对病理学的初步认识范文

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篇1

【关键词】 细胞株

Effect of Aminopeptidase Inhibitor on Differentiation Induction Activity of All-trans Retinoic Acid in Human Acute Promyelocytic Leukemia NB4 Cells and Its Mechanism

Abstract

This study was purposed to investigate whether aminopeptidase inhibitor，bestatin，can potentiate all-trans retinoic acid (ATRA)-inducing differentiation in NB4 cells，and to explore its mechanism. The NB4 cells were exposed to either bestatin and ATRA alone or in combination，the morphological changes of NB4 cells were observed by optical microscopy，the CD11b expression was measured by flow cytometry，the function of defferentiation cells was analyzed by nitroblue-tetrazolium (NBT) reduction assay，the mRNA expressions of c-myc and c-EBPε in NB4 cells were detected by RT-PCR，the c-Myc protein expression was determined by Western blot. The results showed that treatment with bestatin alone induced no significant changes in morphology，NBT reduction activity and CD11b expression in NB4 cells. NB4 cells incubated with 10 nmol/L ATRA plus 100 μg/ml bestatin showed more morphologic feature of metamyelocyte and band neutrophil than ATRA alone treated cells. 100 μg/ml bestatin enhanced the NBT reduction activity in NB4 cells induced by various concentrations of ATRA (10，20，40 nmol/L). The effects of various concentrations of ATRA in combination with 100μg/ml bestatin were statistically different from the effect of ATRA alone (P

Key words bestatin; ATRA; cell line，NB4; differentiation

氨肽酶抑制剂乌苯美司（bestatin）能抑制氨肽酶N/CD13和亮氨酸氨基肽酶活性，通过增强宿主免疫功能及诱导肿瘤细胞凋亡等发挥抗肿瘤作用［1，2］。有研究提示，bestatin能够诱导U937细胞的分化［1］，国内未见报道。我们以NB4细胞为研究对象，通过形态、功能和表面分化抗原等多层次实验研究，了解bestatin是否能诱导NB4细胞分化及（或）对ATRA的诱导分化作用的增强效应，并初步探讨其可能的机理。

材料和方法

主要试剂

Bestatin、ATRA均购于Sigma公司。bestatin以无菌去离子水溶解为1 mg/ml，分装之后-20℃保存；ATRA以无水乙醇溶解成10-5 mol/L的储存液，4℃避光保存，使用时用RPMI 1640细胞培养液将其稀释为相应工作浓度。NBT为BBI公司产品，以PBS配成0.1%溶液，过滤除菌后4℃避光保存，使用前1周内配制。RPMI 1640为Gibco公司产品。胎牛血清为JRH公司产品。CD11b-FITC标记单克隆抗体为Teotech公司产品。CD13-PE标记单克隆抗体为Becton Dickinson公司产品。TRIzoL试剂为Gibco公司产品，M-MLV逆转录酶和Taq DNA合成酶为Promega公司产品。鼠抗人c-Myc单克隆抗体（c-33）及羊抗人β-Actin多克隆抗体（I-19）均为Santa Cruz公司产品，使用时以TBST液分别按1∶500和1∶1 000稀释。ECL显色液为Santa Cruz公司产品。

细胞培养及药物处理

人APL细胞株NB4细胞（浙江大学肿瘤研究所惠赠）及人髓细胞白血病细胞株HL-60细胞培养于含10%胎牛血清的RPMI 1640细胞培养液中，置37℃、5% CO2培养箱中培养，2-3天传代1次。实验时取对数生长期的细胞，调整细胞密度为7×104/ml，以不同浓度ATRA和bestatin单独或联合处理，于不同时间收集细胞进行实验。

细胞形态学观察

取空白对照组及药物处理各组细胞悬液，离心，制备涂片，瑞氏-姬姆萨染色，用光学显微镜（Leica，40×10）观察细胞形态。

四氮唑蓝（nitroblue-tetrazolium，NBT）还原实验

按文献［3］报道的方法进行。空白对照组及药物处理各组细胞与NBT共孵育后，制备涂片，瑞氏-姬姆萨染色，光学显微镜下（100×10）观察，胞浆内含有蓝黑色颗粒者为阳性细胞，随机计数200个细胞，计算阳性细胞百分率。

细胞表面分化抗原CD11b和CD13的检测

取对数生长期HL-60细胞和NB4细胞或药物处理后各组NB4细胞离心，用PBS（pH 7.4）洗涤，调整细胞数为2×105/50 μl，加CD13-PE标记单克隆抗体8 μl或CD11b-FITC标记单克隆抗体5 μl，避光孵育30分钟，用PBS洗涤，上流式细胞仪检测。以Cellquest 1.2软件进行分析。

细胞总RNA提取和RT-PCR反应

总RNA提取 用TRIzoL一步法抽提细胞总RNA，按试剂说明书操作。甲醛变性凝胶电泳证实为完整RNA，紫外分光光度仪定量，A260 nm/280 nm比值均在1.8-2.0之间。

逆转录反应

样品总RNA 4 μg及随机引物0.5 μg，70℃ 5分钟，立即冰浴，离心。依次加5×逆转录酶缓冲液5 μl、10 mmol/L dNTP 1.25 μl、M-MLV 200 U，RNase抑制剂0.6 μl，DEPC水补至反应体积为25 μl，于27℃10分钟，37℃ 60分钟，72℃ 10分钟灭活逆转录酶，冰浴1分钟，结束反应。

PCR反应

PCR引物为上海Sangon公司合成。引物序列、反应条件及产物大小见表1。反应体系包括逆转录产物2 μl、10×PCR缓冲液2.5 μl、25 mmol/L MgCl2 1.5 μl、10 mmol/L dNTP 0.5 μl、25 μmol/L(c-myc与c-EBPε)或2.5 μmol/L(β-actin)上游及下游引物各0.5 μl、Taq DNA聚合酶1U，用灭菌去离子水补至终体积为25 μl。预实验确定产物与循环之间呈线性关系范围。取5 μl反应产物在15 g/L琼脂糖凝胶（含0.5 μg/ml溴化乙锭）电泳，电场强度5 V/cm，紫外灯下观察电泳结果，用凝胶成像系统（BIO-RAD公司）扫描分析条带灰度，以目的基因与β-actin的灰度比做半定量分析。Table 1. Sequences of primers，condition of PCR and sizes of PCR products（略）

Western blot

收集药物处理各组细胞（细胞数为2×106/ml），预冷的PBS漂洗2次，重悬于100 μl Lammiulis上样缓冲液（0.125 mmol/L Tris-HCl，pH 6.8，4%SDS，5%甘油）中，超声波裂解，于4℃离心13 000×g）15分钟，收集上清，蛋白样品保存于-80℃。按蛋白定量试剂盒（Bio-Rad公司）操作说明书进行蛋白定量，在10%聚丙烯酰胺凝胶电泳、转膜，转移后的硝酸纤维素膜以5%脱脂奶粉封闭1小时，分别与抗人c-Myc和抗人β-actin抗体及辣根过氧化酶标记的二抗孵育。ECL显色，显影于胶片。图像分析处理系统（Image Station 2000R）扫描，测定条带的面积和灰度，以二者之乘积进行半定量比较分析。

统计学分析处理

各项实验重复3次以上，以X±D表示，多组间比较F检验后采用方差分析及Tukey检验。相关分析采用Pearson相关。应用SPSS 10.0统计软件进行统计分析。

结果

NB4细胞表面有CD13的表达

NB4细胞CD13阳性表达率为94.79%（平均荧光强度为1739.59），对照组HL-60细胞CD13阳性表达率为95.49%（平均荧光强度为3107.49）。两者的CD13平均荧光强度有一定的差异，但阳性百分率差异不明显。

Bestatin与ATRA联合处理后NB4细胞形态改变明显

100 μg/ml bestatin单独作用72小时后，NB4细胞形态无明显改变。10 nmol/L ATRA单独作用72小时后，NB4细胞呈现部分分化的形态，细胞核/浆比例减小，核变小有凹陷。100 μg/ml bestatin与10 nmol/L ATRA联合处理72小时后，NB4细胞形态分化更加明显，细胞浆内空泡增多，核凹陷、扭曲更加明显，形态似晚幼粒及杆状核粒细胞的细胞增多（图1）。

Bestatin与ATRA联合应用后NB4细胞NBT还原能力明显增加

以一定浓度（50、75和100 μg/ml）bestatin单独处理72小时后，NB4细胞的NBT还原能力无明显改变（与空白对照组相比较，P>0.05）；不同浓度（10、20和40 nmol/L）ATRA作用72小时后，NB4细胞的NBT还原能力呈浓度依赖性增加，与空白对照组相比，差异明显。100 μg/ml bestatin与不同浓度ATRA联合处理72小时后，NB4细胞的NBT阳性率明显地提高，与单用相应浓度ATRA组相比，差异显著（表2）。Table 2. Effect of bestatin on the NBT reduction activity of NB4 cells induced by ATRA. (略)

100 μg/ml bestatin单独处理细胞不同时间（48小时-96小时），NB4细胞的NBT还原能力改变不明显（与相应时间点空白对照组相比，P>0.05）；10 nmol/L ATRA处理细胞至72小时，开始出现NB4细胞NBT还原能力的增强，并呈时间依赖性，与相应时间点对照组相比，有明显差异；而10 nmol/L ATRA与100 μg/ml bestatin联合处理48小时，就出现NB4细胞NBT还原能力的明显增强，且此作用随时间延长而明显增强，与相应时间点单用10 nmol/L ATRA组相比，差异显著（图2）。

Bestatin与ATRA联合处理后NB4细胞CD11b表达明显增强

100 μg/ml bestatin单独处理72小时后，NB4细胞CD11b阳性表达率（MFI为13.4±0.6）稍有增加，但与对照组（MFI为12.3±0.9）相比，差异不显著（P>0.05）。10 nmol/L ATRA单独处理72小时之后，NB4细胞CD11b阳性表达率（MFI为19.2±4.2）明显提高，与对照组相比，差异显著（P

Bestatin和ATRA单独及联合处理后NB4细胞c-EBPε mRNA表达的变化

NB4细胞低表达c-EBPε mRNA。10 nmol/L ATRA处理12小时之后，NB4细胞c-EBPε mRNA表达水平明显提高，与对照组相比较，差异显著(P

Bestatin和ATRA单独及联合处理后NB4细胞c-myc表达的变化

NB4细胞c-myc mRNA呈高水平表达。10 nmol/L ATRA单独处理4小时后，NB4细胞c-myc mRNA表达下降，与空白对照组相比较，差异明显（P

Figure 4. Effect of bestatin and ATRA on the expression of c-myc mRNA of NB4 cells after treatment for 4 hours. M: marker; Lane 1: control. Lane 2: bestatin (100 μg/ml). Lane 3: ATRA (10 nmol/L). Lane 4: bestatin (100 μg/ml) +ATRA (10 nmol/L).

