医保管理考核制度范文

导语：如何才能写好一篇医保管理考核制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、医院医保会计核算现状

我国医保体系的建立是从试点开始，逐步推广，因此关于医保并没有制度性的会计科目、核算内容、报表式样等供各地参考，只有《财政部人力资源社会保障部关于加强城镇居民的基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知》（财社[2008]116号）中提出了城镇居民基本医疗保险基金原则上参照《社会保险基金财务制度》执行，参照《社会保险基金会计制度》（职工基本医疗保险基金会计制度）核算的指导性意见，各地只能根据自己的需要设置科目体系和报表式样。由于没有统一的标准，各医院的具体规定会出现差异，医保制度的执行力度也就相对不同。此外，医院现行的医疗保障费用的账务处理方法比较简单，医疗保障部门的统筹费用全部在应收医疗款――医疗保障统筹款中核算，不能准确地反映出各医疗保障部门欠医院的金额，在具体操作时容易账目混乱，不能清晰地反映会计业务中的具体内容和特殊情况，不便与各部门对账，无法满足医院会计业务核算的需要。

二、医院医保管理存在的问题

（1）领导对医保工作重视程度不够。一些医院重效益轻管理，部分医院未成立相应的医保管理部门，使医保管理同医疗管理未能很好地结合，责任不明；部分医务人员对医保政策不熟悉、不了解，在执行政策过程中会出现问题，甚至可能误导患者。

（2）对持他人医保卡到门诊或住院检查治疗管理不到位。一些非参保人员为了个人住院不掏医疗费用，就通过关系以参保人员的名义办理住院手续，甚至还出现医院与参保人员串通的情况，开具假住院证明，通过办理正常的医保住院手续挂名住院，套取医疗保险基金。

（3）信息管理水平较低。虽然一些定点医院在医疗保险计算机信息网络管理方面进行了必要的投入，但信息系统建设有待于进一步完善。各医院普遍缺乏对医保相关业务的统计分析，不能为医院医保工作提供宏观和微观的数据支持。

三、加强医保管理与会计核算的对策

（1）管理部门要高度重视。医院的管理者要高度重视医疗保险管理工作，将这项工作与医院的重点工作、中心工作放在同等重要的位置，同部署、同安排。要紧紧把握上级医疗管理部门各项有关医保工作的规章制度，及时调整管理方法，确保医院的医保管理工作不脱节。要认真分析医院工作实际，对制度执行过程中出现的问题要认真分析，属于制度制定方面的问题要尽快反馈给主管部门，为政策的调整提供参考，属于医院管理的问题，要根据相关要求调整到位。

（2）建立健全相关制度。医保制度与会计核算既有相同一致的方面，同时，也存在一些不一致的方面。要结合工作实际，对医保管理制度和会计核算制度进行优化，实现两项制度协调一致，使两项工作同时提高，进而实现医院工作质量的提高。要优化岗位设置，按照权责统一、管理统一的原则，对涉及医保管理和会计核算的岗位进行合理调配，确保各项制度得到执行，确保执行的结果符合相关制度的要求。要加强制度考核，医保和会计部门要建立严格的考核，不仅要考核制度制定的严谨性和可行性，同时，对制度执行的各个环节也要进行考核，特别是对各项经济指标的考核要严之又严，确保各项资金的安全。

（3）要加强会计人员队伍建设。医保资金管理的效果最终要通过会计核算的结果来进行检验，而一支强有力的会计核算队伍是保证会计核算工作正常、高效运转的重要因素。要加强业务学习，各个会计人员，不管是从事哪一个会计岗位的工作，都要对各自业务所涉及到的会计核算知识做到精通，能够独立处理所涉及的业务。要延长知识链，作为会计核算人员，不仅要学习、精通会计核算方面的知识技能，同时要对医院的各项业务也要进行了解掌握，特别是与本岗位有关的上下游岗位的业务，要熟悉、要了解，从而为会计核算工作内容的扩展提供支撑。要及时进行沟通，对核算过程中涉及到医保管理方面的问题，主动与主管部门和人员进行沟通，以选择合适的核算方法，确保各项数据的准确性。

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一、医改背景下医院财务管理目标随着医疗改革的逐渐深入，财务工作在医院日常管理中的作用更为重要。增强财务工作人员管理理念，以期更好发挥各部门和医院全体员工的积极性；实现医院全面整体经营战略目标，做到医院决策管理系统化，确保医院的核心竞争能力的提升等，是医院财务工作在新医改背景下在成本方面、经营方面、投资方面和计划方面新的管理目标。

二、医改背景下医院财务管理的实现途径

第一，实施全面预算管理，做好预算编制。随着社会的发展，医院财务管理面临着巨大考验。结合医院实际，医院财务管理部门应及时进行全面的预算，实行长期与短期财务管理计划，使医院财务管理目标细化到部门、科室和项目等。还要进行科学预算、核算，强化医院财务管理，提高预算水平。预算编制是医院经营发展目标的业务收支计划，实行全面预算管理必须遵循相关政策，细化预算编制，提高预算管理的整体水平。

第二，分级成本核算。运用管理手段进行医院全面成本核算，以便了解医院的资源和潜力，及时改变医院管理辅助项目的资金支出，节能降耗。实行目标成本管理，根据实际情况，制定临床、医疗科室等责任单位的消费定额和目标成本，作为医院控制成本的标准。另外，增加年末医疗成本的考核制度，各科室部门等责任单位计算各自目标成本与实际医疗成本，比较并进行考核，责任落实作为评价各单位业绩评价标准项目。

第三，加强医保资金管理。随着新医改的推行，医保资金已渐渐成为医院的主要收入来源。财务部门应该协同医保部门共同强化医保管理，细化医保管理制度，财务人员需根据相关政策有针对性地对不同级别的医保患者进行细心管理；加强医保资金辅助账与总账的核对，尽量提高医保资金的回款速度。为防止与医保管理部门沟通医保回款中发生问题，医保部门资金滞留，医院应在各科室设立医保报账人员，定期整理医保回款事项，从而减少医院资金周转压力。

第四，建立健全财务内部控制制度。为保证医院资产安全完整，防止医院资产流失，降低经营风险，提高财务管理水平，亟需建立健全财务内部控制制度。不断增强医院领导层内部控制意识，通过健全支出审批制度与票据管理制度、加强预算控制、完善资产管理制度、完善成本核算体系等措施，对内部控制关键节点进行有效控制。降低运营成本，合理安排调度资金，提高运营成本的使用效率，实现医院经营管理目标。

第五，加强医院资产管理。医院资产分为固定资产和非固定资产。固定资产是医院的重要资产，购买决策和日常管理是固定资产管理的主要内容。医院应一切从实际出发，首先评估医院情况，安排科室或聘请专业人员管理固定资产，并定期向医院汇报总账以及各类明细账，确保各类账务的准确应用。医院采购、验收和保管批量物资时，必须履行合法的公开的招标程序；结合实际采购医疗设备，这是降低医院成本消耗的重要手段；确保票据和资金的签发由专人负责；加强对各项资金支出的定期核查，及时发现问题，及时清查，防止资金意外流失。

第六，加强医院财务分析与评价。了解医院资产、收入和支出状况，真实地反映医院内的运营情况和发展指数等综合能力，必须通过财务分析来找出与同类先进医院的差距，挖掘医院发展潜力，改善现有财务状况，为社会和广大人民群众服务。

第七，强化网络作用，提升财务管理水平。随着计算机网络的普及，医院会计分析系统日渐成熟。近年来，医院内部财务管理计算机系统的应用，提高了管理会计的核算效率，为医院发展发挥了很大的作用。应继续提高医院计算机网络应用范围，定期检查核算软件漏洞，及时补救，避免因软件问题造成损失；建立计算机应急中心，防止硬件设施不完善，给医院带来损失；善于引进先进软件，组织财务人员学习，尽快掌握软件使利用；加强网络安全措施，防止恶意攻击系统行为，保证医院财务信息准确、安全，确保医院财务系统的正常使用。

