口腔组织病理学总结范文
时间：2023-12-25 17:50:46
导语：如何才能写好一篇口腔组织病理学总结，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
口腔组织病理学是组织胚胎学与病理解剖学的分支，主要研究口腔各器官的组织结构、发育过程及口腔常见病的发生、发展规律，是口腔专业的一门重要的基础课，也是介于基础医学与临床医学之间的桥梁学科，在口腔医学中占有重要的地位［1］。同时，口腔组织病理学也是口腔执业助理医师考试科目之一。那么如何来提高教学质量和学习效果呢？笔者在教学过程中总结出了以下三点体会：
1.传统教学与多媒体教学相结合,达到最佳教学效果
1.1 传统教学的优势
在传统教学中，教师通过生动的、风趣幽默的语言及肢体表演不仅能够充分展现自己的教学风格，而且还能营造出良好的课堂气氛，有效地控制讲课的节奏，促进师生之间的交流。教学不是教师的“独角戏”，而是教师与学生的互动过程，要求学生注意力集中，能够跟随教师的教学思路展开思维，进行思考。
传统教学中的板书给学生提供了思考和记笔记的时间，同时，运用板书还可以帮助学生整理思路，如在龋病的组织病理学中，通过教师的讲解，龋病的病损有三个三角形，学生容易混淆，这时教师可在黑板上总结出：平滑面龋，三角形顶部向着釉牙本质界，基底部向着釉质表面；窝沟龋，三角形顶部向着窝沟壁，基底部向着釉牙本质界；牙本质龋，三角形顶部向着牙髓腔，基底部向着釉牙本质界。另外，有些教学内容如釉质、牙本质、牙骨质及牙髓的基本结构，教师可以在黑板上用彩色粉笔进行绘图，让学生用红蓝铅笔跟着画，这样一方面可以加深学生的记忆，另一方面可以锻炼学生的绘图能力。
1.2 多媒体教学的优势
多媒体教学就是利用计算机及其配套数字设备，结合图像、图形、文字、声音和视频等多种媒体，搭建教学平台，优化教学效果，是现代有形教育技术的重要形式［2］。口腔组织病理学是一门以肉眼与镜下观察为主的医学形态学学科，它着重从形态学方面研究口腔各器官的组织结构及口腔常见疾病的病理变化。中职卫校的学生大多为17、18岁，思维活跃，求知欲强，但自主学习能力差，厌烦枯燥的文字教学，喜欢生动直观的教学。而多媒体教学恰恰符合这些学生的认知规律，它集图像、文字、声音、动画于一体，可以使口腔组织病理学许多用文字描述的过于抽象的教学内容，如口腔各器官的组织结构和病理变化生动而形象地表现出来，能够充分调动学生的多种感官，提高学生的学习兴趣以及加深学生对所讲内容的记忆，从而提高学生的学习效率。
2.科学应用案例教学法，提高学习效果和教学质量
案例教学法是指以案例，即病例作为教学材料，结合教学主题，通过讨论、问答等师生互动教学环节培养学生解决实际问题能力的教学方法［3］。口腔组织病理学是连接基础医学与口腔临床医学的桥梁课程,为口腔临床疾病的诊断、治疗提供科学依据。在教学中通过适当地引入病例，不仅能帮助学生复习已学过的理论知识，将相关的知识点串联起来，加深对所学知识的记忆，而且能够锻炼和提高学生的临床思维能力。比如，在讲完牙髓病、根尖周病、牙周组织病等疾病的组织病理变化后，可以给学生呈现一个涉及上述疾病的临床典型病例，包括病史、症状、体征、辅助检查、大体及切片所见，然后让学生分组讨论，最后每组选出学生代表回答病理诊断及诊断依据，最后教师进行总结归纳。这种教学方法能够让学生把抽象的理论知识与具体的临床病例结合起来，激发学生的学习兴趣，提高了学习效果和教学质量。
3.重视实验课教学,巩固理论教学成果
口腔组织及病理学实验是理论课的重要补充,可以帮助学生更好地理解和掌握相关的理论知识,培养初步的病理诊断实践能力［4］。实验课不仅能提高学生的表达能力，思维能力以及对知识的理解能力，还能提高其操作技能和对所学知识的运用能力。在实验课一开始,教师先把本节课要观察的切片用多媒体课件或板图呈现出来,让学生有一个初步的印象,避免学生一头雾水,在镜下盲目寻找,这样可以使学习目的和观察对象更为明确,提高学生的学习效果。学生在观察组织病理切片后,需要在实验报告上进行绘图,绘制组织结构病理图是实验报告的重要组成部分,绘图时要本着实事求是的原则,要绘出真正观察到的镜下结构,不可追求美观而人为加工。实验课成绩可占期末考试总成绩的20%，考核内容包括出勤率、实验报告及保护实验器材设备等，目的是促进学生重视实验课、提高实验教学质量。
总之，口腔组织病理学是一门理论性与实践性均很强的课程，教师应结合中职卫校学生的生理及心理特点，选择合适的教学方法，以达到提高教学质量和学习效果的目的。
参考文献
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篇2
关键词：八年制教育；病理学；教学改革
中图分类号：G642.0 ？摇文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）07-0023-02
当下很多医学院校都开设了临床医学八年制专业，其教学目标是培养具有一定临床和科研能力，达到医学博士水平的应用型临床医师。绝大部分的八年制学生经过8年的培养，以后主要从事临床医疗工作，应当具备较强的临床能力，尤其是临床诊断能力、急症处理能力和动手操作能力，需要一定的临床思维。大部分医院规定，八年制学生毕业后经过1年的临床轮转即可晋升主治医师，而在上海市则需要经过2年的住院医师规范化培训，合格后可晋升主治医师。相较于医学学士、硕士或博士，八年制学生的总体培养周期较短。那如何在较短的时间内具备较强的临床综合实力，是摆在各医学院校面前的重要课题。
病理学虽然属于基础医学范畴，但是一直以来都被认为是衔接基础医学和临床医学之间的桥梁学科，是医学生接触到的第一门与临床疾病相关的课程。因为病理学中涉及到了全身各大系统、器官的疾病，学生对这门学科往往非常好奇。如何把握学生对临床疾病的好奇心，转变为对病理学的学习热情，是病理学教学中需要探讨的重要课题。
目前国内外医学教学模式主要有三种。第一种是以学科为中心的教学模式，该模式以教师-课堂-教材为中心，注重书本知识的教授，以教师课堂讲课为主，是目前各大医院院校采用的最为普遍的方式。这种模式类似小学、中学的授课模式，老师讲，学生记，最后的考核根据学习内容出考卷考试。这是最传统的教学模式，优点是系统性强，重点内容突出，学生最容易适应。但是其缺点也很显而易见。其一是教学模式中缺少了学生的主动参与，主要是被动接收信息，“死记硬背”，学习方法比较死板。其二是各器官系统被分割成了解剖学、组织胚胎学、生理学、免疫学、病理学等多个学科，授课时间也分跨了几个学期，跨度很长。对于病理学而言，组织学是基础，但是大部分学生往往已经不记得正常器官的组织形态学特征，这给病理学教学尤其是切片实习带来了很大困难。第二种是以临床问题为基础的教学模式（PBL），强调学生在学习中的主观能动作用，重视学生智力和能力的培养，教学方法以学生自学、小组讨论和教师辅导相结合。但是PBL的教学模式更适合临床学科的教学。第三种是以器官系统为中心的教学模式，跨越了从前的学科分类，注重知识结构的内在联系，强调知识的纵向和横向联系。例如，讲述神经系统疾病时，就从神经系统解剖学、组织学、神经生理学到病理学，令学生对人体各器官系统有了整体的概念，从前所学的也不再是各个孤立的学科了，而是被有机地整合起来，有助于形成更加完整的知识构架。由于这种模式打破了学科界限，因而也被称为系统整合课程。这种教学模式能显著调动学生主观学习的兴趣，但是对教师的要求很高，而且由于与长久以来传统的教学模式差别较大，学生需要一段时间的适应。
