护士个人自查自纠报告范文

导语：如何才能写好一篇护士个人自查自纠报告，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

一、加强领导，统筹谋划，确保专项工作顺利开展

一是健全了组织领导机构。该院自五月份开展治理医药购销领域商业贿赂工作后，成立了医院开展治理医药购销领域商业贿赂工作领导小组，由院长和院党总支书记任组长。领导小组下设办公室，领导成员分工明确，工作落实到位。二是及时召开了全院职工动员大会。院长作了动员报告，重点科室的主任在会上作了表态性发言。三是院部及各科室都制订了开展治理医药购销领域商业贿赂工作实施方案和学习计划。四是建立了举报监督机制。在院内设立了6个举报箱，每周开箱检查一次；公布了本院和县、市治理商业贿赂举报电话号码。建立了治理医药购销领域商业贿赂工作投诉记录本。

二、加大宣传力度，提高职工思想认识，引导人人参与

该院除了召开全院职工动员大会外，各科室进行了层层动员，人人参与，使全院职工充分认识医药购销领域商业贿赂的严重性和危害性，提高治理商业贿赂的自觉性和主动性。经过动员，二层机构领导纷纷写了决心书。各科室利用每天早会组织职工学习有关文件资料。院部和各科室共出专题板报16版，医院治理医药购销领域商业贿赂工作领导小组办公室出简报6期，悬挂横额5条。张贴标语口号25条。6月29日，在全院开展了治理医药购销领域商业贿赂工作知识竞赛活动，营造了浓厚氛围。通过宣传教育和学习，广大职工在认识上得到普遍提高。在医院开展的“为什么要开展治理医药购销领域商业贿赂工作”大讨论中，职工们发言积极。认为医药购销领域商业贿赂是见利忘义行为，违背了医务工作者的职业道德，加重了病人的经济负担。都表示积极参与医院开展的治理医药购销领域商业贿赂工作各项活动，自觉抵制医药购销领域商业贿赂，二层机构以上领导还写了学习心得体会交院“治贿”办公室。

三、自查自纠，建章立制，规范医疗服务行为

篇2

关键词：护理病历；质量；措施；效果

护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一；客观、真实、准确、及时、完整的护理文件，是衡量医院护理质量的重要依据[1]；不仅反映了护士的业务素质，也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律性文件。针对云南省第三人民医院护理文书中存在的一些缺陷，护理部依据卫生部《病历书写基本规范（试行）》的要求，对护理病历文书的书写格式、记录原则、内容要求做了详细的规定，制定了《护理病历书写质量评估标准》，本科结合实际情况，制定了相应的改进措施，使2009年5月～2009年8月出院护理病历甲级率为96.29%，现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：2009年1月～2009年4月对本科出院护理文书进行质控，发现存在很多问题，尤其是护理记录方面，存在涂改，时间位点与医嘱不一致，缺乏个性化护理记录，个性化健康教育指导及连贯性等。护理文书涂改，皮试和输血无双签字，代签名，无证护士无有证护士签名，漏页等单项否决项目。根据评判标准，发生单项否决项目的即为丙级病历，90分以上的即为甲级病历。2009年5月后采取改进措施对2009年5月～8月护理文书进行质控管理，发现单项否决项目明显减少，护理记录质量也较前提高。

1.2  方法

1.2.1 进行护理病历书写培训：对科室护士进行护理病历书写质量评估标准的培训，组织全科护士认真学习《护理病历书写质量评估标准》的有关内容，逐字逐句理解和记忆、熟练掌握和运用护理程序，提高各级护理人员观察、分析、解决问题的能力，使全科护士掌握护理病历书写质量标准，并要求按标准来进行护理病历的书写；对护理病历文书的书写格式、记录原则、内容要求按《评估标准》做详细的规定要求。

1.2.2 制定护理文书缺陷登记本：制定护理文书缺陷登记本，采取护士自查自纠，通过平时工作中人人来发现问题，起到互相督促、互相纠正、与此提高护理文书质量为目的。平时工作中，发现问题及时登记在缺陷本上，并给以高护理文书质量为目的。平时工作中，发现问题及时登记在缺陷本上，并给以评，对非共性的针对个人具体实例进行导督[2]。

1.2.3 护理文书质控体系的建立：建立多重护理质控组织，实行从基础质量、环节质量到终末质量的三层四重质量控制与持续改进。按个人自查——责任护士分床质控——终末病历质控护士进行质控，同时护理部文书质控组采取每月抽查运行期病历的方式进行。个人严格按照书写规范进行文书书写和自查，从个人环节杜绝文书缺陷。按床位将病历分配到个人，每人分管3～4个患者，并负责相应病床的护理病历及健康教育的落实情况；责任护士定期对护理文书进行检查，发现问题及时登录到护理文书缺陷本上，以备相关护士进行修改及完善；出院病历由主班护士对病历终末质量进行检查，完善，最后由护理文书质控护士具体负责护理文书终末质量并督导工作，对督导中存在的问题及时进行点评、指导、限期整改、已达到质量的持续控制[3]。护士长随时检查指导，督导护士在实践中不断提高书写水平。    

1.2.4 专业知识的学习提高：同时加强科内护士的业务学习，提高专业知识。坚持每周一次业务学习，每月一次护理查房与护理讲课，定期进行“三基”和专科知识的考试。鼓励护理人员参加各种成人学历教育和继续教育项目的学习，使护士在专科理论及应用上有所提高，为提高护理记录的质量打下扎实的基础。护士整体素质的提高是保证护理病历文书质量的关键，护理病历书写质量反映了护士综合素质和整体水平，护士缺乏护理病历书写的基本功，会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性。根据科室特征制定专科护理病历模板，为科室护士提供较为直观的参照借鉴范本。

1.2.5 采取奖罚并进措施：为有效督导护士正确，及时完善护理文书，责任护士按时质控病历及健康宣教，科内制定了相应的奖罚措施，细化到每一项每一条给予评判及奖罚。护士相互检查登记于护理文书缺陷登记本上的问题，做到及时整改，及相应的奖罚。对发生单项否决（含有易导致医疗纠纷的病历缺陷内容）的护理文书的书写责任人及责任护士，除经济处罚外还应加强《评估标准》再学习，知其错误所在。对评选为优秀护理文书的给予奖励并作为范本让科室人员学习交流。

