脊柱骨科和骨科区别范文
时间：2023-12-26 17:56:47
导语：如何才能写好一篇脊柱骨科和骨科区别，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
关键词：创伤骨科 骨折 微创技术 固定机械
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.145
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0110-01
微创即微小创伤，微创是指以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳外科疗效的一种新的外科技术，是一种比现行的标准外科手术具有手术切口小、更轻的全身反应、恢复时间短暂、内环境稳定状态良好、心理效应的手术相对于传统效果更佳。在应用中分为两个领域，即在较严重伤口面积大的相关治疗中，微创外科技术可以有效降低可确定性手术治疗的死亡率，从而被作为骨科控制中的有效手段；另一方面，微创技术广“小切口”的特点，使得伤口达到更好的疗效，病人骨折端血肿能够得到更好的保护，恢复加快。随着现代科技飞速发展和其日益广泛的应用，新的微创方法不断涌现，创伤与组织修复过程及机制也得到不断深入的发展，微创技术即将迎来一个更崭新的明天[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本次通过随机抽取了100名入院的创伤骨科患病患者，调查其病例进行术前术后康复情况调查，将其分成观察组与对照组两组，每组50例研究对象。并且两组观察者在进行此次手术之前没有发生过任何血管系统以及神经系统损伤的情况。在选取的两组患者在年龄、男女比例、收到创伤程度以及所受教育文化等方面无显著差别，且选取观察组的，男性占27 例，女性占23 例，年龄为18～48岁之间，年龄区在（33.2 ±13.5）中。抽取的对照组患者中，男性占25例，女性占25 例，年龄在20～55岁之间，年龄区间为（35.1±8.2）岁。在本次100例数据采集中含肩部受伤27例，膝部受创23 例，髋部关节创伤40 例。本次采集皆符合创伤骨科相关诊断标准。
1.2 方法。向选取的对照组患者采用常规治疗方式进行手术处理，与此同时向选取的观察组采用微创技术的方法研究。微创手术具体手术内容包括：
1.2.1 手术操作。采用全身麻醉或者局面麻醉的方式对患者进行麻醉，先准备好预用的止血带，选择前外侧方向进行切口[2]。需要注意的是在整个手术实行的过程中需要确保手术环境保处于一个无菌状态，而后将生理盐水往创伤伤口缓缓注入，等待观察到伤口流出的液体为清亮状方可停止，之后将关节镜放入其中并对伤口进行观察。将视野所观察构成影响进行处理，等到视野清晰明朗，再检查半月板前后、软骨、韧带等是否出现损失或者卡压的情况，将较小的游离体进行清除，如有则将受到卡压绞索的半月板进行复位处理。
1.2.2 判定标准。采用微创技术治疗创伤骨科患者参照相关诊断标准判定：①效果优：表现在治疗患者在接受微创手术治疗口创伤伤口没有出现明显的疼痛情况，且能够正常活动，简单的日常生活能够照常进行；②效果良好：患者在接受微创手术治疗后创口表现为不时出现些许疼痛的感觉，并且能够进行基本正常的活动，对于日常生活没有较大的影响；③效果普通：即为患者者在接受微创手术治疗后创口出现明显且较剧烈的疼痛感，并且对日常基本生活造成了一定的影响。
另外通过伤锥等恢复情况进行随访观察，记录恢复状况。
1.3 统计学方法。采用SPSS 12.0 统计软件对上述数据进行分析，其结果采用百分率显示，两组治疗效果对比采用X2进行检验，P
2 结果
2.1 治疗效果对比。在观察组选取的50 例患者中，效果为优的患者占有35例，效果良好者拥有10例，普通者有5例，总体优良率为90%，对于对照组的50例患者，效果呈优者有21例，效果良好占13例，效果普通者16例，总体优良率为66%；根据统计记录得出数据符合统计学意义，见表1。
表1 对照组与观察组治疗效果对比
2.2 伤锥高度和Cobbe角对比。在进行手术前检测患者伤锥高度和Cobbe角，两组患者情况大致相同，程度无明显差异，在进行微创手术后，治疗情况明显得到好转，病情得到明显控制，恢复情况良好，且是观察组明显优于对照组，差异显著。见表2。
表2 伤锥高度与Cobbe角的比较
3 结论
微创技术在目前临床医学已经有了明显的疗效，尤其是在骨科创伤中，也有着大量而又显著的应用。在大量国内的报道中，也显示在创伤骨科中应用了微创技术能是医师更好的观察患处情况进行诊断，做出合适的治疗方案。在进行微创手术的患者在术后伤口矫正和恢复情况更快，痛楚减少，未出现感染情况，伤口处理不到位引发的并发症等都得到了很好的控制，是能在临床广泛应用的成果。
本次研究也表明在创伤骨科中应用微创技术具有良好的临床效果，观察组90%的总体优良率相较于对照组的66%优良率而言差异效果显著。微创技术在创伤骨科中治愈效果良好，数据具有统计学意义。
微创技术在肩关节骨科疾病中同样得到有效应用。尤其突出是能够进行肩峰成形、休整软骨面等难度较高，技术精细的优良手术并获得了明显的治疗效果。0’Toole等[5]报道1274例1338处微创手术仅3处感染，简单减压感染率为0.1 0%，脊柱融合和（或）固定为0.7 4%，总感染率为0.22%，而常规手术为2%～6%。除了较低的感染率，Wang等发现，使用经皮椎弓根螺钉固定术与开放手术比较，前者有较小的切口、较少的失血、较短的手术时间和较轻的术后疼痛。在此类疾病上的高效广泛使用，一改了传统的治疗方法，具有诊断准确性高，微创，患者感觉无痛楚，安全放心等优点。而且，二者对脊柱后凸的矫形能力无区别。
随着科技在骨科领域方面不断的深入，与骨科医生研发技术的不断成熟，关节镜等及其配套设备的不懈完善，影像技术、计算机技术、虚拟技术应用的不断拓展，内镜、腔镜设备与技术的不断发展，组织工程技术、基因技术研究的各项研究不断深入，加之人们对健康和美容提出的更高要求，不断催化使得当下我们所知的微创骨科技术的面貌焕然一新。
参考文献
[1] 郭庆山，沈岳.创伤骨科中微创技术的应用[J].创伤外科杂志，2011，22（5）：178-179
[2] 邵炯光，郭飞，陈绒波，马真胜.骨科微创治疗的研究进展[J].第四军医大学学报，2009，18（2）：192-193
[3] 王会同，张建新.骨科微创技术的发展与应用[J].中国现代药物应用，2009，42（6）：123-124
[4] Wang HW，Li CQ，Zhou Y，etal.Percutaneous pediclescrew fixation through the pedicle of fractured vertebra in the treatment of type A thoracolumbar fracyures using Sextant system：an analysis of 38 case[J].Chin J Traumatol，2010，13（13）：137-145
篇2
1.骨科临床与康复医学的关系
早在现代康复医学诞生之前，著名骨科专家RobertJones等己十分重视骨折和骨关节病患者的功能康复训练。骨科常用的矫正体操、关节体操、器械治疗（mechanoiherapy)后来也成了康复运动治疗的基础。因此，国外有人说：“骨科乃康复之父”，意思是指现代康复医学得以诞生的一部分基础源于骨科。直到如今，仍有许多日本骨科医师报名兼修康复医学专业课程，经统一考试后取得康复医学“专门医”（即专科医师）的资格，成为既是骨科专家，又是康复医学专家，一身二任，可见骨科与康复医学关系之密切。20世纪60~70年代骨科康复医学成为康复医学骨科学一个分科（subspecialty)，更显示了康复医学与骨科学的密切联系。
2.骨科康复学的定义和内涵
骨科康复学(orhcpaediclehabilitation)是一门研宄在骨科患者身上进行综合性康复治疗的学科。骨科康复学既是康复医学的一个分科，也是骨科学的一个分科。现代骨科康复学把功能训练、假肢和矫形器辅助、手术治疗作为它的3个基本组成部分，上述3大手段都是围绕着康复的目标进行的(包括手术性治疗和非手术性治疗）在综合的骨科康复治疗中，手术属于康复性手术（如小儿麻痹后遗症肌腱移位手术恢复运动功能）或预防继发残疾的手术（如脊髓损伤后脊柱移位的整复手术以预防脊柱不稳或加重损害），而且手术治疗要有功能训练和假肢或矫形器辅助相配合，才能收到康复的效果。所以骨科康复的3大治疗手段相互联系，密不可分。固然有许多骨科疾病患者需要手术治疗，而只在手术前后配合功能训练，但也有相当一部分骨科疾病患者不需要手术，只需进行非手术性的康复治疗。
广义的骨科康复非手术治疗除了上述功能训练和假肢矫形器辅助治疗外，还包括物理因子治疗、心理治疗、康复咨询（与职业康复有关）、药物、护理等。
3.骨科康复学的新理念
骨科康复学的诞生并不是偶然的，它是在骨科治疗和康复治疗理念上革新和进步的必然结果，也是这两个学科相互影响、相互渗透而成的结果。从20世纪70~80年代初，骨科学己越来越重视对骨科患者给予全面的、综合的医疗护理，注意到患者身心健康的恢复，甚至顾及劳动和职业能力的恢复问题。广大的骨科医师通过长期临床实践的总结逐步认识到精湛的手术技术只有结合完美的康复治疗才能获得最理想的效果。骨科医师对康复的认可及支持的增加，使骨科康复的开展有了很好的基础。
骨科康复是很复杂的问题，它不但与疾病本身有关，也与手术操作技术、患者的信心、精神状态以及对康复治疗配合程度密切相关，并且又涉及多学科专业的合作。随着经济的发展，工业化的进程，人类生活水平的提高，骨科创伤性疾病的发生率逐步增加，人们对于治疗的效果也有了更高的要求，这也无疑对骨科康复学提出了挑战。由此，也促使了骨科康复学新理念的形成。
3.1骨科康复新理念
对骨科医师来说，越来越多人同意以下原则：
(1)不仅要救死扶伤，而且要防残治疗。
(2)不仅要重视急性骨科疾病的手术治疗，而且也要重视所谓“冷性骨科病”(coldorlhopaedics)，即慢性的、先天性的、退行性（变性）的非创伤性骨关节病的非手术和手术治疗。我国骨科专家过邦辅教授指出，不论急性或慢性疾病，骨科医师都应注意到可能产生的残疾，应事先予以防止，这就是骨科康复学的主要内容和目的。
