法医病理学研究内容范文

导语：如何才能写好一篇法医病理学研究内容，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：专业性 科学性 严谨性

随着人们生活水平的提升，越来越多的社会群众开始关注医疗事业的发展情况，但从数据上来说，医疗纠纷发生频率有逐年上升趋势，其中涉及到病患死亡的医疗纠纷的社会影响比过去更加强烈。法医病理鉴定能够快速、直接地查明病患死亡原因，明确医疗纠纷中双方责任的同时提供最有力的科学证据，对解决医疗纠纷具有重要意义。

一、法医病理学鉴定内容

首先，通过法医病理学鉴定，对病患死亡原因进行确认。通过科学化的鉴定方法，将病患体内多处损伤、多种外伤进行分类，从而对致死伤进行精确定位。

其次，对致死的伤患部位确定后，就可以进一步对死亡原因进行病理学上分析，进而明确死亡原因。将死亡原因和死亡机制分析清楚，对接下来的医患事故原因分析和医疗纠纷责任归咎提供一定的信息支持。

此外，医疗纠纷一旦需要进行司法鉴定，简单的死亡原因确认和医患事故原因分析是远不能解决纠纷的根本问题的。而法医病理学方面的鉴定可以将医疗过程中的某些具体细节进行确认，对医患事故产生的原因进行细致分析，判断医疗单位是否存在过失、过失有多少，还是病患接受治疗时间太晚而错失治疗时机等。

二、法医病理学鉴定的优势

（一）比一般医学鉴定在程序上更具优势。一般的医疗纠纷发展到后期阶段都会上升到民事诉讼阶段，而相应的民事诉讼中有时会有司法鉴定请求，这种时候由一般的医学鉴定机构进行尸检在程序上不具合法性，在结果上不具权威性，而专业的法医病理学鉴定能够直接参与到民事诉讼中的司法鉴定程序中，其程序上具备合理性，并且法医尸检的程序比一般医学鉴定程序严格、内容也更加全面，因此其鉴定结果更具专业性。

（二）比一般医学鉴定的结果更具针对性且更加准确。法医鉴定人员都进行过专业的病理学学习，并且法医鉴定人员学习的医学鉴定技术更具专业指向，是专门为司法鉴定进行证据服务的鉴定。且法医比一般医科人员接触尸体的时间更多，因此比一般医科人员更加了解尸体的一些特征、特性和变化规律，因此尸检结果更具准确性。

（三）比一般医学鉴定更加严格。这里的严格指的是人员上的严格和结果上的责任概念。法医鉴定人员是专职人员，法医人员接受过专业化培训，具备更高的职业素质，并且专门的管理部门，只在有法医鉴定需求时参与尸体鉴定。因此不容易受到社会势力或是舆论方面的干扰，并且鉴定条件要求、流程要求更加严格，从而能够对尸体鉴定结果做到负责。

三、法医病理学鉴定的重要性

（一）解决医疗纠纷的要求

很多医疗纠纷由一般医学鉴定组织来进行尸体鉴定的相关操作，其结果很难达到“服众”的效果，反而可能使医院或进行鉴定的医疗组织陷入舆论危机、信誉危机等。而能够进行法医鉴定的病理学组织的成员都是经过专业化训练，受专门部门管理，其团队的的专业性和个人素质并非一般病理学组织可以相比。因此由法医组织对尸体进行病理学鉴定不仅能够在结果上更加精确，而且更具权威，能够在医疗纠纷的司法鉴定过程中通过责任的明确，过失程度的确认的方式对医疗纠纷的决绝起到决定性的作用。

（二）医学自身的要求

首先，医学发展需要对各种各样的致死原因、死亡机制就行严格准确的数据、信息统计，进而可以对这些致死原因、死亡机制进行研究，了解人类死亡过程中的一些医学学理上、病理学上的变化过程，这是医学发展的需求。

其次，医学本身具备严谨性的要求，而医疗纠纷中责任混乱，明确尸体死亡原因、机制，弄清楚尸体生前的各种病理现象和原因是医学严谨性的要求之一，此外分清医疗责任是医学严谨性的另一要求。

（三）医学发展的要求

随着社会经济的进步发展，相应的科教文卫事业也要相应发展，其中群众对卫生事业的发展需求增长速度最快。

法医病理学的尸体鉴定能够对一些疑难情况下产生的医疗纠纷原因有一个理性的鉴定结果，还原尸体还处于活体状态时的身体状态的具体情况，进而产生与尸体相关的病理学认识，为以后的医学实践和医学发展进行经验的积累，进而促进相关的医疗事业的发展和医用器械、医疗科学的进步和发展。

（四）司法鉴定程序的要求

大多数涉及到民事赔偿责任的医疗纠纷都会进行司法鉴定程序，而司法鉴定程序需要由一支专业素质较强、责任感出众的病理学鉴定团队来执行。如果由一般的病理学医学组织来进行相关的尸体鉴定，科学性和结果的准确性就难以保证。而准确性不足的尸检结果对司法仲裁来说是不足以成为证据，甚至会成为阻碍司法审判的错误信息，从而影响审判公平原则，极不利于建立法律权威。长久以往将会阻碍我国法制社会建设进程。

四、结语

法医病理学的尸检对还原尸体病理现象，致死原因、死亡机制的病理学变化有重要意义，是促进医学、病理学发展的重要内容和环节。并且，法医病理学尸检还对司法审判有重要意义，司法审判中很多赔偿责任的确定都需要法医病理学尸检结果提供信息和证据支持。综合来说，我国的法医病理学正处于发展阶段，在未来的时间内，法医病理学的发展方向应当更加大众化更加普及。

参考文献：

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[3]李良贤，张建军.老年人肺动脉栓塞猝死病例栓塞形成的高危因素及法医病理鉴定特点[J].法制博览，2015，（25）.

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[关键词]法医学；问卷调查；教学研究

[DOI]1013939/jcnkizgsc201711168

法医学是应用医学、生物学及其他自然科学理论与技术，研究并解决法律实践中有关医学问题的一门证据学科。我国法医学专业教育开办至今已30年，不仅医学院校开设了法医学专业课程，政法公安院校也开设有部分法医学课程。不同专业的法医学教学目的不尽相同，因此在教学安排时要做到目的明确、特点突出。[1]我们通过对实习返校的法医学专业本科生进行问卷调查，了解毕业生对法医学主干学科专业技能的掌握情况及实习单位对毕业生专业技能的基本要求，以期指导教学方式的改革及教学内容的安排，提高我校法医学专业培养质量，以更好地适应社会的需求。

1資料与方法

11资料

问卷调查对象为广东医科大学实习返校的2013届、2014届法医学专业本科生共133名，其中男生76名，女生57名，实习单位为广东省各地级市和福建省晋江市公安局及分局。

12方法与统计分析

被调查对象以不记名方式填写调查问卷，问卷主要涵盖学生实习工作与专业课程的相关性、各类型鉴定的工作量、实习的心得收获、毕业后的就业意向、尚需强化的专业知识等共16个题目。所得数据应用spss170软件包进行卡方检验。

2结果

发出调查问卷133份，回收133份，问卷回收率为100%，各问题统计结果：一是835%的学生认为实习期间积累了实际工作经验，增加了简历分量，782%的学生学会了更好地处理人际关系，880%的学生与同事相处融洽；二是805%的学生觉得实习工作与所学专业知识相关性强，940%的学生认为法医病理学及临床学知识运用最为频繁，586%的学生认为法医物证学知识最为薄弱有待加强；三是820%的学生希望毕业后能到公安局一线岗位工作，仅38%的学生选择尝试与法医学无关的工作；四是男、女生分别有447%、596%参与临床检案量超过100例；882%的男生实习期间参与了超过10例尸体解剖，145%参与了超过50例DNA鉴定，474%的男生通过实习锻炼，熟练掌握了解剖操作技能；而女生参与法医病理工作较少，421%参与了超过50例DNA鉴定。男、女生差异具有统计学意义（P<001），详见表1和表2。

3讨论

法医学是一门实践性极强的应用科学，法医学毕业生应该掌握法医鉴定的基本技能，熟悉法医现场勘验及鉴定程序。[2]因此，法医临案实习是法医学专业培养的重要环节，目前有关法医临案实习情况的调查少见报道。本调查结果显示，绝大部分学生认为通过专业实习积累了实际工作经验，增加了简历分量，并学会了更好地处理人际关系，这也充分说明实习对于学生的重要性。

近年来，我国各级公安部门的技术队伍不断壮大，一线法医工作者在数量及学历水平方面都有了显著提高，分工更加细致明确，以往一名法医同时负责痕迹检验、DNA提取、病理解剖等多专业工作的情况有所减少。本次调查显示，男、女生参与法医临床检案的数量均比较多，而男女生参与尸体解剖及DNA鉴定的检案数量存在较大的差异，男生更多被安排参与现场勘查及法医病理检验工作，女生则主要参与DNA检验等实验室工作，这直接导致实习完毕后男生对尸体解剖技能的掌握程度明显高于女生，也客观反映出用人单位对于不同专业工作内容的性别要求。对于男、女生实习科目不均衡这种情况，需在实习前对学生做适当引导，并与实习单位进行沟通，以满足本科生掌握法医学主干学科基本技能的要求，同时在此前提下，对男、女生的法医学科目考核做些适当的侧重。

调查结果显示，多数学生认为实习工作与所学专业知识相关性强，其中法医病理学及临床学知识运用最为频繁，反映我校法医学专业课程教学能较好地与实践相结合。[3]法医学学生对法医基本技能的掌握必须建立在大量的实践教学上，[4]以书本理论为中心的传统教学模式已经无法满足学生及用人单位的需求，教师在授课过程中应充分利用多媒体技术，采用实际案例与理论结合的方式，[5]以问题为中心，以学生为主体，引导学生在主动思考的过程中学习并掌握理论知识及基本技能。调查显示有较多学生认为法医物证学知识很薄弱，难以应对工作需要。法医病理学、临床学及物证学是法医学专业的主干学科，其中，学习法医物证学需要掌握分子生物学、遗传学等学科的相关知识，学生基础较差，理解起来比较困难，可适当增加学时数及实践操作，弥补学生的薄弱环节。经调查，820%的学生希望毕业后能到公安局一线岗位工作，因此法医学专业本科生应该有针对性地安排公务员考试相关课程，尽可能满足学生的就业需求，为此我们已开始给法医学本科生最后一学期开设公务员考试的相关培训课程，并提供报考公务员的协调指导工作，有效提高了校法医本科毕业生公务员录取率。

参考文献： 

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[3]陈锐，赖小平，唐剑频，等非法医学专业学生对法医学课程的认知调查[J].广东医科大学学报，2012，30（1）：111-112 

[4]陈瑶清，李剑波多媒体在法医学教学中的应用[J].法制与社会，2010（20）：224-225 

[5]张奎，刘莉，余舰，等互动式教学模式在法医学教学中的应用[J].西北医学教育，2013，21（5）：944-946 

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近年来由于车辆增多, 车祸伤发生率逐年增加。车祸伤以颅脑损伤、骨关节损伤、复合伤多见，其伤情严重，并发症及死亡率高[1-4]。

