临床医学的特征范文

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篇1

[关键词]幼儿异戊酸血症；血小板减少；异戊酸铺酶A脱氢酶；漏诊

[中图分类号] R725.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）11（a）-0101-03

Analysis of clinical characteristics of children with isovaleric acidaemia

WANG Xian1 WANG Zheng-hong2 SHANG Jie3 LI Hua-bing4

1.Department of Pediatrics，People′s Hospital of Tengchong City in Yunnan Province，Tengchong 679100，China；2.Department of Color Ultrasonic Room，Maternal and Child Health Care Hospital of Tengchong City in Yunnan Province，Tengchong 679100，China；3.Department of Infection Management Office，People′s Hospital of Zhucheng City in Shandong Province，Zhucheng 262200，China；4.The second Department of Pediatrics，People′s Hospital of Zhucheng City in Shandong Province，Zhucheng 262200，China

[Abstract]Isovaleric acidaemia （IVA） is one of the common inherited metabolic diseases.It can attack acutely，rapidly deteriorate and even suddenly die under certain metabolic stress.With the improvement of the diagnostic level of metabolic diseases，especially the analysis of blood amino acids and the analysis of urinary organic acids，early and correct treatment can make most patients through the risk of death or disability to avoid the occurrence of significant improvement in the prognosis.One case of IVA was given retrospective analysis，combined history，clinical features，laboratory tests and related literature to discuss the characteristics of children with IVA，the key to the success of this case was the first consideration of the possibility of genetic metabolic disease，gave the relevant auxiliary examination and a clear diagnosis by fastest speed.IVA of Children is easy to be misdiagnosed，missed diagnosis，the best way to cure the disease is early diagnosis and early treatment，to improve the prognosis.

[Key words]IVA of Children；Thrombocytopenia；isova leryleryl-CoA dehydrogenase；Missed diagnosis

戊酸血症（isovaleric acidaemia，IVA）是指由于先天缺乏亮氨酸代谢酶（异戊酰辅酶A脱氢酶）致血中异戊酸量增加或从尿中大量排出异戊酸甘氨酸。剧烈呕吐，重症的有酮体酸中毒并伴有间歇性嗜眠昏睡的发作是其主要临床表现。患者由于异戊酸蓄积，呼气时及体表均有恶臭。该疾病虽然发病率低，但随着临床检测技术的提高，也加深了临床医生对该疾病的认识，诊断率也逐渐提高。

1临床资料

患儿，男，2岁零9个月，汉族。G1P1，足月、顺产，生产史无异常，父母体健，非近亲结婚，家族中无遗传代谢病史，母孕期无疾病史，患儿有1姐，健康。生后有反复呕吐病史，曾在40日龄时行幽门松解术，术后呕吐无明显好转，近1年来，每月呕吐发作1次，每次持续5～6 d。发作时口腔有反腐气味，伴酸中毒，尿酮体、尿酸升高，血白细胞及血小板下降，低钠、低钾血症，无多饮、多尿。当地医院予止吐、纠酸、补液等治疗后症状可缓解。平素厌食蛋白质，喜食素菜及谷类，目前智力相当于1岁正常小儿。

此次因“反复呕吐4 d，意识不清3 d”于2015年12月收入院。体检：T 36.2℃，P 100次/min，R 24次/min，体重12 kg，头围46 cm，嗜睡、反应差，面色蜡黄，全身皮肤及黏膜无淤点。双侧瞳孔等大等圆、直径约0.25 M，对光反射存在。颈部无抵抗，口周无发绀，两肺呼吸音清，无音，心音略低钝，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部平软，腹肌无紧张，肝脾肋下及剑下均未触及，肠鸣音4次/min，膝反射亢进，左侧踝阵挛阳性，Gordon征阳性。辅助检查：脑电图为中度异常，脑脊液、颅脑MRI无异常，骨髓涂片提示有核细胞增生减低、幼红细胞减少、巨核细胞减少。血常规：WBC 1.3×109/L，N% 58.4%，RBC 4.0×109/L，HGB 105 g/L，PLT 45×109/L。尿常规：pH值7.373，比重1.015，RBC（-），上皮细胞（-），酮体（++++）；血气分析：吸入氧浓度2 L/min，T 37℃，pH值7.37，PCO2 25.8 mmHg，PO2 74.9 mmHg，HCO3- 17.6 mmol/L，BE- 9.6 mmol/L，血乳酸0.70 mmol/L，血糖6.0 mmol/L，血氨26 μmol/L，钠145 mmol/L，钾3.1 mmol/L，氯101 mmol/L，ECO2 8 mmol/L，BUN 5.5 mmol/L，Cr 22.8 mmol/L，尿酸（uric acid，UA）785.4 mmol/L，血清钙、镁、磷、肝功能、心肌酶、血浆蛋白、CRP及免疫功能均正常。腹部彩超未见异常。入院诊断：①意识不清待查（有机酸血症？代谢性脑病？）；②代谢性酸中毒。入院后给予抗病毒、甘露醇脱水，及纠酸、补液等对症支持治疗，入院第2天，患儿未再呕吐，仍意识不清。第3天出现口舌刻板运动，给予鲁米那镇静，刻板运动稍减少。鉴于患儿长时间反复呕吐，每次均伴酸中毒，智力发育落后。疑有有机酸血症，采血尿标本送上海市儿科医学研究所遗传代谢病研究室进行检测。入院第7天，血滤纸串联质谱分析：异戊酰基肉碱（C5）3.77 μmol/L（参考值0.04～0.30 μmol/L），乙酰基肉碱（C2-1）4.78 μmol/L（参考值6～30 μmol/L），丙酰基肉碱（C3-1）0.08 μmol/L（参考值0.5～4.0 μmol/L），丁酰基肉碱（C4-1）0.04 μmol/L（参考值0.06～0.50 μmol/L），C5/C2值0.79（参考值0.02），3-羟基丁酰肉碱（C4-OH）0.91 μmol/L（参考值0.35 μmol/L），辛二酰甘氨酸4.86 μmol/L（参考值0 μmol/L），丙氨酸57.94 μmol/L（参考值60～300 μmol/L），缬氨酸64.91 μmol/L（参考值80～300 μmol/L）。尿气相质谱分析：异戊酰甘氨酸-1，125.67 （参考值范围0～0.4）；异戊酰甘氨酸-2，576.18l（参考值0），均显著升高。血、尿串联质谱结果均显示丙氨酸和缬氨酸等必需氨基酸均明显降低，异戊酰基肉碱明显升高，其他肉碱降低提示异戊酸血症，最后确诊为“异戊酸血症”，给予左旋肉碱、甘氨酸及无亮氨酸奶粉治疗。入院第10天，患儿意识清醒，刻板动作消失，白细胞、血小板升至正常，出院。

2讨论

遗传代谢性疾病是由于代谢途径缺陷造成的代谢性疾病和毒性中间产物积聚的遗传和表型高度异质性疾病[1-2]。IVA即异戊酰辅酶A脱氢酶缺乏症，是新生儿期常见的遗产代谢性疾病之一，发病率约1/5万，为常染色体隐性遗传，父母表型正常[3]。由于亮氨酸代谢途径中异戊酰辅酶A脱氢酶缺乏，导致亮氨酸代谢中断，从而使上游物质异戊酸及其代谢产物在体内堆积，引起代谢性酸中毒及脑、肝、肾、骨髓等脏器的功能损害[4]。异戊酸可以抑制线粒体的氧化磷酸化，致使异戊酸主要的代谢产物异戊酰甘氨酸等在颅内堆积，对神经系统造成持续损伤，临床表现为苍白球和中脑髓质的损伤，是昏迷和脑电图改变的基础[4]。IVA有两种不同的临床类型[5-6]：第一种为急性型，大多数患儿出生后进行性喂养困难，四肢肌张力降低，开奶后出现拒乳、呕吐、脱水、反应差和嗜睡等。患儿的体液出现“汗脚样”气味，因此又名“汗脚”综合征，这种气味是短链脂肪酸所致[7]，继而出现脑出血造成震颤或抽搐、惊厥，病情进展迅速，出现严重的代谢危象，病死率极高[8]。如果能度过则第二种为慢性型，仅表现为非特异性空腹不耐受或发育落后，患儿仅有轻微的生化异常而临床无持续症状，第1次临床发作通常在

本例患儿为慢性型，新生儿期起病，主要表现为呕吐、生长发育落后，曾因呕吐行幽门松解术。因未能明确诊断，2年来多次发作，给予抗感染、纠酸、补液、支持治疗后均可缓解。此次发作出现意识不清，收入院，鉴于既往史，考虑可能存在遗传代谢方面疾病，故留取血、尿标本送检，诊断为异戊酸血症。诊断明确后限制亮氨酸的摄入并给予高糖类补充所需能量，Y状消失，血常规恢复正常。出院3个月电话随访，患儿未再出现既往症状。