第八，强化财会人员能力，加强财务队伍建设。会计工作人员在医院财务管理中主要进行信息处理财务核算，要求会计人员具备良好的专业技能和品德素质。基于医院实际情况，医院配备的财务人员多为本科人才，对于医院财务管理工作的实践经验稍有欠缺，而且随着社会的发展，财会人员要不断充实自己的能力，以适应医院财务工作。医院应采取多种形式拓展财务工作的深度和广度，加强业务培训，强化财务人员的责任意识。此外，医院财务管理人员应树立新的理财观念，强化财务管理意识，提高工作效率。

三、结束语

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关键词：免费提供 基本医疗卫生服务 可行性 操作路径

2009年，国家启动了分2009―2011年、2012―2015年、2016―2020年3个阶段，将历时11年的新一轮医改。国务院进行了顶层制度设计，采取自上而下与鼓励基层创新探索相结合的办法强力推进，取得了阶段性成效。现以黔江区2009-2011年阶段性医改成果为案例，探讨免费为群众提供基本医疗卫生服务的可行性及操作路径研究。

一、免费为群众提供基本医疗卫生服务的可行性分析

（一）免费为群众提供基本医疗卫生服务的理论支撑

医疗卫生，全世界尚无一种理想模式。目前，具代表性的医疗模式有三种：以美国为代表的商业保险模式，以德国为代表的全民医保模式，以英国为代表的国民健康模式。三种模式，各有利弊。美国模式医疗费用高涨，群众看病越来越贵，穷人看病问题越来越突出；德国模式，居民税负越来越高，承受压力越来越大；英国模式，医疗服务效率低下，看病难问题越来越严重。

1. 完全免费医疗只是一种理想状态。医疗是人的基本需求，这种基本需求与个人的消费能力、与生活环境和生活质量的改善密切相关。如果完全免费，人们付出的边际成本几乎为零，医疗需求将大量释放，势必造成医疗资源浪费、医疗费用高速增长、财政压力越来越大。全球70多个医疗制度相对成形的国家中，只有古巴实现了真正意义上的全民免费医疗，即患者看病个人无需支出任何费用。而人们通常提到的免费医疗国家，个人仍然需要支付一定费用。免费医疗只是一种理想状态，不是一种普遍模式。我国是一个正处于发展阶段的人口大国，城乡、贫富、区域差距明显，个人医疗需求差异大，财政支付能力有限，实行完全免费医疗不适宜，也不现实。

2. 有范围界定的免费医疗值得探索。基本医疗卫生属公共卫生范围，为群众公平地提供基本医疗卫生服务是政府的责任。在医疗卫生服务公平性正在逐步得到改善的医改推进过程中，要使群众感到看病不贵，基于以下3个方面的分析，应该对有界定的免费医疗路径进行探索。一是“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”是医改的核心理念，从“公共产品”角度看，是为群众免费提供基本医疗卫生服务的理论支撑。二是医改3年来，政府卫生投入，特别是对基层医疗卫生、基本医疗卫生的投入明显加大，一定程度上缓解了基层医疗卫生机构筹资压力，为探索在范围、内容、空间上有界定的免费医疗操作路径奠定了基础。三是我国农村群众占大部分，也是“看病贵”的主要群体。解决群众最关心、最期望、最迫切的问题是政府的责任，是政府工作的出发点。

（二）免费为群众提供基本医疗卫生服务的财政可承受度

探索免费为群众提供基本医疗卫生服务的操作路径，首先应解决的问题是基本医疗卫生服务的内容（包括基本医疗、基本公共卫生服务）、各项具体内容的服务成本。国家对基层医疗卫生机构和村卫生室的职能定位就是为群众提供基本医疗卫生服务。本文换一个角度来界定基本医疗卫生服务，不从基本医疗卫生服务内容本身入手，而从提供基本医疗卫生服务的主体机构着眼，把基本医疗卫生服务的范围、内容界定为基层医疗卫生机构、村卫生室为群众提供的医疗卫生服务。以黔江区为例，2008―2011年，黔江基层医疗卫生机构收入、支出逐年增长，当年收支基本平衡。也就是说，现行财政投入状况下基层医疗卫生机构运行正常、发展健康。

按照医改十二五规划，城乡居民医保政府补助水平将提高到年人均360元、城乡居民医保人均年筹资水平将超过400元，有望达到500元以上。基层医疗卫生机构免费为群众提供基本医疗卫生服务可持续。

二、免费为群众提供基本医疗卫生服务的效益分析

基层医疗卫生机构和村卫生室免费为群众提供基本医疗卫生服务，是对破解群众“看病贵”问题操作路径的有益探索，必将产生明显社会效益和经济效益。

社会效益方面一是使群众感受到党的政策温暖，二是使公共医疗卫生公益性要求得到落实，三是使医改的具体要求得到落实。经济效益方面一是将刺激消费，二是将提升劳动力素质，三是将提高黔江对外开放水平。

三、免费为群众提供基本医疗卫生服务的制度框架设计思考

黔江多年农村卫生创新改革，建立了比较完善的基层医疗卫生机构管理运行机制，实施免费为群众提供基本医疗卫生服务，虽然操作路径将发生了重大变化，但不需要对卫生系统内部现行管理运行机制作颠覆性改革，只需要作局部调整。

（一）筹资调控的制度设计

将基层医疗卫生机构和村卫生室筹资途径由财政补助、城乡居民医保报销、群众就医个人支付费用3个改为财政补助、城乡居民医保报销2个。

1. 财政补助途径。不调整现行的补助方式，仍然由基础设施建设（包括设备配置和维修）、人员经费、药品零差率补助、公共卫生补助、卫生应急等5个主要方面构成。

2. 城乡居民医保报销途径。提高基金使用率，当年基金节余控制在10%左右，用于基层医疗卫生机构和村卫生室的基金比例不低于当年基金支出55%。这是在财政不明显加大投入情况下保证基层医疗卫生机构和村卫生室正常运行的重要条件，也是引导群众合理利用卫生资源、保证群众从医保中得到更多实惠的重要措施。

（二）支付调控的制度设计

支付调控通过支付制度改革实现，主要包括两个层面。

1. 财政补助投向供方（医疗机构）、城乡居民医保投向需方（群众）。无论是财政对基层卫生的补助，还是医保基金支付，采取核定总额给卫生系统的办法。政府只向卫生系统要结果，要“群众在基层医疗卫生机构和村卫生室免费享受基本医疗卫生服务”的改革结果。这种总额核定的办法，不但能够充分调动卫生提供方的积极性，也能够使卫生行政部门能够及时利用经济杠杆有针对性的改善工作中的薄弱环节。

2. 医疗机构通过服务获得财政补助和医保基金。财政补助经费，基础设施建设经费政府按工程进度和质量进行核拨；公共卫生经费按全市的统一政策标准核拨给卫生行政部门，由其按医疗卫生机构完成工作任务和质量进行考核划拨；药品零差率补助在现行补助标准的基础上根据近3年使用增长比例核定标准、人员经费综合考虑全市以及我区其他行业标准进行总量核定，划拨给卫生行政部门，由其对基层医疗卫生机构绩效考核后统一划拨；卫生应急补助根据发生的突发卫生应急事件、卫生应急物资日常储备需要进行核定。医保管理部门按照预付的办法，将医保基金预拨给卫生行政部门，医疗机构仍然要通过深化项目付费、单病种限额付费、门诊处方限额制度、次均住院费用限额制度、人头付费、门诊处方用药规范等支付方式改革建立医药费用综合控制措施，严格控制医药费用增长，提供服务后采取报销的方式获得补助。

（三）组织管控的制度设计

1. 对卫生系统服务提供绩效的管控。由政府筛选衡量卫生服务提供公平性、效率、有效性、选择性，群众健康水平改善、居民满意度、服务提供满足度、经济风险防范的主要指标，制定综合评价办法，每半年对卫生系统进行一次综合考核评价，重视评价结果的运用。

2. 对医疗卫生机构承担职责和主要负责人履行管理责任的管控。由卫生行政部门对医疗卫生机构年度目标任务、院长年度任期目标任务完成情况进行严格考核，以及采取扣分的办法对卫生常规指标、约束性指标和禁止性规定进行管控。