【中图分类号】DF795.4【文献标识码】B【文章编号】1044-5511（2011）10-0291-02

1 案例资料

1.1病情摘要

匡某，63岁，2008年8月10日21:40因“车祸伤左腿疼痛4+小时，意识障碍3+小时”入住德阳市人民医院。入院前意识进行性加深，查体瞳孔不能窥及，双肺呼吸音粗，左大腿肿胀，假关节形成。CT：颅内未见血肿。诊断为重型颅脑损伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干伤，予严密观察、患肢皮牵引、抗休克、预防感染、止血、改善微循环、对症、支持、防治并发症等治疗，并送入ICU连续抢救治疗、呼吸支持等。伤后7+天患者出现肺部感染症状，咳黄白色黏液痰，CT检查提示双肺背侧为主广泛实变，右肺明显，双侧胸腔少量积液，双肺上叶中央型肺气肿，予抗感染治疗，无明显改善。患者一直呈昏迷状态，GCS评分3～6分，伤后32天在全麻下行“左股骨陈旧性粉碎性骨折切开复位术”。术中生命体征平稳，术后11+小时患者出现自主呼吸停止，抢救无效死亡。死亡诊断：1、重型颅脑损伤：弥漫性轴索损伤、原发性脑干伤、缺血缺氧性脑病2、胸部复合伤：肋骨骨折、双肺挫伤、双胸少量积液3、左股骨粉碎性骨折4、失血性休克5、全身多处擦挫伤6、肺部感染。

1.2尸体检验死后1.5天行法医病理剖验。死者发育正常、消瘦。头皮未见明显损伤，颅骨无骨折，硬膜外/下无出血及血肿。脑重1300g，脑基底动脉粥样硬化，脑表面及切面未见出血、软化、渗出及占位性病变。颈前正中见气管插管，气管插管切口2.5×1.5cm，局部无脓、瘢痕。胸部皮肤周围9×2cm出血。左第4肋腋中线骨折，第4肋间胸骨骨折，周围3×1.5cm软组织出血。左侧第10、11、12肋骨陈旧性骨折。右背肩胛下3.7×3.5cm皮肤青紫，局部表皮剥脱。左肺及右肺上叶胸膜广泛粘连，剥离困难，气道内白色泡沫粘稠液。双肺切面可见少许黄白色液渗出。左肺尖部2.5×1.5cm区域内肺组织可见多个直径0.5-1cm空腔相连，呈蜂房状；左肺上叶近叶间裂处肺组织内见多个直径0.5cm空腔。右上肺散在直径0.3-0.5cm灰白色病灶区（见图1）。心脏250g，瓣膜不厚，各瓣膜未见粘连、变形、穿孔及赘生物附着，房室间隔完整，卵圆孔已闭，左心室壁厚1.2cm，右心室壁厚0.3cm。腹主动脉粥样硬化，肠系膜无扭转，肠系膜淋巴结无肿大。胰腺间质内出血，脾脏切面少血、浮肿。双肾切面水肿，肾盂粘膜无出血。左下肢肿胀，大腿敷料包扎，髂前上嵴处5×6cm皮下出血；大腿外侧手术切口长21cm，局部缝线15针未拆，前侧下份肌肉挫碎，股骨中段骨折内固定术后，骨折处大量骨碎片、血凝块及破碎组织。右膝下8cm处有一2×0.8cm陈旧表皮剥脱，右大腿上份前内侧7×12cm陈旧皮下软组织出血。

1.3病理检验

脑组织水肿，皮质下白质散在性小灶性海绵样变性，散在性软化灶；局部皮质可见反应性星形胶质细胞及小胶质细胞增殖，广泛性神经细胞变性坏死。脑干部散在性小灶性海绵样变性，散见收缩球。右额叶脑内部分小动脉壁轻度硬化。双肺各叶小支气管腔内大量中性粒细胞为主的炎细胞积聚，管壁大量淋巴细胞、单核细胞浸润（见图2）；肺组织间质纤维增生，肺泡腔塌陷。右肺上叶散在多处新鲜出血灶，右肺下叶支气管壁粘膜下腺粘液化，上皮灶性区域呈假复层柱状上皮。左室壁心肌散在少数细胞肥大。右大腿上份脂肪组织及结缔组织内大片出血，未见炎细胞浸润及肉芽组织增生。左大腿上份组织镜下可见骨、软骨、骨骼肌，软骨组织边缘钙化，骨小梁间大量肉芽组织增生（成纤维细胞增生活跃，较多毛细血管，大量淋巴细胞、单核细胞浸润），骨膜可见大量出血，邻近骨骼肌细胞肥大，核增大，位于细胞中央。余未见明显异常。

2 讨论

2.1死亡原因

根据送检病历材料，2008年8月10日，匡某因车祸致颅脑损伤和左股骨骨折入院。诊断为：重型颅脑损伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干伤，伤后7+天并发肺部感染，予严密观察、患肢皮牵引、抗休克、预防感染、止血、改善微循环、对症、支持、防治并发症等治疗。患者一直呈昏迷状态，GCS评分3～6分，伤后 32天在全麻下行“左股骨陈旧性粉碎性骨折切开复位术”，术后不足12小时发生自主呼吸停止，抢救无效死亡。本次法医病理学检查主要发现，脑组织弥漫性损伤、缺血缺氧性改变，肺组织化脓性支气管炎、慢性支气管炎、左肺上叶肺气肿，左股骨骨折内固定术后改变等病理学特点。根据尸体解剖及病理组织学检查，结合送检病历材料：匡某因车祸致颅脑损伤和左股骨骨折入院，伤后一直处于昏迷状态。伤后1月余行骨科手术，术后并发肺部严重化脓性感染，导致呼吸衰竭而死亡，其外科手术治疗对其死亡起到诱发作用。

2.2原因分析

影响重型颅脑损伤转归的因素很多, 因创伤和救治过程中诸多因素的影响,极易引起院内感染,其中以肺部感染的发生率为甚[5]-[6]。肺部感染是引起重型颅脑晚期的主要死亡原因。

造成肺部感染的因素很多,主要有: ①中枢神经系统损害, 引起神经源性肺瘀血、肺水肿、机体的抗感染能力下降, 再之中枢不全, 换气量不足, 易并发肺炎[7-8]。②颅脑损伤术后病人意识障碍，GCS 评分越低, 昏迷程度越深, 其感染率越高。一方面颅内压增高引起频繁呕吐, 胃内容物反流、颅底骨折、 血液及脑脊液易造成误吸;另一方面咳嗽及吞咽反射等生理功能减弱或消失, 气管分泌物排除不畅, 滞留于下呼吸道, 致细支气管阻塞造成肺小叶膨胀不全, 在机体抵抗力下降时, 使微生物滋生[9-12]。③重型颅脑损伤病程长, 长期卧床及机体抵抗力下降；且多合并胸腹部损伤，限制了呼吸运动, 影响咳嗽及排痰。从而致肺活量减少, 肺底部肺泡膨胀不全, 易致坠积性肺炎。老年病人感染程度重于年轻病人。老年人各系统器官功能减退, 抵抗力降低, 呼吸道的黏膜萎缩, 纤毛运动不良, 净化功能降低, 反射减弱, 清除困难, 易致黏液滞留, 使细菌在呼吸道滋生, 容易发生肺部感染。同时老年人多伴有慢性肺部疾患及长期吸烟史, 更易发生肺部感染[13-14]。④气管切开及吸痰也与肺部感染关系密切。气管切开空气未经鼻喉部的过滤直接进入气管,可带入大量的细菌。吸痰管刺激损伤呼吸道黏膜,降低呼吸道的防御功能,细菌易到达下呼吸道生长繁殖; 吸痰时不规范的操作也可导致病人之间的交叉感染[15-16]。

然而肺部感染又可加重脑的损伤[17]。① 影响气体交换,使血氧饱和度下降,脑供氧不足; ② 肺部感染可引起体温升高,使代谢增加,耗氧量增加,进一步加重脑缺氧,体温的升高又引起血脑屏障通透性改变,引起酸中毒和神经组织刺激性的氨基酸释放量的增加,自由基、缓激肽增多,白细胞的大量浸润,使免疫功能下降,加速了脑组织的坏死。

重型颅脑损伤容易并发肺部感染,肺部感染又可加重脑的损伤,形成一恶性循环。

2.3预防措施

预防及治疗肺部感染是救治颅脑损伤的一个重要环节。①积极治疗脑损伤,包括手术及药物治疗,纠正脑水肿及脑缺氧、纠正水电解质及酸碱平衡。②及时吸痰,防止误吸，加强侵袭性操作及气道的护理,保持呼吸道通畅,对不能保持呼吸道通畅的患者,尽早行气管切开术[17,18-19]。这样易于吸出气管内的分泌物及误吸物, 保证充足氧的供给,提高血氧饱和度,改善脑缺氧，减少肺部并发症。③呼吸训练，有效咳嗽排痰。呼吸锻炼能最大限度地动员全部吸气肌和呼气肌主动收缩,增强气道纤毛清除。因此, 加强对老年患者深而慢的呼吸动作训练尤为重要。④合理应用抗生素,根据细菌培养选用敏感的抗生素,对于2 种和2 种以上多菌株感染以及假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、醋酸钙不动杆菌感染,要联合抗生素治疗[17]。⑤预防交叉感染。 对年老体弱、昏迷及气管切开患者应加强保护性隔离, 物品专用, 各种管道(雾化吸入、氧气吸入、负压吸引器管道等) 定时浸泡消毒。医护人员操作完毕后注意洗手泡手, 避免交叉感染。严格执行探视制度, 减少人员进出。室内定时通风, 保持空气清新和适宜的温湿度, 每日定时进行空气及地面的消毒, 定期检测消毒效果。⑥加强营养供给[20]。 创伤后机体处于高代谢状态, 采用肠道营养与静脉营养相结合的方式, 尽早供给高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物, 以提高患者的抵抗力。早期胃肠营养可保护胃肠功能, 防止胃肠细菌异位, 对控制感染十分重要。

2.4法医学鉴定要点

根据病理学检验，结合病历材料，首先要对原发性颅脑损伤的损伤程度进行科学准确的评价，其次需要分辨各脏器病变为原发性或继发性，最后确定各组织病变、各种外界因素在死亡中所起到的作用。

图1 支气管肺炎。

Fig 1 Bronchopneumonia.

