医保管理相关培训内容范文

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关键词：医疗保险；医疗保险从业人员；人才建设

随着我国深化医药卫生体制改革的不断深入，我国医疗保障制度得到了长足发展，我国已实现基本医疗保险全覆盖。伴随着我国医疗卫生服务体系的建立与完善，医院管理的重点内容之一是对参保患者以及医保相关事务的管理，医院与医保间的关系变得更加紧密、互动更为频繁。医院医保从业人员作为医院医疗保险管理工作的主体，不仅应有能力去应对与处理医院医保管理工作中的繁杂事务，同时有责任推进医疗保险事业的发展，这就要求医院须加快医院医保从业人员队伍的建设。本文基于医院医保工作的重点内容，面对目前医院医保管理队伍的现状，提出医院医疗保险从业人才建设与培养措施，旨在为今后医院医保从业人员及团队体系构建提供参考。

1研究背景与意义

我国医疗保障制度经历了40年的发展与革新，从试点地区医保制度的探索，到我国基本医疗保险全覆盖，我国参保人员享受待遇水平不断提高，医疗保障体系日趋完善[1]。医院医保管理是我国医疗保障制度建立和医疗保险事业发展的基础，随着我国医疗保险体制改革、卫生体制改革与药品流通体制的改革联动，加之网络信息化、科技驱动力助推，我国医疗保险事业不断发展的同时，医院医保管理工作也面临着诸多挑战。从医院临床科室或其他管理部门借调人员建立医疗保险管理团队，已不能满足新形势下医院医保管理的需要[2]。重视医院医疗保险人才建设与培养，则是医院医保管理工作高质、高效运行的关键因素。

2医院医保管理人员的工作要点

建立一支怎样的医保管理团队，就必须首先了解医疗保险管理人员的工作要点与内容。我国医院医保管理工作具备多重作用，它维系着参保患者、临床诊疗、社会保障机构之间的关系，在“医”“保”“患”各方中起到了桥梁作用[3]。医院医疗管理工作既要满足参保患者的就医诊疗需求，在保障医疗保险基金合理、高效使用的前提下，向医保患者提供优质的医疗服务。既要为患者解决病痛，更要为参保者减轻经济负担。医院医疗保险管理除日常业务办理工作外，还要做好“上传下达”的纽带作用。在获取医保政策的同时，将繁多的政策条文进行梳理，将复杂的医保政策以易于理解的表达形式与方式向就诊患者、科室医师进行宣传与普及，与此同时向社保机构反馈医院医保政策执行过程中出现的问题，配合社保机构监督检查等相关工作。随着医保网络平台信息化建设的发展，网络移动支付医疗费用，跨省异地就医联网结算等工作，给参保患者增加了就医体验感外，医院医保管理工作也迈向了另一新纪元。

3医院医保管理队伍的现状

2015年，中国医院协会了《全国医院医疗保险服务规范》，其中在机构设置内容中指出医院医保管理部门应至少按照每100床位匹配1名专（兼）职医保管理人员的标准配置[4]。相关调查研究表明，我国医疗保险管理人员配置现状不容乐观，突出表现在医院医保管理人员配置不足，高层次、高学历人才结构缺乏，职称比例不协调、与岗位不匹配等问题[5-6]。在医院医保管理部门建立之初，医保工作人员大多由医院其他部门人员转入而组建，人员构成存在着学历偏低、年龄偏大的问题，虽然调入人员的专业结构多样，但缺乏针对性，使得医院医保人才管理培训的难度加大。19世纪90年代起，全国医学及综合类高校陆续开设医疗保险专业，为医院输送医保管理人才。医疗保险专业的毕业生虽然具有专业知识基础，但医保管理工作的实质与理论知识存有一定差别，工作经验的不足导致对医保管理工作的内涵、医保政策的理解和落实不够深入。完善的医保人员岗位培训制度，是医院医保管理工作建设可持续发展的基础和保障。目前，针对医疗保险从业人员定期而专业的培训较少，相关调查数据显示，医保从业人员年平均接受培训次数仅为2.9次[7]，学科交流机会少，培训形式较为单一，医保从业人员的培养方向与职业发展规划较为薄弱。我国医疗保险从业人员继续教育机制尚未健全，考核与激励机制不完善，加之专业职称聘任存在困难，一方面削弱了医保从业人员工作的积极性，另一方面限制我国医疗保险事业的发展空间。

4医院医保管理人才建设与培养的措施

医院医疗保险从业人员队伍建设与能力提升，是推进现代医院管理制度建设、实现“健康中国”战略不可忽视的重要环节。医院医疗保险从业人员肩负着医院与医保共同发展的重任，关系到医疗保险基金的使用安全与效率，关系到参保人员的切身利益，具有社会效益以及社会影响力[8]。随着我国各项政策制度不断落实与健全，我国医疗保障体系不断完善，医疗保险政策的落地也惠及参保人员诊疗服务的方方面面。在当今社会经济发展迅速、知识信息更新速度快的背景下，领域内外的社会各界对医疗保险从业人员专业水平的期待越来越高，对医疗保险从业人才的专业素养、沟通亲和力、解决问题的效率以及综合素质标准也提出了更高的要求。医院医疗保险管理的主体是人，管理的效果则基于医疗保险从业人员的综合素质以及人才的培养与制度建设。学科专业背景强大，专业知识扎实，具备再学习的能力，具有团队沟通与协作能力的医疗保险从业人员，则会为医疗保险事业发展以及人才梯队建设奠定坚实的基础。

4.1复合型人才建设

伴随着医疗体制改革不断深入，各种崭新的发展元素不断注入医院医疗保险管理过程中，参保人员对医疗服务的需求、就医体验感的满意程度和期待也越来越高。医院医保管理工作涉及医院工作的方方面面，因此团队中的的人员配置应覆盖多学科的同时，配置的人才应具备解决医保管理工作中实际问题的专业针对性。医院医疗保险管理工作过程中，建立“复合型人才”的医保管理团队则对落实医保政策、推进医院医保工作有着积极作用。首先，具有社会保险、卫生事业管理知识背景的人才是医院医保管理工作建设的基础，在落实好医保政策的同时能够迅速了解工作性质与内容，较早地适应工作状态。其次，医院医保管理工作与临床管理内容相衔接，具有临床知识与经验可以在一定程度上把握管理的重点，是医院医保管理的切入点。除此之外，医疗保险行业中具有大量有价值的数据信息，有医学统计学教育背景、数据分析经验的专业人才同样是“复合型”医疗保险管理人才团队中必要的组成成员，从而提高医疗保险领域科研能力和水平。

4.2鼓励继续教育与专业培训

新医改形式下，现代医院医保管理工作对医保从业人员提出了更高的要求。目前，我国医保从业人员的综合能力和素质还有待进一步提高，在岗完成日常工作的同时，仍需要增强自身能力的建设。利用网络平台、领域交流座谈等途径，加强医院内部医保管理培训，建立医保从业人员继续教育制度[9]，根据医疗保险工作的特点，不仅要对临床医学知识、医疗保险学等专业知识进行继续教育，培养医保从业人员的政策解读能力、医保知识能力。还应重视如卫生经济学、医院管理学、心理学、医院信息管理、医患沟通等学科的培训，以培养医保从业人员的团队合作能力、沟通协调能力以及信息管理能力。

4.3建立完善的考评与激励机制，完善职医疗保险职称管理

医院医保管理工作不是单纯的行政管理工作，其工作内容与临床诊疗相联系，为临床医疗提供服务，同时面对患者及家属，为其解决医保问题与难题。医院医保管理工作具有较强的综合性，因此建立的考评体系要符合医院医保管理岗位特点，满足医疗保险管理内容的具体要求，职称制度应适应医疗保险事业的发展。考评制度和职称管理不能流于形式，考核与评价标准要在医保管理效益与效果方面的有一定指导作用，落于实处。根据考核评比结果，对学习能力突出、工作业绩优秀的医保从业人员进行激励或表彰，以提高医保人员的归属感和工作积极性。

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1完善医保管理体系建设

1.1建立健全医保管理组织

为有效提高医保管理质量，中心成立了医保管理领导小组、工作小组，建立了由医疗、护理、医技、药剂、财务、收费、信息、全科服务团队等多个部门协作的组织机构，形成了“中心、科、员”三位一体的管理模式，多个部门相互配合与支持，形成医保管理工作的合力；明确岗位分工和强化岗位职责，有效结合医保质量管理与医疗质量管理，强化医保管理与环节控制，确保医保管理制度及政策的贯彻执行和落实，坚决杜绝医保基金的不合理使用。

1.2领导重视支持医保管理

中心领导高度重视医保管理工作，思想统一、目标清晰、责任明确，全面协调医保管理工作。在日常工作中，严格遵守医保法律、法规，认真执行医保相关政策。每季度召开医保工作专题会议，研究部署医保工作开展情况、存在问题及整改措施，确保医保工作有序、规范开展。

2注重医保政策学习宣传

2.1有效开展医保政策培训

在新形势下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注，不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质［2］。中心每年组织多次医务人员学习医保政策，邀请区医保办的专家来中心辅导培训。通过专题讲座、院报、“三基”等形式，做好医保政策、防范医保欺诈等内容的培训及警示教育工作，不断规范中心医务人员医疗服务行为，每年对新进医务人员集中强化培训。为规范医疗保险服务、方便医师更好掌握适应证用药，中心将《宝山区医疗保险服务指南》和《基本医疗保险和工伤保险药品目录》下发到每位医务人员。同时通过中心“职工书屋”QQ群、“科站联系桥”微信群等平台将有关内容挂在网上，医务人员可以随时查阅学习医保政策。医疗保险管理是一门专业性强的业务，医务人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为社区卫生服务中心医保管理和环节控制的主力军［2］。

