药理学特点范文
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篇1
[关键词] 罗哌卡因; 麻醉
[中图分类号] R971.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)05-38-02
镇痛罗哌卡因(Ropivacaine)是一种新型、纯左旋体的长效酰胺类局部,其中枢神经系统及心血管系统毒性低,低浓度时感觉-运动神经阻滞分离明显[1],在麻醉、术后镇痛等领域已得到越来越广泛的应用。本文将就罗哌卡因的药理学特点及临床应用的进展做一综述。
1 药理学特点
1.1 药代动力学
罗哌卡因主要由肝脏代谢,约1%不经代谢由肾脏排泄[2]。成人静脉输注罗哌卡因的清除率为(0.82±0.16)L/min,高于布比卡因,稳态分布容积和消除半衰期均短于布比卡因,因而可有效防止药物累积,降低中毒风险。硬膜外腔注射罗哌卡因后呈现出双吸收相,血药浓度一时间曲线符合二室模型,并按一级速率过程进行消除[1]。其在婴幼儿的血浆峰浓度时可出现时间延迟。
1.2 药效动力学
已证实,罗哌卡因是开放的钾通道阻滞剂,其与阻滞位点解离后,通道才能关闭。文献显示,罗哌卡因在硬膜外麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉的机制主要在于其对Na+通道的抑制[3]。注射低浓度(25～50)μmol/L的罗哌卡因对兔离体去髓鞘迷走神经C纤维(无髓鞘,与痛觉传导有关)的阻滞速度快于Aδ纤维(有髓鞘,与运动功能有关),从而表现为感觉与运动分离[1]。
1.3 毒性作用
罗哌卡因的毒性较低,游离罗哌卡因引起中枢神经症状的动脉血浆浓度为0.6mg/L,所引起的中枢神经症状较布比卡因持续时间短,且更易于控制。
常规剂量的罗哌卡因具有血管收缩作用,对心脏的影响表现为左室舒张末压升高,平均动脉压下降,反射性引起心率加快,每搏量和心排血量增加,心律失常的发生率较布比卡因低,罕有严重的中枢神经系统毒性及心血管系统毒性反应[3]。
2 临床应用
2.1 椎管内麻醉和镇痛
2.1.1 硬膜外麻醉和镇痛 已证实,0.5%、0.75%和1%的罗哌卡因应用于腰段硬膜外麻醉时,可增加运动神经阻滞时间和术后镇痛效果,进一步增加浓度将缩短起效时间,并加强运动神经阻滞。罗哌卡因较之同浓度布比卡因的运动神经阻滞效果更弱,且持续时间更短。罗哌卡因行下肢手术硬膜外麻醉时,运动阻滞的半数有效浓度EC50值为0.416%[4]。研究证实,年龄因素将决定罗哌卡因运动阻滞EC50,70岁以下者EC50是0.536%,70岁以上者EC50为0.383%[3]。以相似药效浓度的布比卡因和罗哌卡因硬膜外麻醉后行剖宫产手术,罗哌卡因的安全性高于布比卡因。临床试验表明,罗哌卡因可增强分娩镇痛效果,提高自然分娩率,减少其器械协助产率,增加新生儿评分[1]。
2.1.2 蛛网膜下腔阻滞麻醉和镇痛 文献显示,>2%罗哌卡因行鞘内注射将可逆性影响脊髓的血流。剖宫产时,罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉的最低局麻药剂量(MLAD)为13.46mg,连续蛛网膜下腔麻醉时MLAD为12.8mg[5]。剖宫产蛛网膜下腔阻滞麻醉时,罗哌卡因的感觉、运动阻滞时间和程度具有良好的剂量相关性。而且,浓度和比重可不同程度地影响腰麻效果,将0.005%罗哌卡因和0.005%布比卡因重比重液应用于下腹部和下肢术前麻醉时,罗哌卡因的低血压发生率更低,起效速度更快、阻滞效果更显著、阻滞后消退时间更短[6]。
2.2 神经阻滞麻醉和镇痛
研究表明,浓度的差异可使罗哌卡因在上下肢神经阻滞中发挥不同的镇痛效果。臂丛神经阻滞采用0.375%的罗哌卡因时,起效迅速、阻滞作用显著、副作用较少,表明此浓度适用于臂丛神经阻滞。髂腹股沟神经阻滞中使用不同浓度的罗哌卡因,发现0.2%～0.75%罗哌卡因均可发挥理想的镇痛效果,不良反应发生率低,证明其为安全有效的术后镇痛方式[3]。学者提出罗哌卡因应用于臂丛阻滞时的最低有效浓度为0.5%,最适浓度则为1%,坐骨神经与股神经联合阻滞的最适浓度是0.75%[7]。
2.3 局部浸润麻醉和镇痛
目前罗哌卡因在腹腔镜胆囊切除术和腹股沟疝修补术后镇痛方面已取得进展。腹腔镜胆囊切除术气腹前腹腔注射5mg/kg罗哌卡因200mL,发现可发挥显著的超前镇痛作用;术后7日内,每次经导管向胆囊床注入0.5%罗哌卡因10mL亦可有满意的镇痛效果[5]。对全身麻醉下行腹股沟疝修补术的患者在切皮前后进行罗哌卡因浸润,伤口疼痛明显减轻。腹股沟疝修补术毕切口内置导管泵入罗哌卡因,亦取得满意的镇痛疗效,进一步研究指出,该有效浓度须大于0.125%[8]。已发现,根部阻滞应用0.75%罗哌卡因可能造成短时间局部缺血,表明该浓度可能引起微循环灌注不足,因此,高浓度罗哌卡因不宜局部应用于缺少侧枝循环的组织。
2.4 儿科麻醉的应用
罗哌卡因在儿科麻醉中的药效动力学和药代动力学已逐步得到阐明,年长儿的药代动力学与成人相近,新生儿及6个月内婴儿的血浆蛋白结合率和清除率均有所下降,持续硬膜外阻滞时应适当减量,输注时间不宜超过48h[3]。罗哌卡因对全身麻醉下行阑尾切除术的患儿的局部浸润镇痛效果与吗啡相似,有助于推迟术后吗啡的使用或减少其用量,副作用较小。小儿硬膜外输入罗哌卡因复合芬太尼或单纯使用罗哌卡因均能有效镇痛,辅以小剂量阿片类药物不但可减少局部用量、预防麻药中毒,而且有助于改善睡眠,增加患儿术后舒适度[6]。
2.5 老年麻醉的应用
随着外科和麻醉技术的不断发展,接受手术治疗的高龄患者逐年增加,术后疼痛易引起呼吸、循环功能的不稳定,不利于高龄患者的术后康复。对高龄下肢手术患者持续硬膜外输注0.1%罗哌卡因或0.1%布比卡因,效果均满意,而前者心脏毒性更低,更适于高龄患者的术后镇痛。对老年下肢骨科手术患者输入0.13%罗哌卡因和1.0μg/mL舒芬太尼混合液,可促进术后恢复和功能锻炼[9]。
综上所述,罗哌卡因具有独特的药代动力学和药效动力学特点,毒性较低,低浓度时感觉―运动神经阻滞分离效果显著,麻醉及镇痛效果确切,作用时间长,应用范围广,随着基础和临床试验研究的逐步深入,其临床应用将得到进一步拓展。
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[8] 闫美兴,王少华,赵艳,等. 罗哌卡因临床镇痛应用新进展[J]. 中国药房,2009,20(5):381-383.
