骨质疏松常用的康复治疗方法范文

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[关键词] 骨质疏松；股骨粗隆间骨折；治疗方法

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）11（b）-0182-03

The comprehensive therapy treating senile osteoporotic femoral intertrochanteric fracture

LIU Ri-xin ZHANG Zhi-gang LIAO Zi-jie LI Chun-xiao

Department of Orthopedics，the Chen Xing-hai Hospital of Zhongshan City in Guangdong Province，Zhongshan 528415，China

[Abstract] Objective To observe clinical effect of comprehensive therapy treating senile osteoporotic femoral intertrochanteric fracture. Methods The clinical data of 86 patients with osteoporotic intertrochanteric fracture ware analyzed retrospectively in our hospital from January 2005 to December 2011，all patents were given comprehensive theatment such as surgery treatment， anti osteoporosis drugs，personalized rehabilitation and selective braking and so on.Results Patients were followed-up for an average of 18 months after operation，the average time of fracture healing was 4.5 months，and compared to before operation，the Singh index increased 1 degree in 20 cases，and no change in 66 cases，the excellent and good rate of postoperative hip joint function was 86.46%. Conclusion The comprehensive treatment in senile osteoporotic fracture based on operative treatment can prevent and treat osteoporosis effectively，enhance fracture healing and reduce complications and improve patients′life quality.

[Key words] Osteoporosis；Femoral intertrochanteric fracture；Treatment method

随着人类平均寿命的增长，社会人口的老年化，骨质疏松症的发病率也逐年升高。据统计我国老年人口已达1.5亿，骨质疏松症主要并发髋部骨折的发生率也明显升高，有效处理骨质疏松性股骨粗隆间骨折，提高患者的生活质量，对减轻家庭及社会负担有较积极的意义。本研究共选取75岁以上并发不同程度骨质疏松症的老年股骨粗隆间骨折患者共86例，采用手术、药物、康复等综合治疗，取得较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2005年1月～2012年12月收治的骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者86例，其中，男性32例，女性54例，年龄75～101岁，平均82.2岁；致伤原因：全部患者均是从床上或椅上跌下和在行走时摔倒所致的低能量损伤，其中新鲜骨折78例，陈旧性骨折8例；骨折分型：按Evans股骨转子间骨折分型标准[1]分为：Ⅰ型6例、Ⅱ型25例，ⅢA型19例、ⅢB16例、Ⅳ型20例。患者均有不同程度的老年性骨质疏松症，诊断依据年龄、胸背部骨痛表现、股骨上端X线片（Singh指数）或骨密度检查。Singh指数Ⅳ度以下可诊断为骨质疏松症[2]，本组Singh指数Ⅱ度有8例，Ⅲ度有42例，Ⅳ36例。

1.2 治疗方法

患者入院后，依据患者的全身情况及骨折损伤程度，给予胫骨结节骨牵引或患肢皮牵引制动，减轻骨折处疼痛。完善术前相关检查，了解患者的重要脏器功能情况，评估其麻醉和手术风险，争取3～5 d内手术。手术在骨科牵引床上进行，麻醉选用全身麻醉或硬膜外麻醉，术中用C型臂X线机透视指引下行骨折复位。用碘酒和酒精消毒术野，铺无菌巾，根据手术方式的不同选取不同的手术切口；髓内固定选择大粗隆顶点的纵形切口；髓外固定选择髋部外侧切口，而人工关节置换选择髋部后外侧切口。骨折固定方式：用动力髋螺钉内固定35例，Gamma钉内固定44例，PFN钉内固定4例，人工股骨头置换术3例。所有患者在术前半小时开始应用抗生素，至术后1～3 d，预防手术切口感染，关闭切口前常规放置负压引流管1条，引流24～48 h，并记录引流量。术前后均规范用骨化三醇、降钙素、钙剂及双膦酸盐等药物抗骨质疏松治疗，并制订个性化的康复治疗方案，术后6 h开始行患肢的股四头肌和臀肌的静力性收缩，趾踝关节主动伸屈，术后第三天开始行患侧髋膝关节的被动伸屈（CPM机训练），幅度及强度根据患者的骨折固定情况及骨质疏松情况等因素而定，由小到大，夜间非康复治疗时间给予“丁”字鞋或皮牵引制动。1周后可扶拐或助行器下地不负重活动；根据患者的个体及内固定物稳定情况，2周后患肢逐渐部分负重下地活动锻练，至骨折愈合。出院以后，门诊随访时间每月1次，在骨折临床愈合后改为每3个月1次。

1.3 术后髋关节功能恢复程度评价标准

术后髋关节功能恢复程度评估在骨折平均临床愈合时间时进行，采用Harris法评分[3]，疗效标准：优≥90分，良80～89分，可70～79分，差

2 结果

随访6～36个月，平均18个月，6例在术后1年因内科疾病死亡。骨折临床愈合的平均时间为4.5个月，骨质疏松与术前比较，Singh指数增加1度20例，无变化66例，3例出现钉切割（Gamma钉2例，动力髋螺钉1例），骨折移位2例（动力髋螺钉）。术后髋关节功能的优良率为86.46%。 3 讨论

3.1 对老年性股骨粗隆间骨折治疗的认识

股骨粗隆间骨折的老年患者，多伴有骨质疏松和呼吸、心血管、内分泌系统等内科疾病，外伤原因虽然多为低能量的损伤所致，但骨折往往呈较严重的粉碎性改变，在治疗上存在较大的风险和难度，如选择保守治疗，患者需要长期卧床，极易发生肺部、泌尿系统感染，压疮等严重危及生命的并发症，患肢也极易留下髋内翻、肢体短缩等后遗症，严重影响患者的生存质量，因此，目前国内外学者对于老年性髋部骨折越来越趋向于积极的手术治疗，孟增东等认为骨质疏松症并发的粗隆间骨折首选外科手术治疗[4]，能使骨折早期获得稳定的复位固定，患者能够早期离床恢复活动能力，减少由于患者长期卧床而造成的严重并发症。本组病例均选择手术治疗，取得较好的疗效。

3.2 内固定系统的选择

随着骨科内固定材料的更新改进，对股骨粗隆间骨折的内固器械有了更多的选择。目前较常用的内固定物分为髓内及髓外系统，前者以Gamma钉、PFN钉为代表，后者以DHS钉、对角钢板为代表。髓内固定系统是微创治疗，术中患者仰卧于骨科手术牵引床上，经闭合牵引和手法复位满意后，在大粗隆顶点上方纵形切口进入，主钉从大粗隆顶点的内后侧插入骨髓腔，再在远端拧入拉力螺钉或抗旋转钉及锁钉。该方法是在功能复位的基础上置入内固定钉，对骨折端不进行剥离，从而减少手术带来的创伤、失血、感染等并发症。髓内系统固定，其承受应力的轴心比DHS、DCS向内移，抗疲劳的能力增大，进而对骨折是否稳定的要求不高，故适用于粗隆间粉碎性患者[5-6]。髓外系统是开放复位内固定，DHS钉内固定术是取髋关节外侧切口，显露大粗隆、股骨上端及股骨颈，在股骨颈的方向打入一根较粗的螺钉，其近端有粗螺纹，远端有滑槽，侧方有套筒钢板，粗螺纹钉在套筒上滑动，使骨折断端产生持续存在的压力，以促进骨折愈合。由于开放复位内固定，创伤大、出血多，而且过多剥离骨折端，使骨折愈合时间延长，并且在股骨头受力时负荷传导通过股颈钉和股骨粗隆外侧骨皮质，故髓外固定系统对大粗隆外侧皮质的相对完整性有较高的要求，稳定性的粗隆间骨折较合适。通过对髓内外固定系统的特点分析，我们认为老年性粗隆间骨折在选择内固定时，一定要根据骨折的类型做出正确的判断，对Ⅰ型、Ⅱ型小粗隆上缘骨皮质无压陷者的骨折髓内外固定系统均可应用，对Ⅲ、Ⅳ型骨折，通用Gamma钉或PFN钉，对Ⅲ型中骨折线未累及小粗隆水平的股骨外侧皮质者，可用DHS钉固定，同时结合大粗隆张力带或大粗隆外侧支撑钢板内固定，对大粗隆有冠状面骨折者，宜选用髓内固定钉。

人工股骨头置换或全关节置换术治疗老年性骨质疏松性股骨粗隆间骨折也能取得较好的疗效。有骨质疏松性的粗隆间骨折，常因骨折粉碎严重，行髓内或髓外内固定治疗，可并发骨折复位丢失、主钉切割股骨头、螺钉拨出，固定失败等问题，往往导致手术失败，因此有学者建议使用人工关节置换术治疗骨质疏松性股骨粗隆间不稳定性骨折。由于人工髋关节置换术治疗股骨粗隆间骨折，不存在骨折愈合的问题，因而也就能避免内固治疗可能出现的骨折不愈合、延迟愈合或内固物松脱断裂、髋内翻畸形等一系列并发症。Rodop等[7]对54例老年新鲜不稳定性股骨转子间骨折行全髋关节置换术，术后1年Harris评分优良率达80%。现在普遍的认识是人工关节置换术主要应用于严重粉碎性股骨粗隆间骨折并伴有严重骨质疏松的患者，目的在于减少卧床时间，早期下地部分或全部负重行走煅练，最快地使患肢的髋关节功能恢复。本组有3例选择人工股骨头置换术治疗，我们的体会是对年龄>80岁，预期寿命≤10年，并有较严重的骨质疏松性不稳定的股骨粗隆间骨折，能够承受麻醉和手术风险的患者，选用人工股骨头置换术治疗能够取得较好的疗效。

本组病例由于手术适应证掌握较好、内固定物选择合适、手术方式正确，没有发生骨折移位、内固定物松动等并发症。

3.3 抗骨质疏松的治疗

骨质疏松性骨折源于骨质疏松症，在治疗老年骨质疏松性髋部骨折的同时，应注意对骨质疏松症的治疗[8]。药物治疗的目的是抑制快速骨丢失、改善骨质量、提高骨强度、减轻疼痛。邱贵兴等[9]对77例髋部骨折的骨质疏松症患者进行为期1年的随机双盲对照研究，观察阿仑膦酸钠（固邦）治疗合并骨质疏松症的髋部骨折患者的临床疗效及安全性，发现阿仑膦酸钠治疗骨质疏松症的效果显著，能降低骨转换、抑制骨吸收减少骨丢失、增加骨密度。本组病例在患者入院后即开始行骨质疏松症的药物治疗，分别选用骨化三醇、降钙素、钙剂及双膦酸盐等药物联合治疗，达到了减少骨溶解、增加骨矿化、改善骨质量、提高骨强度的目的。通过对本组病例的观察，我们认为骨质疏松性股骨粗隆间骨折内固术后，积极地运用药物对患者骨质量进行干预是必要的，能改善骨的质量，有利于维持内固定物和骨折端的稳定，减少术后并发症的发生率。

