全管理平台，将学生到校和离校情况，迟到、早退、旷课情况，学生身体和心理的异常情况以及其他关系未成年学生人身安全的信息，及时告知其监护人。

教育行政部门或相应的行政主管部门应当指导和协助学校建设学校信息化安全管理平台。

第四十条 学校发现教职工患有精神性疾病、传染性疾病或其他可能影响学生身心健康的疾病，应当及时将患病的教职工调离与学生直接接触的工作岗位或者离岗治疗。患病教职工经二级以上综合医院或专科医院临床治愈的，学校应当恢复其原有的工作岗位;疾病确实不能根治的教职工，学校应当按照国家有关规定处理。

第四十一条 学校应当根据医疗机构出具的诊断证明，在教育教学活动中保护有《条例》规定情形的学生。

市卫生行政部门应当会同市教育行政部门对《条例》规定的特定疾病、特异体质或者其他异常生理、心理情况及其处理措施作出具体规定。

第四十二条 学生患有精神性、传染性疾病或其他可能影响学生身心健康的疾病，学生监护人应当及时送学生到医疗机构治疗。患病学生不适宜在校学习的，学生监护人应当向学校申请休学。

学生监护人不申请休学的，学校可以根据学生病情作出休学决定，并送达学生监护人。学生监护人对学校休学决定不服的，可以按照《深圳经济特区司法鉴定条例》的规定申请司法鉴定，经鉴定，学生无需休学治疗的，学校应当撤销休学决定。

患病学生康复的，可以向学校提交二级以上综合医院或专科医院出具的医疗证明书申请复学。

患病学生及其监护人不得妨害学校教育教学秩序。

第四十三条 公安、卫生、药品监管等行政部门应当指导学校建立预防学生吸毒和滥用药物成瘾的安全管理制度。

学校发现学生吸食和滥用药物成瘾的，应当及时告知学生监护人和公安机关，学生监护人和公安机关应当及时处理。

第四十四条 学校应当按照《中小学公共安全教育指导纲要》开设公共安全教育课，并将其纳入课程计划，开展学生生存教育、自护自救能力教育和健全人格教育，使学生掌握基本的避险、救生和报警的方法。

学校应当结合本校及周边环境情况，在安全教育周期间对师生进行安全教育、生存自救演习，使师生熟悉学校及周边安全环境，增强师生防灾、自救、互救能力。

学校对学生进行安全教育和生存自救演习应当作好记录，并归档保存。

第四十五条 学校按照有关规定开展与学生的心理、生理特点和身体健康状况相适应的军训和体育活动。

任课教师在体育活动前，应当询问学生的身体状况，并针对学生的身体状况采取必要的保护措施或者安排适当的活动。

第四十六条 学校在学校内组织学生人数1000人以上的集体活动，应当按照《中小学幼儿园安全管理办法》的规定，由活动的组织者制定安全预案，经学校注册安全主任核准并报校长批准后实施。

第四十七条 学校组织学生到校外集体活动应当按照《条例》相关规定进行，事前应勘察活动场所，对活动场所、行进路线、交通工具、器材设备等情况进行安全检查。

活动开始前，学校应当对学生进行针对性的安全教育，以书面形式将活动的时间、地点、内容、注意事项、活动结束时的地点、是否同意参加等告知监护人，监护人应当在回执上签字并送交学校。

第四十八条 学校组织的校外大型活动，应当将安全方案报送教育行政部门或相应的行政主管部门备案。超过1000人以上的大型集体活动，应当按照《大型群众性活动安全管理条例》的规定报活动所在地公安机关批准。

学校组织学生到校外活动，应当事前告知活动所在地有关单位，有关单位应当采取适当的安全措施，协助学校组织活动。

第四十九条 非教育教学时间是指《条例》规定的教学日中，7时至18时内除去规定的教育教学时间(小学6小时，中学8小时)以外的剩余时段。

非教育时间的学生安全管理的具体规定由市教育行政部门另行制定。

第六章 应急救助与事故处理

第五十条 市教育行政部门应当会同相关行政部门统一建立应对灾害、突发公共卫生事件、恐怖事件及其他紧急事件的学校应急处置机制。

第五十一条 学校出现紧急事件时应当优先救助学生，稳定学校秩序。学校教职工应当履行保护、救助学生的职责。

突发事件应急处置结束后，学校或者有关行政部门应当采取措施，对学生进行心理辅导，减少紧急事件对学生的不良影响。

第五十二条 学校发生学生人身伤害事故，学校应当采取以下措施予以处置：

(一)采取合理的急救措施，及时进行救助，防止学生伤(病)情扩大;学校无法处置时，应当及时送往医疗机构治疗;