NB4细胞c-Myc蛋白呈高表达。10 nmol/L ATRA单独处理8小时后，NB4细胞c-Myc蛋白表达水平明显下降（P

讨 论

ATRA对APL的有效治疗是白血病诱导分化治疗的成功典范。但单用ATRA治疗易复发及产生耐药，与其他化疗药物联用时疗效有一定的提高，但毒副反应增加。因此，寻找能够增强ATRA诱导分化作用而毒副反应轻的药物，成为临床治疗中的关注问题之一［7，8］。最近，Hirano等［7］根据NBT还原实验结果提出，bestatin可能增强ATRA对NB4细胞的诱导分化作用，但未做进一步的研究。本研究通过对细胞形态、功能和表面分化抗原等多层次的检测及分析对比，表明一定浓度范围的bestatin本身不能诱导NB4细胞分化，但确能增强ATRA对NB4细胞的诱导分化作用。

Hirano等［7］认为，bestatin增强ATRA诱导分化作用可能与其抑制细胞表面CD13活性有关。本研究结果显示，与HL-60细胞相似，NB4细胞表面CD13阳性表达率高达94.79%，该药是否通过抑制CD13表达从而增强ATRA诱导NB4细胞分化的作用，尚待进一步研究证实。髓系祖细胞定向分化受转录因子活性的调节。ATRA调节与髓细胞定向分化有关转录因子的表达诱导APL细胞向中性粒细胞分化。氨基肽酶N/CD13为Ⅱ型跨膜蛋白，胞内端只有8-10个氨基酸，但最近研究报道，CD13分子能够直接参与细胞内信号转导的过程［9］。因此，本研究从药物对转录因子影响的角度对氨肽酶、抑制剂bestatin增强ATRA诱导分化作用的可能机制进行了初步探索。c-EBPε为C-EBP家族转录因子之一，ATRA诱导NB4细胞向中性粒细胞方向分化时，药物作用2小时，c-EBPε mRNA表达水平即开始增高，并持续增高至细胞终末分化［10］。而酪氨酸激酶抑制剂STI571增强ATRA诱导NB4细胞向中性粒细胞分化时，c-EBPε基因及蛋白的表达水平均未进一步增高［8］。本研究结果显示，10 nmol/L ATRA处理12小时后，NB4细胞c-EBPε mRNA表达水平明显上升，而100 μg/ml bestatin与ATRA联合处理NB4细胞时，c-EBPε mRNA表达却未进一步增强。这提示bestatin可能与STI571相似，其增强ATRA对NB4细胞的诱导分化作用可能不是通过调节c-EBPε表达。

原癌基因c-myc表达异常与髓细胞性白血病的发生有关，抑制c-myc表达可以促使白血病细胞分化及诱导细胞终末分化后的凋亡。本研究结果显示，10 nmol/L ATRA单独作用能够使NB4细胞c-myc的表达下调，这与文献报道相似［11］。同时，bestatin与ATRA联合应用时c-myc表达水平的下调作用较单用ATRA时更加明显，且药物联合应用各组细胞的c-myc蛋白表达水平与药物诱导的NBT还原能力之间呈明显的负相关。这提示bestatin可能通过与ATRA协同下调c-myc表达，从而增强ATRA诱导NB4细胞分化的作用。1，25-(OH)2 D3在诱导HL-60细胞分化时，激活蛋白激酶C，引起c-myc表达下调［12］。bestatin是否也通过激活蛋白激酶C增强ATRA下调c-myc的表达，这有待进一步研究证实。

【参考文献】

1Murata M，Kubota Y，Tanaka T，et al. Effect of ubenimex on the proliferation and differentiation of U937 human histiocytic lymphoma cells. Leukemia，1994; 8: 2188-2193

2林茂芳，何静松，蔡真等. 氨肽酶抑制剂Bestatin 通过激活半胱天冬酶3诱导HL-60细胞凋亡. 中华血液学杂志，2001; 22: 348-350

3韩锐. 抗癌药物研究与实验技术. 北京: 北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997： 329-330

4Zhuang WJ，Fong CC，Cao J，et al. Involvement of NF-kappaB and c-myc signaling pathways in the apoptosis of HL-60 cells induced by alkaloids of Tripterygium hypoglaucum (levl.) Hutch. Phytomedicine，2004; 11: 295-302

5谭映霞，章圣辉，尹丽慧等. 三氧化二砷和全反式维甲酸联合用药诱导NB4细胞C／EBPε mRNA和CD11b表达的初步研究. 临床血液学杂志，2004; 17: 108-110

6林茂芳，俞静，严力行. 可溶性抗CD47单抗对人树突细胞分化与功能的影响. 中华血液学杂志，2004; 25: 709-712

7Hirano T，Kizaki M，Kato K，et al. Enhancement of sensitivity by bestatin of acute promyelocytic leukemia NB4 cells to all-trans retinoic acid. Leuk Res，2002; 26:1097-1103

8Gianni M，Kalac Y，Ponzanelli I，et al. Tyrosine kinase inhibitor STI571 potentiates the pharmacologic activity of retinoic acid in acute promyelocytic leukemia cells: effects on the degradation of RAR alpha and PML-RAR alpha. Blood，2001; 97: 3234-3243

9Santos AN，Langner J，Herrmann M，et al. Aminopeptidase N/CD13 is directly linked to signal transduction pathways in monocytes. Cell Immunol，2000; 201: 22-32

10Morosetti R，Park DJ，Chumakov AM，et al. A novel，myeloid transcription factor，C/EBP epsilon，is upregulated during granulocytic，but not monocytic，differentiation. Blood，1997; 90: 2591-2600

篇2

1对象及方法

1.1教改对象

参加的20位学生均为2007级临床医学班和法医班同学。课题成员的选取面向2007级所有授课班级，以“自愿加入”为原则，主要选取对病理学有浓厚兴趣的同学。课题开展时，病理学课程教学正处尾声。此时，同学们已经对病理学知识有了基本的掌握，并且能够运用病理学知识分析一些简单的病变。

1.2教改方法

1.2.1现场观摩尸体解剖

随机观摩尸体解剖。在尸检过程中，掌握尸检的注意事项、解剖顺序、方法、取材、自我保护等系列知识。对人体的各组织器官有一个明确、直观认识。死者均为非自然死亡，且死亡原因多种多样。对死者的死因，经现场了解后，成员心中有一初步判断。巨大的好奇感及探求欲望，促使成员密切关注尸检每一个细节。在老师进行尸检和讲解时，成员需做详细记录：包括体表检查、各脏器的大小、状态、病变和各系统可能的致死性病变等等。

1.2.2参与病理切片的制作过程

利用课余，专门安排时间让学生参与到病理切片制作过程。成员在实践中，了解操作过程中可能会出现的问题和注意事项;熟悉如何正确使用各种实验仪器和设备;掌握如何正确的组织处理方法及步骤，且在取材、固定、脱水、透明、浸石蜡、切片以及常规染色和特殊染色方法等各环节中可能影响切片质量的因素。

1.2.3定期进行教学内容讨论

每隔一周开展一次教学内容讨论,内容为上周观摩的尸体解剖。主要讨论死者的死亡原因，并根据尸检肉眼观察各器官实质病变及镜下微观病理改变，结合所掌握病理知识，给死者下死亡诊断。最终汇总由教师统一点评，分析并给出最终诊断。

2效果

参与教改的成员知识结构框架完整，思路清晰，触类旁通。通过参与此项教改，学生开拓了思路，增强了实践能力，运用学过的知识，对于每一个体病例能辩证的看待局部与整体的关系、内在因素与外界影响的关系、形态变化与机能的关系、病变发生发展过程的变化规律，提高了分析问题的能力，临床技能和科研能力也有所提高。学生通过这一活动，所学病理学知识得到复习，为今后各学科学习奠定了较为扎实的基础，对后续课程学习有极大帮助。

3讨论

本课题的目的是让学生在基本掌握基础病理学知识后，利用尸体解剖资源，进一步涉入到临床病理学、诊断病理学和法医病理学的学习，巩固和应用所学过的各门基础知识，并为今后的学习打下扎实的基础。通过所遇到的尸检案例的案情，也使学生接触到了一些有关医疗工作中的法律法规。在病理讨论过程中，成员没有课堂束缚，激发了学生的求知欲望。此次教改，经过现场观摩尸检、亲自动手制作切片、尸检后的病理讨论这一完整过程，激发了小组成员内心学习潜能，将病理学知识由机械性的记忆转变成形象+理解式的记忆;提高了自学能力、分析和解决问题能力及创新思维能力;对强化了风险意识、规范了医疗行为等有了进一步的了解和理解。

尸体解剖应用于教学，作为课外教学活动或第二课堂尚可丰富学生的学习内容，同学们易于接受，学习兴趣明显提高，虽然收到了较好的效果，但是，因受尸检例数不足、解剖室空间狭小、学生人数过多、实验室资源缺乏、学时受学院整体教学安排所限等各种因素的影响，我们认为此种教学方式难以实施，推广困难，在病理学教学中，如何能真正的将尸体解剖方法应用于正常教学中，还有待于进一步的摸索和探讨。

篇3

[关键词]病理学；病理生理学；教学模式

病理学与病理生理学为两门独立的学科，属于重要的医学基础学科。它们与解剖学、组织学、胚胎学、生理学等有密切联系，同时它们又是学习后续临床专业课程的重要基础，连接着正常人体机构和机能以及临床专业课程之间的桥梁。病理学和病理生理学都是研究疾病的发生、发展和变化规律及其临床表现和机体在疾病过程中的变化的科学,从而认识和掌握疾病发生的规律,为疾病预防提供理论支撑[1]。但是两者之间的侧重点不同，病理学重点研究疾病的病理形态变化，属于形态学；病理生理学重点研究疾病机能代谢的变化，属于机能学。而疾病的整个变化过程，包括机能、代谢和形态的变化，因此两者又是紧密结合在一起的。由于高职高专医学学习的学制时间短，因此病理学教学中病理学包括病理学和病理生理学，其教材中分为两方面内容，上篇病理解剖学（即病理学）和下篇病理生理学。虽然专科教学中两门学科融合为一本教材，但整个学时并没有增加，反而比本科教学一门学科的学时还少，导致课程内容不断被压缩，并且两个内容课时分配不均。大部分专科学校包括该校在制定教学目标时，是以病理解剖学学内容为主，导致学生对病理生理学了解内容少。这对学生以后临床专业课程学习以及工作中临床专业知识的掌握极其不利。因此根据专科病理学教学的现实情况，为了提高教学效率，急需真正把两门课程的内容融为一体,删除一些的重复内容,进行了病理学与病理生理学内容整合一体化教学模式探讨[2]。