篇2
【摘要】 目的 探讨右美托咪定药理学特点及其临床应用新进展。方法 通过临床应用右美托咪定药物，观察其药理学特点。结果 右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感、降低应激反应、稳定血流动力学等特点，同时对呼吸系统的影响轻微，具有其他镇静药无法比拟的效应。结论 右美托咪定与其他镇静镇痛药物联合使用时有良好的协同效应，能明显减少其他镇静镇痛药的使用量，在重症监护(ICU)及麻醉科等领域具有良好的应用前景，深得临床医师的青睐。
【关键词】右美托咪定；α2肾上腺素受体激动剂；药理学特点；临床应用
右美托咪定(dexmedetomidine)是一种新研制的高效、高选择性α2肾上腺素受体(α2AR)激动药，与α1、α2肾上腺受体结合的比例为1∶1600；其α2AR的亲和力是可乐定的8倍。因其有独特的高选择性受体活性、较短的半衰期及特殊的药理作用使其在重症监护病房(ICU)对患者的镇静、镇痛及全身麻醉的辅助用药等方面有广泛的应用前景。本文简述右美托咪定的药理特点及其临床应用等方面的研究进展。
1 药理学特点
11 药代动力学特点
右美托咪定是美托咪定的右旋异构体，盐酸右美托咪定的化学名为(+)4(S)［1(2,3二甲基苯基)乙基］1H咪唑盐酸盐，为无色透明液体，pH45~70。右美托咪定的药动学符合二房室线性消除模型，分布半衰期为32~55 min，消除半衰期为924~1069 min，清除率为0038~0046 L/(min?kg)，平均潴留时间为2373~2685 min。右美托咪定在体内主要在肝脏与葡萄糖醛酸结合细胞色素P450酶系统的作用下通过一系列氧化还原反应，代谢产物主要经肾随尿排出(95%)和粪便排出(5%)。在肝功能障碍患者清除率会受影响，因此，肝功能受损患者应酌情减量使用，但肾功能障碍患者无需调整。
12 药理学作用
右美托咪定作用于中枢神经与周围神经系统以及其他器官组织的α2AR产生镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活动的效应，其他作用还包括抑制唾液腺分泌、抗寒战以及利尿等作用。
121 对神经系统的作用 右美托咪定使其维持自然非动眼睡眠(NREM)状态，产生镇静、催眠作用。这种镇静状态是可以被刺激或语言唤醒的，且在镇静、催眠构成中不会产生呼吸抑制，使患者在机械通气状态下更加舒适。其镇静作用机制与γ氨基丁酸受体无关，是目前ICU中唯一可唤醒的镇静药，且能有效减少其他镇静、镇痛药物的使用量。
122 对心血管系统 右美托咪定对心血管系统具有双相调解功能。注射右美托咪定后因直接激动血管平滑肌突触后α2BAR引起血管收缩，血压短暂升高以及反射性心动减缓。
123 对呼吸系统 右美托咪定使患者镇静的同时对呼吸的影响较轻，只有轻微降低静息每分通气量以及增加呼气末二氧化碳，使二氧化碳呼吸反应曲线的斜率轻微升高。
124 对内分泌系统 右美托咪定对促肾上腺皮质激素、催乳素及血糖无明显影响，短期内应用对肾上腺素类固醇生成也无明显影响。
2 临床应用
21 辅助检查中的应用 由于右美托咪定镇静时患者只有轻度、功能性的认知减退，能保持稳定的呼吸，因此可用于内窥镜检查操作时的短时镇静。在一项前瞻性随机研究发现右美托咪定能安全有效地用于胃镜检查，且干呕等副作用发生率低［1］。有文献报道，在重症慢性阻塞性肺疾病(COPD)或肺气肿患者行支气管镜检查时应用右美托咪定复合小剂量咪达唑仑和芬太尼进行镇静，所有患者在检查过程中及苏醒时的各项血流动力学指标均稳定，未发生呼吸暂停或氧饱和度降低，也没有因药物不良反应中断检查，咪达唑仑和芬太尼的用量也显著低于对照组。证明右美托咪定具有降低气道反应性的特点，可用于合并有严重呼吸系统疾病的高危患者。在小儿核磁共振成像检查时右美托咪定能更好地维持血流动力学稳定，且不会引起血氧饱和度明显下降，说明右美托咪定用于儿科核磁共振检查有效、安全［2］。
22 在麻醉中的应用 在全身麻醉诱导期，右气管插管引起的血压升高和心动过速有可能会导致患者心脑血管意外，右美托咪定的抗交感神经作用，能抑制交感神经末梢释放NE。改善术中血液动力学的稳定性，减少气管插管引起的强烈血流动力学改变，并减少阿片类药物的使用量，降低手术应激反应。右美托咪定更能有效地提供气管插管条件，插管后患者的其他评价指标明显优于其他药物；能有效减少在术后镇痛药的使用量；还有抗快速心律失常的作用，能预防氟烷麻醉时肾上腺素引起的心律失常。右美托咪定减少围术期的用量，能明显改善麻醉后恢复过程，不延长或减少苏醒时间，减少术后恶心和寒战的发生。局部麻醉中右美托咪定作为辅助药物具有明显的优势，提供充分的镇静效果，同时几乎不会引起呼吸抑制，且具有抗交感作用，能减少有伤害性刺激引起的心血管不良反应，从而增加围手术期血流动力学的稳定性。
23 重症监护病房(ICU)中的应用 镇静和镇痛是ICU患者接受综合治疗的基础。右美托咪定在临床上最优先使用于ICU机械通气患者的镇静。目前ICU常用的镇静药物存在不足和不良反应，右美托咪定能满足ICU中镇静的同时可被唤醒，兼有镇痛、抗焦虑作用，在体内无蓄积，对呼吸无抑制且血流动力学稳定，在重症患者中具有独特优越性。患者注射右美托咪定后能迅速入睡，即使在注射时也很容易被唤醒。右美托咪定引起的睡眠状态与自然睡眠相似，维持自然非动眼睡眠状态，可减少因正常生理睡眠剥夺的免疫失衡［3］。
24 不良反应 右美托咪定常见的不良反应有心血管的效应，包括心动过缓甚至停搏、心动过速、低血压、高血压等，其他方面尚可出现发热、恶心、口干等，亦有报道发生过敏，表现为躯体大面积风团症状。
3 结论
右美托咪定除了具备有效的镇静、镇痛作用，减少麻醉剂量外，围术期应用也能降低应激反应、稳定血流动力学、减少寒战，从而降低围术期心肌缺血的发生，并可能发挥抗心律失常作用。可保持唤醒能力的镇静，有利于术中及术后进行神经学检查及治疗。
右美托咪定对神经系统、心血管系统、呼吸系统及内分泌系统均起药理学作用。其作用机制主要通过选择性激动中枢神经系统的脑干蓝斑。此部位是α2AR最密集区域，负责调解觉醒与睡眠，又是下行延髓脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，在调控伤害性神经递质中其重要作用。是目前ICU中唯一可唤醒的镇静药，且能有效减少其他镇静、镇痛药物的使用量。右美托咪定因直接激活颅内血管的α2AR或间接作用于中枢性缩血管而收缩血管减少脑血流量，同时降低大脑代谢率。还具有对海马神经元的保护作用，可防止局部缺血性损伤。右美托咪定可以通过作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号向脑的传导或抑制下行延髓脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用。右美托咪定可作用于心血管调节中枢，降低交感神经的紧张度，增强迷走神经冲动，从而导致血管舒张，持续输注会引起低血压。右美托咪定对心肌没有直接作用，但能使心输出量减少，其机制与心率减慢以及后负荷增加有关。右美托咪定可以计量依赖性地降低心率和血压，又能有效地降低气管插管和拔管时血流动力学反应和血浆儿茶酚胺反应。有研究表明在血浆浓度在临床用量的5~10倍即8ng/ml时，也能保持呼吸，这是其他镇静药无法比拟的［4］。
右美托咪定具有镇静、抗焦虑、抗呕吐作用，能减轻气管插管和拟交感胺类药物所引起的血流动力学紊乱，减少的用量，可缩短局麻药的起效时间，延长作用时间、提高麻醉质量，临床上应用于局部麻醉、术前全身麻醉诱导期等麻醉用药，也使用于内窥镜、小儿MRI检查等辅助检查，是目前理想的ICU镇静药。
右美托咪定在各领域的用途，使临床医师拥有了一种新的选择。目前针对右美托咪定的临床投入时间短，在临床使用剂量、时间等问题上尚有不同观点，需要更多、更细致的研究以使其应用的更安全有效。
参 考 文 献
［1］ Scheinin B, Lindgren L, Randell T, et alDexmedetomidine attenuates sympathoadrenal redponses to tracheal intubation and reduce the need for thiopentone and preoperative fentanyl British journal of anaesthesia, 1992,68(2):126131.
［2］ 易利丹,彭六保，谭重庆,等新型镇静镇痛药右美托咪定中国新医药与临床杂志,2011,30(1):510.