3.4 康复治疗

老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折在行复位内固定治疗或人工关节置换术后，为促进骨折愈合，减少骨溶解，恢复关节的功能，除应常规药物抗骨质疏松治疗外，康复治疗也是十分重要的，任何治疗都无法替代。术后应根据患者的全身情况、骨质疏松程度、内固定的稳定性综合判断并制订个体化的循序渐进的康复治疗方案。我们的体会是术后2周内以肌肉自主等长收缩体疗为主，早期应用CPM机行关节被动功能训练，活动幅度根据患者的综合情况制订，从小度数开始，患肢关节没有疼痛；因骨质疏松症患者的骨强度较正常人的骨强度弱，为防止内固定物因负重对骨质产生切割、骨折移位或再骨折，患者术后下地负重及行走时间要适当延长，同时早期行患肢功能锻炼，能够加速血液循环，防止静脉和淋巴淤滞，对预防患肢深静脉栓塞有重要意义。本组病例因早期能正确指导患者行康复训练，患肢关节功能恢复较理想。

综上所述，老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折，在治疗上掌握好手术适应证，正确选择内固定物及手术方式，规范进行抗骨质疏松药物治疗和个体化的指导康复训练，有助于防治因骨折而加重骨质疏松，促进骨折愈合和减少并发症，提高老年患者的生活质量。

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关键词：老年人； 腰腿痛； 诊断； 治疗

【中图分类号】R747.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0189-01

腰腿痛是指以腰痛、腿痛为主要临床表现的一组疾病的总称，包括腰、背、腿、臀等一个或多个部位的酸软麻木或疼痛。具有发病率高、病因复杂、治疗周期长、复发率高等特点。据相关文献统计引起腰腿痛的疾病多达数十种，腰腿痛的病因涵盖了患者自身的生理、心理、病理因素以及社会、人文因素等多个方面[1]。系统的检查是为了准确的诊断，准确诊断的目的是寻找致病原因、确定治疗方案，以获得最佳治疗效果。本文就我院近两年来收治的65岁以上的老年腰腿痛患者的临床资料进行回顾性分析，探讨和分析老年腰腿痛的主要致病原因以及常见的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2009年9月至2011年8月收治的65岁以上的老年腰腿痛患者132例作为本次研究的研究对象。患者年龄65岁至79岁，平均年龄（70.6±5.5）岁。其中男性69例，女性63例。因单纯腰痛就诊27例，腰臀痛就诊41例, 腰腿痛就诊64 例。患者病程最长达15年, 最短为6个月。

1.2 方法：患者入院后，详细询问患者的病史、主诉症状以及治疗情况。观察患者活动时的因疼痛所致的表情变化以及动作姿态有无异常，观察脊柱的侧弯的情况、有无红肿、肿块或畸形。通过拇指按压触摸了解压痛点的位置、范围及深浅，结合肌肉神经试验对可能的病因进行初步判断。给予常规的腰椎正侧位X线检查，必要时进行了CT或磁共振检查，结合影像资料进行明确诊断并进行治疗。将诊断结果及治疗方法进行汇总，分析老年腰腿痛常见的病因，观察对症治疗后的临床疗效。

2 结果

2.1 诊断：患者入院经初步诊断后，83例患者进行了腰椎正侧位X线检查，49例患者进行了CT或磁共振检查，其中25例患者在X线、CT或磁共振检查的同时进行了椎管造影。结合影像资料进行明确诊断。本组病例中引发老年腰腿痛的病因有腰肌劳损、腰椎骨质增生、骨质疏松症、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎结核、脊柱肿瘤。其中腰肌劳损17例，占12.88%；腰椎骨质增生19例，占14.39%；骨质疏松症25例，占18.94%；腰椎间盘突出症56例，占42.42%；腰椎管狭窄症11例，占8.33%；腰椎结核4例，占3.03%。结果显示腰椎间盘突出症为老年腰腿痛最为常见的致病原因。

2.2 治疗：根据病因制定相应的治疗方案。132例患者中29例患者住院进行治疗, 其余103例患者在门诊接受治疗。腰肌劳损患者给予按摩、针灸同时外用膏药进行治疗以改善病变周围组织血液的循环。腰椎骨质增生患者使用中药从根本上治疗并辅助以按摩、牵引、针灸进行治疗。骨质疏松症患者口服维生素D和钙剂达到促进钙沉着、增加骨量的目的，同时增加日常饮食中富含钙质的食物的摄入量。腰椎间盘突出症患者以及腰椎管狭窄症患者根据患者的自身情况给予推拿、按摩、牵引等的保守治疗方式或者手术治疗。腰椎结核患者口服抗结核药物进行治疗。

2.3 治疗效果：经治疗，132例患者的疼痛症状均得到了明显的缓解，治疗的总有效率为100%。

3 讨论

疼痛是人体因外界刺激或自身病症所引发的一种感觉体验，同样的病因不同的人会有不同的疼痛症状，即使同一个人在不同环境条件下也会有不同的疼痛感受。可见疼痛受心理活动的干扰较强，这给病因诊断工作增加了一定的难度。临床上对腰腿痛病人进行病因诊断时需具备更加开阔的思路[2]。首先：严格按照程序进行查体，不可忽视任何一个具有鉴别意义的临床症状。其次结合查体结果全面考虑可能引发疼痛的原因。第三：选择适当的辅助检查，如：X线、CT或磁共振检查, 判断查体结果与辅助检查结果的吻合性，第四：不可忽视鉴别诊断的临床作用。

杨芳等[3]对腰腿痛常见病因进行了归纳，指出腰腿痛常见病因主要有：①炎性，如： 肌筋膜炎、强直性脊椎炎等。②神经受压，如：腰椎间盘突出症、胸腰椎压缩性骨折、腰椎滑脱等。③软组织外伤，如：急性腰扭伤、腰肌劳损、韧带损伤、神经损伤、腰椎后关节紊乱、骶髂关节扭伤等。④肿瘤。本文就我院老年腰腿痛患者的临床资料进行分析，对病因进行汇总主要为腰肌劳损、腰椎骨质增生、骨质疏松症、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎结核。与上文所得结果基本一致。

腰腿痛康复治疗主要为卧床休息，避免弯腰负重；热敷、红外线、超短波等物理治疗；磁疗；活血止痛、营养神经的药物治疗；传统的按摩治疗；牵引治疗；外科手术等。针灸疗法因其疗效独特，副作用小的特点近年来在治疗腰腿痛方面得到了广泛的应用，并得到患者的认可。针灸是中医治疗腰腿痛最为常用的手段之一，针灸与推拿、牵引、中药等疗法联合应用有效的促进了神经的新陈代谢，改善脊柱的受力、改善病变部位的血液微循环，有效的消除炎症反应，同时还起到镇痛的作用，疗效确切，在治疗腰腿痛方面具有极大的优势和潜力[4]。

参考文献

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[2] 蒋红根.腰腿痛的诊断思路[J]．医学信息，2010，26（3）：699-701

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【关键词】 半髋关节置换； 骨折； 老年； 股骨粗隆间

随着社会老年化的进行，老年人作为一类人群常因骨质疏松等多种原因导致髋部骨折，其中多发生在股骨粗隆间且治疗较困难[1]。对于老年患者的手术治疗，为避免其内固定不牢、早期活动和负重训练易致骨破坏、长期卧床等缺点，就笔者所在医院2009-2012年度74例老年股骨粗隆间骨折Evans-Jensen分型Ⅱ～Ⅳ型患者采用半髋置换治疗方法，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集的病例均来自笔者所在医院2009-2012年住院的老年股骨粗隆间骨折的患者，根据现病史、症状、体征、X片、CT等检查确诊为股骨粗隆间骨折Evans-Jensen分型Ⅱ～Ⅳ型的患者74例。其中男26例，年龄68～82岁，平均

（76.4±6.3）岁；女48例，年龄71～87岁，平均（78.6±6.7）岁。

骨折类型按Evans-Jensen分类，Ⅱ型28例，Ⅲ型31例，Ⅳ型15例。合并脑血管意外7例，糖尿病5例，心功能不全13例，肺功能不全8例。患者均伴有不同程度的骨质疏松。

1.2 方法 全部74例患者采用半髋置换手术的治疗方法，手术在持续硬膜外麻醉或气管插管下进行，麻醉后患者取侧卧位，患侧在上。选择患侧髋后外侧切口，逐层进入，切开关节囊，在小粗隆上方截断股骨颈，保留股骨距1.5 cm，不从骨折线处截骨。取出股骨头，将股骨距用复位钳复位保护好并固定。扩髓、修凿骨髓腔，冲洗髓腔，安放髓腔塞或骨塞。扩髓时要动作轻巧，扩髓完毕后用标准骨水泥技术填充，以前倾角10°～15°置入骨水泥加长型假体柄，待骨水泥变硬后，行骨折块克氏针钢丝张力带固定。所有患者均选用双动股骨头置换。活动关节满意后，冲洗切口，负压引流，缝合切口[2]。术后对于患肢不制动，鼓励患者多主动活动。术后24～48 h拔除引流管，术后1 d开始进行各肌肉群及关节的屈伸练习，5～7 d后在助行器帮助下下地锻炼，3周后根据恢复情况负重行走。术后加压绷带防止深静脉血栓形成，住院期间调节水电解质平衡、抗骨质疏松和预防感染[3]。

1.3 疗效标准 术后按髋关节活动度、疼痛程度及生活自理等指标情况进行评价，患髋功能按Harris评分评定，即：疼痛44分，畸形4分，关节活动5分，功能47分，满分100分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差[4]。

2 结果

经研究随访1年，本组病例无死亡病例，未发现髋关节脱位、松动及感染，全部74例患者中优41例、良27例、可6例，91.89%的患者髋关节功能恢复到受伤前水平。5例患者因体质较差，手术时间较长，卧床时间相对延长2 d，其余患者均在5～7 d开始下床活动，并逐渐在陪伴或助行器下行走。另有4例患者因合并有糖尿病、高血压等老年病愈后不理想，其中2例糖尿病和1例糖尿病合并高血压的患者伤口愈合较慢，另1例高血压患者术后血压不稳定给予降压调脂治疗。所有74例患者的平均卧床时间为5.7 d，平均住院日18 d。其余患者无任何并发症发生，未发现感染、松动、脱位者。见图1和图2。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常见的创伤，随着社会老龄化的进行，发病率呈逐年增加的趋势。老年人作为一类特殊的群体其机体功能的衰退、基础疾病的增多，保守的治疗方法，需要长期卧床，这就容易导致感染和褥疮等并发症的发生，具资料统计表明保守治疗的死亡率远高于手术治疗的患者，所以一般不采用保守治疗[5]。现今股骨粗隆间骨折常采用的治疗方法是切开复位内固定，常用的内固定物有鹅头钉、空心钉、动力髋钢板、股骨近端髓内固定系统。同时由于不稳定骨折易造成骨折移位导致骨折愈合后畸形的发生率较高，通过内固定和患者的早期活动能够提高治疗效果。但是，由于老年患者均伴有骨质疏松加之骨折本身的影响，使内固定常不能获得满意疗效。且一旦预后不好，就会造成卧床时间的延长，感染的出现、褥疮等并发症，甚至部分患者骨折还未愈合，就因并发症死亡[6]。所以迫切的需要一种治疗高龄股骨粗隆间骨折的方法，其中一个重要的指标就是看该手术方式是否具有创伤小、有利于功能恢复和能够早期下地活动。而人工半髋关节置换术就具有避免了因骨质疏松、骨折不稳定造成长期卧床等并发症的问题[5]。所以只要患者其机体情况可以耐受下，可以将半髋关节置换术作为一种有效的治疗方式进行选择，以达到早期下地活动提高生活质量的目的[7]。然而，半髋关节置换术并不能取代切开复位内固定治疗此类骨折，一般对