国内一些知名的医学院已经开始试行这种系统整合型课程，而且越来越成为医学院校课程改革的主流趋势。以四川大学华西医学院为例，他们将系统整合课程安排在八年制教学的临床医学阶段，包括了临床外科学总论、呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病等10大块内容，涉及到了组织胚胎学、解剖、病理、病理生理、医学影像、内科、外科、神经内科等十几个教研室。通过课程改革，培养了学生分析问题、解决问题和自学能力，激发了强烈的求知欲，医学教学也不再是以前满堂灌的填鸭式教育。而本校也在八年制教学中开展了以神经系统为主线的多学科联合教学课程，其中整合了神经解剖学、组织胚胎学、神经生物学等学科，以疾病为基础，授课期间穿插了各个学科的内容。课堂内容不再是枯燥乏味的条条框框，而变成了一个个鲜活的病例，从解剖学、组织学基础到疾病的发生机制、临床表现，内容十分生动，大大激发了学生的学习热情，学生的主观能动性有了很大的提升，而且授课效果也要远远优于传统的授课方式。学生变得勇于提问，也会更积极主动地去寻找答案，并从教员那里得以求证。从教员角度来讲，对主讲教员提出了更高的要求。课前需要进行大量、充分的准备工作，收集各种资料，对于授课内容要十分熟悉。教员不仅要起到良好的课堂引导作用，而且还要应对学生提出的各类问题，其中花费的精力要远远多于传统教学。
在临床教学中可以实行系统整合课程，在基础医学中同样也可如此。病理学的教学分为理论和实践两大部分。传统的教学模式是先学习理论内容，然后安排一定的课时观察病理切片。由于组织学课程与病理学并不安排在一个学期，学生在学习病理学时由于已经记不起正常组织学的特点，所以在观察病理切片时学习效率较低，疾病的病变特征很难记得住。在系统整合课程中，可以将病理穿插安排到组织学、解剖学甚至生理学的内容之后，以器官系统为中心，详细介绍其解剖结构、生理特点、组织学特征以及相关疾病的特点。而病理学实习部分中，可以将常规HE切片转换为数字切片。这样整个器官从正常到异常，条理和逻辑性强，也有助于学生全面、系统地了解疾病的发生和转归，能加深理解，前后所学的内容不会脱节而不再是一味地死记硬背。
参考文献：
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篇3
摘要 :目的 探讨多部位多层次冰冻切片对临床腮腺肿瘤手术的指导意义及其重要性、必要性。 方法 对40例腮腺肿瘤患者的冰冻切片检查及术后病理检查结果进行比较，分析术中快速冰冻切片检查诊断的灵敏度、特异度和准确度。 结果 术中多部位多层次冰冻切片检查使临床腮腺肿瘤手术的诊断准确率有了一定程度的提高，对恶性肿瘤的诊断灵敏度为83.3%，特异度为100%，准确度为97.5%。 结论 术中多部位多层次冰冻切片应作为临床腮腺肿瘤手术的常规，其对手术术式选择有重要的指导作用。
关键词 :腮腺肿瘤;冰冻切片
腮腺为涎腺中最大的一对腺体，涎腺肿瘤中尤以腮腺肿瘤多发，其比例高达80%，腮腺肿瘤中恶性肿瘤占30%左右。外科手术是治疗腮腺肿瘤的主要和首选方式，尤其首次彻底切除是治疗腮腺肿瘤的关键。但过于广泛的切除会引起较多的并发症，如腮腺全切术后出现面神经损伤的概率远大于腮腺浅叶切除及局部切除［1］ ，由于肿瘤的性质不同决定了手术的范围、方案的不同，且在首次手术中，治疗的及时、彻底一定程度上决定了患者病情的预后，故首次手术中快速准确的病理诊断尤为重要。现就我院1996-2005年的40例腮腺肿瘤患者的冰冻切片及术后病理检查资料进行回顾性研究，探讨快速冰冻切片检查对术中诊断腮腺肿瘤尤其是恶性肿瘤的价值。现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组共40例，男25例（占62.5%），女15例（占37.5%），年龄20～82岁，平均45.21岁。右侧腮腺23例，左侧腮腺13例，双侧腮腺4例。
1.2 方法 所有病例均经术中多部位、多层次取材，进行快速冰冻切片检查;切除瘤体术后经组织病理学检查。将冰冻切片及术后病理检查结果进行比较，分析冰冻切片检查的敏感度、特异性度准确度。
2 结果
40例腮腺肿瘤术后病理检查类型:良性35例（占87%），恶性5例（占13%）;其中混合瘤18例（占45%），腺淋巴瘤为11例（占27.5%），状囊腺瘤2例（占5%），嗜酸性淋巴细胞肉芽肿2例（占5%），腮腺囊肿2例（占5%），恶性肿瘤包括粘液表皮样癌2例（占5%），恶性混合瘤1例（占2.5%），状囊腺癌1例（占2.5%），腺泡细胞癌1例（占2.5%）。
术中冰冻切片和术后病理检查结果比较见表1，术中快速冰冻切片检查的诊断灵敏度为83.3%，特异度为100%，准确度为97.5%。
表1 40例冰冻切片检查与病理诊断比较（略）
3 讨论
在临床中，对腮腺肿瘤手术前的诊断有以下3种方法，这3种方式各有利弊，对腮腺肿瘤明确诊断都有一定的局限性。第1种方法是综合病史、临床检查、辅助检查并结合医生自身的临床经验对腮腺肿瘤作出诊断;第2种方法为术前针吸活检并进行组织细胞学检查来确定腮腺肿瘤的性质;第3种是术中快速冰冻切片检查确定肿瘤的良恶性。临床实践中发现，当瘤体较小或位于腮腺深部时，很难获得充足的组织进行细胞学活检，因此穿刺活检有可能漏诊或误诊。叶永康等［2］ 认为，穿刺活检对炎症及肿瘤虽然有较高的诊断率，但易造成恶性肿瘤的种植，且患者惧怕疼痛不易接受，因此临床上难以列为常规检查。即使穿刺结果提示肿瘤仍需进行术中冰冻切片检查。Wong［3］ 报道术中快速冰冻切片检查可以检测出所有的恶性肿瘤，当怀疑肿瘤有恶性可能时，需做术中冰冻切片检查进一步确诊。 目前，很多临床医师对快速冰冻切片检查的价值没有充分的认识和必要的重视，认为其准确度值得怀疑，阳性率不够高，敏感度不够好，主要等病理结果，易造成二次手术。我科非常重视术中快速冰冻切片检查，对腮腺肿瘤进行多部位、多层次的取样，多位病理检验人员读片，提高了诊断的准确性。本组恶性肿瘤的诊断灵敏度为83.3%，特异度为100%，准确度为97.5%，明显优于临床诊断，且避免了肿瘤的种植。我们认为，术中快速冰冻切片检查应作为腮腺肿瘤手术常规，可为术式的选择提供依据。
本组有1例术中冰冻切片检查报告为良性肿瘤、部分细胞增生活跃，术后常规病理证实为恶性肿瘤。究其误诊原因总结为取材有限、切片较厚所致。
由于诸多因素的干扰，并非所有的冰冻切片都可快速准确可靠地得出诊断［4］ ，冰冻切片检查还存在一定的局限性。
参考文献 :
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［2］ 叶永康，红 穗，陈仲伟.良恶性腮腺混合瘤的手术治疗［J］.实用口腔医学，2001，17（2）:159-160.