(二)将学生人身伤害事故信息告知学生监护人，按有关规定向教育行政部门或相应的行政主管部门报告，并及时进行事故调查;

(三)学生人身伤害事故涉嫌违法犯罪的，学校应当保护事故现场，立即向所在地公安机关报告，协助公安机关做好调查取证工作。

第五十三条 鼓励学校、保险机构、学生监护人就学生伤害事故赔偿等事宜进行协商。

第五十四条 学生之间因违反学校纪律造成的伤害，当事双方的监护人请求学校主持进行调解的，学校应当进行调解。

当事人不能就学生伤害事故赔偿达成协议的，可以向教育行政部门或相应的行政主管部门申请调解。

教育行政部门或相应的行政主管部门依法在查清事实，分清责任的基础上，引导当事人自愿达成调解协议。双方当事人自教育行政部门或相应的行政主管部门受理调解之日起20日内达不成调解协议的，教育行政部门或相应的行政主管部门终止调解。

第七章 法律责任

第五十五条 学校有下列行为之一的，由教育行政部门或相应的行政主管部门责令限期改正，并予以警告;逾期不改正的，予以通报批评;存在重大安全隐患的，责令停办或依法吊销办学许可证：

(一)违反第九条第(一)项规定，未建立学校安全管理制度的;

(二)违反第二十九条、第三十二条规定，未设置安全警示标志或者安全围栏的;

(三)违反第三十条规定，发现学校设施设备存在安全隐患，不及时整改的;

(四)违反第四十四条规定，未开设公共安全教育课程或者未对师生进行安全教育、安全应急演习的。

学校有前款规定行为之一，造成重、特大伤亡事故的，对政府举办学校的校长应当给予撤职、开除公职处分，民办学校或者合作举办的学校的举办人、学校安全责任人或者其他直接责任人员5年内不得从事学校管理事务;涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

第五十六条 教师有下列行为之一的，学校依法予以处理：

(一)违反第四十五条规定，组织体育活动时未采取必要的保护措施的;

(二)违反第五十一条规定，发生紧急事件时不优先救护学生的。

第五十七条 有下列情形之一的，由学校依法予以处理：

(一)注册安全主任违反第十条规定，不履行职责造成严重后果的;

(二)宿舍管理人员违反第三十六条规定的，值班时擅自离开岗位、发现异常情况不记录或者不向学校注册安全主任报告造成严重后果的。

第五十八条 相关政府行政部门有下列行为之一的，由任免机关、监察行政部门或者其他有关行政部门对其主要负责人和直接责任人依法予以处分;涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)违反第十九条规定，规划国土行政部门在审批建设用地规划许可时，对学校选址不进行审查或者虽经审查不符合规定而颁发建设用地规划许可证的;

(二)违反第二十条规定，规划国土、水务行政部门对学校存在安全隐患建筑物、活动场所、通道未按照《条例》相关规定及时处理的;

(三)违反第二十二条第二款规定，住房建设行政部门对安全隐患严重、危及师生安全的建筑工程施工工地不及时处理的;

(四)违反第二十三条规定，交通、水务行政部门在水库和高速公路紧邻学校的一侧未设置保护性围栏和安全警示标识的。

第五十九条 学生监护人违反第四十二条规定，拒不执行学校休学决定，妨害学校教育教学秩序的，由公安机关依法予以处罚;涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

第八章 附 则

第六十条 教育行政部门、卫生行政部门应当自本实施细则实施之日起6个月内制定相关规定并组织实施。

自本实施细则实施之日起1年内市教育行政部门应当会同相关行政部门开展执法检查。

第六十一条 本实施细则自20xx年3月1日起实施。

严防脱离学校管理期间各类安全事故发生省教育厅要求各级教育行政部门要会同当地地质、水文、气象部门结合汛情趋势研判意见，进一步完善防汛应急预案，有针对性地强化落实应对措施。各级教育行政部门和中小学幼儿园要立即组织开展全面排查，消除安全隐患。