(3)不仅要重治疗，而且要重康复。实际上，康复治疗应贯穿在骨科治疗的始终。美国坦普尔大学骨科及物理医学与康复教授M.A.Keenan认为骨科领域的医师、治疗师和其他医务人员在处理多种患者时，都要参与康复治疗计划（rehabilitationprogram)
(4)不仅要重视手术过程，而且要重视其功能结果({uncticnaloutosme)。有的骨科专家认为，评价骨科医师对一个病例治疗结果最有效的依据是患者最终的功能恢复程度，重新获得生活、劳动以及参与社会活动能力的早晚和水平。
(5)不仅要靠手术者个人的技术和贡献，而且也要依靠整个康复治疗组或团队（rehabilitationteam)的协作，促进患者功能的全面康复。
(6)不仅要从治疗的观点出发，而且也要从预防（残疾、功能障碍）的观点出发设计手术术式。
3.2康复医学新理念
对于康复医师来说，骨科康复学的出现也给他们带来了或强化了新的理念：
(1)不仅要对恢复后期或后遗症期的患者进行康复，而且也要从临床早期就开始进行康复治疗。因此，要强化临床康复意识。
(2)不仅要掌握康复治疗专业本身的技术，也要熟悉相关疾患（如相关的骨科损伤和疾患）的临床处理原则，以便配合进行康复。
(3)不仅要与康复医学科内各个治疗部门的治疗师联合组成“科内团队”进行康复治疗，而且也要与骨科和其他相关临床科的医师紧密联系，组成“跨科团队”，为患者提供最佳的康复治疗。
(4)不仅要充分发挥非手术康复疗法在功能康复中的作用，而且也要充分认识必要的骨科手术对功能康复的价值和作用，及时介绍应做康复性手术的患者到骨科进行手术治疗，纠正畸形，增进功能。
我国康复医学起步较晚，大规模系统化的康复中心目前还很缺乏，多数医院没有专门的康复科或理疗科，专业康复人员也较少，导致我国骨科康复尤其是骨科术后的康复开展的不够广泛与深入，普遍存在着手术与康复严重脱节，重手术、轻康复的状况，造成一些成功的手术难以达到应有的治疗效果，这与骨科及康复医学的发展都是极不相称的。而且我国目前的经济水平还较低，这些因素造成多数患者不能得到专门的康复治疗。尽管如此，康复治疗在骨科中的作用己引起越来越多国内有识之士的关注，并大力提倡针对骨科疾病开展诊断、手术、康复一体化的治疗模式，重视康复新理念、新技术的采用。
4.骨科康复学的发展趋向
国际医学界己把2001~2010年定为“骨关节十年”（TheBoneandJoiitDecade)也有人意译为“骨骼与关节健康十年行动”。这表明在新世纪的第1个十年中，随着“骨关节十年”的开展，骨科康复学也将有快速的发展。根据发起“骨关节十年”的各个国际医学团体和取得共识的行动纲领所列的任务，并参考我国及欧美一些国家在骨科康复学中研宄的课题，可以了解到在新世纪初骨科康复学的主要发展趋向。
4.1寻找和开发骨科康复患者适用的评价工具
更有针对性、更敏感并能反应功能变化的新的评价工具应当是以残疾为取向（disahililyorienled)的，能反映残疾障碍及康复的指标，并可预测社会康复（如重返工作岗位）同时，新开发的评价工具也应当是以患者为取向（pathrtoriented)接受不同干预手段的患者在评价项目上应有所区别，如作植入手术、组织修复等的患者其评价项目应与接受物理治疗、药物治疗者有所不同。
4.2深化骨科疾患的临床生物力学的研宄
深化对骨关节病病因的临床生物学研宄，阐明骨关节的力学环境的改变与组织的适应、破坏、修复的关系，从而为选用适当的运动疗法和研发新的康复技术谋求最佳的防治效果提供依据。特别是对发展中国家，要提倡用有效的、费用低廉的、使用方便的功能训练方法。
4.3研发新的辅助器具
研发新的（矫形器、夹板、特殊座椅、轮椅及其他功能辅助用品用具)，提倡医工结合，即骨科医师康复医师与康复工程师密切结合，一方面推进新型的、高科技的假肢和矫形器，同时，也按照适用技术（appropriatetechnology)的原则，提供实用、有效、简单而廉价的假肢和矫形器的设计和产品，使更多残疾人受惠。
4.4发展工伤康复
我国在这一领域己开创了一个新模式，即结合社会劳动保障设立工伤康复中心。在广州市创建的“广州社会劳动康复中心”（又名“广州工伤康复医院”），就是第一个尝试。在此基础上，预计今后我国将会把工伤的后期康复与工伤的早期康复有系统地连接起来，提供工伤康复连续而完整的服务。在此过程中，我国工伤康复技术预期也将迅速实现现代化。
4.5骨科康复从医院走向社区和家庭
重视在家里给予骨科疾病患者（包括术后患者）以良好的护理和康复是一种新的趋向，因为大多数骨科患者康复过程是长期的，无法在康复医疗机构内长期住院完成。只要加以指导和监测，家庭康复和社区康复对骨科康复来说也是有益和有效的。
4.6进一步探索和完善多学科合作的机理和工作方法
篇3
有人将骨质疏松症比喻成“寂静杀手”，因为在发生骨折前可以没有疼痛或其他症状，然而它已经悄声无息地在人体内逐渐发展，直到发生了脊柱、髓部和腕部的骨折才被察觉。这位“静魔”却对我们的身体有着巨大的杀伤力，作为一种全身性的疾病，它会导致骨量减少、骨组织微细结构遭到破坏，导致骨头“变脆”，容易发生骨折。
然而“魔高一尺，道高一丈”，骨质疏松症悄然来袭固然可怕，但因我们身边有许多可爱可敬的医生，在他们的帮助下病魔也难再猖狂。在上海交通大学附属第六人民医院（以下简称“六院”）骨质疏松与骨病专科就有这样一个团队，它仅拥有6位医生和4位技师，却每年承担着7万余人次的门诊量，同时在科主任章振林教授的带领下，孜孜不倦进行科研，以骨质疏松和单基因骨病遗传机制为主要研究方向，近年获得8项国家自然科学基金资助，累计发表SCI论文60余篇。2012年是丰收的一年，发表SCI论文16篇，其中单篇影响因子最高为10.6，并获得上海市科技进步一等奖。
勤奋刻苦医技精
骨质疏松与骨病专科是诞生于内分泌科和骨科之后的一个“子科”，严格来说属于内分泌代谢病学（三级学科）的分支，属于代谢性骨病范畴，又与骨科不无关联，可以看做是骨病的“内科”，属于四级学科。因为无论是骨的代谢性疾病还是骨外伤，都属骨病，骨质疏松与骨病专科和传统骨科的最大区别是前者更多采用药物等内科治疗手段，而后者多采用手术等外科治疗方法。1993年，时任六院副院长的内分泌专家黄琪仁教授、时任院长的骨科专家林发雄教授和核医学专家马寄晓教授等几位专家高瞻远瞩，意识到了骨质疏松防治的重要性，开创国内骨质疏松症专科治疗之先河，在六院创建了独立科室——骨质疏松防治中心。
20年来，在与病魔不断做斗争的同时，经过两代人的不懈奋斗，骨质疏松防治中心取得了长足进步，在骨质疏松和其他代谢性骨病诊治方面积累了丰富的经验，同时为满足大量骨骼发育方面的疾病患者的就诊，2005年将该科室更名为骨质疏松和骨病专科，成为真正意义上的“骨内科”。六院几代领导特别重视和关心该学科，虽然是四级学科，但是科室独立建制，享受其他三级学科一样的地位，大大促进了该学科的发展。
科室是国内最早引进双能X线骨密度检测仪单位之一，目前拥有三台仪器，开展骨密度标准化检测，每月检测1 300例，建立了近20万人骨密度数据库，并建立了上海市健康人群骨密度参考值，以及骨转换指标参考范围，为临床骨质疏松诊断、鉴别诊断和随访提供了“金标准”。同时，科室建立了骨质疏松规范化诊治和随访流程，与社区卫生服务中心开展双向转诊等，这些措施不但节省了患者的医疗费用，而且保证了长期治疗率，赢得业内同行和患者的广泛赞誉。
该科除处理常见疾病骨质疏松外，对于少见或罕见代谢性骨病的诊治，居国内领先。由于开展分子诊断检测，显著提高了疑难骨病的确诊率，在国内首报了基因突变导致的多种骨病。例如，报道了由RANK基因突变导致的早发性畸形性骨炎，为国际上第2个家系病例；VCP基因突变导致的罕见畸形性骨病伴肌病综合征家系；CLCN7基因导致的常染色体显性骨硬化症2型等。
临床与科研密切结合
依赖大量的临床资源，该科以复杂疾病骨质疏松遗传机制和单基因遗传骨病的分子机制为研究方向，开展大量科研工作。
建立了迄今国内外最大样本量汉族人群峰值骨密度和骨质疏松遗传家系资源库，报道了重要候选基因遗传变异与男、女性低峰值骨密度、骨质疏松以及骨质疏松性骨折的相关性，分析了国人骨质疏松遗传背景及其特征，对临床早期发现低峰值骨量、骨质疏松以及骨质疏松性骨折易感人群提供了有效的分子遗传学检测手段，为建立高危人群早期预测因子和及早开展干预提供了重要依据。
同时，率先在国内开展骨质疏松药物疗效差异与候选基因遗传变异的研究，研究目标是根据不同基因型为临床选择骨质疏松药物、实施个体化用药措施提供必要依据。
此外，建立了近600家包括成骨不全、低磷性佝偻病/骨软化症、骨硬化症、畸形性骨炎、先天性脊柱干骺发育不良、颅锁骨发育不全、骨纤维结构发育不全和晚发性脊柱骨骺发育不良伴进行性骨关节病等30多种单基因骨病家系库，开展了致病基因克隆与突变筛查，建立了单基因骨病家系库及诊治标准和流程，构建了成骨不全和骨硬化症的致病基因突变谱，大大提高了对疑难骨病的确诊率，而且实施了遗传咨询、产前诊断等，通过阻止出生缺陷，以切实降低这些遗传性骨病的发病。
这其中最引人瞩目的是在国际上首次提出原发性厚皮性骨膜病的病因学基础，并发现了对症的治疗方法。原发性厚皮性骨膜病是一种罕见的遗传病，通常以常染色体隐性遗传，青春期发病，以皮肤增厚、面容丑陋、杵状指、骨膜显著硬化为特征。2008年，英国学者证实了前列腺素E2（PGE2）水平增高是发病原因，且发现了降解PGE2的酶HPGD基因突变导致此病，并一直认为该基因突变是唯一病因。
篇4
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性进行性、以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，具有明显的家族聚集现象，且与HLA-B27密切相关。AS呈世界范围分布，是关节病中最常见疾病之一，男女发病比例无明显差异，但因女性患者的临床表现不典型且进展缓慢，故临床上男性较女性多见[1]。AS可以发生在任何年龄，但通常在10～40岁发病，发病高峰年龄多集中于18～25岁，40岁以后发病者较少见，约有5%的患者[2]在40岁以后才发病，称为晚发型强直性脊柱炎（late onset ankylosing spondylitis，LAS），LAS患者常因病情隐匿及临床认识的不足导致误诊、失治。笔者收治1例LAS患者，通过病例报告，并复习相关文献，以期提高对本病的认识，减少误诊。