1教学体系的改革———理论课和实习课并轨

传统的病理学教学是先有专业教师讲授理论课，实验课安排在理论课上完之后,中间隔时间较长,学生在实验教学中对理论课内容容易遗忘；再加上目前高职高专院校的病理学学时不足，实验课内容与理论课内容重复,造成重复教学和资源浪费，教学效率低。因此，在病理学教学中可通过显微数码互动教学把病理理论教学和实验教学融合在一起，首先由专业教师主讲理论知识，每一个学生都可以在自己面前的电脑中,实时看到课件;教师在讲解理论内容后,将实验课内容一并进行讲解,再由实验教师带领各实验室的学生进行深入的学习和讨论。这样可以一边学习理论，一边实践操作，解决了病理学学时偏少，理论教学和实验教学的脱节问题，减少理论与实验之间的知识重复，提高教学效率和学生的学习兴趣。

2系统编排教学内容

传统的病理学授课内容编排为先上病理解剖学的内容，在上病理生理学内容，这样就使两门学科各自为政，没有系统地将疾病时机能、代谢和形态的变化紧密结合在一起的。重新编排后将病理解剖学与病理生理学教学内容进行优化组合。将两门课中的一些相关章节放在一起交叉讲授，在讲授一个内容的理论课讲授完后，同时开始实验课的教学。首先将病理解剖学与病理生理学总论内容交叉讲解，比如局部血液循环障碍有血栓形成这一内容，微循环血栓形成可能导致DIC，DIC则是病理生理学教学内容，那可以安排讲解完局部血液循环障碍后讲解DIC这一章内容。这样就可将机能、代谢和认识。在讲授病理解剖学各系统疾病时将心功能不全、呼吸功能不全、肝功能不全和肾功能不全的内容有机地融其中。例如消化系统疾病中各型肝炎、肝硬化、肝癌的都可能导致肝功能不全、肝性脑病，因此从形态学的病变基础联系肝脏代谢机能变化来阐述肝功能不全、肝性脑病的发生机制,然后，再安排相关的实验，从内容的连贯起来将每一个系统疾病无论在疾病机制还是形态学方面更深层次的了解，并将理论知识和实践操作得以紧密结合，把学生从学习正常人体的有关知识,逐渐引向对患病机体的认识。

3应用多种教学方法

以往传统的病理教学模式是以教师在课堂上讲授为主。随着科学技术进步，多媒体技术的发展，多媒体教学已渗透于病理老师的教学中。但是多媒体教学也有弊端，如淡化课堂上师生情感的交流；多媒体教学内容多不利于学生的消化吸收；多媒体课件的应变能力差等。因此，教学不能单纯以多媒体教学讲授学习内容，还要根据学习内容配合启发式教学、比较教学、PBL教学、案例教学等多种教学方法。3.1PBL教学法在近几年的医学教学中比较流行的一种教学方法以问题为基础的学习（Problembasedlearned,PBL）强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的合作来解决真正的问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。激发同学们的学习兴趣，培养同学发现问题、解决问题的能力，以适应新形势发展的需要。3.2案例教学法案例教学法最先由由美国哈佛商学院所倡导，通过选取来自于商业管理的真实情境或事件的案例来教学，透过此种方式，有助于培养和发展学生主动参与课堂讨论，实施之后，颇具绩效[3]。病理学和病理生理学是基础学科和临床学科的桥梁，是与临床联系最紧密的基础学科之一。在病理学教学过程中案例可改成病例讨论。组织临床病例讨论，让学生初步接触到临床知识，可以提高学生的学习兴趣，从而提高整个病理教学质量。3.3PBL教学法和案例教学法相统一PBL教学法和案例教学法都有一个共同特点就是设计提出问题，然后解决问题。那么可以通过一个病例讨论题来向学生提出问题，然后分组讨论，最后解决问题，使PBL教学法和案例教学法相统一。具体到病理学教学中，①教师根据某些章节教学大纲的要求，精心准备一些典型病例，然后设计讨论问题，问题的设计需有利于鼓励学生以整合的方式讨论基础医学和临床医学。一个好的病例讨论题应该包括一个疾病的概念、病因、发病机制、病理变化及临床表现等病理学和病理生理学知识的全部覆盖。②课前两周向学生发放PBL教学资料，教师进行简单的课前指导。由于该阶段的学生接触临床知识比较少，对一些临床术语和检验指标感到陌生，但为了解决问题，会利用课间或休息时间主动通过教材和网络等学习资源查阅收集相关的知识并思考问题，从而培养学生自主学习的能力。③在课堂上讲解完相关知识后将学生分组进行讨论，讨论的问题围绕该病例的主要病理诊断及诊断依据、主要病理变化及其发生机制等方面。在讨论过程中，先让学生各抒己见，争取让每个同学都能发表自己的观点，做到人人都参与、人人都讨论。在整个讨论中学生是主体，教师主要起引导作用。讨论完后每组选代表针对讨论的问题来阐述这一组的讨论结果，其他同学可以补充。④最后由教师围绕病例进行总结和归纳，将难点、重点再次进行精讲，使学生准确掌握知识点。

4建设网络教学资源库

随着现代信息技术的迅猛发展，传统教育资源获取方式已经不能满足现代职业教育的需求,教学手段越来越多地依赖于以网络技术。网络技术在教学中的应用,成为学校教学改革、提高教学质量的重要途径。因此建立病理学课程网络资源库，其使用的对象为教师、学生，从教学档案(教学大纲、教学计划、电子教案)、教学资源(多媒体课件、习题库、试题库)和案例库三方面进行建设。在建设过程中将病理学与病理生理学的知识和内容融会贯通，尤其是案例库建设时，其里面的案例要包含病理学和病理生理学两方面知识点，让学生真正掌握疾病从病因、发病机制、病理变化、预后和结局整个疾病的过程。网络教学资源库使教学资源的充分共享,不但有利于教师备课和课堂教学,提高教学效率,减少重复劳动[4],而且有利于学生通过网络资源库自学,扩展更多更新的知识，将被动学习变为主动学习，充分调动学生学习积极性。病理学和病理生理学是医学基础学科和临床学科的过渡，由于专科这两门学科教学的特殊性，为了提高教学效率，必须采用多种方法和手段，有效地融合两门课程的教学内容,,促使学生更好地把器官的病理变化和患者的机能代谢等临床症状和体征联系起来,真正完成病理学与病理生理学课程的桥梁作用。

作者:刘洁 刘怀 彭微 徐筱红 单位:湖南中医药高等专科学校

[参考文献]

[1]黄萱.构建病理学与病理生理学创新性教学模式的研究[J].中国科学创新导刊,2013(1):40.

[2]王崇宇,吴伟建.病理学与病理生理学形态机能理论一体化教学探讨[J].中国高等医学教育,2012(8):74-75.

篇4

【关键词】病理学教学；病例教学法；体会

【中图分类号】R-4【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2014）01-0373-01病理学是基础和临床医学之间的桥梁学科，具有较强的实践性。病例教学以临床病例和临床问题为材料，引导学生将病变与临床表现相互联系，并通过讨论提高学生理论联系实际的临床思维能力，已成为目前医学教育改革中的一个热点[1]。笔者将自身应用病例教学法的体会和经验浅谈如下。

1 重视病例资料的收集和整理

收集整理临床病例资料是有效实施病例教学的第一步，我们主要根据以下原则进行病例挑选。首先依据教学大纲的要求，选择典型、适用、具有现实性的病例。比如，在总论中讲解急性炎症时，可以选择急性蜂窝织性阑尾炎，这种病例虽然简单，但可以比较全面的阐明教学要点。其次，病例收集尽可能完整，包括临床资料、实验室检查及影像学检查等。最后，对所收集的病例进行加工处理并制成课件。多媒体技术为课堂教学提供了一种有效的实施手段，充分利用多媒体技术，可以把整个病例及相关的图片制成图、文、声、动画并茂的课件，很受学生欢迎。在制作课件时，注重围绕疾病的临床表现、发生发展过程、诊断依据等展开，突出强调临床表现与病理变化之间的相互联系，并注意其他学科相关知识的运用及贯通。其实，在我们进行临床病例选择时，发现不典型病例比较多见。比如，都是急性阑尾炎，有些病例临床表现和病理特征典型，有些就不典型。对此，我们尝试根据学生层次的差别，适当挑选少量不典型病例贯穿于教学实践中。经过对比教学后发现，不典型病例的讨论可以增加学生深入思考的学习机会，提高学生对不同疾病的诊断、鉴别诊断以及全面客观认识疾病的能力。除此之外，我们尝试将部分病例的临床处理措施及患者病情转归列入课堂教学的内容中，收到了较好的教学效果，学生学习的兴趣和积极性确有提高。

2 注意加强学生相关医学知识的学习

病理学是形态学科，实践性很强，而疾病的病因及进展是复杂、动态的，学好这门课程涉及多个学科，尤其是临床医学知识。在病理课教学过程中，大多数学生尚处于低年级医学学习阶段，他们尚未接触诊断学以及妇、幼、内、外等临床学科，因此，在进行病例教学时，需要教师全面引导并逐步拓展学生对疾病的认识[2]。我们常用的方法是课前导入法。该方法要求在新课讲授的前一次课时布置好预习内容，将典型病例发给学生，并对病例进行简单说明，使学生能够通过病例引导预习新课内容。这种方法可以充分发挥学生的主动性。需注意的是，教师应对一些临床术语、检验结果在病史上作注释，以免学生花费过多的时间查阅临床书籍，纠结一些难以在现阶段理解的临床问题，失去对病例讨论的兴趣。另外，我们还尝试向学生推荐阅读一些较为简易的临床医学教材读物，让他们对一些临床知识先建立初步印象和概念，以利于课堂病例教学的展开。

3 强调病例教学法的实施技巧

与纯理论讲授相比，病例教学具有生动、趣味的特点。但是，教师需要清楚，如果认为只要引入病例教学就可以提高学生学习病理学的兴趣和教学质量是不对的。病例教学有许多技巧，技巧应用是否得当将直接影响学生学习病理课程的兴趣和积极性以及教学效果。比如，多数教师喜欢带领学生进行病例讨论，此时应注意鼓励学生不同看法和不同观点的提出，灵活调节课堂气氛。在讨论结束时，教师要及时对病例进行总结，对理论知识做到恰到好处的升华，使学生逐步理清思路、巩固所学的基础知识。此外，还可以采用定期病例考核评价的办法，来评估已实施的病例教学是否达到教学目的，学生是否已牢固掌握知识要点，从而较为客观地评价教学效果和学生学习知识的深度及广度，及时调整教学方式和改进教学方法。最后，还需要注意合理分配课堂讲授时间，因为展开病例教学引导学生进行讨论往往会花费比较多的时间，这会在一定程度上影响基础理论知识的讲授，作为理论课授课老师，我们需要清楚教科书理论知识的清楚阐述是进行病例讨论的基础和前提，病例教学是讲解理论知识的辅助手段，二者不可本末倒置。