2 结果

通过对护理文书质控实时新的改进措施后，自2009年5月以来，按照本院《护理病历书写质量评估标准》对本病区存档病历进行检查，2009年5～8月出院护理文书甲级率为96.29%。统计结果见表1。

表1  2009年1月～4月与2009年5月～8月存档病历甲级率比较

比较项目

病历总数

甲级病历数

甲级率（%）

2009年1月～4月

366

275

75.1

2009年5月～8月

405

390

96.29

从表1可以看出，通过对护理文书质控实施改进措施后，2009年5月以来，护理文书甲级率明显提高。

3 讨论

3.1  护理文书是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料；它记载了患者治疗护理的全过程，反映了病情演变的过程，护理记录起着重要的举证作用，是重要的法律依据[4]。实施当班护士认真书写，责任护士负责运行期病历质控，可有效发现护理文书中的一些缺陷，做到及时整改、及时完善、确保运行期病历符合要求，减少错误率，提高了护理病历的甲级率，同时也规避了护理风险，减少护理纠纷。由于运行期病历质量得到保证，质控护士对终末病历的质控负担也得到了大大的降低。

3.2  通过护理文书缺陷登记本的建立，让广大护士，尤其是低年资护士，起到共同学习护理文书书写要求与规范，提醒 广大护士应该注意的问题，使护士们较为直观的了解自己所写的护理病历存在哪些问题和缺陷，同时也为护士长进行护理质量管理提供了依据。

3.3  通过加强护理队伍的学习，提高了护士的整体专科理论知识水平，护士整体素质的提高既是保证护理记录质量的关键，也是职业素质的再提升；做到护理文书的正确、及时、客观、真实的记录，并为打造护理的精英团队奠定基础。

4 参考文献

[1] 陈彩芳,林庚声,陈惠英,等.护理病历书写过程中存在的问题与对策[J].中国病案,2005,6(11):12.

[2] 李月琴.护理文书存在的问题与对策[J].护理研究,2006,20(6):1678.

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近年，我院护理工作以“创建三级精神病专科医院”为契机，以贯彻落实《省实施〈中国护理事业发展规划纲要（-年）〉方案》为主线，以《省医院护理工作管理规范》、《省临床护理技术规范》、《省临床护理文书规范》为蓝本，全面推进各项护理任务的落实。

一、加强领导，健全组织，规范管理，充分发挥护理团队核心力。

1、为了贯彻落实省卫生厅颁发的《关于开展省护理事业发展规划中期评估工作的通知》精神,我院对照通知要求,成立了以院长亲自挂帅、主管业务副院长、护理部、医务科、人事科、总务科等科室负责人组成的护理工作中期评估领导小组。制定实施方案，组织全院护理人员认真学习贯彻《护士条例》、《护理工作管理规范》和《临床护理技术规范》等有关制度和章程。我院对照《护理中期评估标准》进行了自查自纠，进一步了规范护理管理工作和护士日常行为，提高了护理人员综合素质，确保护理质量安全。

2、医院把护理工作提到院长办公会以议事日程，以科学发展观为指导，推动护理工作的深入扎实开展。以满足患者需要为一切工作的出发点、落脚点，重视护理工作，尊重护士的劳动。院领导从思想、工作、学习、生活等各个方面关心护士，通过青年文明号、巾帼文明岗等活动提高锻炼青年护士，在护理队伍中积极发展党员，生活上为护士们解决住宿，提高护士夜班补贴，给节日值护士加菜加工资，给编制外护士增加房屋公积金、享受月奖金和节日补贴、年终加两个月工资，选派年轻护士外出进修学习等，有利的环境和条件使护士们都安心在护理岗位上工作。

二、健全护理管理体系，强化科学管理，持续改进护理质量。

通过统一思想认识，加大工作力度，加强管理，创新工作机制，努力营造和谐、富有激情的护理工作氛围，提高专科护理质量和专业技术水平，使护理工作真正做到“贴近病人、贴近临床、贴近社会”，推进我院护理事业全面、协调、持续发展，不断满足人民群众日益增长的健康服务需求。

1、成立了以“主管院长—护理部主任—护士长—护士组长”为主体的护理管理体系，明确了岗位职责、任务和要求。

2、成立护理管理委员会，健全和完善了“护理部—护理质量与持续改进委员会—科室”三级管理工作体系，明确了护理质量管理委员会参与护理质量管理和监控的职责和任务。

3、科室建立了“护士长—护理组长—护士”质控网，强调人人参与质量管理，责任到人，充分调动每个人的积极性。在科室选拔责任心强、工作认真、有临床经验、敢于管理的护士当“质控员”监控科室护理质量，做到及时发现问题，及时向护士长反馈，实现护理质量的现场监控。

4、安排全院护士长参加市护士长管理培训学习班，增长了管理知识，开拓了思路。强化护士长的责任意识、大局意识、主人翁意识；坚持每月护士长例会议制度，做好上传下达，努力协调各科室之间工作。制定了护理不良事件上报制度及报告流程。

5、积极创新，敢于先行先试，护理部指导老年精神一科率先开展apn排班、层级护理、五常法管理，重新制定工作职责、流程和指引、总结经验，目前3个老年科室开展了apn排班、层级护理（护理组长—护士—助护）、应用护理专科单。apn排班解决了护理不中断，减少交班次数，更有效地保障了病人的安全。

6、统一管理标准，强调制度管理。根据省“医疗护理工作质量评价标准”、“市三级精神病专科医院评审标准”，护理部修订和完善了医院的护理制度、护理质量评价标准、应急预案、流程和指引等。

三、转变观念、与时俱进，倡导人性化服务。

采用“请进来，走出去”多渠道多途径学习，把“以病人为中心”的整体护理理念落实到每位护士具体行动中。

1、开展形式多样的教育活动，寓教于乐，使广大护士从思想上转变服务意识，理解“医生吸引病人，护士留住病人”的深刻内涵。邀请市医学会李仲宏会长来院讲授《如何做一个好的医务工作者》课程；院内举办了5期《以病人为中心》《转变服务理念》《激励员工》等素质教育培训班。

