对药理学的认识和感受范文

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关键词：微信;案例教学;药理学

中图分类号：G642.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）40-0129-02

药理学是研究药物和生物体之间相互作用及其规律的科学，是一门以生理、生化、病理等为基础，为临床合理用药提供基本的理论。但是，药理学涉及的许多领域内容相对来说比较抽象，知识更新快，理论性较强，课堂教学有一定的难度。因此，如何提高药理学课堂教学的效果便显得十分重要。

一、药理学与传统教学

药理学是跨越基础和临床、药学与医学的桥梁学科，在新药研发、药物合理利用及药事管理等领域有广阔的运用，在医药卫生教育中占有重要地位。药理学的任务之一是为临床合理用药提供基本理论知识和科学思维方法。因此，医界流传着一句话，“学好药理学就是半个医生”，可见药理学在医药教育中的地位相当之高。

1.传统教学。传统的教学模式是以单一的讲授为主，运用黑板、粉笔、模型等进行教学的过程。传统教学主要以灌输为特点，采用“填鸭式”的方法，使学生在课堂中处于被动接受的地位，师生之间的互动较少。因此，师生之间严重缺乏交流，教师不清楚地学生掌握了多少知识，不利于培养学生解决实际问题和创新思维的能力。

2.药理学与传统教学现状。药理学知识体系庞杂，需要记忆的内容多，再加上课时的限制，课堂上老师只能将主要的知识点进行讲解，一些重点难点不能详细展开，也没有时间及时介绍学科前沿的理论和技能知识。课程内容的讨论、课后疑难问题解答、师生互动均受到很大的限制。并且，在教授药理课时，有的学生还没有接触到临床，对很多疾病缺乏感性认识，但药理学中复杂的用药原则恰巧需要相应的一些临床知识，使学生感到困惑。再加上传统课堂沉闷的课堂氛围，使学生更加容易感到枯燥，从而失去了对学习的兴趣。因此，为了充分调动学生对学习的兴趣和积极性，提高药理学课堂的教学效果，传统课堂的教学模式已不适应药理学的教学需要，探索新的药理学教学模式，适应新形势下的药理学教学很有必要。

二、案例教学

案例教学又名基于案例的教学（case-based teaching，CBT），即学生通过对案例的深入学习，掌握其一般原理，并借助该原理分析问题并解决问题的教学方法。案例教学将药理学和临床的知识点贯穿于一个真实的案例，学生在老师的指导下，进入到特定案例的现场，将理论运用到实践中，锻炼了学生以案例治疗为中心的发散思维和横向思维。以案例引导学生讨论，通过自主学习、集体讨论、相互协作来分析解决问题，大大提高了学生对所学知识的运用能力。

1.具体应用。在为学生进行新课程前，例如在讲解难逆性胆碱酯酶抑制药有机磷酸酯类时，上课之前先提几个问题（什么是有机磷酸酯类，为什么会出现中毒症状，应该用什么药物治疗等）。接着放映一段有关“有机磷酸酯类中毒”的视频案例，通过视频案例，让学生清楚明了地知道这类疾病的临床表现。放映结束后，从中毒的机制开始，详细地为同学们讲解这一章的内容，同学们带着疑问，会更有兴趣地听老师讲课。授课完毕后，抛出一个临床案例，让同学们根据自己所学到的药理学知识分组讨论，并提出一个合理的治疗方案。案例教学充分调动了学生学习的积极性，让学生根据自己所学到的药理学知识对案例进行分析并展开讨论，这改善了传统课堂教师授课、学生被动听课的局面，并且，也极大地激起了学员的好奇心，使学生对所学到的药理学知识印象深刻，真正地感受到药理学的重要性，也更加感受到药理学的学有所用。

2.案例教学现状。就目前而言，CBT教学手段相对来说较为单一，许多教师只是通过举例子的方式简单地将CBT插入到传统课堂中。并且，在CBT教学中，学生需要变被动学习为主动学习，也需要学生具备一定的医学基础知识和较强的思维能力。但是在我国，传统的教育观念已经根深蒂固，学生在经历了小学、初中、高中的传统“灌输式”教学，对CBT这种教学模式还需要时间来适应。其次，因CBT相应的经典案例较少、课堂学时有限等因素，使得CBT在实际运用中有一定的难度，甚至还达不到预期效果。

三、微信

微信是腾讯公司于2011年推出的一款完全免费的即时通讯服务应用程序，可以通过网络给好友发送语音、图片和文字。微信提供朋友圈、公众平台、消息推送等功能，并可将内容推荐给好友或分享到朋友圈。除此之外，用户还可以自主建立微信群，方便群友之间消息的传递，具有零资费、灵活智能以及跨平台沟通等特点。调查显示，在校大学生九成以上拥有智能手机，微信因其“新、快、实、小”的特点，倍受大学生推崇。

1.微信与教学。自2011年推出至今，以微信为依托的移动学习平台，正在被广大医学教育工作者尝试应用于医学教学，涉及的学科包括内、外、妇、儿等。在大部分研究中，微信教学吸引了学生利用课外时间进行自主学习，也充分利用了在学生课堂之外的时间。在当代大学生中，微信的使用率极高，基本每个人都有微信账号，这为微信参与辅助教学奠定了基础。通过微信，信息之间的传递变得更加简单了，学生可以利用智能手机随时随地学习，这样，学生不仅学到了专业知识，也增强了与他人的沟通能力。因此，把微信带入教学中，在缩短教学时间和提高教学质量这方面是具有一定意义的。微信的无时间、空间限制等优势弥补了案例教学法的不足。

2.微信与CBT。这种以微信为工具，充分利用碎片化的时间，不受时间、空间限制的移动学习模式，正冲击着传统课堂。我们可以充分利用微信的优势和特点，整理教师课件、经典案例、课后习题等，通过微信发送给学生。例如：（1）在课前，教师可提前将案例发到微信上，学生可进行有目的的自主学习，教师也可以实时掌握学生的课前学习情况。（2）在课堂上，让学生汇报交流学习成果，教师可以有针对性地进行讲解，加深学生印象。（3）在课后，一些因时间限制在课堂上来不及讲解的内容，或是没时间讲透彻的知识点都可在微信上进行补充，充分解决了学时不足带来的困扰。因药理学本身的复杂性，通过网络资源与案例相结合的学习，让学生在课前准备、课上讨论、课后思考过程中更加深入地了解自己所学过药理学知识，教师引导学生进行小组讨论，可以将所学知识与实际案例联系起来，让学生学以致用。不仅如此，微信也为师生之间的及时交流提供了可能，实时进行师生之间的答疑解惑，增进师生感情。通过微信可以让学生了解自己平时的学习表现并适时调整学习方法，这在一定程度上丰富了教学模式，加强了教学效果。

四、结语

在药理学案例教学中引入微信，突破了传统课堂教学空间和时间的束缚，提高了学生学习的兴趣，激发了学生学习的热情，加强了师生间的交流。但需要注意的是，微信只是一种教学的辅助手段，仍然要以课堂教学为主、微信教学为辅，更好地发挥教学中教师的主导作用，巩固学生的主体地位。同时，在学生使用微信发挥其积极作用时，也应注意加强管理和引导，避免其沉迷于网络。对案例也应加快数字化建设，鼓励录制更多的案例，为进一步探索微信辅助药理学案例教学提供条件。

参考文献：

[1]邵南齐，陈晓敏，等.多元化教学模式在医学高等专科学校药理学课程教学中的应用[J].中国医药导报，2014，11（32）：134-138.

[2]游秋云，钟坚.药理学教学模式探讨[J].药学教育，2013，29（2）：26-28.

[3]徐向田.案例教学法在传染病教学中的应用[J].山东医学高等专科学校学报，2009，31（5）：391-393.

[4]赵毅，徐小飞，滑霏，等.专家教学点评在护理疑难病例讨论中的应用[J].中华现代护理杂志，2015，21（22）：2700-2702.

[5]曹菲，王琴瑶，周梁，等.微信用户使用行为的现状调查与分析[J].中国健康心理学杂志，2015，（1）：81-85.

[6]张卫平.微信在现代医学教育中的应用模式探索[J].科技传播，2015，（10）：138-139.