4 注重病理学教师自身素质的不断提高

病例教学法要求教师具有丰富的教学经验及一定的临床知识，须掌握相关专业及相关学科知识，这就促使教师不断学习，提高自身素质。课前需要教师充分理解教材，精心做好病例设计，找出教学中的重点和难点，将病例与病理基础知识点密切相连。课中需要教师合理引导和启发学生进行发散性思维和创造性思维，需对有关问题进行正确、精炼而又合理的解释，并且具有驾权一个充分而又热烈的讨论课堂的能力。这些都是对教师业务能力的挑战。笔者所在学校，校方经常鼓励教师参与教学改革，鼓励并督促教师定期学习教育学、心理学等学科，以便更好地把握学生学习的心理特点。另外，病理学教研室还很重视加强新教师岗前培训，建立新教师听课和试讲课制度，注重发挥高年资教师的传、帮、带作用。这些都对提高病理学科的教学质量和授课老师的教学水平有着积极的作用，有利于病例教学法的实施和应用。

结语

通过在病理理论课教学中引入病例教学，笔者体会到，合理灵活地实施病例教学对于提高学生学习兴趣和培养学生临床思维分析能力具有重要的意义，值得积极推广和应用。

参考文献

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关键词：计算机　信息网络　病理学

引言

病理学的发展与研究工具和方法的创新密切相关.尸体检查的实施，出现了器官病理学或大体病理学；显微镜的应用建立了细胞病理学；电子显微镜的发明，发展了超微病理学；免疫细胞化学的完善促进了免疫病理学；分子生物学的发展带动了分子病理学的兴起.后三者都是本世纪的成就.目前计算机和网络技术的应用与发展已经深入到社会及个人生活的方方面面.同时也对医学的发展产生了深远的影响，也必将带动病理学进入信息病理学时代.特别是，病理学又是形态影像为主的学科，迫切要求病理学工作者适应信息时代的要求，将计算机及其网络系统应用于病理学中，为探求病理学新的发展作出贡献.

1　计算机将成为病理学教学的主要工具

计算机及其软件发展之快，应用之广，大有令人头晕目眩之感.1991年香港大学病理教研室已经把思考题、考试题及其答案存储在计算机内，供学生复习和自我测验之用.1996年美国加洲大学Davis分校病理系已开始用计算机作为教学工具，其中有大体及显微镜图像、思考题及病例.1998年美国新津西大学口腔病理系主任Trelstad教授来我校访问，介绍了以计算机为主要教学工具的病理学教学改革，基本上废除了讲大课及观察标本的实习课.用计算机或VCD盘存有数本教科书的内容、主要参考文献、供各章节教学用的典型的大体和镜下标本图像、各章节的思考题、考试题以及临床病例讨论的病例及图像;学生10人～20人1组，由教师简单介绍病理学名词和概念后，学生利用教学计算机自学，熟悉理论，认识标本，进行思考，浏览文献并进行病例讨论.启发学生思维，使其主动地进行学习，从而提高了学生独立自学和独立工作的能力，达到掌握专业知识和识别标本能力的目的.目前在病理教员思想中总有一个问题在矛盾着，这就是计算机图像能替代真实的大体及切片标本吗？理论上及实际上两者都是视觉模拟图像，在人脑中的反映应不存在丝毫差别，所以不能让这个问题拖着我们的后腿.我校图书馆、网络中心以及计算机教研室都配备有较多数量的计算机，发挥它们在教学中的潜力和作用，专业教学的设备问题就会迎刃而解.关键的问题是要建立相应的教材.目前国内尚缺乏成套的病理多媒体教材，国外教科书的价格昂贵，目前教研室已初步制备了教学VCD光盘并已投入使用.教科书、镜下典型彩色图像及黑白的典型的大体标本图像都不难得到，但由于尸检率急剧下降，获得齐全的新鲜的典型大体标本图片是困难的，限于知识产权，要使我们制备的VCD具有市场竞争能力，需要向国内外有关学者合作.

2　完善国内外远程病理体系

目前在互联网上，已出现了远程教室等以资源共享为特点的网络教育.计算机及其网络技术在临床病理工作中的应用是多方面的，档案管理是重要的方面.一所上千张病床的医院，活检病例及细胞学检查常超过万例，每例都有实物切片及大量文字档案，用计算机储存，通过医院网络发送报告到有关科室，既快速方便，又节约大量人力，是现代化医院管理的必经之路.

在病理学诊断方面，瘤细胞DNA定量分析，核型分析，倍体分析，流式细胞分析及分离等，以及免疫组化结果分析都是临床病理的深入发展，均离不开计算机的帮助.

在临床病理工作中，最最重要的还是远程病理体系的建立.即使一个先进的病理科，其人力及诊断水平总是有限的，必然为一些疑难病例的诊断所困惑；即使是诊断明确的病例，有条件的患者或其家属，为了争取更可靠的诊断意见，往往携带标本，长途跋涉去外地会诊，既浪费人力、财力，还会延误治疗.而对于边远落后地区，或者县一级医院的病理科，长期一个人工作，诊断水平及工作经验受到很大限制，以上等等都可能而且可以用计算机向远处的较先进的单位发送病理资料和图像会诊.鉴于远程病理会诊需要 多幅清晰的彩色图像，因而需要更高的设备及技术基本要求.通常需要一台质量较好的显微镜，带有照相机接口，以便安装上一个摄像机，将显微镜中的影像输入计算机中.为了使计算机上图像高度清晰，严格使用Koller照明，使进入显微镜的光线按物镜的孔径进入镜筒，而不外露，以增强成像的清晰度.这样由低倍到高倍采取足够数量的图像，压缩储存在计算机内，然后将病史及手术所见写在电子邮件（E-mail）上，插入或粘贴上的图像，一起发送到远方会诊单位.我们自行设计和安装了一套远程病理会诊系统，已向美军病理研究所发去了会诊病例的清晰图像.该所有125名各专科病理专家队伍，不到10小时即可发回免费的会诊意见.所以远程病理的建立，可以借助外界力量，使医院的病理水平迅速提高到先进水平.

另外要考虑的是设备的费用. 我们用还不到8万元人民币自行设计的远程会诊系统，可以发出清晰的图像（反馈意见）.相应的设备在美国据说要13万美元.所以研究一套廉价而性能好的标准设备以便推广是当前的迫切任务.

3　科学研究

篇6

关键词：临床病理诊断；见习；接触临床

中图分类号：G642 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2012）07-0059-02

病理学是一门形态学科，研究疾病病因，发病机制，病理变化、结局和转归的医学基础学科，在医学教育、临床诊疗和科学研究上都扮演着极其重要的角色。不仅作为基础医学和临床医学的桥梁学科，病理学同时也是一门高度实践性的学科。为了适应时代的需要和达到GMER的要求，国内外高等院校纷纷采取“三早”的方法，即“早期接触临床，早期接触科研，早期接触社会”。而病理学在医学中具有重要的地位，应作为医学生早期接触临床的切入点。适当组织安排临床病理诊断的见习，可以增加学生的感性认识，增强责任感，激发学习兴趣，既能有效地将病理理论知识与临床实践相结合，又能让学生早期体会做医生的责任感和使命感，为学生早期接触临床提供重要的途径。为此，我科近年寒暑假期间均组织安排医学生参加临床病理诊断学见习，探讨如何更合理地计划、安排和实施学生参加临床病理见习，且收效良多。

一、临床病理诊断学见习具体实施方案和主要内容

临床病理诊断学见习的质量保证有赖于见习环节的管理，通过对见习前期，见习期间，见习后期三个环节的管理，对见习的全过程进行了有效控制，可使见习教学计划目标的制订、见习过程的组织与执行、见习效果和质量的评估等见习教学管理要素更加客观和合理。

1.见习前期。充分的见习前期准备工作是见习效果保证的重要基础。制订临床病理见习管理制度和计划要求，让学生明确见习目的。编写一本适合学生见习使用的工作手册，其中包含有临床病理诊断的基本流程和详细步骤，常见疾病和多发疾病的基本诊断要点，与临床科室医生和患者及其家属交谈注意事项等方面。临床病理诊断见习主要在已学过病理学理论的大二学生中开展，采取自愿报名的方式确定见习人员，见习前对同学进行培训，简要介绍相关注意事项并发放见习资料。

2.见习期间。见习期间的有效组织和合理安排是整个见习管理的中心环节。见习时间在寒暑假，根据同学的要求安排不同的时段，见习时间1周，每次安排10人左右。见习期间对同学进行分组，让他们分别参与到取材，切片制作，免疫组织化学，特殊染色，冰冻切片制作，图文报告制作和电脑查询系统的使用，病理档案管理的学习。可在有限的时间内安排尽可能多的同学参加病理见习，保证每个参与病理见习的同学尽可能全方位了解整个临床病理诊断的过程和具体内容。

3.见习后期。见习后期的总结和客观分析体现见习过程的收效，亦为今后工作的改进提供重要提示。见习结束后，让学生书写见结、心得体会并以不记名方式完成调查问卷，可以掌握学生的思想动态，了解学生的需要，通过总结和对结果的分析可取得本次见习工作的组织管理成效，发现存在的问题以及不足之处，根据学生的反馈意见及时整改和完善相关工作，为今后工作提供经验。

二、临床病理诊断见习的一些体会

1.理论联系实际，学生学习自主性提高。临床病理见习的开展，学生最直接的收获就是通过见习，亲身参与到整个临床病理诊断的日常工作中，不但了解了临床病理诊断的一般操作流程，还可以将学到的理论知识运用到具体工作中，达到理论联系实际的目的。例如在图文采集系统操作的见习中，学生可以见到一些熟悉的切片图，可以唤醒相关的理论知识的记忆，并通过带教老师对典型切片的讲解，学生对理论知识的理解更透彻，记忆更深刻。传统的病理学教学方式只为理论授课和实习课，教科书上的内容和实习课的的标本和切片一般都是比较典型和固定的，但疾病是个发展的过程且疾病有表现的多样性，使得传统的授课方式表现出明显的局限性，不利于医学生的学习和能力的培养。通过临床病理诊断见习，这样既可以让学生看到实际与所学的理论知识相符的一面，使相关理论印象更深刻，亦可以看到实际中与教科书上或实习课上较为单一的内容是有差别的，扩展了学生的知识面，也很好地补充了学校内学习的不足，锻炼了学生运用整体和联系的观点看问题的能力。在整个见习过程中，学生还需要将综合学过的解剖学，生理学、微生物与免疫学以及病理学知识，运用在临床诊断中，培养了他们综合思考问题的能力。而遇到问题的时候，学生可以通过翻阅专业书籍或是通过网上查阅资料等方式寻找答案，激发了学生学习的兴趣和学习自主性。初步的临床思维培养，为医学生以后的专业课学习和日后临床工作打下基础。

