医保综合管理范文

导语：如何才能写好一篇医保综合管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】综合医院；医保；血透病人；管理；对策

【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0864-02

我院是三级乙等综合性医院，血液透析室至成立以来，透血病人逐年增加。根据成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法（成劳社办【2008】467号文件），我院从2010年4月6日开始办理医保血液透血病人的特殊门诊工作，现将工作中发现的管理难点及相应对策总结如下：

1 一般资料

我院从2010年4月6日开始办理特殊门诊工作，城职、城乡参保的血液透析病人均按门诊特殊病人管理。2011年7月城职医保特殊门诊开始网上直报，次年7月血液透析城职医保病人开始挂网审批。通过对血液透析病人医保报销政策的宣传，以及协助医保局行成都市医疗保险门诊血透治疗拟定额付费实名问卷的调查，特别是城乡参保的血液透析病人门诊血液透析治疗费用报销类别的讲解，病人满意度提高 。

2 管理难点及对策

2.1 管理难点

2.1.1 如何避免医保基金不当流失，保障参保血透病人享受政策允许的资金帮扶。在医保基金管理方面，新医改方案给出了原则性改革思路，提出了“加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管，建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制，和“强化医疗保障对医疗服务的监控作用”等【1】。这些政策导向说明了统筹基金管理的重要性。特殊门诊病人的整个管理过程也涉及到统筹基金管理的问题。然而目前特殊门诊的办理流程仍然存在许多不完善的地方，所以医疗机构尤其是其医保管理责任科室在办理特殊门诊时应结合地方特色，拓宽思路积极寻求便民措施，简化管理流程，尽量做到让病人满意，让办理了门诊特殊疾病的参保病人能及时享受基本医疗；同时不断完善信息化管理系统，加强相应专业人员培训，严把审核质量关，保障社保基金安全。针对需行血透的病人可设专人进行疾病审核，符合条件者进行信息登记备案并专卷管理，由有资质的医师制定具体透析方案，财务科设专人进行费用报销结算，开发相应的信息化管理软件，保障医保专项资金合理合法使用。

2.1.2 如何加强政策宣传和疾病知识宣教，使此类病员既充分了解国家医保政策的优越性，同时认识到自身疾病的可治性，从而积极参保，使疾病得到及时救治。医保病人分为城职、城乡管理，目前基本全民参保，所涉及人员广泛且文化程度参差不齐，对国家医保政策认识程度同样存在巨大差异。因此加强对病人国家医保政策的宣传很重要。可通过纸张打印宣传、口头讲解、门诊大厅醒目位置展示流程图等方式进行宣传，其中耐心教育城乡病人参加大病补充医疗保险尤为重要和困难。针对需行血液透析的病员应详细告知其国家相关政策，帮其初步评估参保后可能从中获益的金额，使其充分认识到通过享受国家政策可很大程度减轻个人经济负担。另外多数尿毒症患者及家属对其疾病多持放任自流的态度，认为治疗只是白花钱，所以应告知患者维持性血液透析是慢性肾功能衰综末期替代治疗的方法之一，随着透析治疗的广泛开展，越来越多的尿毒症患者得以长期存活，并可明显改善其生存质量，帮助其树立治疗疾病的信心，主动参与并享受医保政策允许的资金扶持。

2.1.3 如何运作参保病员的费用报销结算，尽量简化流程，使血透参保人员尽快获益？成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和治疗范围很明确。医生拟定诊疗计划，病人每半月开一次处方，三个月（一个季度）报销一次，诊疗计划外的药或检查视为自费。报销时，病人须提供身份证、医保卡和工商银行卡的复印件及处方附方、检查单发票。但是鉴于医保费用报销牵涉到医保科、财务科及部分临床科室的工作，加之财务审核工作精细严谨，所以患者往往来回奔波，继而怨声载道。所以医院门诊办公室、财务科、药剂科、信息科、网络科、医保科需相互协作，建立符合医院特点的门诊患者报销流程，成立相应的专职管理团队，尽量简化报销流程，搭建患者与医保局之间的便捷桥梁，使患者最短时间内享受到医保的资金补贴政策。针对血液透析的参保病员此点尤为关键，因为长期规范的血液透析将带来巨大的经济花销，而疾病的不可逆性又往往使患者身心俱疲，一旦患者经费报销处处遇阻或报销经费迟迟不到位，则将对其个人和家庭的带来额外的心理和经济负担。所以医院可采取预存小部分透析费用的方式保障患者进行规范有序的血液透析治疗，同时有医院派遣专人与医保局进行资金结算工作，减少患者及家属治疗以外的后顾之忧，提高其满意度。

2.2 对策

2.2.1 加强对特殊门诊审批、结算方式的信息化管理 ；透析病人审批资料由透析室设专柜管理保存，实名字编号备查；设置专门窗口、安排专人办理门诊特殊疾病的方案审核及费用结算。

2.2.2 加强医保政策优越性宣教，同时进行疾病相关知识的讲授，提高患者依从性，使其主动参与医保特殊门诊的办理。

2.2.3 医保科成立专门的特殊门诊病人档案管理室，充分利用电脑快速、准确查找病人资料。动态反应医保血透病人在我院就医情况。便于医保局及上级主管部门随时督查及抽审血透病人挂网结算及季度审批。

3 结果

3.1 目前已完成上报《成都市门诊特殊疾病医疗服务管理承诺书》，对本医疗机构规范管理门诊特殊疾病医疗服务做出承诺，并取得较好成果，来院的透析病人均增加。

3.2 通过上述对策的实施，医保局更是将我院特殊门诊服务推向全市，前后两年相比血液透析病人参保情况如下表所示：

4 结论

血液透析是目前挽救和延长尿毒症等终末期急慢性肾衰竭患者的一种肾脏有效替代疗法[2]。随着透析治疗的广泛开展，越来越多的尿毒症患者得以长期存活。但是较高的生存质量依赖于充分的透析治疗，而透析费用则是影响病人正常治疗的重要问题，所以透析费用保障体系的建立是医改政策的一项重大举措。新医改政策提高了门诊血液透析病人的报销额度，大大缓解了家庭的经济压力，由于患者经济方面的顾虑相对减轻，在病情需要的情况下大多能遵医师建议增加透析次数，从而使透析充分性提高，大大减少并发症的发生，使透析病人远期生存率和生存质量得以提高。而医院方面通过对医保政策的深刻理解和严格执行，加强对特殊门诊审批、结算方式的信息化管理，加大门诊血透病人相关医保知识的宣传力度，并对血透参保的病员实施小额预存大额垫付、优化报销流程等方式可进一步提高病人满意度，使参保门诊透析病员逐年增加。

参考文献：

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【关键词】嗜血细胞综合征；淋巴瘤相关；NK/T细胞性；成人