篇4
小儿囊状淋巴管瘤是淋巴管和组织发育畸形所致的一种先天性良性肿瘤或畸形，其实质是淋巴管壁细胞的异常增殖［1］，其来源于原始淋巴胚胎始基的游离部分，以局限性淋巴管功能团块存在，可表现为淋巴管瘤，也可表现为囊状水瘤。常见于小儿，好发于颈颌面部，其几率有75%。囊状淋巴管瘤如果不及时治疗，可因感染或创伤等各种因素而迅速增大，导致各种占位性病变，如呼吸道阻塞，吞咽困难等。严重影响着小儿的健康［2］。笔者对小儿囊状淋巴管瘤的临床诊疗总结如下。
1 临床诊断
临床上对小儿囊状淋巴管瘤的诊断主要借助患儿的临床表现、症状。查体时发现颈颌、腋下等部位有肿块，再行特殊诊断如超声、CT、MRI等。最后
由病理性检查确诊。
1.1 临床表现及症状 小儿囊状淋巴管瘤通常情况下是患儿的父母或者其他家属在无意中发现在其颈颌、腋下等部位有肿块，遂来就医。少数是患儿未出生前行腹部胎儿超声检查发现。查体：视诊发现肿块高出皮肤，表皮无红润、皱缩等表现。触之，质软，有包膜，可有滑动感，如肿块较大可有波动感。由于患儿年龄较小不能用语言表达，所以在肿块不大时，患儿可无特殊表现，当肿块较大有占位性病变时，患儿可表现为烦躁，哭泣，厌食。严重者可表现为呼吸困难，消瘦等症状。
1.2 特殊诊断 在小儿囊状淋巴管瘤的诊断中，超声检查是常用方法。因为其基础是形态学的改变，且其操作简单，便捷，无损伤。囊状淋巴管瘤是由于淋巴淤积，淋巴管扩张引起，囊肿内容物为无色透明液体，可多房性。由多处扩张的淋巴管构成。超声易诊断，其主要与血管瘤相鉴别，彩色多普勒在血管瘤内部可探及斑片状或散在短管状彩色血液信号，而囊状淋巴管瘤内不能测到血流信号［3］。CT、MRI可对肿块的大小、范围、个数、性质，进行定量和定性的分析，为后来的治疗提供信息。最终的诊断依然要依据病理学的检查。
2 临床治疗
2.1 手术治疗 小儿的囊状淋巴管瘤的手术治疗效果较好，但由于好发部多为重要血管神经部位，如颈颌、腋下等。由于瘤体常包绕重要的血管神经，给手术带来了相当的难度。同时也造成瘤体未切除干净而复发和各种损伤，产生严重的并发症［4］。
2.1.1 手术要点 由于患儿年龄小，所以在手术时需小心谨慎，仔细轻柔。严格做到无菌操作，术前可使用少量抗生素。麻醉时要保持呼吸道通畅，维持正常呼吸，充分给氧；保证循环动力稳定，彻底止血，如果出血过多及时补液，补血。慢慢分离浅表结构，至淋巴管瘤体。注意保护血管神经，直视下操作可以减少血管神经的损伤，有报道在切开淋巴瘤囊壁后吸净淋巴液在直视下剥离淋巴管瘤囊壁效果较好［5］，如果有多房，则要逐一分离，切除。若瘤体包绕重要的血管神经，则孤立其残余部分，用2.5%碘酊或把平阳霉素注入残余囊内。该方法可消除囊液的来源，有效防止淋巴管瘤的复发。术后安置引流管1周。
2.1.2 术后并发症 手术后淋巴回流受阻淋巴积液，可使患者在术后的相当一段时间内出现切口周围肿胀。容易导致切口感染，切口的裂开。注意观察，可用热水热敷，加速机体的吸收。术后可能有各种血管神经损伤导致的各种症状，如：面神经麻痹，声音嘶哑等，所以要求术中动作轻柔，解剖仔细。由于各种原因手术的复发率较高，有报道在术后局部穿刺抽液后注射等量的40%尿素溶液有预防作用［6］。手术瘢痕是不容忽视的，由于手术大多在颈颌部。在手术时为了充分暴露手术视野，通常切口较大，术后留下较大瘢痕，随着患儿年龄的长大，给患儿心理上带来巨大的创伤。
2.2 药物治疗 药物治疗适宜手术不易完全切除的情况，或者减少二次手术。
2.2.1 常见药物 现在临床上治疗囊状淋巴管瘤主要的药物是鱼肝油酸钠和广谱抗癌抗生素平阳霉素等，其不良反应小，其原理为可迅速抑制瘤体内的内皮细胞增生，促使其退化和纤维化，使瘤体退化。治疗标准以注射治疗后瘤体完全消失，皮肤正常，无功能障碍，无复发为治愈。临床上有鱼肝油酸钠和平阳霉素等药物进行瘤体内注射治疗，有报道鱼肝油酸钠的治愈率为61.91%［7］；平阳霉素剂量为0.2~0.4 mg/kg［8］，同时加用地塞米松5 mg，2%利多卡因1~2 mg，混合进行瘤体内注射，其治愈率较高，为97.37%［9］。
2.2.2 不良反应及防治 上述药物的相对不良反应较少，在使用前应做青霉素皮试，无过敏者可以使用。患儿用药后可能有发热，局部炎症反应，停药后可以自行缓解。
3 其他治疗
现在临床上还有一些对小儿囊状淋巴管瘤的治疗。如CO2激光治疗，其操作简单，准确性好，出血少，患儿易接受。通过碳化淋巴管瘤体，使局部功能得到改善。其对单一的，瘤体较小的效果显著［10］。
综上所述，在小儿的囊状淋巴瘤临床诊疗的过程中，从患儿的健康出发，应早发现，早治疗。由于某些患儿过于肥胖，在颈颌、腋下的肿块不易发现，因而延误治疗，影响孩子的健康。所以当儿童有不明原因的呼吸困难、厌食、烦躁时，家长应仔细观察，及时就医。患儿在手术治疗后，手术瘢痕可能给患儿以后的生活带来巨大影响。出于整形美容的考虑，临床上可以探寻微创的手术方法。这样伤口较小，预后瘢痕较隐蔽。将减少孩子的术后心理影响，这样可能对临床术者的技能要求会更高，但可以尝试。
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篇5
［关键词］ 颈动脉体瘤； 诊断； 并发症； 手术治疗
［中图分类号］ R732.21 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1671-7562（2011）01-0038-04
doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2011.01.省略
Clinical analysis of diagnosis and therapy on carotid body tumors
ZHU Li-ying1, GUO Feng1, DENG Yong-jun1, YU Guang-jiu2, CHANG Jiang1,
JIANG Hong-bo1, ZHENG Zhou-hong1, CHEN Wei-gang1,
WANG Bin1, ZHU Li-fang3
（1. Department of Otorhinolaryngology, the First Hospital of Qiqihar City, Qiqihar 161005， China； 2. Department
of Neurosurgery, the First Hospital of Qiqihar City, Qiqihar 161005, China； 3. Department of CT, Chinese
Medical Hospital of Wafangdian, Dalian 116300, China）
[Abstract] Objective: To summarize the experience in diagnosis and therapy of carotid body tumors（CBT）, promote the rate of diagnosis and successful rate of operation and minimize intra and postoperative complications. Methods： A retrospective study was based on 26 patients with carotid body tumors diagnosed and treated from 2001 to 2010. 10 cases were operated after proven by noninvasive examination including color Doppler scan, 4 cases by computer tomography angiography, 12 cases by DSA examination. Results: No patients died, no cerebral infarctions and recurrence were found after the operation.Operative nervous complications occurred in 8 cases. Conclusion: DSA examination is the traditional method to diagnose carotid body tumors. 64 slice CT angiography（64-MSCTA）examination is valuable to diagnose carotid body tumors.Surgery is the first choice to cure carotid body tumors. Enough preoperative preparation is necessary.Preoperative Matas training and meticulous dissection during the operation may reduce the incidence of postoperative complications.