2.培养了学生的沟通能力和职业道德素质。临床病理见习，让学生以医生的身份参与到日常工作中。接待患者及其家属，为其查询病理结果，或是与临床各科室医生进行必要的交流，都是临床病理诊断工作中的内容，学生通过与患者及其家属，临床医生的交谈，解答其疑问，可以提高与人沟通的能力与技巧。职业道德素质的培养是培养医学人才的首要目标，在接待病人或其家属的过程中，可使学生对医患关系有正确的认识，这是医疗服务需求变化及现代医学观念变化对医务工作者所要求的。学生对“医者父母心”感受更为深刻，懂得如何关心爱护和体恤病人，应该怎样树立良好的医务人员的形象，明白到做为一名合格和优秀的医务人员，不仅要求有扎实的专业知识和高超的技术，同时必须具有良好的医德医风，强烈的责任心和使命感。

3.使学生进一步认识病理科和病理医生。因病理科不同于临床科室，通常不是直接面对病人进行诊疗工作，这一点使得刚学习病理学的医学生甚至一些临床医生对病理科及病理医生的认识有所偏差，认为病理医生犹如机械的阅片器，只凭显微镜下的图像就可作出诊断。但病理学是临床联系非常紧密和实践性非常强的学科，在医学中尤其是临床诊断工作中的地位极其重要，病理诊断通常认为是诊断的“金标准”，一个好的病理医生，除了积累一定的病理诊断经验外，还必有丰富的临床知识和宽广的知识面，因为病理与临床密不可分。

4.教师亦从见习带教中收益良多。在临床病理见习中，带教老师具有双重身份，既是老师亦是医生。一方面要传授医学知识，另一方面要有良好的医疗道德，因为在与学生的交谈中，教师往往会有意无意地传授自身的价值观和态度，这一切都可能会影响到学生。在带教过程中，教师必须提前梳理病理学的知识，复习相关的理论。老师必须重视带教工作，对教学工作认真负责，以身作则，为学生树立良好的形象。对教师来说这是一个很好自我学习和提高的过程。

三、存在问题及不足之处

从学生的心得体会及调查问卷的结果分析，见习过程中也体现出一些问题和不足之处。如很多同学都要求参加见习，但病理科容纳量有限，因此，有必要联系其他附属医院病理科给与安排更多的学生学习。学生普遍反映见习时间太少，并没有真正掌握临床病理诊断的步骤和要点。另一方面，临床病理诊断是一门实践性很强的学科，与学生所学病理理论知识要有机地结合，且见习学生尚未学习诊断学、内、外、妇、儿等临床专业知识，对专业术语理解有一定的难度，需要有专门的带教老师进行指导和介绍相关的专业理论知识。学生亦希望见习过程中能有更多的动手机会。这些都需要在今后工作的安排与组织中不断地完善和改进。总之，临床病理诊断学见习为医学生早期接触临床提供简便、快捷的途径，具有很强的可行性和实践性，值得一直推广实施。且应在实施过程中不断完善和改进工作，提高教学管理质量，才能培养出高质量，高素质的医学人才。

参考文献：

[1]王琪，毛荣，刘晨.见习环节管理对临床见习教学质量影响的研究[J].医学教育探索，2010，9（1）：18-20.

篇7

2006年2月，吕福东来到中国医学科学院检验医学研发中心，先后任病理室副主任、主任。2009年，根据自身发展的需要和医院对病理的认识和重视程度，吕福东毅然选择了另一条路――到北京佑安医院干专科病理。面对记者，已经在北京佑安医院病理科工作了4年的吕福东侃侃而谈，分析国内病理科发展趋势，谈病理科学科建设，还有他的病理科10年发展规划……

正确认识病理学科

吕福东教授分析认为，我国的病理学科在许多地方被人为分割为“实验病理学”和“诊断病理学”，不能形成一个整体的病理学科，在大部分医学院的病理系基本是以实验病理学为主，诊断病理功能缺失，大部分医院却以诊断病理学为主，而实验病理学弱化，所以，靠近基础的“实验病理学”不被基础重视或者说不是真正的基础学科，所以拿不到更大、更多的科研基金项目，学科基础被严重削弱；靠近临床的“诊断病理学”在医院的病理科也不是真正的临床科室，只能与影像科、检验科和药房并列为医技科室，或者称为辅助科室，不为医院所重视，难以匹敌分子生物和生化室。病理学科在国内发展最好的是北京大学病理系和华西医院病理科，原因是前者是病理系与北京大学第三医院病理科合二为一，病理系承担了北大三院病理科的功能，后者是四川大学临床医学院病理系与病理科合为一体，都是集医教研于一体。两者均是把实验病理与临床病理有机结合的典型代表。但是在其他诸多医学院校病理学系与附属医院病理科，则严重割裂，难以形成拳头，发展严重受限。因此，他建议把医学院校的病理学系与医院病理科有机结合为一体，全面促进病理学科的发展。

有人说病理诊断是金标准。作为一个从业多年的“病理人”，吕福东却认为，说病理诊断是金标准并不确切。这首先是因为许多非肿瘤性疾病和少部分肿瘤在病理上并无特征性改变，很难单纯依靠病理作出明确诊断。其次病理诊断含有一定的经验性和主观性，一定的误差在所难免。再者，从更高的角度看，从发展的角度看，病理诊断标准和指标也在发生着变化，也在不断进展。WHO隔几年一次最新版的肿瘤分类就是很好的证明。所以，病理科就是医疗的一个分支，很重要，但不要拔得太高。

吕福东主任建议我国尽快与国际接轨，把病理学科作为临床学科之一。他介绍说，在欧美发达国家，以美国为代表的病理医生培养体制和临床其他各科医生是一样的。在美国，要成为一个病理医生，要上4年的普通大学本科毕业后，经过严格考试选拔再上医学院，又是4年，毕业后授予医学博士学位；然后，经过USMLE第一步和第二步的考试后，才可以接受病理学住院医师培训，这一阶段三至四年不等。美国的病理住院医师分为解剖病理和临床病理――相当于检验医学。这两项都参加的培训时间是4年，如果只选择之一则是3年。病理常规培训结束，可以参加消化、妇科等常见病理的求职，一旦录用就相当于我们国内的主治医师，但是要从事皮肤、血液、分子病理等还需要额外时间的病理亚专科培训，才有资格从事该项工作。

国内的北京、上海和浙江等许多省市已经实施了住院医师规范化培训体制，但仍有部分省份还没有实行，而且国内已经实施的住院医师培训制度与美国不完全相同，缺乏规范和监督，流于形式，效果较差。全国实行规范化培训的省市除了上海和深圳是医科院校毕业后找到了工作，再由医院派出去参加培训，效果大打折扣。全国各省市之间培训制度和流程差距很大，不同地区甚至同一地区具备培训资质的医院和科室医疗水平和质量差距较大，发展不平衡，管理上也难以规范。这给各省市之间医生的正常流动产生了障碍，提出了新的问题。

基于此，吕福东主任建议我们真正学习和理解发达国家通行的的住院医师培训制度和方式，从形式到内容全部深化改革，建立全国统一的培训体制和标准，设立国家认可的培训医院和培训点，真正做到有制度、有实施、有监管，培训结束考试通过拿到了执业医师资质（行医执照），才能从事医疗工作――执业行医。只有这样才能做到培训的标准化和规范化。他还建议发展亚专科病理：各大医院病理科应该扩大规模，增加标本量，在某一领域有足够的样本数量支撑实施亚专科病理建设，提高各亚专科病理水平，培养亚专科病理专家。改进目前国内的病理医生绝大部分为万金油式的、如同全科医生什么都懂一些，但都不深不透的现状――这也是与国际发达国家病理水平差距最大的地方，当然也需要发展一部分类似于北京佑安医院病理科这种以肝胆为特色的亚专科病理中心。加强和重视学科建设，增加病理科医教研的人才建设和力量，解决目前绝大部分医院病理科人员编制偏少，不论是专家教授还是年轻医生都在疲于应付临床工作，用于科研和教学的精力和时间太少的局面。这也是造成病理学术水平底下的原因之一。

建设以肝胆疾病为特色的

国际知名病理中心

北京佑安医院病理科近几年迅速发展，分析其原因，吕福东主任认为主要有以下几点：一是医院领导非常重视病理学科的发展，近几年投入很大，病理科人才建设有了很大进步，病理设备也有了很大改观。二是现有的人员办公场地和病理科仪器设备能够满足病理工作的需要。三是作为肝脏特色的综合性医院，在肝脏专科病理方面有着大量和病种齐全的肝脏样本，肝脏疾病病理诊断有较高的水平，接收来自全国各地的疑难病理会诊。四是建立了设备齐全的分子病理实验室，开展了肝脏相关的临床基础科研工作和分子病理检测项目。

来到佑安医院病理科后，根据医院的要求，吕福东主任制定了科室10年发展总目标：依托医院传染和感染特色和优势，建立肝脏病理标本库和科研技术平台，全面推动临床病理学科发展，提高临床病理诊断水平，加强人才培养、建立科学合理的人才梯队，提高科学研究水平，使学科功能在医、教、研三方面全面提升，10年内建设成为全国一流、国际知名的以肝胆疾病为特色的病理诊断和会诊中心。

“要实现这一总目标，就需要加快步伐做许多具体的工作。”吕福东主任介绍说，他将尽快带领科室人员以现在的LIS为基础，建立标准化、规范化、信息化病理流程和质控标准，使病理诊断高效、安全、准确和规范。充分建立和整合专家资源，利用网络远程会诊系统，成立高水平的、规范的肝胆疾病病理诊断和会诊中心，为北京市和全国各地的患者提供便捷和高质量的医疗服务。

第一步面向“佑安联盟（以肝病和传染病为主的全国近60家医院单位）”，建立肝脏和传染病病理诊断中心，加强资源共享、信息沟通和进修学习，实行实物（蜡块、切片）和网络远程会诊，初步解决目前国内肝病传染病在医教研各方面较为落后的局面。

第二步依托病理科组织库，建立大型肝脏病理标本数据库和科研技术平台。对肝脏病理组织库进行标准化整理、整合，使数据库和共享平台建设做到标准化、信息化、数字化，为大型临床转化研究、队列研究提供支持。

同时加强人才培养，建立科学合理的人才梯队，使每个人在主治医师之前打下宽阔和坚实的科研基础，再之后要寻找和产生自己的专业方向，方向相似的人之间合作建立具有特色的科研和教学小组。以2012年举办的全国肝脏病理诊断班继教项目为起点，以后每年都要举办，逐渐扩大影响，形成优势和特色。以病理科标本资料为基础，以医生和技术为班底，撰写《肝脏病理学》一书，争取做到内容全面、新颖、实用，图文并茂，对病理医生日常工作起到帮助和指导作用。精心钻研和备课，继续把首都医大7年制学生和硕博研究生传染病病理课程以及全国传染病专科培训班传染病（肝病）病理课程完成好。