【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）03-0284-01

1临床资料

患者女，44岁，以“发现右腋下肿物半月”为主诉于2014年8月28日入院，完善相关检查，全身浅表淋巴结彩超示双颌下、双颈外侧区、双锁骨上下、双腋窝、双腹股沟等多处淋巴结肿大，于2014年9月2日在全麻下行腋窝淋巴结切除活检术，术后根据病理检查报告确诊（左腋窝）NK/T细胞性非霍奇金氏淋巴瘤。于2014年9月5日转入血液肿瘤科进一步治疗。入科时，患者一般情况较差，生命体征不平稳，低热多汗，精神萎靡，进食水差、乏力、下床困难。专科查体：S：1.46O，kps：60分，左腋窝4cm手术切口愈合可，双颈部、双腋窝多处可扪及多枚淋巴结肿大，以右腋窝明显，最大约3.0×3.0cm，质地中，活动度尚可，边界清，无压痛及溃烂，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，牙龈有出血，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音，心（-），肝肋下触及二指，脾肋下触及三指，肝脾肾区无压痛，双手指关节及双下肢多处见红斑形成，无关节痛及肿大，双下肢无水肿，病理征阴性。入科后患者反复发热，体温最高达39.5℃，降温等对症处理效果欠佳，病情进展快，于2014年9月8日意识恶化，呈浅昏迷状态，巩膜及皮肤黄染，右肺闻及较多湿罗音。患者病情凶险，化疗能够逆转病情的可能性小，随时可能出现重度感染、大出血、休克等危及生命，积极与家属交代病情，家属签字同意给予抢救性化疗，患者于2014年9月10日经CHOP方案抢救性化疗1程及对症支持治疗后，病情明显好转，意识恢复，生命体征平稳。患者于2014年9月18日出院，但预后差。

2相关检查

入科时实验室检查：血常规示白细胞（WBC）79.4×109/L，红细胞（RBC）3.3×1012/L，血小板（PLT）72×109/L，血红蛋白（HGB）97g/L，原始幼稚细胞16%，淋巴细胞30%，酸性粒细胞2%，中性粒细胞52%。免疫功能示自然杀伤细胞计数（NK）49708×106/L。凝血功能示部分凝血酶原时间25s，凝血酶原时间15.4s，凝血酶原活动54.1%，纤维蛋白原（Fbg）0.88g/L。肝肾功能示谷草转氨酶129U/L，乳酸脱氢酶2250U/L，谷丙转氨酶30.7U/L，谷氨酰胺转肽酶85.4U/L，总蛋白59.58g/L，白蛋白39.34g/L，总胆红素169.5μmol/L，尿素11.41mmol/L，尿酸682.3μmol/L。C反应蛋白23.92mg/L。降钙素原检测+血清蛋白电泳（自动）+血脂8项：甘油三酯（TG）3.6mmol/L，超敏C反应蛋白24.3mg/L。TOBCH检测弓形虫-IgM-、风疹病毒- IgM-、巨细胞病毒-IgM-、单纯疱疹病毒1- IgM-、单纯疱疹病毒2- IgM-。类风湿因子-，抗链球菌溶血素“O”-。

腹部彩超示肝脾大、腹膜后淋巴结肿大。心脏彩超示主动脉瓣轻度返流，左心舒张功能减退。鼻咽部、头颅MR示鼻咽、口咽壁及鼻咽顶后壁增厚，扁桃体增大，双侧咽旁及颈鞘区、颌下、腮腺区多发淋巴结肿大，左侧颞顶叶少许缺血灶。胸部正位DR示双肺内散在较多斑片状影，双肺门影浓密。骨髓检查示原始幼稚淋巴细胞比例增高，占22.5%，见少量吞噬细胞。

患者入院后血常规血细胞计数进行性减少，其他生化指标也显示出患者病情持续恶化。

3诊断和治疗

根据患者临床症状和检查结果，明确诊断为：1.（左腋窝）非霍奇金氏淋巴瘤 NK/T细胞性 IVEB（骨髓）IPI高危 2.急性淋巴细胞白血病3.嗜血细胞综合征4.肺部感染。患者的不适症状均与肿瘤及HLH相关，积极支持对症后未见明显好转。患者意识障碍伴感染、黄染、高热等，仅仅给予支持治疗不能阻止疾病进展，随时可能有生命危险，若化疗亦可能损害脏器功能，逆转病情可能性小。充分的医患沟通取得家属签字同意的前提下，结合淋巴瘤、ALL、HLH等治疗策略，选择给予基本化疗方案CHOP方案抢救性化疗1程，加强保肝、止吐、抑酸、水化、营养及维持水盐电解质平衡等支持治疗。化疗第3天，患者一般情况明显好转，意识恢复，临床症状改善。

4讨论

HLH是一种少见的综合征，分为原发性和继发性。继发性HLH分为感染相关、肿瘤相关、风湿病相关等。在肿瘤中淋巴瘤相关HLH以T和NK/T细胞淋巴瘤为多数[1]。本例即为NK/T细胞性非霍奇金氏淋巴瘤。该患者长期发热、肝脾肿大、高甘油三酯血症、低纤维蛋白原血症、≥2系血细胞计数进行性减少、骨髓见吞噬细胞、血中NK细胞明显增高、皮肤红斑、意识障碍等临床症状及实验室检查，符合国际组织细胞协会确定的诊断指南[2]。同时排除其他相关因素可能性，明确诊断为淋巴瘤相关的HLH。

淋巴瘤相关性HLH没有满意的治疗方案，Shin等[3]报道CHOP方案治疗有效。针对本例患者，选择CHOP化疗方案进行抢救性治疗，短期疗效显著。

该例为中年患者，临床及实验室检验指标变化迅速而典型，病情凶险，淋巴瘤相关性HLH较为少见，故应引起临床工作者的关注和研究。

参考文献

[1]Janka G，Zur Stadt U. Familial and acquired hemophagocytic lymphohistioicytosis [J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2005：82-88.

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【关键词】医疗保险；总额预算管理；主要成效；问题分析

一、医疗保险总额预算管理的主要成效

（一）管理系统的管理范围扩大

在对医疗保险总额预算管理进行改革之后，管理系统的管理范围扩大。过去我国医疗保险总额的控制范围主要为社区卫生服务中心，在改革之后，我国医疗保险总额预算管理系统已经逐渐的扩大至全国各个定点的医疗机构。[1]除此之外，医院主动控费意识也逐渐的增强。通过改革之后，我国过去较为单一的约束机制目前逐渐的发展为激励复合机制，这一机制能够有效的推动医院的运行机制的改变。以此来逐渐的增强医院主动的控费意识。

（二）有效的控制医院医疗费的增长

根据我国医疗保险研究会全国医疗服务调查显示，我国的医疗保险总额预算管理在改革之后发现，近年我国医疗保险的费用增长率为23%，与上一年相比较，这一年的增长率下降了不少。由此可见：自医疗保险总额预算管理改革之后，我国医院对自身医院医疗费用的增长进行了有效的控制。

（三）为医院建立一个良好的发展环境

在建立了一个有效的医疗保险总额预算管理体系之后，我国大部分的医院都建立了一个较为公开化的特殊情况处理平台，以此让医院预算的分配更加的透明化、公正化以及合理化。除此之外，在医院公开、透明的医疗制度下，医院的门诊部医疗于住院部医疗均得到了很大的发展。[2]这些措施都有效的推动了医院机制的转型改革，是医院的运行效率得到了很大的提高，并且为医院建立了一个良好的发展环境。

（四）加强了医院的监管能力

在建立了医疗保险总额预算管理系统并对其进行改革之后，各个医院纷纷建立医疗保险监督检查部门，这一部门能够有效的对医院的费用的使用进行有效的制约，以此来减少医院医疗保险资金的流失，以此来加强了医院的监管能力。

二、医疗保险总额预算管理所存在的问题

（一）管理机构内部管理不够规范

医疗保险总额预算管理系统建立了之后，按照管理系统当中的要求来说，医疗机构在分配预算金额的时候，不能够将预算基金分配给各个科室和医生的。但事实上，医疗机构依然会将预算基金分配给各个科室和医生手中。[3]如果说在全市层面或者至区县层面进行分别的话，根据大数法则，其具有一定合理性的。但是如果是在医疗机构当中，则就降低了其合理性了，并且还严重的违背了医疗保险的原则。除此之外，由于管理机构内部管理不够规范，导致医院出现了不少限制医疗、费用转嫁等一系列不良事件的发生，以此严重的影响了医疗保险管理的实施。