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1.1教学准备

1.1.1培训师资队伍在实施PBL教学模式的过程中，通常将教师比喻为“灯塔”，照亮学生前进的方向，所以，教师具有关键的引领作用。本教研室的师资长期以来习惯了讲授式教学方式，虽然部分教师也参加过以病案为基础的学习教学模式，但对这种完全“以学生为中心”的PBL教学模式尚较为陌生，甚至心存疑虑。为此，本教研室采取了送出去、请进来2种方式培养师资。送出去即选送骨干教师到有成功经验的院校实地学习、考察，理解PBL教学模式的精髓和实质，学习其先进经验和做法，回来后交流学习收获，带动并影响更多的教师；而请进来即由学校教务部门请外校优秀的PBL教师来本校进行PBL教学模式的培训。通过以上方式，使所有参与PBL教学模式的教师对PBL教学模式有了清晰的认识，并对PBL教学模式实施过程中教师的角色、任务等有了正确的理解。

1.1.2准备教学资料药理学理论教学内容分为6个模块，即总论、外周神经系统药理学、中枢神经系统药理学、内脏系统药理学（包括心血管系统、呼吸系统、消化系统、血液及造血器官的药物等）、内分泌系统药理学、化学治疗药物药理学等。本研究决定将上述内容重新整合，75%学时采取PBL教学模式，仅保留25%学时采用传统讲授方式教学模式，主要涉及药理学基本框架知识或学生难以理解的内容，如药理学总论、抗心律失常药等。其中对采取PBL教学模式的内容，打乱原有教学顺序，突破原有章节界限，将不同章节有机结合起来，如将糖皮质激素类药物、作用于呼吸系统药物和作用于消化系统药物综合在一起，而将镇痛药与解热镇痛抗炎药结合起来进行教学。现行的教材均是按照传统教学方法编写的，不适合PBL教学模式使用。确定PBL教学模式的内容后，本教研室群策群力组织富有教学经验的教师分头编写符合PBL教学模式的教学资料和病例，每一病例分为教师版和学生版2个版本，均有明确的学习目标，病例的内容从易至难，并很好地与学生以前所学的生理、生化、微生物等基础知识衔接。编写完毕，再经过反复论证，才定稿。

1.1.3建设硬件设施规范的PBL专用教室内布局应与圆桌会议室类似，四周有足够的黑板或白板供学生使用，墙上的挂钟让学生能自行掌控讨论节奏和进程。由于改建教室花费较大，本教研室采取了因陋就简、土法上马的办法，定做了几块移动式白板，置于教室周围，满足了PBL教学模式的需要。

1.2教学实施

1.2.1分组开课前要求课代表将学生分为若干个小组，每个小组的人数以不超过4人为宜。在每个学生小组中选1名组长，每次上课前1周，教师将病例交给学生，由组长分配给组员，有重点地分头收集相关资料。

1.2.2课堂讨论首先组织学生归纳病例中的重要信息，罗列与药物使用相关的知识点及拟讨论的问题，然后，让学生按准备情况就相关问题进行重点发言。涉及的知识点和关键论点要求学生写在白板上，每次课结束前，由教师或学生以白板上归纳的内容进行总结。

2PBL教学效果

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关键词 《药理学》 护理专业 教学方法 应用

中图分类号：G712文献标识码：A

《药理学》是五年制高职护理专业的一门专业基础课程，是由专业基础向专业过渡的桥梁课程。本课程内容多而繁杂（药物种类多，名称多、新药物不断问世）、涉及人体解剖组织学、生理学、生物化学、病原生物与免疫、病理学等专业基础课程和许多临床护理专业课程的知识，加上高职学生的年龄小，生活阅历浅，缺乏临床知识，因而给他们的学习带来一定困难。传统的《药理学》教学主要采用讲授形式，难免出现“满堂灌”、“填鸭式”的现象，学生对知识的吸收呈现“消化不良”。因此，《药理学》教师在教学中需不断更新理念，认真钻研教材，根据教学内容采用不同的方法，教会学生科学的学习方法，提高自学能力，为其职业生涯的终身学习打下基础。2007年以来，我们在教学实践中应用了多种教学方法，受到了学生的欢迎，既提高了学生的学习兴趣，促进了对本课程知识的掌握，又培养了学生的学习能力。

1 比较教学法

比较教学法是对两种及两种以上的药物进行比较的一种教学方法，主要适用于具有共性、相似内容的教学。通过比较教学，便于学生掌握不同药物之间的联系与区别，加深对教学内容的理解和记忆。常用的比较教学有药物化学结构与作用比较，如去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺可用化学结构比较教学；作用特点比较，如吗啡、阿斯匹林止痛与阿托品缓解绞痛三者之间区别的教学。通过正确采用比较教学法，将教材中“死板”的知识变为“灵活”的知识，帮助学生理解记忆教学内容，避免死记硬背，起到事半功倍的作用，并可帮助学生开拓思维、辨析概念、避免混淆。

2 启发教学法

启发教学法是在教学活动中充分调动学生的积极性、主动性、创造性为出发点，积极引导学生主动探索、思考，培养学生分析问题和解决问题能力的一种教学方法。①在教学中不是按照教学内容平辅直叙，而是举出实例、设立问题，启发学生积极思维，促进学生对知识的理解。如在讲授强心苷的作用、用途时，可先提出问题：“强心苷为什么能治疗充血性心衰？用肾上腺素可以吗？为什么？”在学生思考和回答问题过程中，教师再给予一些必要的启发、点拨，使学生对强心苷作用和用途有更深的理解。在启发教学中，使学生带着问题学习，以此激发积极思维，从被动接受变为主动学习，并达到举一反三、触类旁通的效果。

3 学生讲授法

学生讲授法是由学生讲授部分教学内容的一种教学方法。根据《药理学》课程特点，选择少量合适的内容请学生（以小组为单位）登台讲解，使学生由原先的被动听课地位换位成主动讲课，即由学生变为“老师”。学生在准备讲课的过程要查阅许多参考资料，要与全组同学共同商讨，因而可提高学生的自学能力、团队协作能力，同时锻炼学生的语言表达能力，提升综合素质。如抗肠虫病药主要讲解的内容是蛔虫、蛲虫、钩虫、绦虫四种寄生虫对人体的危害及防治。首先让学生分成四小组，教师事先列出讲授提纲，学生集体备课后每组推选一位代表上台讲课，分别担任蛔虫、蛲虫、钩虫、绦虫四种寄生虫病预防和治疗的教学任务。每位学生在规定时间内讲解，结束后由教师提问、学生回答，最后教师做小结，同时另选五位同学担任评委，现场亮分、评出第一名，形成一种新颖的授课形式。由于学生已学过了解剖学、病原生物等专业基础课程，加上课前查阅大量有关资料，认真备课，讲课的学生一般都能按照老师拟定的提纲有条不紊地讲解，并能增加教材中没有的新知识、新药物。许多学生认为在教学中适当穿插这种形式，具有新鲜感，更能激发学习热情，提升主动学习能力。

4 形象教学法

形象教学法是通过一些耳濡目染的日常生活、工作中的现象形象生动地比喻教学内容的教学方法。对一些抽象、难懂的内容可以采用形象教学法，通过形象的比喻促使学生理解教学内容。例讲授受体和药物的作用时，将受体和药物的关系比作锁和钥匙的关系。钥匙能插入锁孔表示药物对受体具亲和力，钥匙能将锁打开表示药物具效应力，激动剂就是与锁相配套的钥匙，能自然插入锁孔并将锁打开（具亲和力和效应力)），而受体拮抗剂是只能插入锁孔并占据锁孔部位（不让其他钥匙进入）但不能将锁打开的一把钥匙（只有亲和力无效应力）。②有时也可用形象的图表来讲授药物的作用和不良反应，例讲授糖皮质激素的不良反应时，画一个类肾上腺皮质功能亢进者的头像草图，将糖皮质激素的不良反应形象地展示出来。在形象教学法中通过一些简单恰当的比喻来促使学生对教学中重点、难点的理解接受，增进记忆效果。

5 案例教学法

案例教学法是将临床典型案例合理地引入教学的一种方法。对一些枯燥乏味的内容可以采用案例教学法，通过药物的应用实例来激发学生的学习兴趣。如讲阿托品类药物时，请戴眼镜的学生介绍验光配镜时用了此药的感受，请了解农村情况的学生讲有机磷农药中毒的见闻，教师再举一些临床应用阿托品产生不良反应的实例，以此加深学生对阿托品类药物的作用及不良反应的理解。讲四环素类药物的不良反应时，在教师或学生中寻找几个四环素牙的实例，使学生对四环素牙有一定的感性认识，使教学内容由“枯燥”变为“生动”。通过案例教学不仅能提高学生的学习兴趣，同时也能培养学生综合分析问题、理论联系实际的能力。

《药理学》是高职护理专业的一门重要专业基础课程，通过本课程的学习能为学生学习专业核心课程如护理学基础、内科护理、外科护理、妇产科护理、儿科护理等临床护理课程奠定基础，为后续的教学见习、毕业实习打下坚实的基础。由于本课程内容知识点多、与其他专业基础课程与专业课程之间的关系密切、临床用药进展快，必须根据不同的教学内容采用不同的教学方法，使学生的学习由“被动”变为“主动”，教学内容由“死板”变为“灵活”、“抽象”变为“形象”、“枯燥”变为“生动”，教学形式由学生变为“老师”，以此提高学生的学习积极性和学习能力，取得良好的教学效果。

注释

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关键词：基于工作过程；药理学；教学设计

中图分类号：G712 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）18-0268-02

0 引言

《药理学》是医学教育课程体系中的一门主干课程，是临床医学专业学生必修的专业课程，同时又是一门医学专业基础课程，它是医学生从基础课学习向临床课学习的桥梁课程[1]。《药理学》的各论涉及各系统主要疾病用药的药理作用、作用机制、临床用途、不良反应等知识。传统的目标教学法使老师讲解乏味，学生听后没印象。为此，笔者采取基于临床工作过程的教学设计，以学生为主体，从临床诊疗工作过程和临床床思维入手实施教学，极大地提高了学生的学习兴趣，达到与临床工作的零距离对接。现将改革后《药理学》各论教学设计的应用报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 随机选取我校2010级3年制临床专业2个自然班, 其中1个班为实验班，50人；另1个班为对照班，51人。两个班的护生均为2010年通过高考统一招生进入我校就读的应届高中毕业生，年龄19岁～22岁。两班入学成绩、年龄、性别、基础课成绩等方面比较, 差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教学方法 两班的《药理学》各论授课均为50学时，由同一老师授课。对照班采用传统的教学方法，即以教师为中心，按照教学课程设置和目标讲解《药理学》各论的相关知识。实验班采用基于工作过程的教学方法。

