医保经办工作存在的问题范文

导语：如何才能写好一篇医保经办工作存在的问题，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、加强基层医疗保险经办机构内部控制管理的必要性

（一）提升基层医疗保险经办机构的规范性

针对基层医疗保险经办机构来说，要想确保医保基金应用安全，建立完善的内部控制管理机制是非常必要的。这样不仅可以保证医保基金的应用安全，同时还能对基金管理部门进行严格管理，加大内部控制管理的落实力度，让财务基金管理工作人员认清自己的职责以及工作流程，进而提升医保基金运行的规范性。在基层医疗保险经办机构中，构建完善的内部控制管理机制，能够保证内部岗位之间构建良好的监管和约束关系，同时可以实现对医保基金的合理管控，将医保基金的自身作用进行全面发挥，从而提升基层医疗保险经办机构基金应用安全和规范。

（二）确保会计信息和其他信息具有真实可靠的特点

建立健全的基层医疗保险经办机构内部控制管理机制，能够有效提升基层医疗保险经办机构会计信息的完备性和真实性，同时还能确保其他信息系统的健全。针对基层医疗保险经办机构基金而言，开展内部控制管理工作，可以借助会计信息来实现对医疗基金的探究、监审和管理。因此，要想建立完善的基层医疗保险经办机构基金内部控制管理机制，就要确保数据的完备性和真实性，这样才能在开展医保基金预算以及审核工作时，具备真实有效的财务数据。因此。加大基?右搅票O站?办机构内部控制管理力度，能够有效保证医保基金安全。

（三）保障“三险合一”的有效实施

在社保基金中，医保基金在其中占据主要的位置，其之前包含了职工医保、城市居民医保以及新农合医保等三项内容，这些内容主要起到对社会医保整合的效果[1]。新机制合并，经办企业统一了管理标准，使得基层医疗保险经办机构在基金管理方面，管理规模逐渐扩大，这就要求经办管理工作人员数量增多，经办管理工作人员职责加重，进而出现经办管理工作人员自我管理闲散、机构机制不精细等现象的出现。构建完善的基层医疗保险经办机构内部控制管理体系，可以对机构经办管理工作人员行为进行了规范，进而对实现“三险合一”起到了促进的作用。

二、当前基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理存在的主要问题

因为基层医疗保险经办机构内部控制管理自身特性，给内部控制管理机制的构建带来了阻碍。首先内部控制管理存在的风险较为隐蔽，也就是说，基层医疗保险经办机构内部控制管理工作人员需要对机构内部业务有全面的了解，在此基础上，对业务中可以存在的问题或者漏洞比较熟悉，并外部工作人员对基层医疗保险经办机构各个操作环节没有全面了解，这就使得内部工作人员借助对业务的掌握情况，在开展医疗保险工作时，只是将对自己有利的控制优势进行全面的发挥。

（一）基层医疗保险经办机构管理工作人员数量匮乏

针对保险行业从事工作人员来说，对其技术能力以及综合素养要求不高，但是保险行业往往会存在工作人手不充足的情况，尤其是针对一些规模较小的基层医疗保险经办机构来说，由于人手不充足，普遍存在一人多职的现象，这种现象的出现，给机构内部控制管理带来了严重的问题。此外，由于基层医疗保险经办机构内部控制管理工作人员综合水平普遍偏低，再加上保险行业没有建立完善的监管机制，从而给基层医疗保险经办机构管理带来了严峻的问题。

（二）信息管理体系比较落后

随着时代的快速发展，信息技术开始得到了各个领域的全面应用，这个给各个领域的内部管理工作提供了便利条件，尤其是针对基层医疗保险经办机构来说，运用信息技术极为普遍。但是，由于管理方面缺少合理的监管和控制，例如用户信息、信息录入、信息更新以及信息统计等工作缺少有效合理的监管，管理权限比较混乱，进而给基层医疗保险经办机构内部控制管理工作的落实带来了严重的阻碍[2]。

（三）缺少完善的管理机制

针对当前情况来看，大多数基层医疗保险经办机构都没有建立完善的内部控制管理机制，并且没有加大对内部会计控制的重视力度，使得在没有对有关机制全面了解的情况下，就开展了内部控制管理工作，进而影响基层医疗保险经办机构内部控制管理水平。

三、加强基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理的有效措施

（一）构建完善的内部控制管理体系，确保医保基金的应用安全

要想保证基层医疗保险经办机构内部控制管理体系的完备性，首先就要加大对医保基金安全性的关注力度，同时根据有关医保法律个条例来构建高效合理的内部控制管理机制。基层医疗保险经办机构需要建立专业的基金财务管理部门，明确工作人员自身职责，构建规范的基金应用流程，实现对医保基金的统一管理。此外，基金财务管理部门需要建立完善的工作人员岗位职责机制，明确各个职员的工作范畴，并且对基金的应用、核算以及结算等岗位落实监管机制。做好参保登记、缴费确认、费用审核以及支付等工作，在确保医保基金应用安全的同时，还能将医保基金的自身作用进行全面发挥。

（二）加强领导团队的建设力度，实现内部控制机制的构建

要想促进基层医疗保险经办机构的稳定发展，就要加大领导团队的建设力度，在提高基金财务管理工作人员业务水平的同时，通过建立领导团队的方式，加强对医保基金管理的重视力度，从而实现对医保基金的高效管理[3]。首先，落实医保基金管理工作人员的职责，同时对各项业务流程实现规范化管理，构建有效的考核和管理制度，提升医保基金管理工作人员工作积极性。其次，定期组织举办专业知识和技能的培训工作，提高医保基金管理工作人员的专业水平，从而保证基层医疗保险经办机构基金内部控制管理工作的全面开展。

（三）提升信息管理的缜密性，确保医保基金管理的规范

当前医疗保险业务办理离不开信息技术的辅助，但是当前大多数基层医疗保险经办机构构建的信息管理平台多多少少存在一定的漏洞。因此，基层医疗保险经办机构需要加大对信息平台的管理力度。首先，在业务办理完毕以后，需要对其进行全面的审查，保证资料无误后才能将其录入到数据库中，实现对信息的更新和修整，同时建立操作人员职责权限，保证信息的安全。其次，需要对信息库建立监管部门，实施对信息的全面监管，确保信息的精准，实现对信息的录用、更新以及管理。

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一是多措并举，医保宣传有广度。岁未年初，结合医保费用集中征收工作，采取分片包干、逐级落实的方式，组织驻村干部和村干部进村入组，通过开展坝坝会和发放宣传资料等，将医保政策宣传到户到人。针对部分医疗机构经办人员、劳动保障部门工作人员、村干部医保业务不精和政策不熟的问题，主动对接医保部门，集中开展医保政策培训，对居民医保实施细则、脱贫攻坚医保扶贫政策进行详细解读。紧紧围绕脱贫攻坚大局，将医保扶贫政策纳入脱贫攻坚大排查、大走访、大宣传重要内容，上门宣传政策，逐户发放《高县精准扶贫政策宣传册》，瞄准贫困户宣传医保扶贫报销标准、办理程序等政策，有效提高贫困群众医保政策知晓率。

二是强化管理，医保经办有温度。针对医保缴费任务重、时间紧的问题，在强化村委会现金交纳医疗保险费用的基础上，主动转变经办理念，简化医疗保险缴费登记方式，提供自助终端、银行柜台、微信二维码扫描和工行“社保e缴费”等多种缴费服务，不仅节约了办事时间和成本，更提升了工作效率和服务水平。截止目前，全镇城乡居民医保参保18735人，基本做到了应保尽保、应收尽收。为加强经办人员服务能力和水平，我们积极推行首问责任制，一次性告知制、限时办结制，建立前台统一受理、后台协同办理、综合流转衔接工作机制，以高标准的办事效率和全方位的优质服务为核心，实现基本医保经办管理整体提升。现有医保业务专职经办人员5人，其中劳动保障协理员2名，村（社区）由村四职兼管医保业务。

三是创新思路，医保服务有深度。坚持以脱贫攻坚为统揽，参照贫困村卫生室建设标准，同步建成3个贫困村、5个非贫困村级卫生室，全部完成医保信息管理系统联网接入工作，群众可就近在村卫生室进行门诊治疗，即时报销门诊费用。依托党群服务中心，将上级投入到基层的各项便民服务等“捆绑打包”，集中落到村党群服务中心统一办理，群众可在村党服务中心进行医疗保险参保缴费、社会保障卡密码更改等资料收集上报等，足不出村办理部分医疗保险业务。主动加强基本医疗保险监管力度，督促两定机构的医疗规范医药服务行为，重点加强对镇卫生院等医疗机构的监督管理，着力控制医疗费用不合理增长。2017年以来全镇享受基本医疗保障18000人次，医疗保障费用近2000万元，报销金额1526万元。