2、在全院范围内开展“我对人性化服务的理解和对策”征文和演讲竞赛活动。

3、倡导“文、雅、美”的医院文化和人文环境。重新定制了护士工作服和护士鞋；病房内增添了温馨提示牌。病房每日定时通风，保持病室安静、整洁、空气新鲜，对意识障碍病人提供安全有效的防护措施。在病房布置方面，各科室护士长能积极开动脑筋，美化病室的环境，为病人营造一个安全、温馨、和谐的住院场所。

四、注重教学，重视人才培养，提高护理队伍综合实力。

3、院内举办了护理学术讲座23次，护士服务礼仪培训2期，护士职业素质教育5期，护理管理学习班2期，邀请市中心医院护理专家和卫校和老师授课，共1867人次参加听课。

5、我院选派王桃护士长参加省护理学会举办的《静脉输液技能竞赛专家评委培训班》和《省护理工作中期评估专家组培训班》学习，对我院专科护理的发展和人才的培养起到积极的推动作用。

6、加强对毕业五年内护士的规范化培训。配合医院创建“三级精神病专科医院”的工作，狠抓五年内新护士的技能考核，要求每人熟练掌握12-16项护理操作，考评小组随机抽考其中两项。

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一、围绕创建三级精神病专科医院，积极开展工作

（一）根据市卫生局制定的“三级精神病专科医院”的评审标准要求，今年2月份，护理部组织全院护士长再次认真学习每一项的评审标准，要求各科室按照各项要求完成每一项工作。

（二）加大护理质量自查力度，认真落实整改措施，提高护理质量，护理部护长不定期检查病区的各项护理质量，对存在问题及时进行整改，通过检查整改再检查整改的程序狠抓各项护理工作，使护理质量得到持续改进。

（三）加强护理人员应急能力，组织全院护理人员学习各项应急预案，并进行模拟练习，不断提高护理人员的应急水平。

（四）认真抓好各项护理文件的书写质量，组织护士长学习新的**省临床护理文书规范，各科室能严格按照《**省病历书写规范》的各项要求进行书写，做到及时、准确、如实记录病人的动态情况，为病人的诊治提供可靠的依据，有效防范医疗纠纷的发生。

二、加强安全管理，确保病者安全

护理部定期召开护士长安全管理会议，并定期到各科室进行护理行政查房，查找安全隐患，督促改进。在管理中做到护理安全工作常抓不懈，层层把关，责任落实到人，切实做好安全管理工作，有效防范安全隐患，保障病人安全。各科室护士长把安全检查工作作为一项日常重点工作来抓，及时检查病区的环境，消除一切安全隐患，确保了医疗护理安全，保障病患者生命安全。

三、加强护理管理及深化护理服务意识

（一）加强病区护理管理，提高护理质量。各科室护士长根据病床的设置，设立护理责任小组，由科内主管护师及护师担任小组长，负责本组护理质控及督促。护理部根据医院发展的需要，结合临床科室持点，不断完善护理质控制度，修订护理人员考核细则，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、分级护理、消毒隔离工作、护理文件的书写及各科室的护理质量等。

（二）加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好三级质控管理，按要求开展质控活动，明确分工，责任到人，做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量。有检查记录、分析、评价及改进措施。各科室护理措施完成率达90%以上，保证了护理质量持续改进的有效性。

（三）对护理质控中发现的问题，及时反馈，召开全院护士长会议进行讨论及分析，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、拿出有效的整改措施。护士对存在问题和改进措施的知晓率达100%。

（四）各科室做好急救药械的管理工作，每班交接时认真核对急救物品、药品、设备做到“四定”，及时补充急救药品，帐物相符，做到完好备用，确保其完好率达100%。

（五）加强护理文书质量管理。护理部不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，要求科内质控小组定期检查，护士长定期和不定期检查，并对每份病历进行了终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，形成护理小组长、护士长、护理部三级控，严格把好护理病历书写关。1-11月出院病历1713份，护理文书合格率达到了95.61%。

（六）强化动机，培养责任感，发扬“主人翁”精神，人人参与管理，充分发挥每个人的优点和积极性，使每人都能主动投入到工作中。强化主动服务意识，提倡“微笑服务”，礼貌招呼，文明用语，热情接待，细心介绍，尽情关注。

四、积极做好护理中期评估工作，加强组织管理，发挥团队核心战斗力

（一）成立组织机构，制定实施方案。为贯彻落实**省卫生厅颁发的《关于开展**省护理事业发展规划中期评估工作的通知》的要求，护理部制定健全可行的实施方案。邀请护理专家授课，使护理人员了解护理中期评估工作的重要性，分析要点，对照标准，制定和更新了护理工作流程和指引。（二）加强政策学习，保障工作开展。护理部组织全院护理人员认真学习贯彻《护士条例》、《护理工作管理规范》和《临床护理技术规范》等有关制度和章程，并对照《护理中期评估标准》的要求进行了自查自纠，进一步规范了护理管理工作和护士日常行为，提高了护理人员综合素质，确保护理中期评估工作的开展，在11月12日护理中期评估工作中，我院的护理工作得到市护理专家的认可。

五、健全管理体系，强化科学管理，持续改进护理质量

一年来，我院护理工作统一思想认识，加大工作力度，加强管理，创新工作机制，努力营造和谐、富有激情的护理工作氛围，提高专科护理质量和专业技术水平，使护理工作真正做到“贴近病人、贴近临床、贴近社会”，推进我院护理事业全面、协调、持续发展，不断满足人民群众日益增长的健康服务需求。

（一）完善护理管理体系建设，加强层级管理。

1、重新修订护理管理委员会。以“业务主管院长—护理部主任—护士长—护士组长”为主体的护理管理体系，明确了岗位职责、任务和要求。健全和完善了“护理部—护理质量与持续改进委员会—科室”三级管理工作体系，明确了护理质量管理委员会参与护理质量管理和监控的职责和任务。

2、科室建立了“护士长—护理组长—护士”质控网，强调人人参与质量管理，责任到人，充分调动每个人的积极性。在科室选拔责任心强、工作认真、有临床经验、敢于管理的护士当“质控员”监控科室护理质量，做到及时发现问题，及时向护士长反馈，实现护理质量的现场监控。