由于临床医生对代谢性疾病认识的逐渐深入，该病例长期反复的呕吐及生长发育落后，可提示多数医生进行遗传代谢性疾病的筛查。但是该病例有三个临床常见的现象：意识不清、血象的两系下降和阴离子间隙（anion gap，AG）升高型代谢性酸中毒，容易对诊断造成干扰。首先，对意识障碍患儿，首先考虑神经系统疾病和电解质紊乱等常见病，相关的辅助检查包括头颅磁共振、脑脊液检测、血气、生化等。这些检查结果对急性期的处理有帮助，也正如该病例曾多次就诊，症状缓解后即停止治疗，未找到根本症结所在，延误了病情诊治。其次，两系减少的现象一般见于血液性疾病及重症感染性疾病，骨髓细胞检查必不可少，对鉴别诊断有重要意义。这三种现象同时出现时，会考虑急性病，从而忽略了慢性病的存在，就该病例来讲，其既往史更为重要。目前分析，患儿的所有症状都是异戊酸的代谢异常造成的，该病程2余年才被诊断，神经系统发育及体格发育已经受到影响。脑损伤主要是因为异戊酸的代谢产物异戊酰甘氨酸、3-羟基异戊酸等在颅内的堆积，诱导患者体内产生氧化应激反应，导致脑细胞损伤；另一方面是抑制Na+-K+-ATP酶的活性，从而抑制大脑皮层的能量代谢[10]。IVA患者通常会出现不同程度的骨髓抑制表现，目前研究认为是由于堆积的异戊酸CoA抑制了造血祖细胞有关，这种抑制发生在早幼粒阶段，表现为粒细胞生产的障碍。AG升高见于代谢性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。代谢性酸中毒的原因，主要是因为H+产生过多，常见于急性腹膜炎、休克、高热等酸性代谢物产生过多，或长期不能进食，脂肪分解过多，酮体积累；其次由于排出受阻，见于急性肾功能衰竭，排H+和再吸收HCO3-受阻[11]；还有HCO3-丢失过多，如腹泻、肠瘘等，大量HCO3-由消化道中丢失等。该患儿酸中毒的原因是亮氨酸代谢途径中异戊酰辅酶A脱氢酶缺乏，导致异戊酸及其代谢产物在体内堆积，引起代谢性酸中毒。临床给予限制亮氨酸的摄入后效果显著[12]。

目前，我国大陆遗传代谢性疾病的发病率预计为6.6%，临床症状各异，仅仅依靠临床诊断无法降低治愈率和死亡率。1960年Robert Guthrie为了诊断苯丙酮尿症引入了气相色谱-质谱联用分析与串联质谱分析技术[13]。随着临床医师对遗传代谢性疾病认识的深入和各种检测技术的推广，如对新生儿筛查进行外显子和全基因组的测序，实现了在分子水平对遗传代谢性疾病的诊断[14]，对于该类疾病的诊断率不断提高。但是早期发现率尚低，尤其在基层医院，因此有必要加强对临床医生尤其是基层医生的培训学习，同时开展新生儿35种代谢性疾病的筛检。

综上，早诊断、早治疗可以有效预防IVA中枢神经系统的损害，提高患儿的生存质量。

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篇2

【关键词】心血管内科；医院感染；临床特征

【中图分类号】R63 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-90-02

随着人们生活方式的改变，因心血管内科疾病住院治疗的患者呈逐年上升的趋势。心血管内科疾病病情复杂，治疗时间长，患者往往需要长期住院治疗，医院感染是心血管内科住院患者常见的并发症之一[1]。患者一旦发生医院感染，会加重患者病情，严重影响患者的生活质量，威胁到患者的生命健康[2]。因此，预防和控制心血管内科住院患者发生医院感染尤为重要。本研究主要以我院2011年1月至2012年1月接收治疗的500例心血管内科住院患者为研究对象，分析了心血管内科住院患者医院感染的临床特征，具体操作如下。

1资料与方法

1.1一般资料： 选择我院2011年1月至2012年1月接收治疗的500例心血管内科住院患者为研究对象，其中男性患者259例，女性患者241例，年龄分布36-82岁，平均年龄58.9±xx岁。患者病程为3-17年，平均病程（7.5±4.9）年。患者中有51例患有合并医院感染，其中，冠心病有27例，高血压13例，扩张型心肌病4例，风湿性心脏瓣膜患者7例。根据美国纽约心脏病协会心功能分级评价：10例属于II级，20例属于III级，21例属于IV例。

1.2方法： （1）对所有心血管内科住院患者的临床资料进行回顾性分析。（2）对患者医院感染发生率、感染部位进行详细的调查统计。（3）统计观察和年龄、住院时间、心功能、合并疾病以及侵入性操作等项目，并建立详细的资料档案。（4）分析患者发生医院感染对预后的影响。

1.3统计学分析：对数据库的录入及统计分析均通过 SPSS16.0 软件实现。其组间构成比较用卡方检验，P

2结果

2.1 医院感染发生率：500例患者中有51例发生合并医院感染，占总数的10.2%。其中，28例为呼吸系统感染，15例为泌尿系统感染，6例为消化系统感染，2例为其他。具体感染情况见表1。

2.2 心血管内科疾病住院患者的预后情况：患者中非感染组死亡32例，占7.1%。感染组患者死亡8例，占16%，差异显著，具有统计学意义，P

近年来，随着老龄化现象越来越明显，每年因心血管疾病住院治疗的患者呈逐年上升的趋势，该病症的有效治疗和护理成为社会上关注的重点[3]。由于心血管疾病患者中老年人居多，患者本身体质弱，且病情易反复发作，治疗过程中会有各种并发症发生，往往需要长时间住院治疗。而医院感染是心血管内科住院患者常见的并发症之一，会加重患者的病情，严重威胁到患者的生命健康[4]。

随着医学技术的不断进步和发展，心血管内科住院患者的医院感染发生率和死亡率已经有所下降，但由于该病症本身的特点，患者住院治疗过程中，仍然存在医院感染的发生[5]。近年来，对心血管内科住院患者发生医院感染的临床研究表明，医院感染的主要特点有：（1）医院感染的发生率随着患者年龄的增大而有所增高，由于老年患者自身免疫力下降，往往伴有多种基础病，病情反复、营养不良、住院时间久都是引发医院感染的高危因素[7]。（2）气管插管治疗、鼻胃管、留置尿管等侵入性操作极容易造成医院感染。且侵入性治疗的时间越长，发生医院感染的概率越大[7]。

本研究结果显示，500例心血管内科患者中，有51例患者发生医院感染，占10.2%，其中呼吸系统感染发生率最高，年龄60岁以上、住院时间超过一个月、心功能差、以及进行过侵入性操作等为发生医院感染的高危因素，且感染组死亡率与非感染组相比，明显更高，数据差异显著，具有统计学意义，P

参考文献

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关键词 妊娠期；血脂；孕早期

妊娠期是妇女生理负担最重的时期，为适应胎儿的正常生长，妊娠妇女的血脂含量会有所增加，妊娠期血脂含量的变化对妊娠妇女的保健以及膳食指导有非常重要意义。为探讨正常妊娠期妇女不同孕期血脂变化的特点，本文对我院开展正常孕产妇系统管理监测中的临床资料进行整理分析，现报告如下。

资料与方法

2012年1月-2013年8月收治正常妊娠妇女361例作为观察组，所有妊娠妇女的身体健康，排除伴有高血压、心脑血管系统、糖尿病、肾病、内分泌系统等疾病的妊娠妇女。年龄（28.4±7.4）岁，跟踪随访不同孕期妊娠妇女，分别在不同孕期和产后1～2个月检测妊娠妇女的血脂变化（妊娠8～12周为早孕期，妊娠20～28周为中孕期，妊娠32周以上为晚孕期）。选取同期来我院健康体检的正常非妊娠期妇女234例作为对照组，排除具有酗酒等不良习惯的妇女，年龄（29.1±9.4）岁。

方法：两组在血脂检测的前一晚禁止食用高脂类食物，早晨空腹抽取静脉血3mL，在2h内完成血清分离。血清检测采用全自动生化分析仪，总胆固醇、甘油三酯采用酶法进行测定，血清高密度脂蛋白胆固醇和低密度蛋白胆固醇采用直接法进行测定。

统计学分析：妊娠妇女资料采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量均采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P

结果

正常妊娠不同时期血脂含量与对照组人群血脂水平比较：观察组孕早期、孕中期、孕晚期的血清总胆固醇含量、甘油三酯含量、高密度脂蛋白胆固醇含量明显高于对照组（P

讨论

妊娠是正常的生理过程，在妊娠期间会发生一系列的各个器官的改变，其中最为显著的是血脂的变化。血脂是血浆中的中性脂肪和类脂的总称，组成比较复杂，广泛存在于人体中，主要成分是甘油三酯和胆固醇，妊娠时期出现血脂升高是一种正常情况。血清总胆固醇含量的增加能够帮助妊娠期妇女减少蛋白质的消耗，从而将这些物质传输给胎儿。妊娠期妇女血清血脂升高有助于胎儿从血液中吸收足够的营养，为发育提供物质条件。妊娠期妇女脂肪降解作用会产生很多的酮体，这些产生的酮体能够为胎盘组织提供可利用的物质，因此血脂含量的升高也是胎盘组织的需求。在妊娠晚期，血脂的升高有助于脂肪的存储，为分娩提供必要的能量。

正常情况下，在血液循环运输中，脂类主要是以溶解度较大的脂蛋白复合体存在。不少的研究报告，在妊娠后期，妊娠期妇女的血脂水平将会得到显著的提高，在本研究中也验证了这一点，孕晚期的妊娠妇女血清总胆固醇含量、甘油三酯含量以及高密度脂蛋白胆固醇含量明显高于正常妇女（P

有报告称，在妊娠期间，正常妊娠妇女的血清总胆固醇含量、甘油三酯含量会显著提高，血清高密度脂蛋白胆固醇含量增高明显，但是血清低密度蛋白胆固醇含量没有明显变化，这点在本研究中得到验证，妊娠期妇女孕早期、孕中期、孕晚期的血清总胆固醇含量、甘油三酯含量、高密度脂蛋白胆固醇含量明显高于对照组（P0.05）。

篇4

[关键词] 非小细胞肺癌；内皮生长因子受体2；内皮抑素

[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2011）11（c）-024-03

Research of the correlations between serum levels of VEGFR-2, endostatin and clinical characters in patients with non-small cell lung cancer

YANG Yi1,2, ZHAO Tiancheng2, GAO Zongli2, WANG Xiuzhen1

1.Department of Pathology, Medical College of Soochow University, College of Basic Medical and Biological Sciences, Jiangsu Province, Soochow 215006, China; 2.Department of cardio thoracic Surgery, the 6th People's Hospital Afficicated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200233, China

[Abstract] Objective: To study the relationship between clinical significance and the serum levels of vascular endothelial growth factor receptor 2 (VEGFR-2), endostatin (ES) in patients with non-small cell lung cancer (NSCLC). Methods: The serum VEGFR-2, ES levels were detected by ELISA method in 38 patients with NSCLC in Shanghai 6th People's Hospital cardiothoracic surgery department in 2009. The correlations were analyzed among VEGFR-2, ES and the clinical characters, age, sex, pathology, diameter of tumor, clinical stage, micro vessel density (MVD) of tumor. Results: The serum level of ES [(20.29±6.10) μg/L] was uncorrelated with that of VEGFR-2 [(7.42±4.28) μg/L] (P＞0.05); the serum level of ES was correlated with MVD of tumor (r=-0.867, r2=0.752), the linear regression equation was [Y=32.002-0.499X (μg/L)] (P＜0.001); ES and VEGFR2 were uncorrelated with the other clinical characters. Conclusion: The serum level of ES may change the MVD of tumor, ES, VEGFR-2 and the clinical characters are uncorrelated in NSCLC patients. It suggests that VEGFR-2 and ES may be failed to be used as effective markers to predict stages and prognosis in NSCLC patients.