图2 支气管肺炎。肺泡腔内充满中性粒细胞 HE×100

Fig 2 Bronchopneumonia. Neutrophilic leukocytes were detected in Alveolar spaces HE×100

参考文献

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【Key words】Forensic； Forensic science； Countermeasures

1 法医及法医学的定义

1.1 法医及法医学的定义

法医是指司法机关中运用医学技术对与案件有关的人身、尸体、物品或物质进行鉴别并作出鉴定的专门人员。法医学是应用医学、生物学及其他自然学科的理论与技术，研究并解决法律实践中有关医学问题的一门医学科学①。学生主要学习基础医学、临床医学、法学及法医学的基本理论及基本知识，接受医学及法医学的基本技能训练，需要具备法医学检案鉴定的基本能力。

1.2 法医学专业的特点

1）学习内容的特殊性。就纯医学而言，法医学专业不仅要学习医学的基础课程，同时也要学习刑事科学技术、法医病理学、法医物证学、法医毒物分析、法学类等专业课程，同时由此衍生出来法医专业学生的专业实习也分为临床实习和公安机关实习，实习时间分配根据各个学校专业培养方案来进行安排，因此法医的专业性较强，学习的内容与纯医学学习存在较大差异。

2）工作对象和环境特殊。法医专业学生毕业后主要从事刑事警察工作，工作的对象主要为人身、尸体、物品或物质；工作环境主要是在室外、殡仪馆和实验室等场所，因此他们的工作对象和环境比较特殊。

3）生源要求特殊。正是由于法医专业的专业性较强、工作环境和对象特殊，因此全国目前只有35所院校开设了法医学专业（本科）；招生规模小，学生总数不多，在学生的性别上以男生居多；对于学生的年龄和身体条件有特殊要求，这主要是出学生就业上的考虑。

4）就业面较窄。“2005年2月的《伞国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》（以下简称《决定》）规定2005年10月1日以后“侦查机关根据侦查工作的需要设立的鉴定机构，不得面向社会接受委托从事司法鉴定业务。人民法院和司法行政部门不得设市鉴定机构”。自此除公安机关外的司法行政机构基本停止录用法医专业学生，使得学生的就业面严重受限，主要就业单位变为公安局、社会鉴定机构、公司企业等”。②因此法医专业的毕业生主要就业方向为考取公安机关的公务员；只有很少部分学生进入各级法医学司法鉴定机构、高等医学院校和法医学研究机构从事法医学鉴定、教学和科研工作。

5）法医学专业的社会化认同度不高。法医专业特殊的学科性质和工作内容，致使社会上大部分人对于法医及法医学专业并不了解，对于法医专业的认同度不高，仅仅将法医病理学的内容当作法医的全部内容。在社会上主要表现为普通民众对法医工作者都比较陌生，略带有崇拜感，但一般不愿意从事该职业；在学校主要表现为学生专业思想不稳固，转专业欲望比较强烈。

2 法医学专业学生的心理特点探究

法医学专业的学科特点和社会属性必然带来法医学专业学生具有不同于其他专业学生的心理特点，主要表现为以下的五个方面；

2.1 专业思想具有很强的不稳定性，这主要是与医学院校里纯医学专业来进行比较，主要表现在大一学期。法医专业的学生绝大部分是志愿服从调剂过来的学生，第一志愿填写法医专业的较少，因此法医专业的学生专业思想不稳定最主要表现就是转专业的诉求特别强烈。这主要是考虑到就业和工作的特殊要求。“我校法医学专业2008年至2012年间招录的学生中第一志愿填报法医学的人数都在5人之内，这种情况就直接导致学生在新办专业的学习期间对专业的兴趣不足，缺乏耐心对新专业进行了解.甚至对所读专业出现厌恶情绪，想方设法调整到其他专业。”③在作者所工作的法医学专业2011级到2013级学生中，学生共有284人，高考第一志愿填写法医专业只有27人且全部为男生，只占三个年级总人数的9.5%。

2.2 法医专业学生在学习和生活中带着强烈的矛盾心理，影响学生的学习效果

为更好地反映这一特点，本文选取作者自己所带两个专业在2010-2013年考试中不及格情况来进行对比：2010级法医在大一学年34人次（共93人）不及格，不及格率为36.55%；大二学年36人次（84人）不及格，不及格率42.86%；大三学年36人次（84人）不及格，不及格率42.86%；大四学年只有一学期成绩，第二学期为专业实习，目前的考试成绩为1人不及格，不及格率1.19%，大四学年专业课学习几乎没有同学挂科。2010级口腔在大一学年36人次（146人）不及格，不及格率为24.66%；大二学年不及格23人次（149人）不及格，不及格率为15.4%；大三学年51人次（149人）不及格，不及格率为34.2%。大四学年因机构调整作者不再负责口腔专业，不计入对比范围。

通过上述数据可以看出，法医学专业学生的不及格率连续三年都高于口腔专业，这主要是因为法医专业的学生在学习时带有矛盾心理，他们的第一志愿填写的并不是法医专业，感觉学习没有方向感和压力感，在学习上容易出现逃课、考试不及格，甚至留级等情况。根据我校教务资料，法医学2007级-2012级学生在2007年-2013年一共有6人留级，远多于其他专业。

2.3 同学之间比较团结

这是法医专业不同于其他医学专业学生心理特点的显著方面。在对新生进行的入学教育、专业教育和自身学习的过程中，法医专业的学生多希望自己毕业后能成为一名刑警，再加上法医专业人数较少，相互之间比较熟悉，因此他们在自觉和不自觉中具有部分纪律部队的气质，同学之间比较团结，重视集体活动，有很强的纪律性。

2.4 性格上较为活泼，积极参加课外活动，人际交往能力突出

法医专业的学生在理论学习上虽然相对不如其他的专业用功、刻苦，但他们积极参加课余活动，愿意在第二课堂、第三课堂投入较多的时间和精力，人际交往能力突出，进而培养出了很强的社会适应能力。根据法医学院团委统计：在2010-2013年期间，法医的学生在暑期社会实践表现突出，其中来自滁州的某同学的社会实践活动获得当地的电视台和网络报道（2013年7月）；在体育方面男、女篮分获全校亚军（2013年11月）；自立自强演讲比赛校二等奖（2012年4月）；校微博大赛二等奖（2013年12月）；校第一届体育知识竞赛个人奖获第二名，团体第二名（4人），其中团体赛中第一名中有3人是法医学院学生（2014年2月）；校辩论赛二等奖（2014年3月）。但在此期间，在诸如大学生自强之星、专利大赛、科研申报和学术研究方面却乏善可陈。

篇5

至缺如的案例，使鉴定工作产生一定难度．本文依据文献资料对电击伤的机制及无明显电流斑的电损伤的各种相关指标

进行综述。

【关键词】电流斑；电损伤；电击伤；机制

【中图分类号】d919．1

【文献标识码】a

【文章编号】1007—9297(20__)04—0289—03

forensic research advancement of assessment in electric injuries without obviom electric mark．liu yah-jun．zha ng

tian—lin，wang ying-yuan．school offorensic medicine，shan．xi medical university，taiyuan 030001

【abstract】forensic investigation of low voltage electric death is mainly based on electric mark on the skin in morpholo‘

gy．but there are many eases that have less obvious electric marks，even no electric mark．it is dimcult for forensic investigation．

this daper reviewed the mechanism of electric injury and correlated indicators in the ease without obvious electric marks．

【k y words】electric mark；electric jnju ；electric burn；mechanism

据世界卫生组织统计，在触电事故中美国每年大

约有0．5％的致死率，发生于低压电源的约占60％一

70％．其死亡率约占家庭突发死亡的1％。在交通事故

中亦可出现汽车蓄电池导致的电损伤。【1】在我国据

9695例电击伤临床资料统计显示，[2]电烧伤占住院烧

伤病人6．56％．死亡率为3．1％。目前在法医检案中，因

电击死的鉴定尚停留在有无典型电流斑上。然而，在

实际案例中并非每一例电击死都存在典型的电流斑，

尤其是不典型的电击死(如水中电击死则不能产生典

型电流斑[31)，故其应用价值相应的受到限制。在明确

电损伤机制的基础上探讨器官组织形态学变化，并借

助免疫学及分子生物学技术来寻找无明显电流斑的

电损伤的鉴定指标有着重要的意义。

一

、电损伤机制

rc ke和rd astumian提出电流损伤来源于两

种机制：一是电流通路上焦耳热产生热损伤；二是电流

对具有电极性组织成分的直接破坏作用。而热作用和

非热作用发生要受多种因素影响：[41如电流类型(交

流电比直流电对人体危害更大[51)、电压、触电时间、

与放电物体直接或间接接触面积、接触人体组织的电

阻大小、是否与水或金属导体接触、电流在人体所经

过的通路。如果电压低且接触时间很短，主要是非热

作用导致细胞损伤；反之．热作用占主导地位。michael

在测量电击伤组织的电阻时，发现电击死组织的温度

平均增加2～5℃。证明电击伤时存在热作用。非热因素

主要包括电场、时空、电离和化学因素等，其中电场因

素可选择性地使电场范围内某些组织细胞、亚细胞和

分子水平结构发生损伤，并可释放出大量炎症介质，

导致恶性损伤坏死扩大。目前公认机制包括电穿孔及

电作用蛋白质变性。

二、目前用于无明显电流斑的电损伤鉴定的指标

对无明显电流斑的电损伤法医学鉴定还局限于

器官组织形态学及超微结构改变上，诊断技术的限制

对内脏的电击损伤诊断缺乏特异性的形态标准，而组

织形态易受周围环境影响，单纯研究组织形态已缺乏

说服力。随着技术的进步，探索应用酶组织化学、免疫

组织化学、原位杂交甚至分子生物学的方法进行电击

损伤诊断的研究就很有必要了。

(一)皮肤相关鉴定指标

1．特征形态改变。肉眼未发现明显表皮损伤的电

击死．光镜下较具特征性的是表皮的极性化改变，表

皮细胞或扭曲变形、染色较深、排列紧密、呈栅栏状、

[作者简介]刘雁军(1982一)，男，汉族，山西晋城人，在读硕士研究生，主要从事法医病理学研究 作；

tel：+86——351-4933952；e-mail：lyj820925@163．com

[通讯作者]王英元(1958一)，男，汉族，山西稷山人，博士，教授。e—mail：wyy580218@163．corn

· 290 -

漩涡状、螺旋状或圆圈状，或伸长似钉样插入真皮中。

电镜下可见上皮细胞浆中基质凝固成团块状。大部分

细胞器破坏．细胞内膜系统断碎，其下真皮层可见凝固

的颗粒状物及胶原纤维凝固性坏死。同但这种坏死也同

样存在于皮肤烧伤边缘部、皮肤钝器损伤、皮肤干燥处

以及巴比妥中毒或冻伤引起的水泡等处。故须结合组织

学、组织化学染色和扫描电镜等方法综合判断。

2．损伤局部皮肤金属颗粒检出。有学者认为电流

作用时产生的高热及电解作用使金属颗粒沉积在皮

肤而出现皮肤金属化，可为诊断电击死的重要证据之

一

。电流本身的电离作用将金属离子导人皮肤组织深

层。对损伤皮肤表层及深层金属含量进行定性定量的

检测．可以协助诊断电流斑，也可鉴别由于高热金属

物引起的皮肤损伤，后者引起的损伤只有热损伤，金

属离子不进入深层组织．而仅附着在表面且含量也明

显小于电击伤。损伤局部皮肤金属颗粒的检出，在无

明显电流斑及腐败尸体的案例中对电击死的判断有

一定的法医学意义。

(二)心肌相关鉴定指标

1．特征形态改变。vittorio fineschi等[71发现电击

心脏特征性改变：心肌碎裂(myofibre break—up mfb)