（二）费用控制与医疗需求冲突

我国自实行医疗保险总额预算管理以来，大多数的医疗机构都是能够接受医保费用总额的控制的，但是在这个能够接受的范围内，有不少参保人员的不合理医疗需求没有得到很好的控制。在加上医院对医疗保险总额预算管理的宣传不足，面积不够广泛，导致不少的参保人员都不是很了解医疗保险总额预算管理的相关政策，导致依旧有不少的患者在大型医院接受治疗，这样的现象严重的增加了医疗卫生服务的成本，导致费用控制与医疗需求之间出现冲突。

（三）缺乏有效的配套措施

由于医保支付制度改革是一个较为系统的工程，因此这一改革的过程所需要一个较为全套的改革措施，但是目前我国依旧缺乏了一个配套措施。配套措施主要包括了：药品、诊疗项目、医用耗材以及疾病规范等方面。除此之外，目前我国医疗服务价格不能够有效的反映我国医疗服务的真实成本于价值，这对于我国医疗保险总额预算管理的实施是非常不利的。

三、解决医疗保险总额预算管理中问题的措施

（一）加强内部管理

针对目前我国医疗保险总额预算管理中内部管理多出现的问题，医院必须对此建立一个多维度的分类预算，对内部保险总额预算进行细化，由此来强化对医院医疗保险预算总额的内部管理。[4]以此来控管我国医院当中所出现的限制医疗、费用转嫁等一系列不良事件的发生，为医院建立一个良好的发展环境。

（二）加强对医疗服务的监管

由于我国医院的费用控制与医疗需求冲突，因此医院必须加强对医疗服务的监管，根据临床路径来将医院的病种付费标准和支付标准确定好，并且对医院的医疗服务进行严格的监督，以此来有效提高医院医疗服务的质量，由此来有效的抑制医院医疗费用的增长。此外，医疗保险机构还应该大力支持社会力量参与进医疗保险总额预算管理当中去，这样管理不再是单方面的，也能够加强对医疗服务的监管，由此来促进医院的发展。

（三）建立多元化的付费方式

建立多元化的付费方式，是因为医疗保险预算总额控制并不是一种付费方式，其只是一种对医院医疗保险预算资金的管理方法。因此，我们必须在总额控制框架下建立一个多元化的付费方式，这种多元化付费方式必须与医院医务人员薪酬机制相一致，这样才能够有效的弥补我国医疗保险支付制度缺乏配套措施的缺陷。

四、结束语

综上所述，目前医疗保险总额预算管理系统的改革能够有效的扩大医院管理的范围，增强医院主动控费的意识，强化医院的监管机制以及有效控制医疗费用的增长。但是即使在改革之后我国医疗保险总额预算管理依旧还存在不少问题，例如：内部管理控制不严，医疗需求于医疗管理之间存在冲突以及医疗支付系统改革缺乏配套的改革措施。因此，医院依旧需要不断的对医疗保险总额预算管理系统进行不断的改革，这样才能够有效的推动医院的发展。

【参考文献】

[1]熊先军,王丽莉,马勇.上海市医疗保险总额预算管理的主要成效与问题[J].中国卫生政策研究,2013,09:14-17.

[2]杨虹宇.医疗保险总额预付效应理论与实证研究[D].复旦大学,2014.

[3]邹晓旭.基于社会分工论的我国分级医疗服务体系构建及其策略研究[D].华中科技大学,2014.

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1 资料与方法

11 资料来源 资料来源于我院保健科每月自查传染病的漏报例数和“中国疾病预防疾控信息系统”统计数据。

12 方法 对患者在门诊、入院后检验科、放射科、各临床科室、信息科等相关系统电脑中及时提供的信息，进行层层把关，利用其中的“病案编目”这一模块，根据ICD9(疾病代码)作为查询条件，我们只要把相应的需报卡的疾病代码设置进去，此程序便会很快对全院各病例进行检索，得出相应的结论。分别将监控系统实施前和实施后的迟报率、漏报率、发现率用检验比较两者的差异性。

2 结果

21 2008年~2009年和2010年~2011年传染病的迟报率、漏报率及发现率：2008年~2009年传染病迟报率、漏报率及发现率分别为362%、254%、016%，2010年~2011年传染病迟报率、漏报率及发现率分别为063%、014%、035%。结果见表1。经χ2检验，迟报率χ2=306584，漏报率χ2=202685，发现率χ2=521371，(P值都=0000)P

22 工作效率的结果比较 信息系统管理将专职人员从大量繁琐的病历资料查阅、审核、储存、分析等工作中解脱出来，信息化前2周的工作量，信息化后1 h就能完成，传染病管理工作效率较信息系统实施前显著提高。

3 讨论

31 医院传染病的迟报率、漏报率及发现率 信息化实施后，传染病专职人员对患者在门诊、入院后检验科、放射科、各临床科室、信息科等各相关系统电脑中及时提供信息，利用EXCEL表格的筛选功能就能快速查出漏报［2］。随时查看全院传染病漏报、迟报现象，能及时督促医生补报疫情卡，增加了疫情报卡工作的时效性。2008~2009年、2010~2011年传染病迟报率、漏报率及发现率统计结果显示2010~2011年的迟报率比2008年~2009年降低了299个百分点，而漏报率降低了240个百分点，这也从源头上减少了迟报、漏报；而门诊传染病的发现率高出了019个百分点。因为传染病监测网络的建立促使传染病发现率提高，也使综合医院在防控传染病中发挥了更重要的前哨作用。

32 提升了管理水平 信息化实施前，专职人员每月定期下到科室检查，从手工登记的门诊日志和病案室中查出的需要报告的传染病与保健科的传染病登记本进行核对。查出的几百例传染病需要10 d左右，不仅工作量大，且常受时间和环境限制，易造成管理上的疏漏。信息化实施后，更加全面监测全院患者传染病报告情况，畅通的信息渠道，便捷的工作方式，既省时省力，又比人工查找方法准确性高，有利于提高服务水平，提升管理水平［3］。

总之，监控管理自动化实现了传染病信息的实时收集、审核、储存和维护。利用监测信息完善防治措施，以提高传染病疫情报告的及时性和质量，节省了人力、物力与时间，彻底解决了迟报、漏报现象，为制定疫情防控对策起到了极其重要的作用。

参 考 文 献

［1］ 王双明综合性医院传染病的防治控制设施中华医院感染学杂志,2005,15(4):401.