2.2加强社区医保政策宣传

中心有效开展各种形式的医保政策、“反医保欺诈”等医保知识宣传活动。充分利用区医保办下发的“医保欺诈案例汇编”宣传手册和光盘，在中心候诊大厅和中医楼候诊区滚动播放案例集锦，进一步强化参保人员的法律意识。结合医保年度转换日，积极开展“反医保欺诈”主题宣传活动，不断增强参保人员共同维护医保基金安全的责任意识。同时，开辟社区联动宣传平台，与辖区内街道办事处、各居委会加强联动，利用宣传栏、电子滚动屏、社区健康报等渠道宣传医保政策，促进医保宣传走进社区、走进家庭，增强广大参保人员的防范意识和诚信意识，提升了基层打击防范能力，切实维护医保基金的安全运行和保障参保人员的合法权益。

3贯彻落实药品管理制度

中心药品采购规范，形成由药剂科专人负责、药事管理委员会监督的管理机制。积极配合推进上海市医药采购服务与监管信息系统的启用，中心所有药品全部由市药采信息系统全量、直通采购，采购信息及时、准确、全面上传，确保药品采购平台正常运行。严格贯彻落实沪人社医监（2015）34号《关于进一步加强定点医疗机构门诊用药管理》的通知要求，对中心用量前20位的药品外包装加盖印章并在药房窗口张贴温馨提示；做好药品外包装加盖印章的信息汇总统计、监测工作，有效防范骗保贩药、维护医保基金安全。

4规范内部监督管理制度

4.1完善医保监管体系建设

充分发挥领导小组的作用，定期督查临床科室和各社区卫生服务站医保政策的落实情况；抽查审核门诊电子病历，审核内容主要是合理检查、合理治疗、合理用药和准确收费情况；缺陷问题及时反馈、限期整改、动态跟踪，形成完善的监督和约束机制。

4.2加强门诊委托配药管理

根据《关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知》和《关于进一步加强本市医保门诊委托代配药管理的通知》的要求，为保证参保患者用药安全，管好用好医保基金，中心加强了医保门诊委托代配药管理，完善门诊委托配药管理制度。增强预检、挂号收费、门诊医生等岗位人员对就诊对象身份识别的责任意识，做到责任明确、各环节严格控制。预检人员严守第一关，发现身份信息不匹配时认真做好解释宣传工作；临床医生在接诊时，须认真核对患者医保卡信息，坚决杜绝冒用他人医保卡就诊的现象发生；收费处再次核对就诊患者身份信息，杜绝因医生疏忽而发生违规使用医保基金现象的发生。同时，借鉴兄弟单位经验，进一步加强代配药制度的管理，切实维护医保基金安全。

4.3执行违规医师约谈制度

根据《宝山区执业医师违反医保有关规定约谈制度》的要求，每月对医保执行情况进行自查，对违反医保有关规定的执业医师发出约谈通知，由医保管理工作小组组织约谈，做好约谈笔录并存档，对约谈中发现的问题及时落实整改，并加强跟踪、监督，对部分医务人员不合理检查、不合理用药等行为起到了警示作用。

4.4落实医保定期自查制度

完善医保自查制度，坚持自查月报制度。医保管理工作小组每月对中心医保各项工作进行自查。处方点评小组每月开展门诊以及社区卫生服务站药物处方、门诊电子病史、家庭病床病史的自查；医务科、信息科定期对性别相关检验项目医保结算情况、临时上门服务医保结算情况、限儿童用药、“四合理”等情况进行自查。自查结果按时上报区医保办监督科，对自查中发现的问题，医务科及时反馈当事人、落实整改、跟踪监测并纳入考核。每季度召开医疗质量讲评会，通报自查，提高了医务人员安全意识及遵守医保相关制度的自觉性。同时不断提升自查人员的业务知识、强化医保自查小组职能、动态调整自查内容，切实提升自身医保政策水平。

4.5异常医保费用动态监控

医保管理工作小组加强门急诊日常管理，重点关注异常就诊频次、异常就诊费用、异常就诊行为，畅通、接受个人、组织举报渠道，及时发现参保人员就诊和医疗费用异常情形。每月对药品消耗量排名，对排名居前、同比费用增长较快的药品进行重点监控，切实规范医疗服务行为。

4.6未纳入医保联网服务站监管

为切实维护医保基金的安全运行，制定、落实未纳入医保联网服务站的医保卡管理制度，定期督查执行情况，原则上做到卡不过夜。

5年度医保预算合理可行

根据历年的医保执行情况，年初制定科学、可行的医保年度预算报告。每月及时上报上月医保预算执行情况分析和自查报告。在执行过程中严格控制医保费用的不合理增长，对发现的问题及时采取相关措施，并落实整改，使医保各项指标执行在可控范围。

6持续改进医保信息管理

6.1健全医保信息管理制度

建立并完善医保信息安全管理制度、机房访问人员管理制度。信息安全管理人员设置AB角，软件和硬件系统由专人管理、定期维护，并及时更新。严格按照规定，做到内外网物理隔断、机房环境温湿度的监控。严格落实机房每日二次的巡查登记制度。日对帐工作由专人负责，每日上传明细，并做好记录。每个工作站安装杀毒软件，定期更新病毒库，保证中心业务系统及医保网络正常运行。

6.2完善医保网络安全管理

落实第三方服务商的监控与管理、员工的保密工作、数据导入导出的书面记录的督查工作，对涉及信息工作的所有医务人员均签订《信息安全工作协议》，提高了医务人员的信息安全意识，有效保障了网络信息安全。

6.3医保费用实时更新公开

中心所有的药品、开展的检查、诊疗项目的费用信息实行电子屏滚动播放、实时更新，方便患者查询和监督。

7小结

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关键词 医院医保管理 大数据分析

就目前市场来看，我们身处于一个不断发展不断进步的时代，相比改革发展前后，整个国内社会朝着生活水平整体有所提高的方向发展，而国家的众多政策也更加关注国民的各方面关怀，比如国家提高了对整体医疗水平的要求与投入，为特殊职业的医疗保证提供特别关怀，以及增加百姓医疗方面的报销比例，力求向实现人人能够看得起病的水平发展。这就使得每年国家在医保费用的花费上不断增加，这使得相关部门必须采取一定的措施来调整整体管理发生，把不合理的费用增长扼杀在摇篮里。因而根据实际的数据分析问题出现的关键，并以此为切入点进行有效改善成为了不可忽视的问题。

为了跟随时展，整个社会发展已经进入了国际化，多元化，数字化的模式，我国的医疗建设水平也一直紧跟时代的步伐。目前相关医院的信息整体构架相对完整，在几十年的积累中，积攒了数量和真实性均着实可观的大数据内容，而目前的科技发展使得这些大数据得以被整体分析，以得出更加完善的结论体系，直接影响医院医保的管理工作。

一、大数据定义

我们想要对一件事情所带来的影响进行研究，就要从最基本的方向出发。既然要研究大数据在医院医保管理中的应用，我们就应该简单了解下大数据的概念，根据前人的发展以及对目前整体市场的结合，我们认为，大数据是有别于传统海量数据的，能用相关方法及设备进行整合分析，抽样操作的资料内容。其具有涵盖内容多，数据基数大，及时性强等特点。这些特点使得大数据能够在整体管理过程中提供有效的数据支持，是我们得以对面对的情况进行更好的分析与改动。

二、大数据分析应用的优势

根据既有的研究以及我们对课题的进一步调查与讨论可以看出，在医保办不断努力改善管理体制的同时，依旧存在很大的弊端，比如医保局审核标准的多样，使后续工作难以进行。而相应的审核人员又不能做到素质，经验程度的整体统一，这也使得最终审核管理结果有所区别。最为严重的问题就是“及时性”不够，大量的相关信息堆积在一起，使得整理信息内容都产生了滞后性，不能做到及时的反馈与处理。对待以上的这些弊端，医院医保管理中的大数据分析就起到了极大的改善作用，我们将整体医院医保管理的方向转向对大数据分析的正确应用与结合，是未来发展的主流前景。

将大数据分析应用到医院医保的管理中，是实现医保管理精确化，科学化，可持续化的有效途径，将大数据分析的过程与成果应用到医院医保的管理中。可以使得我们将整个管理体系推向了智能辅助审核和及时化监控的发展方向上，将提升医保综合管理水平为目标，规范整个医疗保险行业，及时发现问题，不断完善。

三、大数据分析应用的具体细节

（一）关键技术及数据处理

整体要求对整个医院医保管理环节所产生的各色数据实现及时储存与处理，使之能够在相应的时间内进行相应的数据分类，汇总，等相关操作。

同时满足数据仓库具有相对独立性，能够有效保证与其他医院业务间不发生相互干扰。尤其值得强调的是，在实现医院医保管理中应用大数据分析的过程里，要保证对历史数据处理的合理性，这一点作为大数据分析应用的特点，使得更加有效地将相应信息数据化、价值化。

（二）系统功能和流程设计

谈及大数据分析在医院医保中的应用，就应提及大数据指导下的管理系统及相应流程。根据一定的数据显示，医院医保扣款的较大部分比例并非来自于正当合理的途径，而是因为各个部门的实际工作人员没有打破传统的观念，不能及时跟上时代，了解相应的医保政策，因为在整个系统构建管理中，我们应当使临床工作者真正的理解当今的国家医保政策，根据具体实际情况而做出相应的调节与调度。