[Key words] carotid body tumors； diagnosis； complications; surgical treatment
颈动脉体瘤（carotid body tumor, CBT）由颈动脉体化学感受器发生的副神经节肿瘤组成，位于颈动脉分叉后内侧的动脉外膜中，系中胚层及部分第三腮弓和神经嵴外胚层衍化而来，临床上较为少见，诊断和治疗有一定的难度。由于肿瘤生长部位特殊，临床上易误诊为其他病因所致的颈部包块。又因其与颈总、颈内外动脉及颅神经毗邻，且瘤体血供丰富，手术存在一定的风险和难度，术中可能涉及颈动脉和多组脑神经，术中、术后可能出现严重的并发症［1］，甚至危及患者生命。我们自2001年6月到2010年6月共行CBT切除术26例，现将其诊断、手术方法和治疗结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2001年6月到2010年6月我们共收治CBT患者26例。其中男11例，女15例，年龄26～65岁；所有患者无家族史，病史3个月～2年。临床表现主要为颈部无痛搏动性肿块且缓慢增大，扪诊质地硬、无触痛、无明显活动性，听诊可闻及吹风样杂音。
1.2 影像学检查
10例患者行彩色多普勒超声检查，均表现为颈部低回声实性肿物，界清，不规则，内部回声不均匀，肿物可绕颈总动脉及颈内外动脉生长，疑为颈动脉体瘤，后经64排螺旋CT（64-MSCTA）检查证实。64-MSCTA平扫表现为颈总动脉分叉处边界清晰中等密度圆形肿块，增强后肿块呈均匀或不甚均匀强化，肿块压迫周围组织移位，常表现为颈内外动脉分叉角度增大。两动脉之间的距离增大；4例行磁共振血管造影（MRA）检查，表现为颈部不规则软组织肿物，分叶状，中等较低信号，T2WI呈混杂高信号，颈总动脉及颈内外动脉可包绕其中，分叉角增大。12例行数字减影血管造影（DSA）检查（其中8例患者同时行肿物主要供应血管的栓塞），表现为颈内外动脉之间或颈总动脉分叉处角度增大，有团块状染色明显区域，边界清楚，栓塞主要营养血管后瘤体颜色变浅。
1.3 手术方法
所有病例均采用全身麻醉，术中脑电图直接监测脑血流改变，行胸锁乳突肌前缘切口，先将颈总动脉和颈内静脉、迷走神经、舌下神经及副神经等重要解剖结构重复暴露清楚，再将颈总动脉、动脉和颈充分游离，在颈总动脉和瘤体近端动脉分别绕以橡胶管，止血钳固定橡胶管，以备出血时立即提起止血。最后沿瘤体表面将其小心分离，彻底结扎肿瘤滋养动脉。所有肿瘤均一期切除，其中瘤体与动脉相对游离的18例患者行血管外膜下剥离切除术，瘤体连同颈外动脉一同切除5例，其余3例因瘤体与颈内及颈总动脉紧密粘连无法剥离，故予瘤体连同部分颈内动脉、颈外动脉及颈总动脉一同切除，随后行颈总动脉与颈内动脉直接吻合术。26例患者手术标本中体积最小为2.6 cm×1.9 cm×1.6 cm，最大为7.8 cm×7.0 cm×6.6 cm。
1.4 结果
所有病例均手术切除，无一例手术死亡。手术切除的26个肿瘤经病理证实均为CBT。26例患者中获随访24例，随访时间1～5年，2例失访。随访的24例中：1例出现舌下神经麻痹引起伸舌偏斜；6例因喉返神经损伤而出现声音嘶哑，1年后5例完全恢复正常，有1例无法恢复，考虑为术中不可逆损伤所致；2例出现颈交感神经麻痹致“霍纳征”，表现为患侧瞳孔缩小、面部无汗等，术后给予营养神经药物治疗，3个月后恢复；1例术后偏瘫（此例患者年龄较大，既往曾有脑梗死病史，因术中夹闭血管后再次发生脑梗死致偏瘫，术后脑CT得以证实），1年后肌力恢复至2级以上；其余全部病例术后随访1～5年无偏瘫、失语、复发或恶变等发生。
2 讨 论
CBT是一种少见的化学感受器肿瘤，其病因尚不完全清楚，但缺氧和遗传因素被认为与其发病有关。文献报道CBT 10%～50%具有家族性，是一种外显率与年龄相关的常染色体疾病。非遗传性患者中，女性占绝大多数，而遗传性患者中性别无显著性差异。在遗传性患者中，多发性神经节瘤的发病率较常人高出许多，含有此类基因突变的个体若经历慢性缺氧就可能在较早的年龄患病，但易感基因也可在无家族史的情况下自发出现并引起CBT［2］。本组患者无一诉有家族病史。CBT常见于50～70岁患者，女性发病率稍高于男性，好发于高原地区中年以上女性[3]。本组病例中女性患者亦相对较多，占57.7%。
临床表现：多数患者因为发现颈部下颌角处肿物而就医。临床上表现为生长缓慢的无痛性上颈部肿块，多位于下颌角下方，呈圆形或椭圆形，质地中等，表面光滑，边界清楚。肿块压迫迷走神经时，触压可引起反射性咳嗽。偶尔可出现疼痛并放射到头部及肩部。肿块常位于上或中颈部胸锁乳突肌前缘和下颌角下方―颈总动脉分叉处，触诊时可左右推动，而上下相对固定，常可触及搏动感，有时可触到肿块随颈动脉搏动而有传导性搏动及震颤。由于其位置紧邻颈部血管和多组颅神经，因此随着肿瘤体积增大会出现相应的压迫症状，如声嘶或其他颅神经麻痹症状。
由于CBT缺乏典型的临床表现，临床上很容易误诊误治，应与神经鞘瘤、神经纤维瘤、淋巴源性肿瘤、腮腺肿瘤、转移瘤、腮裂囊肿、淋巴结结核等病变相鉴别。李树玲教授根据其临床经验，总结出诊断CBT的3个主要体征［4］：（1） 颈前三角区肿物，长期缓慢生长的肿物，部位恒定于下颌角下方。（2） 颈动脉向浅层移位，颈动脉于颈动脉分歧部的后内侧，肿物增大到一定体积，将颈动脉向浅层挤压而发生移位。（3） 颈内与颈外动脉分离，颈动脉体瘤可跨过分歧部向浅层生长，将颈内和颈外动脉推向两侧。
大多数CBT为良性肿瘤，恶性CBT少见，发生率为6%～10%［5］，最常见的恶性表现为局部复发，术后6年仍可出现局部复发。目前，对恶性CBP的病理学诊断标准仍然存在分歧，多数学者认为，单纯依靠组织病理学上的表现很难区分其良恶性。CBT的病理形态与其生物学行为不一定平行，形态上分化良好的CBT亦可发生转移［6］。
CBT应早诊断，早手术。早期肿瘤越小越容易治疗，手术并发症尤其是脑神经损伤的概率越低；病程越长，肿瘤越大，与周围组织的粘连越重，手术的难度就越大，术中损伤颈动脉的可能性也越大。手术方式常因肿瘤的大小、与周围血管的关系不同而有所区别，主要包括单纯瘤体剥离术、颈外动脉和瘤体同时切除术、部分颈内动脉连同瘤体一同切除颈内动脉血管重建术。手术的最大风险是来自颈内动脉结扎后产生的缺血性脑坏死。因此术前很有必要进行完整的脑血流动力学分析，以正确评价通过Willis环脑血流重新分配代偿的能力。由于术前难以准确估计术中能否保留颈内、颈总动脉，因此术前应做颈动脉压迫训练，以期建立大脑的侧支循环，Matas试验可促进患侧脑动脉侧支循环形成。笔者认为术前进行准确可靠的颈动脉压迫训练有重要的临床实用意义，并可作为使患者适应术中暂时阻断颈动脉血流，减少术后并发症的一种重要辅助措施。本组中10例患者第1次造影时未能通过Matas试验，训练2周后复查造影Matas试验时前交通动脉开放良好。其他所有患者均按要求进行压迫患侧颈动脉训练，然后行DSA或64-MSCTA检查，均显示Willis环代偿良好，由此我们设想既然Matas试验对CBT病人不可或缺，那么就让患者先行2周Matas试验，再行64-MSCTA或DSA检查，这样既提高了检查的准确性，又避免了重复检查。也有学者报告Matas试验后显示Willis环代偿良好，仍有少数患者术后发生意外［7］。尽管如此，鉴于Matas试验训练的有效性，仍应作为颈动脉手术的一项常规术前准备。
彩色多普勒超声检查的优点是准确率高、无损伤，但它不能提供多方位的图像，难以了解瘤体与血管的关系。DSA对明确CBT的诊断有重要意义，DSA是检查、诊断CBT的最可靠的方法，视为金标准［8］。但由于其为有创检查，有一定的风险性，且价格较昂贵，在一定程度上限制了该技术的应用。对于有明确滋养血管供血的瘤体，在行DSA检查的同时行滋养动脉栓塞，可明显减少术中出血，本组中8例瘤体较大的患者行滋养动脉栓塞，但对瘤体较小或无明显滋养动脉的患者，则无法行介入下栓塞治疗。随着影像技术的发展，多排螺旋CT扫描结合CTA成像，在计算机上重建图像后可以生动立体地显示病变的形态及与颈部大血管的关系［9-10］。荀文兴等［11］认为作为无创伤的64-MSCTA检查技术，不仅可直观、立体地显示颈部血管的全貌，还能多角度清晰地显示血管的形态、走形、扭曲情况及与颈部包块的关系，为肿瘤的诊断和治疗提供重要依据。本组患者经64-MSCTA检查亦获得了与DSA同样重要的临床资料，且与DSA相比较，具有操作简便、费用低、相对风险及痛苦小等特点，值得在临床上推广使用，其缺点是不能对瘤体的主要滋养血管行局部栓塞。
CBT一旦确诊，手术切除是首选的治疗措施。CBT手术有一定的风险，但只要对术前诊断和颈动脉功能进行正确评估，作出恰当的治疗决策，经过精细的手术操作和针对性的颈动脉保留重建术，可以有效避免和显著减少严重并发症的发生。近年来，放射治疗对CBT的局部控制率已达到较高水平，对不能耐受手术或不愿意接受手术治疗的CBT患者，可作为有效治疗手段。