（二）加强培训，理顺管理流程。

今年分两批安排全院护士长参加**市护士长管理培训学习班，增长了管理知识，开拓了思路。强化护士长的责任意识、大局意识、主人翁意识；坚持每月护士长例会制度，做好上传下达，努力协调各科室之间工作。制定了护理不良事件上报制度及报告流程。

（三）勇于探索，突出专科特色。

统一管理标准，强调制度管理。护理部结合专科护理的实际及时修订和完善了医院的护理制度、护理质量评价标准、应急预案、流程和指引。为适应现代护理工作的要求，护理部指导老年一科率先开展apn排班、层级护理、五常法管理，重新制定工作职责、流程和指引、总结经验，目前3个老年科室开展了apn排班、层级护理（护理组长—护士—助护）、应用护理专科单。apn排班解决了护理不中断，减少交班次数，更有效地保障了病人的安全。在病房布置方面，各科室护士长能积极开动脑筋，美化病室的环境，为病人营造一个安全、温馨、和谐的住院场所。

六、注重教学，重视人才培养，提高护理队伍的综合实力

人才队伍的建设是护理综合实力的体现，是护理生产力的重要要素。一来年，护理部围绕队伍建设的目标通过教学、进修、讲座、交流、技能竞赛等形式不断加强在职护士综合能力。

（一）接受江门中医药学见习护生463人次，带教实习护士12人，荻海医院进修护士1人；接待护理同行来院参观87人次，接待卫校生来院做义工438人次。

（二）选派12名护理组长到南方医科大学举办的临床带教技能培训班学习；选派2名护士到香港学习精神病社区康复护理，37名护士分别参加了省级或国家级继续教育学习班，5名护士参加省、全国护理学术交流。

（三）举办院内护理业务11次，护士服务礼仪培训1期，护士职业素质教育5期，护理管理学习班1期，邀请市中心医院护理专家和卫校和老师授课，共968人次参加听课。

（四）护理部为了使护理人员的文化层次再上一台阶，举办了为期3个月的护理英语培训班，邀请专业英语老师授课。全院护理人员涌跃参加听课，这将为明年我院选拔护士参加全省精神科护理专科护士赴港考试打下了外语基础关。

（五）不断强化护理人员的护理操作技能。举办护理技能培训班2期、护理技能竞赛1次，并邀请中心医院护理和市护理学会护理专家作操作培训指导和评委。今年4月，护理部选派曹九英护长、岑洁容护士参加市卫生局主办的护理操作技能竞赛，取得了理论并列全市第一名、总分第三、第五名，获得了“江门创新能手”称号，曹九英护长还代表市参加省技能竞赛获得了理论三等奖和技能优秀奖。

（六）选派老年精神一科王桃护士长参加省护理学会举办的《静脉输液技能竞赛专家评委培训班》和《**省护理工作中期评估专家组培训班》学习，对我院专科护理的发展和人才的培养起到积极的推动作用。

（七）为配合医院创建“三级精神病专科医院”的工作，护理部加强对毕业五年内护士的规范化培训。狠抓新护士的技能考核，要求每人熟练掌握12-16项护理操作，病区护长每月考核护士操作，护理部组织全院护士进行理论考试，参加人数为100%，全院平均成绩93.5分，合格率为96.7%。

七、改进服务流程，改善服务态度，切实做到以病人为中心

（一）优化护理人员结构、合理配置护理人员。护理部根据医院实际合理分配护理人力，老年精神一科积极配合护理部工作，克服困难，抽调护士到门诊注射液室帮忙，确保了注射室护理人员的配备。各科室能根据科内工作量实行弹性排班，从主观方面及时解决病人需要，并且美化病室的环境，为病人营造一个安全、温馨、和谐的场所。

（二）精神科克服人员紧缺，临床工作繁忙等诸多困难继续开展精神病人社区防治工作和出院病人的随访服务。1-11月，各病区完成出院病人电话回访人3891人次，家访271人次，回访率达93.2%。在随访服务过程，得到病人及家属对护理工作的表扬多次，也收到许多合理的意见及建议。

（三）护理部每季度进行护理满意度调查，参与满意度调查的病人数达748人次，平均满意度98.32%。对调查中病人认为不满意内容，要求科室提出整改意见并作为下一轮考核的重点。

（四）一年来，在全院护理人员的共同努力下，我们的护理质量有了较明显的提高，护理过失比去年同期下降11.2%,有效投诉为0，护理满意度比去年提升1.34%，收到病人的表扬信5封，锦旗12面，口头表扬多次。

八、注重护理文化建设、打造团队核心凝聚力

护理文化建设是护理品牌建设的基础，护理品牌的建设是护理工作综合实力与团队核心凝聚力的表现。通过建立团队文化，创建学习型团队不断打造护理团队核心凝聚力。护理部带领全体护士在护士节、重阳节、精神卫生日精心策划文艺汇演、演讲比赛、护士征文比赛及重阳敬老、精神卫生日等大型庆典活动，活跃护理文化氛围。强化护理团队意识，展现护士风采。

（一）为迎接医院“三级”评审，进一步提高护理操作技能，于3月底举行了全院女职工进行静脉输液护理操作技能比赛。比赛决一、二、三等名，并选拔前2名参加**市卫生系统女职工护理操作技能大赛，曹九英、岑洁容2名选手理论成绩并列全市第一，技能竞赛总分获得全市第三和第五名的好成绩，我院护理部获优秀组织奖，并接受市总工委、市卫生局、市护理学会颁发荣誉证书。

（二）护士节前夕在全院范围内开展了“我对人性化服务的理解和对策”征文比赛和“优秀护士”的评选活动，6名护士分别获得一、二、三等奖，给予王桃、曹九英、冯锦妹、冯锦解、王莉、林连英、岑洁容、吴淑华、彭晓梅、梁顺艮、梁丽卿、文英十二名护士被授予了**市第三人民医院2008年度“优秀护士”称号，林连英、岑洁容获市“优秀护士”称号，王莉获市“优秀护士长”称号，这对全院护士都是一种激励和鼓舞。