有以下3种组织学类型：(1)成束扩张膨胀的心肌细胞

与超收缩心肌细胞夹杂存在，可见断裂或扩张的闰

盘．超收缩心肌细胞核呈正方形外观而扩张的心肌细

胞核呈卵圆形；(2)超收缩肌细胞与膨胀过度的肌细

胞交替出现，且被增宽的闰盘所分隔；(3)超收缩肌小

节的非嗜酸性带状粒细胞与过度拉伸的肌小节交替

存在。界限清楚。这种特征性病理学改变对于未形成

明显电流斑的电损伤的鉴定有着重要意义。

2．心肌细胞膜na*一 酶活性改变。ercan varol等

[81发现低电压电击可直接导致心律紊乱．致死的主要

原因是出现室颤。其机制可能为：心肌坏死致心律失

常，na~一k+atp酶含量变化及心肌细胞膜通透性改变。

国内学者认为无典型电流斑的电损伤中电流作用使

心肌细胞膜na 一k+atp酶和ca2+atp酶活性下降，电

流对远离触电点细胞膜蛋白有损伤作用。心肌细胞膜

na*一k+酶活性改变为电击死无典型电流斑的法医学鉴

定提供了强有力的依据。

3．心肌酶同工酶含量变化。电损伤中心肌损伤极

为常见，电击后心电图的改变不特异，且心肌酶同工

酶(ck—mb)的升高有引起骨骼肌坏死之可能，以往认

为其可作为判断电击死的依据尚不充分。【91但刘鸿艳

【 0l对5o例电击伤患者(这5o例患者最早为电击后即

刻，最晚为电击后24h进行心肌同工酶检测)研究发

现，心脏处于电击通路中时心肌酶同工酶明显增加，

可见在电击后24h之内检测心肌酶同工酶对无明显

电流斑电损伤的鉴定有一定帮助。

法律与医学杂志20__年第13卷(第4期)

(三)细胞膜电穿孔

gehl jt”】认为电穿孔是电流通过人体组织细胞时

所形成的具有特征性的形态学变化。电流形成强电场

导致细胞坏死，存在电击穿胞膜现象，电击穿细胞膜

在于电流使脂质双层膜形成多个小孔。如果孔已经足

够大，细胞膜将破裂，整个细胞破裂可能是多个小孔

融合的结果。另有学者用快速冰冻电子显微技术揭示

了细胞膜电穿孔的动力学特征，表明电穿孔以细胞骨

架网孔为界，并观察到电流所致的细胞膜近似于规则

圆形的孔洞，大小不一，空洞直径在0．6 m—1．3 m之

间。这种特征性的形态学改变对无明显电流斑电损伤

的鉴定很有实用价值。

(四)多器官c—fos的表达

王晔等l12l研究大鼠电流损伤多器官c—f0s的表达，

生前受电击的各组大鼠的心、肝、肺、肾、骨骼肌、脑等

的c—los蛋白呈强阳性表达，脾脏与皮肤呈阴性表达；

死后受电击的各组大鼠中。死后即刻电击组大鼠的心、

肝、肺、肾、骨骼肌、脑的c—f0s蛋白呈很微弱的阳性表

达，其余死后各时间组大鼠的各器官均为阴性表达。因

此，通过检测心、肝、肺、肾、骨骼肌、脑中c_fbs蛋白，对

鉴定生前电击死与死后电击有很重要的意义。

(五)免疫功能影响

moynihan ja等首次用适量血蓝蛋白(klh)免疫

小鼠24h后给予其单独一次足电击可导致其继发性抗

klh igg反应降低。zalcmans s等证实足电击可降低

cd一1小鼠对绵羊红细胞(srbc)的空斑细胞形成反应

(plaque forming cell pfc反应)。同样okimura和nigo

所完成的一系列实验亦表明srbc免疫前两天给予束

缚电击可使pfc反应下降30％一60％。上述研究结果证

实电击对细胞和体液免疫应答存在抑制作用。

(六)脑相关指标

1．脑内金属元素含量变化

龚云[131用sd雌性成年大鼠20只．随机分为实验

组和对照组各10只。经一次性电击后，用原子吸收分

光光度计分别测定了两组大鼠大脑皮质感觉运动区

和海马ca3区的微量元素zn、cu、fe和轻金属mg的

含量。发现在大脑皮质感觉运动区。两组大鼠的诸元

素含量无显著变化；在海马ca3区，两组大鼠的微量

元素zn、cu、fe的含量也无显著变化，但轻金属mg的

含量却发生了显著的变化，表现为对照组明显高于实

验组。可见利用原子吸收分光光度法检测脑内金属元

素的含量变化也可证明电损伤的存在。

2．脑内组织mrna含量变化

李霞等 采用逆转录一聚合酶链式反应检测慢性

足底电击结合噪声应激致高血压大鼠下丘脑、延髓、

中脑、垂体和肾上腺等组织中编码肾上腺髓质素的肾

上腺髓质素前肽原(preproad renomedullin。ppadm)基

法律与医学杂志20__年第13卷(第4期)

因以及adm 的特异性受体组件降钙素受体样受体

(calcitonin receptor like receptor，crlr)和受体活性调

节蛋白2和3 (receptof activity modifying proteins．

ramp2和ramp3)表达的变化。观察到：与对照组相

比，以3一磷酸甘油醛脱氢酶作为内参照，15d足底电

击结合噪声应激引起下丘脑、垂体和肾上腺中ppadm

mrna表达上调，而在延髓和中脑表达明显下调：

crlr基因表达量正常时在下丘脑相对较高．应激

15d后crlr表达在延髓、中脑和下丘脑下调，而在垂

体和肾上腺的表达无明显变化；应激后ramp2基因

在延髓和下丘脑表达上调，而在肾上腺表达显著下

调，其他部位无明显变化；ramp3基因在对照组大鼠

的中脑和下丘脑表达较高，在应激性高血压大鼠的下

丘脑和垂体表达上调，而在中脑和肾上腺表达下调。

在延髓中的表达变化无统计学差异。通过检测ppadm

基因、crlr、ramp2和ramp3的表达对鉴定无明显

电流斑的电击死有所帮助。

三、小结

综上所述，对电击死无明显电流斑的法医学鉴定

一定要做到尸表检验与内部脏器组织形态学检验(包

括光镜、电镜)相结合，并参考上述鉴定指标，可望提

高实际检案中电击死鉴定的准确性

考文献

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【2】赵子琴，王英元，陈玉川，等．法医病理学【m】．第3版．北京：人民卫生

出版社．20__．321

(上接封二)

如错别字等)，向双方说明并经认可后，继续进行：二是

涂改了关键词语，或是重要数据．可能影响鉴定结论

的，则不进行医疗事故技术鉴定。将违规行为在中止通

知中写明并告知委托方，由委托方决定是否依照有关

法律的规定，判定医疗机构承担相应的责任，并做出是

否进一步进行医疗事故技术鉴定。如果是医患双方共

同委托的，则先征得双方当事人的同意，委托有关部门

做笔迹司法鉴定，根据结论进行下一步的程序。

凡是形式上无异议，对于涉及内容的真实性提出

争议的，医鉴办不作任何解释及处理意见，留待鉴定会

上，由专家鉴 定组根据现场调查及实际情况，做出分析

及判断意见。

四、值得探讨的问题

在鉴定中，对于那些有涂改的病历是否会影响鉴

定结论，应该由谁来评判，很难解决。因为医学会虽然

拥有众多专家，按照证据规则的原则。自己作出的鉴定

结论自己作为证据，显然缺乏说服力。然而，在实践中，

· 291 -

【3】pfeifer h。chesne ad，brinkmann b．an unusual case of homicidal

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receptor components mrnas expression in the brain stem and hypothalamus

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rats ．acta phy—siologica sinica。20__。56(6)：723~729

(收稿：2o06—03—21；修回：2o06—09—25)

一些涂改确实是无关紧要的．有些涂改就可能会影响

鉴定结论，究竟由哪个机构来评判，目前无明确规定。

它将影响双方对最后结论的信任程度甚至会引起不必

要的后续纠纷，这个问题需要尽快解决。否则会影响整

个鉴定的过程及可信度。

五、乡村卫生室发生医疗纠纷后的病历问题

我们经常遇到村卫生室等基层医疗机构发生医疗

纠纷后，仅有一张处方，有的甚至连处方都没有。对于

这类案例，除非双方对病情的陈述有一个共同的认识。

否则一律以资料不全、无法鉴定而不予受理或受理后

予以终止。如果是司法机关委托，要求鉴定医疗过程

是否存在医疗过失或医疗行为与患者的损害后果有无

因果关系，则可进行医学技术鉴定或医学会诊意见。

总之，重视病历资料的收取，把握证据资料的客

观、真实性，是进行医疗事故技术鉴定工作值得认真对

待的问题；正确处理病历资料的真实性，有助于客观、

篇6

关键词：法医；临床鉴定；问题

【中图分类号】D919.4 【文献标识码】B 【文章编号】1674-7526(2012)04-0096-01

法医临床鉴定，俗称活体损伤鉴定。是指运用临床医学和法医学的理论和技术，研究和解决与法律有关的人体伤、残以及其他生理病理等医学问题的一门学科。其鉴定结果为司法审判提供了非常重要的科学依据。

1 法医临床鉴定面临的主要问题

1.1 法医临床鉴定时限不明确:关于法医临床鉴定时限，我国刑法和民法并没有明确的规定。在民事伤害案件中，为了方便取证需要在开庭前完成鉴定工作，而损伤程度的鉴定则需要在判决前完成。从上述规定我们可以看出，法律法规对于法医临床鉴定的时限规定非常笼统和模糊。并且，在法医临床鉴定的实践过程中，会面临不同性质的案件以及不同的伤情，在这样复杂的情况下，再加上办案机关对于鉴定结果的等待，往往会错失案件的最佳取证时间，让犯罪嫌疑人有机可乘。更为重要的是，办案机关一般会在法医鉴定结果出来后才会对案件进行立案，这无疑会因为没有及时立案而让流窜作案人员逃脱，增加了案情的复杂性，甚至会造成案件的遗留而得不到破获[1]。

1.2 鉴定机关复杂混乱:根据服务对象和隶属关系的不同，我国法医鉴定机构主要存在以下系统和部门：公安系统、检查系统、法院系统、司法行政系统、高等院校、卫生系统以及面向社会服务的法医鉴定机构。其中公安系统的法医鉴定机构是我国最为庞大且涵盖面最广的法医鉴定机构。检查系统和法院系统的法医鉴定结构分别设在最高人民检察院和最高人民法院。公检法三个系统的法医鉴定机构严格按照法律规定开展检验鉴定机构。

这些机构的存在为打击犯罪分子起到了非常重要的作用，但由于国家对现存的法医鉴定结构的性质尚无明确规定，并且这些机构的法律地位及责任、业务范围、资质的确认和管理均没有统一的标准，这样就直接导致了体制不顺、职责不明、管理混乱、监督缺乏、鉴定不公以及名称杂乱等诸多复杂情况[2]。因此建立统一的法医学鉴定机构势在必行。

1.3 鉴定标准不统一:据相关的文献表明，鉴定标准不统一是制约法医临床鉴定公正准确的重要因素之一。例如分别按照《人体轻伤鉴定标准》和《人体重伤鉴定标准》来判断颌面部穿透伤和休克的诊断，就出现了标准不统一，按照不同标准得出相反的结论的情况，这势必会影响法医临床鉴定的科学性。另外，目前全国各地评定人体损伤伤残时，使用的伤残等级鉴定标准不一致，不同地方的伤残等级的结论有时也会不一致，把握鉴定标准时因人而异，严重影响了案件的判断和侦破[3]。