1.2.1.1 课前任务 ①给出各次课涉及的典型临床病例及探究性问题, 让学生通过网络或去学校图书馆、利用临床课教材查找和自学相关疾病的临床表现及药物治疗知识；②学生根据给定案例小组讨论，尝试完成探究性问题，对给定病例进行情景剧演练。

1.2.1.2 引发学习动机，导入学习主题 首先询问学生去过图书馆吗？上网查过资料吗？随之PPT打出现代临床医学之父威廉·奥斯勒的名言：“行医是一种艺术而非交易，是一种使命而非行业。这项使命要求你们的，是用心要如同用脑”。提出问题，当您面对一个心绞痛病人、糖尿病病人、感染病人、肿瘤病人……，您将如何处理？如何应用药物治疗？又怎样减少或避免药物的副作用呢？通过PPT多媒体以某种疾病相关的教学影像短片或图片展示典型病例并提出问题设置悬念。例如，在抗心绞痛药-硝酸甘油的教学中，开门见山以多媒体显示救护车旁伴着救护警笛疾步行走的医护人员图片，接着显示一位捂着胸口的心绞痛病人图片，创设出生动的临床情境。讲述课前给学生的导学病例：男，66岁。近1个月来，在用力、情绪激动时反复发作心前区闷痛，每次持续数分钟，伴冷汗、头昏、乏力和左上肢酸痛，经休息后症状缓解；半小时前因多次发作来我院就诊。既往有原发性高血压病史15年，血压控制不详。查体：急性病容，神志清楚，口唇无发绀，血压160/95mmHg，心率80次/分，心音有力，律齐，其他无明显阳性体征。临床诊断：该病人所患何病？（冠心病，原发性高血压）。随即复习性提问：原发性高血压最常选用的药物有哪些？并说明用药注意事项。借以复习上节课的主要内容。接着导入性提问：该病人目前除选用抗高血压药外，急需要选用哪种药物？该药是怎样发挥作用的、又有何特点呢？

1.2.1.3 教学程序 以抗心绞痛药物-硝酸甘油为例。教学过程如下：①启发-讲解-推理：首先指出冠心病是人类的最常见死因及其分布特点，然后用PPT演示动脉粥样硬化镜下切片及模型图，使学生感性认识心绞痛的病理变化。复习冠脉循环的特点，多媒体分析心肌供养和耗氧的影响因素并动态演示二者之间的平衡关系，循序渐进地引导学生积极思维，推导出心绞痛的发病机制和抗心绞痛药的作用机制。②引典-设疑-消化：多媒体演示诺贝尔的肖像，简介诺贝尔生平事迹，指出抗心绞痛药的代表药物-硝酸甘油是诺贝尔于1864年合成的炸药成分,1879年首次报道可用于心绞痛的治疗。利用典故扩展学生视野，激发学习兴趣，借机设疑和引导学生分析硝酸甘油的作用机制，利用多媒体的动画效果引导学生突破难点、启发思维。③设疑-引导-讨论：药理作用、临床用途、不良反应是教学重点，结合具体病例正确进行用药却是难点，但具有临床应用价值。所以在硝酸甘油的作用机制之后，设疑作为硝酸脂类的代表药物-硝酸甘油有何药理作用，临床用途何在，又有何不良反应并如何做好其用药监护？引导学生自己推导药理作用、临床用途，让学生在推理中主动获取新知识，在教师的进一步的补充和解释中建构更加合理而全面的知识体系。不良反应和用药监护也要求学生熟悉，教师要深入分析和引导学生积极讨论。然后以多媒体演示概括凝练的用药监护口诀。④情景剧展演：学生分组，每组5人或6人，分别扮演医师（1～2人）、病人及家属（1～2人），设置医师办公室、病房等工作场景，随机选择2～3组展演课初所给病例的症状、药物治疗、用药指导等内容，要求学生尽可能利用课前自学和课堂学习的知识，并对展演情况及时点评。然后简要回顾教学内容，结合病例提出新的问题，即病情稳定后，应选用哪些药物？为什么？为课后学生拓展学习设疑激趣。

1.2.2 评价方法 课程结束后由4 名教师负责对两班学生进行理论和实践考核，两班采用相同考核标准，最后将总评（综合）成绩进行对比。此外，采用自行设计的问卷调查表对实验班学护生进行调查。发放问卷50份，收回50 份, 全部有效, 有效回收率为100%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS10.0 统计软件包进行t检验。

2 结果

2.1 两班学生药理学总评成绩比较（见表1）

2.2 改革后实验班学生对教学效果评价（见表2）

3 讨论

3.1 重视药理学学习，激活学生树立救死扶伤的使命感 《药理学》是医学生从基础课学习向临床课学习的桥梁课程，充足的药理学知识既是学习临床课程的基础和前提，又是将来从事临床诊疗工作的理论储备。医学生想要实现职业理想，必须重视《药理学》学习，不仅要学习药物的临床用途、用药途径、用药剂量，更重要的是掌握药物的作用机制、药理作用和不良反应。只有懂得药物的相关知识，才能结合疾病的发病机制和病理改变选择有效的药物，才能药到病除、救死扶伤。

3.2 基于工作过程的教学设计使教学活动达到与临床零距离对接 《药理学》的理论性强，内容繁多、机制复杂，加之临床课程均未学习，单纯采取传统目标教学常使教师挥汗如雨，学生却颗粒无收。教学的艺术就在于引起学生的兴趣[2]。从基于工作过程的教学理念出发，通过典型病例设置临床情境、通过角色扮演呈现工作过程，从而使施教有根据、学习有乐趣，从根本上解决了“巧教”与“乐学”的问题，并实现了学习与工作过程的零距离对接。教学中将现代信息技术和教育技术与学科教学紧密结合，多媒体再现临床情境，角色扮演临床工作过程，使抽象的知识形象化、具体化、行动化，产生的生动性、趣味性极大地激发了学生的学习热情、吸引了学生的注意力。学生通过典型病例隐含的临床情境和问题设疑，通过参与角色扮演，获得丰富多彩的感性材料，使其对教材所呈现的理性材料产生强烈的学习动机，产生事半功倍的教学效果。从表2可以看出, 96%的学生赞成改革后的教学方法接近临床。

3.3 基于工作过程的教学设计有利于植入行为导向观，发挥学生的主体作用 基于工作过程的教学设计，通过优化的临床病例情境，引发学生进入角色、体验角色、评价角色[3]，学生从体现工作过程的临床病例情境中“参与”或感受疾病有关的诊疗原则和药物应用，一方面学以致用，一方面锻炼临床思维能力，从而成为学习的主体。从表2可以看出，94%的学生赞成提高了学习兴趣；86%的学生赞成提高了自主学习能力，满足了临床医学专业学生踏入工作岗位后仍需继续学习的职业特点；76%的学生赞成增强了团队协作能力；80%的学生认为锻炼了临床思维能力；92%的学生赞成改革后的教学优于传统教学。

参考文献：

[1]刘会民，毛讯，于伟凡.药理学实验教学改革体会[J].中国医药导报, 2008,5，(32):66-67.

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采用的传统的灌输式教学的授课模式无法有效提高学生学习药理学的积极性，所以需要以现代的认知学习思维为引导，以学生学习为主要中心，互动形式的教学以及合作形式的教学都属于探究式学习的重要内容，探究式教学学习可以有效提高学生的药学学习思维能力和相关理论问题的解决能力。通过研究式学习模式可以有效培养学生的独立思考能力，提高学生的创新思维能力，实现整体教学效率和教学质量的有效提高。探究式教学模式在药学专业教学中的应用可以为未来的药学专业教学水平的提高提供重要理论研究支持。

 

一、药学教学概述

 

药学核心的教学任务在于学生观察能力的培养，让学生可以在观察和分析问题的过程中找到问题的合理解决方法，药学教学主要是以培养临床医学人才和药学专业人才为主要教育目标。药理学主要是从基础药理知识向临床医学过度的重要学科课程，与同类型的医学教学内容存在较大差异，内容复杂、涉猎广泛，药物种类繁多，所以学习药学学生多部分反应该科学学习内容过于繁琐枯燥，知识记忆较为困难，目前我国的药学教学模式主要集中在课堂理论知识讲解学习，实验室相关验证理论知识的理解和学习，笔试与课程内容考核等。所以，目前已经无法促进学生积极学习药理学。探究式学习方法是以现代认知学习为理论基础，调动学生学习的主观能动性，通过互动交流与合作来提高学生问题思考和解决能力。是我国药学专业教学水平提高和教学内容革新的重要尝试[1]。

 

二、药学教学流程

 

(一)药学教学分析

 