篇3
一、了解阅读目的，把握学生心理
在实际的学习过程中，学生不是单纯为了那些先贤的论述才去读书的。读书本身是一种需要，一种原自内心的驱动力。“行万里路读万卷书”，只要生活，只要呼吸，我们就以不同的方式在阅读文本，阅读生活。由此看来，每一位教师所要做的，就是要激发学生从内心深处产生对书籍的渴望和喜爱，激活阅读内驱力。从而让所有的阅读变为有效阅读。而那些有口无心的和尚念经式的应付不仅会浪费掉很多的时间与精力，也在扼杀学生的阅读的热情。老师需要做的就是不断去激发学生的阅读兴趣，让阅读变成一种学生内在的需求。
二、提出文本疑惑，挖掘深层潜力
古人云：“学起于思，思源于疑”，“疑”是思之始，学习之端。可见，在学习过程中，有“怀疑”才会去思考，有“思考”才会去探究。质疑是思维的“启发剂”，质疑是开启创新之门的钥匙。教学中教师要善于从学生好奇、好问、求知欲强等特点出发，鼓励学生大胆质疑，让学生学会带着问题进行学习、探索文本解决问题。就阅读指导而言，如果我们把一些问题的答案让学生通过阅读就能自己解决，用“设疑”的形式让学生通过探索挖掘自身的深层潜力。例如，我在和同学们一起学习岑参的《白雪歌送武判官归京》一诗时，预设了这样一个问题：“请同学们想一想，能不能把‘忽如一夜春风来，千树万树梨花开’中的‘梨花’改为‘桃花’’呢？”问题一提出来，启发同学们开始思考，敢于质疑。在同学们七嘴八舌，情绪达到最高点时，让同学们先说，再逐步引导学生思考，让学生明白不能这样改动的原因：从色彩上看，把雪花比作梨花是恰当的，因为它们的色彩都是白色的；如果把白色的雪花比作粉红色的桃花，显然不合事实。从意境上看，把雪花比喻为梨花，既表现出诗人想象奇特和出人意料，给人一种惊喜感，又写出了飞雪骤降时的速度之快与形象之美，显得意境阔大，富有画面美感。
三、引导准确释疑，收获自我肯定
篇4
妇女在妊娠及哺乳期为了适应胎儿发育的需要,体内各系统会发生一系列的变化,此时对药物的代谢会发生一些改变,胎儿发育过程的各个阶段对药物也会出现不同的反应。因此,能更多地了解此期的药物动力学特点,对妊娠及哺乳期的合理用药,减少药物对孕妇、胎儿及婴儿造成不良的影响大有裨益。
1妊娠母体的药物动力学特点
妊娠母体由于新生命的孕育,其心血管、消化、内分泌等系统都将出现各种各样的生理变化,此时对药物的吸收、分布、代谢及排泄都可出现与正常人不同的改变。
1.1循环系统妊娠期母体血管内外容量可大量增加,循环血量从妊娠第10周开始增加,20～24周能较妊娠前增加30%～50%[1]。此时,血浆蛋白水平缓慢下降,清蛋白与α1酸性蛋白等药物结合蛋白减少,使药物的蛋白结合率下降,游离的药物水平可在短时间内增高,造成瞬时药效增大,往往在用药量不大的情况下出现毒性反应。但总体来说,由于妊娠母体血浆量增加,血中总药浓度比非妊娠时要低,如采取与非妊娠时相同间隔的服药,其药效要相对减弱,故妊娠期妇女的服药间隔应相对缩短。
1.2内分泌代谢系统妊娠20～24周时心排出量可比妊娠前增加20%～50%,随着心排出量的增加,肝血流量也随之增加,受肝血流依赖型代谢的药物可受到影响;妊娠期孕酮增多能增强肝脏细胞色素P450等代谢酶的活性,从而增加药物的清除[2]。
1.3泌尿系统肾血流与肾小球滤过率从妊娠4个月开始上升,肾血流量可增加35%,肾小球滤过率可增加50%[3],经肾排泄的药物与代谢物的肾清除率可上升,故妊娠母体按非妊娠时的常规用药量时的血药浓度可偏低。妊娠高血压时,孕妇肾功能受影响而药物排泄减少;妊娠晚期仰卧位时肾血流减少,造成深排泄药物减慢[4]。
1.4消化系统妊娠母体可出现消化道蠕动减弱,药物在消化道内滞留时间延长,可使药物在消化道的吸收率上升[2]。早孕反应(如呕吐)可导致药物吸收缓慢减少[4]。
1.5呼吸系统妊娠妇女由于肺潮气量和每分钟通气量明显增加,心排出量和肺血流量也增加,可使呼吸道吸入给药经肺泡摄取的药量增加[4]。
2胎盘的药物动力学特点
胎盘中含有大量的能影响药物代谢的酶,妊娠8周的胎盘便能参与药物的代谢。药物透过胎盘靠母体对药物的单纯扩散[3],扩散的速度按Fick法则,即母体-胎儿的水平与胎盘表面积呈正比,与胎盘的内膜的厚度呈反比。药物转运的部位在胎盘的血管合体膜,妊娠晚期血管合体膜的面积仅为妊娠早期的1/10,而绒毛面积却为中期妊娠的12倍,故随着妊娠月份的增长,其药物的转运能力也随之增加。药物的脂溶性、分子量、离子化程度、母体与胎儿体液中的pH不同都会影响药物的通透速度,其脂溶性高、分子量小、离子化程度高的药物容易透过[2]。由于胎儿的体液较母体稍酸,故弱碱性药物透过胎盘在胎儿体内易被离解,胎儿血液中的药物浓度可比母体高。
3胎儿的药物动力学特点
3.1药物的吸收大多数药物经胎盘转运进入胎儿体内;也有一些药物经羊膜转运或胎儿尿中排出的药物进入羊水后被胎儿吞饮,进入胃肠道被吸收到胎儿体内,形成羊水-肠道循环。不论羊水-肠道循环,还是经胎盘转运进入胎儿体内的药物,在未进入胎儿全身大循环前,大部分药物都先经过肝脏,故胎儿亦可出现首过效应[5]。
3.2药物的分布胎儿肝、脑器官相对较大,血流量多。药物进入脐静脉后,60%～80%随血流进入肝脏[4]。脐静脉血还可经门静脉或静脉导管,进入下腔静脉而到达右心房,减少药物在肝内代谢。由于胎儿的血脑屏障功能较差,药物易进入中枢神经系统。胎儿血浆蛋白含量较母体低,故进入组织的游离型药物较多。但与胎儿血浆蛋白结合的药物不能通过胎盘向母体转运,可延长药物在胎儿体内停留时间。
3.3药物的代谢胎儿的肝脏是药物代谢的主要器官,但与母体相比,其代谢能力很低。尽管肝脏中有催化氧化、还原和水解反应的酶类,但胎儿肝脏线粒体酶系统功能低,分解药物的酶系统活性也不完善,如药物与葡萄糖醛酸结合的能力仅为成人的1%[3],故对某些通过这一结合而解毒的药物如水杨酸盐等易中毒。胎儿对药物的解毒能力较低,药物的解毒主要靠胎盘转运,从胎儿重返母体,再由母体解毒。
3.4药物的排泄肾脏是药物排泄的主要途径,而胎儿的肾小球滤过率很低,经肾脏排泄药物的功能甚差,故易延长药物及其代谢产物在胎儿体内的滞留时间。也有某些药物(如地西泮等)经过代谢后降低了原有的脂溶性,不易通过胎盘屏障而使之降低了转运到母体血中的速度,可造成在胎儿体内积蓄[4]。尤其当胎儿体内药酶受母体应用的药物或食品添加剂的诱导作用,使胎儿体内一些芳香烃类化学物质转化为活性代谢物,可引起对胎儿的毒性或致畸反应。
4药物对胎儿的影响
4.1药物对胎儿发育的不良影响妊娠期用药对胎儿的不良影响,向来都是人们关注的焦点。据美国1997年11月～2000年12月间,50多万个不良事件中7 111例婴儿与儿童不良药物反应的报告[6],其中1/5是因母亲在妊娠期、分娩期或哺乳期用药所致。美国平均每年有243名2岁以下的儿童由于围产期用药而死亡,而其中100例(41%)发生在妊娠的第一个月中,204例(84%)发生在一年内。实验研究证明[5],胎儿对药物的反应与新生儿和儿童无明显差异。孕妇受精2周后用药,对胚胎的损害通常表现为流产。未流产的胚胎或发育中的胎儿,药物可以影响到胎儿组织器官的发育和功能。如四环素可积蓄于骨和牙齿,使胎儿骨生成延迟及牙釉质发育不全;链霉素可使听神经功能减退;抗癫痫药及地西泮可使胎儿慢性中毒,产生中枢抑制、凝血功能障碍等。
4.2药物对胎儿的致畸性药物毒性对胎儿的致畸性通常发生在妊娠初期(头3个月),因为此期胎儿发育极其活跃。受精后20 d胚胎头尾部开始分体节,骨骼肌肉逐渐形成;30 d发育感官和肢芽,初步建立胚胎血液循环;60 d肢芽伸长,颜面形成,心、肝、消化管和生殖器官形成。妊娠中期(第4～9个月),药物主要影响胎儿的生长发育。妊娠晚期药物也可致胎儿畸变,此期畸变的发生决定于母体摄取药物的时间。
5母乳的药物分布
几乎所有的药物在母乳中均可存在,但其浓度可有不同。母乳中的药物浓度取决于药物的理化性质、蛋白结合程度及在母体中的浓度。非离子化药物蛋白结合率低,脂溶性高的药物易分布到母乳中,但母乳中分布的药量不会超过母体摄取量的1%～2%。弱碱性药物需离子化才易存在,而酸性药物则是移行到母乳中去,这是由于母乳的pH比母体血浆低的缘故[2]。
6小结
为做到妊娠期妇女的安全用药,需了解妇女妊娠期药物动力学特点,并十分注意地选择对胚胎、胎儿、新生儿无损害性而对孕妇所患疾病最有效的药物,也就是重视妊娠期妇女特点制定给药方案。同样,由于有些药物可能影响乳汁的分泌与排泄,而有些药物将通过乳汁转运被乳儿吸收,产生对乳儿生长发育的影响,因此,哺乳期妇女临床的合理用药应受到重视。
药物对胎儿、新生儿产生不良后果的主要因素有药物本身的性质、剂量、使用时间、用药途径、胎儿及新生儿对药物的亲和力等,而最重要的是用药时的胎龄。妊娠头3个月也是胚胎器官形成期,应尽量避免使用药物。为了规范和方便妊娠期的安全用药,美国食品和药品管理局(FDA)颁布了妊娠期用药安全性分级[7],要求药物使用说明应注明妊娠期用药安全性分级。大部分药物的安全性级别由制药厂按该标准拟定,有少数药物的安全性级别由某些专家拟定。
妊娠期用药需有明确指征。应采用疗效肯定、不良反应小且已清楚的老药,小剂量有效的避免用大剂量,单药有效的避免联合用药。如应用可能对胎儿有影响的药物时,要权衡利弊以后再决定是否用药。若病情急需,应用肯定对胎儿有危害的药物,则应先终止妊娠后再用药。
参考文献
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篇5
[关键词] 心肌酶;多肌炎;误诊
[中图分类号] R593.2[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)04(a)-208-01
多肌炎是较为常见的一种系统性结缔组织疾病,但其临床表现形式各异,如果对该疾病没有深入的认识,常常会导致误诊,影响患者的治疗[1]。最近,我院收治1例多肌炎患者,由于多种酶学升高,在外院多次误诊后送我院确诊,现报道如下:
1 一般资料
患儿,女,13岁,汉族,因“乏力、恶心、呕吐20 d”于2009年6月21日来我院。患者于2009年5月30日无明显诱因地开始出现困乏无力、恶心、呕吐,进食后即出现呕吐,于当地医院查血生化:ALT 429 U/L,AST 1 105 U/L;HBV抗原阴性,抗HCV阴性,当地医院以“肝功能异常”原因待查收入院,给予保肝降酶治疗10 d,疗效欠佳。于2009年6月19日转某传染病医院,入院后患者有咽痛,无发热,查血常规示白细胞明显升高,血生化:ALT 580 U/L,AST 1 256 U/L,考虑存在感染,给予头孢美唑钠抗感染、胸腺五肽调节免疫治疗及谷胱甘肽、复方甘草酸苷等保肝降酶治疗。而后患者乏力,心悸,心率快,2009年6月20日9∶00查心肌酶:CK 1 933 U/L,CK-MB 90 U/L,AST 851 U/L,肌钙蛋白0.9 ng/ml,诊断为心肌炎,为进一步诊治,于2009年6月21日来我院。就诊时患者纳差、恶心、呕吐,追问病史患者有四肢无力1个月,进行性加重,伴肌肉疼痛,无发热,查体示心肺无异常,腹部膨隆,肝脏肋下未触及,双上肢近端肌力Ⅳ级,远端肌力Ⅴ级;双下肢近端肌力Ⅱ级,远端肌力Ⅳ级,感觉未见异常,腱反射对称性减低。复查血生化:ALT 479.2 U/L,AST 664.8 U/L,rGGT 514.9 U/L,CK 1 112.2 U/L,CK-MB 71.70 U/L,肌钙蛋白0.063 ng/ml。结合患者双下肢乏力等表现,建议排除心肌炎后,应考虑多肌炎的可能。后行超声心动图未见异常,肌电图提示呈现肌源性损害,自身抗体检查结果示抗Jo-1抗体阳性,经风湿科会诊诊断为多肌炎,给予甲强龙等治疗后,患者症状好转出院。