四是精准发力，医保扶贫有力度。围绕医保扶贫“两个100%”目标，认真比对建档立卡贫困户与心连网贫困户基本信息数据，全面摸清建档立卡贫困户底数，完成所有贫困户医疗保险费用财政代缴，实现建档立卡贫困户100%参保缴费。深入摸实贫困户致贫原因，精准识别“因病致贫”贫困户，加大政策宣传力度，引导贫困户合理就医，确保贫困户县域内住院发生的医保政策范围内的费用100%报销。2017年以来，全镇贫困户住院2082人次，总费用达510万元，经医保报销和医疗救助后，个人支付金额为19.38万元，贫困户自付费用严格控制在9%以内，“因病致贫”、“因病返贫”问题得到有效缓解。

二、存在的问题

一是政策宣传还需加强。2018年，我镇城乡居民基本医疗保险参保人数任务完成率为99.01%，较上年下降1个百分点，主要原因在于医保费用无预期性增长，致使个别参保对象或特殊病员群体片面认为医疗保险参保费用调整不合理。部分群众家庭人口较多，以户为单位的缴纳方式客观上造成这部分家庭医保费用过高，参保意见较大，缴费意愿有所下降。此外，未参加医疗保险人员中有相当部分为在读学生，这部分在读学生在学校购买了意外伤害保险后，片面认为意外伤害保险就是医疗保险，对社会保险和商业保险的理解上仍存在一定的偏差和误区。这种观点不仅反映在部分学生身上，同样体现在部分家长甚至教师身上。

二是参保缴费手段单一。目前，我镇医保参保缴费主要还是采取村两委现金收取的方式，这种方式一方面不利于资金管理，存在截留和挪用风险；另一方面村两委也面临“征收烦恼”，存在收到假币、自掏腰包补齐缺口的问题。自助终端、银行柜台、微信二维码扫描和工行“社保e缴费”等多种缴费服务虽然一直在推行，但由于参保缴费对象主要以农村居民居多，这部分人年龄偏大，不易接受新鲜事物，信息化手段推广难度较大，需要相当长的过程。

三是经办服务有待提高。基层经办人员不仅要负责医疗保险，还要负责社会保障、就业和劳动保障监察执法等，任务重、压力大、要求高，而相应的人员配置和业务知识培训并没有跟上，致使经办力量不能完成满足社保经办服务下延基层的工作要求。乡镇卫生院还没有接入异地联网结算（跨省），部分病人出院后还是要把资料拿回当地报销，异地联网结算步伐有待加快。

四是医保政策不够灵活。医疗保险费用逐年增加，报销比例却未随之增加，群众对此意见较大。部分药品、材料不能全额报销或者受到限制使用，客观上增加了患者经济负担。医保扶贫政策虽然有效解决贫困户就医问题，但客观上也引发部分非贫困户，特别是游离于贫困线的边缘贫困户质疑和不满。

三、意见和建议

一是加大政策宣传力度。灵活采取多样举办培训班、印发宣传资料、短信推送等多种方式，开展全方位、多层次、多角度的医保政策宣传活动。建议医保部门每年不定期到镇乡和村（社区）开展医保政策宣传，针对群众关心的难度、热度和盲点问题进行解疑答惑，提高群众政策知晓率。

二是继续推行信息化缴费服务。加大对微信二维码扫描和工行“社保e缴费”培训力度，引导更多的群众使用二维码和APP等方式缴纳医疗保险费用。

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【关键词】医疗保险；基金；管理

作为我国医疗保障的生命线，医疗保险基金同时也是社会和谐稳定的关键因素。通过加强我国对于医疗保险基金的管理，保障医疗保险基金的安全，维护人民群众的合法权益，是广大医疗保障工作人员以及政府部门的重要职责。文章将对如何做好医疗保险基金的管理工作，作出简单的阐述和探讨。

1 医疗保险与医疗保险基金的概念

1.1 医疗保险

作为我国社会保障体系中一个重要的组成部分，医疗保险是为补偿参保人员治疗疾病所带来的经济财产损失的一种保险。参保人在因疾病、负伤、生育的时候，由社会或是所在单位提供医疗服务和物质帮助的一种社会保险。和其他类型的保险一样，医疗保险也是由合同的方式预先向参保人收取一定的医疗保险费用，从而建立医保基金，当参保人因患病并在医疗机构就诊后产生了医疗费用之时，医疗保险机构在核实情况之后，便能给以参保人一定的经济补偿。医疗保险作为现今全球都在广泛推广的社会保险项目，也具有保险的两大特点，补偿转移与风险转移。这就是指，将个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失[1]。

1.2 医疗保险基金

医疗保险基金作为参保人参与医疗保障的经济基础，是以法定或是约定的方式，由社保经办机构向参保单位以及个人征集的医疗保险费用。在医疗保险的关系之中，社保经办机构与参保人作为医疗保险的双方，参保人在想社保经办机构履行了交纳一定医疗保险费用的义务之后，便有权利享受相应的医疗保险待遇。医疗保险基金是由很多个参保单位和个人所交纳的医疗保险费用所组成的，由社保经办机构一并组织管理，同时在执行医疗费用的赔付时，也由社保经办机构依照医疗保险的赔付办法，向参保人赔付在医疗保险规定范围内的医疗费用。

随着社会改革的不断进步和深入，财务管理在基金管理中的重要性也渐渐地凸显了出来。由于医疗保险自身的特殊性，在对医疗保险基金的管理过程之中，依旧存在着许多问题，这些问题对于基金的征缴、管理、支付等环节都非常不利。

2 我国医保基金中存在的问题

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各地各级相继成立了以“低水平，广覆盖”为原则，“个人账户与社会统筹”相结合的城镇职工基本医疗保险制度，并制定了用药范围管理、费用结算等一系列的配套办法[2]。对于那些非常容易产生高额医疗费用的参保人员来说，医疗保险不仅仅在很大程度上减轻了他们的个人生活负担，还分散了参保人员个人面对疾病时所要承担的风险，医疗保险互助共济的作用在这里得到了充分的体现。但是仔细分析并观察我国的医疗保险制度以及医保基金的管理现状，可以看出我国的医疗保险基金无论是在制度还是管理上都存在着一定的问题。这些问题主要是：征收而来的医保基金上缴不及时；医保基金遭到挪用和挤占；基金支出的范围被扩大，在基金中列支购买支票等费用；基金的结余比例过大，违背了“以收定支，收支平衡”的管理原则；对失业人员的医疗补助金的发当未按照规范发放；在医保基金中列支出应当由个人所承担的医疗费用。

3 完善医疗保险基金管理方式的措施

3.1 加强对医疗保险的立法

对医疗保险基金进行管理是一件比较艰巨的工作，在进行这项工作的时候，不仅需要医疗机构、患者以及社保经办机构三者共同努力，还需要国家在立法层面上，对医疗保险的各项政策进行完善。由于我国的医疗保险缺乏相对较高层次的法律，因此政府应当加快立法的步伐，在最大限度上将医保基金的运营效率提高。新的法律应当对医保管理部门、参保单位以及个人的权利和义务进行明确地规范，同时对于医疗保险的原则、范围、待遇项目以及享受的条件都应当有明文的规定。

3.2 整合医保资源，合理使用医保基金

所有的社会保险基金都会受到大数定律的影响：基金运作的稳定性与社会保险基金的规模呈正比。所以在进行医疗保险基金的管理时，应当对我国各类的医疗保险资源进行整合，将我国的医疗保健基金进行统一，造福全民。该项举措可以由中央选取经济实力较为雄厚的省份，进行试点试验，通过将城镇与农村的医疗保险基金进行整合，统一全民医疗保险基金。在整合过程中，还应当注意以下两点。第一，要对以往不合理的医保资金结算的时间进行调整。第二，确保医院不会作出医疗保险基金的不合理的支出。

3.3 加强对医保基金管理的监督

3.3.1 提高医疗保险经办队伍的素质

医保经办人员除了应当拥有高度的事业心和责任感之外，还应对医保管理人员的医疗专业知识、医保管理能力、计算机运用能力等综合能力有所要求，这样才能满足现代医疗保险基金的管理工作，从而防止保险基金的流失。

3.3.2 开展社会监督

我国已经在福建、吉林、河南、广东等6省开展了社会保险基金社会监督试点地区，其他各省市也将要选择有条件的市县进行试点试验，鼓励并支持社会各方面参与到其中，同时，还应当建立好行政监督与社会监督相结合的有效机制[3]。政府还应当对这一举措进行适当的宣传，让更多的人们参与到社保基金管理的监督中来，对侵占公共利益的行为要及时地检举并且抵制。

4 结语

医疗保险基金的管理是一件艰巨、长期的工作，需要医疗机构、患者以及社保经办机构三者共同的努力。因此我们要不断地对医疗保险的各项政策进行完善，从而使得整个医疗保险基金体制能够实现自我制约的效果，同时在制度上还应当对医疗保健体制、医疗卫生体制、药品流通体制进行改革，让医疗保险基金能有一个较为良好的环境。通过上文所阐述的建议措施，相信医保基金的管理一定会越来越好。

【参考文献】

[1]唐晨杰.我国医疗管理体制改革研究[J].企业家天地，2008（6）.