在药学中的药理知识讲授的过程中，应该增加相关药理概念的课堂讲解，积极融合精讲和略讲两种不同的教学模式，将传统的药学理论知识传授改变为药学教学问题的解决和探究过程，所以应该在实际的教学过程中通过问题情境设定，来开发学生思维和解决问题的能力，激发学生的学习欲望和主动探索的精神，扩大学生的学习思考信息吸收量。通过分析相关的临床药理知识来引导学生从被动的知识消费者向知识探究者方向发展，实现创新性思维的培养和开发[2]。

 

(二)教学模式分类

 

探究式教学模式主要包含了以下几个教学模式。

 

第一，情景创设，探究式教学模式以药学教学中的固定药理学习知识点为核心展开，但是与问题教学模式存在的主要差异在于，药学理论知识点在现实中应用较少，主要是配合教学目标和教学进度来确定，在教学内容确定以后，可以通过常见常见药物使用危险性情景创建来激发学生主动思考和学习能力[3]。

 

第二，启发思考，在药学教学的教学内容和教学目标确认后，应该将学习的药物来源、作用、分析以及生产等多个环节进行综合研究，启发学生探究如何进行药物质量有效提高，如何保证用药安全，将药物对病患的影响降低到最小，通过效益最大化方式来治愈疾病[4]。

 

第三，探究式教学模式主要采用的就是自主探究、合作学习模式，在教学过程中应该积极融合小组合作学习活动内容，在实施小组合作研究学习的过程中应该正确处理好药学专业授课教师、学生以及信息技术使用者之间的关系。药学专业授课教师主要发挥了专业学习引导、专业学习支持的作用。学生也应该充分发挥学习积极性与主动性，同时将信息技术作为学生认知学习的重要工具[5]。

 

第四，协作交流，与小组学习模式相配合的是协作交流学习模式，学生在药学专业课的学习过程中应该进行认真思考，自主探究，积极思考之后才能进入更加高质量的合作学习与交流学习环节。从另一方面分析，协作交流应该以自主学习和探究思考为基础，为学生提供不同的交流思路和交流观点支持，实现学习成果共享。教师也应该在该过程中发挥重要的专业课程活动组织、活动协调与教学引导的作用[6]。

 

(三)激情引题

 

疑问是发散思维，积极探索的根源。从心理学角度分析可以发现，要想培养创新思维和创新意识，需要始终保持良好的问题意识，乐于探究，在进行问题探究和分析的过程中大脑会持续处于高度的敏感状态，敏感和紧张状态有利于提高学生思维能力。在药学专业教学课堂中教师应该培养学生的创新意识，鼓励学生对问题提出个人的看法和见解，引导学生在问题观察、问题分析和问题研究的过程中储备知识[7]。

 

(四)合作探究

 

教师可以在课前给出下节课的讨论题目，让学生在课后积极进行资料查阅，划分小组来进行讨论题目的PPT制作，在课堂上进行课题谈论和研究，让学生成为问题分析和问题研究的主导者，教师仅仅作为活动引导和活动辅助的作用。可以为学生营造良好的研究学习氛围，鼓励学生积极进行课程实验研究评价和自我评价，最后，应该对讨论内容进行综合分析和掌握，教师应该对提出的观点进行概括和分析，培养学生的自主探究和学习能力，激发学生的主要学习兴趣，从而实现学生的综合素质的总体提高，提升学生的团队协作能力。

 

(五)成绩评价

 

学生的成绩评价主要由讨论题目的多媒体制作、PPT汇报以及问题回答三个环节组成。

 

三、实施探究式教学模式的教学效果

 

应该了解学生对于探究式教学模式在药学专业教学中的认可程度，可以选择在该课程完成后进行学生课程问卷调查，同时可以通过座谈会形式来收集学生对该教学模式的看法和意见建议，分析通过探究式教学模式是否可以激发学生的创新学习思维能力、在探究式学习的过程中理论与实践的结合效果如何以及合理的知识体系构建效果等。大部分的学生都比较赞同学生的探究式教学模式，认为通过探究式教学学习可以实现传统教学模式的有效突破，提高药学理论知识的应用水平和认识程度，开阔了学习思维，增加了学习兴趣，提高了学生主动思考和问题的解决能力。所以学生大部分都较为接受该类型的学习模式。

 

通过探究式学习在药学专业教学中的应用可以提供问题分析和问题解决的能力，同时在实践与表达的过程中，相关信息资源的应用效果不断提高，小组合作学习的协同分析能力也明显上升。大部分学生都认为该类型的教学方法具有创新性特点，问题设置独特，实现了知识理解和知识分析的灵活性提高，实现了过程角色分析与研究的认知水平提高，还可以使传统的教学模式中存在的缺陷得到很好弥补。让学生通过问题情境分析来活跃思维，感受问题探究过程的生动性，提高对知识的分析和解决能力，使本来晦涩繁琐的药理学理论知识更加通俗易懂，提高学生对实际问题的分析和解决能力，同时通过小组问题讨论形式还可以实现课堂氛围的活跃与学习兴趣的激发。探究式教学模式有利于加深学生对于药理理论知识的理解，通过情景模拟和角色扮演还可以提高学生的实际问题表达能力，增加学生的学习自信心，为学生的药理知识学习和教学能力培养奠定良好的学习基础。

 

四、结语

 

综上所述，探究式教学模式是由美国教学学家Schwab提出，属于在国际国内都较为流行的一种教学方法，探究式教学方法需要专业课程教师对授课内容进行精心设计，进行典型问题情境创建，启发学生以问题为主要切入点，进行相关资料搜集和分析，鼓励学生积极思考和主动观察，在问题分析和研究的过程中找到合理的解决方法，这些都符合我国目前的教学要求和教学目标，探究式学习属于目前应用到理论性较强的学科的理想性教学模式，可以实现教学内容的拓展和教学空间的有效延伸，可以鼓励学生通过课外书籍以及相关网络信息资源来提高知识的理解程度。探究式教学模式在药学专业教学中的应用可以为未来的药学专业教学水平的提高提供重要理论研究支持。

篇6

1传统教学模式的弊端及往届毕业生和基层医师的现状分析

1．1传统教学模式的弊端

目前专科临床医学教学模式存在的问题：（1）本科课程压缩版。“三段式”教学，存在着重理论，轻实用，重专业教育，轻人文素质教育倾向［1］。各学科课程相对孤立、封闭，缺乏衔接与融通，内容存在重复、脱节现象；基础与临床、理论与实践分离［2］；（2）职业能力培养不足，教学重点仍以传授知识为主，实践技能训练不够。学生的动手能力较弱，课程安排不能早期接触临床，与患者交流沟通的能力较差［2］；（3）课程结构单一。缺乏综合性课程，而医生面对患者的时候，需要的是从基础到临床的综合知识结构和以器官系统为主体的综合临床思维，这就要求学生自己将所学的原有各学科知识在头脑中重新整合［3］。此课程模式培养出来的学生很难适应基层医疗卫生机构的工作，不能实现集疾病治疗、预防、康复、保健为一体的服务［4］；（4）课程设置不能完全反映基层卫生服务的实际需要，学生毕业后所学的专业知识和专业能力与农村卫生岗位需求不相适应的问题较为突出［5］。

1．2毕业生调查结果分析

我校委托重庆市教育评估院调查临床医学专业2008～2013年传统教学模式培养的3届毕业生，结果显示：学习效率低、学习理解能力较薄弱，临床基本技能掌握较为薄弱，缺乏创新精神和自主学习能力；最认可案例教学方式、问题探究学习方式；最希望获得关于专业技能的基本知识、临床基本操作技能、人际交往等基本工作能力。说明传统教学模式过分强调教师的主体作用，轻视了学生在教学中的作用［6］，而器官系统教学模式能引导学生主动学习，培养出来的学生动手能力、自学能力明显增强，学习效果显著提高［7］。

1．3基层医生岗位工作任务和职业能力调研分析

本校于2010～2012年，对国内7个地区86个基层医疗机构1245名医生开展专业调研，结果显示：基层医生主要承担基本医疗与公共卫生服务，基本医疗服务主要包括常见疾病诊治、常见症状诊治、慢性病管理、社区康复、社区急救；公共卫生服务主要包括居民建档、妇幼保健、老人保健、计划生育、计划免疫、健康教育等［8］。88．67％的医生曾因缺乏诊断、治疗技术转诊过病人，50．00％农村医生连最基本的诊断技术尚未能正确掌握，如测血压、看眼底等，无执业医师或助理医师资格证的人员分别达84．18％、75．66％［9］。这说明有必要改革传统教学模式。同时也提示专科层次临床医学专业教育中加强对学生临床诊疗技术水平和基本操作技能培养至关重要，教学改革应结合国家医师资格考纲。

2构建器官系统课程体系及课程开发与教材编写

2．1构建器官系统课程体系

本校在借鉴国内外器官系统教学改革经验基础上，通过对基层医生工作任务和职业能力调查分析，并结合医师资格考试大纲，归纳出学生需要掌握的医学综合知识和实践技能。建立了以人体器官系统为中心的课程体系：职业素质课程（军事理论、思想和中国特色社会主义理论体系概论、思想道德修养与法律基础、计算机应用基础、英语、体育、职业指导、形式与政策）；基础课程（医学基础、病原微生物学、生物化学、免疫学基础、药理学总论）；器官系统课程（消化系统疾病、呼吸系统疾病、循环系统疾病、血液系统疾病、运动系统疾病、神经精神系统疾病、泌尿生殖系统疾病、内分泌系统疾病）；基本操作技能课程（手术基本技能、诊疗护理技术、急救技术、全科医师应诊技术、实用康复技术、实用中医技术、妇幼保健技术等）；职业发展能力课程（遗传与优生、传染病、性病与皮肤病、职业发展与就业指导、卫生法规、人际沟通、医学生人文修养、文献检索）。把医学人文素质培养、器官系统为主线的专业教育、临床技能训练为重点贯穿于3年教学中。