加强肝病病理检查的

标准化和规范化建设

我国肝癌的发病率位居全球首位，约占全球总数的50%。虽然新技术的发展使肝癌治疗有了一些进步，但是早期发现和早期治疗仍然是世界性难题，肝癌的死亡率仍居高不下。我国是肝病的发病大国，而乙型肝炎、肝硬化导致的肝癌病例占90%以上。北京佑安医院设有肝移植外科中心和介入治疗中心，每年手术切除肝癌标本400例左右，肝移植标本100例左右，肝穿标本2000例以上，所以“开展和加强临床医疗工作和常规病理检查的同时，必需重视和树立临床就是科研、科研就是临床的先进理念。从人身体采取和切除的任何一份标本都是非常珍贵的，如果仅仅是常规检查，甲醛固定、常规制片、光镜检查然后发出一份报告，这是非常可惜的，也是一个巨大的浪费。”吕福东主任指出，一份标本要发挥它的更大价值，必需配有新鲜标本或者冷冻标本，必需进一步做分子病理检查和后续的分子生物学实验研究，还要有完整的临床资料、检验和影像学资料以及预后随访资料。围绕这个学科建设目的，吕福东提出加强肝病病理检查的标准化和规范化建设，提高病理诊断和服务水平，并由此为契机，整合专家资源，建立肝病的会诊中心，并逐步辐射到全国。

吕福东主任解释说，要达到这一目标，首先要制定肝脏手术切除标本和肝穿标本一系列流程制度和操作规范（SOP），包括常规检查、分子生物学检查（科研）标本的分类处理和储存，病理申请单的填写，标本接收、登记、大体检查、染色和制片，蜡块、切片和资料管理，切片扫描数字化，与医院临床资料和随访资料库建立沟通方式和联网等。为常规病理检查和后续的分子病理检查及应用性科研奠定基础。

其次，需要培养一支具有科研素养的高素质病理诊断和技术人才团队：学科带头人必须是从事医、教、研工作，能力全面的管理型专业人才，要站得高、看得远，顶层设计科学化合理化，年富力强，能够带领一批基础科研、临床医疗和实验技术组成的技术团队（包括标本组织库专职人员、病理技术、病理诊断和科研人员）全面向前发展。团队整体呈一个金字塔形状，其基底部就是稳定、熟练和认真负责的技术实验和辅助人员，中间部分是从事医疗诊断、科研和技术的骨干力量，顶端就是不同方向领域的学科带头人。

加强肝癌的早期诊断

分子标志物研究

吕福东主任认为，发现肝癌的早期重要分子标志物，是对肝癌进行分子诊断、靶向治疗和个体化治疗最重要的前提。他分析说，在不同组织内肿瘤干细胞的相继发现，使人们对肿瘤发生的认识及治疗策略均产生了新的转变。越来越多的证据显示，肿瘤复发、转移以及耐药与肿瘤干细胞的存在有关，因此，如何找到肿瘤干细胞的特异分子标志物，并保证我们能够通过这些标志物准确地把肿瘤干细胞从肿瘤实体中鉴别出来，是一项意义重大且极具挑战性的任务。

吕福东主任表示，肝癌中存在肝癌干细胞目前已经得到越来越多的学者的认可，但不同研究团队在其各自的研究中显示了这些干细胞标志物的不一致性，比如Stephanie Ma等发现CD133阳性肝癌细胞具有干细胞的特性；Hu等发现ABCG2阳性表达的侧群细胞（SP）也具有干细胞的特性；颜政等根据不同的卵圆细胞表面标记分选的肝癌细胞亚群移植裸鼠后,发现不同亚群细胞成瘤能力存在一定的差别，结果显示CD34、CK7、c-kit可能是人肝细胞癌肿瘤干细胞的部分表型标志；Liu等从肝癌细胞系中分离出表达肝干细胞标志物c-kit、CD34 和CK-19的细胞，占癌细胞总数的1%至2%；EpCAM最近被确认为新的肝癌干细胞标志物；还有CD49、SDF-1α、CXCR4、CD44、GPC-3、Bmi的报道……“但让所有研究者能够达成共识的是肝癌实体中确实存在这样一群细胞，它们无论在自我更新，还是在自我分化以及克隆形成等方面都表现出比一般癌细胞更强的能力。”

篇8

关键词：病理学；PBL；临床病理讨论；教学法

中图分类号：G642.4 文献标志码：A？摇 文章编号：1674-9324（2013）47-0051-02

病理学是一门重要的医学主干课程，它以形态学为基础，具有较强的理论性和实践性，是联系基础医学与临床医学的桥梁课程。病理学内容不仅涉及人体解剖学、组织胚胎学等医学基础学科，还涵盖了各临床学科，而病理实验课不仅为学生提供形态学病理知识，同时也提供在学习形态过程中把学习的形态理论联系相关实际、基础知识联系临床知识的机会。那么怎样在短暂的课堂时间内让学生接受更多的知识，提高他们的学习兴趣，从而培养其主动学习和独立思考能力，训练其语言表达和共同协作能力，使其成为适应社会需要的具有创新性的合格医学人才，是摆在我们医学教育工作者面前的现实问题。因此，我们必须顺应教学改革潮流，探索新的教学模式，不断提高教学质量。

一、PBL与CPC的概念

PBL（problem-based learning）是20世纪60年代，由美国神经病学教授Barrows创立的一种教学方法。然而经典的PBL教学与传统的课程教学有很大的不同，它摒弃了以“教师”为中心的模式，而是强调以“学生”主动学习为主，倡导以“问题”为基础的讨论式教学和启发式教学模式。

CPC（Clinical Pathological Conference）教学法是以病例讨论为核心，将病理学理论知识与临床实践相结合的教学方法。它主要通过临床病案讨论的方法来完成，通过病案讨论，既可以加强学生对所学习的病理知识的理解和掌握，又可以灵活地将其运用于临床实践，从而锻炼学生分析和解决问题的能力，养成良好的医学思维模式，对以后进入临床学习和走上工作岗位，适应现在激烈的社会竞争大有益处。同时，通过CPC教学，对教师的专业理论水平和知识储备，以及在教学过程中的教学组织能力也提出了更高的要求。因此，CPC教学在教与学两方面可以起到教学相长的作用。

二、PBL教学法的七步模式

PBL教学法的“Maastricht七步模式”（The Maastricht Seven Step），主要分为七个步骤〔4〕：（1）Clarify & agree working definitions，unclear terms and basic concepts：将学生分组，各自梳理关于问题的基础知识，并且与同组成员分享，最终整理出不理解的内容；（2）Define the problem（s），agree which phenomena need explanation：对问题进行定义并思考，明确需要学习的内容；（3）Analyse the problems：针对问题，小组成员分头查找资料，获取新知识并展开活跃的讨论；（4）Arrange possible explanations and working hypotheses：通过交流讨论，查阅资料，归纳出众多的观点和解释，得出初步结论；（5）Generate and prioritise learning objectives：在教师的引导下，学生就学习目的进一步达成共识；（6）Research the learning objectives - mostly through independent study：针对学习目的，学生形成自己的观点，并和组员一起分享自己的观点及发现；（7）Report back，synthesise explanations，and apply newly acquired information to the problem：学生回到各自小组，互相交流学习成果，对新发现的问题重新查资料、讨论。最后教师进行检查总结，根据检查结果评价讨论是否达到了预期的教学目标。

三、PBL结合CPC教学的主要过程

在病理实验课中，我们运用了PBL结合CPC教学法。先将学生每8人分为一组，提前发给他们临床病例资料，比如在学习完病理学各论中“消化系统疾病”一章后，提供以下病例：男性，60岁。因上腹部隐痛2年余，头昏、乏力3月，黑便2周伴进行性消瘦入院，入院以后反复呕吐咖啡色液体并巩膜黄染，意识模糊，病情恶化，终因全身衰竭死亡。尸检发现：全身皮肤、粘膜、巩膜黄染，左锁骨上窝淋巴结黄豆大，胃小弯距幽门2cm处粘膜面有一个形态不规则的巨形溃疡，镜下在溃疡的周边及溃疡的底部均见有大量异型细胞，这些细胞可见到多量核分裂像；胰头体积增大，质较硬，镜下见胰头实质内有上述异型细胞浸润；胆总管及胆道口见灰白色肿块并堵塞管腔，显微镜下见肿块内也有大量上述异型细胞；肝重1360g，表面光滑，呈浅黄绿色，有多个圆形的结节，镜下结节内为上述异型细胞；左锁骨上窝淋巴结黄豆大、胃小弯及幽门下淋巴结约黄豆至蚕豆大、胆总管周围及肝门周围淋巴结约黄豆大，切面灰白灰黄色，镜下淋巴结内也可见有大量异型细胞。接着提出问题：（1）根据上述病史摘要及尸检发现，分析其死亡原因。（2）根据上述资料，分析疾病原发部位可能在哪儿，依据是什么，并根据尸检发现进一步分析各个脏器病变的相互关系。（3）最后总结疾病整体的发生发展的过程。病案提供完了以后，让学生课后通过复习相关基础知识或查阅相关文献，最后形成书面报告。这样学生就会课后主动去复习所学过的病理学相关内容，并且还需要复习以前学过的生理学、解剖学和组织学的内容。下次课时，以小组为单位展开自由讨论，同学们各抒己见、自由发挥。这个阶段可能相互分歧很大。比如原发灶究竟在哪儿，转移是通过哪些途径进行的等等。然后，每个小组推选一位发言人负责组织、归纳本组众多观点和解释，并提出初步结论。在这个过程之中，教师积极引导和指点，比如指出病例分析时的着手点在哪里等。下一步，学生再次对该病例主要问题进一步再认识，从而形成自己的基本观点。最后，学生再回到小组，与组内成员交流。教师进行总结，判断讨论是否达到预期教学目标，根据学生的讨论结果做最后总结补充，并提出其中重点掌握的内容及注意事项等。

在整个教学过程中，始终坚持以学生为主体，教师起辅助作用，仅担当引导者或起催化剂的角色。与传统的单纯讨论式教学不同，这种教学模式更能够全程充分调动学生的学习的主动性和积极性，必然由此产生的对知识的理解和掌握更为深刻，学习效果肯定也更好。

四、运用PBL进行CPC教学实践中的意义

PBL作为一种教学方法，它在实际的教学中不仅提高了学生的学习兴趣，同时还可以培养学生思考、分析问题的能力。第一，提高学生的学习兴趣和热情。PBL教学中提出的问题与学生平时的学习和生活息息相关，因而可以激发学生积极思考，并努力寻求解决问题方法的兴趣，进而最大限度地发挥其主观能动性，活跃课堂气氛，从而提高教学质量，同时也加深了学生对所学知识的记忆和理解。第二，通过讨论，学生可以将现在学习的病理学基础知识和以后进入临床学习的实践知识有机地结合起来，这样就有助于其形成完整的知识体系，使其知识有机统一而不至于脱节。第三，教学过程中，每位同学既能自主陈述观点，又能通过组间互相讨论交流最终达成一致，既训练了他们的语言表达能力和人际交往能力，同时对他们的团队协作能力也是一种锻炼和提高。第四，可以做到教学相长，PBL教学法对教师的专业素养提出了更高要求，促进教师不断更新相关知识，在知识的深度和广度上有所拓展，并时刻关注学科前沿学术动态。因此，运用PBL结合CPC教学在病理学教与学两方面都具有很重要的作用，是值得我们大力推广的一种教学方法。