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一、当前我国基本医保管理体制现状

我国基本医疗保障主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助四部分构成，分别对应着城镇职工、城镇居民、农民和大病经济困难群体。截止到2011年底，全国职工医保参保人数2.52亿人，城镇居民参保人数2.21亿人，新农合参合人口达8.32亿人，基本医保覆盖率超过95%。从医保基金规模看，城镇职工基本医保基金收入4821.14亿元，三项居民医保基金收入2676.25亿元（其中新农合基金收入1974.97亿元）。

现阶段，基本医疗保险制度属于典型的城乡“二元结构”，多轨制、碎片化。按照职能分工划分，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的行业主管部门为人力资源和社会保障部，所属社会保险机构经办；新型农村合作医疗的行业主管部门为卫生部，所属新农合管理办公室经办；医疗救助的行业主管部门为民政部。财政部、审计署对各类医疗保障资金的管理与使用负有监管责任。

二、各地在基本医保管理体制改革上的探索与突破

（一）基本医保城乡统筹探索出多种模式

一是全民医保统一模式，即全体社会公众适用于同一个医保制度。二是医保机构统一模式，即将所有医保管理业务由一个机构来承担。三是城乡居民合作医疗模式，即将城镇居民医保与新农合整合并由卫生部门管理。四是城乡居民医疗保险模式，即将城镇居民医保与新农合整合并由人社部门管理。

除上述四种主要模式外，还有少数地方将新农合和城镇居民医保整合起来后，交给第三方机构管理。总体而言，医保管理体制主要有两种类型：一是统筹型，包括大统筹、中统筹、小统筹三类；二是分散型，大统筹是全民医保统一模式，中统筹是医保机构统一模式，小统筹是城乡居民合作医疗模式和城乡居民医疗保险模式，分散型就是改革前各行业主管部门分管的格局。

（二）各地医保管理体制改革呈现出四个方面的基本特征

一是改革已由个体行为转变为整体行为。改革初期，医保管理体制改革仅仅是部分地区的个别行为，当前，全国很多地区在积极推动医保管理体制改革，改革正在成为一个整体行为。二是改革已由经济发达的东部地区向相对欠发达的中西部地区延伸。东部地区地方政府财力较好，领导敢于决策和作为，医改在东部地区先行探索。随着新医改的逐步推进，越来越多的中西部地区也在进行医保管理体制改革试点。三是改革已由分步探索向总体改革转变。部分地方在初期改革时，只是对缴费标准、补偿机制、经办主体等部分领域、部分环节进行局部调整，而较少涉及到医保管理体制整体，这可以理解为地方政府主导的试探性改革。近年来，仅靠修补式改革不足以解决医保领域的各种问题，很多地方政府开始对医保管理体制进行整体设计、整体改革，从而避免了分步探索的局限性，但也需要地方政府更大的勇气和决心。四是改革已由制度分立向相对统一转变。近年来，越来越多的地方将新农合和城镇居民医保整合起来，广东东莞等少数地方将城镇职工医保也统筹进来，从而逐步实现医保制度的相对统一。

（三）在经办资源整合上，基本是经办机构简单合并或维持原状

整合经办资源是城乡统筹的关键环节之一，也是统筹的难点。各地的普遍做法是将新农合经办业务整体移交人社部门，或者维持原有两套人马不变。即使经办机构进行了整合，在目前情况下，试点地区既没有增加新的编制，也没有减少原有人员队伍。采取合并的地区，也仅仅是机构人员的简单相加。目前各地医保经办机构人员基本为人社（或卫生）部门下属事业编制，广州等少数地区为政府公务员编制。由于增加编制困难，湖南长沙、郴州等地区采取事业编制和聘用人员双轨运行。

（四）在基金运行整合上，基本医保基金账户统一与分设管理并存

在统筹比较彻底的地区，新农合与城镇居民医保基金整合成一个基金账户，实现统一管理，统一使用。但目前各地通常把制度合在一起，两个基金账户仍分别运行。

三、现行基本医保管理体制亟待解决的几个突出问题

（一）统筹城乡居民基本医保制度迫切需要顶层设计，地方再试的障碍已经越来越多

对于居民基本医保制度的城乡统筹问题，中央政府尚未制定出台统一的顶层制度设计，导致城乡医保制度统筹工作成为一种局部的小范围的攻坚与突破，阻力大、困难多。改革试点只在部分地区推行，一些政策衔接不协调。由于缺乏全国统一的城乡基本医保统筹意见，各地城乡统筹的方式、政策设计等不统一、不规范，下一步即使在全国实现了居民基本医疗保险城乡统筹，还需要对各地的制度设计和政策进行统一，增加了部门协调的难度，不利于推进改革。

（二）不同部门主导试点产生不少政策协调困难和重复工作，制度整合过程中的部门利益干扰突出

城乡居民基本医保并轨整合并不是中央政府自上而下全局整体推进的一项改革，而是个别地方的试点行为，中央、省级的新农合与城镇居民医保还是分别由卫生部门和人社部门分别管理经办，导致试点地区统筹后的管理体制不顺畅。在居民医疗保险城乡统筹后，既要遵照人社部门的统一部署，又要执行卫生部门的有关政策，难以协调和统筹。尤其是有关数据的统计和上报，仍然需要人为地拆分为新农合和城镇居民医保，上报给不同主管部门，既增加了基层的工作量，又增加了工作难度。

（三）现行基本医保管理机构重叠，职能雷同，政事不分

城镇职工基本医疗保险以及城镇居民基本医疗保险由人社部门下属的城镇职工基本医疗保险事业管理局监管，新农合则由卫生部门下属新农合管理办公室监管。上述两个机构职能基本相同，各自独立运行，都存在政事不分的根本性问题。新农合还存在医保与医疗服务统于一家，管办不分的问题。

（四）各自利益下的管理信息平台缺乏实质性整合

当前，无论城镇居民还是新农合，信息系统都实现了实时联网结算。但在大部分地方，不同信息系统的兼容整合推进极为缓慢，参保信息分割，缺乏共享机制，多个信息平台并行运转造成诸多资源浪费，极不利于准确把握各类人员参保信息及医疗费用报销情况。到2011年底，全国尚有336个县新农合未实现信息化管理，三项居民医保（新农合、城镇居民、城乡居民）间重复参保达547.64万人。人社部门大力推进医疗保险系统（社保卡），卫生部门大力推进居民健康卡等系统。各级医疗卫生机构必须同时安装多套系统，并通过不同渠道向主管部门和相关业务部门报送数据信息。多系统运行的主要原因是不同信息系统有各自的开发、维护体系，信息系统整合就要牵涉利益的调整，谁也不愿拱手相让。

（五）事业单位体制和垄断经办格局导致效率低下

无论经办机构隶属于哪个部门，目前医保经办机构基本上属于参公管理的事业单位，财政全额拨款，而且一个行政区域内只有一家机构，形成事实上的垄断经办格局。在社会公众心目中，医保经办机构与政府部门被直接划上等号。这种管理格局下，医保经办机构带有很多行政机关和事业单位的弊病，生存发展没有压力，业务创新没有动力，服务公众没有活力，工作效率比较低。需要明确的是，医保经办只是一项具体业务，不具有必然由事业单位承担的内在要求，更没有必要实行垄断管理，适度竞争是提高医保经办管理水平的必然选择。

（六）医保监管难到位，监管的专业化、社会化程度低

随着新农合和城镇居民基本医疗保险覆盖面迅速扩大、筹资水平逐步提高，其日常监管要求越来越高，城镇居民和新农合都面临人员紧缺、专业化程度低等突出问题。地方新农合管理机构基本是从县乡卫生系统抽调人员组成，急缺保险和财务专业人员。城镇居民医保管理机构急缺懂医疗服务的专业人才。同时，目前专业机构、参保人参与基本医保监管的机制基本还是空白或形同虚设，亟待加强。

四、尽快理顺基本医保管理体制对深化医改的重要影响

（一）基本医保城乡统筹的社会共识已基本成熟，这为管理体制改革和经办运行机制整合奠定了良好的基础

从地方试点的情况看到，无论是管理新农合的卫生部门，还是管理城镇居民基本医保的人社部门，以及地方财政和发改（医改）部门，都一致认同很有必要实现居民基本医保城乡统筹。