3. 对医疗卫生人员行为的管控。由卫生行政部门组织医疗卫生机构通过制定以工作量、工作质量为主要内容的绩效考核办法，严格考核来实现。

（四）关键性操作环节的制度设计

1. 医保基金向基层倾斜。2008―2011年，在城乡居民医保筹资水平翻两倍多的情况下，黔江参加城乡居民医保群众看病报销综合补偿比仅从37%提高到40%，群众从医保中受益与基金增长比例相差太大。2008―2011年期间，黔江基层医疗卫生机构和村卫生室获得基金占当年基金支出比例从56.05%下降到32%，下降明显。综合以上两组数据，应将城乡居民医保基金明显倾斜基层，比例应达到当年基金支出的50%―60%，以使群众更多受益。这也是落实城乡居民医保制度“低水平、广覆盖”和医改“保基本、强基层、建机制”的要求。

2. 提高医保基金的使用效率。卫生部门必须对基层医疗卫生机构和村卫生室规范诊疗行为，以及基本药物使用、基本医疗检查项目、药物用量等进行全面系统的制度设计，严格执行才能保证目标的实现。为提高医保基金使用效益，应充分考虑卫生行政部门在医保制度设计中的参与性和对医保基金使用的实质性管控权。如果卫生行政部门缺乏对应由基层医疗卫生机构和村卫生室使用医保基金的实质性管控权，失去了利用基金这一经济杠杆深化医药费用支付制度改革的基础，势必难以遏制医药费用的不合理增长。

3. 引导群众合理利用卫生资源。目前的现状是分级诊疗制度落实差，导致综合医院人满为患，甚至专家级医生整天忙碌于群众的常见病、多发病，造成综合医院资源严重浪费，也明显加重了群众就医负担。在制度设计上，应采取限制性办法，使基层首诊制度真正落到实处，真正实现“首诊在基层、康复回基层”的分级诊疗制度。

4. 抑制群众就医需求井喷式释放。免费为群众提供基本医疗卫生服务包括基本医疗服务和基本公共卫生服务。基本公共卫生服务结合国家、全市明确的范围和内容，影响黔江群众健康的主要因素，对服务内容进行细化，免费提供。基本医疗服务免费，应采取“规制”的办法防止群众就医需求井喷式释放，造成卫生资源浪费。可以采取两种办法，一种是对门诊就诊病人收取一定额度的挂号费、对住院病人收取一定额度的基本费（基层医疗卫生机构的这部分收入应直接存入卫生行政部门设置的专户，纳入全区基层医疗卫生机构统一平衡，不作为医疗机构可自行支配的收入）；另一种是设定个人当年在基层医疗卫生机构门诊、住院就诊最高限额，超限额部分个人应承担一定比例的费用。

5. 方便群众看病就医。群众在基层医疗卫生机构和村卫生室可以自由选择就医机构。基层医疗卫生机构必须严格遵守转诊指征，严格执行上转病人转诊规定，避免基层医疗卫生机构推诿病人。可以采取由卫生行政部门或者医保部门通过网络审批上转病人的办法保证制度的落实。

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一、进展

更加注重制度建设，形成了一套较为完善的行之有效的医疗费用结算体系。费用结算办法是基金管理的“牛鼻子”。当前，各地形成了一套充分体现当地特点和医疗服务水平的结算方式，建立了“以预 算管理、总额控制，弹性结算为主体，以“定额、病种、服务单元、人次人头付费、床日付费”为支撑的结算管理体系。完善了“按月预付、季度结算、年度决算”的费用拨付制度，形成了“完善结算 办法，强化内控管理，规范结算流程”的新机制。更加注重转型发展，复合式结算实现了由外延式发展向内涵式深化的转变。复合式结算是医疗费用结算转型发展的必由之路，对不同等级、不同性质医 疗机构的服务范围、服务数量、结算标准制定了不同的指标控制体系，实现了由原来简单意义“一刀切”的“定额、病种、按人头人次”付费结算，到目前“科学制定定额标准、科学确定病种及其付费 标准、科学测算人头人次标准”转变。在门规病种上，制定了“单病种定额、多病种综合定额、全年限额”的结算办法；在住院费用结算上，实行“定额结算与大病定额弹性结算、危重病大额医疗费单 独结算，肿瘤专科实行项目、定额加人次系数”的结算等办法，收到很好效果。更加注重改革创新，结算管理工作向科学化规范化制度化转变。当前，结算方式科学化，结算标准确定制度化特点明显。

普通门诊，普遍实行了按人包干付费、总量控制与质量考核相结合的结算方式。门诊大病，普遍实行了“病种预算、总量控制，分类管理、弹性结算”的方式。住院费用，实行总额控制下“统一预算、 分级管理、权责明确、流程规范、操作透明”的预算管理体系。同时，建立了全省统一的异地就医结算平台，联网结算定点医院达到151家，三年来累计服务转诊转院就医人数达20.08万人；创新了基本 医保与大病医保经办模式，实现了基本医疗保险与大病保险间的“一站式、一条龙，即时结算”。更加注重完善体制机制，实现了结算办法与多项配套措施协同推进的新局面。一是建立了谈判制度。将 医疗保险政策规定、管理措施、结算办法、监控指标等内容，通过谈判，细化到医疗机构医疗服务协议中，协议实现了分级分类管理。二是建立了保证金制度。确定合理的保证金预留比例，住院医疗费 用普遍为10%，门诊大病普遍为5%，实行国家基本制度的基层医疗机构为2%。三是建立了日常管理及年终管理考核制度。考核内容包括结算管理、信息管理、药品管理等方面，并将人次人头比、次均费用 、药占比、耗占比、检查检验占比等作为考核指标，进行年度考核。四是建立了定期分析制度。对定点医疗机构费用支出实行动态管理，每月通报总额控制执行情况；部分市对大型检查和特殊治疗制定 单独的结算办法，建立了“四级总额预算指标”体系。

二、问题

一是对开展总额控制的理解还有差距。医疗保险第三方付费，涉及医疗机构、药店、参保单位、参保人员等各群体、各环节，参保患者病情差异性大，医疗卫生资源分布不均衡，这些特殊性，也导致了 医疗保险费用结算过程中，呈现“百花齐放，百家争鸣”的状态，在思想和意识中，对国家和省里的要求理解不够，落实得还不够严格。二是医疗费用结算谈判机制有待进一步完善。有的地方的协商谈 判流于形式，没有把谈判机制建起来；有的地方过于行政化，一定了之，缺少沟通，推进难度大；也有的地方谈判协商后，落实难；有的谈判尚未覆盖所有定点医疗机构，不同程度地存在谈判方式单一 ，谈判程序不够规范，谈判效果不够明显的问题。三是对费用支出运行规律缺乏掌握，重点领域监控分析不够。居民医保整合后，医保经办机构服务的群体，从城市扩展到农村；面对的医疗机构，从相 对少数的三级、二级医院，转向数量较大的基层医疗卫生机构；信息系统建设，从城镇医疗机构延伸到了村卫生室、卫生服务站。这些挑战，与经办人员不足的矛盾叠加，总额控制的质量、科学性不高 。