（三）2009年5月11日晚，在医院会议大厅，举办了以“以人性化服务”为主题的护士演讲比赛和表彰大会。大会对在系列活动中涌现的先进团体和个人、优秀护士进行了颁奖。

（四）今年重阳节，护理部按照院长办公会议要求，制定活动方案，精心策划了院内院外“温馨重阳节，情暖老人心”活动，与各职能科室分工合作，在迦南社区开展慰问老人义诊、邀请市退休老人来院座谈以及院内举办大型文艺汇演活动，展示了我院护理人员多才多艺的另一面。

九、护理人员出色完成各项护理工作

（一）1-11月全院共收治了住院病人1467人次，出院1328人次，一级护理144433人次，理发1539人次，鼻饲2408人次，皮下注射519人次，灌肠166人次，换药74339次，抽血21694人次，静注2640人次，静脉输液16239人次，肌肉注射64089人次，皮试519次，导尿209人次，冲凉109949人次，口腔护理13469人次，会阴冲洗11429人次，膀胱冲洗21065人次，吸氧4810人次。

（二）护理人员撰写护理论文8篇，参加省护理学会学术交流5篇，参加全国学术交流2篇。

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一、统一思想，把预防为主的思想贯穿于纠风工作始终

近年来，卫生系统针对人民反映强烈的行业作风问题，加大反腐倡廉工作力度，纠正医药购销领域和医疗服务中的不正之风，开展专项治理，加强防控机制建设，不断创新反腐倡廉工作形式。我院纪委积极配合院党委和行政班子采取各种措施，加强行业作风建设，形成了反腐纠风高压态势，遏制了歪风邪气。但是，由于医药体制一些深层次的矛盾没有解决，不正之风往往容易反弹。面对新形势下医院纪检监察工作的新特点、新任务，如何找准位置，切实落实上级部署的各项工作，充分履行教育、监督、惩处、保护的职能，引起我们思考。

针对存在问题，我们对原有的工作方法进行总结反思，研究改进的办法。一是如何进一步发挥医院纪检监察部门主动监督的作用。纪检监察部门工作不能停留在口号、纸面上，而是要深入一线，深入群众，真正抓“实”。二是教育要有针对性。要将预防、宣传、教育、监督等多种并用，防止“走马观花”、当作例行任务。三是对重点工作要落实到位。要发挥职能部门对阳光采购、阳光用药、风险防控等机制建设的作用，切实发挥监督作用。四是要及时发现问题，防止被动受理群众投诉，等问题浮出“水面”才采取措施。五是防止监督不力，对重点、风险岗位人员加强警示、监督，防止个别人员浑水摸鱼、蒙混过关的心态。

经过充分讨论、酝酿，我们统一了思想，确定将预防违法违纪行为作为医院纠风工作的基本出发点，贯穿于纠风工作的全过程。纪检监察部门决定创新管理模式，走出办公室，将纪检监察预防监督关口前移，加强与业务部门的沟通和协作，主动开展医院廉洁查房，力求把预防工作做到前面，不断增强工作的主动性、实效性、前瞻性，营造积极向上、和谐健康的医疗环境，推动创建“廉洁诚信医院”活动。在广泛征求意见的基础上，我们制定了《廉洁查房规定》，经医院办公会议同意，正式实行。

二、廉洁查房，将反腐倡廉的具体措施落实在日常工作中

（一）明确查房内容

一是政令畅通情况：科室传达、学习、贯彻落实上级文件精神和院党委会、院长办公会决策决议情况；完成其他指令性工作情况。二是宣讲廉洁风险：传达上级和医院廉洁建设的有关规定；提示部门权力运行风险以及岗位廉洁风险。三是风险防控落实：相关科室执行阳光用药制度、药品遴选和招标采购制度，遵守设备、耗材、试剂招标采购规定及管理使用制度，遵守信息管理和保密工作制度情况。其他重要岗位、重点部门落实廉洁风险防控制度情况。四是廉洁行医情况：医务人员违反规定索要、接受患者财物和吃请，或利用工作之便谋取个人或集体不正当利益。五是征求工作意见：广泛征询医务人员及患者、家属对医院服务、医德医风以及廉洁建设的意见。六是服务满意情况：患者对服务态度、服务设施、服务协作、服务环境以及其他服务工作的意见和建议。七是医患沟通情况：尊重病人的人格、知情权、隐私权等合法权益；与患者主动沟通医护服务情况；对患者及家属意见及时反馈，整改。八是工作作风情况：医务人员之间互相尊重、团结协作，遵守职业道德行为规范情况。

（二）认真组织实施

我院廉洁查房由纪委领导牵头，监察室具体安排，党办、人事、财务等相关部门人员参与。查房对象是具有履行管理钱、物、设备、药品、耗材、信息等重要职能及临床、非临床的重点科室及重点岗位。通过定期或者随机的问卷调查、查看资料、座谈交流等多种形式，进行检查督导。一是主动沟通。结合医院每两周组织的行政查房或科室早交班等时间，与科室负责人、护士长、重点岗位人员专门沟通，与普通医护人员、病人随机交流。对出现一般性群众投诉的科室、责任人，帮助查找原因，督促整改、提高。二是加强协调。充分发挥纪检监察部门组织协调作用。从责任分解入手，年初明确各职能部门党风廉政及纠风工作职责、工作任务及完成时限，通过廉洁查房定期督促并协助落实。职能部门下发文件，须经纪检监察部门在廉政责任、运行流程、岗位风险等方面提出意见。对某些专项工作，如药品公开遴选、院内招标采购（论证）等，全程介入，积极参与，协助推进。三是廉洁谈话。与部门负责人交谈，沟通党风廉政及行风建设工作开展情况，强调廉政责任、提示廉洁风险、强化制度意识。特别是对新任科室负责人和涉及违规违纪科室的负责人，在科室规范管理、风险防控等方面提供专项帮助。以部门为单位，开展集体谈话，定期参加财务部、药学部、设备科、招标办等重点部门工作例会，宣讲廉洁风险；参加其他科室例会，进行纠风教育。对管钱、物等重点岗位人员开展岗位廉洁教育。四是收集意见。通过问卷调查、座谈交流、查看资料等方式，了解各部门负责人廉洁自律，抓党风廉政及行风建设情况；检点岗位人员风险防控措施落实情况；考核科室医德医风建设、院务公开情况。对发现管理制度落实不到位，存在廉洁风险的环节，及时纠正，尽早化解风险。五是定期通报。将每次查房情况形成小结，报院长办公会，并通过《院长办公会议纪要》通报全院。每季度查房情况形成简报，对贯彻医院有关精神，制度执行严，管理规范的科室予以表彰并宣传好的经验。对群众投诉多，存在明显违规违纪行为的科室予以批评，对典型案例进行剖析，举一反三，以供诫勉。我们还将发现的问题以短信方式发给员工，提醒大家引以为戒。