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【关键词】 老年粗隆间骨折；DHS；微创

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小转子水平以上部位的骨折。多数与骨质疏松有关，最常见于老年人，是对老年健康威胁最大的创伤性疾病之一。我科自2008年1月至2011年10月采用微创DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折28例，取得良好效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，男9例，女19例，年龄60～83岁，平均65.8岁。骨折AO分型：A1型7例，A2型15例，A3型6例。入院后行胫骨结节牵引或皮牵引，检查、治疗合并的内科疾病，评估心肺功能和手术耐受性，正确掌握手术适应证，于伤后3～12 d（平均6 d）行DHS固定。28例均采用微创原则。

1.2 手术方法

常规伤肢备皮，采用硬膜外或全身麻醉，患者取仰卧位，常规皮肤消毒铺单后，维持功能位牵引。C 型臂透视正侧位骨折复位良好即可施行微创内固定。先触摸到股骨大粗隆，用划线笔标识出股外侧上段皮肤的中轴线。先用1枚克氏针透视下标记出股骨头颈中轴线，克氏针与股骨中轴线的交点下方5 mm处即为导针的穿入点。C型臂透视下经该穿刺点钻入直径2.5 mm 导针1 枚，保持前倾角15°左右，达股骨头软骨下5 mm左右，透视下满意的位置：正位在股骨头颈的中下1/3相交处，侧位在股骨头颈的正中，此为张力和压力骨小梁相交点，对骨质疏松患者尤为重要。 以导针入皮点向远端作纵切口4 cm 左右， 有限显露股骨上端外侧， 不剥离骨折周围软组织，显露骨折端。测量导针骨内长度， 植入相应的加压螺钉， 钉尖达股骨头软骨下方5 mm左右。将130°侧方钢板远端经切口下方骨膜外肌肉隧道向远端插入， 使套筒与加压螺钉尾部吻合后将其打入。以相同的侧方钢板为模版，采用微创技术，经皮定位打隧道固定钢板，取出导针。骨质疏松明显的患者，于固定髋螺钉的上方沿股骨颈轴向固定1枚拉力螺钉，以增强固定的稳定性。

1.3 术后处理

术后足穿“丁”字鞋，常规使用抗生素，注意术前合并症的处理和术后并发症的预防，预防下肢深静脉血栓形成。术后第2天在床上进行下肢功能锻炼，第7天鼓励患者坐起。身体条件较好的患者，术后2周可扶拐不负重活动。不稳定骨折伴严重骨质疏松患者，术后4～6周X线片上有明显骨痂形成后方可渐去拐负重活动。遵循早活动、晚负重原则进行功能锻炼。

2 结果

所有病例均获随访，时间为12～36个月，平均22个月。X线显示骨折全部愈合。髋关节功能评定根据Harris评分[1]：优 22例，良4例，差2例。优良率92.8%。其中评分差的2例，1例髋关节内翻，X线上示颈干角100°，1例加压螺钉切割出，2例髋关节功能部分受限，患者和家属尚满意。

3 讨论

股骨粗隆间骨折多发生于老年患者，近年来趋向于早期手术内固定治疗，目的在于减少卧床时间，有利于早期功能锻炼，减少并发症，降低死亡率，提高患者的生活质量。DHS是AO组织专门为治疗股骨粗隆间骨折设计的，具有固定和滑动加压双重功能，可使骨折在固定的同时沿滑动的股骨颈螺钉移动而嵌压，使骨折稳定并且使断端有应力刺激而促进愈合，可动力加压， 力学强度可靠， 坚强有效的固定为患者的功能康复创造条件， 在临床上取得了良好效果[2]。

老年股骨粗隆间骨折患者，手术耐受力较差，若按AO技术介绍的标准操作方法，需较大的手术切口和广泛剥离骨折周围软组织， 创面大且出血多，手术时间长， 对机体生理干扰大， 术后创伤反应重，恢复缓慢。老年患者易合并各种内科疾病， 抗生理波动能力和手术耐受性差， 在手术过程中， 应用微创原则， 减轻创伤显得尤为必要。应用微创原则突出优点是切口小、手术时间短、术中出血少、创伤小、不用输血、术者患者康复快[3]。本组病例采用微创手术方法，首先在透视下牵引复位，减少了术中复位；体外定位，经皮打入导针，提高了内置物放置的精确性；切口长度明显小于传统的AO切口。而且本微创方法不剥离骨膜，最大限度地缩短了手术时间，减少了出血量，将手术对患者的创伤降至最低，对老年人生理机能影响小，为骨折愈合及术后康复提供了有利条件。

采用DHS 微创手术治疗应掌握一定手术适应证。其适应于术前经牵引后C 型臂正侧位透视骨折对位和对线应达功能复位，复位良好方可实施微创内固定[4]。如骨折线延至股骨干近端或为反斜行骨折，则由于骨折端间滑动不能产生稳定骨折所需之嵌压，致近骨折端外移，远骨折端内移，可致固定失效，不宜采用DHS 微创固定。

在应用微创DHS 固定治疗中的体会：①正确的加压螺钉定位是手术成败的关键。大多数老年股骨粗隆间骨折的患者都伴有不同程度的骨质疏松，把持内固定物的股骨头颈部的骨质不够坚硬，因此，加压螺钉置放位置尤为重要，C型臂透视下加压螺钉满意的位置是正位在股骨头颈的中下1/3相交处，侧位在股骨头颈的正中或正中略偏后下。这样植入的加压螺钉位于股骨距和压力骨小梁上方。②应避免加压螺钉位于股骨头颈中轴线外上方和长度不够， 在负重行走时可致头颈切割和把持力不足。打入的长度达股骨头软骨下5 mm左右。老年患者因骨质疏松可不用丝锥攻丝，一次完成髋螺钉的置放。为避免加压螺钉从股骨头颈切割，可在旋入前用球探探好骨隧道四壁。③复位骨折时尽量使用微创技术，闭合和间接复位骨折，不剥离或有限剥离骨折周围软组织和显露骨折端。不要刻意追求解剖复位，只要力线良好即可，特别是对于那些有移位的碎骨块，更不允许以牺牲血运为代价强求解剖复位。④套筒钢板经皮肤小切口由骨膜外肌肉隧道插入，螺钉经皮定位打隧道固定钢板，减少创面暴露范围， 有利于术后恢复。

从生物力学的角度分析，DHS的优点为固定牢固，具有滑动加压功能，能有效防止髋内翻畸形。它不但具有静力性和动力性加压作用[5]，在骨端吸收压缩的同时，该钉仍能起到加压及固定的作用。因此，DHS特有的动力滑动加压作用使骨折端紧密接触，负重时产生轴向滑动，有利于骨折愈合。由于DHS系统固定后承受大部分负荷直至骨折愈合，固定后股骨颈干角自然恢复，骨折端特别是股骨矩部分可产生加压力，目前已成为股骨粗隆间骨折的常用标准固定方法。在本组诊治过程中，骨折全部愈合，手术疗效总的优良率达到92.8%，充分说明了微创DHS手术方式的优越性。

近年来治疗股骨粗隆间骨折的内固定材料不断发展更新，其中常用的标准内固定物可分为三类：一类是滑动加压螺钉加侧方钢板，如Richards钉板，DHS等，一类是股骨近端解剖钢板，如股骨近端锁定钢板等，另一类是髓内固定系统，如Gamma钉，PFN等，但微创DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折，无论从手术方式还是从材料费用，与其他手术方式相比都有明显的优越性，且技术成熟，治疗效果良好，值得在临床应用。

参 考 文 献

[1] 刘云鹏，刘沂. 骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准.北京：清华大学出版社，2002：216-217.

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[3] 孔建中， 池永龙， 洪元康，等. 股骨转子间骨折微创内固定术疗效评价. 中华创伤杂志， 2002， 18 （12）： 732.

篇5

方法：选择2010年3月―2013年3月间我院骨科收治的四肢骨折术后发生不愈合患者36例，采取临床资料回顾分析的方法进行了分析。

结果：并发症、过早进行功能性锻炼、手术操作不当是造成骨折不愈合的原因中的前三名，分别占到了33.33%，30.56%，22.22%，另外固定器械不利、感染等也是造成骨折不愈合的原因。

结论：造成骨折不愈合的原因多种多样，临床应采取多种措施进行预防，尤其是要注意并发症、手术操作不当、过早功能性恢复锻炼。

关键词：四肢骨折不愈合临床分析

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.095

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0074-02

骨折是指骨结构的连续性完全或部分断裂，而四肢是骨折发生率较高的部位，如果骨折后采取的治疗措施容易造成骨折不愈合，就会给患者带来极大的痛苦。四肢骨折不愈合表现为骨不相连，预定的愈合时间延长，X线片显示骨折断端互相分离，软组织肿胀，骨折线骨质疏松等，是临床中常见的并发症，其发生率为5%～10%，可能造成患者留有不同程度的后遗症[1]。对于骨折不愈合或者愈合情况不好的原因主要有骨折类型、治疗方法不当，在骨折类型中，粉碎性骨折合并其他部损伤是导致骨折不愈合的主要原因，治疗方法中的内固定不合理、牵引过度等都极易造成骨折不愈合。对于骨折病人从治疗开始就要制定出严格的治疗计划，禁止涌动、适当进行恢复锻炼等促进骨折愈合[2]。为了促进骨折更好的愈合、治疗骨折不愈合症状，带锁髓针内固定和适当植骨是临床上常用的方法，本文就我院收治的四肢骨折不愈合临床状况进行了原因分析，并提出了相应对策。