三、建议

统一认识，进一步明确结算管理工作思路。人社部发〔2012〕70号和鲁人社发〔2014〕22号文件，对医疗保险费用总额控制的目的、原则、内容等方面提出了明确要求，在具体结算过程中，要以提高适 应性和可操作性为核心，进一步加强基金预算管理，科学合理确定总额控制目标，细化总额控制指标体系，完善谈判机制，加强定点医疗机构监管，推进总额控制下复合式付费方式纵深发展，形成有效 的激励约束机制，确保基金的平稳运行。科学合理确定总额控制指标。一是要规范完善总额控制办法的操作规程。对总额控制的工作程序、预算管理与总额控制目标、总额控制指标确定和调整医医疗服 务监管和考核、医疗费用结算和清算、与医疗机构沟通与协商、综合管理等方面提出具体的操作办法和操作程序。二是要规范总额控制标准的设置。原则上要以定点医疗机构3年以上历史费用数据和医疗 保险基金预算为基础，充分考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，完善总控指标确定、分配和调整机制。三是要做好定点医疗机构的分析。对近年的费用支出总额、支出结构、服务能力、 就医流向、基金补偿变化等指标搞好调查分析和测算，探索定点医疗机构费用支出的规律和重点，完善总额控制总量，优化总额控制结构，建立动态调整机制。继续强化与定点医疗机构的协商谈判。一 是要制定出台协商谈判办法。将协商谈判的时间安排、谈判形式、谈判内容等方面进行规范；二是要坚持谈判工作的公开透明。以公开促进公平，以透明促进共识，要将年度基金收支预算、医院预算安 排总体计划、医院预算指标核定及实际执行情况、医院预算分配全过程，医院协商确定医院医保预算指标、年终清算全过程，清算原则、清算方案、清算结果，全部予以公开。三是要把握协商谈判的重 点。首先，要将协议内容作为谈判重点，在原有“就诊人数，医疗总费用，药品、医用耗材和检查总费用”等控制指标基础上，重点要将“住院率、复诊率、手术和择期手术率”，充实到协议内容中； 其次，要把医保医师、信用管理制度作为谈判重点，将医保管理向医保医师延伸。通过建立定点医疗机构及医保医师信用档案数据库，充分发挥信用信息的激励约束作用，促进定点医疗机构及医保医师 不断提高服务质量。积极探索完善更加适合居民医疗保险特点的结算方式。基层定点机构数量大、区域分散、医疗水平参差不齐，特别是基层医疗卫生机构，在新一轮的医改中，实施了综合改革，建立了基本药物制度，实行了零差率销售，规范了功能定位，建立了“一般诊疗费”制度。在这种情况下，如何建立完善费用结算，是一个新的课题，要把居民医疗保险结算作为主攻方向，在结算方式、结算流程、就医引导等方面，减化程序，提供方便，提高满意率。以建机制为重点，推进结算方式的改革完善。

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编者按：按照全市统一部署，县卫生计生委主任、党组书记王小杰日前带领县级公立医院院长、分管副院长、有关科室负责人参加了省卫生计生委组织的"葆德医管"绩效考核专题培训。培训由国内绩效管理专家、EMBA医院管理硕士周嫘主讲，主题为服务人次法、BSC（即Balanced Score Card,平衡计分卡，源自哈佛大学，是从财务、患者、内部运营、学习与发展四个角度，将组织战略落实为可操作的衡量指标和目标值的一种新型医院绩效管理体系）等内容。现将参训医院撰写的培训心得体会予以刊发，供大家学习交流。

一、服务人次绩效管理体系架构

1.指导思想

以预算绩效为中心，以增量与增效为两大基本点，坚持激励机制与约束机制并重，以服务人次及项目积分为主要手段，调动员工的积极性、主动性和创造性，不断提高工作人员的效率和能力，提高医疗服务质量。考核的内容以工作质量为主，强调公益性、患者满意度和工作效率，导向员工关心提高工作质量，保持医院目标计划的实现。实现绩效工资分配制度变革，充分体现多劳多得、优劳优得。

2.服务人次法绩效管理模式流程

临床以人次、病种、病级为主体；科室评价因素包括科室风险、科室责任、科室业务性质、病种风险、自身风险、业务量价值（包括门诊住院人次、占用床日、成本率等）、劳动强度、工作规律性、科室影响力等；医技以项次、成本、难强度为维度，借鉴RBRVS原理（即"以资源为基础的相对价值".20世纪80年代末，由于考虑到当时的医疗服务市场失灵，医疗收费价格已被扭曲，美国国会通过相关法案，旨在改革当时备受争议的医疗付费办法。此项改革的焦点就是采用以资源投入成本支付取代以收费项目为基础的支付办法），体现医疗服务价值；窗口及后勤服务科室以全院病人规模及窗口工作件次为准；行政以全院病人规模、质量目标达成率、责任倒推为标准；而绩效考核主要针对日常缺陷考核、平衡积分卡方法下关键KPI（即关键绩效指标）考核，进行加分和减分设计，完善约束机制。

3.预算绩效四级分配制度

A绩效工资预算总额：找出总奖金的比值（以前三年平均值、波动峰值及综合服务人次）

B确定临床、医技、行政、后勤及医辅的比例

C核算各科绩效总额

D 科室二次分配

二、绩效分配及考核涉及的重点要素

1.病案首页质量与DRGs（疾病诊断分组）权重测算。病案首页中需要通过ICD-10（疾病诊断编码）导出DRGs的相关信息，并测算出各病种权重，来计算每个医师的工作量和工作效率。这就要求病案首页准确性非常高，同时要求病案统计软件能实现各种数据的准确统计。

2.服务人次的核心——病种因子。分正向因子和负向因子。正向因子包括手术级别（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）、操作类别如介入、穿刺、接生等、年龄结构（年龄越大或越小，积分越高）、是否抢救、是否输血、病情（是否告病重、告病危、是否有三种以上诊断、是否合并并发症等）。负向因子包括超低住院日（24小时内、48小时内、72小时内等）、患者评价（是否发生投诉、纠纷、赔付）、医保违规（包括住院日超标或费用超标）、质量监督（包括医疗质量、护理质量、院感质量、用药质量等）。当然，还可以根据医院实际情况增减正向或负向因子。

服务人次的核心：病种分级与分型。通过三线四型法，对病种进行分型。提出了一类病种、优势病种和战略病种的概念。对于一类病种，就是专科病种，如果骨科收治妇科患者就不属于一类病种，不能计入骨科工作量。医院要引导优势病种的例数不断增长，例数越多，专科特色越突出。医师是否有冒险精神取决于医院微观管理机制的引导。

3.医生单元。采用病种运营管理和病人个体差异的病种因子评价体系，来科学有效衡量医生的工作价值。

4.护理单元。采用"RBRVS"理论，以"护理垂直管理"为基础，实现护理单元单独核算。通过护理工作的衡量因素（服务人次、床日数、护理级别、手术级别、病情等）衡量护理人员工作量。

5.利益制度设计。保障利益主体的利益，兼顾道德和他方利益原则。目的是在绩效考核制度设计时要充分考虑到给予临床和大夫温暖。

6.BSC（平衡记分卡）工具。通过十字架列举四大指标：⑴眼前利益（财务类指标）分收入类指标、成本类指标、风险类指标。⑵远期利益（过程管理）分管理创新指标、技术创新指标。专家来医院做多少台手术时，我院能做，技术平移。⑶内部。分质量指标和效率指标（如平均住院日、床位使用率、药占比、床均产值等）。单一统计某个指标会有缺陷和漏洞，如平均住院日会导致临床科室让患者快进快出，床位使用率会导致压床病人增加，让更多不应该待在医院的病人待在医院。而床均产值一般7日内最大收益。⑷外部。分患者满意度、零纠纷（控制在15%以内的科室），科室要有化解纠纷的能力，把纠纷尽量消除在萌芽状态。

三、分享管理理念

1.发展趋势。今后的医院发展将从以往的鼓励医生多看病人，为医院创收、医院快速扩张病床等现象，以及医保、农合患者住院费用按比例报销，医保、农合部门作为资金管理方，无法有效管控资金费用支出，过渡到医保、农合部门作为医疗服务的购买方，将从按病种付费、DRGs（按疾病诊断分组）付费模式入手，逐步规范医院收费行为，限制医疗费用过快和不合理增长，来确保参保资金安全。那么必然倒逼医院改变现有收入结构，规范收费行为，提高劳务收入含金量，减少无效业务收入比例，因此以劳务收入衡量医务人员劳动价值的粗放分奖金式的绩效考核，也就是课件中说的"临床科室收入减支出按比例、行政后勤无考核拿平均奖",这种模式需要彻底打破，新的更加合理的绩效考核模式势在必行。

