老年生活质量评估范文
时间：2024-01-04 17:47:42
导语：如何才能写好一篇老年生活质量评估，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
[关键词] 舒适护理；胫骨平台骨折；焦虑；抑郁；功能康复；生活质量
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）28-0081-04
患者生活质量逐渐被临床广泛重视，并作为促进医疗服务质量升级的重要内容。尤其对于老年、慢性病、终末期疾病患者更易受到疾病痛苦、心理状态改变、社会关系变动等影响到其对医疗诊治和护理的接受和配合程度，放大疼痛和不适感，产生抵触心理，从而加剧痛苦感受，影响患者康复，使生活质量降低。护理过程中对患者舒适性的强调，建立以患者为中心的服务理念，融入护理过程的舒适护理模式在20世纪90年代由Kolcaba提出[1]，近年逐渐引入国内并应用于临床各科室，获得了较好的护理效果。胫骨平台骨折是一种涉及膝关节的高能量损伤，患者术后膝关节功能的恢复是重要的康复环节，直接关系患者日常生活能力的恢复，老年患者由于骨质疏松及行动迟缓，较易发生此类骨折，术后康复的难度较大[2]。采用舒适护理对老年胫骨平台骨折患者实施干预，对改善患者心理状态、膝关节功能及生活质量具有重要意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年2月～2013年1月我院骨科收治的胫骨平台骨折患者110例，均为伤后2周内新鲜骨折，年龄≥60岁，行择期切开复位手术治疗，排除神经损伤、严重外伤、颅脑损伤、既往肢体运动功能障碍、合并严重内科疾病、意识障碍、精神疾病史。男58例，女52例，年龄60～89岁，平均（72.19±5.44）岁，开放性骨折39例，闭合性骨折71例，伴腓骨骨折43例；Schatzker分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型42例，Ⅲ型32例，Ⅳ型15例，Ⅴ型9例；致伤原因：交通事故52例，坠落伤32例，跌伤21例，其他5例。依据简单随机法分为干预组55例和对照组55例，两组的年龄、性别、骨折类型、合并骨折、骨折分型、致伤原因、手术方式等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
两组患者均接受下肢骨折常规胫骨平台骨折术后护理，包括基础护理、心理护理、健康教育、疼痛护理、并发症预防及康复锻炼护理等，对照组依日常安排完成以上护理内容；干预组将舒适护理概念引入以上护理内容，在实施过程中强调患者体验的舒适性。具体实施方案：①同期干预组患者安排在同一病房，病房实施舒适化管理，调节室内光线和室温于人体舒适范围（20℃～22℃），睡前半小时调暗灯光，以可视物体为宜，日间可播放舒缓音乐，提高环境舒适度同时可使患者神经放松。②舒适心理护理分为集体心理关怀和个体心理疏导，护士言行即可作为心理护理的措施，以乐观、关心、亲切的态度提供基础护理，查房时以轻松的语言问候每位患者，活跃病房气氛，在侵入性操作时注意保护患者隐私和自尊，同时亲切询问是否不适，加以改进或给予安抚；针对患者具体心理问题和困扰给予疏导或与家属沟通，让家属参与患者的心理抚慰，给予更多的关怀照顾。③疼痛的舒适护理以分散注意力、放松调节、按摩刺激等方法配合医嘱药物干预；分散注意力可采用电视、音乐、收听广播、聊天、阅读等方式进行，根据患者意愿播放其喜欢的电视或广播节目，避免过于刺激或悲伤的节目，以欢乐、轻松、幽默的内容为主，鼓励陪护者、家属与患者进行交流，讲笑话、说故事等，患者间也可以相互交流；教患者调节呼吸，放缓呼吸频率，深呼吸，放松全身肌肉，每次5～10分钟，每天3～5次，既可放松身心又有助于提高卧床患者呼吸效率，减少肺部并发症的发生；患者诉轻、重度疼痛时可给予术口、患处周围健康皮肤轻柔按摩、冷敷等刺激，转移疼痛的神经传导。④并发症预防舒适护理，患者卧床期间翻动时做足准备，预先告知患者，保护患者安全及隐私，轻柔平稳地翻动，确保卧具平整清洁，在肢体受压处放软垫，预防压疮；患者坚持深呼吸训练，并教会患者正确的咳痰方式，及时排除痰液，预防肺部感染；泌尿道护理时应确实保护患者隐私，尊重患者习惯；教会家属腹部按摩的方式和手法，每日定时按摩下腹部，配合健康饮食预防便秘。⑤鼓励患者早期进行功能康复锻炼，由床上被动肢体活动至主动运动，坐起至下床运动，初期需护士在场进行协助并教会家属，运动前充分说明锻炼要点和目的取得患者理解，运动过程可播放舒缓音乐，放松心情，被动活动可采用连续被动运动辅助装置进行有效早期肌肉活动及后期的关节功能锻炼，可负重后加大锻炼强度，并尝试下床，康复锻炼过程应缓慢渐进，护士、家属应给予及时鼓励，在患者取得进步时可给予物质奖励，如患者喜爱的食物、书籍、电视剧、音乐等。
1.3评价方法
术后出院前进行焦虑和抑郁状态评估，焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）包括20个条目，采用4级评分法，粗分×1.25取整数部分为标准分，50分为分界值，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑[3]；抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）包括20个条目，采用4级评分法，粗分×1.25取整数部分为标准分，53分为分界值，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁[3]。术后第1天、7天、出院前进行疼痛评价，采用疼痛数字评价量表（Numerical Rating Scale， NRS）评估疼痛程度，以0～10代表疼痛程度由无痛至最剧烈疼痛，由患者根据疼痛自体感受选择数字[4]。出院前采用HSS（hospital for special surgery）评分系统评价膝关节功能，包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、减分项目，满分100分，≤59分为差，60～69分为中，70～84分为良，≥85分为优[5]。出院前采用SF-36量表进行生活质量评价患者生活质量，包括生理功能、社会功能、生理职能、躯体疼痛、精神健康、情感功能、活力、总体健康，各项总分100分，得分越高越优[6]。
1.4统计学处理
统计学处理采用SPSS16.0软件包，计数资料采用秩和检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验及方差分析，P
2结果
2.1两组出院前焦虑和抑郁状况比较
干预组SAS评分为（48.23±5.58）分，SDS评分为（49.93±6.44）分，对照组SAS评分为（54.22±6.34）分，SDS评分为（56.93±7.34）分，干预组SAS评分显著低于对照组（t=4.983，P
2.2两组干预后疼痛及膝关节功能康复效果比较
干预组第1天、7天、出院前NRS疼痛评分呈明显下降趋势（F=4.337，P
2.3两组出院前生活质量比较
干预组出院前SF-36量表生理功能、社会功能、生理职能、躯体疼痛、精神健康、情感功能、活力、总体健康等维度评分均显著高于对照组（P
3讨论
舒适护理是综合系统化、人性化、创新性、高效率为一体的服务型护理模式，并不是常规护理的简单改造，而是将“以人为本”的服务理念注入到整体的护理过程中，以理念整合护理操作、流程、态度[7]。我科引入舒适护理的概念，将骨科术后护理作为重点改进领域，由于骨科是手术科室，患者在骨折或骨骼疾病痛苦折磨后必须经过手术治疗而不可避免地形成二次创伤，患者身体和心理都将经历强烈的应激源刺激而处于应激状态，老年患者由于对疼痛的耐受度降低，心理敏感性增加，对亲人及社会关怀需求高，术后舒适度明显低于年轻患者[8，9]。
舒适护理概念引入后，将老年患者心理关怀作为最突出的重点，从环境舒适、语言舒适、态度舒适、操作舒适、加强关怀、加强尊重等方面入手，为患者营造被重视、被尊重、被关爱的康复环境，拉近与患者的心理距离。我科围绕常规护理设定5个基础措施，环境营造方面充分利用现有的环境加以改造，通过经验和体验调节适宜的温度、适度、光线，创新性地多处应用音乐营造适宜的环境，日常播放舒缓音乐帮助患者放松、调节情绪，在患者疼痛或不适时还可根据患者喜好应用音乐转移其注意力，在患者功能锻炼时音乐既可放松心情又可作为进步的奖励，同时音乐对人情绪具有显著的改善作用，促使大脑释放内啡肽，患者感到放松和愉悦，减少对不适感的专注[10，11]。
心理护理是临床护理的常规内容，一般在繁忙的工作中并不能完全靠自觉实现而易被忽视或流于形式，因此笔者认为舒适的心理护理无需特殊的手段，关键在于日常接触中对点滴行为的注意，如日常查房时进门后的问候语气，轻松、亲切的语言表达，通过简单几句问候交流就能活跃整个病房的气氛，让老年患者感受到温暖，而对个体患者面对面的交流时注意询问患者的关切，并对其反映的问题及时予以处理，能让老年患者感受到被重视[12]，而对陪护亲属的交流和鼓励，则加强其参与感，给予老年患者更多亲情关爱，减少由于自身老年后远离社会、亲情疏远带来的焦虑和抑郁感。
骨折术后疼痛是普遍存在的不良应激事件，其对患者情绪的影响甚大，会加重患者焦虑或抑郁等不良情绪，并可能产生对术后康复运动的抗拒，依从性差，不利于肢体功能的恢复[13]。舒适护理中对疼痛的处理是非常关键的环节，本研究中采用了分散注意力、放松调节、按摩刺激等多种方式来缓解患者的疼痛感。利用病房中的电视播放患者喜爱的节目，并以幽默、喜剧、轻松的节目作为推荐，让患者通过情感转移而暂时忽略身体的疼痛[14]，相同的手段包括收听广播、电脑、手机、MP3播放视频或音乐等，多方利用现代科技产物转移患者痛觉注意力；呼吸训练不仅有助于预防并发症，更有利于患者在安静时放松情绪，降低神经敏感性，而疼痛较为明显时还可以通过疼痛转移的方式，刺激周围组织，抑制患处的痛觉传递，而疼痛严重时则需经镇痛药物治疗，避免过度忍耐而造成身体及心理的不良影响[15-17]，利于康复锻炼的依从。并发症护理和康复锻炼过程中都运用了以上舒适护理的理念和措施，让患者在受重视、受尊重、受鼓励的条件下接受护理操作和康复锻炼指导。
本研究结果显示，通过舒适护理干预后干预组患者焦虑和抑郁发生率较低，程度也较轻，心理健康状态较好，在术后多个时间段的动态疼痛感受也均较对照组轻，患者对疼痛的耐受提高，而膝关节功能康复效果明显优于对照组，在心理状态和疼痛改善的条件下，患者对康复的依从性高，锻炼的效果则更好，生活质量评价亦明显优于对照组，干预组患者整体状态能使其在出院后更好地融入社会，尽早恢复正常的生活。
[参考文献]
[1] 王红梅. 舒适护理对上肢骨折术后患者疼痛及满意度的影响研究[J]. 国际护理学杂志，2013，32（4）：764-765.