1 病例资料
患者，女，68岁，以反复多关节痛半年，双下肢浮肿半个月为主诉入院。患者首发表现以双膝关节、腰椎部为主，上下楼梯时疼痛加重，伴有晨僵，活动后可缓解，多次求诊于厦门某骨科医院，考虑膝骨关节炎、骨质疏松症、腰椎间盘突出症，经抽液、关节腔内注射玻璃酸钠、理疗及药物口服治疗（具体药物不详）后，症状稍有缓解，但仍反复。半个月前患者无明显诱因出现上、下肢浮肿，午后明显，伴双下肢麻木，行动不便，为进一步诊治，由福建中医药大学附属厦门中医院门诊拟①双膝骨关节炎；②骨质疏松症收住入院。既往史无特殊，查体：T 36.3 ℃，P 72次・min-1，R 20次・min-1，BP 108/60 mm Hg（1 mm Hg =
0.133 kPa）。神清，形体偏瘦，心肺腹查体如常；双下肢中度凹陷水肿；脊柱序列正常无侧弯，各方向活动可，左膝关节稍肿胀，无压痛，皮色、皮温正常，屈曲活动稍受限，浮髌试验阳性，右膝正常；双踝关节肿胀，左侧足舟骨粗隆处稍有压痛，无活动受限；左足第二、第三、第四跖趾呈腊肠趾；双侧直腿抬高试验（-），双侧“4”字试验（-）；四肢肌力、肌张力正常。辅助检查：（厦门某骨科医院）颈椎MRI示椎间盘变性伴C3～4、C4～5椎间盘膨出；C4～5、C5～6、C6～7椎间隙变窄；颈椎退行性改变；黄韧带肥厚。腰椎MRI示：L2椎体楔形状变、考虑陈旧性改变；L2、L4、L5椎体终板炎及许莫氏结节形成；椎间盘变性伴L4～5、L5～S1椎间盘膨出。X线片示骨盆骨质未见明显改变，腰椎第二椎体压缩性骨折（陈旧性），腰椎退行性改变。双膝关节正侧位片示左、右膝关节轻度退行性改变。抗“O”、类风湿因子均阴性，动态红细胞沉降率（ESR）100 mm・h-1，C-反应蛋白（CRP）25.4 mg・L-1，白细胞（WBC）7.1×109・L-1，淋巴细胞百分比16.0%，中性粒细胞百分比73.6%，红细胞4.30×1012・L-1，血红蛋白111 g・L-1，
血小板计数（PLT）316×109・L-1。二便常规未见异常。肝功能+心功能+肾功能+电解质：前白蛋白100.4 mg・L-1，白蛋白29 g・L-1，球蛋白43 g・L-1，
白球比例0.67，乳酸脱氢酶117 IU・L-1。肿瘤标志物（女全套）均阴性。胸部CT平扫示右肺多发微小结节，右肺中叶支气管扩张，双肺少许条索状灶，左肺门区及纵膈内多发钙化灶，胸膜增厚。骨密度y定：严重疏松（T值-3.29，Z值-1.42）。皮质醇测定（早8：00）：224.96 nmol・L-1。予云克调节免疫、调节骨质代谢，硫酸软骨素改善循环，塞来昔布抗炎止痛，氨基葡萄糖促进软骨基质的修复和重建，螺内酯利尿消肿，补充白蛋白等治疗后，患者水肿逐渐减轻，腰骶部及膝关节疼痛稍缓解，但仍时有反复，活动稍受限，后予完善骶髂关节CT，提示双侧骶髂关节病变，符合骶髂关节炎表现。予加服柳氮磺吡啶每次0.25 g，每日3次；来氟米特每次10 g，每晚
1次；白芍总苷每次2粒，每日2次，以调节免疫、延缓病情进展。患者关节肿痛逐渐改善，病情稳定后出院，门诊规律随访，病情稳定，未再诉反复。
2 讨 论
2.1 LAS的临床特点 Dubost等[3]报告10例50岁以后发病的脊柱关节炎患者，有如下特点：HLA-B27均为阳性，临床表现主要为轻中度的下肢寡关节炎及轻度中轴关节受累，而较明显的表现是广泛的下肢可凹陷性水肿，ESR明显增快，对非甾体抗炎药（NSAIDs）反应较差，而这10例患者中有4例逐渐发展为AS。之后Dubost等[4]又通过分析30例LAS患者的发病特点发现，LAS可同时存在中轴关节和外周关节的累及。这与Calin等[5]
的结论相符，其通过观察LAS的临床特点，认为LAS与一般的AS患者大致相似。Feldtkeller等[6]发现，LAS患者HLA-B27多为阴性，这区别于一般AS。黄少弼等[7]对7例LAS临床资料进行研究，并与175例成人、40例儿童发病的AS（AAS与JAS）进行比较，发现LAS的男女发病率相仿，且多以外周关节症状发病为主，有不同程度腰椎压痛和活动受限，常伴有贫血与ESR升高，影像学中骶髂关节和髋关节X线损害严重，多见腰椎竹节样变。康春来等[8]通过分析22例LAS患者的相关资料发现，多数均有中轴关节的受累，其中16例累及外周关节，外周关节以膝、髋的寡关节炎多见，附着点炎不显著，少数合并虹膜炎、发热、尿道炎等关节外表现，且家族性发病者少见。通过总结临床特点及治疗方案，认为LAS多数起病缓慢，偶有急性起病；但进展相对较慢，预后多较好。罗薇等[9]通过10例LAS患者的报告资料发现，LAS患者中轴关节症状多较轻，首发症状多为不对称性下肢大关节寡关节炎，且X线表现相对较重，10例患者中有3例出现下肢可凹陷性水肿，5例出现轻度贫血。通过总结病例特点认为，LAS的发病多呈慢性病程、急性发作的特点。张洁等[10]对7例住院LAS患者的临床资料进行总结，并与同期幼年及青年发病的AS对比，结合已有的国内报道，发现LAS患者首发症状可为下肢大关节或脊柱受累，髋关节受累和肌腱端炎少见，而非特异症状和肢端水肿多见，影像学中骶髂关节及腰椎的影像学改变较严重，而实验室各项炎性指标无显著异常，对治疗的反应较好。吴红萍[11]通过对86例LAS患者的发病特点、治疗、药物不良反应的对比报告分析发现，LAS患者中女性比例明显升高。在治疗方面，虽然LAS对经典的药物治疗也有反应，但患者达到缓解的疗程较长，需
2个月以上，治疗反应相对迟缓，起效较慢。不过2～3个月后缓解率与AS组相当，且在ESR、CRP、WBC、ALT、肌肝方面无显著差异，故认为LAS病情相对隐匿，以女性多见，炎性反应及关节病变相对较轻，平均病程较长，对经典药物治疗缓慢反应。
2.2 LAS的诊断及鉴别诊断 LAS的诊断目前沿用纽约标准（1966年）或修订的纽约标准（1984年），后者的具体临床标准为：①下腰痛至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息后不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③扩胸度范围小于同年龄和性别的正常值。放射学标准：单侧骶髂关节炎3～
4级，或双侧骶髂关节炎2～4级。肯定的AS：满足放射学标准加上临床标准3条中的任何1条。但应注意的是，修订的纽约标准并不是AS的早期诊断标准，有资料表明，MRI可以显示关节滑膜炎症以及关节旁水肿、渗出、脂肪聚积等改变，有助于在骶髂关节形态学出现变化之前诊断出AS[12]。
另外，QSS，即定量骶髂关节闪烁显像技术，能够定量反映骨质代谢情况及显示早期骨质代谢的改变情况，有助判断是否存在活动性炎症。
LAS应注意与弥漫性特发性骨肥厚（DISH）鉴别，两者的发病年龄相似，且均具备中轴骨骼的受累和肌腱端炎，且影像学上DISH的X线表现和LAS也有相似。但DISH一般仅累及胸腰段以上的脊柱，而骶髂关节、椎间隙和椎小关节多正常，且临床症状相对轻，大部分仅有轻度腰背痛或活动受限，因此临床中不难将两者区别。
值得注意的是，恶性肿瘤可侵犯关节或关节周围组织而引起关节炎，这是一种副癌综合征，多侵犯单关节，老年患者存在关节痛时应警惕恶性肿瘤的可能，尤其是血液系肿瘤多发性骨髓瘤容易侵犯扁平骨，临床中应予以重视，注意鉴别诊断，以免误诊漏诊。
2.3 LAS的治疗 吴红萍[11]分析发现，LAS对经典的药物治疗有效，治疗后BASDAI < 4分可达90%以上。足量的NSAIDs对AS有肯定的疗效，可迅速改善腰髋背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀，增加活动范围。若合并外周关节炎及前葡萄膜炎，可加用柳氮磺吡啶，有助于减轻病变，并改善实验室活动性指标，必要时根据患者情况联用糖皮质激素和甲氨蝶呤，或来氟米特等免疫抑制剂。由于LAS患者药物不良反应多见，尤其NSAIDs对胃肠道、肾脏、心血管均有一定影响，传统的慢作用药也可导致肝肾损伤，免疫抑制剂、生物制剂在治疗的同时会增加感染和肿瘤发生几率，所以在治疗期间需严密监测。另外，对具有关节活动障碍的LAS患者，可充分利用物理治疗及相应的康复锻炼；但同时要注意根据自身情况调节活动强度和时间，以免出现心脑血管疾病等并发症。
另外，康春来等[8]研究也表明，理疗对LAS患者有效，并认为汤岗子热矿泥因含有多种化学成分和稀有元素，可使人体毛细血管扩张，促进血液和淋巴循环，能起到消炎镇痛的作用，对缓解LAS的症状有一定的作用。
3 总 结
本例68岁女性患者，呈慢性病程，中轴关节症状较轻，病程中出现下肢可凹陷性水肿及食欲减退等非特异性临床表现，实验室检查提示ESR增快，骶髂关节CT可见明显关节炎改变，这与LAS相关研究结果相符。同时，患者合并膝骨关节炎、骨质疏松症、腰椎间盘突出症，由于临床症状有重叠，故容易漏诊而贻误诊断及治疗时机。可见，在遇到中老年患者存在不对称性大关节炎时，除了考虑到老年退行性疾病，同时应警惕LAS的可能。
总之，LAS病情相对隐匿，且多以女性为主，平均病程较长，对经典药物的治疗反应缓慢，因此临床中对于年龄 > 40岁，尤其是女性，若出现慢性腰背y部疼痛或晨起腰背部僵硬感，应考虑LAS的可能，对于可疑者应该及早排查[13]。临床医生在日常工作中应熟记AS的临床特点及诊断标准，同时认真采集病史，细心为患者进行体格检查，才能做出正确的诊断。
4 参考文献
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篇5
【摘要】交感神经型颈椎病临床表现复杂多变，易与多种疾病混淆，难以即可确诊，病人往往得不到及时的治疗。文章综述了交感神经的解剖学基础与临床表现之间的联系、诊断及治疗情况。
【关键词】交感神经；解剖；颈椎病
1相关解剖