2.管理制度的设计。必须促使管理部门与被管理部门形成利益冲突的局面，通过权力约束机制引导和推动管理部门规范执行管理。管理部门对被管理部门按A、B、C、D、E五个等级确定考核成绩，考核成绩以A等级（最好）的科室占10%,E等级（最差）的科室也占10%为宜，如果90%的被管理部门成绩都是A等级，那么管理部门的绩效成绩将扣掉50%.同时，为了规避管理过程中的造假、舞弊行为，绩效考核中对管理部门设计一个越级投诉体系，院长对管理部门的绩效考核成绩有一票否决权，通过约束机制确保管理的有效性。

3.预算-加法，管理-减法。如果预算增长7%,但只想增长5%,那就让管理部门把2%罚出来。

4.建立和完善相互监督机制、利益捆绑机制。如果通过医院处罚到个人，效果不明显，会越管越累，比如药占比。可以采取连坐的措施，个人连同科主任、整个科室一起处罚，当个人利益牵涉到整个科室的利益时，大家会相互监督。逐步实现让管理部门成为裁判和监督者，而不是制度的执行者。

5.绩效管理黄金定律：永远不要奢望员工会做你希望的事情，但是员工一定会完成你检查考核的工作。所以，不要让员工站在你的位置替你考虑事情，员工只会因考核而变得优秀。

6.亏损科室的医生、护士奖金一定不能低于行政科室。

7.科主任考核内容。⑴科室内部人员稳定。⑵新技术掌握和应用，分两个层面，一个是引进和实施新技术，另一个是如何让新员工对科室老技术得到尽快的传承。⑶对亚专科分组要有清晰的规划，要有管理创新举措。⑷承担绩效管理的职责。科主任应该多坐门诊，规定每个月几天门诊，如果没完成，年底不能评先进，把门诊病人留在门诊，改变门诊病人到病区就诊的习惯，同时调整医院的管理结构和数据结构（门诊病人与住院病人比、门诊费用与住院费用比等）。

8.目标责任书。科主任年初要制定目标责任书，这是科主任今年做计划、明年做总结的文书。⑴财务类指标、业务规模和业务收入、药占比、门诊病人与住院病人比等。⑵0纠纷，0赔付。⑶效率与质量：单床平均产值、抗菌药物使用等。⑷一类病种管理。总费用、总例数、次均住院费用等。⑸临床路径的开展。病种要从一类病种里选择。⑹技术发展。新技术应用、优势病种、特色病种等。⑺护理服务项目。年底科主任要进行科室运营分析报告。

9.纠纷患者的应对措施。每天早上交班时，对科室的情绪病人要进行床旁交班，结束后护士长留下来安抚患者，如果科室未妥善处理，纠纷提交到医务科时，科室计1次医疗纠纷。医务科未能妥善处理纠纷，提交到副院长时，医务科记1次医疗纠纷。以此往上推，每次纠纷均与绩效挂钩。

10.绩效考核不是算奖金的工具，而是以管理诊断入手，运用SWOT分析（即基于内外部竞争环境和竞争条件下的态势分析），找出医院的优势、劣势、机会、威胁等，制定清晰的战略规划，确定医院的发展愿景、规划目标、阶段性发展目标、核心理念、经营管理理念等，步步为营，逐步实现目标。

11.创新新理论。包括管理类创新和技术类创新。管理类创新，如患者满意度收集率，每月每个科室收集5条不满意事项加以改进，做到真正关注患者的满意度。技术类创新，如技术平移，医院不能做的手术，专家来院做多少台手术后，你能把这项手术做下来。这些都涉及到医院的远期利益，是管理者应该关注的事情。

四、对比总结体会

之前公立医院绩效分配多采用以收入为主导的全成本核算方式。这种方式曾经在激励员工积极性上起到了一定作用，但是其局限性也逐渐显现，已经不能适应医改的需要。医院收支绩效核算模式总体体现的是多收多得，而不能充分体现多劳多得，其主要弊端如下：

1.趋利动机明显

按照收支结余提取绩效工资，促使医务人员产生严重的"趋利"行为，在这个制度下，刺激了大处方、乱检查、过度治疗行为，推动了看病贵。

2.管理幅度较窄

一些医院通过人为调节成本，因此提取比例上调容易下调难。

3.分配不公

收费定价不合理，收入高的科室，收入就多，形成的"结余"就高，公益性特殊性科室绩效长期偏低。

4.医疗服务价格不合理

医疗服务价格定价不合理性较多。按照收支结余提取绩效工资，造成收入先天性不合理，结余自然很难合理。

5.收入拆分不合理

由于医生的收费价格偏低，间接收入拆分不合理，导致收支结余不合理，绩效提取自然不合理。

6.成本核算不合理

按照收支结余，使得一些科室出现"负数",无法体现提供不同医疗服务所需的技术含量和风险。

7.科室需要承担新项目、新技术、新设备的成本费用

科室开展新项目、新技术、买设备，就必须承担成本费用，于是影响科室的积极性，可以不进修的人员就不进修，可买不可买的设备不增加，可开展不可开展的项目不开展，影响了医院服务能力的建设，制约医院的技术发展。

8.不能体现工作效率

收支结余成本核算，考量的是收入的增加，科室奖金数额与工作量间的相关性较差，难以反映实际工作量水平的变化，无法反映各自工作数量和质量。

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合理用药是提高医疗质量、减轻药物毒副作用和缓解“看病贵”的重要措施之一。近几年来，由于多种原因使药物滥用现象比较严重，如何加强合理用药管理是摆在医院管理者和医务工作者面前的主要课题。我院坚持“管理与技术同等重要、职工和患者都是上帝、效益和质量都是生命”的医院管理新理念[1]。高度重视合理用药管理工作，制定了一系列措施，强化临床合理用药管理，提高医务人员合理用药水平，努力避免药物滥用，遏制因不合理用药而产生的过渡经济负担，促进了医疗质量和服务质量的不断提高。本文结合工作实践体会对加强合理用药管理进行探讨。

1 主要问题

1. 1 医务人员凭经验或臆断性用药太多，临床上用药前送相关标本做微生物学检查病例少(采标本做细菌培养的不到十分之一)[2]，根据病原菌培养结果选用抗菌药物病例较少。

1. 2 不严格按药物适应症用药(如误将抗菌素和激素用做退热药，任意放宽适应范围)临床上适应症不明确的所谓预防性用药病例增多。

1. 3 随意选用广谱抗菌药物偏多，用药依据不充分。对于耐药率已高的抗菌药物未及时停止使用或限制使用。

1. 4 用药方法不当，多种药物不合理联用，特别是抗菌药物、激素等药物不合理联用更为明显，更换频繁，用药剂量偏小或偏大，任意延长或缩短疗程。

1. 5 盲目使用所谓高档药和贵重药品，认为越贵的药物特别是抗生素，疗效越佳。

1. 6 用药过程中忽视抗菌药物耐药性，药物毒性反应，细菌二重感染，抗菌药物的变态反应，药物副作用等因素，导致临床滥用药物现象屡禁不止，因此而引起的医患纠纷时有发生。

1. 7 过渡用药，过渡治疗，开大处方，不合理用药，特别是抗生素不合理使用率增高，使用周期长，预防用药时间延长，用药档次高，致医药费收入逐年上升。近年，药费比例占医院总收入比例超标45%以上，个别科室则高达60%～70%。

2 原因分析

2. 1 医务人员的药物知识更新滞后，有的临床医生受市场经济和社会环境影响，学习积极性差，学术意识淡化，新的医药知识缺乏，导致药物误用、盲目滥用。

2. 2 医院内部临床合理用药监督管理组织机构不完善，监督乏力，特别是院科两级合理用药管理和监测小组的人员缺乏，尤其是高素质临床药师缺乏。

2. 3 新药品种繁多，药品不断翻新，药商无序竞争，药价虚高定价，利润空间大，促进了药品市场不良竞争。药品促销不法行为的产生，严重扰乱了临床药物合理使用，使滥用药现象比较严重。在药品不法促销活动中，部份医务人员受经济等各种利益诱惑，用药过程中病情需要考虑少，患者经济现状考虑少，药物副作用不良后果考虑少，导致临床大处方，滥用药现象屡禁不止[3]。