篇2
随着人们的寿命延长，老年恶性肿瘤患者逐渐增加，由于老年人往往合并有心、肾、肝等慢性疾病，选择化疗方案十分棘手。吉西他滨由于其较低毒副反应更适用于老年患者治疗。2004年10月～2006年8月我们对64例老年晚期恶性肿瘤患者采用以吉西他滨联合顺铂化疗方案治疗取得较好的疗效且毒副反应轻，疾病相关症状改善显著，生活质量得到提高，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
64例患者,男性,38例,女性,26例,年龄65～87岁,中位年龄71岁。其中非小细胞肺癌28例，乳腺癌18例，胰腺癌18例，所有病例均为初治病例并经病理组织学和（或）细胞学证实，且已失去根治手术的机会。全组化疗前均行血常规,肝肾功能及肿瘤标志物ca153、ca199检查，都有可测量病灶以评价疗效。
1.2 给药方法
吉西他滨800mg/m2静滴30～60min,d1，8，15，顺铂30mg/m2静滴d2～4，同时水化利尿，28天为一周期。所有患者给予常规止吐药物格拉司琼3mg，化疗前30 min静滴。本组病例均在化疗2周期后评价疗效。治疗后每周行血常规﹑肝肾功能检查。
1.3 评价标准
1.3.1 临床疗效 近期客观疗效评价按who1981年统一标准分为：完全缓解（cr），部分缓解（pr），稳定（sd）和进展(pd)。从初治日起计算生存期，从缓解日至肿瘤进展或出现新的病灶计算缓解期。
1.3.2 临床受益反应 对疼痛、体力状况及体重变化做出评估。止痛药用量减少≥50%；体力改善情况 :显效：活动能力改善≥2级差；有效：活动能力改善≥1级差；无效：活动能力＜1级差或减退。ecog评分标准：0级：活动能力完全正常，与发病前活动能力无任何差异；1级：能自由走动及从事轻体力活动；包括一般家务或办公室工作，但是不能从事较重的体力活动；2级：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动；3级：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅；4级：卧床不起，生活不能自理。改善率：显效+有效病例占全部病例的分数。体重增加≥7%，上述指标有1项好转并持续1个月以上。
1.3.3 毒副反应 按who抗癌药物毒性反应分度标准分为0～ⅳ度。
2 结果
2.1 临床疗效
本组64例患者中累积完成化疗256周期。总有效率46.9％，见表1。随访率为100%，本组最长随访期为32个月。中位生存期为11个月，疾病进展时间为6.2个月，1年生存率为43.8%（28/64），2年生存率为23.4%（15/64）。表1 吉西他滨联合顺铂化疗治疗老年晚期恶性肿瘤疗效
2.2 体力状况改善情况
吉西他滨联合顺铂化疗方案能明显改善老年晚期肿瘤患者的生活质量。32例疼痛减轻或消失，疼痛缓解率为50.0%。化疗后体力状况由4级升至2级为2例，3级升至1级为6例，4级升至3级为10例，3级升至2级为12例，2级升至为1级为10例。改善率为62.5%。体重改善率为37.5%,见表2。表2 吉西它滨联合顺铂化疗治疗老年晚期恶性肿瘤体力状况改善情况
2.3 毒副反应
吉西他滨联合顺铂化疗主要毒副反应为血液学毒性，ⅲ～ⅳ度血小板减少发生率为26.6％，白细胞减少发生率25.0％。，其他反应均较轻微，见表3。表3 吉西他滨联合顺铂化疗治疗老年晚期 恶性肿瘤骨髓抑制反应
3 讨论
近年来老年癌症患者被人们关注，他们生理机能减退，肝肾功能减低，骨髓再生功能及储备功能减弱导致机体对药物的不良反应等的改变明显不同于中青年，因此，老年肿瘤患者，应将以化疗不良反应最小且有效及生存质量放在重要位置。吉西他滨是上世纪90年代的抗肿瘤新药，属细胞周期特异性抗代谢类药物。近几年，实验室研究显示，吉西他滨与顺铂联合对多种培养的人肿瘤细胞有高度抗肿瘤协同作用[1]。治疗非小细胞肺癌有效率为35%～54%，吉西他滨联合顺铂两年生存率最高，粒细胞减少性发热明显减少[2]。吉西他滨是治疗老年晚期非小细胞肺癌的优先选择[3]。且联合化疗对胰腺癌比较有效的方案有fam(adm、mmc、5fu),gp(gem、ddp)。吉西他滨对卵巢癌、乳腺癌等有一定的抗癌活性。国外研究吉西他滨与顺铂联合治疗曾经接受化疗复发的乳腺癌，显示有效率为26％～50％[4,5]。本组64例患者中，对非小细胞肺癌治疗有效率达46.4%，与文献相近，胰腺癌治疗有效率为44.4%，乳腺癌的有效率50.0%，提示以吉西他滨为主的联合化疗有较好的疗效。本组化疗后可减轻肿瘤相关症状，体力状况得到明显改善，体力状况改善率为62.5%，疼痛减轻，生活质量得到明显提高。中位生存期延长。主要毒性是血液学毒性，主要表现为血小板和白细胞降低，其他反应较轻，容易耐受。本研究表明，吉西他滨联合化疗对晚期恶性肿瘤的治疗较安全且有较好的疗效，并能减轻临床症状，提高生活质量，为临床治疗老年恶性肿瘤提供较好选择。
【参考文献】
[1]nagourney r a.gemcitabine plus cisplatin in breast cancer [j] oncology（hunting）,2001,15 (2 suppl 3): 2833.
[2] schiller l,sander h,robin g,et al.comparison of four chemotherapy regimens for advanced non–small–cell lung cancer[j].n engl j med,2002,346(23):9298
篇3
【关键词】老年晚期非小细胞肺癌;中西医结合治疗;中药;多西他赛;顺铂
Clinical Observation of Chinese Medicine and Docetaxel in Ttreating Senile Terminal Non-small Cell Lung Cancer
WU Xiu-ling.Department of Oncdogy Baoshan Branch of Shanghai first People’s Hospital,Shanghai 200940,China
【Abstract】ObjectiveTo observe the Clinical efficacy of Chinese medicine and Docetaxel in the treatment of senile terminal non-small cell lung cancer.Methods42 subjects were treated by above therapy for.35subjects were treated by Docetaxel and Cisplatin.The size of tumor、median survival time、adverse effect and living quality were observed.ResultsAfter treatment,the effectiverate oftreatmentgroup was similar withthe comtrol group.Median survival time andliving quality were improved.Adverse effects were fewer.ConclusionThis therapy is effective for senile terminal non-small cell lung cancer.,with fewer adwerse effect and improve living quality.
【Key words】
Senile terminal non-small cell lung cancer; Integrative Chine and western medicine;Chinese medicine; Docetaxel;Cisplatin
70岁以上晚期高龄非小细胞肺癌(NSCLC)患者日渐增多,年龄越大,生存率越低。化疗可以延长老年晚期肺癌患者的生存期和提高患者的生活质量,但鉴于老年患者各项生理机能减退的特点,目前公认的以铂类为主的化疗方案因铂类药物较严重的消化道、肝肾毒性常常引起治疗的延迟或中断,而由化疗产生的不良反应会降低老年患者治疗的顺应性。为寻求高效低毒治疗方案,在2007年1月至2009年06月间。笔者采用中药联合多西他赛治疗70岁以上晚期高龄NSCLC,以探索该方案在该类患者中的有效性和安全性。现总结笔者采用2种方案治疗的77例老年晚期非小细胞肺癌患者的结果报告如下。
1资料与方法
1.1诊断标准西医诊断标准采用中华人民共和国卫生部颁发的《中国常见恶性肿瘤诊治规范》肺癌诊断标准,肺癌TNM分期按UICC第5版1997新的分期系统。中医辨证标准 参照1997年版普通高等中医药类规划教材《中医内科学》肺癌分证论治并结合临床常见症状制定。辨证属气阴两虚,痰瘀凝滞为主。
1.2纳入标准①符合以上中西医诊断标准,所有病例均有病理学或细胞学依据,均为已失去手术治疗机会的晚期(Ⅲ-Ⅳ期)患者;②Karnofsky评分评分标准:60~80分;③有可观察的客观疗效标准,预计生存期>3 个月;④签署知情同意书,且能配合研究、随访观察。
1.3排除标准①肺癌脑转移者、有大量胸腹腔积液者、有严重肺部感染者;②有心、肝、肾等严重疾病者,有精神病史者;③行放疗后不足2个月者;④过敏体质或对多种药物过敏者。
1.4一般资料77例患者均为2006年1月至2009年1月第一人民医院宝山分院肿瘤科住院患者,将患者随机分成两组,治疗组(中药+多西他赛)42例,对照组(多西他赛+顺铂)35例。病理类型:鳞癌32例,腺癌38例,腺鳞癌5例,支气管肺泡癌2例,初治患者 38例,复治 49例,平均年龄68岁。化疗前所有患者的肝、肾功能、血常规、心电图均大致正常,未见明显化疗禁忌。 均有入组前1周内可观测病灶的影像学(CT或MRI)检查结果及肿瘤标志物CEA,C125,CA199,CY21-1的检查结果。两组患者性别、年龄、病理等情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)
1.5治疗方法治疗组中药以益气化痰,软坚散结、清热解毒为主要治疗原则。中医组成:太子参、黄芪、沙参、茯苓、山药、麦冬、沙参、杏仁、百合、陈皮、川楝子、贝母、瓜蒌;冬花、元胡、生龙牡、鳖甲、黄芩、鱼腥草、白花蛇舌草、半枝莲、蛇莓等。多西他赛 75 mg/m2 ,加入250 ml生理盐水中静滴1 h,每3周重复。中药连续口服3个月为1疗程;对照组 多西他赛75 mg/m2 ,第1天加入250 ml生理盐水中静滴1 h第1天,顺铂 25 mg/m2,第1~3天加入500 ml生理盐水中静滴3 h,每4周重复。顺铂(产品批号 国药准字H20023460厂家 齐鲁制药有限公司)。每次用多西他赛前1 d开始给予口服地塞米松8 mg,1次/12 h,连用3 d。法莫替丁20 mg口服2次/d,保护胃黏膜。化疗前后给予止吐等常规支持、对症治疗。多西他赛(产品批号 国药准字H20020543厂家 江苏恒瑞医药股份有限公司)。