1.1交感干位于椎体两旁，颈部交感神经干位于颈长肌的表面，分为颈上、中、下神经节及椎神经节。最大的颈上神经节一般位于2、3颈椎横突前方。颈中神经节位于第六颈椎高度，形状不定（三角形、梭形或星形），在颈交感神经节中是最小的，通常位于第六颈椎横突水平。颈下神经节位于第七颈椎横突前方形态不规则，较颈中神经节为大，常与胸1神经节合并而成为星状神经节。椎神经节分布在椎动脉进入第六颈椎横突孔的前方或前内侧，出现率78.9%。
1.2颈交感神经节后纤维分布：①交通支返回脊神经即八对颈神经并随之分步到头颈上肢的血管、腺体和竖毛肌等。②在动脉表面形成颈内动脉、颈外动脉神经丛，随动脉到达所支配的器官如瞳孔开大肌、上睑板肌、泪腺唾液腺、血管，甲状腺；③离开交感干直接到达所支配的脏器，颈交感神经节还发出咽支参与咽丛发出心支进入胸腔参与心丛。[1-3]
2交感型颈椎病的临床表现
①颈交感神经受刺激表现：颜面出汗、眼睑无力，瞳孔扩大眼球胀痛，流泪，视物不清。②颈交感神经麻痹表现：瞳孔缩小，眼球内陷，眼干涩，颜面充血、无汗，上睑下垂。③血管症状：血管痉挛或扩张肢体发凉、无汗或指端发红烧灼感出汗过多。④心率变化，血压忽高忽低等。
3 诊断及鉴别诊断
主要靠临床表现，通常较为困难，难以即可确诊。有时患者被长期误诊为神经官能症、冠心病等疾病。需与多种疾病鉴别。这里主要谈一下与椎动脉型颈椎病鉴别，椎动脉型颈椎病：表现为脑供血不足表现：头晕、复视、眼震、耳鸣、耳聋猝倒持物失落、转颈受限等MRA：观察椎动脉受压部位及程度。[4]
4治疗：
在门诊经常出现患者在多个科室反复会诊而仍不能确诊。目前为止，交感型颈椎病的治疗大多采用药物、理疗、颈神经节封闭、中医手法按摩等保守治疗方法，多能缓解。颈交感症状与颈椎不稳密切相关，于泽生等通过高位硬膜外阻滞及颈椎前路减压加植骨融合术治疗交感型颈椎病，稳定颈椎不稳节段，也取得了满意的效果[5]。
5 临床研究
目前解剖学研究已明确，C2-6颈神经的相应脊膜支和颈交感神经节发出节后纤维吻合，共同形成窦椎神经进入相应椎间孔，其分布的范围主要是包括后纵韧带在内的椎管内、椎间孔周围组织[6，7]。颈交感神经受刺激后出现霍纳征是由于瞳孔开大肌、上睑板肌、泪腺、汗腺受累。出现心律变化的原因是还发出心支进入胸腔参与心丛.脑供血不足的原因：交感神经节后纤维在动脉表面形成颈内动脉、颈外动脉，椎神经节分布在椎动脉进入第六颈椎横突孔的前方或前内侧，神经丛反射性引起颈内动脉、颈外动脉及椎动脉收缩。目前交感型颈椎诊断及治疗尚未有统一的标准，原因之一便是其表现多样性，需与内科疾病、五官科疾病、胸科等多专业疾病鉴别。存在诸多争议，颈椎病波及颈段硬脊膜、后纵韧带、小关节神经根和椎动脉等组织可以反复刺激颈部交感神经出现一系列临床症状又称Barre-lieou综合征[4]。有些学者认为颈部没有白交通支，但是灰交通支存在于31对脊神经与交感干之间，白交通支可以进入交感干，并在交感干内上升或下降到达颈部或下腰部及骶部椎旁节[8]。有些学者认为是交感神经作用于椎动脉系统和颈内、颈外动脉所引起，所以将其归入椎动脉型颈椎病，和椎动脉型颈椎病的区别在于后者的起因是椎动脉本身病变或受压所引起，以脑供血不足为主要表现，多发生于转颈之时，可有猝倒表现。而颈椎病致交感神经受刺激引起脑缺血症状应属于颈交感型颈椎病。此外颈交感神经切断术被广泛开展，已经应用于手足多汗症，痉挛性脑瘫、灼性神经痛、烟雾病治疗效果确切[9，10]。
综上所述交感型颈椎病临床表现复杂多变，在发病机制，鉴别诊断方面，存在诸多争议，需要更深入的研究以更好地揭示其发病机制、解剖学基础，以及和临床表现的联系。临床工作中需排除多专业疾病，多专业合作。减少误诊，争取早诊断。对于交感型颈椎病多可采用保守治疗缓解对于症状反复，合并压迫或不稳征象者可采用减压及固定手术。
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篇6
1 临床资料
本组48例患者均为门诊患者，其中男性患者32例，女性患者16例；年龄在34—52岁之间，病历2-10年；职业情况：公务员8例，职工32例，司机5例，家庭主妇3例；发病原因：腰肌劳损患者28例，腰椎间盘突出患者14例，肾虚引发腰疼患者6例。临床症状表现为：感觉腰部疼痛，活动不便，站久、坐久或阴雨天时加重，反复发作，休息后症状明显减轻，胃寒怕冷，腰椎两侧有压痛点，主观有麻木感。
2 治疗方法
2.1 推拿手法。
2.1.1 医生常用推拿手法。对于腰部疼痛症状较轻的患者，身体活动能够自如者，医生一般采用的推拿手法是：患者俯卧在病床上，医生在患者的腰腿痛处采用按、压、揉、摩、拿、捏、提腿、扳动等手法进行治疗。对于腰部疼痛症状严重，活动受限制者，医生一般采用斜搬伸腿法：患者侧卧在病床，医生一只手紧按患者髂骨的后外侧，一只手推其肩前，两手同时用力，向相反方向斜搬，这是可以在腰骶部听到弹响声，然后伸直患者下肢，作腰髋牵伸动作数次，再让患者换处理另一侧。
2.1.2 个人理疗方法。大多采用的方法是：揉：患者坐端正，两手握拳，分别在左右后腰椎部用指关节上下缓慢揉搓，直到腰部感觉发热为止；滚：两手握拳，从腰部向四周滚动按摩，自下而上，自上而下，反复多次进行。直到腰部感觉发热为止；推：双手对搓发热，然后重叠放于腰椎正中，由上而下推搓30-50次，至局部产生发热感；压：患者可以采用坐姿或站姿，两手叉腰，大拇指分别按于腰眼处（有痛感的位置），用力挤压，并旋转揉按，至腰部痛感消失，有酥麻感为止；捏：患者姿势随意。两手分别捏拿、提放腰部肌肉数十次；叩：双手握拳不可太满，双拳轻叩腰部以不引起疼痛为宜，在腰眼处各叩数十次；抓：姿势或站或卧，双手反叉腰，拇指在前，其余四指从腰椎两侧处，用指腹向外抓擦皮肤，从腰眼抓到尾部，两手同时进行，各抓30-50次；抖：用两手掌掌根分别按腰眼处，手心向内快速上下抖动36次；点：以两手中指尖分别点按两腿上的委中穴（膝关节后），点按1-2分钟，直至被按部出现酸、麻、胀的感觉。[1]
笔者摸索的方法是：基本动作：姿势或站或卧，或躺或坐，方便的话先舒展四肢；双肩下沉，沿着肩部与脖子交界处沿后脊柱往后下沉，并向两侧舒展，然后微笑一下，这个动作做5分钟，微笑伴随着每个动作的尾部。然后收一下腹部，清空腹部气体，然后吸气，当腹部充满气体时舒展开腹部，以肚脐为中心向四周舒展，3-5秒钟（此时不呼吸），只想舒展，紧接着微笑一下，然后呼气，放松一下并调匀呼吸，下一个吸气然后再重复，这个是基本动作，做20次后，就会感觉得到身体的轻松，如果情绪比较压抑，现在开始做：收一下腹部，清空腹部气体，然后吸气，当腹部充满气体时舒展开腹部，以肚脐为中心向四周舒展，3-5秒钟（此时不呼吸），只想舒展，然后微笑，再吸气，意念从腹部扩展到腰部，舒展腰部，保持双肩下沉舒展，2秒，呼气，调匀呼吸，这个动作3-5次就把积聚在肾脏的不愉快散发出来，情绪会好很多，常常做会缓解腰疼，接着我们就可以有针对性的面对局部了。
2.2 针灸手法。主穴是肾俞，委中，局部腧穴或阿是穴。采用平补平泻或针灸并用，可以拔火罐配合治疗。如痛势较剧，可用三棱针刺委中出血。如果用温刺借助艾火热力，温通经络、宣通气血，不但传导到发病部位，扩散到周围病变软组织，增加局部血液循环，还有直接热疗作用，针、灸叠加作用可使镇痛效果加强。[2]
2.3 日常注意。
2.3.1 患者卧硬板床，站姿和坐姿要端正，少食或不食止疼药，多从事运动，在平时劳动中注意多变换姿势。
2.3.2 患者注意腰部保暖，畏寒怕冷的可添加腰围，调整好心态，保持乐观健康的心理，注意食疗，多使用滋养肝肾的食物。
3 治疗结果
3.1 疗效标准。疗效显著：腰部疼痛完全消失，半年后未复发[3]；疗效一般：腰部疼痛基本消失，恢复正常工作与生活，偶尔有复痛感，适当休息或锻炼后得到缓解；完全无效：患者感觉腰部疼痛症状和治疗前没什么区别。
3.2 治疗结果。通过对患者的跟踪回访，3个疗程后，症状完全消失，半年未复发，疗效显著的32例，占66.67%；症状明显减轻，只是在剧烈劳动后或天气突变时，腰部复痛，疗效一般的16例，占33.33%，完全无效的0例。
4 讨论
慢性腰痛属于中医学范畴，目前西医没有治标又治本的疗法。而中医的推拿按摩及针灸疗法，在治疗慢性腰痛方面效果显著。但患者由于对中医疗法的陌生，加之有些有惧针现象，医生在行针前一定要态度温和，消除患者的紧张情绪；在推拿按摩时注意手法的轻重，当然能辅助于药物热敷或拔罐效果会更好；医生也要传授给患者一些日常的保健知识，对于配合医生治疗大有帮助。这样结合进行，一般1-3个疗程，就可减轻或彻底消除腰痛症状。
参考文献
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篇7
【关键词】 腰椎；椎间盘；外科手术；失败
早在1962年Sheffied报告，腰椎间盘突出症约占腰腿痛患者的10％左右。近年来该病的发病率明显升高，绝大部分病例可采用非手术治疗，约10％病例需手术治疗［1］。因椎间盘解剖结构的特殊性，须手术医生熟悉解剖和手术技巧。尽管如此，该手术的并发症仍相当多。现将我院及外院资料相对完整的919 例椎间盘手术病例统计，并对其中手术失败39 例进行了详细分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组39 例，男28 例，女11 例；年龄28～64 岁，平均39.5 岁。病程最长18年，最短6个月，平均2.6年。术后发现手术失败最长3个月，最短4 d，平均15.4 d。
1.2 手术失败回顾 定位失误1 例；多间隙突出只摘除1个间隙4 例(脱入蛛网下腔1 例，极外侧型3 例)；神经损伤7 例；硬膜缺损4 例；马尾神经粘连3 例；原间隙再突出5 例(同侧2 例，对侧3 例)；其他节段再突出2 例；骨赘未除、椎管或侧隐窝狭窄未根除5 例；其他8 例。
2 原手术方式与复发部位、类型及例数
2.1 采用椎板间开窗式 原发病再复发2 例，神经根损伤1 例，马尾神经损伤1 例，椎间盘漏切2 例，椎间感染1 例，硬脊膜破裂2 例，血肿压迫1 例，神经粘连1 例，定位错误1 例，增生骨赘未除2 例，其他方式1 例。
2.2 采用半椎板切除式 原发病再复发1 例，硬脊膜破裂1 例，血肿压迫1 例，神经粘连1 例，增生骨赘未除1 例，其他方式1 例。
2.3 采用全椎板切除式 椎间盘漏切1 例，硬脊膜破裂1 例，神经粘连1 例。
2.4 采用经皮椎间盘摘除式 原发病再复发2 例，神经根损伤1 例，椎间感染1 例，增生骨赘未除2 例，其他方式2 例。