［参考文献］
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篇6
【关键词】 真菌感染；呼吸内科；白假丝酵母菌；治疗
文章编号：1004-7484（2014）-02-0664-02
真菌属于条件致病菌，只要在机体免疫功能低下或菌群失调时才引起感染。近年来由于广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用，逐步降低了患者机体抵抗力，从而使系统性真菌感染的发病率不断增加；而院内真菌感染患者大多数都患有基础疾病，其中以呼吸系统最为多见。由于肺部真菌感染临床无特异性，早期不易诊断，易造成漏诊、误诊，使患者失去良好的治疗时机[1]。为探讨呼吸内科患者肺部真菌感染的易感因素、临床特征和治疗措施，本文笔者回顾性分析2011年10月――2012年10月我院呼吸内科56例肺部真菌感染患者的临床资料，现总结报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组56例患者中男39例、女17例；年龄41-78岁，平均年龄59.5岁。肺内真菌感染的诊断标准依照《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则》[2]。
1.2 研究方法 回顾性分析2011年10月――2012年10月在我院呼吸内科住院并经微生物检查证实的56例肺部真菌感染患者临床资料，对呼吸内科肺部真菌感染的易感因素、临床特征和治疗措施进行总结。
1.3 疗效评定标准[3] ①治愈：临床症状减轻，肺部阴影完全吸收；②良好：症状稍微减轻，肺部阴影未完全吸收；③无效：临床症状与肺部阴影无任何变化；④恶化：临床症状加重，阴影明显扩大。
1.4 统计学处理 本组所有数据均采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。
2 结 果
56例肺部真菌感染患者中，有31例（55.4%）患者为慢性阻塞性肺疾病，长期应用糖皮质激素19例（占33.9%），长期应用广谱抗生素者50例（占91.1%）；合并低蛋白血症35例（占62.5%）。真菌感染的主要致病菌为白色假丝酵母菌，约占呼吸内科肺部真菌感染的60%，其他病原菌有曲霉菌等。
2.1 呼吸内科肺部真菌感染患者的年龄分布 56例患者中年龄41-49岁2例（占3.6%）、50-59岁10例（占17.9%）、60-69岁15例（占26.8%）、70岁以上29例（占51.9%）。本研究资料60岁以上患者44例，占78.6%；由此说明，随着年龄的增长发生肺内真菌感染的危险性增加。
2.2 呼吸内科肺部真菌感染的易感因素与基础疾病 见表1、表2。
2.3 临床特征 56例患者均可有不同程度的咳嗽、咳痰、发热等症状，其中44例（占78.5%）有无色透明的“拉丝”样痰，32例（占57.1%）有口腔内颊黏膜、舌表面可见白色斑点；肺部真菌感染在X线胸片或胸部CT上的表现也无特异性，与普通细菌性肺炎类似。
2.4 治疗和预后 本组所有患者全部接受抗真菌治疗，其中50例应用氟康唑治疗，6例应用伊曲康唑治疗；同时针对基础疾病和原发病给予积极治疗。56例患者痊愈30例（占53.5%）、好转19例（占33.9%）、无变化5例（占8.9%）、恶化死亡2例（占3.6%）。
3 讨 论
真菌感染的发生是机体与真菌相互自然的结果，其最终结局取决于真菌的致病性、机体的免疫状况及环境条件对机体与真菌之间关系的影响。近年来由于抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫制剂的广泛使用，使肺真菌感染有增多趋势；也是最常见的真菌感染，目前，肺真菌病已成为免疫损害发生感染后致死主要原因。
通过本组研究资料可以看出，肺部真菌感染可以各种疾病为基础而发生，其中以COPD最为多见；由于患者长期应用广谱抗生素是感染的常见因素，另外糖皮质激素的长期应用导致的糖尿病也是易患因素，且易感人群以老年人多见，本组60岁以上患者44例，占78.6%；由此说明，随着年龄的增长发生肺内真菌感染的危险性增加。因此，在使用各种广谱抗生素与糖皮质激素及免疫抑制剂的时候应极为注意，对有基础疾病和易感人群应予以足够的重视[4]。肺部真菌感染在临床表现以及胸部X线表现上无特异性，并且因多是继发感染，常与肺部原发病很难完全区分，早期诊断比较困难。占呼吸内科肺部真菌感染二分之一的白假丝酵母菌是肺部真菌感染的主要病原菌；故主要通过临床表现结合影像学表现等进行临床诊断。目前，对于肺部真菌感染的治疗，以抗真菌类药物为主，氟康唑、两性霉素B、伊曲康唑为常用药；同时应积极控制原发病，合理选择使用抗生素，严格掌握糖皮质激素的用药指征，避免长期大剂量使用，纠正低蛋白血症，提高机体免疫功能和积极控制血糖等综合治疗；并嘱患者静卧休息，饮食以高热量、高蛋白为主；做到早发现、早治疗，通过有效的综合治疗可提高治愈率，降低死亡率。
参考文献
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篇7
【关键词】侵袭性真菌感染ICU 临床分析
中图分类号：R519文献标识码：A文章编号：1005-0515（2011）3-012-02
ICU of 126 cases of invasive fungal infections
Li Ming
（Baoshan City, Yunnan Province, People's Hospital Critical Care Medicine, Baoshan 678000）
【Abstract】Objective To investigate the invasive fungal infection in ICU predisposing factors and prevention measures. Methods In our hospital ICU2006 July ~ August 2010 admitted 126 cases of invasive fungal infections in patients with clinical data, observations and summarizes the predisposing factors of invasive fungal infection, infection characteristics and treatment methods. Results In this group of 126 patients, 114 had underlying diseases, accounting for 90.48%, of which chronic kidney disease, chronic obstructive pulmonary disease, leukemia, systemic lupus erythematosus is most common. Most patients with risk factors exist, such as the long-term use of antibiotics, corticosteroids, diabetes. Pulmonary fungal infections in patients without specific clinical manifestations, diagnosis requires a combination of clinical presentation, sputum culture and histopathology. Pathogen Candida albicans to the main. Application of antifungal treatment, efficacy of safety, precise. Conclusion ICU the incidence of invasive fungal infection showed an increasing trend year by year, the elderly susceptible to changes in species composition than before, should be properly adjusted antifungal agents, and actively take comprehensive treatment can improve the cure rate of infection.