1.6观察指标治疗期间每周监测血常规1~2次,每周期给药前后复查血常规、肝肾功能及心电图并记录毒副反应。如白细胞≤3.0×109/L或血小板≤80×109/L,推迟化疗并给予相应集落刺激因子提升血细胞治疗。治疗2个周期后给予评判疗效。
1.6.1近期疗效观察根据1999年WHO实体瘤客观疗效评定标准,分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、病变进展(PD),总有效率(RR)=CR+PR率,CR或PR患者均在治疗结束后4周复核。生存期为化疗开始至死亡用中位数表示。毒性反应按抗癌药物毒性副反应的分度标准(1999年WHO标准)进行评估。患者一般状况按Karnofsky评分标准。所有患者采用每3~6个月门诊复查或电话、发信等方式进行随访,记录每位患者生存状况及生存期。末次随访时间为2009年6月,无失访病例,随访率100%。
1.6.2观察治疗前后生活质量变化及不良反应。生活质量依据Karnofdky 评分标准评估治疗前后:凡在治疗后较治前增加≥10分时为改善,增加
1.7统计学方法数据采用SPSS13.0统计分析软件处理,所有统计检验均采用双侧检验,P
2结果
2.1近期疗效全部患者接受2~6个周期化疗。中位时间为3个周期。治疗组42例中, CR 2例(4.8%),。PR 19例(45.2 %),SD 18例(42.9%),PD 3例(7.1%),有效率50%;对照组35例中, CR 2例(5.7%),PR 15例(42.9.7%),SD 11例(31.4%),PD 6例(17.1%),有效率48.6%,两组无显著性差异(均P>0.05),有统计学意义。
2.2生存期 随访至2009年6月,治疗组中位生存时间为15.1个月,对照中位生存时间为9.7个月,治疗组42例中有27个患者生存期达1年,1年生存率为64.3%,其中对照组35例中有13个患者生存期达1年,1年生存率为37.1%,两组差异有统计学意义(P
2.3毒副反应本方案的主要不良反应为骨髓抑制、恶心呕吐、脱发,以及轻度外周神经感觉异常和肝肾功能轻度损害及心电图异常等。在各项不良反应中治疗组均明显少于对照组。特别在治疗组III度以上骨髓抑制治疗组仅有7.1%(3例),而对照组高达34.3%(12例),在消化道不良反应方面治疗组为47.6%(20例),而对照组为85.7%(30例),口腔黏膜炎治疗组为14.3%(6例),而对照组为71.4%,(25例),脱发治疗组为31.2%(10例),而对照组为94.3%,(33例),两组差异有统计学意义(P
2.4生活质量患者经过2~4个周期的化疗后,治疗组其Karnofsky评分提高和稳定,提示患者的生活质量有一定的改善。42例对照组患者经治疗Karnofsky评分提高和稳定(≥10分或±10分)共40例,达95.2%,下降仅2例,为4.7%,平均症状改善情况为58.8%。35例治疗组经治疗Karnofsky评分提高和稳定(≥10分或±10分)共14例,为46.7%,下降达16例,为53.3%,平均症状改善情况为34.4%。两组差异有统计学意义(P
3讨论
入组的大多数病例为晚期患者,已失去手术机会。顺铂与多西他赛联合为治疗晚期NSCLC的一线标准方案。对于老年患者来说,随着年龄的增长,机体的各种生理机能逐渐衰退,导致老年患者化疗的毒副反应升高或化疗疗效降低。笔者在用中药联合多西他赛每3周方案联合治疗70岁以上老年晚期NSCLC的疗效观察中,与多西他赛联合顺铂每4周治疗方案进行疗效比较,综合近期疗效、毒副反应、生活质量、生存期四因素进行总疗效评价。结果显示,治疗组与对照组的有效率相似;治疗组的中位生存期明显长于对照组;在各项不良反应中治疗组均明显少于对照组;治疗组的平均症状改善情况明显优于对照组。在干预治疗后至随访的前10个月内,治疗组一直维持着明显高于对照组的生存率,治疗组中位生存时间为15.1个月,而目前临床报导晚期非小细胞肺癌经一线化疗后中位生存期为8~10月,多西他赛单药化疗的中位生存期为7~9月,可见中西医联合治疗的远期疗效优于西医治疗。中药集祛邪”、“扶正”于一体,其不仅能抑制和杀伤肿瘤细胞,提高化疗疗效,而且能改善NSCLC患者临床症状,减轻化疗的毒副反应提高生活质量,尤其对神疲乏力、少气懒言、盗汗、形体消瘦、食欲不振、口干、恶心呕吐等症状改善优于西药化疗组,提高患者卡氏评分,改善患者身体状况、功能状况等生存质量状况,延长患者生存期。
参考文献
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篇4
听力损失:困扰半数以上老年人
近年来,我国老年人听力损失的数量迅速增加。我国江苏省2006年进行的一项大规模流行病学调查显示,全国老年性听力损失的患病率为59.5%。第二次全国残疾人抽样调查显示,全国约有老年听力残疾者2045.41万,老年性耳聋患者约1364.49万(占67%)。
老年性耳聋是老年人中非常普遍的一种症状。患者听力差,特别是在噪声环境下,言语听懂能力差。由于交流困难,患者时常会表现出孤独、沮丧、焦虑、逃避、多疑、犹豫、缺乏自信、自我封闭等问题。值得注意的是,老年听力损失除了会影响患者的自身健康外,还容易导致家庭成员之间和邻里之间的矛盾,严重时,还会影响到家庭的和睦和社区的稳定。然而,由于受到“人老失聪”传统思想的影响,我国老年人的听觉康复的普及程度较低,老年人听觉康复的研究尚处于起步阶段。
听觉康复:让晚年生活更精彩
老年人听觉康复的目的是通过各种方法(咨询、引导和训练)减少听力损失对听障者的社会活动和生活品质的消极影响,使其重返社会,提高其生活质量。老年人听觉康复的首要目标是最大限度地利用残余听觉功能,保留听、说、交流能力。通过恰当使用放大和辅助装置,并辅以科学的交流方法,以达到理想的听觉康复效果。当然,前提是听障者有意愿去了解听力损失造成的生活不便,愿意积极、负责地参与听觉康复过程。为加速老年人听觉康复进程,听障者通常需要专业工作人员及其他人的帮助,如对听力损失有所了解的人、有使用助听装置经验的人,或康复效果明显的人等。
老年人的听觉康复是一个诊断和鉴别听力损失的过程,为听障者提供各种类型的解决方案,运用不同的放大装置帮助听障者提高听觉功能。具体措施包括:
1. 听力评估。
2. 助听装置的干预,包括助听器(向听障者及其家属提供关于助听器使用和保养的相关知识)和人工耳蜗(帮助耳蜗植入者最大程度地从人工耳蜗获得益处)。
3. 干预前后的咨询工作:为听障者提供有价值的信息,如听觉系统知识、听力损失及其对生活质量的影响、视觉辅助和看话(唇读)对听觉康复的重要性等,指导听障者科学、系统地进行康复训练。
4. 聆听技巧训练:教导听障者实用的聆听技巧(无论是否配戴助听装置)。
5. 看话(唇读)技术训练:教导听障者通过观察口形、面部表情和手势,来理解言语的含义。
6. 听觉训练:教导并训练听障者通过听觉去识别言语、词汇、语法或者句子。
专家简介
迟放鲁
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院副院长、耳神经颅底外科主任、教授、博士生导师,中华医学会耳鼻喉头颈外科专业委员会副主任委员、上海医学会耳鼻喉科专业委员会主任委员
篇5
【关键词】 肺腺癌； 培美曲塞； 化疗； 老年人
近年来，肺癌的发病率逐年增加，在我国肺癌已占大城市癌症发病率和死亡率的首位。30%发生于70岁以上的患者，而且大多数就诊时为中晚期。化疗成为其主要的治疗手段。以铂类为基础的两药联合为标准方案，提高剂量强度虽可增加疗效，但随之而来不良反应的增大，使大多数患者难于接受，尤其老年患者往往合并有多脏器的功能受损，铂类药物由于其较强的消化道反应和一定的肾毒性使老年患者更难以承受。培美曲塞(pemetrexed,Alimta)是基于经典的抗代谢类药物甲氨蝶呤和氟尿嘧啶基础上研制的新一代抗代谢药，其作用机制通过阻断嘌呤和嘧啶合成所需要的酶使细胞分裂停止于S期，从而抑制肿瘤细胞的生长［1］。因其治疗效果和较小的副反应逐渐运用于肺腺癌的临床治疗。从2009年1月起，笔者观察了培美曲塞单药治疗39例老年中晚期非小细胞肺癌患者，取得一定疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年1月～2011年6月云南省肿瘤医院胸外科收治的临床及随访资料完整的老年肺腺癌患者39例，其中男22例，女17例；年龄70～83岁，中位年龄75岁。均经病理组织学或细胞学检查确诊，而且均为经X线、CT、B超等检查有明确病灶的ⅢA～Ⅳ期的初治患者，KPS评分：70～90分。临床分期：39例中，ⅢA期8例，ⅢB期24例，Ⅳ期7例。所有病例在接受药物治疗前，均未接受放射、化疗治疗。至少完成2个周期以上者进行疗效及不良反应评估。
1.2 治疗方案 培美曲塞：500 mg/m2，静脉滴注，第1天；21 d为1周期。首次培美曲塞给药前7 d肌注维生素B12 1000 μg/次，口服叶酸400 μg/d。培美曲塞用药前日、当日和次日口服地塞米松8 mg/ d。
1.3 观察指标 客观疗效及不良反应按照WHO制定的指标评价；疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)及进展(PD)。毒副反应分为0～Ⅳ度。
2 结果
2.1 临床疗效 2个周期11例，3个周期17例，4个周期11例。化疗2个周期以上可评价患者39例，CR 6例，PR 11例，总有效率43.6%(17/39)。1年生存率48.72%(19/39)。
2.2 毒副反应 39例患者共化疗117个周期，主要毒性反应为骨髓抑制，其中Ⅲ、Ⅳ度白细胞、血小板、血红蛋白减少分别为17例次(14.5%)、10例次(8.5%)、8例次(6.8%)；非血液毒性反应较轻，主要表现为胃肠道反应、脱发等。详见表1。上述毒副反应，患者经过1～2周休息，对症处理后均能恢复正常。
3 讨论
老年(≥70岁)晚期NSCLC化疗与最好的支持治疗(BSC)相比，可以提高生存率，改善生活质量［2］。由于老年患者群体的特殊性，化疗的毒副反应影响了患者的生活质量，是造成不愿接受化疗的原因之一。近几年，老年患者多优先选择毒副反应温和的新一代化疗药物，如诺维本或吉西他滨等，如何选择疗效好、副反应轻的化疗方案一直是各位学者努力的方向。
培美曲塞(pemetrexed,Alimta)为抗代谢类抗癌药，其作用机制通过阻断嘌呤和嘧啶合成所需要的3种酶-胸苷酸合成酶(thymidylate synthetase,TS)、二氢叶酸还原酶(glycinamide ribonucleotideformyltransferase,DHFR)和甘氨酸核糖核苷甲酰基转移酶(dihydrofolate reductase,GARFT)，使细胞分裂停止于S期，从而抑制肿瘤细胞的生长。因其作用于与叶酸合成有关的多种酶而被称为“多靶点抗叶酸制剂”［3］。2004年2月，培美曲塞获得美国FDA批准上市，用于无法手术切除的恶性胸膜间皮瘤的一线治疗。同年8月，美国FDA批准培美曲塞作为局部晚期或转移性非小细胞肺癌的二线治疗药物。由于其良好的作用效果和较小的毒副反应，现在已经有部分学者尝试用于肺腺癌的一线治疗［4］。