2 讨论
多肌炎为系统性结缔组织疾病,是横纹肌非化脓性炎性肌病。其临床特点是肢体近端肌、颈肌及咽肌等肌组织出现炎症、变性改变,导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩,并可累及多个系统和器官[2]。该病属自身免疫性疾病,发病与病毒感染、免疫异常、遗传及肿瘤等因素有关。
诊断多肌炎除了典型的症状和体征,如对称性四肢近端肌无力以及颈肌、咽肌、呼吸肌无力,逐渐加重,典型的皮疹之外,还要结合以下实验室检查,①血清肌酶:绝大多数患者在病程某一阶段可出现肌酶活性增高,是诊断本病的重要血清学指标之一[3]。肌酶包括肌酸激酶(CK)、醛缩酶(ALD)、乳酸脱氢酶(LDH)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)等,其中以CK最敏感。肌酶活性增高表明肌肉有新近损伤,肌细胞膜通透性增加,因此,肌酶的高低与肌炎的病情变化呈平行关系。而本例患者却因ALT、AST升高,第一次误诊为肝功能不全,后因CK酶学升高,再次误诊为心肌炎。②肌红蛋白测定:多数肌炎患者的血清中肌红蛋白水平增高,且与病情呈平行关系,有时先于CK升高。③自身抗体:抗核抗体在多肌炎中的阳性率为20%~30%,对肌炎诊断不具特异性。抗Jo-1抗体是诊断多肌炎的标志性抗体,阳性率为25%,在合并肺间质病变患者中的阳性率可达60%。④肌电图:几乎所有患者出现肌电图异常,表现为肌源性损害,在肌肉轻微收缩时出现短时限低电压多相运动电位,最大收缩时出现干扰相。⑤肌活检:因肌炎常呈灶性分布,必要时需多部位取材,提高阳性率[4]。
对典型病例诊断不难,对不典型病例需要与其他原因引起的疾病鉴别。本例患者2次误诊,与临床医师过多依赖生化检测,而没有充分结合病史及查体体征进行分析有关。
[参考文献]
[1]陆亚华.酷似原发性多肌炎的原发性醛固酮增多症2例[J].中华风湿病学杂志,2005,9(10):635-636.
[2]张科蓓.皮肌炎和多肌炎合并肺间质病变[J].中国综合临床,2008,24(3):286-288.
[3]蔡怡华,郑捷.血清肌酶在评价皮肌炎与多肌炎合并肺间质病变中的作用[J].诊断学理论与实践,2004,3(4):260-263.
篇6
【关键词】
β-受体阻滞剂; 充血性心力衰竭
【Abstract】 β1-adrenergic receptor blockers, as one kinds of biologic repairing agents of myocardial cells, are being used in treatment to the patients with congestive heart failure(CHF),but the safety of this treatment in early stage is unable to ignore .The study observed early stage response of bisoprolol in 23patients with CHF.The results indicated that the bisoprolol in the treatment of early stage to CHF exists the excessive response
作者单位:441021第四七七医院内四科
-’s phenomenon in the first day and the day of the double dosage .The observations and the treatments to the excessive response’s phenomenon in the first day and the day of the double dosage are able to improve the safety and the tolerance of theCHF’s patients taking the bisoprolol in the early stage ,and help to evaluate the intervalof double dosage of the bisoprolol.
【Key words】
β1adrenergic receptor blockers;CHF
临床上,现已将β-受体阻滞剂治疗充血性心衰写入指南[1],其疗效多在治疗3月后显现,然而其治疗早期却存在较重的不良反应[2]。为提高患者对β-受体阻滞剂治疗耐受性、依从性,本研究观察了比索洛尔治疗CHF早期对患者血压、心率、心衰症状的影响及作用特点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 23例均为本院2006年2月至2009年7月住院患者。其中扩张型心肌病(按1995年WHO/ISFC标准)14例,缺血性心肌病(按2008年标准)9例,男15例,女8例。年龄24~70岁。NYHA心功能分级Ⅱ级10例,Ⅲ例13例,病程2~24平均(6.2±2.4)月。有以下情况不纳入观察范围:①收缩压低于100 mm Hg者;②PR>0.24 s的一度房室传导阻滞者或有二、三度房室传导阻滞者;③心率过快(大于100次/min)或过慢(小于55次/ min);④窦性停搏;⑤支气管哮喘者。
1.2 设计及投药方法
全部患者入院时行常规化验、心电图、动态心电图、胸片及超声心动图测量左室收缩未内径(LVESD),舒张未内径(LVDED)、射血分数(EF),经抗感染、抗心衰治疗后临床情况稳定4~5 d,重新评估心功能,在洋地黄、硝酸酯类和血管紧张素转换酶抑制剂和(或)利尿剂基础上加用比索洛尔,从1.25 mg2次/d开始,每2周剂量加倍,直到平卧静息心率达55~60次左右为止或最大耐受剂量为止。均观察1.25、2.5 mg时前两天用药前卧位心率、血压和服药后15、30、45 min以及1、1.5、2、3、6、10 h心率、血压及心功能变化。
1.3 统计学方法 计数资料以χ2检验,计量资料以均数±标准差(x±sD)表示,通过SPSS统计程序分析处理。以P
2 结果
表1
比索洛尔治疗CHF初期低血压、肺部音增加发生情况(n=23)
服药物剂量与时间肺部音低血压
1.25 mg首日及剂量倍增日15例*7例*
其他维持治疗期间3例2例
注:P
比索洛尔治疗CHF早期心率、血压反应: 服用首剂比索洛尔1.25 mg后,心率从15 min开始减慢,1.5 h达高峰,并能有效维持10 h,收缩压(SBP)与心率基本呈一致性改变;当剂量增到2.5 mg时0.5 h后心率开始下降,2 h后心率降至最低点并能持续作用10 h,收缩压(SBP)与心率基本呈一致性改变(见图1);对开始1.25 mg及剂量增至2.5 mg前两日心率的影响比较,口服首剂比索洛尔1.25 mg对心率、血压的影响比第2天1.25 mg的显著,而当剂量增加到2.5 mg时,其连续2 d观察其对心率影响亦有类似现象存在(见图2)。目标剂量为(5.11±2.19)mg/d。服用首剂比索洛尔后患者出现疲劳、乏力、肺底湿性音增加等症状,无需特别处理,或加用和(或)加大口服利尿剂即可,对部分出现喘息明显,不能平卧者要静脉给予速尿支持;对部分出现全身湿冷、面色苍白,表现为低血压或心源性休克,需要紧急处理者(见表1),可加用氨茶碱或多巴胺、多巴酚丁胺静脉滴注,以迅速改善症状。对这类患者比索洛尔剂量加倍间隔时间相对要长,少数可达3~4周。心衰症状加重或低血压发生以首日服用比索洛尔和剂量加倍日最明显(见表1),且首日反应重者在其后的服药期间需要更多的药物干预才能耐受。
图1 比索洛尔1.25 mg初次及加倍时当天对血压、心率的影响
图2 1.25 mg及加们后(2.5 mg)比索洛尔初始2 d对心率的影响比较
3 讨论
比索洛尔是苯氨丙酸的衍生物,为选择性β1-受体阻滞剂,无内源拟交感活性,具有亲水、亲脂双重特性,其生物利用度高,血浆半寿期长达10~12 h,与本临床观察是一致的。本研究观察到比索洛尔治疗心衰时存在“首日敏感现象”,即首剂1.25 mg和加倍至2.5 mg时对心率、血压的影响大于第2天及以后的作用,且在此期间低血压、肺部罗音发生率显著高于平时治疗观察期。因此,加强对“首日药物反应”临床情况的观察与处理对于提高β-受体阻滞剂治疗CHF的安全性、耐受性有重要临床意义。从图1可以看出,比索洛尔治疗CHF早期对心率、收缩压影响的一致性,即随心率减慢SBP下降,其对血压的影响主要通过负性变时效应实现的,负性肌力作用为辅。适度的心率对于维持一定的心排量和血压是很重要的,这也是要从小剂量开始的重要因素;其次,通过对心衰患者比索洛尔首日治疗反应情况的观察,还可大致判断药物剂量增加的间隔时间,此可作为临床用药的重要参考依据。再次,首日敏感现象作用不存在疾病种类的差别,在扩张型心肌病和缺血性心脏病患者中均存在,但对于心率偏快或较快房颤者其对比索洛尔治疗早期反应小,对其耐受性好,药物剂量倍增间隔时间短,目标药物剂量大,可达10 mg/d;对基础心率偏慢、血压偏低者对其治疗反应大耐受性差,药物剂量倍增间隔时间长,药物目标剂量小,多在2.5 mg/d 。
4 结论
比索洛尔治疗CHF早期存在“首日敏感现象”,且通过对这一现象的观察、处理有助于提高CHF患者对β-受体阻滞剂治疗早期的耐受性、安全性,并对药物剂量增加间隔时间估计提供一定依据;这种反应与疾病种类无关,与患者自身心率快慢、基础血压高有关。
参 考 文 献
篇7
关键词：美国；中学；物理；实验
Abstract：This paper examines five American secondary science (physics) curriculum programs published or revised after the release of the National Science Education Standards in the USA in1996. Five major features and/or trends were identified: 1. the use of open-ended scientific investigations; 2. the adoption of active learning models; 3. the use of mini-labs or pocket labs throughout the curriculum; 4. the emphasis of personal/social relevance of learning science and/or physics; 5. the use of authentic assessment rubrics.