这不仅要求相关部门根据已有数据的分析，在每个经营周期的初始时间对整体管理进行控制，然后再根据各个部门和科室，将相应的指标进行细化。再者，在对相关在岗人员进行一定的课程培训等，具体针对性指导交流的同时，也要求在临床医生为患者开立各项内容时，医保知识相关的数据衔接内容可以及时对不合理或者不按照要求进行的步骤予以指出，并合理修改。

（三）应用效果分析

在我们使用大数据分析进行应用管理的同时，我们所构建起来的管理系统是相对多维化的。比如在医生做出一定的诊断处理时，整个管理系统可以自动并智能的进行相应的核对，校准，对正确的数据进行确认，并对有问题的部分及时作出反应与调整。

最终可以实现对大数据的分析，而不断找到问题的根本，从最终的费用数据，追究到相应的部门，到相关的操作人员，再到相应的患者自身，从而确保整体医保管理中不会出现不合理的现象。反过来，以最终的结论为切入点，可以进一步采取措施对医院医保的管理进行相应的改进与完善。

依靠大数据分析的支持，得以使整个医院医保管理过程更加科学化，系统化，改变了传统的理念与方法，也就消除了原始模式存在的弊端与漏洞，使整个医院医保管理更加合理有效。

四、对大数据分析应用的成果

对于整个医院医保管理工作来讲，大数据分析的出现使提高整个管理效率的极大福利。首先，依靠大数据分析应用中的智能辅助过程，可以保证每一个不合理的信息内容被不断抽提出来，将不合要求，不合规矩的部分完整的筛查取出，避免了漏洞盘查的失误所导致的不必要损失，使整个医院医保管理更加细致化，准确化。再者，从传统人力管理的方式转变到智能审核管理的过程，可以使现有资源更加的价值化，使我们能够在有限的资源中挖掘出更多信息含量的内容，以增加整体管理及审核的效率，保证了信息的时效性，减轻医院经济环节不必要的压力。同时，整齐平等的标准让更多管理工作得以顺利展开，使得临床医生可以不再拥有过多顾忌，而一心将工作放在治疗患者的方向上。

最后，大数据分析在医院医保管理中的应用所带来的良好回馈，刺激了各个部门与科室间的相互交流以及自我监督，促进整体医疗服务水平的提升，对现有弊端的改正起到积极推动作用。

五、结语

通过对医院医保管理中大数据分析的应用，可以看出，我国现在的医保费用管理着实需要一定的基本保障与支持，而大数据分析技术就可以帮助整个管理系统构建相对完整的框架，使得医院在医保管理的方向上实现效率提升，并且可以及时发现相关问题，做出相应对策准备。

（作者单位为四川大学华西第四医院）

参考文献

[1] 夏新，⒉，王珏，陈潇雨，朱建成.大数据分析在医院医保管理中的应用研究

[J].中国数字医学，2017（01）：9-11.

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关键词：医疗保险；档案管理

中图分类号：G271 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）009-00-01

医疗保险的档案材料是一种信息资源，是记录医疗保险发展的一手材料，是对医保经办部门日常工作记录下来的真实内容。医保档案材料作为我国基本医疗保险的一项无形资产，在社会保障管理、人力资源管理等多领域发挥十分重要的作用。因此如何做好医保的档案管理成为各地医保经办机构的一项重要工作环节。本文主要从我国医保档案的共性特点和完善我国医保档案管理提出以下几点思考。

一、我国医疗保险档案的特点

在我国，由于历史的原因，医疗保险工作起步较晚，且医保各环节的管理制度和法规均有待完善，再加上我国医保参保范围广和医疗服务领域的特殊性，决定了我国医保档案管理具有以下几方面特点：

第一，医保档案管理的内容丰富、复杂。主要包括“医、保、患、药”四大块内容。“医”，指医保定点医疗机构，具体包括医保经办机构与医保定点医疗机构签订的服务协议、住院费用结算清单、报销凭证、门诊慢性病、特殊病种的认定资料、转外治疗的审批备案表，等等。“患”，即参保患者，包括以下一方面内容：参保者基本信息、医保基金账户转移和关系转接、参保个人账户每月划入金额明细单据等。“保”即医保经办部门、医保管理机构。业务范围：参保患者的档案管理、参保单位基本情况、单位医保基金征缴详细情况以及医保基金的支付档案，等等。“药”指定点零售药房，包含与医保经办机构签订的医保服务协议、医保定点药店资格认证资料、结算费用清单和凭据，等等。由此可见，我国医保事业档案管理涉及面广，内容丰富，且专业性强。

第二，我国医保档案管理涉及面广、工作内容丰富、类别多。目前，职工医保的包括内容主要是城镇机关、企业和事业单位、民办非企业、单位里的社会团体，等等。职工医保辐射范围广、人员类别多，包括在职和退休人员、个体、建国前参加工作人员、离休干部、二级以上伤残军人、企业下岗工人等特殊人群均包含在内，涵盖范围较广。

第三，医保档案管理具有较强的实用性。医保经办机构保存的参保者医保档案是其享受医保报销待遇的唯一依据和凭证，医保参保患者享受医保报销主要经过以下几个环节：首先要办理医保参保手续，按时交纳医保费用，然后到定点医疗机构就诊（包括门诊和住院），发生治疗和药品等方面的费用，最后医保结算，享受医保报销待遇。操作过程中还包括调整缴费比例、缴费基数以及诊疗项目的报销范围和报销标准等。以上所述工作环节均需要依据参保患者详细、完整的个人信息资料，同时依据本地区所执行的医保政策才能完成。所以医保档案管理必须要做好详尽、准确，关系到广大参保患者的切身利益。如果医保档案资料管理不当，资料残缺或者不准确，将会引起诸多矛盾、纠纷，降低参保人员的满意度。

二、完善我国医保档案管理的建议

第一，用科学的管理方法和管理工具，丰富医保档案管理的内涵，强化监管力度，构建全民医保档案管理体系，并充分发挥其价值功能。各地医保经办机构要将工作职责落实到档案管理的具体部门和管理业务人员，要按照“收集―整理―归档”程序，保证医保文档资料的完整性，避免出现丢失、缺页等情形，要确保医保业务档案的完整率。

第二，要建立真实、可靠、可查询的工作体系。医保事业具有很强的政策性和专业性，当前，医保经办机构的各级负责人和业务人员均需加强管理意识，要从根源上解决问题，真正从思想上认识到档案管理工作重要性，为确保医保工作的有效推进奠定基础，对我国医保事业的发展具有十分重要的意义。医保档案管理人员要熟悉和了解各项方针政策、法律法规，结合当前我国医保管理的现状和存在问题，把医保档案管理纳入档案事业建设中，为全方位发展我国医保档案工作奠定政策上的基础。

第三，要做好多维度的服务工作。1.领导决策方面。医保管理质量的好坏和管理水平的高低直接关乎着参保患者的切身利益，广大老百姓有着很高的关注度。相关管理部门通过对医院、药店、参保患者等信息存储内容进行综合分析和深加工，为领导最终的决策提供有价值的参考依据。2.参保患者和参保单位方面。从参保患者和参保单位的实际情况出发，尽全力为他们提供快捷、高效、满意、周到的服务，充分体现“以人为本”的服务理念。3.医保制度方面。通过动态分析本地区医保基金的收支变化、参保个人负担比例以及医保报销待遇水平等方面，分析查找规律性，进一步促进建立医保基金预警预报制度、医保信息制度，确保本地区医保管理制度的稳定、健康、平稳发展。

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【关键词】医院医疗保险；管理现状；应对措施

随着我国经济社会的快速发展，医疗机构的管理和服务水平稳步提升，但和参保患者的需求还有不同程度的差距。参保患者住院治疗所需的医疗费用由医疗保险基金按照规定的比例统筹支付，这就需要医院医疗保险管理部门一方面向来院看病就医的参保患者准确宣传国家的医疗保险制度和政策；另一方面督导医务人员在医疗活动中严格执行各项医疗保险制度和政策。二级医院是以常见病和多发病为诊疗的主体，医疗保险统筹支付比例高于三级医院，随着国家分级诊疗和双向转诊制度的全面推进，二级医院的诊疗人次持续递增。当前，一些地区社保经办机构医疗保险支付方式由原来的“总额预付、定额控制、超支分担”逐步过渡到后来的“总额控制、超支不补”，这给医院医疗保险管理工作带来了更大的挑战。本文就二级医院医疗保险管理工作的现状进行调查，进一步提出新常态下二级医院医疗保险管理工作的完善措施。

1对象与方法

1．1调查对象

采用随机抽样的方法，于2015年8月对新疆维吾尔自治区二级医院从事医疗保险管理和经办工作的人员进行调查，资料收集方法采用自填式问卷调查及访谈，此次调查共收集有效问卷350份，问卷有效率100％。

1．2研究方法

本次调查采用自制的调查问卷，遵循问卷保密和自愿的原则，在获得调查对象知情同意的基础上，采取匿名的方式开展自填式问卷调查。调查内容包括被调查人员的基本信息、医疗保险政策宣传普及、各类医疗保险报销比例、各类医疗保险患者的次均住院费、医疗保险信息系统、医疗保险工作人员业务知识以及在医疗保险实际工作中遇到的问题等内容。