本组病例选取39例70岁以上的肺腺癌患者进行了共117个周期的培美曲塞单药化疗，其中CR 6例，PR 11例，总有效率43.6%(17/39)，具有较高的近期缓解率，1年生存率48.72%(19/39)，显示了良好的近期疗效。主要毒性反应表现为骨髓抑制，其中Ⅲ、Ⅳ度白细胞、血小板、血红蛋白减少分别为17例次(14.5%)、10例次(8.5%)、8例次(6.8%)；非血液毒性反应较轻，主要表现为轻度胃肠道反应，而重度的肝肾功能损害较少，未见严重的毒副反应及治疗相关死亡，而且以上毒性大多能在下一周期化疗前恢复。本研究证实培美曲塞单药在老年肺腺癌患者中具有较好的缓解率和近期疗效，并且副作用较小，比较适合高龄患者使用。当然由于本组样本量较小，且没有严格的加设对照组等等，可能对观察结果有一定的影响。相信随着大样本、多中心研究的开展能为临床提供更加有益的数据和材料。
参 考 文 献
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篇6
【关键词】 癌症；治疗态度；生存质量；姑息治疗；伦理思考；人文关怀
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.03.100
世界卫生组织（WHO）发表了《全球癌症报告2014》， 该研究称全球癌症患者及死亡病例都在急剧地增加[1]， 其中肺癌是最普遍和最致命的癌症：2012年约新增180万患者并导致159万人死亡， 其中中国约占此类病例的1/3以上。虽然近年来我国在肺癌的临床治疗方面有较大进展， 但由于大多数患者出现典型症钜欢问奔浜蟛爬匆皆壕驼铮 所以80%的肺癌患者在确诊时已属终末期， 遗憾的错失了早诊早治的机会。另外， 因为肺癌生物学特性十分复杂， 恶性程度较高， 预后较差， 对于中晚期且不适应手术切除者， 采用化疗或放射治疗， 其疗效差于手术切除， 5年生存率不足15%。所以有些患者或家属则更倾向于使终末期癌症患者过早的进入临终关怀或撤出生命支持， 而没有意识到这些患者仍然还有选择积极治疗的权利和意义。
1 终末期肺癌概述
终末期肺癌患者指预计生存期不超过6个月的患者。对于错失最佳手术治疗手段的患者， 是应该继续抗癌治疗还是仅仅对症处理临床症状， WHO专家委员会认为， 当延长生命不能改变病情， 也不符合患者愿望时， 停止推迟死亡的一些治疗措施在伦理上是可接受的。但是， 中国传统习俗及情感需求， 使很多患者家属要求医生给这类患者继续治疗以延长其生命[2]。那些有一定经济实力的家庭会选择继续治疗使肿瘤缩小， 而另外一些家庭则会选择处理症状或者直接将患者拉回家想吃吃， 想喝喝， 想玩玩。但事实上， 这类终末期阶段的患者往往是“在家等死”。
2 终末期肺癌的治疗
2. 1 确定治疗目的 有研究表明， 分期影响肺癌患者的生活质量。分期越晚， 患者生活质量越差[3]。对于不可治愈的肿瘤患者， 可以给予姑息治疗， 在不增加患者痛苦和生命危险的前提下， 减少瘤负荷， 增进机体功能， 进一步提高终末期生活质量， 延长生存时间。即使是不能根治也无法延长生存的患者， 也应积极控制癌痛等严重影响生活质量的相关症状。
2. 2 可选择的治疗策略
2. 2. 1 姑息性放疗 终末期肺癌患者常由于肿瘤侵袭、压迫、坏死等导致局部症状严重， 采用低剂量、大分割放疗模式， 可有效控制症状， 且副反应小、患者耐受良好。如放疗可减轻骨转移疼痛， 也可有效地减轻上腔静脉梗阻综合征、脑转移等引起的各种症状。适度的姑息性放射治疗在Ⅳ期非小细胞肺癌治疗中不仅能有效地控制病情， 缓解症状， 减轻患者痛苦， 还能提高生存质量， 延长患者生命[4]。
立体定向放疗（SBRT）是对晚期肺癌传统姑息治疗模式的一次突破。它是一种有效的低分割非侵入性消融治疗， 通常治疗1～5次， 每日1次或隔日1次。对不能手术切除的部分终末期肺癌患者的肿瘤控制率高、正常组织耐受性好， 有相当不错的临床效果。应用SBRT治疗技术的速锋刀（EDGE）肿瘤无创放射手术治疗系统， 它具有常规手术和放疗设备都难以实现的治疗效果。自2014年4月全球第一套EDGE肿瘤无创放射治疗系统在美国亨利福特医院全系统运行以来， 已经治疗400多例肿瘤患者， 肿瘤控制率>95%， 且均没有出现不良反应。而在这些肿瘤患者当中， 肺癌患者就占29%。
2. 2. 2 姑息性化疗 化疗是晚期肺癌患者的主要治疗手段， 但终末期肺癌患者通常难以耐受标准的含铂双药联合方案， 培美曲塞或多西他赛等单药化疗常可达到有效控制率。
姑息化疗或挽救性化疗是终末期肺癌患者的一种治疗手段， 在评估患者一般情况、各脏器功能、既往用药情况、化疗药物毒副反应、患者受益分析等做出全面评估后， 在治疗前充分尊重患者的选择权和知情权， 特别强调医患沟通与规避损伤， 如利大于弊， 可选择化疗。而对病情危重、一般情况极差或恶液质患者， 一般不冒然给予化疗。
研究显示[5]， 姑息化疗对终末期肺癌患者生活质量的影响， 非化疗组1年生存率41.8%， 化疗组患者1年生存率76.6% （P
2. 2. 3 营养支持治疗 肿瘤营养治疗是计划、实施并评价营养干预， 以治疗肿瘤及其并发症或身体状况， 从而改善肿瘤患者预后的过程， 包括营养筛查或评估、营养干预、疗效评价三个阶段。当营养支持不仅仅是补充营养素， 而是被赋予调节代谢、调理免疫、治疗营养不良等使命时， 营养支持则升华为营养治疗以降低肿瘤发病率、延长生存时间、提高生存质量[6]。
但在实际生活中， 人们对营养和代谢不良对肿瘤患者带来的负面效应认识有限， 大部分肿瘤患者确诊即为晚期， 营养和代谢不良同时存在。“肿瘤开始发生时即应对营养状况做相应干预”这是Prof. Maurizio Muscaritoli在“平行通路”概念中所提到的。
事实上， 绝大多数住院患者在终末期均接受了静脉补液等营养支持治疗。有研究证明， 实施营养支持疗法后， 肺癌患者的躯体功能提高， 疲乏和恶心呕吐有所缓解；对化疗期间情绪、失眠症状、呼吸困难、口腔疼痛、脱发、胸痛等症状均有所改善[7]。
2. 2. 4 疼痛治疗 躯体疼痛是终末期肺癌患者的主要症状之一， 表现为由癌症直接引起的癌痛或因治疗癌症引起的疼痛或其他疾病引起的疼痛。越来越多的循证证据证实：癌症患者生存期与症状控制相关， 并且疼痛管理有助于提高生活质量， 因此疼痛治疗是肿瘤治疗中的重要环节。1995年美国疼痛学会主席James Gampbell提出将疼痛列为第五生命体征， 亦有学者提出疼痛是一种疾病。评估疼痛症状和生活质量， 根据NCCN成人癌痛指南给予恰当的治疗， 提高舒适度和功能， 同时严密观察不良反应并给与相应对症措施。
药物治疗癌痛， 通常使用WHO倡导的三阶梯疗法， 可使85%～90%的癌痛获得满意缓解[8]。研究显示[9]， 使用药物治疗癌痛后， 患者中度疼痛缓解92.9%， 重度疼痛缓解85.7%， 总缓解率为88.6%；患者社会功能、情绪功能、躯体功能、失眠、整体质量均明显改善， 整体健康状况提高， 并有效减少了阿片类止痛药的使用剂量（P
终末期肺癌患者置入自控性止痛泵， 是目前疗效确切的治疗方法， 达到相同止痛效果的同时， 携带使用方便， 相较皮下或静脉用吗啡或芬太尼， 泵入的剂量极低， 成瘾性低、副反应小。
2. 2. 5 分子靶向治疗 分子靶向治疗是21世纪肺癌治疗的重大突破， 针对可能导致细胞癌变的环节， 从分子水平遏制恶性生物学行为， 从而抑制肿瘤生长， 甚至使其完全消退， 达到与癌共存， 延长生存期。
晚期非小细胞肺癌的治疗， 分子靶向治疗已逐步取代化疗的一线地位， 显示出依从性好、副反应小、生存期更长等优势。如生长表皮因子受体络氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）吉非替尼、厄洛替尼对EGFR突变的肺腺癌有非常好的疗效；而克唑替尼对EML4-ALK 基因重排或ROS-1融合基因型的肺腺癌有良好效果。2017年非小细胞肺癌NCCN指南将EGFR、EML4-ALK、ROS-1、c-MET、RET、Herb-2等基因列为肺腺癌患者推荐检测指标， 根据基因检测指标选择不同靶向药物治疗， 是晚期肺癌患者首选治疗方案。而确定分子亚型、筛选靶向治疗人群也是非小细胞肺癌个体化治疗的关键[10， 11]。
2. 2. 6 介入治疗 研究显示[12]， 将106例肺癌患者分为介入治疗组， 与同期90例行吉西他滨联合顺铂（GP）方案进行全身化疗的患者（GP组）进行比较、评价治疗后效果时发现， 介入组患者和完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）及疾病进展（PD）均明显优于GP组， 介入组和GP组的总有效率分别为80.2%和48.9%， 介入组患者的不良反应发生率明显低于GP组。由此证明血管介入在治疗肺癌中的应用具有很好的前景， 可作为临床治疗肺癌的有效手段之一。
2. 2. 7 人文关怀 与其他癌症的患者相比较， 肺癌患者有躯体症状的沉重负担， 而且心理易激惹比例高。其临床显著激惹在40%的人群中已经被检查到。由于肺癌患者的易激惹性， 其在躯体症状、死亡和生存担忧、呼吸困难和焦虑、衰弱和抑郁症、失眠和疲劳、戒烟以及药物治疗的选择等方面均应给予适当的人文关怀[13]。可应用倾听、鼓励、暗示等心理干预手段提高患者心理健康水平；也可让取得改善结果的患者传授抗癌经验， 消除其他患者顾虑， 增加信心；同时通过对患者的同情、关心、安慰等人文关怀完善患者心智， 提升患者的自我认知和尊严[8]。
2. 2. 8 其他 射频消融：2000年， Dupuy首次报告了射频消融在肺恶性肿瘤中的应用。因其微创、有效、可重复性， 现已广泛应用于临床无手术指征的肺恶性肿瘤的治疗[14]。
热消融术：有研究在对56例患者进行肿瘤热消融术治疗后， 临床评价完全有效8例（14.3%）， 部分有效27例（48.2%）， 轻度有效21例（37.5%）， 即时有效率为100.0%。术中、术后患者未出现严重并发症。此结论证明热消融术治疗中央型晚期肺癌疗效佳， 并发症少， 麻醉风险低， 患者耐受好， 值得借鉴和临床推广[15]。
生物治疗：以非特异性免疫刺激为主要手段的生物治疗在肿瘤综合治疗中的作用也越来越突出， 比如抗新生血管生成治疗、溶瘤病毒治疗、干细胞治疗、诱导分化及凋亡、内分泌治疗等。
免疫治疗：肿瘤免疫治疗主要包括特异性主动免疫治疗、被动免疫治疗及过继免疫疗法。在对肿瘤微环境的深入认识基础上， 肿瘤免疫治疗是一个进展迅速的研究领域， 是肿瘤治疗的重要方法[16]。近三年ASCO会议最热门的讨论话题、最新的研究进展正是免疫治疗， PD-1 （细胞程序性死亡-1） 和PD-L1 （程序性死亡配体1）抑制剂的研发和临床应用， 对多种肿瘤显示了良好疗效。其中对肺癌患者的高敏感性、有效性、高控制率、低毒性， 更是曙光初现， 给肺癌治疗领域开辟了一个新天地。未来研究方向如靶向联合免疫治疗、化疗联合免疫治疗、新辅助或辅助免疫治疗均是研究的契合点。