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1 病例报告

患儿李某，男，10岁，于2007年6月出现发热、头痛、昏迷，并有抽搐，诊断为“乙脑”。经予抗感染、护脑等治疗后，患儿病情平稳，但反应迟钝，四肢活动障碍。为进一步行促醒及康复治疗，于2007年7月入住我科。入院时患儿为持续性植物状态（PVS），PVS评分为7分(左侧肢体无目的随意运动为2分，偶有眼球追踪为1分，能进食液体为1分，可哼哼为1分，能哭笑为2分，对指令无反应为0分)。四肢肌张力（MAS）高，左侧MAS约1级，肌力Ⅲ级；右侧肢体MAS 1＋级，肌力Ⅱ级。四肢肌容积差，膝腱反射、跟腱反射、桡骨膜反射活跃。左踝阵挛（＋），右踝阵挛（－）。痛觉、触觉及温度觉迟钝。腹壁反射、提睾反射正常引出。

2 综合治疗方法

2.1 针灸治疗

2.1.1 头针

智九针、运动1区（＋双上肢区）、感觉区、足运感区、平衡1区、语言1区（主要参照山西运城焦顺发头针定位系统）。隔日1次。

2.1.2 体针

以醒脑开窍针法为主，选穴：人中、素髎、百会、内关、足三里、三阴交、哑门、廉泉、语门、金津玉液、劳宫、阳陵泉、涌泉、十宣、十二井穴等。各穴交替运用。隔日1次。

2.1.3 穴位注射

药物选用维生素B1注射液、维生素B12注射液、香丹注射液、麝香注射液。选穴：足三里、三阴交、合谷、太冲等。隔日1次。

2.2 中医辨证施治

治疗初期以三甲复脉汤（生地黄15 g、白芍10 g、麦冬15 g、阿胶10 g、牡蛎30 g、龙骨30 g、鳖甲15 g、龟板15 g、炙甘草30 g、胆南星10 g、石菖蒲15 g）为主方，并酌加清热解毒药物（紫花地丁、玳瑁等）及醒脑开窍、熄风解痉药物（石菖蒲、熊胆等）。后期从“痰”“瘀”论治，予桃仁、红花、半夏、石菖蒲等活血通络、豁痰开窍。

2.3按摩治疗

①醒脑开窍点穴按摩：选用心经、心包经、肝经及头面部穴位为主。②对四肢大肌群及背部肌群进行按、揉、拿等手法以控制肌肉萎缩及缓解痉挛。③健脾益气按摩采用推脾土、揉板门等传统儿科推拿手法。每日进行2次，每次20 min。并结合运动疗法、吞咽功能训练等。

2.4西药治疗

每日静点麝香注射液（10 mL/d）及东莨菪碱，东莨菪碱由0.05 mg/d开始，逐渐加量至0.06 mg/(kg·d)。

2.5 营养支持疗法

予高热量高蛋白匀浆饮食，每日鼻饲3～4次，并根据患儿消化情况及体质量增长情况调整进食量。静点脂肪乳及小儿氨基酸补充营养。

3 结果

经治疗1月，患儿双眼能有意识追视物体，有咀嚼动作出现，但吞咽功能差。四肢肌张力较前降低，能独坐片刻，能扶栏杆站1～2 min。经治40余天，患儿反应较前好，PVS评分为14分(肢体有目的随意活动为3分，能有意识注视3分，能咀嚼及吞咽为3分，可哼哼为1分，能哭为2分，能执行简单指令为2分)，已脱离植物状态，能独站、独行。经治50余天，患儿反应较灵敏，情感反应较好，能哭笑，能进普食。可独自上楼梯，双手能抓握物体。经治疗80余天，患儿能与人进行简单日常交流，能主动回答问题，可背诵唐诗及唱歌，发音清晰。大运动功能基本恢复。经治疗3月余，患儿与人交流良好，能入读小学。粗大运动功能及手部精细动作恢复正常。

4 讨论

据1998年的统计，我国PVS患者约7～10万［1］，并且呈现逐年递增趋势，此类患者死亡率高，致残严重，而且目前还缺乏有效的治疗方法，给社会及家庭带来巨大的负担，因此PVS已成为国内外密切关注的社会问题之一。

我科本次收治病者为乙型脑炎后遗症患儿，诊断符合1996年中国急救医学会制订的PVS诊断标准［2］。本次成功促醒持续性植物状态患儿证明，以中西医相结合、中医为主的康复技术治疗PVS是行之有效的方法。本例患儿的治疗特色体现在早期运用针灸、推拿、中药辨证施治及长期运用东莨菪碱等改善脑微循环药物上。

4.1 针灸治疗

对持续性植物状态患儿，及早应用针刺治疗，可以及时地改善脑缺血、缺氧，促使其恢复正常的生理功能，可缩短脑缺血的时间，防止因脑缺血时间过长、脑血流量减少过快而导致神经细胞膜的离子泵受损，引起细胞水肿、坏死等一系列不可逆损伤［3］。

本患儿的针灸治疗以醒神开窍为法。人中为督脉和手足阳明经的交会穴，为急救首穴，《图翼·千金》云：“此穴为鬼穴，治百邪癫狂，此当在第一次下针。”百会是督脉与足太阳、手足少阳、足厥阴经会穴，素髎为督脉开窍要穴。三穴均是临床常用急救穴，补之，醒脑开窍、振奋阳气；泻之，可通阳泄热，醒脑开窍。内关是手厥阴心包经络穴，有养心安神、疏通气血之效。《针灸甲乙经》云：“心澹澹而善惊恐，心悲，内关主之。”《千金方》云：“失智，内关主之。”现代研究证实针刺内关可及时保护心脏功能，使心肌供氧增加，耗氧降低，泵血能力加强，增加脑灌注量，改善脑循环［4］。三阴交系肝、脾、肾三经交会穴，有补肾滋阴、生髓益脑的功能。涌泉穴属足少阴肾经，有调阴潜阳、除烦开窍之效。合谷、足三里均为阳明经穴，可调节气血。廉泉是启闭开窍、利咽开音要穴。《灵枢·根结》篇记载：“少阴根于涌泉，结于廉泉。”《针灸大成》记载，廉泉穴主治咳嗽上气、喘息、呕沫、舌下肿、难言、舌根缩急等［5］。兼之十宣、十二井穴可泄热醒脑。诸穴配伍运用，可达醒脑开窍、通络滋阴、扶正祛邪、改善元神之府大脑的功能。

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4.2 中药治疗

中医学中关于持续性植物状态的相关论述散见在中医文献“神昏”“昏愦”“昏迷”及“外感热病”“痰证”“脱证”等论述中，将其归属于“神昏”范畴，认为是继发于中风、痴呆、脑外伤、外感热病、毒邪犯脑等疾病后的一种特殊昏迷［6］。

本例患儿有乙型脑炎病史，急性热病，邪入营血，伤及清窍，脑髓受损，神明被扰。高热久而不解，邪热伤阴，络脉闭阻、气滞血瘀，故引起神志昏迷、灵机不运。毒邪犯脑，内伤神明，蒙蔽清窍，故脑髓受损，神明失用，经久不愈。患儿初诊时一派肝肾阴虚、筋脉失养之象，故以滋养肝肾、养血熄风为法，予三甲复脉汤加减运用，方中龟板、鳖甲、龙骨、牡蛎潜阳熄风，生地黄、麦冬、白芍、阿胶养血滋阴；并酌加清热解毒药物如紫花地丁、玳瑁等，并予熊胆冲服以清热解毒熄风。待患儿阴液复原，再加强活血通络、豁痰开窍之法，重用石菖蒲、郁金、当归之品。

4.3 西药治疗

目前普遍认为，乙型脑炎所引起持续性植物状态，病变部位可以是大脑皮质及白质的广泛损害，也可为间脑、下丘脑或脑干网状结构的不完全性损害。诸多研究表明，各种因素引起的脑组织缺血缺氧也是导致持续性植物状态的重要因素之一，尤其病灶区下降更为明显，PVS患儿脑血流量较正常儿童可减少三分之一以上，因此改善脑微循环已成为PVS康复治疗中重要的环节［7］。我科在改善脑微循环的药物治疗方面选用东莨菪碱为主。东莨菪碱在改善和疏通脑微循环方面有较独特的作用：东莨菪碱为抗胆碱药物，具有中枢抗胆碱作用；可以改善大脑微循环，清除氧自由基，维持细胞膜的稳定性，抑制细胞内钙超载的作用；改善脑微循环，稳定脑细胞膜的通透性，并能对大脑皮质产生镇静作用，同时兴奋呼吸中枢，改善大脑缺氧状况［8］。各界的研究［9］及我科多年的临床实践已表明，东莨菪碱应用于各种类型脑病均能取得良好效果。

4.4 其他治疗

本患儿入院时为重度营养不良，体质量较发病前减轻5 kg，入院后予静点脂肪乳及小儿氨基酸行静脉补充营养1月余，并鼻饲高热量匀浆饮食以改善患儿营养状况。待患儿恢复吞咽功能后，拔除胃管，改变患儿饮食中各种营养物质的配伍，保证患儿能量供给。营养支持能够帮助患儿恢复肌力和智力。在运动治疗方面，我们重点选用中医传统按摩手法，如按法、揉法、拿法等，防止四肢肌肉萎缩，缓解痉挛，并改善肌肉血液循环，增加肌肉营养；予健脾益气的推脾土、揉板门等方法以健运脾胃、补益正气。

【参考文献】

[1]乔德才，张琴珠，封茂滋.神经病病人持续性植物状态诊断标准的探讨[J].中华医学杂志，1998，78(3):167.