1．3统计学方法

根据调查问卷结果汇总，其有5种共性问题，运用描述性统计方法对5种共性问题进行描述，分析当前二级医院医疗保险管理工作的现状和存在的问题。

2结果

本研究分析显示，有97．1％的人认为医疗保险政策宣传普及不够，在共性问题中，除了医疗保险报销比例差异大这个政策因素导致二级医院医疗保险管理工作遇到较多问题之外，还有住院费用过高、医院信息系统因素和医疗保险工作人员专业知识欠缺等这些医院自身存在的问题。

3讨论

3．1二级医院医疗保险管理行业现存的问题

根据本次自填式问卷调查及访谈，结合医院医疗保险管理工作过程中实际存在的问题，既有医疗保险政策层面制定和执行中存在的问题，也有医院医疗保险管理滞后存在的问题，还有医院医疗保险从业人员自身专业技能和业务素质严重缺陷造成的问题。

3．1．1部分医保医师对医疗保险规章制度执行错位

虽然医院医疗保险管理部门会按时以大、小讲课，院内通知，到相关科室实地发放纸质文件的形式进行医疗保险基金拒付常见案例分析、相关制度、新增政策进行培训，但仍有部分医保医师在遇到实际问题时执行错位，在医疗工作中遇到不清楚的医疗保险问题时不能及时与医院医疗保险管理部门联系解决。

3．1．2医保医师及患者对医疗保险政策了解不够

二级医院对于各类医疗保险的政策、标准和具体的实施内容了解不够，业务人员和经办人员为各类医疗保险患者提供更满意的服务普遍存在不到位现象。考虑到医疗保险工作的政策性很强，涉及医疗过程的多个环节，医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供优质医疗保险服务的基础［1］。每年社保行政和经办机构举办的医疗保险培训及相关政策解读班，只对大部分的制度进行解读，在具体实施操作的过程中，二级医院仍有很多具体问题出现，当遇到问题咨询上级部门时，却不能及时得到回复或有效解决方法。

3．1．3医院信息系统不能给医疗保险提供智能审核

例如医保限制性药品种类繁多。临床医保医师在为医保患者开具医嘱时选择使用了限制性药品时，如果医疗机构的信息系统维护到位，住院医生工作站中就会自动弹出一段红色字体描述相应医保限制性药品的限制内容并闪烁，提示医生考虑该患者是否符合用药适应症和限制条件，只有符合限定条件时才能开具处方。在信息系统维护上也可以在医生工作站中增加一些医保审批程序，通过方便快捷的信息化审批流程，防止医保医师违规使用限定性药品而受到社保经办机构医疗保险基金拒付和处罚。

3．1．4医疗费用中手术使用医用高值耗材比例过高

本研究在对住院医疗费用的合理使用方面进行医保质控时发现，手术科室的患者一次住院产生9万元的医疗费用，植入性耗材及特殊耗材的费用占到6万元，耗材比例在住院费用中的占比高达66．67％，体现出医务人员真正的诊疗技术含量产生的项目比例较低，未能充分体现出医务工作者因技术含量产生的业务价值。这就需要优化医务人员绩效薪酬分配机制，调整和控制住院费用结构比例，按照每个月的实际工作量和诊疗技术难度系数等方面改革医务工作者的收入分配体系。

3．1．5不同医疗保险类别患者的统筹支付存在差异

因新疆的人文地理原因和传统体制，呈现多种医疗保险类别共存现象。包含自治区医保、乌鲁木齐市医保（城镇职工和城镇居民）、兵团医保（兵团直属、兵团各师职工医保）、乌鲁木齐铁路医保、新型农村合作医疗保险、异地医保、乌鲁木齐石化职工医保等。各类医疗保险之间又有许多政策上的区别，导致同种疾病在统筹基金支付比例上有高有低，使医院在医疗保险政策执行过程中无形中增加了很大的难度。

3．1．6部分医疗保险类别患者的次均住院费用超标

2015年部分社会保险经办机构制定了关于对医疗机构控制次均住院费用的指标，如果医疗机构次均住院费用连续超标，社保经办机构将会暂停医疗机构的医疗保险结算，这一控费新举措的出现给医疗机构医保管理提出了更高的要求。医疗保险政策及支付措施与医疗机构对高新技术的发展应用、宽泛和高价的医保用药范围形成突出的供给侧矛盾，医疗机构为此要承担因客观因素造成的费用超支风险［2］。但各家医疗机构还得纷纷采取措施严控次均住院费用，按照社保经办机构对定点医院考核的“指挥棒”来收治患者。

3．1．7医疗保险从业人员和稽核人员专业素质不够

各医疗机构医疗保险管理部门的业务人员常规稽核医保病历，在质控各种医疗文书和日常医疗保险政策咨询过程中，由于缺乏专业的培训和指导，常存在稽核出的问题不符合社保经办机构的标准，质控不到病历存在的真正违规问题，对实际工作中撰写的各类医疗保险报告、总结和通知内容缺乏专业内涵。另外，医疗保险结算人员由于对医疗知识不了解，导致个别医院出现了错将应该由生育保险基金支付的住院费用却按照医疗保险基金统筹支付结算，或者应该由医疗保险基金统筹支付却按照生育保险基金支付结算的错位情况。

3．2完善措施

3．2．1医院领导应重视对医保政策的解读和学习

医保医师完全决定着医疗保险基金是否合理使用，部分临床医师对医院医疗保险工作有少许抵触情绪或事不关已的态度，甚至不能认真学习并落实医疗保险的法规和制度。这就需要加强对院领导和医院中层干部的培训，提高领导层面对医疗保险工作的认知率和执行力度［3］，利用院周会和临床科室晨间交班会的形式，多做医疗保险政策的讲解，在医院上下形成学习医保、热爱医保、运用医保和执行医保的氛围，最终让广大医生主动掌握和执行医保政策，遇到新的问题及时与医院医保管理部门取得联系，携手解决问题，为医疗保险患者提供优质医疗服务。

3．2．2加大医疗保险政策宣传力度

制作医保应知应会宣传手册放在医疗机构门诊大厅及各住院部，在门诊大厅设立医保政策咨询室，为医院医务人员和来院看病就医的各类患者进行相关医疗保险知识、政策和制度讲解，制作医疗保险政策宣传栏［4］，也可将医疗保险政策以多媒体形式在显示屏滚动播放。同时社会层面也应加大宣传力度，让广大群众根据自己的实际情况，在参加国家社会保险的同时为自己选择增加一份商业保险，多一份保障。

3．2．3引入信息系统智能审核监控

在互联网、大数据和云计算的今天，信息时代飞速发展，科学高效的医院信息系统给医务人员带来医疗工作中的便捷、高效，从而提高了工作质量、减少了工作差错。医院医疗保险管理工作一方面需要通过在医院HIS系统通知、政策告知、医保审批和医疗保险数据的统计公布；另一方面还要引入医保智能监控软件，时时监管医保医师的临时和长期医嘱，在事前和事中过程监管医院各科室医疗保险政策的执行情况和医疗保险基金的合理使用情况。

3．2．4做好高值耗材的准入与监管

医疗耗材品种繁多，价格不一，医疗机构的相关科室应精准做好高值耗材的出入库医疗保险对接，临床科室要做好使用各类植入性材料的条形码黏贴和审核工作。医院医保管理部门要加强对高值耗材的事前和事中监管，每月统计并公布各临床科室的住院费用结构比例，并对各临床科室的耗材比例进行排序。医疗卫生行业需要不断培养和树立医务人员良好的医德情操，要正确引导医疗保险患者选择合理、合适、价廉的高值耗材，而不是一味奉行“贵的就是好的”的意识

3．2．5控制各类医保次均住院费用

医疗保险患者的医疗费用增长过快已成为不争的事实，这给医疗保险基金管理造成了巨大的压力［5］。社保经办机构为了管好医疗保险基金以防止基金崩盘，给各家医疗机构核定了次均住院费用这一指标，使医保基金的使用更加合理化，这也是对医疗机构和医务人员专业水平的考验，对于合理检查、治疗、用药的情况提出更高要求［6］，避免套餐式检查及直接开具大型检查的情况，引导医保医师多选用基础药物并因病检查、合理施治，杜绝“出院带药”等医保违规情况的发生。严格控制药品和材料比例，采取强有力的举措加强对医师因利益驱动而过多用药和使用高昂费用材料的监管，最终实现控制住院费用不合理增长的目的［7］。

3．2．6提升医疗保险人员的胜任力

医疗机构的医疗保险工作人员应努力提高自己的专业知识，结合临床实际为医务人员和医保患者提供医疗保险服务，尤其是在医保科学管理、医保病历稽核方面需要接受正规的培训，也需要医保工作者在日常管理工作中不断积累经验和优化工作流程，征求和接受院内医疗和管理专家对医疗保险工作的意见和建议，逐步提高业务水平。同时，医院也有必要组织人员参加全国医院医疗保险从业人员胜任力培训班，不断提升本单位医疗保险从业人员的业务能力和工作技能。

3．2．7用足用好医院各类医保定额医疗保险

改革以来，医疗机构要逐步改变方式，用足、用好各类医保定额。以降低医疗成本和提高服务质量为抓手，凡是一般检查能解决问题的不用高档大型检查，普通药物起效的不用高档和进口药物。医院应将每年的住院医保定额通过科学测算，二次分配到各临床科室，分内外系两个片区向科主任和医保医师解读定额拆分、定额左右区间控制等管理政策，指导各临床科室医保医师合理使用医院二次分配的医保份额，对不同类别医保患者的收治根据情况采取不同的方式，对每月或是每季度超出定额或是核定次均住院费用的科室提出院内医保预警，由责任科室主任主持召开科内专题会议提出相应的控费措施和整改计划，对执行控费政策不力的科室通过建立医保预留金的方式经考核合格后在年底方予返还。