[Key words] Non-small cell lung cancer; Growth factor receptor 2; Endostatin

研究表明，肺癌的发生、发展是一个多因素、多阶段的过程，其发生、生长、转移依赖血管新生，肿瘤自身能产生或刺激人体产生血管生长因子[以血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）为代表]，能促进肿瘤血管内皮细胞增殖，从而促使肿瘤生长[1]；但是，肿瘤也会产生或促进人体产生血管生长抑制因子[以内皮抑素（Endostatin，ES）为代表]，肿瘤新生血管的形成受上述两方面的调节[1-4]。有研究显示，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者血清中ES和VEGF水平可能是评估肺癌恶及预后的有用指标[5-8]，但研究所统计病例多为非手术患者，为了解二者与接受手术治疗的NSCLC患者临床体征及病理类型、分期的相关性及意义，本文中笔者检测了接受外科手术治疗的NSCLC患者血清血管内皮生长因子受体2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR-2）、ES水平，现将结果及分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年在上海市第六人民医院心胸外科接受手术治疗的部分NSCLC患者38例，其中，男26例，女12例；年龄45～84岁，平均63.8岁；吸烟指数：0～1 200支/年，平均378支/年；术后病理：肿瘤最大直径0.8～8 cm，平均3.7 cm；腺癌24例，鳞癌13例，腺鳞混合型1例；按2009年UICC分期标准分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期11例，Ⅲ期7例。

1.2 主要试剂和仪器

ES ELISA试剂盒为美国Phoenix公司产品；VEGFR-2 ELISA试剂盒及肿瘤血管酶标试剂CD34为美国R&D公司生产，EGFR ELISA试剂盒为奥地利Bender公司产品，酶标仪为芬兰Thermo公司生产，型号DENLEY GRAGON WELLSCAN MK3。显微镜型号为Olympus BX-51，图像捕捉系统型号为Leica DFC-320。

1.3 标本的收集、保存及制作

全组均于术前抽取外周静脉血5 ml，5 000 r/min离心10 min，分离血清，然后将血清放入2 ml Eppendorf管中，-80℃低温冻存备用。血管密度检测切片由上海交通大学附属第六人民医院病理科制作，肿瘤蜡块常规切片脱蜡后用标准方法CD34免疫组化染色。

1.4 检测方法

ES、VEGFR-2：由上海西唐生物科技有限公司代为检测，严格按试剂盒说明书进行。血管密度：先用低倍显微镜扫视整个玻片寻找CD34染色标记血管密度最高的区域即“热点”后，在高倍显微镜视野下计数被染色的微血管数目，计数血管密度最高的3个区域，计平均值。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件处理，应用方差分析和Pearson相关性分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 内皮抑素与血管内皮生长因子受体2表达水平之间的相关性

血清ES水平为（20.29±6.10）μg/L，血清VEGFR-2水平为（7.42±4.28）μg/L，ES水平与VEGFR-2水平无明显相关性（r=0.466，P＞0.05），见图1。

2.2 内皮抑素、血管内皮生长因子受体2表达水平与临床特征、病理、分期之间相关性

ES表达水平与肺癌病灶内MVD呈直线负相关关系（r=-0.867，r2=0.752），直线回归方程为Y=32.002-0.499X（μg/L）（P＜0.001），见图2。VEGFR-2表达水平与肺癌病灶内MVD无相关关系（r=0.372，P＞0.05）。

ES表达水平与年龄、吸烟指数、肿瘤直径相关性检验r值分别为0.342、-0.269、0.428，均P＞0.05，与性别、病理、分期组间方差分析F值分别为0.254、0.571、0.750，均P＞0.05；VEGFR-2表达水平与年龄、吸烟指数、肿瘤直径相关性关系检验r值分别为0.298、0.337、0.413，均P＞0.05，与性别、病理、分期组间方差分析F值分别为0.492、0.542、0.381，均P＞0.05，各相关数据见表1。

3 讨论

实体肿瘤的发生、生长依赖于新生血管生成，抑制新生血管生成就能抑制其生长[2]。VEGF是最重要的新生血管生成促进因子之一，VEGFR-2是其发挥促血管生成效应因子的主要受体，其在VEGF的信号转导及血管内皮生成中起主导作用[9]。血管内皮抑素是最有效的内源性血管抑制因子[10]。因此，笔者选择ES及VEGFR-2水平作为血管生成和抑制血管的代表，了解NSCLC患者二者之间及其与病理、分期等临床特征的相关性。

尽管大量研究发现ES与VEGFR-2作用相对立，可能互为对方的下调因子[11]，但本研究发现两者并没有相关关系，提示NSCLC患者肿瘤的血管生成是各种血管生成促进因子和抑制因子综合作用的结果，而VEGF与ES仅是肿瘤血管生成中两个最重要的促进因子和抑制因子而已。

本研究发现，ES与肺癌病灶内MVD呈直线负相关关系，即NSCLC患者血中ES表达水平越高，肿瘤内MVD越少，r=-0.867，直线回归方程为Y=32.002-0.499X（μg/L），P＜0.001，r2=0.752，X能够解释Y变异的75.2%，说明术前ES与MVD直线相关性有较好的专业意义，但也提示除了该自变量“MVD”对应变量“术前ES”的影响外，还存在其他的自变量。此结果证明ES是最有效的内源性血管抑制因子之一，同时也提示如果给予外源性ES，人为提高其在NSCLC患者血中水平，很有可能可以减少肿瘤MVD，从而抑制肿瘤生长，为肿瘤治疗指出了新的方向。

由于VEGF与ES在实体肿瘤的发生、发展中有重要作用，能够影响二者在体内水平，就有可能影响肿瘤的发生、发展，笔者试图找出可能影响二者的临床特征，但结果显示，ES、VEGFR-2表达水平与年龄、性别、吸烟指数、病理类型均无明显相关性，提示NSCLC患者体内二者的表达是一个复杂、多因素作用的结果，还需进一步研究。有研究观察到肺癌患者外周血清中VEGF和ES的水平随肺癌临床分期的升级而增高[12-13]，因而认为检测二者水平可以了解肿瘤进展及预后，但本组数据显示，二者与肿瘤最大直径、临床分期均无明显相关性（P＞0.05），而国际TNM临床分期能够很大程度预测预后，因此笔者推断ES、VEGFR-2表达水平与NSCLC患者预后没有明确相关性，也就很难根据此指标来了解预后。分析报道ES、VEGFR-2可以预测预后的文献数据，不难发现，其病例大多是Ⅲ～Ⅳ期患者，而本组均为Ⅰ～Ⅲ期可手术患者，是否因期别明显不同导致二者结果差异，有待深入研究。

虽然VEGF、ES分别作为新生血管生成促进和抑制因子在肺癌发生、发展中起着重要作用，但在本研究结果显示可手术的NSCLC患者中二者并无明显相关性，其与临床特征之间也无明确的相关性，VEGFR-2、ES可能无法单独作为NSCLC患者分期及预后判断的有效指标，ES与肺癌病灶内MVD呈直线负相关关系，提示抑制血管生成治疗可能是NSCLC治疗的一个有效方法。

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关键词：综合能力 临床医学 教学改革

随着我国经济的高速发展与现代医学技术的不断进步，临床医学的价值愈来愈突出。医学生作为临床医学的继承者与开拓者，如何对其进行有效教育的问题受到了医学界的热议。我国临床医学教学依然存在着许多缺陷，一定程度上制约了医疗事业的发展。因此，必须开展大刀阔斧的临床医学教学改革工作。

一、临床医学概述

广义上看，医学中对疾病的预防、诊断与治疗等专业学科的总称即为临床医学。研究疾病诱因并开展诊断工作，进而促进人体健康的学科则是临床医学的狭义定义。临床医学的主要目标是依据病人的临床表现以分析疾病诱因、确定病灶位置以及制定针对性的诊疗方案，从而最大程度地减轻患者的痛苦。现代社会中疾病种类繁多，许多疾病的发病机理复杂、诊断工作具有颇高的难度。所以，医学院校必须加大临床医学的教学改革力度，从而保障优秀医学人才的质量与数量。

二、临床医学教学改革原则

1.理论与实践相结合原则。值得注意的是，临床医学不仅对从业人员的实践能力要求极高，同时也需要相关人员具备充足的临床医学理论知识，理论是指导实践工作的基础因素，而实践又是理论知识的反馈。为此，教师在实际的教学活动中，可以采用案列教学法，如此能够使得学生在吸收临床医学理论知识的同时激发自身对于临床实践的兴趣，有利于促进学生理论知识储备量与临床实践能力双重提升。

2.学科交叉原则。为了实现培养复合型临床医学人才的目的，临床医学教学改革工作必须遵循学科交叉原则。其他医学学科与临床医学的有效融合，可以最大限度地促进学生学习各学科的精髓内容，有利于学生的全面发展。