2 解决对策

2.1 加强教育培训，提高法医临床鉴定人员的综合素质:国家可以根据实际情况成立一个法医鉴定委员会，选择一些专家和骨干去负责一些疑难案件的鉴定。这些专家和骨干都具有丰富的实践经验，可以提高法医鉴定人员的整体技术水平。另外，我们还可以定期组织一些学术交流会和培训班，举办各种类型的疑难、复杂案件会诊，让法医临床鉴定人员互相之间可以交流技术，共同提高[1]。

2.2 建立统一的法医学鉴定机构和新的法医临床鉴定标准:因为公安、检查部门的特殊性，所以这些侦查部门需要保留一部分的刑事技术人员，除此之外，应该将现有的法医鉴定组织和部门进行合并，建立一套独立于公检法系统以外的法医学鉴定机构，组成国家、省、市、县四级的法医鉴定结构。新的法医学鉴定机构应当保持相对独立，公检机关的有关技术人员只作为现场勘察人员去提取和搜集证物，并且作为鉴定机构的联系人员，及时为侦查提供有利线索，而不能进行法医临床鉴定。这样，鉴定工作就可以避免受到行政干预，克服了目前公检法系统自侦自鉴引起的弊端，最大程度地保证了法医临床鉴定的公正和客观。

另外，鉴定标准的不统一严重制约了法医鉴定的客观公正，因此，就需要及时制订出台新的法医临床鉴定标准，从而便于在司法实践中更具有公平性和可操作性[4]。

2.3 把握最佳的鉴定时机:在进行法医临床鉴定时，应该根据人体损伤当时的受伤情况以及受伤后的后果或者结局，正确把握鉴定的时机，综合评定受伤情况。损伤当时的伤情，损伤的后果或者结局，对于某一具体上着而言，不可能同时出现。因此在进行活体检验鉴定时，必然存在一个鉴定是否适时的问题。这就导致了两个极端情况的出现，一种是只注重当时的伤情，另外一种是只强调伤情的后果或者结局。这就要求法医人员在鉴定的过程中，对于不同的具体伤情，应具体分析，综合考虑伤情和伤情的结局，把握最为合适的鉴定时机[4]。

2.4 法医学观:常林[6]指出，活体损伤的法医学鉴定与临床医学诊断有着本质的区别，其中最主要的不同就是法医学鉴定人有一套完整的本专业思维方法。在具体的法医临床实践过程中，首先要将法医临床学与法医病理学相结合，在活体鉴定时，二者的综合运用必将互相促进并推动法医鉴定的发展；其次要有损伤的因果关系观，法医学的因果关系理论不同于临床医学，它具有法律责任中因果关系的特征；另外，法医临床鉴定工作中“八定法则”[7]的应用，可以作为指导鉴定人开展鉴定工作的指导思想。定性、定证、定位、定类、定量、定功、定时以及定标彼此之间的综合应用，会给法医临床鉴定工作带来事半功倍的效果。

参考文献

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[2] 曾晓冠.我国法医鉴定体制浅析.刑事技术,2003,4:52~54

[3] 陈艳玲,欧阳明发.法医临床鉴定工作中的难题.中国法医学会法医临床学学术研讨会论文集,2002:139~140

[4] 郗增新,李成海,潘闽生.现行法医临床学鉴定体制的弊端与改革.中国法医学会法医临川学学术研讨会论文集,2005:116~117

[5] 孙成东.法医临床鉴定中应该注意的问题.中国法医学会全国第十次法医临床学学术研讨会论文集,2007,282~283

篇7

被告：向文姣，男。

被告：张光艳，女，系向文姣之妻。

第三人：黄永刚，男。

第三人：吴捷，女，系黄永刚之妻。

1997年10月17日晚，第三人吴捷临产，住进原告妇幼保健院一病室二床。当晚23时35分，吴捷顺产一女婴，体重3200克。护士杨素芳按医院规定给女婴称了体重，盖了左足足印，填写了分娩记录单、手圈及胸牌（红色）。此时，因其他病员输液需要续药，杨未按规定将写有“1－2吴捷之女”的手圈及胸牌给吴捷的女婴带上，而是交给了吴的丈夫黄永刚。黄永刚收下手圈、胸牌但不知用途。10月18日早上7时5分，住原告二病室三床的被告张光艳也顺产一女婴，体重3000克。护士杨素芳按规定在分娩记录单上盖了女婴左足足印，将写有“2－3张光艳之女”的手圈戴在该女婴的左手腕上，胸牌（红色）放在女婴的被褥上，由护士刘春勤将张光艳和女婴送回病房。此前，刘春勤因张临产时间较长，曾为张写了一套内容不全的手圈、胸牌（蓝色）放在婴儿秤旁备用。刘在送走张后清理产房时，发现自己写的手圈、胸牌未用，误认为张分娩的女婴没戴，遂将手圈、胸牌内容填写完整后，交给了被告张光艳，致使张分娩的女婴有两套手圈、胸牌。当日上午八时许，原告婴护班护士张巧玲将吴捷的女婴抱到婴儿沐浴间放在保温床上准备为其洗澡，因有他事，女婴待浴。此时，原告护士刘华云也抱来张光艳的女婴洗澡，将其也放在同一张婴儿保温床上，摘下了其被褥上的胸牌（蓝色），导致床上的两女婴外观上无明显区别。刘先转身到婴儿洗澡桶处换水，然后回到保温床前，又未按规定核对手圈，确认谁是张的女婴，便凭主观印象抱一女婴，给其洗澡打针、穿好衣服后，将女婴交给了站在门外等候的被告向文姣。此后，张巧玲给保温床上的另一女婴洗澡打针，也未按规定核对手圈，穿好衣服后，将女婴交给了吴捷夫妇。10月19日，被告向文姣、张光艳携女婴出院回家，给其喂养的女婴取名向雪梅。10月20日，第三人黄永刚、吴捷携女婴出院回家，给其喂养的女婴取名黄琪。

10月21日上午，第三人黄永刚的母亲在给女婴洗澡时，发现其右臂上的手圈标记为“2－3张光艳之女”，遂对该女婴是否为黄、吴亲生产生怀疑。黄永刚等当即到原告处反映情况，原告即与张光艳夫妇联系。张光艳称自己喂养的女婴也有手圈，但已丢失。原告为慎重起见，于10月22日委托襄樊市公安局对两女婴做足印鉴定。襄樊市公安局在提取两女婴的足印和分娩记录单后，于10月27日以（襄）公刑技痕字第97088号《刑事科学技术鉴定书》作出鉴定结论：“襄樊市妇幼保健院吴捷分娩记录单上足印是张光艳喂养的女婴左足遗留，张光艳分娩记录单上足印是吴捷喂养的女婴左足遗留”。10月28日，原告将公安鉴定情况告诉被告向文姣，要求被告夫妇将其喂养的女婴交还第三人夫妇。但被告向、张夫妇认为公安鉴定有假，不足为信，要求另做亲子鉴定，原告同意。鉴于吴捷、张光艳均在产褥期行动不便，原告于11月4日请同济医科大学法医学系两位教授赴襄樊采取亲子鉴定血样。但被告向、张夫妇又以原告与同济医科大学关系密切，要求到上海或北京做亲子鉴定为由，拒绝采血，致使同济医大只能对第三人黄永刚、吴捷夫妇及其喂养的女婴采血。此后，同济医大作出97－W136号《法医物证学鉴定书》，结论为：“被鉴定的女婴（代称136号）与黄永刚夫妇不是亲生关系。”原告在要求被告交换女婴无果的情况下，于1997年11月16日向襄樊市襄城区人民法院起诉，要求被告将错抱的女婴交回，由其交还第三人夫妇，并由被告领回自己的亲生女婴。

被告向文姣、张光艳答辩称：张光艳于1997年10月18日上午在原告处分娩一女婴，原告医护人员在其右手腕上系有“2－3张光艳之女”的手圈，腰部有一个“2－3张光艳之女”的蓝牌，尔后将其抱出产房交给其外婆照料，其外婆通过仔细观察认为女婴与二被告相貌十分相像。同日上午，原告护士抱女婴去洗澡，其外婆怕错抱跟随到婴儿室始终观看，洗澡后发现女婴相貌特征没有任何变化。10月20日，其外婆在家给女婴洗澡时，女婴右手腕上还有“2－3张光艳之女”的手圈。襄樊市公安局和同济医科大学的鉴定均是吃喝下的产物，不足为信。原告无视医德，毫无根据地确认被告夫妇喂养的女婴非其亲生女儿，给被告夫妇及其女儿造成严重损害，据此，提出反诉，请求人民法院判令原告给付被告夫妇精神损失费3万元，婴儿名誉损失费2万元，律师费1000元，误工费6970元，交通费600元，打印费100元，共计57670元。

第三人黄永刚、吴捷述称：1997年10月17日23时35分，吴捷在原告处顺产一女婴。10月21日上午在家给女婴洗澡时，发现女婴右臂上系有“2－3张光艳之女”的手圈，当即到原告处反映，要求查清事实。后经原告调查并委托有关机关鉴定，证实确系错抱，故申请参加本案诉讼活动。1998年元月27日，应为第三人的亲生女婴在被告家中突然死亡，给第三人造成了严重经济损失和精神痛苦，本案原、被告均负有不可推卸的责任，请求人民法院判令原、被告赔偿第三人小孩死亡补偿费、安葬费17400元，经济损失19245.74元，精神抚慰费15万元，并相互承担连带责任。

审判襄城区人民法院受理此案后，于1997年12月3日委托同济医科大学法医学系对向文姣、张光艳及其喂养的女婴作亲子鉴定，并要求结合诉前该校该系两位教授所作136号女婴鉴定结论，证实两女婴是否错抱。同济医大在对向文姣、张光艳及其喂养的女婴采血后，于12月12日作出97－W145《法医物证学鉴定书》，得出结论为：“送检女婴（代称145号）不是向文姣、张光艳夫妇亲生，结合97－W136号鉴定结果，认定97年12月3日送检145号女婴是黄永刚、吴捷夫妇的亲生孩子，1997年11月4日送检136号女婴是向文姣、张光艳的亲生孩子。”该院于12月13日将鉴定结果告知被告张光艳，张认为原告有意拆散其亲生骨肉。该院在对被告多次做工作无效的情况下，于1998年元月20日作出民事判决书，判令被告向文姣、张光艳立即将其喂养的145号女婴交还第三人黄永刚、吴捷，并领回136号女婴。

元月22日判决书送达后，被告向文姣仍坚持孩子没有抱错，二被告向襄樊市中级人民法院提起上诉。同月27日（上诉期间）早上6时，由被告向文姣、张光艳喂养的145号女婴突然死亡。襄城区人民法院闻讯后立即派员赶赴现场，同时要求公安机关立案审查，145号女婴死亡原因。

该院为有利于查明145号女婴死亡原因，经商得公安机关法医同意，于1998年元月28日决定将该女婴尸体送往襄樊市中心医院太平间冷藏，截止4月23日，发生费用17000元（200元／日）；为防止发生新的不测，于1998年2月5日，决定将第三人黄永刚、吴捷喂养的136号女婴交由原告养护。1998年3月18日，襄樊市公安局法医科和同济医科大学作出编号为98－F013《同济医科大学法医病理学检验鉴定书》，结论认为：“‘向雪梅’因婴儿猝死综合症引起死亡，闷热是促进死亡发生的因素之一。”