（三）案例警示教育

通过廉洁查房平台，宣讲典型案例，充分发挥案例警示教育作用。在配合上级主管部门查处眼科有关违规收费情况的问题后，我们通过廉洁查房，将该科室存在的不规范行为通报全院，要求在物价、收费及信息档案管理等方面开展自查自纠，并开展专项检查。发现某科室耗材出入库管理不够规范，我们及时通报要求各科室加强制度落实力度，杜绝类似情况发生。在查房中，还了解到某科室对退休返聘人员疏于管理，存在违规诊疗和卖药现象，我们即时进行了制止和纠正，并约谈科室负责人，要求加强管理。

三、务实严谨，在实践中完善反腐倡廉各项措施

（一）落实党风廉政建设和纠风工作责任制

反腐倡廉建设是“实行党委统一领导、党政齐抓共管、纪委组织协调、部门各负其责、依靠群众的支持和参与”的工作机制。我院在反腐倡廉工作中，落实工作责任制，纪检部门通过“廉洁查房”，构筑了纪检监察与业务部门的沟通交流平台，发挥各部门的职能作用，做到既有分工，又有协作；既相互支持，又相互配合；既有针对性地确保党风廉政及行风建设各项工作落到实处，又较好地体现纪检监察工作的价值。

（二）以为医疗一线服务的理念创造廉洁行医的良好环境

有的干部、群众对纪检监察工作不理解甚至有误解，通过廉洁查房，不仅使纪检监察干部主动做好工作的态度发生了较大转变，更进一步树立起了纪检监察工作服务于医院发展事业大局的理念，通过主动预防，为医务人员创造廉洁行医的良好环境。纪检监察干部贴近一线，熟悉医疗、财务、物质管理等各方面业务工作，分析问题、解决问题的能力不断提高，保证了与医院全局性工作的协调。开展廉洁查房以来，得到了医院上下普遍好评。有的科室负责人表示，以前我们只注重开展业务技术，现在认识到规范管理更加重要。有的员工反映，以前和纪检监察部门人员接触少，了解不多，认为难打交道；现在知道了他们是在履行职责，是制度的忠实维护者、执行者，是为员工、科室、医院保驾护航的“保险丝”。有了廉洁查房制度，工作环境更安全了。

（三）掌握开展党风廉政和行风建设的主动权

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一、以综合环境治理工作为突破口，全力攻关。

绿化、美化医院工程。投资对院围进行绿化，拆除本部部分临时用房；门诊和病区大部分墙体进行粉刷。

加大卫生治理。对院内保洁卫生进行招标，选择有责任心、能力强的人员管理，制定严格的卫生考核办法；更换不负责任的保洁公司，并对新聘用的保洁公司保洁人员进行动态管理和检查，要求他们在岗期间，必须保证负责区域的环境卫生干净整洁，认真做到垃圾随时清理，一旦被医院综合治理督导组发现问题，立即兑现奖惩。

加大病房秩序管理 。减少病房陪床和探视家属过多，病房管理秩序混乱的难题，恢复门禁制度和定点探视制度，从院外聘用一批人员经岗前培训专门从事病房楼的守卫。

实行督导检查和调度会制度。成立医院综合环境治理领导小组，由两个主管院领导亲自担任医院综合环境治理办公室主任，四名职能部室主任担任副主任，全面负责治理环境卫生、医院安全、文明服务、车辆管理等工作的督导、检查和落实问题工作，并实行逐级领导分工责任制，一旦出现问题，责任到人，奖惩到人。

加大医院车辆管理。重新规划了停车位，设立了明确的停车指示标识，并加大车辆疏导人员的岗位培训工作，安排业务熟练的车场管理人员对重点部位进行时时疏导；并根据车位动态管理情况适时采取门禁制度，缓解了车辆出入困难，车辆摆放无序的问题。为保证为患者就诊提供便利，医院还鼓励职工做公交车上班，把车位让给患者。医院三层停车场预计年底完工，随着20__年外科手术大楼的竣工，地下停车场也将启用。

开展创建无烟医院活动。在医院开展禁烟活动，成立禁烟小分队进行日常督导劝烟活动，医院开展无烟医院活动。力争10月前真正创建成为无烟医院。

二、以解决患者反映看病、住院困难，加床情况严重问题为突破口，不断提高患者满意度。

缩短患者就诊时间，增设门诊窗口。限期6月底前，想尽一切办法限期为门诊窗口增设提供最快、最有力的支持，保证了医院增设7个窗口6月底前全部完成，医院住院收费处改造工程力争年底完成。

完成手术外科楼的项目建设和凤凰新城医院项目规划。增加床位450张，手术间21个。可增加建筑面积41700平米，部分手术间采用混合式，将手术室和导管室安置在一起，统一管理，这在国内是独创的。做好凤凰新城医院项目规划，力争年内开工，新院区占地300--350亩，建筑面积30--40万平方米，地下两层，与一个商业街融合，投资38.5亿，床位设置20__--2500张，三年内完成一期工程，床位1000张，全部工程预计在5年内完成。配置临床、科研、教学功能。这就从根本上解决了唐山百姓看病就医问题。该医院建设坚持设计新颖、布局合理、功能齐备、环境优美、方便就医、科学经济原则，吸取当今医院建筑最新的建设理念，体现现代化、科学化、智能化、人性化和节能环保，建成一座“二十年领先、五十年先进、一百年不落后”的庭院式、花园式具有国际水准的现代化综合医院。目前我们有2台mri、3台ct、b超8台，很大程度上缓解看病拥挤、等待时间长的压力，今年还要添置亚洲最好的petct，陆续还要购置256层ct、x刀、√刀、lis刀、加速器等设备，使设备群达到国内一流水平，形成可持续发展的良性态势。另外考虑在南湖配备一个以康复、休闲、保健、查体为一体的别墅型的康复医疗中心。五年后，一个大综合、大专科、多中心的现代化医院落成，有唐山特色的科学发展示范医院在唐山工人医院建成，形成国内最大的医疗集团之一。