[2]中华医学会急诊医学学会.《制定我国持续性植物状态诊断标准》专家讨论会[J].急诊医学杂志，1996，5(2):95.

[3]张利泰，成泽东，杨明惠.针灸治疗持续性植物状态的研究进展[J].中国针灸，2004，24(9):662-664.

[4]石学敏，傅立新，赵铭辉，等.醒脑开窍针法对实验性脑缺血大鼠心肌超微结构损伤的保护作用[J].中国针灸，1998，(7):405.

[5]徐运瑜.廉泉穴合谷刺治疗中风失语症37例观察[J].浙江中医杂志，2007，42(5):287.

[6]丰广魁，奚肇庆，林福军.中医治疗持续性植物状态的现状及展望[J].山西中医，2007，23(4):73-74.

[7]郭志勇，李金彩，.中西医结合治疗持续性植物状态的疗效优势[J].中国临床康复，2003，7(20):2854.

篇6

为了深入贯彻落实北京市安委办关于扎实做好安全生产大检查“回头看”工作文件要求，全面深入排查治理安全生产隐患，强化安全生产管理主体责任落实，强化安全生产规章制度落实，有效防范和坚决遏制重大安全事故，确保水务安全生产，按照水务局总体工作要求，琉璃河水务中心站结合辖区内在施工项目，开展了“回头看”打非治违专项工作，现将有关工作开展情况总结如下：

一、 加强领导，落实责任

按照“谁审批，谁负责。谁许可，谁负责”的原则和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”的要求，我中心站成立了专项领导小组，确保了专项整治工作有计划，有组织，有步骤的开展，组织人员机构如下：

组 长：

组 员：

职 责：结合实际工作要求，研究制定本单位专项整治行动方案，对本系统所管辖的在建工程、单位用电燃气安全等。安全生产、管理运行中存在的隐患漏洞进行排查治理。通过专项整治行动，彻底排查治理隐患，严格落实安全生产主体责任和监管责任，确保水务平安。

二、专项整治重点、检查治理内容

在全面检查的基础上，重点检查安全责任制度是否建立健全，是否落实到位等情况，以及施工、防火措施的准备落实情况和施工现场存在的安全隐患。

1．执行国家工程建设安全生产法律法规和标准规范执行情况。

2．供排水管线管理，供水水质情况和水务有限空间作业中的安全隐患排查治理工作。

3．民工宿舍工棚违章搭建临时用房及冬季防火、防气体中毒预防措施落实情况。

4．施工现场脚手架、起重机械、施工用电、施工机具、模板支撑、安全防护、基坑支护等自检和规范管理情况。

5．施工现场有毒有害扬尘等危害防治。

6．现场突发事故或应急救援预案是否完善，应急演练情况。

7．对重大危险源普查建档、风险识别和监控预警制度建设及措施落实情况。

8．三类人员和特种作业人员持证上岗及施工人员的全员教育培训等情况。

9．所有在建项目安全隐患排查治理情况。

10.人员密集场所的消防安全及火灾隐患排查工作。

11.河道.水库的巡查工作。

三、 下步工作重点

1、继续加强安全生产整治排查力度。

2、加大对特种作业人员，施工机械检查力度，杜绝机械伤害事故发生。

3、加大对消防器材、乙炔、氧气瓶使用存放保管工作的检查。

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2020年区医保局将继续聚焦脱贫、强化管理、优化服务，紧扣问题导向，打赢医保脱贫攻坚战，全面推进医保工作。

一、做细政策宣传。1、举办四次大规模培训。以会代训，组织各级定点医药机构、村卫生室、医务人员、帮扶单位开展扶贫实务、法律法规解读、案例警示培训。2、通过网站、微信微博、报刊、电视、展板、折页、横幅等多渠道提升社会关注度。突出重难点，做好180补充医保报销、慢性病办证与服务管理、“双十条”负面清单和贫困人口转诊转院专题宣传。3、深化“千户走访行动”送政策上门，深度解读“三保障一兜底一补充”综合医保政策，引导分级诊疗、逐级转诊、规范就医、合理用药。

二、做严基金监管。1、加强对商业保险公司大病保险业务指导，对大额意外伤害费用联合调查，确保业务受理和赔付规范、准确，确保合理支出。2、组织专业监管人员培训，持续加大打击欺诈骗保力度。重点加大对挂床住院、小病大治、门诊转住院、“三费”增长过快、免起付线人群过度医疗等违规行为处罚。3、定期专项检查各级医疗机构扶贫领域工作，发现问题及时依规纠正、处罚。4、加强对两定机构的实时监管和日常督查，提高医疗机构主动控费意识。制定定点医疗机构考核办法和费用控制管理办法，对贫困人口实施过度医疗导致费用不合理增长的行为进行处理。

三、做深健康扶贫。完善“基本医保+大病保险+医疗救助”的医疗保障体系，做好贫困人口慢性病摸底筛查及慢病证办理工作。落实农村贫困人口“三保障一兜底一补充”综合医疗保障工作，完善贫困人口综合医保新农合信息系统，及时、规范、准确兑付各类医疗补偿。管好钱、算好账，规范支出，实现精准脱贫。

四、做好部门联动。1、落实代缴政策全覆盖。医保、卫健、扶贫、财政、税务等部门联合排查、比对贫困人口参保缴费信息，为特殊群体办理全额代缴。2、建立医保、卫健、扶贫日常工作联席会议制度。通报、对接各自领域存在问题。3、密切与民政、残联、红十字的联系。对省外就医、有责任方意外伤害、边缘户、退役军人、残疾人问题，分类指导、统筹解决。

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1 加大学习宣传力度，增强执行医保政策的意识

医保工作政策性强，涉及面广，关系到每个参保人员的切身利益，要让参保患者充分享受医保政策的惠利，医保管理人员必须进行广泛宣传和教育，使医务人员和医保患者共同了解熟悉医保政策、法规，努力做到让全院上下达成共识。

1.1医院领导的重视和支持是关键

医保工作涉及医院医疗行为的全过程，涉及到诸多部门和环节，需要全院各部门的协调和配合，因此必须使全院的工作人员了解、认可和共同努力，推动医保政策的正确实施。我院领导高度重视医保工作，切实把医保工作列入党委的重要议事日程，由医疗副院长负责医保工作的组织领导，定期例会，研究政策，分析形势。作为医保办的管理人员，要经常主动向领导汇报，特别是充分利用院办公会的时机，让院领导及时了解掌握医保工作。并在各类会议上经常强调医保工作的重要性，做到逢会必讲、逢事必讲、逢人必讲，形成人人重视医保，人人参与医保的良好氛围，医保办每年将上级下发的医保文件汇编成册，发给院领导和机关各部门，便于领导和机关掌握医保政策，确保了医保政策的顺畅执行。