要对中小学校舍、幼儿园舍的教室、宿舍、厕所、食堂等单体建筑物，以及围墙、护坡、护坎等附属设施进行全面安全检查。对受地震、暴雨、洪水严重影响，泡水、浸水、下陷、墙体酥松透水的校舍园舍和附属设施，必须组织专业部门进行鉴定，确认安全后，方可恢复使用。加强防汛施工管理，设置必要的隔离设施，严格划分施工区和教学区，对因排除地质危害、校舍园舍安全隐患工作所引起的学校师生学习、生活不便的问题，各地要妥善安排。

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关键词：风险管理；老年人精神病患者；应用

护理风险事件是指在医院内接受护理服务的患者，因各种不确定因素，直接或间接受到伤害而可能发生的一切不安全事件[1]。精神障碍患者以思维，情感和意志行为改变为特征，老年精神病患者是一个特殊的群体。病程慢性迁延，反复发作。有的处于慢性衰退阶段，生活护理繁重，医疗护理工作面临较大的挑战性。因此，提供优质的护理服务质量，强化风险，是护理管理的最终目标。2011年1月～2013年12月，我科对52例老年精神病患者实施护理风险干预，取得了较好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2011年1月～2013年12月我科住院老年精神病患者52例做为观察组，男46例，女6例，年龄60～78.平均年龄68.1岁。其中精分45例，精神发育迟滞2例，老年痴呆3例，酒精依赖2例。随机选取同期本科住院的老年精神病患者52例为对照组。2组患者年龄、性别、文化程度、入院原因、精神疾病的诊断、躯体疾病的诊断、生活自理能力、药物使用情况等临床资料比较差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。

1.2方法 两组患者均进行常规精神病护理，观察组给予风险评估及护理风险管理措施，方法如下。

1.2.1做好入院评估，制定精神科护理风险评估表，识别高危风险患者。①患者一般情况评估：入院主诉、生命体征、、精神状态、饮食、睡眠、自理程度等。②四防行为评估：自杀、自伤、冲动、外走、伤人毁物、拒食拒药等。根据评估的分值确定评估的级别，根据评估的级别采取相应的干预措施，并告知家属取得理解支持。对60岁以上，特别是伴有躯体疾病和生活不能自理的的患者，嘱其留陪护。

1.2.2履行告知义务 并签订入院协议书，协议书一式两份，医院及患者近亲属双方各执一份，在精神科病区门前，走廊，餐厅，建立健康教育宣传栏，采取图文并茂的形式，介绍精神疾病的常见知识，长期服药的重要性，以及常用药物的副作用。通过与家属沟通，降低护理风险

1.2.3加强对护理人员的风险教育和培训，增强风险管理意识。反复组织学习新的《精神卫生法》，转变观念，主动适应。在工作中增强法律意识，依法行医。同时，还学习掌握了相关的法律法规，如《医疗事故处理条例》，《医疗机构管理条例，医院还聘请了长年法律顾问进行《医纠纷常见问题的法律分析及风险防范》专题讲座.将全布近几年医疗纠纷的典型案例。进行全面剖析。从他人的经验教训中得到警示，是为了今后的医疗安全。组织《医疗纠纷预防处理》的培训考试。提高护士防范护理风险的意识和能力。用法律知识来增强自我保护意识。

1.2.4加强病房管理，实行定期检查和随机检查相结合。

1.2.4.1抓好核心制度的落实，如安全管理制度、病区巡视制度、交接班制度、分级护理制度、服药管理制度、保护约束制度等。科室成立风险管理小组，护士长定期检查2次/w，检查核心制度的落实情况，及时发现病区现存的及潜在的护理风险。制订相应的防范措施。

1.2.4.2抓好护理安全管理，根据评估结果对四防患者，重点患者24h不离视线，加强危险物品的管理。除生活用品之外，其他刀、剪、金属锐器、打火机和绳索设备等一律不得带入病房。每个病区都安装了监控录像，有专人负责察看录像，不定期随机抽查，察看录像重点时段是清晨，中午，晚夜班，节假日，值班人员是否做到每15min巡视一次病房，每月召开全科室工作人员安全工作总结会。会议主要内容是：①通过监控录像通报病房巡视情况，②核心制度落实情况，③护理工作完成情况，④病员及家属反馈情况，最后由科主任总结，并广泛听取大家的意见的建议，工作表现好的给予表扬，做为评先的依据，不足之处给予批评指正，屡教不改的给予罚款。