（二）以十和医改“十二五”规划为契机，管理体制改革的时间窗口已到关键时期，要抓住机遇及时自上而下推进

“十二五”规划纲要提出要“做好各项制度间的衔接，整合经办资源”。“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案要求：“加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。”在整合大趋势下，部门利益涌现。人社部门以《社会保险法》为理由，要求将城乡居民基本医保统一到人社部门管理。卫生部门以“一手托两家”为理由，据理力争到卫生部门管理。党的“十”报告明确提出要“统筹推进城乡社会保障体系建设”，“整合城乡居民基本医疗保险制度”。2013年即将部署新一轮政府机构改革方案，此时正是提出基本医保管理体制和运行机制改革的关键时期，要按照政事分开的要求，加快体制机制和经办管理机构改革。

（三）地方在部分环节选择性试点有趋利避害的倾向，应尽快结束修补式改革以利于医保体系的整体设计

医保管理体制涉及多方利益，比较复杂，部分地方在初期改革时，只是对缴费标准、补偿机制、经办主体等部分领域、部分环节进行局部调整，而较少涉及到医保管理体制整体，这可以理解为地方政府主导的试探性改革。近年来，医保领域的深层次矛盾日渐凸显，仅靠修补式改革不足以解决医保领域的各种问题。

（四）要通过管理体制和运行机制的改革创新，来扩大基本医疗保险的作用，防止医疗费用的不合理增长，避免“不好的管理”吞噬了新医改的成果

扩大医改成果必须进一步增加政府投入，但现有的医保管理体制和机制不合理容易导致监管不力、工作效率不高，进而导致医保基金的大量浪费和流失，医疗服务质量得不到保障。要通过理顺管理体制，来提高政府资源的效益，减少基本医保体系的重复建设，减少不合理的财政补贴，减少信息平台和经办资源的浪费。

（五）在社会建设领域加快“引资”、“引制”，打破经办垄断，建立医疗保险经办新机制，为深化医改提供新动力

改革开放30多年来，我国在经济建设领域招商引资成就显著。当前，在以科学发展为指导、在民生建设更加重要的新阶段，要突出并加快在医疗保障等社会建设领域“引资”和“引制”，如学习借鉴德国等先进经验。通过转变医保部门政府职能，实行政事分开，打破经办垄断，建立竞争有序的医保经办新格局，为医疗费用管控创造体制机制保障。医疗卫生要管办分开，医疗保险也要政事分开。引入新的经办机制和参保机制，会进一步调动经办机构和参保人的积极性，促进医疗服务质量和待遇水平提高。

五、医保经办管理体制的优劣势比较

（一）人社部门管理医保的优劣势

人社部门与医院之间不存在千丝万缕的联系，能够有效避免卫生部门存在的“既当裁判员又当运动员”现象，能够与医院进行高效谈判，并较好地发挥出对医院的监管职能。同时，人社部门在筹资上具有一定优势，尤其是城市居民筹资。然而，人社部门在对医疗服务的监管和医疗资金使用约束上具有劣势。已有实践证明，各种单一的结算办法都难以对付复杂的医保费用支出的综合管理，任何医保结算方法都有弱点，医院会采取相应对策。特别是在医疗服务市场竞争不够充分的背景下，仅仅依靠人社部门的经济手段难以形成对医疗机构的有效制约。已有实证研究表明，当医疗供给方具有垄断定价能力，且以盈利为目标时，医疗保险的引入会导致医疗价格的上涨，从而在一定程度上冲销医疗保险的效果。

（二）卫生部门管理医保的优劣势

卫生部门可以“一手托两家”，即一手管医疗服务，一手管医疗保险，能够使二者有机结合，统筹发展。卫生行政部门除依法对医疗机构进行管理外，还可以加强对医疗业务的管理，这是其他部门所无法比拟的。同时，卫生部门通过新农合管理已经探索出一套较为完善的管理制度，特别是对定点医疗机构的监管。卫生部门熟悉医疗服务的特殊性，在约束医疗机构方面有优势，不仅有经济手段，还有行政手段。但卫生部门管医保，存在医保基金使用管理的道德风险，目前对人社部门的道德风险担忧相对较小，而对卫生部门的道德风险担忧相对较大。况且用人事等行政手段管医保，也与卫生部门作为医疗卫生宏观管理和医疗卫生行业监管人的身份不符，我们不能据此来强化卫生部门不应有的行政管理手段，而应履行其行业监管职能。

（三）今后发展趋势

医保管理一体化是发展趋势，但制度整合不是简单地制度合并，也不是简单地将相关管理权责从一个部门划转到另一个部门。尤其是在我国城乡二元结构的背景下，不同的医保制度是因不同目的、在不同历史阶段、针对不同群体相继建立和发展起来的。目前，我国仍处于不同的发展阶段，情况就更加复杂。无论从业务类型的归并，或者从信息资源的共享，还是从医疗管理资源的综合开发利用来看，建立起独立、有序、高效的经办机制至关重要，经办主体相对统一是大势所趋。关键问题在于，整合的经办业务由哪个机构来承担，目前城镇职工医保和城镇居民医保、新农合、医疗救助分别由人社部门、卫生部门、民政部门的下属机构经办，经办主体统一后无论移交给现有哪个机构运行，还是移交给第三方机构，都将面临着经办主体与行业管理部门不一致的尴尬，这在制度整合之初就必须慎重考虑。

六、推进基本医保管理体制改革的几点建议

（一）加强医保制度的衔接与整合力度，并首先将新农合与城镇居民医保合二为一

医保管理体制不顺是表象，其根源在于医保的制度分割和群体分立。选择什么样的医保制度，如何解决城乡之间、不同群体之间的制度性差异，这是医保制度建立之初就必须认真考虑并妥善解决的问题。这一问题如果没有解决好，就会严重影响到医保制度的良性运行。当前我国医保管理体制不顺的根本原因在于，由计划经济时期的传统国家福利型医保模式向当前的福利保险兼顾型医保模式转变时，没有明确的制度目标方向，也没有形成稳定的改革预期，边摸索边调整的改革思路也将很多问题加以扩大化。从这个角度来说，医保管理体制改革除整合经办机构、完善经办体制外，从根本上还应加强医保制度的整合与衔接，减少制度分割和群体分立带来的负面影响。因此，必须要构建清晰的制度理念，明确改革目标方向，合理界定职能，才能彻底解决医保管理体制的难题。

（二）建议组建统一管理的国家社会保障部

鉴于医保管理的复杂性，理顺医保管理体制需要对行业主管部门的职能进行整合，无论是人社部门管理，还是卫生部门管理，都免不了争议。从我国统筹社会保障公共管理，乃至建立和管理适合国情的福利制度长远目标，都有必要设立一个统筹诸多社会保障项目的国家社会保障部。在操作上，把现有人力资源和社会保障部、卫生部、民政部等社会保障职能进行整合，统一管理各项社会保障项目。在新一轮政府机构改革中，应将统筹社会保障的机构改革提到议事日程。在机构改革有难度的情况下，短期看，也应组建国家基本医疗保险管理局（或管理中心），并将城镇居民和新农合统一移交管理。

（三）打破医保经办机构“大锅饭”机制，引入竞争机制，逐步扩大参保人自由选择权，并将医保经办机构改造为非营利法定机构

医疗保险要政事分开。借鉴德国等经验，将目前按事业单位管理的医保经办机构改造为非营利法定机构，建立基于服务绩效和制度化的管理成本分摊机制。打破一个行政区域医保经办机构垄断的格局，允许一定数量的多家经办机构同时竞争，允许参保人自由选择自认为服务质量好的医保经办机构参保，允许参保人用政府补贴自愿选择其需要的医疗保险项目。

（四）破除部门利益，整合医保经办管理信息平台

目前，国家应加强各级各类信息平台的数据共享与互通。现阶段，首先实现硬件资源共享，城镇居民医保信息系统要与新农合信息系统对接，逐步过渡到统一的信息平台。医院在实现电子病历的基础上，应将病案数据库与财务报销数据库有效对接，为未来临床路径和单病种费用控制的实施做好准备。下级部门信息平台要与上级部门信息平台有效对接，避免信息交流不畅。如果顺利组建统一管理的国家社会保障部门，这些问题应能迎刃而解。

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1、减税降费见实效。肺炎疫情期间，为大力支持企业复工复产，坚决落实省、市医疗保障局等部门印发《关于阶段性减征职工基本医疗保险费的通知》文件精神，对区内参保企业职工医保单位缴费部分于2020年3月至5月实行减半征收，同时对受疫情影响导致生产经营出现困难的企业，经申请、认定后，可缓缴职工医保费，缓缴期限可继续延期至疫情解除后3个月。缓缴期满后，参保企业在期限内补缴职工医保费的，免收滞纳金。截止5月底，已为150家企业减半征收医保基金120余万元，为13家企业缓缴医保基金近7万元，此项举措惠及企业职工2192人，有力地支持了企业在疫情期间的正常生产，同时也保障了参保人当期医保待遇享受不受影响。