2．2院校合作共同开发课程及教材编写

组织基础医学、临床医学教师及附属医院行业专家，以系统性、知识性、实用性为原则，整合、重建教学内容，制定器官系统课程标准及教学计划。编写器官系统疾病教材8本，即呼吸、消化、循环、内分泌、泌尿生殖、血液、神经精神、运动系统疾病诊疗技术，并由重庆医科大学和第三军医大学呼吸、消化、血液、神经、泌尿等专业的教授审定。分别由中国科学出版社和高等教育出版社出版出版发行。自编教材克服了传统教材理论性过强、知识面过于宽泛，内容过于庞杂的弊病，以够用、实用为出发点，并增加病例分析、临床问题导入、知识链接等内容，体现教材特色。

3器官系统教学模式的实践探索

3．1强化组织保障能力

学校成立了器官系统教学模式改革领导小组，负责对教改工作的全面实施，在政策、管理、经费和后勤保障等方面给予了大力支持。下设专家工作组：负责器官系统教学模式人才培养方案审定，师资队伍建设，器官系统教材的审定；每2周进行教学总结，及时对各系统教学内容进行研讨和调整。教学管理协调组：负责协调基础医学教研室和临床医学教研室的关系，下达教学任务，编排课表、教学进度表，以及组织教学检查、考试等，确保教改工作的稳定有序运行。

3．2组建院校合作、专兼结合、跨专业、跨学科的课程组

器官系统课程模式对教师自身知识的广度和深度提出了更高要求，以前我们老师是从以学科为中心的教学模式学习过来的，授课过程中基本上是从本学科的角度出发，讲好本学科知识，很少注意研究与本学科知识相关的其他学科知识及其相互联系。现在要以器官系统的课程来授课，教师本身就有很多的不适应。器官系统课程教学团队由10～14名成员组成，医院的行业专家5～7名，涉及专业包含内科、外科、妇产科、儿科、五官科、检验科等。学校专任教师5～7名，涉及学科包含解剖学、生理学、病理学、药理学。主讲教师选拔师德高尚、治学严谨；执教能力强，教学效果好，从事临床和教学多年的高年资教师担任。

3．3实施器官系统教学方式

教学安排上，把某一器官系统的解剖、生理、病理、病生、药理、诊断、治疗及其疾病预防在一个学期讲完。例如，在消化系统讲“胃”这一器官时，先介绍胃的形态结构，接着是它的生理、病理，然后就是胃的常见疾病病因、临床表现、诊断、治疗及预防。使学生对胃从正常到异常再到用药有一个系统完整的知识框架［10］，减少重复，避免遗忘，印象深刻［11］。

3．4改革教学方法

教学方法采用案例导入、临床问题导入，作为加强基础与临床联系的切入点。教学场地多样化，在“课堂里设病区，病区中开课堂”，实现“教、学、做”一体化；加强实践教学，减少理论课，学生进校后以实验、实训、见习3个环节反复交替，每周集中安排半天时间在医院见习，进行床旁教学，在真实的医疗环境中感受医生的工作及责任、医患沟通的重要性；这既是医学知识的学习，也是医德品质和医生素质的培养过程，激发学生学习动机［12］。加强了学生的动手能力、团队合作意识的培养，提高临床思维能力［13］。

3．5调整考核内容

器官系统8门课程参照医师资格医学综合考试大纲，考核基础医学综合（解剖学、生理学、病理学、药理学）和临床医学综合知识，题型采用A型和B型题，按照各学科在总论和各论中所占的学时数分配比例命题组卷，如消化系统，成绩按百分制考量，解剖学占8％、生理学占10％、病理学占12％、药理学占16％，疾病占54％；操作技能课程，基础知识50％，操作占50％。新的考核内容突出了解决临床实际问题的能力，强调了医学整体观和临床思维［14］。

3．6调整实习科室轮转

为实现实习科室与器官系统课程延续，达到有效的对接，第3年临床实习安排在三甲医院，实习时间共36周，必修科室32周：消化8周（消化内科、普外科）、呼吸8周（呼吸内科、胸外科）、循环4周（心血管内科）、泌尿生殖8周（泌尿外科、妇产科）、儿科4周；选修科室4周：急诊、血液、内分泌、神内、脑外、骨科。

3．7激发学生主动学习和提高学习兴趣

阶段性教学反馈信息表明，教师逐步适应了器官系统课程教学，得到了学生的普遍欢迎，教学效果明显提高。通过2012级器官系统教学的学生与传统教学的学生在学习态度、专业热爱程度进行比较，主动学习、学习兴趣及课程兴趣优于普通班，差异有统计学意义（P＜0．05）。本校临床医学专业器官系统教学模式是一个创新、探索的过程，没有固定的模式可以遵循，从观念到实践都需要不断地学习和探索。因此，在改革实践的过程中还存在一些问题和不足，教师的教学观念还比较落后，所需的人力、物力和财力较多，教学难度较大［15］。但改革的方案本身具有科学性、可行性。只要针对问题，根据其产生原因，进一步优化教学内容、改革教学方法、提高教学质量，就能为基层医疗卫生机构培养高素质技能型医学人才。

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篇7

【关键词】 P-糖蛋白 ; 抑制剂; 多药耐药

肿瘤的治疗是目前的研究热点，化疗就是目前治疗恶性肿瘤的主要手段之一，然而肿瘤细胞对化疗药物的多药耐药(MDR)是肿瘤治疗的主要障碍，也是多数肿瘤患者预后不佳的主要原因。目前大量的研究表明，肿瘤细胞产生MDR的原因和机制非常复杂，其中多药耐药蛋白P-糖蛋白介导的多药耐药最主要也最具有代表性，P-糖蛋白抑制剂的研究也成为近几年的热点。

1 P-糖蛋白的结构

P -糖蛋白(P-lycoprotein，P-gp)是一种腺苷三磷酸酶(ATP酶)，是能量依赖的膜结合蛋白，属于三磷酸腺苷结合盒(ABC)转运子[1]。它由1280 个氨基酸组成，由一条单链表达 。这条单链分为同源的相等长度的2个亚单位，每个亚单位包括六个跨膜 区和两个ATP结合区分开并由一个多肽区分隔，其连接器区域的二级结构对于P-gp的两个亚单位有足够的协调功能，这种协调功能有可能需要两个ATP结合部位的相互作用[2]。ATP结合区位于胞浆侧，即核苷酸结合折叠，核苷酸结合折叠位于细胞质，为运输底物通过细胞膜传递能量。每一个ATP结合区包含三部分： Walker A，B，and signature C 模体，walker A 模体中的高保守性的赖氨酸残基直接与ATP结合，WalkerB模体中的高保守性的天冬氨酸残基与Mg2+相结合，人类p-gp需Mg2+--ATP结合和水解功能才能成为药物转运器[3]。镁也许在稳定ATP结合位点中扮演重要角色。Signature C 模体可能以化学过渡态的相互作用的形式参与加速ATP水解，也可能参与了由于细胞膜整环的构象改变需要底物易位，所以Signature C 模体还可能参与了ATP水解的能量转导[4]。和 Walker A模体的ATP结合区限制ATP结合位点不同的是，许多底物结合部位能够被p-gp的整个跨膜区(transmembrane，TM)鉴别。主要的药物结合位点位于TM6 and TM12及其附近，除此之外，TM1，TM4，TM10，and TM11也有药物结合位点，TM1的氨基酸类化合物参与药物结合口的构成并在决定合适的底物大小中扮演重要角色，而TM 2 and 3的甘氨酸残基在决定底物特异性中起重要作用。两个亚基的TM2/ TM11 and TM5/TM8区的相似性提示这些区域在p-gp的细胞质侧封闭了药物结合口，这就为循环周期的构象变化提供了“链条”[4，18]。除此之外，TM区，细胞内环路甚至ATP结合区都有药物结合位点，p-gp的这两个TM区由6个长的α-螺旋段组成，每一个TM区的5个α单环呈假双倍对称联接，而第6个α单环打破了这种对称，这两个α单环位于分子的中心而且最靠近(假)对称轴因此看起来是联在一起的。P-gp 有氨基和羧基末端，最初一直都认为，ATP结合区的氨基末端有所有的ATP水解必需的残基而且与ATP结合区的羧基末端没有相互作用[7]，但是现在普遍认为：氨基和羧基末端ATP位点都能水解ATP，然而还没有证据显示ATP能同时被这两个位点水解[4]。这就为我们以后的进一步研究提供了思路。