3．2．8优化绩效而提高医疗纯收入

在医院医疗保险工作中，及时通过每月的医保数据统计，可对医保定额完成较好的科室、次均住院费用未超标的临床科室予以奖励，对部分临床科室因出现了医保定额超区间和次均住院费用超标，应及时通过医保预留金的形式按季度予以考核并在绩效中体现。调整收入分配结构，优化绩效分配，对药品和耗材比例较低的临床科室及时奖励，通过统一的“绩效指挥棒”调控，不断提高医院的医疗纯收入，让医疗保险工作为医院的经济运行带来正效应。当前，我国医疗保险事业快速发展，各类医疗保险制度将不断完善和改进［8］，医院作为医疗保险基金的使用机构，要不断适应医疗保险基金监督管理过程中的变革与考验，及时更新内部管理制度，优化结构［9］。加强自身医疗保险精益化管理，持续提高管理效能，合理使用医保基金，为国家全面推进医疗、医保和医药“三医联动”作出应有的努力。

参考文献

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［2］刘亚琴，陈宝霞．医疗机构在构建和谐医保中的问题及对策［J］．中华临床医学研究杂志，2008，14（8）：1232－1233．

［3］徐兰兰．医院医保管理的实践与探讨［J］．江苏卫生事业管理，2013，24（6）：187－189．

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［8］王丽华，王晓瑜．试论新医改环境下的医院医保管理［J］．中国卫生标准管理，2015，6（2）：14－15．

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[关键词]定点医院 医疗保险 管理

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2014）21-0340-01

我国的基本医疗保险制度和医保工作是新时期国家公共政策的重要组成部分，是与国计民生息息相关、影响社会、影响民众生活的头等大事[1]。城镇职工基本医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，它的推行将传统的“医院-患者”服务消费关系转变成为“医院-患者-医疗保险-政府监督”这一复杂多元的消费模式，医院面对竞争激烈的医保市场环境，必须有及时、全面的医保信息，科学决策，降低成本，增强效率，控制医疗费用[2]。作为医保定点医院，医保管理工作需要从功能型逐步向管理型、智能型转变，在医保工作中不可避免会遇到问题，只有发现问题，分析原因，找出对策，医院医保管理才能更加完善。

1.医院医保工作中的难点

1.1 提高医院经济效益与降低医疗成本的矛盾

收支平衡是医疗保险平稳运行的前提，目前，扩面征缴、提高缴费基数和控制医疗费用支出为医保工作的重点，对医院实行总额预付，人次费结算方式，加大对医院费用的控制力度，并将能否控制医疗费用增长作为医疗改革的一项重要指标，由于政府和社会对医院的投入不足，因此医院将医疗补偿作为主要收入来源。为求得医院的发展，会产生利益的冲突，也就是说，基本医疗保险基金筹资与职工工资总额挂钩，实行“以收定支”原则，这就在很大程度上限制了医疗消费，限定医院总收入，医院成为矛盾中心，既要满足病人的需要，又要控制医疗费用，同时还要承担补偿不足的重压[3]。

1.2 患者与医保之间的矛盾

1.2.1参保患者对医保政策的误解

报销比例问题，如烟台市在职职工在三级医院住院，起付标准至5000元（含）的部分按80%支付、5000元至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付。而这个报销是在自费项目后，剩下的才按照医保政策报销，可参保患者往往认为住院花的总费用按照规定的比例报销，由于患者对相关政策或报销比例的不理解，容易与医院发生矛盾。

1.2.2参保患者办理医保手续繁杂

随着医疗保险政策改革，门诊大病和慢性病业务开展，为方便参保职工，门诊及住院都已实行即时结算。新形势下医保管理部门门诊业务量不断加大，参保患者门诊就医及报销，由于不了解医保办理手续，加之医院的医保窗口不足，常常造成患者排长队等候的现象，门诊大厅就医人群拥挤。医保窗口面对各种身份、素质的人群，困难是可以想象的，有些问题一时解决不了，像滚雪球一样，问题越堆越大，患者很容易产生情绪波动甚至发生纠纷或上访。

1.3 医疗质量有待提高

目前定点医疗机构为了增加经济收入，将医药费与医护人员的工资、奖金直接挂钩，只要知道患者有医保，医院一般不希望患者过早地离开医院，从而造成在诊疗过程中违规行为时有发生，主要表现为放松入院标准、挂空床住长院、不合理检查和治疗、冒名顶替、串换药品等现象，不仅使患者的经济负担加重，也增加了医保基金的支出，因而医生很难做到合理用药、合理检查，医疗质量可想而知。另外，由于参保人员对目前的医保政策和检查、治疗、用药范围等规定不完全了解，从而使群众监督的效力失效。由于一些医院片面追求经济利益，未能从长远的角度考虑问题，故对医疗技术的质量问题不够重视，从而使医疗诊断符合率趋于下降，出现人为推诿一些患者，引发医患各种矛盾[4]。

2. 针对困难提出对策

2.1 加强对医保政策的宣传

近年来，烟台市福山区积极推进基本医疗保险制度改革，逐步提高参保人员医疗保险待遇水平，为使辖区内参保人员及时享受到新形式下的医保待遇，政策宣传到位是关键。而定点医院的广大医务工作者，既是医保业务直接经办人员，也是医保政策的宣传员。他们对医保政策的掌握程度和执行力度不仅对医保基金的安全使用产生决定性作用，而且作为医保对外的服务窗口，直接影响社会对医保政策的认知和对医保的支持。作为定点医院，应在全院范围内做好对医务人员的医保政策宣传，人人都了解并掌握一定的医保政策内容和规定，树立人人都参与医保管理的意识，人人都当好参保人员的义务宣传员，耐心解答患者提出的各种有关医保方面的问题，为患者排忧解难。通过电视媒体新闻报道、发表专题文章、印发宣传册、宣传车、横幅等方式不间断宣传医保政策，指导参保人员就医，扩大公示医疗检查、治疗项目收费标准、内容及变更药品的价格，增加参保人员对医保政策了解，得到参保人员对执行医保政策的理解和支持。

2.2 组织业务培训，提升服务质量

作为定点医疗机构，应该把加强医务人员的学术水平、技术能力、整体素质的培养，作为提高医院质量的重中之重来抓。要树立品牌意识，不断提高医院的确诊率、治愈率、抢救成功率，要努力提高整体护理水平，加强心理护理，实行微笑服务，用精湛的技术为参保人员提供优质的服务。作为医保管理部门，一是要注重对定点医院医保业务经办人员政策宣传，让他们从思想上、观念上认识到基本医疗保险的重要性，愉快地接受这项工作。二是在业务上，对医保目录药品、诊疗项目的录入、费用结算、出入院手续办理进行指导，提高业务经办水平，以便为参保人员提供更快捷的服务。

2.3 抓好医保、医院和患者三方管理

医保经办机构、定点医院和医保病人是相互联系和相互依存的统一体，无论是医保经办机构还是医院科室之间都应共同做好对患者的服务，而定点医院面对医保经办机构和医保病人，处理好三者之间的关系，是能否在医疗市场竞争中胜出的关键。

随着医疗保险制度改革的不断深入，医保病人对有关医保方面的知识越来越了解。定点医院必须在病人的医疗消费上增加透明度，实行“一日清单”制度势在必行，这样既维护了医保病人的知情权、健康权，又加大了医务人员自我保护的力度[5]，有效避免医疗纠纷的发生。从工作性质上讲，医保经办机构与定点医院的关系是协调、配合的关系，医保办对医院医务人员的医疗行为有指导、培训的义务，工作上强调相互配合，接待参保患者，涉及到医保管理纠纷，医保经办部门应做好协调工作，了解问题，协调解决，共同做好对患者的服务。

2.4 狠抓日常监管，确保基金安全运行。

医保工作的一项重要任务就是加大定点医院对医保消费的控制，医保管理中存在着诸多问题，针对这些问题，作为医保经办部门必须加大对定点医院的监管措施，例如聘请具有医学专业知识及临床工作经验的医学类工作人员负责稽查工作，重点对定点医院执行医保政策和履行服务协议情况进行明察暗访，发现问题及时提出处理意见和改进管理的建议，对规范定点医院行为发挥了积极作用。二是对定点医院实行计算机管理，医保处工作人员可以通过医保信息系统及时审核参保人员住院及门诊诊疗信息，对发现的问题进行监督处理，有效控制医疗费用的不合理支出。三是采取多种稽查方式，明确稽点，严格日常管理及监督。对定点医院可能存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，抽调专人进行日常监督，定期不定期调阅联网信息、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费。对定点医疗机构医疗服务的监管，仅仅依靠医疗保险管理部门管理和社会的监督是不够的，还需要定点医疗机构中每一位医务人员加强自身修养来强化自我约束。通过外界监督与自我约束想结合，从根本上提高医疗服务和医保管理工作的质量。

3.结束语

医保工作是一项具有政治性、政策性、业务性等多种特点的综合管理工作，医保定点医院的服务窗口集中体现了医保经办、医保政策、医院的管理水平，定点医院应坚持“以病人为中心”，从上述几个方面加大工作力度，提高医保服务水平，把医保政策落到实处，为构建“和谐医保”作出贡献。

参考文献

[1] 金聚良，落实各项措施是做好基层医保工作的关键.中华现代医院管理杂志，2005，3（5）：163-164.