2、优化流程不跑腿。为进一步解决医保经办服务中存在的难点、堵点问题，实现医保经办服务更加便民、高效、快捷，全面实行一网、一线、一门、一窗、一站、一次“六个一”医保经办标准化服务，借力“赣服通”平台推行备案业务网上办、查询服务掌上办、大厅业务马上办、证明事项简化办“四办模式”，努力实现“一次不跑”或“最多跑一次”承诺，全面梳理医保经办事项，取消不必要环节，合并相近环节，公布不同事项办理时限和业务流程，优化14项医保经办流程，形成简化、畅通、信息共享的经办流程,做到群众“来了能办、马上就办、一次办结”。

3、民生指标不打折。2020年我区城镇职工、城乡居民共参保340154人，参保率达98%以上，圆满完成上级交办的参保任务，基本实现全民参保。今年，已结算467861人次，基金支出11163万元，异地就医住院直接结算共备案1927人次，直接结算1711人次，结算费用1433.53万元，同时加大基金监管力度，努力实现“以收定支，收支平衡，略有结余”的基金管理目标，民生指标完成情况目前居全市前列。

4、作风建设抓得牢。为全力打造“满意医保”，切实转变工作作风，深入开展作风建设不放松，建立健全内控机制，制定了《机关考勤管理制度》《窗口工作制度》等多项制度严明工作纪律，助力作风建设工作。同时加强了干职工政治、业务学习教育，全面推进工作人员在思想、廉洁、认识等各方面的学习培训，加强窗口服务意识，坚持“以群众满意”为目标，精简办事流程，提高办事效率不断提升医保队伍素质，努力为我区参保对象提供高质量、有效率的医保经办服务。

5、“五型政府”强保障。紧扣“五型政府”建设要求，着力化解医疗保障领域“堵点、痛点、难点、焦点”问题，在服务上，将贫困户二类慢性病审批录入权限下放给乡镇卫生院，同时推行贫困户慢性病认定业务主动上门服务。在机制上，将异地就医结算由“审批制”改为“备案制”，并推行电话、微信小程序、网络等便捷化备案，异地就医看病结算难得到缓解。在监管上，切实加强两定机构监管，精准监管重点，攻克监管难点，有力遏制了医疗费用不合理增长，同时深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，追回基金百余万元。在作风上，结合加强医疗保障系统行风建设工作，着力整治漠视侵害群众利益问题，严格执行我省“两病”门诊用药保障等政策，重点抓好医保基金支付方式改革、医保药品带量采购等工作的落实落地。同时，持续开展“怕、慢、假、庸、散”突出问题专项整治，医保干部队伍精气神得到进一步提升，积极推进了全区医疗保障工作高质量跨越式发展。

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［关键词］新医改；医疗保险；基金；管理；创新

随着我国经济的不断发展和医药卫生体制的不断改革，医疗保险的经办管理和发展与医药卫生体制改革息息相关。为完善基本医疗保障制度，推进城乡一体化进程，要全面贯彻深化医药卫生体制改革精神，进一步深化医疗保障制度改革，统筹城乡居民基本医保政策。当前，国家鼓励有条件的统筹地区进一步实行城乡居民基本医保政策和经办机构统一。因此，对基本医疗保险基金的优化管理和创新已成为需要深入探究的问题。

1当前城乡基本医疗保险管理存在的一些问题

1.1长效的筹资缴费制度尚未建立

城乡医保的筹资与资金管理是城乡居民基本医疗保险制度建立、稳定和持续发展的根本。筹资渠道畅通、筹资方式简便和筹资成本较低等，是城乡医保统筹发展的关键。从2011年开始，每年政府提高的补助标准趋于稳定（每年增加40元），农民个人缴费标准也相应提高，但每年提高幅度不一（2011-2012年，每年增加20元；2012-2014年，每年增加10元；2014-2015年，每年增加20元；2016-2017年每年增加30元），使农民群众对年年提高个人缴费标准难以理解，看法不一并存有意见。为了消除城乡居民群众疑虑，应当建立一个稳定、低成本的长效筹资机制。

1.2城乡居民医保筹资方式落后

新型农村合作医疗从2003年进行试点，2007年全面推行，城镇居民医保则从2008年开始推行至今。城乡居民医保现行筹资缴费方式基本相似，均由经办机构提供上一年度参保参合花名册给乡镇（街道），乡镇（街道）负责发动村（居）委会工作人员筹资收费、手工开具发票，再由村、镇工作人员整理、统计，并逐级汇总上报，最后由县级经办机构核销发票，统计确认参保人数并批量开通缴费。筹资方式过于落后笨拙，而且由于工作量巨大，环节繁多，往往因数字不符而需要层层重新核对，浪费大量的人力、物力，工作人员疲惫不堪，产生厌倦应付情绪，工作效率低下，甚至影响到参保人员的及时就医和办理报销。

1.3经办机构在基金监管方面压力加大，面临新的挑战和困难

城乡基本医疗保险（特别是新农合）由刚开始的只开展住院补偿，扩展到住院统筹补偿、特殊门诊补偿、普通门诊补偿及大病补充补偿等业务，受益面扩大，工作量成倍增长。而经办机构人员编制不足，经办日常工作业务繁重，在加强基金运行监管方面已显得力不从心。医疗行业技术的特殊性及不对等性，对经办机构精细化管理及业务监管能力提出了更高要求和挑战。跨地区异地定点联网结算的医疗机构不断增多，依靠原来的监管方式，组织几支专家组对某些医疗机构抽取部分病历查阅分析、入户随访的监管方式已远远不适应当今全民医保情况下的监督与管理，更需要一个完善的医疗服务质量智能稽核信息系统，一个能够积极促使医疗机构自主控费的运行指标管理制度，让医疗费用的控制方法更趋规范、更加公平合理，让广大农民群众受益更大。

2创新城乡基本医疗保险管理的措施

把城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗经办整合，建立城乡一体的基本医疗保险制度已是大势所趋。

2.1科学立法，建立稳定长效的筹资缴费制度

要解决这一问题，第一，应把筹资机制制度化、法律化，将筹资规范、程序和操作手册等系统成文，从法律高度贯彻执行，建立城乡居民基本医保筹资增长机制，方能确保医保基金的健康持续。第二，拓宽筹资渠道，建立多元筹资机制，通过合理划分政府、单位、家庭和个人的医疗保障责任，督促其履行相应义务。第三，可以建立连续参保激励机制，建立参保档案，制定连续参保的优惠政策，逐步使城乡居民从自愿参保向自觉参保转变。第四，必须摆脱每年靠村干部挨家挨户上门收费的方式，政府应提前半年确定个人缴费标准，或每3年确定一个个人缴标准，政府补助标准可逐年增加，但农民个人缴费标准不宜每年提高；然后建立一个城乡居民基本医疗保险筹资缴费信息平台，连接到各村（居）委会，每年下半年就可启动缴费信息平台让下一年度参保居民缴费，利用信息系统打印参保票据和核对人数，确保金额数据的准确性；改变现在的手工登记造册、手工开具收款票据等笨拙的方式，提高工作效率。第五，科学设计不同的缴费标准和补偿政策，政府补助标准要一视同仁，但城乡居民的个人缴标准可设计两个不同档次供个人选择，有关补偿政策可根据个人缴费的不同档次适当改变补偿比例，鼓励经济条件较好的城乡居民多缴费，体现城乡一体化医保制度的互助共济作用，提高保障水平，使人们真正受益。

2.2建立城乡基本医保筹资缴费平台

现行落后的筹资缴费机制制约着经办机构的服务效率，现代信息技术的蓬勃发展，为信息的处理提供了先进的技术条件，为人们使用有序的信息提供了方便。多年的实践证明，城乡医保的实施，使广大城乡居民获得到真真正正的实惠，城乡居民的自主参保意愿和互助共济意识基本成熟，为建立城乡医保筹资缴费平台奠定了基础。