Key Words: The United States， secondary school， physics， laboratory
一、问题的提出
我国初、高中物理课程标准（2001、2003实验稿）均将知识与技能、过程与方法、情感态度与价值观作为物理课程的三维目标，将科学探究作为物理课程的内容标准之一。那么，如何在物理教材的编写和课程的实施中体现三维目标并涵盖科学探究的内容，是物理教育研究工作者需要认真思考的问题。这其中重新认识中学物理实验的功能，并设计与三维目标、科学探究内容相符合的物理实验是非常重要的。关注和研究其他国家中学物理实验教学的特点并进行借鉴，可以使我们开阔眼界、明确思路和丰富创意。
二、研究方法与对象
本文采用文献研究法对美国《国家科学教育标准》和相关中学物理教材进行分析，寻求科学教育目标与物理实验教学之间的内在联系，归纳并总结出美国中学物理实验教学的主要特点及发展趋势。
本文的主要研究对象是美国《国家科学教育标准》和五套初、高中物理教材。这些教材都是在1996年颁布标准后编写或修订的，包括两套初中科学教材和三套高中物理教材，具体信息如下。
1.初中科学教材：《科学与技术的概念》（Science and Technology Concepts for Middle Schools），简称STC/MS。这套科学教材是在国家科学基金的资助下，由美国国家科学资源中心组织编写，共有8个分册，2000年出版。它们是《物质的特性》（Properties of Matter， 简称PM），《能量、机械和运动》（Energy，Machines and Motion），《光》（Light），《电能和电路设计》（Electrical Energy and Circuit Design），《人体系统》（Human Body Systems），《灾难性事件》（Catastrophic Events），《宇宙中的地球》（Earth in Space），《生物与微生物》（Organisms-From Macro to Micro）。
2.由加州大学伯克利分校劳伦斯教育学院组织进行的“让公众理解的科学教育”项目（Science Education for Public Understanding Program，简称SEPUP）的研究，其成果之一是2003年为初中科学课程出版了两本科学教材，它们是《你，问题与证据》（Issues， Evidence and You，简称IEY）和《科学与生活的问题》(Science and Life Issues，简称SLI)，两本教材的内容均由物理、化学和生物三门学科组合后以主题的方式呈现的。
3.由参与制定《国家科学教育标准》的美国全国科学教师协会主席（1999-2001）亚瑟·艾森克拉夫特博士主编的一套高中物理教材《活动物理学》（Active Physics，简称AP），包括通讯、医学、体育、家庭、交通、预测、照亮生活等主题所构成的七个分册，2000年出版。
4.由泊尔·兹特戴维斯主编的高中物理教材《物理学的原理和问题》(Physics: Principles and Problems，简称PPP)，是一本在《国家科学教育标准》出台后1999年进行修订出版的高中物理教材。它修订的原则是既注重保留原物理知识的逻辑结构体系，又通过设置相关栏目更好地体现国家科学教育标准的内容。例如：“设计物理实验”（Design Your Own Physics Lab）、“小实验”(Pocket Lab)、“物理与社会”（Physics and Society）、“参考信息”（F.Y.I）、“职业介绍”（Help Wanted）、“各学科联系”（Connection）等与原教材相辅相成的内容。
5.在国家科学基金的资助下，由马萨诸塞大学物理教育研究中心的威廉·莱纳德等主编的一套高中物理教材《思考物理学》（Minds on Physics，简称MP），包括运动、相互作用、守恒定律、复杂系统、力学高级专题等五个分册，1999年出版。
三、科学教育的目标
（一）总目标
《国家科学教育标准》是美国中小学科学教育史上第一次在国家层面上颁布的指导性文件。标准提出科学教育的总目标应该是使全体学生具有良好的科学素养。更具体地讲，学生应当“能够体验、认识和理解亲身经历探索自然世界的充实之感和兴奋之情；在做出个人决策时恰当地运用科学原理和方法；明智地参与讨论那些和科学技术相联系的社会问题；在今后工作中通过批判性思考，能够创造性地解决问题，提高生产效率。” ［1］为了实现这个目标，文件在内容标准、教学标准、评价标准、教师专业进修标准、教育大纲和教育系统标准等方面分别进行了阐述。与本文关系密切的是前三个方面。
（二）内容标准中的科学探究
美国《国家科学教育标准》在内容标准中强调，在参与完整和部分探究活动的过程中培养并发展全体学生进行科学探究所需要的基本技能与对科学探究的本质的理解。 ［1］
中学生进行科学探究所需要的技能包括以下方面。
1.明确界定可探究的问题。能够从广泛、模糊的实际问题中提炼、界定可进行探究的问题，并运用相关科学概念和定律指导探究。
2.设计并进行科学探究。能够明确研究目的，选择适当的研究方法、实验仪器，确定研究过程的主要步骤，注意确认和控制变量， 阐明研究中需要涉及的概念、原理，及时调整和修改设计方案。
3.运用技术和数学工具收集、分析和解释数据。各种技术工具(包括数学工具)的选择与使用是由学生所探究的问题而决定的，数学在探究的各方面起到重要作用。利用计算机收集、组织和分析数据是研究的一个重要的组成部分。
4.运用证据进行描述、解释、预测和建构模型。运用一定的科学知识，描述和解释所观察到的现象，区别描述和解释的不同，作出假设，建构物理模型。在相互讨论中修改、确定解释方案和物理模型。
5.考虑并分析不同解释方案和模型的可能性。能够根据对科学的理解，运用逻辑的方法分析证据，判断哪一种解释和方案是最合理的。
6.交流科学探究的过程和结果。准确而有效地交流设计和参与探究的过程，包括语言描述、表达概念、分析证据、绘制图表、分析结论，对不同意见作出恰当的反应。
中学生对科学探究的本质的理解包括以下方面
科学探究方法的选择是由问题的性质而决定的(如观察法、实验法等)；科学探究活动是在现有科学知识的指导下进行的， 科学家进行调查研究的原因是多种多样的；他们依靠技术来加强收集、处理数据的效率，把数学工具运用到科学探究的各个方面；科学家之间进行公开交流和讨论，报告探究的方法、过程和结果，且科学解释必须符合逻辑和有关的科学知识体系。
（三）教学标准中的重点
美国《国家科学教育标准》在教学标准中强调，称职的科学教师应该善于营造一种环境，使教师和学生都能以学习者的身份积极地参与学习，教学相长。教师的教学方法对学生的学习会产生很大的影响，而科学探究可以作为获取知识和认识世界的一种新的教学方法，这种方法应该以学生的探究为主并根据他们的兴趣和能力来确定。学生的领悟能力是通过一系列个人活动和集体活动自主地建立起来的。这种过程有些类似于科学家在探索自然界奥秘的过程中逐渐积累和深化自己的认识过程。需要注意的是科学探究不是一种程序化的、刻板的方法，相反地，它意味着学生理解概念的能力、分析问题的能力和交流合作的能力等各项能力共同协调地发展。 ［1］
（四）评价标准中的重点
美国《国家科学教育标准》在评价标准中强调，评价是科学教育体系中的一个基本反馈机制，评价和教学是一个事物的两个方面。与传统的评价比较，标准更强调“真实性评价”，它要求评价尽可能按照科学教育的预期目标来进行，待收集的学生成绩应该主要集中在最重要的内容和最有说服力的指标上，具体表现在内容标准中所确定的全体学生需要掌握的科学内容和需要具备的各项能力上。它包括：科学探究的基本技能，对科学事实、概念、原理、定律和理论的理解程度；科学地进行分析和推理的能力；运用科学进行个人事物的决策和形成对社会问题的看法的能力。 ［1］标准还强调“公平的评价”意味着应该在多种方式和情景下，对学生是否理解内容标准中确定的科学内容进行评价。
四、实验教学的主要特点
（一）实验目的规范化
将实验目的确定为“培养学生的科学探究的基本技能和对科学探究的本质的理解”上，是美国物理教材编写中为实验目的作出的定位。通过分析科学探究的技能和科学探究的本质的要素，把实验内容与某些要素有机结合进行实验设计， 这是教材编写者设计实验教学的主要思路。从这个意义上讲实验目的得到了较为具体的规范。
在传统的物理教学中理论讲授与实验教学往往是分开的，而且多数传统的物理实验属于验证型， 学生常常在实验之前便知道实验的结果。新教材设计者注重实验与理论的有机结合， 多数实验属于开放、探究型， 学生必须经过实验才能得出结论， 而且结论可能不唯一。