参考文献：

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关键词：pbl 病理学 教学

建立与社会主义市场经济体制相适应的高等教育体制，是21世纪高等教育所面临的一项艰巨而浩瀚的工程。在这种历史背景下，医学教育模式亦发生了重大的转变，确定了以加强理论基础、拓宽专业口径、强化能力培训，提高综合素质的人才培养模式。在高等医学教育改革上要做到更新教育观念、创新教学模式、推进以课程体系及教学内容改革为重点的教学改革。

病理学作为医学院校的一门基础学科，有着不可取代的重要作用。willian osler称“病理学为医学之本”。它是基础医学和临床医学之间的桥梁学科，在医学课程的学习中起到承上启下的作用。可以说，学好病理学是为临床课程的学习打下扎实的基础。在病理学的教学当中，绝大多数医学院校均采用了传统的教学模式，即以教师讲授为主的“填鸭式”教学模式，而学生则被动接受知识。这在一定程度上忽略了学生在整个学习过程中主观能动性的调动，使其对知识的掌握只局限于表层，造成学生主动发现问题和解决问题能力的欠缺。以至于现在我们发现很多学生只会死读书，读死书，一旦接触到临床，面对患者复杂多变的病情时就毫无头绪、手忙脚乱。这也是在病理教学中经常困扰我们的问题：如何使学生对知识的掌握能够“活学活用”，“举一反三”？如何更好地让学生把所学基础知识与临床知识充分结合？如何调动学生的学习兴趣，变被动学习为主动学习？如何培养与社会主义市场经济体制相适应的医学高等人才？

1.结合传统教学模式，部分章节引入pbl教学

在《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2011年）》人才培养体制改革中也提到，教育要注重学思结合，倡导启发式、探究式、讨论式、参与式教学，帮助学生学会学习。激发学生的好奇心，培养学生的兴趣爱好，营造独立思考、自由探索、勇于创新的良好环境。基于此，在做了大量前期工作后，我教研室在2007级临床专业班级中随机挑选一个班级作为试点，开展部分章节的pbl教学模式。pbl（problem-based learning）即基于问题的学习，指在问题情境中，在教师的指导和同组成员的帮助下，通过查阅资料、分析、讨论，构建新旧知识体系的联系，并最终有效地解决问题、获取新知识的学习过程[1]。pbl最早是由美国的神经病学教授barrow于1969年在加拿大的mcmaster大学的医学教育中首先推行，此种教学模式已逐渐推广至全球200多所院校实施。我国在1986年开始引入pbl教学，至今已有很多医学院校进行了pbl教学的探索。

2.pbl教学主要过程及实施

2.1 pbl教学的maastricht七步模式 pbl[2]的观点认为知识获得是一种自我建构的过程，教育的历程不再被视为“知识即数据”，是一个师生共同合作建构知识的历程。国外大学pbl教学常用的模式是“maastricht七步模式”，主要分为七个步骤[3，4]：①charify：指学生分组阅读问题后，界定、整理出他们不理解的内容；②define：即学生在组内对问题进行思考；③analyse：即针对问题，展开积极活跃的讨论；④review：指学生们试着组织、归纳众多观点和解释，提出初步结论；⑤identify learning objectives：指在教师指导下，学生对学习目的进一步达成共识；⑥self study：指学生已针对学习目的形成自己的观点，并和组内其他成员共享其发现；⑦report and synthesise：是最后的阶段，学生再次回到小组，互相交流其结果。然后教师进行检查，根据检查结果判断讨论是否达到预期教学目标。

2.2 我教研室的具体实施过程 在“maastricht七步模式”的指导下，我教研室pbl教学实施具体过程如下：

①病例编写：请本教研室有多年带教经验的两位老教授和一位博士生导师，就病理学中肝炎、肝硬化、肝癌相关知识，结合临床和尸解所见编写病例。如病例：50岁男性患者，十年前偶然发现gtp波动于100-500u/l之间，ttt8u/l，蛋白电泳γ球蛋白在20-40%之间，hbsag（+），经用中西医药保肝治疗后好转。而后gtp常有波动性升高，并伴有消化不良症状，一周前因过度劳累后感觉乏力，尿色深黄，双下肢水肿、腹胀、腹痛而入院。查体：面色灰黄，巩膜黄染，肝掌，腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，肝大于右肋下3cm，明显触痛，质硬不平滑，脾大于左肋下2cm，腹水征（+），双下肢凹陷性水肿。x线：双肺多个结节状阴影。化验：尿胆红素（++），gpt，a/g比例倒置，afp300μg/l。入院后经积极治疗效果不佳，并出现意识模糊，血氨升高，次日大量呕血，继之昏迷，经抢救无效死亡。问题：a、本病的病理诊断是什么？阐述本病例病变发生发展的因果关系。b、试述死者生前出现的各种临床症状体征的病理机制？导致患者死亡的直接原因是什么？

另外一方面，为了加强学生对基础知识的掌握，适当加入相关基本理论知识的问题。如病毒性肝炎的基本病变有哪些？肝硬化的概念和who的分类等等。

最后，为了拓宽学生的知识面，在这部分我们也适当加入了新知识的学习，而这部分知识是传统教学模式教学大纲中不涉及和要求的内容。如：为什么肝癌是继发性肿瘤的好发部位？病毒性肝炎、肝硬化、肝癌三者之间的关系？

②分组：将学生分为15人一组，共4组。每组学生均采用异质分组，并在每组安排一名组长、一名副组长和一名书记员。

③预查资料：提前两周将pbl教学内容发放给学生，并要求学生利用教材、图谱、图书馆资料、网络等方式查阅相关资料。

④小组讨论：在小组内就同一个问题学生根据个人所查资料各抒己见，自由发挥，积极讨论，最终组内同学相互取长补短、对问题初步归纳总结。在这个过程中组长、副组长负责组织协调，书记员负责记录。

⑤汇报：每组推选一名同学总结发言，其余同学补充汇报。汇报方式有多媒体幻灯片、板书。有的同学通过制作幻灯片来进行该部分知识的讲解；有的同学在黑板上边写边画图来进行讲解；有的同学还通过相互提问来解决问题。⑥总结：教师根据各组同学准备资料和发言情况对相关问题进行适当引导、点评并总结。

3.教学评估及效果

3.1 教学评估 课程结束后发放给每位同学一份多元评价体系（见表1），通过学生自评、组内互评和教师评价来给本阶段教学打分，将分数记入考核成绩（占期末总成绩的10%）。发放相关的问卷调查以了解学生对pbl教学方式的评价。多元评价体系发放56份，收回56份；问卷调查发放56份，收回56份。

3.2 教学效果 统计结果表明：大多数学生认为新的教学模式加深了对该段知识的掌握和理解，提高了自学能力和查阅文献的能力，激发了学习热情，拓宽了知识面，对自身团队协作能力有一定的提高。

4.讨论

4.1 pbl教学模式优点 通过在医学院校病理教学中引入pbl教学模式，我们充分体会到这种新的教学模式有以下优点：①pbl教学模式是让学生带着问题去查资料、学习和思考，在整个过程中能充分调动学生学习的积极性，变被动学习为主动学习；在查阅资料的过程中拓宽学生知识面；在思考、讨论问题的过程中加深了对知识的记忆和理解。②pbl教学法突破了课堂教学的限制，使学生的学习时间和空间得到了拓展[5]。③更好地将基础理论知识和临床实践相联系，确实做到基础为临床服务。④提高学生学习能力、思维能力、语言表达能力、人际交往能力和解决问题的能力，更好地培养与社会主义市场经济体制相适应的医学高等人才。

4.2 pbl教学模式缺点 在pbl教学模式的实施过程中，我们也发现在现阶段开展pbl教学模式存在一定的问题：①医学教育需要全面、系统的医学理论知识体系，但pbl教学模式在这方面存在一定的缺陷。②医学生学业负担较重，病理课时数有限，实行全程pbl教学模式存在一定的难度。③近几年由于医学院校的扩招，造成学生人数大幅度增加，对开展pbl分组讨论在人力、物力、经济上造成一定困难。④开展pbl教学模式对教师有较高的要求。如具有扎实的基础理论知识、丰富的临床实践工作经验、较强的教学组织能力、教学技巧、应变能力和对pbl教学模式深层次的认识等，这样才能在pbl教学中更好的发挥启发学生思维、导向和监控的作用。而在实际工作中由于种种原因造成教师在以上几方面存在一定的差异，从而影响pbl教学模式的实施效果。⑤我国应试教育模式下培养起来的学生，已经习惯了“填鸭式”的教学模式，少数学生短时间内对新的教学模式的适应存在一定的困难。

总之，在病理学教学中引入pbl教学模式，通过问题情境激发学生的学习兴趣，变被动学习为主动学习，在一定程度上更注重学生综合能力的培养，为今后临床工作打下更加坚实的基础。尽管在具体实施过程中，pbl教学模式也存在一些问题和一定的局限性，这些都需要加以注意。只有深刻领会pbl教学模式的内涵，并与实际工作充分结合，因地制宜，解放思想，开拓创新，不断探索和实践，才能更好的培养出与社会主义市场经济体制相适应的医学高等人才。

参考文献：

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【关键词】中西医结合；病理学；教学改革

【中图分类号】R228【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2012）11-0123-03

1954年7月《人民日报》号召全国西医界学习中医，标志着中西医结合正式登上历史舞台。从这一刻起，中西医结合至少承担了两个历史任务：一是中医和西医共同应用于临床，治病救人；二是挖掘中医药宝库，发展中医学，并使之科学化。基于中西医结合的历史责任，中西医结合教育培养的人才，不仅是单纯掌握中西医两套医疗方法去治病的一般医生，而且应该是对中西医学的理论体系、认识范畴、逻辑方法、临床思维特点、科研方法等都有所洞识、有所发展、有所成就的复合型人才。

然而，经过50多年的发展，中西医结合方向培养的人才似乎没有很好的完成中西医结合的任务，业内和业外人士对中西医结合的研究成果似乎都不满意。这表明中西医结合教育长期可能存在问题，需要进行改革。病理学是研究疾病发生发展规律、阐明疾病本质的一门医学基础学科，在高等医学教育环节中起重要的桥梁作用，因此在医学体系中占有极其重要的地位。为此，本文决定以病理学课程教学改革为例，探索中西医结合教育改革的方向，抛砖引玉，以明确中西医结合教育的培养目标，从而实现中西医结合的历史使命。

1中西医结合教育存在的问题及后果

1.1结而不合： 结而不合是目前中西医结合教育存在的主要问题，导致的原因和目前中西医结合专业的培养目标有关。笔者查阅了北京、上海、南京等中医药大学中西医结合方向的培养目标，大体表述如下：“系统掌握扎实的中医基础理论、基本知识、基本技能；掌握西医的基础理论、基本知识、基本技能；熟练运用中医、西医处理临床疾病，能够从事中西医结合临床医疗、科研和教学”。