1.2 强化医保管理人员的素质和政策水平

医保办肩负着“一手托三家”的特殊重任，即医保办的工作面对着参保患者、医院、医保管理经办机构，医保管理工作关系到医改制度的可持续发展，关系到医、患、保三方的和谐构建，医保管理人员是连接医保管理经办机构及医院的纽带和桥梁，所以医保办工作难度大，要求管理人员自身要有较高的专业素质和政策水平，必须认真系统学习和全面掌握国家医疗保险政策、规定，认真解析，逐条梳理，把握好政策的变化，协助医院领导正确实施医保政策，规范医疗服务行为，做到政策宣传到位，制度落实到位，指导协调到位，结算质量把关到位，善于发现问题，及时沟通及时解决。

除了管理者自身加强对政策的学习外，医院每年还组织医保收费、信息等相关人员外出参加劳动保障部门、医保管理中心举办的各类培训班以及积极参加学术研讨会，全面学习掌握医保政策[2]。同时在政策落实过程中，有疑问能及时与医保管理经办机构等部门协调沟通，达到正确实施医保政策的目的。

1.3 提高医务人员医保政策意识

加强对医护人员的培训，使之在医疗服务过程中，准确和自觉贯彻执行医保政策。医院每年均按要求定出年度学习计划，定期举办医保知识讲座，每个科室都建立了“医保学习笔记本”，医保办深入各科室组织医务人员学习，并督促检查学习记录本。针对新出台的医保政策，及时邀请市医保管理中心的领导来院授课；对新招的特聘专家教授，医保办上门帮助解读医保制度和相关规定；利用科室早交班时间，下科进行医保政策及具体操作方法等方面的讲解。并将医保相关政策、规定和标准编印成问答形式的小册子，人手一册，随身携带，方便医务人员查阅，目前已出版了第三册。有效提高了医务人员对医保政策的知晓力和执行力。

1.4 对参保就诊人员进行广泛宣传教育

为了切实让参保患者了解各类医疗保险相关政策知识，树立因病施治，合理医疗的保障意识[3]，笔者在院内营造一个医保政策宣传学习环境，在门诊导医咨询台上放置医保政策宣传卡片、医保知识宣传小册子，免费发放给来院就诊人员；门诊大厅电子显示屏上滚动播放医保政策相关知识；在医院宣传橱窗内设置“医保和工伤保险政策宣传栏”，让参保人员随时了解最新的医保政策信息。同时医保办积极做好科室与参保人员之间的咨询、协调、宣传工作，为了方便患者，笔者把医保办的办公场所从机关楼搬到门诊楼，有了问题能在最短时间内为医保就诊人员答疑解惑、排忧解难。不断增进医务人员和患者对医保知识的了解，便于医患之间的沟通与交流，促进医患和谐。

2 强化医保管理检查监督机制，规范医疗服务行为

医疗行为的规范、合理，是医保基金支付的前提条件，医院的管理是一个重要的关口[4]，要用规章制度作保障，规范医疗服务行为，确保医保基金安全合理有效使用。

2.1 建立健全医保管理制度，量化考核指标

按照省、市医保部门的政策规定及医保服务协议相关要求，结合医院具体情况，逐步建立“医疗保险质量监控制度、数质量分析月讲评制度、处方审核制度、抗菌药物临床应用管理制度、医保住院费用预警通报制度”等，各项制度随着医保政策的变化，不断补充、修改、完善。同时针对不同类型的医保对象细化了“医保有关具体操作与管理规定”、“医保大额病历及处方监督管理规定”、“使用非医保药品及项目告知规定”、“住院患者身份变更审批规定”等，并根据各科室专业特点、不同病种、收治患者的轻重，对全院各科医保住院患者拟订了人均费用、药品比例、住院天数等考核量化指标，每月进行统计分析并及时反馈到科室，找出存在问题，制定整改措施，保证医保制度的平稳运行。

2.2 加强动态监测和重点监控

一是从2004年开始设立科室医保联络员，指定科室医保专项联络员由护士长或总务护士担任，负责收集整理医保办下发的文件及做好每月医保学习记录；负责处理科室医保患者出现的各类纠纷等问题；经常和院医保办进行汇报和沟通，相关问题及时向科主任汇报等。二是对大额出院病历（费用超过15 000元）进行重点审核。抽调各科室副主任医师以上人员组成专家组，每月抽查大额住院费用病历，主要审核治疗、用药、检查是否合理，是否符合“因病施治”原则，是否符合医保规定，有无变相违规等。三是围绕重点指标实行动态管理，对住院时间较长、费用较高的患者进行重点监控；对用药量较大，超范围用药的科室及医生及时沟通提示；对超定额费用较多的科室进行动态监测，并予以“黄牌”警告，同时结合医保政策讲解和指导，促使科室主任采取相应措施，控制不合理费用增长。四是控制不合理用药，加强对“大处方”的查处。开展处方点评和药品使用排名公布，加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的处方管理规定，杜绝“人情方、大处方”。

2.3 形成检查-反馈-落实-整改的良性循环模式

医保办每月对全院各科室执行医保的情况进行检查及汇总后，向科室提供相关数据，同时将检查过程中发现的问题通报全院，并与相关科室主任沟通，协助科室整改。在每季度的全院医疗质量分析讲评中，把医保管理质量纳入其中，及时进行分析讲评，提出下一步改进措施。把医保工作质量与医院综合目标管理相结合，与科室及个人医疗千分质量考核相结合，考核结果与奖惩挂钩，对管理成绩显著的科室年终一次性专项奖励，达到持续改进的目的。

3 开发医保基金运行监管系统，实时监控各类信息

随着电子科技的发展和医疗改革的深入，医院信息系统在医保实施过程中发挥着更加重要的作用，是保障医保制度改革顺利进行的技术支持，也是医院适应市场经济客观要求的体现。

3.1 开发建立医保基金管理指标体系

厦门市市民健康信息系统的建立，实现了卫生信息资源共享，形成了各类医疗机构就诊无障碍对接的模式，同时形成了科学、系统、及时、有效的政府监管体系模式[5]。信息平台的开通，对医院医保管理提出了更高要求。对此，医院高度重视，加大了对信息系统的投入和医保基金使用监管的研究，通过对厦门市医保政策的分析，应用粗糙集理论建立了厦门市医保基金管理指标体系，并针对建立的指标体系开发了医保基金运行监管系统，该系统不仅仅是一个软件，既有独立的软件，如为医院领导、医务部门和医院医保管理部门提供的监管工具；也有分布于不同应用管理环节的各子系统，如挂号、门诊医生站、住院登记及住院医生站等系统内的动态库或函数，在各个应用环节对医保基金运行状况进行监管[6]，利于及时发现和纠正不规范的医疗服务行为。

3.2 实施医保网络化管理，规范医疗行为

医保办可在网上经办日常业务，对医保患者从挂号、门诊就诊、用药、检查以及出入院等综合信息随时监控；可在网上查阅各科室医保住院患者的病程记录、治疗方案、医嘱、收费等；统计分析医保各类数据，对医疗费用进行及时有效的细化管理，准确制定相关考核指标，使管理规范化、透明化、灵敏化，也大大提高了工作质量和效率。