基因治疗：以基因沉默治疗、抑癌基因治疗、免疫基因治疗、自杀基因疗法、抑制肿瘤血管生成基因治疗、肿瘤多药耐药基因治疗、抗端粒酶疗法和多基因联合疗法等方面的肿瘤基因治疗也已经成为肿瘤治疗的研究热点之一。
中医辅助治疗：中医、中西医结合疗法治疗非小细胞肺癌在p轻化疗毒副作用， 提高生活质量， 提高近期疗效及无进展生存期， 总生存期， 预防复发转移等方面具有一定的优势[17]。
3 家属的治疗态度
痛苦地活着， 还是有尊严地死去， 这是个问题。医院的患者离开这个世界时， 通常是两种情况， 一种周身插满管道， 一种身上没有任何管道。当生命依赖无数管道来支撑时， 生命的意义是什么， 从容走向死亡似乎是更为解脱的抉择。医生是决策者和执行者， 但医疗决策不该只是医生。抛开复杂的文化、宗教、社会资源等因素， 医患双方应达成共识：注重生命质量。维系没有质量的生命是种无谓的治疗， 不仅增加了患者的痛苦、亲人的痛苦， 加重家庭负担， 更是对人道主义精神的违背， 对社会医疗卫生资源的浪费。
医生不仅仅需要用自己的专业知识、精湛技术来延长患者的生存时间， 更需要用自己的哲学学识、人文关怀让患者从容面对死亡。患者家属应当配合医护人员制定合理的治疗方案， 有效延长亲人生命， 使亲人无痛苦、舒适、有质量地生活， 最终达到让亲人与癌共存甚至消灭癌症， 或者平静、安详地接受癌症或是死亡。从而使癌症患者得到真正有意义、有质量的生命。
4 讨论
终末期肺癌患者的积极治疗是有一定价值的。针对这样一个有高流失率和高症状负荷的恶性肿瘤患者群体来说， 其最佳治疗不仅是疾病本身的治疗， 还要对症处理， 给予以缓解症状、改善生活质量为目标的 “个体化治疗”， 为患者“量体裁衣”。这样不仅能缓解患者的痛苦， 也避免了因过度治疗所致的痛苦， 能合理利用有限的医疗资源的同时也符合现在医学伦理学的要求。
在对肺癌治疗的研究进展中发现， 不断有新的突破， 针对肺癌的基因突变或重排、分子受体、代谢调控、分子通路阻断、免疫抑制点的抑制治疗， 从基因、分子、受体、信号传导等方面的基础研究到临床应用， 把病因、预防和治疗很好地连贯了起来。同时应早期引入姑息治疗， 提高生活质量， 缓解侵略性临终治疗， 合理促进生存期的延长[18]。
随着国内首家“肺癌精准医学研究中心”项目在全国多家医院的启动， “精准医学”理念在终末期肺癌领域的实践应用将成为人们讨论与研究的焦点。而上述这些都将是医务人员面对的机遇和挑战。
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篇7
伴随中国步入老龄化社会，老年人的服务需求与生活质量状况等问题受到人们越来越多的关注与研究。上海作为大都市，其老年人口数逐年增加，老人群体成为了城市中重要的组成部分。根据上海市老年人口和老龄事业监测统计调查，截至2009年末，全市户籍总人口1 40070万人，其中60岁及以上老年人口31570万人，占总人口的225％，80岁及以上高龄老年人口5665万人，占60岁及以上老年人口的179％，占总人口的40％。而“纯老家庭”(本文所界定的“纯老家庭”，是指仅有老年人独自生活或老年人与其他年轻家庭成员分开居住生活的家庭)老年人数量也在加速增加，截至2009年末，上海市“纯老家庭”老年人总数达9221万人，比上年增加583万人，比2004年首次统计增加了2125万人。“纯老家庭”中80岁及以上老年人2730万人，占全市80岁以上老年人口的482％；单身独居老年人1887万人，约占老年人口的6％。［1］
随着上海市人口老龄化过程的进一步发展，上海市老年人口继续呈上升态势，华泾镇也不例外。据相关调查数据表明，截至2009年末，上海市徐汇区华泾镇常住人口51 096人，其中户籍人口30 506人，外来流动人口20 590人。60岁及以上户籍老年人口6 598人，占总人口的2163％； 80岁及以上高龄老年人口1 545人，占60岁及以上老年人口的2342％，占总人口的506％。［2］从两组数据来看，华泾镇的老年人口所占比例与上海市整体水平相近，只是80岁及以上高龄老年人口比重略高于上海市整体水平。华泾镇的老年人口群体对大都市上海的老年人群体具有较好的代表性。为了解大都市上海老年人的生活质量和社区服务需求状况，本调查组于2010年9月选取华泾镇的老年人群体进行有关的生活现状和社区服务需求调查，旨在为提高老年人的生活质量和更好地提供老年人所需的各种社区服务提供参考与依据。
二、调查方法与人口特征(一)抽样方法与测量工具本调查抽样采用多阶段分层随机抽样，具体方案为：第一步，从华泾镇全部18个居（村）委中随机抽取10个居（村）委；第二步，在抽取出的10个居（村）委中，将每个居（村）委会的全部老年人口名单编号，再依照随机数表随机抽取80位调查对象。按照此方案，本调查共抽取了800名调查对象，发放问卷800份，回收800份，有效问卷798份，回收率100％，有效率9975％。问卷填写大部分由经过简单培训的调查员面对面问答方式进行，同时，也有少量问卷由文化程度较高的老年人自行填写。调查数据使用spss170统计软件进行统计分析。
本调查主要采用自行设计的“老年人生活质量与服务需求调查问卷”，内容主要包括社会人口变量、生活质量综合评定问卷、社区服务需求量表三方面。社会人口变量主要涉及性别、年龄、文化程度、离退休前的职业、婚姻状况、居住形式、养老经费来源等。“生活质量综合评定问卷（gqoli-74）”广泛被应用于社区人群生活质量的评估，也常常用于特定人群（如老年人，慢性病人等）生活质量的综合评定。本调查采用了其心理功能维度与社会功能维度两部分内容来评定社区老年人口这方面的生活状况。 “社区服务需求量表”是根据本研究前期对老年人口一些情况的了解而设计的，以了解老年人的社区服务需求。这是一个四分位量表，询问老年人对社区服务需求程度，从“没有需要”（0）到“极其需要”（3）。通过探索性因子分析，此部分的20个项目聚类成三个因子：日常生活需求(8项)、文体活动需求 (6项)、心理健康需求 (5项)，且得分越高，对社区服务需求的程度就越大。(二)调查对象的人口特征据表1的调查数据显示，本次调查对象中老年人口的女性比例较高，比例达到614%，大大高于男性的比例。从年龄构成来看，平均年龄为70岁，60～75岁的老年人口比例占到了658%。而老年人的文化程度以初高中为主，比例合计有549%，大专及以上的老年人口比例也不在少数，比例达到125%。老年人口大部分婚姻状况为已婚夫妇，比例高达67%，但单身老年人口也占有一定比例，如离异、丧偶等，其中丧偶比例较高，为277%，这一类老人尤为需要更多的关注。老年人多数选择与子女分开居住，要么与配偶合住，要么独居，比例分别为515%、229%。独居老人的比例不低，而选择与子女一起居住的仅占到四分之一。老年人的养老费用绝大多数来源于离退休工资与养老保险，比例分别为916%、56%，可见老年人的养老费用
制度保障为主。此外，老年人口的离退休前职业以工人与干部为主，比例分别为559%、206%。三、大都市老人的生活质量状况(一)心理功能维度状况老年人的心理功能维度状况从5个因子来进行分析，分别为精神紧张度、负性情感、正性情感、认知功能、自尊。每个因子满分为100分，被调查者的得分值越高，功能性越好。1.老年人在心理功能维度上的生活质量概况老年人负性情感程度较重，自信与思维能力较低。从表2的数据可以发现，老年人的总体心理功能较好，均值得分达到726。从具体因子来看，老年人的负性情感因子得分相对最高，均值得分达到8326，远高于其它因子得分，可见老年人的负性情感程度较高。老年人精神紧张度的因子得分值也相对较高，达到7511，表明老年人遇到的紧张性生活事件的数量较多。而老年人的自尊和认知功能因子的相对均值得分较低，分别为658、667。这表明老年人在自信与思维能力方面略有下降，呈现出相对较低的水平。
2.老年人心理功能方面生活质量的单因素方差分析依据表3中关于老年人心理功能方面生活质量的单因素方差分析数据可得五点认知。
第一，老年人文化程度越高，心理功能越强。从文化程度来看，大专及以上学历老人组在总体心理功能以及各因子心理功能方面的均值得分都相对最高。老人的学历越高，他们的心理功能水平越好。
第二，低龄老年人的心理功能较强。在年龄分组比较方面，60~75岁老年组的总体心理功能，以及各因子的心理功能程度都要高于75岁及以上的老人组，并且两组都在负性情感因子方面的得分相对最高。 离退休前为技术人员的老年人的心理功能较强。在离退休前的职业方面，离退休前职业是技术人员的老人组在精神紧张度、正性情感、认知功能以及总体心理功能方面的均值得分相对最高，而离退休前职业是干部的老人组在负性情感、自尊两个因子上的均值得分相对最高。
第四，独身老年人的心理功能较低。从婚姻状况来看，单身老人组在总体心理功能以及各因子心理功能方面的均值得分都要略低于已婚夫妇老人组。
第五，独居老年人的心理功能较低。从居住形式来看，个人独居的老人组在总体心理功能以及各因子方面的均值得分都相对最低，尤其在认知功能与正性情感两因子方面的心理功能水平颇低。独居老人的心理功能水平的偏低，表明这一老人群体急需更多心理方面的支持与服务。
(二)社会功能维度状况老年人的社会功能维度状况也是从5个因子来进行分析的，分别为社会支持、人际交往能力、学习、业余娱乐、婚姻与家庭。每个因子满分为100分，被调查者的得分值越高，此方面的功能性越好。1.老年人在社会功能维度上的生活质量概况老年人社会功能较强，其中人际交往能力功能尤为突出。从表4的数据可以发现，老年人的总体社会功能显得较好，均值得分达到698。从具体因子来看，老年人的学习因子得分相对最高，均值得分达到7639，高于其他因子得分，可见老年人的学习能力较强。老年人的社会支持因子得分值相对最低，仅为5432，表明老年人缺乏有效的社会支持。但是老人的人际交往能力均值得分较高，达到7568，这表明他们与家人、朋友等人际关系较佳。此外，老人的业余娱乐生活因子均值得分也偏低，表明老人们缺乏业余娱乐生活。
2.老年人社会功能方面生活质量的单因素方差分析依据表3中关于老年人社会功能方面生活质量的单因素方差分析数据可得五项认知。
第一，低龄老年人的社会功能较好。在年龄分组比较方面，75岁及以上老年组的总体社会功能以及各因子方面的均值得分都要远低于60~75岁老人组，并且均值得分差距较大。而两组都在人际交往能力因子方面的得分差异明显。这可能与75岁及以上的老人不便出行以及其他诸多不便因素有关，也可能与他们的人际关系圈萎缩相关。
第二，已婚老年人的社会功能较好，社会支持因子功能尤为明显。从婚姻状况来看， 单身老人组在总体社会功能以及各因子社会功能方面的均值得分都要低于已婚夫妇老人组。已婚夫妇老人组的社会支持因子均值得分远高于单身老人组，分别为636、3544。可见，单身老人们在社会支持方面的功能严重缺损。
第三，学历越高，老人们的社会功能越好。从文化程度来看，大专及以上学历老人组在总体社会功能以及各因子社会功能方面的均值得分都相对最高。
第四，离退休前职业为干部的老年人的