2 P-糖蛋白的功能及其产生耐药的机制

P-gp介导的外向通量是一种复杂的，ATP依赖的，能产生渗透梯度的并且在渗透方面敏感的运输。药物外向通量的第一步是P-gp通过ATP结合和水解作用对药物的识别，主要的药物结合部位位于TM6，TM12，TM1，TM4，TM10和TM11及其附近，结合口的结构在决定P-gp适合的底物/药物大小及底物特异性中扮演重要角色[8]。这一过程释放的能量被用于底物通过中央孔流出细胞膜，大约0. 6～3的ATP分子用于水解每一个运输到细胞外的药物分子[5]，相反的，Sauna and Ambudkar[9]的研究表明，这两种ATP分子的水解被用于每一个底物分子的转运，一种用于底物转运，一种用于下一次催化性循环中所需的泵的构想变化。ADP从核苷酸结合部位的释放结束了第一次催化性循环，并且引发了构象变化，这种构象变化降低了底物和核苷酸的亲和力，第二次催化性循环的开始是通过另一个ATP分子的水解和能量释放使蛋白质适应其天然构象，随后的ADP释放结束了另一次催化性循环，并使P-gp回到最初的状态，再次结合底物和核苷酸开始下一次循环[10]。

P-gp的异物排出机制的研究已经很多，然而，底物相互作用的确切部位还没有很好的解决[11]，目前流行的模型包括孔模型，外转酶模型和疏水真空吸尘器模型[4]。在这些模型中，由于P-gp能识别嵌入质膜小叶内部的底物并能通过蛋白通道转运底物，疏水真空吸尘器模型得到了广泛的认可，其作用机制类似于“疏水真空吸尘器”是因为当药物进入质膜时被识别和排出[12]，“疏水”是因为目前发现的疏水的大多数P-gp底物有二维的环形系统并在生理pH值下传递正电荷，然而，不带电的，亲水的和拥有二维环形系统的其他物质例如秋水仙碱也能被排出，提示还有其他机制在起作用。跨膜电位和pH值的变化也可能在这一过程中起作用。Rosenberg等指出P-gp通过细胞内核苷酸结合区域结合核苷酸来实现构象的变化，由于底物易位的需要，在细胞膜整环中，Signature C 模体可能参与了ATP水解能量的转导以及产生构象的变化[13]。

孔模型存在一种贯穿整个细胞膜的跨膜区域的核苷酸结合的重组，这种重组方式开放了中央孔，并以某种方式允许疏水药物(或底物)直接通过脂质双分子层到达中央孔的转运蛋白[14]。然而，近来也有报道称，药物底物首先以弥散的方式通过脂质双分子层到达药物结合口，穿过由位于药物结合口任一端的TM段构成的“门”，然后通过中央孔的转运蛋白将底物排出细胞膜外[15]。另一种假说是P-gp实质上是一种外转酶，这种外转酶能够识别细胞膜内部的小叶上的药物并将其转运到外部的小叶(以这种方式弥散到细胞外)或者直接进入细胞外隙。当亲脂药物通过类脂膜时，P-gp阻断其通过，并将亲脂药物从内部的小叶“外转”到外部的小叶和特殊的细胞介质[16]。

3 P-糖蛋白抑制剂的研究进展

Tsuruo等在上世纪八十年代首次报道了MDR的药理学逆转，Tsuruo等认为，钙通道阻滞剂维拉帕米和钙调素拮抗剂三氟拉嗪极大地提高了长春新碱的抗增殖能力，并在多药耐药的鼠类白血病细胞系的体内和体外研究中产生一种增强的长春新碱的细胞堆积[17]，最初的观察显示，在各种细胞系和体内肿瘤模型中许多化合物表现出对MDR的抵抗性，随后，许多P-gp抑制剂如PSC-833，MS-209，XR9576和NSC73306相继被发现能与P-gp相互作用并逆转P-gp介导的抗药性。基于年代学的发展和对P-gp的特异性和(或)亲和力，将P-gp抑制剂的发展分为了三代[10，18]。

3. 1 第一代P-gp抑制剂 第一代P-gp抑制剂是药理学化合物，这类化合物原是用于其它适应症，但是这类化合物能够抑制P-gp。许多拥有不同结构和功能的，能抑制P-gp的因子已经被鉴定出来，这些因子包括钙通道阻滞剂如维拉帕米，免疫抑制剂如环孢素A，抗高血压药如利血平，奎尼丁，育亨宾和抗雌激素类药如他莫昔芬，托瑞米芬。长春新碱能抑制P-gp 95%的功能，这比已经通过模拟实验的蒽环类抗生素的作用更强[19]。由于抑制P-gp的功能需要很高的药物血清浓度，而高剂量的此类药物具有毒性，因此第一代化合物作用力较弱和非选择性，限制了此类药物的应用。而且，许多第一代化学感受器本身就是P-gp的底物，需要与其他底物竞争MDR泵才能流出，因此，要产生足够的细胞内浓度就需要这类化学感受器的高血清浓度。第一代P-gp抑制剂的临床实验之所以失败就归因于上述原因，因此，研究人员把目光转向能直接明确抑制P-gp的第二代和第三代抑制剂[20]。

3. 2 第二代P-gp抑制剂 构成第二代P-gp抑制剂的因子缺乏第一代化合物的药理学活性但是拥有更高的P-gp亲和力。属于此类的因子包括PSC 833，右维拉帕米，比立考达(VX-710)，GF120918和MS-209 [10，20]。虽然这些化合物具有低毒性的优点，但是仍然具有限制其临床应用的特性，在体内可耐受剂量下，第二代P-gp抑制剂的亲和力太低而不足以产生明显的抑制作用，大多数第二代化学感受器也是CYP 3A4的底物，因此，抗肿瘤因子和影响CYP 3A4活性的MDR调节剂之间的竞争将会对药物代谢动力学造成不可预知的干扰，影响新陈代谢和清除机制。抗肿瘤药物的浓度的增加将导致很强的副作用，迫使剂量降到中毒标准以下[21]。此外，这些化合物对非靶点转运蛋白的抑制也会增强抗肿瘤药物的不良反应[22]。

3. 3 第三代P-gp抑制剂 构效关系和组织化学的方法促进了第三代P-gp抑制剂的发展，最初的目的是为了提高多药耐药肿瘤的治疗效果和抑制P-gp的高度特异性和毒性。第三代P-gp抑制剂既不是由CYP 3A4引起代谢，也不会改变抗肿瘤药物的血浆药代动力学。第三代P-gp抑制剂如LY335979，OC144093和XR9576经鉴定是具有较强作用力和高选择性的P-gp抑制剂，其作用力是第一代和第二代P-gp抑制剂的10倍以上[10，18]，临床上也没发现第三代P-gp抑制剂能引起其他抗肿瘤药物的药代动力学的变化，因此，这种从各种药物逐渐发展起来的化合物使癌症治疗得到了极大地发展，目前正应用在已使用不同的抗肿瘤药物的几种不同类型的癌症身上进行临床实验[23]，Tariquidar将此类药物应用于已使用紫杉酚和长春瑞滨的卵巢癌患者，第一和第二阶段的研究已经成功，第三阶段的实验已经开始，R101933和ONT-093经过试验表明能抑制P-gp泵，并对多西紫杉醇和紫杉酚的药代动力学没有影响，Eli Lilly公司开发的药物LY335979能竞争性抑制长春碱和P-gp的结合，由Glaxosmithkline公司开发的GF-120918能抑制P-gp和乳腺癌耐药蛋白(BCRP)，并与多柔比星没有药代动力学的相互作用。临床实验显示第三代P-gp抑制剂能增加有P-gp表达的肿瘤细胞中的其他抗肿瘤药物的细胞内浓度，第三代P-gp抑制剂的进一步研究的目标是癌症患者的长期存活率。然而，第三代P-gp抑制剂的第三阶段试验并没有成功，在P-gp抑制和提高生存率方面并没有获得显著的成效[22，23]。

近年来出现一类新的P-gp抑制剂，是一种制药辅药和以草本类作为补充的混合物[10，24]，其作为制药辅药的成分能对P-gp底物产生作用并提高生物可利用率，从成分的角度看，这些“惰性的”制药辅药的成分是一种很好的选择，但是由于这些成分能改变药物在体内的分布并造成严重的副反应，因此有很大的局限性。

另一类引起广泛关注的P-gp抑制剂是草本类成分，由于其无毒性和自身没有药理学活性，因此被作为理想的P-gp抑制剂。在一段连续的较长的历史时间里草药被大量的应用于日常饮食中，其安全性得到了肯定，由于草药成分能增强生物可利用率，提高组织穿透力(如血脑屏障)，减少胆汁排泄，因此被认为是理想的MDR抑制因子，这类P-gp抑制剂将会成为以后研究的热点，并在逆转多药耐药中发挥重要的作用。

4 小结和展望

本文综述了P-gp的结构，功能，产生耐药的机制及P-糖蛋白抑制剂的研究进展，由于P-gp结构的特殊性，其功能和产生耐药的机制十分复杂，尚待进一步研究，以逆转肿瘤MDR的临床试验结果尚不理想，多种方法的联合应用是今后逆转肿瘤MDR的研究热点 。解决MDR的根本途径还在于全面深入地研究和阐明MDR产生的机制，以寻求从根本上逆转MDR的对策。随着对P-gP抑制剂作用机制研究的不断深入。检测及逆转方法的不断改进，具有巨大潜能的P-gp抑制剂将在该领域发挥愈来愈大的作用。