1.2.4.3加强病区环境管理，精神卫生法第38条规定：医疗机构应当配备适宜的设施、设备，保护就诊和住院治疗的精神障碍患者的人身安全，防止其受到伤害，并为住院患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件。我们尽可能为患者创造良好的住院环境，安全、舒适、安静、空气流通、光线充足，病房走廊、卫生间、餐厅铺防滑的地砖，并保持清洁干燥，卫生间，走廊有扶手，并有防滑标识，以防摔倒，防烫伤，常规使用床栏，防坠床，为老年及行动不便的患者提供外出检查用的平车，轮椅，对于生活不能自理的老年患者安排就近的病房。

1.2.5观察指标 观察二组患者的护理质量，意外伤的发生及患者满意度，意外伤包括四防（伤人，自伤，毁物，自杀）及跌倒，烫伤，坠床，压疮等发生率，患者满意度采用提问方式获得。

1.3数据处理 应用spss13.0统计软件包进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P

2结果

两组护理效果及患者满意度比较见表1。观察组护理质量，护理不良事件的发生及患者满意度均明显优于对照组。

3讨论

随着人口结构的改变，人类平均寿命的延长，导致人口老龄化，随着年龄的增长，大脑的萎缩和衰退以及各种器质性病变，老年精神障碍已成为常见病和多发病，精神科是易发生意外风险的高发科室，特别是老年精神病患者，人格改变，记忆力减退，反应迟钝，严重时丧失自知力、判断力，诸多环节可能存在潜在的风险因素，护理风险相对增加，本组资料显示，观察组的护理不良事件发生率5.76%，意外伤发生率3.84%，患者满意度94.23%，明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义，P

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第二条本规定适用于本市农村地区的消防安全管理。城乡结合部地区适用本规定的范围，由区、县人民政府划定并公布。

第三条本市农村消防工作贯彻预防为主、防消结合的方针，坚持统筹规划、因地制宜、综合治理的原则，逐步提高农村居民自防自救能力。

第四条区、县人民政府负责本行政区域的农村消防工作，将农村消防工作纳入国民经济和社会发展规划，统筹制定本行政区域的农村消防规划并组织实施，将农村消防经费列入财政预算。建立农村消防安全管理机制，落实农村消防工作责任制，制定工作标准和考评制度，对乡、镇人民政府和有关部门依法履行农村消防工作职责的情况进行监督检查。

第五条公安机关负责对本辖区内的农村消防工作实施监督管理。

公安消防机构负责农村地区消防行政许可、火灾事故调查和消防安全重点单位的监督管理等工作，指导乡、镇人民政府消防工作机构和公安派出所开展消防工作。

公安派出所应当根据公安机关的规定，负责相应的农村消防监督管理工作，对村民委员会的防火安全工作情况进行监督检查。

第六条发展改革、规划、财政、农业、安全生产、林业、水务、民政、劳动和社会保障、教育等行政部门，应当在各自职责范围内做好农村消防工作。

第七条新闻、出版、广播、电视等单位应当通过农村题材的栏目，采取多种形式向农村居民进行消防法规、防火知识、灭火常识和逃生自救方法等内容的宣传教育。

第八条乡、镇人民政府负责落实本行政区域的农村消防规划，根据实际需要建立与治安巡防队、森林消防队等相结合的专（兼）职消防队，指导村民委员会开展消防安全工作，鼓励村民委员会组织建立志愿消防队。