【Key words】Invasive fungal infection ICU Clinical Analysis
随着医疗技术的进步，ICU的兴起，危重病的救治水平越来越高，同时带来诸多问题，ICU患者的发病率逐渐增多，住院时间延长，感染的问题日益突出，随着广谱抗菌药物的种类增多和应用时间的延长，侵袭性真菌感染的发病率日益增高[1]，其病死率日趋增高，患者的病死率也较高，此外随着各种导管介入性治疗和器官移植的大量开展，也增加了患者感染真菌的几率。目前治疗真菌感染的一线药物有两性霉素B、伊曲康唑、氟康唑。本文重点介绍侵袭性真菌感染的临床特点，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取我院ICU2006年7月~2010年8月收治的126例侵袭性真菌感染患者的临床资料，男性75例，女性51例，年龄在25~78岁之间，平均65±4.5岁，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭45例，胃癌胃大部切除术后39例，严重多发伤25例，急性重症胰腺炎7例，食管贲门癌术后吻合口漏6例，胆囊癌肝转移性胆囊切除并胆总管切除术后4例。患者会伴有不同程度而的咳嗽、发热、咳痰等症状，痰液呈无色透明的拉丝样痰，患者口腔内可见到白色斑点，X线检查患者有阴影，无特殊表现，与肺炎、支气管炎鉴别诊断意义不大。
1.2 方法 采取同一部位标本，连续2次以上培养出同一种真菌或者多次涂片镜检找到真菌孢子和菌丝，并结合临床表现确诊感染，抗真菌药物感染治疗或者停用继发性真菌感染的药物后，检验标本未找到真菌孢子为治愈的标准[2]。采用回顾性分析的方法，对患者病史、 诱发因素进行总结，并对患者的治疗以及预后进行分析。采用抗真菌药物治疗，观察治疗效果。患者均采用氟康唑、伊曲康唑治疗，观察患者的临床疗效。
1.3 疗效评定 根据卫生部1993年《抗真菌药物临床研究指导原则》显效:患者的临床症状完全消失,经X线检查,肺部的阴影全部吸收.有效：患者的临床症状有所减轻，肺部阴影减小。无效 患者的临床症状无变化甚至恶化，肺部的阴影未减小甚至增大[3]。
1.4统计学处理 应用SPSS13．0软件进行统计学处理，计数资料以％表示，计量资料以(x±s)表示，组内和组间比较分别采用t检验和x2检验。P
2 结果
2.1 感染的易感因素及易感菌种 在本组126例患者中，有72例患者长期服用抗生素，占57.14%，长期服用糖皮质激素患者35例，占27.78%，其他19例，占15.08%。在本组患者中有53例患者为白色假丝酵母菌感染，占42.06%，其次为白色念珠菌43例，占34.13%，曲霉菌23例，占18.25%，其他7例，占5.56%。
2.2 治疗及预后 患者在经过抗真菌治疗后，显效73例，占57.94%，有效32例，占25.4%，无效21例，占16.67%。
3 讨论
真菌广泛分布于自然界，属于正常人体皮肤、胃肠道、口腔、阴道等处，属于条件致病菌，在正常情况下，机体免疫力足以抵挡真菌侵入，在某些条件改变如有严重的基础疾病，长期应用或者联合应用抗生素、机体营养状况差，免疫功能低[4]，糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，ICU患者病情危重，机体免疫力低，同时住院时间比较长，抗生素种类应用多，抗菌谱广，体内正常菌群的生态平衡被破坏，产生菌群失调，导致继发性真菌感染。真菌大多寄居在人体的皮肤和黏膜。是人体的正常菌群的组成部分，在人体免疫力降低的情况时，真菌会引起局部的炎症和继发感染，属于条件致病菌，应用广谱抗生素和激素造成抑制真菌生长的其他菌群数量减少或者消失，从而导致体内微循环的破坏，再加上手术、化疗或者服用免疫抑制剂，都增加了真菌感染机会[5]。在呼吸内科长期住院的老年患者，由于年龄较大，机体的免疫功能低下，呼吸道的防御功能衰退，患者大都患有基础疾病如肝肾功能受损、糖尿病、恶性肿瘤等[3]。病情严重时会伴有多器官功能衰竭，导致机体内环境平衡紊乱。患者经过侵入性治疗如气管插管也是导致患者真菌感染机会增加的原因。在本组患者中有72例患者长期服用抗生素，占57.14%，长期服用糖皮质激素患者35例，占27.78%，其他19例，占15.08%。有资料报道院内真菌感染以白色假丝酵母菌居多， 如果能做到对深部真菌感染和早期监测，一般能找到病原体，但是有些不典型的患者需要结合临床资料，做出正确判断，如果出现不能用其他原因解释的出血倾向，如肺出血、消化道出血、不明原因的肝功能损害，血小板、血红蛋白进行性降低，应该考虑深部真菌感染的可能[6]，建立敏感真菌培养鉴定技术是诊断真菌感染的关键。建议患者在高度怀疑真菌感染应进行抗真菌治疗，治疗要坚持早期、足量、按疗程治疗的原则，以提高患者的治愈率。总之，患者在治疗原发病的过程中要减少滥用广谱抗生素，对肺部的真菌感染要提高警惕，早期诊断，及时进行规范治疗，同时对患者要进行加强营养，提高患者的免疫功能。ICU侵袭性真菌感染的发病率呈逐年增加的趋势，老年人易感，菌种构成较前有改变，应适当调整抗真菌药物，积极采取综合治疗能够提高感染患者的治愈率。
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篇8
【关键词】 肺；院内感染；真菌
［Abstract］ Objective To study the susceptible factors，clinical features and treatments of nosocomial pulmonary fungal infection in the ward of respiratory department.Methods The chart files of 54 patients with nosocomial pulmonary fungal infection admitted from June 2005 to December 2006 in the ward of Respiratory Department were reviewed.Results The incidence rate of nosocomial pulmonary fungal infection was 38%.COPD(518%)was the main predisposing disease，and candidiasis(611%) was the most common pathogen. The main susceptible factors associated with nosocomial pulmonary fungal infection are long-term use of broad-spectrum antibiotics(963%)，hypoalbuminemia(593%)，long-term use of adrenocortical steroid(333%)，and diabetes mellitus.There is no specific clinical feature.Fluconazole(922%)is more efficient in the treatment.Conclusion Nosocomial pulmonary fungis are important pathogenin the secondary infection in respiratory disease.The most common pathogen is candida albicans.Combined therapy as well as treating fungus infection are important measures to increase the cure rate of nosocomial pulmonary fungal infection
［Key words］ lung；nosocomial infection；fungal
真菌属于条件致病菌，只有在机体免疫功能低下或菌群失调时才引起感染。近年来，随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的长期应用，已有一些慢性病生存时间延长，各种导管介入性治疗和器官移植治疗的深入开展，系统性真菌感染的发病率不断增加，其中呼吸系统真菌感染占所有内脏真菌感染的首位。院内真菌感染者绝大多数患有基础疾病，其中以呼吸系统疾病为多见［1］。本文采用回顾性调查的方法，对2005年6月～2006年12月呼吸内科住院的54例肺部真菌感染病例进行了临床资料、病原学分布的调查。
1 资料与方法
11 一般资料 2005年6月～2006年12月在上海中医药大学附属普陀医院呼吸内科住院期间发生肺部真菌感染的有呼吸系统基础疾病的病例54例。其中男33例，女21例，年龄47～99岁，平均年龄75岁。
12 诊断标准 院内肺部真菌感染以2006年中华内科杂志编辑委员会的《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）》作为依据［2］。
13 疗效评定标准 痊愈：临床症状消失，肺部阴影吸收。好转：临床症状减轻，肺部阴影未完全吸收。无变化：临床症状和肺部阴影均无变化。恶化：临床症状加重，肺部阴影增多。
14 研究方法 本组资料采用回顾性分析方法，对病史资料、易患因素、诊断、治疗及预后进行总结和分析。
15 统计学方法 有关数据以均数±标准差(x±s)表示，并计算百分比及统计列表等。
2 结果
2005年6月～2006年12月我院呼吸内科住院患者1427例，其中54例发生了院内肺部真菌感染，院内肺部真菌感染率为38%。其中确诊病例3例，临床诊断病例51例。死亡3例，死亡率为56%。
21 基础疾病 院内肺部真菌感染可发生在多种呼吸系统疾病的基础上，本组资料中以慢性阻塞性肺疾病（28例，占518%）最为多见，肺炎及哮喘分别占222%和111%，
22 感染的易患因素 长时间应用广谱抗生素（指静脉及口服应用广谱抗生素超过2周）52例（963%），最短3天，最长时间15天，合并低蛋白血症（指血清白蛋白
23 肺部真菌感染的真菌类型 肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌属，本组资料中酵母菌属51例（944%），其中白色假丝酵母菌33例（611%）。其次为曲霉菌属，见表3。表1 肺部真菌感染相关基础疾病表2 54例肺部真菌感染的易患因素表3 54例肺部真菌感染的真菌类型
24 临床特征 临床表现上均可有不同程度的咳嗽、咳痰、发热等症状，有无色透明的“拉丝”样痰42例（778%），口腔内颊黏膜、舌表面可见白色斑点30例（556%），肺部真菌感染在X线胸片或胸部CT上的表现也无特异性，与普通细菌性肺炎类似，常见3种类型，即肺炎型16例（296%）、支气管肺炎型27例（500%）、炎性结节型4例（74%）。
25 治疗和预后 已发生了肺部真菌感染的病例，全部接受抗真菌治疗，51例用氟康唑治疗，3例用伊曲康唑治疗。54例肺部真菌感染患者痊愈或好转49例（907%），无变化2例（37%），恶化死亡3例（56%）。
3 讨论
院内肺部真菌感染可发生在多种呼吸系统疾病的基础上，其中以COPD（占518%）最为多见，肺炎及哮喘也占重要位置，分别占222%和111%。在感染的易患因素中常见的是长期应用广谱抗生素，低蛋白血症，长期应用糖皮质激素，合并糖尿病也是一个重要的易患因素。呼吸内科病房患者多为老年人，这些患者年龄大，多有反复肺部感染，呼吸道防御屏障受损，呼吸功能不全，免疫功能低下，菌群失调，另一方面可能存在糖尿病、肝肾功能不全、低蛋白血症等多种问题，同时在治疗过程中可能存在长期应用广谱抗生素、糖皮质激素，以及机械通气等因素，本组资料中合并2种或2种以上可能易患因素的患者就有46例，占852%。由此可见，呼吸内科病房患者特别是有严重基础疾病，同时存在多种易患因素的患者极易发生院内肺部真菌感染。
本研究发现，培养出的真菌中酵母菌属最多，其中白色念珠菌占611%，光滑假丝酵母菌占13%，其他酵母菌占204%，另外还发现曲菌3例。与国内外大多数报道相似［3，4］。肺部真菌感染在临床表现以及胸部X线表现上无特异性，并且因多是继发感染，常与肺部原发病很难完全区分，早期诊断比较困难。但在原发病的诊疗过程中，出现呼吸系统症状、体征；发热、白细胞增加；影像学提示有新的不能解释的肺部浸润影；应用抗生素治疗过程中，病情恶化，用一般细菌感染不能解释的病例应考虑肺部真菌感染的可能，合格的痰液或支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性的基础上结合临床可做出院内肺部真菌感染的诊断［2］。
在治疗方面，目前针对真菌感染治疗可选择的药物不多，主要有三唑类，如：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑；多烯类，如：两性霉素B、5-氟尿嘧啶和制霉菌素等。国外资料认为对于严重的真菌感染病例特别是全身真菌感染者应首选两性霉素B治疗［5］，但其毒副作用较大。本组资料中肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌属，对于51例患者我们选择了同样对酵母菌有较高的抗菌活性，但相对毒性低，半衰期长、口服生物利用度高，在组织体内分布广泛的氟康唑治疗，痊愈或好转47例，有效率为922%。3例曲霉菌感染患者用伊曲康唑治疗，有效率667%。我们在抗真菌治疗同时亦积极的控制原发病，合理选择使用抗生素，严格掌握糖皮质激素的用药指征，避免长期大剂量使用，纠正低蛋白血症，提高机体免疫功能和积极控制血糖等综合治疗，有效地提高了肺部真菌感染的治愈率。因此，在院内肺部真菌感染的治疗中，及时应用高效的抗真菌药外，积极控制原发病和易患因素的综合治疗对于提高真菌感染的治愈率同样极为重要的，应引起广大临床工作者的高度重视。
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篇9
【关键词】 骨关节炎，膝；补肾通络颗粒；大鼠；细胞因子；软骨含水率
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.10.001
【ABSTRACT】Objective：To investigate the effect of Bushen Tongluo Granule （补肾通络颗粒） on the levels of IL-1β，IL-6 and TNF-α and water ratio of articular cartilage in rats with knee osteoarthritis.Methods：60 rats were randomly divided into a blank control group，a model control group，a high-dose Bushen Tongluo Granule group （HBTGG），a medium-dose Bushen Tongluo Granule group （MBTGG），a low-dose Bushen Tongluo Granule group （LBTGG），and a meloxicam group，10 rats in each group.Except for the blank control group，the other groups were modeled by injecting papain into joint cavity.After medicinal intervention，ELISA was used to measure the levels of IL-1β，IL-6 and TNF-α.At the same time，articular cartilage was observed and its water ratio was measured.Results：After experiment，the knee joint cartilage degeneration was obvious in the model group.