社会功能较强。在离退休前的职业方面，除了在业余娱乐生活因子方面，离退休前职业是干部的老人组在社会支持、人际交往能力、学习、婚姻与家庭以及总体社会功能方面的均值得分相对最高，而离退休前职业是专业技术人员的老人组在业余娱乐生活因子上的均值得分相对最高。离退休前职业是干部的老人有着很好的社会地位与人际关系，这有利于老人老年生活中的社会功能的表现，尤其是社会支持与人际交往能力两个因子方面的功能体现。
第五，独居老年人的社会功能较差。从居住形式来看，个人独居的老人组在总体社会功能以及各因子方面的均值得分都相对最低，尤其在社会支持因子方面的社会功能水平颇低。而与配偶合住的老人组在总体社会功能以及各因子方面的均值得分都略高于与子女合住的老人组。可见，虽然老人们与其子女们分开居住，但是这并未影响到老人们的人际交往能力以及社会支持的获得，反而老人们在这些方面的社会功能得以更好地展现出来。
四、大都市老人的社区服务需求
及其影响因素(一)大都市老人的社区服务需求状况1.老年人社区服务需求概况根据表5的数据可知，老年人社区服务需求程度较高，其中文体活动服务需求较为突出。老年人的社区服务需求情况是基于自行设计的“社区服务需求量表”来测定的，包括日常生活需求(8项)、文体活动需求 (6项)、心理健康需求 (5项)。采用四级计分，得分越高，对社区服务需求的程度就越大。从表5的数据来看，老年人的整体社区需求程度较大，均值达到0.34。具体来看，老年人对于日常生活服务需求程度相对最低，即大多数老年人对于日常生活没有太大的服务需求。相对而言，需求程度最高的是老年人对文体活动服务的需求。其中，老年人对于心理健康服务需求的程度也较高，这一方面的服务需求不容忽视，这与上述老年人的负性情感等心理功能水平强正好对应起来。表5老年人的社区服务需求项目日常生活
服务需求文体活动
服务需求心理健康
服务需求整体社区
服务需求样本n798798798798均值0.11 0.60 0.43 0.34标准差0.28 0.55 0.45 0.27
2.老年人社区服务需求单因素方差分析根据有关老年人社区服务需求的单因素方差分析数据（见表6）可得三点认知。
第一，高龄老年人的日常生活服务需求较高，低龄老年人的文体活动与心理健康服务需求较高。在年龄分组比较方面，75岁及以上老年组的日常生活服务需求程度远大于60~75岁的老年人组。而在文体活动服务需求和心理健康服务需求方面，75岁及以上老年组的日常生活服务需求程度远低于60~75岁的老人组。
第二，独身老年人的日常生活服务需求较高，非独身老年人的文体活动与心理健康服务需求较高。从婚姻状况来看，单身老人组在日常生活服务需求方面的均值得分都要远高于已婚夫妇老人组。已婚夫妇老人组的文体活动服务需求和心理健康服务需求均值得分远高于单身老人组。可见，单身老人们更希望获得较多的日常生活照顾服务。
第三，独居老年人的日常生活服务需求较高。从居住形式来看，个人独居的老人组在日常生活服务需求方面的均值得分相对最高，而在文体活动服务需求方面的均值得分又相对最低。可见，独居老人相对更多地期望获得日常生活方面的服务，这与他们独自生活有关。相对而言，老人独自生活更困难一些。而与子女合住的老人们生活能获得子女的照料，他们就期望获得更多的文体活动服务。 都市老人社区服务需求的影响因素分析老年人的社区服务需求与他们的生活质量状况息息相关，老年人的社区服务需求与其心理功能与社会功能维度上的生活质量状况的相关系数分别为0161、0298，且在001的显著性水平关系显著。可见，老年人的社区服务需求与他们的心理功能和社会功能是正相关关系，即老年人的心理功能、社会功能水平越高，他们的社区服务需求越强，反之亦然。
为进一步了解老年人的心理功能、社会功能对其社区服务需求的影响状况，本研究将采取分层回归分析。第一步自变量为老年人的心理功能及其五个因子，以考察老年人的心理功能对他们社区服务需求的影响。第二步加入社会功能变量，以考察在控制了心理功能后，社会功能对他们社区服务需求的影响。第三步加入了一些社会人口特征变量，以考察在控制了老年人的心理功能和社会功能后，社会人口特征因素对他们社区服务需求的影响。
根据表7数据所
，线性分层回归的第一步以老年人的社区服务需求为因变量，他们的心理功能为自变量进行回归，r平方为004，f值为716，f检验在001水平上显著，模型拟合度非常好。分层回归第二步加入了老年人的社会功能为自变量，r平方变为012，f值为1294，f检验在001水平上显著，与第一步相比，误差消减比例得到提高，模型拟合度进一步得到提高。第三步加入了社会人口特征为自变量，r平方为015，f值为442，f检验在001水平上显著。与第一步、第二步相比，误差消减比例有一定程度的削减。因而，模型三相对于模型一、二而言，拟合度有所下降，但是模型二与模型一相比，其拟合度有所提高。因而，三个模型均有统计学意义。但是模型有统计学意义不等于模型内所有的变量就有统计学意义，还需进一步对各自变量进行检验。从上述数据来看，在001显著性水平上，老年人的社区服务需求受到他们的负性情感状况、人际交往能力状况、婚姻与家庭状况、年龄四个因素的影响显著；在005显著性水平上，老年人的社区服务需求受到他们的自尊状况、居住形式两个因素的影响显著；在01显著性水平上，老年人的社区服务需求受到他们的学习、业余娱乐生活两个社会功能因素的影响显著。
基于上述的数据分析，可以得出的结论是：老年人的社区服务需求受到他们的负性情感状况、人际交往能力状况、婚姻与家庭状况、年龄、自尊状况、居住形式、学习、业余娱乐生活方面因素的影响。具体而言，老年人的年龄越大，他们的社区服务需求越小；老年人的自尊水平越高，他们的社区服务需求越小；老年人的负性情感越多，他们的社区服务需求越小；老年人的婚姻与家庭越幸福，他们的社区服务需求越小；老年人的人际交往能力越强，他们的社区服务需求越大；老年人的学习功能水平越高，他们的社区服务需求越大；老年人的业余娱乐生活越丰富，他们的社区服务需求越大；老年人与子女合住或者老年人独居，他们的社区服务需求越大。
五、讨论与建议
老年人的生活质量状况是用来考察老年人健康程度的综合指标，涉及生理、心理和社会各方面的良好生活适应状况的综合测量，而本调点聚焦于老年人的心理与社会方面的生活适应状况的考察。研究发现，老年人的社区服务需求与其生活质量有着密切关系，受到他们的年龄、自尊水平、婚姻家庭幸福度、人际交往能力、业余生活丰富程度、居住形式等因素的影响。在老年人的生活质量状况方面，部分国内学者相关研究与本调查结果有着一些类似的发现。占建华通过对浙江省1 085名60岁以上社区老人的调查表明，影响老年人心理健康的因素有经济状况、躯体健康、社会支持、婚姻家庭等。［3］徐慧兰的调查表明躯体疾病、兴趣爱好以及不良生活事件(丧偶、离婚、家庭不和)等因素对老年人的生活质量有重要影响。［4］姜维调查发现，对生活质量影响较大的因素是社会交往、健康状况及生活满意度，与子女居住在一起的老年人生活质量反而低，还发现多数老年人有负性情绪，主要有孤独感、衰老感和自卑感。［5］
在老年人的社区服务研究方面，多数研究聚焦于老年人的社区助老服务，［6］老年群体照料体系［7］及照料意愿［8］等方面。基于本调查的研究发现，老年人的社区服务需求强烈，而如今社区的为老服务水平或模式未能有效地满足老年人的服务需求。在实践层面上，上海市政府完善了全市的为老服务体系以应对率先于全国而至的老龄化社会。在医疗方面，为老服务的社区卫生服务网络不断得以完善，如建立老年人健康档案、家庭病床服务，开展老年人社区健康干预；在养老服务方面，进一步加快了养老服务设施建设，如2010年新增养老病床约1万张，新建老年人日间照料中心20家，新设社区老年人助餐服务点65个，同时，进一步提升养老机构管理服务水平并推进社区居家养老服务，以及加大养老服务的业务培训力度。［9］可见，当前上海市的为老服务虽然整体水平有所提升，但仍未重点关注老年人的个性化服务需求等特性，尤其是从生活质量层面上切入并提供相应的服务内容。从老年人的生活质量状况切入关注老年人的社区服务需求，也许能利于构建适合于老年人服务需求的、完善的社区服务体系或服务模式，以满足老年人多元化的服务需求内容。如从老年人的心理健康水平、居住方式、人际交往倾向等方面，老年人的社区服务的供给应该趋于个别化、专业化，这样才能真正意义上有效地回应
老年人的服务需求。
因而，结合本次调查数据结论与当前上海市为老服务的现状，为更完善地对上海老年人提供切实有效的社区服务，本文提出两个建议。
一方面，需要整合社区内为老服务资源，完善为老社区服务的平台建设。首先，重构社区内的家庭养老资源。家庭作为社区中最基本、最有效的养老资源，应重构它的地位和角色。社区服务应该依托于老年人的家庭而非仅仅是个人的支持，以满足老人的照顾需求，而居家养老的社区服务模式也是城市养老社区服务事业未来的发展趋势。因此，政府应积极挖掘及发挥社区内的家庭养老资源。例如，一方面政府构建培训平台以加大对老年人的家庭成员进行简单培训，从而有助于家庭内部提升为老服务的质量；另一方面，有针对性地培育适合社区居家养老服务的专业人员，以使老人得到较专业的服务，从而让老人生活和身体、心理更健康。其次，利用与盘活社区现有资源。加强社区或共同居住区域的为老服务资源的整合，提高为老服务资源利用率是发展老年人社区服务的有效途径。据调查，老年人对于政府现有提供的服务及一些服务平台并不是非常了解，也并未积极参与其中，这与他们不了解社区有哪些服务，能提供哪些服务等因素有关。建议对现有服务资源进行全面了解与整合，通过社区传播平台，广泛宣传现有针对老年人的服务内容与服务平台。面，要建构以需求为本的老年人社区服务体系、加强专业化为老服务。针对目前老年人多样化的服务需求，政府应该不断改进服务方式，探索采取多种形式满足老年人对社区服务的需求。首先，实行按需服务，合理配置社区养老资源。不同类型的老年群体有着不同的养老需求，为老社区服务应根据老年人的不同需求，提供不同层次的服务。例如，对于低龄自理的老年人而言，实现“老有所乐”是他们最大的需求，社区可以依托老年活动室等开展文体娱乐活动，以丰富老年人的文化生活；对仍有工作意愿的老年人应鼓励他们开辟第二职业，实现自我价值。此外，对于特殊的老年群体，如残疾老人、患病老人等，要及时关注他们的服务需求，动员各方力量，使他们能够安度晚年。其次，提升心理服务水平，应对老年人的心理健康需求。本次调查发现，老年人的部分心理功能水平缺失，对于心理健康服务需求较高。目前社区中所能提供有关心理健康的服务仍然较少，老年人普遍存在焦虑感、孤独感、无用感等，尤其是独居老人以及缺乏自理能力老人的心理健康问题要重视，上述数据也反映出独居老人的心理健康服务需求相对最大。此外，一个完整、充实的老年人社区服务体系，人员配置应由专业照顾人员为主，以提升老年人接受专业化服务的水平。政府应将专业社会工作者纳入为老社区服务队伍，并对专业社会工作者进行专业化能力的提升与管理，以专业化为发展方向来提高他们的同质性水平，促进相互间的沟通交流，并满足老年人社区服务的需求。
［1］上海市老龄科研中心.2010年上海市老年人口和老龄事业监测统计信息［eb/ol］.［20110419］. http:∥shanghaigss.org.cn/news_view.asp?newsid=7892.