2. 4 医疗机构正常运行费用财政投入不足，近年来，医疗成本不断上涨，但是，医疗服务收费标准却原地不动。医院为了生存和发展，不得不部分依赖药品收入补充医疗技术服务收费不足。医院以药养医现象短时间难以完全消除，故医院加强合理用药管理主动性不够，管理很难到位。

2. 5 医务人员收入不合理，医务人员属于高技术行业工作者，按我国以按劳分配为主，按生产要素分配方式为补充的原则，目前医务人员的工资标准显然过低，特别在基层医院更为明显。因此，各种回扣，特别是药品回扣似乎有了存在的合理的空间，在一定条件下也左右了医师的用药标准[4]。

以上几点仅简单分析了不合理用药形成的主要原因，当然国家在药品批准文号，药品广告审批，打击药品流通域不法行为方面，仍然存在诸多问题。针对以上问题和原因，我院采取了以下措施。

3 管理措施

3. 1 加强学习，提高医务人员素质 近年来，我院以卫生部“医院管理年活动”的开展为契机，加强了对全院职工《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床指导原则》等相关法律法规学习、培训和反复多次考试、考核，增强了医务人员法律意识，真正做到了依法行医、依法施治。

医院在加强职工培训方面还利用不同形式对医务人员，特别是各科室的药事管理小组成员，强化了合理用药相关知识培训，定期举办抗菌药物合理使用专题讲座。医院药剂科、院感科定期出版医院《临床药讯》、《院内感染监控信息反馈简报》，举办各科临床医师与药学人员交流沟通会，探讨合理用药问题，更新医务人员用药知识;鼓励医务人员积极撰写临床合理用药和不合理用药现状以及处方质量分析的论文，参加各种学术交流会或在各级杂志上发表，不断提高医务人员素质，全面推动和提高医务人员合理用药知识水平，以达到确保人民群众安全合理用药目的。

3. 2 完善合理用药制度 药事管理有章可循 根据《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》，针对药品使用和管理中存在的问题，我院先后制定了《临床药事管理制度》、《合理用药管理制度》、《合理用药监督考核制度》、《药品不良反应报告制度》、《贵重药品审批使用制度》、《抗菌药物分级管理制度》、《处方质量点评制度》等，装订成册下发各科学习执行。全面贯彻实施《抗菌药物临床指导原则》，制定并完善了医院《药事委员会处方质量及合理用药考核方案》、《关于进一步加强合理用药考核规定》、《防范药事突发事件应急预案》等规定，并以文件形式下发各科执行，使全体医务人员在思想上重视合理用药，在管理上做到有章可循。

3. 3 规范药事管理流程，健全监督管理组织 根据医院管理相关规定和“二甲”医院要求，医院成立药事管理委员会，由分管副院长任药事委员会主任委员，医院每季度或半年召开一次会议，会议的决定、决议必须经参会半数以上委员通过方才有效。药事委员会全面审定医院基本用药目录;讨论每年用药品种和拟购新药的品种、规格、剂型的申请;通报分析本院药物使用情况;根据医院用药疗效和安全性，决定淘汰药品目录。组织检查本院毒、麻、精神及放射性药品的规范使用和管理情况，并提出整改意见。药事委员会的有效工作，进一步规范了医院药品采购、使用、保管等管理工作。同时，医院建立了院科二级用药监督管理组织，以便进一步加强合理用药的监督管理。各临床科室药事管理小组成员由科室主任、高年资医务人员担任。负责临床用药监护、药品不良反应报告、对科室用药是否合理进行自查把关，并将基本情况汇总上报。药剂科下设药事管理办公室，并建立合理用药督查小组，负责药物监测和合理用药指导，结合临床搞好药品不良反应监测，保障临床用药安全，有针对性解决科室反映问题，每季度编辑出一期医院《临床药讯》，介绍新药知识，规范用药，指导临床合理用药。医院成立药事委员会领导下的“临床合理用药专委会”由分管业务院长，各业务职能科主任，临床科室主任、业务骨干组成，负责领导全院合理用药监督检查管理工作，每月随医护质量检查定期或不定期对全院药品使用管理制度的落实情况进行检查、评价、复审有争议的或严重不合理用药情况，对查出的不合理用药情况按医院《关于进一步加强合理用药考核规定》进行处理，并将检查、评价、奖惩情况形成简报下发全院。医院已将抗菌药物使用、监督、检查纳入了医院医疗质量控制、综合目标考核和精神文明行风建设考核体系。实行单项管理，单项考核，并与医务人员工资晋级、职称晋升和续聘合同签定挂钩。

3. 4 严格执行药品使用动态监测与超常预警制度 医院重视并加强了药品使用环节管理工作，药剂科每月对使用中药品按数量和金额进行排位，对使用前20位的药品、使用金额前10位的抗菌药物和门诊用药金额前20位品种进行排名;并根据每月使用金额或数量前10位药品和开具处方金额前10位医生进行排名。对各药品使用前三位临床医师的处方和病历作重点抽查、分析、考评;每季度对全院抗菌药物使用情况进行调查，写出药品使用情况综合比较和分析，形成书面报告。用于对临床科室医生的监管，如有异常使用药品情况，启动预警机制，并向各科室发出书面预警，同时告知相关药品经销公司，并作好密切监测，情况严重的按医院的相关制度作出严肃处理，并把该项制度列入行风考核内容之一，每月进行考核。

3. 5 严格执行医院抗菌药物分级管理和高档药品管理制度 医院根据国家《抗菌药物临床应用指导原则》、《四川省基本医疗保险和工伤用药目录》等相关医保政策规定，制定了医院《高档、自费药品使用管理办法》、《抗菌药物分级管理规定》，明确了抗菌药物三级医师处方权限和使用药品目录。凡医生使用权限外抗菌药物和自费、高档药品，使用前必须请示上一级医师或科主任，并征得住院病人在“使用自费药品同意书”上签字同意，方可使用。未经科室负责人或病人同意或医保局相关审核认为不合理用药违规扣款和因此发生的费用纠纷，一经院方查实，所产生费用50%从处方医师奖金或工资中扣除。医务科、药剂科、微机中心每月进行高档药品使用调查，并通报使用情况，对短期销量突然上升明显的某些药品，责令临床停止使用，并对违规科室、个人分别给予扣款处理。对药品经销商，如查实存在不法促销行为，则按药品商家与医院签订的《关于加强药品购销管理严禁临床促销协议》第2条内容：“禁止乙方在药品购销中暗中给予使用药品的甲方医疗机构负责人、药品采购人员、医师等相关人员以财物或其它利益，一经查实按《中华人民共和国药品管理法》第90条规定处理，并解除购销合同”。

3. 6 控制科室药品费用比例 遏制药品不合理消耗 医院药事委员会根据相关药品购销管理规定和《四川省医院复查及管理评价标准》中对二级医院药品费用比例

我院为加强合理用药管理，采取了一系列控制措施，取得了初步成效，抗菌药物使用率下降，药品费用比例降低(控制在45%之内)，医院合理用药水平整体提高，医药费用增长得到遏制，促进了医疗质量提高和服务质量改善，得到了社会各界群众，特别是卫生行政部门和医保局好评，门诊和住院病人增加，医院两个效益得到了同步提高。

总之，我们在加强合理用药管理的工作中，深深体会到合理用药管理工作是一项难度较大、涉及面广、复杂的系统工程。必须在国家进一步完善政策，规范药品生产购销环节，全社会重视用药安全，全体医务工作者提高合理用药意识和业务素质，医院用强有力的制度和行风纪律做保障，严密的药事监督管理组织和严格的考核管理机制做基础，才能使医院合理用药管理工作持续改进，并始终运行在一个良性轨道之中。

参考文献

[1] 谭天林，陈昌远，李雪，等.医院管理理念创新的实践与探索[J].中国医院管理，2009，29(3):38～39.

[2] 夏国俊.抗菌药物临床应用指导原则[M].北京：中国中医药出版社，2004：1.