公安消防机构应当对专（兼）职消防队、志愿消防队等消防队伍进行业务指导。

第九条村民委员会应当成立防火安全小组，设立消防安全员，健全工作制度，开展消防安全宣传和消防安全检查、巡查，及时消除火灾隐患，组织火灾扑救，建立消防工作档案。

村民委员会应当组织农村居民制定规范农村居民行为的防火安全公约。防火安全公约应当包括下列内容：

（一）用火、用电、用油、用气和堆放易燃物品等行为的安全要求；

（二）保证消防车道畅通、公共消防器材设施完好有效的措施；

（三）对老弱病残人员的监护和帮助措施；

（四）根据本村实际，保证消防安全的其他内容。

第十条农村消防基础设施建设应当与村容村貌改造、乡村道路、人畜饮水工程等农村公共基础设施统一规划、建设和管理。

新建、改建农村道路时，村内主干道的路面宽度以及管架、栈桥等设施跨越道路的高度，应当符合消防车辆通行要求。

第十一条新建、改建农村自来水管网时，应当按照规定配置消火栓。已有自来水管网但未配置消火栓的村，应当对管网进行改造，并按照规定配置消火栓。没有自来水管网的村，可以利用天然水源设置取水设施；缺乏天然水源的，可以设置消防水池等作为替代水源。

第十二条新建、改建农村公共建筑时，应当按照消防安全标准，使用符合耐火等级要求的建筑材料。鼓励农村居民住宅使用耐火材料，改善农村用火、用电、用气条件。

第十三条在农业收获季节、森林防火期等火灾多发季节和重大节假日期间，乡、镇人民政府应当组织开展有针对性的消防宣传教育；在重点防火场所和部位设置消防警示标志，加强消防安全检查，对发现的火灾隐患，要求相关责任人员及时整改，并实施跟踪复查。

第十四条农村灯会、庙会、文艺演出、体育比赛等群众性活动的主办者应当制定灭火、疏散预案，落实消防安全措施。

农村集市的主办者应当制定消防安全管理制度，配备消防管理人员和灭火器材，保证疏散通道和消防车道畅通；没有主办者的，集市的消防安全工作由所在地村民委员会负责。

第十五条农村地区的学校、幼儿园、敬老院、医疗机构、图书室，以及从事旅游、餐饮、娱乐、住宿等经营活动的单位和个人，应当遵守下列规定：

（一）建立消防安全管理制度，落实消防安全责任；

（二）制定消防安全措施和应急预案；

（三）配备完好、有效的消防器材；

（四）设置符合要求的应急照明设施、消防安全疏散标志和安全出口，确保疏散通道和安全出口畅通；

（五）开展防火巡查和自检自查，及时消除火灾隐患；

（六）对从业人员进行消防法规、防火知识、灭火常识和逃生自救方法等内容的宣传教育；

（七）配合有关部门做好消防安全检查和专项治理工作。

第十六条在农村地区从事燃油、燃气、造纸、木材加工、家具生产、服装加工、废品收购、仓储等生产经营活动的单位和个人，应当遵守下列规定：

（一）制定并落实消防安全操作规程；

（二）配置消防设施和灭火器材，并做好维护保养工作；

（三）在经营场所周边设置明显的消防警示标志；

（四）严格用火、用电制度；

（五）生产经营区域与生活区域采取防火分隔措施，分别设置安全出口和疏散通道。

第十七条在农村地区燃放烟花爆竹时，应当遵守国家和本市有关燃放烟花爆竹的安全管理规定。

第十八条村民委员会应当制定消防宣传教育计划，指导在农村地区居住的人员做好下列防火工作：

（一）爱护消火栓、消防水池等公共消防器材和设施；

（二）不在村内道路上堆物、堆料或者搭设棚屋；

（三）不在林地附近、架空高压输电线路和通讯线路下方堆放可燃物或者燎荒；

（四）毗邻林地居住的人员使用明火时，采取防火措施；

（五）遵守电器安全使用规定，不超负荷用电，严禁安装不合格的保险丝、保险片；

（六）安全使用明火，定期清理火炕（墙）、烟道，检修住宅内的燃气管道、器具；

（七）学习和掌握家庭火灾扑救和逃生自救等消防常识，做好对被监护人的教育和看护；

（八）租赁房屋或者承包经营场所时，明确当事人的消防安全责任。

第十九条有农村消防工作职责的行政部门及其工作人员不依法履行农村消防工作职责，造成严重后果的，由其上级行政主管机关或者监察机关责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第二十条对违反本规定第十五条规定行为之一的，由公安消防机构责令改正，处1000元以上3万元以下罚款。

对违反本规定第十六条规定行为之一的，由公安消防机构责令改正，可以处警告、5000元以上5万元以下罚款。