［2］华泾镇老龄工作委员会办公室.华泾镇老龄工作简报：第2期［eb/ol］.［20120201］.http:∥huajing.gov.cn/webfront_jumin/view_0.aspx?cid=2&id=5087&navindex=0.
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［4］徐慧兰.老年人生活满意度及影响因素研究［j］.中国心理卫生杂志,1994,8(4):160—162.
［5］姜维,林天海,李敏,等.广州市海珠区老年人生活质量调查［j］.广东医学,2007,28(7):141—142.
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篇8
关键词 胃癌 根治性手术 生存率
Abstract Objective：To investigate the clinical effect of treatment of patients with gastric cancer operation.Methods：We selected 78 cases of gastric cancer patients from 2003 May to 2009 March.These patients adopted radical resection operation in 46 cases（58.9%） and the non radical operation in 32 cases（41.1%）.These operation included laparotomy in 3 cases，simple jejunostomy in 5 cases，8 cases of gastrojejunostomy and palliative gastrectomy in 16 cases.Results：We followed up 78 patients.Results showed that 77 patients survive 1 years later and the 1 year survival rate was 98.7%.71 patients survive 3 years later and the 3 year survival rate was 91.0%.66 patients survive 5 years later and the 5 year survival rate was 84.6%.11 cases of lymph node metastasis patients have died.Conclusion：Operation in treating gastric cancer is effective with high 5 years survival rate and it is worth spreading.
Key words Gastric cancer；Radical resection operation；Survival rate
胃癌是我国发病率较高的一种恶性肿瘤[1]，特别是中老年人，手术治疗是首选的治疗方法[2]，为进一步探讨手术治疗胃癌患者的临床效果，2003年5月-2009年3月收治胃癌患者78例，进行回归线分析，现报告如下。
资料与方法
2003年5月-2009年3月收治胃癌患者78例，男57例（73.1%），女21例（26.9%），男女之比2.7：1；年龄56～81岁，平均72.6岁，患者主要表现为上腹部不适、腹胀、嗳气、呕吐等。病程2～10个月。伴有其他系统疾病者60例，其中31例伴有2种以上疾病。肿瘤部位：胃窦部10例（12.8%），胃角部25例（32.1%），胃体部24例（30.8%），胃底贲门部19例（24.4%）。病理分型：低分化腺癌6例（7.7%），中分化腺癌28例（35.9%），高分化腺癌38例（48.7%），印戒细胞癌2例（2.6%），未分化癌4例（5.1%）。
手术方法：本组采用根治性手术切除术46例（58.9%），采用非根治性手术32例（41.1%），其中剖腹探查3例，单纯空肠造瘘术5例，胃空肠吻合术8例，姑息性胃大部切除术16例。
结 果
78例患者经过随访，1年生存77例，1年的生存率98.7%；3年生存71例，3年生存率91.0%；5年生存66例，5年生存率84.6%；死亡11例，均经过淋巴转移。
讨 论
通过对78例胃癌患者手术治疗，我们的体会：①心血管系统疾病是高龄患者最常见的疾病，故对高龄患者应在术前常规进行心功能状态和手术耐受能力的评估[3]。心功能Ⅲ级以上的心衰患者必须在心衰纠正、心功能稳定后再行手术；伴有高血压者，应明确其降压用药和血压控制情况，术前血压不应超过140/90mmHg，降压药应持续用至手术当日，小剂量镇静剂有助于术前控制血压，可酌情使用；心肌缺血严重者，应在专科指导下纠正之；严重心律失常特别是频发室性早搏者应注意纠正，合并房颤者应将静息态心室率控制在100次/分以下[4]。②老年人慢性肺部疾患主要是慢性支气管炎和支气管哮喘，我们对有肺部慢性疾患和吸烟的老年患者，术前1周就力劝其戒烟，术前3天给予雾化吸入，以稀释痰液，利于排出，对高龄患者术前应常规进行肺功能检查，发现异常者应积极对症改善。③糖尿病也是高龄患者常见疾病，糖尿病增加术后感染机会，影响伤口愈合，术前应重视血糖控制，必要时可将口服降糖药改为胰岛素治疗，并持续至术后；术前0.5～1小时可静脉给予广谱抗生素预防感染[5]，术后重视血糖监测并及时调整胰岛素用量。④老年胃癌由于自身原因及消化道受累，营养摄入减少，加之肿瘤负荷代谢增加，术前多存在贫血、低蛋白血症，因此通过术前胃肠内和外周静脉营养的给予，使血红蛋白升至9g/L以上[6]，提高其手术耐受能力。⑤手术方式的选择：根据患者情况个体化确定手术方案。术前准备充分、一般状况良好者，多可耐受手术。应尽可能选择根治术，但对高龄患者仍应遵循创伤小、时间短的原则，以确保手术安全。对无法行根治手术者，应争取行姑息性切除原发病灶，解除患者痛苦，提高生存质量及对抗癌药物的反应性。对于无法切除肿瘤的患者，术中可放置动脉或静脉化疗泵，术后通过介入栓塞化疗联合泵内化疗，最大限度地改善生活质量，延长生命。
本组78例患者经过随访，1年生存77例，1年生存率98.7%；3年生存71例，3年生存率91.0%；5年生存66例，5年生存率84.6%；死亡11例，均经过淋巴转移。由此可见，手术治疗胃癌疗效确切，5年生存率高，值得临床推广。
参考文献
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篇9
关键词：基层医院 骨质疏松发展 对策
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0454-02
随着人类平均寿命的不断提高，人类已经进入老年化社会，骨质疏松症的发病率显著增加。骨质疏松症是以骨量减少和骨组织微结构破坏为特征的全身性代谢性疾病，是一种中老年人的常见病、多发病。发病率居各种常见病的第7位，因为骨质疏松导致的腰椎骨折、髋部骨折、桡骨远端骨折发病率也明显上升。
1 存在问题
1.1 受经济、社会条件的制约和认识水平的影响，据报道，老年人权益保障还存在许多问题和薄弱环节，突出表现在6个方面：城镇部分老年人的养老和医疗保障不落实；农村老年人生活保障制度不健全；老年贫困问题比较突出；老年人的社会照料与服务明显滞后；歧视老年人，侵犯老年人人身、财产、住房和婚姻等合法权益的现象时有发生；少数地方和部门对老年人权益保障重视不够，工作缺乏力度。本地区经济水平滞后，农村多数老年人无经济来源，靠子女养老度过晚年生活，文化程度低。
1.2 四是城乡倒置显著。据报道，发达国家人口老龄化的历程表明，城市人口老龄化水平一般高于农村，中国的情况则不同。目前，农村的老龄化水平高于城镇1.24个百分点，这种城乡倒置的状况将一直持续到2040年。到21世纪后半叶，城镇的老龄化水平才将超过农村，并逐渐拉开差距。这是中国人口老龄化不同于发达国家的重要特征之一。
1.3 医院领导对骨质疏松不重视，无相关专科，无专科医生，缺乏对骨质疏松相关人员、知识的培训、学习，只是把仪器买回来，仪器销售公司负责培训操作人员，很多临床医生对骨质疏松的诊疗也不是很规范，骨密度仪检测结果出来，一些严重骨质疏松、骨质疏松的老年患者，也只开钙片，止痛药，知识的老化、没有相关学习、培训，现实中中老年人患骨质疏松的患者比较普遍，在本地区曾做相关流行病学调查，患病率高，就诊率低，复诊率低，诊疗中不能给患者一个满意的治疗方法方案，如何谈开展业务。
1.4 骨质疏松治疗存在问题，药物种类少、药物的副作用、用药时间长，药物治疗只是缓解疼痛、提高骨密度，没有达到根治效果，无治疗跟踪随访，多数老年人无退休金，靠子女抚养，经济贫困，导致多数患者治疗的依从性差，复诊复查率低。
1.5 一些老年人对自己的身体不重视，认为老年人骨质疏松是一种自然现象也是必然趋势，对于骨质疏松症引起的慢性腰背部等疼痛，能忍则忍，不能忍的就在当地医院对症治疗，患者及多数医务人员则以腰肌劳损或风湿诊治，多数用止痛药或激素。一些中年人也认为骨质疏松症还与自己无关，是老年人的专利，检查无多大意义，单位在职人员大多数是中年人，体检也就忽视骨密度的检测。无不适症状，也就认为是身体健康，防病意识比较淡薄。
1.6 有部分人盲目的添加钙片，自认为到了中年或者老年阶段，身体就会缺钙，街上药店的钙片品种繁多，容易购买，所以部分人自行的补充钙片。
2 对策
从预防医学的角度来看，影响健康的四大因素中，环境因素对健康作用最重要，最需要政府的干预，行为和生活方式虽然掌握在个人手中，但是只有通过健康教育和健康促进，提供更多的健康知识和信息，才会使每个公众克服自己形成的不良习惯和行为，才能抑制疾病在萌芽阶段，才能减少各种疾病的发病率、致残率和致死率。因此，骨质疏松症的健康教育必须做到政府支持、医务界重视、老百姓有共识，只有这样，才能够促进居民接触并获得更多健康教育知识和信息，才能使预防措施变得卓有成效。
2.1 骨质疏松症的发生将严重影响中老年人的生活质量，同时给家庭和社会带来巨大的经济负担和社会负面效应。我国人口基数大，老龄人口多，文化程度相对低，而骨质疏松症的发生重点在于预防。因此，开展有计划、有组织、有系统的健康教育活动，促使人们自愿采取有利于健康的行为，以消除和降低危险因素，降低发病率、伤残率和病死率，提高生活质量。同时可以使有限的优质医疗资源扩大，为构建和谐社会做出贡献。