加快集团化建设步伐，提医院集团内涵质量建设。确立了二级医院的发展方向，根据二级医院专业特色，第一医院继续发挥“济困医院”的作用。第二医院已朝着脑专科医院的方向发展。康复医院不断挖掘“大康复”内涵，为全市残疾人和特定病人群的健康做好保障工作。目前技术力量得到提升，病源增加。

大力发展社区卫生服务。新建许庄南里、蓝天楼、南厂工房社区卫生服务站，社区服务站达到23个。全年社区卫生服务总量为141071人次，同比增长5%。门诊总服务人次为8.9万人次，同比增长13.98%；门诊均次费用由52元降至35.73元，下降了45.54%。

积极开展门诊预约挂号工作。开展网上挂号和门诊预约工作，科学安排患者就诊时间，环节医院门诊压力。

预计年底前在门诊完成“排队叫号“系统”的建设。

三、以构建和谐医患关系为突破口，打造患者满意的科学发展示范医院。

抓教育，提高主动服务患者意识。坚持从加强医务人员职业道德教育入手，以“尊重患者，关爱患者、方便患者、服务患者”的人文服务理念引领大家，组织全院职工学习工学习职业道德规范和文明规范、并用身边的“新唐山十佳白衣天使”事迹教育大家，使职工主动服务患者意识 不断增强。

抓讨论，深化医患换位理解。结合科学发展观活动，组织开展了“假如我是一名患者”换位思考大讨论活动。窗口单位组织开展“假如我是一名患者排长队、取药难、交费难、办出入院手续难”的大讨论活动。通过进行换位思考，认真查找在服务态度、服务质量方面与“尊重患者、重视细节”服务理念、与患者对医院要求存在的差距，增强了优质服务的自觉性。

抓规范，深化制度建设。以大力推行语言、仪表、行为、秩序、环境五种规范为标准，倡导人性化服务，加强电话回访，促进医患沟通，增进医患理解。此外，医院实行了病历质询制度，对受到投诉的科室举行病历质询会议，要求科室或受投诉个人进行解答。

四、以降低患者就诊费用为突破口，加大治理力度。

实施大处方点评公示制度。对于药品比例占总收入的前十名和负担水平高的进行公示，并给予相应的惩罚。

严格控制药品比例、抗生素比例和平均住院日等重点指标，规范了医疗行为。

强力降低药品比例。对超出医院药品比例规定的科室，严格实行行风办和支部书记找科室和个人谈话制度，并坚持严格的绩效扣罚制度。

认真落实惠民政策。采取为特困患者按比例减免医疗费用，定期下乡义诊，免费送医送药，对见义勇为患者实行费用减免，节假日免收挂号费用等措施。

五、以持续改进医疗质量为终极目标，深入推进医疗管理体系建设

医疗方面，加强基础质量建设。每季度进/:请记住我站域名/行一次三基理论考试，一级医生全部参考，二级、三级医生参考人数也要分别达到80%和60%以上。加强对病历质量的检查，实行科主任----二级医生---- 一级医生对所有病历逐级审查，病案室对全院病历进行审查，医务部和院专家组进行抽查，确保病历质量。严格控制药品比例和抗生素比例，调整科室药品比例标准，每月对各科用药情况进行通报，对用药比例过高的科室和个人予以通报和扣罚。将医疗质量分析评价制度和医疗质量管理体系应用于临床科室，保证三级医疗质量控制体系的落实。对临床科室进行医疗质量专项检查，重点考查临床路径、病例分型、床位使用率、病历书写、三级查房、合理用药情况，每月召开质量评估会，争取使我院医疗质量有较大的飞跃。深入推广以临床路径为基础的全程病例管理模式，继续提高服务质量；强力推行11种单病种质量费用综合管理,降低患者医疗费用。继续实行病例分型管理，通过分析病例的cd率、优良率、质量均值、贡献值等综合评判病例质量，评判科室医疗质量和诊断治疗效果。建立门诊排队系统，完善门诊病房识别系统。

护理方面，积极倡导人性化护理、无缝隙护理。以和谐护理为主题、以安全护理为目标，完善兼职社会工作者的职能；制定护患沟通制度，规范护患沟通内容，减少护理纠纷的发生；开展护士礼仪宣讲活动，评选“和谐护理”病房和护理服务明星，树立工医护士良好的职业形象。不断深化护理细节管理和规范护理管理流程；进一步加强临床路径在护理工作中的应用，完善护理时数在基础护理中的研究，提高病人满意度。完善护理教研管理体系，建立以护理部-护士长-带教老师为一体的护理教学三级管理网络，继续实施护士规范化培训及护士在职继续教育方案，在icu、急诊抢救室成立护士培训基地，强化专科护理特色培训；大力开展护理技能大练兵，积极开发护理新业务新技术，增强科研意识，力争年内取得科研成果1-2项。

六、以实施科教兴院战略为核心，深入推进科研教学精品建设

加强学科线及重点学科建设。发挥烧伤整形医院、心血管病医院和脑科医院在省内的学科优势地位，巩固和提高核心竞争力。将急救、骨科、肿瘤外科、创伤等专业学科作为未来几年的亮点来打造。

加大人才培养力度，加强重点学科带头人培养。根据学科特点和学科带头人的具体情况，制定定向培养方案，搭建让学科带头人发挥才干的舞台；每个学科带头人在任期内承担1-2项科研课题或开展1-2项新业务、新技术；对高学历人员明确目标和任务，争取20__-20__年全院发表sci收录论文5-10篇。制定创新人才培养计划，设立“科技人才发展基金”，用以鼓励和支持年轻科技人才的继续教育、重点课题研究和高层次学术交流活动。继续加大对科技创新的奖励力度，以鼓励科技人才开展新技术、新业务。