2.3加强信息系统智能稽核软件的开发，加大基金监管力度

以城乡基本医保政策一体化信息系统改造工作为契机，建立城乡基本医保信息化监管平台。一是建立健全医疗保险信息库，特别是药品编码库、医用耗材编码库、疾病诊断分类编码库、医师库及医疗服务价格数据库等；二是完善医保信息化监控手段，全面开展医保智能化审核监控系统建设，科学制定监控基础指标，扩展监控项目和内容，发挥系统智能审核功能，对医保药品使用率、自费药品控制率、药占比、次均费用、日均费用、平均住院日及入院条件符合率等指标进行实时监控；三是在加强医保基金安全管理方面，还要采取多种有效措施，建立医保协会组织，定期聘请中介机构或抽调协会专家成员，使用科学技术手段，多措并举，保障基金安全运行；四是建立医师档案库，建立医生不当处方公示点评等制度，探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度，有效约束医疗机构的不良行为。

2.4加强医保经办队伍专业化培训，实现精细化管理

发展城乡一体化医保管理制度，首先要理顺体制、整合资源。将城乡一体化基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度整合归属一个部门管理，构建三位一体的医疗保障体系。其次，充分利用现有条件，整合信息系统和经办队伍，做好三种医保制度的衔接。实现“六统一”，即统筹区内统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理及统一基金管理，并建立统一的城乡居民大病保险和城乡医疗救助制度。这不仅便于医疗保险制度的统一规范，更是实现新农合与其他医保制度相衔接并同步管理的基础。最后，强化信息系统技术监管，全面实现就诊数据的实时审核，提高审核效率，通过制定临床规则和经验规则对定点医疗机构进行交替审查，自动识别可疑和待核实结果，规范定点医疗机构、医生的医疗服务行为，规范参合人员的医疗行为；不断提升医保经办机构的精细化管理水平，不断完善系统审核规则并公开，充分体现审核的公平与公正。

3结语

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    1.1医保专职监管人员配置不足

    上海市专职从事医保监管工作的市医保监督检查所,现有编制50人,平均每人监管32万名参保对象和21家定点医药机构,配置人数与本市医药卫生行政执法部门相比存在一定的差距,区县没有专职医保监督执法队伍,与区县医药卫生行政执法力量相比差距巨大(见表)。

    1.2区县医保监管体制尚不健全

    2008年“三局”归并时,对区县医保管理部门的设置未出台指导性文件,因此各区县在医保监管职能和部门设置上有很大差异。全市17个区县的人社局只有虹口、闵行、宝山、黄浦4个区设置了医保监督科,其他区县依靠医保业务管理科室兼职监管工作。经调查,17个区县医保办现有行政编制45人,其中只有18人兼职医保监管工作,个别区县甚至没有配置医保监管人员。

    1.3市与区县医保监督检查职

    责尚未理顺上海市医保监督检查所的监督检查范围覆盖全市所有定点医药机构和参保人员,而区县医保办负责辖区内医保监督检查工作,存在监管业务上的重叠,说明两级之间的职责分工尚未理顺。但在绝大多数区县未配置医保监督检查机构和人员的情况下,市医保监督检查所又不能不管区县的监督检查工作。

    2对当前医保监管的基本认识与判断

    管理目标是为制度建设目标服务的。加强医保监管是医保发展方式由扩大范围转向提升质量的内在要求,既有重要的现实意义,又有深远的战略意义。

    2.1医保监管形势的复杂性

    随着基本医保全民覆盖目标的实现,就医人次的空前增加,医保基金收支规模的不断增大,基金支付风险在不断加大,发生的违法、违规、违理、违德的就医诊疗行为的概率也在相应升高,医保监管肩负着行政执法和业务监督两方面的职能。违法行为。主要表现是欺诈骗保。医保监督检查所既要面对医疗服务提供方虚构医疗服务、伪造医疗账目等骗保问题,还要面对需求方骗取医保药品贩卖的骗保问题,同时还要应对更为复杂的供需双方合谋骗保等问题。近年来,上海市破获并移送司法部门的较大刑事骗保案件就达47起,查实的各类欺诈骗保行为不计其数。违规行为。主要包括违反医保规定或与之相关的卫生、药监、物价等规定。如未按医保支付规定结算医疗费用,违反卫生、药监等部门行政许可范围的规定,违反医政规定和物价收费标准等。违理行为。主要指不合理的行为,包括过度医疗和限制医疗等损害医保基金和参保人员利益的行为。过度医疗行为表现为小病大治,重复用药、套餐式检查、超指征住院等。限制性医疗行为则表现为限量配药、限制住院天数、让病人自费承担医保应支付的费用或使用不必要的自费医疗项目等。这些不合理行为非常普遍,直接导致参保人员看病贵、看病难。违德行为。医疗服务和就医行为中的道德风险越来越高,有些道德风险已触犯法律,受到应有的法律制裁,而有些道德风险尽管没有构成犯罪,但因其发生率高,对医保基金的侵蚀是相当严重的。与重大违法行为相比,道德风险更具隐蔽性,给医保监管增加了难度。

    2.2医保监管任务的繁重性

    参保对象翻倍增加,2001年全市参保人员约700万,2011年达到近1600万,是初期的2.3倍;定点医药机构不断增多,2001年全市约500家,2011年达到1050家(1443个医保结算点),执业医师人数近6万人;医保结算费用逐年递增,2001年医保结算费用166亿元,2011年达到400多亿元。上述因素都对医保监管工作提出了严峻的挑战。

    2.3医保监管工作的新要求

    随着医保改革的不断推进,医保监管体系建设得到普遍重视,从国家到地方,对医保监管提出了新的要求。国务院办公厅在《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》中强调“加强医保对医疗服务行为的监管,完善监控管理机制,逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统,逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。这里的“实时”是指不可间断、不可事后,这里的“延伸”是指监管要“落地”、要细化,显然都是高要求。市政府提出的监管目标更高,2011年开始实施的《上海市基本医疗保险监督管理办法》对医保监管体系、监督检查执法程序等事项作出了明确规定,提出实现医保监管工作法制化、规范化的新要求。

    3医保监管体系亟需理顺

    根据国家和上海市政府对医保监管提出的新要求,完善上海市医保监管体系建设需要首先理顺几方面关系。

    3.1医保部门与卫生计生部门的关系

    医保与卫生计生部门都涉及到对医疗服务的监管,但监管的侧重点不同,是一个体系的两个方面。卫生计生部门重点监管医疗服务的安全和质量,而医保部门则是在此基础上更加关注医保基金的安全和合理使用、对参保患者的医疗服务质量。两者应加强合作,建立起联合执法的工作机制。

    3.2医保行政部门与医保监督检查队伍的关系

    社会保险法已经明确社会保险行政部门是行政执法主体。上海市机构归并成立市人社局后,设立定点医药监管处,专门承担医保监管职能。《上海市基本医疗保险监督管理办法》进一步明确市医疗保险监督检查所受市人社局委托,具体实施医保监督检查等行政执法工作,从而形成政事分离的行政执法体制,两者之间是委托执法关系。

    3.3医保监督检查队伍与劳动监察队伍的关系

    我国行政执法队伍归并通常根据执法内容与调整的关系所对应的法律而定。人社部门对应两大支柱法律——劳动法和社会保险法,设立了两支监管队伍——劳动监察总队和医保监督检查所。二者监管领域和对象截然不同,医保监管对象是定点医药机构及其执业医师、药师,而劳动监察对象则是用人单位,不适宜合并执法。

    3.4医保监督执法队伍与医保经办机构的关系

    我国医保实施初期,一直存在“重经办、轻监管”的问题,许多地方的医保监管由经办机构兼任。实践证明,经办机构兼任监管工作存在两方面欠缺:一是不具备行政执法的监督检查权和行政处罚权;二是社会保险法授予经办机构协议管理的方式,对象限于定点医药机构,不包括参保人员,且对违约行为的处理方式有限。因此,设立专职医保监管队伍,能够克服经办机构监管模式和机制的不足,增强威慑力。

    3.5市级监管与区县级监管的关系

    上海市医保基金为市级统筹,按照“一级基金同级管理”原则,一般可以只设市级监管机构或设立若干分支机构实行垂直管理。但是,随着上海市医保支付制度改革的深入,医保基金总额预付方式在客观上已经形成一级基金二级分配模式,即一、二级医疗机构的“总控”指标由各区县分配。因此,应加强区县医保监管职能。综上所述,医保监管既复杂又特殊,不但应当自成体系,建立专职监管队伍,实行政事分离和分级监管体制,而且应该与卫生等相关部门建立联合执法的长效机制。

    4完善医保监管的思路及政策建议

    4.1做好顶层设计

    宏观层面上,需要建立一个医保基金监督委员会,统筹卫生、药监、物价、审计、公安等相关监管资源,协助加强医保基金监管,特别是要在医保监管队伍和卫生监管队伍之间建立起紧密合作的长效协作机制,共同应对复杂的医疗市场和医疗行为。微观层面上,上海市人社局(医保办)作为医疗保险行政主管部门,其内设的定点医药监管处行使全市医保监管职能,市医保监督检查所受市人社局(医保办)委托,负责重大骗保案件的调查取证以及全市医保监督检查的业务指导工作,重点承担三级定点医疗机构的业务监督;区县人社局(医保办)负责区域内的医保监管和行政执法工作。