三、临床医学教学现状

1.学生学习能力不强。临床医学囊括多类技术内容、具有较高难度，如果学生综合素质较低、学习能力不强，则很难精通临床医学的知识原理。由于我国多年来实行具有应试教育特征的教育模式，导致许多学生缺乏学习兴趣，造成了我国高中毕业生整体学习能力较差的局面。对于临床医学教学工作而言，学习能力不强的学生在课堂上很难理解教师的授课内容，该种状况持续下去极有可能使得学生产生自暴自弃的心理，如此将严重影响学生的后续学习。

2.教学课程中理论知识过多。就目前状况而言，国内临床医学理论知识偏多、实践内容过少的现象非常严重，极大地制约了临床医学的发展。实践能力是一名合格医生应当具备的最重要的基本能力之一，而临床医学教材中理论知识过于丰富、实践内容有所欠缺的现状不仅无法增强学生对实践工作的重视程度，同时也难以提高学生理论知识学习效率，对学生的综合能力提升工作造成了负面影响。

3.实践内容与理论知识结合工作不到位。除了教材中的理论知识与实践内容比例失调外，部分教师在实际教学工作中也未能将理论知识与实践内容有效地融合。部分教师在实际教学过程中，或出于教学成本的考虑、或担心学生在实验中发生意外而限制了学生的实践时间，甚至造成部分学生从未进行临床医学实践的现象。此外，有些教师虽然给予学生较多的实践机会，然而由于其在教学中只一味地让学生动手操作、未要求其及时地总结实验成果，此类教学模式的弊端是显而易见的。

四、如何改革临床医学教学工作

1.提升教师的综合素质。部分教师难以在实际教学工作中有效融合理论知识与实践教学内容，从而造成医学生的综合能力较难提高的现状。为此，必须采取有效措施以提升教师的综合素质。医学院可以通过组织专业知识培训活动与举办行业专家讲座等形式来切实加强教师的各方面能力，从而使其更加适应新时期临床医学教学工作的各类要求。需要特别指出的是，案例分析教学法在临床医学教学活动中的应用，能够促成活跃课堂探讨氛围的形成。学生们参与到案例的分析与讨论之中能够有效地激发学生的学习兴趣，从而有助于其学习能力的提升。与此同时，学生通过总结各类临床案例，也能够意识到理论知识与实践结合的重要性，这就为教师后续的理论与实践结合教学工作的开展奠定了坚实的基础。

2.健全临床医学评价与考核体系。目前，专业课分数是医学院校评价学生综合能力主要也是唯一的参考标准，而这种评价体系本质讲缺乏合理性，容易导致学生因一时成绩下降而否定自己、从而产生厌学心理。所以，应当完善健全医学教学的考核评价体系。为了实现上述目的，学校应当拓宽考核内容，用多种考核内容按比例换算成绩的方式取代原有的唯学习分数论评价考核体系。医学院校每年都有大量的实习生前往医院实习，对这部分学生的考核工作应当充分考虑医院对学生实习情况的评价。同时，新式学生评价考核体系应当兼顾理论与实践考核内容，二者的分值需要大致相同。教师在期末考评或者阶段性评价工作中将学生理论学习与医学实践表现换算为具体的分值，汇总得出学生的总分数。在某些情况下，评价体系还可以加入计算机能力、责任意识等考核内容，以求实现促进学生全面发展的目标。

3.改进临床医学课程体系。以往的临床医学教学课程理论内容过多、实践知识偏少，导致学生在花费大量时间来背诵课本内容后却无法提升自身的综合能力。因此，临床医学教学改革的主要方向之一便是改进教学课程体系，使得学科中的实践内容与理论知识有效地融合，力求让学生在在吸收临床医学理论知识的同时能有效地将其应用于实践活动当中。此外，需要保障学生进行医学实践的时间，学校应当投入足够的资金用以购进试验原材料以及各类医疗设备，从而提高学生实践环境的真实性。有条件的学校还可以与医院展开合作，制定专项人才培养计划。学校与医院签订合作计划，保证学生在毕业后能进入合作医院实习。医院应当安排经验丰富的医生指导毕业生的实习工作，从而最大限度地提高学生的理论知识与实践内容融合的能力。

4.培养学生的服务意识与沟通能力。现阶段国内医患关系较为紧张，患者报复医生的暴力犯罪事件频繁见诸报端，对我国医疗卫生事业的发展造成了极大的负面影响。为此，在临床医学教学改革工作中必须加入学生与患者沟通能力的培养内容。教师需要教导学生在未来的工作中重视与患者沟通、及时排解患者的烦恼与苦闷，在发现患者情绪波动较大并可能对自身人身安全产生威胁时，应当保持冷静、平和地与患者交流，避免事态进一步升级；在发现患者失去理智而具有一定危险性、容易误伤其他患者或者同事的情况下，应当及时通知医院保安或者报警，尽量避免与患者发生正面肢体冲突。

综上所述，临床医学教学改革工作具有积极的现实意义，其将对医疗行业的发展产生深远的影响。为此，有关教师应当积极提升自身综合素质、注意培养学生的自主学习能力、善用先进的教学方法，学校方面需要为学生提供良好的实习环境，如此方能有效提升学生的综合能力。

参考文献

[1]毛淑芳，张凤英，赵秀荣，高玉峰，段一娜.依托社会实践载体加强临床医学生综合能力的培养[J].承德医学院学报，2013（4）

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医学哲学范畴是医学理论体系中最基本和最深刻的概念，是人们把握生命和健康的纲领，是对医学问题进行逻辑归类的思辨能力形式。医学哲学思辨能力从上世纪70年代开始萌芽并发展，现在已日趋成熟。现代医学界与哲学界都在努力寻找两个学科结合的空间与方式，试图构筑一个医学与哲学互相融通的对话平台。医学的特殊性使医学思辨能力具有复杂性与综合性的特征，如何加强对临床医学生思辨能力能力的培养和训练，是医学教育的重要课题，也是每一个医学教育工作者的责任。

一、哲学是医学教育的基础

当人类反省自身的存在，思索生命意义的时候，哲学便产生了。当人类关注自身个体生命的需要，为减少身体痛苦而开始努力的时候，医学便产生了。哲学与医学的产生、发展是与人类对自身的认识发展同步的。同时，中医认为疾病是人体自身与周围大环境失去平衡所导致的，疾病可依阴阳平衡与交替反复的演绎理论予以治疗，无不体现思辨。

全球化时代背景对当代医学教育提出了新要求，社会进步、科学发展、医疗实践，不仅呼吁医学与哲学的完美融合，更呼吁医学生掌握哲学思辨能力，成为具有高素质的医学人才。医学作为自然科学，属中性，但医学应用却有价值取向。事实上，医学的所有重大成就与遇到的重要问题最终都需要提升到哲学层面去理解，因此，哲学是医学教育的基础。

二、临床医学生掌握哲学思辨能力的必要性：

医学临床仅靠医学理论知识是不足的，还需掌握哲学的唯物主义思辨能力，以正确的思辨方法为指导，才能尽可能避免临床失误，得出正确结论。中国传统思辨方式本身具有辩证性，在人与世界关系等问题上展现出自身的深刻性。但是我们也要看到，中国传统思辨方式缺乏分析性、确定性，往往走入笼统性的误区。人类对于哲学思辨能力的认识经历从自发到自觉的过程，哲学的产生标志着人类达到了对哲学辩证能力的完整认识。

运用哲学原理，结合自身所学专业进行哲学思辨能力的实践，揭开疾病层层伪装，从而认识到疾病的本质，更为重要的是，哲学有助于临床医学生创新思辨能力能力的培养。实践在哲学中具有世界观的意义，哲学哲学不仅着眼于解释世界，更重要的是着眼于改造世界，在人类对自身的认知不断深化的今天，医疗及生命科学技术的发展，很大程度上依赖于医疗科研技术人员创新思辨能力能力的高低与思辨能力方法的正确与否。让临床医学生们在校园里即开始掌握哲学的一般的认知能力，提高理性思辨能力和逻辑加工和抽象凝练能力，培养他们的创新意识和思辨能力方法，具有非常重要的意义。

三、临床医学生在学习哲学思辨能力方面存在的问题：

学科定位较狭窄。包括医学院校在内的大部分高等院校，对普通大学生的哲学教育，基本只等同于哲学的教育，大部分学生也仅仅把哲学课作为政治课来对待。

授课方法较传统。目前高校哲学课的授课方法是传统的给予型教育模式，学生只是被动听讲，机械填鸭式的教育方式剥夺了学生思考能力和创新机会。

考核方式较单一。目前高等院校的哲学课程考核方式较单一，无视了哲学教育的本性，学生思维停留在概念层面，使哲学教育失去了培养学生独立思考能力的作用。

四、培养哲学思辨能力的途径

针对现今高等院校哲学教育的现状，从临床的实际出发进行哲学教育，培养临床医学生的哲学思辨能力，培养能够胜任未来医疗工作临床重任的合格医学人才。新形势下，临床医学生哲学思辨能力的培养方式，可以基于教学、立足现实、面向未来三个途径来开展。

基于教学。市场上的哲学教材只是针对某知识点展开阐述，这就要求在教学过程中尽可能的渗透哲学背景知识。学生可以从多角度了解哲学起源、发展、演进，在广阔的知识背景中提高哲学辩证思辨能力能力。

立足现实。高新生命技术的发展给现代医疗技术革命带来新变化，是当代临床医学生在学习中常常遇到并感到困惑的问题，将问题意识融入到临床医学生哲学教育中，以哲学思辨能力方式去把握实践中出现的新问题，以实事求是为基础，锻炼学生的哲学思辨能力。

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北京中医药大学人文学院，北京 100000

[摘要] 在我国,临床流行病学是近几年发展起来的新兴学科,它在临床实践(病因研究、诊断、治疗和预后)方面起着重要作用。它是医学教育的新学科。因此，本文从临床流行病学的定义、内容、方法和未来发展方向展望四个方面详细介绍了临床流行病学。以拓宽临床医师的视野，使临床流行病学得到更长远的发展。