2.5 采用髓核溶解术 原发病再复发2 例，神经根损伤2 例，马尾神经损伤2 例，椎间盘漏切1 例。
3 结果
39 例经过认真查体、定位，结合CT、MRI及椎管造影明确诊断后，有36 例行二次手术，2 例经针灸、按摩等其他理疗治疗后好转，1 例经抗炎治疗后好转。根据中华骨科学会腰腿痛手术评价标准，优：术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，并能恢复原来的工作和生活，本组27 例；良：术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活，本组9 例；差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善，本组3 例。 4 讨论
4.1 术前诊断的准确性 腰椎间盘突出症一般根据临床症状、体征、病史不难做出诊断，尤其目前影像学的检查使诊断科学化、明确化。但术前必须仔细询问病史和体格检查以排除脊柱肿瘤和髋关节疾病，尤其是夜间腰痛剧烈的患者，更应与脊柱肿瘤相区别，必要时需行同位素发射计算机辅助断层显像检查。术前规范的体检和详细的询问病史，可避免诊断上失误。
4.2 手术方法不当 对于该病术前要认真分析，充分准备，依据病变部位及程度，决定手术方式。单方面考虑手术小切口开窗，而导致术中误诊、遗漏病变，会给病人造成更大的痛苦。本文所统计的结果可以说明这一点，故作者建议对于单侧突出者可用开窗式。对于突出物较大、中央型椎间盘突出者最好用半椎板切除式，当合并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄者用全椎板切除减压术式。
4.3 手术时机延误 初次手术前如有慢性马尾综合征或神经性症状伴单侧直腿抬高试验阳性大于6个月者，其神经根严重粘连机会较大，术后神经功能恢复不良［2］，此时手术减压神经功能恢复可能性极小。
篇8
【关键词】 颈椎； 椎管狭窄症； 临床诊疗； 概况
Clinical Diagnosis and Treatment of Cervical Spinal Stenosis/ZHAO Yu-lin.//Medical Innovation of China，2016，13（35）：144-148
【Abstract】 Objective：To summarize the clinical diagnosis and treatment of cervical spinal stenosis， cervical stenosis for the clinical diagnosis and treatment provide a theoretical basis.Method：The clinical diagnosis and treatment of cervical spine canal stenosis was summarized in the past 10 years.Result：For cervical spinal stenosis，the clinical situation should be different for the specific surgical strategies to achieve the best therapeutic effect.Conclusion：The clinical symptoms of cervical spinal stenosis are complex and the operation risk is high.Therefore，clinicians should pay more attention to it.
【Key words】 Cervical spine； Spinal stenosis； Clinical diagnosis and treatment； Overview
First-author’s address：Qilu Hospital of Shandong University（Qingdao），Qingdao 266035，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.035
颈椎管狭窄症是临床骨科常见疾病之一[1]。随着，我国人口老龄化的日益严重，退行性颈椎管症的发病率逐年升高[2]。过去的研究提示了骨性狭窄的存在对手术方式的选择有重要的参考意义。例如，如果存在颈椎管较为广泛的骨性狭窄，当一个间隙的椎间盘突出时，即使临床表现只是来源于此间隙的压迫，也应该首先考虑行后路广泛椎管扩大成形g，再考虑一期或二期行前路减压、植骨融合内固定术。但是这并不是说骨性狭窄是脊髓压迫的主要原因，相反实际上单纯因为骨性结构狭窄而出现临床症状的病例比较少见[3]。反而，由于退行性改变出现间盘的膨出、骨赘形成、黄韧带松弛和异常椎间活动大多是出现症状的主要原因，骨性狭窄只是次要的原因。但这次要的因素却往往是潜在的危险因素，是颈椎管狭窄症发病的基础。通常有颈椎管骨性狭窄的患者，颈椎退变后更容易出现临床症状，而且往往出现严重的症状。白种人的椎管一般比黄种人要粗，因此出现脊髓性压迫的比例小，亚洲的黄种人就比较容易出现脊髓压迫。将正常人和轻、中、重三种颈髓压迫症的人群进行比较后发现：症状越重者颈椎管的直径越小，正常人的椎管最宽[4]。
将“颈椎管狭窄症”从“颈椎病”的诊断中分离出来，目的在于强调它的先天因素、潜在危险和手术方式的选择等方面的特殊性，从而引起临床医师的足够注意。目前，颈椎管狭窄症的手术治疗主要为椎板减压或联合融合、内固定手术。研究发现单纯减压可能会导致术后脊柱不稳定或原有的不稳定加重，从而加剧临床症状。为了保障脊柱的稳定性，在减压的基础上联合脊柱融合、内固定手术获得临床推崇。但是脊柱融合、内固定手术虽然保证了脊柱的稳定性，但是也同时带来了诸如术后并发症增多、内固定器械失败、临近节段退变等众多的不良事件。如何选择手术方式一直是临床讨论的热点话题。因此，本研究回顾性分析了术前无明显节段间不稳定和严重滑脱的颈椎管狭窄症患者的临床资料，对比单纯减压手术与减压联合融合、内固定手术的临床治疗结果，希望能为颈椎管狭窄症手术方式的选择提供一定的帮助。
1 分类概况
颈椎管狭窄和颈椎管狭窄在解剖学基础和发病特征上是不同的，但在神经组织受压这一点上是相同的，只不过前者是脊髓受压，后者是马尾和神经根受压而已。以颈椎管狭窄为参照，现在提出了颈椎管狭窄症的分类方法。
1.1 先天性颈椎管狭窄
1.1.1 特发性狭窄 很少有退行性改变，也不伴有椎间盘突出和后纵韧带骨化，但是可以有明显的脊髓压迫的症状。Mfislaman等[5]首先报道颈椎管前后径的大小和脊髓压迫症有相关性。Weinstein等[6]报道了由于先天性颈椎管狭窄导致脊髓压迫的病例，确立了本症的概念。正常人第5颈椎的椎管前后径平均16.7 mm（管球距离胶片1.5 m，胶片上测量）。椎管的前后径随着年龄的增长而增大，但是3岁以后的变化很小。一般胶片的测量值14 mm以下被认为是颈椎管狭窄，脊髓型颈椎病的10%伴有这样的骨性椎管狭窄。
1.1.2 软骨发育不良 软骨发育不良常常合并骨性椎管狭窄。一般颈椎部发病比较多见，很少部分病例出现在颈椎。单纯X线可见C2～7椎管前后径小于13 mm，呈现骨性椎管狭窄，MRI可见椎间盘的变性，CT可见椎管面积狭小，椎间关节肥厚。
1.2 获得性颈部椎管狭窄
1.2.1 退行性变 （1）中央区狭窄：不伴有先天性骨性狭窄，由于骨质增生造成骨性椎管狭窄的脊髓性颈椎病。（2）外侧区椎管狭窄：不伴有先天性骨性狭窄，由于骨质增生造成骨性椎管狭窄的神经根性颈椎病。
1.2.2 混合性 骨性狭窄合并颈椎间盘突出症或后纵韧带骨化症。
1.2.3 医源性 广泛手术减压后形成瘢痕压迫，比较少见。
2 影像学诊断
2.1 X线诊断 骨性椎管狭窄是本病存在的基础，这包含两个概念，一个是椎体中部的椎管前后径狭窄，是由于发育性的因素造成的。另一个是椎管以椎体边缘为主的骨增生部位的椎管狭窄，通过观察颈椎X线的侧位片可以判断这样的情况。
2.1.1 颈椎移行部和上位颈椎 这一部位的狭窄常常和先天性畸形、类风湿关节炎有关。寰枕融合、软骨发育不良经常可以造成颈椎管狭窄和不稳定而引起脊髓压迫症状。类风湿关节炎可以引起寰枢椎或枢椎下的半脱位导致上位颈椎管的狭窄。
2.1.2 下位颈椎 下位颈椎主要应该注意是否存在骨性椎管狭窄。一般C4～6是椎管最狭窄的部位。通常认为椎管直径在14 mm以上为正常，12～14 mm为相对狭窄，12 mm以下为绝对狭窄。但是X线片的测量只是对骨性椎管大小的判断，黄韧带肥厚以及颈椎不稳等因素也必须考虑。动态X线片和MRI可以对这些因素进行分析。
除了椎管前后径外，有学者认为棘突前缘和椎间关节后缘之间的距离小于1 mm也提示颈椎管狭窄。Kleinstueek等则认为椎管前后径和椎体前后径的比值（canal-body ratio，CBR）小于0.8～0.9提示椎管狭窄[7]。
椎管狭窄可以分为发育性椎管狭窄，先天性椎管狭窄，动态性椎管狭窄。先天性椎管狭窄主要表现为椎弓根短小，代表性疾病：Down综合征、Morquio病、软骨发育不全等。动态性椎管狭窄（dynamic spinal canal stenosis，DSCS）是指椎管在中立位以外的某一个位置时发生狭窄，主要表现在后伸位的时候，X线片显示在颈椎最大后伸位时，上位椎体的后下缘和下位椎板的前上缘之间的距离小于12 mm可以诊断为动态性颈椎管狭窄。造成脊髓压迫的机制是颈椎后伸时局部出现钳夹现象。一般多发生在椎管相对较窄的颈3～6间。发生部位也可以出现脊髓损伤的异常电位[8]。
2.2 MRI诊断 MRI可以反映出脊髓本身的受压状况，以及受压部位局部的髓内信号的改变。因此MRI可以用来判断脊髓压迫的程度，脊髓受压后的形态和髓内信号改变。
2.2.1 压迫因素 椎管前后径小于12 mm者为椎管狭窄。MRI上可以看到T 像上脊髓前后的蛛网膜下隙变薄或者消失，椎管正中部分前后径减小，相对于脊髓椎管的容积变小。横断像上可以看到脊髓扁平化，脊髓在椎管内的相对体积增大。由于MRI的空间分辨能力比较低，骨性狭窄的程度定量分析不如X线片和CT准确。