PPP教材用“提出问题”“设计实验”“分析与结论”和“实际应用”等关键词构建“设计物理实验”这个栏目的框架。在每个关键词所涉及的内容中又细化实验目的。例如，在“分析与结论”这个关键词中常常强调“进行描述”“制作图象”“整理证据”“分析数据”“辨认关系”“计算结果”“比较结果”“进行推测”“做出解释”“检验假设” 等，用具体的实验内容来培养学生在这些方面的技能。
STC/MS系列教材以实验和活动交融的形式设计实验，在整个过程中其目的也是非常明确和规范的。现举分册MP教材中“确定空气的密度”为例进行说明。
转贴于 ［过程］
1.为了计算空气的密度，需要测量哪些物理量？检查实验器材，并且考虑怎样利用它们测量空气的密度；和小组的其他同学讨论；在笔记本上简单写下步骤，并介绍给班上的其他同学；
2.在各组互相交换意见之后，教师将综合学生的意见，并帮助学生更合理地设计实验，请你在笔记本上做一些记录；
3.根据记录上的实验步骤，测量空气样品的质量和体积并记录数据，用这些数据计算空气的密度;
4.实验完毕把所有的材料放回原处。
［思考］
1.教师将汇总各组的实验数据。学生在记录纸上回答问题：对空气、液体和固体的密度进行比较，可以得到什么结论？
2.各组得出的结果都一样吗？是否考虑到实验的精确性。在记录纸上回答问题：为什么全班的测量结果会有比较大的差别？
3.你已经知道空气有密度，利用这个知识在记录纸上回答问题：为什么有些物体会浮在空中？［2］
虽然STC/MS系列教材在实验设计中没有使用PPP 教材中的关键词，但是不难看出它的实验目的仍然是围绕着内容标准中的重点展开的。
（二）实验过程活动化
将物理实验的教学与学生分小组进行的探究活动、调查、讨论、辩论等有机结合，使得实验过程活动化。这样设计中学物理实验可以使教学标准所强调的重点能够得到贯彻。在STC/MS、IEY、AP和MP等四套教材的编写中，实验过程活动化的特点得到充分体现。
IEY的主编在教材的首页向教师和学生进行这样的说明：为了让学生感受科学与技术的真实世界，本教材所呈现的教学方法主要包含：活动、实验、调查、讨论、辩论、提出论点和质疑等。它们相互交织在整个教学活动中。
AP高中物理教材以主题的形式编排系列活动，活动通常分为五个循环步骤：请你思考，请你做一做，反思与挑战，物理学在前进，拓展练习。在循环步骤二中，一般融入相关的学生实验或教师的演示实验。从“家庭” 分册的章节目录和其中穿插的实验可以略见一斑：
第二章 人人需要电
活动一电的产生（学生实验：电路的联接）
活动二电灯（学生实验：串联和并联电路 ）
活动三限制负荷（演示实验：限制负荷）
活动四开关（学生实验：开关与复杂电路）
活动五冷水淋浴（学生实验：电加热）
活动六付电费（调查：电费账单）
活动七如何更省钱？（学生实验：用微波炉加热） ［3］
MP高中物理教材也是以活动的形式设计的，此教材在活动中适当地设计物理实验。主编认为这些活动能使学生找到一种思考和分析物理问题的方法，一种类似于科学家思考和研究科学问题的方法。
（三）实验方案微型化
在修订本高中物理教材PPP中，为了保持原教材的逻辑结构体系，同时又体现内容标准的重点，编写者将实验方案简化、精练，安置在相关的物理概念、原理、定律等内容附近，以栏目“小实验”（Pocket Lab）的形式出现。全书共设计了89个小实验，平均每一章3个左右。这些短小精悍的小实验由100~150个左右的英文单词表述而成，篇幅只有一页的1/12左右。虽然实验方案微型化，但其教学功能仍定位在培养学生的科学探究的基本技能和对科学探究的本质的理解之上，举例如下：
实验一：暖色和冷色
一些艺术家把红色和橙色称为暖色，绿色和兰色称为冷色，难道发出红色和橙色光的物体比发出绿色和兰色光的物体温度要高吗？请用实验给出答案。取一个可调光线的灯，先将开关关上；慢慢调节开关使灯光由暗变亮，光线射向一个棱镜或一个光栅；为了得到最佳效果，教室里的灯应该关掉。
分析和判断：当光线由暗变亮时，哪种颜色的光首先出现在棱镜或光栅后？哪种颜色的光最后出现？这些颜色与灯丝的温度存在什么关系？
实验二：听力测试
可以通过一个简单的实验测试你的听力。实验材料是一美分、五美分、十美分和二十五美分的硬币。请实验合作者按照任意顺序将它们从同一高度自由下落，你闭上眼睛仔细倾听，你能分辨出不同的硬币所发出的声音吗？
描述与推测：描述声音的差异，分析引起声音不同的物理因素是什么？你能建构一个物理模型吗？ ［4］
（四）实验内容人性化
标准认为，科学不能脱离社会，科学是社会的一部分。 ［1］然而物理实验本身是非常具有物理学科特色的。如何将实验内容与生活世界结合是体现标准精神的重要问题，为此教材编写者进行了富有创意的构思，从而使实验设计表现出“实验内容人性化”的特点。
IEY教材中提出了许多与生活密切联系、学生感兴趣的、有意义的问题，在这些问题的引导下，学生经历科学证据的收集、整理过程，学习对科学证据的获得、解释和评价的方法，探讨科学证据的两面性，即对人们的生活、健康、环境等有利和不利的两个方面，然后自己主动提出问题，并在基于科学证据而不是个人感情的基础上作出相关的、恰当的决策。学生亲身参与各种科学探究活动有助于他们逐步理解科学的力量和局限性，理解科学是一个不断提出问题、收集与整理证据的过程，而不是掌握一系列现成答案的知识体系。 ［5］从这个意义上讲，教材给予学生的经历，可以帮助他们学习如何运用科学、技术提高自己和居住社区的生活质量。
在AP教材的“医学”分册中，对学生们提出了一个挑战：向校长递交一份研究报告，用令人信服的证据说明，在学校举办社交舞会不会对任何人的听力造成损伤。为了完成这个研究报告，学生们需要学习声音的传播、分贝的概念、频率和人的听觉等内容。需要调查研究获得证据，需要研究听觉实验的数据。学习“交通”分册时，学生们要为汽车或自行车设计一个安全装置，为此要学习力、加速度、冲量、动量等概念，要参与完成有关的实验。
（五）实验评价行为化
通过实验过程中的行为表现来评价学生对物理内容的理解和是否具备各种探究的技能，是实验评价的重要特点。行为化的实验评价也是真实而公平评价的具体体现。
在高中物理教材PPP的教师指导用书中，评价学生的物理学习分为四个方面：档案袋评价、知识评价、行为评价和技能评价。其中的行为评价主要针对学生在 “设计物理实验”和“小实验”中的表现。行为评价主要包含以下内容。
1.是否遵守安全规则：严格遵守实验操作过程中的一系列安全规章制度。
2.对实验技能的掌握：观察、交流、预测、测量、解释数据、使用数据、制作图表、控制变量、归纳、推理、推导公式、构建模型、操作性定义等。
3.对概念和定律的理解：通过实验现象和实验过程使学生明确概念、定律建立的依据，掌握其建立的方法，理解概念、定律的内涵。了解和理解相关概念之间的联系和区别。
4.分析和总结：在遵循证据法则和运用科学知识的基础上，分析、解释和总结必须具有逻辑上的内在一致性，通过批判性思考，合理地接受他人的质疑并进行可能的修改。
5.情景的应用：思考、讨论与现实生活密切联系的问题并发表观点，评价学生运用科学进行个人事物的决策和形成对社会问题的看法的能力。
STC/MS 系列教材的教师指导用书建议，教师对学生学习的评价分为四个方面并给出每个方面所占的比重，其中实验教学的比重最大。分别为实验室活动和实验记录、实验报告占40%；知识评价30%；研究性学习成果的展示20%；参加班级活动10%。教师指导用书还指出学生在实验活动中对图表、实验步骤、实验内容等的语言描述往往比实验结果更重要。学生参与讨论和表现的过程也是教师评价学生的一个方面。
五、思考与启示
21世纪标志着人类社会进入了一个以信息、智力资源为重要因素的社会经济文化时代。培养公民的科学素养主要不在于增加其知识和信息的容量， 更重要的是培养科学思维的方法以及获取知识、信息并利用它们发现、分析和解决问题的能力。正如著名的物理学家爱因斯坦在1939年对于物理学的发展论述道：科学不只是定律的收集和事实的罗列，它更是人类智慧伴随着各种新思想和新概念的创造与结晶。物理学理论试图描绘现实世界，并将其与广袤的直觉世界联系起来。
美国中学物理实验在目的、过程、方案、内容和评价等方面所表现的特点，反映了国际上对物理实验教学改革的新思路。这种新的发展趋势启示我们应该重新认识和挖掘中学物理实验的教学功能，并且在物理课程标准的指导下，设计与课程的三维目标和科学探究内容有机结合的中学物理实验，从而使物理教材的编写和课程的实施能够更好地体现和贯彻标准的精神。
参考文献
［1］美国国家研究理事会.国家科学教育标准［S］.戢守志，金庆和，等，译.北京：科学技术文献出版社，1999.