[

关键词 ] 临床流行病学；定义；研究方法；未来展望

[中图分类号] R181.3　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2014）06（a）-0193-02

临床流行病学被认为是临床医学的一门基础科学，是一门研究临床医学的方法学,也是临床医学与流行病学结合的产物。通过引入现代流行病学和生物统计学的基础理论和方法，将其应用于临床实践，从而发现和解决临床问题。实践证明，它的普及和发展, 将促进临床医疗、科研和流行病学教学、研究水平的提高。对医学事业的发展，尤其是提高临床科研水平产生了积极的推动作用。

1临床流行病学定义

在临床医学的领域内，在临床流行病学的基础上引入了统计学及现代流行病学等有关理论，对临床科研的严格设计、测量和评价进行创新的临床科研方法学，研究范围从患者的个体诊治扩大到相应的患病群体，以对疾病的病因、诊断、治疗和预后的整体性规律进行探讨，力求研究结果的真实性，获得研究的结论有充分的科学依据和防病治病的重要实用价值[1]。

临床流行病学的基础为临床医学,而提供高质量的临床科研证据是临床医学得以发展的基础,而高质量的科研证据有赖于设计严谨的临床试验, 对结果通过方案的设计和实施而进行专业解析和统计分析,从而得出解决临床实际问题的方法和结论[2]。临床流行病学结合多门学科如卫生统计学、卫生经济学、流行病学、生物统计学及社会医学等, 互相渗透, 进而逐渐形成其学科特点，解决了包括疾病自然史、病因和危险因素研究、诊断方法、疗效分析以及疾病预后研究等临床问题。其主要研究对象是病人而不是在动物或集体组织中研究，如组织培养、垂体激素等，所以除了生物因素外其他诸如社会、心理因素都会对临床实践工作产生影响，存在某些难以控制和预料的因素，而这些因素往往影响研究结果的真实性和可靠性[3]。医生不可能亲自诊断治疗每一位病人，因此，临床流行病学将患者个体及患者群体作为研究对象，达到既认识个体患者的特征，又认识患者群体规律的目的，基于以上原因借鉴科学的方法来总结临床规律尤为重要。

2临床流行病学的研究内容

2.1探讨病因及危险因素

应用临床流行病学方法阐明疾病的病因，对于认识疾病的本质、准确地诊断疾病以及有效防治提供了科学的依据。运用临床观察、描述性研究、病例对照研究、队列研究及实验性研究等多种方法探索疾病的危险因素和病因, 为疾病的早期诊断、有效防治以及改善预后、提高患者的生存质量等方面提供真实可靠的科学证据。

2.2筛选诊断研究方法

随着医学科技的发展，临床检验项目五花八门，新的诊断方法的出现, 无疑给临床诊断带来了许多好处, 但也存在一些问题。有些新方法刚应用于临床时, 其作用往往被夸大, 这就需对诊断方法进行科学的评价。多数诊断试验的正确性并非是绝对的，只是提供患病与否的概率，这就要求临床医生应树立诊断概率的观念，为临床研究提供科学的方法。

2.3评价临床疗效

在临床流行病学中，临床疗效评价研究是一项重要研究内容。在正式推广应用之前，任何一种新药或治疗方法必须经过正规、严格的临床试验研究与评价才能做出判断。因此, 为检验其疗效和不良反应，在临床推广应用之前任何一种新药物或疗法都应进行多次随机对照试验、随机双盲对照试验,只有经过严密设计的临床试验, 才能获得新药物和新疗法的真实可靠的结论。

2.4研究疾病预后

临床实践中必然会经常涉及疾病的预后问题。究疾病预后是指对疾病的各种结局进行概率预测。若要对预后做出客观评价必须采取严格的临床流行病学方法，尤其是针对目前还没有特殊治疗措施的疾病（如病毒性疾病，或新发现的疾病），这就涉及到疾病自然史的研究，即在不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程。医生了解该病的预后，不仅有助于选择恰当的治疗方案，而且可以回答患者及其家属提出的各种问题。

2.5制定临床决策

临床医生在诊断和治疗疾病的过程中，经常要做出简单且重要的临时决策。为了提高临床决策的科学性必须以策略论和概率论的理论为指导以各种概率数量为依据，通过将复杂的临床问题数量化，才有可能选出最佳的临床决策方案。

3临床流行病学的研究方法

临床流行病学( Clinical Epidemiology)是一门临床科研方法学, 曾经被简称为DM E, 即临床研究的设计( Design)、测量(Measurement)与评价( Evaluation)[4]。

3.1设计

设计是指临床研究方案和观察方法的设计，是临床科研实施前最重要的内容，直接决定科研的成败。临床科研设计应包括以下内容。

3.1.1确定研究目的和科研假设 研究目的和假设的来源可以是临床实际所遇到的问题，也可以是从文献资料获得的思路，根据大量的信息提供具体、明确的研究假设，为达到研究目的进行论证。

3.1.2确定设计方案 设计方案应依据提出的临床假设、内容、目的以及不同设计方案的科学性和可行性等方面综合考虑从而确定最终设计方案。表格1提供了在不同性质研究课题下不同研究方案的选择，以及各种设计方案的论证强度。（表内的“+”数目表示论证强度及其可行性，“+” 数目越多越好），见表1。

3.1.3确定研究因素 研究因素的确定是一项研究临床研究课题先进性的关键。研究因素一般包括生物性因素、化学系因素、物理性因素以及人口学特征、遗传、心理、不良的行为和生活方式等。在确定设计方案时应明确研究因素的重要性、创新性、实用性和科学价值等方面[5]。

3.1.4选择研究对象 在流行病学研究设计中，应根据研究内容的不同来选择研究对象。选择研究对象时将经过以下四个层面：①确定目标人群。②确定源人群。③确定合格人群。④最终确定研究对象。在选定研究对象后，应该列出确切、可靠、准确无误的诊断标准、纳入标准和排除标准，以降低研究数据的偏差，保证结论的可靠性。

3.1.5确定资料收集及数据处理方式 由于临床研究对象是人，在收取资料数据时，主观因素或其他因素的影响可能会导致资料、数据等无法全部收集，这时我们可以使用盲法。由于临床研究的复杂性也决定了资料的多样性。因此，在设计中应根据预期结果正确选择统计学分析方法。

3.1.6确定效应测量指标 临床研究是指通过观察研究因素在研究对象上产生的效应来验证疗效和因果关系，因此确定效应测量指标时，要力求客观、定量和可操作性以及与研究的关联性、特异性等，再确定指标的类型和数量。常用反映效应的指标有发病率、死亡率、治愈率、缓解率、复发率、毒副作用、体征的改变和实验室测定结果等。

3.1.7确定质量控制措施 在进行任何一项临床研究时都将面临各种偏倚的干扰，可能出现影响结果真实性的三大偏移分别为选择偏移、信息偏移和混杂偏倚。研究者可以根据临床流行病学设计的三大原则，即设置对照、随机分组和盲法来对偏移进行分析和控制，并用统计学原理计算从而减少误差。

3.2测量

测量时指应用定量方法来衡量和比较各种临床研究结果。需要利用频率测量指标和效率测量指标进行定量分析。为了准确测量，应注意试验的措施要有反应性和可度量性及测量的方法要有敏感性和特异性，良好的敏感性才能发现措施的效应，而良好的特异性才能确认这种效应。最后，测量指标的判断标准和临床意义要明确。

3.3评价

评价研究成果应考虑成果的真实可靠性、临床价值、患者是否愿意承担治疗费用等方面。评价是指运用流行病学、生物统计学的理论和方法，结合临床实践，科学地制定出标准，在运用标准来评价各种临床数据、实验数据、临床研究结论、建立并因联系及匀后估计及临床不一致性等，并评价其真实性和实用性。

临床流行病学的研究方法从设计、测量和评价三大方面入手。通过排除各种主客观偏倚的影响，有助于保证研究结果的准确性和可靠性[6]。

4临床流行病学的展望和未来

临床流行病学引入我国只有20余年，现已呈现出蓬勃发展的势头。临床流行病学促进了临床科研水平的提高，从只关注患者个体到患病群体及其相应正常人群体的转变，促使临床医学从经验医学转向循证医学。

我国现在临床流行病学面临着部分诊断性试验设计不合理、缺乏标准评价、无灵敏度、特异度等问题，而临床流行病学的核心-DME正是从这三个方面入手，提供系统而科学的方法学，提高我国整体临床科研水平和医疗服务质量[7]。临床流行病学能够促使临床医生从患者个体走向群体，同时，将眼光放在疾病的预防上。不但有利于临床医生更加深刻的认识疾病的全貌、分布概率及致病因素，而且有助于提高临床决策的正确性，促进临床医学的整体进步和保证人类的健康[8]。循证医学作为临床流行病学的新范例，提供给病人的医疗服务是建立在目前所能提供证据的基础上，以获得最可靠的信息，然后依据这些证据对所接待病人的诊断、治疗和预后做出正确的决策[9]。

5结语

临床流行病学在近些年中蓬勃发展，并且逐步完善。在我国，越来越多的临床医师认识到临床流行病行对疾病控制及治疗的重要性。临床流行病学是临床医师在医疗实践和教学中重要的方法。未来，随着临床流行病学的更加完善，势必将会带给医学界不可预估的价值。

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篇8

    1.口腔急诊科医师应具备的素质和技能

    口腔急诊大多以口腔外科和牙体牙髓急症患者为主。因此急诊科医师要具有多学科的知识和临床技能,在专科医院中的急诊科往往由口内、口外医生组成。面对口腔各种急症,要求每位急诊科医师具有全科临床诊疗技能。合格的口腔急诊科医师,不仅要具有口腔医学各专业的临床技能,而且还需要急诊医学的知识和技能,比如,严重外伤可能涉及到休克的抢救、心电图及除颤仪等的使用。所以,口腔急诊科医师要具有多学科的临床技能,才能担当口腔急诊科的重任。口腔急诊医学要建立一个独立的学科,就要有自己的医学体系和范畴,它既要有全身医学和口腔临床医学的共性,也要有口腔急诊医学所具有的个性,因此它应来源于急诊医学和口腔临床各学科。口腔医学是临床医学的分支,口腔急诊医学也是口腔临床医学的分支和组成部分。