    4.2做实区县医保办

    监督是管理的派生功能,监管目标的实现需要一个完整的管理体系。区县医保办承担着区域内医保管理和行政执法工作,做实区县医保办是加强和完善上海市医保监管体系的当务之急。目前,区县医保办普遍存在编制不足或编制不到位现象,这将严重制约医保监管工作的开展,下一步应当明确区县医保办职能,下设业务管理科和监督管理科,并保证监督管理科的人员配置至少5-7人。

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【关键词】基层社保经办机构；服务能力建设；社保

近十年来我国社会保障事业发展取得重大突破，在此期间，我国的社会保险体制日益完善，医疗、养老等主要的社保项目日渐丰富并开始向农村地区扩展，制度覆盖面与基金征缴额逐渐提高。但是，我国的社保经办机构的发展却相对缓慢，基层社保经办机构的能力之差尤其突出，普遍存在信息化建设不足、人员负荷过重和运行机制不畅等诸多问题。加强我国基层社保经办机构的能力建设是我国建设服务型政府的重要内容，是维护我国社会安定团结和确保人民群众利益的迫切要求，同时有助于提高我国整体的社保经办机构能力建设，意义重大不容忽视。

一、基层社保经办机构能力建设存在的问题

随着我国社会保险事业的迅猛发展，特别是社保事业向县级以下城镇的发展，以及社保工作中出现的各种问题，使得基层社保经办机构面临着巨大的挑战，经办机构管理出现了信息化系统滞后等一系列问题，严重影响了社保工作的运行效率和服务效率。

（一）信息化系统还相对滞后。随着社保事业的发展，社保经办机构的工作将更多的依赖计算机信息系统的支持。通过对信息管理的系统化，可以使经办机构的业务得到更好的规范和监督。但是就信息系统的现状来看，经办机构的计算机系统建设普遍滞后，对目前日渐提高的经办要求无法适应；各种信息系统进行分散管理互不兼容，难以达到信息共享的目的；信息系统功能不够完善，具备多功能服务系统中的子系统还需要进一步的开发，不能提供一站式的服务。

信息化建设的集中程度不高，各信息系统互相不兼容。业务运行系统是各自进行开发建设，并且服务功能也不同，不能有效利用业务经办之间的关系。封闭运行、分散管理构成社保机构之间的隔墙，信息资源无法共享，对综合治理不利。各种社保信息系统时常重复建设，信息化资源浪费、分散。

（二）机构管理体制不够完善。社保经办机构承担着帮助人民受理国家社会保险的义务，代表的是政府的形象，因而影响着社会公众对于政府的满意度。而基层社保经办机构名称的不统一会导致标识不鲜明，公众识别度不够高，很难为公民提供便捷的服务。如江西省，萍乡市的医保经办机构的名称叫萍乡市医疗保险管理处、机构规格是副处级，而鹰潭市的医保经办机构则为鹰潭市城镇职工医疗保险办公室、机构规格为正科级。

经办机构层级和规格的不一致同样对社保经办业务的开展和经办公作效率有影响。如在江西省脓包试点县，全省共11个试点县，其中有三个县的新农保是由县社会保险事业管理局统一经办。而其他县区则另外成立了农保局。农保和城保本来同样属于社会保障养老保险范围，由于另外设置部门经办管理，造成政出多门、资源浪费、工作效率低等问题。

（三）业务量剧增，负荷重。随着基层参保人数的增加，基层社保经办机构的人均工作量日益增加，经办机构超负荷工作的情况十分普遍。然而各级社保经办机构在经费和编制上却没有相应增长，业务需求与经办负荷程度明显不相适应，在一定程度上不利于各项工作的顺利开展。加之经费不足造成的软硬件系统建设的滞后，对经办工作的效率有直接的影响。

二、优化基层社保经办机构能力建设的对策

加强能力建设是社保经办机构建设的关键。针对基层社保经办机构存在的问题，我们要根据经办机构的性质和职能，做好工作定位，解决好相应的经办能力缺陷问题，达到提高社保经办机构能力建设的目的。

（一）信息系统建设升级。进一步加强社保信息系统建设，实行自上而下的统一管理，构建统一、集中的大系统，集信息技术的资源优势，支撑各种业务经办，达到信息资源共享的目的。争取尽早实现对法人信息和个人信息的综合及集中化管理，通过建立社保电子档案管理方式，及时了解参保个人或者单位法人的各种综合信息，从而使管理效率得到提高。加大对硬件配套设施建设的资金投入，并确保资金足额按时拨付到位，保证对系统建设的财力支持。扩大系统的应用范围，提高系统的应用水平，完善系统的多项服务功能。

（二）管理体系建设升级。对社保经办机构的名称和规格进行统一，以便于公众识别。如在各地级市，社保经办机构的名称统一为xx市医疗保险事业管理局，xx市社会保险事业管理局，机构的规格为副县级或者副处级，以方便地区间社保工作的衔接和经办工作效率的提高。通过管理模式设计，形成领导决策、专业管理、业务运行以及综合服务式的管理体系，做到领导负责重大决策；专业管理层进行监督管理；业务运营层落实政策；综合服务层负责对外服务。

（三）提高经办人员素质和工作效率。社保经办机构作为社保的窗口服务单位，责任重大。社保经办机构要主动增强服务意识，加强对经办机构的现场管理，强化过程监督与考核，提高经办机构的工作效率。经办人员的培训应与社保经办组织战略的近期安排和长期规划相适应，培训内容应该涉及业务知识、组织机构、公共管理、操作流程等方面。在教员、教材、培训方法上都要进行创新，做到与时俱进，培训结果要同职业资质、考核、薪酬联系起来，以调动员工学习的积极性。对于地区之间经办员工人数的不平衡，上一级管理机构应该合理调配经办机构人员人数，从而使经办设施的资源配置达到优化，最终提高社保经办机构的工作效率。

三、结语

社保事业关系到老百姓的切身利益，社保经办机构作为社保事业的基础重点，加强和提高基层社保经办机构的能力建设关系到国家的长远发展，关系到每个参保人员的切身利益，关系到社会的长治久安，是一项政治工程，也是一项社会工程，更是民生工程。因而提高基层社保经办机构的能力建设是落实服务于民的重要任务之一，具有深远而重大的意义。

参考文献

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一、欠发达地区社会保险存在的主要问题

1.漏缴、欠缴社会保障基金现象比较普遍，基金征收困难

一是少数企业单位效益不佳，亏损严重，无力缴纳。截止2010年底，S市全市困难企业累计欠缴养老保险费单位部分8.8亿元，其中市本级126家未改制国有困难企业欠费5.4亿元。二是缴费单位隐瞒参保人数，降低缴费基数，漏缴欠缴。从参保企业的分布上看，非公有制经济单位的参保率不高，与其庞大的员工队伍形成巨大反差。少数私营、个体企业因嫌缴费费率高而不愿参加社会保险或只给少数人办理保险关系，还有一些企业想方设法钻政策的空子，瞒报缴费基数。从S市2011年开展的五险统一稽核来看，企业养老保险新增参保人数1337人，补缴基金122.8万元；工伤保险新增参保人数3679人，补缴基金375万元；失业保险通过稽核新增参保人数1558人，补缴基金53.2万元；医疗生育保险全年新增2000余万元。三是农民工流动性大，参保意识不强。部分农民工从城市返回农村后，无法将城镇企业职工基本养老保险关系转回到农村，造成制度性断保。四是个体、灵活就业人员收入不稳定，缴费能力不足。S市的企业养老保险，个体、灵活就业人员要统一按湖南省职工平均工资的20%缴费，即使选择60%的低水平，每月也需缴纳300多元，相当多的人反映缴不起费，只好中断。五是享受待遇与缴费多少脱钩，导致部分事业单位职工缴费积极性不高。目前差额和自收自支单位退休待遇与个人账户没有挂钩，交多交少没交一个样，没有体现养老保险的作用。六是保险执法力度不大。一些地方政府对当地的“缴税大户”企业、工业园区企业等不如实申报、不足额缴费、欠缴、拒缴社保基金的行为“睁一只眼，闭一只眼”，没有采取强硬措施征缴，导致部分企业社保基金应缴未缴，给基金征缴工作留下来一些死角。