1998年3月12日，襄樊市中级人民法院以原判认定的事实在上诉期间发生变化为理由，裁定撤销了襄城区人民法院的一审民事判决，发回重审。

襄城区人民法院经重审认为：襄樊市公安局1997年10月25日作出的（襄）公刑痕字第97088号《刑事科学技术鉴定书》和同济医科大学法医学系97－W136号、97－W145号《法医物证学鉴定书》，足以证明两女婴各自的亲生关系。被告向文姣、张光艳主张‘向雪梅’为其所生，无事实依据，本院不予支持。发生亲子分离是原告工作失误所致，因此，原告应负过错责任。被告在纠纷中，既不相信科学鉴定结论，又不尊重事实，拒绝交还第三人的亲生女婴，严重侵犯第三人的亲子监护权。根据尸检结论，被告喂养的女婴死亡主要是自身生理原因，但造成促进死亡条件的闷热与被告有关系，因此被告对女婴死亡之后果应承担一定责任。第三人由此遭受的经济损失和精神损失，原告和被告理应按照其各自过错承担相应民事责任。但第三人要求赔偿吴捷怀孕期间的误工费、营养费、医疗费，于法无据不予支持；第三人提出主张权利期间的误工费，应以在原审和重审中参加诉讼必要时间按其工资标准计算，律师费应按本院支持其请求的数额比例计算，超出部分均不支持，误餐费于法无据，不予支持；第三人提出的婴儿死亡补偿费、精神抚慰费，因二者同属精神赔偿性质，只择其一适当赔偿，超出部分不予支持；第三人提出的女婴安葬费系参照《湖北省道路交通事故有关损害赔偿的费用标准》，予以支持；第三人提出对136号女婴的喂养费，因被告也对145号女婴进行了喂养，其间喂养费用可以抵销，超出时间的喂养费用，适当补偿；第三人提出原、被告承担连带责任，因二者之间主观上不存在共同过错，尚不能构成民法上的共同侵权，故不予支持。原告主张被告立即领回亲生女婴，并承担养护其亲生女婴的费用，于法有据，予以支持；原告主张被告承担鉴定费用，因未举证，不予支持。被告在重审中经本院二次合法传唤，无正当理由拒不到庭，其反诉按撤诉处理。此外，经本院决定，为查明145号女婴死亡原因在市中心医院发生的冷藏费用，因被告存在一定的过错行为，故该项费用应由被告和原告分担。根据《中华人民共和国民法通则》第十八条第二款、第九十三条、第一百零六条第二款、第一百三十四条第一款第（七）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十条之规定，该院于1998年4月20日作出如下判决：

一、现由原告妇幼保健院养护的第136号女婴（起名黄琪）系被告向文姣和张光艳亲生；已于1998年元月27日死亡的第145号女婴（起名向雪梅）系第三人黄永刚和吴捷亲生。

二、被告向文姣、张光艳赔偿第三人黄永刚、吴捷下列费用：参加诉讼主张权利发生的交通费184元、文印费247元、误工费362元、律师费1110元；对第136号女婴的喂养费300元，对第146号女婴尸体处理的安葬费3000元，精神抚慰费2万元，共计25203元。

三、原告妇幼保健院赔偿第三人黄永刚、吴捷因医疗差错发生的精神抚慰费1万元。

四、被告向文姣、张光艳赔偿原告妇幼保健院因养护其亲生女婴的费用8304.62元；并立即从原告处抱回自己的亲生女婴，履行应尽监护职责，否则继续承担原告为此发生的实际费用。

五、在市中心医院发生的第145号女婴尸体冷藏费17000元，由被告向文姣、张光艳承担10200元；原告妇幼保健院承担6800元。原告妇幼保健院负责结算。

六、驳回原告妇幼保健院，第三人黄永刚、吴捷其他诉讼请求。

评析这是一起因原告工作失误，导致被告和第三人的亲生女婴被错抱；因被告固执己见，导致原告和第三人实际损失不断扩大而发生的确认亲子关系、侵权损害赔偿纠纷案。根据我国《民法通则》第十八条第二款规定，“监护人依法履行监护的权利，受法律保护”。本案发生后，原告采取积极措施，力争挽回损失。被告不相信科学，不接受劝说，拒绝交还第三人的亲生女婴，严重侵犯了第三人的亲子监护权。由此造成的实际损失，理应由被告按其过错承担主要赔偿责任。对第三人提出的精神赔偿数额的确定，在目前尚无明确法律规定的情况下，人民法院只能根据本案侵权行为的性质、情节、后果，参照同类案件的抚慰标准作出判定。值得指出的是，被告原本也是一名受害者，同样享有国家法律赋予的亲子监护权，终因其采取不正当的态度和方法，导致权利和义务关系转化，为此付出沉重的代价，其教训实在值得认真吸取。

责任编辑按：

前一案和本案的基本事实是相同的，即由于医院方面的工作差错，造成先后出生的婴儿被错误地交给了非亲生父母带回抚养，都涉及医院、两个婴儿的各自亲生父母三方当事人，而且也都需要通过亲子鉴定等有关方法来作排除否定和同一肯定确认。所不同的是，除了具体情节和发展不同以外，具有重要法律意义的不同之处，在于三方当事人在两个案件中的诉讼地位完全不同：前案是发现错误的夫妇以医院为被告，另一对夫妇以有部分独立请求权的第三人身份参加到该诉讼中来；本案是发生工作差错的医院为原告，其在确认抱错了婴儿的夫妇并要求该夫妇换回自己的亲子未果情况下，以该夫妇为被告，而另一对抱错了婴儿的夫妇则作为有独立请求权的第三人参加到该诉讼中来。

这种不同，首先反映的是两案原告各自依据的请求权基础问题。医院和产妇入院分娩所产生的法律关系，在两案中没有什么不同，均为分娩服务合同关系，医院方都负有同样的义务即保证母亲与亲子一致，不与他人亲子混淆。现医院因工作差错，造成产妇抱回的婴儿不是亲子，从合同性质上看，即为医院违约，未为正确“给付”（借用该语）。因此，两案中抱错婴儿的该两对夫妇，均对医院享有为“正确给付”的请求权和违约赔偿请求权。前案原告夫妇以医院为被告，依据的就是这种请求权。而本案医院作为原告，不可能依据这种“正确给付”请求权基础，因为其负有“正确给付”的义务，反为了“错误给付”，应是被请求对象，似乎其没有请求权基础。从合同关系上看，负给付义务的一方确有正确给付之义务，而享有受领权利的一方事实上也有正确受领的义务，并在给付方纠正其错误给付时负有交回错误给付标的物的义务。为错误给付的一方要求收回错误给付的标的物时，具有补救给付的性质，可视为是一种合同履行上的特殊权利。因此，本案医院作为原告，以其中一对错抱婴儿的夫妇为被告，事实上就具有双重性质，即请求补救给付和返还错误给付，为特殊事实产生的一种特殊请求权。从民事行为的角度看，行为人在发现其民事行为有瑕疵时，可以向相对人行使撤销权或变更权，以对民事行为进行补正或救济。本案医院作为原告的请求权基础也可以是这种撤销权或变更权。

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关键词：医疗事故技术鉴定法律

一、医疗事故技术鉴定概述

随着我国改革开放的不断深入,国家医疗体制进一步改革,社会福利性的医疗单位逐渐向营利性的经济实体转变,加上我国法制建设的不断完善,公民的整体素质和法律意识的提高,人们的维权意识不断增强,医疗纠纷不断增多,且大幅度上升的趋势。同时由于新闻媒体等社会舆论的误导,医患双方的矛盾日益尖锐化、复杂化,并已成为当今社会的热点、难点。原有的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）已经不适应当前纠纷处理的需要，在有的地方甚至已经成了一纸空文。为了妥善处理解决医疗纠纷,2002年月日国务院出台了新的《医疗事故处理条例》（以下简称条例），依据条例卫生部了相应的配套规章。

（一）医疗事故技术鉴定的概念

卫生部制定的《医疗事故技术鉴定暂行办法》对我国医疗事故技术鉴定制度作出了相应的规范，在实践中得到了很好的应用。但是相应的法律法规并没有对医疗事故鉴定的概念性质作出一个明确的界定。依照《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》，我们可以这样介定医疗事故技术鉴定的概念：医疗事故技术鉴定,是由对发生的医疗事件,通过调查研究,收取物证(包括尸检结果),查阅书证（病历等病案资料）,听取证人证言,当事人、受害人或其家属陈述,分析原因,依据法定标准,判定事件性质,作出是否属医疗事故及何类、何级、何等事故的科学鉴定结论的过程。本文所称医疗事故技术鉴定指医学会组织专家组依法（《条例》）进行的鉴定。

（二）医疗事故技术鉴定的机构

《条例》明确了由医学会负责医疗事故技术鉴定工作。《条例》第21条规定了医疗事故技术鉴定的机构为医学会，设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作，省、自治区、直辖市负责组织再次医疗事故技术鉴定工作。实行市、省二级医疗事故技术鉴定制度。省级鉴定为最终鉴定。医学会建立医疗事故技术鉴定的专家库，参加鉴定的专家由医患双方从专家库中随机抽取。

（三）医疗事故技术鉴定的程序

医疗事故技术鉴定的提起可以有以下三种：第一种，医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同书面委托负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定，医学会对单方面委托的鉴定申请不受理。第二种，县级以上卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，书面移交负责首次鉴定的医学会组织鉴定。第三种，法院审理涉及医疗事故问题诉讼案件时，依职权或当事人申请移交委托负责首次鉴定的医学会组织鉴定。

医学会在进行医疗事故技术鉴定时，对发生的医疗事件,通过调查研究,收取物证(包括尸检结果),查阅书证（病历等病案资料）,听取证人证言,当事人、受害人或其家属陈述,分析原因,依据法定标准,判定事件性质,作出是否属医疗事故及何类、何级、何等事故的科学鉴定结论。鉴定实行合议制度，过半数以上专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论，专家鉴定组成员对鉴定结论的不同意见予以注明。医疗事故技术鉴定书根据鉴定结论作出，其文稿由专家鉴定组组长签发。

卫生行政部门对鉴定结论的人员资格、专业内别、鉴定程序进行审核，不符规定的重新鉴定，符合规定的及时送达双方当事人。

任何一方对首次鉴定结论不服均可以进行再次鉴定。

二、医疗事故技术鉴定的性质

研究医疗事故技术鉴定，首先必须研究其鉴定行为的法律属性。

（一）医疗事故技术鉴定是具体行政行为

根据行政法理论，行政行为是指行政主体在实施行政管理活动行使行政职权中所作出的具有法律意义的行为。有一种意见认为,由医疗事故鉴定委员会作“医疗事故鉴定是一种行政行为,当事人对医疗鉴定结论不服,向法院的,法院应作为行政案件受理”。这种观点是由原《办法》中规定医疗事故的技术鉴定工作由省(自治区、直辖市)、地区(自治州、市)、县(市、市辖区)三级医疗事故鉴定委员会负责，医疗事故鉴定委员会和卫生行政部门之间具隶属关系所得出的。目前医学会是医疗事故技术鉴定的受理机构，是独立的学术性、公益性、非营利性法人社团，不是行政主体，所以鉴定行为也就算不上具体行政行为。