1资料与方法

1.1患者基本情况。调查对象选择的2010年3月―2013年3月间我院骨科收治的四肢骨折术后发生不愈合患者36例，对其临床资料进行回顾整理分析。36例患者中男22例，女14例，年龄4―72岁，平均36.5±11.2岁。骨折原因整理得出：车祸导致的骨折14例，体育运动摔伤6例，重物砸伤4例，工作中不幸受伤8例，其他4例。治疗方法：对其中的4例患者采取了非手术治疗方法治疗，包括石膏固定2例，骨牵引2例，其余32例患者采取手术切开复位，其中采用普通钢板11例，加压钢板13例，交锁髓内钉加钢丝3例，交锁髓内钉加捆绑带2例，克氏针固定1例，单纯钢丝固定2例。骨折不愈合判断：32例患者不愈合时间为8～52个月，平均14.4±9.6个月，不愈合的判断依据为，在8个月内患者复诊X线片显示骨折断端互相分离，骨折线明显并伴有软组织肿胀，骨折线骨质疏松等。

1.2方法。对所有患者的临床资料包括一般资料、手术报告、术后恢复情况、恢复期相关治疗等，统计分析四肢骨折术后不愈合的原因。将患者出现骨折不愈合的原因及比率统计在excel表格中。

2结果与分析

对我院骨科收治的36例骨折治疗后不愈合患者的临床资料的详细整理、分析得出手术不当、患者并发症、固定器械不利、感染、功能性恢复锻炼过早、其他原因是造成骨折不愈合的原因。其中因并发症而导致的骨折不愈合有12例，占33.33%；由内固定不合理等手术方法造成的有8例，占22.22%；由过早进行功能性锻炼而造成的有11例，占30.56%；固定器不利2例，占5.56%，感染导致的2例，占5.6%，其他原因1例，占2.8%。由此可以看出并发症、过早进行功能性锻炼、手术不当是造成骨折不愈合的主要原因，在并发症发生后可能导致骨折愈合的时间缓慢，就造成了8个月内都还没有愈合的现象。而手术操作不当造成的固定不合理造成愈合偏差或者牵引过度都会导致骨折愈合不良。有些患者对于健康的渴求非常强烈，并付诸于行动过早的进行功能性康复治疗，但是并没有考虑到骨折部位能够承受的负重范围，盲目主观的加大强度、加大频率，为本身处于康复期还很脆弱的骨折部位承受了能力范围之外的负重，进而造成骨折不愈合，甚至容易引发二次骨折。

3讨论

对于骨折患者，排除手术方的影响，由于多种因素的影响，手术后骨折端的血运不通畅，尤其是骨折部位的血液循环阻碍会造成骨膜生长和骨质生成缓慢，进而影响骨折部位的愈合，造成骨折不愈合现象[3]。李云虎等在对47四肢骨折内固定术后不愈合原因的调查分析指出：患者并发症原因、手术操作不当以及功能锻炼过早在所有原因中占前三位，其中并发症和功能锻炼过早等患者自身原因所占比例超过半数，是造成骨折不愈合的主要原因[4]。本文通过对我院骨科的36例骨折不愈合患者临床资料整理分析发现，前三为的原因依次是并发症、功能锻炼过早、手术操作不当，这与李云虎的调查结果是吻合的。可以说明骨折患者的并发症，如糖尿病、高血压等患者骨折部位的愈合有影响，所以在临床上，医生应注意骨折患者并发症的控制和治疗，作为骨折康复的辅助，避免因并发症给患者带来的愈合时间延长。另外，医生在操作过程中，事先应对于患者骨折情况进行详细的了解，选择最佳的治疗方式，并且在手术过程中认真细致。再者，患者的过早进行功能性康复训练给处在康复期的四肢增加了负重压力，应对患者康复进行合理的知道和严格的监督，充分发挥家属的作用，实现骨折患者的早日康复。除此之外，感染和固定器械不利对于骨折不愈合的影响也不容忽视，尽管在调查结果中只占到了5.6%，但是选择的样本数量较少，只有36例，有可能因为样本数量少而隐藏了其对骨折不愈合的实际贡献率，所以临床上也应该引起重视，并采取相应的措施加以预防。

参考文献

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篇6

【关键词】 股骨粗隆间骨折； PFNA； DHS； 内固定； 疗效

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.32.006 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）32-0012-02

Efficacy of PFNA and DHS Internal Fixation in the Treatment of Intertrochanteric Fracture in the Elderly/PAN Chang-jun.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（32）：12-13

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of DHS and PFNA two kinds of internal fixation methods in the treatment of intertrochanteric fracture in elderly patients.Method：90 elderly patients with intertrochanteric fractures treated in our hospital were selected as the study subjects，and were divided into A group and B group，45 cases in each group.Patients in A group were treated with PFNA，the patients in B group were treated with DHS.The clinical indexes，such as the amount of bleeding，the length of hospital stay，the time of fracture healing，and the recovery of hip after operation were compared between the two groups.Result：A group of patients with surgery time，hospitalization days were shorter than B group patients，bleeding was less than B group patients，fracture healing time was earlier than B group patients，hip function recovery rate of excellent and good（97.78%） was higher than that of B group patients（75.56%），there were significant differences（P

【Key words】 Intertrochanteric fracture； PFNA； DHS； Internal fixation； Curative effect

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Lianyungang，Lianyungang 222000，China

老年人群中常l生股骨粗隆间骨折情况，目前临床上对该病主要施以手术治疗，常用手术方法有髓内系统与钉板系统两种[1]。其中动力髋螺钉（DHS）属于板钉系统中较有效的一种手术方法，能够取得一定的手术效果，但该方法在骨质方面效果欠佳。而髓内系统主要代表为股骨近端防旋髓内钉（PFNA）手术方法，其对骨质具有较强的锚合力，尤其适用于骨质疏松类型骨质治疗。笔者所在医院为进一步探究DHS与PFNA其中哪种方法，可在股骨粗隆间骨折老年患者临床治疗中获得最佳效果，对此开展了相关研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年3月-2016年3月于笔者所在医院治疗的90例股骨粗隆间骨折老年患者作为研究对象，所有患者均60岁以上，均知情同意本研究治疗，排除严重影响骨折愈合及切开愈合的相关疾病，均无精神功能障碍及患肢畸形等，分为A组、B组，各45例。其中A组男31例，女14例；年龄64～84岁，平均（74.24±8.32）岁；致伤原因：14例交通事故损伤，9例高处坠落损伤，18例摔伤，4例其他损伤；骨折分型：4例Ⅰ型，14例Ⅱ型，16例Ⅲ型，7例Ⅳ型，4例Ⅴ型；合并症：15例骨质疏松，13例心脑血管疾病，10例糖尿病，7例高血压。B组男32例，女13例；年龄65～86岁，平均（74.85±8.64）岁；致伤原因：15例交通事故损伤，10例高处坠落损伤，16例摔伤，4例其他损伤；骨折分型：5例Ⅰ型，13例Ⅱ型，15例Ⅲ型，6例Ⅳ型，6例Ⅴ型；合并症：13例骨质疏松，14例心脑血管疾病，10例糖尿病，8例高血压。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），存在可比性。

1.2 方法

B组：对该组患者实行DHS内固定治疗，实行麻醉后，使患者仰卧于手术床上，于患者股骨大粗隆外侧行10～14 cm切口，使股骨近端外侧面充分显露；于大粗隆顶端5～6 cm部位，使用135°定位器前倾15°后将导针钻入；C臂透视下调整导针位置，使其正位置于股骨颈中央偏下部位，侧位置于正中央，将针尖钻入股骨头下1 cm；顺着导针将攻丝扩大后，拧入头钉；对于粉碎性骨折或反粗隆骨折患者，可使用拉力螺钉或钢丝将骨折块进行固定，再将螺钉依次置入钢板外侧；最后冲洗创口，置入负压引流管，缝合创口。

A组：对该组患者实行PFNA内固定治疗，为患者实行麻醉后，使患者平卧与手术床上，于患者股骨大粗隆顶端行5 cm切口，将软组织分离使大粗隆顶端充分显露，将导针从粗隆顶端置入髓腔内，并确保导针置入位置准确无误；置入保护套，使用导针进行扩髓；顺着导针插入主钉，而后前倾15°钻入导针，使其正位置于股骨中央1/3位置，侧位置于正中央；使用导针钻开患处骨皮质，于股骨境内置入螺旋刀片，并使其头部置于股骨头下1 cm部位，旋转拧紧刀片后上锁，对骨折端进行加压；将锁定螺钉及主钉尾帽拧入远端钻孔，于C臂透视下确认满意后，缝合切开。

1.3 观察指标

观察两组患者手术需时、出血量、住院天数、骨折愈合时间等临床指标，以及髋关节功能恢复情况。

1.4 疗效评定标准

使用Harris髋关节功能评分标准对两组患者髋关节功能恢复情况进行评价，满分100分，最低0分，分数小于70分表示患者髋关节功能恢复较差；分数介于70～79分时，表示患者髋关节功能恢复一般；分数介于80～89分时，表示患者髋关节功能恢复良好；分数达到90～100分时，表示患者髋关节功能恢复优异。良好率+优异率=优良率。

1.5 统计学处理

借助统计学软件SPSS 21.0分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P

2 结果

2.1 两组患者各项临床指标对比

A组患者手术需时、住院天数短于B组患者，骨折愈合时间快于B组患者，出血量少于B组患者，差异均有统计学意义（P

2.2 两组患者髋关节功能恢复情况对比

A组45例患者中髋关节功能恢复优异30例，良好14例，一般1例，较差0例，优良率为97.78%；B组45例患者中髋关节功能恢复优异11例，良好23例，一般6例，较差5例，优良率为75.56%。A组患者髋关节功能恢复优良率高于B组患者，差异有统计学意义（P

3 讨论

DHS与PFN是股骨粗隆间骨折治疗中常用的手术方法，其中DHS是一种通过加压螺钉及套筒钢板连接来固定骨折部位的手术治疗方法，其仅由1枚主钉进行固定，故此其抗旋转效果不理想，可出现因主钉旋转位移从而导致内固定失败的情况[3-4]。而PFNA是髓内固定系统中的一种新型内固定方式，具有更符合人体生理负重力线的优点，其加入了螺旋刀片从而可起到更好的支撑作用和抗旋转作用，能够有效弥补DHS内固定存在的缺陷[5-6]。在邹强等[7-9]研究中显示，对股骨粗隆间骨折老年患者分别实施PFNA与DHS内固定治疗后，实施PFNA的患者，其手术需时、住院天数均短于实施DHS的患者，出血量少于实施DHS的患者，骨折愈合时间快于实施DHS的患者，髋关节功能恢复优良率高于实施DHS的患者，研究结果提示在股骨粗隆间骨折老年患者临床治疗方面PFNA比DHS的疗效更为显著。而在本研究中，A组患者手术需时、住院天数分别为（67.23±24.12）min、（19.35±4.23）d，短于B组患者的（113.45±43.52）min、（34.54±5.42）d；出血量为（307.13±45.34）ml，少于BM患者（356.23±52.32）ml；骨折愈合时间为（8.91±1.67）周，快于B组患者的（13.56±1.34）周，与邹强等[7]的研究结果一致。由此，本研究认为PFNA内固定在股骨粗隆间骨折老年患者临床治疗方面，可获得出血量更少、骨折愈合更快、手术需时更少、住院时间更少的疗效，能够有效促进患者病情及早康复。