    2.口腔急诊医学与其关联学科

    急诊医学与口腔急诊医学:首都医科大学成立了急诊医学系,中山医科大学急诊医学系还建立起来本硕博教育体系。急诊医学的发展给了我们启示,口腔急诊医学也会顺应医学的发展和社会的需求应运而生。口腔急诊医学也应是全身急诊医学的一部分。颌面部外伤常常伴有创伤性休克和出血性休克,严重的颌面部感染常常伴有中毒性休克和体温、脉搏、血压、呼吸的改变。它们的急救与急诊医学具有共性。同时口腔急症还常常涉及到心脏疾病、肾病、糖尿病、高血压、出血性疾病等。口腔外科急症:口腔急诊与口腔外科关系密切,口腔急诊科每天都要处理创伤、感染、疼痛、出血等疾病的患者。因此,口腔外科是口腔急诊医学和急诊科的重要内容。口腔内科急症:牙体牙髓病急症是急诊科的主要内容。急性牙髓炎是口腔急诊科就诊最多的急症。另外,急性根尖周炎、牙体劈裂等也是急诊科的常见病。

    口腔黏膜病急症:口腔急诊科也常接诊口腔黏膜病急症,如口腔黏膜溃疡、血泡、带状疱疹、血管神经性水肿、口角炎、鹅口疮等。口腔修复急症:如冠折采用一次性根管治疗、固位钉(或纤维桩)光固化树脂暂时修复、冠桥脱落复位粘固等。牙外伤急诊就诊率很高,特别是前牙,损伤后严重影响美观,患者常常要求即刻治疗和修复,临时修复也能使他们感到满意。口腔急诊涉及面很宽,口腔急诊医学做为一个独立的学科独立出来,与其它口腔临床学科并列,有利于急诊医学的发展。将口腔医学各学科中具有“急性”特征的部分抽出来,与全身医学和急诊医学相结合,形成一个独立的口腔急诊医学体系[2]。

    口腔急诊医学教育体制的建设口腔急诊医学不仅要面向口腔医学五年制学生,还应培养口腔急诊医学的高层次人才,如培养相应的硕士研究生和博士研究生。口腔急诊医学的诞生是社会需求和医学及口腔医学临床综合学科相结合的必然产物,它不但有益于人类社会和造福于人类,同时也有利于临床口腔医学的进一步发展。口腔急诊医学教育应纳入口腔医学五年制常规教学内容,以五年教育为主全面实施口腔急诊医学教育,它有利于全面培养和提高五年制口腔医学人才素质。要编写和选择好口腔急诊医学教科书,各口腔院系应建立和完善口腔急诊科及教师队伍的培养,即口腔急诊医务人员的综合素质培养和教师的口腔急诊医学知识水平的提高。口腔急诊科可由口腔内科、口腔颌面外科、口腔修复正畸科的医师组成,通过在急诊科的临床实践和培训,让这些医生能够成为一名合格的具有多学科临床技能的急诊科医师,并成为本科生口腔急诊医学教学的主力。同时应向国家教育部门申请批准口腔急诊医学专业,使口腔急诊医学专业成为名副其实的口腔临床医学的二级学科。

    建立口腔急诊医学教育体系,培养口腔临床综合素质人才是满足社会的需求,同时也为口腔医学生毕业后迅速适应综合医院和基层社区医院工作创造条件。为了口腔急诊医学专业的发展,可以让口腔颌面外科和口腔内科热爱口腔急诊医学并能够研究和发展口腔急诊医学的专家教授做硕士、博士生导师,组成培养口腔急诊医学博士、硕士的梯队教师队伍。为口腔医学院校培养高素质的口腔急诊医学教学人员,同时也为社会培养高素质口腔急诊医学医务人员。口腔医学院系有必要将口腔急诊医学教育纳入议事日程上来,为口腔急诊医学教育的建设和发展保驾护航。口腔急诊医学的研究和发展口腔急诊医学的诞生和发展有待于口腔医学同仁的认识、努力和支持。在未来的几年里渴望口腔急诊医学的兴起,口腔界的各级领导可以考虑为口腔急诊医学的研究和发展提供如下环境和条件。

    1.口腔急诊医学专栏的开设国内有多家口腔医学杂志,有条件和有稿源的杂志可以考虑开设口腔急诊医学专栏。为口腔急诊医学的普及、交流和提高提供场所。为口腔急诊医学的理论的形成、发展和完善提供园地。

    2.口腔急诊专业学组建立的必要性口腔急诊医学涉及到很多口腔外科和牙体牙髓科疾病。这两个学科的专业委员会应设立口腔急诊医学学组,条件成熟时,有必要建立综口腔急诊医学专业委员会,开展口腔急诊医学学术交流活动,发展口腔急诊医学事业。

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【关键词】 循证医学 中医学 证据

循证医学作为一种新的临床思维模式或理念，是1972年由英国内科医生、流行病学家Archie Cochrane创立。经过几十年发展，循证医学的理论体系、技术体系逐渐形成，其实践应用更是随着国际Cochrane协作网的建设和微机网络技术的突飞猛进而不断完善、并在临床医学领域迅速发展，成为当前国际临床医学的热点之一。

1 循证医学的定义及特征

循证医学(evidencebased medicine， EBM)是指在疾病的诊治过程中有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。其核心思想是医务人员应该认真、明智、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新的、最有力的科学研究信息来诊治病人。同时EBM要求医生把个人临床经验与最新临床试验研究成果相结合，用于指导临床实践［1］。循证医学与以往的经验医学模式相比，在评价结果的指标、证据的来源、研究方法以及样本量有不同的要求。它更强调利用发表的文献证据解决临床问题，对证据进行严格分级，对医学文献评价分级的实践指南提供指导，并充分考虑病人的需求和意愿解决具体临床问题。EBM越来越重视解决临床问题的特殊方法，那就是要认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑病人的愿望，对病人作出医疗决策，其内容包括三个基本要素：（1）最好的临床研究证据;（2）医师自己的工作能力;（3）病人的意愿和选择。如果脱离了 “三要素” ，那就不是循证医学，而是经验医学。证据是循证医学的基石，遵循证据是循证医学的本质所在。循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。

2 循证医学实践

2.1 循证医学实践的类别 循证医学实践可分为两种类型，即循证医学最佳证据的提供和最佳证据的应用。证据提供者参与制造、收集与评价文献，提供最佳证据，主要是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家，各专业的临床学家，临床统计学家，卫生经济学家和社会学家，医学科学信息工作者，共同协作，根据临床实践中的问题，通过大规模、长期、双盲、随机对照等实践行为产生大量的数据和结果，对文献进行收集、分析、评价及综合最佳研究成果，为临床医生提供证据［2］。证据使用者是从事于临床医学的医务人员、医疗管理和卫生决策的决策者。

2.2 循证医学实践过程 循证医学的主要实践过程主要为五个基本实践步骤:（1）针对具体病人提出临床实践中需要解决的问题；（2）高效率寻求解决问题的科学依据；（3）严格评价证据的真实性和可行性；（4）依据研究结果，结合患者具体情况制定相应的医疗决策；（5）对临床实践后的效果进行评估。

3 循证医学证据来源

3.1 目前有大量可供医学信息资源可供查询，循证医学信息资源按其资源类型可分为原始资源和整合资源。原始资源是进行医学循证不可或缺的基本资源、主要通过检索医学文献数据库而得到。如：MEDLINE（美国国立医学图书馆开发的一个大型书目型数据库）、EMBASE EMBASE（国际著名出版公司Elsevier Science编辑出版的大型生物医学及药学文献书目数据库）、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)、中国医院知识仓库（CHKD）、循证医学数据库、CochraneLibrary（Cochrane协作网创建的获取循证医学资源的重要的数据库）。

3.2 循证医学期刊 刊载以循证医学方法进行二次研究文献为主的杂志有：美国《循证医学杂志》、美国《内科医师学会杂志俱乐部》、英国《循证护理杂志》、《中国循证医学》和《循证医学》等。

4 我国循证医学发展的现状

中国循证医学中心（中国Cochrane中心），自1996年开始筹建，1999年正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十五个中心。1999年中国中心主任被选为世界Cochrane协作网指导委员会成员。目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，方法学比较落后，研究水平很难跟基础研究相比。EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。但就目前国内的总体现状来看，EBM还是一个新领域，特别是在如何提供证据、产生证据方面，所开展的临床科研工作远不能满足EBM方法学的要求。

5 存在的问题

5.1 循证医学研究结论与客观实际存在差距 医学研究同其它科学研究一样，都是为了揭示客观世界的秘密。尽管循证医学比经验医学有更大的样本，用随机对照分组的办法以及统计分析数据的手段，使研究样本的意义最详尽地反映出来。但是，不管样本多大，方法如何科学，与研究对象所代表的实际情况，必然存在或多或少的差异。第一是由于原始性研究存在各种缺陷，以及发表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上课题本身常常存在设计上的缺陷，所以目前循证医学所提供的 “证据”，都有一定的偏倚。第二所谓的 “证据” 并非不可改变，而是随着时间的推移和更多文献的发表，可能有很大的变化。

5.2 功利因素对循证医学的干扰 由于循证医学研究要求的大样本、双盲、对照的研究方式，使研究的规模相当庞大，耗资巨大。由于每开发一个新药制药公司均要投入巨资，一旦失败经济损失常常高达数亿美元。制药公司受巨大的利益驱动，导致不少阴性结果被刻意隐瞒，难以为世人所知，故其所得结论的真实性具有一定的局限性。所以，功利的干扰必然在课题设计、实施和对结论的解释等许多方面表现出来［3］。由于功利的干扰使得研究结论不能展示全貌。