4 更新观念，倡导诚信服务

由于医保政策不断调整、不断完善，而医保就诊患者涵盖了各类人群，所享受的待遇各不相同，所以医保管理人员必须从细微之处着手，设身处地为医保患者着想，在医、保、患之间架起一座健康的桥梁，为他们提供便捷、高效、规范的医疗服务。

4.1 尊重患者知情权，让参保患者“明白消费”

按照“知情同意”的原则，让参保患者充分了解基本医疗保险包括的内容，费用支付范围，明白患病时能够得到基本医疗服务所享有的权利。在门诊大厅和住院大楼的电子屏幕上滚动公布收费项目、收费价格；病区内设置电子触摸屏，方便患者随时查询就诊和费用信息；向患者提供“一日清单、出院费用清单和医保费用结算单”等，使患者随时了解费用发生情况和医保待遇支付情况，感受到医院信息和数据真实、公开、透明，保障了患者监控的权利。在使用自费药品、检查、治疗时，履行告知义务，告诉患者自费项目使用的原因、用量和金额，征得患者或家属同意并签字后方可使用，切实维护了医保患者的利益。

4.2 以人为本，提升服务保障水平

实现人性化服务是现代医院的服务方向，医院在医疗服务过程中，要把患者的需求放在第一位，把患者满意与否作为医保管理的出发点和落脚点，不断改善就医环境，优化服务流程。在门诊大厅悬挂参保患者就诊流程图；各窗口张贴社保卡使用须知；开展门诊挂号、就诊、划价、取药、刷卡收费“一站式”服务，减少排队次数，缩短等候时间。实行出院患者清单打印、病历复印、证明盖章等的“一条龙”服务，减少患者来回跑、到处找的现象。笔者将患者的满意度作为重要的考核指标，定期进行患者满意度调查，通过设立举报投诉信箱、举报电话、委托医疗服务办公室发放出院患者跟踪调查表、住院患者满意度测评等，收集患者对医保服务中的意见，切实改进医保工作。

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为确保市本级城镇基本医疗保险制度平稳运行，提高医保基金使用效率，促进医患保三方和谐发展。根据《市市区城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》（劳社【】75号），结合近年来我市医保基金管理运行实际，现就进一步完善市本级城镇职工基本医疗保险住院医疗费结算管理有关内容通知如下：

一、按照“总量控制、定额管理、费用审核、定期考核、年终结算”的方法结算住院医疗费。

（一）结算原则

坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”和保障参保人员的基本医疗需求，减轻个人负担；坚持积极引导定点医院建立自我管理，自我约束的良性机制，因病施治，合理有效的利用卫生资源；坚持激励定点医院开展公平有序竞争，提高医院综合效益，促进卫生事业可持续健康协调发展。

（二）定点医院人次均住院统筹基金支付定额结算标准的确定

1、首先根据当年统筹基金筹集的预算额，按规定预留15％左右风险调剂金,扣除下列费用后计算出市内定点医院统筹基金可用总量：

①门诊慢性病、重症费用；②转外地发生的医疗费用；③异地居住人员发生的医疗费用；④出差探亲等特殊情况发生的医疗费用；⑤未实行定额结算管理的定点医院发生的医疗费用；⑥其他医疗费用。

2、结合定点医院级别、医疗水平、综合与专科、收治病种特点、医疗业务扩增及前两年实际发生医疗费用和履行协议情况等因素综合确定各定点医院当年住院定额结算标准。市医保中心可根据当年医保基金筹集额、国民经济增长及医保政策调整等因素，对定额结算标准进行调整。

3、定额结算标准实行按月结算、年终决算。

①定点医院每月发生的参保人员住院医疗费用，未超出定额标准规定的按实际发生的住院人次乘以定额结算标准的90％结算，其余10％留作质量保证金，根据年终考核结果兑现。每月超出定额结算标准规定部分，当月扣留，全年综合平衡，不超过5％范围内据实结算，超过5％-20％之间的医疗费用，定点医院和市医保中心各负担50％，超过20％以上部分，全部由定点医院承担。

②定点医院在年度内能够严格执行医保政策，合理收治病人，无过度诊疗等违规现象，但由于当年开展新诊疗技术多，收治危重病人多，医保政策的大幅度调整等原因，虽采取了积极的控费措施，仍超定额标准较多的，可从当年医保节余基金或风险调剂金中按适当比例给予补偿。

二、对全年收治参保人员较少的定点医院，可不按“定额”结算管理，暂按服务项目结算。市医保中心要加强对其发生医疗费用的审核与管理。

三、对定点医院住院医疗费用在实施“总量控制，定额结算”管理的同时，积极探索医疗保险支付方式的改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等结算办法。

四、加强住院医疗服务管理

各定点医院要严格掌握参保人员入出院标准，不断强化对住院医疗费用的监控管理，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，严禁诱导住院、挂床住院、分解住院、弄虚作假、推诿拒收医保重病人等违规行为的发生，一经发现，将按照服务协议有关条款予以严肃处理。

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【摘要】通过地震灾区绵阳市行政区域内医疗机构医保管理状况分析显示:已实现全民医保制度全覆盖,但大多数医院医保管理机构不健全,人员不足,素质参差不齐,服务流程不完善,制度不规范,信息化水平低,管理效能不高;政府医保机构管理人员非医务化问题突出。因此相关部门应规范医保管理制度,建立医保专业管理培训考核机制;进一步建立和完善城镇职工、城乡居民医保制度体系,提高医保管理效能,落实新医改精神。

【关键词】医院;医疗保险;管理;现状

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.355文章编号:1006-1959(2010)-09-2591-02

医院医疗保险管理是我国医疗保险制度改革的新生物,随着全民医疗制度的实施,各级医疗机构建立了医疗保险办公室(简称医保办),医院医保办是医疗保险管理经办的最基层机构,对内直接面向患者,对外面对政府医保机构,在医、患、保三方中具有“核心”地位。但由于是十年医改的新生物,在管理机构及制度建设、管理经验等方面均有不完善之处,并面临着许多困难,现将地震灾区医院医保管理现状分析如下。

1.人员不足素质参差不齐,管理机构不健全

绵阳市城乡居民560万人口,市级医疗机构5个(其中综合三甲1个,专科三甲2个),县级医疗机构40个,乡镇及社区医疗机构270个,现设置有医保办的医疗机构仅5个,专职医保管理人员40人,其中副主任医师1人,主管护师30人,财务类人员9人,大部分县级医疗机构及所有乡镇、社区医疗机构均无专职医保人员,其业务由财务部门经办。

分析原因:一是“5.12”大地震北川、平武等地医疗机构遭受了严重的人员伤亡和财产损失,甚至毁灭,灾后重建任重而道远;二是医院医保意识有待提高,医保费用质量意识不到位,把费用质量与医疗质量分割;三是国家对医院医保管理无规范性制度要求,客观上造成了医疗机构凭各自管理;四是医保按项目付费的支付方式未给医疗机构费用管理形成拒付压力;五是医保管理归属行政职能,管理人员必须有临床经历,但其待遇偏低,临床医师不愿意离开专业,因此医保办非医疗类人员为主。

2.医院医保服务流程不完善,管理制度不规范

由于医保管理无可循的标准和规范,若医保管理机构不健全,自然导致医保服务流程不完善、管理方式各异,制度不规范。绵阳市除5个大型医疗机构外,其余医疗机构还没有建立规范性管理制度。因此医疗机构面对医保机构常常处于被动局面,话语权不足,被动签定点服务协议,被动执行医保管理规定,甚至导致医保基金安全风险。如我市一家医疗机构因内部管理混乱导致医患合谋的案例,骗取医保基金数万元。