研究中对45例患者实施PFNA治疗后发现，PFNA具有更强的系统性、抗内翻能力、抗旋转能力及稳定性，可有效避免骨折愈合畸形、延迟愈合及切出现象，能够有效改善不稳定类型骨折、骨质疏松性骨折及股骨粗隆间骨折老年患者骨折症状。由此提示，PFNA更适用于不稳定类型骨折及骨质疏松性骨折患者，尤其适用于股骨粗隆间骨折老年患者的临床治疗。故此，本研究认为PFNA内固定治疗方法效果显著，可主张应用于股骨粗隆间骨折老年患者临床治疗。

参考文献

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篇7

【关键词】 解剖型锁定钢板；股骨近端防旋髓内钉；老年；不稳定型粗隆间骨折

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.12.017

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底到小粗隆水平之间的骨折， 属于髋部常见骨折类型， 患者往往有不同程度的骨质疏松， 因而老年患者比较常见[1， 2]。股骨粗隆间骨折是老年患者主要的髋部骨折类型， 手术治疗是临床常用的治疗方法[3， 4]。选择合适的治疗方式是本院探讨的热点问题。本研究通过对本院收治的老年不稳定型粗隆间骨折患者临床资料进行分析， 现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2010年3月～2014年5月骨科收治的老年不稳定型粗隆间骨折患者100例进行分析， 依据治疗措施不同分为解剖型锁定钢板组50例和PFNA组50例。解剖型锁定钢板组女22例， 男28例， 年龄63～89岁， 平均年龄（73.5±8.2）岁， AO分型：A1型22例， A2型15例， A3型13例， 骨折原因：交通事故诱发骨折26例， 高空坠落伤诱发骨折14例， 摔倒诱发骨折10例。PFNA组女23例， 男27例， 年龄65～87岁， 平均年龄（74.1±8.6）岁， AO分型：A1型18例， A2型23例， A3型9例， 骨折原因：交通事故诱发骨折28例， 高空坠落伤诱发骨折14例， 摔倒诱发骨折8例。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 PFNA组：患者全身麻醉， 仰卧位， 通过C型臂X线机进行透视定位， 进行牵引复位， 对手术区域进行常规性的碘伏消毒， 在大粗隆顶端中点向下方做一个5 cm切口， 将皮肤、皮下组织和阔筋膜， 沿着肌纤维的走行方向对臀中肌进行钝性分离， 逐步暴露大粗隆的顶端。向髓腔内打入导针， 插入主钉一直到大粗隆顶端， 做一个切口协助复位。通过瞄准器将1枚导针打入到股骨颈内， 根据导针长度选择比较合适的股骨颈螺钉， 首先钻孔， 敲入防旋转刀片， 通过X线机判定效果。在远端再打入1枚锁钉， 完成手术， 进行缝合。

解剖型锁定钢板组：患者采取仰卧位， 在髋关节外侧入路逐步切开， 对骨折端充分的暴露， 观察骨折端移位的情况。结合C型臂X线机对骨折进行解剖复位， 保持外展中立位， 选择大小合适的解剖型锁定钢板贴在股骨大粗隆股骨干的外侧， 保持正确的股骨近端螺孔的前倾角。通过克氏针从钢板的顶端预留孔穿入， 进行临时固定， 在导向器辅助下， 沿着股骨颈的方向从钢板上端螺孔内钻入股骨头和股骨颈内， 在C型臂X线机观察下对复位情况和克氏针距股骨头关节软骨距离进行确认， 一般距离为1～1.5 cm为宜。股骨颈中后方为3枚克氏针所在部位， 沿着导针方向分别拧入3枚长度适当的锁定螺钉和钢板， 在股骨远端选4枚皮质钉进行固定。如果有小粗隆分离患者采用2枚普通的拉力螺钉进行解剖复位。

1. 3 观察指标

1. 3. 1 观察两组老年不稳定型粗隆间骨折患者手术切口、出血量、卧床时间、平均愈合时间。

1. 3. 2 观察两组老年不稳定型粗隆间骨折患者髋关节功能评价情况 参照Harris评分量表进行评价[5， 6]， 针对骨折患者术后的疼痛、功能（走路的步态、日常的活动）、有无畸形、运动范围情况进行评价。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

2. 1 两组患者手术切口、出血量、卧床时间、平均愈合时间比较 PFNA组患者手术切口、出血量、卧床时间、平均愈合时间明显优于解剖型锁定钢板组， 差异均有统计学意义（P

2. 2 两组老年不稳定型粗隆间骨折患者髋关节功能评价情况 PFNA组患者预后功能恢复效果明显优于解剖型锁定钢板组， 差异有统计学意义（P

3 讨论

股骨粗隆位于股骨大粗隆和股骨小粗隆之间， 包括股骨大小粗隆、粗隆间和粗隆下部共同构成， 其中大粗隆在股骨颈后上部， 是明显的骨性标志[7， 8]。老年粗隆间骨折多是由于外伤引起的， 老年患者居多， 主要是由于老年患者常常有骨质疏松发生， 骨皮质的厚度明显变薄， 强度降低， 松质骨的密度明显降低， 骨小梁的结构遭到破坏， 严重的患者骨小梁之间是通过脂肪填充来完成的， 如果受到轻微的伤害， 就会发生骨折。解剖型锁定钢板固定是根据股骨近端解剖结构设计而成的， 其近端紧密的附着在大粗隆上， 3枚自攻螺钉呈现品字形穿过Ward三角区， 向股骨颈内打入。解剖型锁定钢板固定将钢板锁定孔和股骨连成一个整体， 符合生物力学要求， 其张应力和压应力沿着骨折断端从近到远分布在钢板螺钉系统， 维持肢体长度， 有效的控制旋转和轴向对位。PFNA是髓内固定， 在股骨近端髓内钉的基础上进行改进， 其采用独特的螺旋刀设计， 注意有效的防止螺钉旋转， 提高了骨折的愈合率， 防止髋内翻的发生。PFNA螺旋刀片宽大， 刀片芯的直径逐步加粗， 从而增加了和骨质的接触面积， 其通过敲入逐步旋转进入股骨头、股骨颈和周围的骨质， 从而进行填压， 防止骨量的丢失， 促进了周围骨质密度的增加， 获得更好的锚合力， 促进老年骨质疏松患者的愈合。PFNA可以顺畅的旋转， 在打入螺旋刀片时不会发生股骨头、股骨颈的分离， 降低了股骨头和股骨颈旋转的发生率。PFNA切口小， 手术时间较短， 出血量少， 不需要剥离骨膜， 利于骨折端的愈合， 降低术后并发症的发生。本研究通过分析本院2010年3月～2014年5月创伤骨科收治的老年不稳定型粗隆间骨折患者100例的临床资料， 依据治疗措施不同分为解剖型锁定钢板组50例和PFNA组50例。结果表明， PFNA组老年不稳定型粗隆间骨折患者预后功能恢复效果明显优于解剖型锁定钢板组， 提示PFNA避免了骨折端骨膜和软组织剥离， 对骨折端软组织的合页作用对骨折的碎片进行有效的复位， 具有较好的抗旋转作用， 骨折端稳定的加压， 从而获得良好的支撑效果， 利于促进骨折端的愈合。

综上所述， PFNA治疗老年不稳定型粗隆间骨折临床效果明显， 功能恢复良好， 值得临床借鉴。

参考文献

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篇8

总医院主任医院　吴　青

质疏松症是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的代谢性疾病，它分为原发性和继发性两种。

分 类

原发性骨质疏松症

I型：指绝经后骨质疏松症，发生于绝经后妇女。

Ⅱ型：指老年性骨质疏松症，多见于70岁以上老年人，女性的发病率为男性的2倍以上。

继发性骨质疏松症

常由内分泌代谢疾病(甲亢、糖尿病、减退症等)或全身性疾病(器官移植术后、肾衰竭、营养不良症、白血病等)引起。

病 因

有一位65岁老人因骨折住院了，说来也怪，这位老人一没摔倒，二未遇碰撞，只是在端了半盆水准备起身时，突然感到腰痛难忍，直不起身来，到医院拍片才知道是腰椎骨折。还有一位老人因洗脸拧毛巾时，用力过猛造成腕骨骨折。这些听起来或许让人觉得比较离奇，让人感觉太“脆弱”。其实，端水、拧毛巾仅仅是骨折的诱因，老人骨折的最根本原因是其已患有严重的骨质疏松症。那么，引发骨质疏松症的原因是什么呢？

钙的摄入和吸收不足 随着年龄的增加，牙齿脱落，消化功能降低，进食少，钙摄入量减少，人体对钙的吸收能力下降，发生骨纳差。

钙的流失 在30岁左右，人的骨密度达最高值，以后，骨骼中的钙质会渐渐流失。

激素失调 中、老年人性激素分泌减少是导致骨质疏松症的重要原因之一。女性绝经后雌激素水平下降，致使骨吸收增加已是公认的事实。而雄激素水平的下降使骨骼内蛋白质量下降，胶质和钙盐沉淀减少。随年龄的增长，钙调节激素的分泌失调致使骨代谢紊乱。

运动量减少 缺乏运动也是老年人易患骨质疏松症的重要原因。机械运动负荷的刺激是促进骨钙盐量增加的必要条件，肌肉收缩及舒张运动的机械负荷会促使生长期骨钙盐量的增加，如果运动负荷不足会减弱对骨骼的机械刺激，造成肌肉萎缩、骨形成减少，骨吸收增加，最后导致骨质疏松症的发生。

维生素D缺乏 人体的维生素D直接影响钙的吸收和利用，它分别来自食物和日光照射。由于食物摄入不足和老年人消化吸收功能减弱，使维生素D的食物来源不足。另外，由于老年人行动不便、外出活动减少，使光照机会减少，从而阻碍了维生素D的合成，使钙的利用和吸收减少。

遗传 研究发现，骨质疏松症发病率受种族差异及家族倾向的影响，与遗传因素有关。

疾病 佝偻病、软骨病、肝硬化、肾衰竭、胆管瘘、维生素D缺乏、胃肠部分切除术等都可引发骨质疏松症。

症状和表现

疼痛 原发性骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见，疼痛沿脊柱向两侧扩散。仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧；日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重；弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12％以上时即可出现骨痛。若发生新近胸腰椎压缩性骨折，亦可产生急性疼痛，相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛，一般2周后可逐渐减轻，部分患者可呈慢性腰痛。若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛(类似心绞痛)，也可出现上腹痛(类似急腹症)。