2.2 对医护人员的培训学习，组织相关医生、护士外出进修培训，了解相关的诊疗和护理，在本院开设专科门诊、专科指导康复等业务，提高本地区对骨质疏松的预防和治疗水平，利于患者的就诊和康复，以使患者治疗依从性的提高。
2.3 加强健康教育，选择有一定临床经验，并且掌握骨质疏松症相关医学知识及健康教育方法的护理人员担当健康教育的骨干，在医院门诊、病房对相关病人及家属进行进行骨质疏松症知识的评估，在治疗过程进行随访并记录病人的病情变化、心里变化、知识掌握情况、生活习惯、运动情况、饮食情况和疼痛改善情况等，在社区进一步宣传知识教育、饮食教育、运动教育、用药教育、并发症的预防等[1]。使病人自觉采取有利于健康的行为，以改善、维护和促进身体健康。
2.4 加强生活饮食指导，饮食习惯和饮食营养对骨质疏松症有着不可忽视的作用。人体99%的钙存在于骨骼，人体钙的丢失肯定伴有骨钙的丢失，钙平衡对维持骨量是很重要的。钙质是骨矿物中最主要的成分、高钙饮食可以提高骨量、减少骨质丢失。一般儿童需钙400～700mg/d，青少年1300mg/d，一般成人1000～1500mg/d以维持正钙平衡，如不能满足，则需动用骨钙以维持血浆游离钙浓度，这就会引起骨钙的丢失[2]。
3 小结
随着人口老龄化，骨质疏松患者逐渐增多，由此导致的骨痛（如腰背痛、腿痛、胸痛等）、骨骼畸形（如驼背、身高变矮等）、功能障碍（如行走困难、起卧困难、转折身体困难等），骨质疏松会大大增加骨折的几率。“木陈变朽，人老骨脆”，古人积千百年的经验，已认识了骨质疏松。但这个“变”非常潜隐，使人早期毫不知晓。因为人无法感觉到骨质的慢慢流失，毫无症状，骨骼越来越脆弱，直到骨骼断裂，因此骨质疏松被称为“无声杀手”。据调查显示，骨质疏松已不再是中老年人的专利，越来越多的年轻人骨质健康已亮起了红灯。骨质疏松可发生在任何人群和任何年龄，其发病率受遗传、年龄、性别、地理环境、气候、饮食、生活方式等因素影响。因此，针对骨质疏松症的易患人群进行健康教育，让其注意调整生活方式，定期检查骨密度，合理用药，以从根本上减少、减缓骨质疏松症的发生。
实现健康老龄化，对基层医院骨质疏松事业提出了更新的挑战和更高水准的要求，从而使得骨质疏松防治显得更为重要。人口老龄化已成为全球面临的重要公共问题和重大的社会问题。从研究老年人的身心健康问题出发，探讨用何种手段或措施解决老年人的健康问题，满足老年人的健康需求，提供优质的老年医疗服务，提高老年人的生活质量，实现健康老龄化的战略目标，已成为医学领域关注的重要课题和研究方向。随着新世纪我国医疗保健体系的不断完善，骨质疏松事业必将得到更快的发展，应充分发挥其应有的作用，提高老年人的生活质量，让老年人幸福、健康地安度晚年，并促进社会的和谐发展。
参考文献
篇10
[中文分类号]R735.1 [文献标识码]A [文章编号]1671－7562(2007)04－0336－04
食管癌为常见、难治性恶性肿瘤，病死率高达90％。尽管目前新化疗策略的临床试验已显示出可喜的活力和效能，但食管癌的预后还是很差。医学界对于早、中期食管癌患者普遍采用以手术或放疗为主、化疗为辅的综合治疗模式；对于晚期食管癌患者则是以化疗、放疗为主，结合手术的综合治疗。化、放疗联合应用，可能相互增敏而产生疗效相加或协同作用，且化疗对远处转移的治疗作用可能弥补放疗只能产生局部治疗作用的局限，由此便产生了化放疗联合治疗食管癌的策略。现综述同步化放疗在食管癌的临床研究新进展。
化放疗联合是局部治疗和全身治疗的结合，化疗药物在治疗全身性肿瘤的同时，还能起到放射增敏、增加局部疗效的作用。放疗后的纤维化会降低化疗药物的局部疗效，所以化疗药物一般在放疗之前或同时给予，常用方案为氟尿嘧啶联合顺铂另加外放射(30－65Gy)。
1 化放疗的价值
对不适合手术患者，Wong等系统研究了13个随机分组，其中同步化放疗研究8组(796例)，序贯化放疗研究5组(453例)。结论为同步化放疗优于单纯放疗，同步化放疗优于序贯化放疗，但毒性反应明显增加，对一般状况好的患者，可选择同步化放疗。一项对111例非手术适应证的食管鳞癌患者随机接受后程加速超分割放疗(LCAF)或同步后程加速超分割放疗联合化疗(CT)的研究表明，所有患者接受常规放疗剂量：每天1.8 Gy，总量(4－5周)达41.1 Gy・(23f)-1，随后缩野加速超分割放疗1.5 Gy・f-1，每天2次，18d总量达27Gy。54例LCAF联合CT治疗的患者接受4周期同步化疗(顺铂25mg・m-2・d-1加5－FU 600mg・m-2，第1－3天，4周为1周期)。两组中位生存期分别为23.9个月和30.8个月，1、3、5年生存率LCAF组为77％、39％和28％，而LCAF联合CT组为67％、44％和40％。可见，后程加速超分割放疗对局部进展食管鳞癌患者是有效的，而接受同步化放疗患者具有更高的生存率。
对可手术者，Urschel等Meta分析9个术前化放疗加手术组与单纯放疗加手术组比较的随机对照研究共1116例的资料，1年、2年死亡率无统计学差异，3年死亡率有统计学差异(OR:0.66；P＝0.016，OR小于1表明术前化放疗较单纯放疗有优势)，其中以化放疗同步进行较序贯显著(OR:0.45；P＝0.005)。Fiorica等报道6个随机对照实验的Meta分析共768例的资料，结果显示术前化放疗组与单一手术组相比3年生存率(OR:0.53；P＜0.03)提高了，术后病理显示明显改善(OR:0.43；P＝0.001)。以上结果说明，术前化放疗显著提高了3年生存率，而且同步化放疗比序贯化放疗预后要好。手术前化放疗对患者生活质量产生了一定的负面影响，可能有人会产生顾虑。Reynolds等调查202例可手术食管癌患者(87例术前同步化放疗，115例单纯手术治疗)，研究表明手术后患者生活质量无明显差别。甚至老年病人(72－75岁)接受术前新辅助化放疗，也没有增加术中死亡率和主要的术后并发症，只是更可能诱发房性心律失常和需要增加术中输血。
2 化放疗的方法
化放疗联合的具体方法不尽相同，东西方国家在化疗方案、剂量方面存在较大差异。日本文献中采用3个周期化疗(顺铂50mg・m-2・d-1加5－FU 250mg・m-2・d-1，第1－5天)，同时给予12次放疗计30 Gy；韩国为2个周期的化疗(顺铂60mg・m-2，第1天，5－FU1000 mg・m-2，第2－6天)，同时给予放疗(4周，40次，共48 Gy)；我国常用方案为2个周期的顺铂和5－FU联合化疗加放疗(17d，12次，共36Gy)，新辅助治疗结束后3周手术。而美国多用2个周期的联合化疗(顺铂75mg・m-2加泰素175mg・m-2)，同时给予放疗(1.8 Gy・d-1，总量达50.4 Gy)，放疗结束后4周手术。
3 化放疗的敏感性
对于不同的病理分型，食管鳞癌和腺癌两种组织学类型对同步化放疗临床生物学反应是不同的。Rohatgi等研究235例食管癌患者，42例(18％)为鳞癌，193例(82％)为腺癌。腺癌中56例(29％)获得病理完全反应(pCR)，鳞癌中13例(31％)获得病理完全反应。腺癌中病理完全缓解的患者比病理部分反应的患者整体生存期更长，远处转移减少，无远处转移生存期延长。而鳞癌无明显区别。可见同步化放疗后，完全病理缓解的腺癌患者具有更好的预后。
对于不同的病理分期，同步化放疗疗效评估也不同。Yamada等对63例T1N0M0的食管癌患者，放疗59.4 Gy加同步化疗(顺铂加5－FU)1－3个周期，随后高剂量管腔内近距离放疗10－12Gy・(2－3f)-1。5年生存率、病因特异性及无病生存率分别为66.4％、76.3％和63.7％。T1a和T1b期患者病因特异性生存率分别为85.2％和70.0％，5年无病生存率分别为84.4％和50.5％。89.2％的患者食管得到保护，其生存率与单纯手术是相等的。Fujiwara等评价30例T3、T4食管鳞癌患者同步化放疗后接受手术治疗，化疗方案为：5－FU(500mg・m-224h持续静滴5d)，顺铂(15mg・m-2，第1－5天)，同步放疗(总量40Gy，每天2Gy，每周5次)，4－6周后接受手术。临床反应率为82.8％，58.6％(17例)接受根治术，34.5％(10例)切缘阴性，达到完全缓解(CR)。1、2、3年生存率分别为80.6％、62.7％和53.8％，比单纯手术具有明显优势。而Fujita等研究表明T4期食管癌患者中，首选同步放化疗联合手术治疗者5年生存率比手术联合同步化放疗者明显提高(26％vs 0％)。
4 化放疗联合手术治疗
Cooper等研究治疗组134例食管癌，每次放疗
2Gy共25次，5次・周-1，同时使用顺铂在第1、5、8周的第1天，5－FU 1000 mg・m-2在第1、5、8周的前4天持续静脉滴入。对照组62例，单纯放疗每次2Gy共32次。化放疗组的5年生存率为26％，而单放组为0％，明显提高了生存率。对此，我们产生这样的疑问：是否化放疗长期效果好的患者就不需要手术治疗呢?Bidoli等对101例食管癌患者，先给予顺铂100mg・m-2，第1天；5－FU 1000mg・m-2，第1－4天，连用2个周期，同步放疗2Gy共15次，治疗结束后对可手术的行手术切除，其他的继续行2个周期化放疗，放疗2Gy共10次。40例手术患者中，24例完全切除，其中8例在标本中无肿瘤残留，12例患者仅有镜下残留。未行手术61例，37例(6l％)完全缓解，14例(23％)部分缓解。全组中位生存期为15个月(1－136个月)，5年和10年的生存率分别为22％和12％。两组的10年无病生存率相似(24％)，但未行手术组与手术组比较，中位生存时间(22个月vs 12个月)和10年生存率(17％vs 9％)都较高，提示同步化放疗后再接受手术的价值不大。但是，也有研究报道128例单纯手术和128例接受同步化放疗[顺铂80mg・m-2，第1天，5－FU 800mg・m-2，第1－4天，同步放疗35Gy・(15f)-1]后再手术的患者，后者并没有显著改善无进展期和整体生存率。Wong等报道56例食管鳞癌患者，同步化放疗后再手术治疗17例中位生存期27.8个月，最早复发时间为23.9个月，而其余39例只接受同步化放疗的中位生存期为9.8个月，最早复发时间为12.1个月。可见晚期食管癌患者同步化放疗后再手术治疗与单独同步化放疗相比是否获益仍然有争议，对于转移广泛的患者还是首选单独同步化放疗。