在该培养目标的指导下，各院校的中西医结合教学师资基本上就是由中医学专业和西医学专业的教师分别担任；教材基本是中医教材加西医教材的常规组合；各院校该专业的特色无非就是体现在中西医知识的比重上。因此，目前中西医结合教育根本没有自己独特的教学体系，而就是中医学或者是西医学教学体系的翻版。这样的教学体系教给学生的无非就是中医和西医各自的医学认识和医学实践，至于能不能够结合、怎么结合，以后完全看学生个人的造化。

1.2各自为政： 各自为政是中西医结而不合的后果之一。纵观中西医结合临床，大体西医辨病之后，中医辨证，然后各自用药，最后观察临床疗效，判断中医和西医共同治疗同一患者后是否可以达到减毒增效的效果。笔者以为，这种临床结合模式基本用不着中医和西医集中在同一个人身上，因为只要懂西医和懂中医的两个人一合作就能解决问题。因此，几十年来中西医结合培养的人才如果在临床一直是从事这样的工作，恰恰说明了中西医间仅是合作，根本没有结合，基本上还是按照各自的医学实践去诊治。

1.3误读科学： 对科学的误读是中西医结而不合的严重后果。学生分别学习了中医和西医之后，很容易就可以发现西医在临床上表现出的强大优势似乎与大量现代科学技术的运用以及从物质的角度认识生命有关。在“西医是科学的”潜移默化影响下，中医科学化似乎就是用现代医学技术探索中医基础理论、病机理论、证候及方药的微观物质基础，实现对中医理论的解释和验证。这也成了50多年来中西医结合最主要的研究方向。然而，笔者以为该研究方向一定程度上体现了对科学的误读，是中西医结而不合的又一现象。

什么是科学？科学并不就是指从物质的角度认识自然和生命，它的真谛在于不断的实践，去伪存真，实现对不以人的意识而转移的客观真理的追求。中西医结合专业的学生由于西医课时不足，再加上中医先入为主，因此对西医缺乏深层次的认识，仅看到了研究西医的技术手段，没有学到西医认识生命和疾病的科学过程。当然，造成这种现象的原因不能归咎于学生，而应是中西医结合教学体系。这个教学体系没有启发学生中西医能不能结合、怎么结合，只是简单把两种医学体系填鸭给学生。当两种医学体系在“脑袋里打架”时，结而不合自然就成了必然现象。

2中西医结合教育改革的方向

2.1培养科学精神： 不可否认，50多年的中西医结合研究的确取得了一定的成果，比如中西医结合临床治疗疾病、针灸的临床实践以及方药的作用机理阐述等。然而，中医学没有进步是不能回避的一个事实，也就是说中西医结合的中医科学化任务没有完成，甚至几乎没有涉足该领域，中医里面依然是真真假假。为什么会出现这种现象？笔者以为，原因在于中西医结合教育培养出来的人才认为：中西医临床结合治疗以及用现代科学技术来阐释中医、中药就是在发展中医，就是在实现中医科学化。而实际上，中医科学化应是一条通过不断实践，实现对中医去伪存真，不断探索真理的一条艰辛之路。因此，中西医结合教育首要的改革方向应是通过课程教育重点培养该专业学生的科学精神。下面笔者以病理学发热的相关章节谈一谈这方面的探索。

按照常规的讲解模式，发热这一章节会让学生掌握发热、发热激活物及内生性致热愿的概念，熟悉发热的分期、发热时体温的调节机制及热代谢的特点，了解发热时机体的代谢及功能改变。最后会告诉学生，发热是机体重要的防御手段。如果通过该章节培养学生的科学精神，笔者以为要利用一些实验，重点讲解对发热的认识过程，比如：为什么前列腺素E（PGE）是重要的中枢发热介质；为什么发热是机体重要的防御手段。笔者在讲解后面一个问题的时候，给学生举了个前辈做过的嗜水气单胞菌感染蜥蜴的实验：

首先，实验分两组：一组给感染的蜥蜴解热药阿司匹林，另外一组给感染的蜥蜴安慰剂。结果显示：给阿司匹林的蜥蜴全部死亡，而给安慰剂组的蜥蜴仅是轻微感染。这个实验观察了抑制发热对感染的影响，阐述发热对机体抗感染的积极意义。

其次，实验分五组，分别把蜥蜴放到34℃、36℃、38℃、40℃及42℃的环境中去。结果显示：环境温度越高，蜥蜴的死亡率越低。由于蜥蜴是变温动物，这个实验通过升高蜥蜴的体温观察了发热对感染的影响，同样阐述发热对机体抗感染的积极意义。

随后，多中心通过类似的实验得到了相同的实验结果。这样，发热是机体重要的防御手段的观点逐渐得到公认。如果一开始提出这个观点是唯心的，那么通过众多科学家正反两个方面、严密的逻辑论证最终把唯心的观点转变成了唯物的真理，并且明确指出这个真理还是相对的，继续接受质疑和检验。

笔者以为，这样的讲解才能告诉学生什么是科学精神。如果中西医结合专业的教材都能按照这样的思路进行编写，增加重要论点得出的实践过程，那么学生就会用科学精神去审视中医，早晚会走上中医科学化的道路，去验证“辨证论治是不是美丽的谎言”、“中药是不是有如书上所述的功效”及“针灸的临床效果有多少是安慰剂效应”等，实现对中医的去伪存真。只有这样，中西医才实现了真正的结合，也只有这种结合才能实现中西医结合的历史使命。

2.2

2.2.1中西医各自医学体系的特点： 不可置否，中西医在认识生命和疾病上具有本质的差异。西医展现出的鲜明特色：用物质来了解人体，用物质的变化来衡量人体的健康状况。专业人士通常用“白箱法”来概括西医的这种研究模式。由于人体发生疾病的时候，往往都是很多处会同时发生物质变化，如果只是固定某一处物质变化加以研究和治疗，就会显得局限和机械。

中医展现出的鲜明特色：用系统比对和疗效反推的方式来认识生命和疾病。所谓系统比对就是指把自然界和人类社会总结出的客观规律运用到人体身上（比如：阴阳、五行、气血），认为人体内部的运行规律也和自然界、人类社会相似，这是一种哲学思维模式。然后，通过四诊将客观观察到的疾病症状和体征用这些术语进行概括性描述，认识疾病的证候就此产生了。除了系统比对，中医的许多理论是通过临床疗效推求而出的。比如：经络理论就是基于针灸在临床表现出的疗效而总结出来的；归经理论也是由于方药在临床上表现出的特定效果而得出的。某些中药在治疗过程中发现可以化痰湿的症状，当再次用这些中药治好了某种病理状态后，就把这种病理状态称为痰湿证。专业人士通常用“黑箱法”来概括中医的这种研究模式。

2.2.2减少隔阂的教学模式： 两类不同的医学体系放在一起势必会相互排斥并产生隔阂，进而诱发“中医和西医根本就不能结合”的想法。这本是一个合理的现象，但如果这种情绪进一步蔓延，势必会危害中西医结合事业的发展。因此，减少隔阂、相互吸引，把中医和西医构建成矛盾双方可能是中西医结合教育重要的改革方向。可能也就是课程教学改革的切入点。下面笔者以病理学课程教学谈一谈这方面的探索。

⑴总论教学： 病理学总论部分系统概括了西医对疾病的理解。疾病是机体在一定病因和条件作用下，因动态平衡被打破而发生损伤和抗损伤反应的异常生命活动。笔者认为，中西医对疾病的理解是的切入点之一。事实上，中西医对疾病的理解基本一致。笔者在讲解时作了相应的比较。比如：“动态平衡被打破”对应于中医的“阴阳失调”；“损失和抗损伤反应”对应于中医的“正邪相斗”。西医对病因的大体分类“遗传因素和环境因素”，对应于中医的“先天和后天、内因和外因”。西医认为，疾病的转归取决于“损伤和抗损伤的势力对比”，对应于中医的“正邪此消彼长”。两者对疾病理解的不同点仅限于：这些概念是不是用具体的物质来描述而已，这属于认识手段上的差异。而事实上，中西医采用各自的认识手段，最后实现了对疾病相同的认识。这也侧面证明了：不同的认识手段都可以用来探索客观真理。

⑵各论教学： 病理学各论主要涉及各个系统的疾病，重点在于讲述疾病的病理变化。笔者认为，目前的各论教学过于强调了疾病的某个状态，而弱化了疾病的发生发展过程。这样可能会给学生留下西医对疾病的研究是局限的、静态的印象。这种印象可能会与中医留给学生的系统性印象产生冲突。因此，动态、系统的讲解某个疾病可能是的又一个切入点。下面笔者以慢性支气管炎为例谈一谈这方面的探索。

探索的总原则：从疾病的发生一直讲解到死亡。慢性支气管炎按照该原则讲解的线路如下：①慢性支气管炎-肺气肿-自发性气胸-死亡（抢救不及时）；②慢性支气管炎-肺气肿-呼吸衰竭-缺氧-机体的代偿反应-肺源性心脏病（失代偿）-静脉淤血、低排出量综合征-丧失劳动、自理能力-死亡。按照该线路图，笔者在讲解时，把呼吸衰竭、缺氧、机体代偿反应、失代偿等章节的内容调整到了呼吸系统疾病章节。笔者认为，中西医结合专业的病理学教材可以按照这样的思路进行编写，从而体现疾病的发生发展过程。这样可能有利于降低不同医学体系间的隔阂，并能促进两者之间的交流。

⑶细节教学： 中西医的相通点还可能存在于一些细微的地方。比如：神经系统疾病章节谈到抑郁症，将临床使用有效的抗抑郁药用于小鼠后，可以减少强迫游泳试验中其静止不动的时间，那么就把小鼠强迫游泳试验中静止不动的行为称为“抑郁样行为”。这种认识模式和中医疗效反推的思维方式极为相似。再如：发热章节里面谈到体温正调节介质和负调节介质，这和中医的阴阳观念一致。这样的哲学思维模式如今也正广泛运用于病理生理机制的研究之中，这不也说明了系统比对的思维方式在西医的微观世界里其实也在运用。

3结语

中西医两套医学体系存在认识手段上的差异，但也存在很多的共同点。因此，如果把中医和西医放在一起，它们注定会成为矛盾双方。哲学认为，矛盾是一切事物发展的动力。那么，中西医结合定会成为中医发展和西医发展的动力，这不仅可以促进中医科学化，还可以形成有中国特点的西医研究模式。为此，中西医结合教育改革应以维持这对矛盾为总体方向。通过课程教学改革，一方面，避免两者冲突，从而营造中西医结合的氛围；另一方面彰显各自的特色，培育可实现各自发展的可结合点，从而实现中西医真正的结合。

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