身长缩短、驼背 多在疼痛后出现。脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松症加重，驼背曲度加大，致使膝关节痉挛显著。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2厘米，老年人骨质疏松症时椎体压缩，每椎体缩短2毫米左右，身长平均缩短3～6厘米。

骨折 这是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。常因轻微活动和创伤而诱发，弯腰、负重、挤压、摔倒后常发生骨折。常发部位为脊柱、髋部、前臂、肋骨、盆骨、胸骨等。

呼吸功能下降 胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形。可使肺活量和最大换气量显著减少，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。

科学补钙　预防骨质疏松

总医院老年医学研究所　陶国枢

骨质疏松症是中老年人常见的一种流行病，尤其是女性，年过40岁之后，骨矿成分迅速丢失，骨质变薄，脆性增加，极易导致骨折，严重影响人们生活质量及生命安全。

骨质疏松症，重在预防 补钙应以食补为主，药补为辅。首先应注重从食品中补充钙质，扩展食物种类，多食含钙高的食物，如牛奶、奶酪及奶制品、鱼类、虾皮、海带、鸡蛋、豆制品、芝麻酱、蘑菇、绿色蔬菜等。市场上众多的钙剂，大致可分为天然钙和合成钙，它们的吸收率大致相同。只是合成钙的钙含量较确实，安全性更高。我国推荐以碳酸钙作为钙元素的基本补充制剂，该药品含钙元素较高(40％)，吸收率较好(35％)，副作用较小，服用方便(每日1～3片)，价格便宜，是理想的补钙产品。

定期体检，早期诊治 对骨质疏松的“高危人群”，尤其是中年妇女，在绝经后期，应每年进行一次骨密度检查，对快速骨量减少的人群，及早采取防治措施，如防止摔倒、服用维生素D、钙剂等；对于绝经后期骨矿丢失快速或伴有骨痛及更年期诸多症状的妇女，可在妇科医生指导下，适量补充雌激素替代治疗，亦可给予补肾中药或中成药，可减缓因雌激素突然下降而出现的不适及骨量的快速丢失；对糖尿病、类风湿性关节炎、脂肪肝、慢性肾炎、甲亢、骨转移癌、慢性肝炎、肝硬化等可引起继发性骨质疏松的疾病，注意积极治疗原发病。

戒烟限酒 少饮咖啡、浓茶及碳酸饮料。

多晒太阳 每日至少进行15～30分钟的户外活动，晒太阳可以促进体内制造维生素D，可帮助身体中钙的吸收，强化骨质。若因气候及健康原因，接受日照较少的人，建议补充一定量的维生素D。

加强运动，强健骨骼 参加力所能及的各项活动，如：快走、慢跑、爬山、游泳、骑车、太极拳、跳老年迪斯科等。丰富生活内容，增强身体的抗病力，增加骨骼的矿物质吸收利用，减少骨矿丢失。但应避免从事太激烈、负重力太大的运动，量力而行。

提高骨量峰值，要从婴幼儿童抓起 骨质疏松症虽是中老年发病，但往往是在儿童及青少年时期就已种下隐患，应引起家长们的重视。据研究，人至成年身体骨矿含量即达高峰，此后，每年以0．5％～1％速度递减。因此，20岁之前是骨矿含量增值最佳时期。应争取在成年之前，尽最大可能往骨库里多存入一些骨矿，以备生命中、后期提取应用。下列措施有利于提高骨矿的储藏；①婴幼儿时期即适当多喝牛奶，每250毫升牛奶含钙300毫克，且容易吸收利用；②少喝含咖啡因、碳酸及酒精的饮料；③婴幼儿避免被动吸烟，青少年严禁吸烟；④不要偏食，适当多吃些含钙高的食品，如粗粮、豆类、海产品、鸡蛋、蔬菜、水果等；⑤适当运动锻炼，增强体质；⑥学习负担不要过重，更不要长时间伏案做作业，注意劳逸结合，生活规律，睡眠充足。

特别提醒　补钙莫入误区

误区一：人人缺钙，天天补钙 随着我国人民生活水平不断提高，膳食结构趋向合理，奶制品、肉蛋、海产品不断增加，国民每日钙摄入量已提高至500毫克左右。只要再加以注意，适当选用高钙食品，即可满足成年人每日600～800毫克的需求，对于多数成年人来说，仍以食补为主，无须额外服用钙剂。1岁以下婴幼儿，每日需求钙元素为360～540毫克，只要按需喂食母奶、补充牛奶和婴儿科学配方的奶粉，即可满足每日需求，也无须额外补充钙制剂。补钙可增加胃肠粘膜的刺激和损伤，影响食欲，引起便秘；还会减少铁的吸收利用，增加铝的吸收，危害身体健康。与噻嗪类利尿剂 (双氢克尿噻)、钙拮抗剂(硝苯地平、伲福达、拜心同等)合用，可使血钙明显升高；高血钙可以诱发洋地黄中毒，导致严重心律失常，更须小心谨慎。心、肾功能不全、高血钙症、泌尿系统结石者，禁用钙剂。

误区二：补钙跟着广告走　目前我国市场上钙制剂有上百种，还不断有新的品种上市和夸张的广告宣传，如某某钙吸收率 90％以上等，目的是为了高价销售。其实各种钙的吸收率都在 30％～40％，相差不大。在选用钙制剂时，要注意有无批准文号、原料成分、钙元素含量、有无重金属测定标识，一般不选用海洋贝壳、动物骨、蛋壳为原料的产品，这类原料易受海洋、草原环境及饲料污染的影响，有的重金属(铅、汞等)含量超标10倍以上。购买钙剂时，还要算一算价格效益比，市场上含有同等成分和同等剂量的钙剂，价格可以相差几倍乃至十几倍，要选用货真价实的品牌药品，比较踏实。

误区三：骨头汤可以补钙　骨头的钙质很难溶于水，有人做试验，用2斤猪骨头慢火熬煮半小时至1000毫升，测定钙含量每 100毫升仅含钙2．5毫克。设想一个人要补充500毫克钙，须喝 2万毫升骨头汤，这是不可能的。

误区四：只强调补钙，忽视钙的吸收利用 许多人误以为骨质疏松症就是缺钙，而多吃含钙丰富的食品或钙制剂就能补钙。他们不了解钙被人体吸收和利用，还需具备其他条件：

1．维生素D的参与。有人称维生素D是打开钙代谢大门的一把金钥匙，没有它参与，人体对膳食中钙的吸收还达不到10％，也只有在维生素D的作用下，钙元素才能被骨骼利用；但也要注意维生素D补充不要过量，每日标准供给量为400IU，若长期大剂量服用，40 000IU即可引起中毒，其症状为：呕吐、头痛、厌食和心律失常等。

2．服用钙时最好与食物同时服用，既避免胃肠道刺激，又可提高吸收率20％～30％；但钙剂不要和牛奶一起服用，两者易产生凝块，妨碍钙的吸收。长期吸烟、饮用咖啡或浓茶及过量饮酒者，会影响钙的吸收与利用。

3．与适量维生素C、维生素 K、鱼肝油、稀盐酸合用，可提高钙的吸收利用率。长期服用可的松类激素或甲状腺素者，也会妨碍钙的吸收与利用。

4．睡前补钙及少量多次补钙有利于钙的吸收利用。如1000毫克钙元素分2次服比1次服吸收率提高30％，分4次服吸收率可提高60％。

答疑篇　李　译

问：如何检查是否患有骨质疏松症?

答：骨质疏松症的诊断是通过检测骨密度进行的。目前常用的骨密度检查方法是双能X线吸收测定法(简称DXA)和定量CT骨密度检测(简称QCT)，前者价格为120～180元，后者约400元，检查时接受的X射线照射剂量比普通照片小得多。普通的X线摄片虽然可以提示有无骨量减少，对于诊断各个部位的骨折也具有十分重要的价值，但在普通X线平片上发现已有骨质疏松的表现时，都是很严重的骨质疏松症。因此，X线只能做定性诊断，而不能做定量诊断。判断骨矿含量及骨密度的丢失情况还需借助于DXA的检查。在确定骨密度减低达到骨质疏松症的诊断标准后，还需进一步做血液生化等项检查，以明确是原发性骨质疏松还是继发性骨质疏松，为下一步的治疗提供依据。

问：现在有许多保健品商店提供骨质疏松症检查服务，去那里诊断可信吗? 答：当前有许多人是在保健品商店诊断出骨质疏松症和缺钙的，现在许多城市出售钙制品的商店，为促销而专门备有险测骨密度的仪器，并提供免费测试的服务。因此许多人图方便赶去测量，其结果几乎人人都缺钙，老年人更是人人都是骨质疏松症。几乎每个测试者都要带着大包钙制品而归，显然这种做法是不妥的。因为，确诊骨质疏松症和缺钙与否，不是简单的通过一项检查就能够明确的。如上所述，还要确定患者属于哪一类型骨质疏松，其不同类型治疗方法是有区别的，而不是仅仅盲目的补钙。可见，在商店检测人员的建议下进行不规范的治疗是不安全的。此时，一旦发现自己“缺钙”，还是去医院进行正规的检查，明确诊断，遵照医生的医嘱进行治疗为妥。

问：汽水喝多了易得骨质疏松症吗?

答：青少年中大多数都爱喝汽水及饮料，这种情况令人担忧。青少年时期的钙摄入及体育锻炼对于一生的骨质密度有很大的影响，在这一时期骨峰值的建立完成40％～60％。如果这期间由于不合理的饮食结构干扰到骨峰值的高度，将来患骨质疏松症的机会就会大增。由于汽水中含有大量的磷酸盐会带走体内大量的钙，干扰到骨质的形成。因此，青少年喜欢的汽水可能是影响他们一生骨质健康的重要因素。

问：骨质疏松症的后果是什么?

答：骨质疏松症最严重的后果是骨折。据统计，发生髋部骨折的患者， 1年内约20％死亡，50％终身致残且生活不能自理。这不但严重影响患者的生活质量，带来难以承受的痛苦，而且要花费大量的医疗费用，给家庭和社会带来巨大的经济负担。脊柱的椎体压缩性骨折在老年骨质疏松症患者中也十分常见，老年人骨折后一旦卧床不起，必将带来其他的并发症，如肺部感染、下肢静脉血栓形成，一旦下肢栓子脱落可造成严重的动脉栓塞。

问：多喝牛奶可以预防骨质疏松吗?