[2] 荣惠英，白继庚.数字化与医院医保管理.中国劳动社会保障出版社，2005，254-257.

[3] 王忠信，医疗保险实施后出现的矛盾及对策.中国卫生经济，2005，4，36-37.

篇7

1.1医院收入受限

由于医疗保险中规定了医院预算总额,导致医院的盈利空间受到一定限制,具体表现为医疗行为不能超标准、超出范围,其中不仅要严格贯彻落实相关保险要求,而且要求不断提高医院收入,导致医院经营的难度增加。实施基本医保将使卖方市场转向买方市场,过去企业职工就诊可享受半费或全面待遇,但对定点医院无其他选择,实现医保后这种情况将被改变,职工具有自主选择权,可任意挑选就诊医院,因此一些医疗技术专业、费用较少及服务周到的医院将具有优势,而一些服务质量较差、技术条件落后的医院由于收入锐减,将面临淘汰危机。

1.2管理难度增加

作为医保制度中不同利益群体矛盾集中点,实行医疗保险后将增加医院管理的难度,个人账户和社会统筹结合,控制医疗费用总额等均将加强对医患人员的制约。同时,由于医保覆盖面和涉及面较广,且具有政策性强、差异性大等特点,相关医保管理部门对医院具有较多限制,而且审核环节严格,如查出医院违背有关规章制度,一般将给予通报批评和扣除费用处理,若违规情况严重将会取消责任医生医保处方权和医院医保定点资格。

1.3　患者意识发生转变

实施医保后医院外部的经营环境发生改变,给予了患者更多选择权,直接导致患者的医疗消费观念增强,促进患者将医疗方面的消费视为部分自身消费,尤其随着社会整体生活水平和健康意识的提高,不少群众逐渐加大对医疗保健投入,另一方面患者的维权意识也明显提升,更加懂得运用相关法律、规定维护自身利益。在这种情况下对医院的经营发展提出了诸多挑战,医院需根据内外部形势变化,积极加强自身内涵建设,不断提高技术、服务、管理等层面的质量和水平,努力提升市场竞争力。

2基本医疗保险制度下医院发展对策

定点医院在基本医疗保险方面的管理内容主要包括住院手续、住院的结算、转院手续及转院医疗费用报销等,针对上文中以上影响,医院应结合医疗市场需求,积极制定实施相应发展对策,具体情况分析如下。

2.1增强竞争意识和能力

实施医疗后,医院需与时俱进,一是积极转变思想观念,根据市场需求增强质量观念、成本意识、竞争意识及法制观念,注重创新服务,将过去的被动服务转为主动服务,将浅层服务转为深层服务,积极向社会公众提供全方位和高品质的医疗服务,例如大中型医院可通过下级医院、社区性卫生机构开展双向就诊,发展特色医疗服务。二是加强对医保政策、制度的宣传力度,组织全体医务人员开展相关学习培训,确保医保政策得到真正落实。医院应准确、合理把握医疗服务需求,及时、全面掌控卫生服务信息,建立健全相关网络系统,借助科学技术了解医保对卫生服务的需求,并在调研基础上积极调整医院相关规定,合理优化调整医疗服务结构、布局,确保医院医疗服务供需处在均衡状态。医院应创新营销方式,加强和各级政府、医保相关管理部门、大型企业和社会团体等的沟通和联系,取得其支持,一方面确保医院顺利执行医保政策、制度,另一方面可建立长期、稳固的合作网络。

2.2不断提高管理水平

建立健全医疗行为监督管理动态机制,严格规范医院内部管理和医务人员的医疗行为：①高度重视疾病检查、治疗及用药等关系,严格规范收费标准,按照合理检查、因病施治和合理用药等原则,控制定额结算,避免浪费医疗卫生资源,对违反医保规定的医务人员给予严厉处分。此外,医保管理部门一律拒付医院因重复收费、超治疗范围、分解收费等产生的费用。②牢抓成本核算工作,尽可能减少医疗成本,严格控制各项医疗费用,可实施以收定支,结合实际采用不同结算办法,严控医疗费用在医保定额内,减少医院的负担额度。③强化医德、医风建设,医院应设立举报箱和热线电话,定期举行内部民主生活会,开展批评和自我批评,接受社会、同事、患者的监督。随着患者对医保知识了解度的增加,医院应高度重视倾听患者的意见和建议,认真对待医保问题咨询、投诉工作,在接待和服务患者过程中,医护人员需保持良好职业行为规范,耐心向对方解释、分析有关事项,积极进行交流和协调,努力帮助患者解决实际问题。

2.3建立健全激励制度

医院要科学经营发展,人才资源是关键。医院应积极营造良好的客观环境,制定符合实际的人才培养方案和考核方法,根据年龄特点、专业结构、职业分类和医院长远发展方向制定科学、合理的人才培养计划,遵循整体提高、重点培养原则,培养一批专业技术精湛、作风优良的优秀人才队伍,确保为患者提供高效、优质的服务。

3小结

篇8

摘要：随着经济的不断发展和人们生活水平的提高，人们对生活质量的要求也在不断提高。医疗作为生活中的重要部分，政府在解决“看病贵”问题上出台了相应的医保政策，而医院收入的增长很大一部分是来源于医保病人的费用。医保支付方式是现行医疗保险制度中的一个重要环节，本文针对现行医保结算方式对财务管理的影响，有针对性地提出改善医保结算方式的建议。

关键词：医保结算 财务管理

“看病难，看病贵”现象影响着老百姓们的就医抉择，随着我国基本医疗保险的普及率的提高，医保的参保范围以及医疗体制改革的进一步深入，各医院的医保财务结算问题也逐步凸显，这涉及到每个参保人员的切身利益。整个医保体系主要涉及的三方是：参保人员、医院、医保中心，而医院正是这三者中的资金使用的关键环节。然而，当前很多定点医疗机构对医保中的财务结算，仅局限于一般的核算与报账，未能引起医院对医保问题的关注。这种现象严重影响整个参保体系的可持续性发展。

一、现行医保结算方式概述

自2009年医疗改革以来，基本医疗保险制度也在不断完善，医保的支付方式也从原来的直接支付方式向现在的预付方式等多元化方式转变。截至2014年，我国城乡人口的参保数量总覆盖超过13亿人，也就是说，95%的城乡人口都有参加基本医疗保险，逐步走向全民参保，医保患者也顺理地成为医院的主要服务对象。现行我国医疗保险的主要结算方式有：按服务项目付费、按人头付费、按服务单元付费、DRGs（按病种付费）以及总额预算制这五种方式。厦门市的基本医疗保险医疗费用结算遵循“以收定支、总额控制、质量管理、风险分担、合理偿付”的原则，实行按服务项目结算、按服务单元结算、按病种偿付等综合性结算办法，采取年初总额预算、按月审核预拨、年终考核决算的方式结算医疗费用。门诊医疗费用实行总额控制、按服务项目结算。住院医疗费实行按服务单元结算为主、部分病种偿付和单列项目结算为辅的综合性结算方式。厦门市从1997年开始实行城镇职工基本医疗保险制度，有效地防止医保资金的浪费，对医院的医疗服务的运行起到了良好的规范作用，也充分发挥了医保结算方式在医保管理中的作用。

二、医保结算方式对医院财务管理的影响

医院是医保运营中的重要一环，而医院的财务部门在医保政策执行中具有财务收支、成本控制、分析监督等作用，所以医保结算方式的改变会对医院的财务收支产生直接影响，也会对医院的改革和发展方向产生影响。

（一）拓宽医院增收节支的内涵

传统医院的基本运行规律是政府的补助加上医院医药收入等于医院提供医疗服务的成本，其中医院的医疗服务成本包括医务人员的薪资、药品及耗材成本等。而国际上主流的卫生资金是政府的财政拨款并建立医疗保险制度，医院则通过提供相应有质量的医疗服务，从医保中获得间接的补偿。2009年，是新旧医疗改革的分界点，随着新医疗改革在全国范围内的施行，厦门市作为新医疗改革的第二批示范点，政府对其投入力度也在不断加大，建立起由政府牵头开办医院，发展运行靠医保的投入模式，医院获得政府的专项补助也逐渐增多，例如厦门市政府取消公立医院的药品加成，这部分收入的减少通过三种方式加以补助：第一部分是政府的10%财政补贴；第二部分是调整医院82%诊查费收费标准；第三部分，通过提高医院运营效率，进行内部消化。医院从医保患者中获得的收入在医院总收入所占的比重越来越大，医保结算方式做相应调整之后，也会对医院经营行为和医院财务收支产生影响。厦门市自采取“以收定支”的方式之后，也给医院带来巨大压力，医院为获得医保基金，医院应主动与医保中心建立良好的合作关系。而良好合作关系的确立，促使医院采取配合医保中心的费用控制，努力控制医院成本，合理利用资源，减少浪费，获得既定预算约束的利益最大化。并且随着厦门市取消药品加成和“以药养医”制度的革除，药品和检查收入将逐渐减少，医院会转而提供高质量的医疗服务，合理控制药品成本，提高医院财务管理水平，从而保证医院的合理盈利。