Compared with the blank control group，the levels of IL-1β，IL-6 and TNF-α and the water ratio of articular cartilage in the model group increased （P < 0.05）.Compared with the model control group，the levels of IL-1β，IL-6 and TNF-α in the HBTGG，MBTGG and the meloxicam group decreased （P < 0.05） and the water ratios of articular cartilage in the HBTGG and MBTGG were lower than those of the model control group （P < 0.05），and the levels of IL-1βand TNF-α in the LBTGG were lower than those of the model control group （P < 0.05）.Compared with the LBTGG and the meloxicam group，the level of IL-6 and the water ratio of articular cartilage of the HBTGG decreased significantly （P < 0.05） and the water ratio of articular cartilage of the MBTGG were lower （P < 0.05）.The differences of levels of IL-1，IL-6，TNF-α，and the water ratio of the articular cartilage between the HBTGG and MBTGG were not statistically significant （P > 0.05）.Conclusion：Bushen Tongluo Granule may treat knee osteoarthritis by regulating levels of serum cytokines and reducing water ratio of the articular cartilage，especially in the middle and high dose groups.
【Keywords】ostoarthritis，knee；Bushen Tongluo Granule（补肾通络颗粒）；rat；cytokine；water ratio of the articular cartilage
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以膝关节软骨退变和关节周围形成骨质增生为病理特征的关节炎，是最常见的一种慢性、进行性、致残性关节疾病。根据流行病学调查，我国KOA患病率在60岁以上人群可达50%，而75岁以上人群则高达80%[1-2]。目前现代医学对于KOA的治疗仍以口服非甾体类抗炎药，或关节腔注射透明质酸、激素，或关节镜、人工关节置换术等方式为主，虽具有一定的疗效，但不良反应较多，且花费高，均限制了在临床的长期运用。本病属中医学“骨痹”范畴，肾虚精亏瘀血阻络为其主要的病机，治疗上多以补肾通络为原则。补肾通络颗粒是本科室治疗KOA经验方，作为院内制剂在临床运用多年，其疗效明确，能改善关节症状并延缓病情进展，且无明显不良反应，价格低廉，适合长期使用。本实验以不同剂量补肾通络颗粒干预KOA大鼠动物模型，观测不同剂量补肾通络颗粒对KOA大鼠血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平及关节软骨含水率的影响，探讨其治疗KOA的作用机理，为临床更好地运用奠定基础。
1 实验材料
1.1 实验动物 SPF级健康Wistar大鼠60只，10周龄，体质量（180±20） g，雌雄各半，由北京维通利华实验动物技术有限公司提供，实验动物合格证号：SCXK（京）2006-0009。以上大鼠饲养地点为北京中医药大学屏障级动物房，许可证号：SYXK（京）2011-0024，饲养环境恒温、恒湿，所有大鼠均自由进食及水瓶给水。
1.2 实验试剂 木瓜蛋白酶（批号BRS009128），由MERCK公司提供；大鼠IL-1β（批号900-K86）、IL-6（批号900-M86）、TNF-α（批号900-M73）试剂盒，均由北京欣博盛生物科技有限公司提供。
1.3 实验药品 补肾通络颗粒，由本院中草药房提供，每剂含生药98 g；美洛昔康片（国药准字H20030679）每片7.5 mg，由江苏飞马药业提供。
1.4 实验设备 JD5000 1S电子天平（沈阳神宇龙腾天平有限公司）；Labofuge 400R离心机（Hearaeus公司）；MR-96A酶标仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）；LIBROR AEG-220G分析天平（日本SHIMADZU公司）；SL 101FAB-2型电热鼓风干燥箱（上海树立仪器仪表有限公司）；KL-I型组织自动脱水机（湖北康龙电子科技有限责任公司）；KH-BL生物组织包埋机（湖北孝感阔海医疗科技有限责任公司）；AD202-A轮转式切片机（上海珂淮仪器有限公司）；BX60光学显微镜（日本Olympus公司）。
2 方 法
2.1 动物分组 采用随机数表法，将60只Wistar大鼠分为空白对照组，模型对照组，补肾通络颗粒高、中、低剂量组，美洛昔康组，每组10只，雌雄各半。
2.2 造模方法 参照文献[3-4]，选用已经广泛报道且被反复证实的KOA动物模型经典造模方式：关节腔注射木瓜蛋白酶。除空白对照组外，其余各组大鼠分别于实验第1，4，7天膝关节腔内注射质量分数为4%木瓜蛋白酶生理盐水溶液各0.2 mL。
2.3 给药方法 采用灌胃给药法，用蒸馏水配置药物混悬液，连续给药4周。以60 kg成人为标准，参照人和动物间体表面积折算的等效剂量比率表换算，补肾通络颗粒高、中、低剂量组按20.58，10.29，5.15 g・kg-1给予补肾通络颗粒，美洛昔康组按0.787 5 mg・kg-1给予美洛昔康，空白对照组及模型对照组大鼠每日予蒸馏水灌胃。
2.4 观测指标检测
2.4.1 细胞因子检测 实验结束后，用10%水合氯醛（3 mL・kg-1）腹腔注射麻醉，麻醉成功后，从实验大鼠腹主动脉取血后处死大鼠。将取出的血常温下静置1 h后，用3000 r・min-1离心机离心10 min，离心后取上清液作为检测标本。采用ELISA法，按照大鼠IL-1β、IL-6、TNF-α试剂盒说明书操作，测定IL-1β、IL-6、TNF-α的OD值，并计算含量。
2.4.2 软骨含水率检测 采用分析天平，先称取软骨湿重，后将其置于鼓风加热机中，60 ℃加热12 h，再称取干重。含水率按以下公式计算：含水率=[（湿重-干重）/湿重]×100%。
2.4.3 病理组织学检测 采用HE染色法观察KOA大鼠膝关节软骨退变程度。打开关节腔后，尽快切取内侧胫骨平台中央条状关节面软骨片，按以下步骤进行：①常规脱蜡后用蒸馏水冲洗，并移入苏木精染液10～15 min；②用1%盐酸酒精分色后，镜下控制，至细胞核及核内染色质清晰为止；③流水冲洗并在碳酸锂饱和液中反蓝后移入0.5%伊红染液约5 min；④逐级经80%、90%、95%、100%各种浓度乙醇脱水；⑤石蜡包埋，切片机切片，中性树胶封片，光镜下观察关节软骨厚度、软骨面情况、软骨细胞数量等。