答：答案显然是肯定的。在我们每天摄入的食物里，牛奶中所含的营养素和钙含量是比较高的，每100毫升牛奶中含有100～120毫克的钙，而且牛奶中的钙很容易被人体吸收利用。话说“食补优于药补”。老年性骨质疏松症防治应充分发挥饮食疗法的积极作用，补其所虚，增其不足，调节其骨质代谢，使其维持在平衡状况，从而达到康复的目的。下面介绍几款该病的保健药膳。

芝麻核桃仁粉

【原料】：黑芝麻250克，核桃仁250克，白砂糖50克。

【制法】：拣去黑芝麻中的杂质，晒干，炒熟，与核桃仁同研为细末，加入白糖，拌匀后装瓶备用。

【吃法】：每日2次，每次25克，温开水调服。

【功效】：黑芝麻滋补肝肾，为延年益寿佳品。芝麻含有大量的钙、磷、铁等矿物质及维生素 A、维生素D、维生素E，有良好的抗骨质疏松作用。核桃仁补肾强腰，所含的钙、磷、镁、铁等矿物质及多种维生素均可增加骨密度，延缓骨质衰老，对抗骨质疏松。

黄芪虾皮汤

【原料】：黄芪20克，虾皮50克。

【制法】：先将黄芪切片，入锅，加水适量，煎煮40分钟，去渣，取汁；对入洗净的虾皮，加水及葱、姜、精盐等调味品，煨炖20分钟，即成。

【吃法】：佐餐当汤服食。

【功效】：补益脾肾，补充钙质，抗骨质疏松。黄芪益气补脾，有雌激素样作用，可有效地防止和减少绝经后妇女因缺乏雌激素而引起的骨量丢失。

菠菜洋葱牛筋肋汤

【原料】：牛筋125克，带肉牛肋骨500克，菠菜1／2把，洋葱1个，食盐、胡椒粉适量。

【制法】：牛筋、牛肋骨洗净，将牛筋切成长条备用；将洋葱对切成4瓣，菠菜洗净后切成段备用。水烧开后放进牛肋骨、牛筋和洋葱；待再次滚沸将炉火调成小火，再煮40分钟。放进菠菜，加适量食盐来调味，待菠菜烫熟可熄火，撒上少许胡椒粉来提增香气。

【功效】：牛骨含有丰富的钙质、铁质、蛋白质，有补血气、强壮筋骨、增加体力的作用。牛筋有丰富的胶质，对筋骨和关节健康有益。菠菜含有丰富的铁质、钙质和纤维素，具有清热、补血、增强体力和帮助胃肠蠕动、促进消化等作用。

参芪炖鸡

【原料】：党参30克，黄芪30克，母鸡肉150克，红枣5枚，生姜3片。

篇9

[关键词] 股骨粗隆间骨折;DHS 拉力螺钉

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)12-110-02

老年人是股骨粗隆间骨折的高发人群,据社会调查显示,近几年我国社会人口的老龄化和社会活动的不断增加,股骨粗隆间骨折的发病率显著上升。在当前的股骨粗隆间骨折治疗方法中,加压滑动鹅头钉(dynamic hipscrew,DHS)是最常用的一种。我院自2005年6月~ 2009年9月,采用DHS治疗股骨粗隆间骨折33例,取得满意疗效,现分析报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组资料共计66例,均为我院2005年6月 ~ 2009年9月治疗的股骨粗隆间骨折患者,随机分为观察组33例(DHS治疗)和对照组33例(保守治疗)。男49例,女17例。年龄34～79岁,平均(65±3.1)岁。其中摔伤20例,坠落伤8例,车祸伤24例,砸伤14例。合并肺气肿11例,高血压7例,糖尿病5例。骨折Evans分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型33例,Ⅲ型23例,Ⅳ型2例。两组患者在年龄、性别、病情等方面具有可比性(P>0.05)。

1.2DHS治疗方法

1.2.1术前准备对患者进行踝套牵引或皮肤牵引,时间持续1～2d,部位在患肢常规行外展中立位。在牵引过程中还需要进行相关的术前理化检查,对伴随严重疾病的患者,麻醉科与内科应当协助医生进行治疗,患者的疾病得到有效控制后方可实施手术。手术实施前应准备DHS内固定器材,器材的选择由X线片情况决定。对于手术过程中出血量较多的患者应当做好备血工作,且在手术前1d使用抗生素。

1.2.2手术方法实施手术时要保证患者处于麻醉状态,患者被麻醉后需平卧于手术牵引床上,对患者的前倾角、患肢短缩、旋转畸形,恢复颈干角合理矫正,保持Shenton式线的连续,这需要在C型臂X光机的监测下进行。接着在髋部外侧取纵行切口,长度为8cm,将大粗隆及股骨上端显露出来。打入导针,位置在粗隆下2.0～2.5cm股骨外侧中点处,导针的位置在股骨颈中下1/3交界处,侧位在股骨颈中线处,头钉与股骨头距离为0.5～1.0cm。待透视导针位置确定后,进行扩孔和攻丝,将空心髋螺钉拧入,使套筒钢板连接,拧紧尾钉后将合适的拉力螺钉跟空心髋螺钉拧入股骨颈,这是为了避免出现旋转,出现置管引流现象。

1.2.3术后处理手术结束后将患肢置于外展中立位,患者穿“丁”子鞋行走,一般情况需使用广谱抗生素1周左右,皮下注射低分子肝素钙,持续时间为5d,这样可有效防止形成深静脉血栓,于术后24~ 48h将引流管拔掉。患者手术结束后应及时进行身体锻炼,如肌肉长收缩锻炼、踝关节、膝关节、髋关节等活动。

1.3疗效评价标准[1]

优:髋关节活动正常,无痛,完全恢复伤前生活自理能力。良:髋关节活动度达正常80%以上,轻微疼痛,不影响工作生活。中:髋关节活动受限,中度疼痛,影响工作生活。差:髋关节活动严重受限,重度疼痛,内固定失败。

2结果

全部患者均获随访,随访时间2～10个月。观察组与对照组相比,患者骨折愈合时间、术后肢体功能恢复情况、疗效优良率差异均有统计学意义(P>0.05)。见表1~3。

3 讨论

3.1股骨粗隆间骨折治疗方法的选择

股骨粗隆间骨折的治疗方法基本上分为非手术治疗和手术治疗两大类。由于股骨粗隆间血运丰富,骨折后很少发生骨折不愈合及股骨头缺血性坏死,但若治疗方法选择不当,髋内翻的发生率却很高。传统的保守治疗需持续牵引且卧床时间较长,易发生坠积性肺炎、褥疮、关节僵硬、尿路感染及结石等并发症,还可发生骨密度下降和肌肉萎缩[1],不利于骨折愈合,甚至诱发或加重心脑血管疾病,严重威胁着病人的生命。因而越来越多的学者主张除有严重心脑肺肾疾病不能耐受麻醉和手术的患者外,股骨粗隆间骨折宜尽早行手术内固定,使病人尽早离床活动,从而减少痛苦,减少并发症,降低死亡率,防止髋内翻,提高患者的生活质量。

3.2手术适应证的选择

股骨粗隆间骨折多为老年患者,多合并某些内科疾病及骨质疏松等,虽手术风险大,但手术可明显提高老年人的生活质量。因此,只要患者全身情况许可,都应积极行手术治疗。而高龄并非手术的绝对禁忌证,本组中有34例70岁以上患者,术中经心电监测、供氧、有效补充血容量、维持血压平稳,必要时请内科医师协助处理,手术均顺利,术后病情基本平稳,均骨折愈合,充分说明年龄并不是手术的绝对禁忌证。某些合并症只要病情控制稳定,如糖尿病血糖控制在8.0mmol/L以下,也可行手术治疗。只有患严重内科疾病,病情未能控制、心肝肾功能不全、精神障碍、严重骨质疏松者等不宜手术。

3.3手术讨论

DHS是由近端内螺纹、远端内滑杆的1枚粗螺纹钉,尾部加压螺丝钉,套筒侧钢板和钢板螺钉共同组成的内固定装置。股骨近端有两种骨小梁系统,内侧骨小梁系统承受压力,外侧骨小梁系统承受张力,这种骨小梁的结构与应力分布极其合理,它符合Wolff定律,在人体载荷方面具有重要作用。DHS在粗隆间骨折髓外固定系统中具有代表性,其作用包括结构坚固、动静力加压等,对于股骨颈干角的保护作用十分明显,可避免髋内翻。在具体的手术操作中,笔者发现尽管DHS具有防旋作用,但其防旋力并不强。可通过在DHS滑动螺钉的上方将1枚拉力螺钉平行拧入,让轴向压力由点转化为面,就可以很好地避免股骨头颈出现旋转移位。DHS的类型为偏心固定,其特点是弯矩和剪切力较大,若对小粗隆和股骨距骨折就不能具备足够的力量支撑,压应力很难经过股骨距。若DHS应力过大,容易造成螺钉切割股骨头和髋内翻畸形[2]。本次研究中出现Ⅲ型骨折2例,切割股骨头和髋内翻各1例,因而笔者判定DHS固定对ⅠⅡ、Ⅲ型骨折效果明显。

3.4围手术期处理

由于本次研究的患者年龄普遍较高,因而大多数病例存在合并心肺、内分泌等疾病,这就提醒医生在进行手术前必须做好前期准备,手术结束后确保患者有足够长的卧床时间,且应采取措施避免出现并发症。可注意以下几点:①术前对患者的心、肺、肝、肾功能、血糖电解质全面检查,并联合有关科室进行会诊,检测患者在手术中的承受能力。②手术前、后实施抗酸治疗,这是为了避免出现胃肠道应激性溃疡。③积极进行抗生素治疗,避免患者被感染。④手术结束后24h内进行5000U低分子肝素钙皮下注射,持续时间1周左右,以避免出现深静脉血栓。⑤术后24h进行肌肉长收缩锻炼,48h后对踝、膝关节进行屈伸活动,以促进患者病情的恢复。

由于老年患者的身体处于老龄化阶段,一般不采取手术方式治疗股骨粗隆间骨折。但如果患者的身体条件足够好,笔者还是建议尽量采用手术的方式进行治疗,以保证良好的康复效果。采用手术方式治疗的优点是创伤小、住院时间短、并发症少、死亡率低,能够促进患者的身体恢复,以尽早进行活动锻炼。

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篇10

【关键词】 肱骨近端;骨折;锁定加压钢板;微创经皮钢板内固定;骨折固定术

Minimally invasive plate osteosynthesis of proximal humerus fracture with locking compression plate

BAI Hai-jun, WANG Xin-ying, JI Xu-bin, et al.Dongying People’s Hospital,Shandong province,Dongying 257091, China

【Abstract】 Objective To evaluate minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO)technique in the treatment ofproximal humerus fracture by usinglocking compression plate(LCP).Methods 26 cases of proximal humerus fracture were treated with LCP by MIPO technique.Among them 8 cases had also been combind with bone-graft.Results Surgical procedure were successful and union occured in all cases, no complication occured. According to Neer, score,curative effect were excellent in 14 cases, good in 10 cases, common effect in 2 case, the excellent and good rate was 93.8%.Conclusions Treating proximal humerus fracture with LCP by MIPO is a good and feasible surgical technique, it can attain a stable fixation, a high union rate as well as a low complication, and it does good to attain early functional recouery of shoulder joint.