加强教学精品与名牌建设。力争在短期内获得高等级教学成果1-2项，申报教学研究项目2-3项；关键技术岗位教授、博士生导师、教研室主任、科室主任必须讲授临床课程重点内容。加强科研项目的跟踪管理，对 “20__、20__年度院青年科研基金”项目进行阶段评估，对按计划进行并有阶段成果的项目，医院将继续支持并择优推荐上报省、市级科研立项，否则予以撤项并收回经费。开展多种形式的继教活动，外出进修、学习人员实行学术报告制度；继续开展国家级、省级继教活动，同时重点开展旨在加强各科室沟通交流的新形式的学术活动。总结“十五”以来在临床医学教育方面所做的各项工作，开展软科学研究，争取河北省卫生厅科研立项。

七、以实行模块式管理为主线，深入推进现代医院管理制度建设。

人力资源与组织行为管理，根据国家相关政策，对三级岗位重新设定，进行竞聘上岗；重点解决临床一线护士的配备问题；完善人力资源管理软件；加强对临时工的管理，清退 自聘临时工。

绩效管理。完善病例分型管理应用于绩效管理的作用。继续从规范医疗流程、提高医疗服务、开展科研创新、增加经济效率四个方面进行综合考核，建立按岗取酬、按工作量、工作质量取酬的分配机制。加大对医疗安全、医疗质量、药品比例、平均住院日、医疗收费、医保违规、环境卫生等方面监测指标的单项绩效力度，全方位促进医院工作。

后勤管理。重点向集约化管理转变，加强对各类设施的维修和煤、水、电的管理，在节能减排方面下功夫；成立后勤服务中心，继续探索营养膳食部新的改革方案，成立车辆管理维修中心、洗涤加工服务中心和保安服务中心，实行经费包干，责任考核，逐步实现后勤服务社会化。

财务管理。强力推进全成本核算，减少财务的跑冒滴漏，努力降低百元耗材和药品比例，加强现金流管理、负债管理，继续实行流动预算和盈亏平衡分析，构建科学的财务管理体系。

八、以打造特色科室文化为重点，深化医院文化建设。

以建设科学发展示范医院活动为契机，继续打造优势文化，重点作好科室文化建设。组织科室挖掘、提炼富有科室特色的文化，进行评比活动；统一病房vi设计，聘请专业人士为科室制作宣传展牌；围绕医院文化开展形式多样的文化活动，不断丰富群众政治文化和精神生活，从医院精神文化、制度文化、形象文化、廉政文化、娱乐体育文化等方面打造医院文化精品。

九、加强党风廉政建设和作风建设，进一步建立健全惩防长效机制

深入开展党风廉政教育。按照上级纪检和主管部门的部署要求，扎实抓好反腐倡廉各项任务的落实。坚持以思想道德教育为基础，以学习宣传总书记倡导的八个方面良好风气为重点，继续学习贯彻《》，深入开展理想信念、党的光荣传统和优良作风、社会主义荣辱观和廉洁自律等教育，努力建设医院廉政文化，筑牢拒腐防变的思想防线。

严格执行领导干部廉洁从政各项规定。继续贯彻落实党风廉政建设责任制，强化责任考核,严格监督，维护党的纪律，促进领导班子和党员干部廉洁从政，树立廉政形象。

认真开展治理商业贿赂专项工作。以纠正医药购销和医疗服务中不正之风为重点，深入开展行风、党风建设工作，并努力提高到一个新的水平。20__年要以深入自查自纠、建立长效机制为切入点，抓好热点岗位、重点人员、重点工程、重点领域的长效治理，保证廉洁行医、廉洁从政各项措施的落实。同时，结合医院外科手术大楼建设重点工程的特点，有效开展廉政监督和效能监察，为把大楼建成优质、高效、节约、廉洁工程提供保障服务。抓好医药购销领域商业贿赂专项治理工作，建立预防和惩治商业贿赂的长效机制。

十、以改革创新精神，加强和推进党的建设

加强党的思想建设，创建学习型医院、学习型党支部。认真贯彻落实党的十七大精神，身体力行“三个代表”重要思想，在创新学习机制上入手，将创建学习型医院与创建学习型党支部有机结合起来。在保持先进性教育活动取得的成果和经验基础上，完善学习教育的长效机制，推动学习型党支部的深入开展，进一步增强党员终身学习、团队教育的理念。

进一步抓好党委中心组的学习，努力创建学习型领导班子。院领导干部的学习，将按照党委制定的学习计划，并结合本职业务和工作分工作出安排，坚持集中学习与个人自学相结合，通过学习，使党委努力成为勤奋学习、善于思考的模范，解放思想、与时俱进的模范，勇于实践、锐意创新的模范。

坚持“”制度，突出实效性，提高组织生活质量。针对形势、任务和党员的思想实际，坚持开展党课活动，加强党员的政治思想教育，提高党员的政治思想素质；抓好新发展党员预备期考察及入党积极分子教育培训；坚持重大问题集体决策和办事公开制度，开好各级民主组织生活会。

进一步抓好党员和职工的学习。精心组织、周密安排好党员和职工的学习，党员学习计划每季1次集中学习，每月一次自学，科室职工学习每月二次，利用多种方式进行学习，寓学习于各种组织和活动之中。

十一、提高职工福利待遇，改善职工工作和患者就诊环境。为患者和职工分别办五件实事：

为患者办的五件实事：

第一，建立济困基金，全部用于贫困患者的减免，并继续实施挂号费、床位费的减免。

第二，建立绿色通道，保证无钱的急危重症患者先行得到救治。

第三，建立排队系统，缩短患者就诊等候时间。正在落实中

第四，成立门诊会诊中心，提高门诊病人三日确诊率。

第五，坚持免费为门诊空腹采血病人提供早餐，为特困群众实施两免三减服务。

为员工办的五件实事：

第一，制定标准，解决部分职工子女就业问题。已安置19名职工子女就业。

第二，在政策允许的情况下，继续提高职工福利待遇。在职人员人均薪酬由年2.19万元增长到6.03万元，增长了3.84万元。

第三，继续关注职工及家属的身心健康问题。投入近100万元为职工过生日和健康查体，对住院职工及家属进行慰问，为放射人员进行查体及疗养。