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医学基础课包括《人体解剖组织胚胎学》、《生理学》、《生物化学》、《病原生物与免疫》、《病理学》、《药理学》等课，是医学基础课。学生在尚未学习专业课、在没有临床体验的情况下学习这些课有一定难度。因此，积极开展动物实验，在动物实验示教中给学生以临床真实情景的呈现，提升学生的理解能力和动手能力，养成良好的操作习惯。如《病理学》的空气栓塞实验，实验中由指导老师指导学生在正常的家兔静脉内注射空气，然后及时观察并记录家兔因空气栓塞而发生的一系列病理变化，让学生既复习了解剖生理知识，又加深了空气进入血管后可以引起静脉栓塞导致死亡的认识，为其今后从事医护工作打下了良好的基础；又如《病原生物与免疫》的豚鼠过敏反应实验，让学生观察给豚鼠注射发敏物质后迅速出现烦躁不安、全身抽搐，呼吸急促、大小便失禁、休克直至死亡的过程。让学生真实体验到Ⅰ型超敏反应对豚鼠（人体）的危害性，增强了中职生在今后的工作中注射青霉素等易引起过敏性休克药物必需做皮试重要性的认识。2为学生职业素养的形成打下较好基础

护理工作涉及病人的身体健康及至生命，护理人员除要具有扎实的专业知识、精湛的专业技能外，并要具备良好的职业素养。目前，职业教育迅猛发展，学生素质良莠不齐；加上入学的学生大部分是独生子女，由于父母的过度关心和宠爱，学生娇生惯养，常形成“以自我为中心”的观念，表现出自私自利、缺乏爱心、缺乏工作责任心的现象。因此，职业学校要加强对学生进行职业素养教育，使学生在校期间接受良好的素质教育，并逐渐养成良好的职业行为。3为学生科研素养的养成打下一定基础

中职护理专业的培养目标是要为各用人单位培养具有扎实的基本理论知识和精湛的专业技能，具有良好的职业道德和创新精神的高素质技能型专门人才，中职护理专业学生要初步具备从事研究工作的能力。医学科研通常采用动物实验来进行，而医学基础课的许多实验也要通过动物实验和动物模型来完成。因此，职业学校应充分利用医学基础课的实验示教有意识地向学生灌输科研活动的基本理论和方法，以提高学生的学习兴趣，为科研素养的养成打下基础。老师在设计动物实验时，可穿插科研基本程序，如《生理学》心血管活动的神经调节实验，可引导学生来设计实验。因为这个实验涉及到神经调节，要研究的是反射弧，即感受器、传入神经、神经中枢、传出神经和效应器中不同部分在调节心血管活动中的地位和作用。这些作用可用人为的方式来改变，以此观察感受器、传入神经、神经中枢、传出神经和效应器与心血管活动的关系。设计时要确定观察心血管活动的指标，如血压，可以设计一个具体的反射弧，用颈动脉窦主动脉弓压力感受器反射来设计实验项目。实验结束时应向学生解释，作为科研过程的实验观察必须反复多次的重复，结果需经统计学处理才能做出结论，使学生大致了解科研的基本程序。为培养学生的人文关怀素养打下坚实基础。

同情之心、仁爱之心是医学人文观的主要内涵，是每一位医务人员必须具有的职业素养。患者不仅需要护理人员具有精湛的技能，更需要护理人员具有浓浓的人文情怀。动物实验是医学教育不可或缺的手段，在医学基础课的动物实验中必须培养学生的同情之心、仁爱之心，要求学生具有尊重一切生命的理念，严肃对待实验，在实验中最大限度地人性化对待动物，尊重试验动物的生命，在人道的实验过程中培养医学生的人文关怀素养。如在实验中，不任意折磨有感觉的动物，不让动物处于疼痛难忍的状态，不能将未完全死亡的动物随便扔进垃圾箱或掩埋等处理，培养学生树立善待一切生命的理念。4为培养学生的伦理道德打下良好基础

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【关键词】心理反应；心理护理；人文关怀

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0313-02

药物的副作用是指在治疗量时出现与治疗无关的不适反应，一般都较轻微，是可逆性的机能变化。产生副作用的原因是药物选择性低，作用范围广，治疗时利用其中一个作用，其他作用就成了副作用[1]。现就对50例患者的观察研究分析如下：

1 观察对象与方法

1.1 观察对象 2010年1月～2010年12月在我急诊科接受药物治疗时发生副作用的50例患者，男36例，女14例，年龄16～70岁，平均43岁。红霉素引起恶心、呕吐10例，先锋霉素Ⅴ引起恶心4例，氨茶碱引起失眠、不安5例，心痛定引起头痛、面色潮红8例，化疗药引起脱发、恶心3例，长期应用激素引起向心性肥胖2例，山莨菪碱引起口干5例，合并腹气胀、尿潴留3例，优降糖引起腹痛、腹泻10例。

1.2 观察方法（1）观察法。在自然状态和环境下在对发生药物副作用的患者的护理过程中观察其表情、情绪、语气、动作等。（2）问卷调查法。自设问卷，进行面对面访谈，重病患者由某家属协助共同回答。内容包括：性别、年龄、疾病名称、所用药物名称，对该药的治疗作用及副作用了解多少，发生副作用时的心理反应及为什么，对是否继续用该药的态度，对药物的副作用发生在自己身上时的看法及对医护人员的要求。50份问卷经检查有效率达100%。

2 结果

2.1 对药物的认知程度 知道药物名称35例，占70%；知道药物主要治疗作用20例，占40%；知道药物副作用12例，占24%。

2.2 副作用发生时患者的心理反应 40例表现出恐惧，占80%；5例表现出愤怒，占10%；18例表现出不同程度的焦虑，占36%；2例表现出悲哀，占4%；3例表现为不合作，占6%；经医护人员解释后表示理解43例，占86%。

2.3 患者对医护人员的要求 100%的患者希望医护人员能提前告知其所用药物的主要治疗作用和常见的副作用，6%的患者认为药物副作用的发生是常见现象，且作用轻微，故提前告知意义不大，但100%的患者希望在发生药物副作用后医护人员能及时处理，给予合理解释，并在可能的情况下更换药物进行治疗。

3 讨论与分析

3.1 患者对药物副作用的心理反应

3.1.1 恐惧心理： 在临床中100%患者具有不同程度的恐惧心理。由于对所用药物的副作用缺乏了解，缺乏思想准备。表现为惊慌失措，恐惧万分，迫切要求尽快得到最佳治疗护理。当较明显的药物副作用突然发生时，表现出颤抖、呼吸急促、出汗等症状，例如老年患者应用山莨菪碱后引起尿潴留，患者的排尿功能突然受限会使其产生恐惧心理。

3.1.2 急躁心理：怀疑医护人员用错药，对其不负责任。多发生在对自己疾病和药理知识有一定了解的人。表现为情绪失控、生气，甚至责骂医护人员。

3.1.3 焦虑心理：担心药物副作用引起的症状会持久不消失，导致原有疾病加重或留下后遗症等。患者常表现为坐立不安、神经过敏、有无助感，反复思考自己的处境，关心事情的负性结果。身体上的痛苦、精神上的失落，以及后悔恐惧交织在一起，表现出急躁不安，甚至不配合治疗。

3.1.4 悲哀心理：就个体差异对药物作用的影响认识不足，认为自己处处倒霉，处处不如别人，对治疗失去信心。常发生在近期工作、生活不顺心、有自卑心理的人。表现为厌食、失眠、活动减少、哭泣等症状。

3.1.5不合作：过于谨慎，认为一些轻微的副作用也会对自己的健康不利；不能忍受某药副作用产生的症状或担心某些药物的副作用会影响自己的形象，如长期应用激素治疗引起向心性肥胖，化疗药物引起脱发、恶心等。表现为对治疗和护理不配合、不吃药、不打针等。

3.2 人文关怀护理

3.2.1 了解心理反应，提供心理支持 对患者的心理反应予以积极关注。做好说服开导工作，消除患者急躁情绪。关注他们的言行、表情、姿态、动作以及病情等，以了解患者心理状态和心理需求，根据其具体情况，给予心理支持，提供贴心帮助，达到稳定情绪目的。帮助助患者恢复心理平衡 患者的心理状态与药物疗效关系密切。消极心理或焦虑、恐惧、悲观失望等情绪可使患者对外界环境适应能力减弱，病情加重，甚至影响治疗效果。护士应保护患者的自尊心，认同患者的悲哀反应，鼓励其表达自己的心情，鼓励家人和朋友经常探视患者。给予心理支持。帮助患者提高对疾病和药理知识的认识和了解，建立良好的护患关系，使患者感受到被理解和被关怀的温暖，从而减轻心理负担，减轻患者对疾病痛苦的主观感受，增强其抗病能力和对药物治疗的信心。

3.2.2 树立时间就是生命的观念，抓住抢救的黄金时间 以认真负责的精神对待患者，根据病情，迅速安排抢救室，询问病情的同时应评估病情，尽快采取相应的急救措施。使患者增强安全感，能尽快配合抢救治疗。