5.3 中医药运用循证医学的困扰 传统的临床评价多依赖中医专家和医师在临证实践过程中对个案病例或系列病例的经验总结，缺乏严格设计的前瞻性试验研究，其明显的不足在于偏倚难以控制，结果经不起重复。中医药临床试验20余年来呈不断增长趋势。但这些年的临床研究中仍存在不少问题［4］。这些问题包括:研究设计与报告的质量不高，随机方法应用不当，没有足够的样本量，观察指标不明确，易于发生偏倚，所以无论是证候或是疗效判断指标都难以达到规范化和量化;报告的疗效可重复性低且疗效指标多为临床症状等 “软” 指标，缺乏长期随访所获得的终点 “硬” 指标(如病死率、致残率等)。这些问题均影响了研究结果的可靠性，因此其试验的科学价值很难得到国际认可。导致中医药随机对照试验文章在设计、实施和报告中均存在一些问题诸如随机分组方法的描述、盲法的使用、依从性及疗效定义等方面。

循证医学仍不成熟，还面临如何与临床实践融为一体的巨大挑战。全世界的研究者要进行大量的研究工作，来摸索如何运用高质量原始研究生产相应证据，而这将是一项艰辛的工作。在研究产生相应证据的基础上制定循证指南并且在确保临床决策符合患者价值观和喜好确保循证实践的实施将是未来循证医学的发展方向。系统评价和Meta分析原理用于卫生政策领域并且持续增长也将是循证医学发展的另一个趋势。

参考文献

［1］ HaynesB，HainesA.Barrier，sandbridge stoevidence based diracal practice［J］.BMJ，1998，317(3153):273，276.

［2］ 蓝群.循证医学与临床实践［J］.中国临床康复，2003，7(3): 370371.

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对于医学的哲学反思同医学以及哲学的历史一样古老，诸多哲学家和医师都对此有着独到的见解。20世纪中叶，美国的医学人文运动方兴未艾，促发了许多学者对医学的哲学探索。当时，具有代表性的工作有：马赛尔（Marcel）、梅洛庞蒂（Merleau-Ponty）和斯派克（Spicker）对身体哲学的研究；斯特劳斯（Straus）等对精神病学和心理学的哲学基础的反思；恩格尔哈特（Engelhardt）对健康与疾病观念的关注，以及对医学伦理学的哲学基础的研究；拜谈迪克（Buytendijck）对生理学和人类学的融汇；莱因恩特格（Lain-Entralgo）对医患关系境遇的分析；瓦托夫斯基（Wartofsky）对人类本体论和医疗实践的质询；甄纳（Zaner）在一系列文章中，深入地研究了人类自身的本质属性、人际间的纽带（尤其是在医学语境中）以及“促因”在医学教育中的含义。到了晚近出现了是否存在这样一个领域即医学哲学的争论。如果存在的话，是由哪些部分组成的？能将其与科学哲学相区分吗？它与刚刚出现的生命伦理学是什么关系？这些区分会引发什么样的实践后果？佩里格里诺肯定医学哲学的存在，指出医学不是纯技术的科学，他认为置于科学与人文之间的医学，是一种人类增进个人和社会福祉的最有力的潜在工具。为了实现这一目的，医学必须对当下的潮流有所回应，并在其科学的、伦理的和社会的视角下建立起一种新的联合。如果达到这一目的，医学就拥有了世界急需的新人文主义的能力，即，使技术服务于人类的目的。而医学哲学能够成为新的联合的载体。在《医疗实践的哲学基础》一书中，佩里格里诺和托马斯马提出了一种医学哲学观点，即医学的核心在于医患之间的关系，而这种关系的目的则直指治愈。当然，这不是否定来源于还原论的科学技术能力的重要性。正如佩里格里诺和托马斯马指出的，“如果不能充分的满足技术上胜任的预期，那么，医疗职业行为必将是虚伪和谎言。”技术上的胜任，对于治疗行为而言，只是必要而非充分条件。“胜任本身必须服从于医疗行为的根本目的，即为特定的病人提供正确的和良善的医疗行为”。佩里格里诺的医学哲学直接而清晰地来源于他对这一学科的本质与目的等基本问题的探讨。临床医学这门学科并不是科学、艺术或者手艺，它是一门完整的、实践的学科，植根于不变的医患之间存在的治疗关系这一事实。换句话说，临床医学是两个个体之间的关系，一方是寻求治疗的个体，另一方是承诺运用知识、技艺、经验以及为了病人的利益而进行治疗的个体。那么，这种关系的目的或目标便是为病人提供正确的、善意的治疗措施。佩里格里诺认为医学哲学要解决两个问题：除了回答“是否存在，由哪些成分构成”这个基本问题，还要探究其构成的模式。因此，他比较、对比和区分了四种不同的对医学进行哲学探究的模式，即医学和哲学、医学中的哲学、医学的哲学以及医学哲学。第一种关系型式，医学和哲学（PhilosophyandMedicine），医学和哲学仍然是完全独立的学科，每一个学科都从另一个学科的内容或方法中吸取某些东西来阐明自己的事业，例如，精神哲学家利用神经病理学的经验资料提出身—脑—心关系这一概念；或者，医生利用形式逻辑这个工具建立一个诊断或治疗的符号或算法系统。

第二种关系型式，医学中的哲学（PhilosophyinMedicine），哲学家们运用哲学探究的形式工具，如逻辑、形而上学、价值论、伦理学和美学，来考察作为研究对象的医学本身的问题。探究的对象是一组认识论的和非认识论的问题。第三种关系类型，医学的哲学（MedicalPhilosophy），后者与其说是一种哲学类型，还不如说是一种写作风格。充其量它包括对医学的职业状况作了一些富有见识的研究，这些研究纯化了其气质，提高了其志向。但就它最糟的方面而言，医学的哲学就是一些个人的意见、离题的争论、或对逝去的荣华和特权的挽歌。即使在它的全盛时期，医学的哲学也没有对医学作集中的形式考察，以使自己有资格作为哲学而存在。这一类型，以当下的术语来定义的话，是最为含混和松散的，包括任何非正式的对医疗实践的反思。主要是由临床中的医生基于自身临床实践而产生的反思。当然，这一类型的医学哲学是善于思考的医生的临床智慧，对那些尽责的医生而言，这些始终是灵感和实践知识的来源。第四种关系类型，医学哲学（PhilosophyofMedicine），集中对作为医学的医学进行哲学探究。它力求界定“作为医学的”医学的性质，建立医学和医学活动的某种一般理论。在这个标题下，经受医学中的哲学考察的一系列问题，要被综合成为某种自洽的医学理论。在佩里格里诺看来，一门学科或一种活动不论它是科学、法学、政治学、还是医学的哲学，探究这一学科或活动的性质——它的发现事实的程序、它的逻辑和它赖以建立的形而上学预设。把一门学科的逻辑学、美学或伦理学同这门学科分开，可能比把它的本体论的、认识论的或价值论的方面同它分开更为困难。但是，在任何一种情况下，该学科的哲学都是运用一些方法并从超越该学科本身的观点出发，从该学科外部来考察这门作为探究对象的学科。看来佩里格里诺主张的是一种范围更小更为集中的医学哲学，旨在探求医学本身的哲学化知识。也就是，关于医学是什么和如何将医学同其他专业和学科相区分的知识。在他的视野中，医学哲学就是“对终极性的寻求，通过研究去掌握事物的实在根基，而这种研究本身超越了学科自身的认识范围。”综合上述所做的分析可以看出，佩里格里诺认为医学哲学应当定义为第四种关系类型。也就是说医学哲学是一门可定义的学科，并拥有其独特的俯瞰医学的视角。医学哲学的主题与目的同以科学为基础的医学迥然相异。对于佩里格里诺而言，医学哲学能够拓展我们对临床医学的认识，以及帮助我们如何将其与其他学科相区别。医学哲学通过审视患者疾病的本质和影响、治疗的概念、临床决策的复杂性、医患关系中的道德层面、谬论、人类生命的局限以及更多层面来达到上述目的，从而帮助我们认识到临床医学与哲学之间辩证关系的重要性。佩里格里诺在其学术生涯中一直以此主题为圭臬，从而展开他的整个哲学计划。他的哲学计划有两个主要目的：其一，发展系统的医学哲学；其二，揭示医学的道德基础，即一些能够限定特定的医疗行为中人际关系道德性的不可消减的理论资源。

二、需要什么样的医学伦理学？

佩里格里诺认为，医学哲学不只是对医学特有的现象进行哲理探究，即不只是医学中的哲学。它力求理解和规定医学现象的概念基础。医学哲学是具有实践后果的不可缺少的事业。我们认为医学是什么促成医学做什么，我们如何塑造医生角色，以及或许最重要的是如何构造医生伦理学。尽管在医学领域的哲学家们已经扩展了我们对于当代医学中的伦理学问题的理解，但很少有人把他们的伦理学论述建立在医学理论的基础之上。随着伦理学问题变得更加困难和对医学应该是什么的理解变得更加歧异，迫切需要形成作为一种活动的医学的某种自洽的理论。一种医学哲学有助于建立解释医学活动的性质的命题库。提出这些命题，对它们进行批判性考察并综合为一种自洽的理论整体，乃是这种医学哲学的任务。无疑，佩里格里诺是在独特的历史背景中提出这种主张的。在谈及二战前美国医学伦理学的情况时，佩里格里诺回忆道：“以我为例，我并不记得什么时候医学伦理学被关注过，除了在学生和住院医师之间的一些非正式讨论以外。天主教的学生对涉及产科实习的一些难题有所关注。在极大程度上，我们要发现怎么做是正确的。对于天主教学生以及非天主教学生来说，堕胎和安乐死都是被谴责的。同样，企业化运营的医学，追求利益的医生所开设的医院也是被谴责的。”二战后，医学伦理学发生了巨大的改变，主要有两个根源：首先是科学进步为医学所带来的非凡的能力扩张；其次是我们时代所特有的社会经济力量和政治权力的融合。第一点促进了生物医学伦理学的发展。第二点则为医学伦理的发展，即医师对病人特有的责任，或者说是作为真正的医师（physicianasphysician）的伦理，提供了契机。在这样的背景下，他清醒地认识到大多数医学伦理学实际上只是医学道德，表现为一系列的缺乏伦理辩护或论证作为根基的道德规则和断言。没有伦理辩护作为根基，这些道德规则将是无效的，很容易被挑战、否定或者折衷。正是由于充分地认识到了原有的作为医生职业道德规范的医学伦理学的不足，如希波克拉底誓言中的规范没有以确凿的伦理学或哲学为基础进行证实，佩里格里诺积极撰写医学伦理方面的著作，探索以医学哲学为基础的医学伦理学。医学伦理学建立在对医学哲学的概念进行历史的回顾与梳理基础之上，佩里格里诺指出，医学事业是具有其自身的合理内核的，这种实在的内核是基于医学中的三种现象而建立的。即：