2.2.2 脊髓信号的变化 脊髓受压部位可以出现T2像上高信号的改变，但这一般与临床治疗效果没有直接的关系。如果患病r间比较短，脊髓轻度受压，高信号可能表示脊髓的一过性水肿，预后较好。如果压迫时间较长且压迫程度较重，高信号可能反映了脊髓的软化、溶解等不可逆性的病理改变。特别是如果同时T1真像上出现低信号区，则表示局部坏死，空洞的形成，是预后不良的标志。望月等的研究认为如果T2像上的高信号区域位于脊髓中央和前方，并且局限于一个椎间水平，预后一般较好，如果高信号区域位于脊髓的广泛区域，则预后不良[9]。
2.2.3 Gd-DTPA加强影像 Gd-DTPA的增强影像可观察到脊髓血管床丰富的部位和血脑屏障出现功能障碍的部位。此外，脊髓内出现脱髓鞘改变和纤维化等的部位也可能会被钆造影后影像增强。椎管狭窄的脊髓压迫部位出现造影增强可能表示预后不良。
2.3 CTM CTM是在脊髓造影的基础上进行CT检查。脊髓造影后1 h，在颈椎的间盘和椎体上下缘以及在椎体的中部进行CT扫描。CTM可以清晰地判断脊髓受压后的形态变化，比单纯CT检查更为有用。CTM还可以看出脊神经根的走行和受压情况。CTM上脊髓受压后的形态变化通常表现为：正常脊髓呈现椭圆形，轻度压迫表现为扁圆或凹圆形，中度压迫为蝴蝶形，严重压迫使脊髓呈三角形。临床上可以用脊髓扁平率来判断脊髓受压的程度。脊髓扁平率是脊髓前后径和左右宽度的比值。扁平率45%以下容易出现脊髓压迫症状，30%以下表示预后不良[10]。
3 临床表现
3.1 脊髓压迫症 一般首先出现脊髓中央灰质受压的临床表现，随着压迫的加重逐渐出现周围白质受压的症状。灰质受压表现为髓节障碍，可以出现上肢某些部位的麻木，感觉减退，肌力下降，腱反射降低或消失，有时需要和神经根损伤相区别。一旦白质受累就会出现受损部位以下的腱反射亢进，出现病理反射，严重的会出现痉挛步态，下肢的肌力下降和感觉障碍。
虽然不排除有多节段脊髓受压的可能，但临床上大多数病例是由于一个部位的压迫所致。因此这一部位的定位诊断在临床上尤为重要。颈椎间隙和颈髓的位置有一定的对应关系。C3～4为C5髓节，C4～5为C6髓节，C5～6为C7髓节，C6～7为C8髓节。每个体节有固定的支配区域[11]。
C5髓节：感觉支配区在肩部，肌肉主要为三角肌。反射为非典型的三角肌反射。如果白质同时受累，会出现全指尖的麻木，C5～8区域的感觉障碍，三角肌以下的肌肉萎缩，肱二头肌以下腱反射亢进，Hoffmann反射阳性，手指灵巧运动障碍[12]。
C6髓节：感觉支配区在前臂的外侧和拇指，肌肉主要为肱二头肌，反射也以肱二头肌腱为主。如果白质同时受累，会再现1～3指的麻木，C6～8区域的感觉障碍，肱二头肌以下的肌肉萎缩，肱三头肌以下腱反射亢进，Hoffmann反射阳性，手指灵巧运动障碍。
C7髓节：感觉支配区在中指，肌肉主要为肱三头肌，反射也以肱三头肌腱为主。如果白质同时受累，会出现3～5指的麻木，C7～8区域的感觉障碍，肱三头肌以下的肌肉萎缩，Hoffmann反射阳性，手指灵巧运动障碍。
C8髓节：感觉支配区在小指和前臂的内侧，肌肉主要为骨间肌，没有相应的腱反射区。如果白质同时受累，不会出现手指的麻木，会有C8区域的感觉障碍，骨间肌萎缩，Hoffmann反射阴性，可能会有手指灵巧运动障碍。
3.2 颈神经根压迫症 颈部神经根受压，首先表现为沿着神经根分布区域的疼痛，经常相当严重，如同放电样的感受，神经根受压很少会两侧上肢同时出现。为了减缓疼痛，患者常常将上肢高举，或将手放在脑后，这样可以缓解神经根的压力，减轻疼痛。神经根障碍的特点还可以表现为颈后伸，或侧后伸时诱发沿着受累神经根区域的串痛，临床表现为Spurling征阳性[13]。神经根障碍不同于单纯髓节障碍的表现，髓节多为双侧，神经根基本是单侧的。神经根障碍的部位：C3～4椎间为C4神经根，C4～5椎间为C5神经根，C5～6椎间为C6神经根，C6～7椎间为C7神经根。
熟练掌握脊髓和神经根压迫的特点，对于医师迅速掌握病情非常重要。在此基础上再结合影像学的结果，就会对患者的病情有一个比较准确的把握，以利于进一步制定正确的治疗方法。切记，不要一上来就根据影像学的结果做出诊断和治疗。
4 电生理检查
4.1 肌电图（EMG） 颈椎管狭窄症的脊髓灰质和神经根障碍可以在EMG上发现异常，常常表现为静息状态时出现纤颤电位，阳性锐波。灰质障碍可能出现前角细胞损伤的巨大阳性波。主动收缩时也会出现异常。但是白质障碍很难判断。周围神经传导速度也会在脊髓受压较长时间的病例出现延迟。如果测量H波或F波会出现H波较易诱发，F波迟延的现象[14]。
4.2 体感诱发电位（SSEP） 由于SSEP主要反映周围神经的感觉支和脊髓后索的部分，在这些部位出现障碍时可以看到SSEP的异常。
4.3 节性脊髓诱发电位（SEPs） 这是通过手指的刺激在脊髓不同部位记录的电位，虽然可能反映出脊髓内后角神经细胞的电位变化，但是定位诊断同样困难。
4.4 脊髓刺激诱发电位（SCEP） 这是一种很实用性的，易于判断的诱发电位。它是将导管白金电极通过硬膜外导针插入脊髓硬膜外腔，在硬膜外刺激和记录的电位。一般颈椎从颈7和胸1棘突间隙，胸椎从胸12颈1棘突间隙刺入[15]。SCEP主要用于脊髓白质障碍的定位诊断，它可以清晰的记录一大一小两个阴性电位为主的波形（一般称为N1、N2），非常稳定，重复性好，容易量化。能够反映出椎间隙和椎体中间部位的脊髓功能变化，比MRI更快更早期地发现脊髓损伤的部位。
4.5 运动诱发电位（MEP） 在清醒状态下可以进行磁刺激MEP，麻醉下可以进行电刺激MEP的测定。主要弥补以上方法无法直接观测运动神经状况的不足。磁刺激MEP可以发现脊髓灰质和神经根的运动系统的障碍，在鉴别诊断时很有帮助。
5 治疗进展
颈椎管狭窄症目前没有统一明确的定义，大多数学者认为，颈椎管狭窄症系指因颈椎骨性或纤维性增生引起一个或多个平面的椎管狭窄，导致脊髓血液循环障碍，脊髓压迫而引起各种症状和体征的一组症候群。其临床表现因其病理基础、发病诱因以及压迫程度和部位的不同而表现各异。有外伤诱因以及起病较急，发病时多有截瘫，日后遗留神经功能障碍；无外伤诱因者，逐渐出现脊髓压迫症状，甚至四肢瘫痪、卧床不起等。颈椎管狭窄症和过去一般的颈椎病概念的不同之处在于存在骨性狭窄因素，这一点很重要。临床研究提示骨性狭窄的存在对于手术方式的选择有重要参考意义。将“颈椎管狭窄症”从颈椎病的诊断中分离出来，目的在于调它的先天因素、潜在危险性和手术方式的选择等方面的特殊性，从而引起临床医生的足够重视[16]。
脊髓压迫的最好治疗方法就是迅速解除压迫。手术方法主要包括前路减压、植骨融合内固定术和后路的椎管扩大成形术。单节段的椎管狭窄比较少见，多是由于椎管本身的骨性狭窄，在此基础上由于椎间盘退变引起骨性增生和/或间盘突出使得椎管进一步狭窄。明显单节段或双节段椎间盘突出引起的神经受压可以考虑前路减压融合手术，也可考虑行人工椎间盘置换手术。
本病的治疗原则公认的是：由于颈椎管狭窄症常常表现为脊髓压迫，故确诊后最好的治疗方法就是迅速手术解除脊髓压迫。保守治疗适用于术前准备阶段或不能耐受手术的患者。具体方法：理疗、改善不良工作和睡眠姿势。药物可用西比林、颈痛颗粒、乐松等，急性发作期可用甘露醇、地塞米松（无糖尿病）缓解症状。不可行牵引治疗，可能加重患者的症状。手术适应证是经正规保守治疗无效，病情加重，严重影响生活与工作者均可行手术治疗。手术禁忌证：有严重心、肺、肝、肾功能障碍不能耐受手术者，术后发生心脑血管意外及肺栓塞可能性极大者，已发生严重瘫痪预计手术效果不佳者。
术前应根据患者影像学检查、症状、体征及手术耐受性抉择手术方式是单纯后路减压还是分期或一期后前路联合手术。术中可应用磨钻和薄枪钳减少对脊髓的干扰，若出渗血多时宜冷静压迫止血，切勿在血泊中操作而造成医源性脊髓损伤。必要时可在局部麻醉（局麻）下行后路减压，便于指导术中操作，防止出现脊髓损伤并发症[17]。
颈椎管狭窄症是临床常见的骨科疾病，对于保守治疗无效颈椎管狭窄症应考虑手术治疗。颈椎管狭窄症的手术方式主要分为减压及在其基础上的进行的融合、内固定手术。因为不同的手术方式均存在优缺点，因此如何选择合理手术方式成为临床讨论的热点话题。在减压的同时是否需联合融合、内固定手术一直是临床争论的焦点。
单纯减压具有手术时间短、组织损伤小、围手术期并发症少，无器械相关并发症等优点[18]。文献[19]报道了单纯椎板减压治疗颈椎管狭窄症取得了不错的临床疗效。然而，在单纯减压的有效性，安全性方面一直存在争议。有Meta分析结果显示单纯减压治疗颈椎管狭窄症的临床疗效优良率为70.3%明显低于减压联合融合、内固定手术的92%[20]。文献[21]报道单纯的减压手术，尤其是多节段减压有造成医源性椎间失稳的风险，导致手术疗效不够理想。张超等[22]报道采取全椎板切除减压术治疗颈椎管狭窄症，手术后颈椎滑脱的发生率高达23%，而术前合并轻度颈椎滑脱的患者术后颈椎滑脱加重达70%。为了规避此类风险，减压联合融合、内固定手术获得推崇，在我国有大量的颈椎管狭窄症手术患者接受了此类联合手术方式[23]。脊柱融合、内固定手术的主要目的是消除脊柱的不稳定，缓解间盘源性疼痛，促进植骨融合及矫正颈椎后凸畸形及脊柱滑脱。然而，脊柱融合、内固定手术存在诸如手术时间长、取骨部位疼痛、椎旁软组织侵袭性损伤、植骨未融合及器械失败等众多的问题[24]；另外，融合、内固定手术限制了固定节段的活动度，使应力集中于临近节段从而导致临近节段退变[25]。Kim等[26]报道实施减压联合融合、内固定的手术颈椎管狭窄症患者术后近远期并发症发生率明显高于单纯减压患者，临近节段退变发生率高达25%。因此，颈椎管狭窄症患者应谨慎选择融合、内固定手术。
在排除脊柱明显不稳定及滑脱的前提下，颈椎管狭窄症手术方式的选择应要充分考虑下几个因素，如：症状（有无严重的下颈痛）、年龄、身体一般情况、骨骼质量，需减压节段数等，不能为了规避“失稳”风险，而盲目的选择融合、内固定手术，因为对部分轻度不稳定患者进行融合、内固定手术会带来许多不必要的麻烦。譬如，由于融合、内固定手术的创伤较大，高龄或者身体一般情况差的患者，在经受融合、内固定手术后易发生诸如心肺并发症，切口感染等严重的围手术期并发症，甚至危及生命。另外，对于骨质疏松的患者而言行椎间融合和椎弓根螺钉固定可能会导致诸如椎体下沉，螺钉松动断裂或植骨融合失败等问题。