［2］Smithsonian/The National Academies.National Science Resources Center: Science and Technology Concepts for Middle Schools， Energy，Properties of Matter.Carolina Supply Company， 2000.
［3］Arthur Eisenkraft.Active Physics（Home）， It’s About Time. Inc. 2000.
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关键词：药理学 综合设计性 实践教学体系 构建 实践
中图分类号：G642.0 文献标识码：C DOI：10.3969/j.issn.1672-8181.2014.01.034
1 “药理学”课程群综合设计性实践教学体系的构建与实践的基础
“药理学”是联系基础医学与临床医学之间的桥梁学科，具有较强的实践性，为此我们“药理学教研室”开设了《药理学》（药学、医学、护理专业）、《临床药理学》（药学专业）和《中药药理学》（中药方向）课程。根据本学科的特点，在整个教学内容的安排上，注重理论联系实际，在实践教学中开设了《药理学实验》、《临床药理学实验》和《中药药理学实验》课程。
目前，我们“药理学教研室”的理论和实践教学局面是：理论课程和实践课程的比例为21，《药理学实验》、《临床药理学实验》和《中药药理学实验》三门课程各自独立的开设，各自有各自的任课教师；这种理论和实验21的教学方式在以往取得了非常显著的教学效果，目的是为了培养学生初步科研能力、独立思考及实验操作能力。
但随着社会发展，社会对综合性素质人才的需求，以及学校扩大招生及其教育经费投入相对缓慢等原因，《药理学实验》、《临床药理学实验》和《中药药理学实验》随理论课单独开课这种模式使得实践教学环节分散，很难体现药理学学科内的连续性，各自为战的实验课程间，既不能使学生得到跨课程、多技能的综合训练的培养；也不能突出“药理学学科”系统教学及多课程交叉的特点；更会在设计、操作实验过程中浪费大量的精力和财力。
例如以往的《药理学实验》和《中药药理学实验》只单一以健康正常动物为实验对象进行药物药效学研究，观察动物整体对药物的反应，或离体器官、细胞、微生物对药物的反应，而药物的药代动力学的实验内容又放在《临床药理学实验》课程中进行，这样既没有对同一药物做到药效学和药动学的整体统一的药理学实验，同时又在设计、操作实验过程中浪费大量的精力和财力，更不能很好地将各门课程有机联系起来。因此，在保证原有实践教学的基础上，重新整合实践教学资源；探索构建“药理学”课程群综合设计性实践教学体系很有必要。
2 “药理学”课程群综合设计性实践教学体系的教学实践的内容
科学合理地设计实验内容是达到最佳教学效果的关键。在既定并已完善的教学目标指导下，充分吸纳先进的实验技术和手段，力求实验教学内容与大学生就业、社会需求密切联系，编写《“药理学”课程群综合设计性实验教学大纲》。而不能简单将《药理学实验》、《临床药理学实验》和《中药药理学实验》融合在一起而作为实验的项目及内容，而是在保证基本教学内容的基础上重点突出“药理学学科”的特色，通过就业单位的实地调研，合理调整、安排实验项目，实现实践教学内容与大学生本科实习及未来职业的无缝衔接。
3 “药理学”课程群综合设计性实践教学体系的教学实践的方法
首先根据《药理学》、《临床药理学》和《中药药理学》课程教学内容设计药物药效学和药物动力学实验所涉及的动物、仪器、设备、试剂、实验方法、步骤、预期的实验结果及可能出现的误差等。
实验前带教教师应据实验教材简单介绍实验所涉及的理论内容和本次实验的基本实验方法及注意事项，然后让学生详细阅读实验指导中的本次实验内容，一个实验组的学生应据实验内容充分讨论并做出实验具体操作分工，充分发挥学生主观能动性。在实验室过程中，指导教师应及时指出和纠正学生的操作错误。
由于综合设计性实验时间较长，可采取分段分次完成，每次实验3～4小时。整个实验结束，应保管好每组实验原始记录，以一个实验班40人、10组实验数据为样本整理分析实验结果，写出实验报告，并由指导教师和学生一起对实验过程和结果进行讨论、分析和总结。
4 “药理学”课程群综合设计性实践教学体系构建的创新点
第一，“药理学”课程群综合设计性实践教学体系的构建，重视知识的系统性和相融性，能帮助学生理清“药理学学科”的专业脉络，促进知识的融会贯通。
第二，“药理学”课程群综合设计性实践教学体系的教学实践内容与药品研制、使用的实际过程相符合，通过课题选择、文献检索、实验方案的设计、修改、执行、优化和实验结果分析等过程，可让学生对药品的科研和临床进行一次有意义的模拟演练。
5 “药理学”课程群综合设计性实践教学体系的构建与实践的意义
“药理学”课程群综合设计性实践教学体系的构建与教学实践，使学生对“药理学学科”知识有了更加系统、全面的了解；节约了教学资源，注重了在教学内容上各课程间的衔接，增强了整个学科的连贯性，培养了学生的综合素质和综合动手操作能力；降低了学生对未来职业的盲从性，使学生能够尽早适应就业环境和社会的需要。
参考文献：
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[3]郑建新，田月红.大学课程考试方式及利弊分析[J].中国电力教育，2009，（6）：109-110.
[4]徐晓玉.关于《中药药理学》教材的思考[J].中医杂志，2006，（7）：23.
[5]姜科声，徐晓红，高超颖.药理学实验教学改革实践[J].中外医疗，2009，（32）：112-113.
作者简介：张忠泉，男，教授，硕士研究生导师，河南大学药学院，河南开封 475004
徐玫，河南大学药学院，河南开封 475004
篇9
关键词：卓越医生；临床医学专业；药理学；教学改革
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）44-0120-02
“卓越医生”教育培养计划是我国与国际医学教育接轨，促进现代医学教育发展的重要战略[1]。2012年，宁夏医科大学被教育部和卫生部批准为第一批卓越医生教育培养计划项目试点高校之一。自2013年起，学校选拔2012级临床医学专业36名学生组成第一批临床医学专业综合改革“试点班”，本学期将进入大三，开始药理学课程的学习。
药理学是一门基础学科，为临床合理用药、防治疾病提供了基本理论依据。讲授的药物类型多，内容枯燥、抽象，并且教师授课学时数又非常有限，学生不易理解掌握。传统教学模式也曝露出诸多弊端，因此对于临床专业医学生药理学课程必须进行改革，以适用于国家对医学生创新性人才培养的政策。本教学团队围绕高素质应用型医学人才培养目标、卓越人才培养模式[2]，结合宁夏医科大学人才培养现状和药理学课程的特点，积极开展宁夏医科大学“卓越医生”药理学课程教学改革探索，创新本科临床专业医学教育培养思路。
一、我校药理学教学基本情况
我校药理学课程建设与改革历史悠久，在全区同类课程中处于领先地位，并于1994年成为宁夏回族自治区第一批重点学科；2005年，药理学成为院级重点学科；2008年，《药理学》被评为“宁夏回族自治区级精品课程”。经过多年的教学经验积累和完善，药理学课程已经有了一套很成熟的体系，并取得了显著的教学效果和丰硕的成果。但是，在教学方法和模式上仍然存在弊端：①教学大纲没有针对每个专业、不同学时药理学课程教学分别进行设置；②课堂上讲授的药物与临床上使用的药物有些脱节，临床上已广泛使用的新药和一线药在教学中未能反映出；③大部分教师上课以完成教学任务为主，存在“赶时间、赶内容”、“满堂灌”的现象，不能充分引导学生变被动吸取知识为主动获取知识；④教师临床经验不够，授课中与临床结合不紧密。
这些问题都造成了学生对药理学学习产生畏难情绪，并缺乏主动探索学习的积极性，所以改革传统的教学模式，结合药理学的学科特点，建立既有趣味性又能适应社会发展的创新性教学方法成为我国高等教育改革的必然，这不仅从根本上优化了药理学的教学，而且有助于培养出有创新思维的卓越医学人才。
二、药理学教学改革与探索
1.转变教学理念。教学理念的转变是课程改革的关键。在实施新课程改革过程中，课堂教学要由重教师传授向重学生参与转变，由重结果向重过程转变。
（1）主体观念的改变――让学生成为教学的主体。教学过程中学生是学习的主人，而教师则是学生学习活动的促进者、引导者和合作者[3]。传统的药理学教学方式沿用“满堂灌”的模式，课堂上以教师和课本为中心，教师每堂课马不停蹄的讲授，学生缺乏参与教学的积极性和主动性，严重影响了学生的学习兴趣。这种“填鸭式”教学方式注重对课本知识的记忆，导致学生的实际用药能力很差，无法满足日后的工作需求。如果我们能转变这种教学理念，让学生成为教学的主体，主动地学习，那么收到的效果将是学生对药理知识会有更加浓厚的兴趣，更加自觉主动地去获取知识。