3.信息化水平低,管理效能不高

随着医保管理服务的深化,医保管理的信息化建设也得到了进一步的发展。我院开放床位1000张,经过多年努力基本建立了医保费用管理、审核、监控、分析信息软件,可将复杂的医疗保险管理程序简单化,降低医疗成本,提高效能,但绵阳市县及县以下医疗机构由于经济水平等原因的限制,特别是“5.12”地震的严重影响,未建立信息化管理,仍然采用传统的手工操作,病人医疗费用按照政策人工审核结算,既不能实施医疗费用在院实时结算、数据传输,也不能搜索、整理医保管理数据指标,管理效能不高。

4.医疗机构医保办协作不力,各自为政

2009年初,中国医院协会医保管理专业分会正式成立,对区域性医疗机构医保协作,加强医院医保管理,具有积极作用。但由于是协会性的组织,又无强制性规范作用,各级医疗机构医保意识水平差异,目前在全国范围内还没有广泛建立医院医保协会,面对医保政策的强制性和医保费用的拒付制形成了政府医保管理机构的“优越性”和“权威性”,医、保双方没有真正的建立起平等协作关系和有效的沟通、谈判机制。

5.医保政策的多元化,医保机构人员的非医务化给医院医保管理带来了压力

1997年,绵阳市首批试行城镇职工基本医疗保险改革,截至到2008年底基本实现了城镇职工、居民、新农合三大保险的全覆盖,但以县级属地为统筹级别,统筹水平低,医保政策各异,同时新农合又归属于卫生行政部门管理,形成了“制度全覆盖,横向又隔离,纵向协调不力”的局面。因此医疗机构必须面对不同的参保对象,不同的保险管理经办部门以及不同的保险政策,特别是我院作为区域性的三级甲等综合医院,不同类别的参保病员特别多,给医院医保管理带来巨大的困难和挑战。

绵阳市、县医保管理机构12个,新农合管理机构10个人员分布情况(见下表)。

从数据表明,一是医保机构管理人员中非医务人员占85%以上,有学历者仅占25%,他们有丰富的医保政策水平和管理水平,但医疗知识不足,因此在医疗机构与医保机构进行沟通谈判时常常出现认识不统一,甚至矛盾,这也是全国范围内普遍存在的问题;二是医保、新农合管理人员严重不足,任务繁重,势必会影响医疗保险的精细管理力度,甚至会出现医疗保险基金安全隐患,多年来相关部门在研讨医保付费方式,但无统一模式,医保管理机构费用定额考核指标科学论证不足,有时凭历年数据、经验为参考依据,甚至有些规定与医疗机构临床诊疗规范相矛盾,而医疗机构话语权不足,常常导致不合理的医保拒付费用。

6.顺应全民医保制度,加强医院医保管理

6.1健全医院医保管理体系,规范医保管理制度。随着全民医保制度实施,医院不仅是医疗服务的载体,也是医疗保险运行的载体,在医、患、保三方中属于核心地位,也是社会矛盾的汇聚点,因此建立健全一支高效的医保管理团队,完善和规范医保管理制度对落实新医改精神、实施政府惠民政策,保障优质的医疗服务,促进医院良性发展,建立和谐的医患关系具有重要的现实意义。我院经过多年努力探索,建立了一系列医保管理制度和服务流程,形成“动态监控,目标考核,绩效挂勾”的管理机制,医院医保管理工作连续多年被各级医保机构评为“定点医疗先进单位”。

6.2提升医保管理人员素质,保障医保基金安全。医疗保险参保者成为公立医院主体患者,医疗保险的管理质量对医院生存发展的权重逐渐增加,而管理人员的素质尤为重要,我院作为国家三级甲等综合医院,医院高度重视医保管理,自1997年成立医保办以来,其管理人员都是具有多年临床经验的中、高级医护人员,人员结构合理,责任心强,具有内外勾通协调能力,对于加强内部管理,医保费用有效谈判起到了积极的作用。既保证了医保管理绩效。又保证了医保基金的安全,

6.3树立医保费用质量意识,以费用质量助推医疗质量。医院医保管理就是依照医疗保险相关政策制定和落实医院内部医疗保险实施制度和措施,管理参保者医疗费用提供医疗保险服务,其核心就是医疗保险费用管理。新医改明确提出以病人为中心,推行医疗保险付费方式的改革,合理控制医疗费用,为病人提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗服务。优质的医疗服务必须有医疗费用作为保障支撑,而在全民基本医疗保险制度下,医疗行为又必须受到医保政策约束,只有规范的医疗行为、合理的医疗费用才能构建和谐的医、患、保关系,减少医保拒付费用,提高医保收益率。在实际工作中,医保拒付费用主要有以下几方面:一是病历记录不全,有诊疗服务项目收费,无可查的病历记录依据,视为不合理收费;二是超诊断范围的检查、用药或超医保药品目录限制药品适应症范围用药,多品种重复用药特别是中成药制;三是执行医患沟通制度不到位、全自费等特殊诊疗项目不实行告知制,导致病人拒付;四是执行物价政策缺陷,收费不规范;五是不合理控制医疗费用,医保定额指标超标。

因此医院在坚持以“病人为中心,医疗质量为核心”,同时还应树立“医保费用质量意识”,以费用质量促进医疗质量提高,我院坚持“因病施治”,四个合理(合理检查、治疗、用药、收费),建立了医务、财务联动的医保管理机制,形成个人、科室、职能层层把关,审核在先的动态监控机制,出院结算时提取住院病历,照物价、医保政策审查每医疗费用;月末考核、缺陷整改、绩效挂钩的考核奖惩机制。近年来医院医保拒付费用逐年减少,医疗质量特别是病历质量得到了提高,促进了医院的良性发展。

6.4加强医保信息化建设,精细管理,提高效率。政府和相关部门应该加强医疗保险信息化建设投入,特别是应加大对地震灾区的建设投入,四川省已启动了“金保工程”,成都等地已基本建立了城乡居民一体化医保制度,在一定区域内建立统一的技术标准的医保软件,可实现医疗机构之间、医保管理机构之间医保信息资源共享,优化服务流程,节约人力成本资源,提高管理效率,既可为参保者实现医保一卡通奠定基础,病人持卡在区域内各级医疗机构自由选择就医,同时可使医院向外延伸,利用医院现有的医保管理平台为各类参保病人服务,提高医保病人市场占用份额,我院医保部门、信息部门自行开发了三大保险费用管理软件,做到了政策公开,保险报销有标识,医保费用可查询,医疗费用网络结算,并用网络手段对异地来院参保病人费用实行在院实时结算。既便于医院职工学习掌握相关政策,又为参保病人提供了实时、快捷准确的费用结算服务,让病人满意。

6.5培养专业医保管理人员。不管是医疗机构还是政府医保管理机构的经办部门都共同面临着人员不足素质参差不齐的问题,政府及相关部门应建立医保管理规范,形成一套标准的人才培训、考核机制,以顺应全民医保制度,推动我国医疗保险改革。

6.6制度与机构并轨,建立和完善城镇职工、城乡居民医保体系。整合医疗保险经办管理资源:将原由卫生行政部门主管的新农合机构整合到社保部门,成立市级医疗保险管理机构(局),承担各地市城镇职工、居民、新农合、工伤生育保险等管理职能,将社保机构有丰富医保管理经验人才与新农合机构有医学专业知识人才紧密结合,建立“一套体系、多个层次、全面覆盖”的医疗保险制度及高效的管理体制,既整合了医保管理资源,优化了服务环节,节约人力资源成本,更有利于推进医药卫生体制改革,全面落实全民医保制度。