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关键词：会计 核算中心 工资业务管理

中图分类号：F23 文献标识码：A

会计集中核算中心(以下简称“核算中心”)作为对会计核算模式的改革和有益尝试,在规范行政事业单位的会计核算,保证会计核算资料真实、完整，促进财政资金使用效率的提高等方面发挥了较好的作用。工资项目在整个预算支出中占有很大的比例，搞好工资的核算和管理，对提高资金使用的效率和效果有着非常重要的作用。现就在会计集中核算中工资业务方面的内部控制和日常管理，结合自己在实践中的体会作一些探讨。

1.工资业务中的内部会计控制

工资发放涉及每个职工的直接利益，同时也是最容易出现弊端的环节。为此,应切实加强内部控制，完善制度建设，架构制衡机制，使之出现良性循环。工资业务的内部控制应包含：

1.1工资核算岗位设置

《会计基础工作规范》要求，“各单位应当根据会计业务的需要设置会计工作岗位”，“会计工作岗位，可以一人一岗、一人多岗或者一岗多人”；《内部会计控制规范―基本规范（试行）》第十九条规定，“不相容职务相互分离控制要求单位按照不相容职务相分离的原则，合理设置会计及相关工作岗位，明确职责权限，形成相互制衡机制。”工资核算中的不相容职务有：工资预算编制和审批；工资变动审批和工资核算的执行；工资数据的录入和核对；工资转帐和转帐审核等。核算中心应根据具体情况，设置相应岗位。一般地，工资预算编制和工资变动审批由原单位的会计和人事部门人员担任；工资预算审批由财政职能科室执行；工资的录入、核对与发放，工资转帐与审核应分别由核算中心的专门人员担任。不能由一人兼任不相容职务的岗位和办理整个工资业务的全过程，以达到内部牵制的目的。规定了人员岗位后，核算中心应具体细分每个位置的职权，使工作有制度、考核有依据、奖惩有标准。

1.2工资业务授权批准控制

在开展具体工资业务前，应明确各审批人对工资业务的授权批准方式、权限、程序、责任和相关控制措施，审批人不得超越审批权限；同时明确经办人员办理工资业务的职责范围和工作要求。工资预算必须经财政职能科室批准后，在规定的范围内使用，严格在预算内控制工资的开支，非经预算调整，不得超指标发放工资。工资发放标准的调整，应由政府人事部门批准或相关部门下文规定；核算中心业务人员在录入工资项目时，必须有明确的书面依据并严格审查，对不符合规定的事项应拒绝办理或要求予以纠正。严禁未经授权人员办理工资业务。

1.3工资业务中财产保全控制

工资发放后，一般银行会开出银行卡或直接提取现金。应限制未经授权人员对银行卡和现金的直接接触，确保财产的安全完整。银行卡应由非工资发放的经办人员专人保管，由银行取回后放入保险箱，以后再交给原单位的报帐会计。由于核算中心的工资发放由银行汇总一笔划出，事后应由对帐人员对计入各单位银行存款明细帐的工资支出额和银行发出总额进行勾对，以达到帐实相符。

1.4工资业务中的电子信息技术控制

会计集中核算涉及到一个辖区内大部分的行政事业人员，人数多、业务杂，运用手工操作开展工资业务已几无可能。运用一个符合工作实际、实用、高效的工资应用软件来处理工资业务，往往会起到事半功倍的效果。运用电子信息技术手段建立控制系统，还有助于减少和消除人为操作因素，确保内部会计控制的有效实施。集中核算工资软件除应具有一般的录入、打印、统计功能外，还应具有以下的特色功能：①数据兼容和导入导出功能。②快速查询功能。③数据传输中的识别功能，软件可对人员属性、身份证号码位数及惟一性、银行卡号位数及惟一性审查。④灵活的体系结构和升级功能。

2.工资业务的日常管理

核算中心处理的工资业务都由各单位报帐会计上报而来，并不直接接触各单位的具体情况，客观上给工资业务的管理带来难度。而另一方面会计核算对工资业务的要求又很高，在工资核算上不能马虎、粗糙,一般应做到合法、真实、准确、完整、及时。如何加强工资业务的日常管理,应从以下几方面着手：

2.1加强工资业务核算合法性的管理。行政事业单位工资规定政策性很强，具有刚性。无论是公务员实行的职级工资，还是事业人员套用职称的工资，各个级别的工资金额及如何晋升都有明确规定。工资核算人员应根据政府人事部门的批准来操作。在审核过程中碰到不合法的业务应予以拒绝，必要时向单位负责人报告。对一些非基本的工资项目的支出，如特殊岗位津贴、某些部门的超时津贴，也要有相关部门的批复文件才可发放，严禁擅自搞高工资标准。

2.2加强工资业务核算真实性的管理。会计法第九条规定，“各单位必须根据实际发生的经济业务事项进行会计核算，…任何单位不得以虚假的经济业务事项或者资料进行会计核算。”由于会计集中核算是在会计法律主体保持不变的原则下进行的，所以原单位及其负责人仍应对会计资料的真实性负责。而核算中心在资料获取上的间接性，给真实性的审查带来困难。对各单位工资发放人员的真实性应到当地政府人事部门进行核实。核算中心平时应和核算单位多加联系，以及时取得人员调动、新招、死亡等增减资料。一旦发现错误，及时纠正。而对于单位故意虚列人员套取工资的，应向核算中心负责人报告，及时作出处理。

2.3加强工资业务核算准确性的管理。工资关系每个员工的根本利益，如产生错误，往往会引起较大反应。核算中心应将工资准确地发放到每个员工手中。工资核算人员应认真、仔细录入每笔数据，录入后应由复核员进行检查；如工资数据变动较大，核算中心录完后应打印一份交原单位校对。核算中心在考核制度中应规定与发生错误笔数和金额相关的奖罚措施，以促使有关人员做好业务。

2.4加强工资业务核算完整性的管理。行政事业单位经费由财政保障，所以基本上能够做到工资应发尽发。工资表中不仅列出了各个应发项目，还包括了个人的扣款项目。对于由单位垫付的个人支出，如住房公积金、养老金、医保金等，应在工资中全部收回，而不能长期挂在单位往来帐上或由单位开支。特别在计算个人所得税时，应将平时不在工资中发放的内容一并计入应纳税所得额，不能随意少计。

2.5加强工资业务核算及时性的管理。工资发放应遵循及时性原则，每月的工资发放日应全部到达个人帐。工资的及时发放，不仅有利于员工们安排好个人收支，同时也能确立他们对核算中心的信任。由于核算中心发放的工资人数多、金额大，银行在票据交换、数据导入上都有个时间过程，核算中心在工资发放时要计算好时间提前量；做到既不浪费资金的时间价值，又准时到达员工个人帐户。工资发放完毕后应及时进行工资转帐处理，防止由于未及时转帐，经费指标已被工资用完还在支付报销。核算中心的考核制度中应规定延迟支付工资的惩罚措施。

3.小结

会计集中核算是一个新生事物，包括工资在内的各项会计业务也在不断的探索中。实践中应注重制度的落实，因为好的制度会由于执行程度不同而产生不同的效果。核算中心应组织人员定期进行监督检查，并对实行结果及时进行反馈，认真总结分析存在的问题，修正控制措施，以期达到最佳效果。

参考文献

[1]谢春林.浅析外汇收支情况表编制的备查账户法［J］. 科学大众,2006.

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【 关键词 】 医院；网络安全；安全防护

Network Security Analysis and Protection in the Construction of Hospital Informatization

Han Hui

（People's Hospital of Pei County，Jiangsu Province JiangsuPeixian 221600）

【 Abstract 】 Due to the development of modern medical technology， the hospital of dependence on the network and system has been enhanced， hospital network security directly related to the normal conduct of business. In this paper， through the analysis of internal， external security risks of hospital network that may exist， to solve the security problem through the security technology and management system， forming a system， the associated security architecture， provides a feasible solution for network security protection of hospital.