（2）形成“终身学习”的理念――师资培训。教育的发展，教学水平的提高，既依赖于教学理念的更新，又依赖于教师队伍的运作[4]。教学的关键是师资，加强对青年教师的培养是医学教育领域中的一个重要环节，所以应该积极支持和鼓励教师通过继续教育或者职后教育的学习，全面提高自身素质，以跟上时代的步伐[5]。首先，可以定期安排教师进行临床实践，增加临床经验；其次，定期开展各种高层次的药理学讲座。例如，开展分子药理学、临床药理学和心血管药理学等知识讲座，拓展教师的知识面和医学视野，以此提升其教学水平，也可以多安排教师到国内外学习和进修。
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关键词：教学方法 实验改革
中图分类号：G642.0 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2014）04（a）-0126-02
独立学院是近十年发展最快的本科院校，它的出现为我国高等教育大众化的发展起到了积极地推动作用[1]。社会和学校对独立学院的培养目标定位是培养复合型、应用型和高技能型，面向基层、面向生产管理第一线的的各类人才[2]。而现实在招生中，独立学院的学生在入学时属本科最低分数线段学生（三本），因此，他们的学习起点比一本和二本生明显要低。许多研究也证实独立学院学生学习特点是“三差二突出”，即基础差、学习主动性和自律性差并且好的学习习惯（方法）差；同时，多数学生存在偏科严重；对学习缺乏坚持较突出。但他们智力水平和其它本科学比不差，且兴趣爱好广泛、多样，喜欢动手和探索等特点[3]。因此，独立学院学生以上特点决定了，独立学院药理学实验课教学不能采用现有的普通本科生通用教材和教学方法。而为了培养合格应用型人才培养目标，就必需要在教学实践中不断探索适合独立学院学生特点的教学方法和内容。本文就本校近十年的独立学院药理学实验教学的经验加以总结，以供同行参考借鉴。
1 教材编写
在采用了多年国家统编规划教材陈克敏的《实验生理学教程》2001年版，王庭槐的《生理学实验教程》2008年版的基础上，结合教学大纲的要求和学生特点，近年先后自行编写适合独立学院学生特点的机能实验教材《比较机能学》[4]，文该书特点是把生理学、药理学、病理生理学三门学科的实验教学有机整合而成为一门独立的实验教学课程，拥有相对独立的教学体系，具有独立制定教学计划、教学大纲，专门的实验教材，并独立进行教学考试考核。它不同其它同类书的最大特点是把比较医学的概念引入到机能实验教学中，极大的丰富传统机能实验教学的内容。该书较适合于医学和护理专业使用。
为突出药学系药理学实验特点，又编写了《药理学实验指导》。该指导特点是培养科学的观点、训练基本实验技能和提高学生的综合能力，同时，又突出药理学实验的应用性。书中有独立的章节讲述药理学在新药研究中的应用，并把与新药研究有关的药理实验项目引入课堂教学等，这些是其它同类书暂未见的。与应用紧密结合，在学校实验教学的课堂上培养学生实践动手能力和工作岗位的适应能力，是自编《药理学实验指导》的较新颖的教学改革内容章节。
2 教学内容
以学院的人才培养目标为宗旨，结合学生学习能力和实际知识和认识水平，在现有实验条件的基础上，学校加快和完善实验室硬件建设，使实验室硬件设施基本能满足实验教学改革发展的需要。在实验教学内容上，发挥独立学院依托公办重点本科大学的师资优势，同时招聘其它同类学校优秀教师加盟，再加上独立学院从社会上招聘的专职教师，共同开发出具有独立学院特色的实验教学课程内容。
2.1 强化基本实验技能训练
以实验动物小白鼠和家兔为例，分别就科学研究中常用到的有关动物的性别鉴别、编号、捉持、给药、取血、处死、各器官标本的取材和保存送检等与药理学研究紧密相关的动物操作技能项目单列进行训练[5]。这样克服以往这些操作技能项目的练习只能在某个实验中需要用到时才讲述。通过连惯的操作项目训练实验内容的编排，目的是达到强化学生药理学最基本操作动手能力，为今后做不同药理，不会因操作失误，而造成实验失败或结果不准确。近几年学生进行新药研究所等实习单位的反馈意见也表明，把和实践应用相关性大的内容独立成一个实验项目做法，学生能系统地学习到常用实验动物的一系列操作，为今后他们从事新药药理学科学研究打下良好的动手操作基础。同时，学生因为操作熟练、方法正确能很快适应实习工作岗位。这些都充分证明了，以强化实验技能为导向的药理实验内容改革是有效的。
2.2 在经典的综合型实验中引入不同种属动物的比较研究
《比较机能学》实验教学是在机能学实验教学基础上引入比较医学的概念。如在综合型实验，家兔有机磷酸酯类中毒及解救实验中，通过引入不同种属动物有机磷酸酯类中毒及解救实验比较研究，进一步延伸出让学生自行设计剂量、给药途径以及解救的方式，分组实施小白鼠有机磷酸酯类中毒及解救实验[6]。
以往药理学实验指导书中有关药理学实验常用试剂、药物剂量的换算和配制，都是针对药理实验技术人员的。而学生更多的是在给定的药物中做预先老师已经做好的实验的重复。即使有给学生讲过药理实验中会用到的不同种属动物间药物剂量的换算问题，但仅仅是理论知识，学生没有一个真实的案例（实验）让他们去运用，会很快就忘了。等到学生有机会去到药物科研院所实习时，一切都要从新再来学习。而现在所采用的比较机能实验中，在每个经典实验结束后，引入不同种属动物的比较研究实验，让学生把学习的药物换算知识真正运用于自己的设计中，同时，换算出的数量是否合适，还要让学生先进行预试，确认可行后，才能进行大规模的实验。
实验结束，让同学除了统计自己做实验结果外，还要统计全班同学的不同给药途径下，多种方式解救效果的数据，运用统计学方法，比较得出小白鼠有机磷酸酯类中毒剂量、给药剂量和最佳解救给药方式等。
针对现在学生实验中由于实验室客观条件限制，普遍没有在不同时间点取血，测血中胆碱酯酶活性在中毒前后及解救中的变化。在查阅文献和自行多次探索，提出以动物血糖变化间接反映动物中毒的情况的观察指标[7]。并且在家兔和小白鼠中毒中都有测定。为目前只能观察动物中毒体征判断中毒情况，提供了多一种观察指标。为指导最佳时间点给解救药物提供了依据。
实验分析结束后，引导学生复习药理学总论的理论部分中不同给药途径药物起效快慢的差异，正确选择给药途径对抢救和治疗效果的影响等。为以后在临床更好的指导合理用药打下基础。
总之，以上这些实验内容设计改革都体现了把理论知识和实际应用紧密结合的思路。经过几年教学实践成效还是明显的，
2.3 紧密结合生产和科研实际运用，开发出综合型和设计创新型实验内容
药理学总论中学习到半数致死量、半数有效量等药物安全性指示概念。在新药的安全性评价中要用这几项指示的测定。通常对传统经典的普鲁卡因的半数致死量学习，让学生自己做出普鲁卡因的半数有效量。在统计出全班结果后，只在课堂上讲公式计算法，计算半数致死量、半数有效量。让学生自学软件计算，运用软件计算出药物的安全范围、安全系数等。
通过对过往学生在药物研究所实习的反馈意见，新增加了注射剂药物出厂的安全性检测内容的实验。如药物的溶血性实验、过敏性实验、热原检测等，这些和实习工作对接的常用和经典实验项目等。不断丰富完善实验内容，使药理学实验课不仅仅是药理学理论验证的一部分，更是架起了理论和实践相给、实验课堂和实习工作相结合的桥梁课程。让学生在学校就接触到将来可能要工作的真实内容，教授给好学生应用性强的理论知识和熟练的操作技能，实现学校和实习工作的无缝连接。
3 结语
诚然，独立学院药理学实验课的大部分内容还是继承了普通本科的。为了适应独立学院应用型本科生对实验教学的要求，对其中部分内容进行改革，根据工作需要添加了部分实用性更强的实验内容。这是近来药理学实验教学改革的成果。但在教学改革中遇到：独立学院建校时间不长，药理学实验课开设时间以及专兼职教师对教授这类学生的经验不足，以及用工单位对这类学生的能力要求不太清楚等缺陷。因此，在今后的教学工作中还要不断积累经验和加以分析，提练出适合学生学习特点和将来工作需要，并且确实对提高学生动手实践和创新能力培养有用的药理学实验教学内容，这些是今后努力的方向。
参考文献
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[2] 刘俊，陈志丹.探索基于区域经济发展的独立学院人才培养模式[J].中国高等教育，2008（15）：63-64.
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[5] 王静，郭瑞新，庄剑青，等.医学实验室基本技能操作课程的探索与实践[J].中医教育，2010，29（5）：34-35.