3.2.3 预防和减轻药物的副作用 （1）用药前充分考虑影响药效的因素，如患者的年龄、体重、性别、病理状态、个体差异、遗传和精神因素、药物剂量、给药途径、时间和次数、药物间的相互作用等，在保证疗效的同时，尽量减少药物的副作用；（2）用药后产生副作用时，护士应主动安慰患者，缓解其心理压力，积极采取有效措施，减轻患者的痛苦，例如：对山莨菪碱引起的腹气胀和尿潴留，护士应指导患者放松心情，对腹部进行热敷、按摩，必要时遵照医嘱肌肉注射新斯的明或在严格无菌操作下行导尿术。

3.2.4 尊重患者的知情权 在用药前向患者讲解清楚所用药物的名称、剂量、目的、方法、常见的副作用及出现副作用时的措施等，使患者有充分的心理准备，以免在出现药物副作用时误认为病情加重而产生恐惧、焦虑、悲哀等心理影响。

3.2.5 消除患者的猜疑 对于患者的质问应给予耐心解释，不能回避或用自己的愤怒去回敬患者，必要时出具相应的证据。例如：向患者出具药物手册等相关资料、医嘱、抽完药物后的空药瓶等，使患者产生信任感，放心接受治疗。

3.2.6 劝说患者配合治疗 根据病情向患者解释说明遵照医嘱进行治疗的重要性，同时解释不合作的危害性。告知患者目前治疗措施的可行性，修订新的治疗和护理方案并观察患者执行新的措施后的效果及其反应，若有异常及时通知医师进行处理。

4 体会

随着医院文化的不断发展，医院将“人文关怀”新元素注入医院文化建设中，从而使医院服务质量不断得到提升。人文关怀护理是关心患者的需求、尊重患者的生命价值、尊严与权利。是护士将自己所学的知识内化而形成的一种同情、良心、责任、信任与胜任的品质，在护理过程中通过一种充满爱心的人际互动，显现出护士对患者的爱心、关心、细心、耐心与责任心。护理人员在护理过程中，应不断提高思想和业务素质，方法要妥当，内容要科学，态度要和蔼，情感要真诚，委屈要克制，善于忍耐从而满足患者的需求，促进人类健康。

参考文献：

[1] 李永旺.论药物副作用对患者的心理影响.中国医药指南5期（下半月），2008，6（5）：2.

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关键词: 意识状态改变 兴起 实质 研究方法

一、意识状态改变研究的兴起

进入20世纪90年代中期以来,国外意识研究出现了以物理学、生物学和人工智能为代表的自然科学范式,以认知心理学、实验心理学和认知神经科学为代表的实证心理学范式和以人本主义、现象心理学和建构主义为代表的理论心理学范式三股强劲的潮流。当前,心理学理论反思建设与意识理论模型研究达到了前所未有的高度,总的看来在国内外心理学界又掀起一场意识研究的“文艺复兴运动”。[1]

意识状态改变研究是意识心理学研究的一个重要侧面。早期精神分析学派在临床实践中对意识水平与状态(经验)改变进行了深邃的分析和运用,弗洛伊德的无意识理论和治疗中的释梦与自由联想技术在这一领域中起了奠基性的作用,詹姆士用意识流的术语对个体意识经验变化进行了经典的分析。20世纪60年代意识状态变化在认知心理学和人本主义心理学两大浪潮的推动下进行早期的实证与现象学研究,并取得重要的进展。进入20世纪90年代以来,伴随着意识模型研究和认知神经科学方法的进展,在心理学研究中,无论是在意识的不同状态还是意识的内容方面,意识状态变化已经成为科学研究的新的热点。[2]

二、意识状态改变的实质

以现象学的方法对意识状态改变的实质进行阐释是这一领域研究的起点。美国心理学家Ludwig(1966)对意识状态变化的概念、引发因素和特征从现象学的角度进行了经典描述。[3] Ludwig认为意识状态变化是由生理、心理或者药理学因素引起的任何一种心理状态。个体可以从主观上(或者对特定个体进行客观的观察者)认识到这些心理状态;这些状态在心理功能上明显地偏离个体在警觉、清醒意识时的特定标准,而这种标准的偏离往往通过个体内部的各种感觉、心理过程、思想形式特征的变化而表征出来。在引发因素方面,Ludwig认为意识状态的变化可以由四个方面的因素引起:(1)感受外界刺激的减少和(或)活动的减少;(2)感受外界刺激的减少和(或)与活动的增加;(3)警觉的增加和心理活动的卷入;(4)警觉的减少或重要功能处于放松状态(一种消极的被动的心理状态)。意识状态改变有以下特征:思维的变化,时间感觉受到干扰,控制的丧失,情感表达的变化,身体意象的变化,感知觉歪曲,意义和重要性的变化,难以说清的感觉、复生的感受与高暗示性,等等。美国心理学家Tart总结后认为意识状态变化是“个体明显感受到其心理功能的模式发生了质的变化,也就是说,个体感觉到的不是一种量的转换,而是其心理活动的质有所不同”。[4]

在现象学研究的同时,伴随着认知心理学与认知神经科学的兴起,意识状态改变在心理生理学的实证研究中得到了微观与宏观的研究。研究者在从神经生理学和认知科学的视角,运用现代科学测量技术,例如EEG、ERP、FMRI等,对广泛的意识状态现象从认知神经科学与心理生理学的角度进行探讨,力图揭示不同意识状态的生理机制和寻求各种意识状态与其实际功效的科学解释。实证研究为意识状态的界定提供了许多客观的衡量标准,提高了对意识状态的认识的科学水平。不同脑电波、眼动指标、血糖水平、警觉阈值、神经元功能簇指数等衡量指数对意识状态的定位和变化开拓了新的思路。例如,心理学家Kripper具体划分了20种不同的意识状态,进而说明个体的意识活动存在着不同状态间的转换。具体有:做梦状态、睡眠状态、入睡状态、朦胧状态、过度警觉状态、困倦状态、狂喜状态、癔症状态、分裂状态、退行状态、沉思(静修)状态、迷离状态、遐想状态、白日梦状态、内部扫描、木僵状态、昏迷状态、储存的记忆状态、扩展的意识状态和正常的觉醒状态。[5]

另外,也有学者从意识状态水平的角度对意识状态变化进行另一视角的研究,有学者将意识状态水平划分为意识和自我意识两个层次。[6]Schooler将意识状态水平划分为三个层次:第一层次是无意识状态水平,指的是意识的完全缺失。第二层次是意识状态水平,指的是体验到的各种感觉、知觉、情感、思想等。第三个层次是清晰的再次表征意识,即元意识状态水平,指的是个体对自己意识状态水平的意识。[7]

从意识状态概念内涵的研究中可以看到这一领域包含着广泛的心理内容。个体通常在特定的某一时刻可能会处于特定的意识状态,在各种内外因素的影响下,个体的意识状态会发生各种变化。当个体在心理上对另一种意识状态觉察的时候,意识状态的改变就会发生。在更宏观一级上,意识状态变化可以体现在个体不同的意识状态水平的差异方面。

三、意识状态改变的研究方法

从研究方法来看,这一领域的研究主要采用现象学的方法和当代认知神经科学研究的方法和技术。一些研究者在问卷调查、言语报告等方法的基础上,对生理和心理引发的意识状态变化的本质属性进行了分析。也有的学者从自我觉察的状态维度上对意识状态变化特征进行描述。这些研究有助于对主观体验中的不同的意识改变状态现象进行细致而深入的描述。

对意识改变状态的心理生理学研究主要借助脑电图扫描器(EEG)、脑磁扫描计(MEG)、脑皮层电图(ECoG)、功能性磁共振脑成像技术(fMRI)等当代认知神经科学技术。使用这些方法可以对大脑不同区域的脑电活动进行记录,同时结合拓扑学、非线性动力学等数学方法,研究者对不同意识状态变化与脑生理状态的变化进行分析进而揭示不同意识状态的生理基础与变化规律。例如在上述研究技术的基础上,对大脑的微观状态分析和整体复杂性分析可以用来评估和解释潜伏在意识状态及其改变之下的脑功能状态。我们通过(ECoG)或MEG直接记录的皮层脑电图就可以推断脑微观和宏观状态的动态变化及大脑中的局部知觉的捆绑存在的动态变化和局部非线性动力性。

此外,一些学者运用跨文化研究的方法表明,在大多数文化里,不同形式的制度下意识状态变化是一种普遍的、基本的心理生理能力。在意识状态改变的宏观研究中,也有学者对这一领域的多重证据进行多状态分析的方法,其中包括从生物学、行为学、认知科学和现象学的角度对其进行系统全面的研究。

在临床实践研究中,为了在实践中有效改善来访者的意识状态和经验,促进他们的精神成长,一百多年来,尤其是20世纪中叶以来,心理治疗各个理论流派在实践中发展许多有效的技术和方法。这些技术和方法从不同的途径调整和改善了人的意识状态变化,进而在心理治疗实践中取得了好的效果。Corey总结了一些心理学主要流派在实践中形成和发展的主要治疗技术和方法,这些技术和方法显示出临床心理学在这一领域研究的深度和高度。以行为疗法为例,研究者已形成了系统脱敏法、放松法、漫灌法、眼动脱敏和脱敏重新加工、强化技术、模仿、认知重建、坚定和社会技能训练、自我管理项目、行为排练等方法,对来访者的意识状态变化进行有效的改善和调整。

参考文献:

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[5]杨韶刚.超个人主义心理学[M].上海:上海教育出版社,2006:56-57.

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