（二）医疗事故技术鉴定是一种特殊的法律行为

1．医学会从事医疗事故技术鉴定的合法性、合理性分析

《条例》规定医学会具有从事医疗事故技术鉴定的权利和义务。2003年2月21日《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》（法[2003]20号）“二、人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。”医学会由于行政法规《条例》的授权加上最高院的司法解释，使医学会成为组织医疗事故技术鉴定的唯一合法组织。其合法性不容质疑。

但是中华医学会是一个具有行业利益色彩的社团性组织。新修改通过的《中华医学会章程》增加了“本会依法维护医学科学技术工作者的合法权益，为医学科学技术工作者服务”等内容，这种行业保护倾向明显的学会性组织，已不同于纯粹的学术团体，具有维护自身利益的要求。在利益纷争的一般场合，这种利益要求和倾向是合理的。但医患纠纷中，这种行业性的利益要求应当受到合理的和公平的约束。不仅因为医患纠纷的另一方是单独的社会个体，而且因为这种社会地位的不对等，极易引发对患者合法权利的侵犯。

我们必须肯定医疗事故与否的判定只能由医疗领域的专家进行鉴定。对病人的疾病进行诊疗的时医生，评判其诊疗过程是否造成人身损害，行为是否有过错，行为过错和后果是否有因果关系等一系列的专业技术问题只能由该领域的专家进行。由于医学科学的复杂性，医学科学的特点，对疾病的诊治方式，医疗事故的发生往往涉及多个医学专业，所以“医疗事故技术鉴定，由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组的方式进行”。

2．医疗事故技术鉴定、法医鉴定、司法鉴定之比较

对医疗事故技术鉴定进行分析，我们先来分析医疗事故的构成要件，要构成医疗事故必须包含以下要件：违法的医疗行为、损害后果、医疗行为和损害后果之间有因果关系、医疗行为有过错。因为医疗损害赔偿纠纷，医疗事故技术鉴定最终解决的是民事赔偿问题，最终解决途径还是司法。目前我国医疗损害赔偿纠纷的规则原则在审判中一般是按照过错侵权行为来认定的。我们可以对照一下过错侵权行为的构成要件。我国通说将其概括为：违法行为、损害事实、违法行为与损害事实之间的因果关系、行为人的过错。其构成要件基本上是相同的，只是医疗事故的损害后果要达到一定的程度，而过错侵权则无相关规定。侵权行为的损害事实所包含的范围比较广泛，医疗事故包括在内。但是就侵害生命健康权而言，医疗事故的成立和侵权行为的成立基本上是一致的。法庭委托医疗事故技术鉴定其目的也就在于认定医疗行为是否有过错，违法的医疗行为和损害后果之间有因果关系。至于是否构成医疗事故并无太多实质性的意义。换句话说，法院委托的医疗事故鉴定实质上是医疗行为过错鉴定，医疗行为违法鉴定，因果关系鉴定。医疗事故技术鉴定其名称容易造成一定的误解，拟改为“医事鉴定”为好。

根据人民卫生出版社2002年1月王保洁主编的《法医学》（第三版），法医学研究范围可以作如下划分：法医病理学、法医物证学、临床法医学、法医毒理学、法医毒物分析学、法医精神病学。与医疗联系比较密切的就是法医病理学（对象：尸体鉴定死亡原因、死亡性质、死亡时间、损伤时间等），临床法医学（对象：活体，鉴定损伤性质、损伤程度、劳动能力、其他生理病理状态与损伤的关系）。法医鉴定暂时无法律规定其鉴定的范围，但是从其研究的范围就可以看出，在医疗损害纠纷中只能从事死因鉴定和伤残等级等损害后果鉴定，无权鉴定医疗行为的违法性，无权鉴定医疗行为的过错性。缺乏临床经验的法医，在临床领域并不是专家，无法对诊疗措施的选择，手术指征的掌握等医疗行为作出客观的合理的评价。医疗损害侵权赔偿（侵害生命健康权）诉讼中，所应该进行鉴定应该是医疗事故技术鉴定。法医鉴定只能鉴定其损害后果的存在，伤残等级的存在。所以法医关于医疗行为过错违法，行为和后果的因果关系鉴定是无效的，法院应该不予采信，只能采信医疗事故技术鉴定结论。在这种情况下也就不存在“重复鉴定，多头鉴定”的情况了。

《人民法院司法鉴定工作暂行规定》第二条：“本规定所称司法鉴定，是指在诉讼过程中，为查明案件事实，人民法院依据职权，或者应当事人及其他诉讼参与人的申请，指派或委托具有专门知识人，对专门性问题进行检验、鉴别和评定的活动。”这里很清楚地表明司法鉴定也就是法院指派委托的鉴定。无论是何单位鉴定均具有司法鉴定的性质。法院委托的医疗事故技术鉴定同样也是司法鉴定。目前存在很多“司法鉴定所”其当事人委托的鉴定结论称为“司法鉴定”。这是值得探讨的。同样双方当事人委托的医疗事故技术鉴定其性质不是司法鉴定。但是一般情况下，涉及医疗事故技术鉴定的鉴定机构（医学会）是唯一的，无论是诉前还是诉中，受委托的鉴定机构只能是医学会。不同之处就在于是法院委托还是双方当事人委托。但是无论是双方委托还是法院委托，其鉴定结论应该是唯一的共同的。无论是双方委托医学会还是法院委托医学会，送检材料，当事人陈述等等鉴定的依据是唯一的共同的，得出的鉴定结论也是共同的。且其鉴定机构合法性不容质疑，法院对待任何医疗事故技术鉴定的态度应该是共同的，无论是司法鉴定还是当事人委托。最高院应该出台相应的司法解释对医疗事故技术鉴定加以肯定，将其纳入到司法鉴定的轨道。

3．医疗事故技术鉴定是一种诉讼辅助行为

医疗事故技术鉴定的过程是依据法律法规，诊疗护理常规等等，对病案资料以及各种报告进行审查，判定行为性质，是众多医疗专家的思想结晶形成的过程，是对事实的一种说明和解释的过程。鉴定的过程是对事实的一种评判。鉴定严格按照法律规定组织实施，由于委托人的不同可以分为司法鉴定和非司法鉴定。由法院委托的情况下，该鉴定即为司法鉴定，该鉴定行为即是一种诉讼活动。鉴定就成了整个案件诉讼活动的一部分。医患双方共同委托的鉴定实际上是医患双方寻找的第三方对事实进行客观的评价，类似于仲裁，但并非仲裁。其法律属性难以介定。目前我们可以这样认可：鉴于医学会鉴定的中介性和非司法性，其合法的鉴定行为我们可以认定为特殊的民事法律行为。但是鉴定不能解决赔偿问题，赔偿问题可以通过行政处理，双方调解，民事诉讼这三种途径来解决。民事诉讼是最终的解决途径，问题的根本还是要走向诉讼，进行鉴定的最终走向就是民事诉讼。医疗事故技术鉴定最终还是要跟诉讼相结合。鉴定解决的是事实判定问题，有助于进入诉讼程序。诉讼中大部分案件还是要借助于鉴定来进行审理。医疗事故技术鉴定无论何时提起，何人委托，我们都可以看作为诉讼辅助行为，一种诉讼活动。（三）医疗事故技术鉴定的特点

医疗事故技术鉴定特点具有多重属性，表现在以下几个方面：

第一，医疗事故技术鉴定具有法律性。医疗事故技术鉴定具备法律依据——《条例》。鉴定结论具有相应的法律效力。鉴定必须遵守相应的规定。

第二，医疗事故技术鉴定具有专门性。鉴定人、涉及学科、鉴定机构等等均具有专门性。

第三，医疗事故技术鉴定具有主观性。医疗事故技术鉴定主要的是专家组的主观活动，根据事实，鉴定人提出自己的看法意见。

第四，医疗事故技术鉴定具有准司法性。医疗事故技术鉴定,是对事实的一种评判，是由对发生的医疗事件,通过调查研究,收取物证(包括尸检结果)

查阅书证（病历等病案资料）,听取证人证言,当事人、受害人或其家属陈述,分析原因,依据法定标准,判定事件性质。

三、医疗事故技术鉴定结论

我们研究医疗事故技术鉴定，最主要的就是研究医疗事故技术鉴定结论，包括其性质、特点和诉讼中证据效力。

（一）医疗事故技术鉴定结论的性质

我们来看看各国对鉴定结论的规定。英美国家的诉讼理论将鉴定结论称为“专家证言”、“意见证据”，认为“意见是指从这些事实中推理得出的结论”。实际上并不是以鉴定结论的方式出现，而是以专家证人（expertwitness）的身份被通知出现在法庭上，鉴定人实际上也是证人,鉴定意见即为“专家证言”。大陆法系国家中，鉴定人是法官的帮手，他们在法庭上比一般证人享有某种特权，如有权查阅相关卷宗询问当事人等。证人和鉴定人相区别，遵循古老的法谚“鉴定人是关于事实的法官”。在原苏联，鉴定结论是作为一种独立的证据形式。鉴定人和证人相区别，鉴定人不是证人，因为他不是向法院说明他自己看见或听到的什么事实，也就是说，他不是证明事实，而是对事实作出分析，从科学材料或者自己专门角度来说明事实。原苏联将鉴定分为法院鉴定（法院指派委托的鉴定）和非法院鉴定（非法院指派委托的鉴定隶属于某一管理机关）。

《中华人民共和国民事诉讼法》第63条规定了七种证据：“书证、物证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论和勘验笔录”。这里鉴定结论指的法律明文规定的法定鉴定部门作出的或者是由人民法院所认可、委托的鉴定部门作出的鉴定。很显然，医疗事故技术鉴定的鉴定结论也包含在内，在诉讼中也是作为证据来使用的。

医疗事故技术鉴定结论是鉴定人对发生的医疗事件,通过调查研究,运用其专门知识和技术对案件的某些方面进行鉴定所得出的合乎科学的结论。鉴定结论并不是案件形成时或形成后留下的客观事实而是根据其原有的一系列证据作出的结论。它是不仅对客观事实的反映同时还有对客观事实的一种推断。正是这种反映和推断产生了对客观事实的认定，也就形成了鉴定结论。鉴定的过程是解释和评断的过程，鉴定结论是依据客观事实进行科学解释、评断所得出的推断结果，不是对客观事实的直接反映，同时也不是客观事实。医疗事故技术鉴定结论不是一种独立的原始证据，也不是直接证据，而是一种衍生证据。无论是诉讼前的得出的医疗事故技术鉴定结论还是诉讼中得出的医疗事故技术鉴定结论，在诉讼中其本质都是证据。