综上所述，虽然减压联合融合、内固定手术在矫正颈椎前凸角方面具有优势，但并没有提高治疗效果。而且，单纯减压手术的围手术期和远期并发症发生率均明显低于减压联合融合、内固定手术。笔者认为在排除严重的脊柱不稳定的前提下，应首先考虑单纯减压手术，对于老年患者，术前身体一般情况和骨质量较差的颈椎管狭窄症患者而言单纯减压是最佳的x择。
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篇9
[关键词] 支柱块置入；球囊扩张椎体后凸成形术；老年；胸腰椎压缩骨折
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）02-0058-04
胸腰椎压缩骨折在骨科中属于常见疾病，在临床中也具有较高的发病率，常表现为椎体纵向上方出现压扁现象的情况。同时，这种疾病常发生在老年患者中，且临床治疗上也相对比较困难。因此，如何有效地提高该病的临床治疗效果是医生们关注的重点。随着对该病的研究，“支柱块”置入法和球囊扩张椎体后凸成形术在临床中得到应用，但是对于二者临床效果的研究一直存在差异，为了进一步了解二者的临床治疗效果，本研究重点对“支柱块”置入与球囊扩张椎体后凸成形方法治疗效果进行探讨，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
我院于2012年1月～2013年6月期间，共收治150例老年胸腰椎压缩骨折患者。其中男82例，女68例；年龄56～83岁之间，中位年龄71岁。研究获得我院医学伦理委员会批准，所有入选者知情同意参加研究，将所有患者依据双盲法分为两组，且两组患者在年龄、性别、骨折部位等一般资料之间差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1 两组患者一般资料比较
注：两组各指标间比较，P均>0.05
1.2 纳入标准
①符合临床中胸腰椎压缩骨折的诊断标准；②患者年龄≥60岁；③心肝肾肺等功能均正常；④神志清醒，言语表达较清晰；⑤同意作为此次临床研究对象。
1.3排除标准
①不符合临床中胸腰椎压缩骨折的诊断标准；②年龄
1.4 方法
所有患者均经过检测确诊为胸腰椎压缩骨折患者。实验组患者，先用X线定位患者的骨折部位，并做标记，然后进行局部麻醉，开合适切口之后，进行穿刺，然后对通道进行扩张，在患者的两侧通道部位植入同种异体骨，然后将大小合适的支柱块置入伤椎，通过透视检测，确定患者的支柱块放置位置合适之后用螺栓进行固定，消毒之后缝合伤口。对照组患者，用X线定位患者的骨折部位，并做标记，然后进行局部麻醉，开合适切口，选择骨折压缩较严重的一侧进行穿刺，建立通道，然后置入球囊，再将造影剂注入球囊，然后注入适量骨水泥。测量并记录两组患者手术过程所需时间、失血量以及后凸Cobb角、伤椎前缘高度等临床指标，对两组患者的治疗效果进行比较分析。
1.5目测类比评分标准
目测类比评分法的评价方法如下：在记录纸上画一条10 cm长的线段。其左端写"无痛"，右端写"剧痛"，线段中间无刻度。患者分别在手术前及术后各时间点，在上面画出一点表示当时的疼痛程度。医生用标尺测量各点的长度（单位为cm），即为得分数，分数范围为0～10分。
1.6统计学方法
将所得数据输入电脑建立数据库，组间比较应用 SPSS 11. 0 统计学软件进行整理和分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料采用χ2检验，P
2 结果
由表2～4可以看出，实验组患者进行支柱块置入手术之后，不同时期患者的伤椎前缘高度、后凸Cobb角、目测类比评分与置入前比较均有统计学意义（P
表2 两组患者伤椎前缘高度不同时期测量值比较（x±s，%）
表3 两组患者后凸Cobb角不同时期测量值比较（x±s，°）
表4 两组患者目测类比评分不同时期测量值比较（x±s，分）
3 讨论
骨折通常是人体受到外部强烈撞击造成，老年人大多患有骨质疏松症相比较而言更容易发生骨折，临床上以椎体压缩性骨折最为常见[2，3]。所以老年人日常生活中应该注意安全，防止摔倒等现象导致骨折发生。骨折后若不及时进行治疗或治疗方法不恰当可能会对患者造成终身运动障碍，对其生理健康和心理健康造成非常大的伤害，因此人们应该对此有足够的重视。随着我国人口老龄化速度的加快，老年骨折患者的数量也逐渐增加，对老年患者进行治疗的难度较大，因而寻找有效的微创治疗方案具有重要意义。
传统的治疗方案具有较多的缺点[4-6]，手术过程中对患者造成的创伤较大，患者手术后出现各种并发症的概率较高，由于老年患者体质较弱，对各种药物以及手术损伤的耐受性低，因此治疗效果不是很好，对老年患者选择治疗方案时，治疗过程中对患者造成的损伤程度是进行评测的重要指标。此外，传统的治疗方案中，患者多以休息为主，使得免疫力有所下降，且会导致压疮、静脉血栓等多种并发症[3]，给患者带来较大伤害，因而选择有效的微创治疗方案具有重要意义。
球囊扩张椎体后凸成形术是目前对胸腰椎压缩骨折患者进行治疗时常用的微创手术方案，有较多优点，效果较好[7-10]。球囊扩张椎体后凸成形术过程是先对患者骨折部位进行穿刺，然后放入气囊固定患者的骨折部位，再注入骨水泥进行强化，自从最初发明以来得到较好的发展。最初的椎体成形术是在患者的骨折部位注入骨水泥进行固定，后来发展出先在患者的骨折部位放入防止扩张的球囊，不仅可以保证患者的骨折部位有足够的空间注入一定量的骨水泥，保证固定的强度，还能够限制骨水泥的流动，得到更好的固定效果。
虽然球囊扩张椎体后凸成形术在临床上应用较广，有较多的优点，但仍有不可忽视的缺点，其中最严重的就是骨水泥渗漏，虽有研究通过各种方法降低骨水泥渗漏发生率，但仍会有较高的概率出现骨水泥的渗漏，且给患者带来血管栓塞等较严重的并发症，给患者的健康状况造成严重威胁，因而降低骨水泥的渗透率是球囊扩张椎体后凸成形术发展中的最主要目的。
“支柱块”置入手术是在患者的骨折部位置入一种质量较轻、强度较高的植入物对患者的椎体进行较好的内固定，是临床上常用的微创胸腰椎压缩骨折治疗方法[11-13]。支柱块置入手术只对患者的骨折部位进行手术，最大限度的保留患者原有的机体功能，支柱块最大限度的代替患者损坏部位的功能，支撑起患者损伤部位并连接骨折两端，使得患者术后椎体强度立即得到有效地恢复，运动功能恢复较快，这是其与球囊扩张椎体后凸成形术最主要的区别[14-16]。此外支柱块置入手术相较球囊扩张椎体后凸成形术还有一些优势，手术过程中不需要使用骨水泥，患者不会出现骨水泥渗漏和卧床导致的并发症，而且由于支柱块材料的特殊性，手术之后不需要将其取出，且可同时植骨。
实验过程中，两组患者采用不同方案进行治疗，效果均较好，且差异无统计学意义（P>0.05），但是支柱块置入手术与球囊扩张椎体后凸成形术相比较，患者手术过程所需时间较长，而且患者手术过程中的失血量较大，这是因为支柱块置入手术发展较晚，手术过程中经验不足，操作不熟练，且为将外置物放入合适的位置达到最佳的治疗效果，需要进行逐级多次对通道进行扩张。实验中支柱块患者的24 h疼痛目测类比评分较高，因为手术过程中不需要骨水泥，因而没有骨水泥的产热过程，手术过程中的止痛效果较差，但是两组患者7 d疼痛目测类比评分之间差异无统计学意义，因而止痛效果只是短期较差。
综上所述，“支柱块”置入方法与球囊扩张椎体后凸成形方法都是对老年胸腰椎压缩骨折患者有很好治疗效果的微创手术，但是各有优缺点，在临床上可以根据患者的具体症状以及患者的治疗意愿，合理地选择最适宜的治疗方案。
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篇10
【关键词】颈椎钛内固定核磁共振成像伪影
Abstract：［Objective］Todiscusstheinfluenceofposteriorcervicaltitaniuminternalfixationsystemonmagneticresonanceimage（MRI）.［Method］SixcasesthathadoperatedinChanghaihospitalwithposteriorcervicaltitaniuminternalfixationsystemperformedMRIscan.TheMRIsystemwere1.0Tor1.5Tscanner.PatientsallperformedsagitalT1,T2andaxialT1weightedimagescanunderturbospinecho(TSE)sequence,thentheartifactsanditsinfluenceontheMRIimagewereanalyzed.［Result］Meanartifactsizerangedfrom2to3timesofactualscrewsize.Theartifactwassimilartotheprimaryshapeofinternalfixationsystemwithlowintensitysignaloncenterandhighintensitysignalonthemargin.Thedetailsinthespinalcanalcanbedistinguished.Therodhadsmallartifact,butthelaminarhookhadlargeartifactwhichobscuredtheposteriorstructureofspinalcanal,andtheartifactofpediclescrewhadinfluenceonlateralspinalcanal,nerverootandvertebralartery.［Conclusion］PatientswithposteriorcervicaltitaniuminternalfixationsystemshouldchooseTurbospinecho(TSE)sequenceforMRIscan,ifthespinechoisperformed,theTEshouldbeminimized.