2.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验，多组数据间比较采用单因素方差分析，方差齐则用LSD检验，方差不齐则用Games-Howell检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 大鼠KOA组织病理学 空白对照组软骨表面较为光滑，细胞排列规律且整齐，间质均匀。模型对照组可见糜烂的软骨面，细胞排列杂乱无规则，存在间质纤维化。美洛昔康组软骨面粗糙，软骨细胞排列紊乱，间质变性。补肾通络颗粒高剂量组软骨面尚光滑，软骨细胞排列不整，间质纤维化。补肾通络颗粒中剂量组可见粗糙的软骨面，细胞排列杂乱无规则，有反应性增生，存在间质纤维化。补肾通络颗粒低剂量组软骨变薄，细胞数量少，排列杂乱无规则，间质纤维化。见图1。
3.2 各组大鼠血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平比较 与空白对照组比较，模型对照组KOA大鼠血清3种细胞因子水平均升高（P < 0.05）。补肾通络颗粒高、中剂量组与美洛昔康组KOA大鼠血清3种细胞因子水平均低于模型对照组（P < 0.05），而补肾通络颗粒低剂量组仅IL-1β、TNF-α水平低于模型对照组（P < 0.05）。补肾通络颗粒高剂量组KOA大鼠血清IL-6水平低于补肾通络颗粒低剂量组及美洛昔康组（P < 0.05），而补肾通络颗粒中、高剂量组KOA大鼠血清3种细胞因子水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
3.3 各大鼠关节软骨含水率比较 与空白对照组比较，模型对照组KOA大鼠关节软骨含水率差异有统计学意义（P < 0.05）。与模型对照组、美洛昔康组、补肾通络颗粒低剂量组比较，补肾通络颗粒高、中剂量组KOA大鼠关节软骨含水率差异有统计学意义（P < 0.05）。补肾通络颗粒高、中剂量组KOA大鼠关节软骨含水率差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
4 讨 论
目前用于大鼠诱导KOA的方式主要包括手术法及化学药物注射法[5]，其中膝关节腔注射药物被誉为建立KOA动物模型的经典方法，而木瓜蛋白酶是较为常用药物之一。已有研究表明，关节腔注射木瓜蛋白酶的造模方式成功率高、成型时间短[6]、重复性好，且具有与人类骨关节炎类似的特点[7]。早在20世纪70年代，国外学者就通过关节腔注射木瓜蛋白酶的方式成功建立了兔髋关节退行性关节炎动物模型。因此，在本项研究中，笔者也采用关节腔注射木瓜蛋白酶的方法建立大鼠KOA动物模型，实验结束后病理检查发现，与空白对照组比较，模型对照组大鼠膝关节软骨可见糜烂等KOA病理表现，也印证了膝关节腔注射木瓜蛋白酶的方法可建立稳定的大鼠KOA动物模型。
在已知的细胞因子中，IL-1β、IL-6、TNF-α是参与骨关节炎发病进程中的重要介质，是调节炎症的始动因素[8]。有研究显示，IL-1β可以与关节软骨细胞上相应受体结合，形成特殊的激素-受体复合物，通过cAMP、GTP等第二信使传达被改变的信息，影响关节软骨细胞的正常代谢活动。不少学者通过实验研究发现，关节IL-1β与软骨周围骨赘的形成密切相关[9]。IL-1β还影响与骨关节炎发病相关的细胞因子水平[10]，如有影响IL-1β可促进软骨细胞分泌前列腺素E2（PGE2），PGE2在关节炎症反应、成骨细胞样细胞增殖方面具有一定的作用。软骨的损伤与软骨糖蛋白的合成受到抑制，成纤维细胞合成增强有关，而这一过程IL-1β可通过介导IL-6而完成[11]。TNF-α既协同IL-1的作用，又可激活IL-6基因、诱导IL-6的生成，在骨关节炎的发生、发展中有可能起着决定性作用[12]。KOA的主要病理改变是关节软骨受到破坏，关节表面失去均质性，如发生中断、斑片凹陷、断裂，使软骨的可压缩性和弹性丧失[13]。研究表明，随着KOA在一定程度上的加重，关节软骨内含水量逐渐增加，如陈孟交等[14]认为，导致关节软骨含水量增加的原因可能与关节软骨蛋白多糖分解，使软骨内渗透压增高，从而导致水进入软骨内有关。也有学者认为，软骨内含水量增多可能与大量高能嗜水性糖蛋白分子团难以通过胶原纤维网架，使网架局限性遭到破损，带负电荷离子暴露增多有关[15]。
补肾通络颗粒是针对骨关节炎本虚标实的特点，以补肾治本为主，又兼顾其瘀血阻络的标象。全方主要由补骨脂、川牛膝、桑寄生、骨碎补、白芍等药物组成，中药药理学认为，上述药物不仅可提高超氧化物歧化酶（SOD）的活性，而且还可在一定程度上降低血清过氧化脂质的水平，进而可以保护生物膜，以达到改善软骨细胞功能，推迟细胞退行性变的目的，同时还对关节急性渗出性和增生性滑膜炎有一定的抑制作用。如补骨脂所含的补骨脂甲素、乙素、补骨脂定、补骨脂异黄酮等均有抗氧化作用，其中补骨脂甲素、乙素还能有效地清除氧自由基[16]。尚平等[17]则观察到骨碎补有显著的抗炎作用，而且止痛效果显著。而白芍有效成分白芍总苷能有效改善胶原性关节炎大鼠滑膜细胞超微结构的变化，并抑制其过度增殖反应和产生IL-1、干扰素和PGE2水平，从而对渗出性关节炎及滑膜炎均有一定的抑制作用[18]。
对于KOA的发病机制，目前研究认为除与软骨合成和分解代谢失调、机械磨损等因素有关外，滑膜炎已被公认为是KOA常见的重要特征之一[19]，其不仅是关节结构的破坏者，同时还可促进KOA的病情进展[20-21]。目前研究认为，在KOA发病早期，关节软骨退变尚不明显时，膝关节就已经存在不同程度的滑膜炎。究其原因，国内外大多数学者认为KOA的软骨病变可产生细小的碎软骨片，此类碎片落入滑液可激活滑膜内衬细胞，从而导致滑膜炎的出现。还有学者认为碱性磷酸钙或双水焦磷酸钙等晶体诱发的轻度炎症反应也是引起滑膜炎的潜在因素[22]。鉴于此，不少学者认为非甾体类抗炎药在KOA治疗中亦具有重要的作用。本项研究中，笔者选取美洛昔康作为西药对照药物，因其不仅具有较好的消炎止痛作用，且其属选择性环氧合酶-2抑制剂，临床不良反应较其他非甾体类抗炎药少。同时还有研究表明，美洛昔康对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响，国内外已有众多临床使用美洛昔康治疗KOA的报道[23]。
本实验研究结果表明，与模型对照组比较，补肾通络颗粒高、中、低剂量组均可不同程度地降低大鼠KOA动物模型血清IL-1β、IL-6、TNF-α等细胞因子水平，其中补肾通络颗粒高、中剂量组对大鼠KOA动物模型血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平均有降低作用（P < 0.05），而补肾通络颗粒低剂量组仅能降低大鼠KOA动物模型血清IL-1β、TNF-α水平（P < 0.05）。结合补肾通络颗粒高、中剂量组还能降低大鼠KOA动物模型关节软骨含水率（P < 0.05），而补肾通络颗粒低剂量组则无此作用，提示补肾通络颗粒可能通过有效抑制炎症反应过程中相关炎性因子的释放及有效降低关节软骨含水率对大鼠KOA动物模型的治疗作用。而就不同剂量的补肾通络颗粒在降低大鼠KOA动物模型血清IL-1β、IL-6、TNF-α等细胞因子水平及关节软骨含水率方面具有一定的剂量依赖关系，即补肾通络颗粒高、中剂量优于低剂量，而在本项研究中，尚未发现补肾通络颗粒高、中剂量之间的疗效差异，可能与本项实验的动物模型数量偏少以及治疗周期较短有关，故补肾通络颗粒高、中剂量之间是否存在疗效差异有待于今后进一步研究。
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