2.社会保险资金征收主体不统一，基金征收成本高

目前我国社会保障基金的征收主体不够统一，有的社会保障基金实行地税部门代征，还有部分社会保障资金由各经办机构自行征收。这种多头征收社会保障基金的现象既给参保单位增添了麻烦，也加大了整个社会保障基金的征收成本。如S市，私营、外资企业养老保险费由税务机关代征，但实际上税务征收情况一直不甚理想，代征额占征缴总收入比例极低，且增幅很小。税务代征过程中还不同程度的存在着以税替费、不按基数而定额征收、对账明细不清、代征成本过高等问题。此外，由于税务部门只有代征权，却对拖欠、不参保等问题无处理处罚强制权，因而尽管花费了大量的征收成本但征收工作很难达到预期的效果。

3.基金财政专户管理方式亟待完善，基金保值增值压力大

目前我国社保基金管理的现实情况是，人社部门只负责上解基金，对基金结余的保值增值、存储情况不是很清楚。此外，当今社会经济形势变幻加剧，基金的保值增值问题凸现。一方面，银行利率往往低于工资增长率，加上近几年CPI一直走高，意味着存在银行的社保基金实际发生了贬值。随着基金规模的不断增大，因贬值所造成的基金损失也越来越大；另一方面，一些银行对基金支出户没有按照政策给予基金优惠利率。2011年，仅S市本级医疗和生育保险这一险种，基金利息收入减少34万元。

4.社会保险基金监管难度加大，蓄意冒领时有发生

目前，企业养老保险主要采取社区纸质认证、异地经办机构认证模式，离退休人员思想上有抵触，耗时很长，成本高，效果也不明显，虚报冒领情况仍时有发生。据统计，2011年仅S市本级稽核查处虚报冒领养老金人员189人，虚报冒领60多万元，但只追回冒领养老金33万元。其他的机关养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险这几大险种都不同程度地存在着这种因欺骗而导致社保基金流失的现象。

5.社会保险资金管理分散，导致重复参保

主要体现在医疗保险重复参保、参合现象严重。造成这一问题的主要原因：一是目前我国的医疗保险制度设计无法避免可能出现的重复问题。现行的参保类型主要以就业、户籍、年龄来确定，但人员身份的多重性、工作生活的流动性导致参保身份难以界定，造成个人重复参保、财政重复补助。二是城镇医保和新农合分别由人力资源和社会保障部门、卫生部门管理，各自设定计算机网络，资源不能共享，不能对重复参保、参合的人员进行审核控制。

6.社会保险经办机构自身建设有待加强

一是信息化建设不够规范。目前国家尚未开发统一的社会保险业务信息化软件和财务管理软件系统，各地由不同的开发商开发，信息系统格式不一、口径不一，标准不一，各行其是，很不规范，给上级部门的情况掌握、数据汇总带来不便。二是机构设置和人员编制与新时期社保工作不相适应。目前，社会保险均建立了比较完善的社保经办机构，但人少事多的矛盾日益凸显。如S市各级企业养老保险经办机构编制人员数160人左右，参保人员之比为1：2768 ，市本级甚至达到了1：4863 ，承担的业务量与工作人员的数量明显不成比例，而市辖的三个区养老保险经办机构仅配备有3～5人，已到了无法办理相关业务的程度。一人多岗、兼岗的情况突出，服务能力、相互监督机制等都不能适应经办业务岗位设置和“一事双岗双审”内控制度的要求。三是办公经费严重不足。目前社保经办机构均为参公管理事业单位，纳入财政全额拨款。但在经济欠发达地区，由于财政支付困难，在安排工作经费时，采取按编制人头预算工作经费，直接导致每年扩面越大，费用越高，单位工作经费就越紧张，从而严重挫伤了经办机构扩面征缴的积极性。

二、欠发达地区社会保险问题的对策和建议

1.成立社保基金征缴处

《社会保险法》第五十九规定：“社会保险费实行统一征收。”去年，S市抽调专门人员对参保单位申报的参保人数、缴费人数、工资总额和缴费基数进行了为期近三个月的统一稽查，重新核定各项保险缴费基数。结果表明，统一稽核大大提高了征缴效率，效果也十分明显。因此，建议将目前各保险经办机构基金征缴科收人收编，专门成立社保基金征缴处，对五险实行统一稽核、统一征缴，并将由地税部门代征私营、外资企业养老保险费职能划入该处。

2.提高社保基金统筹层次

建议对机关社保、医疗和生育保险、工伤保险尽快实行省级统筹，并逐步过渡到全国统筹。

3.高度关注巨额结余社保基金

一方面要加强基金管理，用足社保基金银行存款利率优惠政策，各级社保经办机构要积极与财政部门沟通协商，及时将活期存款和到期的存款转存定期，并争取按照优惠利率计息，增加基金利息收入；另一方面，要积极稳妥推进养老基金投资运营，拓宽基金投资渠道，在保证基金安全的前提下，按照国务院规定进行投资运营以实现保值、增值，更好地维护参保群众的长远权益。

4.建立健全城乡居民医保政策

一是统一城乡医保机构。建议由人力资源和社会保障系统统一行使对城乡医保的管理，防止目前城乡医保机构的无序竞争。二是统一城乡医保信息平台。在目前情况下，如果不能尽快统一机构，也应开发统一的参保人员信息系统，实现信息沟通，杜绝重复参保现象发生。三是统一城乡医保政策。统一新农合和城镇居民医保政策个人缴费标准和补偿标准，合理规定住院报销比例，既避免新农合和城镇居民医保交叉参保，又防止医保基金出现透支风险。

5.防止养老保险基金冒领

一是要尽快开发面部识别视频认证系统，提高认证效率。二是建立举报奖励制度。三是加强部门配合。人社部门要积极协调公安、民政殡仪部门，定期将死亡信息以纸质通报方式或网络传输方式通报给社会保险经办机构备案，采集第一手资料，堵塞冒领漏洞。四是对于逾期未进行认证或音讯全无的离退休人员，社会保险经办机构可暂停支付其基本养老金，等补办认证手续后再给予补发。

6.加强社保经办机构建设

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结合医疗保险数字化建设与应用的实践，以医疗保险运行报表为指南，回顾了我省医疗保险工作取得的成绩和存在的问题，分析了数字化建设在提高医疗保险人群覆盖率、加强医疗质量管理、促进医疗质量提高等方面均发挥着极其重要的作用。全面推进和提高我省医疗保险管理工作，保障医疗保险基金的健康安全运行，必须具备四个基本条件。一是完善的基础设施及技术支撑环境；二是从事医疗保险管理工作的高素质队伍；三是良好的医疗保险制度环境；四是科学有效的管理。

2医疗保险档案管理数字化与医疗服务的关系

门（急）诊人次、门诊大病（慢特病）人次、住院人次住院率等有关数据为了解参保人群的整体健康状况，调整医疗费用报销范围和比例有着一定的指导意义。科学合理地使用医保基金保障参保人的健康是医疗保险制度的根本目的。健康与医疗服务统计指标，可以通过数字客观地描述和反映一定时间内，地区人口的健康状况及其动态变化、发展趋势，以及医疗服务水平和医疗保险制度对人口健康的影响。

3医疗保险档案管理数字化管理与基金运行的关系

医保基金的运行情况不仅是政府关心的问题，更是老百姓热切关心的焦点问题。要保障医保基金的健康、安全、高效运行就必须及时的了解医保基金的收支余情况，保证其“总量控制、略有结余”。我们应充分发掘医疗保险数字化管理的技术优势，进一步提高效率，降低运作成本，创造性地发展具有中国特色的医疗保险基金运行模式和保证基金运行的数字安全，同时也要保证其制度上的安全。各地医保经办机构都要根据省有关规定，建立比较完善的内部管理制度，对医疗保险基金的筹集、支付、使用和管理做出具体规定，从制度上保证社保基金的安全。其次，我想谈谈医疗保险数字化平台与医疗质量管理之间的关系。医疗保险制度的建立和完善归根到底是形成良好医疗费用共济和医疗管理监督机制，使医疗机构为参保人创造健康价值。握参保人的基本情况和医疗保险基金的运行情况，能为政府出台社会保障政策提供强有力的依据。数据共享和表达标准化。推行医疗保险基金运行情况上报制度，强调各类数据采集的真实性和及时性，并根据各地实际情况，对部分指标进行了增删，建立数据共享平台，使政府有关部门及时了解医疗保险运行动态，为进一步制定医疗政策提供了科学的依据，同时也为各地市州相互交流学习管理经验提供了平台和参照。

4利用医疗保险数字化平台加强医疗质量的管理

医疗保险管理的数字化要求医保定点机构也实行数字化管理，医疗机构为了获得更多的医疗保险赔付就必须对参保人就医进行数字化管理和加强医疗服务的质量管理。这样就更加有利于参保人的医疗费用的控制和医疗服务质量的提高。特别是出台了基本药物目录以后，医保定点机构加强了药品使用管理，如抗生素分三级管理和使用、品管理等效果明显。

5医疗保险数字化管理的意义