（1）生病或疾病作为一种存在的因素；

（2）由为陷入疾病困扰的病人提供帮助的医生所做出的允诺或表白；

（3）治疗的行动，即由医生领会到的并做出的技术上正确、道德上为善的并满足病人需要的决定。这三种普遍现象的紧密关系——生病、承诺治疗和治疗本身——为现实世界中医生与病人的相互责任提供了基础。从而，他成为最早认识到医学伦理学必要性的主要人物之一，并宣告了一个时代的来临，即严肃、批判地理性思考医学道德的时代——医学伦理的时代。当对医学伦理学进行深入的、严肃的探究时，历史学的和社会学的批评解构了希波克拉底的道德规范与方式，古代普遍的医生守则也被严重地蚕食了，当下社会需要一种“新的”更加适应时代和道德多元性的伦理规则。于是涌现出大量的将现有的哲学或神学体系运用到医学的情况。这些体系被“应用”，或者说得好听点是被有条理地应用到医学及其实践中。医学的伦理规范没有从医学的本质出发，即将医学视为一种特殊的人类活动，进而审视医学中的实际道德境遇。与这一潮流相左，佩里格里诺不同于其他理论家的是他主张医学伦理学研究应当采取“自下至上”的方法，而不是自上而下的方法。他认为医学伦理学的研究应当是首先审视医学本身，然后再从头建立起一套医学伦理学理论，而不是把一套现成的但可能存在很多争议的一般理论拿来然后应用到医学实践中。医学伦理学要想摆脱这样一种存在道德纷争的研究进路，只有对医学本身进行阐释，对医学实践有一个更清晰的理解，然后再努力寻找医学的道德义务。换言之，医学伦理学应当是医学哲学的一部分，而不是简单地将伦理学理论应用在医学问题中。佩里格里诺一直认为，医学伦理学应当建立在医疗关系的本质上，即医学哲学之上。“我的论点是，并且仍然是，医生所特有的义务是从患病的人和他寻求医治的人之间关系的特殊本质而来的。作为结果的这一关系有着一定的特征并使由此而来的相互之间的道德责任具有了独特的属性。”鉴于当今社会的异质性和科学医学的普遍化特征，任何一种坚实的医学道德哲学都必须植根于医学的“内在”之中。不能如既往一般，单单从外在的哲学化体系中抽取而来。这种道德哲学应当建立在以下四个方面的基础之上：人类疾病的现象；医学知识的独特本质；临床决策的道德特性；对于医学作为一门职业的强调。直到晚近，职业伦理中仍包含了大量的道德断言和阐述，并以此定义医生应当如何行为。这些断言往往是在缺乏清晰的和正式的道德论证的基础上作出的，这些构成了希波克拉底伦理的骨架，并在其后继者中得以延续。大多数情况下，与这些道德论断相符的哲学预设都是来源于外在于医学自身的哲学体系。上个世纪60年代末，几个世纪以来一直被奉行的道德主张出现问题时，作为一门正式学科的医学伦理学才真正出现。这也是首次，这些道德主张受到正式的分析，并作为普遍伦理的特殊情况加以对待。那些长久以来忽略了医学伦理的职业哲学家，开始以初确原则（primafacieprinciples），即行善、自主和无伤来澄清医学伦理学的内容，并在此基础上阐释了次级原则，包括保密、讲真话和信守承诺。这是英美伦理学的分析路径，其主要哲学基础来自于休谟，康德和密尔。佩里格里诺认为这种原则主义的思想进路并不能满足医学伦理学的全部需要，因此美德在他的医学伦理统有着千丝万缕的关系，它所关注的是迈向理想目标的进程。佩里格里诺颇为认同亚里士多德的美德观，尽管大多数情况下，他认为美德是一个具有多个方面的“概念”，而并没有给出一个准确的定义。他采用了美德即“具有良好行为的习惯”这一定义，但反对亚里士多德将美德视作极端的平均。他将美德定义为：“美德是一种品格特性，是一种内在倾向，习惯性地追求道德的完美，生活中遵守道德规范，并且在高贵的思想和公正的行为之间追求一种平衡。”事实上，在佩里格里诺看来，医学对于道德行为需要一套更高的标准，而选择这一个行业的人就应当追求美德，并构成一个新的道德共同体。

三、生命伦理学走向何处？

“生命伦理学”（bioethics）是由生物学（biology）和伦理学（ethics）这两个词合成而来的新词。其中的一个术语，“伦理学”，传统上被视为哲学的一个分支。然而今天，许多自称为生命伦理学家的人却不认为他们的工作是哲学的一个分支。他们中许多人认为哲学不足以涵盖道德生活的复杂性，更有甚者将哲学视为一种障碍。他们认为哲学的伦理学过于理论化、抽象并且对语境的、实践的和复杂的道德选择行为不够敏感。对生命伦理学，他们持有一种更加扩大化的视角，认为它应该包括更广、更多的学科，并假定这些学科可以弥补哲学伦理学的不足。今日之生命伦理学，已经介入到司法与立法的决策、公众的争论、伦理委员会和临床会诊之中。这些形形的大量的“生命伦理学”实践暗示了一种权威性和可信性。新生的“生命伦理学家”这一职业为技术专家提供对“道德困境”的分析与决议，这些“道德困境”包括临床、政策信息以及日常生活等方面。佩里格里诺认为生命伦理学应该是各学科之间交互的。需要考察的问题是：在不丧失伦理学中心学科位置的情况下，哲学怎样和其他学科（比如，文学、法律、历史、神学、语言和语言学），还有以人文为目的的社会科学（人类学、经济学、社会学和心理学）相互发生联系。他说：“我认为生命伦理学意味着广阔范围的质询，但我更意图指出，在这些领域中，哲学有着独特的地位。哲学化的伦理学必须与其他相关学科对话，但它不能也不应该被它们涵盖或取代。”佩里格里诺在其生命伦理学研究中，始终围绕临床境遇展开，他致力于定义临床医学，而非预防医学。他主张临床境遇应当包括：科学知识，医生的推理过程，人际关系，以及针对每一个病人的治疗。这一定义暗含了医生应当做什么，应当知道什么，以及他们如何被教育。他认为临床伦理学中的医疗道德之核心是治疗关系。这是由三种现象——疾病这一事实，作为职业的行为和作为医疗的行为——所定义的。第一种现象将病人置于一种脆弱的依赖地位，并导致了一种不平等的关系。第二种现象意味着对帮助所做出的承诺，第三种现象则包含了做出医疗上合理的治疗决策的行为。因此，临床伦理学关注的核心是作为个体医生和病人所做出的决策。而生命医学伦理则是一个更宽泛的学科，涉及伦理学原则的应用到所有生物医学知识，并将伦理学分析从临床境遇拓展到法律和政策层面。临床伦理学关注的焦点比生命伦理学更为集中：旨在通过明确、分析和解决临床实践中的伦理学问题提高卫生保健的水平。临床伦理希望为病人寻找一个更好更合理的治疗决策和行为并成为医生的工作和医学实践固有的一部分。临床伦理学总是被用于一种非常迫切和紧迫的情况。通常是在急诊室或者情绪纠结的氛围中使用。它需要我们具有扎实的临床语言和临床知识。需要面对和处理医生、病人、家庭、法律、社会习俗和宗教信仰方面价值观的冲突，从而做出临床决策。临床伦理学与治疗的标准有关。在过去家长制的医学形式下，照顾的标准主要是医生为病人做出的技术层面的决策，如今的照顾标准越来越代表了有能力的成年病人的决策，当然这是在医生根据技术方面的考量向他们提供一些建议之后。因此，尽管伦理学的考量一直在发挥着作用，但所强调的重点已经发生了转移。之前，医学的最高伦理学标准是医生的能力和良心，而现在则还要兼顾对患者价值观和自我判断的尊重。显然，佩里格里诺坚持认为生命伦理学应当回归临床，并且关注病人的尊严与价值。与过去不同的是，当代医学常在科学与人文的对立之间震荡。尽管在医疗过程中，医生应当将人看作科学的客体，但绝不能忘记人还是有思有感的人文主体。因此，医学必须总是权衡事实与价值。如果，医学过于极端，那将变得不可靠，甚至危险。而关注病人的尊严与价值恰恰体现了人文学在医学领域中的作用，这种作用至少包括三方面的内容，即理解当今临床境遇中伦理与价值问题的本质需要；对职业本身考察和批判的需要；以及将这些态度赋予那些有教养的而不仅仅是受过训练的人。人文学是处理伦理学、哲学、历史学、法学与神学中的关涉人类价值的本源性问题，医学科学和技术作为工具不足以应对人类价值与目的问题，人文学才能够教导医生们敏感且有信心地面对无限的人类存在现象。可以看出，佩里格里诺主张在哲学反思的和各医学人文相关学科对话基础上发展生命伦理学，同时，他指出生命伦理学应当回归临床，关注具体临床境遇中具体的那个病人的尊严与价值。对于当今生命伦理学的发展而言，这无疑是中肯的建议和明确的方向。

四、结语