【Key words】 Proximal humerus;Fracture;Locking compression plate(LCP);Minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO);Fracture fixation

作者单位:257091山东省东营市人民医院创伤骨科

肱骨近端骨折临床常见,约占全身骨折5%,占所有肱骨骨折45%,其分型复杂,预后较差,是创伤骨科治疗中的难点,目前对其治疗方法较多,报道的结果各异[1,2]。锁定加压钢板(LCP)是AO新一代钢板螺钉内固定系统,国外临床应用已取得较好效果。自2004年9月至2009年6月,笔者采用微创接骨板技术(MIPO)植入LCP钢板治疗26例肱骨近端骨折,效果满意,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组26例肱骨近端骨折患者,男14例,女12例,年龄38～76 岁,平均 50.8岁。受伤原因为车祸伤9例,摔伤13例,坠落伤4例。均为新鲜骨折。按Neer分型,其中两部分骨折13例,三部分骨折11例,四部分骨折2例(根据肩关节X线片及CT三维重建表现划分)。

1.2 手术方法 C型臂X线机监视下行MIPO技术植入LCP钢板内固定术:采用臂丛麻醉或全身麻醉,患者取平卧位,患肩垫高,于肩峰前下方1～2 cm处做一长3～4 cm的纵行切口,显露三角肌,沿肌纤维行走方向分开肌组织,纵行切开三角肌下滑囊,显露肱骨大结节及骨折端,避免骨膜下剥离,保护软组织血供,保留松质骨片,维持肩关节外展位牵引,首先通过手法推压使肱骨头骨折块初步复位或使移位的肱骨头处于正常的解剖位置,必要时辅助使用斯氏针撬拨复位,不强求解剖复位,但要纠正内外翻及旋转移位,恢复骨折端对线。选1枚比预定用钢板长2孔的LCP钢板贴骨膜开出隧道,使接骨板与肱骨相贴附,钢板远端从三角肌止点前方穿过,争取一次成功,以免形成假道及钢板位置偏离。将预定LCP 钢板插入,近端位于结节间沟后方、大结节上缘向下5 mm处,接骨板高度不超过大结节,C臂机透视确认钢板位于肱骨前外侧中心位置,其纵线与肱骨轴线平行,此时远端皮肤做2.0 cm左右的接应切口以显露钢板远端。用克氏针将LCP钢板近端暂时固定并使之与肱骨大结节贴附,然后进一步牵引复位,注意肘关节屈曲外旋,保证30°～40°的后倾角,使移位的肱骨头固定于正常的解剖位置上,此时再用克氏针将骨折远端与LCP钢板临时固定。C臂机透视确认骨折复位及钢板贴附情况,位置满意后于LCP钢板近端安装带螺纹的钻头导向器,用钻头钻孔,注意不要钻透肱骨头关节面,测深后拧入合适长度的锁定螺钉,于近端共旋入3～4枚锁定螺钉,同法于骨折远端再拧入3～4枚锁定螺钉双皮质固定。根据肱骨近端骨折粉碎程度,用缝线将骨碎块与钢板近端的小孔进行缝合。8例骨质缺损明显的老年患者给予取自体髂骨或人工骨植骨;6例有肩袖损伤者同期修补,并缝合固定于 LCP 钢板的缝合孔上。再次用C 臂机透视骨折复位及LCP钢板位置,检查肩关节被动活动情况,满意后冲洗止血,逐层缝合切口。术后屈肘 90°悬吊,疼痛消失后开始行被动肩关节外展、后伸及前屈活动,2周后行肩关节主动摆动锻炼及其他肩关节正常范围内活动。

2 结果

本组26例术后恢复均较顺利,无切口感染及神经损伤等并发症。术后3～4个月X线片复查均见骨折愈合, 无骨不连或延迟愈合。26例均获随访8～17个月,平均10. 8个月。采用 Neer评分[3]评价肩关节功能,90～100 分为优,80～89为良,70～79为可,< 70 分为差。本组26例,优14例,良10例,可2例;总优良率为92.3 %。

3 讨论

3.1 治疗方法及内固定植入物的选择 肱骨近端为松质骨向密质骨移行交接部位,是解剖上的薄弱环节,为骨折好发部位,其治疗目标是恢复肱骨近端尤其是大小结节的正常解剖关系,恢复肱骨轴线,最大程度的恢复肩关节功能。对于Neer分型一部分骨折的治疗,都一致采用保守治疗,而对于二、三、四部分骨折的治疗存在争议。切开复位内固定术是治疗肱骨近端骨折的常用办法,传统常用的内固定物包括螺钉、克氏针张力带钢丝、髓内钉、三叶草钢板、T形钢板螺钉等,各有其利弊。经过临床长期随访,效果欠满意,因以上内固定物出现螺钉固定不牢或松动,损伤肩袖,影响肱骨头血运,发生肩峰下撞击,影响肩外展功能等并发症并不少见[4]。LCP是新一代接骨板螺钉系统,与其他内固定物比较有以下优点:①固定效果可靠,螺钉和钢板形成不同方向的成角锁定,可提高内置物的抗拔出力,较普通板钉固定更牢固,特别适合于骨质疏松患者,可防止因骨质疏松所致的脱钉和因早期功能锻炼而发生的骨折移位;②螺钉为自攻自钻型,可经皮拧入,操作简单,手术时间短,无需剥离骨膜,对骨折周围内环境破坏少;③锁定结构可改变接骨板以摩擦力为基础的传统固定模式,使接骨板与骨面之间的压力降至最低,接骨板和骨骼之间存在一定空隙,以供滋养血管生长,从而保护骨膜和骨的血运,不会造成钢板侧骨萎缩;④其平整贴切设计可避免肩峰撞击的发生;锁定结构使钢板应用时不需严格预弯;⑤LCP远端结合孔可根据需要选择不同的固定技术,可行骨折成角稳定固定或动力加压固定,既利于骨块复位,又不引起复位的丢失[5];⑥接骨板近端小孔,有利于修复肩袖、关节囊和小的骨块,利于肩关节功能恢复[6];⑦钢板插入端的流线型设计,有利于插入,且避免对骨膜和其他软组织的损伤,有利于骨折愈合,早期功能锻炼,提高肩关节活动范围。对于严重粉碎性骨折(尤其是四部分骨折),内固定术后效果不好时可行II期肩关节置换术;对解剖颈以上的部分粉碎并游离的骨折,因肱骨头血供完全破坏,可行一期肩关节置换术。

3.2 微创手术的优点 微创手术是指以最小的侵袭及生理干扰达到最佳疗效的一种技术,其目标为更小的手术切口、更佳的内环境稳定状态、更轻的全身反应、更少的瘢痕愈合、更短的恢复时间和更好的心理效应。MIPO技术是微创技术的一种,符合生物学治疗骨折的原则,它包括骨折远近端小切口、接骨板皮下或肌肉下方插入、跨过骨折后螺钉固定骨折远近端而不暴露骨折区域。近年来由于骨科手术趋向微创化,骨折的固定要求达到生物学固定,因此MIPO技术逐渐被接受。Farouk等[7]研究发现,经皮小切口钢板内固定术不会对股骨的穿支动脉和营养血管产生危害,骨膜和骨髓仍有良好的血流灌注;而传统的切开钢板内固定手术穿支动脉损害发生率高达 86 %。MIPO 技术遵照微创原理,其优点为不切开骨膜,行手法复位,对骨膜血运的影响小,骨膜下血肿很少释放,骨折局部内环境相对稳定,释放在局部的 BMP 能够保持较高浓度,有利于骨折愈合;创伤小,术后疼痛时间较短,有利于早期功能锻炼;不干扰干骺端粉碎区域,即使对复杂类型骨折也有较好疗效。本组有效率达92.3%,证实微创技术植入LCP钢板治疗肱骨近端骨折效果确切。

3.3 手术应注意的几个问题 ①术前应进行详尽的影像学检查(包括不同角度的 X 线摄片,甚至CT扫描或三维重建)了解骨折类型和特点,确定手术方案;②应用纵切口,肩关节活动时不会产生牵拉切口的应力,减少术后疼痛,利于切口的愈合及术后功能锻炼,三角肌的钝性劈开仅限于肩峰下5～6 cm可避免腋神经损伤;必要时可以在肩峰下6 cm处的三角肌用7号丝线缝扎数针,以预防三角肌的过多劈开而损伤腋神经;③钢板插入的标志线是沿肱二头肌长头腱的后缘,至三角肌止点的前侧,不宜偏向后方,以免误伤桡神经,选一枚较预定用钢板长2孔的钢板置入,贴骨膜开出隧道,使接骨板与肱骨相贴附,术中透视定位,以避免钢板放置位置异常,减少术中创伤。钢板要接近大结节顶部,肱骨头部螺钉深度要到软骨下骨,至少保证有3～4枚锁定螺钉。Liew等[8,9]通过尸体骨生物力学测试认为,肱骨头部锁定钉的最佳位置应在肱骨头中心并深达软骨下骨,此时螺钉可获得最大的抗拔出力,起到稳定作用。可根据CT测量选用肱骨头部锁定钉的长度,术中应精确测深,反复用C臂机透视确认复位情况、螺钉长度和钢板位置(因老年患者多有骨质疏松症,常使螺钉置入不满意);由于锁定钉方向不可调节,术中可因钢板放置不当导致锁定螺钉偏心固定,造成固定后稳定性下降,应行C臂机透视确认钢板位置正确后方可攻入锁定螺钉;④术中应遵循微创原则,减少对关节和和骨块附着组织的损伤,保护血运,注意肩关节稳定性重建,如有肩袖撕裂时应同时修补;⑤术中应重视骨折复位,骨折复位可分两步走,首先通过手法推压使肱骨头骨折块初步复位,待用克氏针将LCP钢板与骨折近端暂时固定后进一步牵引复位。如发现骨质缺损严重者应给予植骨,以利于骨折部的愈合。本组8例老年骨质疏松患者,骨折复位后局部骨质缺损明显,给予取自体髂骨或人工骨植骨后骨折愈合均较顺利;⑥应重视术后肩关节功能锻炼[10],本组均于术后早期行肩关节被动活动锻炼,术后2周左右行主动锻炼,大部分病例肩关节功能恢复满意,优良率达到92.3 %。

采用锁定加压接骨板微创固定方法能为骨折提供最大的稳定性,对肩关节功能和活动范围影响小,并允许肩关节进行早期活动。应用肱骨近端锁定加压钢板微创内固定技术是治疗肱骨近端骨折的一种合理可行的方法。

参 考 文 献

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