二、医疗事故技术鉴定结论的特点

医疗事故技术鉴定结论是医疗事故技术鉴定的直接结果，鉴定结论的性质直接决定了其证据形式的特点：

第一，医疗事故技术鉴定结论具有主客观双重性。医疗事故技术鉴定结论是鉴定活动的结果，医疗事故技术鉴定的主观性质必然带来其结论的主观性，但并不是否定鉴定对医疗行为的认定，否定鉴定结论的客观性。医疗事故技术鉴定是依据相关法律法规对医疗行为作出一个客观的评判，既具有客观性，也具有主观性。而且其主观性更浓一些，因为鉴定主要就在于评判部分。

第二，真实和失真的双重倾向性。鉴定的科学性，如专家合议等决定和保证了其鉴定结论具备更大的真实性，但是由于医学是一门复杂的特殊的科学，人类对疾病的认识还没有达到很高的水平，鉴定的主观性决定了其必然存在失真的可能性。

第三，鉴定结论客观真实性的严格条件性。《条例》和《医疗事故技术鉴定办法》对鉴定作了一系列的严格规范，特别是程序性规范等，只有鉴定行为、程序、鉴定人等等均合法，鉴定按照严格的条件进行，才能保证鉴定结论的客观真实性。如鉴定人的回避等等。

（三）医疗事故技术鉴定结论在民事诉讼中的证据效力

鉴定结论是卫生行政部门对发生医疗事故的医疗机构和医务人员进行行政处理的依据（《医疗事故技术鉴定办法》41条），也是双方当事人进行协商的依据，在这两种行为中鉴定结论的作用本文不作探讨。这里主要探讨的是鉴定结论在民事诉讼中的相关问题。包括诉讼中移交医学会进行鉴定作出的鉴定结论，还包括诉前已经作出的医疗事故技术鉴定结论，在诉讼中的证据效力问题。

笔者认为无论诉讼前或诉讼中的医疗事故技术鉴定结论具有同等的效力。诉讼前的医疗事故技术鉴定结论不能视为书证，也应该视为鉴定结论。一般情况下，涉及医疗事故技术鉴定的鉴定机构（医学会）是唯一的，无论是诉前还是诉中，受委托的鉴定机构只能是医学会。不同之处就在于是法院委托还是双方当事人委托。但是无论是双方委托还是法院委托，其鉴定结论应该是唯一的共同的。

前面已述及医疗事故技术鉴定结论是法定证据的一种。任何一种证据都必须依法定程序经司法人员审查或当事人提供经法庭质证后才可以作为判案的依据。医疗事故技术鉴定结论同样如此。只有当其真实性、合法性、关联性被充分证实后才能被法官采信。而且，医疗事故技术鉴定结论具有主观性、失真倾向性、客观真实性的严格条件性等特点，更要求我们做好鉴定结论的审查和质证。但是我国现行法缺乏对其采信应有的审查、质证等有效的程序性规定，应该尽快加以有效地规范。1．法院对医疗事故技术鉴定结论的审查

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》[法释{2001}33号]（下称《证据规定》）71条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”29条规定了法院对鉴定书的格式进行审查。可见，法院对法院委托的鉴定得出的医疗事故技术鉴定书的结论持绝对之肯定态度，法院无须对鉴定结论进行实质性的审查。双方当事人委托的则未作规定。《证据规定》77条已经明文规定鉴定结论的证明力要大于一般书证。法院为公正公平地判案，必然要求正确对待鉴定结论，应该对鉴定结论进行程序性审查和实质性审查。鉴定结论既然作为证据，法院就应该有查明的义务来认定其证据能力。法官可以根据自己的经验、法理和良知，对医疗事故鉴定人员、医疗事故鉴定组织、鉴定程序、鉴定依据、鉴定结论、鉴定书的格式等进行合法性审查。在上述几点的合法性都得以确认之后，才可以于以采信。以确保鉴定结论的合法性、真实性、关联性，正确认定案件。对于不合法的鉴定结论应当不于采信，要求医学会另行组织专家组进行从新鉴定。新条例并未规定法院对鉴定的审查权、否定权，这是应然的。鉴于《条例》的行政法规的性质，无权对司法程序、法院职权作出规定。最高院在法[2003]20号通知中已经作出了一定的确认：“人民法院对司法鉴定的申请和司法鉴定结论的审查按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定处理。”按照法理，法院有权对相关证据进行审查的，对鉴定结论也应该积极进行审查，无论是诉讼前的还是诉讼中的鉴定结论应该一视同仁地进行审查。由于医疗事故技术鉴定的专业性，法院对审查有困难时可以考虑引进专家辅助人，作为对鉴定结论提出质疑、帮助法庭审查的专门人员，其费用可以由败诉方承担。否则，对医疗事故技术鉴定结论的审查最终还是流于形式。

2．双方当事人对医疗事故技术鉴定结论的质证

《中华人民共和国民事诉讼法》66条“证据应当在法庭上出示，并由当事人互相质证。”《证据规定》47条“证据应当在法庭上出示由当事人质证。未经质证的证据，不能作为认定案件事实的依据”根据直接言词原则，双方当事人应该对案件的证据进行质证，排除合理疑点，才能说明其证据效力，才能被法院采信。鉴定结论作为证据的一种同样要由双方进行质证。《证据规定》61条使欠缺医学专门知识的当事人借助诉讼（专家）辅助人对鉴定结论提出有抗辩力的质疑，有助于法庭的对抗，有助于法官理性判断鉴定结论，确保公正公平与正义。《证据规定》59条“鉴定人应当接受当事人质询。”这必然要求鉴定人必须出庭接受当事人的质询，回答对方问题，解释说明鉴定问题，解释说明鉴定过程，特别是鉴定结论中的疑点，论证其结论的科学依据。但是目前鉴定人出庭率底、庭审质证流于形式。江苏省高级人民法院调查的100例案件中，只有一件案件在审理过程中，法医出庭就鉴定结论回答当事人的提问。由于法官缺乏专门知识，受害人缺乏专门知识，而鉴定人又不出庭对鉴定结论进行论证，造成的直接后果是鉴定结论的庭审质证流于形式。

鉴定人出庭是质证的必然要求。这也就涉及到鉴定人作为诉讼参与人的在诉讼中的法律地位权利义务问题，目前我国法律未作出明确规定。医疗事故技术鉴定的鉴定人是医学会临时召集的专家鉴定组，鉴定结论采用的是少数服从多数的合议制。专家鉴定组成员均应该是鉴定人。他们均参加了鉴定活动，提出了自己的见解。但是鉴定结论是这“临时集体”的共同结论，鉴定人中可能有人持有不同意见。这种情况下，鉴定人参加庭审，出庭参与质证就成了一个问题。如果规定所有鉴定人都有出庭的义务，那么强加给持不同意见的鉴定人一个难以做到的任务，这是讲不通的。医疗事故技术鉴定的鉴定人的出庭问题是医疗事故技术鉴定制度与现代诉讼制度接轨中面临的一个重要问题。

目前，我们可以这样规定，作出签发鉴定书的专家鉴定组组长即可看作是主鉴定人。鉴定作出之后由主鉴定人承担下列义务：按时出庭；在法庭上依法陈述鉴定报告；接受双方当时人的质询。特殊情况下，经过法庭许可也可以不出庭参加质证，但是必须接受“书面质证”。法官或当事人对鉴定书书面提出疑点，书面文件交给组织鉴定的医学会，由原专家鉴定组给予书面答复。答复意见由鉴定组组长签字，加盖医学会医疗事故技术鉴定专用章。

经法院审核和庭审质证，该鉴定结论无足够合理疑点，当事人或者法官无足够证据据以反驳，鉴定结论的证据效力即被法院认可，应当作为判案的依据。法院或当事人对鉴定结论持有异议，应当陈述其理由，鉴定结论法院采信与否都应当在判决书中说明理由。

四、医疗事故技术鉴定的监督机制

医疗事故技术鉴定对是医疗行为事实的判定，直接影响到双方协商和诉讼结果。其活动过程必须依法受到监督。目前已经存在相关的监督，比如：程序合法性监督，由卫生行政部门审查其鉴定程序。目前的监督机制不够完善，我们应该加快完善监督机制，以保证鉴定的客观公正。前面已提及法院加强审查，庭审专家质证。在这里主要分析责任承担问题，应该尽快建立错鉴追究制度。

（一）错鉴责任追究制度

错鉴责任追究制度，是指对于鉴定人主观上故意或过失作出错误的或虚假的医疗事故鉴定，造成被鉴定人经济损失或其他严重损害后果的，依法追究鉴定人行政、民事和其他法律责任的制度。

目前的医疗事故技术鉴定制度很大程度上借鉴了审判制度，如合议制，二次鉴定制。二次鉴定赋予了当事人再次鉴定的权利以防止错鉴的发生，防止错鉴给当事人带来不必要的损失。

目前的现状是二次鉴定制度，对于错鉴不承担任何责任。建立错鉴追究制度可以让鉴定组更加客观公正地进行医疗事故技术鉴定。但是我们也要看到，目前的鉴定已经赋予了专家们过多的负担，再加上错鉴追究制度是否会让众多的专家们如履薄冰，加重鉴定专家的心灵负担呢？我们就要掌握一个度的问提。

我们可以考虑设立这样一个错案追究制度：首次鉴定，已经赋予当事人再次鉴定的救济途径，鉴定人不承担错鉴责任。由中华医学会设立全国性的专家鉴定组每月定期从各地省级鉴定的鉴定中抽查，对整个鉴定进行检查，是否存在错鉴情况。存在错鉴的原则上不于纠正，除非应法院要求从新鉴定，但是追究主鉴定人（专家组长）和医学会的责任。可以考虑给专家组长小数额的罚款、和小范围内通报。给当事人造成严重损失的由医学会承担责任。但是对于错鉴法院已经结案的不予纠正，以维护鉴定，以及法律的公正。

（二）关于医疗事故技术鉴定结论的可诉性

笔者认为，目前的医疗事故技术鉴定结论不存在，也不应该存在可诉性。医疗事故技术鉴定是一种诉讼辅助行为。医学会出具的相当与咨询结论，法院是否采纳，是审判范围的事，医疗事故技术鉴定的鉴定结论不存在可诉性。

五、结束语

目前的医疗事故技术鉴定由《条例》的颁布进行了重大的改革，这使鉴定的组织机构、人员资格选择、鉴定程序公开透明，体现了民主作风，对于保障鉴定结论的公正，具有积极的意义。可以说在目前的情况下对于医疗事故技术鉴定能够规定到这种程度是难能可贵的。但是目前的鉴定制度仍然存在一定的缺陷，特别是在于诉讼制度的接轨的过程中存在一些问题。我们应该明确：医学会是从事医疗鉴定（包括医疗事故技术鉴定，医疗行为过错鉴定，行为过错和损害后果的因果关系鉴定）的唯一合法组织，鉴定结论是一种证据，法院和当事人应当加以审查和质证，鉴定人应该出庭接受质证，同时应该完善相应的监督机制。最高院应该尽快出台相关的司法解释，使医疗事故技术鉴定制度和诉讼制度良好地接轨，确保鉴定的公正和权威，以更好地解决医疗损害赔偿纠纷。

【注释】

罗豪才.行政法学[M].北京大学出版社(P73)

龚赛红.医疗损害赔偿立法研究[M].北京:法律出版社,2001(P410)

沈达明.英美证据法[M].中信出版社（P93）

江苏省高级人民法院民一庭.关于医疗损害赔偿纠纷的调查报告.人民司法[J].