（二）促使医院进行内部成本控制

医保结算方式的改革的目的是为了激励医院提供高质量的医疗服务水平、激励医院和医院工作人员提供更好的医疗服务，促使医疗机构能够加强自身管理和医保职能实现，并使得医、保、患三方利益平衡，保障参保者的健康得到保障。厦门市基本医疗保险医疗费用结算采取总额预付形式，在医保支付方式中，是控制医疗费用效果较好的一种方式。总额预算管理正常是一般费用预算总额加上特殊费用，而一般费用预算总额和特殊费用预算总额有个调节系数对其进行计算。采取总额预算制时，如果医院的实际费用超过当年的预定总量，费用就得由医院自行消化；相反，医保机构会按实际发生费用进行拨付。所以，采取总额预算管理，会促使医院对各项开支进行精确计算，提高资源的利用效率，合理控制内部成本，保证医院财务的收支平衡。按病种付费、按人头付费与按项目付费模式相比较，按病种付费可以倒逼医院和医务人员转变工作的扭曲状态，更注重医疗服务的安全和质量，从而促使医保结算方式更好的发展。

三、现行医保结算方式在医院财务管理中的对策建议

医保结算方式改革基本原则是医保患者自己支付的费用不能增加，医院的医药收入又不可下降；既要提高医疗服务水平，又要对医疗费用进行合理控制；保护医、保、患三方的合理利益。2014年厦门市定点医院就诊的报销比例改革和支付方式的改变，对医院的财务收支管理造成了影响。所以医院必须规范医疗诊疗行为，合理控制医院医疗成本，提高医院财务人员的专业素质，保证医疗服务质量。

（一）积极开展成本核算和费用管理

厦门市医保结算方式采取总额预算制，而当年的预算总额一般取决于上一结算年度的一般费用决算额和特殊费用决算额，决算指标依据医疗机构的年初预算额和绩效情况，例如门诊的绩效情况视就诊人次、发生的次均费用等而定，为了保证医院的医疗服务质量和医疗安全，医院会对其发生的费用进行合理控制，节约开支，进行成本控制。总额预算制一个最大的特点是由政府牵头，组织相关部门和部分定点医院进行商讨，并依据相关决算指标进行医保基金管理。因此，医院必须积极投入医保结算方式改革，积极参与政府部门开展的有关医保结算方式的论证；在医院财务管理的过程中，使用成本定价法，保持药品价格的稳定，真正做到价格和价值的二者合一。

（二）建立和完善医院财务风险规避机制

厦门市属医院的主要收入来自于医保基金，医院的财务工作人员，要积极与医保结算中心联系，对于医院的各项保证金和违规款扣留、医保结算款等问题进行及时处理，保证医保结算费用挂账属实，确保医院的资金回笼和周转顺畅；对医院经营活动进行全程监控，确保预算内容明确，例如对医院在提供医疗服务过程中所使用的药品、器械纳入预算管理，保证存货不会积压，提高医院库存的流动性，从而保证医院资金的充足和减少存货的保管费用，降低医院的财务风险；减少医院拒付和坏账损失的情况。对于往年未要回的款项要及时整理，与医疗保险机构进行有效沟通，使医院的资金得以及时回笼，提高医院资金的周转能力；随着厦门市各医院逐渐采取总额预算制，医院所面临的财务压力更大，医院要想保证合理的盈利区间，就要保证医院的医疗成本控制在合理范围内，提供更加有效、可靠的治疗方案。

（三）建立和完善医保管理机制

首先，要建立起规范、完整的医保管理机制，促使医保管理良性发展，例如设立相应的医保管理员工作岗位，对医保患者的收费进行透明公开地监督，实行医保支付方式听证制度，建立医保费用网上查询系统。其次，加强医保基金预算管理监督。厦门市自医疗改革之后基金结余一直处于收大于支的态势，高结余的背后，还是有人看不起病，所以，一要建议设定合理的医保基金结余率，对医保中的个人账户和基金统筹账户进行定期公开；二要建议提高医保患者的报销比例，适当提高在各医疗机构的预算额，降低医保患者的起付标准。最终，要积极争取财政补助的力度，保证医院在新医保结算方式下所造成的损失得以补偿，保证医院财务的正常运行。

（四）加强医院财务人员的医保政策培训

医院的财务部门在医保政策执行中具有财务收支、成本控制、分析监督等作用，而作为医院财务的管理人员，必须自觉提升自身业务能力和道德修养，自觉遵守医保的法律法规，用于抵制不合法、不合规行为，同时刻苦钻研医保财务结算的管理方法，对医保的财务收支活动进行监督和分析，保障医院医保收入的合法性和合规性，为医院领导层决策提供参考依据；厦门市属医院的领导层也要督促医院财务人员加大对国际和国内最新的医保政策、法律法规的培训和吸收，不断更新财务人员的医保财务收支管理观念，同时对财务人员的工作行为进行监督。

四、结论

厦门市的医保支付方式改革取得了较大的成功，但仍有不足之处，主要有复合式医保结算方式指标确定不够科学，厦门市医保报销率相对于医保基金较低，按病种付费的方式仍有待改进。步入深水区的医疗改革，仍要循序渐进，医保结算方式的改革也不是一蹴而就，所以政府部门要高度重视，创新医保管理工具，加强对医疗机构的监督，同时医院应进行医疗成本核算和控制，提高医疗服务水平，使参保者的健康得到保障。Z

参考文献：

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关键词：医保档案管理；信息化建设；必要性；要点解析

伴随着医保制度的不断完善，对医保档案管理工作也提出了更高的标准，特别是医保档案是保障参保人员“保障一生、记录一生、服务一生”重要载体。当前处于信息化时代，全面实现医保档案管理信息化建设，不断改进医保档案管理方式，对于提升医保档案管理水平和能力具有非常重要的作用。

1 实现医保档案管理工作的信息化的重要性阐述

1.1 从整体上将档案管理水平进行提升

在实施档案管理的信息化建设过程中，可以在相对繁杂的工作中，使得管理工作者获得解脱，改善以往单纯的编写目录并整理、保管档案等环节，同时能够实施收集、编研档案等工作，进而最大程度的利用医保档案，开发出有价值信息，切实的发挥出管理医保档案的价值。此外，能够推动实现征缴扩面工作的平稳顺利展开，确保基金的安全可靠，并促进医保制度获得不断的健全和完善。

1.2 不断规范档案管理工作内容

传统形式的医保档案管理工作，通常将管理方式以手工管理展开，包括收集、整理、归类、编号、入档、储存、保管、借阅等环节。采取此种档案管理模式，一方面增加了工作量，另一方面降低工作效率，而且增加劳动力，所以导致不能够良好的发挥出档案管理工作的重要性和职能与价值。在进行信息化建设以后，推动医保档案的管理工作具备网络化特点，而且联合实时化和自动化，相关工作者只需于电脑上录入需要的数据信息，便可轻松的获得共享，进而促进了管理工作效率的提升。同时，实现医保档案管理工作的信息化，于档案管理系统内可以实际需要作为基础依据，将档案库内信息进行自动生成，并且能够做出数据报表。此外，通过此种途径，可以在档案管理系统内实施相关内容的查询以及检索，可进行阅览等内容，进而有效的缩减管理档案花费的时间，对信息展开良好的管理与控制。

1.3 服务领导决策工作，为群众提供优质服务

医保档案管理工作者经分类编码有关业务的档案并进行整理，能够为各级领导制定医保政策提供有价值的依据，同时对于有关的决策工作获得数据信息。在档案管理于信息化的基础上，领导可经计算机作为渠道将档案信息获得及时的掌握和了解，在决策制定期间作为参考。此外，以信息化方式实施档案的管理工作，也可以将有关医保历史资料提供给群众，使服务工作获得普遍的满意度，适应参保需求。

2 医保档案管理信息化建设工作中存在的问题探究

2.1 重视度较低

综合现在的医保档案管理信息化建设工作现状，存在的住院问题是信息化建设认识度较低、管理工作者综合素养不高等。很多人对于实现医保档案管理信息化建设不具有正确的、充分的认知度，并且对其实现的必要性无准确定位，观念相对落后。通常多数管理工作者认为工作内容较为枯燥、服务对象较为广泛，所以缺少工作积极性，导致阻碍信息化进程。同时，对于老职员而言，掌握的计算机等先进技术不够熟练，年轻职员又对档案管理中的理论及方法等内容掌握不充分，加之有关培训工作仅仅是表面形式，所以相对影响了医保档案管理的信息化建设。

2.2 缺乏规范性

当前，医保档案管理的信息化建设内容虽然已经获得一定的重视度，并渐渐改善管理模式，积极引进先进性的技术设备，完善了医保档案的管理系统。但是以上工作只是在形式上获得完整，实施期间却将标准化的档案信息资源有所忽略。例如，对于软件的实用性以及通用性等，还应该进一步加强完善并做到统一，如果不能落实同其相匹配的规范标准，即使具有先进设备以及系统，也不能得到良好的应用，延缓信息化建设发展速度。

2.3 安全保密性较差

科技的不断发展提出了医保档案管理信息化建设的需求，但在此期间，对于安全保密工作也产生一定的困难性，泄密风险不断加大、泄密渠道逐渐增多。在档案信息泄露的情况下，一方面会降低医保档案管理工作的效率，另一方面更重要的是对于参保人员自身利益会构成严重的威胁和影响。

3 医保档案管理实现信息化建设的要点分析

3.1 重视管理工作者素养的培养和提升

进行医保档案的管理信息化建设工作中，构建信息化人员团队是重要环节。所以，伴随档案管理中应用到的诸多信息化技术，对于相关管理工作者而言，通过主动的学习并掌握熟练的配套技术，将业务素养、能力水平不断提升，充分的做到与时俱进是关键。基于此，应该积极的展开培训工作，不断强化及提升信息化建设意识度，将工作者的工作热情不断激发，使其具有饱满的工作热情认真工作，充分利用信息工具实施档案信息管理工作，切实将医保档案管理信息化水平提高。