Keywords:cervicalspine;titanium;magneticresonanceimage(MRI);artifacts
MRI是脊柱外科诊断和治疗中不可缺少的检查手段，它不仅有助于疾病诊断，而且对于治疗的评价和随访起到重要的作用。在脊柱外科中，常常需要使用金属内固定物，如钢板、螺钉、棒和钢丝等，这些内固定物常常靠近脊髓，在检查时会产生伪影，妨碍对术后的评价和随访。理想的内固定植入物应该是既能够满足生物力学的需要，又能够清楚地显示脊柱的结构，将伪影减少到最低。由于铁磁类的金属植入物产生明显的伪影并可使图像结构变形，从而使术后的MRI检查几乎没有任何意义。钛是一种非铁磁性的金属，它有良好的耐腐蚀性、生物相容性好、柔韧性强和重量轻等特点，目前广泛用作金属植入物的材料。然而有关各种钛金属植入物对术后脊柱MRI影响的详细观察目前仍不完全清楚。本文对6例用颈椎后路钛合金脊柱内固定系统患者术后的MRI进行了分析，以探讨颈椎后路钛合金内固定对脊柱脊髓成像的影响。
1材料和方法
患者,男4例，女性2例;平均年龄48岁。2例为先天性畸形，1例患者为颈椎骨折，1例患者为颈枕不稳，2例患者为颈椎肿瘤。颈椎骨折患者进行了后路的复位减压及固定，畸形、颈枕不稳患者则进行了后路减压、固定和植骨融合术，颈椎肿瘤患者行肿瘤切除和后路的固定术。患者所用的内固定系统均为SofamoreDanek的CDCervical、CDM8、枕颈CCD等颈椎后路内固定系统，材料为钛合金（Ti6Al4Va）。棒和螺钉的直径为3.5mm左右，螺钉长度为15~25mm。患者术前术后均进行颈椎的MRI检查，2例用1.0T的超导MRI系统，4例用1.5T的超导MRI系统，所有患者均进行矢状位的TSET1加权像（T1WI）和TSET2加权像（T2WI），以及轴位的TSET1加权像（T1WI）扫描，部分患者因为诊断的需要尚进行了GdDTPA的增强扫描及脂肪抑制的扫描。所有术后的MRI图像均进行图像质量的评价，主要评估内容为：内固定图像伪影的大小，内固定变形程度，内固定周围软组织是否变形及变形程度，是否影响重要结构和病变的辨认，以及检查的安全性等。
2结果
所有患者术后均顺利完成MRI检查，没有出现任何不适反应。所有的MRI扫描序列图像中都可以看到钛合金内固定物的伪影。伪影的大小为内固定大小的2~3倍，基本能够辨认出原来内固定物的形状。从MRI的图像上可以看到，钛合金内固定植入物本身在T1和T2加权上都表现为低信号，其边缘在T1和T2加权上都有明确分界线的高信号区。在矢状面T1和T2加权和轴位T1加权上均可清晰显示脊髓和椎管内的结构（图1、2）。后路系统的连接棒伪影较小，只对紧邻的椎板和小关节处图像辨认有影响，而此部位往往不是术后MRI的观察重点，因而对术后图像观察的影响较小。椎板钩的伪影较大，会影响对椎板附近结构的观察，特别是伸入椎管内的部分会影响对脊髓后部的观察（图3）。椎弓根螺钉钉尾部伪影较大，对紧邻的椎板和小关节处图像辨认有影响；正确植入的颈椎弓根螺钉伪影也较大，主要会影响对邻近部位椎管侧方、椎动脉、椎间孔、脊神经和后外侧突出的椎间盘等结构的观察（图4）。
图1T1加权相矢状位扫描可以清晰辨别脊髓和椎管的结构，C3后方脊髓内的低信号区为内固定伪影所致图2非椎弓根螺钉平面T1加权轴位扫描可见棒的伪影较小，对椎管内结构辨认无影响图3椎板钩平面T1加权轴位扫描可见明显的伪影，对椎管后方结构的观察有影响图4椎弓根螺钉部位T1加权轴位扫描可见明显的伪影，对椎管侧方、神经根、椎动脉和椎间孔的观察有影响
3讨论
3.1钛合金植入物行MRI检查的安全性
近年来，各种新型的脊柱内固定系统广泛应用于脊柱疾患的治疗，但通常的铁磁性金属植入物在进行MRI检查时植入物和高强度的磁场之间会产生多种作用，包括金属植入物的移位或脱出，植入物和周围组织的发热、图像伪影等。而钛是非铁磁性的，它在静止的磁场中不会产生偏转应力，另外诱导电流对植入物和周围组织的加热作用也是可以忽略的。在本组患者中作者也观察到所有的患者进行MRI检查时均无不适反应。作者在随访病例中也没有观察到MRI检查导致脊柱内固定移位的现象。目前亦未见有MRI检查导致钛合金内固定物移位的报道。因而可以认为使用钛合金脊柱内固定系统的患者可以安全地进行MRI检查。
3.2金属植入物产生伪影的原理及影响因素
金属材料会引起伪影，又称磁化率伪影（magneticsusceptibilityartifact）。它表现为:（1）局部信号丢失；（2）低信号周围有高信号环;（3）在频率编码和选层编码方向出现物体形态失真。金属材料产生伪影的原因是：（1）造成局部磁场不均匀和自旋质子失相位;（2）自旋质子的频率和相位异常造成空间定位错误;（3）金属材料在射频脉冲激励下产生涡电流，也会造成局部磁场不均匀，这种作用相对较弱，但却是非铁磁性材料产生伪影的基础。所以铁磁性材料和非铁磁性材料均能产生伪影，前者的伪影更明显〔1〕。
伪影不仅使图像上局部解剖结构变形，而且会扩大到远处，严重影响图像质量。如何减小伪影对图像的干扰一直是令人关心的问题。可以采取以下几种措施：（1）合理选择金属材料。如钽、钛等伪影较弱，口腔材料中的银汞合金、纯金、钯等贵重材料以及陶瓷无伪影。镍、钴和铁有严重伪影。值得一提的是：一些不锈钢合金中的原材料无磁性，但经过冷处理会产生铁磁性。另外有时合金中掺入极少量铁磁性物质，便会引起明显伪影。（2）频率编码梯度和选层梯度比相位编码梯度更易受金属材料的磁化率作用影响，频率编码的方向可控制伪影出现的方向，因而选择频率编码方向时，须尽可能使伪影避开感兴趣区。另外成像平面的选择应当尽量避开或减少包括金属材料。（3）短回波时间、低磁场强度、宽读出频带和小体素可减轻伪影。（4）在自旋回波、快速自旋回波、梯度回波等常用磁共振检查序列中，梯度回波序列因无180°脉冲而最易受伪影影响。自旋回波序列只有一个180°脉冲，伪影仍较明显，而快速自旋回波序列有数个180°脉冲，且180°脉冲和回波间隔很短，所以自旋质子不易失相位，伪影最轻。有作者认为快速自旋回波序列T2加权图像能减轻骨科金属材料的伪影，与自旋回波序列相比，快速自旋回波序列能提供较多的图像信息，而且回波链越长，回波间隔越小，则伪影越轻。另外短回复时间反转回复序列伪影也轻〔2〕。
钛是非铁磁类金属，研究证实钛比不锈钢及其他金属引起更少的伪影，然而钛合金内植入物的伪影虽然很小，但却不能完全忽视，纯钛的国际标准是可以允许0.2%~0.5%的铁含量，这样少的铁含量同样可以影响MRI上看到的伪影。脊柱内固定在安装时需要使用金属的植入器械，可能将金属碎屑带到体内，这些铁磁性的微粒也会产生磁化作用，导致伪影〔1〕。
3.3钛合金植入物磁共振检查参数及颈椎后路内固定方法的选择
磁共振成像原理比较复杂，其扫描序列和参数变化多端。在脊柱脊髓部位最为常用的序列有自旋回波脉冲序列，反转恢复脉冲序列及梯度回波脉冲序列等。有时还需要通过使用造影剂来增加组织之间的对比度、抑制脂肪信号等手段来获得满意图像。近年来发展的快速自旋回波序列是常规自旋回波序列的一大突破，它大大缩短了扫描的时间并可以获得良好的图像。
Wang等〔4〕对自旋回波序列的各种扫描参数进行对比后发现，脊柱钛合金内固定患者在使用自旋回波序列进行扫描时，当TE=16和TR=500~600的T1加权及TE=60和TR=1300~1600的T2加权时图像质量最好。Petersilge等〔5〕对脊柱钛合金内固定患者使用自旋回波序列、梯度回波脉冲序列和快速自旋回波序列的MRI成像结果进行了比较，证实快速自旋回波序列进行扫描图像质量最好，而如果使用常规的自旋回波序列扫描时TE应该最小化。Malik等〔3〕对3种钛合金含量和成分稍有不同的脊柱钛合金内固定（Acromed/Isola,AO/Synthes,Sofamor/Danek）的MRI成像进行了比较，他们发现3种内固定磁共振成像伪影的大小和形态无明显区别。另外，减少脊柱钛合金内固定成像参数设置还包括：减少磁场强度、缩短TE时间、增加读出梯度、减少体素等〔6、7〕。
颈椎后路内固定系统和方法种类很多。早期的有棘突、小关节、椎板钢丝等固定方法，目前常用的固定方法有颈椎弓根螺钉、侧块螺钉和椎板钩等，从生物力学的角度来说椎弓根螺钉固定最为可靠，其次为侧块螺钉，而椎板钩的稳定性较差〔8〕。从MRI检查的伪影方面来说椎板钩系统对椎管前方和侧方结构的影响小，而椎弓根螺钉和侧块螺钉则对椎管侧方结构影响较大，而椎管侧方的椎间盘、神经根、椎动脉等往往是医生十分重视的部位，因此在分析图像时应该充分考虑到伪影的因素。
因此，颈椎后路脊柱钛合金内固定术后患者进行MRI检查时，应该尽量选择快速自选回波序列进行扫描，当使用常规自旋回波序列扫描时，应尽量减少TE。医生在分析术后MRI图像时应该充分认识到钛合金内固定的伪影对图像的影响，以去伪存真，结合患者的临床表现作出正确的判断。
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