【 Keywords 】 hospital； network security； security protection

1 前言

随着医院信息化的不断发展，医院的HIS、CIS、RIS、LIS等信息系统大大提高了医疗水平与诊断准确性及效率，但是随着业务系统的逐渐扩展，对于网络的管理越来越复杂，而恶意软件的猖獗，对医院的网络造成了更多安全威胁，网络安全是一项动态工程，既需要技术手段，更需要人为配合，如何保障医院网络的健康运转行，已成为当前医院信息化建设过程中所需关注的重要事项之一。

2 医院信息化建设中存在的安全隐患

2.1 影响医院网络安全的技术因素

医院在进行信息化建设过程中，与其它局域网相同，涉及到基础链路、网络设备、存储设备、服务器、客户端、业务系统等多种元素。医院信息化水平的不断发展大大提高医院的治疗、服务水平，但是其网络安全问题也日益突出，如物理环境的安全性、操作系统的安全性、数据备份的安全性等问题，采取传统的防火墙与防病毒等被动式的防御措施已无法解决各个层面可能产生的安全问题，由此导致的重要数据损坏、丢失等问题，不仅影响了医院业务网络的正常运转，同时也威胁到了患者的隐私数据甚至生命安全，需要更全面的安全解决方案。

安全设备简单罗列，未规划一个整体的安全防御体系。医院在进行安全防范时，存在一定的思维误区，认为有了防火墙就可高枕无忧，关于网络的管理可做可不做，实际上防火墙仅是安全类产品中的之一，其功能存在一定的局限性，对于基于网络内部或旁路的攻击无法抵御，对基于内容的攻击也无法防范。IDS设备也是如此，仅可对存在的安全问题提供报警信息，并不能有效防御；数据库审计，虽可以记录到登录到数据库的用户所做的操作，可定位到操作的源IP地址，但是无法防止对数据的恶意操作者，如窃取、篡改等操作的具体医务人员，也即无法追究到最终的责任人。

安全措施操作复杂，且无关联性。如IP与MAC地址绑定，产生的问题之一是管理人员需要单独操作每台交换机，对其绑定信息进行逐条输入，工作量非常大，操作不便。问题之二是拥有网络基础知识的内部人员可轻松更改IP地址与MAC地址，导致绑定失效。再如医院主机上安全了杀毒软件，但是由于数量之多，且对各个主机的杀毒软件缺乏统一管理，对于病毒库是否更新、主机是否开启了杀毒软件都不得而知，操作系统的补丁更新也存在同样的问题。医院可能花费大量的人力、物力制定了大量的安全措施与手段，但是对其可操作性，相互之间的关联性未做评估，造成形同虚设。

2.2 影响医院网络安全的人为因素

无专门的网络管理部门，无法在出现问题时责任到人；未制定统一的医院信息系统建设的安全规范或标准；无强制性的安全检查、监督机制，且无第三方专业机构介入；无网络安全上岗人员资质认定标准，无定期的网络安全知识培训、宣传、考核制度。

由以上因素可能造成严重的安全问题，如医院内部的人员将个人电脑接入医院内部网络，可能会将携带的病毒感染至医院内网，影响业务系统的正常运行；或医院内部人员将业务网络的电脑接入至互联网，也可能将互联网上的木马、病毒传播至医院内网；医院内部人员利用职务之便，直接访问数据库窃取重要数据、篡改医患的数据数据，造成医院的重大经济损失。此外，黑客可利用电脑，非法接入医院的业务网络，发动攻击，由于医院与医保等社保网络是必须相联进行相应的数据验证，因此一旦被攻击，其后果可想而知。

3 医院信息化建设中的安全防护策略

医院网络安全构架见图1所示，通过管理与技术两方面对其安全性进行保障。

3.1 网络安全技术手段

3.1.1运行环境安全

物理环境是所有设备、业务系统运行的基础，因此它的安全性也是整个网络安全的基础。机房中旋转服务器或网络设备的机柜均上锁，并设专人保管钥匙。机房内安装专业视频监控设备，配备防雷、防静电、防尘装置。重要的网络设备安装UPS或提供双路供电；部分重要科室的汇聚层交换机应设计为互相冗余，避免因单点传输故障造成的业务中断，确保医院重要业务的不间断运行。医院网络基础建设中应采取VPN技术，防止外部网络未授权用户的非法访问。

3.1.2网络边界安全

安全隔离设备：用于实现医院内网与互联网的安全物理隔离，为各类威胁进入医院内网设置第一道屏障，同时可根据配置实现相应的安全数据交换。

下一代防火墙：用于对医院内部网络与外部网络通信内容的扫描，过滤来自互联网的攻击，如DOS攻击、Java、JavaScript侵入等，还可用于通过关闭不必要的端口增强安全性，禁止来自非法站点的访问，用以抵御不明通信，除了传统防火墙功能外，下一代防火墙还具备应用识别功能，包括识别普通应用与移动应用中包含的风险，识别应用中的用户信息，并具备主动防御功能。

入侵检测系统IDS：依照相应的安全策略库，监测网络与业务系统的通信情况，对不符合安全策略的可能入侵情况进行告警，并可与防火墙进行联动，阻断攻击事件，抵御主机资源免受来自内部或外部网络的攻击。

划分VLAN划分：用于划分不同科室的用户可访问的信息资源，避免医院内部网络遭受广播风暴，同时可降低工作人员的管理与维护负担。

3.1.3重要信息系统安全

流量监测系统：此处的流量监测系统是针对医院的重要信息系统，一般旁路部署于三层交换机，通过镜像端口进行各个应用系统流量的分流，分别可对其访问流量、访问用户、停留时间等进行全面监测与分析，通过用户自行设置的阀值进行判断，一旦发现异常则告警。

SAN存储系统：对数据存储设备进行集中管理与整合，可实现存储的冗余，并利用数据的权限设置、数据备份、容灾等技术保障数据的安全性。

3.1.4桌面终端安全

防病毒软件：建立可自动下载、统一分发、同步更新、集中管理的防病毒中心，无论是最新病毒，还是流行病毒，无论是基于Windows，还是Linux，一旦发现其入侵到任意系统，便可即刻清除。

终端管理：主要用于对终端使用USB、移动硬盘等外接设备的控制，安装和使用互联网非法软件的控制，访问非法网站的控制等功能，将安全风险降到最低。

软件升级：主要用于进行系统补丁的即时更新与分发，修复全网的安全漏洞。

3.1.5全网安全监测与管理

安全监测平台：通过与其它安全设备的联动，实现对医院内部全网的所有基础设备与安全设备进行全面监测，包括业务的运行情况、性能、配置的分析与预警、风险分析并生成量化报告、将安全运维的流程进行标准化等功能，将单点的安全防范提升为整体的安全把控。

云安全管理平台：一般借助虚拟化平台，将各类安全措施进行集中管理，如数据防丢失（DLP）、安全信息与事件管理（SIEM）与终端保护方案等，用于提供相应的云服务，以虚拟化降低维护成本，同时高效地解决医院内部网络安全问题，例如，通过防病毒厂商与VMware vSphere 5结合实现服务器的安全检测，实时地识别网络通信和阻止虚拟架构的配置更改，可有效停止用户的未授权操作，并在不影响系统正常运行的前提下抵御0day攻击。

3.2 网络安全管理制度

一方面，需要建立套较为完善，且操作性较强的管理制度，如业务系统管理制度、病毒防范制度、安全管理登记制度、日常维护记录查看制度等，对于未遵守相关规章制度的人员有相应的惩罚措施。另一方面，需要制度详尽的应急预案，并成立常年的应急小组，根据事件的严重事件进行适时采用，当发生灾难时尽快恢复，将医院中断时间、故障损失与社会影响降到最低，并形成问题整改的长效机制。此外，需要对医院网络的所有使用人员进行安全意识培训，尤其是对于网络管理人员，需定期对其进行考核，以确认其岗位胜任与否。

4 结束语

网络发展越智能，其伴随而来的安全问题越复杂，医院在进行病患病情分析、诊断、治疗等多个环节都需要借助信息系统，医院网络的正常运转直接影响到其业务与服务的开展，因此医院网络的安全性与医院利益息息相关，需要从技术方面、管理方面，上至领导，下至工作中的每个员工共同来维护其安全性，共同铸造一道牢不可破的安全防线。

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