3.2 推动落实医保档案数字化管理

信息化建设期间，应该严格的遵循管理制度化以及标准化、程序规范化等原则管理信息资源，因此实现数字化管理至关重要。首先，构建档案信息数据库服务，并以统一标准、规范操作作为基础依据，保障管理工作有效展开；其次，实现医保档案资料兼容于数据，使得医疗保险档案可以进行资源共享，切实提升医保档案数字化的管理价值；最后，因为档案具备连续性特点，电子档案文件也存在连续性，所以在转换信息化期间应该对一些档案资源进行扩充，完善原有医保档案信息，获得不断健全档案资料库。

3.3 开发利用智能化检索系统，提升网络安全性

不同的医保档案信息使用者于信息需求上具有一定的差异性，基于此种形式，应该注重提升医保档案管理信息化建设的质量，通过不断的开发以及应用智能化检索系统实现质量的提高。经过利用先进的智能化检索系统，不同应用者展开相应的信息查询，进而满足个体需要。此外，需要严密控制医保档案管理网络资源的安全性，以网络访问控制举措保护并防范网络安全。

4 结语

社会经济的不断发展对于医保档案管理工作提出了信息化管理的要求，为了充分实现医保档案信息化管理，使其可以与时俱进，应该加强相关管理工作者的重视度，通过开拓创新促进提升医保n案管理的信息化建设水平，进而提供给医保事业更全面、更优质的服务，使医保档案管理工作平稳健康的运行。

参考文献

[1]于红红.新时期医保档案信息化管理工作研究[J].人力资源管理，2016（07）：302-303.

[2]于红红.医保档案管理信息化建设要点分析[J].信息系统工程，2016（08）：125-126.

[3]姜尧.信息化建设助推医保档案管理水平[J].中外企业家，2014（24）：191-194.

[4]刘英华.简析医保档案管理信息化建设要点[J].办公室业务，2015（05）：35.

[5]姜丽.如何推动实现医保档案管理信息化建设[J].办公室业务，2015（19）：24-27.

[6]姜尧.信息化建设促进医保档案管理水平的提高[J].中外企业家，2014（17）：198.

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关键词：数字化校园；医保信息系统；数据库

中图分类号：TP319文献标识码：A文章编号：1672-7800（2012）010-0085-02

基金项目：湖北省教育厅重点科研项目（2009D003）

作者简介：柳俊（1980-），男，武汉船舶职业技术学院电气与电子工程学院硕士研究生，研究方向为网络数据库、WebGIS。

0引言

2009年，武汉市政府常务会通过了《关于武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》，当年9月，大学生参加居民医保工作启动实施。在武汉市行政区域内，各类全日制高等学校（含民办高校、独立学院、分校、高等职业技术学院）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生，均可自愿参加城镇居民医保。

我院在校生有1.5万余名学生都在此次参保范围内，目前我院医务所主要还是采取通过人工开取单据的方式，而对于上万余名学生医保信息的管理则已无法应对，我院大学生医保信息管理系统的研发也迫在眉睫。为迎接医疗体制的改革，响应国家医疗基层工作的号召，配合省政府教育厅的工作，我院申报了《高职院校大学生医保信息系统的研究与设计》项目，对现阶段高职院校大学生医保信息系统进行研究与设计，通过信息化管理，我院医务所可以方便地管理学院所有学生的各种医疗信息、医保账户信息等，建立一个全面的智能化和信息化的大学生医保管理系统，从而极大地提高工作效率。

1系统功能的研究

本项目以MicrosoftVisualStudio2005软件开发平台为基础，基于.net框架，采用C#语言，依托sqlserver2005管理数据库，形成C/S结构的设计模式，大学生医保信息系统主要由学生基本信息管理子系统、医保账户管理子系统、医保查询信息子系统、医疗门诊子系统和系统管理子系统组成，如图1所示。系统的各模块在学校医务所、财务处、学工处等多个行政部门的配合下进行学生的医保信息管理。

（1）学生基本信息管理子系统。用于管理学生的基本学籍信息，通过身份证（ID）来识别学生的身份，判断学生是否在籍、是否参保等。同时，通过严格审核学生是否因为学籍的变动来判断其是否有参保资格等。

（2）学生医保账户管理子系统。对于我院在校生，国家每年给予每人30元的医保补助金，学生可以用此医保补助金在学校医务所进行门诊挂号和看病治疗等。根据国家医保相关政策，学生每次看病医保可以报销70%，剩余费用自理，这些相关政策在医保管理系统中都有所体现。另外，系统还设计了医保账单的打印功能，当学生在看病诊断完成以后，系统直接打印本次看病的账单明细。

（3）医保查询信息子系统。此模块可以用于查询学生医保账户余额、参保的药物、医保服务项目等明细。通过此模块的查询，医务人员在医疗过程中能及时掌握哪些药品和医疗服务在参保范围内，从而进一步方便了解整个诊断过程在各方面的细节。

（4）医疗门诊子系统。学生在就诊时，医务所工作人员可以使用系统读取学生的个人信息、以往医疗档案、健康状况等信息，还可以查询相关医保门诊的服务项目和看病处方等。不仅如此，在医疗诊断过程中还可以将诊断内容录入到系统中进行存档。

（5）系统管理子系统。这个子系统主要是方便系统进行系统账户管理，可以添加、删除和修改相关账号、密码。另外，出于系统的安全性考虑，系统管理员可以对系统的数据库进行有计划的备份，同时把相关操作写到系统的操作日志里。

2系统的设计

2.1系统架构

该系统使用SQLServer2005来管理后台数据库，SQLServer2005能支持各项标准，能在所有主流平台上运行，同时，开发人员使用C#用来创建相关的触发器、程序函数和存储过程等。系统采用的是三层架构的体系，主要有客户端、业务处理的逻辑层和底层的数据库管理层。

2.2系统类图

类图是用于显示系统的结构，通常显示系统代码结构中的类、接口、协作以及类中父子之间的关系，可以很好地显示出实体与实体之间的关系，其实体间类与类之间的关系用连接线进行连接。大学生医保信息管理系统用户类主要分为基类、学生类、院系类、医院类和医生类4个子类，其类拥有show（）和edit（）两个方法。其edit（）方法可以用来修改对象的信息，show（）方法用于显示对象的信息。其对象的模型如图2所示。

2.3系统数据库的设计与优化

数据库用于管理在籍学生1.5万余名学生的信息和个人诊断信息。随着时间的流逝，每年都有新生加入和老生毕业，系统数据库的内容需要不断地更新同时系统的数据量也逐年增加，每年都要导入新生基本信息数据，该数据由学工处从学籍管理系统中导出相关的excel表格，然后对数据进行整理后将excel表格的数据导入到医保管理系统中，每年毕业的学生其相关数据都要进行备份存档。针对日益增大的数据量，数据库的备份和优化显得尤为重要。对于涉及到大量记录的数据库表，应该进行数据优化，提高对数据查询的速度。例如可以通过建立索引提高查询速度，像使用学生身份证号、药品编号作为索引列等。通过大量的测试后，对涉及到海量数据的SQL语句进行了优化，例如在SQL查询语句的编写中尽量少用*号、排序语句和公式的计算等。数据库的优化需要不断地进行测试和修改才能达到预期的效果，所以要系统拥有良好的性能，就一定要对数据库进行合理的设计和优化。

3系统安全性论证

医保信息系统是基金账户管理的系统，其具备交易性特点，因此，系统的安全性和稳定性非常重要。对基金账户的安全稳定性的维护主要集中在防止非法论证的入侵、病毒感染以及数据库文件损坏或被非法修改。笔者所在院校的医务室工作人员的安全意识不强，必须要加强培训和在系统内部做好防范措施。

由于医保信息系统与外界有网络通讯接口，所以存在发生非法入侵的可能性，对于这种安全隐患，可以采取配置正确的防火墙来预防。另外，要尽量做好减少对外通讯的端口。对于系统内部的管理，采取权责分明的方式，对于不同员工设置不同的账号和口令，并且对于可能发生非法的操作采用绑定MAC地址和分配特定权限的方式来进行限制和管理。对于发生的突发事件可能会对系统的重要文件或者数据库文件进行损毁问题的防范，需要建立一个完善的备份系统来进行防范。系统需要定期对数据库文件进行合理的备份，并制定出完善的备份计划和备份日志。

任何系统的安全性能都是相对的，只有不断加强系统安全体系的建设，注重操作人员安全意识的提高，并加强对系统的管理，才能进一步提高系统的安全性。

4结语

为了使国家医疗体制改革真正落实到每个学生，本项目依托国家对大学生医保的相关政策，结合高职院校的特点，从学生自身出发，很好地实现了数字化校园对大学生医保信息的管理。该项目突破了传统手工式的学生医疗管理工作方式，通过学校医务所、财务处和学工处等多个部门的配合，进一步地实现了数字化校园的目标。同时，本系统还能在现有的基础上加入学生健康档案子系统、医疗药物管理子系统以及健康论坛子系统等，因此，本项目具备良好的可扩展性。该系统实际运行已有2年，针对该系统中发现的问题还在不断地加以修改和完善。随着国家对大学生医保政策的不断加强，该系统将具有良好的推广和应用前景。

参考文献：

[1]韩莹，王英辉.医保信息系统分析与设计[J].沈阳航空工业学院学报，2005（4）.

[2]周颖颖，李健.大学生健康与医保信息系统的研究及数据库设计[J].价值工程，2009（4）.